Diabetes Mellitus tipo 2

Fecha de la ltima revisin: 24/03/2011

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Algoritmos

ndice de contenidos

Guas clnicas relacionadas

Informacin para pacientes relacionada

1. Cules son los criterios diagnsticos de

la Diabetes?
2. Algoritmo diagnstico
3. Existe alguna estrategia de diagnstico
precoz de la diabetes?
4. Qu hacer cuando diagnosticamos un
paciente de diabetes?
5. Algoritmo de manejo teraputico
6. Intervencin teraputica en la diabetes
tipo 2
7. Cmo insulinizar a un paciente?
8. Algoritmo de inicio y ajuste del
tratamiento insulnico para pacientes con
Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)
9. Algoritmo de manejo de las
hipoglucemias
10. Tratamiento combinado de la Diabetes
Tipo 2
11. Tratamiento de otros factores de riesgo
cardiovascular
12. Cmo prevenir y tratar la nefropata
diabtica?
13. Qu frecuencia y contenido pueden
tener las visitas de seguimiento?
14. Bibliografa

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Consejos y avertencias de Diabetes con

15. Ms en la red
16. Autores

Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?

Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria,

polidipsia o prdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl.

Glucemia 200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa
(SOG).

Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

En las tres ltimas opciones es necesario confirmar el diagnstico con una nueva
determinacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
glucosilada. Para realizar la confirmacin es preferible repetir el mismo test que se utiliz
en la primera ocasin. La glucemia se determinar en plasma venoso por mtodos
enzimticos y la HbA1c siguiendo un mtodo trazable al de la International Federation of
Clinical Chemistry (ADA, 2011; Alberti KG, 1998; International Expert Commeette, 2009;
Jeppsson JO, 2002). No se podr utilizar la HbA1c como test diagnstico en pacientes con
anemia o hemoglobinopata (Ziemer DC, 2010; Cowie CC, 2010).
Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las
cifras diagnsticas de diabetes, se clasifica como:
Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre
100-125 mg/dl, segn la Asociacin Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre
110-125 mg/dl para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Alberti KG,
1998).
Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre
140-199 mg/dl (ADA, 2011; Alberti KG, 1998).

Riesgo elevado de desarrollar diabetes: Pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA,
2011).

En los tres casos es preciso confirmar el diagnstico realizando una segunda determinacin.
La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar
diabetes tipo 2, y tambin poseen un riesgo cardiovascular aumentado (DECODE, 2001;
Zhang X, 2010; Selvin E, 2010). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida
(dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y tambin la proporcin de
pacientes que evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program,
2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Estos beneficios tambin se han demostrado con el
uso de frmacos (metformina, acarbosa y orlistat), aunque en menor medida que con los
cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002;

Torgerson JS, 2004).

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir prdidas de peso (5-10% del peso
corporal) y la realizacin de actividad fsica moderada (al menos 30 minutos al da). La
metformina (1.700 mg/da) es el nico frmaco recomendado en prevencin, reservndose
su uso para aquellos pacientes con GBA, ITG o HbA1c 5,7%, con un IMC (ndice de
masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 aos y que no han respondido a las
medidas higinico-dietticas (ADA, 2011).
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Algoritmo diagnstico
(ADA, 2011)

Algoritmo de diagnstico

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Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la

diabetes?
Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de una estrategia
para el diagnstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos, parece
evidente la necesidad de la bsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo,

mediante un cribaje oportunstico en la consulta (ADA, 2011).

Criterios de cribado: Determinacin de la glucemia plasmtica en ayunas:
Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes, personas con
un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
o

Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).

Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosmicos (>4

Kg de peso al nacer).

Diagnstico previo de ITG, GBA o HbA1c 5,7.

Etnias de alto riesgo.

Sedentarismo.

Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250).

Hipertensin arterial (HTA).

Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.

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Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de

diabetes?
Valoracin inicial del paciente:
Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contra el
cido glutmico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en el diagnstico
de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estara indicada su
determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida progresin.
Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular
precoz.

Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los

cardiovasculares: tabaquismo, hipertensin, obesidad y dislipemia.

Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crnicas.

Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan
influir sobre los niveles de glucemia.

Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento.

Analizar su actividad fsica, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las
posibilidades de actuacin.

Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y determinacin de TSH en

mujeres mayores de 50 aos y/o presencia de dislipemia.

Examen de la boca y de la piel.

Nota: El resto de la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias que se deben

hacer en el momento del diagnstico figuran en el epgrafe sobre frecuencia y contenido de
las visitas.
Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente
En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) se
encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que
mediante el estricto control glucmico se reducen las complicaciones microvasculares
(UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, tambin las macrovasculares (Holman RR, 2008).
Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de
riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticos fallecen a
consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se
multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambin debido a su frecuente
asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.
En mltiples estudios ha quedado demostrado que los diabticos presentan un RCV elevado
(Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK,
2008), aunque sin llegar al nivel de pacientes no diabticos que padecen una enfermedad
coronaria (Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre
todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevencin
secundaria. Adems tambin ha quedado demostrada la obtencin de mayores beneficios en
cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento agresivo de los FRCV en
diabticos (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gde P, 2008).
Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2011).
Objetivo de control
HbA1c (%)

<7

Glucemia basal y prepandrial *

70-130

Glucemia posprandial *

< 180

Colesterol total (mg/dl)

<185

LDL (mg/dl)

<100

HDL (mg/dl)

>40 H; >50 M

Triglicridos (mg/dl)

<150

Presin arterial (mmHg)

<140/80

Peso (IMC=Kg/m2)

IMC<25

Cintura (cm)
Consumo de tabaco

<94 H ; <80 M
No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar

entre 60-120 minutos tras la ingesta

Se puede considerar un objetivo de buen control glucmico para todos los pacientes la
consecucin de una HbA1c < del 7%. Sin embargo dependiendo de las caractersticas de
los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Gerstein HC, 2008; Duckworth W,
2008):
Tabla 2.
Tipo de paciente
Objetivo HBA1C
En general
< 7%
Evolucin corta DM2
Expectativa de vida larga
66.5%
Ausencia Complicaciones
Riesgo Bajo Hipoglucemia
Evolucin DM2 >10 aos
Expectativa de vida corta
78%
Presencia Complicaciones
H Hipoglucemias severas

Del mismo modo en pacientes de corta evolucin, con larga expectativa de vida y sin
presencia de complicaciones puede recomendarse un objetivo de control glucmico an
mas estricto (HbA1c<6,5%), siempre que ste se pueda conseguir sin generar hipoglucemia
ni otros efectos secundarios (Patel A, 2008).

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Algoritmo de manejo teraputico

(MSC, 2008; NICE, 2009; SED, 2010)

Algoritmo de Manejo Teraputico

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Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva, ser preciso
modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolucin de una manera
escalonada. Si los objetivos glucmicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se
debe intensificar la intervencin para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel
de terapia. En el algoritmo de manejo teraputico se resumen las recomendaciones de las
guas de prctica clnica del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC, 2008), del National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009), y de la Sociedad Espaola de
Diabetes (SED, 2010):
Dieta:

Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacin ponderal.

Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o
complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un

45-65% del total de caloras de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% protenas
y 20-35% grasas (evitar cidos grasos trans y reducir los saturados < 7%). En
pacientes que reciben insulina rpida con las comidas es conveniente ajustar la dosis
en funcin de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los
pacientes deben aprender a cuantificarlas (ADA, 2011).

Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra

vegetal.

Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2

unidades al da).

Actividad fsica:
Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus
posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata
isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.)

Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% de la

frecuencia cardaca mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo de la
situacin basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mnimo 5 das
a la semana (ADA, 2011).

Farmacoterapia:
En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabticos (adems de la insulina) que
poseen los siguientes mecanismos de accin (Nathan DM, 2009):
Estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas, secretagogos de accin rpida
(glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y anlogos del GLP-1 (glucagonlike peptide-1) (exenatida).
Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: inhibidores de las -glucosidasas.

Biguanidas [metformina]
Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco inicial de eleccin en todos los
pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicacin). No produce
aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones
macrovasculares y es el nico antidiabtico que ha demostrado una reduccin de la
mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan
DM, 2009). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en
torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria.
Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vmitos, dolor abdominal
y prdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar

la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50 ml/min) y heptica.

Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa.

Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave.

Alcoholismo.

Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.

Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.

Alcoholismo.

Sulfonilureas (SU)
Estimulan la secrecin de insulina preformada en el pncreas. Reducen el riesgo de
complicaciones microvasculares y a largo plazo tambin las macrovasculares
(UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM,
2009). Sus efectos secundarios ms frecuentes son el aumento de peso y las
hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de
liberacin retardada). Los alimentos interfieren en su absorcin (excepto
glimepirida) por lo que se administrarn al menos 30 minutos antes de la ingesta.
Contraindicaciones:
o Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad
pancretica.

Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave.

Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.

Enfermedad heptica (si es leve puede usarse glipizida).

Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona, gliclazida y

glimepirida).

Glitazonas [pioglitazona]
En la actualidad solamente se comercializa la pioglitazona tras la retirada de la
Rosiglitazona. Su accin se produce aumentando la captacin y el uso de glucosa en

msculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina.

La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya haban
tenido un evento previo (Dormandy JA, 2005). Su principal indicacin sera en
combinacin con metformina en pacientes obesos en los que ha fracasado la
monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias, sin embargo producen
retencin de lquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin de
una insuficiencia cardaca edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento
de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficiosos sobre el metabolismo lipdico
ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicridos.
Contraindicaciones: diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardaca o
hepatopata (realizar controles de enzimas hepticos).

Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa / miglitol]

Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son tiles
si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La
acarbosa ha demostrado una reduccin de la aparicin de eventos CV en un
metanlisis (Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia.
Cuando se utilizan en combinacin con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden
producirse hipoglucemias que se tratarn con glucosa oral, pero no con sacarosa
(azcar), debido a que est retardada su absorcin. Su efecto secundario ms
frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.
Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos
absorcin y digestin, enteropatas inflamatorias), insuficiencia renal severa o
cirrosis.

Secretagogos de accin rpida: glinidas [repaglinida / nateglinida]

Producen una liberacin postprandial de insulina pancretica a travs de un receptor
diferente al de las sulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo sobre reduccin
de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el control de hiperglucemias
posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. La
repaglinida es ms potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que
omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberacin rpida
de insulina y de corta duracin por lo que podra desencadenarse una hipoglucemia.
Tambin pueden ser tiles en pacientes con un horario y distribucin de comidas
irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus
efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica,
embarazo o lactancia e insuficiencia heptica. Repaglinida no debe asociarse con
gemfibrozilo.

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inh. DPP-4 [sitagliptina/ vildagliptina/

saxagliptina]
Actan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como funcin degradar al
pptido intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los
alimentos produciendo la liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la de
glucagn. Poseen como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin
producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja.
Tienen una potencia hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis nica diaria
(sitagliptina y saxagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Estn indicadas en
tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas y pioglitazona,
particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. La sitagliptina
tambin est indicada en monoterapia (si intolerancia o contraindicacin a
metformina), en triple terapia (junto a metformina y sulfonilurea) y en combinacin
con insulina. En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la
aparicin de complicaciones crnicas.
Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica,
embarazo o lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina
tambin esta contraindicada en caso de insuficiencia heptica o elevacin de
transaminasas.

Anlogos del GLP-1: exenatida

La exenatida es un polipptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal, pero
con modificaciones en su estructura que impiden su degradacin por la enzima
DPP-4, por lo que tiene una vida media prolongada. La exenatida incrementa la
secrecin de insulina glucosa-dependiente por la clula beta, de manera que deja de
estimular su liberacin en cuanto la glucemia se normaliza. Adems tambin acta
inhibiendo la secrecin de glucagn por las clulas alfa pancreticas. Posee otros
efectos que tambin son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado
gstrico y la disminucin del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con
escasas o nulas hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso, por lo que es
una alternativa til en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2). Sus principales
inconvenientes son la necesidad de administracin por va parenteral (subcutnea)
dos veces cada da, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos adversos
(nauseas en un 50% de los pacientes). En la actualidad no posee estudios sobre su
capacidad de reducir la aparicin de complicaciones crnicas.
Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica,
embarazo o lactancia y pancreatitis aguda o crnica.

Tabla 3. Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Espaa (excepto

Insulina)

Presentacin
(comprimidos)

Dosis diaria
(mg)

Vida media
(horas)

Glibenclamida

5 mg. (30 y 100)

2,5-15

10

Gliclazida

30 mg (60 y 100)

30-120

16

Glisentida

5 mg. (30 y 100)

2,5-15

Glipizida

5 mg. (30 y 100)

2,5-15

2-4

Gliquidona

30 mg. (20 y 60)

15-90

1-2

1-6

1.5-6

180-540

1,5 h

850-2550

75-300

75-300

15-30

5-6

Sulfonilureas

Glimepirida

2 mg. (30 y 120)

4 mg. (30 y 120)

Glinidas
0.5 mg. (90)
Repaglinida

1 mg. (90)
2 mg. (90)
60 mg (84)

Nateglinida

120 mg (84)
180 mg (84)

Biguanidas
500 mg. (50)
Metformina

850 mg. (50)

1000 mg. (30)

Inhibidores de las -glucosidasas

Acarbosa

Miglitol

50 mg. (30 y
100)
100 mg (30 y
100)
50 mg. (30 y
100)
100 mg (30 y
100)

Glitazonas
Pioglitazona
Inhibidores DPP-4

15 mg. (28 y 56)

30 mg. (28 y 56)

100 mg. (28 y

56)

100

12

Vildagliptina

50 mg (28 y 56)

100

Saxagliptina

5 mg (28)

3,5

10-20 g

Sitagliptina

Anlogos GLP-1
Exenatida

5 g (pluma)
10 g (pluma)

Combinaciones
Metformina +
Pioglitazona

850 + 15 mg (56)

1700 + 30

Sitagliptina + Metformina

50 + 1000 (56)

100 + 2000

Vildagliptina +
Metformina

50 + 1000 (60)
50 + 850 (60)

100 + 2000
100 + 1700

Glimepirida +
Pioglitazona

2 + 30 mg (28)
4 + 30 mg (28)

2 + 30
4 + 30

Insulina
Indicaciones de insulinizacin:
o

Diabetes tipo 1.

Diabetes Gestacional.

Diabetes tipo 2:
1. Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales (HbA1c >7,5%) a
pesar de combinacin a dosis plenas.
2. Descompensaciones hiperglucmicas agudas.
3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor,
traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, heptica
o renal aguda.
4. Embarazo.
5. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dieta
hipocalrica.

Condiciones previas a la insulinizacin: antes de instaurar el tratamiento con

insulina el paciente y su cuidador deben saber:

o
o

Realizar autocontroles de glucemia.

Conocer la dieta por raciones.

La tcnica de manejo de la insulina.

Reconocer y tratar una hipoglucemia.

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Cmo insulinizar a un paciente?

(Nathan DM, 2009)
Con una dosis de insulina:
Esta pauta se utilizar en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con
antidiabticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos aadiendo a los ADOs una dosis de
insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una insulina prolongada (a
cualquier hora). La dosis inicial ser de 10 unidades internacionales (UI) o tambin 0,2
UI/Kg/ da.
A continuacin habr que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un
buen control. El parmetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en
ayunas que deber determinar el paciente mediante la realizacin de autocontroles.
Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave y
lentamente: se aumentar la dosis inicial en 2 UI cada 3 das hasta conseguir que la
glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores estn muy alterados (glucemia
ayunas >180 mg/dl) se incrementar la dosis 4 UI cada 3 das. (Nathan DM, 2009).
Inicialmente mantendremos la misma pauta de frmacos orales que reciba el paciente
(excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs ser cuando consigamos el
control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los ADOs, manteniendo
siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta,
tambin se puede mantener la sulfonilurea.
Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinar la HbA1c, si su valor es
menor de 7,5% se mantendr el tratamiento, si es mayor se iniciar el tratamiento con
mltiples dosis de insulina.
Con mltiples dosis de insulina:
El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucmico estricto a lo largo de todo el
da. Bsicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:
1. Diabticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que
presentan valores de HbA1c >7,5%, fundamentalmente a expensas de valores de

glucemia postprandial elevados. En estos casos ser preciso aadir insulina rpida
(o ultrarpida) antes de las comidas.
2. Paciente que no reciban previamente insulina como puede ocurrir en: debut de
diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque tambin puede
ser necesario de manera temporal en diabticos tipo 2 en el transcurso de
enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de
cetonurias intensas, prdida de peso o embarazo.
Por lo tanto el tratamiento con mltiples dosis de insulina se instaurar de distinta manera
segn la situacin de partida:
I.

Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y
metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento aadiendo una dosis de
insulina rpida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial
sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.

II.

Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En

este caso se puede:

III.

A.

Cambiar la insulina intermedia por prolongada procedindose a continuacin

del mismo modo que en el supuesto anterior.

B.

Aadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la

glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso repartiremos
la dosis de insulina que reciba (60% antes desayuno y 40% antes de la
cena).

C.

Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de

7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias
posprandiales del desayuno y la cena estn elevadas, pudiendo aadirse
adems una dosis de insulina rpida antes de la comida del medioda si la
glucemia posprandial esta elevada.

Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzar

administrando 0,2-0,3 UI/Kg/da de insulina en una sola dosis a cualquier hora si
esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes
de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se
aadir insulina rpida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. Tambin
podr aadirse metformina si procede.

Ejemplos de pautas con mltiples dosis insulina:

1. Rpida[Desayuno] Rpida [Comida] Rpida[Cena] Prolongada
2. Mezcla[Desayuno] Rpida [Comida] Mezcla[Cena]
Ajuste de dosis
El ajuste de la dosis se har basndose en el resultado de los perfiles glucmicos. Como

norma ptima se har una determinacin de glucemia capilar antes y dos horas despus de
cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina
intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinacin de madrugada con
el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras
estamos ajustando la dosis de insulina se realizar un perfil cada 2-3 das, posteriormente
cuando el control sea adecuado se reducir su frecuencia, recomendndose al menos un
perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo.
Cada tipo de insulina se ajusta en funcin de un valor de glucemia capilar:
La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la maana se variar en funcin de la
glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en
funcin de la glucemia en ayunas.
La dosis de insulina prolongada se ajustar siempre en funcin de la glucemia en
ayunas.

La dosis de insulina rpida (o ultrarrpida) en funcin de la glucemia a las dos horas

despus de la comida correspondiente.

Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave y

lentamente:
La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentar 2 UI
cada 3 das (4 UI si valores glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia
en ayunas o antes de la cena (segn cada caso) alcance nuestro objetivo <130 mg/dl.
La dosis inicial de insulina rpida (4UI) se incrementar a razn de 2UI cada 3 das
hasta que la glucemia posprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.
En primer lugar se controlarn las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y
cena), y una vez que esto se consiga (<130 mg/dl) se proceder al control de las
posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).
Horario de comidas e insulina
Se recomienda administrar la insulina rpida o mezclas antes de las comidas, si es insulina
rpida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de las
ultrarpidas: lispro, aspart y glulisina, inmediatamente antes o incluso al finalizar la ingesta.
En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora. En el caso
de utilizar una mezcla o intermedia se administrar antes del desayuno y antes de la cena.
Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al da: desayuno, media maana, almuerzo,
merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas
deben de ser estables. Es preciso adems considerar la actividad fsica.
En las siguientes Tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado:
Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en Espaa

Inicio

Pico

Duracin

Presentacin y Nombre comercial

(horas) (horas)
Ultrarrpida

15
min.

Lispro (Humalog KwikPen) 1

Aspart (NovoRapid fp) 1
Glulisina (Apidra solostar y op tiset) 1

Rpida

30
min.

Regular (Actrapid inn) 2

Intermedia

1-2 h.

6-10

18

NPH (Humulina NPH pen) 2

NPL (Humalog NPL KwikPen) 1

Prolongada

2 h.

no

24
20

Glargina (Lantus optiset y solostar) 1

Detemir (Levemir fp e inn) 1

(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas

Tabla 5. Mezclas de Insulina comercializadas en Espaa

Regular + NPH

30 + 70 Humulina 30/70 pen2

Lispro + NPL

25 + 75
50 + 50

Humalog Mix 25 KwikPen 1

Humalog Mix 50 KwikPen 1

Aspart + NPA

30 + 70
50 + 50
70 + 30

NovoMix 30 flexpen 1
NovoMix 50 flexpen 1
NovoMix 70 flexpen 1

(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas

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Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico

para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)
(Nathan DM, 2009)

Inicio y ajuste del tratamiento insulnico

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Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

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Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2

(Nathan DM, 2009; Phung OJ, 2010; NICE, 2009; MSC, 2008)
La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los diferentes
mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar menores dosis, pudindose
reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos con una efectividad superior.

Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay algunas que no se

recomiendan como son: la combinacin de una sulfonilurea con una glinida, glinidas con
inhibidores de las alfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona. Existen multitud de
posibles combinaciones pero las ms recomendadas son:
1. Metformina - sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinacin es el
tratamiento de primera eleccin cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando
no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.
2. Metformina - glinida: podra ser una alternativa a la asociacin
metformina+sulfonilurea (actualmente de eleccin y con mayor experiencia de uso)
en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de comida
irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales.
3. Metformina - pioglitazona: aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a la
insulina, la metformina acta preferentemente en el hgado y la pioglitazona en
tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada. Adems esta combinacin
produce tan solo un leve aumento de peso (menor que la pioglitazona en
monoterapia) por lo que resulta de utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad.
4. Metformina - inh. DPP-4: indicado en pacientes con problemas de aumento de peso
o hipoglucemias con otras combinaciones.
5. Terapia combinada con tres frmacos orales: las combinaciones ms recomendadas
son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: pioglitazona o un inh DPP-4.
Estas podran ser una alternativa a utilizar, temporalmente, en pacientes que no
aceptan de ninguna manera la insulinizacin.
6. Exenatida - metformina: es una combinacin til en pacientes obesos (IMC >35
kg/m2) que no se controlan con frmacos orales en combinacin ya que consigue
reducir peso.
7. Insulina - metformina: esta asociacin es de primera eleccin en pacientes que no se
controlan con combinacin de antidiabticos orales, ya que se acompaa de una
estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que ocurre en el
tratamiento con insulina en monoterapia.
8. Insulina - pioglitazona: es una asociacin til en aquellos pacientes con sobrepeso u
obesidad en los que la metformina no se tolera o esta contraindicada.
9. Insulina - glinida: es una combinacin similar a la de insulina con sulfonilurea
aunque con menor experiencia de uso. Puede ser til en pacientes con glucemias
posprandiales elevadas.

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Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/80 mm de

Hg (Hansson L, 1998; Patel A, 2007; Cooper RM, 2010; ACCORD, 2010). En
pacientes con cifras de tensin sistlica entre 130-139 mmHg tensin diastlica
entre 80-85 mmHg debern instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y
ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean de 140 mm de Hg de sistlica u 85
mm de Hg de diastlica a pesar del tratamiento higinico-diettico, deber
instaurarse tratamiento farmacolgico (Mancia G, 2009).
El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o
efectos secundarios se sustituir por un ARAII. Si no es suficiente para alcanzar el
objetivo se aadir una tiazida (si filtrado glomerular (FG) >30 ml/min) o un
diurtico de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse el objetivo
podr aadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK,
2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).
En diabticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia
cardaca debera incluirse siempre un -bloqueante debido a que ha demostrado una
reduccin de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).

Hiperlipidemia: la mxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol

por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento
higinico-diettico (reduccin de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol,
prdida de peso si est indicada e incremento del ejercicio fsico) las estatinas sern
el tratamiento de primera eleccin (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM,
2004). En diabticos con un riesgo CV muy elevado (presencia de evento CV) se
recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl, para ello puede ser
necesario asociar niacina, resinas, fibratos o ezetimiba a las estatina (ADA, 2011).
En caso de existir un nivel de triglicridos >350 mg/dl, ser necesaria la utilizacin
de un fibrato en monoterapia, o asociado a una estatina si adems presenta tambin
niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinacin debe utilizarse con gran
precaucin por el riesgo de miopata, por lo que es preciso estar alerta, suspender el
tratamiento y determinar la CPK ante sntomas de miositis; la combinacin de
pravastatina-fenofibrato parece ser la ms segura) (Keech A, 2005).

Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del

beneficio del tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en la
prevencin tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en personas
de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En estudios
recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevencin primaria
(Calvin, 2009; De Berardis G; ATT, 2009) como secundaria (Cubbon RM, 2008;
Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabticos. Parece que esto es debido
a que en ellos existe una resistencia a la accin del AAS a nivel plaquetario. Por
todo ello podemos concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que
sustenten la recomendacin del uso de AAS en prevencin primaria en diabticos.
Como alternativas se estn estudiando la utilizacin de dosis mas elevadas de AAS

(superiores a 300 mg/da) o su asociacin o sustitucin por otros antiagregantes

como son el clopidogrel o prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).

Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que
supone para ellos el hbito tabquico y se les debe estimular a su abandono. En
estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches, ...),
bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar bupropion es
preciso controlar la presin arterial y en el de vareniclina debe tenerse especial
precaucin en pacientes con alteraciones psiquitricas subyacentes y suspender el
frmaco si aparece cualquier sntoma depresivo (AGEMED, 2008).

Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le

debe instaurar una dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejercicio de
manera regular. Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es
un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opciones farmacolgicas como son el
orlistat, la fluoxetina o la exenatida que pueden ayudar en la prdida de peso (Norris
SL, 2004; NICE, 2009).
En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 aos, que presentan
una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha
resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la ciruga baritrica, ya que se ha
demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante del peso corporal (-20%),
consiguiendo adems mejorar de manera sustancial el control glucmico (reduccin
de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisin de la diabetes en un
porcentaje importante de casos (Bucwald H, 2009).

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Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?

En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicaciones
microvasculares (nefropata, neuropata y/o retinopata) se reduce en un 37% en 10 aos
por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada
10 mm de Hg de descenso de presin arterial sistlica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el
correcto control de ambos factores es necesario para la prevencin y ralentizacin en la
evolucin de las complicaciones microvasculares.
Diagnstico precoz de nefropata: se recomienda realizar una determinacin anual
de microalbuminuria por debajo de los 75 aos. El despistaje se realizar mediante
la determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra de orina matutina.
Ante la presencia de microalbuminuria (ver valores de referencia en Tabla 6), es
preciso un control aun mas estricto de los factores de progresin: HTA, tabaco,
dislipemias, prohibicin de frmacos nefrotxicos y tratamiento de las infecciones
urinarias (Documento de consenso, 2002).
Cuantificacin de la funcin renal: se recomienda realizar una determinacin
anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolucin.

Para su clculo en diabticos es preferible utilizar la ecuacion del MDRD

(www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) aunque tambin puede
servir la de Cockcroft y Gault
(http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx); ambas nos
permiten estimar su valor en funcin del sexo, la edad (aos), la creatinina
plasmtica (mg/dl) o el peso (Kg) (Rigalleau V, 2005). Los distintos grados de
insuficiencia renal vienen determinados por el nivel del filtrado glomerular (ver
criterios de la National Kidney Foundation en Tabla 7) (Levey AS, 2003).

Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de

progresin de la microalbuminuria. El tratamiento de eleccin de la HTA en
diabticos con microalbuminuria o nefropata son los IECA o ARA II (HOPE, 2000;
Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A,
2007; Gde P, 2008; Mann JF, 2008).

Control glucmico: en pacientes con nefropata se recomienda un adecuado control

glucmico (HbA1c 7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse
insulina, glinidas y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los restantes antidiabticos
(ver Tabla 8).

Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilizacin de un IECA o ARAII.

En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la restriccin

de protenas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/da (Tabla 9) (ADA, 2011).

Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropata es preciso

monitorizar los niveles sricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.

Criterios derivacin a nefrologa:

1. Diabticos con hipertensin refractaria al tratamiento.
2. Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal.
3. Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA, ARA II o diurtico
ahorrador de potasio.
4. Pacientes con afectacin severa de la funcin renal: filtrado glomerular <30
ml/min.
5. Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la funcin renal.
6. Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
7. Sospecha de nefropata no diabtica (Tabla 9).

Tabla 6. Valores de referencia diagnstica de proteinuria y microalbuminuria.

Tcnica

Valores

Microalbuminuria

Proteinuria

normales
ndice
albmina/creatinina
(mg/gr).
Orina matutina

<30

30-300

>300

Orina de 24 horas
(mg/da)

<30

30-300

>300

Orina minutada (12

horas, 8 horas, ...)
(g/min)

<20

20-200

>200

Tabla 7. Cuantificacin de la funcin renal (Criterios National Kidney Foundation).

Grado de Insuficiencia renal

Filtrado glomerular (ml/min)

Normal

90

Leve

60-89

Moderada

30-59

Severa

15-29

Fallo renal

<15 o dilisis

Tabla 8. Uso de antidiabticos en caso de Insuficiencia Renal (IR).

ADOs e insuficiencia renal

IR leve

IR moderada

IR severa

Sulfonilureas

No

Metformina

No

No

Inhibidores de las -glucosidasas

No

Glinidas

Pioglitazona

Inhibidores de la DPP-4

No

No

Anlogos GLP-1

No

Insulina

Tabla 9. Manejo de la enfermedad renal crnica en pacientes con diabetes.

Filtrado
Recomendaciones
glomerular
(ml/min)
45-60
Enviar a nefrlogo si posible nefropata no diabtica:
o

duracin diabetes <10 aos.

proteinuria intensa.

30-44

<30

alteraciones en ecografa renal.

hipertensin refractaria.

rpido deterioro de la funcin renal.

alteraciones en el sedimento urinario.

Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.

Monitorizar filtrado glomerular semestralmente.

Monitorizar electrolitos anualmente.

Cubrir necesidades vit D y calcio.

Monitorizar filtrado glomerular trimestralmente.

Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcemia,

fosfatemia, hormona paratiroidea y hemoglobina
semestralmente.

Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.

Enviar a dietista para instaurar dieta baja en protenas.

Enviar a nefrlogo.

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Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de

seguimiento?
La frecuencia y el contenido de las visitas dependern de las caractersticas de cada
paciente. A continuacin sugerimos las recomendaciones en caso de situacin estable y con
buen control (Cano-Prez JF, 2004; MSC, 2008).
Tabla 10. Recomendaciones de control en una situacin estable y con buen control metablico.
Actividades/Frecuencia
Sntomas hiperglucemia
Sntomas hipoglucemia
Sntomas complicaciones a
Cumplimiento dieta y ejercicio
Cumplimiento farmacolgico
Consumo alcohol y tabaco

Inicio

3 meses

6 meses

Anual

Autoanlisis sangre b
Intervenciones educativas c
Peso y Presin Arterial
Exploracin pies d
Fondo de ojo e
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipdico
Filtrado glomerular f
Albuminuria g
ECG
Vacunacin gripe h
(a) Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo y en reposo, claudicacin
intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o
calambres en piernas o brazos.
(b) Se revisar cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanlisis se considera
imprescindible en aquellos pacientes que reciben tratamiento con insulina. Puede ser til en los
tratados con sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.
(c) Generalidades, alimentacin, ejercicio fsico, consejo antitabaco, actuacin en situaciones
especiales, cuidado pies, deteccin y manejo hipoglucemias, realizacin de autoanlisis y tcnica
manejo insulina (si procede)..
(d) Inspeccin, palpacin pulsos y exploracin sensibilidad con monofilamento y/o diapasn.
Adems ndice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicacin intermitente y/o presencia de
lceras.
(e) En caso de utilizarse para el despistaje retinografa digital el examen se puede realizar cada
tres aos, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de ms de 20
aos de evolucin, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopata; a los cuales se les
debe realizar anualmente (Younis N, 2003). Se recomienda adems revisin de agudeza visual y
presin intraocular cada 2 aos.
(f) Se determinar el filtrado glomerular mediante ecuacin de Cockcroft y Gault o MDRD, para
lo cual ser preciso conocer el valor de la creatinina plasmtica.
(g) La cuantificacin de la microalbuminuria se realizar mediante la determinacin del ndice
albmina/creatinina en una muestra de orina matutina.
(h)Adems de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumoccica al
diagnstico de la diabetes y la revacunacin despus de los 64 aos si han pasado al menos 5 aos
de la primera dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 aos. Tambin es
recomendable la vacunacin contra la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal.

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Bibliografa

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Autores
Garca Soidn, Francisco
Javier

Meleiro Rodrguez Luis

Malo Garca, Fernando

Vzquez Troitio, Francisco

Modroo Freire, Mara J.

Fluiters Casado, Enrique

Lpez lvarez, Jos Luis

Martnez Vidal, ngel

Novo Rodrguez, Jess M.

Plana Pintos R.

Cunill Formosa, Nuria

Prez Vences, J. Antonio