ESCUELA DE POS GRADO UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES

VELASQUEZ SEDE PUNO

SEGUNDA ESPECIALIDAD CENTRO QUIRUGICO
ENFERMERIA QUIRURGICA I

TRABAJO ENCARGADO:
INTERVENCION QUIRUGICA DE ENUCLEACION OCULAR
PRESENTADO POR: MARISOL JESIKA CONDORI CALLA
PERU - PUNO

INTERVENCION QUIRRUGICA EN ENUCLEACION OCULAR

El adecuado desarrollo de la rbita depende de la presencia del globo ocular, de
forma tal que los elementos funcionales y estructurales que la conforman, estn en
perfecta armona. La ausencia del ojo provocada por algn tipo de ciruga
extractiva como la enucleacin o la evisceracin, resulta de gran inters para el
oftalmlogo, quien debe reconocer y respetar las estructuras, a fin de ejecutar
satisfactoriamente las diferentes tcnicas quirrgicas.
Fueron los chinos los primeros en realizar la enucleacin hace 2 600 aos a.
C., pero el primer informe lo emiti Johannes Lange en 1555. Ms tarde, en
1583, George Bartischdescribi ese mismo mecanismo con pequeos cambios y,
en 1646, Fabrici de Hilden declar la iniciacin la peritoma. El procedimiento
avanz hacia una modalidad ms moderna en 1841, cuando el irlands O-Ferrall y
el francs Bonnet informaron, simultneamente, la tcnica de desinsercin de los
msculos extraoculares.1, 2
En la Odisea de Homero se detalla la primera evisceracin (del ojo) realizada al
gigante cclope Polifemo, la cual progres, despus de 4 milenios, en ojos
enfermos o traumatizados que estuvieran en estado precario y, por tanto, deban
ser extrados, con tal arte, que sus funciones motrices y el aspecto exterior,
despus de colocada una prtesis, podan ser considerados realmente buenos.
Ya en 1885, Mules coloc una esfera de vidrio luego de una evisceracin. Un
ao ms tarde, Adams Frost tambin lo hizo posterior a una enucleacin y ms
tarde ello fue modificado por Lang. Desde entonces se han utilizado muchos
materiales

para

estos

implantes:

metales,

cartlagos,

huesos,

slidos

de polimetil metacrilato o silicona e hidroxiapatita. Actualmente el polietileno

esfrico poroso es el ms usado.

En

Cuba,

desde

l985

se

emplean

implantes

infraorbitarios. 4 El

profesor Gildo Prez, pionero en este tipo de ciruga, prepar a algunos

oftalmlogos de la provincia de Santiago de Cuba para dicha intervencin. Desde
ese momento se ha trabajado en equipo multidisciplinario, pues al realizar la
remocin de un globo ocular se persigue restablecer el volumen orbital y proveer
de movilidad a la prtesis.
La prdida de un globo ocular repercute enormemente en la vida de las
personas; por ello es importante saber reconocer cundo y cmo debe extraerse
este y seleccionar adecuadamente la tcnica quirrgica, con sus indicaciones y
contraindicaciones en cada caso.
Enucleacin o evisceracin?
El oftalmlogo decide qu operacin quirrgica realizar y toma en cuenta que el
paciente enfrentar una mutilacin de la que se derivan ansiedad y
estrs, atribuibles a la deformidad facial y el dficit funcional como resultados de la
intervencin. El proceso de aceptacin por parte de la persona al perder el globo
ocular, es lento. Cuando se trata de reincorporar al paciente a su vida familiar,
social y laboral, se logra la rehabilitacin deseada.
Las tcnicas de evisceracin y enucleacin estn bien definidas en la literatura
mdica, 5,6 pero constituyen un asunto tan controvertido en las bibliografas
nacionales y extranjeras, que se decidi elaborar un artculo de revisin del tema
para evaluar su estado actual.
DESARROLLO
Se

revis

detalladamente

lo

concerniente

las

indicaciones

contraindicaciones de las tcnicas quirrgicas de enucleacin y evisceracin,

donde sobresalieron importantes aspectos sobre estas, as como sus diversos
avances en el mundo. Se analizaron diferentes estudios cubanos y forneos, que
resultaron vitales por contener informacin al respecto desde sus inicios hasta hoy.

Al remover el globo ocular finaliza un problema medicoquirrgico fallido, pero

comienza un arduo trabajo entre el paciente y el oftalmlogo para lograr rehabilitar
la cavidad orbitaria.
Indicaciones para la enucleacin
En el caso de tumores malignos intraoculares, la ciruga contempornea ha
proporcionado tcnicas que permiten, en determinadas condiciones, tratar
pequeas masas tumorales sin tener que extraer el bulbo ocular; por ejemplo: la
termoterapia transpupilar aplicada a diminutos melanomas de coroides.

La

terapia con placa de radiacin (braquiterapia) es ms comnmente utilizada en

pacientes con melanoma coroideo y del iris para conservar el ojo; al morir las
clulas cancerosas, el tumor disminuye de tamao, pero no suele desaparecer por
completo.

Cuando se trata de ojo ciego y doloroso, el desarrollo tecnolgico y teraputico

actual muestra que esta indicacin no es absoluta, salvo que se sospeche la
presencia de un tumor intraocular; sin embargo, cuando se desconoce la causa de
la inflamacin, debe recordarse que los tumores pueden presentarse de esta
manera. Un caso similar fue publicado por Prez Blzquez 9 en la Revista
Cubana de Ciruga, en el cual la enucleacin de una ptisis bulbis confirm la
existencia de un melanoma maligno de la coroides.
En las grandes heridas con destrozo del bulbo ocular, han de evaluarse la
extensin y gravedad de las lesiones y solo realizarla cuando la prdida sea de tal
magnitud, que resulte imposible su reconstruccin. Laiseca 10 reafirma que
tambin debe efectuarse en ojos con poca o ninguna visin despus del trauma,
con irreparable desorganizacin intraocular. Otros autores 11, 12 la indican en casos
de traumatismos en la regin ciliar.
Si existe peligro de oftalma simptica, las modernas tcnicas quirrgicas y el
uso de poderosos antiinflamatorios esteroideos reducen sus posibilidades de
aparicin. Los trabajos deChrist y Richer desciben solo 100 casos de esta afeccin

en los ltimos 20 aos; en 1972, Leddy encontr una incidencia de 0,19 % en ojos
traumatizados y solo 0,007 % despus de la ciruga del bulbo ocular. Existen
circunstancias agravantes para su presentacin, sobre todo en traumatismos
perforantes con rotura del cristalino y salida de masas, as como dao vtreo
por hemorragias. El nico mtodo para prevenirla es la enucleacin, pero siempre
debe ejecutarse antes de que aparezca la respuesta inmunitaria.

10 - 12

De igual forma se ha indicado en personas con hemorragia expulsiva; pero

actualmente no se considera necesaria, pues se prefiere preservar la esclera para
intervenciones posteriores. Tampoco es aconsejable en pacientes con algn
cuerpo extrao intraocular en malas condiciones, pues hoy existen mtodos y
tcnicas que permiten extraer exitosamente casi todas esas materias.
Todas estas indicaciones, basadas en los aspectos semiolgicos del ojo, deben
ser muy bien valoradas desde el punto de vista clinicoftalmolgico y, si fuera
preciso, evaluadas a travs de imgenes radiogrficas: ecografa, tomografa axial
computarizada,

resonancia

magntica

nuclear

otras

investigaciones

electrofisiolgicas.
El profesor Nerad 13 sostiene que estos exmenes deben realizarse en caso de
ojo ciego doloroso (con mucha cautela, pues puede preferirse una evisceracin sin
ser necesaria) y en pacientes con tumor intraocular. A su juicio, las quemaduras
extensas con gran cantidad de tejido cicatrizal deben enuclearse, pero no la
recomienda como indicacin absoluta.
Indicaciones para la evisceracin
La evisceracin se realizar en las siguientes circunstancias:
1.

Ojos ciegos no dolorosos, que mantengan una anatoma macroscpica

normal y en los que pueda obviarse la causa tumoral.

2.

Endoftalmitis.

3.

Panoftalmitis

4.

Traumatismo ocular grave, con conservacin de la anatoma y sin posibilidad

alguna de recuperar la funcin visual.

5.

Glaucoma absoluto doloroso, siempre que no exista tumor intraocular.

6.

Ptisis bulbis. Con respecto a esta, muchos autores como Nerad 13 prefieren

la

enucleacin

tejido escleral

para

realizar

implantes orbitales,

pues

sealan

que

el

resulta insuficiente. El profesor Gildo y otros autores indican

la evisceracin en algunos casos de ptisis bulbis con implante y cobertura escleral,

si fuera preciso.
En el Servicio de Oculoplastia de Santiago de Cuba se prefiere conservar el
globo ocular ptsico, si el tamao lo permite, y colocar una ectoprtesis; de no ser
posible se eviscera, acompaado de implante y recubrimiento de este.
Tcnicas quirrgicas de enucleacin y evisceracin
Ambos procedimientos pueden realizarse con anestesia local o general.
Efectuar hoy en da la enucleacin o evisceracin depende de la indicacin
especfica y de la preferencia del oftalmlogo.

14, 15

Est bien establecido que

la evisceracin reporta mejores resultados estticos al conservar la movilidad

ocular y disminuye el riesgo de enoftalma posquirrgica y posibles complicaciones
de la ciruga. Los resultados cosmticos despus de una enucleacin, aun en el
caso de inclusin de un implante intratenoniano, sern peores que cuando se
ejecuta una evisceracin. 2
Concepto y tipos de enucleacin
Enuclear es remover completamente el globo ocular, para lo cual se seccionan
los 6 msculos extraoculares.

La enucleacin puede ser: simple y con implante.

A. Enucleacin simple
Esta tcnica, usada durante muchos aos en el mundo, ha quedado relegada
actualmente a pases pobres, donde resulta imposible adquirir los costosos
implantes orbitarios.
La rbita resultante de esta ciruga presenta una gran prdida del volumen y,
por tanto, se afecta intensamente la comodidad (tolerancia y movilidad) en el uso
de la prtesis.
A esto se aade el gran pronunciamiento de los surcos palpebrales (superior e
inferior) con la dificultad de oclusin durante el parpadeo, lo cual determina, a
corto o largo plazo, la ptosis del prpado superior e inferior. Adems de ello, en
estos casos existe generalmente enoftalmos de la prtesis, aun si esta es de gran
volumen, todo lo cual constituye el llamado sndrome anoftlmico. 10
Se han descrito muchos mtodos o modificaciones de la enucleacin simple: la
sutura

muscular

en

cruz,

la

enucleacin intraescleral y

la

conservacin

de esclera en lugar de la insercin muscular; no obstante, en la enucleacin, con

cualesquiera tcnicas, siempre que se coloque un bioimplante, los resultados
estticos sern mejores en cuanto a movilidad del mun y de la prtesis ocular.
Lo llamativo de las tcnicas de enucleacin es que estas estuvieron ligadas de
manera especial a procedimientos quirrgicos novedosos, el primero de los cuales
fue el defendido por Jonson, 6 consistente en seccionar los tendones de los
msculos oculomotores y dejar como pequeas orejitas de esclerticas para poder
localizarlos ms fcilmente durante la operacin quirrgica y lograr una mayor
fijacin al implante sin que se afecten las suturas, de forma que se fortalece su
colocacin y se mejora su movilidad. Una modificacin de esta tcnica es la
denominada enucleacin intraescleral Khalik (1997), 16 que utiliza una especie de
anillo escleral anterior con la persistencia de los msculos oculomotores.

B. Enucleacin con implante

La enucleacin con implante se basa fundamentalmente en aprovechar la
musculatura extrnseca para que los msculos, unidos entre s y sujetos a un
implante, puedan darle movimiento a este, de modo tal que la porcin o el plano
anterior, al moverse, transmita esa accin a la pieza protsica.

1.

Aspectos importantes para la ejecucin de estas tcnicas

El corte de los tendones musculares cercano a su insercin, o mejor an,

con la epiesclera (tcnica de Soll, enucleacin intraescleral).

2.

La reseccin de los 6 msculos extrnsecos oculares.

3.

El respeto a la fascia bulbi y sus relaciones anteriores y posteriores.

4.

El control de la hemorragia.

5.

La seccin adecuada del nervio ptico (el Dr. Gildo recomienda que su

seccin no exceda nunca de 3 milmetros), recordando que en casos de tumores

intraoculares debe resecarse con mayor amplitud.
6.

La conservacin de los fondos de saco, sobre todo en casos donde la

anatoma

est

distorsionada

por

intervenciones

quirrgicas

anteriores,

quemaduras, traumas, inflamaciones e infecciones.

7.

La adecuada sutura de la cpsula de Tenon y la conjuntiva.

Concepto y tipos de evisceracin

La evisceracin es el legrado minucioso del contenido del ojo, con la
conservacin de las inserciones musculares extrnsecas y las siguientes ventajas:
1.

Mxima conservacin de la cpsula de Tenon

2.

Mnima manipulacin de los msculos

3.

Facilidad para la colocacin del implante

4.

Mayor movilidad del mun y de la prtesis

5.

Gran utilidad en los implantes integrados (hidroxiapatita, polietileno)

Puede ser: con queratectoma o sin ella y con implante o sin l.

A. Evisceracin con queratectoma e implante

Se

disecciona

ampliamente

la

conjuntiva,

a3

milmetros del

limbo esclerocorneal, y se profundiza con tijera curva hasta los fondos de saco; se
siguen los cuadrantes entre los msculos rectos y se ejecuta queratectoma a 2
milmetros del mencionado limbo para limpiar mejor el cuerpo ciliar. Con la
cucharilla para evisceraciones, de bordes cortantes, se legra toda la vea y se
deja la esclertica libre de restos de coroides. Todas estas maniobras deben
efectuarse con sumo cuidado.
Por supuesto, se incluye el implante y se sutura la esclera de borde a borde
con 8 10 puntos sueltos de material reabsorbible de tipo Dexon o Vicryl 5/0; se
recortan los extremos de la esclertica para evitar deformidades y se deja una
cicatriz horizontal paralela a la hendidura palpebral.
Finalmente se cierran la conjuntiva y la cpsula de Tenon en 2 planos, con
sutura continua y en la misma direccin que la de la esclera, a fin de obtener una
mayor fibrosis durante la cicatrizacin, lo cual garantiza la no dehiscencia de las
puntadas.
Una vez cerrada la conjuntiva, debe colocarse una cancula o conformador lo
suficientemente amplio y delgado, por estas 3 razones: evitar la retraccin de los
fondos del saco conjuntival o la cicatrizacin viciosa (simblfaron), impedir el roce
de las suturas con los prpados y procurar ms comodidad al paciente, al

habituarle desde el principio a la sensacin de portar una prtesis ocular, con lo

cual se obtiene una buena y rpida adaptacin. 17 Es bueno insistir en que no se
deben traccionar excesivamente los fondos del saco conjuntival, pues pueden
entreabrirse los bordes de la herida.
B. Otra tcnica de evisceracin con queratectoma e implante: en solapas 10
Para ello se tallan 4 solapas de esclera: 2 en el eje vertical y 2 en el horizontal,
mediante la realizacin de 4 esclerectomas triangulares que parten del borde de
la esclera y tienen su base en esta. Se suturan las solapas opuestas entre s con
puntos sueltos de Dexon o Vicryl 5/0, de manera que 2 de ellas queden por debajo
de las otras 2. Los planos de la cpsula de Tenon y la conjuntiva se cerrarn de
forma similar.
La tcnica de evisceracin con doble cobertura escleral, ejecutada por otros
autores 18

- 20

exposicin. 21

para colocar implantes de gran tamao, disminuyen el riesgo de

-

23

En

el

Departamento

de Oculoplastia del

Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba se

prefiere

la

tcnica

de cuadriseccin escleral con bioimplante dehidroxiapatita porosa

HAP-200

coralina cubana, cuya aplicacin ha ofrecido magnficos resultados.

CONCLUSIONES
La enucleacin y evisceracin son tcnicas de la ciruga ocular mutilante y su
eleccin depende de cada cirujano y paciente que lo requiera. La primera est
indicada cuando existen tumores intraoculares y se sospecha la presencia de
oftalma simptica.
Siempre que se utilice un implante orbitario, los resultados sern mucho
mejores,

teniendo

en

cuenta

que

en

la ptisis bulbis convendr

colocar

una ectoprtesis o lentilla cosmtica, en dependencia de su grado de afectacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Mules PH. Evisceration of the globe with artificial vitreous.

Tr Ophthalmol Soc U. Kingdom 1885; 5:200-5.

2.

Perry CA. Advances in enucleation. Ophthalmic plastic and reconstructive

surgery. Ophthalmol Clin North Am 1991; 4(1):173-82.

3.

Su G, Yen M. Current trends in managing the anophtalmic socket after

primary enucleation and evisceration. Ophtalmic Plastic Reconstruct Surg 2004;

20(4): 274-80.
4.

Prez Blzquez GJ, Gonzlez Santos R, Acosta Daz L, Solano Bravo ME,

Oliva Acosta JL, Rodrguez Prez JL. Hidroxiapatita porosa HAP-200

como bioimplante esfrico integrado en
elanoftalmos quirrgico. Rev Cubana Oftalmol 1998; 11(1):5-13.
5.

Vaughan D, Asburry T. Oftalmologa general. 13 ed. Mxico, DF: El

Manual
6.

Moderno, 2004:411.

Alemay MJ. Oftalmologa. 5 ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas,

2005: 205-6.
7.

Cajigal Morales C. Valverde Almohalla S, Encinas Martn JL. Tratamiento

primario del melanoma de coroides mediante

termoterapia transpupilar. Arch Soc Esp Oftalmol 2005;(3): 15-9.