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Sources :
Dr Gal Jauvert, pionnier de la stimulation
multisite en France. Inparys, Clinique Bizet,
25 rue G. Bizet, 75 116 Paris.
De la prvention
secondaire
la prvention
primaire
0,4
Amiodarone vs. Placebo p=NS
DAI vs. Placebo p=0,007
0,3
Mortalit
0,2
Amiodarone
0,1
DAI
Placebo
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Depuis cette date, de nouveaux essais ont confirm le
Mois de suivi
bnfice du DAI en prvention primaire chez les patients
Figure 1 : Rsultats de ltude SCD Heft (2005). Dans cet essai 2525 patients ayant
ischmiques mauvaise foncune FEVG < 35 % ont t rpartis en 3 groupes (amiodarone, DAI, placebo). Le DAI a
tion VG ce que l'tude MApermis une rduction relative du risque de dcs de 23 % par rappport au placebo.
DIT5, critiquable sur sa mthodologie, avait laiss entrevoir, mais galement chez
la part des morts subites est prpondrante dans
les insuffisants cardiaques non coronariens.
ces cas. En consquence, il faut un minimum de 2
La prvention primaire de la mort subite occupe
ans pour voir les courbes diverger entre le groupe
dsormais une place prpondrante dans les nouDAI et le groupe contrle. La prvention primaire
velles indications et le clivage entre malades ischchez ce type de patients est donc lgitime chez des
miques et non ischmiques a presque disparu.
sujets "relativement" jeunes.
En l'absence de symptme d'insuffisance cardiaque ou en cas d'insuffisance cardiaque lgre
Intrt du DAI chez les insuffisants
cardiaques classe NYHA II
modre, un DAI VVI "sentinelle" (c'est--dire
avec stimulation la frquence de base programme
et inhibition par un complexe ventriculaire sponSur la base de MADIT II6, les coronariens stables
tan) suffit donc assurer la fonction de prvention
distance d'un pisode aigu ou d'un geste de revasprimaire de la mort subite. En cas de dysfonction
cularisation, ayant une squelle myocardique ressinusale patente ou favorise par les bta-bloquants
ponsable d'une importante altration de la foncnormalement indiqus, un DAI double chambre
tion ventriculaire gauche (FEVG < 30 %),
est plus appropri, en essayant de respecter si posrelvent de l'implantation d'un dfibrillateur.
sible la conduction atrio-ventriculaire droite, pour
Les essais DEFINITE7 et SCD Heft8 (figure 1)
ont valu l'apport du DAI en prvention primaire
ne pas crer une dsynchronisation intra-ventricuchez des insuffisants cardiaques (FEVG < 35 %) en
laire ou une dsynchronisation atrio-ventriculaire
classe II de la NYHA essentiellement. Chez ces pa(AV) par le biais d'une stimulation ventriculaire intients si la mortalit globale est relativement faible
duite et d'un dlai AV non optimis. Les effets pour-
TRAITEMENT
TRAITEMENT
MDICAL
OPTIMAL
+ DAI
L'essai
(comparant 3 bras : traitement mdical optimal traitement mdical optimal + stimulateur multisite traitement mdical optimal + dfibrillateur multisite) ne permet pas de
conclure formellement la ncessit dassocier
automatiquement dfibrillation et resynchronisation comme cela est le cas aux USA. En effet, la
resynchronisation avec ou sans DAI a permis dans
cet essai d'atteindre l'objectif primaire composite :
rduction significative de la mortalit globale et des
hospitalisations. Mais une analyse en sous groupe
montre une rduction significative de la mortalit
(toute cause confondue) dans le groupe DAI par rapport au groupe contrle (traitement mdical seul)
alors que cette rduction du risque n'atteint pas le
seuil de significativit dans le groupe resynchronisation seule par rapport au groupe contrle. Malheureusement, COMPANION a t interrompu trop
tt et la comparaison des groupes resynchronisation
+ DAI versus resynchronisation seule ntait pas
prvue dans le schma initiale de l'tude. En revanche, l'essai europen CARE-HF10 a rcemment
apport la preuve que la stimulation multisite par
elle mme pouvait rduire significativement la
mortalit globale par rapport au traitement mdical optimal. Cependant, dans le groupe resynchronisation, il existe encore une mortalit subite de 7 %,
probablement en grande partie rythmique.
Dsormais donc, chez les insuffisants cardiaques dsynchroniss quelle que soit l'tiologie,
en classe III ou IV de la NYHA malgr un traitement mdical bien conduit et dont la FEVG est
< 35 %, il est recommand de proposer un dfibrillateur multisite, car il existe vraisemblablement un effet synergique ou additionnel positif
de la resynchronisation et du DAI sur la mortalit subite.
(*) Le texte est disponible sur le site de la SFC :
www.sfcardio.fr
N 118 2006 A.I.M.
TMO + DAI
+ STIM
MULTISITE
SITUATION CLINIQUE
CLASSE*/PREUVE**
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIa
Abrviations : FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FEVG : fraction djection ventriculaire gauche ; TMO : traitement mdical optimal ; DAI : dfibrillateur automatique implantable.
* Les recommandations de classe I sont celles pour lesquelles il existe une preuve et/ou un accord gnral en
sa faveur. Les recommandations de classe II sont celles pour lesquelles il existe des lments contradictoires
sur lutilit et lefficacit du traitement (les IIa plutt en faveur de la technique ; les IIb ne disposent pas de
preuve suffisante pour avoir une opinion).
** Le niveau de preuve sur lequel se base ces recommandations sont classes en A (donns concordantes de
plusieurs tudes randomises avec un grand nombre de patients), B (donnes provenant dun nombre limit
dtudes randomises, de travaux non randomiss de bonne qualit ou de registre dobservation), C (donnes fondes sur un consensus dexperts).
Rfrences
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