Segurança Do Paciente - Higienização Das Mãos. (ANVISA)

SEGURANA DO PACIENTE
Higienizao das mos
SEGURANA DO PACIENTE
Higienizao das mos
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. No permitida a comercializao.
Elaborao
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Ministrio da Sade)
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
SEPN 515, Bloco B, Edifcio mega
CEP: 70.770-502, Braslia - DF
Diretor-Presidente
Dirceu Raposo de Mello
Diretores
Agnelo Santos Queiroz Filho
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Jos Agenor lvares da Silva
Maria Ceclia Martins Brito
Coordenao
Camilo Mussi
Leandro Queiroz Santi
Coordenao Tcnica
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Redao
Adjane Balbino de Amorim - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Celso Luz Cardoso - Universidade Estadual de Maring UEM - PR
Fabiana Cristina de Sousa - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Heiko Thereza Santana - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Icaro Boszczowski - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP SP/ Hospital de Itapecerica
da Serra - SP
Isabela Pereira Rodrigues Hospital Universitrio de Braslia - DF
Joo Nbrega de Almeida Jnior - Hospital Tapuap - SP
Julia Yaeko Kawagoe - Hospital Israelita Albert Einstein - SP
Luci Corra - Hospital Israelita Albert Einstein SP/Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - SP
Lycia Mara Jenn Mimica Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - SP
Regina Maria Gonalves Barcellos - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Silvia Figueiredo Costa - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - SP
Reviso tcnica Anvisa/MS
Carolina Palhares Lima
Cntia Faial Parenti
Flvia Freitas de Paula Lopes
Fernando Casseb Flosi
Magda Machado de Miranda
Rosa Aires Borba Mesiano
Smia de Castro Hatem
Suzie Marie Gomes
Reviso tcnica externa
Anaclara Ferreira Veiga Tipple Universidade Federal de Gois UFG GO
Edmundo Machado Ferraz Colgio Brasileiro de Cirurgies CBC
Karin Lohmann Bragagnolo Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran UFPR PR
Mariusa Basso Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP SP
Mirtes Loeschner Leichsenring Hospital das Clnicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP SP
Plnio Trabasso Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar ABIH
Valeska de Andrade Stempliuk Hospital SrioLibans - SP
Colaboradores
Centro Brasiliense de Nefrologia - Braslia- DF
Hospital do Corao do Brasil - Braslia- DF
Hospital Santa Luzia Braslia- DF
Andressa Honorato de Amorim (Anvisa)
Melissa de Carvalho Amaral
Rogrio da Silva Lima OPAS/OMS
Capa e Projeto grfico
Joo Filipe de Souza Campello
TDA Comunicao
Ilustraes tcnicas de higienizao das mos
Paulo Roberto Gonalves Coimbra
Fotografias tcnicas de higienizao das mos
Almir Wanzeller
Luiz Henrique Pinto
Raimundo Walter Sampaio
SIGLRIO

Anvisa

APIC

CCIH

CDC

CFT

CIM

ESBL

EUA

FDA

GGTES

GIPEA

HIPAC

HIV

MLEE

MRSA

OMS

PCR

PFGE
Portaria GM/MS

Portaria MS

PVPI

RAPD

RDC/Anvisa

REP-PCR

RFLP

SCIH

TFM

UFC

UTI

VRE
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
Centers for Disease Control and Prevention
Comisso de Farmcia e Teraputica
Concentrao inibitria mnima
Extended-spectrum -lactamases
Estados Unidos da Amrica
Food and Drug Administration
Gerncia Geral de Tecnologia em Servicos de Sade
Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
Vrus da imunodeficincia humana
Multilocus Enzime Electrophoresis
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Organizao Mundial de Sade
Polymerase chain reaction
Pulsed-field gel electrophoresis
Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade
Portaria do Ministrio da Sade
Polivinilpirrolidona iodo
Random Amplification of Polymorphic DNA
Resoluo de Diretoria Colegiada/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Repetitive extragenic palindromi c- PCR
Restriction Fragment Length Polymorphism
Servio de Controle de Infeco Hospitalar
Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products
Unidade Formadora de Colnia
Unidade de Terapia Intensiva
Vancomycin-resistant enterococci
SUMRIO
I APRESENTAO
II INTRODUO
III CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA
11
IV CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE
17
V CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS
21
VI CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
27
VII CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS
33
VIII CAPTULO 6 | INSUMOS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
51
IX CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS
57
X CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA

HIGIENIZAO DAS MOS
69
XI CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE

HIGIENIZAO DAS MOS
75
XII CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE

HIGIENIZAO DAS MOS
89
APRESENTAO
A higienizao das mos reconhecida, mundialmente, como uma medida primria, mas muito importante no controle de infeces relacionadas assistncia sade. Por este motivo, tem sido considerada como um dos pilares da preveno e controle de infeces dentro dos servios de sade,
incluindo aquelas decorrentes da transmisso cruzada de microrganismos multirresistentes.
Estudos sobre o tema mostram que a adeso dos profissionais prtica da higienizao das mos de
forma constante e na rotina diria ainda baixa, devendo ser estimulada e conscientizada entre os
profissionais de sade. Torna-se imprescindvel reformular esta prtica nos servios de sade na tentativa de mudar a cultura prevalente entre os profissionais de sade, o que pode resultar no aumento
da adeso destes s prticas de higienizao das mos. Dessa forma, exige a ateno de gestores
pblicos, diretores e administradores dos servios de sade e educadores para o incentivo e a sensibilizao dos profissionais questo. Todos devem estar conscientes da importncia da higienizao
das mos nos servios de sade visando segurana e qualidade da ateno prestada.
Para contribuir com esta finalidade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) apresenta o manual Segurana do Paciente - Higienizao das Mos. Buscou-se um aprofundamento dos
contedos da recente publicao da Anvisa/MS Higienizao das Mos em Servios de Sade, publicada no ano de 2007, assim como uma ampliao do tema, trazendo outros contedos bem sistematizados e de interesse.
O presente manual se destina aos profissionais que atuam em servios de sade, em todos os nveis de ateno. Ainda, contribui com informaes relevantes sobre o tema para apoiar as aes de
promoo e melhoria das prticas de higienizao das mos, pelos profissionais de sade, administradores dos servios de sade, diretores de hospitais, educadores e autoridades sanitrias. Houve
preocupao, por parte dos autores, em tratar os temas que compem o contedo deste manual
com orientaes claras, eficazes e aplicveis sobre o tema.
A Anvisa/MS espera, com a disponibilizao deste manual, contribuir com o aumento da adeso dos
profissionais s boas prticas de higienizao das mos, visando preveno e reduo das infeces bem como promoo da segurana de pacientes, profissionais e demais usurios dos servios
de sade. Higienizar as mos, conforme preconizado nesta publicao, consiste no primeiro passo
para a busca da segurana e da excelncia na qualidade da assistncia ao paciente.
Claudio Maierovitch Pessanha Henriques

Diretor da Anvisa
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos
INTRODUO
As infeces relacionadas assistncia sade constituem um problema grave e um grande desafio,
exigindo aes efetivas de preveno e controle pelos servios de sade. As infeces nesses servios ameaam tanto os pacientes quanto os profissionais e podem acarretar sofrimentos e gastos
excessivos para o sistema de sade. Ainda, podem resultar em processos e indenizaes judiciais,
nos casos comprovados de negligncia durante a assistncia prestada.
Atualmente, a ateno segurana do paciente, envolvendo o tema Higienizao das Mos tem
sido tratada como prioridade, a exemplo da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, iniciativa
da Organizao Mundial de Sade (OMS) j firmada com vrios pases (http://www.who.int/patientsafety/en). A criao dessa aliana reala o fato de que a segurana do paciente, agora reconhecida
como uma questo global. Esta iniciativa se apia em intervenes e aes que tem reduzido os
problemas relacionados com a segurana dos pacientes nos pases que aderiram a esta aliana.
As mos so consideradas ferramentas principais dos profissionais que atuam nos servios de sade,
pois so as executoras das atividades realizadas. Assim, a segurana do paciente nesses servios depende da higienizao cuidadosa e freqente das mos destes profissionais.
A Portaria do Ministrio da Sade MS n. 2616, de 12 de maio de 1998 estabelece as aes mnimas a
serem desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo da incidncia e da gravidade das infeces relacionadas aos servios de sade. Destaca tambm a necessidade da higienizao das mos
em servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade (Anvisa/MS), dispe sobre Normas e
Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, definindo, dentre outras, a necessidade
de lavatrios/pias para a higienizao das mos. Esses instrumentos normativos reforam o papel da
higienizao das mos como ao mais importante na preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade.
O controle de infeces nos servios de sade, incluindo as prticas da higienizao das mos, alm
de atender s exigncias legais e ticas, concorre tambm para melhoria da qualidade no atendimento e assistncia ao paciente. As vantagens destas prticas so inquestionveis, desde a reduo
da morbidade e mortalidade dos pacientes at a reduo de custos associados ao tratamento dos
quadros infecciosos.
CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA

Isabela Pereira Rodrigues
1.1 Os primeiros conhecimentos

A preveno e o controle das infeces relacionadas assistncia sade constituem grandes
desafios da medicina atual. Desde 1846, uma
medida simples, a higienizao apropriada das
mos, considerada a mais importante para
reduzir a transmisso de infeces nos servios
de sade1-3.
A histria das infeces hospitalares acompanha a criao dos primeiros hospitais, em 325
d.C. Por determinao do Conclio de Nicia, os
nosocmios foram inicialmente construdos ao
lado das catedrais. Porm, no havia normalmente separao por gravidade de doena nem
tcnicas de assepsia que evitassem a disseminao de infeces.
H muito j era aventada a relao entre os hospitais e as infeces, mas foi apenas no sculo
XIX, quando a medicina ainda era permeada pela
Teoria da Gerao Espontnea e pela Concepo
Atmosfrico-Miasmtica, que James Young Simpson (1811-1870) indicou a realizao de procedimentos cirrgicos domiciliares, ao constatar que
a mortalidade relacionada amputao era de
41,6% quando realizada no ambiente hospitalar
e apenas 10,9%, no domiclio4.
1.2 O Estudo de Semmelweis

Foi o mdico hngaro Ignaz Philip Semmelweis
(1818-1865), que em 1846, comprovou a ntima
relao da febre puerperal com os cuidados mdicos. Ele notou que os mdicos que iam diretamente da sala de autpsia para a de obstetrcia
tinham odor desagradvel nas mos.
Ele postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por
partculas cadavricas transmitidas na sala de
Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)
autpsia para a ala obsttrica por meio das mos

de estudantes e mdicos. Por volta de maio de
1847, ele insistiu que estudantes e mdicos lavassem suas mos com soluo clorada aps as
autpsias e antes de examinar as pacientes da
clnica obsttrica4-5. No ms seguinte aps esta
interveno, a taxa de mortalidade caiu de 12,2
para 1,2%6.
Desta forma, Semmelweis, por meio do primeiro
estudo experimental sobre este tema, demonstrou claramente que a higienizao apropriada
das mos podia prevenir infeces puerperais e
evitar mortes maternas7-8.
11
PERSPECTIVA HISTRICA
1.3 A Enfermagem e a Preveno das

Infeces
Destaca-se como precursora da Enfermagem
Moderna, Florence Nightingale (1820-1910), jovem culta e de famlia rica que desde cedo pretendia dedicar sua vida aos outros.
Em 1854, foi convidada para ir a Guerra da Crimia,
com objetivo de reformular a assistncia aos doentes. A enfermaria da guerra encontrava-se em
situao precria: sem conforto, medicamentos e
assistncia insuficientes, sem acesso e transporte
aos doentes, com vrios casos de infeco psoperatria, como tifo e clera, sem vestimenta limpa, sem gua potvel e alimentao, esgoto a cu
aberto, com o poro infestado por ratos e insetos.
Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras
iniciaram uma srie de medidas para organizar a
enfermaria, como9: higiene pessoal de cada paciente; utenslios de uso individual; instalao de
cozinha; preparo de dieta indicada; lavanderia e
desentupimento de esgoto. Com a implantao
dessas medidas bsicas conseguiu reduzir sensivelmente a taxa de mortalidade da instituio.
1.4 O incio da Era Microbiana

No fim do sculo XVII, Anton van Leeuwenhoek
(1632-1723) descobriu as bactrias, fungos e
protozorios, denominando-os animlculos4,10.
Estes foram logo associados fermentao e
putrefao, cujo mecanismo no estava claro,
sendo ento explicado pela gerao espontnea, nos quais os microrganismos seriam gerados pela fora vital.
Porm, o qumico francs Louis Pasteur (18221895), realizou vrios experimentos contra a
Teoria da Gerao Espontnea, derrotando-a
irrefutavelmente com sua Teoria Microbiana
da Fermentao (1850), quando ligou a ao
fermentadora de microrganismos ao produto
final fermentado4 .
O prximo passo para uma maior compreenso
da importncia dos microrganismos foi dado
pelo mdico alemo Robert Koch (1843-1910),
que ao estudar o carbnculo, foi o primeiro a
provar que um tipo especfico de micrbio causa
uma determinada doena, criando a Teoria Microbiana da Doena (1846)4.
Vibrio cholerae
12
Prevention)1. Esses guias recomendavam lavar as

mos com sabonete no associado a anti-sptico antes e aps contato com pacientes e lav-las
com sabonete associado a anti-sptico antes e
aps a realizao de procedimentos invasivos ou
promoo de cuidados a pacientes de alto risco.
O uso de agentes anti-spticos no hidratados,
como solues base de lcool, era recomendado
apenas em emergncias ou em reas onde no
houvesse pias.
No perodo entre 1988 e 1995, guias para lavagem e anti-sepsia de mos foram publicados
pela Associao para Profissionais de Controle
de Infeces (APIC, Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology). As indicaes recomendadas para lavagem das mos
eram similares quelas listadas nas orientaes
dos CDC. Em 1995 e 1996, o Comit consultivo
em Prticas de Controle de Infeces (HIPAC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos CDC recomendava que um sabonete
associado a anti-sptico ou um agente no-hidratado fosse usado para higienizar as mos ao
deixar os quartos de pacientes com patgenos
multirresistentes11.
Joseph Lister (1827-1912)
1.5
Lister e a Anti-sepsia
O cirurgio Joseph Lister (1827-1912) pesquisava

um modo de manter as incises cirrgicas livres
da contaminao por microrganismos. Associando a conhecida propriedade do fenol em destruir
as bactrias, ele utilizou compressas cirrgicas
banhadas nessa soluo, borrifando tambm a
sala de operaes com o cido carblico e obteve bons resultados. Isso originou as tcnicas de
assepsia. A mortalidade aps amputao caiu de
46% antes da anti-sepsia para 15% aps os experimentos de Lister4.
1.6 Publicaes sobre higienizao das mos

Entre 1975 e 1985, guias foram publicados acerca de prticas de lavagem das mos em hospitais pelos Centros de Controle e Preveno de
Doenas (CDC, Centers for Disease Control and
Em 2002, os CDC publicaram o Guia para higiene

de mos em servios de assistncia sade. Nesta
publicao, o termo lavagem das mos foi alterado por Higienizao das mos devido maior
abrangncia deste procedimento. De acordo com
este documento, a frico anti-sptica das mos
com preparaes alcolicas constitui o mtodo
preferido de higienizao das mos pelos profissionais que atuam em servios de sade1.
A Organizao Mundial de Sade (OMS), por meio
da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente,
tem dedicado esforos na elaborao de diretrizes
e estratgias de implantao de medidas visando
a adeso de profissionais de sade s prticas de
higienizao das mos12-13. A iniciativa est direcionada para servios de sade, envolvendo os
profissionais, os pacientes e a comunidade, objetivando a reduo de riscos inerentes a infeces
relacionadas assistncia sade.
No Brasil, em 1989, o Ministrio da Sade publicou o manual Lavar as Mos: Informaes para
13
os Profissionais de Sade, a fim de orientar os

profissionais quanto s normas e aos procedimentos para lavar as mos, visando preveno
e controle das infeces14.
A importncia dessa prtica foi reforada pelo
Ministrio da Sade, quando incluiu recomendaes para lavagem das mos no anexo IV da
Portaria MS 2616/98, a qual instruiu sobre o programa de controle de infeces nos estabelecimentos de assistncia sade no pas15.
Atualmente, as aes para o Controle de Infeces
em Servios de Sade so coordenadas, no mbito federal, pela Anvisa/MS, na Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos
Adversos (GIPEA), da Gerncia Geral de Tecnolo-
Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007)
14
gia em Servios de Sade (GGTES), que incentiva medidas voltadas para preveno de riscos e
promoo da segurana do paciente. Nesse contexto, a Anvisa/MS, em consonncia com a OPAS/
OMS, vem desenvolvendo aes relacionadas
higienizao das mos, com o objetivo de aprimorar a adeso a esta prtica, pelos profissionais
de sade. Recentemente, foi disponibilizada, pela
Anvisa/MS, a publicao Higienizao das Mos
em Servios de Sade, com informaes atualizadas sobre o tema para profissionais, familiares
e visitantes dos servios de sade16. A publicao
encontra-se tambm disponvel no stio da Anvisa/MS, no endereo eletrnico:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_
maos/index.htm
Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is

safer care (Aliana Mundial para a Segurana do Paciente/OMS)
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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3. NOGUERAS, M. et al. Importance of hand
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Rev. Inst. Med. Trop., S. Paulo, v. 43, n. 3, p.
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5. TRAMPUZ, A.; WIDMER, F. A. Hand Hygiene:
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6. MACDONALD, A. et al. Performance feedback
of hand hygiene, using alcohol gel as the
skin decontaminant, reduces the number
of inpatients newly affected by MRSA and
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7. SEMMELWEIS, I. The etiology, concept and
prophylaxis of childbed fever [excerpts]. In:
Buck C, Llopis A, Najera E, Terris M, editors.
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and selected readings. Washington: PAHO
Scientific Publication, 1988. p. 46-59.
9. RODRIGUES, E.A.C. Histrico das Infeces

Hospitalares. In: RODRIGUES, E.A.C. et
al. Infeces Hospitalares Preveno e
Controle. So Paulo: Sarvier, 1997. p.3-27.
10. SEYMOUR, S.B. Historical Review. In:
SEYMOUR, S.B. Disinfection, sterilization,
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Williams & Williams, 2001. p.3-28.
11. COIA, J.E, DUCKWORTH, D. I .et al. Guideline
for the control and prevention of meticilinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
healthcare facilities. Journal of Hospital
Infection, 63S, S1-S44, 2006.
12. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO
Guidelines on hand hygiene in health
care (Advanced Draft). Global Patient
Safety Challenge 2005-2006: Clean Care
Is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205
p. Disponvel em: <http://www.who.org>.
Acesso em: mai. 2007.
13. WHO. World Alliance for Patient Safety.
Forward Programme 2006-2007. Geneva:
WHO Press, 2006. 56p.
14. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas
e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade.
Srie A. Braslia, Centro de Documentao,
1989.
15. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS
n. 2616 de 12 de maio de 1998. Estabelece
as normas para o programa de controle
de infeco hospitalar. Dirio Oficial [da
Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF,
13 de maio de 1998.
16. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA ANVISA. Ministrio da Sade.
Higienizao das Mos em Servios de
Sade. Braslia, 2007.
8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene

Beliefs or Science? Clinical Microbiology
and Infection, v.6, p. 348-354, 2000.
15
CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

Celso Luz Cardoso
Lycia Mara Jenn Mimica
Para entender os objetivos das diversas abordagens higienizao das mos, o conhecimento
da microbiota normal da pele essencial.
A pele consiste no revestimento do organismo,
indispensvel vida, pois isola componentes
orgnicos do meio exterior, impede a ao de
agentes externos de qualquer natureza, evita
perda de gua, eletrlitos e outras substncias
do meio interno, oferece proteo imunolgica,
faz termo-regulao, propicia a percepo e tem
funo secretria1-3.
A estrutura bsica da pele inclui, da camada externa para a mais interna: estrato crneo, epiderme,
derme, e hipoderme. A barreira absoro percutnea est no interior do estrato crneo que o
mais fino e menor compartimento da pele3.
A pele um rgo dinmico, pois a sua formao
e integridade esto sob controle homeosttico, e
qualquer alterao resulta em aumento da proliferao de suas clulas.
Devido sua localizao e extensa superfcie, a
pele constantemente exposta a vrios tipos de
microrganismos do ambiente.
Assim, a pele normal do ser humano colonizada por bactrias e fungos, sendo que diferentes
reas do corpo tm concentrao de bactrias
variveis por centmetro quadrado (cm2)2-4:

Couro Cabeludo: 106 UFC/ cm2.

Axila: 105 UFC/cm2.
Abdome ou antebrao: 104 UFC/cm2.
Mos dos profissionais de sade: 104 a 106
UFC/ cm2.
2.1 Microbiotas transitria e residente

Price5, em seu clssico estudo sobre a quantificao da microbiota da pele, dividiu as bactrias
isoladas das mos em duas categorias: transitria e residente.
A microbiota transitria, que coloniza a camada
superficial da pele, sobrevive por curto perodo
de tempo e passvel de remoo pela higienizao simples das mos, com gua e sabonete,
por meio de frico mecnica. freqentemente adquirida por profissionais de sade durante
contato direto com o paciente (colonizados ou
infectados), ambiente, superfcies prximas ao paciente, produtos e equipamentos contaminados.
Pros
Epiderme
Duto da Glndula
Folculo Capilar
Derme
Tecido subcutneo
Raz do plo
Duto da Glndula
sudorpara
Estrutura bsica da pele

17
ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE
pele, ou indireto, por meio de objetos e superfcies do ambiente 7-8.

Alm das microbiotas residente e transitria,
Rotter9 descreve um terceiro tipo de microbiota das mos, denominada microbiota infecciosa.
Neste grupo, poderiam ser includos microrganismos de patogenicidade comprovada, que causam infeces especficas como abscessos, panarcio, paronquia, ou eczema infectado das mos.
S. aureus e estreptococos -hemolticos so as espcies mais freqentemente encontradas.
Microscopia Eletrnica da Epiderme
A microbiota transitria consiste de microrganismos no-patognicos ou potencialmente patognicos, tais como bactrias, fungos e vrus, que
raramente se multiplicam na pele. No entanto,
alguns podem provocar infeces relacionadas
assistncia sade4.
A microbiota residente, que est aderida s camadas mais profundas da pele mais resistente
remoo apenas por gua e sabonete. As bactrias que compem esta microbiota (e.g., estafilococos coagulase negativos e bacilos difterides) so agentes menos provveis de infeces
veiculadas por contato.
As mos dos profissionais de sade podem ser
persistentemente colonizadas por microrganismos patognicos (e.g., Staphylococcus aureus,
bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em
reas crticas como unidades com pacientes
imunocomprometidos, pacientes cirrgicos e
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podem ter
um importante papel adicional como causa de
infeco relacionada assistncia sade6.
Alguns autores documentaram que, apesar do
nmero de microrganismos da microbiota transitria e residente variar consideravelmente de
um indivduo para outro, geralmente constante para uma determinada pessoa3,7-8.
Sendo assim, a pele pode servir como reservatrio de microrganismos que podem ser
transmitidos por contato direto, pele com
18
Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g.,

Candida spp.) e vrus (e.g., vrus da hepatite A, B,
C; vrus da imunodeficincia humana - HIV; vrus respiratrios; vrus de transmisso fecal-oral
como rotavrus; grupo herpes como varicela,
vrus Epstein-Barr e citomegalovirus) podem colonizar transitoriamente a pele, principalmente
polpas digitais, aps contato com pacientes ou
superfcies inanimadas, podendo ser transmitidos ao hospedeiro susceptvel4.
Na Tabela 1, so apresentados os microrganismos que compem a microbiota encontrada na
pele humana.
TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele.
Microrganismos
Faixa de Prevalncia (%)
Staphylococcus epidermidis
85100
Staphylococcus aureus
1015
Streptococcus pyogenes
(grupo A)
04
Propionibacterium acnes
(difterides anaerbios)
45100
Corinebactrias
(difterides aerbios)
Candida spp.
55
comum
Clostridium perfringens
(especialmente nas
extremidades inferiores)
40-60
Enterobacteriaceae
incomum
Acinetobacter spp.
25
Moraxella spp.
515
Mycobacterium spp.
raro
Adaptado de: HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in

Health and Disease. In: SHULMAN S.T. et al. The Biological and
Clinical Basis of Infectious Diseases 5th . W.B. Philadelphia:
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ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE
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19
CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO

DAS MOS
Joo Nbrega de Almeida Jnior
Silvia Figueiredo Costa
A higienizao das mos sempre foi considerada

uma medida bsica para o cuidado ao paciente.
Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX,
as mos dos profissionais de sade vm sendo
implicadas como fonte de transmisso de microrganismos no ambiente hospitalar1.
A contaminao das mos dos profissionais de
sade pode ocorrer durante o contato direto
com o paciente ou por meio do contato indireto, com produtos e equipamentos ao seu redor,
como bombas de infuso, barras protetoras
das camas e estetoscpio, dentre outros. Bactrias multirresistentes e mesmo fungos como
Candida parapsilosis e Rodotorula spp. Podem
fazer parte da microbiota transitria das mos e
assim se disseminarem entre pacientes1-4.
3.1 Evidncia Indireta

Vrus, bactrias e fungos, particularmente leveduras, podem ser transmitidos pelas mos dos
profissionais de sade. Estudos observacionais
demonstraram, por exemplo, que a transmisso
de vrus sincicial respiratrio ocorria de acordo
com o tipo de contato. Este vrus foi isolado nas
mos de profissionais de sade que tiveram contato direto com o paciente ou com superfcies
contaminadas prximas ao paciente5. Outros
vrus que podem ser transmitidos pelo contato
das mos so: herpesvrus e vrus respiratrios
como da influenza A e B, da sndrome respiratria aguda grave e influenza aviria6-7. S. pyogenes,
Clostridium difficile e meningococos so exemplos de outros patgenos que podem ser transmitidos dessa forma8-11.
Vrios registros na literatura mostram a importncia da transmisso da infeco cruzada como
fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade. Indiretamente, mesmo sem
a comprovao da colonizao das mos dos
profissionais de sade, j havia sido demonstrado que a baixa adeso higienizao das
mos era uma das causas dos surtos de colonizao e infeco por S. aureus meticilina resistente (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus
aureus)12-13. Um estudo realizado entre 1988 e
1991 descreveu uma epidemia de MRSA em uma
UTI neonatal, onde a cepa de MRSA foi a mesma
durante toda a epidemia, reforando a hiptese de transmisso de paciente a paciente pelas
mos dos profissionais de sade. Neste perodo
foi observado que havia neste servio excesso de
pacientes e reduzido nmero de funcionrios, favorecendo a baixa adeso s prticas de higienizao das mos.
Surtos causados por bacilos Gram-negativos j
foram associados baixa adeso s prticas de
higienizao das mos e ao nmero reduzido de
funcionrios. Por exemplo, em um surto ocorrido em uma unidade de neonatologia de um
hospital brasileiro, verificou-se que a proporo
de funcionrios no incio do surto era de uma
enfermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o
surto, diminuiu para uma enfermeira para cada
12 pacientes14.
Dentre as medidas implementadas no controle
de surtos de infeco relacionada assistncia
sade, a higienizao das mos sempre exerceu
um papel preponderante. Muitos surtos so controlados aps a adoo de medidas que melhoram a adeso a esta prtica, como interveno
educacional, uso de novos produtos como gel
alcolico e melhorias relacionadas ao nmero e
a localizao de lavatrios/ pias1,15-16.
Muitas vezes a tipagem molecular evidencia a
presena de um nico clone durante a investigao de um surto. Apesar de nem sempre ocorrer
a identificao diretamente do agente nas mos
do profissional de sade, a fonte da transmisso
termina sendo caracterizada como cruzada, ou
21
EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS
Escherichia coli
seja, as mos do profissional serviram como veculo de transmisso. Surtos associados transmisso cruzada com comprovao por meio de
tipagem molecular sem identificao do agente
nas mos do profissional de sade, j foram descritos para vrios microrganismos como MRSA,
Acinetobacter spp., enterococos resistente a vancomicina (VRE, vancomycin-resistant enterococci),
C. difficile e Candida spp.17-23, sendo que em aproximadamente 30% dos surtos causados por VRE,
foi comprovada infeco cruzada pela tipagem
molecular24.
A transmisso inter-hospitalar de microrganismos
tambm foi identificada por meio de tipagem
molecular24-27. No Brasil, h inmeros relatos de
transmisso inter-hospitalar de microrganismo
como, por exemplo, cepas do mesmo clone de
Acinetobacter multirresistente identificadas em
vrios hospitais em So Paulo25-27 e cepas de um
mesmo clone deste microrganismo em diferentes
hospitais de Curitiba25. Tambm j foram descrita
a transmisso inter-hospitalar de VRE no estado
de So Paulo e de P. aeruginosa resistente a carbapenem, no Rio Janeiro27-28. Esses microrganismos,
porm no foram identificados nas mos dos profissionais de sade. Na transmisso do VRE, entretanto, ficou claro que um paciente colonizado
havia sido internado em dois diferentes hospitais.
A transmisso dos agentes atravs das mos dos
profissionais de sade pareceu exercer um papel
fundamental nessa disseminao.
22
3.2 Evidncia Direta: Tipagem Molecular

O avano tecnolgico na rea da sade vem permitindo que muitas tcnicas de biologia molecular sejam aplicadas no estudo da patognese
e transmisso de microrganismos em servios
de sade. As tcnicas mais utilizadas so a eletroforese em campo pulstil (PFGE, pulsed-field
gel electrophoresis) e tcnicas baseadas na reao em cadeia da polimerase (PCR, polymerase
chain reaction) como a reao de amplificao
aleatria do DNA polimrfico (RAPD, Random
Amplification of Polymorphic DNA) e reao da
polimerase em cadeia com seqncias de elementos extragnicos repetitivos palindrmicos
(REP-PCR, Repetitive extragenic palindromic- PCR).
Essas tcnicas so aplicadas principalmente durante a investigao de surtos em servios de
sade29-35.
As mos dos profissionais de sade j foram
implicadas como fonte de surtos causados
por bactrias Gram-positivas, bactrias Gramnegativas e fungos, usando tipagem molecular
que evidenciou o mesmo clone nas mos desses profissionais e nos pacientes infectados15-16,18,21,34
. A transmisso do C. difficile que um importante agente de diarria hospitalar, por meio
das mos dos profissionais da sade, tambm
j foi documentada. Um estudo prospectivo, no
qual foi utilizado tipagem molecular, avaliou a
freqncia de transmisso de C. difficile entre
pacientes, em um perodo de 6 meses. Oito casos foram positivos para toxina do C. difficile,
sendo que desses, 31% tiveram a cultura das
fezes positivas. Dez (14%) dos profissionais de
sade tiveram culturas das mos positivas para
C. difficile, e um clone designado Clone D1 foi
encontrado nos pacientes, meio ambiente e
mos dos profissionais de sade10.
Em um surto descrito no Brasil, isolados de C.
parapsilosis idnticos foram achados nas mos
de dois profissionais de sade e em seis pacientes com candidemia15. Outro surto envolvendo este agente identificou o mesmo clone nas
mos de dois profissionais de sade e de trs
pacientes com candidemia34. As mos dos profissionais de sade tambm j foram identificadas, por meio de tipagem molecular, como fonte de infeco de fungos como Pichia anomala
e Malassezia spp4,21.
Portanto, os estudos envolvendo tipagem molecular reforam a importncia das mos dos
profissionais de sade como fonte de infeco
relacionada assistncia sade.
No Quadro 1, so apresentados alguns estudos
sobre surtos em servios de sade envolvendo
os agentes, os resultados e as tcnicas utilizadas
para a elucidao destes surtos.
QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimento de
surtos em servios de sade.
Autores
(ano da
publicao)
Unidades
Agentes
Resultados
Tcnicas
Samore et al.
(1996)10
C. difficile
Mesmo clone identificado nos pacientes,

meio ambiente e mos de 10 profissionais de
sade
PFGE
Hospital
RFLP
Levin et al.
(1998)15
Unidade Oncohematolgica
C. parapsilosis
Seis pacientes com candidemia e cepas

idnticas nas mos de dois profissionais de
sade
PFGE
Foca et al.
(2000)35
UTI Neonatal
P. aeruginosa
Mesmo clone no surto e nas mos dos

profissionais de sade
PFGE
Villari et al.
(2001)31
UTI Neonatal
S. marcescens

profissionais de sade 56 colonizados, 15
infeces, mos de um profissional de sade
PFGE
Wang et al.
(2001)12
Unidade
Cirrgica
MRSA
Cinco pacientes com mediastinite

Um cirurgio com a mesma cepa
Colonizao nasal e das mos
PFGE
MLEE
Eletroforese
com
multilocus
PFGE
Chakrabarti et
al. (2001)4
Unidade de
eonatologia
P. anomala

Neonatos colonizados e infectados Mos de
um profissional de sade
Bosczowski et
al. (2005)16
Unidade
eonatologia
Klebsiella ESBL

PFGE = Pulsed-Field Gel Electrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime
Electrophoresis; MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL = Extended-spectrum -lactamase.
23
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25
CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS

MULTIRRESISTENTES
Joo Nbrega de Almeida Jnior
caro Boszczowski
Silvia Figueiredo Costa
multirresistentes podem ento se tornar parte da

microbiota transitria da pele, sendo facilmente
removidos pela higienizao das mos. As mos
dos profissionais de sade tambm podem ficar
persistentemente colonizadas com bactrias
multirresistentes, principalmente na presena de
fatores locais que facilitam essa condio como
dermatites e ou onicomicose1.
Nos ltimos anos, as infeces relacionadas assistncia sade, causadas por microrganismos
multirresistentes, tm demonstrado grande importncia nos hospitais brasileiros. A definio de multirresistncia, entretanto, muito varivel e depende da complexidade de cada hospital. Geralmente,
um microrganismo considerado multirresistente
quando apresenta resistncia a duas ou mais classes de antimicrobianos. Os principais microrganismos multirresistentes que causam infeces
relacionadas assistncia sade so: MRSA, VRE,
cepas produtoras de -lactamases de espectro estendido (ESBLs, extended-spectrum -lactamases) e
bactrias Gram-negativas resistentes aos carbapenens. Diferentemente dos hospitais americanos,
VRE no representa um problema to importante
no nosso meio. Acinetobacter spp. e P. aeruginosa
resistentes aos carbapenens, entretanto, se tornaram particularmente problemticos em hospitais
latino-americanos, incluindo o Brasil.
Na epidemiologia da transmisso de microrganismos multirresistentes, as mos dos profissionais de sade constituem a principal ponte entre
o paciente colonizado e aquele que anteriormente no tinha tal status.
As mos dos profissionais de sade podem adquirir microrganismos multirresistentes por

meio de contato direto com pacientes colonizados ou infectados por esses agentes e tambm
pelo contato com o meio ambiente ou superfcies prximas ao paciente. Os microrganismos
A tipagem molecular no fundamental para

elucidao de surtos de infeco em servios de
sade. Entretanto, esta ferramenta mostrou de
forma mais clara a importncia da infeco cruzada como fonte de surtos causados por microrganismos multirresistentes2-11.
4.1 Mos como fonte de surtos de

infeco relacionada assistncia
sade causados por microrganismos
multirresistentes
Procedimentos laboratoriais
27
CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
As mos dos profissionais de sade j foram identificadas como fonte de surtos de infeco em
servios de sade causados por vrias bactrias
Gram-negativas multirresistentes como Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia e
klebsiella. pneumoniae produtora de ESBL12-18.
As mos de um profissional de sade com onicomicose foram identificadas como fonte de um
surto de infeco causada por K. pneumoniae
produtora de ESBL descrito em uma unidade de
neonatalogia de um hospital brasileiro. A tipagem
molecular evidenciou que a cepa identificada nas
mos desse profissional era idntica quela isolada dos recm-natos19. Vrias medidas foram implementadas para o controle do surto, entretanto,
ele apenas foi resolvido quando o profissional de
sade foi transferido da unidade.
Com relao s bactrias Gram-positivas, mais
especificamente VRE e MRSA, as evidncias tambm apontam para as mos dos profissionais de
sade como uma das principais responsveis
pela disseminao destes patgenos.
Um estudo prospectivo realizado em uma UTI
norte-americana acompanhou os profissionais
de sade durante oito meses. Neste perodo,
houve 16 novos casos de pacientes colonizados
que apresentaram contato com as mos dos
profissionais colonizadas por VRE, as quais no
tinham sido devidamente higienizadas antes da
assistncia. Foi verificado que as cepas das mos
dos profissionais de sade eram as mesmas encontradas nos pacientes7.
Em outro estudo, utilizando-se mtodo molecular para a tipagem das cepas isoladas dos
pacientes e dos profissionais de sade, foi feita
a investigao de um surto de infeco de stio
cirrgico em uma UTI que recebia pacientes
da cirurgia cardaca. Durante trs meses houve
cinco casos de infeco da ferida operatria e
mediastinite, todos causados pela mesma cepa
de MRSA. A anlise dos dados mostrou que os
casos tinham em comum, o mesmo cirurgio.
De tal mdico foram coletadas culturas das
narinas e de uma dermatite localizada na sua
mo direita. Em todas houve o crescimento da
mesma cepa implicada nos casos da infeco
da ferida cirrgica6.
28
Staphylococcus aureus
Placa com colnias de fungos
4.2 Higienizao das mos em unidades com

pacientes colonizados/infectados com
microrganismos multirresistentes
dos diferentes produtos utilizados na higienizao das mos contra bactrias multirresistentes
bastante varivel20-22.
Vrios anti-spticos e sabonetes associados a

anti-spticos podem ser utilizados na higienizao das mos durante o cuidado de pacientes colonizados e ou infectados com microrganismos multirresistentes, como clorexidina,
Polivinilpirrolidona iodo PVPI, triclosan e
lcool, conforme ser descrito posteriormente
nesta publicao.
Preparaes alcolicas para aplicao nas mos

possuem excelente atividade in vitro contra
MRSA e VRE. Evidncias da eficcia de tal propriedade na prtica clnica j foram descritas2,23-27.
No existe uma correlao direta entre resistncia bacteriana a antimicrobianos e resistncia a

anti-spticos20-22. Vrios estudos in vitro, utilizando diferentes cepas de bactrias Gram-positivas
(MRSA, VRE) e Gram-negativas (Acinetobacter
spp., P. aeruginosa) multirresistentes, mostraram
que apesar de resistentes aos antibiticos essas
bactrias permanecem sensveis aos anti-spticos utilizados na higienizao das mos. A ao
Os produtos de higienizao das mos quando

usados de forma inapropriada tambm podem
ser fontes de bactrias multirresistentes. Vrios
surtos de infeco hospitalar causados por bactrias multirresistentes foram associados contaminao de anti-spticos durante a fabricao
ou uso28-31. Bactrias Gram-negativas associadas
a surtos de infeco relacionada assistncia
sade j foram isoladas de dispensadores contendo Polivinilpirrolidona iodo (PVPI) degermante e clorexidina30. S. maltophilia isolada em sabonete foi responsvel por surto em uma unidade
de transplante de medula ssea31.
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31
CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Julia Yaeko Kawagoe
Reconhecidamente, a prtica da higienizao das

mos reduz significativamente a transmisso de
microrganismos e conseqentemente, diminui a
incidncia das infeces prevenveis, reduzindo
a morbi-mortalidade em servios de sade1-8.
Para prevenir a transmisso de microrganismos pelas mos, trs elementos so essenciais para esta
prtica: agente tpico com eficcia antimicrobiana,
procedimento adequado ao utiliz-lo (com tcnica
adequada e no tempo preconizado) e adeso regular no seu uso (nos momentos indicados)9.
Segundo Larson10, o principal problema da higienizao das mos no a falta de bons produtos, mas sim, a negligncia dessa prtica. A
autora sugere a aplicao da seguinte frmula:
Impacto da Higienizao das Mos = Eficcia x
Adeso. Exemplificando, se um produto 100%
eficaz, mas, somente 20% das pessoas aderem, o
impacto de 20%. Por outro lado, se o produto
tem eficcia de 50%, mas possui melhor aceitao, 50% de adeso, o impacto ser um pouco
melhor, isto , 25%. Portanto, caso o profissional
de sade no realize a higienizao das mos
por qualquer razo (falta de tempo, indisponibilidade de pia ou produto), o resultado deixa a desejar, no importando quo eficaz seja o produto
na reduo microbiana das mos contaminadas.
Profissional dispensando sabonete lquido nas mos
podem ser apresentados sob vrias formas: em

barra, em preparaes lquidas (as mais comuns)
e em espuma. Favorecem a remoo de sujeira,
substncias orgnicas e da microbiota transitria
das mos pela ao mecnica4-5,11-12.
5.1 Sabonete comum (sem associao de

anti-sptico)
Em geral, a higienizao com sabonete lquido

remove a microbiota transitria, tornando as
mos limpas. Esse nvel de descontaminao
suficiente para os contatos sociais em geral e
para a maioria das atividades prticas nos servios de sade. Porm, a eficcia da higienizao
simples das mos, com gua e sabonete, depende da tcnica e do tempo gasto durante o procedimento que normalmente dura em mdia 8
a 20 segundos, sem contar o tempo necessrio
para se deslocar para e retornar da pia. O processo completo leva muito mais tempo estimado
em 40 a 60 segundos11-12.
O sabonete comum no contm agentes antimicrobianos ou os contm em baixas concentraes, funcionando apenas como conservantes.
Os sabonetes para uso em servios de sade
As pesquisas laboratoriais sobre higienizao

das mos visam avaliar a reduo da microbiota
transitria da pele das mos. Nos Estados Unidos
da Amrica (EUA), Serratia marcescens utilizada
A seguir sero abordados determinados produtos que podem ser utilizados para higienizao
das mos: sabonete comum e os anti-spticos
(lcool, clorexidina, iodo/iodforos e triclosan),
considerando modo de ao, ao antimicrobiana e problemas decorrentes do seu uso.
33
PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS
Placas com colnias de bactrias
como contaminante-teste, enquanto na Europa,

emprega-se o uso da Escherichia coli4,5. Conforme
relatado por Rotter12, pesquisas demonstraram
que no procedimento de higienizao simples
das mos, com gua e sabonete, por um perodo
de 15 segundos, houve reduo bacteriana em
torno de 0,6 a 1,1 log10 e quando realizado em
30 segundos, houve reduo de 1,8 a 2,8 log10.
Aumentando-se o tempo de higienizao das
mos para um minuto, a reduo microbiana resultou em 2,7 a 3,0 log10. Estes estudos mostram
que o tempo gasto durante a realizao desta
tcnica influencia diretamente na reduo da microbiota transitria da pele das mos. Ainda, na
higienizao simples das mos, com gua e sabonete, no h, basicamente, nenhum efeito sobre a
microbiota residente da pele das mos, mesmo 2
minutos aps o incio deste procedimento.
Entretanto, um estudo revelou que a higienizao
simples das mos, com gua e sabonete comum,
falhou em remover patgenos das mos dos
profissionais de sade, ocorrendo a transmisso
de bactria Gram-negativa em 11 de 12 casos13.
Ainda, h relatos, na literatura, de risco de contaminao das mos ao realizar o procedimento de
lavar as mos. Um estudo revelou a contaminao
34
por P. aeruginosa, tendo como possvel fonte a pia,

quando a gua contaminada desta espirrou nas
mos do profissional de sade11.
Ocasionalmente, os sabonetes no associados
a anti-spticos podem se contaminar, causando colonizao das mos dos profissionais de
sade com bactrias Gram- negativas14. Ainda,
sabonete lquido torna-se passvel de contaminao, caso o reservatrio seja completado
sem esvaziamento e limpeza prvia. Os dispensadores devem ser facilmente removveis
para serem submetidos limpeza e secagem
completa antes de serem preenchidos, quando no forem descartveis15.
Em estudo desenvolvido pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com o apoio da
Anvisa/MS16, foram analisadas 1.196 amostras
de sabonetes lquidos e anti-spticos coletados
em hospitais brasileiros da rede sentinela. Destas, 9,4% (112/1196) estavam contaminadas,
sendo que os sabonetes lquidos responderam
por 30,2% das amostras recebidas (361/1196)
e 83% das amostras contaminadas (93/112).
Os tipos de dispensadores mais utilizados para
os sabonetes lquidos foram os re-utilizveis,
destacando-se as saboneteiras, os frascos improvisados e as almotolias recarregveis. Vale

ressaltar que neste estudo no foram detectados microrganismos nos produtos originais e
coletados antes do manuseio no local, podendo-se inferir que as contaminaes no decorreram de falhas no processo de fabricao
e sim, durante o processo de manipulao ou
uso, o que aponta a necessidade de aprimorar
o processo interno de dispensao e manuseio
desses produtos.
Nos servios de sade, recomenda-se o uso de
sabonete lquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminao do produto. Os sabonetes
esto tambm regulamentados pela resoluo
ANVS n. 481, de 23 de setembro de 199917. Conforme esta resoluo, o resultado deve apresentar Ausncia de P. aeruginosa, S. aureus e coliformes totais e fecais em 1 g ou 1 mL do produto de
contagem de microrganismos mesfilos totais
aerbios, no mais que 103 UFC/g ou mL.
Com intuito de estimular a higienizao das mos
e no criar obstculos para execuo do procedimento recomenda-se que o sabonete seja agradvel ao uso, suave, de fcil de enxge, no resseque a pele, possua fragrncia leve ou ausente
e tenha boa aceitao entre os usurios4-5,10,15.
5.2 Agentes anti-spticos

Os agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos devem ter ao antimicrobiana
imediata e efeito residual ou persistente. No
devem ser txicos, alergnicos ou irritantes para
pele. Recomenda-se que sejam agradveis de
utilizar, suaves e ainda, custo-efetivos15,18-20.
5.2.1 lcool
A atividade antimicrobiana em geral dos lcoois
se eleva com o aumento da cadeia de carbono,
porm a solubilidade em gua diminui. Somente os lcoois alifticos que so completamente
miscveis em gua, preferencialmente o etanol,
o isopropanol e o n-propanol, so usados como
produto para higienizao das mos9,12.
Profissionais de sade
35
A maioria das solues para a anti-sepsia de

mos base de lcool contm etanol (lcool
etlico), ou isopropanol (lcool isoproplico) ou
n-propanol, ou ainda uma combinao de dois
destes produtos. Embora o n-propanol seja utilizado na Europa h vrios anos, no listado
na Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA, food and Drug Administration
Tentative Final Monograph (TFM) for Healthcare Antiseptic Drug Products) como agente ativo
aprovado para a higienizao das mos ou para
preparo pr-cirrgico de mos, nos EUA4-5. Por
sua vez, o etanol reconhecido como agente
antimicrobiano, sendo recomendado para o tratamento das mos, desde 1888. Ressalta-se que
no Brasil, o mais utilizado.
O modo de ao predominante dos lcoois consiste na desnaturao e coagulao das protenas. Outros mecanismos associados tm sido
reportados, como a ruptura da integridade citoplasmtica, a lise celular e a interferncia no metabolismo celular. A coagulao das protenas,
induzida pelo lcool, ocorre na parede celular,
na membrana citoplasmtica e entre vrias protenas plasmticas. Essa interao do lcool com
as protenas levantou a hiptese da interferncia
de sujidade contendo protenas na anti-sepsia e
desinfeco4-5,9,11-12,15,20-21.
De modo geral, os lcoois apresentam rpida ao

e excelente atividade bactericida e fungicida entre todos agentes utilizados na higienizao das
mos4-5,9,11-12,15,20-21. Solues alcolicas entre 60 a
80% so mais efetivas e concentraes mais altas
so menos potentes, pois as protenas no se desnaturam com facilidade na ausncia de gua.
O contedo do lcool nas solues pode ser expressa em porcentagem por peso (p/p ou g/g),
no sendo afetado por temperatura e outras variveis. No caso de porcentagem por volume (v/v
ou mL/mL), pode ser afetado pela temperatura,
gravidade especfica e reao da concentrao.
Por exemplo, lcool 70% por peso equivalente a 76,8% por volume, se preparado a 15 C, ou
80,5%, se preparado a 25 C4,5,21.
A maioria dos estudos dos lcoois tem avaliado
individualmente cada um deles, em vrias concentraes. Outros estudos tm focado a combinao dos dois tipos de lcoois ou solues contendo quantidades limitadas de hexaclorofeno,
compostos de quaternrio de amnia, polivinilpirrolidona iodo (PVP-I), triclosan ou gluconato
de clorexidina4-5,9,12,15,21.
Os lcoois, em geral, tm excelente atividade
germicida in vitro contra bactrias vegetativas
Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente

36
Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo patgenos multirresistentes (e.g., MRSA e VRE),

Mycobacterium tuberculosis, e vrios fungos. Certos vrus envelopados (e.g., herpes simples, HIV,
vrus influenza, vrus sincicial respiratrio e vrus
vaccnia), so susceptveis aos lcoois quando
testados in vitro. O vrus da hepatite B um vrus envelopado, menos susceptvel, mas inativado pelo lcool a 60 - 70% e o vrus da hepatite C
tambm inativado nessas concentraes4-5,21.
O propanol e o etanol a 70% so mais efetivos
que o sabonete comum contra os rotavrus, em
estudos realizados in vivo. Estudo mais recente
utilizando a mesma metodologia, avaliou um
produto alcolico contendo 60% de etanol e
encontrou os seguintes resultados: reduo em
3 a 4 logs do ttulo de infectividade de 3 vrus
no envelopados rotavrus, adenovrus e rinovrus. Outros vrus no envelopados como vrus
da hepatite A e enterovrus (e.g., poliovrus), podem requerer lcool 70 - 80% para inativao.
Entretanto, importante citar que os produtos
alcolicos como etanol a 70% e 62%, com emolientes e na apresentao de espuma, reduziram
os ttulos virais de hepatite A em todas as mos
e ponta de dedos, cujos valores foram maiores
que do sabonete no associado a anti-sptico
e ambos reduziram a contagem viral nas mos,
cujos valores foram equivalentes soluo degermante de clorexidina a 4%. O mesmo estudo
revelou que ambos os produtos demonstraram
maior atividade viruscida contra poliovrus que
o sabonete comum e a soluo degermante de
clorexidina a 4%5.
Os lcoois tm pouca atividade contra os esporos e oocistos de protozorios4-5,21. Nos servios
de sade em reas tropicais, a falta de atividade
do lcool contra parasitas um aspecto preocupante no que se refere promoo do uso do
lcool para frico anti-sptica das mos. Nessa
situao, recomenda-se lavar as mos com gua
e sabonete para garantir a remoo mecnica de
parasitas5.
Numerosos estudos tm documentado a atividade antimicrobiana in vivo dos lcoois, e efetivamente reduzem a contagem bacteriana de
mos. Tipicamente, a reduo logartimica de
mos artificialmente contaminadas por bactriateste, em mdia 3,5 log10 aps 30 segundos
de aplicao e 4,0 - 5,0 log10 aps 1 minuto de
aplicao4-5,11.
Em 1994, a FDA TFM classificou etanol 60 % a 95%
como agente categoria I (seguro e efetivo como
agente de higienizao e anti-sepsia de mos). E,
embora pela classificao TFM, o lcool isopropanol 70% - 91,3% se enquadre na categoria IIIE
(dados insuficientes para classificar como efetivo), o isopropanol 60% foi adotado na Europa
como padro-ouro para comparar com produtos
de higienizao das mos base de lcool4-5.
Os lcoois tm rpida ao microbicida, quando
aplicados pele, mas no tem atividade residual
aprecivel. Entretanto, a re-colonizao bacteriana na pele ocorre lentamente aps o uso de
anti-sptico base de lcool nas mos4-5,9,12,15,21.
A adio de clorexidina, octenidina, ou triclosan
soluo alcolica, pode resultar em atividade
residual4-5,9,12,15,21.
As preparaes alcolicas no so apropriadas
quando as mos estiverem visivelmente sujas ou
contaminadas com material protico, segundo
os manuais Americano4, Britnico8, da OMS5 e
recente publicao da Anvisa/MS22. Entretanto,
quando quantidades relativamente pequenas
de material protico (e.g., sangue) estiverem presentes, etanol e propanol reduzem a contagem
microbiana das mos mais do que sabonetes
comuns ou associados a anti-spticos, conforme
os trabalhos realizados por Larson23, Renner24 e
Kawagoe25, mas com a ressalva que no eliminam a necessidade de lavar as mos.
Os lcoois podem prevenir a transferncia de
patgenos hospitalares. Em um estudo, bacilos
Gram-negativos foram transferidos da pele colonizada do paciente a um pedao de material
de cateter, por meio de mos de enfermeiros, em
17% das vezes aps frico de mos com preparao alcolica. Em contraste, a transferncia
dos agentes ocorreu em 92% das vezes em que
se utilizou a higienizao das mos com gua e
sabonete comum. Este modelo experimental indica que quando as mos esto contaminadas,
friccion-las com produto alcolico pode preve37
nir a transmisso de patgenos com maior efetividade do que higienizar as mos com gua e
sabonete comum13.
Desta forma, produtos alcolicos so mais efetivos na higienizao das mos de profissionais
de sade quando comparados aos sabonetes
comuns ou sabonetes associados a anti-spticos.
Em vrios estudos, comparando reduo bacteriana de mos utilizando sabonete comum ou sabonete associado a anti-sptico versus produtos
alcolicos, a higienizao das mos com lcool
teve uma reduo bacteriana maior que lavar as
mos com sabonetes contendo hexaclorofeno,
PVPI, clorexidina a 4% ou triclosan. Em estudos
relacionados s bactrias multirresistentes, os
produtos alcolicos foram mais efetivos na reduo destes patgenos de mos de profissionais
de sade do que a higienizao das mos com
gua e sabonete4-5,9,12,15,21.
Os lcoois tambm so efetivos na anti-sepsia
cirrgica ou preparo pr-operatrio de mos
das equipes cirrgicas. Em mltiplos estudos, foram realizadas contagens bacterianas nas mos,
imediatamente e trs horas aps a utilizao do
produto. As solues alcolicas foram mais efetivas que lavar as mos com sabonete comum em
todos os estudos, e elas reduziram a contagem
bacteriana nas mos mais que sabonetes associados a anti-spticos na maioria dos experimentos. Alm disso, a maioria das preparaes alcolicas foi mais efetiva que PVPI ou clorexidina
degermante4-5,9,11-12,15,21.
Ressalta-se que a eficcia de preparaes alcolicas para higienizao das mos afetada por
vrios fatores: tipo, concentrao, tempo de contato, frico e volume de lcool utilizado, e se as
mos estavam molhadas no momento de aplicao do lcool4-5,9,11-12,15,21.
Aplicar pequenos volumes de lcool (0,2 a 0,5
mL) nas mos, no mais efetivo que lavar as
mos com gua e sabonete comum. Um estudo
documentou que 1 mL de lcool era substancialmente menos efetivo que 3 mL. O volume ideal
do produto a ser aplicado nas mos no conhecido e pode variar com as diferentes formulaes.
Entretanto, se ocorre a sensao de que as mos
38
Profissional dispensando preparao alcolica nas mos
esto secas aps a frico do lcool por 10 a 15

segundos, provavelmente foi aplicado um volume insuficiente do produto. Por isso, os lenos
umedecidos com lcool, por conter quantidade
limitada de lcool, tm sua efetividade comparvel gua e sabonete comum4-5,9,11-12,15,21.
Os produtos alcolicos usados para higienizao
das mos em servios de sade esto disponveis nas formas soluo (lquida), gel e espuma.
Os dados so limitados quanto eficcia relativa
das vrias formulaes. Um estudo demonstrou
que o etanol em gel foi um pouco mais efetivo
que soluo de etanol na reduo de contagem
bacteriana de mos de profissionais de sade26,
enquanto outro estudo indicou o contrrio27. Estudos recentes demonstraram que preparaes
alcolicas sob a forma soluo reduziram a contagem bacteriana nas mos em nveis maiores,
que os produtos base de gel28. Novas geraes
de formulaes base de gel tm sido propostas, com eficcia antimicrobiana superior s formulaes iniciais29,5.
Portanto, estudos adicionais so necessrios
para se definir qual formulao (soluo, gel ou
espuma) mais efetiva na reduo da transmisso de microrganismos nos servios de sade.
Alm do mais, importante considerar que a
adeso s prticas de higienizao das mos

provavelmente mais importante, pois, se o gel
com menor atividade in vitro mais frequentemente utilizado, espera-se que o resultado final
seja melhor4-5.
Outra dvida comum entre os usurios de preparaes alcolicas para higienizao das mos
a eficcia antimicrobiana do lcool aps vrios
usos consecutivos. Os resultados de SickbertBennet et al.30, em um estudo laboratorial comparando 14 produtos para higienizao das mos
sugerem que alguns produtos alcolicos podem
perder eficcia, aps o dcimo uso consecutivo.
lcoois so inflamveis, portanto, as preparaes alcolicas para higienizao das mos devem ser estocadas distantes de altas temperaturas e de fogo. Na Europa, onde este tipo de
produto tem sido utilizado h vrios anos, a incidncia de incndio associado ao seu uso tem
sido baixa. Um relato recente nos EUA, descreve
a ocorrncia de fasca de fogo aps uma srie
de eventos incomuns, ou seja, um profissional
de sade aplicou gel alcolico em suas mos,
imediatamente aps removeu o avental de polister, e tocou em porta de metal antes do lcool ter evaporado. Ao remover o avental de polister foi criada uma quantidade considervel
de energia esttica e quando a porta metlica
foi tocada, provocou uma fasca no lcool no
evaporado das suas mos. Este incidente enfatiza a necessidade de friccionar as mos, aps
a aplicao do produto, at que o lcool tenha
evaporado4-5,22.
Vale ressaltar que dispensadores e almotolias de

lcool devem ser projetados para minimizar a
sua evaporao e manter a concentrao inicial,
uma vez que o lcool voltil.
Existem poucos relatos de contaminao das
solues alcolicas na literatura, porm, um estudo documentou um surto de pseudoinfeco
causado por contaminao de lcool etlico por
esporos de Bacillus cereus4-5.
As formulaes alcolicas tm sido indicadas
como produto de escolha para a higienizao
das mos, se no houver sujeira visvel nestas,
pois promove a reduo microbiana, requer menos tempo para aplicao e causa menos irritao do que higienizar as mos com gua e sabonete associado ou no a anti-spticos, alm de
facilitar a disponibilidade em qualquer rea do
servio de sade4-8.
Atualmente, existe a preocupao da efetividade do lcool contra C. difficile, agente responsvel pela diarria associada assistncia sade,
porque o lcool no tem atividade contra esporos. Por outro lado, a higienizao das mos com
gua e sabonete comum ou associado a antispticos, teria a finalidade de remover os esporos, pela ao mecnica. A recomendao atual
o uso de luvas pelo profissional de sade ao
prestar assistncia ao paciente com diarria associada a C. difficile e, aps a remoo das luvas,
lavar as mos com gua e sabonete ou friccionlas com preparao alcolica (se no estiverem
visivelmente sujas)5.
Placas para cultura

39
5.2.2 Clorexidina
O gluconato de clorexidina, bi-biguanida catinica, foi desenvolvido na Inglaterra no incio dos
anos 1950, e foi introduzido nos EUA, nos anos
70. A base clorexidina pouco solvel em gua,
mas a forma digluconato solvel em gua. A
atividade antimicrobiana da clorexidina provavelmente atribuda ligao e subseqente
ruptura da membrana citoplasmtica, resultando em precipitao ou coagulao de protenas
e cidos nuclicos. A atividade antimicrobiana
imediata ocorre mais lentamente que os lcoois, sendo considerada de nvel intermedirio;
porm, seu efeito residual, pela forte afinidade
com os tecidos, torna-o o melhor entre os antispticos disponveis4-5,9,11-12,15,31.
A clorexidina apresenta boa atividade contra
bactrias Gram-positivas, menor atividade contra bactrias Gram-negativas e fungos, mnima
atividade contra micobactria e no esporicida. Tem atividade in vitro contra vrus envelopados (herpes simples, HIV, citomegalovrus,
influenza e vrus sincicial respiratrio), mas
atividade substancialmente menor contra os
vrus no envelopados (rotavrus, adenovrus e
enterovrus)4-5,9,11-12,15,31.
Uma avaliao da eficcia antimicrobiana de

vrios produtos utilizados na higienizao das
mos, utilizando o mtodo Padro Europeu,
European Standard EN 1499, revelou que
clorexidina degermante a 4% obteve reduo
mdia logartimica de 3,10 log10, pouco melhor
que sabonete comum (reduo mdia de 2,7
log10), mas menor que a reduo obtida por
PVPI (3,5 log10)12.
A atividade antimicrobiana pouco afetada na
presena de matria orgnica, incluindo o sangue.
Uma vez que a clorexidina uma molcula catinica, sua atividade pode ser reduzida por sabonetes naturais, vrios anions inorgnicos, surfactantes no inicos e cremes para as mos contendo
agentes emulsificantes aninicos4-5,9,11-12,15,31.
O gluconato de clorexidina tem sido incorporado
s vrias preparaes de higienizao das mos.
Formulaes aquosas ou detergentes contendo
0,5 %, 0,75% ou 1% de clorexidina so mais efetivas que sabonetes no associados a anti-spticos, mas menos efetivas que solues detergentes contendo gluconato de clorexidina a 4%. As
preparaes com gluconato de clorexidina a 2%
no apresentam diferenas significativas de atividade antimicrobiana comparadas quelas contendo 4% de clorexidina4-5,9,11-12,15,31.
A clorexidina tem efeito residual importante, em
torno de 6 horas. A adio de baixas concentraes desse anti-sptico (0,5% a 1%) s preparaes alcolicas resulta em atividade residual
dessas formulaes proporcionada pela clorexidina4-5,9,11-12,15,31.
O uso de clorexidina para a higienizao das
mos nos servios de sade seguro e a absoro pela pele mnima, seno nula. A ocorrncia
de irritao na pele concentrao-dependente,
com probabilidade maior para produtos que
contm 4% de clorexidina e quando utilizados
com freqncia para higienizao das mos, sendo que reaes alrgicas so raras4-5,11.
Procedimentos laboratoriais
40
Existem relatos na literatura de surtos ocasionais em servios de sade relacionados s

solues contaminadas de clorexidina por P.
aeruginosa4,5,11.
5.2.3 Iodforos - PVPI (Polivinilpirrolidona

iodo)
O iodo um anti-sptico reconhecido pela sua
efetividade, desde 1821. Entretanto, devido s
propriedades de causar irritao e manchar a
pele, foi substitudo por PVPI ou iodforos nos
anos 19604-5,12,15,21.
Iodforos so molculas complexas compostas
de iodo e de um polmero carreador chamado
polivinilpirrolidona, cuja combinao aumenta
a solubilidade do iodo e prov um reservatrio
de iodo, liberando-o ao ser utilizado e reduzindo
o ressecamento da pele. A quantidade de iodo
molecular presente (iodo livre) que determina
o nvel de atividade antimicrobiana do iodo, sendo que as solues de PVPI a 10% contendo 1%
de iodo disponvel liberam iodo livre de aproximadamente 1 ppm4-5,12,15,21.
Placa com colnias de bactrias
A atividade antimicrobiana ocorre devido penetrao do iodo na parede celular, ocorrendo a inativao das clulas pela formao de complexos
com aminocidos e cidos graxos insaturados,
prejudicando a sntese protica e alterando as
membranas celulares. O iodforo tem atividade
ampla contra bactrias Gram-positivas e Gramnegativas, bacilo da tuberculose, fungos e vrus
(exceto enterovrus), possuindo tambm alguma
atividade contra esporos. Entretanto, em concentraes utilizadas para anti-sepsia, usualmente os
iodforos no tm ao esporicida4-5,12,15,21.
O iodforo rapidamente inativado em presena de matria orgnica, como sangue e escarro e
sua atividade antimicrobiana tambm pode ser
afetada pelo pH, temperatura, tempo de exposio, concentrao e quantidade/tipo de matria orgnica e compostos inorgnicos presentes
(e.g., lcool e detergentes)4-5,12,15,21. Um grama de
hemoglobina pode inativar 58 g de iodo12.
O tempo pelo qual o iodforo exibe o efeito residual controverso quando ocorre enxge
aps a higienizao anti-sptica das mos. Em
um estudo realizado por Paulson apud OMS5, o
efeito residual foi de 6 horas, mas vrios outros
trabalhos demonstraram este efeito entre 30 e
60 minutos aps anti-sepsia cirrgica das mos
com iodforo. Entretanto, em estudos nos quais

a contagem bacteriana foi obtida aps os indivduos calarem luvas por 1 a 4 horas, aps a higienizao das mos, os iodforos demonstraram
um pobre efeito residual4-5,21.
Os iodforos causam menos irritao de pele e
menos reaes alrgicas que o iodo, porm, causam mais dermatite de contato irritativa que outras solues anti-spticas comumente utilizadas
para higienizao anti-sptica das mos12,15,21.
Foram descritos casos de contaminao de iodforos, decorrentes de processos de fabricao em
condies inadequadas e que causaram pseudosurtos infecciosos4,5.
Um surto de pseudo-bacteremia por Pseudomonas cepacea envolvendo pacientes em 4 hospitais em Nova York, durante seis meses, foi atribudo contaminao de uma soluo de PVPI a
10%, utilizado como anti-sptico5.
5.2.4 Triclosan
O triclosan, cujo nome qumico ter 2,4,4tricloro-2-hidroxofenil, um derivado fenlico,
41
Profissionais prestando assistncia de sade paciente
introduzido em 1965. incolor, pouco solvel

em gua, mas solvel em lcool e detergentes
aninicos4-5,12,33.
A ao antimicrobiana de triclosan ocorre pela
difuso na parede bacteriana, inibindo a sntese
da membrana citoplasmtica, cido ribonuclico, lipdeos e protenas, resultando na inibio
ou morte bacteriana. Estudos recentes indicam
que a atividade antimicrobiana decorrente da
sua ligao ao stio ativo da redutase protica
enoil-acil, bloqueando a sntese lipdica.
Este anti-sptico tem amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo bacteriosttico
com concentraes inibitrias mnimas (CIM)
entre 0,1 a 10 g/mL, entretanto, as concentraes bactericidas mnimas so de 25-500 g/
mL por 10 minutos de exposio. A atividade
bactericida maior contra bactrias Grampositivas, incluindo MRSA, do que contra bactrias Gram-negativas, particularmente a P.
aeruginosa. Possui atividade razovel contra
micobactrias e Candida spp., mas limitada
contra fungos filamentosos, como Aspergillus
spp., cuja CIM 100 g/mL12.
Em experimento com contaminao intencional
das mos com bactrias, a higienizao antisptica das mos por um minuto com triclosan
a 0,1% resultou em reduo bacteriana de 2,8
log10, resultado semelhante higienizao simples das mos com sabonete gua e comum (reduo de 2,7 log1012). Em cinco estudos relatados,
as redues logartmicas foram menores com tri42
closan quando comparadas higienizao antisptica das mos com clorexidina, PVPI e produtos alcolicos4,5. Em um estudo em que houve
contaminao artificial com rotavrus e o uso de
triclosan por 30 segundos, a reduo logartmica
foi de 2,1 log1034.
A velocidade de ao antimicrobiana intermediria, tem efeito residual na pele como a clorexidina e minimamente afetada por matria
orgnica4-5,15.
Detergentes contendo triclosan em concentraes menores que 2% so geralmente bem
tolerados, sendo que em concentrao de 1%
apresentou menos problemas na pele do que os
produtos base de iodforo e soluo alcolica
a 70% contendo clorexidina a 4%11.
Existe relato na literatura de contaminao de
soluo de triclosan por S. marcescens em centro
cirrgico e UTI cirrgica, envolvendo 4 (17%) de
23 frascos e 5 (28%) de 18 dispensadores de parede, mas no houve associao com aumento
do nmero de infeces relacionadas assistncia sade11.
Em 1994, a FDA classificou o triclosan como
agente ativo, categoria IIISE (dados insuficientes,
para classificar esse agente como seguro e efetivo como anti-sptico de mos)4-5.
As caractersticas dos principais anti-spticos utilizados para higienizao das mos esto descritas no Quadro 1.
QUADRO 1: Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos.
Grupo
Bactrias
Grampositivas
Bactrias
Gramnegativas
Micobactrias
Fungos
Virus
Velocidade
de ao
lcoois
+++
+++
+++
+++
+++
Rpida
Concentrao
tima: 70%; no
apresenta efeito
residual.
Clorexidina
(2% ou 4%)
+++
++
+++
Intermediria
Apresenta efeito
residual; raras
reaes alrgicas.
Compostos
de Iodo
+++
+++
+++
++
+++
Intermediria
Causa queimaduras
na pele; irritantes
quando usados na
higienizao antisptica das mos.
Comentrios
Iodforos
+++
+++
++
++
Intermediria
Irritao de pele
menor que a de
compostos de
iodo; apresenta
efeito residual;
aceitabilidade
varivel.
Triclosan
+++
++
+++
Intermediria
Aceitabilidade
varivel para as
mos.
+++excelente
++bom
+ regular
- nenhuma atividade antimicrobiana ou insuficiente.
Fonte: Adaptada de CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care
Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/
IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, 2002. p.454.
5.3 Qual o melhor produto para realizar a

higienizao das mos?
Uma reviso sistemtica para responder a essa
questo foi realizada pelo Grupo Britnico, responsvel pela elaborao do Manual intitulado
epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in National Health Service (NHS) Hospitals in England 8.
Foram identificados 19 estudos comparando

produtos para higienizao das mos, incluindo
preparaes alcolicas sob a forma gel e lquida,
sabonete comum e sabonete associado a antispticos, que sero descritos a seguir:

Cinco estudos controlados e randomizados

foram realizados em unidades clnicas, comparando o uso de preparaes alcolicas com
outros agentes35-39. Quatro desses estudos

demonstraram que preparaes alcolicas
foram mais efetivas que sabonete comum
e sabonete associado a anti-sptico35-38, enquanto o quinto estudo revelou que no
havia diferena estatisticamente significante
entre usar sabonete associado a anti-sptico
e preparao alcolica39.
Um estudo clnico tipo cruzado (crossover)
conduzido em uma UTI Neonatal, durante
11 meses, demonstrou que no houve diferena estatisticamente significante nas taxas de infeco comparando o perodo de
higienizao simples das mos, com gua e
sabonete, com o perodo em que se utilizou
a preparao alcolica40.
Trs estudos clnicos quase-experimental4143
, e nove estudos laboratoriais controlados
tambm mostraram uma associao entre
43
reduo microbiana e uso de preparaes

alcolicas26-27,29,44-49. Esses estudos confirmam uma tendncia crescente na adoo
de preparaes alcolicas na prtica clnica.
Entretanto, dois desses estudos laboratoriais
realam a necessidade de avaliao contnua
do uso de preparaes alcolicas dentro dos
servios de sade para assegurar a adeso
dos profissionais de sade aos manuais e a
descontaminao efetiva das mos27,29. O
primeiro estudo usou padres-referncia da
Unio Europia, levantando a possibilidade
que as preparaes alcolicas sob a forma
gel podem no ser to efetivas quanto s
solues, ao serem utilizadas por um tempo
muito curto27. O segundo estudo laboratorial, comparando 14 diferentes produtos de
higienizao das mos, no tempo considerado real em termos da prtica clnica (10
segundos por episdio de higienizao das
mos), sugere que algumas preparaes alcolicas podem perder eficcia aps 10 usos
consecutivos29.
Um estudo clnico quase-experimental comparou o uso de anti-spticos degermantes
base de clorexidina a 4% e triclosan a 1%,
na reduo de transmisso de MRSA pelas
mos, em uma unidade cirrgica50. Os dois
produtos reduziram efetivamente o nmero
total de contagem bacteriana das mos, mas
triclosan a 1% foi mais efetivo na eliminao
de MRSA.
Dessa forma, a resposta ao questionamento supracitado ainda constitui um desafio para os servios de sade, dependendo de vrios fatores,
tais como: indicao, eficcia antimicrobiana,

tcnica utilizada, preferncia e recursos disponveis, dentre outros.
Ao decidir pela escolha do produto para higienizar as mos, o profissional dever levar em
considerao a necessidade de remover a microbiota transitria e-ou residente. Produtos
contendo anti-spticos que exercem efeito residual na pele das mos podem ser indicados nas
situaes em que h necessidade de reduo
prolongada da microbiota (cirurgia e procedimentos invasivos). Estes produtos normalmente
no so necessrios para a prtica clnica diria,
mas podem ser indicados em situaes de surtos. A escolha do produto tambm depender,
alm da avaliao da Comisso de Controle de
Infeco Hospitalar (CCIH) e da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar (CFT), dos recursos disponveis, do que possvel em termos
prticos e em certo grau, da preferncia pessoal
com base na aceitao dos insumos e-ou equipamentos necessrios para a prtica de higienizao das mos.
Diversos manuais sugerem que a aceitabilidade
de produtos e de tcnicas so critrios essenciais para a seleo de produtos para a prtica
da higienizao das mos. A aceitao de produtos depende da facilidade de uso em termos de
tempo e acesso fcil ao produto, alm dos efeitos
dermatolgicos. Conforme salientado anteriormente, devido eficcia e facilidade de uso, as
preparaes alcolicas tm sido recomendadas
para uso rotineiro quando no houver sujidade
visvel nas mos4-5,8.
Coleta de sangue
44
5.4 Consideraes da Anvisa/MS

No devem ser aplicados nas mos sabes e
detergentes registrados na Anvisa/MS como saneantes, de acordo com a Lei 6.360 de 23 de setembro de 197651 e a RDC/Anvisa n. 13, de 28 de
fevereiro de 200752, uma vez que seu uso destinado a objetos e superfcies inanimadas.
Na aquisio de produtos destinados higienizao das mos deve-se verificar se estes esto
registrados na Anvisa/MS, atendendo s exigncias especficas para cada produto.
A compra de sabonete e de agentes anti-spticos padronizados pela instituio para a higienizao das mos deve ser realizada segundo os
parmetros tcnicos definidos para o produto e
com a aprovao da CFT e da CCIH. A comprovao da legalidade do produto tambm pode ser
realizada solicitando ao fornecedor, a comprovao do seu registro/notificao.
As informaes sobre os produtos registrados/
notificados na Anvisa/MS utilizados para a higienizao das mos esto disponveis no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/
scriptsweb/index.htm. Ainda, as legislaes que
regulam esta prtica podem ser encontradas no
endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/
legis/index.htm
Salientamos tambm a importncia da participao dos servios de sade, bem como de seus
usurios na vigilncia e na notificao Anvisa/
MS de queixas tcnicas e eventos adversos advindos do uso de produtos utilizados para a higienizao das mos. As notificaes de eventos
adversos e queixas tcnicas relacionadas com
os produtos sob vigilncia sanitria podem ser
feitas pelo Sistema de Notificaes para Vigilncia Sanitria NOTIVISA, no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/
index.htm
Produtos mdicos
45
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Limpeza e Afins harmonizado no mbito
do Mercosul atravs da Resoluo GMC
n 10/04, que consta em anexo presente
Resoluo. Dirio Oficial [da Unio da
Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF,
05 mar. 2007.
49
CAPTILO 6 | EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA

HIGIENIZAO DAS MOS
Adjane Balbino de Amorim
Regina Maria Gonalves Barcellos
As mos so consideradas as principais vias de

disseminao de infeces relacionadas assistncia sade. Sendo assim, uma eficaz higienizao das mos uma medida muito importante
para evitar estas infeces, embora a adeso dos
profissionais de sade s prticas recomendadas
ainda seja considerada baixa1-5.
Algumas das razes apontadas para o descumprimento desta prtica nos servios de sade incluem, dentre outros, a falta ou localizao no
acessvel de equipamentos necessrios para a
higienizao das mos, como lavatrios/pias e a
no disponibilizao, pelos servios de sade, de
produtos e suprimentos para a higienizao das
mos envolvendo sabonetes, preparaes alcolicas e papel toalha6-8.
Os lavatrios/pias devem estar sempre limpos e
livres de objetos que possam dificultar o ato de
lavar as mos. Em UTI, o acesso aos lavatrios/
pias pode estar bloqueado por equipamentos
beira do leito (e.g. respiradores, bomba de infuso intravenosa)1. Desta forma, recomendvel
que as reas prximas aos lavatrios/pias no
estejam repletas de equipamentos, pois pode
dificultar o acesso e consequentemente, inibir a
prtica da higienizao das mos, pelos profissionais de sade.
Recomenda-se tambm que a CCIH da instituio supervisione ou crie um esquema que permita verificar se os fatores supracitados esto em
consonncia com as normas recomendadas9.
6.1 Equipamentos
Dentre os equipamentos necessrios para a higienizao das mos so includos os lavatrios/
pias, lavabo cirrgico, os dispensadores de saSegurana do Paciente | Higienizao das Mos
Profissional higienizando as mos com gua e sabonete
bonete e anti-spticos, o porta-papel toalha e a

lixeira para descarte do papel toalha.
6.1.1 Lavatrio, pia de lavagem e lavabo

cirrgico
Os equipamentos bsicos para a higienizao
das mos envolvem:

Lavatrio exclusivo para a higienizao das

mos. Possui formatos e dimenses variadas,
devendo ter profundidade suficiente para
que o profissional de sade lave as mos
sem encost-las nas paredes laterais ou bordas da pea e tampouco na torneira. Ainda,
que evite respingos nas laterais do lavatrio,
no piso e no profissional. Deve estar sempre
limpo e funcionante. Pode estar inserido em
bancadas ou no;
51
EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
Pia de lavagem destinada preferencialmente lavagem de utenslios podendo

ser tambm usada para a higienizao das
mos. Possui profundidade variada, formato
retangular ou quadrado e dimenses variadas. Sempre est inserida em bancadas;
Lavabo cirrgico - exclusivo para o preparo
cirrgico das mos e antebrao. Possui profundidade suficiente para permitir a lavagem
do antebrao sem que o mesmo toque no
equipamento. Lavabos com uma nica torneira devem ter dimenses mnimas iguais a
50 cm de largura, 100 cm de comprimento
e 50 cm de profundidade. A cada nova torneira inserida deve-se acrescentar 80 cm ao
comprimento da pea.
Segundo a RDC/Anvisa n.50, de 21 de fevereiro de 200210, sempre que houver paciente (acamado ou no), examinado, manuseado, tocado,
medicado ou tratado, obrigatria a proviso
de recursos para a higienizao das mos por
meio de lavatrios ou pias para uso da equipe de
assistncia. Nos locais de manuseio de insumos,

amostras, medicamentos, alimentos, tambm
obrigatria a instalao de lavatrios/pias.
De acordo com a legislao supracitada, todos os
lavatrios/pias/lavabos cirrgicos devem possuir
torneiras ou comandos do tipo que dispensem o
contato das mos quando do fechamento da gua.
Junto a estes deve existir proviso de sabonete lquido, alm de recursos para secagem das mos.
Para os ambientes que executem procedimentos
invasivos, cuidados a pacientes crticos e/ou que a
equipe de assistncia tenha contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos tais como cateteres e drenos, deve existir, alm do sabonete citado,
proviso de anti-sptico junto s torneiras de higienizao das mos. Nos lavabos cirrgicos, a torneira no pode ser do tipo de presso com temporizador, sendo que o acionamento deve ocorrer com o
cotovelo, p, joelho ou com clula fotoeltrica.
Todos esses lavatrios/pias devem ter fcil acesso e
atender, no mnimo, proporo abaixo definida10:

Quarto ou enfermaria: um lavatrio externo

pode servir a, no mximo, quatro quartos ou
duas enfermarias;
Unidade de Terapia Intensiva: deve existir
um lavatrio a cada cinco leitos de no isolamento;
Ambientes destinados ao preparo e coco
de alimentos e mamadeiras: um lavatrio em
cada ambiente;
Berrio: um lavatrio a cada quatro beros;
Ambientes destinados realizao de procedimentos de reabilitao e coleta laboratorial: um lavatrio a cada seis boxes;
Unidade destinada ao processamento de
roupas: um lavatrio na rea suja (banheiro) e um lavatrio na rea limpa.
6.1.2 Dispensadores de sabonete e antispticos
RDC/Anvisa n. 50/2002
52
Antes da compra de produtos para higienizao

das mos, os dispensadores devem ser avaliados
para assegurar seu correto funcionamento, facilidade de limpeza, liberao de volume suficiente
do produto e existncia de dispositivos que no
favorea a contaminao do produto.
A validade do produto, quando mantida na

embalagem original, definida pelo fabricante e deve constar no rtulo.
A validade do produto fora da embalagem
do fabricante ou fracionado deve ser validada, ou seja, deve ser menor que aquela definida pelo fabricante, pois o produto j foi
manipulado; essa validade pode ser monitorada, por exemplo, por testes de pH, a concentrao da soluo e a presena de matria orgnica.
Deve-se optar por dispensadores de fcil
limpeza e que evitem o contato direto das
mos. Escolher, preferencialmente, os do
tipo refil. Neste caso, a limpeza interna deve
ser feita no momento da troca do refil.
No mercado so encontrados vrios tipos de dispensadores que atendem aos requisitos bsicos
para evitar a contaminao da soluo e que so
de fcil manuseio.
Dispensador de sabonete lquido
Para evitar a contaminao do sabo lquido e do

produto anti-sptico, manter as seguintes recomendaes11:

Os dispensadores devem possuir dispositivos que facilitem seu esvaziamento e preenchimento.

No caso dos recipientes de sabo lquido
e anti-sptico no serem descartveis,
deve-se proceder limpeza destes com
gua e sabo, desprezando o produto residual e secagem, seguida de desinfeco
com lcool etlico a 70%, no mnimo uma
vez por semana, conforme estabelecido
pela CCIH.
O contedo do recipiente no deve ser completado antes do trmino do produto, devido ao risco de contaminao.
Para os produtos no utilizados em recipientes descartveis, devem-se manter os registros dos responsveis pela execuo e a data
de manipulao, envase e de validade da soluo fracionada.
O acionamento destes dispensadores pode ser

manual ou automtico. Preferencialmente devem ser usados os modelos descartveis, acionados por cotovelos, ps ou clula fotoclula.
6.1.3 Porta-papel toalha

O porta-papel toalha deve ser fabricado, preferencialmente, com material que no favorea a
oxidao, sendo de fcil limpeza. A instalao
deve ser de tal forma que ele no receba respingos de gua e sabonete. necessrio o estabelecimento de rotinas de limpeza e de protocolos
de reposio do papel, pelos servios de sade.
Porta-papel toalha
53
6.1.5 Lixeira para descarte do papel toalha

Junto aos lavatrios e s pias, deve sempre existir
recipiente para o acondicionamento do material
utilizado na secagem das mos. Este recipiente
deve ser de fcil limpeza, no sendo necessria
a existncia de tampa. No caso de se optar por
mant-lo tampado, o recipiente dever ter tampa articulada com acionamento de abertura sem
utilizao das mos12.
6.2
Insumos e Suprimentos Necessrios
A gua e o papel toalha constituem, respectivamente, insumo e suprimento imprescindveis

para a prtica da higienizao das mos nos servios de sade.
Os produtos utilizados para este fim tais como
sabonetes, preparaes alcolicas para as mos
e outros agentes anti-spticos so abordados no
Captulo 5.
gua
deste insumo. Os reservatrios devem ser construdos conforme normas vigentes. Ainda, devem
possuir tampa, ser limpos e desinfetados, com realizao de controle microbiolgico semestral. Quaisquer outros controles ficam a critrio da CCIH9.
6.2.2 Papel toalha

6.2.1 gua
A qualidade da gua utilizada em servios de sade de fundamental importncia para as prticas
de higienizao das mos. Deve ser livre de contaminantes qumicos e biolgicos, obedecendo aos
dispositivos da Portaria GM/MS n. 518, de 25 de
maro de 200413, que estabelece os procedimentos relativos ao controle e vigilncia da qualidade
Ressalta-se ainda, que o papel toalha utilizado

para a secagem das mos deve ser suave, composto com 100% de fibras celulsicas, sem fragrncia, impureza ou furos, no liberar partculas
e possuir boa propriedade de secagem14. A rotina de reposio do papel toalha deve ser estabelecida pelo servio de sade, permitindo sempre
a disponibilizao deste, prximo aos lavatrios/
pias. Na utilizao do papel toalha, deve-se dar
preferncia aos papis em bloco e rolo, que possibilitam o uso individual, folha a folha9. O uso
coletivo de toalhas de tecido contra-indicado,
pois estas podem permanecer midas, favorecendo a proliferao bacteriana.
O secador eltrico no indicado nos servios
de sade para a higienizao das mos, pois
raramente o tempo necessrio para a secagem
obedecido, alm de haver dificuldade no seu
acionamento15. Eles podem, ainda, carrear microrganismos16.
Higienizao simples das mos

54
O acionamento manual de certos modelos de

aparelho tambm pode permitir a recontaminao das mos.
v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002.
2. ZIMAKOFF, J. et al. A multicenter questionnaire
investigation of attitudes toward hand
hygiene, assessed by the staff in fifteen
hospitals in Denmark and Norway. Am J
Infect Control, v.20, p.58-64, 1992.
3. HUGONNET S.; PERNEGER, T.V; PITTET, D.
Alcohol-based handrub improves compliance
with hand hygiene in intensive care units.
Arch Intern Med, v.162, p.1037-1043, 2002.
4. CONLY, J.M., et al. Handwashing practices in an
intensive care unit: effects of an educational
program and its relationship to infection
rates. Am J Infect Control, v.17, p.330-339,
1989.
5. COURINGTON, K.R.; PATTERSON, S.L; HOWARD,
R.J. Universal precautions are not universally
followed. Arch Surg, v.126, p.93-96, 1991.
6. PITTET D. Improving compliance with hand
hygiene in hospitals. Infect Control. Hosp
Epidemiol., v. 21, p.381-386, 2000.
7. BISCHOFF, W.E. et al. Handwashing
Compliance by Health Care Workers: The
Impact of Introducing an Accessible, Alcohol
Based Hand Antiseptic. Arch Int Med, v.160,
n.7, p. 1017-1021, 2000.
8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene
Beliefs or Science? Clinical Microbiology
and Infection, v.6, p. 348-354, 2000.
9. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas
e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade.
Srie A. Braslia, Centro de Documentao,
1989.

de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 50,
de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o
Regulamento Tcnico para planejamento,
programao, elaborao e avaliao
de projetos fsicos de estabelecimentos
assistenciais de sade. Dirio Oficial da
Unio [da Unio da Repblica Federativa
do Brasil], Braslia, DF, 20 mar. 2002.
Acesso em: 10 jun. 2007.
de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 306,
de 07 de dezembro de 2004. Dispe sobre o
Regulamento tcnico para o gerenciamento
de resduos de servios de sade. Dirio
Oficial [da Unio da Repblica Federativa
do Brasil], Braslia, DF, dez. 2004.
13. BRASIL. Ministrio da sade. Portaria GM/MS
n. 518, de 25 de maro de 2004. Estabelece os
procedimentos e responsabilidades relativas
ao controle e vigilncia da qualidade da gua
para consumo humano e seu padro de
potabilidade, e d outras providencias. Dirio
Oficial [da Unio da Repblica Federativa
do Brasil], Braslia, DF, 26 mar.2004.
14. AYLIFFE, G.A.J. et al. Control of hospital
infection: a practical handbook. Fourth
Edition, London: Arnold, 2000.
15. LIRA, M.C. et al. Higienizao das Mos. In:
HINRICHSEN, S.L. Biossegurana e Controle
de Infeces. Risco Sanitrio Hospitalar. Rio
de Janeiro: Medsi, 2004. p. 38-43.
16. REDWAY, K.; KNIGHTS, B. Hand Drying:
Studies of the Hygiene and Efficiency of
Different Hand Drying Methods. University
of Westminster, London, 1998.
55
CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS

Fabina Cristina de Sousa
A higienizao das mos a medida individual

mais simples e menos dispendiosa para prevenir
a propagao das infeces relacionadas assistncia sade1-2. Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao
das mos, englobando a higienizao simples, a
higienizao anti-sptica, a frico anti-sptica e
a anti-sepsia cirrgica das mos2.
A higienizao das mos apresenta as seguintes
finalidades2,7: remoo de sujidade, suor, oleosidade, plos, clulas descamativas e microbiota da
pele, interrompendo a transmisso de infeces
veiculadas ao contato; preveno e reduo das
infeces causadas pelas transmisses cruzadas.
Apesar de as evidncias mostrarem a importncia das mos na cadeia de transmisso das infeces relacionadas assistncia sade e os
efeitos dos procedimentos de higienizao das
mos na diminuio das taxas de infeces, os
profissionais de sade ainda adotam uma atitude passiva diante deste problema de sade pblica mundial.
Um fator que precisa ser avaliado o tempo necessrio para que o profissional de sade higienize as suas mos. Sendo assim, o fcil acesso aos
suprimentos utilizados para a prtica da higienizao das mos essencial para a adeso dos
profissionais de sade a estas recomendaes.
Um estudo conduzido em uma UTI demonstrou que profissionais de sade levaram, em

mdia, sessenta e dois segundos para deixar
a beira do leito, caminhar at a pia, proceder
higienizao simples das mos e retornar ao
cuidado do paciente3. Em contraste, com cerca de deste tempo pode-se realizar a frico
das mos com preparaes alcolicas para as
mos disponibilizadas beira do leito de cada
e entre os pacientes2.
O procedimento da tcnica de higienizao das
mos se torna inadequado na prtica diria, pelo
esquecimento de algumas etapas (passo a passo)
deste procedimento havendo preocupao, por
parte dos profissionais de sade, com a quantidade e no com a qualidade deste ato4. As principais falhas na tcnica ocorrem, principalmente,
pela no utilizao de sabonete e no observao das superfcies das mos a serem friccionadas, dentre outros.
Devem higienizar as mos todos os profissionais que trabalham em servios de sade, que
mantm contato direto ou indireto com os
pacientes, que atuam na manipulao de medicamentos, alimentos e material estril ou
contaminado5. Ainda, recomenda-se que familiares, acompanhantes e visitantes higienizem
as mos antes e aps contato com o paciente,
nos servios de sade.
Profissionais de sade e paciente

57
HIGIENIZAO DAS MOS
Procedimento cirrgico
7.1
Indicaes
Antes e aps contato com paciente colonizado ou infectado por C. difficile.

Aps vrias aplicaes consecutivas de produto alcolico.
Nas situaes indicadas para o uso de preparaes alcolicas.
As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizandose: gua e sabonete, preparao alcolica e antisptico degermante.
A utilizao de um determinado produto depende das indicaes descritas a seguir2,5-7:
7.1.2 Indicao do uso de preparaes alcolicas
7.1.1 Indicao do uso de gua e sabonete

Higienizar as mos com gua e sabonete nas seguintes situaes:

58
Quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros

fluidos corporais.
Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.
Antes e aps ir ao banheiro.
Antes e depois das refeies.
Antes de preparo de alimentos.
Antes de preparo e manipulao de medicamentos.
Higienizar as mos com preparao alcolica

(sob a forma gel ou lquida com 1-3% glicerina)
quando estas no estiverem visivelmente sujas,
em todas as situaes descritas a seguir:

Antes de contato com o paciente

Aps contato com o paciente
Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos
Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo
cirrgico
Aps risco de exposio a fluidos corporais
Ao mudar de um stio corporal contaminado
para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente
HIGIENIZAO DAS MOS
Aps contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente

Antes e aps remoo de luvas
7.1.3 Indicao do uso de agentes anti-spticos

Estes produtos associam detergentes com antispticos e se destinam higienizao anti-sptica das mos e degermao da pele das mos,
descritas a seguir7.
7.1.3.1 Higienizao anti-sptica das mos

Nos casos de precauo de contato recomendados para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes;
Nos casos de surtos.
7.1.3.2 Degermao da pele das mos

No pr-operatrio, antes de qualquer procedimento cirrgico (indicado para toda equipe cirrgica);
Antes da realizao de procedimentos invasivos (e.g., insero de cateter intravascular
central, punes, drenagens de cavidades,
instalao de dilise, pequenas suturas, endoscopias e outros).
7.2 Tcnicas
As tcnicas de higienizao das mos podem
variar, dependendo do objetivo ao qual se destinam. Podem ser divididas em2,6-7:

Higienizao simples das mos;

Higienizao anti-sptica das mos;
Frico de anti-sptico nas mos;
Anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos.
A eficcia da higienizao das mos depende da

durao e da tcnica empregada.
Antes de iniciar qualquer uma dessas tcnicas,
necessrio retirar jias (anis, pulseiras, relgio), pois sob tais objetos podem acumular microrganismos2.
59
HIGIENIZAO DAS MOS
7.2.1 Higienizao Simples das Mos
Ensaboar as palmas das mos, friccionandoas entre si.
Esfregar a palma da mo direita contra o

dorso da mo esquerda entrelaando os
dedos e vice-versa.
Entrelaar os dedos e friccionar os espaos

interdigitais.
7.2.1.1 Finalidade
Remover os microrganismos que colonizam as
camadas superficiais da pele, assim como o suor,
a oleosidade e as clulas mortas, retirando a sujidade propcia permanncia e proliferao de
microrganismos.
7.2.1.2 Durao do procedimento: 40 a 60
segundos.
7.2.1.3 Tcnica
Abrir a torneira e molhar as mos, evitando

encostar-se a pia.
Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir todas

as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
60
HIGIENIZAO DAS MOS
Esfregar o dorso dos dedos de uma mo

com a palma da mo oposta, segurando
os dedos, com movimento de vai-e-vem e
vice-versa
Esfregar o polegar direito, com o auxlio da

palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular e vice-versa.
10 Enxaguar as mos, retirando os resduos de

sabonete. Evitar contato direto das mos
ensaboadas com a torneira.
Friccionar as polpas digitais e unhas da mo

esquerda contra a palma da mo direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.
11 Secar as mos com papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos
punhos. No caso de torneiras com contato
manual para fechamento, sempre utilize papel toalha.
Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio

da palma da mo direita, utilizando movimento circular e vice-versa.
61
HIGIENIZAO DAS MOS
7.2.2 Higienizao Anti-sptica das Mos
Aplicar na palma da mo quantidade suficiente do produto para cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
Friccionar as palmas das mos entre si.
Friccionar a palma da mo direita contra o

dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa.
7.2.2.1 Finalidade
Promover a remoo de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mos,
com auxlio de um anti-sptico.
7.2.2.2 Durao do procedimento: 40 a 60
segundos.
7.2.2.3 Tcnica
A tcnica de higienizao anti-sptica igual
quela utilizada para higienizao simples das
mos, substituindo-se o sabonete comum por
um associado a anti-sptico (e.g., anti-sptico
degermante).
7.2.3 Frico Anti-sptica das Mos (com

Preparaes Alcolicas)
7.2.3.1 Finalidade
Reduzir a carga microbiana das mos (no h remoo de sujidades). A utilizao de gel alcolico preferencialmente a 70% ou de soluo alcolica a 70% com 1-3% de glicerina pode substituir
a higienizao com gua e sabonete quando as
mos no estiverem visivelmente sujas.
7.2.3.2 Durao do Procedimento: 20 a 30
segundos.
7.2.3.3 Tcnica
62
HIGIENIZAO DAS MOS
Friccionar a palma das mos entre si com os

dedos entrelaados.
Friccionar as polpas digitais e unhas da mo

esquerda contra a palma da mo direita, fazendo um movimento circular e vice-versa.
Friccionar o dorso dos dedos de uma mo

com a palma da mo oposta, segurando os
dedos e vice-versa.
Friccionar os punhos com movimentos circulares.
Friccionar o polegar direito, com o auxlio

da palma da mo esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa.
Friccionar at secar. No utilizar papel toalha
63
HIGIENIZAO DAS MOS
7.2.4 Anti-sepsia Cirrgica ou Preparo Properatrio das Mos
Recolher, com as mos em concha, o antisptico e espalhar nas mos, antebrao e

cotovelo. No caso de escova impregnada
com anti-sptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as
partes.
Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
Friccionar as mos, observando espaos interdigitais e antebrao por no mnimo 3 a 5

minutos, mantendo as mos acima dos cotovelos.
Constitui uma medida importante dentre outras,

para a preveno da infeco de stio cirrgico.
7.2.4.1 Finalidade
Eliminar a microbiota transitria da pele e reduzir a microbiota residente, alm de proporcionar
efeito residual na pele do profissional.
As escovas utilizadas no preparo cirrgico das
mos devem ser de cerdas macias e descartveis,
impregnadas ou no com anti-sptico e de uso
exclusivo em leito ungueal e subungueal.
7.2.4.2 Durao do Procedimento: de 3 a
5 minutos para a primeira cirurgia
e de 2 a 3 minutos para as cirurgias
subseqentes .
7.2.4.3 Tcnica
64
Abrir a torneira, molhar as mos, antebraos

e cotovelos.
HIGIENIZAO DAS MOS
Enxaguar as mos em gua corrente, no

sentido das mos para cotovelos, retirando
todo resduo do produto. Fechar a torneira
com o cotovelo, joelho ou ps, se a torneira
no possuir foto sensor.
Enxugar as mos em toalhas ou compressas

estreis, com movimentos compressivos,
iniciando pelas mos e seguindo pelo antebrao e cotovelo, atentando para utilizar
as diferentes dobras da toalha/compressa
para regies distintas.
paciente para outro nas situaes de precauo de contato;

Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
Troque tambm durante o contato com o
paciente se for mudar de um stio corporal
contaminado para outro, limpo, ou quando
esta estiver danificada;
Nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (tais como telefones, maanetas, portas) quando estiver com luvas;
No lavar ou usar novamente o mesmo par
de luvas;
O uso de luvas no substitui a higienizao
das mos;
Observe a tcnica correta de remoo de
luvas para evitar a contaminao das mos,
abaixo descrita8:
Retire as luvas puxando a primeira pelo lado
externo do punho com os dedos da mo
oposta;
Segure a luva removida com a mo enluvada;
Toque a parte interna do punho da mo enluvada com o dedo indicador oposto (sem
luvas) e retire a outra luva;
Descarte as luvas em lixeira apropriada.
7.3 Uso de Luvas

As recomendaes quanto ao uso de luvas por
profissionais de sade so2,5-7:

Use luvas somente quando indicado;

Utilize-as para proteo individual, nos casos
de contato com sangue e lquidos corporais
e ao contato com mucosas e pele no ntegra de todos os pacientes;
Utilize-as para reduo da possibilidade de
microrganismos das mos do profissional
contaminar o campo operatrio (luvas cirrgicas);
Utilize-as para reduo da possibilidade
de transmisso de microrganismo de um
65
HIGIENIZAO DAS MOS
7.3.1 Indicaes do uso de luvas estreis

Dentre as recomendaes preconizadas utilizase luvas estreis para5:

Qualquer procedimento cirrgico.

Parto Vaginal.
Procedimentos invasivos.
Realizao de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais).
Quaisquer procedimentos nos quais seja necessria a manuteno da tcnica assptica.
7.4 Outros Aspectos da Higienizao das

Mos
Na higienizao das mos, observar ainda as seguintes recomendaes2,6-7:

Mantenha as unhas naturais, limpas e curtas;

No use unhas postias quando entrar em
contato direto com os pacientes;
Evite o uso de esmaltes nas unhas;
Evite utilizar anis, pulseiras e outros adornos quando assistir ao paciente;
Aplique creme hidratante nas mos (uso individual), diariamente, para evitar ressecamento na pele.
66
HIGIENIZAO DAS MOS
1. LARSON, E. L. Hygiene of skin: When is clean
too clean. Emerging Infectious Diseases,
New York, v.7, n. 2, p. 225-230, 2001.
2007. Disponvel em: <www.cdc.gov/incidod/

dhqp/pdf/isolation2007.pdf>. Acesso em: 3
set. 2007.

PREVENTION. Guideline for hand hygiene in
health-care settings: recommendations of
Advisory Committee and HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR
v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002.
3. VOSS, A.; WIDMER, A.F. No time for
handwashing!? Handwashing versus alcoholic
rub: can we afford 100% compliance? Infect
Control Hosp Epidemiol, v.18, p. 205-208,
1997.
4. CORREA, I. et al. Observao do
Comportamento dos profissionais em relao
ao procedimento da lavagem das mos no
plano assistencial criana internada. Rev.
Nursing, v. 4, n. 42, p. 1821, 2001.
5. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Hand
Hygiene: Why, How and When. Summary
Brochure on Hand Hygiene. World Alliance
for Patient Safety, 2006. p. 1-4.
Guidelines on hand hygiene in health care
(Advanced Draft). Global Patient Safety
Challenge 2005-2006: Clean Care Is Safer
Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205 p.
Disponvel em: <http://www.who.org>.>.
Acesso em: jun. 2007.
Acesso em: 10 junh. 2007.
PREVENTION CDC. Guideline for Isolation
Precautions: Preventing transmission of
Infections Agents in Healthcare Settings
67
CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS

UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
Julia Yaeko Kawagoe
8.1 Efeitos adversos provocados pelos

sabonetes associados ou no a anti-spticos
8.2 Efeitos adversos provocados pelas

preparaes alcolicas
Um problema associado higienizao das mos

com gua e sabonete, a queixa de ressecamento das mos e dermatite crnica de contato, pelos
profissionais de sade, devido ao uso freqente
e repetitivo do produto, podendo constituir barreira sua efetiva prtica. A adio de emolientes
formulao destes produtos pode diminuir os
efeitos adversos descritos1-5.
O uso freqente de preparaes alcolicas nas

mos pode causar ressecamento, a menos que
emolientes, umectantes, ou outros agentes condicionadores sejam adicionados formulao. O
efeito de ressecamento do lcool pode ser diminudo ou eliminado com a adio de 1% a 3% de
glicerol ou outro agente hidratante da pele.
O ato de remover a sujeira da superfcie da pele

entra em conflito com a manuteno do nvel
adequado de lipdeos e hidratao. O efeito,
dano pele das mos, causado pela freqente
higienizao das mos com gua e sabonete,
resulta da remoo de lipdeos presentes na camada crnea da epiderme, provocando perda
excessiva de gua transcutnea e remoo de
fatores naturais de hidratao. Portanto, a escolha do produto para esta prtica fundamental,
considerando as variveis remover sujeira/microrganismos e causar pele seca/irritada, sendo
que o primeiro passo escolher, entre os produtos disponveis no mercado, aquele que contm
surfactante suave6.
Vrios estudos recentes tm demonstrado que

preparaes alcolicas sob as formas lquida ou
gel contendo emolientes causam menor ressecamento nas mos que sabonetes associados a
anti-spticos7-10. Estes estudos, conduzidos em
servios de sade, utilizaram vrios mtodos
objetivos e subjetivos de avaliao de irritao
e ressecamento da pele. Outros estudos so necessrios para estabelecer se produtos com diferentes formulaes tm resultados similares1-2.
Mesmo as formulaes de lcool contendo emolientes, bem tolerados e aceitos pelos profissionais de sade, podem causar sensao de ardncia se aplicadas em soluo de continuidade da
pele, ou seja, cortes e abrases.
Dermatite
69
EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
As preparaes alcolicas contendo fragrncias

podem no ser toleradas pelos profissionais de
sade que tenham problemas de alergia respiratria. Podem ocorrer ainda, dermatites de contato ou sndrome de urticria de contato, causadas
por hipersensiblidade ao lcool ou a vrios agentes aditivos presentes em certas formulaes alcolicas, mas so eventos raros11.

8.3 Estratgias para reduzir os efeitos
adversos provocados pelos produtos
utilizados para higienizao das mos
Dentre as estratgias que podem ser utilizadas
para minimizar os efeitos adversos provocados
pelos produtos utilizados para higienizao das
mos entre os profissionais de sade, destacamse 1-2,12-14:

Racionalizao das indicaes da prtica da

higienizao das mos, por meio da reduo
da exposio desnecessria aos produtos;
Substituio de produtos que causam ressecamento, irritao e dermatites por aqueles
que causem menos danos pele, ou seja,
a disponibilizao de produtos contendo
emolientes;
Educao dos profissionais de sade quanto
aos riscos de ressecamento e dermatites de
contato irritativa e medidas de preveno, a
Profissional molhando as mos - Higienizao Simples das Mos

70
exemplo do uso dirio de cremes hidratantes para a pele das mos;

Recomendao aos profissionais de sade
para no lavar as mos com gua e sabonete
imediatamente aps o uso de preparaes
alcolicas, a fim de evitar dermatites;
Evitar gua muito quente ou muito fria na
higienizao das mos, a fim de prevenir o
ressecamento da pele;
Enxaguar bem as mos para remover todo o
resduo de produtos qumicos;
Secar bem as mos antes de calar as luvas.
8.4 Fatores a considerar ao selecionar

produtos para a higienizao das mos
Ao avaliar produtos de higienizao das mos
para ser utilizados em servios de sade, o administrador, a CCIH, a CFT e-ou a comisso de
compras/seleo de produtos deve considerar:
a eficcia antimicrobiana do agente anti-sptico
contra os vrios patgenos, a aceitao do produto pelos profissionais de sade, a facilidade de
acesso aos produtos e custos.
A no aceitao de produtos pelos profissionais
de sade pode ser um fator causal da diminuio
da freqncia de higienizao das mos. Caractersticas do produto que podem afetar a aceitao pelo pessoal so: odor, consistncia e cor.
No caso de sabonetes, a facilidade de se espalhar
pode interferir na preferncia, e para os produtos
alcolicos, o tempo requerido para secar pode
afetar a aceitao.
A freqncia com que os profissionais de sade necessitam lavar as suas mos em cada turno de trabalho (at 30 vezes por planto) e a
tendncia dos produtos em causar irritao
e-ou ressecamento, so fatores determinantes
para a aceitao e seu uso na prtica diria. Por
exemplo, a preocupao com o efeito de ressecamento do lcool nas mos era a causa primria de baixa aceitao de produtos alcolicos nos EUA, nos anos 1960 - 1970. No entanto,
vrios estudos recentes tm demonstrado que
preparaes alcolicas contendo emolientes
tm aumentado a adeso esta prtica, pelos
profissionais de sade15-20.
Estudos indicam que a freqncia das prticas

de higienizao das mos pelos profissionais de
sade afetada pelo acesso aos equipamentos e
insumos necessrios. Em certas unidades, s um
lavatrio disponvel para a assistncia a vrios
pacientes, ou os lavatrios/pias esto localizados
distantes da porta ou quarto, desencorajando o
pessoal a deixar o quarto para lavar as mos. Em
UTI, o acesso aos lavatrios/pias pode estar bloqueado pelos equipamentos mdicos (e.g., ventiladores mecnicos ou bombas de infuso).
Para se higienizar as mos com gua e sabonete, h necessidade de lavatrios/pias com estrutura de encanamento de gua e esgoto e rede
eltrica (se acionamento automtico), ao passo
que os dispensadores de preparaes alcolicas
para frico de mos no requerem um local fixo
como o lavatrio/pia, podendo estar disponveis
ao lado de cada leito ou em outras reas de cuidado ao paciente, podendo inclusive ser transportado pelo profissional de sade no bolso. O
uso combinado de preparaes alcolicas em
apresentao de bolso agregado a dispensadores beira do leito pode aumentar substancialmente a adeso aos protocolos de higienizao
das mos, pelos profissionais de sade.
Para evitar a confuso entre sabonete e preparao alcolica para frico de mos, os dispensadores de lcool no devem ser colocados prximos
aos lavatrios/pias. Os profissionais de sade devem ser informados que higienizar as mos com
gua e sabonete aps cada utilizao de lcool
pode causar dermatite. Entretanto, porque os usurios destes produtos sentem as mos pegajosas
devido aos emolientes contidos na formulao,
aps os usos repetidos do gel alcolico, os fabricantes tm recomendado higienizar as mos com
gua e sabonete aps 5 a 10 aplicaes do gel.
O sistema de dispensao do produto tambm
precisa ser avaliado. Os dispensadores podem
desencorajar o uso, pelos profissionais de sade, quando o acesso estiver parcialmente ou
totalmente bloqueado, quando no dispensam
ou dispensam inadequadamente o produto nas
mos (volume insuficiente ou direcionado parede e no s mos) e nos casos de obstruo
por aumento da viscosidade do produto.
Gel alcolico para as mos

71
v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002.
is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205
p. Disponvel em: <http://www.who.org>.
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Washing and Hand Antisepsis in Health-Care
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and function of the epidermal barrier. Am J
Infect Control, v.34, n.10, p. S98-S110, 2006.
Supplementum 10.
72

v. 34, n.10, p. S82-S97, 2006.
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compliance and better tolerance in relation
to a well-conducted introduction to rub-in
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10. KRAMER, A.; BERNIG, T.; KAMPF, G. Clinical
double-blind trial on the dermal tolerance and
user acceptability of six alcohol-based hand
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12. WINNEFELD, M. et al. Skin tolerance and
effectiveness of two hand decontamination
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13. HANNUKSELA, M. Moisturizers in the
prevention of contact dermatitis. Curr Probl
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14. MCCORMICK, R.D.; BUCHMAN, T.L, MAKI, D.G.
Double-blind, randomized trial of scheduled
use of a novel barrier cream and an oilcontaining lotion for protecting the hands
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15. BISCHOFF, W.E. et al. Hand-washing
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of introducing and accessible,
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16. MAURY, E. et al. Availability of an alcohol
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compliance in an intensive care unit.
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17. HARBARTH, S. et al. Interventional study to

evaluate the impact of an alcohol-based hand
gel in improving hand hygiene compliance.
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18. HILBURN, J. et al. Use of alcohol hand sanitizer
as an infection control strategy in an acute
care facility. American Journal of Infection
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19. SANTANA, S.L. et al. Assessment of Healthcare
professionals Adherence to Hand Hygiene
After Alcohol-Based Hand Rub Introduction
at an Intensive Care Unit in Sao Paulo,
Brazil. Infection control and hospital
epidemiology: the official journal of the
Society of Hospital Epidemiologists of
America, United States of America, v.28, n. 3,
p.365-367, 2007.
20. WIDMER, A.F. et al. Introducing Alcohol Based
Hand Rub For Hand Hygiene: The Critical
Need for Training. Infection control and
hospital epidemiology: the official journal
of the Society of Hospital Epidemiologists
of America, United States of America, v.28,
n.1, p.50-54, 2007.
73
CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO

S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
Luci Corra
9.1 As prticas de higienizao das mos

entre os profissionais de sade
O entendimento de como o profissional de sade pratica a higienizao das mos essencial
para o planejamento de intervenes nos servios de sade.
Em estudos observacionais conduzidos em hospitais, os profissionais de sade higienizam suas
mos, em mdia, de 5 a 30 vezes por planto. A freqncia mdia de higienizao das mos pode variar de 0.7 a 12 episdios por hora, de acordo com
a adeso do profissional a esta medida e tambm
em funo da unidade onde est sendo realizada
a observao. O nmero de oportunidades para
higienizao das mos varia consideravelmente de
acordo com as diferentes unidades de internao
do hospital. Exemplificando, um enfermeiro em
uma unidade peditrica pode ter em mdia oito
oportunidades para a higienizao das mos por
hora de cuidado prestado ao paciente, enquanto
que, em uma UTI podem ser alcanadas 22 oportunidades por hora. O nmero de oportunidades
depende diretamente do processo de cuidado
prestado ao paciente. Com isso, a reviso de protocolos de assistncia em busca da racionalizao da
higienizao das mos pode reduzir contatos desnecessrios e, conseqentemente, reduzir o nmero de oportunidades para esta prtica.
A durao da tcnica de higienizao das mos

tambm foi mensurada em vrios estudos e varia de 6.6 a 30 segundos, tendo sido, na maioria
das vezes, utilizada a tcnica de higienizao
simples das mos com gua e sabonete. Alm
da evidncia de que os profissionais higienizam as suas mos de forma muito rpida, estes
freqentemente exibem falhas na tcnica, no
atingindo toda a superfcie das mos e dedos.
A tcnica foi avaliada por Widmer et al.1, adicionando um composto fluorescente ao gel
alcolico e realizando a contagem bacteriana
em vrias partes da superfcie das mos, em
um hospital onde preparaes alcolicas para
higienizao das mos so utilizadas desde os
anos 70. Foi observado que apenas 31% dos
profissionais realizavam a tcnica adequada
para higienizar as mos, a despeito do uso deste produto h vrios anos.
Em resumo, a freqncia de oportunidades
para a higienizao das mos pode ser bastante elevada por hora de cuidado prestado
e, a qualidade da tcnica utilizada pode estar
comprometida. As falhas ao higienizar as mos
podem ter como conseqncia a transferncia
de microrganismos de um paciente a outro ou,
de um stio anatmico a outro na seqncia de
cuidados ao mesmo paciente, e ainda, para o
ambiente e superfcies.
Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente

75
MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
9.2 Adeso s prticas de higienizao das

mos pelos profissionais de sade
Apesar da existncia de fortes evidncias de
que a adequada higienizao das mos uma
das medidas mais importantes para reduo
da transmisso cruzada de microrganismos e
das taxas de infeco hospitalar, a adeso a estas recomendaes permanece baixa entre os
profissionais de sade, com taxas que variam
entre 5% e 81%, sendo, em mdia, em torno
de 40% (Quadro 1). A definio de adeso s
prticas de higienizao das mos varia consideravelmente entre os diversos estudos,

muitas vezes no havendo informao do critrio utilizado. No h tambm uniformidade
em relao definio de oportunidade para
a higienizao das mos. Alguns estudos consideram oportunidades apenas aquelas nas
quais h contato com o paciente, no sendo
considerado como oportunidade o contato
das mos com o ambiente e superfcies, o que
hoje bem determinado como possvel fonte
de contaminao das mos.
QUADRO 1. Alguns estudos publicados com taxa de adeso s prticas de higienizao das mos pelos
profissionais de sade.
Autor (ano da publicao)
Unidade observada
% de adeso
Preston et al. (1981)2
Unidades de internao
16
Albert et al. (1981)3
UTI
28
Larson et al. (1983)4
Todas as unidades
45
UTI Peditrica
30
Graham et al. (1990)6
UTI
32
Dubbert et al. (1990)7
UTI
81
Pettinger et al. (1991)8
UTI Cirrgica
51
UTI Neonatal
29
Doebbeling et al. (1992)10
UTI
40
Zimakoff et al. (1992)11
UTI
40
Pronto atendimento
32
Berg et al. (1995)13
UTI
Pittet et al. (1999)14
Todas as unidades
48
UTI
20
Brown et al. (2003)16
UTI Neonatal
44
Won et al. (2004)17
UTI Neonatal
43
Lam et al. (2004)18
UTI Neonatal
40
Neves et al. (2006)19
UTI Neonatal
40
Mdicos em todas as unidades
57
Kuzu et al. (2005)21
Todas as unidades
39
Saba et al.(2005)22
Hemodilise
26
Noritomi et al (2007)23
UTI
27.9
Santana et al (2007)24
UTI
18.3
Donowitz et al. (1990)5
Meengs et al. (1994)
12
Bischoff et al. (2000)15
Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving compliance with hand hygiene. In: WENZEL, R.P. Prevention and control of
nosocomial infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p.524-54125.
76
9.3 Fatores relacionados adeso

Os fatores que buscam explicar a baixa adeso s
prticas de higienizao das mos so atualmente conhecidos graas a estudos observacionais,
de interveno ou de inquritos epidemiolgicos, nos quais, os profissionais de sade apontam
as razes de no seguirem as recomendaes.
O fato de ser mdico ou auxiliar de enfermagem associado menor adeso higienizao das mos. Entre os mdicos, h variao
da adeso de acordo com a especialidade. No
estudo realizado por Pittet et al.20, observando
a adeso higienizao das mos entre mdicos, a taxa global de adeso foi de 57%, variando de 87% entre os clnicos a 23% entre os
anestesiologistas.
O Quadro 2 descreve os principais fatores identificados para a no adeso, em estudos observacionais realizados em servios de sade, assim
como as barreiras apontadas pelos profissionais
para higienizar as mos.
Buscando conhecer os principais fatores relacionados baixa adeso higienizao das mos,
Pittet et al.26 realizaram um estudo relevante, observando 2.834 oportunidades para higienizao
simples das mos com gua e sabonete e identificaram 48% de adeso. Na anlise multivariada, a
adeso foi maior entre enfermeiros em comparao a outras categorias profissionais e durante os
dias da semana. Por outro lado, a falta de adeso
foi mais elevada nas UTI, quando comparadas a
outras unidades, durante procedimentos de alto
risco para a contaminao bacteriana das mos
QUADRO 2. Fatores que interferem na adeso s prticas de higienizao das mos.

Fatores de risco identificados para a baixa adeso s recomendaes voltadas higienizao das mos

Ser mdico
Ser auxiliar de enfermagem
Ser do sexo masculino
Trabalhar em UTI
Trabalhar durante a semana versus finais de semana
Utilizar luvas e avental
Realizar atividades com maior risco de transmisso de infeco
Ter alto ndice de atividade (no. oportunidades/hora de cuidado prestado ao paciente)
Fatores apontados pelos profissionais de sade para explicar a baixa adeso s prticas de higienizao das
mos (porque no higienizo as mos)

A higienizao simples das mos com gua e sabonete causa irritao e ressecamento
As pias no esto acessveis (nmero insuficiente, ou mal localizadas)
Falta de sabonete ou papel toalha
Muita ocupao ou pouco tempo
O paciente a prioridade
A higienizao das mos interfere na relao com o paciente
Baixo risco de adquirir infeces a partir dos pacientes
Uso de luvas ou crena de que ao usar luvas no necessrio higienizar as mos
Falta de conhecimento sobre os protocolos e manuais (recomendaes)
No h um modelo de comportamento entre os superiores ou entre os colegas
Ceticismo a respeito da importncia da higienizao das mos
Discordncia em relao s recomendaes
Esquecimento/no pensar nisso
Falta de informaes cientficas sobre o impacto da higienizao das mos nas taxas de infeco hospitalar
Outras barreiras apontadas para a no adeso s prticas de higienizao das mos

Falta da participao ativa na promoo da higienizao das mos no nvel individual ou institucional
Falta de um modelo a ser seguido nas prticas da higienizao das mos
Falta de prioridade da instituio em relao higienizao das mos
Falta de sanes administrativas para os no aderentes e premiao para os que realizam adequadamente a
higienizao das mos
Falta de clima institucional de segurana
Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol,
vol. 21, p.384, 200027.
77
e quando a intensidade do cuidado era elevada.

Em outras palavras, quanto maior a demanda,
menor a adeso, o que pode elevar bastante o
risco de transmisso de microrganismos.
9.4
Aspectos relacionados ao
comportamento
importante pensar que adeso s recomendaes ou protocolos envolve mudanas no comportamento do profissional de sade. O porqu
e como as pessoas mudam seus comportamentos tem sido, uma das questes fundamentais na
prtica dos profissionais envolvidos no controle
de infeco. A dinmica desta mudana complexa e multifacetada, envolvendo a combinao
de educao, motivao e mudanas no sistema,
mas de vital importncia quando se pensa em
estratgias para elevar a adeso s prticas de
higienizao das mos. Ainda, em algumas populaes, as prticas eletivas e inerentes so profundamente influenciadas por fatores religiosos
e culturais.
At o momento tm sido identificados componentes importantes que influenciam o comportamento em relao higienizao das mos,
incluindo28:

78
Padres de comportamento em relao higienizao das mos so desenvolvidos e implementados precocemente em nossas vidas - De
acordo com teorias comportamentais, estes
padres so estabelecidos nos primeiros dez
anos de vida, provavelmente tendo incio
no perodo de treinamento de utilizao do
banheiro para eliminaes fisiolgicas. Esta
marca afeta a atitude em relao prtica da
higienizao das mos por toda a vida, em
particular em relao a uma prtica conhecida como higienizao das mos (com gua
e sabonete) inerente ou prpria e que reflete
a necessidade instintiva de remover a sujeira
da pele. Como a maioria dos profissionais de
sade inicia a vida profissional com mais de
20 anos de idade, elevar a adeso s prticas
de higienizao das mos nesta categoria
significa modificar um padro de comportamento que j vem sendo praticado h mais
de uma dcada e continua a ser reforado no

seu ambiente de convvio;
Auto-proteo - Este um comportamento
que envolve a proteo contra infeces. Entretanto, no est baseado no conhecimento
de risco microbiolgico, mas nas sensaes
de desconforto ou repugnncia. Estas sensaes no so habitualmente associadas
maioria dos contatos presentes na assistncia ao paciente;
A atitude de lavar as mos em situaes mais
especficas chamada de prtica eletiva de
higienizao das mos e, pode corresponder
a algumas das indicaes de higienizao das
mos durante o cuidado ao paciente.
A importncia do estabelecimento das razes

pela quais as pessoas mudam seus comportamentos acarreta uma segunda reflexo: como
estabelecer ou obter mudanas comportamentais duradouras?
So destacadas a seguir reas potenciais de atuao para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos28:

Educao dos profissionais de sade focada

em como, quando e porqu realizar a higienizao das mos, com nfase na repetio
dos seus padres de comportamento na sociedade e no trabalho;
Motivao para exercer as prticas adequadas de higienizao das mos por meio de
modelos de comportamento entre os seus
colegas, superiores ou lideranas administrativas. Isso requer o suporte contnuo da
administrao do servio de sade, tendo
a higienizao das mos como prioridade
institucional. Deve haver um clima de segurana dirigido pelo alto comando da instituio, com programas de segurana, nveis
aceitveis de stress no trabalho, atitudes
tolerantes e de auxlio ao serem reportados
problemas e ter crena na eficcia das estratgias preventivas. Para mudar as crenas e
valores individuais importante considerar
uma proposta que envolva uma aprendizagem grupal e muitas vezes, afetiva. Para isso,
dinmicas grupais (grupos focais) podem
auxiliar nas diversas abordagens voltadas a
mudanas de comportamento. As estratgias

podem partir do levantamento das crenas
inadequadas (minhas mos j esto limpas,
no acho que este produto funciona, para
mim s gua e sabonete funcionam, j sei
de tudo isso, etc.) dentro de um clima descontrado, no punitivo e vivenciando cenas
que levem a uma reflexo individual e coletiva destas crenas. Cabe salientar que mudamos o que tem sentido para ns e o sentido,
provm de uma emoo agradvel;
Lembretes para a ao desejada devem ser
utilizados, como por exemplo, a utilizao de
cartazes e a instalao de dispensadores de
preparaes alcolicas posicionadas prximas ao leito do paciente ou em embalagens
de bolso. O acesso fcil ao produto alcolico,
prximo ao paciente, soluciona o problema
de falta de tempo em reas crticas;
O envolvimento dos pacientes em programas para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos entre profissionais de
sade, tem sido demonstrado ser efetivo

em alguns estudos e pases. Mas ainda so
necessrios outros estudos com esta abordagem, para uma recomendao mais ampla, pois devem ser consideradas algumas
restries culturais, assim como a barreira
da dependncia do paciente em relao ao
cuidador e a falta de aplicabilidade desta estratgia em situaes nas quais o paciente
est sob ventilao mecnica, inconsciente,
e, onde geralmente, h maior risco de transmisso de microrganismos;
Mudanas do sistema:
Estruturais: a disponibilidade e convenincia dos dispensadores de preparaes alcolicas devem ser includas com
o objetivo de economizar tempo e elevar a adeso. Entretanto, se persistir a
necessidade de higienizar as mos com
gua e sabonete, a melhora acessibilidade de lavatrios/pias deve ser considerada;
Profissionais manipulando equipamento mdico

79
Filosficas: enfatizar que higienizao

das mos uma prioridade institucional. Premiaes ou sanes tm sido demonstradas como necessrias e efetivas
a curto e longo prazo, lembrando que
esta abordagem tem sido utilizada com
sucesso em alguns pases em relao ao
tabagismo e ao ato de dirigir sob efeito
do lcool.
Em resumo, os padres de higienizao das mos

na comunidade e nos servios de sade representam um comportamento ritualstico, complexo e entrelaado socialmente.
Por isso, no surpreendente que programas
para elevar a higienizao das mos com mltiplas estratgias tenham sido mais promissores
que estratgias nicas.
9.5 Organizando um programa para

promoo da higienizao das mos
9.5.1 Como e por onde comear?

O processo de implementao de um manual ou
de uma diretriz est esquematizado na Figura
1. Aps a finalizao de reviso ou elaborao
do manual, a equipe do controle de infeco
geralmente inicia dois processos. Um deles a
submisso das novas normas CCIH para anlise e aprovao, e outro, a circulao dessas
informaes dentro da cadeia de comando da
instituio (enfermeiros, mdicos e outros profissionais). Este tambm o momento para demonstrar nestes nveis a importncia dessas estratgias preventivas.
importante considerar que a adeso dos profissionais de sade s prticas de higienizao
das mos pode ser extremamente baixa, quando
h apenas a circulao das referidas informaes
entre os nveis hierrquicos. Estudos apontam
que a adeso pode ser inferior a 20%29, o que refora a necessidade do programa educacional. O
sucesso da implementao depende desta estratgia, ou seja, do programa educacional, devendo ser cuidadosamente planejado.
A parte central deste processo deve ser a reviso
do manual antes da efetiva implementao, pois,
s aps este processo a equipe do controle de
infeco poder obter as informaes essenciais
Novo Manual
Programa de
treinamento / educao
conduzido pela equipe do
SCIH
Aprovao pela CCIH
Circulao de cima para

baixo na cadeia de
comando da instituio
Mudana nas prticas
de assistncia
ao paciente
Cartazes de Higienizao das Mos Anvisa/MS

80
FIGURA 1. Implementao de um novo manual.

para a elaborao do programa educacional28,30-31.

Dentro desta perspectiva, a melhor estratgia
manter o foco nas prticas que requerem alteraes, particularmente naquelas onde h resistncia por parte dos profissionais da instituio.
A Figura 2 mostra os diferentes mtodos educacionais que podem ser utilizados para cada categoria de recomendao.

Novo Manual
Prticas no
instituidas
Implementaes
Mtodos
Prticas j
instituidas
Comunicao
Implementao fcil
Programa de
educao, ex. aulas,
posters
Implementao difcil
- Falta recursos
Providenciar e
fornecer recursos
Implementao difcil
- Resistncia dos
Persecuso e estratgias
de mudana
comportamental
Conduza pesquisas para obter as razes da

resistncia dos profissionais de sade em relao a algumas prticas. Utilize um mtodo
simples para levantar estas barreiras, que so
os grupos focais (citado no tpico anterior).
Pode tambm ser utilizado um questionrio
elaborado a partir das principais questes levantadas pelo grupo focal, para ser aplicado
aos demais profissionais.
Mensure as taxas basais antes da introduo
das novas recomendaes (adeso ou consumo de sabonete e agentes anti-spticos).
A taxa de infeco hospitalar pode ser includa, mas este indicador individualmente pode
no documentar o impacto do programa.
Elabore e execute um programa educacional
focado nas prticas ainda no implementadas e que encontram resistncia entre os
profissionais.
Avalie e monitore o progresso do programa.
Este o ltimo passo, mas no nem de longe o de menor importncia. Esta atividade
fundamental para promover o feedback aos
profissionais.
FIGURA 2. Esquema para um processo educacional efetivo e implementao de um novo manual.
9.6 Contando com colaboradores

A implementao pode ser resumida nos seguintes passos28:

Elabore as diretrizes para o servio de sade,

baseado nos vrios manuais sobre higienizao das mos disponveis na literatura. A
equipe do controle de infeco deve realizar
uma adaptao das recomendaes baseada nas necessidades da sua instituio. Deve
ser reforado o que essencial para a instituio, crtico para o sucesso do programa
e excluir as recomendaes no relevantes
para o seu cenrio.
Classifique todas as recomendaes nos quatro tipos de prticas descritas na Figura 2.
Trabalhe junto administrao da instituio
para obter recursos necessrios para as prticas de difcil implementao. A equipe do
controle de infeco deve se assegurar que
todos estes recursos estaro disponveis nas
unidades quando as recomendaes forem
implementadas.
O desenvolvimento de um sistema de profissionais de suporte ou de ligao com o Servio de

Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) tem sido
descrito na literatura (Infection Control Link Nurse, na lngua inglesa), envolvendo um profissional envolvido na assistncia, de referncia, em
cada unidade ou departamento, com o objetivo
de desenvolver e implantar a cultura e os mtodos de preveno das infeces relacionadas
assistncia sade em suas unidades. Este conceito de ligao foi introduzido na Inglaterra em
1988 e tem sido utilizado no somente no controle das infeces relacionadas assistncia
sade, mas tambm na nutrio e em unidades
de dilise.
Este profissional pode auxiliar a equipe do controle de infeco na implementao de novas
diretrizes ou manuais. Ainda, este profissional
geralmente voluntrio e deve receber um treinamento bsico em controle de infeces relacionadas assistncia sade.
81
Equipe Multiprofissional
Em relao s prticas de higienizao das mos,

este profissional pode estar envolvido nas vrias
etapas do programa, participando do treinamento e principalmente, identificando as razes
da resistncia entre os profissionais em relao
s recomendaes. H experincia desta abordagem no cenrio nacional, onde grupos multiprofissionais nas terapias intensivas adulto e neonatal (enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos
e mdicos) e enfermeiros de suporte em outros
setores, viabilizam e garantem a implementao
das aes prioritrias em controle de infeces
relacionadas assistncia sade, coordenadas
pelo SCIH.
Incorporao de novos projetos pedaggicos visando melhoria do processo ensinoaprendizagem nos cursos da rea de sade,
contribuindo com a formao de profissionais conscientes da necessidade de boas prticas de higienizao das mos.
9.8 Colaborao de pacientes, familiares,

acompanhantes e visitantes
Recentemente, pacientes, familiares e visitantes
esto sendo envolvidos em programas de educao e motivao de profissionais de sade.
Desta forma, so encorajados a lembrar estes
profissionais de descontaminar as suas mos antes da assistncia a ser prestada28,32.
9.7 Colaborao de Universidades

A parceria junto s universidades pode promover
o aumento da adeso s prticas de higienizao
das mos e contribuir para a segurana dos pacientes nos servios de sade, por meio de:

82
Desenvolvimento de pesquisas para aumentar o conhecimento sobre higienizao das

mos;
A parceria entre pacientes/familiares/acompanhantes/visitantes e SCIH pode contribuir para a

preveno da transmisso de infeces relacionadas assistncia sade33-35.
No entanto, como ressaltado anteriormente,
mais estudos so necessrios para demonstrar
a efetividade desta abordagem, especialmente
nos servios de sade do Brasil.
9.9 Formulando e escolhendo as estratgias

Os alvos para promoo da higienizao das
mos, listados no Quadro 3, so decorrentes dos
estudos que avaliaram os fatores de risco para a
falta de adeso, as razes apontadas pelos profissionais de sade e os fatores facilitadores para
o comportamento adequado em relao s prticas de higienizao das mos.
A campanha de promoo de higienizao das
mos nos Hospitais Universitrios de Genebra
constituiu-se na primeira experincia de melhoria sustentada na adeso, associada reduo
das infeces relacionadas assistncia sade
e transmisso de MRSA36. O fcil acesso s preparaes alcolicas para as mos em dispensadores prximos aos pacientes e em embalagens
de bolso, contribuiu de forma significativa para
a elevao da adeso. Porm, esta campanha incluiu outras estratgias, a monitorao contnua
da adeso com feedback aos profissionais, lembretes (cartazes) no ambiente de trabalho, participao ativa e feedback nos nveis individual e
institucional e o envolvimento das lideranas da
instituio. A adeso s prticas recomendadas

de higienizao das mos aumentou progressivamente de 48% em 1994 para 66% em 1997
(p<0.001). A higienizao simples das mos com
gua e sabonete manteve-se estvel, sendo que
o incremento na adeso ocorreu graas ao maior
uso do produto alcolico, sendo que o consumo de lcool aumentou de 3.5 litros para 15.4
litros por 1000 pacientes-dia entre 1993 e 1998
(p<0.001).
Os resultados do estudo realizado por Larson et
al.37, tambm reforam a relao entre o sucesso
destas estratgias e a compreenso da relao
entre os fatores organizacionais e as mudanas
de comportamento.
O estudo recentemente publicado por Trick et al38
enfatiza a importncia de estratgia multifacetada
ou multimodal na elevao da adeso, por meio
da comparao desta estratgia em trs hospitais
americanos, sendo que em dois destes foi introduzido o gel alcolico para higienizao das mos,
associado a um programa educacional e psteres, e no outro hospital (controle) houve apenas
QUADRO 3. Estratgias para promoo da higienizao das mos nos servios de sade.
Estratgias
1. Educao
2. Observao/auditoria e feedback
3. Medidas administrativas

Tornar a higienizao das mos possvel, conveniente e fcil

Disponibilizar preparaes alcolicas
4. Educao do paciente
5. Lembretes no local de trabalho
6. Sanes administrativas e premiaes
7. Troca de produto utilizado para a higienizao das mos
8. Promoo do cuidado da pele dos profissionais de sade
9. Participao ativa no nvel individual e institucional
10. Melhora do clima de segurana institucional
11. Reforo da eficcia individual e institucional
12. Evitar superlotao do hospital, a sobrecarga de trabalho e o nmero reduzido de profissionais
13. Combinao de vrias estratgias
Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol,
vol. 21, p.384, 200027.
83
a introduo do gel alcolico. Durante os quatro

anos de estudo houve um aumento significativo
da adeso higienizao das mos nos dois hospitais com um pacote de intervenes, enquanto
no hospital controle no houve alterao.
As concluses obtidas na reviso sistemtica
conduzida por Naikoba & Hayward39, que incluiu 21 estudos com intervenes voltadas para
elevar a adeso s prticas de higienizao das
mos, foram:
(enfermaria, unidade ou servio). O retorno

da informao aos profissionais, sobre este
desempenho, dever ser providenciado pela
CCIH.
Monitoramento do volume de preparao
alcolica para as mos (ou sabonete associado ou no a anti-spticos usados respectivamente para higienizao anti-sptica das
mos e higienizao simples das mos) usada para cada 1000 pacientes-dia.
9.11 Consideraes finais

Programas com intervenes nicas tm um

impacto de curta durao na elevao da
adeso;
Lembretes (psteres, cartazes) tm um efeito
modesto, mas sustentado;
O feedback aos profissionais eleva as taxas
de adeso, mas deve ser realizado regularmente;
Preparaes alcolicas prximo ao paciente
aumentam a freqncia de higienizao das
mos pelos profissionais de sade;
Abordagens multifacetadas, combinando
educao com material escrito, lembretes e
feedback do desempenho dos profissionais,
tem um efeito mais marcante sobre a adeso
e taxas de infeco.
Recentemente, o uso de monitoramento eletrnico e de voz para lembrar os profissionais de sade

quanto ao ato de higienizao das mos aumentou a adeso de profissionais de sade a esta prtica e contribuiu para a diminuio da infeco
relacionada assistncia sade em um estudo40.
Mais informaes so necessrias para mostrar
como o uso desta tecnologia pode melhorar a
adeso s prticas de higienizao das mos41.
Evidncias substanciais revelam que a higienizao das mos (realizada com gua e sabonete ou com preparaes alcolicas para as mos)
reduz a transmisso de agentes infecciosos nos
servios de sade. Apesar destas evidncias, a
adeso dos profissionais de sade a esta medida
permanece baixa. Estratgias educacionais, multifacetadas, tm sido consideradas mais efetivas
e duradouras em manter a elevao da adeso
s prticas de higienizao das mos. Alguns aspectos devem ser includos na elaborao destas
campanhas, tais como: a escolha do produto; o
envolvimento dos diretores, administradores e
demais lideranas dos servios de sade; a valorizao dos profissionais que atuam nesses
servios em todas as etapas; feedback do desempenho; acessibilidade aos produtos destinados
higienizao das mos e lembretes desta ao
no ambiente de trabalho.
9.10 Indicadores de Desempenho

Os seguintes indicadores de desempenho podem ser utilizados, pela CCIH, para a mensurao
da melhoria na adeso s prticas de higienizao das mos28,32:

84
Nmero de episdios de higienizao das

mos realizados pelos profissionais de sade/ nmero de oportunidades havidas
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87
CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S

PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
Luci Corra
H na literatura evidncias convincentes de que

a promoo e melhoria da higienizao das mos
podem reduzir as taxas de infeco nos servios
de sade1-4. Este achado refora a idia de que a
higienizao das mos uma das medidas mais
importantes para reduo da transmisso cruzada de microrganismos e, conseqentemente,
das taxas de infeco.
Apesar da limitao de alguns estudos, a maioria
deles demonstra uma relao temporal entre a
melhora da adeso higienizao das mos e a
reduo das taxas de infeco (Quadro 1).
Em 2000, Pittet et al.1 reportaram uma melhoria
na adeso higienizao das mos sustentada ao longo do tempo, associada reduo de
infeces relacionadas assistncia sade e
transmisso de MRSA.
No estudo multicntrico conduzido por Trick et
al.4, em 2007, com mltiplas intervenes voltadas para elevar a adeso higienizao das mos
e uso adequado de luvas, durante trs anos de
observao, houve reduo na incidncia de

bactrias multirresistentes apenas no hospital
com concomitante elevao da adeso higienizao das mos (de 23 para 46%).
Como mostra o Quadro 1, outros estudos com
menor tempo de observao, tambm demonstraram impacto na reduo das infeces
com a implementao do gel alcolico. Embora nenhum destes estudos seja randomizado e
controlado, eles fornecem evidncias suficientes para estabelecer que a elevao da adeso
higienizao das mos acarreta reduo da
transmisso cruzada de microrganismos resistentes e das taxas de infeco. luz do conhecimento atual, no seria nem mesmo tico
realizar um estudo randomizado para estabelecer a importncia da higienizao das mos
na aquisio de infeces nos ambientes de
servios de sade.
Por outro lado, surge a questo: Quanto custa
implementar um programa de melhoria de adeso higienizao das mos?
Paciente sob oxigenoterapia

89
IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao entre higienizao das mos e taxas de infeco
em servios de sade.
Autor (ano da
publicao)
Unidade
Resultados
Durao da
observao
Casewell & Philips

(1977)5
UTI Adulto
Reduo significativa (p<0.001) na percentagem de

pacientes colonizados ou infectados por Klebsiella spp.
2 anos
Conly et al. (1989)6
UTI Adulto
Reduo significativa (p =0.02) nas taxas de infeco

imediatamente aps a promoo da higienizao das
mos (de 33 para 12% e de 33 para 9%).
6 anos
Simmons et al. (1990)7
UTI Adulto
Sem efeito significativo nas taxas de infeco.
11 meses
Doebbeling et al (1992)8
UTI adulto
Diferena significativa (p<0.02) nas taxas de infeco,

utilizando dois agentes diferentes para higienizao das
mos.
8 meses
UTI Neonatal
Eliminao do MRSA, quando combinado com outras

medidas de controle. Reduo do uso de vancomicina.
Reduo significativa (p<0.02) de bacteremia hospitalar
(de 2.6 para 11%) usando triclosan comparado com
clorexidina para lavagem das mos.
9 meses
Berrio
Controle de um surto por MRSA utilizando triclosan para

a lavagem das mos, somado s outras medidas.
3-5 anos
Reduo significativa (85%, p = 0.02) da taxa de VRE

no hospital da interveno; reduo insignificante no
hospital controle. Sem impacto sobre MRSA.
8 meses
Webster et al. (1994)9
Zafar et al. (1995)10
Hilburn et al (2003)12
UTI adulto e
neonatal
Todo o
hospital
Unidade
ortopdica
Reduo significante (p = 0.04 e p<0.001) na prevalncia

anual de infeco (41.5%) e taxa de transmisso cruzada
de MRSA (87%). Culturas de vigilncia para MRSA e
precaues de contato foram implementadas no mesmo
perodo.
Reduo de 36.1% nas taxas de infeco (de 8.2 para
5.3%).
Macdonald et al.
(2004)13
Todo o
hospital
Reduo significativa (p = 0.03) nos casos de MRSA

adquiridos no hospital (de 1.9 para 0.9%).
Swoboda et al. (2004)14
Semiintensiva
adulto
Reduo nas taxas de infeco (no significativo, valor p

no foi reportado).
5 anos
10 meses
1 ano
2-5 meses
Lam et al. (2004)15
UTI Neonatal
Reduo (no significativa, p = 0.14) nas taxas de infeco

(de 11.3 para 6.2 por 1000 pacientes-dia).
6 meses
Won et al (2004)16
UTI Neonatal
Reduo significativa (p = 0.003) nas taxas de infeco

(de 15.1 para 10.7 por 1000 pacientes-dia), em particular
infeces respiratrias.
2 anos
Zerr et al (2005)17
Todo o
hospital
Reduo significativa (p= 0.01) nas rotaviroses de

aquisio hospitalar.
4 anos
Rosenthal et al. (2005)2

Johnson et al. (2005)3
Trick et al. (2007)4
UTI Adulto
Reduo significativa (p<0.001) nas taxas de infeco (de

47.5 para 27.9 por 1000 pacientes-dia).
21 meses
Todo o
hospital
Reduo significativa (57%, p= 0.01) das bacteremias por

MRSA.
36 meses
3 hospitais,
vrias
unidades
Reduo significativa na incidncia de bactrias

multiresistentes apenas no hospital com maior aumento
na taxa de adeso a higienizao das mos.
3 anos
Fonte: Adaptado de: PITTET, D., et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of
improved practices. Lancet Infect Dis, v.6, p.641-652, 200618.
90
Neonato internado em UTI Neonatal
No restam dvidas que as infeces relacionadas

assistncia sade elevam os custos hospitalares.
Em geral, os profissionais que atuam em controle
de infeco precisam dispor de anlises que sejam
contundentes em demonstrar o benefcio de determinadas estratgias preventivas. Neste sentido,
tambm importante considerar que a promoo
da higienizao das mos requer recursos. Em geral, os produtos base de lcool para higienizao
das mos so mais caros que os sabonetes comuns.
Entretanto, ao discutir com os administradores de
servios de sade, cabe salientar que os custos
destes produtos so menores quando comparados aos custos adicionais associados s infeces
relacionadas assistncia sade. Se pensarmos
que o uso crescente de produtos alcolicos para a
higienizao das mos, reduz o nmero de infeces relacionadas assistncia sade, ano a ano,
o montante economizado com as infeces prevenidas deve ultrapassar os custos destes produtos.
Mas mesmo o custo dos produtos alcolicos para

higienizao das mos pode ser inferior ao custo
do sabonete associado a anti-sptico. No estudo conduzido por Larson et al.20 em duas UTI, o
custo do gel alcolico foi a metade do custo do
sabonete associado a anti-sptico (0.025 versus
0.05 dlares por aplicao).
Boyce19 estima que o gasto anual com sabonetes

e agentes anti-spticos destinados a higienizao das mos, em um hospital de 450 leitos, de
aproximadamente um dlar por paciente-dia. Os
custos adicionais associados a cinco casos de infeces de moderada severidade, pode ser equiparado ao gasto anual com produtos destinados
a higienizao das mos.
Embora sejam necessrios mais estudos que

analisem de forma cuidadosa o custo-efetividade das estratgias de promoo de higienizao das mos, especialmente no cenrio
nacional, claro at o momento, que elevar a
adeso a esta medida pode reduzir infeces e
conseqentemente os custos, na maioria dos
servios de sade.
Pittet et al.1 avaliaram os custos associados

campanha de promoo de higienizao das
mos conduzida nos hospitais da Universidade
de Genebra, onde houve ampla distribuio e
acessibilida0de ao produto alcolico em toda a
instituio. Os custos estimados (considerando o
consumo de lcool e os custos de promoo da
campanha) foram de 57000 dlares por ano, em
mdia, 1,42 dlares por paciente. O custo total
em sete anos da campanha, de 1995 a 2001, foi
inferior a 1% dos custos das infeces ocorridas
neste perodo21.
91
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and voice prompts improve hand zhygiene
and decrease nosocomial infections in an
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intensive care unit: effects of an educational
program and its relationship to infection
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neonatal intensive care unit. Infect Control
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neonatal intensive care unit after hand
92
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hand transmission during patient care and
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21. PITTET, D., et al. Cost implications of successful
hand hygiene promotion. Infect Control
Hosp Epidemiol, v.25, p.264-266, 2004.
93
GLOSSRIO
Anti-sepsia cirrgica das mos ou preparo properatrio das mos
Procedimento realizado pela equipe cirrgica,
para eliminar a microbiota transitria e reduzir a
microbiota residente das mos.
Anti-sptico degermante
Sabonete contendo um agente anti-sptico em
usa formulao; se destina degermao da
pele das mos (e.g., clorexidina degermante a
4%; PVPI a 10%).
Efeito residual ou persistente
definido como efeito antimicrobiano prolongado ou estendido que previne ou inibe a proliferao ou sobrevida de microrganismos aps
aplicao do produto.
Sabonete associado a anti-sptico

Sabonete contendo um agente anti-sptico em
sua formulao.
Sabonete no associado a anti-sptico (sabonete comum)
Sabonete que no contm um agente anti-sptico em sua formulao.
Servio de Sade
Estabelecimento destinado ao desenvolvimento
de aes de ateno sade da populao, em
regime de internao ou no, incluindo ateno
realizada em consultrios e domiclios.
Frico anti-sptica das mos

Aplicar preparao de base alcolica para frico
em todas as superfcies das mos para reduzir o
nmero de microrganismos presentes.
Higienizao anti-sptica das mos
Higienizar as mos com gua e sabonete associado agente anti-sptico.
Higienizao das mos
Termo genrico aplicvel higienizao simples
das mos, higienizao anti-sptica das mos,
frico anti-sptica das mos com preparaes
alcolicas e anti-sepsia cirrgica das mos ou
preparo pr-operatrio de mos.
Higienizao simples ou bsica das mos
Higienizar as mos com gua e sabonete comum
(no associado a anti-sptico).
Mos visivelmente sujas
Mos que mostram sujidade visvel ou que estejam visivelmente contaminadas por sangue e
- ou outros fluidos/excrees corporais.
Preparao alcolica para as mos
Preparao contendo lcool, preferencialmente
a 70%, sob a forma gel ou soluo, com emolientes, destinada aplicao nas mos para reduzir
o nmero de microrganismos viveis.
95

Segurança Do Paciente - Higienização Das Mãos. (ANVISA)

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SEGURANA DO PACIENTE

Higienizao das mos

Higienizao das mos

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

III CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA

IV CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

V CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

VI CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

VII CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

VIII CAPTULO 6 | INSUMOS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

IX CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS

X CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA

XI CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE

XII CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE

Claudio Maierovitch Pessanha Henriques

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA

1.1 Os primeiros conhecimentos

1.2 O Estudo de Semmelweis

Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)

autpsia para a ala obsttrica por meio das mos

1.3 A Enfermagem e a Preveno das

1.4 O incio da Era Microbiana

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Prevention)1. Esses guias recomendavam lavar as

O cirurgio Joseph Lister (1827-1912) pesquisava

1.6 Publicaes sobre higienizao das mos

Em 2002, os CDC publicaram o Guia para higiene

os Profissionais de Sade, a fim de orientar os

Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007)

Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is

9. RODRIGUES, E.A.C. Histrico das Infeces

8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene

CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

Couro Cabeludo: 106 UFC/ cm2.

2.1 Microbiotas transitria e residente

Estrutura bsica da pele

ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

pele, ou indireto, por meio de objetos e superfcies do ambiente 7-8.

Microscopia Eletrnica da Epiderme

Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g.,

Faixa de Prevalncia (%)

Adaptado de: HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

9. ROTTER, M.L. Hand washing and hand

2. GRANATO, P.A. Pathogenic and Indigenous

CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO

A higienizao das mos sempre foi considerada

3.1 Evidncia Indireta

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

3.2 Evidncia Direta: Tipagem Molecular

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

Mesmo clone identificado nos pacientes,

Seis pacientes com candidemia e cepas

Mesmo clone no surto e nas mos dos

Mesmo clone no surto e nas mos dos

Cinco pacientes com mediastinite

Mesmo clone no surto e nas mos dos

Mesmo clone no surto e nas mos dos

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

III CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA

IV CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

V CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

VI CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

VII CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

VIII CAPTULO 6 | INSUMOS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

IX CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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