DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran.

C. RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
1.

Ketidakefektifan Perfusi jaringan

serebral b.d aliran darah ke otak
terhambat.

Tujuan

In

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Monitorang neurologis
diharapkan suplai aliran darah keotak
1. Monitor ukuran, kesimetri
lancar dengan kriteria hasil:
2. Monitor tingkat kesadaran
Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai 3. Monitir tanda-tanda vital
de-ngan hilang
4. Monitor keluhan nyeri kep
Berfungsinya saraf dengan baik
5. Monitor respon klien terha
Tanda-tanda vital stabil
6. Hindari aktivitas jika TIK
7. Observasi kondisi fisik kli
Terapi oksigen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kerusakan komunikasi verbal b.d

penurunan sirkulasi ke otak

Defisit
perawatan
mandi,berpakaian, makan,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,1.

diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:2.
3.
dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
4.
dapat mengerti dan memahami pesan- 5.
pesan melalui gambar
dapat mengekspresikan perasaannya
6.
secara verbal maupun nonverbal
7.

Bersihkan jalan nafas dari

Pertahankan jalan nafas te
Berikan oksigen sesuai int
Monitor aliran oksigen, ka
humidifier
Beri penjelasan kepada kl
pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hip
Monitor respon klien terha
Anjurkan klien untuk tetap
aktifitas dan tidur

Libatkan keluarga untuk m

memahamkan informasi d
Dengarkan setiap ucapan
Gunakan kata-kata sederh
komunikasi dengan klien
Dorong klien untuk meng
Berikan arahan / perintah
dengan klien
Programkan speech-langu
Lakukan speech-language
klien

diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan,1 Kaji kamampuan klien un

diharapkan kebutuhan mandiri klien
2 Pantau kebutuhan klien un
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
makan, mandi, berpakaian
3 Berikan bantuan pada klie
Klien dapat makan dengan bantuan orang mandiri
lain / mandiri
4 Berikan dukungan pada k
Klien dapat mandi de-ngan bantuan
aktivitas normal sesuai kem

Kerusakan mobilitas fisik b.d

kerusakan neurovas-kuler

Resiko kerusakan integritas kulit b.d

immobilisasi fisik

orang lain
5
Klien dapat memakai pakaian dengan
bantuan orang lain / mandiri
Klien dapat toileting dengan bantuan alat

Libatkan keluarga dalam p

perawatan diri klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1

selama, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
2
kriteria hasil :
3
Tidak terjadi kontraktur otot dan
footdrop
4
Pasien berpartisipasi dalam program
latihan
5
Pasien mencapai keseimbangan saat
duduk
6
Pasien mampu menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang
parese/plegi
Setelah dilakukan tindakan perawatan 1
selama, diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
2

Ajarkan klien untuk latiha

ekstrimitas yang sehat
Ajarkan rentang gerak pas
parese / plegi dalam tolera
Topang ekstrimitas denga
mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi sesuai d
klien
Motivasi klien untuk mela
disarankan
Libatkan keluarga untuk m

Klien mampu menge-nali tanda dan

gejala adanya resiko luka tekan
Klien mampu berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko luka tekan (masase
sederhana, alih ba-ring, manajemen
nutrisi, manajemen tekanan).
3

Beri penjelasan pada klien

tekan, tanda dan gejala luk
agar tidak terjadi luka teka
Berikan masase sederhana
Ciptakan lingkungan yang
Gunakan lotion, minyak a
Lakukan masase secara te
Anjurkan klien untuk rile
Jangan masase pada area
kerusakan kapiler
Evaluasi respon klien terh

Lakukan alih baring

Ubah posisi klien setiap 3
Pertahankan tempat tidur
mengurangi kekuatan gese
Batasi posisi semi fowler
Observasi area yang terte
skrotum, siku, ischium, sk
Berikan manajemen nutris
Kolaborasi dengan ahli gi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan prot
memelihara ke-seimbanga

Resiko Aspirasi berhubungan dengan

penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

diharapkan tidak terjadi aspirasi pada
pasien dengan kriteria hasil :
Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi
pernafasan normal
Mampu menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi

Resiko Injuri berhubungan dengan

penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

diharapkan tidak terjadi trauma pada
pasien dengan kriteria hasil:
bebas dari cedera
mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan dan cara untuk mencegah
cedera
menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada

Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

diharapkan pola nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Berikan manajemen tekan

Monitor kulit adanya kem
Beri pelembab pada kulit
Jaga sprei dalam keadaan
Monitor aktivitas dan mo
Beri bedak atau kamper s

Aspiration Control Manag

Monitor tingkat kesadaran

menelan
Pelihara jalan nafas
Lakukan saction bila dipe
Haluskan makanan yang a
Haluskan obat sebelum pe

Risk Control Injury

menyediakan lingkungan
memberikan informasi m
memberikan penerangan
menganjurkan keluarga u

Respiratori Status Manage

Pertahankan jalan nafas y

Observasi tanda-tanda hip
Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kelain
Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC

TANDA DAN GEJALA.

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap

stimulus.

Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.

Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari

perdarahan cerebral.

Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler,
peningkatan suhu tubuh.

Keluhan kepala pusing.

Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.

Hitung darah lengkap.

Kimia klinik.

Masa protombin.

Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK.

SCAN KEPALA

Angiografi serebral.

EEG.

Pungsi lumbal.

MRI.

X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.

Antihipertensi.

Deuritika.

Vasodilator perifer.

Antikoagulan.

Diazepam bila kejang.

Anti tukak misal cimetidine.

Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.

Manitol : mengurangi edema otak.

2.Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi
hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan
klien.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

Terapi wicara.

Terapi fisik.

Stoking anti embolisme.

VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.

Aspirasi.

Paralitic illeus.

Atrial fibrilasi.

Diabetus insipidus.

Peningkatan TIK.

Hidrochepalus.

PENCEGAHAN :

Kontrol teratur tekanan darah.

Menghentikanmerokok.

Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

Mempertahankan kadar gula normal.

Mencegah minum alkohol.

Latihan fisik teratur.

Cegah obesitas.

Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke

PENATALAKSANAAN STROKEUntuk

mengobati keadaan akut perlu

diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut1. Berusaha
menstabilkan tanda-tanda vital dengan :a . M e m p e r t a h a n k a n
salu ran na fas ya ng pa ten ya itu la ku kan
p e n g i s a p a n lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu
lakukan trakeostomi, membantupernafasan.b . M e n g o n t r o l
t e k a n a n d a r a h b e r d a s a r ka n ko n d i s i p a s i e n , t e r m a s u k
u s a h a memperbaiki hipotensi dan hipertensi.1.Berusaha
menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.2.Merawat
kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai
kateter.3.Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus
dilakukan secepat mungkinpasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.PENGOBATAN
KONSERVATIF1.Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral
( ADS ) secara percobaan, tetapimaknanya :pada tubuh manusia
belum dapat dibuktikan.2.Dapat diberikan histamin, aminophilin,

asetazolamid, papaverin intra arterial.3.Anti agregasi

thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksipelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.PENGOBATAN PEMBEDAHANTujuan utama adalah memperbaiki
aliran darah serebral :1 . E n d o s t e r e k t o m i k a r o t i s
me mben tuk kemb ali ar teri karo tis , ya itu
d e n g a n membuka arteri karotis di leher.2.Revaskularisasi
terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnyapaling dirasakan oleh pasien TIA.3.Evaluasi bekuan
darah dilakukan pada stroke akut4.Ugasi arteri karotis
komunis di leher khususnya pada aneurisma

Rabu, 19 Maret 2014

LP & ASKEP CVA (LYA)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KASUS CVA (CerebroVasculerAccident)
DI IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
Disusun untuk memenuhi tugas individu pada mata kuliah kegawatdaruratan

Dosen Pembimbing :
BAPAK KUKUH HERU SUBAGYO, SKEP, NERS.
Disususn Oleh :
FEBRIANI LYA RAHAYU
NIM : 02.12.012
PRODI DIII KEPERAWATAN TINGKAT II A
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
HUTAMA ABDI HUSADA
Jalan Dr. WahidinSudiroHusodo No.1, Telp/Fax : 0355-322738
TULUNGAGUNG 66224
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN KASUS CVA INFARK
DI IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
1.1
Definisi
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi
pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya
ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).
CVA adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa
deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan
kematian dan semat-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan otak non traumatic.(Kapita
Selekta Kedokteran Jilid 2, Hal 17)
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa deficit neurologi local atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis
dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang pembuluh darah
arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak di suplay oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri
vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta)
(Suzanne, 2002, Hal 2131)
CVA Infark adalah gangguan disfungsi otak baik sinistra atau dextra dengan sifat antara
lain :
Permulaan cepat dan akut atau sub akut
Terjadi kurang lebih 2 minggu
CT-Scan terdapat bayangan infark setelah 3 hari.

1.

2.

(Arief Mansjoer, dkk. 2000).

1.2
Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008: 235)
Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan
otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosisi biasanya terjadi
pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunanaktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah. Thrombosis serebri ini disebabkan karena adanya :
Aterosklerosis : mengerasnya / berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.
Hiperkoagulasi
: darah yang bertambah kental akan menyebabkan viskositas / hematocrit
meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral
Arteritis
: radang pada arteri
Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli :
Penyakit jantung reumatik
Infark miokardium
Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat
menyebabkan emboli cerebri
Endocarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium
1.3
Kalsifikasi
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan
menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
2.
Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung
lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
3.
Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah
otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa
hari.
4.
Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah
otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai
bbrapa hari
5.
Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran
darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi
a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis
interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada
waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara

bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa
hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam
beberapa hari,minggu atau bulan.
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya
berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat,
kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada
kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

1.4

Patofisiologis
Faktor pencetus hipertensi, DM, Penyakit jantung,
Merokok, stress,Gaya hidup yang tidak bagus,
Faktor obesitas dan kolesterol yang tinggi dalam darah

Penimbunan lemak / kolesterol yang tinggi dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegerasi

Menjadi kapur / mengandung kolesterol dengan

infiltrasi limfosit (thrombus)

arterosklerosis

Pembuluh darah

menjadi kaku

Trombus cerebral

Mengikuti

aliran

darah

Pembuluh darah pecah

Stroke Non Hemoragik

Emboli

StrokeHemoragik

Kompresi

Jaringan otak

Herniasi
Proses metabolisme dalam otak terganggu

Penurunan suplai darah & O2 ke otak

Kerusakan pada Nervus

Penurunan fungsi motoric

Kontrol otot fasial lemah
anggota gerak musculoskeletal

Proses menelan

tidak efektif
Kelemahan pada satu / ke
Refluk
empat anggota gerak

Kehilangan fungsi tonus otot fasial

Ketidakmampuan berbicara
Disfagia

Kerusakan

artikulasi

Tidak dapat berbicara

1.5

Tanda dan gejala

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku Keperawatan Kritis (1996: 258-260), yaitu :
1. Lobus Frontal
a) Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas
(mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berfikir abstrak.
b) Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia
(kerusakan otot-otot menelan).
c) Deficit Aktivias Mental dan Psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri
dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap stress, ketakutan, permusuhan frustasi, marah,
kekacauan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
2. Lobus Parietal
Dominan
a) Deficit Sensori antara lain deficit visual (jarak visual terpotong sebagian besar pada hemisfer
serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan
dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
b) Deficit Bahasa / Komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat di
pahami)
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan)
Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)
Non Dominan
a) Deficit Perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan mengintepretasi diri /
lingkungan) antara lain :

3.

1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
3.
4.
5.
6.

Gangguan skem / maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang
mengalami paralise)
Disorientasi (waktu, tempat, dan orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat)
Agnosia (kedidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
Disorientasi kanan-kiri
Lobus Occipital : Defisit Lapang Penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia
(penglihatan ganda), buta.
4. Lobus Temporal : Defisit Pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.
1.6
Komplikasi
Ada beberapa komplikasi CVA Infark (Muttaqin, 2008 :253) :
Dalam hal imobilisasi :
Infeksi pernafasan (Pneumoni
Nyeri tekan pada decubitus
Konstipasi
Dalam hal paralisis :
Nyeri pada punggung
Dislokasi sendi, deformitas
Dalam hal kerusakan otak
a. Epilepsy
b. Sakit kepala
Hipoksia serebral
Herniasi otak
Kontraktur
1.7

1.

2.

3.

Faktor Resiko Terjadinya Stroke

Ada beberapa faktor resiko CVA Infark / Non Hemoragik (Smeltzer, 2002) :
Hipertensi, merupakan factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci utama
mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah
otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka
aliran darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian.
Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung : penyakit arteri koronaria,
gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium),
penyakit jantung kongestif. Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke.
Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung
melepas gumpalan darah atau sel sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. Kerusakan
kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak.
Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan
pembuluh darah
Kolesterol tinggi, meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein
(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding
pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad

4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
a.
b.

c.

2.
3.
4.

ar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk
terjadinya penyakit jantung koroner.
Infeksi, peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang
menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria,
lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.
Obesitas, merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. Pada obesitas dapat terjadi
hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada
pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
Peningkatan hematocrit
Diabetes Melitus, terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah.
Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar.
Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah tadi
dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada
akhirnya akan menyebabkan infark sel sel otak.
Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi)
Merokok, merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. Pada perokok akan
timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.
Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak
baik lagi.
Penyalahgunaan obat (kokain)
Konsumsi alkohol
Faktor keturunan / genetic.
1.8
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark :
Laboratorium :
Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada pasien CVA ada peningkatan VD >5,1 cp,
Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF),
fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252).
Analisis laboratorium standart mencangkup urinalisis, HDL pasien CVA Infark mengalami
penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju Endap Darah (LED) pada pasien CVA
bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi
menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama,
misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium(135-145 nMol/L), Kalium(3,6-5,0 mMol/l),
klorida). (Prince, dkk, 2005:1122)
Pungsi lumbal
Pemeriksaan liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil biasanya warna
liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.
Pemeriksaan sinar X toraks : dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate
paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif. (Prince, dkk, 2005:1122)
Ultrasonografi (USG) karotis : evaluasi standart untuk mendeteksi gangguan aliran darah
karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke. (Prince, dkk, 2005:1122)
Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti lesi
ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis, dan pembentukan
thrombus di pembuluh besar. (Prince, dkk, 2005:1122)

5.

Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET) : mengidentifikasi seberapa besar

suatu daerah otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera. (Prince, dkk,
2005:1122)
6.
Ekokardiogram transesofagus (TEE) : mendeteksi sumber kardioembolus potensial. (Prince,
dkk, 2005:1123)
7.
CT-Scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke
permukaan otak. (Muttaqin, 2008:140)
8.
MRI : menggunakan gelombang magnetic untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah
infark. (Muttaqin, 2008:140)
1.9
Penatalaksanaan
Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami stroke infark
maka penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi,
penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.
1.
Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)
a. Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan
trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator).
b. Mencegah perburukan neurologis :
1. Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan manitol.
2. Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.
3. Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan
c. Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.
2.
Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah
keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat
pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan,
mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan
kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.
3.

Penatalaksanaan Diet
Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark yaitu dengan
memberikan makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari hari
pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta
memberikan diet rendah garam dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.
1.10 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan
neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keterbatasan
rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera
serebrovaskuler.
3. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang
ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, perubahan dalam respon
terhadap rangsangan.

4.

Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di
hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara, tidak mampu
memahami bahasa tertulis/ucapan.
1.11 Intervensi
Diagnosa 1 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia,
kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan : klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan kriteria hasil :
1) Ekstremitas tidak tampak lemah
2) Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
3) Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri.
Intervensi
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien akibat terjadinya imobilitas fisik
Rasional : imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan
gerak.
2. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
Rasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang
tertekan.
3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang sakit
Rasional : gerakan aktif memberikan dan memperbaiki masa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung da pernafasan.
4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang tidak sakit
Rasional : mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk di gerakkan.
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik
dari tim fisioterapi.
6. Observasi kemampuan mobilitas klien
Rasioanal : untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah dilakukan latihan dan untuk
menentukan intervensi selanjutnya.
Diagnosa 2 : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia
sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
Tujuan : klien tetap menunjukkan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria hasil : tidak terjadi penurunan berat badan, Hb dan albumin dalam batas normal Hb:
13,4 17,6 dan albumin: 3,2 5,5 g/dl.
Intervensi :
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien pada klien dan juga keluarganya
Rasional : nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
Rasional : untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama dan sesudah makan
Rasional : memudahkan klien untuk menelan.
4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di
atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
Rasional : membantu dalam melatih kembali sensor dan meningkatkan kontrol muskuler
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT

Rasional : membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukkan secara
peroral.
6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi
Rasional : mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Diagnosa 3 : Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, perubahan
dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kriteria hasil :
1) Adanya perubahan kemampuan yang nyata
2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang.
Intervensi :
1. Tentukan kondisi patologis klien
Rasional : untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan.
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
Rasional : untu mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.
3. Latih klien untuk melihat suatu obyek telaten dan seksama
Rasional : klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.
4. Observasi respon perilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
Rasional : untuk mengetahui keadaan emosi klien.
Diagnosa 4 : Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada
area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,
tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil :
1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi :
1. Berikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyarat
Rasional : memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai kebutuhan klien.
2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
Rasional : mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya dan tidak
Rasional : mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat berkomunikasi.
4. Anjurkan pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
Rasional : mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif.
5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional : memberi semangat pada klien agar lebih sering malakukan komunikasi.
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara
Rasional : melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA INFARK
661102
2.1 PENGKAJIAN
NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
Nama Lengkap (Nama sendiri)

Sex
LAKI-LAKI

Umur /Tgl lahir

45 TAHUN /
11 FEBRUARI
1969

Tn. T
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM : 350404510245006
Jln/Dsn
: MOJOAGUNG
Kel/Desa
: MOJOAGUNG
Kec.
: NGANTRU
Kodya/Kab. : TULUNGAGUNG
Agama
ISLAM

Suku
JAWA

Bangsa
INDONESIA

Kasus Polisi
-

Status Perkawinan
SUDAH
MENIKAH

Jenis Pembayaran
BPJS

Pendidikan
SMP

Pekerjaan
WIRASWASTA

Cara Datang
RUJUKAN DARI
PUKESMAS
NGANTRU

Transportasi ke IRD
AMBULANCE DARI
PUKESMAS

Kejadian tgl : 25 FEBRUARI 2014

Jam : 17.00 WIB
RUMAH
Datang di IRD tgl : 26 FEBRUARI 2014
Jam : 20.00 WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-4-5 Tensi : 160/70 mmHg,
Pernafasan : 20 x/mnt,
Suhu 37,5 C
Tindakan Pra Hospital :
RJP
Penjahitan
Trakeostomi

Komunikasi

Di
Nadi : 97 x/mnt

Infus R

Bebat

ETT

NGT

Bidai

Pipa oro/naso

O2 R
Pharingial
Dll.

Obat

Kateter

Suetion

Urine

TRIAGE : Jam 20.30 WIB oleh perawat

Keluhan Utama
(Subyektif)
Px mengatakan badannya lemas dan sulit
menelan serta tangan kirinya sulit
digerakkan
Keluarga px juga mengatakan bahwa
ucapan px pilo
Riwayat Alergi : Ya
Lain - lain

Tidak R

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik

Pernafasan : (B)
Gerak dada
Simetris R Asimetris
Pernafasan : (B)
Normal R
Retractive
Kusmaul
Dangkal
Trachypnoe

S.ax : 37,5 C
S.rec : C

N : 97 x/mnt
T : 160/70 mmHg

P : 23 x/mnt

(Pediatri)
BB : 60 Kg

Riwayat Penyakit :
DM
PJK
- Dll
Asma
- Tidak ada R
Kategori Triage :
P1
P2R
P3
Sedang R
Sirkulasi : (C)
N.Carotis : 87 x/mnt
N.Radial : 97 x/mnt
Kulit Muskulo :
Normal
Jaundice
Cyanosis
Pucat R
Berkeringat
Akral hangat

PO
Buruk

GCS : 4-4-5
R.Mata : 4
R.Verbal : 4
R.Motorik : 5
Total

: 13

Pemeriksaan Fisik (Assasment)

k/u lemah
ekstremitasatas kiri mengalami
kelemahan

Keterangan

Jam : 20.55
WIB

Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain

Foto Rotgen
CT-Scan
DL

Diagnosa : CVA (Cerebro Vascular Akut)

Jam
21.15 WIB

Terapi / Tindakan / Konsul

Infus RL
Citicholin 250 mg

Jawaban / catatan

Jam keluar IRD : 22.00 WIB

Tindakan Lanjut
KRS
MRS R
cempaka

PP

Operasi

Pindah ke bagian : rawat inap

Tanggal : 26 februari 2014

Nama Perawat : febriani lya

Tanda Tangan
Ttd

2.2
ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. T
Umur
: 45 tahun
No. Reg
: 661102
KELOMPOK DATA
DS: px mengatakan tangan
kirinya sulit digerakkan
DO:
K/U lemah
GCS 4-4-5

Skala otot
3

3
4
ADL di bantu kelurga
Terpasang O2 3 lpm
Terpasang infus RL 14
tetes/menit
TTV : TD 160/70 mmhg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 23 x/menit

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
faktor pencetus
(DM, Hipertensi)

Penimbunan lemak

Penyumbatan
pembuluh darah
Metabolisme
terganggu
Kerusakan pada nervus

Penurunan fungsi motoric

anggota gerak

MASALAH
Kerusakan mobilitas fisik
pada daerah yang mengalami
kerusakan

DO: keluarga px juga

mengatakan berbicara px pilo
DS:
Bicara sulit
Kata-katanya tidak jelas
TTV :
TD 160/70 mmhg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 23 x/menit

Kerusakan mobilitas fisik

faktor pencetus
(DM, Hipertensi)

Kerusakan
Verbal

Komunikasi

Penimbunan lemak

Arterosklerosis

Penyumbatan
pembuluh darah
Penurunan fungsi otot
fasial melemah
Ketidakmampuan
berbicara
Kerusakan Komunikasi
Verbal

2.2
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. T
Umur
: 45 tahun
No. Reg
: 661102
No
TANGGAL
DIAGNOSE KEPERAWATAN
.
MUNCUL
1
26 februari 2014 Kerusakan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplegia,
kerusakan neuromuscular pada
ekstremitas
yang
ditandai
dengan :
DS: px mengatakan tangan kirinya
sulit digerakkan

TANGGAL
TERATASI

TTD

DO:
K/U lemah
GCS 4-4-5
Skala otot
3
4
3
4
ADL di bantu kelurga
Terpasang O2 3 lpm
Terpasang infus RL 14
tetes/menit
TTV : TD 160/70 mmhg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 23 x/menit

26 februari 2014 Ganguan komunikasi verbal

berhubungan dengan efek dari
kerusakan pada area bicara di
hemisfer otak yang ditandai
dengan :
DO: keluarga px juga mengatakan
berbicara px pilo
DS:
Bicara sulit
Kata-katanya tidak jelas
TTV :
TD 160/70 mmhg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 23 x/menit

2.4
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. T
Umur
: 45 tahun
No. Reg
: 661102
No
Diagnose
Tujuan
Kriteria hasil Rencana tindakan
Rasional
keperawatan
1
Kerusakan mobilitas Jangka
1. BHSP
1.
Menciptakan
k/u baik
fisik
berhubungan pendek:
hubungan
yang
GCS 4-5-6
dengan
Setelah
terapeutik
dengan
px

Ekstremitas
hemiparese/hemiplegi dilakukan
2.
Mengetahui
status
tidak tampak
a,
kerusakan tindakan
2. Observasi TTV
perkembangan px
lemah
neuromuscular pada selama 1x24
3. Menurunkan resiko

Ttd

ekstremitas
yang
ditandai dengan :
DS: px mengatakan
tangan kirinya sulit
digerakkan
DO:
K/U lemah
GCS 4-4-5

Skala otot

No

3
4
3
4
ADL di bantu
kelurga
Terpasang O2 3 lpm
Terpasang infus RL
14 tetes/menit
TTV : TD 160/70
mmhg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 37,5 C
RR : 23 x/menit

Diagnose
keperawatan
2
Ganguan komunikasi
verbal berhubungan
dengan efek dari
kerusakan pada area
bicara di hemisfer
otak yang ditandai
dengan :
DO: keluarga px juga
mengatakan berbicara
px pilo
DS:
Bicara sulit
Kata-katanya tidak
jelas
TTV :
TD 160/70 mmhg
Nadi : 97 x/menit

jam
trjadinya
iskemia

Ekstremitas
diharapkan
jaringan
akibat
dpt diangkat,
kelemahan
3.
Ubah
posisi
px
tiap
sirkulasi
darah
yang
digerakkan
pada
2 jam sekali
jelek pada daerah
mandiri
ekstremitas
yang tertekan
Kekuatan
dapat teratasi
4. Memperbaiki otot
sebagian
& melatih otot serta
mencegah
otot
otot
volunteer kehilangan
5
4.
Ajarkan latihan tonus
5
pasif dan aktif
5.
Meningkatkan
5
5
kemampuan mobilitas

TTV dalam
6.
Mempercepat
batas normal
proses penyembuhan
px
5. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi
6. Kolaborasi dengan
ahli medis lain

Tujuan
Jangka

pendek:

Setelah
dilakukan
tindakan

selama 1x24
jam
diharapkan
mampu
berbicara
meski belum
jelas betul

Kriteria
Rencana tindakan
Standart
1. BHSP
1.
k/u baik
px
dapat
mengekspresik
an perasaannya
2.
px mampu
berkomunikasi 2. Observasi TTV
3.
secara verbal
maupun isyarat3. Berikan metode
alternative
komunikasi
4.
misalnya
bahasa
isyarat
4. Antisipasi setiap
kebutuhan px saat5.
berkomunikasi
5.
Anjurkan pada
keluarga untuk tetap

Rasional
Tercipta hubungan
yang
terapeutik
dengan
px
dan
keluarga px
Mengetahui
perkembangan px
Memenuhi kebutuhan
komunikasi px sesuai
kebutuhan px
Mencegah rasa putus
asa & ketergantungan
pada orang lain
Mengurangi rasa
isolasi
sosial
&
meningkatkan
komunikasi
yang

Ttd

Suhu : 37,5 C
RR : 23 x/menit

berkomunikasi
dengan px
6.
6. Hargai kemampuan
px
dalam
berkomunikasi
7.
7. Kolaborasi dengan
tim fisioterapi untu
latihan bicara

efektif
Memberi semangat
pada px agar lebih
sering berbicara
Melatih px berbicara
secara
mandiri
dengan baik dan
benar

2.5
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. T
Umur: 45 tahun
No. Reg : 661102
Kasus:CVA Infark
No
No.
Tgl /jam
Implementasi
Ttd
Tgl/
Evaluasi
Dx
jam
1
1
26-0226-02S : keluarga px mengatakan
2014
2014
tangan kirinya masih lemas
20.30
BHSP
22.00
20.45
Observasi TTV:
O:
TD 150/80 mmhg
k/u lemah
Nadi 98 x/menit
ADL dibantu oleh keluarga
Suhu 37C
dan perawat
RR 23 x/menit
Makan dibantu keluarga
21.00
Memberi tahu keluarga px
A : kerusakan mobilitas fisik
untuk mengubah posisi px
tiap 2 jam
P:
21.15
Menginjeksi citicholin 250

Intervensi
dilanjutkan
mg
nomer 2-6
21.35
Mengajarkan latihan gerak
Masalah belum teratasi
aktif & pasif
2

26-022014
20.40
20.45

Menanyakan keluhan px
bicara pilo
Observasi TTV :
TD 150/80 mmhg
Nadi 98 x/menit
Suhu 37C

26-022014
22.00

S : keluarga px mengatakan
bicara px masih pilo
O:
k/u lemah
bicara disatria
bicaranya belum jelas

Ttd

20.55
21.00

21.20

RR 23 x/menit
Memberikan
metode
alternative
komunikasi
misalnya bahasa isyarat
Memberitahu
pada
keluarga
untuk
tetap
berkomunikasi dengan px
Memberi semangat pada
px untuk berkomunikasi
dengan
mengatakan
perasaan & keinginannya.

px sulit mengutarakan
perasaannya
A : kerusakan komunikasi
verbal

P:

intervensi
dilanjutkan
nomer 2-7
masalah teratasi sebagian

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marlyn,E. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian perawatan. Edisi 3.jakarata.EGC:2000
Mansjoer, Arief. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta. EGC: 1999
Tabrani Rab. Agenda Gawat Darurat jilid 2. Bandung. Penerbit Alumni: 1998
Carpenito, Lynda Juall. (1999) Diagnosa Keperawatan. (2000) alih bahasa Monica Ester. Jakarta
: EGC.
Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistic Edisi VI Volume II.
EGC : Jakarta
Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Salemba Medika : Jakarta
Prince, Sylvia A. (2002). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih bahasa
Huriawati, Hartanto. (2005). Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. (2002) alih bahasa Monica Ester.
Jakarta : EGC.
Diposkan oleh D3keperawatan di 21.00
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

2. Patologi
Secara patologi suatu infark dapat dibagi dalam : (1) trombosis serebri (2) emboli serebri (3)
artheritis sebagai akibat dari lues/arteritis temporalis.Iskemik otak adalah kelainan gangguan
suplai darah ke otak yang membahayakan fungsi saraf tanpa memberi perubahan yang
menetap.Infark pada otak timbul karena iskemia otak yang lama dan parah dengan perubahan
fungsi dan struktur otak yang ireversible.Gangguan aliran darah otak akan timbul perbedaan
daerah jaringan otak: (1) pada daerah yang mengalami hipoksia akan timbul edema sel otak dan
bila berlangsung lebih lama, kemungkinan besar akan terjadi infark.(2) daerah sekitar infark

timbul daerah penumbra iskemik dimana sel masih hidup tetapi tidak berfungsi.(3) daerah diluar
penumbra akan timbul edema lokal atau hiperemis berarti sel masih hidup dn berfungsi.Orang
normal mempunyai suatu sistem autoregulasi arteri serebral. Bila tekanan darah sistemik
meningkat, pembuluh serebral menjadi vasospasme (vasokonstriksi).Sebaliknya, bila tekanan
darah sistemik menurun, pembuluh serebral akan menjadi vasodilatasi. Dengan demikian, aliran
darah ke otak tetap konstan. Walaupun terjadi penurunan tekanan darah sistemik sampai 50
mmHg, autoregulasi arteri serebral masih mampu memelihara aliran darah ke otak tetap normal.
Batas atas tekanan darah sistemik yang masih dapat ditanggulangi oleh autoregulasi ialah 200
mmHg untuk tekanan sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan diastolik. Ketika tekanan darah
sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada
peningkatan tekanan darah. Bila tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan
atau bertahun-tahun, akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral.
Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya
karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa untuk
mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik
maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik
serebral. Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi pada
dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya, terjadi hiperemia, edema, dan kemungkinan
perdarahan pada otak (Hariyono, 2003 ).
3. Tanda dan gejala klinis
Gejala neuorologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah diotak bergantung pada berat
ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.Gejala utama stroke iskemik akibat
trombosis serebri adalah timbulnya deficit neurologic secara mendadak/sub, didahului gejala
prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak
menurun.Komplikasi cacat akibat stroke berdasarkan gangguan neurology fokal otak dapat
berupa: (1) gangguan motoris: kelemahan atau kelumpuhan separo anggota gerak, kekakuan
pada satu extremitas atau separo tubuh, mulut dan atau bibir mencong, lidah mencong, pelo,
melihat dobel (diplopi), kelopak mata sulit di buka (ptosis), gerakan tak terkendali (chorea /
atetosis), kejangkejang (seizer), tersedak (aspirasi), tidak keluar suara (disfoni/afoni)(2)
gangguan sensoris: gangguan perasaan (deficit sensoris), kesemutan (parestesi), rasa tebal tebal
(hipertesi), tidak bisa membedakan rabaan (anestesi), pendengaran terganggu (tinnitus/deafness),
penglihatan terganggu (gangguan visus) (3) gangguan bicara: sulit berbahasa (disfasia), tidak
bisa bicara (afasia motorik), tidak bisa memahami bicara orang (afasia sensorik), tidak dapat
mengerti apa yang dilihat (visual agnosia), tidak dapat menulis (agrafia), kepandaian mundur
(predemensia), tidak dapat berhitung (acalculia), pelupa (demensia) (5) gangguan psikiatris :
mudah menangis (force crying), mudah tertawa (force laughing), depresi, bingung, gangguan
otonom, keringat, seksual, sindroma menggerutu (7) gangguan kongnitif : yaitu pasien
mengalami kesulitan untuk mengorganisasikan informasi secara efisien dan terarah, dan juga
paisen mengalami kesulitan dalam mengingat perintah yang diberikan kepadanya (Soetedjo,
2004).
4. Komplikasi

Dari sudut pandang fisioterapi, komplikasi yang akan muncul bila kondisi stroke ini tidak
ditangani dengan baik adalah sebagai berikut : (1) penurunan LGS, hal ini bisa disebabkan oleh
ketidakaktifan, kelumpuhan, posisi yang tidak baik, serta mobilisasi yang kurang memadai
khususnya pada stadium flaccid. (2) subluksasi sendi bahu, terjadi karena kelayuhan otot rotator
sendi bahu pada kondisi flaccid dapat menimbulkan nyeri, oedema, penguluran kapsul sendi (3)
kontraktur hal ini terjadi karena program latihan terlambat dan atau tidak teratur, adanya
spastisitas yang berat, oedema tangan (4) shoulder hand syndrome hal ini bisa terjadi adanya
posisi yang tidak benar, tidak ada penyanggaan pada waktu duduk atau berdiri, kurangnya latihan
LGS secara efektif (5) efek tirah baring lama hal ini bisa disebabkan karena posisi tidur yang
kurang tepat, tidak adanya mobilisasi dini.
5. Prognosis
Prognosis jangka panjang suatu deficit neurologic pada stadium recovery mempunyai prognosis
yang cukup baik. Tetapi hal ini sangat tergantung dari usaha rehabilitasi pada pasien. Pada
umumnya, penyembuhan pada penderita stroke tidak dapat terjadi secara sempurna, melainkan
cacat sisa. Meskipun demikian dengan usaha-usaha rehabilitasi yang dimulai sedini mungkin dan
secara intensif pada fase akut dapat mengembangkan penderita pada aktifitas sehari-hari. Sekitar
30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan secara sempurna bila ditangani dalam jangka
waktu 6 jam atau kurang dari itu, agar pasien tidak menglami kecacatan, tapi sebagian penderita
serangan stroke baru datang ke rumah sakit setelah 48 jam terjadinya serangan (Sutarto, 2003)
.Dilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 % meninggal (2)
somnolen 39 % mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000).
Dilihat dari jenis kelamin dan usia, laki laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan
41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).Di lihat
dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara mandiri dengan bantuan
minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu secara mandiri
(3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 % mengalami disabilitas/bed
ridden(Indriastuti, 2004).Dilihat dari status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun
1990 yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2) Mati : 23,3%
(3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk : 4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1
% (6) Tidak diketahui : 9,7 %.
6. Diagnosis banding
Berdasarkan gejala gejala yang ada maka diagnosis banding adalah perbedaan antara stroke
non hemoragik sebab trombosis atau emboli, stroke hemoragik dan tumor pada otak. Hal ini bisa
dibedakan dari onset/awitannya, pada stroke yang non hemoragik awal mula terjadi kelumpuhan
biasanya saat istirahat / pasien tidak melakukan aktifitas, nyeri kepala sifatnya ringan atau sangat
ringan, tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi serta penurunan
kesadarannya bersifat ringan atau sangat ringan sedangkan pada stroke yang disebabkan
pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas, pasien mengalami nyeri kepala yang hebat,
adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi, penurunan kesadarannya bersifat sangat nyata,
penderita biasanya hipertensi dengan tiba tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh
sesisi secara serentak, biasanya adanya emosi (marah marah) yang mendahului sebelum
serangan.Pada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan

 bulan, pasien mengalami nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan
peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise
dan nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas, keadaan mudah lesu, gangguan daya ingat
dan penurunan kesadaran.
Tentunya pemeriksaan dengan CT-scan akan lebih mudah diketahui adakah infark pada
otak, adanya trombosis, emboli maupun tumor, disamping itu pemeriksaan sekunder lain, seperti
pemeriksaan laboratorium juga mendukung

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita
gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas
ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,
aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat
stroke dari generasi terdahulu.
4. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial
terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status
dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa
yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan,
goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
b. Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.
c. Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena
adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau,
berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan
dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan
gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam
c.

menelan.
e. Dada
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

: Bentuk simetris
: Tidak adanya massa dan benjolan.
: Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
: Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II murmur atau

gallop.
f. Abdomen
o Inspeksi
: Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
o Auskultasi
: Bisisng usus agak lemah.
o Perkusi
: Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase,
mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.

4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatanya berkurang.
6)
Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan

penuh

B. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan

1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak,
vasospasme, dan edema otak.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal
dengan kriteria hasil :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

klien tidak gelisah

tidak ada keluhan nyeri kepala
mual dan kejang
GCS 4, 5, 6
pupil isokor
refleks cahaya (+)
TTV normal.
Intervensi :

1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
2) Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
3) Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
4) Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau
berbalik dari tempat tidur.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat
melindungi diri diri dari valsava.
5) Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi
perdarahan ulang.
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.
7) Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.
Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan
edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan
batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan
memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi, dengan
kriteria hasil :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

bunyi nafas terdengar bersih

ronkhi tidak terdengar
trakeal tube bebas sumbatan
menunjukan batuk efektif
tidak ada penumpukan secret di jalan nafas
frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.
Intervensi :

1) Kaji keadaan jalan nafas,

Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.
2) Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.
Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di
lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.
3) Ajarkan klien batuk efektif.
Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.
4) Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.
Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.
5) Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.
Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi
mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.
3.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan

neuromoskuler pada ekstremitas
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x 24 jam mobilitas fisik teratasi,
dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian

tubuh yang terkena atau kompensasi.

Intervensi :
1) Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan.
2) Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.
3) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya
kontraktur.

4) Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur,
bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan
motorik.
5) Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama ..x24jam
Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan

1)
2)
3)
4)

penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka

Intervensi :
Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
Ubah posisi setiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.
Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah

posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
5) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.
6) Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit
5.

Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan

dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL,
seperti makan, mandi dll.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam terjadi prilaku peningkatan
perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien
mampu

melakukan

aktivitas

perawatna

diri

sesuai

dengan

tingkat

kemampuan,

mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi :
1) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.
2) Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.

Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi
dan harga diri klien.
3) Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan
dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam
menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan
menganjurkan klie untuk terus mencoba.
4) Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan
dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk
orang ke ruangan.
6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan yang
tidak adekuat.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal

1)
2)
3)
4)
5)

( konstipasi) tidak terjadi lagi.

Kriteria hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.
Intervensi :
Kaji pola eliminasi BAB
Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .
Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.
Rasional : untuk mempelancar BAB.
Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari,
Rasional : mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.
Berikan latihan ROM pasif
Rasional : untuk meningkatkan defikasi.
Kolaborasi pemberian obat pencahar.
Rasional : untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama ...x24 jam.
Kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.
Intervensi :
1) Kaji pola eliminasi urin.
Rasional : mengetahui masalah dalm pola berkemih.
2) Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.
Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.
3) Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.
Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.
4) Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.
Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.

5) Kaji kemampuan berkemih.

Rasonal : untuk menentukan piata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.
6) Modifikasi pakaian dan lingkungan.
Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.
7) Kolaborasi pemasangaan kateter.
Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

Daftar Pustaka
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
Misbach, Jusuf. 2011. STROKE ASPEK DIAGNOSTIK, PATOFISIOLOGI, MANAJEMEN. Jakarta :
Badan Penerbit FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan Medikal-Bedah Brunner
& Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC