Piourinoma

TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION ADICIONAL
TRATANTE DE PEDIATRIA FECHA: 28/11/2014 20:38
ESPECIALIDAD: MEDICO
ANLISIS: Carlos con diagnostico de Trauma Renal al momento se recaban examenes de

laboratorio BHC Leucocitos 18600, N 71.7 , Hb 10.3, Hcto 29.7, plaquetas 276000, Ca
8.7,roteinas sericas 5.9 albumina 3, globulina 2.9, creatinina 0.60, urea 10, TGO 24, TGP
37, Na 136.4. K 4, Cl 106
Grupo sanguineo ARh+ Examen de orina patologico con hematies abundantes ecografia
renal hematoma renal
PLAN DE EVOLUCIN: Medidas generales
csv
BHE
NPO
Solucion salina 0.9% pasra iv a flujo basal
Omeprazol iv cada dia
IC a CIP
valoracion por cirugia pediatrica
Novedades
Firmado por: FLOR NARCIZA CHAMBA QUEZADA, MEDICO TRATANTE DE
PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 30, Folio 20, Nmero de radicado 59, Nro 59
ANLISIS: Se trata de Carlos de 11 aos de edad quien cursa 4 horas de ingreso, es

transferido de otra institucion (IESS de Manta) con previa solicitud de cupo, con cc de 3
dias de evolucion caracterizado por hematuria + dolor abdominal + vomitos posterior a
caida de caballo, en dicha institucion realizan TAC y Eco abdominal con reporte de
hematoma en parte anterior y posterior de rion derecho, realizan HTO 38%, control
posterior 30%, motivo por el cual es derivado a nuestra casa de salud.
Durante su ingreso ha permanecido en condiciones clinicas estables dentro de su patologia,
dentro de los examenes BHC leucocitosis, HB 10.3 Hto 29.7 plaquetas normales,
diferencial neutro. PCR alterado, electrolitos, perfil renal y hepatico conservados, orina con
hematies abundantes. TAC de abdomen con evidencia de hematoma perirenal derecho.
Impresiona liquido pleural escaso en ambas bases.
Por evolucion clinica favorable se vigilara datos de sangrado y PA para considerar
tranfusion de GRC por encontrarse pcte estable hemodinamicamente. Se inicia cobertura
antibiotica previa autorizacion por Infectologia.
PLAN DE EVOLUCIN: - Cuidados de enfermeria
- Mantener eutermia
- Monitorizacion continua
- Control de PA cada hora
- NPO hasta segunda orden
- Via flujo basal

- ATB ceftriaxona
- Hto control al amanecer
- Valoracion por cirugia
- Informacion a familiares (YA)
- Comunicar novedades
Firmado por: GISELLE VANESSA CASTILLO RIERA, MEDICO TRATANTE DE
TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: MEDICO TRATANT
CIRUGIA GENERAL FECHA: 28/11/2014 22:16
ANLISIS: paciente con trauma renal causado por caida de un cabllo hace 3 dias
recibiendo golpe directo en region lumbar derecha produciendo mucho dolor con miccion
de color roja, Al momento estable hemodinamicamente. TAC muestra hematoma perirenal
derecho hamaturia microscopica.
PLAN DE EVOLUCIN: Manejo conservador
Reposo absoluto
No manipular abdomen
Control de hematocrito en 6 hs
IC a urologia
NPO por 48 hs
Firmado por: JULIAN ALFONSO LUNA MONTALVAN, MEDICO TRATANT CIRUGIA
GENERAL, Registro Mdico: Libro 6, Folio 839, Nmero de radicado 2457, Nro 6645
TIPO DE EVOLUCIN: NOTA DE TRASLADO
ANLISIS: Carlos con diagnostico de Trauma Renal al momento sin descompensacion

hemodinamica con suficiencia cardiorespiratoria , valorado por servicio de cirugia
pediatrica Dr Luna quien indica manejo conservador , biometria leucocitosis con
diferencial conservado , Examen de orina hematies abundantes , TAC hematoma renal
derecho, por hematocrito de 29 se solicito 1 unidad de GRC el que se encuentra en banco
de sangre , no se ha transfundido ya que paciente no presenta datos de deterioro
hemodinamico , pasara a observacion a continuar tratamiento ya establecido
PLAN DE EVOLUCIN: - Medidas Generales
- Cuidados de enfermeria
- Mantener eutermia
- Monitorizacion continua
- Control de PA cada hora
- NPO hasta segunda orden
- Via flujo basal

- ATB ceftriaxona
- Hto control al amanecer
- Valoracion por cirugia
- Informacion a familiares (YA)
-Pase a observacion
- Comunicar novedades
Firmado por: FLOR NARCIZA CHAMBA QUEZADA, MEDICO TRATANTE DE
FECHA: 28/11/2014 23:02
ANLISIS: Se recibe a Carlos del area de procedimiento, con Dx de trauma renal, al

momento en condiciones clinicas de cuidado, luce deshidratado, con mucosas semi
humedas,
con suficiencia cardiorespiratoria, sin deterioro neurologico, abdomen
distendido, tenso, con dolor a la palpacion, con perimetro de 78 cm, luce deshidratado por
lo que se decide pasar carga de solucion salina a 20 ml /kg.
durante su estancia en procedimiento fue manejado con cargas de solucion salina 0.9% a
20 ml /kg, cubierto con esquema antibiotico ceftriaxona, se recaban examenes de
laboratorio BHC Leucocitos 18600, N 71.7 , Hb 10.3, Hcto 29.7, plaquetas 276000, Ca
8.7, proteinas sericas 5.9 albumina 3, globulina 2.9, creatinina 0.60, urea 10, TGO 24, TGP
37, Na 136.4. K 4, Cl 106, Grupo sanguineo ARh+, ecografia con informe de hematoma
renal derecho, tac de abdomen con hematoma renal derecho, por niveles de HB Y HCT se
decide pedir unidad de GRC, que se encuentra disponible en banco de sangre, fue
valorado por el servicio de cirugia que indica manejo clinico conservador, se mantendra
en vigilancia, esta pendiente valoracion por CIP.
PLAN DE EVOLUCIN: 1.- medidas generales
cuidados de enfermeria
control de signos vitales
control de perimetro abdominal
2.- respiratorio
observacion
3.- digestivo
NPO
omeprazol 1 mg/ kg / d
4.- hemodinamico
bolo solucion salina 20 ml /kgIC a CIP
solucion salina 0.9% fb
dextrosa + electrolitos fb
5.- plan
seguimiento por el area de cirugia
IC CIP
pendiente valoracion por el serivicio urologia
GRC disponible en banco de sangre.
Firmado por: KAREN YULIANA SOLIS AVILES, MEDICO, Registro Mdico: Libro 1,
Folio 4235, Nmero de radicado 12388, Nro 17163
TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD: MED TRATANT
INTERMEDIO PEDIATR FECHA: 28/11/2014 23:45
ANLISIS: Carlos con antecedente de trauma renal de 3 das previo ingreso a esta
institucin posterior a cada de caballo siendo manejado inicialmente en otra institucin
donde determinan trauma renal con descenso de hto es derivado, al momento con distensin
y dolor abdominal, valorado por ciruga que refiere manejo conservador y comunicar a
urologa. Realizan TAC de abdomen que muestra hematoma perirenal derecho con FQS que
reporta hematuria. BHC Hb 10.3 Hto 29.7%. Presiones arteriales dentro de su percentil,
con tendencia al alta. Se decide pase a nuestro servicio
PLAN DE EVOLUCIN: CSV
Control del permetro abdominal
Manipulacin mnima.
Va a doble flujo.
Hto control
Valoarcin por urologa
GRC en banco de sangre.
Resto iguales indicaciones.
Pase Cip al llamado.
Firmado por: CHRISS LISSET CEVALLOS GARCIA, MED TRATANT INTERMEDIO
PEDIATR, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3251, Nmero de radicado 9481, Nro 15063
FECHA: 29/11/2014 00:07
ANLISIS RESULTADOS:
OBSERVACIONES: BHC Leucocitos 18600, N 71.7 , Hb 10.3, Hcto 29.7, plaquetas
276000, Ca 8.7, proteinas sericas 5.9 albumina 3, globulina 2.9, creatinina 0.60, urea 10,
TGO 24, TGP 37, Na 136.4. K 4, Cl 106, Grupo sanguineo ARh+, ecografia con informe de
hematoma renal derecho, tac de abdomen con hematoma renal derecho
ANLISIS: Carlos que cursa con 6 horas de hospitalizacion con DX de trauma renal
derecho, que ingresa trasnferio del IESS de manta previa solicitud de cupo, con cuadro
clinico de 3 dias de evolucion posterior a caida de caballo en movimiento, presentado dolor
a nivel de hipocondrio, flanco y fosa ileaca, acompaada de dificultad para deambular,
aplicando hielo local, pero posteriormente presenta vomito en moderada candidad,
acudiendo a clinica particular donde colocan analgesico, sin mejoria, presento hematuria,
por lo que decide acudir a hospital flavio alfaro, con posterior derivacion al hospital Iess de
manta, donde permanecio hospitalizado por dos dias, realizan tac de abdomen, donde
observaron trauma renal, por controles de hematocritos que descienden de 38% a 30 %
deciden trasferir a esta casa de salud, siendo manejado en el area de la emergencia, con
solucion salina 0.9% completando cargas de hasta 40 ml /kg, se instaura esquema
antibiotico con ceftriaxona, fue valorado por el servicio de cirugia que indica tratamiento
conservado, por condiciones clinicas delicadas y por ameritar manejo en area de mayor
complejidad, fue valorado por CIP que indica pase al llamado.
al momento paciente tranquilo, afebril, con suficiencia cardiorespiratoria, sat 98% sin
soporte de oxigeno, abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpacion, rshs ++, perimetro
78 cm.
PLAN DE EVOLUCIN: PASE A SALA CIP
1.- medidas generales
cuidados de enfermeria
control de signos vitales
control de perimetro abdominal
2.- respiratorio
observacion
3.- digestivo
NPO
omeprazol 1 mg/ kg / d
paracetamol
4.- hemodinamico
bolo solucion salina 20 ml /kgIC a CIP
solucion salina 0.9% fb
dextrosa + electrolitos fb
5.- plan
seguimiento por el area de cirugiA
pendiente valoracion por el serivicio urologia
GRC disponible en banco de sangre.
Firmado por: KAREN YULIANA SOLIS AVILES, MEDICO, Registro Mdico: Libro 1,
Folio 4235, Nmero de radicado 12388, Nro 17163
TIPO DE EVOLUCIN: INGRESO POR SERVICIO

ANLISIS: Se recibe paciente del rea de observacin con diagnostico de Trauma Renal,
con cuadro clnico de 3 dias de evolucin caracterizado por hematuria, dolor abdominal ,
vmitos, posterior a cada de caballo, recibe trauma en hemicuerpo derecho sin prdida
del nivel de conciencia impactndose en montculo de tierra lo que le produce dolor de
moderada intensidad a nivel de hipocondrio ,flanco y fosa iliaca derecha acompaado de
dificultad para la deambulacin por lo que coloca hielo , se suma vmitos en moderada
cantidad en numero de 5 , por lo que acude a clnica particular en donde colocan ampolla
para el dolor y envan a domicilio con analgsicos por va oral, cuadro persiste por lo que
acude al Hospital de Flavio Alfaro donde le realizan examen de orina, evidencian
hematuria por lo que derivan al hospital del IESS De Manta donde permanece durante 2
dias en dicha institucin realizan TAC y Eco abdominal con reporte de hematoma en parte
anterior y posterior de rin derecho, realizan HTO 38%, control posterior 30%, motivo por
el cual es derivado a nuestra casa de salud.
Es recibido en el rea de emergencia donde se mantiene en condiciones clnicas de
vigilancia, recibe cargas de cristaloides hasta 40 ml por kg, es valorado por medico tratante
de ciruga que indica mantener en reposo absoluto y control de HTO en 6 horas. Control de
laboratorio Hb 10.3, Hto 29.7, plaquetas 276000, electrolitos normales, reactantes de fase
aguda elevados, por lo que consideraron en emergencia realzar cobertura antibiotica con
cefalosporina. Al momento paciente estable dentro de su patologia se mantendra en NPO
con doble flujo, CONTROL DE HTO y sondaje vesical permanente, en espera de
valoracion por urologia.
PLAN DE EVOLUCIN: 1.-Medidas Generales
-CSV
- Cuidados de enfermera
- Mantener eutermia
- Monitorizacin contina
2.- Respiratorio
Observacin
3.-Digestivo
NPO
OMEPRAZOL IV QD
4.-Hemodinamico
SOLUCION SALINA 0.9% FLUJO BASAL
DW 5% FLUJO BASAL
5.-INFECCIOSO
CEFTRIAXONA IV QD
6.-SOPORTE
PARACETAMOL PRN
CALCIO 200 MG KG DIA
MAGNESIO 100 MG KG DIA
7.-CONTROL DE BIOMETRIA
8.-SEGUIMIENTO POR UROLOGIA
Firmado por: LUCY JAZMIN ESCOBAR PALMA, MEDICO TRATANTE DE

FECHA: 29/11/2014 09:17
ANLISIS: Paciente con diagnostico de Trauma Renal, cursa su primer dia de

hospitalizacion pero es 4to dia del trauma, al momento en condiciones clinicas de vigilancia
por sus antecedentes, manejado con doble flujo basal, en npo, medico residente indica que
el abdomen esta muy doloroso le impresiona en tabla, por lo que se mide perimetro
abdominal el cual no se ha incrementado pero si esta doloroso con el cual se solicita
Ecografia de abdomen, ademas en csps derecho se ausculta hipoventilado pero sin
incremento del trabajo respiratorio, se solicita Rx de torax portatil, ultimo Hto esta en
27.5% Hb 9.5 g/dl, se solicitan nuevo control de Bhc para considerar su transfusion ya que
el hto anterior estaba en 29.7% y Hb 10.3 g/dl, se cominuca a servicio de cirugia del caso
para su valoracion
-CSV
- Mantener eutermia
2.- Respiratorio
Observacin
3.-Digestivo
NPO
OMEPRAZOL 40 MG IV QD
4.-Hemodinamico
SOLUCION SALINA 0.9% 86 CC/H FLUJO BASAL
DW 5% + electrolitos 86 CC/H
FLUJO BASAL
5.-INFECCIOSO
CEFTRIAXONA 2 GRAMOS IV QD
6.-SOPORTE
PARACETAMOL 460 MG IV C/6H
CALCIO 2000 MG IV C/6H
MAGNESIO 1500 MG IV C/8H
7.-CONTROL: BHC, GASO, FQS
RX DE TORAX PORTATIL
ECOGRAFIA ABDOMINOPELVICO DE CONTROL
Firmado por: TANIA ANGELA PERALTA AGUIRRE, MEDICO, Registro Mdico: Libro
1, Folio 3464, Nmero de radicado 10083, Nro 15522
TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION MEDICO TRATANTE

MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA FECHA: 30/11/2014 03:29
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Carlos en condiciones clinicas de cuidado, cursa segundo di de hospitalizacion

con DX: Trauma cerrado de abdomen con Trauma Renal+ Contusion pulmonar posterior al
caer de un caballo (25/11/14), al momento dormido pero reactivo a estimulos, mucosas
semihumedas, sin datos de diificultad respiratoria, automatismo cardiorespiratorio, CsPs
ventilados, abdomen algo globulosos pero depresible soloros en hipocondrio y fosa iliaca
derecha, rshs si, PA: 75cm, no se evidencia hematuria macroscopica, se mantiene en NPO,
manejado con doble flujo basal, en el ultimo control de HTO no ha descendido en 30.5
( anterior en 27.5), adema por GSM acidosi metabolica se paso una carga de SS 20cc/kg, se
solicta GSm control y BHC para valorar hto
TAC DE ABDOMEN: contusion pulmonar+ derrame pleural bilateral+ roptura del
parenquima renal derecho y contusion del polo inferior, hematoma intracapsular, perirenal y
espacio hepatorrenal.
ECOGARFIA DE ABDOMEN: Contusion del parenquima renal, al doppler sin alteracion
de vasos renales, Hematoma intracapsular peirenal y espacion hepatorrenal, hematoma en
musculo de psas, liquido libre en cavidad pelvica 45cc
balance Total de 21h: BT: -437 GU: 4.2cc/kg/h
PLAN DE EVOLUCIN: - Monitorizacion de signos vitales y hemodinamico
- Mantener doble flujo
- Control de BHC-+ GSM
. Ex de orina control
. resto de indicacione iguales
Firmado por: ARIANA DESIRE RIVERA VELASCO, MEDICO TRATANTE DE
PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3466, Nmero de radicado 10088, Nro
15502
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Se recaban examnes de laboratorio evidenciando GSM venosa mejorada en

equilibrio acido base (ph: 7.38 pCo2: 36.1 PO2: 43.8 HCO3. 21.4 SatO2: 79.4), EX FQS
orina: aun ematies 5.-10xc, y BHC descenso del HTO de 30 a 28 por lo que decide
tranfundir GRC 10cc/kg.
PLAN DE EVOLUCIN: Tranfundir GRC 440cc IV en 2 horas
Control Hto en 12h
Seguimiento por Cirugia
Firmado por: ARIANA DESIRE RIVERA VELASCO, MEDICO TRATANTE DE
PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3466, Nmero de radicado 10088, Nro
15502

FECHA: 30/11/2014 09:13
ANLISIS: Carlos cursando su 2D de hospitalizacin con DX: Trauma cerrado de

abdomen con Trauma Renal+ Contusion pulmonar posterior al caer de un caballo
(25/11/14), al momento se encuentra tranquilo, afebril, sin datos de dificultad respiratoria,
saturando 100% sin soporte de oxigeno. Durante la guardia se evidencia descenso de
Hematocrito por lo que realizan transfusio de GRC, razon por la que se realizaran controles
de los mismos. Se mantiene en NPO, a doble flujo basal, completando su esquema de
antibioticoterapia.
-CSV
- Mantener eutermia
2.- Respiratorio
Observacin
3.-Digestivo
NPO
4.-Hemodinamico
SOLUCION SALINA 0.9% 86 CC/H FLUJO BASAL
DW 5% + electrolitos 86 CC/H
FLUJO BASAL
5.-INFECCIOSO
CEFTRIAXONA 2 GRAMOS IV QD
6.-SOPORTE
PARACETAMOL 460 MG IV C/6H
7.-CONTROL:
BHC, FQS
Firmado por: MARIA ANTONIETA VALDIVIESO ROMERO, MEDICO, Registro
Mdico: Libro 1, Folio 4059, Nmero de radicado 11866, Nro 1296
TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION MEDICO TRATANTE ESPECIALIDAD: MED
TRATANT INTERMEDIO PEDIATR FECHA: 01/12/2014 09:29
ANLISIS: Carlos cursando su 3er. dia de esstancia hospitaliaria con DX: Trauma
cerrado de abdomen con Trauma Renal+ Contusion pulmonar posterior al caer de un
caballo (25/11/14),
Al momento se encuentra tranquilo, afebril, sin datos de dificultad respiratoria, saturando
98% sin soporte de oxigeno. Se iniciara tolerncia oral con dieta liquida.
Pendiente valoracin por el servicio de ciruga, durante la visita se encuentra

hemodinmciamente estable, se indica vigilar su evolcuin
-CSV
- Mantener eutermia
-Vigilar estrictamente balance y uresis
-Vigilar su evolucin hemodinmica
2.- Respiratorio
Observacin
3.-Digestivo
- Dieta liquida
4.-Hemodinamico
Mantener doble flujo
5.-INFECCIOSO
CEFTRIAXONA 2 GRAMOS IV QD (DIA 3)
6.-SOPORTE
PARACETAMOL 460 MG IV PRN
7.-CONTROL:
- Rx de torax
8.- IC UROLOGIA
Firmado por: GEOVANA MATILDE NICOLALDE SANCHEZ, MED TRATANT
INTERMEDIO PEDIATR, Registro Mdico: Libro 1, Folio 2759, Nmero de radicado
6551, Nro 13770
TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: UROLOGIA FECHA:
01/12/2014 11:49
ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR SE
MANTIENE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
PLAN DE EVOLUCIN: MANTENER EN REPOSO ABSOLUTO , NO PALPAR EL
ABDOMEN
ECOGRAFIA DE CONTROL EN 3 DIAS
COMUNICAR NOVEDADES
Firmado por: JORGE AURELIO OCAA GARCIA, UROLOGIA, Registro Mdico: Libro

RESIDENTE DE PEDIATRIA FECHA: 01/12/2014 15:39
ANLISIS: Carlos de 11 aos de edad cursa 3 dia de hospitalizacion con Dx Trauma de
abdomen cerrado con trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos de
descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, con buena aceptacion de la
via oral, con examenes de control Hto 33.6 Hb 11.6 Ego hemates ++. Valorado por servicio
de urologia quien recomienda continuar con tratamiento conservador pautado.
Por condiciones clinicas estables y evolucion clinica favorable pasara a sala para continuar
indicaciones.
Como plan se solicitara de control biometria en la noche y ecografia abdominal de control
en 3 dias, continuara en seguimiento por servicio de urologia.
PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales
- csv
- cuidados de enfermera
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta liquida
Omeprazol 40 mg iv qd
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
Ceftriaxona 2 gramos iv qd (dia 3)
6.-soporte
Paracetamol 460 mg iv prn
Calcio 2000 mg iv c/6h
Magnesio 1500 mg iv c/8h
PLAN:
- Ecografia abdominal control 3 dias
- Biometria control 9pm
- Seguimiento por servicio de Urologia
- Pase a sala B2
Firmado por: ARIANA MERCEDES JARAMILLO LEON, MEDICO RESIDENTE DE
ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses de edad cursa 3er dia de hospitalizacion con Dx
Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos
de descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, con buena aceptacion de

la via oral, con examenes de control Hto 33.6 Hb 11.4 Ego hemates ++. Valorado por
servicio de urologia quien recomienda continuar con tratamiento conservador pautado, no
palpar abdomen. Como plan se solicita biometria de control en la noche (21:00) y ecografia
abdominal de control en 3 dias, continuara en seguimiento por servicio de urologia.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta liquida
Omeprazol 40 mg iv QD
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
Ceftriaxona 2 gramos iv QD (dia 3)
6.-soporte
PLAN:
- Ecografia abdominal control en 3 dias
- Biometria de control a las 9pm
Firmado por: MERCEDES CAROLINA VERGARA MUOZ, MEDICO RESIDENTE
DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 27, Nmero de radicado 160, Nro 160
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Hospitalizacion 4 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma

cerrado de abdomen + trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos de
descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, se realizar ecografa de
control en 3 dias, continuar en seguimiento por servicio de urologia., se indica reposo
absoluto y dieta blanda.
PLAN DE EVOLUCIN: D1.-medidas generales
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
PLAN:
- Ecografia abdominal control en 3 dias
Firmado por: ISABEL MARIA SALCEDO VELARDE, MEDICO TRATANTE DE
ESPECIALIDAD:

descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, se realizar ecografa de
control hoy, continuar en seguimiento por servicio de urologia., se indica reposo absoluto
y dieta blanda.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
PLAN:
- Ecografia abdominal control hoy
ESPECIALIDAD:
ANLISIS RESULTADOS:
OBSERVACIONES:
intraabdominal
ecografia abdomen: fractura renal derecha y hematoma

descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor abdominal
esporadico permanece en reposos absoluto, Ecografia reporta fractura renal derecha y
hematoma intraabdominal por lo que se solicitara UROTAC y valoracion por urologia .
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta blanda
4.-hemodinamico
Dextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal
5.-infeccioso
6.-soporte
PLAN:
- UROTAC simple y contrstada

FECHA: 04/12/2014 17:01
ESPECIALIDAD: PSICOPEDAGOGIA
ANLISIS: Se le dio una hoja a Carlos en la que realiz fracciones homogneas y

heterogneas. Requiri apoyo para resolver ciertas operaciones.
PLAN DE EVOLUCIN: Reforzar conocimientos en Matemticas 6.
Firmado por: DELIA MARIA SANCHEZ MARCOS, PSICOPEDAGOGIA, Registro
Mdico: Libro na, Folio na, Nmero de radicado 1, Nro 0913774063
PEDIATRA FECHA: 05/12/2014 10:22
ESPECIALIDAD: CIRUGIA
ANLISIS: AL EXAMEN FISICO ABDOMEN LIGERAMENTE DISTENDIDO

DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL DE HIPOCONDRIO DERECHO. SE
SOLICITA BHC DE CONTROL.
PLAN DE EVOLUCIN: INDICACIONES DE SALA
BHC DE CONTROL
Firmado por: ALLISON MABEL VALLEJO COBOS, CIRUGIA PEDIATRA, Registro
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Hospitalizacin 7 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma

cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, al momento sin datos de
descompensacin hemodinmica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor abdominal
espordico permanece en reposos absoluto,Hoy se solicitara exmenes de control funcion
renal, perfil infeccioso , pendiente valoracin por urologa.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
7.- Laboratorio
BHC, PCR, Urea , Creatinina, EGO,
PLAN:
FECHA: 05/12/2014 12:47
ESPECIALIDAD: UROLOGIA
ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR

PLAN DE EVOLUCIN: OBSERVACION
REPOSO ABSOLUTO.
UROTAC CON CARGA HIDRICA.
COMUNICAR NOVEDADES
Firmado por: CARLOS ENRIQUE ORTEGA GOMEZ, UROLOGIA, Registro Mdico:
Libro 4, Folio 41, Nmero de radicado 3535, Nro 1508
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Paciente con dolor abdominal especialmente a nivel de hemiabdomen

derecho, disminuye con uso de paracetamol endovenoso. Es valorado por urologa y
solicitan urotac con carga hidrica, razn por la que se genera orden
PLAN DE EVOLUCIN: Urotac con carga hdrica
NPO hasta segunda orden
Firmado por: MARIA ISABEL SANCHEZ DAVILA, MEDICO TRATANTE DE

ANLISIS: Pcte de 11 aos 2 meses de edad con dx de Trauma cerrado de abdomen +

trauma renal + contusin pulmonar
Al momento estable, no datos de descompensacin hemodinamica no alteraciones de la
presin arterial, continuara tratamient indicado bajara a urotac, examenes funcin renal
conservada, biometria hematica con leucocitosis neutrofilia y trombocitosis cobertura
antibitica con ceftriaxona
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
7.- Laboratorio
BHC, PCR, Urea , recabar
PLAN:
Firmado por: JOFFRE ENRIQUE ZAVALA CARDENAS, MEDICO TRATANTE DE
ANLISIS: Pcte de 11 aos 2 meses de edad con dx de Trauma cerrado de abdomen +

trauma renal + contusin pulmonar
Pcte estable con buena evolucin no datos de fiebre, no descompensacin hemodinamica

no presenta otras alteraciones ayer le realizan UROTAC, continuara tratamiento indicado
en seguimiento por urologa
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
7.- PLAN:
- UROTAC simple y contrstada recabar
ESPECIALIDAD:

espordico, Ecografia de viernes 505/12/2014 indica imagen hipoecogenica compatible con
contenido hematico de 282 cc por lo que se solicita UROTAC con carga hidrica la misma
que se se encuentra pendiente su informe, y revaloracin por Servicio de Urologa.
Pendientes de su evolucin.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
7.- Laboratorio
UROTAc pendioente informe
PLAN:
FECHA: 08/12/2014 12:01
ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR.SE

PROGRMA PARA LUMBOTOMIA EXPLORATORIA. SE EXPLICA A FAMILIAR
SOBRE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Y POSIBLES COMPLICACIONES.
PLAN DE EVOLUCIN: EXAMENES PREQUIRURGICOS
IC A ANESTESIOLOGIA
PARTE QUIRURCIO: LUMBOTOMIA EXPLORATORIA 09 DICIEMBRE 2014
CONSENTIMEINTO INFORMADO
Firmado por: MANUEL RUMALDO CABRERA JOHNSON, UROLOGIA, Registro
ANLISIS: Proghramavion para intervencion quirurgica requiere valoracion preanestesica

PLAN DE EVOLUCIN: 1.- IC Anestesiologia
Firmado por: JUAN MANUEL GONZALEZ CARDENAS, MEDICO TRATANTE DE

FECHA: 08/12/2014 16:43
ANLISIS: *Actividad Recreativa

Se le dieron 2 hojas para encontrar diferencias.
Luego se le dio un editorial, del que se realiz una lectura y al finalizar se le hicieron
preguntas de lectura comprensiva.
PLAN DE EVOLUCIN: Reforzar conocimientos.
ESPECIALIDAD:

espordico. Programado por el servicio de Urologia para una lumbotomia exploratoria el
dia de hoy.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- NPO
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
7.- GRC dos unidades de 250cc
8.- Pasar a quirofano al llamado

FECHA: 09/12/2014 10:32
ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN CON

CONTUNSION PULMONAR Y TRAUMA RENAL.
PLAN DE EVOLUCIN: PASE AL QUIROFANO AL LLAMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TIPO DE EVOLUCIN: DESCRIPCIN
UROLOGIA FECHA: 09/12/2014 13:37
OPERATORIA
ESPECIALIDAD:
ANLISIS RESULTADOS:
OBSERVACIONES:
ANLISIS: DESCRIPCION QUIRURGICA: BAJO ANESTESIA GENERAL
PACIENTE EN POSICION DE LITOTOMIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA ABDOMINO GENITAL
COLOCACION DE CAMPOS OPERATORIOS
SE INTRODUCE CITOSCOPIO CAMIZA 12
SE EXPLORA Y SE IDENTIFICA MEATO URETERAL DERECHO
SE INTRODUCE GUIA DE CATETER DOBLE J 4FR
SE PROCEDE A COLOCACION DE CATETER DOBLE J
SE EVACUA VEGIJA Y SE RETIRA CISTOSCOPIO
SE CAMBIA POSICION PCTE PARA LUMBOTOMIA DERECHA
SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y COLOCACION DE CAMPOS
QUIRURGICOS
DIERESIS DE LUMBOTOMIA DERECHA , SE PROFUNDIZA POR PLANOS
SE ABORDA RETROPERITONEO Y SE PROCEDE A DRENAR PIOURINOMA
(250CC)
SE HACE HEMOSTASIA CON SURGICEL
SE COLOCA DREN DE BLACKE SE FIJA DREN CON SEDA 2-0
SE COMPRUEBA HEMOSTASIA
SE CIERRA POR PLANOS ANATOMICOS CORRESPONDIENTE HASTA LLEGAR A
PIEL
HALLAZGOS: PIOURINOMA 250CC
PLAN DE EVOLUCIN: PLAN A SEGUIR: PASE A RECUPERACION
NPO POR 4 HORAS LUEGO INICIAR TOLERANCIA ORAL CON

CLAROS
PASE A SALA
INDICACIONES DE SALA
LIQUIDOS
ANLISIS: Carlos con antecedentes de trauma renal se realiza lumbotomia derecha

reportando el siguiente HALLAZGOS: PIOURINOMA 250CC, Al momento refiere dolor
en area quirurgica , glasgow 15/15 , se pasara carga de SS 0.9% 20 cc / kg/ 1h , se
mantendra con indicaciones de urologia . Pasara a sala cuando amerite.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- NPO
4.-hemodinamico
SS 0.9% pasar a 20 cc / kg/ en 1 hora.
5.-infeccioso
6.-soporte
Paracetamol 460 mg IV PRN.
7.- Indicaciones de Urologia.
8.- Pasara a sala cuando amerite
Firmado por: ANGGI LILIBETH DELGADO PANTA, MEDICO TRATANTE DE
ANLISIS: Recibo a Carlos proveniente del rea de recuperacin, con antecedentes de
trauma renal + contusin pulmonar, se encuentra cursando 4 horas de postquirrgico por
lumbotomia derecha reportando el siguiente HALLAZGO: PIOURINOMA 250CC. Al
momento refiere dolor en rea quirurgica , glasgow 15/15 , cardiorespiratorio suficiente,

eutermico, se mantendra con indicaciones de urologia y seguimiento por su servicio.
PLAN DE EVOLUCIN: 1.-Medidas generales
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- NPO
4.-hemodinamico
Dw 5% + electrolitos (fb)
5.-infeccioso
6.-soporte
Paracetamol 460 mg IV c/6h
7.- Indicaciones de Urologia.
8.- Novedades
Firmado por: MERCEDES CAROLINA VERGARA MUOZ, MEDICO RESIDENTE
DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 27, Nmero de radicado 160, Nro 160
ESPECIALIDAD:
ANLISIS RESULTADOS:
OBSERVACIONES: Laboratorio: GB
Segm
linf.
PCR
9 diciembre 10.000 75% 11% 590.000
33,3/ 10,8
6 diciembre 13.970 70% 16% 587.000
35,9 /11.6
6 diciembre: Urea 10
Plaquetas
Hcto/Hb
31,4
Creatinina 0,7
ANLISIS: Paciente cursa 11 dias de Politrauma, con hematoma renal, ha presentado

evolucin trpida, con dolor abdominal persistente, datos de reaccin peritoneal, el da de
hoy se realiza Exploracin Quirrgica encontrndose PIOURINOMA de 250 cc que se
drena y colocacin de Dren de Blacke al momento con dbito sanguinolento de 50 cc +
Colocacin de Catter Doble J.
Infeccioso: ha recibido 11 das de Ceftriaxone por lo cual se solicita rotar y ampliar
cobertura antimicrobiana, Servicio de Infectologa autoriza Piperazilina/tazobactam.
Laboratorio: BHC con predominio Neutrfilo y Trombocitosis, con tendencia a descenso

de Hcto.
PLAN DE EVOLUCIN: 1) CSV- Mantener eutermia- BALANCE- Cabeza elevadaVIGILANCIA ESTRICTA
REPOSO ABSOLUTO - NO MANIPULAR ABDOMEN
CUIDADO ESTRICTO DE DREN, reservorio sin presin (drenaje por gravedad)
2) NPO hasta nueva valoracin
3) Solucin Salina.- 460 ml/una hora
Dw 5% 100 ml + Cl Na 1,2 ml + Cl K 1 ml pasar 86 ml/hora
4) Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 0)
DC Ceftriaxone
5) Metamizol.- 460 mg IV STAT y PRN
6) Laboratorio: Controles (maana)
7) Rx: Rx de abdomen Control de catter Doble J (pendiente realizar)
8) Reportar novedades.
20h00.- Solucin salina 460 ml/una hora
Firmado por: MARGOTH TERESA ORELLANA VASCONEZ, MEDICO TRATANTE
DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 6, Folio 827, Nmero de radicado 2382, Nro
8199
ESPECIALIDAD:

cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, con 20 horas posquirurgico con
Hallazgo de Piourinoma de 250cc al momento sin datos de descompensacin
hemodinmica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor en region peneal.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta semiliquida
4.-hemodinamico
Solucion salina 0,9% a flujo basal
5.-infeccioso
Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 1)

Amikacina QD (1)
6.-soporte
7.- Seguimineto por urologia
8.- I/C Psicologia
FECHA: 10/12/2014 14:14
ANLISIS: PCTE CON CON DX DE TRAUMA RENAL /URINOMA

PLAN DE EVOLUCIN: RX SIMPLE DE ABDOMEN
MANTENER ESQUEMA DE TTO.
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Carlos presenta dolor abdominal, refiere sentirse flatulento, ha presentado

picos hipertensivos, al momento 135/95 (por encima de percentil 99). Se indica Analgesia
con Tramadol (3,2 mg/kg/da) en infusin continua.
PLAN DE EVOLUCIN: 1) Solucin Salina.......... 100 ml
Tramadol..................... 150 mg
Metoclopramida
10 mg
Pasar 4 ml/hora (3,2 mg/kg/da)
2) Control de presin arterial cada 2 horas
3) Balance estricto.
4) Simeticona.- una tableta cada 8 horas
8199
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Carlos persiste con hipertensin arterial (al momento 140/103 mm Hg), niega
cefalea.
Refiere dolor abdominal, persiste abdomen tenso y doloroso a la palpacin. Gasto urinario
1,8 ml/kg/hora.
PLAN DE EVOLUCIN: 1) Controles: BHC- Calcio- Electrolitos- Urea- CreatininaAcido rico- Proteinas totales y parcialesTGO-TGP- Gasometra
2) Rx Abdomen - Rx Trax
3) Ecografa de abdomen
8199
ANLISIS: Presin arterial: 135/95
140/103
ESPECIALIDAD:
136/98
PLAN DE EVOLUCIN: Hidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis)

Control de presin arterial cada 2 horas.
8199
ANLISIS: Paciente en condicin clinica de vigilancia, se realiza controles de presin
arterial encontrandose 140/100
, 140/90 con gasto urinario 2.4 ml/kg/h, al momento
ha disminuido intensidad de dolor a nivel abdominal, se mantiene cin infusin de tramadol,
y se indica dosis de hidralazina con posteriores controles de presin arterial cada 2 horas.
PLAN DE EVOLUCIN: Hidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis)
Control de presin arterial cada 2 horas.
Control de temperatura
Firmado por: ALEJANDRA VANESSA ARIAS CASTILLO, MEDICO RESIDENTE DE
ESPECIALIDAD:

cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, con 48 horas posquirurgico con
Hallazgo de Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, se reportan
picos hipertensivos por encima de percentil 90 desde la tarde de ayer por lo que se
adminstra Hidralazina. POr condiciones clinicas paciente require cuidados en area de
mayor complejidad se solicita valoracion por Unidad de cuidados intermedios, Insistir en
seguimiento por Urologa.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta semiliquida
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
Amikacina QD (2)
6.-soporte
Hidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN
8.- I/C Cuidados intermedios
ANLISIS: Paciente al momento realiza miccion rebosa sonda vesical, en funda de sonda
vesical con 60ml de orina, disminuye el dolor abdominal.
TA 132/68mmhg
PLAN DE EVOLUCIN: 1.- Dieta blanda
2.- Seguimiento por urologia
Firmado por: JUAN MANUEL GONZALEZ CARDENAS, MEDICO TRATANTE DE

FECHA: 11/12/2014 12:59
ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR , SE

MANTIENE CONDICIONES CLINICAS DE CUIDADO POR PRESENTAR DATOS DE
HIPERTENSION ARTERIAL. AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.
PLAN DE EVOLUCIN: MANTENER ESQUEMA DE TTO
CONTROL DE DIURESIS
DREN DE BLAKE MANEJAR CON PRESON NEGATIVA
COMUNICAR NOVEDADES
ESPECIALIDAD: MED TRATANT
INTERMEDIO PEDIATR FECHA: 11/12/2014 14:19
ANLISIS: Paciente con Dg de trauma cerradode abdomen + trauma renal + piorurinoma
almomento tranquilo hemodinmicamente estble con presin arterial por debajo de
percentil 95 , corroborada con tensiimetro manual en 120/70 En condiciones estables al
momento no amerita pasar a nuestro servicio pero estaremos pendientes de su evolucin y
lo revaloraremos con controles de presiones arteriales con brazal adecuado
de persistir hipertenso inciar manejo con nifedipina VO
PLAN DE EVOLUCIN: Vigilar signos vitales
Control de presin arterial con brazal adecuado
Vigilar estrictamente balance y uresis
Control de ecografa doopler renal
De persistir hipertenso inciar manejo con nifedipina
Valoracin por nefrologa
Comunicarnos novedades, estaremos pedientes de su evolcuin
Firmado por: GEOVANA MATILDE NICOLALDE SANCHEZ, MED TRATANT
INTERMEDIO PEDIATR, Registro Mdico: Libro 1, Folio 2759, Nmero de radicado
6551, Nro 13770
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Hospitalizacin 14 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico

de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de
250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, las presiones durante las ultimas 24 horas
dentro del percentil, valorado por el servicio de Urologa Dr. Ocaa quien indica retiro de
sonda vesical reposos relativo, continuar manejo clinico.
TA: 122/68mmhg
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
Amikacina QD (3)
6.-soporte
8.- I/C Psicologia
FECHA: 12/12/2014 12:54
ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR ,HOY

APERMANECIDO NORMOTENSO, CON EVOLCUION CLINICA FAVORABLE.
PLAN DE EVOLUCIN: MANTENER ESQUEMA DE TTO
CONTROL DE DIURESIS
DREN DE BLAKE MANEJAR CON PRESON NEGATIVA
COMUNICAR NOVEDADES

CLINICA FECHA: 12/12/2014 16:29
ESPECIALIDAD: PSICOLOGIA
ANLISIS: Paciente relata estar tranquilo y sentirse mucho mejor. Durante la entrevista el
paciente relata el accidente en caballo, l relata: "fui a pasear en el caballo y creo que se
afloj la montura y por eso me ca", segn el relato del paciente. Todo su relato lo hace sin
dificultad, fluidamente, sin muestra de ansiedad.
De la estructura familiar el paciente relata convivir con su madre en la misma hacienda
donde ella trabaja, lugar que le gusta mucho. Del padre indica que "vive en una casa a parte
debido al trabajo" pero que llega a verlo una o dos veces por semana.
La madre se presenta ansiosa, presenta llanto e indica: "haberse sentido muy preocupada
porque mi hijo, es hijo nico... l es todo para m".
Se seguir valorando la relacin entre madre e hijo.
PLAN DE EVOLUCIN: Realizar entrevistas de seguimiento a paciente.
Se continuarn con las entrevistas a madre de paciente.
Firmado por: KAREN ISABEL PERALTA ARGUDO, PSICOLOGIA CLINICA, Registro
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Carlos ha permanecido hoy estable, pero an con dolor

Prescripcin de Analgesia
PLAN DE EVOLUCIN: 1) Solucin Salina.......... 100 ml
Tramadol..................... 150 mg
Metoclopramida
10 mg
Pasar 4 ml/hora (3,2 mg/kg/da)
8199
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses de edad, cursa 14 dias de hospitalizacion, con

Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar +
Piourinoma de 250cc
al momento cardiorespiratorio suficiente, las presiones durante las ultimas 24 horas
dentro del percentil, valorado por el servicio de Urologa Dr. Ocaa quien indica retiro de
sonda vesical repososo relativo, continuar manejo clinico.
TA: 122/68mmhg

- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
Amikacina QD (4)
6.-soporte
8.- I/C Psicologia
ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses de edad, cursa 14 dias de hospitalizacion, con

Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar +
Piourinoma de 250cc
Estable con disminucin del dolor, valores de presin arterial normales para su percentil,
continuara indicaciones y tratamiento, a travs de drenaje hay salida de gran cantidad de
lquido se enviara citologico y citoqumico
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta blanda
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
Amikacina QD (4)
6.-soporte
8.- I/C Psicologia
ANLISIS: Se solicita medicacin faltante para paciente
PLAN DE EVOLUCIN: Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 4)
Firmado por: ALEJANDRA VANESSA ARIAS CASTILLO, MEDICO RESIDENTE DE
ESPECIALIDAD:

250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, las presion arterial dentro del percentil,
valorado por el servicio de Urologa Dr. Ocaa quien indica mantener indicaciones clinicas,
con evolucion clinico-quirrgico favorable se indica Prealta.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta general
4.-hemodinamico

5.-infeccioso
Amikacina QD (6)
6.-soporte
8.- Prealta
ESPECIALIDAD:

250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, las presion arterial dentro del percentil,
se reporta citologia y citoqumico de secrecion donde indica presencia de Leucocitos 120
Neutrofilos 80% Linfocirtos 20% por lo que se pauta tratamiento con antibitotico por 14
dias.
- csv
- mantener eutermia
- reposo absoluto
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta general
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 7/14)
Amikacina QD (7)
6.-soporte

FECHA: 16/12/2014 16:04
ANLISIS: *Matemtica 6
Divisiones con decimales.
Se explic el tema y luego se desarrollaron los ejercicios correspondientes.
FECHA: 16/12/2014 16:32
ANLISIS: *Matemtica 6
Pginas 40, 41 y 42
reas del trapecio
Metro Cuadrado
La moda, la mediana y la media
Se procedi a explicar cada una de los temas.
Se realizaron las actividades del libro.
Reforzar conocimientos.
*Ciencias Naturales 6
Pginas 80 y 81
Los ciclos de la naturaleza y sus cambios.
Cadena alimenticia en los pastizales.
Se procedi a realizar la lectura correspondiente sobre los temas, con el respectivo anlisis.
Se realiz una evaluacin verbal a travs de preguntas relacionadas al tema.
Deber: realizar un resumen de lo ms importante sobre los temas expuestos.
UROLOGIA FECHA: 17/12/2014 08:17
ESPECIALIDAD:
ANLISIS: EVOLUCION FAVORABLE, PERSISTE DRENAJE PERO EN MENOR

CANTIDAD
PLAN DE EVOLUCIN: DIETA HIPERPROTEICA
REPOSO RELATIVO
ESPECIALIDAD:

250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, Valorado por el servicio de Urologia Dr.
Ocaa que indica reposo relativo, disminuir lquidos intravenosos. Continuar esquema
antibitico.
- csv
- mantener eutermia
- reposo relativo
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
- Dieta hiperproteica
4.-hemodinamico
Dextrosa 5% + electrtolitos a 10ml hora
5.-infeccioso
6.-soporte
Vitamina C IV
FECHA: 17/12/2014 13:55
ANLISIS: PCTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE

REPOSO RELATIVO COMUNICAR NOVEDADES
Firmado por: CARLOS ENRIQUE ORTEGA GOMEZ, UROLOGIA, Registro Mdico:

Libro 4, Folio 41, Nmero de radicado 3535, Nro 1508
CLINICA FECHA: 17/12/2014 15:40
ESPECIALIDAD: PSICOLOGIA
ANLISIS: Al momento del abordaje el paciente se muestra tranquilo, dispuesta al trabajo

propuesto, animado, se lo encuentra realizando actividades ldicas. l refiere "estar muy
tranquilo y sentirse mucho mejor". Paciente refiere tener la compaa de su madre y que el
padre "ha tenido que regresar a su casa por el trabajo".
Posteriormente describe ya no sentirse aburrido, "ya me he acostumbrado y puedo
distraerme con cualquier cosa".
Se realizar abordaje con la madre del menor.
PLAN DE EVOLUCIN: Realizar entrevistas de seguimiento con paciente.
Sesiones de seguimiento con madre de paciente.
Firmado por: KAREN ISABEL PERALTA ARGUDO, PSICOLOGIA CLINICA, Registro
FECHA: 17/12/2014 16:40
ANLISIS: *Actividad recreativa

Resolver laberintos.
ESPECIALIDAD:

250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, Valorado por el servicio de Urologia
quien indica colocacion de sonda vesical y cuantificar uresis por sonda y por dren tubular
conectado a perilla.
- csv
- mantener eutermia
- reposo relativo
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
Vitamina C IV
FECHA: 19/12/2014 08:26
ANLISIS: PCTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE

DIETA HIPERPROTEICA
CONTROL DEL DRENAJE (DREN DE BLAKE)
ESPECIALIDAD:

250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, Valorado por el servicio de Urologia Dr.
Ocaa quien indica continuar manejo clinico.
- csv
- mantener eutermia
- reposo relativo
- no palpar abdomen
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
Vitamina C IV
FECHA: 19/12/2014 11:33
ANLISIS: Jueves 18 Diciembre, 2014

*Matemticas 4
Refuerzo de las sumas complejas.
FECHA: 19/12/2014 11:33
ANLISIS: *Matemticas 6
Divisiones.
Resolucin de Problemas sobre el sistema de medidas mtrico y sus subdivisiones.
Pgina 43.
Plano cartesiano, actividad de cierre del libro con respecto a este tema.
Pgina 46.
*Ciencias Naturales 6
Pgina 83.
La cadena alimenticia.
Lectura comprensiva y comparacin con conocimientos previos.

ESPECIALIDAD:
ANLISIS: Carlos cursa 22 dias d ehospitalizacion con Diagnostico de Trauma cerrado de

abdomen + trauma renal + contusin pulmonar.
Al momento estable, deambulando desde el dia de ayer por la noche posterior a eso se
observa hematuria con presencia de coagulos, presenta globo vesical, se realiza aspirado de
sonda con lo que elimina 400 cc de orina, en seguimiento por urologa, mantendr
indicaciones
- csv
- mantener eutermia
- reposo relativo
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
Vitamina C IV
ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses cursa 23 dias de hospitalizacion con Diagnostico

de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar.
Pcte estable con buena evolucin con drenaje funcionante ya no ha eliminado coagulos por
sonda vesical, completando esquema de antibiticos, continua con tratamiento presiones
arteriales en parametros normales, heridas en proceso de cicatrizacin, drenajes
funcionantes

- csv
- mantener eutermia
- reposo relativo
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
Vitamina C IV
FECHA: 22/12/2014 09:43
ANLISIS: EVOLUCION CLINICA FAVORABLE

PLAN DE EVOLUCIN: PREALTA POSIBILIDAD DE ALTA EL DIA DE MAANA
INDICACIONES DE SALA
DIETA HIPERPROTEINA
COMUNICAR NOVEDADES
ESPECIALIDAD:

250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, en suficiencia cardiorespiratoria, Valorado
por el servicio de Urologia Dr. Ocaa quien indica evolucion clinico quirurgica favorable
considerar externacion el da de maana.

- csv
- mantener eutermia
- reposo relativo
- Balance diario por separado
2.- respiratorio
Observacin
3.-digestivo
4.-hemodinamico
5.-infeccioso
6.-soporte
Vitamina C IV
.- Prealta
Descripcin
del
Informe
ECOGENICIDAD
HEPATICA
HOMOGENEA.
NO SE OBSERVA DILATACION DE LAS VIAS BILIARES, VESICULA BILIAR DE
FORMA
Y
TAMAO
NORMALES.
PANCREAS TANTO LA CABEZA, EL CUERPO Y COLA DE PANCREAS SE
OBSERVAN
NORMALES.
BAZO
DE
ECOGENICIDAD
Y
TAMAO
NORMALES,
RION DERECHO AUMENTADO DE TAMAO EDEMATOSO, CON ALTERACION
DE SU ECOGENICIDAD MIDE 95MMX50MM, PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE
LINEAL EN BURSA DE MORRISON, Y HACIA LA CAPSULA PERIRRENAL, SE
OBSERVA LIQUIDO LIBRE DE APROXIMADAMENTE UNOS 20CC.
RION
IZQUIERDO
MIDE
89MMX40MM
NO HAY DILATACION DE LOS SISTEMAS PIELOCALCIIALES, CON CORTICALES
CONSERVADA.
ASAS
INTESTINALES
DISTENDIDAS
Y
ENGROSADAS.
CORRELACIONAR
CON
DATOS
CLINICOS.
ID:
HEMATOMA
RENAL
DERECHO
SE OBSERVA IMAGEN HIPOECOGENICA EN TERCIO PROXIMAL DE RION

DERECHO DE APROX. 1.7 X 4.5 CM EN RELACION A HEMATOMA
IAMGEN ANECOICA CON SEPTOS , UN VOLUMEN APROX. 282 CC
PROYECTADO POR DEBAJO DEL RION, CONTIGUO AL PSOAS, EN RELACION
A
HEMATOMA.
RION
IZQUIERDO
DE
ASPECTO
NORMAL
SE REALIZ TC DE ABDOMEN Y PELVIS, ADQUISICIN VOLUMTRICA DESDE

LAS CPULAS DIAFRAGMTICAS HASTA LA SNFISIS DEL PUBIS, SIMPLE Y
POSTERIOR A LA ADMINISTRACION DE MEDIO DE CONTRASTE
ENDOVENOSO,
OBSERVANDO:
BASES
PULMONARES
SIN
LESIONES
EVIDENTES.
NO
DERRAME
PLEURAL.
HGADO DE TAMAO NORMAL SIN ALTERACIONES DE LA DENSIDAD NI
DILATACIN
DE
LAS
VAS
BILIARES.
VESICULA BILIAR DE PARED FINA SIN CONTENIDO DENSO.
PANCREAS DE ASPECTO Y TAMAO NORMAL EN TODOS SUS SEGMENTOS.
BAZO
DE
TAMAO
Y
DENSIDAD
NORMAL.
NO
HAY
MASAS
EN
SUPRARRENALES.
RION DERECHO AUMENTADO DE TAMAO, EN FASE SIMPLE CON AREAS DE
MAYOR DENSIDAD A NIVEL DEL PARENQUIMA DEL POLO INFERIOR, POR
CONTUSIN, Y COLECCIONES HIPODENSAS INTRAPARENQUIMATOSAS Y EN
EL ESPACIO PERIRRENAL Y ADYACENTE AL MUSCULO PSOAS IPSILATERAL,
LAS CUALES REALZAN EN FASE EXCRETORA, LO QUE INDICA RUPTURA DE
LA PELVIS RENAL, URINOMA?, SIN EVIDENCIARSE URETER DISTAL, DICHA
COLECCIN
MIDE
13
X
8
CMS.
RION IZQUIERDO DE TAMAO NORMAL, CONCENTRA Y EXCRETA
ADECUADAMENTE
EL
MEDIO
DE
CONTRASTE.
AORTA
DE
DIMETRO
NORMAL.
NO HAY LIQUIDO NI AIRE LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL.
VEJIGA DE PAREDES
REGULARES, CONTENIDO
HOMOGENEO.
NO
HAY
NIVELES
HIDROAREOS
EN
INTESTINO
DELGADO.
GAS
EN
AMPOLLA
RECTAL.

Piourinoma

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