EL PARTO POR CESREA: TCNICA

Actual revisin de la literatura a travs de: . 01 2015 | En este tema se actualiz por ltima vez: 12 de febrero
2015.
INTRODUCCIN - Al igual que con la mayora de los procedimientos quirrgicos, existe una tcnica estndar para la
cesrea. La siguiente discusin se revisar cada paso en el procedimiento y formular recomendaciones basadas en
la evidencia para la tcnica quirrgica, cuando se dispone de estos datos.
ABRIR EL ABDOMEN - Las ventajas y desventajas de las diferentes incisiones y el procedimiento para abrir el
abdomen de la piel al peritoneo son generalmente los mismos que para los procedimientos ginecolgicos. (Ver "Las
incisiones para la ciruga abdominal abierta" .)
Incisin de la piel
Transversal o vertical? - Para la mayora de los pacientes, que prefieren una incisin transversal ya que se asocia
con menos dolor postoperatorio, una mayor resistencia de la herida, y mejor apariencia esttica de la incisin de la
lnea media vertical. Rara vez realizamos una incisin vertical. Utilizamos una incisin vertical cuando creemos que
ser ms rpido y el tiempo-incisin hasta la entrega es fundamental, as como cuando creemos una incisin
transversal puede no proporcionar una exposicin adecuada o puede ser demasiado propenso a la formacin de
hematomas. Las incisiones verticales generalmente permiten la entrada ms rpida abdominal [1 ], causa menos
sangrado y lesiones nerviosas, y puede ser fcilmente extendido ceflica si se requiere ms espacio para el
acceso. (Ver "Las incisiones para la ciruga abdominal abierta" .)
Dos incisiones transversales comunes para el parto por cesrea son el tipo Pfannenstiel y las incisiones tipo JoelCohen (por ejemplo, Misgav Ladach). La incisin de la piel Pfannenstiel es ligeramente curvada, de 2 a 3 cm por
encima de la snfisis del pubis, con la porcin media de la incisin dentro de la zona afeitada de la vello pbico.El tipo
de incisin de Joel-Cohen es recto, 3 cm por debajo de la lnea que une las espinas ilacas anterosuperiores, y un
poco ms ceflico que Pfannenstiel [ 2 ].Adems, los cirujanos que realizan Joel-Cohen incisiones tipo se basan
principalmente en la diseccin roma para abrir el abdomen ( tabla 1 ), en contraste con el enfoque tradicional de tipo
Pfannenstiel, que generalmente implica la diseccin ms agudo.
En los metaanlisis de ensayos aleatorios de incisiones quirrgicas para la cesrea, el tipo de incisin de Joel-Cohen
tiene ventajas significativas a corto plazo en comparacin con la incisin Pfannenstiel, como los porcentajes ms
bajos de la fiebre, el dolor postoperatorio y el uso de la analgesia; menos prdida de sangre; y el tiempo de trabajo
ms corto (en general y con incisin hasta la entrega) y la estancia hospitalaria [ 3-5 ]. En dos ensayos (411 mujeres)
que compararon la incisin de Joel-Cohen con la incisin Pfannenstiel, la incisin de Joel-Cohen result en una
reduccin del 65 por ciento en la morbilidad febril inform postoperatoria (RR 0.35, IC 95% 0,14 hasta 0,87); Un
ensayo inform los requisitos reducidos de analgsicos postoperatorios (RR 0.55, IC 95% 0,40-0,76), tiempo de
funcionamiento, tiempo de entrega (diferencia [MD] -11,40; IC del 95%: -16,55 a -6,25 minutes media) (DM -1,90,
95% IC -2,53 a -1,27 minutos), la dosis total de analgesia en las primeras 24 horas (DM -0,89; IC del 95%: -1,19 a
-0,59), la prdida de sangre estimada (DM -58,00; IC 95% -108,51--7,49 ml ), la estancia hospitalaria postoperatoria
para la madre (DM -1,50; IC del 95%: -2,16 a -0,84 das), y el aumento de tiempo de la primera dosis de la analgesia
(DM 0,80; IC del 95%: 0,12 a 1,48 horas) [ 3 ]. No se encontraron otras diferencias significativas en ninguno de los
ensayos.
Sin embargo, los ensayos aleatorios no han evaluado los resultados relacionados con la eleccin de la incisin de la
piel por separado de otros aspectos de la cesrea.Un estudio de cohorte prospectivo que incluye ms de 3.500
partos por cesrea de emergencia confirm que la incisin mediana a intervalos de entrega eran ms rpidos para
vertical que incisiones transversales (tres lugar de cuatro minutos para las cesreas primarias y tres frente a cinco
minutos para las cesreas repetidas) [ 1 ]. Sin embargo, los resultados neonatales no se han mejorado y algunos
resultados maternos y neonatales fueron peores en el grupo de incisin vertical (por ejemplo, necesidad de
transfusin materna posparto [8,5 frente a 5,3 por ciento], intubacin neonatal en la sala de parto [17 frente a 13 por
ciento]); esto se atribuy a factores de confusin no identificados.
Bistur o electrocauterio? - En todas las etapas del procedimiento de cesrea, preferimos utilizar el bistur de
diseccin aguda, en lugar de un dispositivo de electrocauterio. No existen ensayos aleatorios que compararon bistur
con electrobistur durante el parto por cesrea. El cuerpo de evidencia de estudios observacionales sugiere que ni
bistur ni electrociruga sostiene un beneficio significativo sobre el otro; uno u otro enfoque es aceptable. De nota,

probablemente no es necesario cambiar a una hoja de bistur fresco despus de abrir el abdomen [ 6 ]. (Ver "Las
incisiones para la ciruga abdominal abierta", en la seccin 'incisin de la piel' .)
Tamao - El tamao de la incisin de la piel abdominal debe ser la adecuada para un transporte fcil del feto. Si bien
no hay estudios sobre este aspecto tcnico de parto por cesrea, una incisin de 15 cm (el tamao de una pinza de
Allis estndar) es, probablemente, la longitud mnima que permite la entrega no traumtica y expedita del trmino feto
[ 2 ].
Capa de tejido subcutneo - No hay ensayos aleatorios que comparan las tcnicas de incisin y diseccin de los
tejidos subcutneos en el parto por cesrea.Preferimos diseccin roma (con los dedos) para diseccin aguda (con el
cuchillo), como diseccin roma se ha asociado con los tiempos de operacin ms cortos y menos probabilidad de
dao a los vasos [ 7,8 ].
Capa fascial - No hay ensayos aleatorios que compararon diferentes tcnicas de apertura de la fascia en el parto
por cesrea. Una pequea incisin transversal se hace generalmente medialmente con el bistur, y luego se extendi
lateralmente con unas tijeras. Alternativamente, la incisin fascial puede extenderse sin rodeos mediante la insercin
de los dedos de cada mano debajo de la fascia y a continuacin, tirando en una direccin ceflica-caudal, que es
parte de las Joel-Cohen / Misgav-Ladachtcnicas de [ 2,7 ]. (Ver "tcnicas alternativas" de abajo.)
Capa de msculo recto - msculos rectos se pueden separar sin rodeos en la mayora de los casos, evitar la
transeccin de los msculos conserva la fuerza muscular [ 9-11 ].
La diseccin de la fascia del recto de la vaina del recto y los msculos parece ser innecesaria [ 7,8,12 ]. En un
pequeo ensayo aleatorio, nondissection dio lugar a mayores niveles de hemoglobina postoperatorio y menos dolor
[ 13 ].
Abrir el peritoneo - Nosotros, y otros [ 7,8,12 ], favorecen el uso de los dedos para abrir el peritoneo sin rodeos para
reducir al mnimo el riesgo de lesin inadvertida intestino, la vejiga u otros rganos que pueden ser adherente a la
superficie subyacente. Sin embargo, una tcnica agudo tambin es aceptable. En un gran ensayo aleatorio (Coronis)
que examin cinco elementos de la tcnica de la cesrea en pares de intervencin, no hubo diferencia significativa
entre la tcnica roma y cortante para el resultado primario compuesto de muerte, morbilidad infecciosa materna, otros
procedimientos quirrgicos, o transfusin de sangre > 1 unidad [ 14 ].
Un enfoque extraperitoneal es otra opcin. La mayora de los obstetras no estn familiarizados con esta tcnica ya
que se utiliza sobre todo en la era pre-antibitica para disminuir el riesgo de infeccin intraperitoneal. Se requiere un
conocimiento detallado de la relacin entre los planos fasciales y la vejiga y el segmento uterino inferior. En teora,
evitar la exposicin de la cavidad peritoneal a la sangre, lquido amnitico, caseosa, y la irritacin mecnica
potencialmente puede reducir las nuseas y los vmitos, el dolor postoperatorio, alteraciones miccionales, y otros
efectos secundarios y complicaciones de parto por cesrea. Esta hiptesis est apoyada por un pequeo ensayo
aleatorizado que compar la transperitoneal y tcnicas extraperitoneales y encontr este ltimo result en menos
nuseas y vmitos intraoperatoria y menor dolor postoperatorio [ 15 ].
Adherencias intraperitoneales densos - Si hay adherencias densas entre la pared abdominal anterior y la
superficie anterior del tero, entramos en el peritoneo sin rodeos y lo ms cerca posible de la parte superior del
abdomen para evitar reas de tejido cicatrizal denso en la parte baja del abdomen (pelvis) . Diseccin aguda tambin
puede ser necesaria, y debe realizarse con precaucin utilizando incisiones poco profundas bajo visin directa. Si
adherencias plvicas requieren diseccin extensa con riesgo de lesiones en el intestino, las vas urinarias o los vasos
sanguneos principales para exponer el segmento inferior del tero, y el paciente desea la ligadura de trompas,
podemos evitar o minimizar adherencias y realizar la histerectoma en el lugar accesible ms
adecuado . Presentacin de un caso en el que toda la longitud de la cara ventral del tero y la vejiga era densamente
adherente a la vaina del recto que se extiende describi una incisin vertical en la pared abdominal por encima del
nivel de las adherencias y luego entrar en la cavidad uterina a travs de una incisin a travs de la fundus [ 16 ].
Otra opcin es un abordaje extraperitoneal paravesical o supravesical [ 17 ]. En manos expertas, puede proporcionar
un medio para evitar adherencias densas de la lnea media.
Un cirujano con experiencia en ciruga abdominal compleja debera ayudar si es necesaria la diseccin meticulosa de
adherencias densas que involucran estructuras importantes. La insercin de stents ureterales puede ser til para
facilitar la identificacin intraoperatoria (y evitacin) de los urteres.

Asegurar una adecuada exposicin - La incisin de la pared abdominal de espesor total debe ser adecuada para
permitir la salida del feto. El cirujano y un asistente juntos pueden estirar manualmente aparte de la apertura en los
ngulos de las incisiones, si es necesario, pero la diseccin aguda adicionales pueden ser necesarios.
Las mujeres obesas - cuestiones especficas para el parto por cesrea de la mujer obesa se revisan por
separado. (Ver "El parto por cesrea de la mujer obesa" y "El impacto de la obesidad sobre la fertilidad femenina y el
embarazo" .)
PROCEDIMIENTOS intraabdominal
Colgajo vesical - No creamos rutinariamente un colgajo vesical. En dos ensayos que asignaron al azar a las
mujeres a someterse a someterse o no el desarrollo de un colgajo vesical, omitiendo este procedimiento reduce el
intervalo de incisin hasta la entrega en un promedio de uno a dos minutos y no se asoci con un aumento en los
resultados adversos a corto plazo [ 18,19 ]. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para evaluar
definitivamente la morbilidad, como el riesgo de lesin de la vejiga, o de las consecuencias a largo plazo de no crear
un colgajo vesical.
Algunos obstetras optan por realizar selectivamente un colgajo vesical si se anticipa un parto difcil, como cuando la
cabeza del feto es profunda en la pelvis o cuando la vejiga est unido muy por encima del segmento inferior del tero
despus de un parto por cesrea anterior. En estos casos, la creacin de la solapa de la vejiga puede ayudar a
mantener la cpula de la vejiga hacia fuera del campo quirrgico si la incisin uterina se extiende.
La ubicacin de la vejiga es mejor delineada por palpacin del catter, si est presente. La demarcacin entre los
segmentos uterinos inferior y superior es difcil determinar clnicamente, ecogrficamente, o histolgicamente. La
ubicacin o el nivel de la demarcacin tambin cambios en funcin de la situacin clnica. En algunos pacientes,
como los que no estn en la mano de obra, puede que no sea posible hacer una incisin en el segmento inferior del
tero sin crear primero un colgajo vesical.
Histerotoma - Antes de hacer una incisin histerotoma, el cirujano debe estar al tanto de la ubicacin general de la
placenta y la mentira fetal. Esta informacin ayuda a evitar la laceracin de la placenta y en la salida del feto. Si el
trabajo se ha prolongado y la cabeza es profundo en la pelvis, el segmento inferior del tero puede ser muy delgada y
retrado superiormente. En estos casos, es importante evitar hacer la incisin demasiado inferiormente ya que puede
seccionar el cuello del tero o de la vagina.
La incisin uterina puede ser transversal o vertical; ensayos no aleatorios han comparado las dos tcnicas. El tipo de
incisin depende de varios factores, incluyendo la posicin y el tamao del feto, la ubicacin de la placenta, la
presencia de leiomiomas, y el desarrollo del segmento uterino inferior. La consideracin principal es que la incisin
debe ser suficientemente grande para permitir la entrega atraumtica del feto.
Eleccin de la incisin
Incisin transversa - Para la mayora de los partos por cesrea, se recomienda utilizar una incisin transversal a lo
largo del segmento uterino inferior (es decir, Monro Kerr o incisin Kerr). En comparacin con incisiones verticales,
ventajas de la incisin transversal incluyen menos prdida de sangre, menos necesidad de diseccin de la vejiga,
reaproximacin ms fcil, y un menor riesgo de ruptura en los embarazos posteriores [ 2 ].
La principal desventaja de la incisin transversal es que la extensin lateral significativo no es posible sin correr el
riesgo de laceracin de los vasos sanguneos principales. A "J" o la extensin de "T" invertida a menudo es necesario
si se necesita una incisin ms grande. Esto puede ser problemtico porque la extensin "J" entra en el fondo de ojo
lateral y los ngulos de la incisin "T" invertida son pobremente vascularizado. Tanto las incisiones J y T
potencialmente dan como resultado una cicatriz uterina ms dbil.
Incisiones verticales y clsicas Low - Hay dos tipos de incisiones verticales, el bajo vertical (Kronig, De Lee, o de
Cornell) y la clsica vertical. El bajo vertical, se lleva a cabo en el segmento uterino inferior y parece ser tan fuerte
como el bajo incisin transversal [ 20 ]. La principal desventaja de la incisin vertical baja es la posibilidad de
extensin ceflica en el fondo uterino o en sentido caudal hasta la vejiga, cuello uterino o vagina. Tampoco es difcil
determinar si la incisin vertical baja es realmente baja, como la separacin entre los segmentos uterinos inferior y
superior es fcilmente identificable.

Una incisin vertical que se extiende en la parte superior del tero segmento / fundus se denomina una incisin
clsica. Esta incisin se realiza raramente en o cerca del trmino, porque en los embarazos posteriores se asocia con
una mayor frecuencia de uterina dehiscencia / ruptura (4 a 9 por ciento) en comparacin con baja vertical (1 a 7 por
ciento) y baja transversal (de 0,2 a 1,5 por ciento) incisiones; tambin se asocia con la morbilidad materna ms
[ 21,22 ]. Ya sea una incisin vertical se limita a la porcin no contrctil inferior del miometrio (bajo vertical) o se
extiende dentro de la porcin superior contrctil del miometrio (clsica) es una evaluacin subjetiva; un mtodo
objetivo para diferenciar entre los dos tipos de incisiones uterinas no se ha determinado. (Ver "dehiscencia uterina y
ruptura despus de una cesrea anterior" .)
Las indicaciones de aceptacin general para la valoracin de una incisin vertical en el tero son:
El escaso desarrollo del segmento uterino inferior cuando ms de la manipulacin fetal normal se prev (por
ejemplo, la presentacin de nalgas extremadamente prematuros, se encuentran de vuelta transversal)
patologa segmento inferior del tero que se opone a una incisin transversal (por ejemplo, gran leiomioma,
placenta previa anterior o placenta accreta)
vejiga densamente adherente
entrega Postmortem
Procedimiento - Histerotoma se comienza por hacer una pequea incisin con un escalpelo. Se utilizan varias
tcnicas para reducir al mnimo el riesgo de lesiones del feto durante la incisin del miometrio. Todo implicar elevar y
adelgazamiento cuidadosamente el miometrio interior y capas deciduales para minimizar la hemorragia, maximizar la
exposicin, y promover la separacin del tejido uterino de las membranas fetales o la piel.
Una tcnica es aplicar pinzas de Allis a los bordes superior e inferior de la incisin del miometrio y elevarlos. Otra es
la de eliminar la punta de aspiracin y aplicar directamente el extremo de la tubera de succin al centro de la incisin
del miometrio a globo y delgada a cabo esta capa mientras que proporciona la exposicin fcilmente identificable,
relativamente libre de sangre. Si es posible, las membranas se dejan intactos hasta la extensin completa de la
incisin [ 23 ]. Una tercera opcin es utilizar un dispositivo quirrgico diseado especficamente para reducir el riesgo
de lacerar el feto en histerotoma (por ejemplo, C-safe).
Cuando se logra la entrada en la cavidad uterina, la incisin histerotoma se extiende el uso de expansin
contundente de los dedos del cirujano o tijeras para vendas.Sugerimos expansin romo porque es rpido y tiene
menos riesgo de trauma inadvertido para el feto. La extensin de la incisin uterina transversalmente tirando
verticalmente (cefalocaudal) con los dedos ndices tambin reduce el riesgo de extensin no deseados y prdida
excesiva de sangre [ 12,24 ]. En un 2014 sistemticarevisin / metanlisis de seis ensayos aleatorios de contundente
frente histerotoma fuerte, contundente expansin result en una menor tasa de extensiones no deseadas (agrupados
RR 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,79) y una menor cada en la hemoglobina y el hematocrito despus del parto , y se
acorta el tiempo quirrgico por dos minutos [ 25 ].
Evitamos el uso de grapas absorbibles. En una revisin sistemtica 2005, incluyendo cuatro ensayos, el uso de
grapas absorbibles para la extensin de la histerotoma y el cierre ms tarde se asoci con un tiempo un poco ms
largo para entregar el beb y no hay beneficios en los resultados maternos o perinatales en comparacin con el
mtodo tradicional [ 26 ]. Esta tcnica debe reservarse para indicaciones raras (por ejemplo ex utero tratamiento
intraparto procedimiento, [EXIT]).
Constriccin de Bandl - anillo de Bandl es una constriccin que se forma entre la porcin contrctil superior del
tero y el segmento inferior del tero durante el parto.En los embarazos de gemelos, se puede desarrollar entre la
entrega de la primera y la segunda con dos camas. Es raro ya menudo conduce a un parto por cesrea debido a
distocia. En la laparotoma, los segmentos superior e inferior del tero estn separados por una banda muscular
engrosada transversal.
La gestin ptima de circunvalacin de Bandl seal en el parto por cesrea no est claro. No es una indicacin
absoluta de una incisin vertical en el tero debido a seccionar el anillo puede no permitir la entrega fcil del feto. Si
el feto es difcil de extraer, nitroglicerina 50 a 200 mcg por va intravenosa en bolo puede relajar el tero y facilitar la
entrega [ 27-29 ].
Extraccin fetal - La mayora de los estudios, pero no todos [ 30,31 ], han informado una asociacin directa entre un
uterino prolongado tiempo de incisin hasta la entrega y los valores de pH de gas de sangre fetal ms bajos y las

puntuaciones de Apgar, independientemente del tipo de anestesia [ 32 ]. El mecanismo se cree que es el aumento de
tono uterina inducida histerotoma-, que puede interferir con el flujo sanguneo uteroplacental. Por lo tanto, el feto
debe ser extrado de manera expedita.
Extraccin del feto en la cesrea es generalmente sin complicaciones. Para los fetos en presentacin ceflica, los
puntos clave estn recibiendo los dedos del obstetras alrededor de la curvatura de la cabeza para hacer palanca,
levantar sin demasiado flexionar la mueca, y utilizando el segmento inferior del tero como un punto de apoyo, que,
si se hace incorrectamente, puede conducir a extensiones de la incisin histerotoma. El obstetra normalmente
inserta su / su mano dominante a travs de la incisin histerotoma y alrededor de la parte superior de la cabeza del
feto. De pie en un taburete puede ser til. El uso de los dedos y la palma, la cabeza se eleva suavemente y flexiona
para que el occipucio en la histerotoma abierta, y luego gui a travs de la incisin, ayudado por modesta presin del
fondo uterino transabdominal de la otra parte o un asistente, segn sea necesario ( figura 1 ). Los hombros se
entregan usando una traccin suave para guiar a uno, y luego el otro, a travs de la histerotoma, utilizando la presin
del fondo uterino, segn sea necesario; el resto del cuerpo debe seguir fcilmente.
Prematuridad extrema, una cabeza fetal profundamente impactado o flotante, o una mentira anormal puede hacer la
extraccin fetal difcil. El enfoque de difcil extraccin fetal se revisa por separado. (Ver "La gestin de profundamente
comprometidos y presentaciones fetales en la cesrea flotante" .)
Sujecin e infantil evaluacin Cord - Retrasado, en lugar de inmediato, cordn de sujecin resulta en altos niveles
de hemoglobina neonatal y las reservas de hierro y parece ser beneficioso para los prematuros, y algn trmino, los
infantes. Los recin nacidos prematuros tambin se benefician de una reduccin en la hemorragia
intraventricular. Los beneficios para la salud de pinzamiento del cordn umbilical de los recin nacidos a trmino en
los pases desarrollados pueden no ser tan clnicamente significativa como en los pases en desarrollo, y la
necesidad de ser equilibrado con el aumento de la necesidad de fototerapia para la ictericia con retraso en la
sujecin. (Ver "La gestin de parto normal", seccin "pinzamiento del cordn" .)
Un mdico debidamente capacitado debe estar presente para cuidar al nio [ 33 ]. El grado de formacin depende del
riesgo de complicaciones neonatales. (Vase"Visin general de la gestin de rutina del recin nacido sano" .)
Extraccin de la placenta - No drenar la placenta. Hay evidencia slo limitada que es beneficioso: en un pequeo
ensayo, el drenaje de la placenta pasiva o activa antes de la extraccin result en la transfusin feto-materna menor
[ 34 ].
Sugerimos una suave traccin sobre el cable y el uso de oxitocina para mejorar la contractilidad uterina esfuerzos de
expulsin y permitir la expulsin espontnea de la placenta, en lugar de la extraccin manual. En varios ensayos
aleatorizados, la extraccin manual de como resultado una mayor tasa de endometritis postoperatoria (RR 1,64; IC
del 95%: 1,42 a 1,90), una mayor prdida de sangre (diferencia de medias ponderada 94 ml, IC del 95%: 17- 172 ml),
con una tasa ms alta de la prdida de sangre de ms de 1000 ml (RR 1,81; IC del 95% 1.11 a 2.28), y menor
hematocrito despus del parto [ 35 ]. No hay necesidad de cambiar los guantes antes de la extraccin de la placenta
[ 36 ].
Para asegurarse de que toda la placenta se ha eliminado, el tero es generalmente limpi con una esponja de calibre
para eliminar cualquier resto de membranas o tejido de la placenta. Estas manipulaciones tambin estimulan la
contraccin uterina.
PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO - uterino contraccin es el principal mecanismo para la reduccin
del sangrado uterino. El tero es masajeado yoxitocina se administra por va intravenosa para promover la
contraccin uterina y la involucin. (Ver "La anestesia para el parto por cesrea", seccin "Profilaxis contra la
hemorragia posparto" .)
PROCEDIMIENTOS DURANTE CIERRE
Exteriorizar el tero - Nosotros, y muchos otros, generalmente exteriorizamos el tero para mejorar la exposicin y
facilitar el cierre de la histerotoma. Tanto las preferencias personales y las circunstancias clnicas individuales deben
guiar la eleccin de la tcnica.
Un 2009 meta-anlisis de ensayos aleatorios de extraabdominal (exteriorizado) versus intraabdominal (in situ) de
reparacin encontr tasas de complicaciones similares para la reparacin uterina extraabdominal y intraabdominal en

el parto por cesrea y concluy ambas tcnicas son vlidos opciones quirrgicas [ 37 ]. Aunque las tasas de
complicaciones son similares, exteriorizacin se ha asociado con un menor tiempo de operacin [ 38 ] y ms
intraoperatoria posparto nuseas y vmitos (38 frente a 18 por ciento) [ 39 ].
Cierre uterino
Cuello uterino - Rutina Manual / instrumentales dilatacin cervical antes de cerrar el tero no es necesaria en tanto
en trabajo de parto y las mujeres no trabajadoras.Los estudios controlados han informado de que esta prctica no
mejora los niveles de hemoglobina postoperatorios o reducir la incidencia de fiebre o infeccin de la herida [ 40 ].
Sutura - Eleccin de sutura se basa en gran medida de las preferencias personales. En un gran ensayo aleatorio
(seccin cesrea tcnicas quirrgicas [Coronis]), la eleccin del material de sutura (por ejemplo, catgut crmico
versus tarda sinttica absorbible [por ejemplo, poliglactina 910, poliglecaprona 25]) no dio lugar a diferencias
estadsticamente significativas en el resultado materno [ 14 ].
Un monofilamento sinttico absorbible 0 retardada (por ejemplo, Monocryl) o trenzado (por ejemplo, Vicryl) de sutura
se utiliza comnmente en los Estados Unidos. Un nuevo tipo de sutura, sutura de pas, se ha utilizado con xito para
el cierre sin nudos de incisiones miomectoma [ 41,42 ] y cierre de la piel de la incisin Pfannenstiel durante el parto
por cesrea [ 43 ].
Cierre del miometrio - Por lo general, realizamos una de dos capas, el cierre continuo con retraso sutura sinttica
absorbible incorporando todos los msculos para evitar el sangrado de los bordes de la incisin. No utilizamos puntos
fiadores menos sangrado arterial es evidente. No existe evidencia convincente est disponible para orientar la
eleccin de la tcnica (por ejemplo, continua [bloqueado o nonlocked] frente interrumpido) [ 44 ].
La capa endometrial probablemente debera incluirse en el cierre del miometrio de grosor completo. Esta opinin se
basa en un ensayo aleatorio que asigna 78 pacientes embarazadas plazo por cesrea a una capa de cierre del
miometrio incluyendo o excluyendo la capa endometrial [ 45 ]. La frecuencia de un defecto de la curacin de tipo de
cua en la ecografa seis semanas despus del parto fue significativamente menor en el grupo que tena sutura de
espesor completo (45 frente a 69 por ciento). Los resultados en los embarazos posteriores no fueron evaluados, por
lo que el significado clnico de este hallazgo es desconocida.
El uso de (punta redondeada) agujas romas durante el cierre se asocia con resultados maternos similares como el
uso de agudos (punto cnico) agujas [ 46 ] y mucho ms seguro para el cirujano (RR tasa de perforacin del guante:
0,45; IC del 95% desde 0,37 hasta 0,54 [ 47 ] ). Sin embargo, las agujas con puntas romas rinden menos
quirrgicamente de agujas afiladas.
Escoger versus cierre de doble capa - Por lo general, realizan una de dos capas en lugar de un cierre uterino de
una sola capa, pero utilizan un cierre de una sola capa cuando una ligadura de trompas se realiza al mismo
tiempo. Teniendo en cuenta los datos disponibles (vase ms adelante), o bien una tcnica de cierre de una o de dos
capas se encuentra dentro de los estndares aceptables de la prctica mdica. Si se realiza un cierre de una sola
capa para ahorrar tiempo, le sugerimos una tcnica abierta. Un doble (o triple) -capa cierre puede ser necesario
cuando el miometrio es gruesa, por ejemplo con un clsico y algunas incisiones verticales bajas.
Resultados maternos a corto plazo son similares para el cierre simple y doble capa, excepto un cierre de una sola
capa dura menos tiempo. En una revisin sistemtica de 2014 y meta-anlisis de estudios comparativos, de uno y
cierre histerotoma de doble capa result en tasas similares de morbilidad general infecciosa materna, endometritis,
infeccin de la herida, y la transfusin de sangre, pero el tiempo operatorio fue de seis minutos ms corto con el
single cierre -capa (20 estudios que incluyeron a casi 15.000 pacientes) [ 48 ].
A largo plazo, sin embargo, la ruptura uterina en el siguiente embarazo es un riesgo potencial de cierre de una sola
capa. Los datos disponibles son limitados y no proporcionan evidencia convincente de seguridad o dao. En el metaanlisis de 2014 se describi anteriormente, el cierre de una sola capa se tradujo en un aumento no estadstico en
"ruptura uterina o dehiscencia" en el prximo embarazo (4,8 frente al 2,9 por ciento; RR 2,38; IC del 95%: 0,63 a 8,96;
dos estudios, n = 187 participantes) [ 48 ]. La tcnica utilizada para el cierre de una sola capa puede ser un factor
contribuyente. En comparacin con un cierre desbloqueado, el cierre de bloqueo se ha asociado con una mayor
ocurrencia de marcadores indirectos de la debilidad de la cicatriz (ms delgado espesor del miometrio, defectos de la
pared uterina en forma de campana) [ 49,50 ] y dehiscencia / ruptura [ 51 ]. Sin embargo, los datos disponibles son
limitados por la heterogeneidad en los criterios para el diagnstico de los defectos de la cicatriz uterina, la duracin

del seguimiento, mtodo de seguimiento, y la tcnica de cierre, as como la falta de asignacin al azar para el
resultado primario y el bajo nmero de rupturas uterinas .
Tambin hay una escasez de datos sobre otros resultados a largo plazo. Un anlisis secundario de los datos de un
estudio prospectivo de mujeres sometidas a cesrea repetida observ un aumento del riesgo de adherencias de la
vejiga en las mujeres que se haban sometido a cierre de una sola capa [ 52 ]. Continuando el estudio de las posibles
consecuencias adversas de cierre de una sola capa se justifica.
Cierre de una incisin clsica - No hay ensayos han comparado las tcnicas para el cierre de la espesa miometrio
del fondo de ojo. Utilizamos suturas continuas para cerrar la capa miometrial interior; otros prefieren suturas
interrumpidas, incluyendo vertical de la figura de ocho interrumpido suturas. Es til tener un asistente reaproximar
manualmente la incisin empujando el miometrio en cada lado hacia la lnea media, ya que cada sutura se coloca y
se ata. Esto reduce la tensin en la incisin y ayuda a evitar que la sutura se desgarre a travs del miometrio,
especialmente cuando el cierre de la primera capa. La porcin media de la capa gruesa del miometrio se cierra con
una segunda lnea de suturas, dejando aproximadamente 1 cm de miometrio exterior todava abierto. Luego
cerramos la serosa y la capa externa con una puntada de bisbol, que es hemosttico y minimiza las superficies
expuestas de primas, y por lo tanto puede reducir las adherencias.
Irrigacin abdominal - No regamos el abdomen antes de cerrar la pared abdominal. Riego intraabdominal no
reduce la morbilidad infecciosa materna ms all de la reduccin lograda con antibiticos intravenosos profilcticos
solo [ 53,54 ]. En un ensayo, el riego aumenta significativamente las nuseas intraoperatoria, y no dio lugar a ningn
beneficio (sin reduccin de la prdida estimada de sangre, el tiempo quirrgico, complicaciones durante el parto,
hospitalizacin, recuperacin de la funcin gastrointestinal, o complicaciones infecciosas) [ 54 ].
Barreras de adherencia - El cuerpo de la evidencia disponible no apoya el uso rutinario de barreras de adherencia
en las mujeres sometidas a cesrea [ 55-57 ].
La formacin de adherencias es comn despus de un parto por cesrea; Se han reportado tasas del 11 al 70 por
ciento [ 58 ]. La tasa de obstruccin intestinal despus de una cesrea es mucho menor, que oscila entre 0,5 y 9
entre 1.000 partos por cesrea, con el riesgo ms alto de mujeres que han sido objeto de mltiples partos por
cesrea [ 58-60 ].
No hay ensayos aleatorios han evaluado la eficacia de las barreras de adhesin en este procedimiento. Un grupo
estima que las mujeres aumentan su riesgo de obstruccin del intestino delgado en un 0,1 por ciento al someterse a
un parto por cesrea y que las barreras de adhesin pueden mitigar este riesgo en un 50 por ciento [61 ]. Partiendo
de estas premisas, 2000 mujeres tendran que tener una barrera de adhesin colocado en el parto por cesrea para
evitar una obstruccin intestinal y el costo por obstruccin del intestino delgado evitado sera varios cientos de miles
de dlares.
Peritoneo - No cerramos el peritoneo visceral o parietal, ya que ahorra tiempo y no hay evidencia convincente de
dao (aumento de la formacin de adherencias).
En un meta-anlisis de ensayos aleatorios, 2014 no cierre peritoneal visceral y disminuye el tiempo quirrgico en un
promedio de cerca de 6 minutos [ 62 ]. Adems, un gran ensayo bien diseado, que asign al azar a 533 mujeres con
cesrea primaria para el no cierre o cierre peritoneal no encontr diferencias significativas entre los grupos en la
proporcin de pacientes con adherencias en cualquier lugar o tiempo desde la incisin hasta la entrega en cesrea
repetida (n = 97 cesreas repetidas) [ 63 ].Los puntos fuertes de este ensayo incluyen que su principal objetivo era
examinar la formacin de adherencias en un parto por cesrea de repeticin, el uso de un sistema de puntuacin de
adherencia, la exclusin de los pacientes que haban sido sometidos a ciruga plvica o abdominal previa, el uso de
una tcnica estndar para la realizacin de las cesreas, y cegamiento del cirujano que realiza la cesrea en
paciente asignacin.
Sin embargo, el efecto de no cierre en la formacin de adherencias no est claro debido al pequeo nmero de
pacientes que han sido sometidos a seguimiento en un segundo parto por cesrea. No cierre podra permitir que el
tero agrandado a que se adhieran a la pared abdominal anterior y no se obstaculice el cierre espontneo del
peritoneo, mientras que el cierre podra causar una reaccin a cuerpo extrao a las suturas y dao tisular. En una
revisin sistemtica de estudios observacionales prospectivos de no cierre del peritoneo en la cesrea 2009, no
cierre se asoci con una mayor formacin de adherencias que el cierre de la capa parietal o ambas capas visceral y

parietal (OR 2,6; IC del 95%: 1,48 a 4,56; tres estudios, n = 249) [ 64 ]. Se incluyeron los estudios si el objetivo
principal fue examinar la formacin de adherencias en un parto por cesrea de repeticin, tena un diseo de estudio
claro, tena un sistema de puntuacin de adherencia, y excluy a los pacientes que tenan adherencias en la cesrea
primaria o que tenan cirugas provisionales despus de la cesrea primaria . Se excluyeron muchos estudios de esta
revisin debido a un mal diseo metodolgico o heterogeneidad clnica. Sin embargo, una revisin sistemtica de
2011 que inclua muchos de estos estudios observacionales excluidos tambin encontr que no cierre se asoci con
una mayor formacin de adherencias [ 65 ].
Msculos rectos - Nosotros y la mayora de los mdicos creen que los msculos rectos reaproximar natural y
suturar juntos pueden causar dolor innecesario cuando la mujer comienza a moverse despus de la ciruga
[ 2 ]. Ningn ensayo aleatorizado ha evaluado cierre msculo recto versus no cierre. Un estudio observacional
prospectivo report una reduccin en la formacin de adherencias densas cuando se reaproximan los msculos
rectos; Sin embargo, este estudio no evalu el dolor o la formacin de un hematoma potencialmente relacionadas con
esta intervencin y no poda ajustarse plenamente a otras intervenciones intraoperatorias, como el cierre peritoneal
[ 66 ].
Fascia - El mtodo de cierre fascial es un aspecto crtico de cierre de la incisin, como el cierre fascial proporciona la
mayor parte de la resistencia de la herida durante la curacin. Se debe tener cuidado de no poner demasiada tensin
en la fascia desde reaproximacin, sin estrangulacin, es la meta. Dificultad con la hemostasia no suele ser un
problema importante. Meta-anlisis de ensayos aleatorios de cierre de la lnea media incisiones fasciales
abdominales sugieren el enfoque ptimo implica [67,68 ]:
El uso de una tcnica de carrera sencilla
El uso de # 1 o # 2 retras sutura monofilamento absorbible (por ejemplo, polidioxanona [PDS])
El uso del cierre masivo de incorporar todas las capas de la pared abdominal (excepto piel)
Tomar las picaduras de tejidos de ancho (1 cm)
El uso de un corto intervalo de puntadas (1 cm)
El uso de una longitud de sutura a la herida relacin de longitud de 4 a 1
El uso de no estrangular la tensin en la sutura
Sin embargo, la mayora de los cierres de las fascias despus del parto por cesrea implica una transversal incisin
fascial y no hay ensayos aleatorios han evaluado la tcnica de cierre ptimo en este entorno. Para incisiones
fasciales transversales, un cierre continuo con lentamente absorbible # 1 sutura trenzada es un enfoque comn entre
los cirujanos generales [ 69 ]. Obstetras tambin utilizan comnmente esta tcnica con # 0 o # 1 sutura trenzada (por
ejemplo, poligalactina 910). Polidioxanona tambin ha sido utilizado con xito para el cierre de incisiones fasciales
transversales [ 70 ]. Un ensayo aleatorizado de tcnicas de cierre para la reparacin de las incisiones transversales
de fascia abdominal en conejos encontrado que el cierre interrumpido tena una mayor fuerza de traccin mxima de
cierre continuo durante las dos primeras semanas postoperatorias, pero ambos mtodos de reparacin tenido
resistencia a la traccin mxima similares a las cuatro semanas postoperatorias [ 71 ].
(Ver "Principios de cierre de la pared abdominal", seccin "Fascia" y "Las complicaciones de las incisiones quirrgicas
abdominales", seccin sobre "Prevencin" .)
El tejido subcutneo - El valor de riego antes del cierre de los tejidos subcutneos no se ha estudiado en un
ensayo aleatorio, y es probablemente innecesario despus de la profilaxis con antibiticos por va intravenosa de
rutina.
Cerramos la capa adiposa subcutnea con suturas absorbibles interrumpidas retrasado si la capa es 2 cm
[ 72,73 ]. En un meta-anlisis de ensayos aleatorios de 2004, el cierre de la sutura de la capa adiposa subcutnea en
el parto por cesrea se redujo el riesgo de interrupcin de la herida posterior en un tercio en las mujeres con tejido
subcutneo profundidad 2 cm, pero no en aquellos <2 cm [ 73 ]. El cierre del espacio muerto parece inhibir la
acumulacin de suero y sangre, que puede conducir a un seroma de la herida y dehiscencia de la herida posterior
[ 73,74 ]. Este hecho es una causa importante de morbilidad, puede ser costoso, y alarga el tiempo de recuperacin.
El uso de drenajes - En un meta-anlisis de ensayos aleatorios de drenaje de la herida en el parto por cesrea de
2013, el uso rutinario de drenajes de la herida no era beneficioso [ 75 ]. En comparacin con ningn drenaje, el uso
rutinario de drenajes no reduce las probabilidades de seroma, hematoma, infeccin o ruptura de la herida. Adems, el

uso restringido de los desages de la vaina subrectus ofrece ningn beneficio en la morbilidad infecciosa materna en
comparacin con el uso liberal [76 ] Estos hallazgos tambin se aplican a las mujeres obesas [ 77 ].
Piel - Sugerimos reaproximacin de la piel con sutura subcuticular en lugar de grapas. En los metanlisis, el cierre
de grapas pareci aumentar la tasa de complicaciones de la herida (infeccin y / o separacin), mientras que el
acortamiento del tiempo de funcionamiento por slo unos minutos [ 78-80 ].
El efecto sobre el dolor postoperatorio es claro: un ensayo aleatorio inform que el cierre subcuticular result en
menos malestar postoperatorio seis semanas despus de la operacin de cierre con grapas [ 81 ], mientras que otros
alimentos bsicos se encuentran resultaron en menos malestar postoperatorio [ 82 ].
Apariencia cosmtica y la satisfaccin del paciente parecen ser similares para ambos enfoques. En los ensayos
aleatorios, el uso de grapas o suturas subcuticulares (monofilamento absorbible o no absorbible, multifilamento
absorbible) para cierre de la piel como resultado una apariencia esttica similar cuando la cicatriz se evalu seis
semanas o meses despus del parto [ 83,84 ] y la satisfaccin del paciente similar en ausencia complicaciones de la
herida [ 85 ].
TCNICAS ALTERNATIVAS - Varias tcnicas para simplificar el abordaje quirrgico, disminuyen el tiempo de
funcionamiento, y reducir la morbilidad postoperatoria se han propuesto. Es imposible evaluar cules son claramente
ventajosos aspectos tcnicos de un determinado mtodo de parto por cesrea debido a que varios aspectos del
mtodo se estudian al mismo tiempo [ 86 ]. Por otra parte, los resultados a largo plazo no han sido adecuadamente
evaluados.
El Pelosi [ 12 ] y Misgav Ladach (tambin conocido como modificado Joel-Cohen o Joel-Cohen-Stark) ( tabla 1 )
[ 7,8 ] enfoques han incorporado muchas modificaciones de las tcnicas estndar y Joel-Cohen. Como se mencion
anteriormente, el tipo de incisin de Joel-Cohen se asocia con menos fiebre, el dolor, el uso de la analgesia, la
prdida de sangre, tiempo de funcionamiento, y los das de hospitalizacin en comparacin con la incisin
Pfannenstiel estndar (ver 'incisin de la piel' arriba) y, en un aleatorio juicio, el Joel Cohen / Misgav mtodo Misgav
result en un menor nmero de pacientes con adherencias intraperitoneales en el parto cesrea (11 por ciento frente
a 36 por ciento despus de enfoque estndar Pfannenstiel-Kerr) [ 87 ].
La tcnica Pelosi se ilustra mediante los siguientes fotografas ( foto 1A-C, 1C-D ). No existen ensayos aleatorios que
comparaban la tcnica Pelosi a otras tcnicas.
RESULTADOS Y PROCEDIMIENTOS FORTUITO
La esterilizacin tubrica. (Ver "La esterilizacin quirrgica de la mujer" .)
La miomectoma. (Ver "El embarazo en mujeres con miomas uterinos (fibromas)", seccin "Indicaciones para
la miomectoma durante el embarazo o en el parto" .)
anexial masa. (Ver "masa anexial en el embarazo", seccin en "masa anexial en el parto por cesrea" .)
Apendicectoma - Nosotros no recomendamos apendicectoma electiva de rutina en el parto por cesrea. Se
alarga el tiempo quirrgico y no existe una fuerte evidencia de beneficio, pero no parece ser perjudicial [ 88 ]. Un
grupo sugiri la consideracin de apendicectoma electiva en el momento del parto por cesrea en mujeres con
alto riesgo de tener ciruga posterior para descartar apendicitis (por ejemplo, las mujeres con un fecalito
palpable, apndice que aparece anormal, o la historia de dolor plvico o endometriosis) [ 88 ] .
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos
bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin
general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin
son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o
enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de
inters.)

Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: cesrea (cesrea) (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: cesrea (cesrea) (aparte de las
bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Para abrir el abdomen, le sugerimos una transversal (por ejemplo, Pfannenstiel o Joel-Cohen) en lugar de una
incisin cutnea vertical ( Grado 2C ). Una incisin transversal se asocia con menos dolor postoperatorio, una
mayor resistencia de la herida, y una mejor apariencia esttica de la incisin en la lnea media vertical.
(Ver 'transversal o vertical? " arriba).
Un escalpelo o electrocauterizacin pueden utilizarse para la diseccin de tejidos. (Ver 'bistur o
electrocauterio?' arriba.)
Utilizamos dedos para abrir el peritoneo sin rodeos para reducir al mnimo el riesgo de lesin inadvertida
intestino, la vejiga u otros rganos que pueden ser adherente a la superficie subyacente. Sin embargo, una
tcnica agudo tambin es aceptable. (Ver "Cmo abrir el peritoneo ' arriba.)
No creamos rutinariamente un colgajo vesical. Esto ahorra tiempo y reduce la prdida de sangre. (Ver 'aleta de
vejiga' arriba.)
Para la histerotoma, sugerimos una transversal en vez de una incisin vertical para la mayora de las mujeres
( Grado 2C ). La incisin transversal est asociado con una menor prdida de sangre, menos necesidad de
diseccin de la vejiga, es ms fcil de reaproximar, y tiene un menor riesgo de ruptura en los embarazos
posteriores. Sin embargo, una histerotoma vertical es preferible en algunos ajustes, como un segmento uterino
inferior poco desarrollada o inferior patologa segmento uterino. (Ver 'Histerotoma' arriba.)
Le sugerimos contundente en lugar de fuerte expansin de la incisin histerotoma ( Grado 2B ). Expansin
Blunt es rpido y tiene menos riesgo de trauma inadvertido para el feto, y puede reducir la prdida de sangre y
la extensin de la incisin. (Ver 'Histerotoma' arriba.)
Recomendamos espontnea, en lugar de manual, la extraccin de la placenta ( Grado 1A ). Extraccin
espontnea se asocia con menores tasas de endometritis y sangrado. (Ver "extraccin de la placenta" arriba.)
La exteriorizacin o no exteriorizacin del tero son ambos enfoques aceptables. La eleccin depende de la
preferencia personal y el mbito clnico. (Ver"exteriorizar el tero ' arriba.)
Para las mujeres que consideraran una prueba de parto despus de una cesrea anterior, sugerimos un cierre
uterino de dos capas en lugar de un cierre de una sola capa ( Grado 2C ). (Ver 'Escoger versus cierre de doble
capa' arriba.)
No sugerimos cerrar el peritoneo visceral o parietal ( Grado 2B ). No cierre ahorra tiempo y no hay evidencia
convincente de dao (aumento de la formacin de adherencias). (Ver "El peritoneo ' arriba.)
Para las mujeres con tejido subcutneo profundidad 2 cm, se recomienda el cierre de la capa de tejido
subcutneo con suturas ( Grado 1A ). Cierre disminuye el riesgo de interrupcin de la herida posterior. (Ver "El
tejido subcutneo ' arriba.)
Le sugerimos reaproximacin de la piel con sutura subcuticular en lugar de grapas