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COMISIN NACIONAL
A SPECTOS
1 - T ABLERO
DE
DE SALUD Y AMBIENTE
PROGRAMAS DE INVESTIGACIN SANITARIA
CONAPRIS
NDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Tablero de comando de un hospital pblico . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Diseo y metodologa de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Caractersticas del Hospital Garrahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Indicadores del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Sistema informtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Elaboracin del tablero de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Ejemplos de tableros de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Tablero de indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Satisfaccin del personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
rea de procesos y uso de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Grupos relacionados por el diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Evaluacin de parmetros de calidad y efectividad . . . . . . . . . . . .55
Proceso ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Proceso quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Satisfaccin del cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Reconversin del modelo de gestin del hospital pblico . . . . . .83
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Documentos tcnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
1. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas
Jos de San Martn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
2. Andamiaje histrico-administrativo del Hospital Pblico
de Autogestin - Hospital de Gestin Descentralizada . . .106
Documentos de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Manual de Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
P RLOGO
Esta nueva oportunidad de prologar otros dos trabajos surgidos de CONAPRIS a travs de las becas de Carrillo-Oativia otorgadas por considerarlas de preferencia y de importancia estrategias, me pone muy contento.
Mi satisfaccin tiene que ver la calidad y la utilidad prctica de
los resultados que se publica en este volumen para sumar dos
enfoques de gestin hospitalaria realizados en dos establecimientos pblicos de alta especializacin pero de diferente naturaleza y
ciertas similitudes.
Surge de su lectura nutrida informacin, documentacin de
respaldo y claridad en los planteos diagnsticos y un listado de
convincentes propuestas.
No es fcil ni simple contribuir metodolgicamente al estudio
de otros establecimientos cuando se elige como objeto de estudio un hospital lder y nico en su tipo (como lo son los dos establecimientos incluidos, el Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P.
Garrahan y el Hospital de Clnicas Jos de San Martn) lo que, a
priori, sugiere que las propuestas sern difciles de aplicar y replicar, sin embargo, desde el planteo conceptual, la identificacin de
problemas y su tratamiento con alternativas, los autores, en mrito compartido con sus directores de beca y sus colaboradores
logran diagnsticos y formulan cursos de accin que hacen de
estos trabajos un documento gua para cualquier establecimiento
hospitalario de cierta magnitud.
En el trabajo realizado en el Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan
P. Garrahan, con sus solo diecisiete aos de vida iniciados con un
modelo organizacional novedoso y no comprometido con las tradicionales formas de organizacin, ofrece facilidades para incorporar modernas tecnologas de gestin.
Los autores plantean, como contribucin a mantener la dinmica innovadora que marc el Hospital desde su inicio, el Tablero de
Comando Integral (TCI), una herramienta estratgica facilitadora
del control de gestin, de la toma de decisiones y del seguimiento.
Los fundamentos generales del TCI y las recomendaciones de
lo inconveniente de enlatados propiciando la necesidad de que
cada entidad elabore el suyo no tienen desperdicio.
Los captulos dedicados a indicadores, en forma general y
agrupados por rubro se constituyen en un rea de consulta, inspiracin y ayuda memoria que har menos costosa la elaboracin
del propio tablero.
PRESENTACIN
Estas Becas Carrillo-Oativia desarrolladas en dos importantes hospitales, y que se presentan en un libro, pertenecen a un
rea temtica considerada relevante en el Ministerio, se refieren a
gestin y garanta de calidad.
Los servicios de atencin mdica, y en este caso los hospitales,
son considerados con una organizacin de personas para atender
personas. En ellos se producen actividades a travs de una estructura dnde se desarrollan procesos de atencin y dan resultados.
Sus evaluaciones miden la calidad de cada parte.
Se resolvi en CONAPRIS (Comisin que preside el Ministro de
Salud y Ambiente) Dr. Gins Gonzlez Garca, publicar estos estudios por considerrselos significativos y que servirn sin duda a
otras instituciones hospitalarias.
Nosotros consideramos que un hospital moderno tiene caractersticas de una empresa en el sentido de organizacin para brindar un producto que es la atencin de las personas, y tambin en
desarrollar acciones de promocin y prevencin de la salud para
la comunidad a la que sirve.
Todas las innovaciones y herramientas que se pueden aplicar a
un hospital estn dentro de la gestin, no ya de la antigua administracin.
En estos dos trabajos aparecen algunas herramientas e innovaciones para desarrollar, como es el trabajo de la Dra. Josefa
Rodrguez en su Beca sobre el "tablero de comando" que sirve
para la conduccin hospitalaria y permite gestionar buscando
resultados y descentralizando la toma de decisiones, y que en ltima instancia busca una mejora continua de la calidad.
El trabajo del Dr. Mauro Brangold (h) en su beca sobre
Reconversin de la Gestin de Hospital Pblico Universitario plantea los pasos a seguir para una reconversin de la gestin en un
hospital. Plantea las herramientas operativas y la descripcin de la
capacitacin para lograr el objetivo de la mejora de la gestin
hospitalaria.
Ambos trabajos confluyen en un mismo objetivo: la bsqueda
de la calidad a travs del mejoramiento de la gestin.
El hospital es una institucin que tiene mltiples funciones,
para lograr sus objetivos, no hay productos normatizados (como
una fbrica), hay personas todas distintas que se benefician con
tratamientos adecuados en la medida de las posibilidades tcnicas y del conocimiento cientfico del momento.
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T ABLERO
DE COMANDO
DE UN HOSPITAL PBLICO
D RA . J OSEFA R ODRGUEZ
BECA RAMN CARRILLO-ARTURO OATIVIA 2003
PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL
HOSPITAL DE PEDIATRA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN
COLABORADORES
LICS. RODRIGO ESCUDERO - MARCELO GIULIANI,
FERNANDO SANZ - GUSTAVO RODRGUEZ BUGADA,
DR. MIGUEL SAGUIER
OTROS PARTICIPANTES
LIC. LUISA PIEDRA - DRA. ISABEL MAZA - DRA. MARTHA
AGUILERA LIC. ELENA ANDINO - LIC. SUSANA QUINTANA
LIC. PABLO CAMPS - LIC. MIRTA DAZ - DR. JORGE CORREA
DRA. CRISTINA GIMNEZ - DRA. ALICIA HALAC
DRA. MARA ALTHABE - DRA. NORA DACKIEWICZ
DE
Pediatra.
Especialista en Auditora y Calidad.
Mster en Salud Pblica.
Coordinadora del rea de Gestin de Calidad del Hospital J. P.
Garrahan.
Coordinadora del Comit de Calidad del Hospital J. P. Garrahan.
Directora de cursos de: Desafos para el pediatra. Medicina basada sobre
la evidencia. Calidad de atencin. Gestin clnica. Gestin de calidad.
Docente de las carreras de posgrado de Administracin de Servicios
de Salud y de Calidad de las Universidades de Buenos Aires, Favaloro
y Catlica Argentina.
Pasanta en Clnica de Barcelona y en la Virgen del Roco de Sevilla,
Barcelona Espaa, ao 2000.
Directora de Beca de Investigacin del GCBA.
Coordinadora de encuentros presenciales del PRONAP.
Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia de Programas Sanitarios con
Apoyo Institucional de 2003.
Ex Residente, Jefa e Instructora de Residentes del Hospital de Nios
Ricardo Gutirrez.
Ex becaria del Centro de Estudios Nutricionales Infantiles.
Ex Coordinadora de CIM del Hospital J. P. Garrahan.
13
I NTRODUCCIN
Desde que la Sra. Raku haca cermica en su stano y coordinaba sus
propias tareas, hasta que en la actualidad, desde el piso cincuenta y
cinco de la Torre de la Cermica dirige las actividades de divisiones y
departamentos, pasando revista cada cuatro meses y acta personalmente cuando las cifras de ganancia bajan de lo presupuestado, un
extenso camino se ha recorrido en las formas de administrar o gestionar
las organizaciones o empresas
El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos veinte
aos ha generado nuevos sistemas de control y los factores del xito no
slo estn ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a
aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora continua de la calidad.
Se debe entender a la organizacin como un conjunto de procesos
transversales donde se suceden eventos asistenciales y administrativos
Hoy est claro que en las empresas las estructuras formales e informales
estn entrelazadas y frecuentemente son indefinibles, as se funden en
la organizacin los flujos de autoridad formal y de actividad regulada,
las constelaciones de trabajo, los de proceso de decisin definidos, con
los de comunicacin informal conformando una maraa donde la gestin de calidad acta como puente de comunicacin.
La nueva gestin pblica implica pasar del concepto de administrar
(seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados). Obliga a utilizar tcnicas de control que verifiquen la consecucin de los objetivos
La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambiantes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lo
tanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollo
de indicadores que permitan un adecuado control de gestin.
Desde finales de los aos setenta tanto en los ambientes administrativos, como en los asistenciales, ha ido emergiendo un creciente cuestionamiento a la utilidad de los indicadores tradicionales de la produccin
de las empresas, tanto pblicas como privadas, de produccin como de
servicios, excesivamente centradas en los aspectos de produccin, y no
de productividad.
El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos veinte
aos, ha generado nuevos sistemas de control, y los factores del xito no
slo estn ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a
aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora continua de la calidad
Los servicios sanitarios tienen que adaptarse a las exigencias de este tiempo, a las externalidades sociales, polticas, econmicas y a los cambios de
sus estructuras bsicas,tendiendo a una modernizacin que les permita
centrarse en sus competencias esenciales, integrando el conocimiento con
la eficiencia en la utilizacin de los recursos y el aumento de la equidad.
La gestin moderna incluye: direccin participativa por objetivos,
gestin por procesos, sistema de incentivos, sistema de motivacin,
benchmarking y externalizacin.
Las polticas sanitarias giran entorno de la escasez de los recursos econmicos, dndose la paradoja de que la demanda se incre15
menta y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Por ello sin
violentar las necesidades debemos modificar las causas que limitan
la efectividad de los recursos. Es necesario trabajar ms en los procesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utilizacin de los recursos.
Entendiendo al hospital como una empresa pblica, sta gestiona:
1. La salud de las personas. Con cosas tan diferentes como el nacimiento y la muerte.
2. Interrelaciones personales. El hospital es la institucin de mxima
interrelacin social. Las personas que estn o se sienten enfermas son
ayudadas por otras que se sienten sanas.
3. Los intereses de cinco grupos humanos que lo integran: los usuarios,
los profesionales sanitarios, el personal en general, los gestores y los
polticos
4. Un gran volumen de recursos econmicos.
5. La praxis mdica y la medicina defensiva.
6. Los intereses contrapuestos a los objetivos organizacionales. La necesidad de objetivacin de dichos intereses de los distintos grupos y la
lucha por el poder
Para poder soportar este esfuerzo, es necesario apuntar a un direccionamiento estratgico slido y controlado el cual requiere de un conocimiento profundo de la propia organizacin y de esquemas de autoevaluacin que permitan a las reas de direccin tener diagnsticos en
tiempo e integrales
La gestin clnica necesita disponer de informacin para tomar decisiones. Los hospitales generan muchos datos procedentes de distintas fuentes,
pero esta informacin, aunque suele ser accesible, tiene un aprovechamiento escaso en la gestin. Varios son los motivos de esta infrautilizacin; la
informacin que ms interesa a los profesionales clnicos suele estar inmersa en un conjunto amplio de datos de escaso inters para ellos, los indicadores son complejos, se generan en tiempos diferentes y al no difundirse en
forma adecuada no llega a todas las personas implicadas en la gestin.
El anlisis conjunto de lo que podramos denominar Direccin estratgica y Evaluacin del desempeo, ha resultado definitivo en cuanto a
obtencin de adecuados resultados de la gestin. Precisamente, una de
las herramientas que conjuga perfectamente estos dos conceptos es el
conocido balanced scorecard, cuadro de mando integral o tablero de
comando integral (TCI), difundido por R. S. Kaplan y D. Norton desde
enero-febrero de 1992 y usado en la actualidad por ms del 50% de las
grandes empresas mundiales.
El TCI es en definitiva una forma integrada, balanceada y estratgica
de medir el progreso actual y suministrar la direccin futura, que permita transformar la visin en accin por medio de un conjunto coherente
de objetivos e indicadores.
La eleccin de los indicadores seala a toda la Institucin cul es el
rumbo, cules son los objetivos inmediatos y mediatos a alcanzar por el
16
conjunto de los trabajadores de la misma. Un indicador expresa cuantitativamente una relacin que permite llamar objetivamente la atencin sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresin
simblica del problema, til para su procesamiento y comparacin a travs del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporcin
o razn. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles, especficos, baratos, de fcil medicin y sustentables en el tiempo.
Esta herramienta se basa sobre la configuracin de un mapa estratgico gobernado por las relaciones causa-efecto. Lo importante es que
ninguna perspectiva funciona de forma independiente, sino que se
puede tomar la iniciativa actuando en cualquiera de ellas. En trminos
generales y a grandes rasgos, el primer paso sera la definicin de los
objetivos financieros, siendo precisos para alcanzar la visin. Debemos
indicar que estos objetivos constituiran el efecto de nuestra forma de
actuar con los clientes y, a su vez, el logro de sendos objetivos depender necesariamente de cmo hayamos programado y planificado los
procesos internos. Por ltimo, el TCI plantea que el logro unificado de
todos estos objetivos pasa lgicamente por una formacin-aprendizaje y crecimiento continuos, siendo uno de los pilares bsicos de esta
metodologa.
Recursos
Clientes
pacientes
usuarios
Visin
Procesos
Formacin del
recurso humano
En definitiva, estamos hablando de un sistema de gestin estratgica que transforma la visin en indicadores estratgicos, a travs de la
planificacin, el establecimiento de objetivos y la alineacin de las iniciativas de toda la Institucin.
Desde el momento en que el sistema de indicadores se transforma
en un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de decisiones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestin. Al
decir de James Harrington: la medicin es el primer paso para el control y la mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido,
si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, no
se puede mejorar.
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tancia de la medicin de desempeo, c) reduccin de los costos operativos ineficientes. Se mide el xito en funcin de la eficiencia y efectividad en la satisfaccin de los usuarios.
Encontramos los datos necesarios para asegurar el correcto desarrollo de la estrategia. Permite monitorear con inmediatez el desempeo de
los diferentes sectores y la gestin de la empresa. El conjunto de indicadores ayudan a la toma de decisiones, facilita el control, planeamiento
y conduccin. Es til para comunicar.
ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE EL CMI Y
EL CUADRO DE MANDO TRADICIONAL
Utilizacin de los indicadores no financieros.
Eliminacin de la obsesin por el corto plazo.
El anlisis de las relaciones causa-efecto entre los indicadores.
Significa romper con la planificacin determinista.
Vincula los programas institucionales a la consecucin de objetivos..
Cambio cultural en lo que respecta a la informacin.
Es una herramienta til de comunicacin y motivacin.
Implica desarrollar una cultura de mejora continua.
Mejora de procesos, menor duracin.
Eficiencia costes inversin.
Mejora productividad empleados.
ESTRATEGIA PARA LA ELABORACIN DE TCI
Garantizar que los objetivos estn definidos claramente antes de
implantar el TCI.
Realizar experiencias piloto antes de implantarlo en toda la organizacin.
Reforzar los factores e indicadores relacionados con la perspectiva de
aprendizaje organizacional.
No olvidar que el TCI debe ser especfico de la organizacin.
No subestimar el volumen de formacin y comunicacin necesario
para implantar el CMI.
No intentar muchas medidas o muy complejas y no buscar la perfeccin absoluta.
No subestimar los esfuerzos y costes de administracin requeridos
para mantener los informes del TCI.
PASOS EN LA CONSTRUCCIN DEL CUADRO DE MANDO
1. Definir la visin de la organizacin.
2. Formular los objetivos generales y por rea (financiera, RRHH, procesos, satisfaccin del usuario).
3. Seleccionar los indicadores.
4. Factibilidad de la captura de la informacin.
5. Fijar metas.
6 Identificar responsables del seguimiento.
7. Objetivar desviaciones.
8. Graficar.
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D IMENSIONES
1- Financiera
Son conclusiones con un alto simbolismo, el de los nmeros, pero no son
suficientes, para expresarnos porque no son tiles para indicar como podemos llegar a los objetivos y que tenemos que hacer para mejorar la situacin.
stos son algunos de los indicadores usados en los diferentes
cuadro de mandos:
Cuenta de resultados. Ingresos, orgenes y secuencia. Egresos, imputaciones. Intereses.
Previsiones. Imposiciones. Imponderables.
Pago de crditos.
Cumplimiento presupuestario.
Salarios y cargas sociales.
Razones de liquidez o capacidad de endeudamiento a corto plazo.
Flujos de caja mensuales.
Estado de deudas salariales, aportes, proveedores, honorarios, juicios.
Estado de resultados.
Costos y gastos. Correcciones.
Costos por centros de costos.
Imputacin de los gastos a los servicios
Costos o uso de recursos por algunos procesos.
Relacin entre produccin, gasto, venta y resultados operativos.
Punto de equilibrio. Resultado operativo. Contribucin marginal
2- Satisfaccin del usuario
El paciente necesita que lo atiendan, lo escuchen, no demoren. le
expliquen y resuelvan el problema y que el mdico tenga un comportamiento humanitario
stos son algunos de los indicadores usados en los diferentes
cuadros de mandos:
Encuestas de satisfaccin
Nmero de quejas, motivos de quejas
Hora de llegada del profesional y cumplimiento de los turnos,
Resultante por profesional y por actividad.
Demora en los turnos constatada desde el turno asignado al ingreso
consultorio.
20
EL HOSPITAL GARRAHAN
Desde su fundacin a mantenido un inters permanente en el desarrollo de nuevas estrategias de gestin, que permitan mejorar la calidad de la atencin de los pacientes y optimizar la utilizacin de los
recursos.
Hasta el momento se han desarrollado
Boletn mensual donde se encuentra la informacin sobre la produccin asistencial.
Informacin on line sobre el movimiento de los pacientes, los diagnsticos de ingreso y egreso, los partes quirrgicos y los resultados
de laboratorio.
Informes financieros semanales.
Informes sobre situaciones emergentes a pedido de la conduccin.
Seguimiento de diferentes tasas, eventos adversos, etc., elaborados por diferentes servicios.
Clasificacin de los pacientes por grupos de isoconsumos (GRD).
Todos ellos constituyen antecedentes vlidos y tiles para el desarrollo de un TCI. El objetivo fundamental de este proyecto no fue desarrollar un nuevo conjunto de indicadores, sino crear una herramienta de
motivacin, comunicacin, asignacin de responsabilidades y evaluacin, que permita generar un nuevo sistema de gestin ms gil, comprometida y eficiente. La cultura organizacional y el desarrollo informtico alcanzado por la Institucin, nos permite en la actualidad encarar el
desarrollo de un TCI.
22
O BJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Desarrollar el tablero de control de un hospital pblico (Hospital de
Pediatra J. P. Garrahan)
OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Impulsar y estimular la participacin de los diferentes niveles de conduccin en la planificacin de los objetivos Institucionales para la
consiguiente elaboracin de los indicadores.
2. Formacin del recurso humano en su manejo y su sostenimiento.
3. Crear en forma conjunta con los Jefes de Servicio o reas, tableros
de control individuales que contengan indicadores del Servicio,
que incluyan comparaciones pertinentes y que sirvan para la evaluacin y el seguimiento de los objetivos de gestin de cada uno
de ellos que suponga una herramienta til de trabajo para ayudar
a la toma de decisiones.
4. Documentar toda la experiencia, para que pueda difundirse y ser utilizada por otros centros asistenciales.
23
D ISEO
25
R ESULTADOS
CARACTERSTICAS DEL HOSPITAL GARRAHAN
Inaugurado el 25 de agosto de 1987, es un hospital descentralizado,
creado y financiado por la Nacin y el Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires. Centro pblico de referencia para la atencin de la alta complejidad peditrica de todo el pas. Su organizacin asistencial se basa
sobre cuidados progresivos, jerarquizando la actividad interdisciplinaria, coordinada por clnicos pediatras para realizar un abordaje integrador de los pacientes.
Atiende nios desde el nacimiento hasta los diecisis aos. Orientado
preferentemente hacia la atencin de patologas que requieren diagnsticos o tratamientos complejos.
Con visin interdisciplinaria se considera a cada nio desde mltiples
perspectivas que confluyen en una opinin de equipo.
Trabaja con la modalidad de cuidados progresivos, tanto en el rea
ambulatoria como de internacin, con el objetivo de ofrecer a los
pacientes la atencin que requieren en cada momento de la evolucin
de las enfermedades.
Sus recursos humanos estn formados por 397 mdicos, 702 enfermeras, 290 residentes y becarios, 449 administrativos, 283 operarios de
mantenimiento y servicios generales y 151 profesionales.
Sus pacientes proceden el 14% de Capital, 58% del Conurbano,
28% del resto de las provincias. La distribucin etaria muestra una desviacin hacia edades mayores, caracterstica de los hospitales de alta
complejidad: el 24% es menor de un ao, el 30% tiene entre uno y cuatro aos, el 17% entre cinco y nueve aos y el 29% ms de diez aos.
Slo el 35% de los pacientes tienen obra social. Se atienden alrededor del 30% de los pacientes oncolgicos del pas.
Posee diferentes modalidades de atencin: ambulatoria: cuando los
pacientes ingresan al hospital, los recibe un mdico orientador que, guiado por criterios de riesgo, gravedad y urgencia, define el rea de atencin: emergencia, mediano y bajo riesgos, consultorio de especialidades.
La atencin programada se realiza en consultorios externos de clnica y
especialidades (314.850 consultas anuales, el 19% de emergencia).
El tratamiento por hospital de da evita la internacin de los pacientes
con infecciones severas o que necesitan intervenciones quirrgicas, estudios diagnsticos o tratamiento de quimioterapia (28.121 pacientes/ao).
En internacin, el hospital cuenta con 444 camas, 107 de ellas son
de terapia intensiva y 337 de cuidados intermedios.
El hospital produce 16.913 egresos, 8.429 cirugas (565 cardiovasculares y 957 neurocirugas), realiza 1.147.095 determinaciones de laboratorio, 108.890 estudios por imgenes, 2.661 sesiones de hemodilisis,
164.000 preparaciones estriles para uso endovenoso, etc.
Cuando los pacientes padecen enfermedades crnicas o incurables,
los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida, a travs del alivio de
sntomas y acompaamiento familiar (2.540 consultas/ao).
27
Consultas/ao Consultas/da
262.536
1.058
66.490
182
69.854
282
23.584
95
18.238
73
16.276
65
14.552
58
7.190
29
Residencia
Capital Federal
Conurbano
Resto Buenos Aires
Dems provincias
Extranjeros
16,5%
62,7%
7,2%
13,4%
0,15%
Grupo etario
< 1 ao
1 ao
2 - 4 aos
5 - 9 aos
10 - 14 aos
15 - 19 aos
20 y ms
11,6%
9,5%
21,6%
27,5%
21,7%
7,3 %
0,6%
8.251 pacientes
18.577 pacientes
4.651 pacientes
2.495 pacientes
1.675 comunicaciones
Camas Egresos+pases
Terapia intensiva
44
1.456
Trasplantes
16
264
Neonatologa intensiva
41
597
Neonatologa recuperacin
28
540
Quemados
14
321
Cuidados intermedios
272
12.228
Unidad Administradora de Citostticos (UAC) 18
1.464
Unidad metablica
3
453
Observacin
11
9.550
Internacin breve*
6
535
*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre.
29
Giro
cama
33,5
26
17,2
18,6
19,6
50,6
18,8
76,3
145,8
467,8
51
Mortalidad
<48 h >48 h total
2,2
10,5 12,7
18,9 18,9
1,1
5,7
6,9
0,07 0,44 0,51
2,65
5,3
7,9
0,21
0,19
14,3 %
57,5 %
6,1 %
21,6 %
0,24 %
Grupo etario
< 1 ao
1 ao
2 - 4 aos
5 - 9 aos
10 - 14 aos
15 - 19 aos
20 y ms
Cobertura social: 32,7%
30
24 %
11 %
18,5 %
18 %
18,2 %
9,5 %
0,4 %
0,21
0,19
Intervenciones quirrgicas.
Nmero de intervenciones quirrgicas programadas
y de emergencia segn tipo de ciruga y especialidad
Servicio
Ciruga general
Ciruga cardiovascular
Ciruga plstica
Endoscopia
Neurociruga
Oftalmologa
Otorrinolaringologa
Quemados
Trasplante heptico
Traumatologa
Urologa
Total
Nmero
2.284
623
650
238
782
1.026
133
455
161
1.356
392
8.100
% ciruga programada
69,7%
92%
84%
99%
78%
99%
95%
100%
87%
86%
98%
84%
hepticos
renales
de mdula sea
cardacos
de pulmn
30
19
30
1
1
3.980
34
323
199
2.848
41
4.210
31
Determinaciones de laboratorio
Gentica citogentica
Biologa molecular
Inmunologa laboratorio
Biologa molecular
Central
Microbiologa
Nutricin y metabolismo
Biologa celular y retrovirus
Endocrinologa
Pesquisa
Biologa molecular
Hemato-oncologa
Total
3.402
799
31.625
328
623.899
100.508
2.044
1593
54.117
42.363
222
399.921
1.260.821
Prestaciones de imgenes
Rx estndar
Estudios radiolgicos
Ecografas
Tomografa computada
Tomografa computada helicoidal
Intervencionismo
Neurointervencionismo
Total
80.748
5.479
20.014
155
9.972
660
29
117.057
32
11.087
22.787
1.114
13
21.176
32.283
7.026
16.960
Alimentacin
Raciones servidas
Formulas lcteas
Consultas
685.551
461.145
3.343
13.144
14.839
10.174
11.629
Prcticas
Algunas prcticas especializadas
Anestesiologa
12.272 anestesias
Cardiologa ECO Doppler color
4.979
ECG Holter 24 horas
277
Ciruga curaciones
2.152
Odontologa
733
Estudios antropomtricos
2.382
Dermatologa
505 prcticas
Endoscopia
3.008 prcticas
Gastroenterologa
1.383 prcticas
Hematooncologa
2.170 prcticas
Hemodinamia cateterismo diagnstico
300
cateterismo intervencionista
171
1.253
Nefrologa
DPCA
hemodilisis
2.830
373
Neumonologa
difusin co
espirometras
3762
4.463
Neurofisiologa
EEG
1.264
EMG
375
PSG
PEV
961
Video EEG
85
Nutricin
2.112 prcticas
Terapia radiante
11.668 prcticas
Traumatologa
11.385 prcticas
Urologa
643 prcticas
Emergencia
28.472 prcticas
Audiologa
7.663 prcticas
Oftalmologa
59.216 prcticas
Otorrinolaringologa
8.284 prcticas
33
Si bien en el cuadro se muestra in extenso toda la produccin hospitalaria, sta no evala la utilizacin de recursos (con excepcin del recurso cama) ni la calidad de las prestaciones.
2- INFORMACIN ON LINE A TRAVS DEL SISTEMA INFORMTICO GARRAHAN
En 1991, el hospital mediante un proyecto de transferencia de tecnologa acordado a travs de los ministerios de salud de la Argentina y de
Francia, decidi la realizacin de un proyecto de sistemas de informacin, C-PAGE, implementado en el Centro Regional de Informtica
Hospitalaria en Bourgogne, Francia.
A partir de este proyecto, el Hospital Garrahan fue poniendo en marcha en forma progresiva los distintos mdulos y adaptndolos a la realidad propia operativa y de gestin de cada rea del hospital.
La estrategia fue llevar a una misma plataforma, todos los sistemas
de gestin administrativo-asistenciales del hospital, de manera de llegar
a un grado de integracin total, para, a partir de esta base, crecer con
nuevos proyectos, incorporando tecnologa y abriendo el hospital hacia
afuera, con otros hospitales, organismos e instituciones capaces de establecer una comunicacin fluida en ambas direcciones.
Tambin desde el punto de vista de la infraestructura, ya que la inversin en servidores, bases de datos, red y servicios, no slo permiti
soportar el SIG, sino otras aplicaciones, tanto especficas del sector
salud, por ejemplo el sistema de Hemoterapia, soporte de informacin
bibliogrfica y documental para dar apoyo a un proyecto de medicina
basada sobre evidencias, etc., tambin otras aplicaciones estrictamente
necesarias hoy, como el acceso a la web y el correo electrnicol y aplicaciones de oficina corporativas, como los repositorios de informacin
para planillas de clculo y texto, adems de servidor de fax, servidor de
intranet, etc.
El Sistema Informtico Garrahan (SIG) integra la informacin del hospital con todas las reas de gestin, tanto las asistenciales como las
administrativas en un entorno abierto que permite conectarse con otros
sistemas de informacin.
Est compuesto por los siguientes Mdulos de Gestin
Mdulo pacientes
Este mdulo tiene como objetivo principal la identificacin univoca
del paciente y a partir de ah la registracin de todo evento ocurrido
durante la estancia del mismo, tanto en procesos ambulatorios, de
emergencia, de internacin, estadsticos y administrativos.
34
Funciones bsicas
Identificacin y registracin del paciente
Turnos ambulatorios / Diagnstico y tratamiento / Quirrgicos
Admisin de pacientes
Manejo de camas
Seguimiento de la historia clnica.
Registracin de actos y procedimientos por especialidad.
Mdulo estadstico
Tecnologas aplicadas
Interfase en lnea con la base de datos del padrn de la ANSES
para verificacin de la cobertura del paciente.
Cdigo de barras para la identificacin y seguimiento de las historias clnicas
Estructuras y planteles.
Legajos (planta-contratados-locaciones-becarios-residentes).
Planificacin horaria de planta y guardia.
Docencia e investigacin.
Ausentismo.
Horas mdulos.
Partes mdicos.
Liquidacin de haberes.
Mdulo estadstico.
35
Modulo de Laboratorio
Este mdulo tiene como objetivo principal la carga de pedidos de
anlisis, la identificacin y registracin de todas las muestras ingresadas
al laboratorio y el seguimiento de las mismas hasta la generacin del
informe de resultados. Tambin contempla la conexin de equipos al sistema para su carga y toma de resultados.
Funciones Bsicas
Mdulo econmico
A partir de la identificacin de los bienes y servicios a adquirir por
la Institucin, este mdulo soporta todas las transacciones de carcter econmico.
Funciones bsicas
Compras
Contratacin de proveedores
Interfase sistema presupuestario
Pedidos a proveedores
Centros de pedido
Solicitudes de compras
Recepcin de insumos
Administracin de depsitos
Seguimiento de existencias
Distribucin de insumos
Proveedores
Liquidacin a proveedores
Emisin de rdenes de pago
Cuentas corrientes de proveedores
Farmacia
Gestin de indicaciones mdicas
Dispensacin de medicamentos a pacientes
Dispensacin de material descartable a pacientes
Gestin de administracin de drogas oncolgicas
36
Centro de pedido: entendemos por Centro de Pedido al rea interna de la institucin que administra las gestiones relativas al abastecimiento de insumos. Asimismo, los insumos administrados se clasifican
conforme con el tratamiento contable / presupuestario propio del
Centro de Pedido.
Los Centros de Pedido son una figura clave en el esquema de abastecimiento del hospital. Se encargan de la administracin integral de los
materiales que el hospital adquiere, operando las siguientes gestiones,
todas resueltas sobre el Sistema Informtico Integral del Hospital (SIG):
Mdulo de facturacin
Este mdulo tiene como objetivo principal la validacin y toma de las
prestaciones e insumos asociados al paciente en relacin con su cobertura, con la posterior generacin, emisin y seguimiento de Facturas, Notas
de debito (internas y externas), Notas de crdito (internas y externas).
Funciones bsicas
Gestin de obras sociales.
Gestin de nomencladores.
Gestin de facturacin por prestaciones
(Cierres parciales, generacin y emisin de Facturas).
Seguimiento de Facturas.
Seguimiento de Notas de Dbito/Crdito por legajo.
Mdulo financiero
Este mdulo realiza la administracin Presupuestaria y Financiera de
la institucin. Llevando la Planificacin, Asignacin y el Control de ejecucin Presupuestaria y, en el aspecto financiero, el seguimiento de los
ingresos y egresos de valores.
Funciones bsicas
37
38
E ISO-
C- E LABORACIN
DEL
TCI
1- VISIN
Nuestro hospital, empresa pblica descentralizada, financiada por la
Nacin y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y con recursos obtenidos de la facturacin a Obras Sociales y Empresas de la Medicina
Prepaga, tiene como valores la solidaridad, equidad, tica, eficacia y eficiencia. Orientada a la atencin de pacientes peditricos con patologas
complejas, est organizada en base a cuidados progresivos y actividad
interdisciplinaria. Sostendr un alto desarrollo tecnolgico y nivel cientfico tcnico de todo su personal, prestigiando el desarrollo de la docencia y la investigacin, siendo pionera en avances cientficos y modelos de
gestin, manteniendo como objetivos la satisfaccin de los usuarios y
del personal, y desarrollando la gestin por procesos y objetivos
Misin
Asistir a todos los nios de cero a diecisis aos que requieran atencin peditrica, siendo centro de referencia para la atencin de la alta
complejidad peditrica de todo el pas.
Tener una organizacin asistencial basada en los cuidados progresivos con jerarquizacin de la actividad interdisciplinaria, realizando un
abordaje integrador de los pacientes por medio de la coordinacin de
clnicos pediatras, que permita considerar a cada nio desde mltiples
perspectivas, sin dejar de considerar el cuidado de sus aspectos sanos
Alentar, jerarquizar, promover y sostener las actividades de docencia
e investigacin, as como el desarrollo de avances cientficos en la distintas forma de diagnstico, tratamiento y modelos de gestin
Ser una empresa pblica descentralizada, financiada por la Nacin y
el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y con recursos obtenidos de
la facturacin a obras sociales y empresas de la medicina prepaga
2
prensin que favorezca tanto el cuidado del nio como de la enfermera, elaborando, enseando y ayudando al personal profesional y no profesional en un trabajo conjunto.
Misin de la D.A.E: entender en la dotacin de recursos humanos
necesarios para el cumplimiento de las actividades de Enfermera, facilitando la designacin del personal, participando en evaluaciones peridicas de los sistemas de trabajo y promoviendo actividades docentes
que favorezcan la capacitacin permanente del cuerpo de Enfermera.
Objetivos de la D.A.E
Lograr el pleno reconocimiento a escala institucional del personal de
enfermera en sus distintas jerarquas
Delimitar las funciones y responsabilidades de cada uno de los integrantes del cuerpo de Conduccin jerarquizando las actividades
Implementar el sistema de trabajo en equipo para la atencin de
enfermera
Determinar los factores que influyen en el ausentismo buscando soluciones para revertirlo
Evaluar resultados alcanzados
Tablero de Control
Direccin Adjunta de Enfermera
Indicador
Horas enfermera / pacientes da
Porcentaje de
Lic. en Enfermera / Total
Enfermeras / Total
Auxilliar de Enfermera / Total
Enf. con un curso al mes / Ent.
Totales
Promedio de horas docentes
mensuales
Registros completos /
total de registros
Empleados satisfechos
% satisfaccin pacientes
40
04:59 04:20
05:33 04:20
20% 22%
18% 22%
70% 75%
71% 75%
30% 25%
29% 25%
26% 50%
3%
50%
90
440
70
560
Punto
crtico
20%
20%
17%
17%
50%
50%
35%
35%
30%
30%
200
300
N de quejas / paciente
N de horas trabajadas / da
/ enfermera
N horas mdulo por mes
CIM I
CIM II
CIM I
CIM II
CIM I 5.111 3.000
CIM II 6.229 3.500
5.500
6.500
Tablero de control
Unidad de cuidados especiales posquirrgicos CEP
internacin de pacientes posquirrgicos de alto riesgo
Indicadores
Punto
Meta
crtico
Descripcin
Valor
1,00
0,0%
No ingresos a CEP
Complicaciones / Egresos totales
Complicaciones Clnicas /
Complicaciones totales
Ingresos del perodo
(cuatro por semana)
1,5
1,5% < 1%
3
16
41
Tablero de control
Cuidados intermedios y moderados 63
internacin de pacientes pre y posquirrgicos de corta permanencia
Indicadores
Descripcin
Valor
Pto.
Meta
crtico
4,0%
11%
6%
2,21
3,4
3,4
0,64
1,5
9,6%
0,5
Suspensiones / Total
9,4%
3%
0%
Pases de HD / Total
14,5%
16%
11%
Reingresos / Total
2,8%
3%
0%
0,0%
3%
0%
100% 100%
Tablero de Control
Cuidados intermedios moderados 32
Internacin general y preferencial de pacientes con patologa
neuroquirrgica y post-cateterismo intervencionista
Indicadores
Descripcin
RRHH
% ausentismo mdicos
% ausentismo enfermeras
Nmero de horas mdico dedicadas
a formacin
42
Valor
Punto
Meta
crtico
43
3- EN
Indicadores
En la siguiente planilla se describen los indicadores seleccionados
para las distintas dimensiones , los procesos evaluados, los responsables
de la recoleccin, elaboracin y difusin de la informacin datos y el origen de los datos.
Responsables
rea
RRHH
Proceso
Sector
Referente
Origen
datos
Comit de
satisfaccin
Lic. Quintana
Encuesta
Indicador
Encuesta
% satisfaccin
anual cliente
global
interno
RRHH
% Ausentismo (Tot.
Ausentismo / por Enf. % Lic.
Prolong + 30 das)
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
RRHH
Accidentes
laborales
Medicina
laboral
Dr. Correa
Registro
propio
OyM
Escudero
SIG
UCI 35
Dra. Althabe
Registro
propio
Lic. Andion
Registro
propio
% de accidentes
por funcin y tipo
Procesos
Internacin GRD
Procesos
Internacin
UCI35 Mortalidad
por patologa
Procesos
Internacin
Infeccin intrahosEpidemiologa
pitalaria
Procesos
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Procesos
Ausentismo /
Ambulatorio Consultas programadas
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Procesos
Quirfano
% utilizacin
OyM
Escudero
SIG
Procesos
Quirfano
% suspensiones
(agrupadas por
causas)
OyM
Escudero
SIG
Procesos
Promedio de das
Administrativ
entre solicitud y
o
recepcin
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Procesos
Administrativ % de dbitos /
o
facturado
Sistemas
Lic. Bugada
SIG
Comit de
satisfaccin
Lic. Quintana
Encuesta
Satisfaccin
cliente
Comit de
satisfaccin
Lic. Quintana
Buzones,
libros de
queja
44
Quejas
N de quejas
S
60%
57%
73%
42%
59%
53%
70%
66%
* compaerismo
N: 119 (63%)
* agradecimiento de los pacientes
N: 15 (7%)
* que te escuchen
N: 13 (7%)
* flexibilidad en los horarios
N: 13 (6%)
* reconocimiento
N: 20 (11%)
* relaciones entre colegas
N: 34 (18%)
* trato del jefe
N: 13 (7%)
* tener el material necesario
N: 34 (18%)
11-Seale dos situaciones de mal trato
(101=0,53 rta/p)
* falta de materiales
N: 3 (1.5 %)
* reclamos injustos
N: 5 (2.5%)
* falta de comunicacin
N: 13 (6 %)
* falta de compaerismo
N: 25 (25%)
* discriminacin
N: 6 (2.8%)
* agresin de los mdicos y residentes
N:6 (2.8 %)
* desigualdad en el reconocimiento
N:5 (2.5 %)
* padres de los pacientes en las extracciones
N: 4 (2 %)
* soberbia de algunos profesionales
N: 8 (4.%)
* trabajar bajo presin de la urgencia
N: 7 (3.5 %)
* oficina de personal
N: 5 (2.5%)
* fumadores
N: 12 (6 %)
* algunos compaeros
N: 8 (4%)
46
SATIS
Formacin
66%
Ganas de venir
FORM
55%
Participacin
70%
GANA
Motivacin
53% Remuneracin
PART
Trab. en equipo
MOT
Reconocimiento
Liderazgo
REMU
59%
42%
73%
47
2 - Ausentismo
Se evaluaron.
Ausentismo global: ausentes por cualquier causa. Este indicador
tiene utilidad desde la organizacin de los RR. HH. Nos sirve para
saber con cuento personal contamos diariamente
Ausentismo por enfermedad: es importante evaluarlo por agente,
para ver su frecuencia, en general tiene variaciones estacionales, y
est ligado a la edad media del personal.
Ausentismo por tratamientos prolongados: est influenciado por
la edad media del personal, la seleccin al ingreso a la Institucin y
los niveles de insatisfaccin y estrs.
Ausentismo por
enfermedad
Ausentismo por
tratamiento prolongado
Ausentismo gneral
Ausentismo por
enfermedad
Ausentismo por
tratamiento prolongado
2004
Ausentismo gneral
2003
Conduccin
16,19
0,67
1,39
18,47
0,75
1,91
Enfermeras
17,16
2,79
1,82
18,50
2,37
1,54
Resto rea
asistencial
17,77
2,06
1,42
18,70
1,64
1,38
Administrativos
18,27
1,70
2,14
22,70
1,24
1,99
Mantenimiento
13,14
0,70
1,82
17,56
0,64
1,22
2,48
1,60
21,67
1,62
1,70
48
Au
20
Au
20
1,5
1
0,5
0
Aus. Largo
2003
1,5
1
Aus. Largo
2004
0,5
al
es
.
o
en
t
at
io
s
nc
ia
s
er
as
ci
n
49
3-ACCIDENTES LABORALES
Se evaluaron:
Accidentes corto-punzantes segn funcin
Su medicin y seguimiento permiten identificar personal en riesgo,
evaluar las causas y generar polticas de mejora. Este indicador aumenta cuando el recurso humano no est adecuadamente formado o cuando aumentan las situaciones de stress
Accidentes cortopunzantes segn funcin 2003
Funcin
Enfermera /
auxiliar
Instrumentadoras
Ayudante de
servicio
Mdicos
bioqumicos
Tcnicos de
laboratorio
Tcnicos de
hemoterapia
Tcnicos
perfusionistas
E F M A M J
J A S O N D Total %
%/
pob.
3 6 4 0 2 2 3 1 0 4 2 3
30
25 4,16%
0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1
6 10,00%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
2 2,08%
0 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0
5 12,77%
0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0,00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0,00%
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 10,00%
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 5,00%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0,00%
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 8,33%
Kinesilogos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1 5,00%
Mdicos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0,00%
Total de acc.
(in situ)
11 16 15 9 14 2 7 10 8 8 7 12 119
Tcnicos de
anatoma
patolgica
Tcnicos de
imagen
Tcnicos de
dilisis
Tcnicos de
anestesia
22,73
8,60%
50
E
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
3
15
F
4
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
8
4
12
M
6
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
2
12
A
8
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
12
3
15
M Total Pob.
7 34
722
1
1
70
1
4
96
1
2
47
0
0
22
0
0
40
1
2
22
0
0
6
0
0
10
0
0
12
0
0
20
0
0
313
14 56 1.380
2 14
16 70
In
En
st
ru
f/a
m
ux
A
e
yu
nt
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a
d
M
d ant dor
as
T ico e d
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i
la
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em tor
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ot io
er
a
T
a
p
cn
at pia
ol
T ic o
s
cn
de gic
ic
im a
os
ag
de
0,00%
%/Pob. 200
51
los futuros sistemas de informacin para la gestin permiten el desplazamiento del protagonismo gestor hacia el campo de los profesionales sanitarios y de la gestin clnica de los casos. Permiten hacer
una descripcin de la casustica de los hospitales estudiados, una aproximacin ms precisa al funcionamiento hospitalario, y una comparacin funcional entre los centros, eliminando las diferencias de casustica
como elemento de confusin.
El sistema de clasificacin ms aceptado es el de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE), que tuvo su origen a
finales del siglo pasado. Sucesivas conferencias actualizaron esta lista, siendo responsabilidad exclusiva de la OMS a partir de su sexta versin 1946.
La asignacin de GRD se realiza a partir de un procedimiento relativamene sencillo, con alto requerimiento informtico: 1- Clasificacin,
a partir del diagnstico principal, en categoras diagnsticas mayores
(CDM). 2 - Estas categoras, veinticinco en la versin 10.0 de los GRD,
recogen de forma exhaustiva todos los diagnsticos de la CIE-9-MC,
agrupndolos con criterios de localizacin y rgano. 3 - Una vez asignada la CDM, los pacientes se dividen en subgrupos mdicos o quirrgicos segn la ausencia o presencia de procedimeintos quirrgicos. 4
- Cada subgrupo quirrgico se clasifica a su vez en subclases segn
una jerarqua quirrgica preestablecida y cada subgrupo mdico segn
el tipo de diagnstico principal. 5 - Por ltimo se considera la edad, el
sexo y la presencia de complicaciones o comorbilidades para asignar
los GRD definitivos
Aunque los GRD no resuelven todos los problemas, son un eficaz instrumento de gestin clnica, ya que manejan unidades homogneas de
costo, dotadas de significacin clnica, especialmente adecuadas para el
establecimiento de estrategias de mejora de la eficiencia, mediante la
implicacin de los profesionales sanitarios en las funciones gestoras, con
el reconocimiento de la responsabilidad mdica en el consumo de recursos hospitalarios. Mejora de calidad por protocolizacin de algunos procedimientos, reduccin de utilizacin de camas/ao y reduccin de los
tiempos de atencin de pacientes por protocolizacin y liberacin
de recursos.
Reduccin de costos sanitarios por control va GRDs de la financiacin de los servicios.
Los pases que utilizan los GRD en la gestin de salud son: Estados
Unidos, Portugal, Espaa, Italia, Irlanda, Australia, Reino Unido,
Blgica, Suiza, Noruega, Suecia, Francia, Repblica Checa, Hungra,
Alemania y Japn
Tradicionalmente se evala el consumo de estancias por GRD,
porque el da cama constituye el gasto mayor.
Para optimizar la evaluacin del consumo de recursos por GRD,
se evaluaron tambin los consumos de farmacia, laboratorio, imgenes y das de internacin en UTI, as como la mortalidad y las reinternaciones por GRD.
Estas mediciones se realizaron para cada unidad de internacin.
54
55
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Filiacin
56
86
25
15
15
0,5
28/29 96
28
135
4,6
27/29 93
10
27
10
250
8,6
25/29 53
18
11
54
1,8
13/29 38
13
16
39
1,39
8/29
30
21
24
0,8
10/29 38
10
19
30
1,0
4/19
21
15
0,4
Antec.
patolgicos
19/29 61
19
10
45
1,5
Estr.
familiar
16/29 57
16
13
48
1,6
Antec.
patolgicos
28/29 93
28
56
1,9
18/29 61
18
11
36
1,2
12/29 41
12
17
36
1,2
Nivel
instruccin
10/29 36
10
19
30
1,0
Vivienda
10/29 36
10
19
30
1,0
Examen
fsico
23/29 79
10
23
15
140
4,8
Mot.
intern.
Enferm.
actual.
Perinatales
Madurativos
Alimentarios
Inmunizacin
Escolaridad
Convivientes
Sostn
familiar
25/29
25/29 85
10
25
250
8,6
28/29 96
10
28
275
9,4
28/29 96
10
28
275
9,4
28/29 96
28
140
4,8
24/29 82
10
24
15
165
5,6
25/29 87
25
125
4,3
27/29 96
27
135
4,6
23/29 81
23
115
3,94
23/29 80
23
115
3,9
20/29 71
15
20
15
165
5,6
1/13
14
12
-46
-3,5
8/29
26
15
10
21
-90
-3,1
12/29 43
10
12
17
120
4,1
20/29 68
20
60
2,0
16/17 94
10
16
160
9,4
25/29 89
25
125
4,3
-100
Valor prom.
baremo HC
Promedio
Evolucin diaria
Alta
Probl.
detectado
Diagn.
presuntivo
Diagn.
presuntivo
Plan
teraputico
Datos
objetivos
Examen
complement.
Interconsultas
Estudios
especiales
Plan
Enfermera
Resumen
peridico
Sntesis
final
Plan
seguimiento
Lugar
seguimiento
Parte Qx
Legibilidad
75
200
106,5
57
58
%
Estndar
mortalidad
abiertas
326
7,4
cerradas
132
5,3
totales
458
6,8
Comunicacin Interventricular
58
1,7
<3%*
12
<5%*
50
3 a 5%*
* Fuente: Heart Disease in infants, children and adolescents, Moss and Adams
Lippincott Williams & Wikins, 2001.
Pediatrics Cardiac Intensive Care A Cahng et al. Williams & Wikins, 1998.
59
UCI 35
IAC IAR
15,4 4,4
6,2 2,9
4,5 0
IH
12,6
7,8
4,1
4,9
3,5 4
4,2 5,6
6,8 6,8
7,3
5,9
0,6
1,3
0
2,9
2,2
IASV IH
6,2 11,4
3,6 14,8
0,9 12,8
9,8
1,5 11,7
0 8,5
0 6,9
4,7
4,3
UCI 44
IAC IAR
6,9 5,6
5 6,4
8,6 4,2
6 5,1
8 1,6
6,4 2,6
5,3 1,3
7,3 2,9
5,9 2,2
IASV IH
4,9 13,9
10,6 12,1
8,8 9,5
2,5 10,3
6,8 11,1
4 7,2
2,7 7,5
4,7
4,3
UCI 45
IAC IAR
9,5 7,6
7,4 5,6
5 3,7
5,5 2,5
7 3,3
5,7 3,3
5,3 2,7
7,3 2,9
5,9 2,2
IASV
1,3
5,1
5,2
6,6
6,1
5,8
3,5
4,7
4,3
May
94
11
39
144
Jun
59
18
330
407
EM
est.
1997
Altas x
1999
Altas x
2001
Altas x
2002
Altas x
775
116 11,4 339 10,1 358 9,3 531 7,5
s/g
*4,52
775
537 8,6 828 4,96 983 4,8
c/g
774
58 14,9 146 11,1 86 13,4 94 9,7
s/g
6,98
775
106 11,3 101 8,64
c/g
***2003
Altas x
563
7,6
971
5,6
126
9,1
149
8,1
La distribucin de la estada media en los diferentes lugares de internacin, y su evolucin en el tiempo puede observar en la tabla n2,
encontrando diferencias significativas entre las salas III y VII para el GRD
775 y las V y VII para el 774.
Tabla N 2 - Distribucin de las estancias medias
segn el lugar de internacin y GRD
GRD 774
GRD 775
GRD
ao
99
01
02
03
99
01
02
03
I
9,6
8,3
6,7
6,3
11,6
II
III
IV
V
VI
12,2 *13,6 8,4 10,4 0,8
11 *11,1 8,7
8,6
8,4
7,6
8,4
7,5
7
9,3
8
8,9
9,1
8,8
7,5
9,6 14,4 13,6 *17,3 10,5
VII
*8,2
*7,7
8
8,8
*9,5
10,9
12,3
*9,5
10,2
Total
10,2
9,3
7,5
7,6
11,1
13,4
9,7
9,1
* p<0,05
Recibi corticoterapia el 42% de la poblacin. Como se puede observar en las Tablas Nos.3 y 4 no hubo correlacin entre indicacin de corticoides y gravedad del paciente. Por otro lado a igual Score de Tal y saturometra, el tratamiento con corticoides no redujo la estada media.
Tabla N 3 - Relacin entre estada media,
score de tal y corticoterapia
Score de Tal
4a7
Estancia
7a9
Estancia
>9
Estancia
62
GRD 774
Corticoterapia
S
No
75%
25%
15,87
10,96,8
77%
23%
11,353,3
115,4
96%
4%
11,69,2
6,84
75%
25%
54,3*
7,332,5
GRD 775
Corticoterapia
S
No
30%
70%
13,36,7
10,8 2
41%
59%
13,36,7
8,151,72
42%
58%
11,19,7
9,042,7
33%
67%
6,53,7
6,83
C ONCLUSIONES
Observamos anualmente el aumento paulatino del nmero de
pacientes. Durante 2003, hubo una epidemia de insuficiencia respiratoria aguda baja por virus de la influenza y VSR que gener una demanda
desconocida hasta ese momento por el hospital Por otro lado, es posible que el deterioro de las condiciones socioeconmicas haya facilitado
la propagacin de la epidemia y la necesidad de su resolucin en el
mbito pblico.
La variabilidad en la eficiencia en las distintas salas de internacin
requiere profundizar sus causas, porque stas no estn dadas por las
caractersticas de los pacientes, ya que stos se distribuyen al azar. A
medida que se fue trabajando en la mejora del proceso de atencin, las
diferencias fueron disminuyendo. Actualmente no slo podemos evaluar
las diferencias en el uso del recurso cama, sino tambin de anlisis complementarios y medicamentos.
Al evaluar la eficacia en la atencin, observamos gran variabilidad en
la indicacin de corticoides. Se observa que aqulla no estuvo asociada
con la gravedad del paciente y, tal cual como lo seala la literatura, sta
no contribuy a disminuir el tiempo de la internacin. La tendencia al
uso de corticoides en estos pacientes ha disminuido levemente, del 43%
es este estudio al 38%. Las diferencias significativas en la indicacin de
corticoterapia segn la presencia de comorbillidades o no, se ajusta a la
norma y a la bibliografa.
El mayor tiempo de internacin en nuestra poblacin es posible que
se deba a mayor gravedad de nuestros pacientes (85% saturaban menos
del 90%) teniendo en cuenta las diferencias en la estada segn saturometra al ingreso.
Esta investigacin fue presentada al equipo de salud del hospital que
decidi: revisin de la bibliografa, cambios en las condiciones de egreso, monitoreo y control ambulatorio, realizacin de talleres con el equi63
po de salud durante marzo y abril, elaboracin de un protocolo de evaluacin durante la internacin, que permita sacar conclusiones peridicas y realizar correcciones.
Si bien el hospital en este proceso de atencin es poco eficiente y
tiene elevada variabilidad interna, a partir de acciones de mejoras encaradas por el grupo tratante, ha disminuido su estada media y variaciones, acercndola a los estndares.
PROCESO
Se
AMBULATORIO
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total
64
Programados
12.091
11.112
15.254
15.696
16.056
15.155
15.256
14.824
16.529
16.384
15.118
14.413
177.888
401.341
177.888
79.246
144.207
Ausentes
2.632
2.845
4.076
4.133
4.386
4.206
3.164
3.169
3.689
4.005
3.733
3.431
43.469
% ausentes
21,8%
25,6%
26,7%
26,3%
27,3%
27,8%
20,7%
21,4%
22,3%
24,4%
24,7%
23,8%
24,4%
C o n s u l tas 2 0 0 3
No Prog.
Resto
36%
Programadas
44%
No Prog.
Orientacin
20%
Programados
br
em
ci
ov
N
Di
ie
br
re
ub
ct
O
br
to
ie
os
Se
pt
lio
Ag
Ju
ni
o
Ju
ay
M
ril
Ab
zo
ar
M
Fe
br
er
er
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
En
Miles de pacientes
Ausentes 2003
Ausentes
65
PROCESO
QUIRRGICO
REA
ENCUESTA DE SATISFACCIN
Las encuestas de satisfaccin arrojan resultados altamente positivos.
Su objetividad se ve afectada por la metodologa (se toma al egreso del
paciente), idealmente se debera realizar luego de transcurridos por lo
menos 15 das y por las bajas expectativas de nuestra poblacin
66
67
N=174
(86,1%)
N=3
(1,5%)
N=158
(78,3%)
N=43
(21,3%)
MB
N=187
N=162
(80,2%)
N=195
(96,5%)
N=160
(79,2)
No
N=198
Camillero
N=8
(4%)
N=198
N=1
(0,5%)
N=2
(1%)
N=9
(4,5%)
N=128
(64,6%)
Rayos
N=6
(3,5%)
N=198
N=2
(1%)
N=67
(33,8%)
N=3
(1,5%)
N=12
(6,1%)
N=9
(4,5%)
N=134
(67,7%)
Laboratorio
N=12
(5,9%)
N=199
N=3
(1,6%)
N=2
1,1%)
N=6
(3,2%)
N=137
(72,9%)
Higiene
N=201
Total
N=202
N=13
(6,4%)
N=2
(1%)
N=143
(70,4%)
Atencin
Alimentaci Alimentaci
Informacin
especialistas
n nio
n madre
N=1
(0,5%)
Atencin
mdica
Atencin
administrativa
68
Rayos
100%
120%
Laboratorio
Camilleros
Problema s
Problema no
69
rm
f
In
i
ac
m
Ad
is
in
at
tr
o
iv
M
ic
A
RM
FO
IN
100%
90%
80%
70%
60%
a
50% list
a
i
40%
ec
p
30%
Es
20%
10%
0%
N
O
CI
DM
T
IS
IN
en
im
Al
ta
V
TI
A
R
P
n/
ci
ED
M
c
ta
n
e
lim
O
IC
M
n/
A
CI
E
P
ES
e
en
i
g
Hi
A
ST
I
L
ci
ta
i
b
ha
M
LI
/P
N
O
CI
A
T
EN
Mala
Regular
Buena
M
LI
Muy buena
/M
N
O
CI
TA
EN
F (1) M (2)
80%
20%
2) Es la primera vez que viene al hospital?
S (1)
15%
No
85%
(2)
4) Tiene turno? S
No
(1)
82%
(2)
18%
8) Ingres por
Mdico orientador 85%
Guadia 15%
(1)
No
Por qu?
No
(2)
10) Cmo considera que fue el tiempo que tuvo que esperar?
fue realmente poco (1) 19%
estuvo bien
60%
(2)
fue mucho
(3) 15,4%
No tuve que esperar (4) 5,9%
11) Cul es el nombre del medico que lo atendi?
S
70
86,4%
No 13,6%
13)
14)
15)
16)
Personal
Administrativos
Enfermera
Mdicos
Yeseros
MB
95%
98%
97%
98%
BB
3%
2%
3%
2%
RR
1%
M
1%
MM
Por qu?
No
(1)
(2)
Todava no lo s
(3)
78%
2%
20%
21) Volvera a consultar por otro problema?
S
No
(1)
99%
(2)
Por qu?
1%
(2)
74%
No
26%
82,5%
65,5%
Difcil 16%
Ms o menos 18%
71
26%
25) De quin?
(2)
Informes 46%
Administrativos 18,2%
Vigilancia 12,1%
38,5%
No 61,5%
6,5
10
No
9 10
30) Podra decirme en pocas palabras cules son a su criterio los mayores problemas que le encuentra al hospital?
35% Ninguno
65% Alguno
11%
12,3%
8,3%
11%
6,5%
Turnos
Otros
Sala de espera
Higiene
Edificio
56
58
72
5. Falta de personal:
10
6. No haba turnos:
19
7. Le dieron informacin
errnea:
6%
8
8 % otros
10
9
35) Y qu es lo mejor?
29% Atencin mdica
14% Todo
Completo
32,5%
28,4%
9%
Incompleto
4,7%
17%
8%
14% Madre
17% Ambos
nieto
(2)
sobrino
(3)
amigo
(4)
No
(2)
S 56,5%
otro
(5)
73
Agradecimientos
Sugerencias
Observaciones
2002
31
33
91
2003
21
27
68
2002
Solicitudes
12%
Agrade
1
Observaciones
51%
Su
2003
Observaciones
56%
Sol
Agradeci
18
Sugere
23
74
Motivos de quejas
Motivo
2002
2003
Tiempo de espera
Turnos lejanos
Informacin
Oferta horaria
Relaciones interpersonales
Organizacin hospitalaria
Recurso ambientales
Recursos materiales
Servicios no prestados
Varios
Vigilancia
Limpieza
Animales e insectos
Normas y procedimientos
Buena atencin
Fumar
Total
16
1
1
1
17
6
3
3
8
11
1
3
23
1
2
1
3
89
1
6
1
3
4
2
3
21
3
5
4
65
1er cuatrimestre
Total
2004
30
57
2
4
1
2
2
4
25
48
7
14
7
13
7
14
15
25
3
6
3
3
47
91
4
8
9
16
1
2
7
14
170
1. Maltrato: se incluyeron las quejas que mencionaban trato descorts, deshumanizado, agraviante, etc.
2. Problemas de oportunidad en los servicios, debidos a:
Listas de espera: otorgamiento muy diferido del turno
Postergaciones: no cumplimiento de fechas para atenciones programadas, en general sin aviso y pase a fecha posterior.
Demoras: esperas prolongadas en el lugar para recibir la prestacin,
programada o no
3. Deficiencias tcnico-asistenciales de mdicos, enfermeras o tcnicos.
Se encuadraron aqu aquellas quejas que podran relacionarse con la
mala praxis.
4. Fallas organizacionales.
Se incluyeron en este item las quejas relacionadas claramente con
aspectos de organizacin de los servicios y de atencin al pblico.
5. Negligencias no mdicas.
Se incluyeron en esta categora problemas relacionados con negligencias no encuadradas en el item 3 ej.: registro errneo de informacin en historias clnicas, prdidas de documentacin, etc.
Perodo 1988-1991
%
46,70
13,90
13,60
11,00
6,20
5,00
2,30
1,00
0,30
100,00
76
Valores
absolutos
50,00
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n
Int
er
n
Em
er
La
bo
Ot
ro
Im
g
Ce
nt
r
Perodo 1994-1996
%
33,31
16,06
10,95
8,30
6,60
5,84
5,84
3,65
3,65
2,90
2,90
100,00
77
su
lto
rio
Int
Sin
Or
Em
ien
er
es
erg
n
tac
pe
aci
en
c if
in
n
cia
i
Perodo 1997-2001
%
45,29
10,00
9,12
7,94
7,35
6,18
5,29
4,41
2,06
1,76
0,59
100,00
78
Valores
absolutos
50,00
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Co
n
Sin
La
I
He
C
O
R
bo nte r Im g Em e
mo
es t ros egis
n
r
r
C ONCLUSIONES
En la actualidad entendemos por gestin, la administracin de recursos, arriesgar y tomar decisiones, conseguir objetivos y metas a travs de
otros y responsabilizarse de lo que otros han hecho. Compatibilizar la
calidad con el aumento de la productividad y la satisfaccin de la gente
y sobre todo conseguir resultados.
Los resultados son el final del camino, que deben estar en consonancia con la visin de la Institucin, su misin, planificacin estratgica y
operativa. Para realizar un adecuado seguimiento del cumplimiento de
objetivos, metas y resultados, necesitamos elaborar indicadores
Tradicionalmente los hospitales usan indicadores de produccin, sin
tener en cuenta los recursos utilizados, con la excepcin del recurso
cama que es adecuadamente evaluado y que es prcticamente el nico
indicador de eficiencia de las Instituciones de Salud.
Si tenemos en cuenta que al gestionar utilizamos recursos humanos
y fsicos, y que los objetivos de nuestra tarea son aumentar la productividad con calidad, satisfaciendo al cliente interno y externo y consiguiendo adecuados resultados, nuestros indicadores debern medir estas
dimensiones: recurso humano, fsico, financiero, procesos que permiten
mejorar la productividad y la opinin del usuario.
A priori el tablero de control de un hospital pblico puede aparecer
como una estructura compleja y de difcil realizacin. Sin embargo, las
experiencias internacionales y la propia, muestran que si el mismo responde a las necesidades de la Organizacin y se siguen los pasos para
su realizacin la misma puede concretarse con relativo esfuerzo.
El conjunto de indicadores debe responder a las necesidades de la
Institucin, es por eso que carecen de valor, los tableros enlatados, en
79
80
R EFERENCIAS
Tableros de Control de Servicios de Salud
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Hospital Sabadell
UVITA- Centro Diagnstico
Corporacin Parc-Tauli
Hospital Zumarraga
Sick Children de Toronto
Indicadores referenciales PICAN - Ministerio de Salud y Ambiente,
Direccin de Calidad.
Hospital Gregorio Maran
Indicadores de calidad asistencial
HEDIS 2004
International-Quality Indicator Proyect
BIBLIOGRAFA
81
16. Zelman WN, Blazer D, Gower JM, Bumgarner PO y Cancilla LM. Issues
for academic health centers to consider before implementing a
balanced-scorecard effort Acad Med. 1999 Dec;74(12):1269-77.
17. The use of the Balanced ScoreCard (BSC) in the model for investment
and evaluation of medical information systems. Stud Health Technol
Inform. 1999;68:110-4.
18. Rimar S, Garstka SJ. The Balanced Scorecard: development and
implementation in an academic clinical department. Acad Med.
1999 Feb;74(2):114-22.
82
R ECONVERSIN
DEL MODELO
P ROPUESTA
DE REFORMA PARA UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO
D R . M AURO B RANGOLD ( H )
Mdico, con Diploma de Honor, Universidad de Buenos Aires, 1984.
Especialista en ciruga general. AAC. Ministerio de Salud.
Especialista universitario en ciruga plstica. UBA. Ministerio de
Salud.
Especialista en medicina del trabajo. AMM.
Especialista en medicina legal. Univ. Nacional de San Martn. AMM.
MSN
Magster en gerenciamiento y administracin en sistemas y servicios
de salud. Universidad Favaloro.
Asesor Secretara de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Subsecretara de Servicios de Salud y Direccin General de Regulacin
y Ficalizacin
Gerente del rea Mdica de Provincia ART y del rea de Calidad y
Utilizacin de AETNA-AMSA.
Consultor de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Fundacin
de la Hemofilia y otros.
Mdico Auditor: Obra Social para la Actividad Docente O.S.P.L.A.D.,
Obra Social para el Personal de la Construccin, OSPECON;
Direccin de Ayuda Social para el personal del Congreso de la
Nacin, DAS y otras.
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, UBA.
Subgerente de Gestin Estratgica y Coordinador del Primer nivel de
atencin
Hospital Gral. de Agudos Juan A. Fernndez, GCBA
Residencia Completa y Jefatura de Residentes en Ciruga General.
Jefe de Unidad Quemados.
Cargos docentes
Jefe de Trabajos Prcticos. Escuela de Salud Pblica, Facultad de
Medicina - UBA
Profesor Asociado. Departamento de Ciruga Universidad Favaloro.
Disertante, coordinador e integrante de mesas redondas, conferencistas y relator en varias jornadas y congresos mdicos.
Jurado de Tesis: Maestra en Administracin y Gerenciamiento de
Sistemas y Servicios de Salud, Universidad Favaloro y Universidad
Maimnides.
Premio Cientfico Anual Asociacin de Profesionales del Hospital J.
A.Fernndez. Tema: Cncer gstrico.
Premio Estimulo a la investigacin cientfica Dr. Juan A. Fernndez.
Tema: Tumores del mediastino anterior.
Premio Cientfico anual. Asociacin de Profesionales del Hospital J. A.
Fernndez. Tema: Atencin inicial de los traumatismos mxilo faciales en un centro de medicina y ciruga de urgencia.
Premio Cientfico Anual Dr. Miguel ngel Gmez. Soc. Arg. de
Patologa de Urgencia. AMA. Tema: Traumatismos mxilo facialesatencin inicial y definitiva, criterios diagnsticos y teraputicos.
85
86
Introduccin
El Hospital de Clnicas Jos de San Martn es el paradigma de los hospitales universitarios, por su historia institucional, por su importancia en la
formacin del recurso humano, por el rol que juega y ha jugado en el
Sistema de Salud, por ser el espacio en el cual se valida la comprobacin
cientfica de investigaciones bsicas, clnicas aplicadas y farmacolgicas de
manera permanente; pero por sobre todo por ser una organizacin observada como un modelo de docencia, de investigacin y de asistencia.
Quizs aqu es de donde surge el proyecto de investigacin elaborado por el autor, elevado y enmarcado en la Beca Carrillo-Oativia,
por entender que una de las reas en el hospital con menor desarrollo
es la gestin.
Este proyecto estableca en su presentacin original como objetivos
principales de la investigacin dos insignias:
La evaluacin de las condiciones de factibilidad de implementacin
de un proyecto de reconversin del modelo de gestin.
La sistematizacin de los pasos de implementacin, con la posibilidad de contar con herramientas que permitan en el futuro extrapolar esta experiencia a otros Hospitales del Sector.
Para su desarrollo se planific una matriz de marco lgico que sirvi
de gua a para la investigacin, la cual se present en cuatro tipos de
resultados:
I. Documentos tcnicos:
a. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas Jos de San
Martn
b. Andamiaje jurdico administrativo del hospital pblico de autogestin-hospital de gestin descentralizada
II. Documentos de gestin:
a. Manual de procedimientos: que resume los principios y describe las
herramientas operativas
III. Documentos de capacitacin:
a. Manual de induccin: que sintetiza los objetivos del proyecto como
el marco conceptual
b. Una serie de ocho fascculos: que establece el marco bsico de capacitacin para los integrantes del hospital.
IV. Documentos didcticos:
a. Una presentacin en formato power point como una herramienta de
difusin.
Se resalta que la presente publicacin es una sntesis del trabajo original elevado a las autoridades de la CONAPRIS y solamente se ha preparado un resumen del contenido de la totalidad de los documentos.
87
Documentos tcnicos
1. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas Jos de San
Martn
La historia y los antecedentes del hospital se han resumido y abordado a travs de cinco aspectos, denominados Pilares organizacionales
para el cambio (esquema N 1).
La historia.
La cultura.
El modelo de organizacin.
El Sistema de Informacin.
Los procesos y procedimientos operativos.
Modelo
Operativo
Sist. de informac.
Organizativo
Cultural
Histrico
Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio
La historia institucional
Como surge de los documentos analizados, el actual Hospital de
Clnicas se ubica en la manzana limitada por las calles Paraguay, Uriburu,
Azcunaga y la avenida Crdoba; es el segundo edificio que albergara
esta institucin, ya que el primero y reconocido como el viejo Hospital
de Clnicas se ubic enfrente de la actual Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires1. Ese viejo hospital, naci con el nombre
de Hospital de Buenos Aires y bajo la tutela y conduccin de la Facultad
de Ciencias Mdicas.
El propsito de su creacin, dar una mejor atencin medica a la
poblacin civil, ante el inadecuado y antihiginico Hospital de Hombres,
se desvirtu all por junio de 18802, debido a la necesidad de dar asistencia a los heridos del conflicto blico por la federalizacin de Buenos
Aires, siendo un hospital destinado a la cobertura para los heridos de
guerra (combates de Alsina, Corrales y Barracas).
88
No es menos importante resaltar que el paso por el Hospital era como una etapa
previa a muchos profesionales que luego se perfeccionaban en Europa, debido
a la elevada e importante instruccin que reciban en las ctedras del hospital.
89
Esta forma de subvencin y la debida escasez de recursos hizo indispensable arancelar las prestaciones, generando un conflicto esencial
entre el rol social que tiene un hospital universitario en la esfera pblica, la formacin, el sentir y el pensar del equipo de salud, los intereses
polticos de los actores a cargo de la institucin Universidad, la comunidad hospitalaria y la poblacin que demanda atencin medica.
Estas decisiones no hicieron ms que repercutir en el sustento de la
institucin, solicitndoles al paciente (o a sus familiares) la provisin de
medicamentos, materiales descartables, alimentos, etc.
Tal vez esta forma de financiamiento de la atencin mdica hizo prevalecer de la figura del ms poderoso, y por ende fortaleci la imagen del
prestigio de los Jefes de Servicio, con ms posibilidades de otorgar atencin medica. La falta de recursos hizo cada vez ms difcil pensar en rentar a los profesionales, estableciendo en la institucin de manera permanente la figura del profesional honorario como un personal estable,
basado en el prestigio de pertenecer, sin detenerse a pensar en el dao en
trminos de organizacin que este principio le ha hecho al nosocomio.4
El desarrollo de varios hospitales dentro de un solo hospital, muestran a la clara la elevada fragmentacin interna de la institucin.
No es posible referirnos al Hospital de Clnicas, sin citar al Dr. Eliseo
Cantn5, por su participacin e impulso, a travs de la ley 6.026; y al Dr.
Jos Arce, como continuador de aqul y propulsor de la ley 11.333
(conocida como la Ley Arce).
El 20 de junio de 1927 se coloca la piedra fundamental del Policlnico
General Jos de San Martn.
El proyecto del nuevo hospital se diseo sobre la base de un monobloque de quince plantas, tres de ellas subsuelos. Se plane para 800
900 camas, la realidad indica que slo fue posible contar con menos del
50% de lo planificado.
El 6 de noviembre de 1972 mediante un acta de transferencia de edificios y bienes, el actual hospital comienza a ser una realidad tangible
para la salud pblica de la Republica Argentina, ya haban pasado casi
dos aos del cierre e inicio de la demolicin del viejo hospital.
Numerosas personalidades del quehacer mdico de la Argentina fueron
integrantes del Hospital, clnicos, cirujanos, ortopedistas, pediatras, y tantos otros; quizs citar a algunos pocos no sera justo con la totalidad de
ellos. Investigadores, maestros de la medicina, docentes y excelentes profesionales del arte de curar han conformado la historia del Hospital, pero a
su vez sus enseanzas y conductas han determinado algunas circunstancias
estructurales de la institucin que lo anclan a otras pocas (tabla 1).
4
90
Viejo hospital
Nuevo hospital
Director
Perodo
Director
Perodo
Melitn Gonzlez
1883-1896
Luis Corach
1964-1966
del Solar
Jos A. Gorostiza
1896-1898 Marcelo H. Daz Cano 1966-1972
Pascual Palma
1900-1904
Osvaldo Fustinoni
1972-1973
Jos T. Baca
1904-1905 Albero Ozores Soler 1973-1973
Juvencio Z. Arce
1905-1908
Francisco Maglio
1973-1973
Pedro Lacvera
1910-1921
Rodolfo Camps
1974-1974
Joaqun Lpez Figueroa 1921-1926
Juan E. Tour
1974-1975
Mamerto Acua
1926-1935
Demetrio J. Jaritos
1975-1976
Ral Nicolini
1935-1944
Enrique M. Villa
1976-1976
Adolfo L. Landvar
1945-1947
Jurez
1976-1976
Anbal DAngelo
1948-1950
Emilio F. Gauna
1976-1983
Rodrguez
Oscar A. Itoiz
1950-1952 Florentino Sanguinetti 1984-1986
Roque Ancarola
1952-1952
Roberto J. Soto
1986-1990
Armando J. Rafaelle 1952-1955 Florentino Sanguinetti 1990-1998
Antonio R. Bergara 1955-1959
Luis N. Ferreira
1999-1999
Eduardo E. Castern 1959-1963
Juan A. Mazzei
1998-2000
Augusto Casagrande 1963-1966
Hermes Prez
2000-2004
Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clnicas
La cultura organizacional
Cultura, es todo lo que el hombre crea y perdura. En una organizacin el paso de las personas por la institucin va dejando huellas que
definen los modos y determinan los modelos de relacin entre sus
integrantes; mucho ms all de la presencia fsica de estas personas,
por tal el diagnostico y el anlisis de esta variable es central para cualquier plan de cambio.
En el sector pblico la prestacin de servicios se resume en: Puestos
Sanitarios, Consultorios de Mdicos de Cabecera, Centros de Salud,
Centros Barriales y Hospitales, que perciben fondos de financiamiento a
travs del presupuesto pblico.6
Aqu cabe detener el relato y reflexionar al respecto: hay un solo
tipo de hospital pblico?; existen diferencias entre los hospitales pblicos dependientes de la Nacin, de las provincias, de los municipios y de
91
92
Presupuesto
pblico para
Salud y Defensa
Interior
Presupuesto
pblico para
educacin
superior
Presupuesto
de gobiernos
extranjeros
de manera
complementaria
No recibe
presupuesto
Hospitales
Pblicos para la
Salud Pblica
(Nacionales, provinciales, municipales)
Complementaria
Presupuesto
pblico cubre la
casi totalidad de
los gastos
Hospitales
Pblicos de las
Fuerzas Armadas y
de Seguridad
(Ejrcito, Armada,
Polica, etc.)
Hospitales
Pblicos
Universitarios
Indispensable
Hospitales
Privados
de Comunidad
No
Hospitales
Privados
Vital
UN
94
tem
Camas
comunes
Camas alta
complejidad
Total
Cifra
% de
Das
corregiTotal ocucama
da
pacin
anuales
($)
Valor
da
cama
($)
Cifra final
($)
380
75
285
104.025
60,00
6.241.500,00
70
90
63
22.995
150,00 3.449.250,00
348
127.020
9.690.750,00
450
Pediatra
rea crtica
Ginecologa
Obstetricia
Sala general.
UTIP
Neonatologa normal
Neonatologa patolgica
95
Das de
estada
Servicios
Ingresos
Dto. Medicina
Piso 10 Sala 2
Piso 10 Sala 4
Piso 10 Sala 6
Piso 11 Sala 1
Piso 11 Sala 2
Piso 11 Sala 4
Piso 11 Sala 5
Piso 11 Sala 6
Trasplante renal
Trasplante mdula sea
Neurologa
Cuidados paliativos
Dto. Salud mental
rea crtica
Unidad coronaria
Terapia intensiva
Terapia intermedia
Divisin urgencias
Dto. de ciruga
O. R. L.
Oftalmologa
Ortopedia y traumatologa
Urologa
Gastroenterologa
Ciruga vascular
Ciruga torcica
Ciruga plstica
Ciruga oncolgica
Neurociruga
Dto. Tocoginecologa
Ginecologa
Obstetricia
2.249
333
256
222
123
340
291
383
239
14
43
3
2
81
1.030
171
2
34.366
4.187
4.048
4.527
2.220
4.848
4.676
5.253
3.838
166
592
11
857
4.655
826
518
783
664
883
192
124
85
346
234
2.164
1.362
802
86
31.050
2.744
817
6.803
4.670
6.743
2.332
580
333
2.781
3.247
9.194
4.185
5.009
96
2.248
7.119
2.877
4.156
Valor
da
cama
($)
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
25,00
150,00
150,00
150,00
150,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
200,00
100,00
Total
($)
1.718.300,00
209.350,00
202.400,00
226.350,00
111.000,00
242.400,00
233.800,00
262.650,00
191.900,00
8.300,00
29.600,00
550,00
56.200,00
1.067.850,00
431.550,00
623.400,00
12.900,00
6.210.000,00
548.800,00
163.400,00
1.360.600,00
934.000,00
1.348.600,00
466.400,00
116.000,00
66.600,00
556.200,00
649.400,00
1.337.900,00
837.000,00
500.900,00
Dto. Pediatra
Pediatra
U. C. I. P.
Neonatologa normal
Neonatologa patolgica
Total general
1.634
977
109
515
33
11.813
11.591
5.796
924
1.865
3.006
95.568
50,00
150,00
100,00
150,00
1.065.800,00
289.800,00
138.600,00
186.500,00
450.900,00
1.456.050,00
Total
121.119,00
7.737,33
6.105,33
15.289,33
27.044,00
3.640,00
6.096,00
6.014,67
212,00
7.952,00
1.764,00
10.397,33
3.746,67
12.404,00
1.721,33
Total x consulta
121.118,67
7.737,33
6.105,33
15.289,33
27.044,00
3.640,00
6.096,00
6.014,67
212,00
7.952,00
1.764,00
10.397,33
3.746,67
12.404,00
1.721,33
97
Osteopata
Reumatologa
Trasplante renal
Toxicologa
Infectologa
Dto. de Salud mental
Dto. de Ciruga
Gastroenterologa
Oncologa
Plstica
Torcica
Vascular
Neurociruga
Oftalmologa
Ortopedia
Otorrinolaringologa
Urologa
Flebologa
Dto. Tocoginecologa
Ginecologa
Obstetricia
Dto. de Pediatra
Pediatra y puericultura
Neumonologa infantil
Psicologa
infanto-juvenil
Programas
Enfermedades de
transmisin sexual
Adolescencia
Medicina interna
Hipertensin arterial
Cuidados paliativos
Medicina nuclear
Radio-cobaltoterapia
Divisin urgencias
Totales
98
2.001,33
6.230,67
129,33
22,67
2.610,67
15.454,67
101101,33
3.044,00
3.017,33
3.064,00
408,00
993,33
254,67
32.532,00
15.256,00
27.664,00
11.606,67
3.261,33
20.352,00
16.909,33
3.442,67
19.700,00
12.222,67
3.760,00
2.001,33
6.230,67
129,33
22,67
2.610,67
15.454,67
101.101,33
3.044,00
3.017,33
3.064,00
408,00
993,33
254,67
32.532,00
15.256,00
27.664,00
11.606,67
3.261,33
20.352,00
16.909,33
3.442,67
19.700,00
12.222,67
3.760,00
3.717,33
3.717,33
20.406,67
20.406,67
3.201,33
3.201,33
4.293,33
11.089,33
1.181,33
641,33
202,67
92,00
26.682,67
325.110,67
4.293,33
11.089,33
1.181,33
641,33
202,67
92,00
26.682,67
325.110,67
Rubro
Recursos
humanos
Gastos fijos
Gastos variables
internacin
Gastos variables
ambulatorios
(consultas)
Gastos variables
ambulatorios
(prcticas)
Total anual
Total promedio
mensual
Monto anual
($)
Presupuesto
($)
Diferencia
($)
33.000.000,00
32.000.000,00
-1.000.000,00
3.600.000,00
-3.600.000,00
11.456.050,00
-$11.456.050,00
325.110,67
-325.110,67
1.625.553,35
-1.625.553,35
50.006.714,02
32.000.000,00
-18.006.714,02
4.167.226,17
2.666.666,67
-1.500.559,50
Monto anual
($)
Presupuesto
($)
Diferencia
($)
Recursos humanos
33.000.000,00
32.000.000,00
-1.000.000,00
3.600.000,00
-3.600.000,00
9.690.750,00
-9.690.750,00
325.110,67
-325.110,67
1.625.553,35
-1.625.553,35
48.241.414,02
32.000.000,00
-16.241.414,02
4.020.117,84
2.666.666,67
-1.353.451,17
Gastos fijos
Gastos variables
internacin
Gastos variables
ambulatorios
(consultas)
Gastos variables
ambulatorios
(prcticas)
Total anual
Total promedio
mensual
99
EL
LA
De manera opuesta al punto anterior las distintas direcciones del hospital, seguramente basados sobre la fuerte posicin de los Jefes de
Servicio, se reservaron todos los actos administrativos que permitan la
asignacin de recursos generando una doble imposicin operativa. La
Direccin decida, sobre una triple ecuacin de existencia de los recursos, grado de la necesidad de los servicios y cercana a los jefes.
100
Horas contratadas
anuales
1.542
1.603.680
254
462.280
Incluidas con diplomadas
N de agentes
101
Auxiliar de enfermera
Tcnico (1)
Farmacutico
Asistente social
Psiclogo
Fisioterapeuta
Nutricionista
Tcnico de laboratorio
Tcnico de radiologa
Otro profesional de apoyo
tcnico (2)
Personal administrativo
Personal de servicios
generales (3)
Personal de mantenimiento (4)
Auxiliar tcnico (5)
Personal alimentacin (6)
Varios (7)
Total
310
211
14
11
29
5
7
63
53
564.200
333.020
25.480
20.020
48.720
9.100
12.740
114.660
66.144
136
192.324
531
966.420
273
497.260
119
36
79
26
3.699
217.660
65.520
144.320
45.500
5.389.048
Disponibilidad de personal
(1) Tcnicos
Residente tcnico
Tcnico anestesista
Tcnico electrocardiograma
Tcnico hemoterapia
Tcnico neumonologa
Tcnico patlogo
Tcnico psicologa
Otros tcnicos
Instrumentadora
Esterilizacin (Jefes)
Total
102
N de agentes
Horas contratadas
anuales
22
6
11
34
6
26
13
25
65
3
211
40.040
10.920
20.020
10.880
10.920
47.320
23.660
45.500
118.300
5.460
333.020
5.460
1.820
1.820
1.820
151.060
5.208
1.820
17.856
3.640
1.820
192.324
10.920
54.600
1.820
9.500
387.660
27.300
5.460
497.260
14.560
3.640
10.920
1.820
3.640
5.460
5.460
21.840
16.380
1.820
7.820
10.920
5.460
1.820
7.820
21.840
103
Plomero
Refrigeracin
Tablero central
Tapicero
Tcnico mantenimiento
Telefonista
Termomecnico
Vidriero
Total
(5) Auxiliar tcnico
Auxiliar de
esterilizacin
Auxiliar tcnico de
laboratorio
Auxiliar tcnico
Total
(6) Personal de alimentacin
Carnicero
Cocinero
Despensero
Pastelero
Auxiliar de alimentacin
Pen de cocinero
Total
(7) Varios
Fotgrafo
Maestra jardinera
Auxiliar maestra
jardinera
Clero
Total
15
1
7
2
2
9
5
1
119
27.300
1.820
12.740
3.640
3.640
16.380
9.100
1.820
217.660
21
38.220
13
23.660
2
36
3.640
65.520
1
17
3
1
1.820
30.940
5.460
1.820
53
96.460
4
79
7.820
144.320
1
17
1.820
30.940
12.740
1
26
45.500
105
SISTEMA DE INFORMACIN
Sistema
Denominacin
Econmico financiero
Recursos humanos
Admisin
Turnos
Informes
(en desarrollo)
Administracin de
camas
Farmacia
(en implementacin)
SIPEFCO
PAMPA
Mdulo externo
Mdulo externo
Mdulo de desarrollo
propio
Mdulo de desarrollo
propio
Mdulo de desarrollo
propio
Dependencia /
Mantenimiento
Universidad
Universidad
Mindware
Mindware
Hospital de Clnicas.
Centro de Cmputos
Hospital de Clnicas.
Centro de Cmputos
Hospital de Clnicas.
Centro de Cmputos
107
14
108
Caractersticas
Generacin
1
415
Empricomgico
Tcnicoprofesional
Econmico
social
Global
Aislamiento,
beneficencia
Atencin
integral,
integrada
y continua
Atencin
eficiente, calidad
total, estrategia
competitiva
Sostn
institucional
Caridad,
mutuales
Presupuesto
estatal,
ayuda social
(poder poltico)
Financiacin
multicntrica,
participacin
comunitaria
Financiacin
multicntrica,
autogestin,
autofinanciamiento
Organizacin
asistencial
Humanitaria,
mdico
ad honorem
Cuerpo
profesional,
mdico
asalariado
Cuidado
progresivo
con camas
indiferenciadas
Gestin de casos,
internacin breve,
externacin
precoz
Servicios
Servicios de
Organizacin
intermedios y
apoyo
administrativa
de apoyo
descentralizados
centralizados
Servicios
intermedios y
de apoyo
centralizados,
tecnificacin,
racionalizacin
Profesionalizacin,
tablero de mando,
matriz de costos,
arancelamiento,
SIS
Atencin
mdica
Promocin,
recuperacin de
la salud
Alta especificidad,
alta complejidad,
integracin de red
Enfoque
Objetivos
programticos
Atencin
ambulatoria
Estructura
edilicia
Hitos
histricos
Aislamiento
Reparacin del
dao
Consultorio
privado del
mdico (fuera
del hospital)
Consultorios
Centros de salud externos
o dispensario,
hospitalarios,
consultorios
efectores
externos
perifricos,
hospitalarios
centros barriales,
centros de salud
Pabellones,
jardines
Vertical,
monobloque
en peine
1880-1925
1926-1955
Superficie
hospitalaria
extendida
flexible
y modular
1956-1985
Consultorios
externos fuera del
hospital, centros
de diagnstico y
tratamiento por
complejidad,
fortalecimiento
de la formacin
de redes
Hospital
inteligente.
red eficiente,
integracin
tecnolgica
2005
15
110
Marco conceptual
Es necesario describir el marco conceptual del rgimen de hospital
pblico de autogestin16 para abordar el modelo de gestin del Hospital
de Clnicas, en trminos de su reconversin.
Retrotraer el marco jurdico de la descentralizacin hospitalaria a la
dcada de los 90 (sobre la base del decreto 578/1993) no es cierto, ya que
la ley 19.337 publicada en el Boletn Oficial del 18 de noviembre de 1971
estableca en su articulo 1 lo siguiente: Artculo 1.- Transfrmanse a partir del 1 de enero de 1972, los establecimientos hospitalarios que se detallan en anexo I que se agrega a la presente ley en organismos de carcter
descentralizado, cuya relacin con el Poder Ejecutivo Nacional ser a travs del Ministerio de Bienestar Social (tabla), por lo tanto es necesario
destacar este hito como un antecesor muy importante.
El abordaje propuesto para el anlisis del andamiaje se centraliz en
tres grandes temas: los principios y fundamentos del rgimen, los aspectos normativos con respecto a los aranceles y por ltimo el desarrollo de
las normas operativas de facturacin y mecanismo de reclamo ante la
Superintendencia de Servicios de Salud.
Sin lugar a duda tres son los decretos del PEN que son centrales para
entender los principios, los objetivos, la estrategia y el modelo propuesto para el Hospital Pblico de Autogestin (HPA) u Hospitales Pblicos
de Gestin Descentralizada17 (HPGD): el Decreto PEN 9/1993, el Decreto
PEN 578/1993 y el Decreto 939/2000, punto de partida de un proceso
transformador, por lo tanto es muy importante tomar algunos conceptos que surgen de estos documentos.
Decreto 9/1993
Su Visto se basa sobre las leyes 23.660 y 23.661. Posee diez considerandos, de los cuales se pueden resumir los siguientes conceptos:
La salud como valor de la comunidad y la necesidad de dar al
tema un tratamiento solidario.
La importancia del Sistema de la Seguridad Social como herramienta de progreso social.
La oportunidad de la libertad de eleccin de obras sociales como
factor de eficiencia al sistema.
La virtud de dar mayor protagonismo activo al trabajador y al estado fortalecerlo en su rol fiscalizador.
La necesidad de diferenciar el rol prestador de las organizaciones
profesionales.
La necesidad de garantizar el financiamiento del hospital pblico
y un trato igualitario.
16
17
111
Resumen
Observaciones
10
Posibilidad de fusin,
federacin u otra forma de
unificacin parcial o total.
11
De forma
112
Decreto 578/1993
Su Visto (y como tal la base jurdico-conceptual ms importante relacionada), es el decreto 1.269 conocido como Polticas Sustantivas de
julio de 1992.
Tiene seis considerandos, que debido a su relevancia se han trascripto en su texto original:
que una de las polticas sustantivas establece el mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atencin medica mediante la efectiva
extensin de cobertura a toda la poblacin
que para ello corresponde disear un sistema de atencin medica
que garantice la equidad, eficacia y eficiencia poniendo especial
nfasis en la optimizacin de los recursos disponibles.
que consecuentemente se hace necesario definir el rol del Hospital
Pblico, dentro del sistema de atencin medica, a los efectos de que
a travs; de su recuperacin cumpla acabadamente con las funciones
de promocin, prevencin, asistencia, docencia e investigacin que le
son propias.
que se hace necesario tambin, promover, desarrollar y apoyar la
estrategia de la atencin primaria como componente fundamental
de extensin de cobertura y de accesibilidad al sistema;
que para ello se entiende necesario establecer mecanismos que permitan la Financiacin y Transformacin del Hospital Pblico .
De estos prrafos deberamos extraer los siguientes conceptos:
- Los principios del HPA: accesibilidad, eficiencia y calidad de
atencin.
- Los objetivos del HPA (para asegurar la garanta de): equidad,
eficiencia y eficacia.
- La estrategia del HPA (para extender la cobertura): redefinir el
rol del hospital pblico y apoyo a la estrategia de atencin
primaria.
- El modelo del HPA: transformacin y financiacin del HPA.
Este decreto est conformado por veinte artculos.
Decreto 939/2000
Tiene siete considerandos (dos de forma); debido a su importancia se
han resumido en:
Refuerza la necesidad de la implementacin de Polticas Sustantivas
e Instrumentales.18
La necesidad de adecuar el marco estratgico que surge del decreto
578/1993.
La necesidad de corregir dificultades luego de siete aos de instalado el rgimen del Hospital Pblico de Autogestin.
El respeto nacional por las autonomas provincial y municipal.
18
Cabe mencionar que estas polticas surgen del decreto 1.269/1995 que no
fuera citado en los Vistos.
113
La reiteracin del mdico de cabecera y la estrategia de atencin primaria como ejes centrales del Sistema de Salud.
El uso racional de recursos por el hospital pblico.
Tiene veintids artculos.
Art.
1
114
Resumen
Se crea el Rgimen de Hospitales Pblicos
de Gestin Descentralizada (HPGD).
Objetivos del rgimen: promover acciones tendientes a incrementar los presupuestos hospitalarios a travs de los ingresos obtenidos por
el cobro de las prestaciones efectuadas a
beneficiarios de otros subsistemas de salud.
Fomentar una gestin eficiente y racional de
la salud. Mejorar los actuales niveles de accesibilidad de la poblacin sin cobertura. Respetar
las particularidades regionales y locales de los
establecimientos bajo el sostenimiento y consolidacin de una concepcin federal de la
salud. Aumentar el compromiso del personal
con el establecimiento a partir de la distribucin de un porcentual de los ingresos obtenidos como resultado de la actividad de cobranza de la facturacin presentada.
Reemplazo del Registro Nacional de
Hospitales Pblicos de Autogestin (Dto.
578/93) por el Registro Nacional de
Hospitales Pblicos de Gestin descentralizada (RNHPGD).
Observaciones
Incremento presupuestario.
Cobro de prestaciones.
Gestin racional y eficiente.
Mejorar la accesibilidad.
Respeto regional.
Aumento del compromiso del
recurso humano.
10
11
Garanta Presupuestaria
Texto completo:
El Hospital Pblico de Gestin
Descentralizada continuar recibiendo las transferencias presupuestarias del mbito jurisdiccional correspondiente, a las que se
agregarn los recursos generados
a partir de la puesta en marcha
del presente Rgimen.
115
12
Garanta de funcionamiento
y asignacin de recursos.
13
14
Objetivos del
Fondo de Redistribucin Solidaria:
15
16
116
Texto completo:
El Hospital Pblico de Gestin
Descentralizada no podr destinar al proceso administrativo de la
facturacin, en cualquiera de sus
instancias, un monto que comprometa el adecuado financiamiento
de las actividades hospitalarias.
Texto completo:
El Fondo de Redistribucin
Solidaria deber privilegiar al
momento de la asignacin de los
recursos el desarrollo de acciones
y/o programas de promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad, todo ello sobre la base de
la atencin primaria de la salud y
la estrategia de mdicos de cabecera. La base geogrfica del servicio deber fundamentarse en el
concepto de rea programa.
Texto completo:
Art 16 Los agentes del Sistema
Nacional de Seguro de Salud a
que hace referencia el artculo
1 del decreto N 9/93 estn
obligados a pagar, segn el sistema automtico establecido en
el mismo, las prestaciones que
sus beneficiarios demanden a
los Hospitales Pblicos que
cumplan con lo prescrito en la
presente norma.
16
19
20
21
22
De forma
Se acaba el rgimen de
Hospitales Pblicos de
Autogestin
117
118
19
119
Visto
Visto
Deroga
Deroga
Res. MS 798/2002
Suspende
Res. MS 488/2002
Visto
Res. MS 372/2001
Visto
Res. MS 855/2000
Res. SS 432/1997
Res. SS 282/1993
Visto
Limita el reclamo de lo
facturado.
Autoriza a facturar
s/855 las prestaciones
pendientes de pago
Se aprueban normas y
mdulos
Nuevos aranceles
Aranceles modulares
p/HPA
Res. 432/1997
Res.
MS855/2000
Res. MS
488/2002
(suspendida)
Cantidad de
mdulos
29
Difcil de
contabilizar ya
que no todos
los cdigos
responden a un
concepto de
modulo
dem
dem anterior
Cdigos
no modulados
No
Sistema de
codificacin
Numrico.
Correlativo
del 1 al 22:
uno o dos caracteres para el titulo
y un carcter precedido por un
punto para el subtipo.
Numrico.
Correlativo
cinco
caracteres: uno
o dos primarios
para el titulo.
Dos secundarios
precedidos por
un punto.
Numrico.
Correlativo
cinco
caracteres: uno
o dos primarios
para el titulo.
Dos secundarios
precedidos por
un punto.
dem anterior
Construccin
a. Se han tomado
con componentes
prestaciones
incluidas y
codificadas por el
Nomenclador
Nacional INOS o
b. se han
construido sobre
la base de
complejidades.
Se han
agrupado por
grandes
captulos que se
subdividen de
acuerdo con los
dos caracteres
secundarios
dem
dem
120
Derogada por la
Deroga la Res.
Res. MS 855/2000 MS 282/1993
Actualizacin
de la norma
No, en algunos
mdulos se desNormas
complementa- criben normas
rias generales particulares.
S, en numero
de veinticinco
se listan en la
resolucin.
Modificada por
la Res. MS
372/01, el
Cdigo 4.03 se
redacta de la
siguiente forma
Cdigo 4.03
Mdulo Clnico
del 13er da en
adelante, arancel: $ 60.
S, en numero
de 28 se listan
en la resolucin
y se publican s/
Res 372/01.
Suspendida por
la Res. M.S.
798/2002
S, en numero
de veintinueve.
Por ltimo el tercer tema importante es el marco regulatorio del procedimiento de determinacin de cobertura (elegibilidad), mecanismo de
facturacin y de pago automtico a los Hospitales.
Tal como se describe en el esquema 4 las normas involucradas sobre
la base del Decreto PEN 578/ 1993 se sintetizan en tres; el decreto citado, la Resolucin Conjunta ME-MS 320/1993 y la Resolucin ANSSAL 325/1994.
Res. ANSSAL
327/1994
Res. MS y AS
897/1999
Res. SSS
515/1999
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
121
Doc
Acceso
Obligacin de acreditacin
1. ltimo recibo de sueldo.
2. DNI
HPA/HPGD
Beneficiario
Seguridad Social
Res. ANSSAL
327/1994
Pertenencia
Pago
Depsito en la cuenta
informada por el HPA
Obligacin de
atencin
Anexo 2
Convenios directos.
Aranceles Res. MS 282/1993.
Discrepancias HPA-OS interviene SSS e informa al MS.
Formulario tipo de
Declaracin Jurada
Mecanismo de Facturacin
Obra social
432/1977 y 698/1977.
c. Norma la elevacin para el
pago automtico.
Facturacin
DNI
ANSSAL
Res. conjunta
320/1993
Incumplimiento de pago.
Posibilidad de reclamo.
Decreto 578/1993
Art. 15 Obligacin de pago dentro de los 30 das
corridos de presentada la liquidacin mensual
del 1 al 5 da del mes siguiente.
Art. 16 Posibilidad de reclamo.
Dbito en la cuenta de la obra social
122
21
123
Meses
Objeto
Misin
Enero
Febrero
Marzo
Prestacin
Presentacin
facturacin
Prestacin
Si no se
Reclamo ante
Perodo para cumpli con
la SSS,
efectivizar el
el pago
(dentro de los
pago
reclamo ante 180 das de
el agente
facturada)
Objeto
Si hay
discrepancias
Misin
Solicitud de
auditoria
conjunta
Resolucin de
la
discrepancia
Das
15
15
Abril
Mayo
Notificacin
fehaciente
Vencido el
plazo
Mximo
(prestacin
da 1)
90
100
220
Mnimo
(prestacin
da 30)
30
60
70
100
Das
Das 0 -30
60
10
30
124
125
Dto.
1.269/
1992
Dto. 9/
1993
Res. 432/1997
(MS y AS)
Res. 348/1993
(MS y AS)
Res. 282/1993
(MS y AS)
Dto.
576/
1993
Ley 23.660
Dto.
578/
1993
Ley 23.661
Res. 368/2001
(SSS)
Res. 565/
(MT y SS)
Res. 322/2002
(SSS)
Res. 487/2002
(MS)
Res. 247/2000
(SSS)
Res. 246/2000
(SSS)
Res. 149/1993
(MS y AS)
Res. 432/1992
(SS)
Dto.
446/
2000
Res. 282/2002
(SSS)
Res. 897/1999
(MS y AS)
Dto.
455/
2000
Res. 303/2001
(MS)
Res. 074/2000
(SSS)
Res. 325/1994
(ANSSAL)
Res. 131
1993 (SS)
Res. 4/1993
(SS)
Dto.
1424/
1997
Res. 486/2002
(MS)
Res. 515/1999
(ANSSAL)
Dto.
492/
1995
Res. 753/(ME)
Res. 320/1993
(conjunta)
Res. 449/2001
(MS)
Dto.
357/
1995
Dto.
486/
2002
Res. 798/2002
(MS)
Res. 201/2001
(MS)
Dto.
2.724/
2002
Res. 488/2002
(MS)
Res. 45/2001
(MS)
Res. 372/2001
(MS)
Res. 855/2000
(MS)
Res. 939/2000
(MS)
Res. 247/1996
(MS y AS)
Res. 01/2001
(MS)
Dto.
939/
2000
Leyes
Nmero
ao
organismo
Ttulo orientativo
19.337
20.022
23.660
23.661
1269/1992
9/1993
576/1993
Decretos
578/1993
703/1993
357/1995
22
Obras Sociales:
aportes patronales.
126
Comentarios articulados
con el tema del HPGD
Seguridad social:
Sistema Nacional del Seguro
de Salud.
492/1995
DE
1424/1997
Programa Nacional de
Garanta de Calidad de la
Atencin Mdica
455/2000
446/2000
939/2000
449/2001
486/2002
2724/2002
432/1992
4/1993 S.S.
131/1993 S.S.
Resoluciones
282/ 1993
M.S. y A.S.
320/1993
Conjunta
Clnicas: 02.34.0024.
Roffo: 02.34.0025.
Lanari: 02.34.0026
753 M.E.
247/1996
M.S. y A.S.
432/1997
M.S. y A.,S.
127
515/1999
S.S.S.
897/1999
M.S. y A.S.
074/2000
S.S.S.
246/2000
SSS
247/2000
S.S.S.
Modificacin de la Resolucin
325/1994.
Procedimiento para la
presentacin de facturas por
parte de los HPA para ser
cobradas por dbito
automtico
Normas de elegibilidad,
ANEXO II, Documentacin, etc.
Creacin del registro de
Entidades Adheridas al
Sistema Nacional del Seguro
de Salud
Aprobacin del convenio tipo
para las Entidades Adheridas
al Sistema Nacional del
Seguro de Salud
Resoluciones
45/2001 M.S.
303/2001 MS
368/2001
M.S. y A.S.
372/2001 MS
449/2001 M.S.
201/2002 M.S. PMOE
128
282/2002
S.S.S.
322/2002
S.S.S.23
Resoluciones
320/1993
M.E.O.y S.P.24,
M.S. y A.S.25,
M.T. y S.S.26
486/2002
M.S.27
23
24
25
26
27
129
Documentos de gestin
Manual de Procedimientos
Este documento se prepar con el fin de inducir a los integrantes de
las Unidades de Gestin en el proceso del proyecto de reconversin.
Su formato y el contenido responden a una gran cantidad de conceptos y establece una serie de normas operativas que traducen el corazn
del proyecto, en tal sentido su trascripcin resumida resulta muy importante para la comprensin del proyecto de investigacin.
Se presenta de igual forma como se hiciera en la elevacin del informe final a la CONAPRIS.
INTRODUCCIN
Definicin
El cuerpo del manual tiene por objeto consolidar toda la informacin
operativa que se establece entre las Unidades de Gestin y el nivel central del Hospital.
Est subdivido en captulos:
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
I
II
III
IV
V
VI
VII
Abordaje
propuesto
Abordaje
tradicional
Sistema de Salud
Central
Sistema de Salud
Subsectores
Subsectores
Regin
Regin
Jurisdiccin
Jurisdiccin
Institucin
Institucin
Descentralizado
Unidad de Gestin
cin de cobertura del paciente; es decir la propuesta es establecer mecanismos de elegibilidad, que haga ms eficaz la identificacin de los
beneficiarios y formas de contratacin en los cuales se establezcan las
obligaciones de los terceros pagadores y no que el Hospital subsidie o
financie las prestaciones.
En este sentido este objetivo se centra en los siguientes principios
El hospital seguir cumpliendo su rol social.
La poblacin carente de recursos seguir siendo asistida.
Detectar los terceros responsables pagadores del financiamiento.
Incrementar las fuentes de financiamiento del hospital.
El enunciado de polticas desde el nivel central.
Toda organizacin tiene una misin, una razn de ser y, en el caso del
hospital pblico, adems, su historia lo obliga a ejecutar acciones que
garanticen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones, como ejes
directrices de las acciones sanitarias.
En este sentido la definicin y enunciado de Polticas de Salud son
consideraciones ineludibles, desde lo social hacen que esta misin se
construye sobre la base de la equidad, la solidaridad, la universalidad, la
eficiencia y la calidad.
Por tal motivo el proyecto resalta que las Polticas de Salud enumeradas
deben respetar los principios anteriormente citados y que estas se compatibilicen y se articulen en un todo con el modelo de gestin a instrumentar.
El mecanismo deber ser consensuado con los niveles inferiores con
el fin de homogenizar las metas socio-prestacionales y en concordancia
con las herramientas operativas que cada Unidad de Gestin utilice.
La desconcentracin de la gestin
Por la historia y la cultura organizacional del hospital es importante
establecer que la propuesta del presente modelo es un cambio estructural en uno de los paradigmas centrales de la institucin. En tal sentido
la iniciativa tiene por objetivo conformar unidades de gestin que de
manera funcional, no modifiquen la organizacin tradicional de la
estructura y organigrama y de manera institucional no se confunda con
privatizaciones o delegaciones a terceros actores; pretende delegar
desde el nivel central una determinada cantidad y calidad de responsabilidades para que la decisin en la asignacin de recursos quede circunscripta y correlacionada de forma proporcional a la produccin y al
rendimiento de cada unidad.
Por otro lado es tambin importante generar nuevas formas de marketing sanitario, desde las unidades de gestin, con el fin de mejorar la
segmentacin de la clientela y los niveles de rendimiento, por entender
que los integrantes, conductores y ejecutores, son los promotores ms
aptos de los productos por ellos generados.
La base terica del modelo determina los siguientes principios:
La asignacin de los recursos se establecer de manera desconcentrada.
La existencia de recursos se basar sobre la produccin y el rendimiento de cada U. G.
132
UG
Nivel
central
UG
UG
UG
UG
UG
133
Nivel
central
Servicios
Servicios
Servicios
134
recursos a partir de disponer de una metodologa basada en la desconcentracin y en la delegacin de facultades, misiones, funciones tcnicas y operativas, responsabilidades, programas y sobre todo de la
toma de decisin.
Otra forma de expresarla es: aquel servicio o conjunto de servicios
asistenciales, docentes y de investigacin que sustentando en un fuerte
plataforma de administracin e informacin real gestionan sus recursos,
analizan sus costos, evalan sus gastos y calculan sus beneficios.
Teniendo como base estos conceptos resulta claro que hay cierta sintona entre la asistencia (inclyase a la docencia y a la investigacin
como pilares de apuntalamiento a la atencin profesional), como expresin de la produccin, y la gestin como profesionalizacin de la administracin y gerenciamiento de los recursos. En este sentido es muy
importante establecer que la bsqueda de una mesa hipottica sostenida por cuatro patas permite ser la plataforma de la efectividad clnica,
la eficiencia y la equidad con un rumbo hacia la Calidad Total en
Servicios de Salud.
Relacionando las estructuras convencionales con el modelo funcional
propuesto es posible considerar tres tipos de UG:
Tipo I: Unidad de Gestin uniservicio.
Tipo II: Unidad de Gestin multiservicio unidepartamento.
Tipo III: Unidad de Gestin multiservicio multidepartamento.
Unidad de Gestin uniservicio
Existe una coincidencia total entre el servicio asistencial tal cual se
conoce y se concibe actualmente y la UG..
Ejemplos son UG dermatologa, UG ginecologa, UG ciruga plstica,
UG otorrinolaringologa,
Unidad de Gestin multiservicio unidepartamento
En este caso la coincidencia se encuentra en un punto ms alto de la
estructura, a nivel del departamento. En tal sentido se construye sobre
la homogeneidad del tipo de paciente y sus necesidades.
Ejemplos: UG salud mental.
Unidad de Gestin multiservicio multidepartamento.
ste es el caso en el cual ms se transversaliza la estructura convencional priorizando, por sobre la forma, el proceso de atencin y las necesidades del paciente, con el objeto de recrear una forma matricial de
ndole funcional y no estructural.
Ejemplos: UG del corazn, que nuclea a cardiologa, hemodinamia,
ciruga cardiaca, ciruga vascular perifrica y la unidad de cuidados
Intensivos cardiolgicos (unidad coronaria).
UG pediatra conformada por pediatra clnica, especialidades clnicas
y quirrgicas infantiles, y Unidad de Terapia Intensiva Peditrica.
UG neurociencias que incluye a neurologa, neurofisiologa, neurociruga, movimientos anormales y los sectores de Alzheimer y Parkinson.
135
Historias
clnicas
Direccin
General
Direcciones
Asociadas
Departamento 1
Departamento 2
Divisin
Divisin
Divisin
Divisin
Biotica
Departamento 3
Divisin
Divisin
Unidad
Seccin
Farmacia y
farmacovigilancia
Comits
Unidad
Seccin
Seccin
Direccin
General
Direcciones
Asociadas
Departamento 2
Departamento 1
Divisin
Divisin
Divisin
Divisin
Unidad
Seccin
Divisin
Biotica
Farmacia y
farmacovigilancia
Comits
Departamento 3
Divisin
Divisin
Unidad
Seccin
Seccin
UG Unidepartamento uniservicio
Departamento
UG Unidepartamento multiservicio
Departamento
UG Multidepartamento multiservicio
28
136
Modelo
Operativo
Sist. de informac.
Organizativo
Cultural
Histrico
Tipo de
convenio
Contrato sobre
licitacin
Convenio directo
Modo de pago
Riesgo
Cpita
Alto
Monto fijo
Alto
Prestacin.
Tercero pagador Convenio directo
Mdulo arancel
responsable
HPA o PDG
globalizado
1. Bajo
2. Medio
Particular
Sin convenio
Bajo
Servicio social
Sin convenio
Sin cobro
Alto
Fondos de
investigacin
Directo nico
Por arancel
convenido
Variable de
acuerdo con el
protocolo
Fondos de
donacin
Sin convenio
Sin arancel
Sin riesgo
Gastos comunes: energa elctrica, gas, telfono, gastos administrativos centrales, etc.
As mismo en este punto es central establecer otros instrumentos de
gestin como son los indicadores, herramientas imprescindibles para planificar de la poltica de control de gestin y de calidad de la institucin.
Implementacin: para pasar de la etapa de preparacin a la ejecucin la UG habr de transitar por las fases y etapas previamente delineadas. En este sentido se ha desarrollado una gua sugerida para las UG
sobre la base de una planificacin estratgica. El detalle se describir en
el apartado que contina.
Qu condiciones se requieren para funcionar como Unidad de
Gestin (UG)?
Como se anticipara las condiciones surgirn de cada una de las fases
que se delinean a partir de la siguiente planificacin estratgica:
1. Identificar al Coordinador de Gestin.
2. Definir los integrantes de la Unidad de Gestin (UG).
3. Decidir el Consejo de Planificacin.
4. Enunciar un plan de accin.
5. Establecer los productos y subproductos de la UG.
6 Determinar el nivel de ingresos de la UG.
7. Cuantificar los productos establecidos.
8. Desagregarlo por clientela.
9. Estimar el nivel real de ingresos.
10. Calcular el nivel ideal de ingresos.
11. Determinar el nivel de egresos de la UG.
12. Establecer los egresos por rubros.
13. Recursos humanos.
14. Insumos.
15. Gastos comunes.
16. Estimar el nivel de egresos reales.
17. Calcular el nivel de egresos ideales.
18. Calcular el rendimiento de la UG.
19. Proponer un proyecto de UG como base del convenio o acuerdo de
gestin.
20. Disponer de la Cuenta nica de Gestin.
21. Establecer el Consejo de Administracin.
22. Conformar el convenio o acuerdo de gestin.
23. Desarrollar un plan de marketing.
El coordinador de gestin es un integrante de la Unidad que por formacin o motivacin se interese por los temas de la administracin y
gerenciamiento.
Debe ser designado por la mxima autoridad de la Unidad o por el
Consejo de Planificacin y mantener una fluida y permanente comunicacin
con este nivel de responsabilidad y con la coordinacin central del programa.
A modo de resumen se han resumido los atributos a fortalecer en el
coordinador de gestin, mediante la regla de las C, de cualidades.
140
Conduccin liderazgo.
Comunicacin.
Compromiso.
Se propone que en este proceso de transformacin este coordinador
de gestin se convierte en el Gerente de la Unidad de Gestin una vez
puesta en funcionamiento. A su vez se equiparar a la modificacin de
acciones y niveles de responsabilidad del Consejo de Planificacin que se
convertir en un Consejo de Administracin.
El otro elemento a desarrollar es el compromiso de gestin.
Un compromiso de gestin es un documento en donde dos actores
involucrados con un mismo objetivo y relacionados con la misma dependencia institucional, sellan mediante este convenio un determinado tipo
de obligaciones bilaterales.
Este documento es el instrumento pensado por el cual el nivel central
se comprometer a delegar al nivel de la UG la asignacin de los recursos resurgentes de los beneficios obtenidos por su nivel de produccin,
en la medida que la UG cumpla con las metas indicadas e invocadas.
En este sentido estos objetivos debern responder a los lineamientos
generales de las polticas enunciadas, a los mecanismos de ejecucin
operativa, a la eficiencia de las actividades, a mantener el tipo y las cualidades de la informacin, a respetar al cliente interno y externo, a incrementar los niveles productivos, a generar nuevos productos innovadores, a maximizar los recursos y a mejorar la clientela, sobre todo en trminos de diferenciacin, a travs de estrategias de comercializacin
directas desde la Unidad de Gestin, teniendo como objetivo final una
gestin de calidad total y permanente.
Coordinador
Coordinador
de
de Gestin
Gestin
Gerente
delala
Gerente de
Unidad
de
Unidad de
Gestin
Gestin
Consejo de
de
Consejo
Planificacin
Planificacin
Consejo
de
Consejo de
Administracin
Administracin
Unidad de
de
Unidad
Servicios
Servicios
Unidad
de
Unidad de
Gestin
Gestin
Escala
temporal
Escala
Temporal
Planificacion
Planificacin
Modelo
Modelo
Centralizado
centralizado
Construccin
Construccin
Ejecucin
Ejecucin
Modelo
Modelo
Desconcentrado
desconcentrado
141
Costo
Arancel
Normas
complementarias
29
143
CE QX PI DT
Doc.
Inv
JAG
Horas extras
/Horas pasivas
Total horas
Subrogancia
Categora
Funcin
Condicin
Profesin
Apellido y nombre
Mat. (Tipo y N)
Legajo
Costo
Bruto
empleador
30
144
Profesin Condicin
Mdico
Asalariado
Profesional
no mdico
Contratado
Auxiliar
Administracin
Jefatura
Horas de
dedicacin
Categora
A
CoordiB
nador/
Supervisor
Personal
universitario
Mdico bioqumico
CE
Consultorios
Externos
Personal
enfermera
Enfermera
Instr. Qx.
PI
Piso
Personal
Auxiliar
QX
Quirfano
tcnico
medicina
Personal
En
Honorario
D
DOC
Docencia
funcin
Formacin
adm.
Otra no
Personal
Servicio
Becario
E
INV Investigacin
incluida
maestranza mantenimiento
Jefatura
Otra no
W
Director General
JAG Administracin
incluida
Gestin
Enfermera Residente
Tcnico
Funcin
Staff
Camillero
Mantenimiento
Mucama
Otra no
incluida
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Asignados
Total
a
a
a
a
a
a
Espacio fsico
la sala
los despachos y salas de reuniones
consultorios externos
salas de prcticas / procedimientos
habitaciones de mdicos
pasillos y zona comunes
m2
Frecuencia
Observaciones
145
Actual
Planificada
Diferencia
porcentual
Rubro
Consultas
Prcticas ambulatorias
Prestaciones internacin
Convenios directos
Facturacin total
Cobranza total
Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio
Existe una serie de recomendaciones para la confeccin de los acuerdos de gestin que se resumen a continuacin:
Los acuerdos deben ser simples, no ambiguos y entendibles para
todos.
Los acuerdos deben estar basados en informacin real de los servicios.
Se necesita de un modelo efectivo y proactivo de gerencia del
desempeo.
Es central hacer divulgacin y orientacin previa estableciendo los
estndares asumidos en el acuerdo.
Es central la difusin y educacin permanente a todos los actores
incluidos.
Se deben cumplir las obligaciones asumidas sin demoras ni postergaciones.
Reconocer y garantizar incentivos como formas de motivacin a la
organizaciones sobre los logros alcanzados.
Debe evitarse la superposicin de funciones del nivel central con el
desconcentrado.
El nivel central no debe estar ausente en las funciones que se le asignan.
La negociacin es un espacio de discusin previa indispensable para
establecer el contenido del acuerdo.
146
MODELO
DE
COMPROMISO
DE
GESTIN
Encabezado
Se especificarn las partes que estarn firmando el
compromiso de gestin y el objeto de dicho acuerdo.
Entre la Direccin del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la
Universidad de Buenos Aires, representado en este acto por
____________________, DNI N______________________, en carcter de
________________________(en adelante EL NIVEL CENTRAL), que constituye domicilio legal en Av. Crdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires y por
otra parte, la Unidad de Gestin __________________, conformada por
los Servicios __________-,_____________-,_________ Instituto de
Neurociencias Aplicadas (en adelante LA UNIDAD DE GESTIN), representado en este acto por _____________________ DNI N_____________,
y ____________,________________, en carcter de ___________________,
con domicilio legal en Crdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires, en conjunto LAS PARTES, y teniendo en cuenta que es propsito de LAS PARTES
realizar este ACUERDO - COMPROMISO DE GESTIN, en pos del mejoramiento de la gestin interna del Hospital, el desarrollo prestacional, el
aseguramiento de la calidad de atencin para beneficio de la comunidad
y de las instituciones. En conjunto, LAS PARTES CONVIENEN:
Ttulo I - Informacin de conformacin y estructura de la
Unidad de Gestin
Artculo PRIMERO la UNIDAD DE GESTIN__________________ informa
acerca de su conformacin y foco de servicios:
La Unidad de Gestin_________________ se conforma por los siguientes
servicios: __________________, __________________ , ________________
Esta Unidad de Gestin____________________, estar conducida por un
Consejo de Administracin formado por: nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________;
nombre y apellido
147
Esta Unidad de Gestin_______________establece como productos asistenciales generados por ella el listado de las prcticas y las prestaciones
que se adjuntan como anexo II.
Esta Unidad de Gestin_______________acepta la distribucin de metros
cuadrados asignados segn anexo III.
Esta Unidad de Gestin_______________establece como listado de recursos tecnolgicos asignados al listado descrito en el anexo IV.
Ttulo II - Obligaciones de la Unidad de Gestin
Artculo SEGUNDO
La Unidad de Gestin _______________ se compromete a:
Aceptar lo establecido en el Manual de Procedimientos que forma parte
del presente como anexo V.
Establecer y ejecutar la totalidad de acciones que garanticen el normal
funcionamiento de la Unidad de Gestin, en los trminos de la desconcentracin de la toma de decisin.
Mantener el cumplimiento de la totalidad de normas vigentes y aquellas
que se dispusieran en el futuro.
Disponer de los mecanismos que aseguren la debida y correcta accesibilidad
de los pacientes, como as los mecanismos de derivacin eficaz y oportuna.
Informar como parte del este documento el nivel de metas y objetivos a
cumplir sobre la base de la produccin actual que formara parte como
anexo VI del presente.
Aceptar la retencin de un porcentaje del________% sobre el total del
resultado positivo calculado para la Unidad de Gestin.
Disponer de las prestaciones asistenciales en el ms estricto marco legal,
tico, de calidad y rigor cientfico como sustento del ejercicio pleno de
las buenas prcticas.
Aceptar las auditoras que el nivel central considere oportunas y necesarias.
Titulo III - Obligaciones del Nivel Central (Direccin del Hospital)
El Nivel Central se compromete a:
Otorgar la autonoma que la Unidad de Gestin requiere para cumplir
con las metas informadas en el anexo VI y sobre la base del proyecto
de reconversin.
Disponer de los mecanismos de facilitacin y acceso a la informacin
para que la Unidad de Gestin pueda cumplir con sus obligaciones.
Garantizar la reserva de fondos econmicos establecidos y asignados a
la Unidad de Gestin con relacin a su Resultado Final para su imputacin especifica.
Ttulo IV - Disposiciones de forma
Vigencia: lugar y fecha de firma, tiempo de duracin.
Controversias: delimitacin de la forma de resolucin.
Control: instancia de control
148
Anexos
Recursos humanos.
Prestaciones.
Recursos fsicos y espaciales.
Recursos tecnolgicos.
Manual de procedimientos.
Metas y objetivos planeados.
Definiciones complementarias
Nivel central: se refiere a la Direccin del Hospital y sus dependencias
funcionales directas, direcciones asociadas, gerencia y administracin.
Nivel desconcentrado: se refiere a los servicios, en la observacin clsica
de la organizacin, o a las unidades de gestin, en relacin con el proyecto de reconversin propuesto.
Proveedores: se refiere a los sujetos que prestan servicios o proveen
bienes.
Prestaciones: se refiere al servicio ofrecido por el nivel desconcentrado.
Estructura: es el conjunto de recursos humanos, tecnolgicos, fsicos,
espaciales, etc., con el que se dispone para cumplir con las prestaciones.
Procesos: es el conjunto de pasos y secuencias entre los actores y los
recursos que garanticen el cumplimiento de las prestaciones del servicio
detallado.
Resultados: es la observacin de los prestaciones brindadas.
Clientela: es la poblacin que concurre y se atiende en el hospital.
Paciente: se utiliza para ciudadano que recibe una prestacin en el hospital o en algn efector de salud, dependiente de este (mdico de cabecera, proveedor externo, etc.). Se utiliza de manera indistinta como
usuario, beneficiario, afiliado o cliente externo.
Financiador: la entidad que se hace responsable de la cobertura econmica del paciente
149
Subgrupo
Observaciones
En este caso son
exceptuados,
interviene la
Direccin o Servicio
Social.
En este caso son
exceptuados,
interviene la
Direccin o Servicio
Social
Abonan el total de
los aranceles del
Nomenclador del
hospital.
Ejemplos:
DOSUBA,
OSECAC,
IOMA,
PAMI extracpita
Ejemplos:
PAMI,
UGP,
OSEAM.
Definicin
Consultas
Prcticas ambulatorias
(diagnsticas/teraputicas).
Prcticas en internacin
(diagnsticas/teraputicas).
Captulo urgencias
Observaciones
Ejemplos: diagnsticas,
rdiografas,
ecografas,
vdeoendoscopias
teraputicas,
procesos percutneos,
dilisis .
Se refiere a las acciones des- Interconsultas,
arrolladas en los
estudios diagnsticos,
pacientes internados
procedimientos teraputicos.
Se refiere a la atencin del
paciente en la divisin de
urgencias antes de su
egreso, derivacin
o internacin
Consultas,
prcticas,
observacin.
Consolidacin
Es la etapa de concentracin de la informacin de la Unidad con el
fin de responder a tres ejes:
Estadsticas: responden a las normas internas del hospital en cuanto
a produccin. Se establecen dos dimensiones
Produccin final: consultas y egresos
Produccin por prctica: segn tipo de productos por servicio.
Liquidacin de ingresos: en este caso el nivel de detalle incorpora el
tipo de cliente y convenio que lo vincula con la Unidad de gestin.
Estudios de costos: en este caso la relacin de lo producido est vinculado con el gasto y la utilizacin de recursos por cada producto
hospitalario.
En esta etapa la Unidad de Gestin debe cumplir con estos objetivos:
El deber de informar al nivel de central la produccin en trminos
estadsticos y siguiendo el flujo de informacin establecido por la
Direccin competente.
Cumplir con los requisitos que faciliten al nivel central la facturacin de las
prestaciones efectuadas (organizacin de la historia clnica, identificacin
de la Unidad de Gestin responsable de la facturacin, complecin de los
documentos: informes, protocolos quirrgicos, partes anestsicos, etc.
Concentrar la informacin sobre la base de la recopilacin, validacin
y documentacin recolectada en el periodo.
Preparacin de los instrumentos para la liquidacin de ingresos.
151
Liquidacin
Es el paso mediante el cual la Unidad de gestin confecciona los
documentos que soportan la presentacin de su produccin en trminos
econmicos, esperando como resultado final el total de ingresos econmicos de la Unidad. En esta etapa la unidad de gestin eleva al nivel central las planillas que se han confeccionado en la etapa anterior.
Imputacin de egresos: es la etapa por la cual el nivel central establece los gastos (egresos) de la Unidad de Gestin. En el Captulo V se
desarrolla este tema.
Asignacin primaria: luego del anlisis de la liquidacin de ingresos
e imputacin de egresos por parte del nivel central se obtiene un
resultado econmico de la Unidad. Este resultado menos un monto
proporcional (Coeficiente Solidario de Gestin), que retiene el nivel
central (variable para cada Unidad de Gestin) permite establecer el
resultado final de la Unidad (rendimiento). Esta cifra, en trminos
contables es monetaria, pero en trminos administrativos son crditos para la Unidad de Gestin asignados en una cuenta propia. En
esta etapa el nivel central establece tres:
Los ingresos de la Unidad de Gestin sobre la base de las matrices
homnimas.
Los egresos en funcin de los gastos sintetizado en las matrices del
ad hoc.
El resultado de la Unidad, que surge de la ecuacin ingresos menos
egresos.
Efecta una retencin porcentual sobre el resultado (Coeficiente
Solidario de Gestin).
Le informa a la Unidad de Gestin el monto de recursos a su disponibilidad (resultados menos monto de retencin solidaria).
Distribucin (para el caso de resultados positivos): es el mecanismo por
el cual la Unidad de Gestin decide los destinos de los resultados asignados por el nivel central en el paso anterior. Para cumplir con este objetivo es su deber elaborar una estrategia y una herramienta donde se
exprese tal asignacin, la cual debe ser elevada al nivel de la Direccin
para que la valide y autorice la asignacin definitiva de los recursos.
Asignacin definitiva: una vez elevada por la Unidad de Gestin la
propuesta de distribucin sugerida la Direccin la evaluar y, en caso
favorable, autorizar al rea administrativa correspondiente la liberacin de los fondos.
Captulo IV. Liquidacin de ingresos
Conceptos preliminares
Este Captulo resume los procedimientos mediante los cuales la
Unidad de Gestin (UG) determina su nivel de ingresos econmicos.
Rubros
Para determinar el monto total de recursos econmicos en la UG se
establecen los siguientes orgenes de las fuentes econmicas
152
Monto
Origen de la informacin
Direccin de Recursos Humanos.
Registros generados por la Unidad de Gestin.
Direccin de Docencia e Investigacin.
Direccin de Docencia e Investigacin.
Unidad de Gestin y organismos que reciben
estas fuentes: Asociacin Cooperadora,
Fundacin del Hospital de Clnicas, etc.
A determinar.
Comunes y
generales
Definicin
Se trata de la asignacin de
gastos econmicos por el total de
recursos asignados.
Fuente de
informacin
Direccin de
Personal
155
Direccin de
Administracin,
Compras,
depsito y
farmacias.
Unidad de
Gestin.
A determinar.
La suma de ambos.
157
158
Rentado,
honorario
Jefe,
subjefe,
staff.
Nombre y
apellido
A
B
C
D
E
F
G
Categora
Cargo
Profesional
Horas
programadas
=0#X
Horas
cumplidas
efectivas
%
%
%
%
%
%
%
= h cumplidas/
h programadas
Indicador 1
cumplimiento
C. E
Prc. Qx
Asistencial
Grado
Posgrado
Docente
Investigacion
Total
Profesional
Puntos
obtenidos
% puntos
Valor
punto
Puntos
asignados
A
B
C
D
E
F
G
Total
159
160
ST:
Subtotal
HC: Nomenclador Hospital de Clnicas
DOC.: Docencia
INV.: Investigacin
Consultas
Practicas
ambulatorias
Internados
Porcentaje
Rubro
Terceros pagadores
Cpitas
Otros
Pami
Total Porcentaje
Otros
Pres. Doc.
100% -100% ST DOSUBA Extrac IOMA OSECAC
ST PAMI OSEAM ST
Otros ST
3 Pag
UBA e Inv.
.
Particulares
161
Subtotal
DOSUBA
Pami EC
Terceros Pagadores
Capitados
OSECAC
IOMA
Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro consultas, distribuidas por cliente.
-100%
Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor
100%
Particulares
Rubro
Consultas
Porcentaje
Subcategora
Cliente
162
Subtotal
DOSUBA
Pami EC
Terceros Pagadores
Capitados
-100%
IOMA
OSECAC
Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor
100%
Particulares
Se debern informar por cada prctica (producto ambulatorio producido por la Unidad de Gestin).
En el caso de prcticas que se hallan moduladas, la produccin estadstica cantidad es por unidad producida y el monto
del valor asignado se adecuar al modelo de convenio. Particulares del informe de las cajas. Terceros pagadores por prestacin: Facturacin y cobranzas. capitados: se valorizarn de acuerdo con un porcentaje de la HC .
Rubro
Prcticas
ambulatorias
Porcentaje
Subcategora
Cliente
163
Rubro
Prcticas
internacin
Porcentaje
Subcategora
Cliente
Subtotal
DOSUBA
Pami EC
Terceros Pagadores
Capitados
-100%
IOMA
OSECAC
Total
Otros
Porcentaje
Subtotal
PAMI
OSEAM
terceros
Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor
100%
Particulares
Producto hospitalario
Subcategora
tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%
Pacientes capitados
PAMI
OSEAM
Otros
Total
Subcategora
DOSUBA
tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%
Pami EC
IOMA
Otros
Total
Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor
Producto hospitalario
Subcategora
tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%
Particulares
100%
Menos del
100%
Total
164
Producto hospitalario
Subcategora
tem
Prctica 1
Prctica 2
Prctica 3
Prctica 4
Totales
%
Exceptuados
del pago
Total
165
31
166
Fuente de informacin
Fuente de informacin
Fuente de informacin
Dato de produccin
Matriz 1
Matriz 2
Matriz 3
Farmacia: bioinsumos
Depsito: artculos generales
Nutricin: alimentos
Mantenimiento: repuestos
Direccin de administracin: prtesis
y similares
Fuentes de produccin
Unidades de gestin
Servicios no Unidades de Gestin
Servicios intermedios
Servicios de apoyo
Direccin de Administracin
Compras
Direccin de Estadsticas
Informes generales
Base de
datos
general
Informes especficos
a cada Unidad de Gestin
Matriz de indicadores
167
Unidad de
apoyo
Unidad de
produccin
Unidad de
informacin
Unidad de
coordinacin
general
Rueda de gestin
de informacin
Unidad de
informacin
Produccin Finalfinal
Produccin
Egresos
Egresos
Consultas
Consultas
Unidades de
Unidades
deUrgencia
urgencia
Recursos
Rercursos
humanos
Humanos
Fuente de
informacin
Informacin
1
1
gestin
UG de Gestin
gestin
UG de Gestin
Compras
Farmacia
Depsito
Depsito
Alimentacin
Alimentacin
Fuente de
de
informacin
Informacin
2
2
Estadsticas
Estadsticas
Recursos humanos
Recursos
Humanos
Compras
Farmacia
Depsito
Depsito
Alimentacin
Alimentacin
Tipo de
de
informacin
Informacin
Carga de
datos
Datos
Consumosvalorizados
Valorados
Consumos
1.1.Insumos.
Insumos
2.2.
Gastos
generales.
Gastos
Grales.
169
170
Lenguaje reactivo
No puedo hacer esto.
No puedo modificar mi forma de
ser.
Me descontrolo.
Ellos no la aceptarn.
Tengo que hacer lo que ellos me
obligan.
No puedo.
Debo.
S.
Hacen por m.
Lenguaje proactivo
Analicemos las alternativas.
Tengo la posibilidad de cambiar.
Controlo mis afectos.
Estoy convencido de que puedo
lograrlo.
Tengo la chance de plantear otras
opciones.
Elijo.
Prefiero.
Pase lo que pase.
Hago por m.
33
34
S. Covey.
P. Drucker.
171
Urgente
I
Importante
Crisis.
Ejecuciones con
vencimientos.
III
No importante Correo.
Actividades populares.
No urgente
II
Prevencin.
Construir relaciones.
IV
Prdidas de tiempo.
Duplicaciones.
Fallas de la organizacin.
4.
5.
6.
7.
172
Valor
Significado
Perspectiva
Espiritual
Autonoma
Mental
Conexin
Social / emocional
Tono
Fsico
reas
Reflexin
Autoconciencia
Educacin
Organizacin
Planificacin
Seguridad personal
Comunicacin
Resistencia
Flexibilidad
Fuerza
1
2
3
4
5
6
7
Hbito
Sea proactivo
Empiece con un fin en mente
Primero lo primero
Pensar en ganar / ganar
Procure primero comprender y
despus ser comprendido
La sinergia
Afile la sierra
Principio
Visin personal
Liderazgo personal
Administracin personal
Liderazgo interpersonal
Comunicacin emptica
Cooperacin creativa
Autorenovacin equilibrada
173
Tipo de lder
El destructor
El desidioso
El precavido
El preparador
El triunfador
Estigma
Un patn sin sentimientos.
Un renuente aprensivo.
Es el estereotipo de la anacrona, de la detencin en
el tiempo.
Se focaliza en el progreso planeado.
Es consistente.
Tabla 27 - Lideres segn Crosby
Gerenciamiento mdico
Concepto preliminar
Que es gerenciar?, qu es gerenciamiento mdico?, qu es una
herramienta?, quizs a partir de responder estas preguntas se resuelvan
los objetivos de capacitacin planteados en este fascculo .
Herramienta
De acuerdo con el resultado de consulta en la pgina del Diccionario
de la Real Academia Espaola (http://www.rae.es/), herramienta proviene del latn ferramenta, y significa instrumento, por lo comn de hierro
o acero, con que trabajan los artesanos. Tomando esta base etimolgica de la palabra, cuando nos referimos a herramienta, lo hacemos a los
instrumentos con que cuenta nuestro artesano de la direccin o de la
gestin, es decir el gerente (rae: persona que lleva la gestin administrativa de una empresa o institucin), el lder, el responsable de conducir
las organizaciones en el Sistema de Salud.
Gerenciar y gerenciamiento:
La palabra gerenciamiento no figura en el Diccionario de la Real
Academia Espaola y seguramente ha surgido por su uso en el intento
de adaptar la traduccin de algunos conceptos que tienen su origen en
la palabra management, de los pases de habla inglesa.
Gerenciar es el accionar del gerente y parece ser algo ms o por lo
menos distinto de gerenciamiento.
Antes de del desarrollo se entiende necesario revertir algunos conceptos paradigmticos y que le permitirn al lector interpretar el concepto por la antinomia sintctica.
A. Gerenciamiento es sinnimo de privatizar?
Falso. La accin de privatizar es la forma ms profunda de la descentralizacin, que se establece en el sector pblico al cederle al sector
privado un sector productivo o de servicio propios.
B. El gerenciamiento es exclusivo del sector privado?
Falso: Como veremos ms adelante el gerenciamiento en sistemas y
servicios de salud es una forma de gestionar los recursos y su articulacin e integracin.
174
tiempo mostrar una utilidad ms pragmtica, con el nico fin de compartir y uniformar el lenguaje
As fue que surgi un primer producto denominado como el
Triangulo de las C del gerenciamiento mdico (esquema ?), que nos
permiti resumir y sintetizar el concepto.
La primera C corresponde a la palabra Comunidad, para referirnos a la poblacin como un elemento central e incluido en la definicin,
indicando que sin este elemento las acciones y actividades de gestin y
administracin incorporadas a la gerencia no son factibles.
La segunda C se la atribuimos a la palabra Costos, por entender
que el gerenciamiento tiene en sus principios la obligacin de incluir
procesos que establecen los datos econmicos en un sistema o servicio
de salud.
La tercera C corresponde a la palabra Calidad, ya que consideramos que las metas de la gerencia se deben orientan siempre a ofrecer
productos (bienes o servicios), incorporando, respetando y contemplando la satisfaccin de un sujeto externo a su organizacin, definido como
cliente externo y a otro sujeto interno, cliente interno.
Revisando los actores y las tareas del gerenciamiento mdico y compatibilizndolos con los componentes de una definicin completa, y factible de transpolar a cualquier organizacin del Sistema de Salud, observamos que faltaban algunos elementos imprescindibles y necesarios; as
propusimos la estrella de las 6 C del Gerenciamiento Mdico, construido a partir de la confluencia de dos tringulos (esquema 19).
En esta Estrella los nuevos ingredientes son: La C de cobertura, la
C de continencia y la C de competencia.
miento. De este concepto se extrae la distribucin de los recursos y productos y por ende la forma en la cual se instituye; es decir la ecuacin
de equidad de un Sistema de Salud.
Continencia: esta palabra est indicando los marcos de referencia en
el cual se hallan incluidas las organizaciones que son gerenciadas. Es
decir que es el entorno, el marco legal. En este sentido se refuerza la
necesidad de adecuar todas las acciones a cada regin o pas, implementndolas teniendo en cuenta las normas vigentes. En este apartado se
incluyen por un lado las obligaciones y responsabilidades de los actores
y por el otro la conformacin de instrumentos que garanticen el adecuado vinculo entre financiadores y proveedores (contratos) y entre proveedores y usuarios (carta compromiso).
Competencia: por ltimo cuando incluimos competencia incluimos
al recurso que produce, que ejecuta, que gestiona, que hace competitiva mi organizacin. Por eso en esta palabra confluyen varios conceptos
relevantes y de alta importancia en todo proceso de gerenciamiento: la
conduccin, el conocimiento y la capacitacin
su forma de distribucin, los procesos productivos, el costo, y por supuesto la poblacin objeto a la que van destinadas y su grado de satisfaccin.
Cultura
Impacto
Consumo
Demografa
Marco legal
Capacitacin
Marco
contractual
Conocimiento
Conduccin
Recursos
Guas
Presupuesto
Satisfaccin
Gasto
Indicadores
Resultados
Procesos
Men
prestacional
Accesibilidad
Equidad /
distribucin
Herramienta
Presupuesto.
Matrices de costeo.
Eje en la calidad
Eje en la utilizacin
Profiling
178
Prescriptivo.
Consumo.
Case Management.
Eje en la poblacin
Epidemiologa y vigilancia
epidemiolgica.
Managed care.
Promocin para la salud.
Educacin para la salud.
Dissease management.
Eje en la Informacin y en la
tecnologa
Estadsticas.
Sistemas de informacin
Conectividad
Eje en la estrategia
Polticas pblicas.
Planificacin - descentralizacin regionalizacin.
Misin - Visin y valores.
Eje en el riesgo
Eje en el conocimiento
Eje en la comercializacin
Marketing sanitario.
FODA / SWOT.
Seguimiento post venta.
Atributo
Definicin
181
Luz
Gas
Agua
Telfono
Res. pat.
Vigilancia
Gastos comunes
edilicios
Direccin
Administracin
Compras
Gastos comunes
administrativos
y
y
y
y
y
y
y
Raciones
Raciones
Alimentacin
Alimentacin
Determinaciones
Determinaciones
Laboratorio
Diagnostico por
imgenes
Estudios
Estudios
Medicamentos
Medicamentos
Mater. descartab.
Mater. descartab.
Estudios
Estudios
Farmacia
Anatoma
patolgica
Egreso
Personal
Recursos humanos
Recursos humanos
1. Mdicos
1.
Mdicos
2. Enfermeros
2. Enfermeros
3. Mucamas
3. Mucamas
Personal
182
183
XX
WW
66
23
21
20
10
22
112
20
18
16
14
12
10
23 x WW
21 x XX
20 x J
2xW
6xZ
4xY
10 x X
22 x WW
20 x XX
18 x J
16 x W
14 x Z
12 x Y
10 x X
DOSUBA
37
11
4 x WW
3 x XX
2xJ
11 x W
0xZ
8xY
9xX
Tercero
pagador
responsable
Total
Producto Valor
PAMI
56
14
12
10
14 x WW
12 x XX
10 x J
8xW
6xZ
4xY
2xX
Particular
49
13
11
13 x WW
11 x XX
9xJ
7xW
5xZ
3xY
1xX
Servicio social
Fondos de
investigacin
Fondos de
donacin
Total
Produccin
Valor resultante
de la relacin
valor/producido
Cantidad de unidades
producidas
PAMI
DOSUBA
Tercero
pagador
Particular
Sin cobertura
Facturacin
Cobranza
Ingresos
reales
Produccin
Valor resultante
de la relacin
valor/producido
Cantidad de unidades
producidas
PAMI
DOSUBA
Opcin I
Subcpita
Opcin II
Asignacin de
monto fijo
Tercero
pagador
Particular
Sin cobertura
Facturacin
Identificacin
Cobranza
Facturacin
Opcin II
Asignacin de
monto fijo
Ingresos
ideales
Fondos de
donacin
Fondos de
investigacin
185
3.
4.
5.
6.
7.
Observando esta lista surge claramente que hay dos niveles de gastos, por un lado aquellos que denominaremos propios y que son la
expresin de un consumo incurrido por cada unidad de gestin con
influencia directa sobre sus unidades de produccin. El consumo de
una determinada cantidad de un medicamento X para asistir a un
paciente internado es un gasto propio de la unidad de gestin. Por otro
lado existe el denominado gasto comn, que son todos los gastos
incurridos por la organizacin en un todo, para satisfacer el trnsito del
paciente por el hospital, el mantenimiento global del edificio, los
impuestos, los servicios generales (luz, gas y telfono), los gastos centrales de direccin y administracin, las actividades de facturacin y auditora mdica, etc.
186
35
187
GTM36
Luz
Gas
Agua
Telefona
Vigilancia y seguridad
Limpieza
Mantenimiento edilicio: ascensores, calderas, etc.
Gasto total
Con este valor la Coordinacin del proyecto calculara el ndice de utilizacin de gastos generales comunes, que surge de relacionar el gasto
total sobre la totalidad de metros cuadrados cubiertos del hospital
(130.000 m). Su expresin es en $/m
IUGC =
Para asignar a cada unidad de gestin su parte equivalente se multiplicar este indicador por la totalidad de metros cuadrados que dispone
cada unidad de gestin. Su expresin es en $/m
Asignacin de gastos comunes = IUGGC x m2 usados por la UG
tem B Gastos Comunes Direccin y administracin
De la misma forma que se construyen los gastos comunes generales
existen otros rubros de recursos del rea de la administracin que podemos agrupar en:
Direccin General.
Direccin Mdica.
Direccin Administrativa.
Direccin de Asuntos Jurdicos.
Direccin de Compras.
36
188
Direccin de Estadsticas: incluye adems admisin, prestaciones, turnos, admisin, guardia, archivo de historia clnica.
Direccin de Tesorera: incluye presupuesto, cajas y cuentas corrientes.
Direccin de Gestin Estratgica: incluye adems facturacin, servicio
social, informes.
Direccin de prensa: incluye adems marketing institucional.
Para lo cual se propone construir la matriz que sigue
Recursos Recursos
Gasto
Insumos
humanos tcnicos
total
Direccin General
Direccin Mdica
Direccin Administrativa
Direccin de Asuntos Jurdicos
Direccin de Compras
Direccin de Estadsticas
Direccin de Tesorera
Direccin de Gestin
Estratgica
Direccin de Prensa
Total
Con este valor la Coordinacin del proyecto calcular el ndice de utilizacin de gastos administrativos comunes (IGAC), que surge de relacionar el gasto total sobre la totalidad de unidades de produccin mximas
posibles y la cantidad total del recurso humano existente en el hospital
(tanto rentado como honorario).
IGAC =
Personal: es necesario calcular las horas totales de los recursos humano del hospital de la siguiente forma:
Grupo
Profesionales mdicos
y no mdicos
Enfermera, incluye
licenciadas
Administracin y
tcnicos
Mantenimiento
Residentes (incluye
40
todas las disciplinas)
Total
Al calcular la formula se obtendr el IGAC. Para asignar a cada
Unidad de gestin la utilizacin se multiplicar este ndice por un valor
resurgente de la suma de sus egresos ms las consultas ms las horas de
personal por mes utilizadas.
Fascculo 5- Compromiso de Gestin
Conceptos preliminares
Un compromiso o acuerdo de gestin es la expresin de un principio
de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento nico, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organizacin.
Son instrumentos diseados y desarrollados en el sector de la salud para
establecer las obligaciones entre los niveles de regulacin y financiamiento
y los proveedores de servicios. En general se utilizan en el sector pblico.
Estas herramientas han constituidos en muchos pases de Latinoamrica uno de los pilares de la reforma sanitaria en especial en el capitulo del modelo de atencin y en la gestin de los servicios de salud.
Este vnculo es un relacin negociable, escrita y firmada por la partes
en la cual se establecen indicadores, estndares y metas con especificaciones de calidad, no tiene jerarqua de contrato o acuerdo jurdico.
Son instrumentos enmarcados en dos ejes por un lado en los proceso de
descentralizacin eficaz y por el otro en la garanta de calidad de servicios.
En lneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempear un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador;
definiendo polticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonoma en la toma de decisin y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestin, a travs de ser el responsable directo y primario de
las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docen190
cia, la investigacin, la asistencia y la gestin. Por lo tanto los compromisos de gestin promueven la divisiones de funciones.
Estos instrumentos han sin elaborados en el Sector Pblico como una
estrategia central de promocin y fortalecimiento de la transparencia y
de la calidad de atencin
La firma del Compromiso de Gestin es el paso obligado para afirmar
el inicio de las actividades en este sentido.
Los pases que en principio publicaron sobre el uso y beneficios de los
Compromisos de Gestin en el Sistema de Salud fueron CHILE, Colombia
y el Reino Unido, y as los demuestra la postura de sus representantes en
las Jornadas de Reforma de Salud, organizada por el Banco Mundial en
Washington (1998).
Algunas definiciones de pases que utilizacin este instrumento
Uruguay
Cita http://www.presidencia.gub.uy/sic/noticias/archivo/2001/mayo/2
001052303.htm
Qu es el Compromiso de Gestin?
Es un acuerdo de partes entre la Direccin de la Administracin de
los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y el Equipo de Gestin de
cada Hospital. El nivel central (ASSE) pasa a desempear un rol planificador, definiendo objetivos y metas, es decir, el qu est dispuesto a financiar. Los objetivos del Compromiso de Gestin son los
siguientes: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los
usuarios; privilegiar el primer nivel de atencin; promover el cambio
cultural de los recursos humanos para mejorar la gestin y las condiciones de trabajo de los funcionarios; obtener la satisfaccin de la
poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales; equilibrar la gestin presupuestaria.
Costa Rica
Cita: http://www.gruposaludgtz.org/proyecto/pass-gtz/calsap/Docum
ents/CGA-I-NIVEL-2002-Costa-Rica.pdf.
... Compromiso de Gestin constituye el acuerdo entre partes (proveedor y comprador) que define y evala la relacin alcanzada en este
ejercicio entre la asignacin de recursos con la produccin en salud, bajo
criterios de calidad y oportunidad esperados de acuerdo con el estndar
191
institucional asignado por el comprador, en razn del anlisis comparativo entre unidades de similar nivel de naturaleza y complejidad. Desde
el punto de vista tcnico, constituye una herramienta de adaptacin y
adecuacin en el tiempo del modelo de atencin a la resolucin oportuna de los problemas y necesidades reales de salud de la poblacin.
Bolivia
Cita: http://www.sns.gov.bo/pilares8.htm#Convenios%20de%20gestin
Convenios de gestin
Los compromisos de gestin son instrumentos de planificacin,
administracin y control que establece los deberes y derechos entre dos
entidades pblicas. Para las entidades no pblicas, se desarrollarn instrumentos similares de contratos de gestin.
Su objetivo es el de instrumentar la descentralizacin y la delegacin
de funciones con el sector salud.
Los compromisos o contratos de gestin han sido diseados porque:
Es necesario que los servidores pblicos de salud comprendan que
los recursos que reciben estn orientados al cumplimiento de objetivos y metas.
Se requiere una cultura institucional de compromiso, en la que se respeten acuerdos y cumplan las metas planteadas.
La elaboracin de compromisos o contratos exige que los actores planifiquen sus actividades y programen el uso de sus recursos.
La estrategia es que se firmasen los compromisos o contratos de gestin entre:
El Ministerio de Salud y Previsin Social y las SE.DE.S.
Las SE.DE.S. y los distritos.
Los distritos y los municipios.
Los distritos y los servicios.
Chile.
Cita: http://www.saludyfuturo.cl/images/pdf/gestion.pdf
Para el funcionamiento operativo de la autogestin hospitalaria consideramos importantes cuatro instrumentos:
(i) El acuerdo o Compromiso de Gestin, que es documento formal de
carcter contractual, suscrito entre el equipo de gestin del sistema
y la direccin del hospital. ste debe ser un instrumento flexible, aco192
tado en el tiempo, evaluable peridicamente, con el objeto de constituirse en el plan de trabajo de la unidad en un perodo dado, con
relacin a metas de produccin, indicadores de eficiencia, calidad de
la atencin a los usuarios y de las prestaciones, y expresar los compromisos de la gerencia del sistema con la unidad hospitalaria autogestionada en el mbito de la informacin, los recursos e incentivos
y el apoyo de gestin.
(ii) El Presupuesto, con relacin a lo anterior, que defina y asigne los
recursos con que se realizarn las actividades comprometidas, como
se controlar el gasto, y como se retribuir la produccin con la definicin de sistemas de incentivos;
(iii)El Sistema de Informacin Gerencial para el control de gestin en trminos de produccin, estndares de calidad, indicadores de eficiencia y anlisis de los costos; y
(iv)Los mecanismos para transparentar los resultados de la evaluacin de
la gestin hacia los entes financiadores, reguladores y los usuarios.
Los objetivos del Compromiso de Gestin
I. Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios;
II. Incrementar la confianza de la poblacin;
III. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de
mejorar la gestin y las condiciones de trabajo;
IV. Fortalecer la inclusin de los clientes internos e incrementar su responsabilidad;
V. Reducir las iniquidades;
VI. Desarrollar y disear los servicios acordes a las necesidades de la
poblacin y as poder responder a sus expectativas;
VII. Obtener la satisfaccin de la poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales;
VIII. Equilibrar la gestin presupuestal;
IX. Dotar de instrumentos de comparacin de la mejor prctica y aprender de ella;
Los contenidos del Compromiso de Gestin:
Estn conformados con una serie de ttulos contenidos en el documento, que se resumen en:
1. Objeto del Compromiso.
2. Actores involucrados.
3. Informacin preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos (descripcin de los procedimientos) y resultados del servicio
(produccin).
4. Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes.
5. Circuitos y procedimientos administrativos.
6. Especificaciones de calidad (indicadores).
7. Detalle de los mecanismos y mtodos de evaluacin, monitoreo y de
control.
8. Plazo de vigencia.
193
194
195
196
Rentado,
honorario
Jefe,
subjefe,
staff.
Nombre y
apellido
A
B
C
D
E
F
G
Categora
Cargo
Profesional
Horas
programadas
=0#X
Horas
cumplidas
efectivas
%
%
%
%
%
%
%
= h cumplidas/
h programadas
Indicador 1
cumplimiento
C. E
Prc. Qx
Asistencial
Grado
Posgrado
Docente
Investigacion
Total
Profesional
Puntos
obtenidos
% puntos
Valor
punto
Puntos
asignados
A
B
C
D
E
F
G
Total
197
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Orientacin al producto: aumenta la oferta en general por la existencia de un mismo producto que genera competitividad.
Competitividad.
Necesidad de diferenciarse en el producto.
Ej.: servicio sanitario.
198
4. Orientacin al mercado / cliente: se toma como foco lo que el cliente necesita y desea y sobre esta base se genera el producto; se adapta la produccin a las necesidades concretas
Es una filosofa de la empresa.
El producto se genera a partir de las
necesidades del cliente.
Los elementos del marketing.
Hay diferentes siglas que tratan de
resumir los elementos, la ms conocida es la denominada por las cuatro
P, que se sintetizan en: Producto Plaza - Precio - Promocin.
Producto: es el bien o servicio generado. Se le deben incorporar los
atributos del diseo, la usabilidad y la mantenibilidad. Teniendo el grafico del marketing orientado al cliente, las cualidades y caractersticas
deben ejecutarse sobre las necesidades de la demanda.
Plaza: se refiere al mercado, es decir a ese espacio de relacin en
donde se concreta la transaccin. Las cualidades demogrficas, culturales, econmicas, sociales, deben ser tenidas en cuenta, ya que representan necesidades de los clientes y aditamentos diferenciales para poder
llevar a cabo el mejor trato.
Precio: es el valor monetario del producto. No es el valor agregado.
Promocin: es la sntesis de la comunicacin y publicacin, que
ponen en el mercado la informacin del producto.
A estos elementos se le debera agregar la accesibilidad y distribucin
como factores de complementariedad para llevar a cabo el intercambio
buscado.
199
Valor y precio
Es central en el desarrollo del concepto del marketing sanitario establecer la diferencia entre valor y precio, para comenzar a despejar los fantasmas en el sector sanitario de las palabras, clientes, mercado, arancel, etc.
Valor: es el conjunto de elementos en los cuales se compone un bien
o un servicio. En el concepto de valor se distinguen dos aristas, por un
lado aquello que se refiere al valor absoluto, y aqu tienen lugar adjetivos como bueno, verdadero, malo, bello, etc.; es decir son cualidades
ideales. En otro extremo existe en valor material, traducido en un precio
que refleja el gasto en recursos y los beneficios pretendidos sobre un
determinado producto. Ambos deben pensarse en trminos de valor
agregado, de sumar alguna cuota orientado a satisfacer las necesidades
de los clientes.
Precio entonces es el valor econmico del producto.
Sobre esta base se distinguen dos tipos de valor, el valor de utilidad y
el valor de intercambio; el primero, definido por Marx como valor de
uso, es la capacidad de un objeto, de una cosa, de un proceso para satisfacer una necesidad, identificada con un individuo (cliente) o un grupo de
individuos (poblacin, comunidad); por el contrario valor de intercambio
es la proporcin segn la cual los valores de uso de una especie se cambian por valores de utilidad de otra especie.
La salud es un valor de uso y no de intercambio, por lo que no se
puede realizar una transaccin, no se compra no se vende; en cambio
una consulta, un radiografa, son valores de transaccin, por lo que se
ofrecen y se adquieren, se venden y se compran.
200
Factores de produccin
Capital.
Trabajo humano.
Tecnologa (conocimientos / procesos).
Instalaciones, maquinaria.
Costos de produccin.
Proceso productivo
Aade valor.
Producto terminado
Bien / servicio
Precio
Remunera costos.
Ventas (ganancias).
Ms beneficios.
Trato / intercambio
(Compra - venta)
Mercado
Consumo
(Satisfaccin)
Cliente (demanda)
1. Necesidades / problema.
2. Capacidad de acceso / compra.
3. Uso alternativo de recursos.
Capital
Capital
Presupuesto
Presupuesto
Recursos
Recursos
econmicos
econmicos
Recursos
Recursos estructurales
estructurales
Recursos
Recursos
tecnolgicos
tecnolgicos
Recursos
humanos
Recursos humanos
Recursos de
Recursos
de consumo
consumo
Producto
Producto
Consultas
Consultas
Egresos
Egresos
Atencin a clientes /
pacientes
201
Mnimo
costo
Motivacin
personal
La satisfaccin del cliente se relaciona directamente con sus necesidades y en tal sentido Maslow las ha clasificado en cinco categoras
(esquema 2) y que luego fueron ampliadas por Kalich (esquema 3).
Autorrealizacin
Fi
si
ol
ic
So
ci
al
Estima / autoestima
Autorrealizacin
Estima
Social
Seguridad
Fisiolgigas
203
Dimensiones de la calidad:
Eficacia: es la consecucin de una accin con el resultado esperado.
Efectividad: accin realizada en forma correcta, en las mejores condiciones, con resultados ptimos.
Eficiencia: logra el cumplimiento de un objetivo, minimizando el
empleo de los recursos.
Equidad: justicia en la distribucin de recursos y beneficios entre los
miembros de una poblacin.
Optimizacin: equilibrio entre costos y efectos de los cuidados de
la salud.
Aceptabilidad: Refiere a la participacin del paciente y su familia en
la toma de decisiones en todo el proceso asistencial.
Legitimidad: consenso entre los actores de la salud, en los principios
ticos, los valores y las normas.
Calidad cientfico tcnica: nivel de aplicacin de los conocimientos y
tecnologa disponible.
Accesibilidad: facilidad de los usuarios para conseguir la atencin
necesaria, en el momento y lugar precisos.
Continuidad: la atencin requerida est coordinada por el servicio a
travs de la organizacin y a lo largo del tiempo.
Oportunidad y adecuacin: cundo el cuidado es ofrecido, cundo se
necesita; es apropiado y acorde con las necesidades del paciente.
Seguridad: balance positivo en la relacin beneficio/riesgo
Criterio: herramienta con la cual se mide la calidad. Aspecto relevante y esencial de la atencin sanitaria, en torno al problema o dimensin
que queremos evaluar. Son las condiciones que deben cumplirse.
Cualidades de los criterios:
1. Relevantes (en relacin con el problema).
2. Pocos.
3. Especficos (para los parmetros esenciales que se quieran medir).
4. Objetivos (definidos en forma clara y detallada).
5. Universales (utilizables por cualquier persona o institucin).
6. Razonables (sobre todo en administracin de recursos).
7. Vlidos (sustentados por pruebas cientficas).
8. Fiables (aptos para evaluar en forma precisa, sin fallos y reproducibles).
9. Medibles.
Indicadores: parmetros cuantificables y objetivos que especifican las
actividades, los hechos, los incidentes y los resultados cuya calidad queremos valorar. Es la especificacin cuantitativa del criterio.
Estndar: es la medida aceptada como adecuada, se establece
por consenso.
Protocolos: son instrumentos de diseo de la calidad asistencial que
explicitan las normas de atencin y ayudan a profesionales y usuarios a
decidir la forma ms efectiva, eficiente y satisfactoria de resolver problemas especficos de la salud. Sirven adems, como guas para la evaluacin de la calidad en los casos en los que se aplique el protocolo.
204
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Construccin
IQ = Total de quejas de la UG /
Total de quejas
Indicador
Medida
Porcentaje
Construccin
Medida
Devolucin de
liquidacin
Promedio das
de estada
Indicador
Accesibilidad a turnos
de consultorios
Accesibilidad a turnos
de ciruga programada
Porcentaje
Ordenamiento
del indicador
anterior
Construccin
Tiempo de espera para acceder a
un turno de CE.
Tiempo de espera para acceder a
un turno de ciruga programada.
Porcentaje
Medida
Das
Das
205
Debilidades
Fortalezas
Conclusiones
Con el propsito de presentar de forma sinttica los conocimientos
arribados en esta investigacin se ha confeccionado una matriz FODA
(fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) desde dos miradas,
por un lado el hospital, en el cual se llevo a cabo el estudio, y por otro
el proyecto de investigacin en trminos de viabilidad y factibilidad.
38
Hospital
Proyecto
La Identidad institucional.
Los recursos humanos.
La calidad y la excelencia
asistencial.
La calidad y la capacidad docentes.
La capacidad instalada.
La especificidad en algunas
prestaciones cuasi exclusivas,
con una ecuacin favorable
costo/ beneficio.
Las investigaciones bsica y clnica.
Modelo innovador.
Equidad distributiva de los recursos.
Propuesta de redefinicin hacia un nuevo
paradigma de gestin en el sector pblico construido sin amenazar la identidad institucional.
La concentracin de la totalidad de las
fuentes de financiamiento.
La adecuacin de los indicadores de
produccin a los resultados y rendimiento. La
desconcentracin interna como un factor de
poder y autorresponsabilidad de los
niveles de conduccin a nivel servicios.
La propuesta de capacitacin en el saber
administrativo y en la gestin del
capital humano.
206
Debilidades
Oportunidades
Amenazas
La demanda no controlada.
La confusin entre gestin pblica eficiente y
privatizacin.
Las estabilidad del financiamiento basado
sobre la seguridad social o en recursos
directos no presupuestarios.
207
208
B IBLIOGRAFA
1. Varo, Jaime, Gestin estratgica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestin hospitalaria. 1994. Editorial Daz de
Santos.
2. Triana, Jaime Escobar y otros, Biotica y justicia sanitaria. 1999.
Ediciones del bosque.
3. Toll, Leandro, Operando el cambio. Marketing en salud. 1998.
Magna Publicaciones.
4. Thomson, Philip C., Sistemas de Gestin del Conocimiento. Teora y
prctica 2000. Stuart Barnes (Ed.).
5. Thompson, Philip C., Crculos de Calidad. 1997. Grupo Editorial
Norma.
6. Slater Robert, Rompiendo paradigmas. Lecciones de liderazgo y
estrategias de transformacin. 2000. Mc Graw Hill.
7. Senge, Peter M., La quinta disciplina. 1998. Editorial Grnica.
8. Sallenave, Jean Paul, La gerencia integral. 1994. Grupo Editorial
Norma.
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211
NDICE
DE TABLAS
213
NDICE
DE ESQUEMAS
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NDICE
DE MATRICES
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Se termin de imprimir en
Talleres Grficos DEL S. R. L.
Humboldt 1803 - Buenos Aires
Febrero de 2005.