ACTUALIZACIN

Infecciones vricas
F. Galn-Snchez, C. Fernndez-Gutirrez del lamo y M. Rodrguez-Iglesias
Unidad de Gestin Clnica de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Virus

Los virus pueden causar enfermedad, tras superar las barreras protectoras naturales del organismo y evadir el control inmunolgico, destruyendo clulas o desencadenando una respuesta inflamatoria e inmunitaria que puede causar dao al propio organismo. El desarrollo de la infeccin vrica est determinado por el tipo de relacin virus/hospedador y la respuesta de este a la infeccin.
Las infecciones vricas pueden ser lticas o persistentes (latencia, recurrencia y/o transformacin
de la clula). La respuesta inmunitaria es la mejor herramienta para controlar la diseminacin del
virus; sin embargo, en ocasiones, contribuye a la patognesis de la infeccin. El laboratorio aporta
informacin relevante mediante la descripcin del efecto citoptico inducido por el virus, la deteccin de las partculas vricas utilizando microscopa electrnica, el aislamiento y crecimiento del
virus en medios celulares in vitro, la deteccin de componentes vricos (protenas y cidos nucleicos) y la evaluacin de la respuesta inmunitaria del paciente frente al virus.

- Patognesis
- Infeccin
- Diagnstico

Keywords:

Abstract

- Virus

Viral infections

- Pathogenesis
- Infection
- Diagnosis

Viruses cause disease after they break through the natural protective barriers of the body, evade
immune control, and either kill cells of an important tissue or trigger a destructive immune and
inflammatory response. The outcome of a viral infection is determined by the nature of the virushost interaction and the hosts response to the infection. Viral infections can be lytic or persistent
(latency, recurrence and / or transformation of the the cell). Immune response is the best
treatment, but it often contributes to the pathogenesis of a viral infection. The laboratory methods
accomplish the following results: description of virus-induced cytopathologic effects (CPEs) on
cells, electron microscopic detection of viral particles, isolation and growth of the virus, detection
of viral components (proteins and nucleic acids) and evaluation of the patients immune response
to the virus.

Introduccin
Los virus pueden causar enfermedad, tras superar las barreras protectoras naturales del organismo y evadir el control
inmunolgico, destruyendo clulas o desencadenando una
respuesta inflamatoria e inmunitaria que puede causar dao
al propio organismo. El desarrollo de la infeccin vrica est
determinado por el tipo de relacin virus/hospedador y la
respuesta de este a la infeccin (tabla 1). La respuesta inmunitaria es la mejor herramienta para controlar la disemina-

cin del virus; sin embargo, en ocasiones, puede contribuir

a la patognesis de la infeccin. El tejido diana del virus define la naturaleza de la enfermedad y sus sntomas1. Factores
vricos y del hospedador modulan la gravedad de la misma,
siendo importantes el inculo vrico y su virulencia, as como
el estado general del hospedador. La capacidad de controlar
la infeccin por la respuesta inmunitaria determina la menor
o mayor gravedad y duracin de la enfermedad vrica2,3.
Los virus que tienen en comn un tropismo tisular determinado pueden causar enfermedades similares tales como
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

TABLA 1

TABLA 2

Los determinantes que modulan la infeccin vrica

Progreso de la infeccin vrica

Caracterstica

Gravedad

Entrada en el organismo

Tejido diana

Capacidad citoptica del virus

Inicio de la infeccin en el lugar primario

Puerta de entrada

Tamao del inculo vrico

Activacin de las defensas innatas

Acceso del virus al tejido diana

Competencia del sistema inmunitario

Tropismo tisular del virus

Inmunidad previa al virus

Permisividad celular para la replicacin

Inmunopatologa

Virulencia de la cepa vrica

Estado general y nutricional de la persona

Respuesta inmunitaria y posible accin inmunopatolgica

Liberacin del virus y posibilidad de transmisin y contagio

Edad

Resolucin o infeccin crnica y/o persistente

Principales mecanismos etiopatognicos

Desarrollo de la infeccin vrica
La enfermedad vrica progresa mediante una serie de pasos
definidos (tabla 2) relacionados con la replicacin del virus.
Al inicio, la incubacin de la enfermedad puede ser asintomtica o producir sntomas inespecficos denominados prodrmicos, en muchos casos debido a la respuesta inmediata
del sistema inmunitario y a las defensas locales. Los sntomas
de la enfermedad estn causados por el dao tisular provocado por la replicacin del virus y, en ocasiones, por la activacin del propio sistema inmunitario del hospedador. Estos
sntomas pueden mantenerse en un periodo de convalecencia
mientras el dao tisular est siendo reparado. El desarrollo
de una respuesta inmunitaria especfica y eficaz puede proteger de futuros encuentros con el virus.
El virus penetra en el organismo por la entrada pasiva a
travs de la piel (cortes, picaduras, pinchazos) o cruzando la
barrera mucosa a distintos niveles (tractos respiratorio, urogenital y gastrointestinal, conjuntiva ocular y mucosa oral).
Existen defensas locales que impiden la entrada del virus. La
piel intacta es una barrera excelente y se aaden otras defensas como el moco y el epitelio ciliado de la mucosa respiratoria, el cido gstrico, la bilis y la presencia de inmunoglobulina (Ig) A en las mucosas.
En el lugar de entrada del virus se produce su replicacin. Para ello necesita clulas que expresen receptores adecuados y sean permisivas para su replicacin. Muchos virus
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Replicacin en el tejido diana

Predisposicin gentica

hepatitis, cuadros respiratorios o encefalitis. Por otro lado,

un mismo virus puede ser responsable de enfermedades diferentes e incluso infecciones asintomticas. Muchas infecciones vricas benignas pueden llegar a ser una amenaza vital en
pacientes inmunodeprimidos, nios y ancianos.
Los virus patgenos se caracterizan por expresar factores
de virulencia que incrementan la eficiencia de la replicacin
vrica, la transmisin, la llegada y unin al tejido diana o tener la capacidad de neutralizar las defensas del hospedador y
su respuesta inmunitaria eficaz. La prdida de los factores de
virulencia supone la atenuacin del virus pero no implica una
dificultad de crecimiento en cultivos celulares, por lo que se
ha empleado como estrategia de vacunacin para la obtencin de cepas vricas inmungenas y avirulentas.

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Periodo de incubacin (replicacin en el lugar primario y diseminacin al secundario)

inician su replicacin en las clulas de la mucosa oral y del

tracto respiratorio superior. La replicacin en el lugar primario puede ser sintomtica y conduce a la diseminacin a otros
tejidos a travs de la sangre o del sistema linftico. Tambin
ciertos virus utilizan las prolongaciones neuronales para diseminarse en el sistema nervioso.
A travs del aparato circulatorio y el sistema linftico el
virus puede llegar a todo el organismo. De este modo, tras
provocar el dao tisular que favorece la llegada de macrfagos, utiliza a estos como transporte y proteccin. Las clulas
mucoepiteliales tambin pueden contener al virus y facilitar
su difusin.
El transporte del virus a travs de la sangre se denomina
viremia. El virus puede desplazarse libre en el plasma o en el
interior de linfocitos y macrfagos. La replicacin en el interior de los macrfagos, las clulas endoteliales o las clulas
del sistema reticuloendotelial pueden amplificar e iniciar el
desarrollo de una viremia secundaria. En ocasiones esta viremia secundaria precede a la llegada del virus al tejido diana y
al inicio en la manifestacin de los sntomas.
Los virus tambin pueden acceder al sistema nervioso
central a travs de la sangre, las envueltas menngeas, la migracin de los macrfagos infectados o la infeccin de las
terminaciones neuronales.

Patognesis vrica
Una infeccin vrica puede evolucionar de tres formas diferentes:
1. Infeccin ltica que provoca la destruccin celular debido al dao provocado por la replicacin del virus.
2. Infeccin persistente, en la que el virus se replica sin
provocar la muerte de las clulas. Estas infecciones persistentes pueden ser crnicas (productivas pero no lticas), latentes
(con replicacin parcial sin produccin de partculas vricas
completas), recurrentes (con periodos de latencia y replicacin) y transformantes (que al inmortalizar la clula infectada pueden provocar la transformacin tumoral).
3. Infeccin abortiva, debido a la aparicin de mutantes
vricas que no pueden multiplicarse dentro de la clula.
La naturaleza de la infeccin depende de las caractersticas del virus y de la clula diana. Una clula no permisiva,
debido a la falta del receptor adecuado, los activadores transcripcionales necesarios o la expresin de mecanismos antiv-

INFECCIONES VRICAS

ricos evita la replicacin del virus. Por el contrario, la clula

permisiva aporta la maquinaria de biosntesis necesaria para
la replicacin completa del virus. Esta replicacin puede provocar cambios y alteraciones en la clula, en su aspecto y sus
propiedades funcionales4.
Infecciones lticas
La replicacin del virus puede causar efectos que provoquen
la muerte de la clula que infecta. En su afn de obtener las
condiciones necesarias para su multiplicacin, hay virus que
inhiben la sntesis de macromolculas celulares o producen
enzimas degradativas y txicas. As, los herpesvirus inhiben la
sntesis del ADN celular o ARNm y sintetizan protenas que
degradan el ADN del hospedador obteniendo material para
su replicacin5. La sntesis de protenas celulares puede estar
bloqueada por enzimas o de forma pasiva por la hiperproduccin de ARNm vrico que compite con el celular. La acumulacin de componentes y nuevas partculas vricas dentro
de la clula rompe su estructura interna y altera su funcionalidad, causando la muerte celular. La expresin de molculas
vricas, reconocidas como antgenos, en la superficie de la
clula facilita la accin del sistema inmunitario que contribuye a la destruccin de las clulas enfermas6.
En algunos casos, los efectos de la infeccin vrica inducen la apoptosis de la clula, facilitando la liberacin del virus, aunque ello suponga la destruccin de la maquinaria de
replicacin. Por ello, algunos virus (herpesvirus, papilomavirus, adenovirus) han desarrollado mecanismos de inhibicin
de la apoptosis.
La expresin en la superficie celular de glucoprotenas
vricas de envuelta puede inducir seales de fusin de membrana con las clulas contiguas y la formacin de sincitios
(paramixovirus, retrovirus). Esta situacin le permite al virus
la difusin de clula a clula escapando de la deteccin por
los anticuerpos, aunque los sincitios celulares son frgiles y
muy susceptibles a la lisis.
Algunas infecciones vricas inducen cambios celulares
en el aspecto y las funciones celulares. Se pueden producir
alteraciones cromosmicas y cambios histolgicos. En ocasiones se forman nuevas estructuras (cuerpos de inclusin),
en citoplasma o ncleo como producto de la replicacin del
virus y que son tiles en el diagnstico de ciertas infecciones vricas por sus caractersticas microscpicas. Tambin
aparece vacuolizacin y cambios celulares e histolgicos
inespecficos.
Infecciones no lticas
Cuando la clula no es destruida en el proceso de la replicacin vrica nos encontramos ante una infeccin persistente7, lo
que consiguen algunos virus con una produccin limitada de
nuevas partculas y la liberacin por exocitosis o gemacin
de la partcula vrica envuelta en un fragmento de membrana
celular.
La replicacin vrica puede estar latente durante periodos de tiempo determinados en determinados virus (herpesvirus), debido a que la clula no aporta los factores de transcripcin necesarios para iniciar la replicacin de las partculas
vricas. Esta situacin puede cambiar por la activacin de la
clula a travs de efectos hormonales o de citocinas, situacio-

nes de estrs u otros estmulos, pudiendo desencadenar la

replicacin del virus.
Infecciones transformantes
Algunos virus ADN y retrovirus pueden establecer infecciones persistentes que estimulan el crecimiento celular causando la transformacin e inmortalizacin de la clula infectada
y comportarse como virus potencialmente oncognicos. Los mecanismos de inmortalizacin celular incluyen la activacin
o adicin de genes estimuladores del crecimiento, el bloqueo o
inactivacin de mecanismos celulares que limitan la sntesis
de ADN y la replicacin celular o mediante la prevencin de
la apoptosis.
La inmortalizacin de las clulas infectadas por algunos
virus ADN implica una replicacin defectiva e incompleta
del virus. En algunos casos el genoma vrico se integra en
el cromosoma celular y expresan protenas que alteran los
mecanismos de control celular (papilomavirus). En otras
ocasiones (retrovirus oncognicos), sintetizan protenas oncognicas similares a protenas celulares involucradas en la
activacin del crecimiento celular o estimulacin de la expresin de estas protenas mediante genes transactivadores.
Algunos virus, aun teniendo mecanismos de transformacin directa, pueden inducir una oncognesis indirecta (virus
de la hepatitis B [VHB] o C [VHC]) debido al dao producido por la infeccin persistente y a la accin de los mecanismos de reparacin celular que pueden promover mutaciones
que originan transformacin celular. Esta situacin, en un
contexto de inmunosupresin como la provocada por las
infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), es facilitada por la ausencia de mecanismos inmunolgicos eficaces en la deteccin y destruccin de las clulas
infectadas.
Aunque la transformacin celular inducida por el virus es
un primer paso necesario, puede no ser suficiente para causar
la oncognesis y formacin del tumor. Sin embargo, las clulas inmortalizadas son ms sensibles a la hora de acumular
mutaciones o modificaciones cromosmicas, as como a la
accin de promotores del crecimiento celular.

Defensas frente a la infeccin vrica

El objetivo de la respuesta antivrica del hospedador es prevenir la entrada y difusin del virus, contribuyendo a su eliminacin y a la destruccin de las clulas infectadas por el
mismo. La respuesta inmunitaria es el mecanismo ms ptimo y consigue, en la mayora de los casos, el control de la
infeccin vrica. Tanto la respuesta inmunitaria celular como
la humoral son esenciales en los mecanismos de defensa antivricos. Aunque existen barreras naturales que previenen la
entrada del virus a nivel de piel y mucosas, una vez que han
sido superadas se activan defensas inmunitarias innatas e
inespecficas (interfern, macrfagos, clulas dendrticas, clulas citotxicas naturales [NK -natural killer-]) que intentan
limitar y controlar la replicacin y diseminacin vrica desde
el lugar de penetracin. Las molculas vricas, incluyendo su
genoma, son reconocidas por receptores de membrana y endocticos que activan la expresin de los genes que codifican
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

la sntesis de interfern y otros mediadores facilitadores de la

respuesta celular.
Aunque la respuesta especfica de anticuerpos precisa varios das para estar disponible y ser eficaz en un primer contacto con el virus, este mecanismo puede ser suficiente para
resolver la infeccin. Los anticuerpos son eficaces frente a
los virus citolticos y esenciales en controlar la diseminacin
del virus a otros rganos en la fase de viremia. La inmunidad
celular se requiere para la eliminacin de las clulas infectadas con virus no citolticos8,9.
La primoinfeccin vrica genera una memoria inmunolgica en linfocitos T y B que respondern de forma inmediata
ante nuevas infecciones de virus similares, limitando la difusin del virus, y los anticuerpos sricos neutralizan la posible
viremia. La eficacia de la respuesta secundaria al contacto
con el virus es la base de la prevencin primaria mediante
vacunas.
Algunos virus han desarrollado mecanismos de escape al
control inmunolgico, incluyendo bloqueo de la sntesis de
interfern, difusin entre clulas, presentando cambios antignicos o alterando los mecanismos de presentacin antignica y funcin linfocitaria.

Inmunopatologa
La mayora de los sntomas en una infeccin vrica estn producidos
por la reaccin inflamatoria ocasionada por la respuesta inmunitaria antivrica. Los efectos del interfern y las citocinas producidas en la respuesta innata son responsables del cuadro
inespecfico en una infeccin vrica respiratoria y que, a veces, preceden (periodo prodrmico) a la sintomatologa ms
caracterstica una vez que el virus alcanza su rgano diana.
Ms tarde, los inmunocomplejos circulantes, la respuesta inducida por linfocitos CD4 y la accin citoltica de los linfocitos CD8 son responsables del dao tisular que conlleva en
ocasiones una infeccin vrica. La liberacin de mediadores
inflamatorios provoca una situacin difcil de controlar,
como ocurre en las infecciones por virus envueltos. La respuesta inmunitaria menos activa en los nios, especialmente
en sus clulas NK, da lugar a que las infecciones vricas en la
infancia se desarrollen con menores sntomas y sean ms leves, aunque la falta de una respuesta inmunitaria eficaz puede
llevar a una infeccin crnica persistente de algunos virus.

Clasificacin sindrmica
La susceptibilidad de una persona y la gravedad de una enfermedad vrica son relativas y dependen de diversos factores: a) los mecanismos y el lugar de exposicin a la infeccin;
b) factores del hospedador, como edad, situacin inmune,
estado de salud y predisposicin gentica y c) factores vricos,
como inculo y virulencia de la cepa infectante.
Una vez que la persona ha sido infectada, es la competencia de su sistema inmunitario el factor ms determinante en
la evolucin de la enfermedad vrica. Durante el periodo de
incubacin, el virus comienza su replicacin pero an no ha
producido suficiente dao tisular. El periodo de incubacin
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es relativamente corto (1-2 das) si el lugar primario de la

infeccin es el rgano diana y presentar los sntomas caractersticos de la enfermedad. Sern necesarios periodos de
incubacin ms largos (a veces, aos) cuando el virus requiera diseminarse a otros lugares del organismo donde se encuentran las clulas idneas para su replicacin y provocar el
dao tisular directo o inmunopatolgico.
La naturaleza y gravedad de los sntomas de la enfermedad vrica estn relacionadas con la funcin del rgano afectado (cerebro, hgado, etc.) y la importancia de la respuesta
inmunopatolgica desencadenada por la infeccin. En la tabla 3 se resumen los sndromes ms importantes de etiologa
vrica y rganos preferentemente afectados. En muchas ocasiones la infeccin es inaparente debido a que el tejido infectado no es daado, la infeccin es controlada antes de que el
virus alcance el rgano diana, o es posible que el tejido afectado del rgano diana pueda ser destruido sin afectar a la
funcin, daado de forma mnima o rpidamente reparado.
Las infecciones inaparentes, al cursar de forma silente, son
una fuente importante de contagio y transmisin en las infecciones vricas.

Estrategias diagnsticas
La metodologa diagnstica de las infecciones vricas se ha
modificado sustancialmente en los ltimos aos, de modo
que en la actualidad existen mltiples opciones para conseguir una sensible y precisa identificacin de la infeccin vrica a partir de muestras clnicas. La mejor calidad de los anticuerpos monoclonales para la deteccin directa de antgenos
vricos y la revolucin tecnolgica que han supuesto los mtodos moleculares para la identificacin directa del genoma
vrico consiguen, cada vez con menor tiempo de respuesta, la
deteccin e identificacin vrica, lo que permite una eleccin
precoz de las alternativas teraputicas adecuadas.
La historia clnica y los sntomas del paciente ofrecen las
primeras claves para diagnosticar una infeccin vrica, excluyendo otros tipos de infeccin (bacterianas, fngicas). Los
estudios de laboratorio pretenden: a) confirmar el diagnstico identificando el agente vrico responsable de la infeccin;
b) determinar el tratamiento antivrico adecuado; c) definir
el curso y evolucin de la enfermedad vrica; d) monitorizar
epidemiolgicamente la enfermedad y e) servir de informacin al personal sanitario y a los pacientes.
El laboratorio puede aportar informacin relevante mediante: a) la descripcin del efecto citoptico inducido por el
virus en las clulas infectadas; b) la deteccin de las partculas
vricas utilizando microscopa electrnica; c) el aislamiento y
crecimiento del virus en medios celulares in vitro; d) la deteccin de componentes vricos (protenas y genomas); y e) la
evaluacin de la respuesta inmunitaria del paciente frente al
virus (serologa).
Los procedimientos basados en la microscopa, tanto ptica como electrnica, cuya finalidad era la observacin directa de la partcula vrica o la deteccin del efecto citoptico
en la clula infectada, solo tienen sentido en muy contadas
situaciones de diagnstico clnico y requieren unas condiciones de equipamiento reservadas a laboratorios de alto nivel.

INFECCIONES VRICAS
TABLA 3

Etiologa de los principales sndromes vricos

Tejido

Enfermedad

Virus

Cardaco

Miocarditis, pericarditis

ADV, enterovirus, virus de la gripe, metaneumovirus

Cutneo

Exantema maculopapular

ADV, enterovirus, VHH-6, virus del sarampin, parvovirus B19, virus rubeola

Exantema vesicular

Enterovirus, VHS, poxvirus, VVZ

Fetal, neonato
Gastrointestinal

Hematopoytico
Ocular

Respiratorio

SNC

Urogenital

CMV, VHB, VIH, parechovirus tipo 3, parvovirus B19, virus rubeola

Diarrea

ADV tipos 40 y 41, astrovirus, CMV, norovirus, parechovirus, rotavirus

Hepatitis

ADV, CMV, VEB, VHA, VHB, VHC, VHD, VHE

Parotiditis

ADV, CMV, enterovirus, VEB, VHH-6, VIH, virus parotiditis, virus parainfluenza

Anemias

Parvovirus B19

Linfomas

VEB, VIH, virus de leucemia de clulas T humanas

Conjuntivitis

ADV, enterovirus, VHH-6, virus sarampin, parvovirus B19, virus rubeola

Coriorretinitis

CMV, VHS, VVZ

Queratoconjuntivitis

ADV, VHS, VVZ

Bronquiolitis

ADV, enterovirus, coronavirus, metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, VRS, rinovirus

Crup

Metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, rinovirus, VRS

Faringitis

ADV, CMV, VEB, enterovirus, VHS, coronavirus, VRS

Neumona

ADV, CMV, hantavirus, VHS, coronavirus, metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, rinovirus, VRS, VVZ

Rinitis

ADV, coronavirus, enterovirus, metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, rinovirus, VRS

Encefalitis

Arbovirus, CMV, VEB, virus de fiebres hemorrgicas, VHS, VIH, virus sarampin, virus parotiditis, virus rabia,
parechovirus, VVZ

Leucoencefalopata multiforme progresiva

Virus JC

Meningitis

Arbovirus, enterovirus, VHS, virus coriomeningitis linfocitaria, virus sarampin, parechovirus

Cervicitis

ADV, VHS

Cistitis hemorrgica

ADV tipo 11, virus BK

Molluscum contagiosum

Poxvirus

Uretritis, herpes genital

VHS, VVZ

Verrugas genitales, carcinoma

Papilomavirus

ADV: adenovirus; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la
hepatitis E; VHH-6: virus herpes humano tipo 6; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus de la varicela zoster.

De forma anloga, los cultivos celulares que han sido,

desde su desarrollo, el mtodo de referencia para el diagnstico vrico, se han visto superados en sensibilidad por las tcnicas moleculares que tambin han conseguido una especificidad excelente. De este modo, se evita el aislamiento del
virus, que la mayora de las veces es innecesario para un diagnstico correcto, y evita o reduce los riesgos para el personal
del laboratorio. No obstante, mantiene un papel imprescindible en el estudio de la infeccin vrica a nivel celular y la
caracterizacin de variantes y nuevas cepas vricas. Por ello
queda limitado su uso a centros de referencia y laboratorios
de investigacin.

Toma de muestras
Los sntomas del paciente y su historia clnica, incluyendo
viajes recientes, edad, estacin del ao en la que se desarrolla
el cuadro clnico y un diagnstico probable ayudan a determinar los procedimientos que deben ser utilizados para
identificar el agente vrico10. Por ejemplo, una encefalitis focalizada en el lbulo temporal precedida de cefaleas y desorientacin sugiere una infeccin por herpes y requiere analizar el lquido cefalorraqudeo (LCR) por tcnicas
moleculares. El desarrollo de sntomas menngeos durante el
verano puede relacionarse con una meningitis producida por

arbovirus, y se precisan muestras de LCR y sangre para el

estudio molecular y serolgico, o bien un enterovirus, en
cuyo caso, adems del LCR, sera interesante disponer de
muestras nasofarngeas y de heces para su anlisis molecular
e identificacin vrica. Por ello, la seleccin de la muestra
apropiada puede ser compleja, debido a que virus diferentes
ocasionan cuadros clnicos similares y pueden ser diagnosticados en muestras diferentes (tabla 4).
Las muestras deben ser recogidas de forma precoz en la
fase aguda de la infeccin, antes de que el virus disminuya
la capacidad replicativa. Los virus respiratorios, por ejemplo,
se eliminan preferentemente de 3 a 7 das desde el inicio de
la infeccin y desaparecen antes que los sntomas. Los virus
herpes simple y varicela zoster solo son detectables en lesiones de menos de 5 das de evolucin desde el comienzo de
los sntomas y los enterovirus solo son diagnosticados en el
LCR 2 o 3 das despus. Adems, la respuesta de anticuerpos
neutralizantes puede dificultar la deteccin del virus. La deteccin serolgica de la infeccin primaria hay que realizarla
en el momento adecuado para que el resultado sea clnicamente valorable (tabla 5).
Acortar los tiempos de recogida y transporte de la muestra al laboratorio aumenta la posibilidad del diagnstico,
siendo necesario que el laboratorio tambin disponga de las
condiciones y medios organizativos que le permitan dar una
respuesta lo ms inmediata posible. Los virus pueden ser
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

TABLA 4

Tipo de muestras para el diagnstico vrico

Virus

Tipo de muestras

ADV
ojos, biopsia

Sangre, LCR, heces, respiratorio, genital, oral, orina,

Arbovirus

Sangre, LCR, biopsia

Arenavirus

Sangre, LCR, respiratorio, orina

Astrovirus

Heces

Mtodos de diagnstico directo

Calicivirus

Heces

Coronavirus

Sangre, heces, respiratorio, biopsia

CMV

Mdula sea, sangre, LCR, heces, respiratorio,

genital, oral, orina, ojos, biopsia, lquido amnitico

Enterovirus

Sangre, LCR, heces, respiratorio, piel, oral, orina, ojos,

biopsia, lquido pericrdico

VEB

Mdula sea, sangre, LCR, biopsia

Filovirus

Sangre, respiratorio, biopsia

VHA

Sangre, heces

VHB

Sangre

VHC

Sangre, biopsia

VHD

Sangre

VHE

Sangre, heces

VHS

Sangre, LCR, heces, respiratorio, piel, genital, oral,

ojos, biopsia, lquido amnitico

VHH-6

Mdula sea, sangre, LCR, biopsia

VHH-8

Sangre, piel, oral

Metaneumovirus

Respiratorio, biopsia

Virus de la gripe

Respiratorio, biopsia

Virus del sarampin

Sangre, respiratorio, orina, biopsia

Virus parotiditis

LCR, oral, orina, biopsia

Papilomavirus

Genital, biopsia

Virus parainfluenza

Respiratorio, oral, biopsia

Parvovirus

Mdula sea, sangre, respiratorio, biopsia, lquido

amnitico

Parechovirus

LCR, heces, respiratorio

Poliomavirus

LCR, orina, biopsia

Poxvirus

Piel, oral

Virus de la rabia

Sangre, LCR, piel, oral, biopsia

VRS

Respiratorio, biopsia

Retrovirus

Sangre, LCR, respiratorio, genital, oral, biopsia

rosos en los procedimientos para no perder posibilidades

diagnsticas.
En la tabla 6 se resume la relevancia que cada mtodo
diagnstico puede ofrecer en la deteccin e identificacin de
los virus.

Citologa. Los virus pueden producir efectos citopticos caractersticos en las muestras de tejido y en los cultivos celulares, incluyendo cambios morfolgicos como lisis celular,
vacuolizacin, sincitios y cuerpos de inclusin. Las muestras
citolgicas pueden ser examinadas para detectar la presencia
de antgenos vricos especficos mediante tcnicas de inmunofluorescencia directa y el genoma vrico puede ser identificado por hibridacin y/o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) in situ. Este tipo de test al utilizar reactivos
especficos son seleccionados tras un diagnstico diferencial
adecuado.
Microscopa electrnica. La microscopa electrnica no es
un mtodo habitual entre las tcnicas del laboratorio de microbiologa clnica, pero pueden ser usadas para detectar e
identificar algunos virus presentes en la muestra con la suficiente cantidad de viriones, especialmente si se utilizan tcnicas de microscopa inmunoelectrnica.

Rinovirus

Respiratorio, biopsia

Rotavirus

Heces

Virus rubeola

Mdula sea, sangre, heces, respiratorio, oral, orina,

biopsia, lquido amnitico

VVZ

Mdula sea, sangre, LCR, respiratorio, piel, ojos,

biopsia

CMV: citomegalovirus; LCR: lquido cefalorraqudeo; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus
de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la
hepatitis E; VHH-6: virus del herpes humano tipo 6; VHH-8: virus del herpes humano tipo 8;
VHS: virus del herpes simple; VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus de la varicela
zoster.
Modificada de Forman MS, et al11.

transportados correctamente en fro (hielo seco) o en medios

lquidos especiales para transporte de muestras vricas. No es
adecuado mantener la muestra a temperatura ambiente ni
debe ser congelada a -20 C. Los virus envueltos siempre son
ms lbiles que los no envueltos y es necesario ser muy rigu-

Cultivos celulares. Un virus puede crecer en cultivos celulares, huevos embrionados y animales de experimentacin.
Aunque los huevos embrionados an son utilizados en el crecimiento de virus necesarios para la fabricacin de algunas
vacunas, su utilizacin en el aislamiento de virus rutinario ha
sido sustituida por los cultivos celulares. Del mismo modo,
los animales de experimentacin son rara vez utilizados para
el aislamiento de virus.
Determinados tipos celulares son utilizados para la replicacin de los virus, mediante pases de los cultivos infectados
a medio celular fresco que aporta nuevas clulas susceptibles
de infeccin. Se utilizan clulas primarias, obtenidas a partir de rganos mediante disociacin con productos enzimticos, y que admiten un nmero de pases muy limitado; lneas
celulares diploides, capaces de permitir un mayor nmero
pero an limitado de pases y, finalmente, lneas tumorales
inmortalizadas que se caracterizan por la posibilidad de realizar muchos pases sin que se observen signos de senescencia
celular.
El virus es detectado e identificado en el cultivo celular
por la formacin de efectos citopticos, inmunofluorescencia
o anlisis molecular del genoma. En aquellos casos en los que
el crecimiento es muy lento y poco productivo o son virus
muy peligrosos para manejarlos y requieren medidas muy

TABLA 5

Serologa como herramienta diagnstica primaria

Al inicio de los sntomas

A los 4-10 das del inicio

A las 2-4 semanas del inicio

ADV (IgM), VEB (IgM), hantavirus (IgM, IgG), VHA (IgM), VHB (IgM, IgG),
VHC (IgG), VHD (IgM, IgG), VIH (IgG), HTLV (IgG) parvovirus (IgM)

VHE (IgM), arbovirus

Arbovirus, coronavirus, virus del sarampin, virus de la parotiditis,

virus de la rubeola

ADV: adenovirus; HTLV: virus linfotrpico humano; Ig: inmunoglobulina; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la
hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;

2890

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INFECCIONES VRICAS
TABLA 6

Mtodos para la deteccin e identificacin de virus

Cultivo

Deteccin
de antgenos

Deteccin de cidos
nucleicos

Microscopa
electrnica

Deteccin de
anticuerpos

Adenovirus

+++

+++

+++

Arbovirus

++

+++

Bocavirus

+++

Citomegalovirus

+++

+++

+++

++

Coronavirus

+++

++

Enterovirus/parechovirus

+++

+++

++

Filovirus/arenavirus

+++

+++

+++

Hantavirus

++

+++

+++

Metaneumovirus

++

+++

+++

Norovirus

++

++

Papilomavirus

+++

Parvovirus

+++

+++

Poliomavirus

++

+++

++

Poxvirus

+++

+++

+++

+++

Priones

++

Rinovirus

+++

+++

Rotavirus

+++

++

Virus de Epstein-Barr

++

+++

+++

Virus de la hepatitis A

+++

Virus de la hepatitis B

+++

+++

+++

Virus de la hepatitis C

+++

+++

Virus de la hepatitis D

++

++

+++

Virus de la hepatitis E

++

+++

Herpesvirus humano 6/7

+++

++

Herpesvirus humano 8

++

++

+++

Virus herpes simple

+++

+++

+++

++

Virus de la inmunodeficiencia humana

+++

+++

Virus de la gripe

+++

+++

+++

++

Virus Hendra/Nipah

++

++

+++

+++

Virus leucemia de clulas T

++

+++

Virus parainfluenza

+++

+++

+++

Virus parotiditis

+++

++

+++

Virus rabia

++

+++

++

++

Virus rubeola

+++

++

+++

Virus sarampin

++

++

+++

Virus respiratorio sincitial

+++

+++

+++

Virus varicela zoster

+++

+++

+++

++

Modificada de Landry L, et al12

estrictas de aislamiento es ms prctico y razonable utilizar

tcnicas moleculares y serolgicas.
Deteccin de antgenos vricos. Los anticuerpos pueden
ser utilizados como reactivos especficos y sensibles para detectar, identificar y cuantificar virus o antgeno vrico en
muestras clnicas o cultivos celulares (inmunohistoqumica).
Los anticuerpos monoclonales permiten distinguir de forma
especfica virus muy relacionados mediante tcnicas inmunofluorescentes, inmunoenzimticas (ELISA) y partculas de
ltex. Existen mltiples ensayos comerciales que ofrecen un
diagnstico rpido, sensible y especfico en el diagnstico de
algunos virus (virus respiratorio sincitial, rotavirus) que son
utilizados rutinariamente en el laboratorio.
Deteccin molecular de genoma vrico. La estructura y
secuencia gentica son caractersticas fundamentales para

discriminar entre virus. Existen diferentes mtodos que permiten diferenciar e identificar cepas vricas y las sondas de
ADN, con secuencias complementarias de regiones especficas del genoma vrico son una herramienta fundamental en
la deteccin de virus. Estas sondas pueden detectar virus
en estado no replicativo, no es posible el cultivo o la deteccin de antgenos mediante test inmunolgicos. Las secuencias genticas vricas pueden reaccionar con sondas complementarias en tejido fijado mediante el uso de la hibridacin
in situ. No obstante, es posible que el nmero de copias de
ADN presentes en la muestra no sea suficiente para ser detectada y, entonces, son necesarias tcnicas de amplificacin
genmica de fragmentos especficos, entre las cuales ha destacado de forma indiscutible la PCR.
La mayora de los laboratorios clnicos utilizan las tcnicas de PCR en el diagnstico de virus en muestras clnicas,
en sus diferentes aplicaciones y formatos. Es una tcnica que
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2891

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

ha conseguido adaptarse a la rutina, simplificando y automatizando el proceso sin perder, ms bien al contrario, sensibilidad y especificidad. Mediante la PCR en tiempo real, adems de obtener resultados en menos de una hora, es posible
cuantificar con exactitud la cantidad de copias del gen diana
del virus presente en la muestra, lo que ha conducido a la
determinacin de la carga vrica, esencial en la monitorizacin en los tratamientos y la evolucin de ciertas infecciones
como el VIH, la hepatitis B y C o el citomegalovirus. Como
tcnica complementaria es capaz de sintetizar material genmico idntico en el que puede ser estudiada la secuencia
como una combinacin nica y ser analizada de forma comparativa con un nivel discriminatorio insuperable.
Diagnstico indirecto (serologa)
La respuesta inmune humoral revela la historia de las infecciones de un paciente. Los estudios serolgicos son utilizados para la identificacin de virus que son difciles de aislar
en cultivo y/o que causan infecciones de larga duracin. Es
til para diferenciar serotipos, si la infeccin es aguda o crnica y determinar si la infeccin es primaria o una reinfeccin. La deteccin de anticuerpos de clase IgM especficos,
los cuales suelen estar presentes en las primeras 2-3 semanas
de la infeccin primaria, generalmente es diagnstica de una
infeccin primaria. La seroconversin supone la aparicin de
anticuerpos IgG en pacientes previamente negativos o el incremento en cuatro veces el ttulo de anticuerpos especficos
en dos muestras obtenidas con un periodo de 2-3 semanas de
diferencia durante la fase de convalecencia. Las reinfecciones
o recurrencias causan una respuesta de recuerdo que incrementa el nivel de anticuerpos, de ah que las recurrencias
frecuentes en algunos pacientes con infecciones herpticas
suponen que el nivel de anticuerpos se mantenga a niveles
altos.
Los mtodos serolgicos utilizados en el diagnstico de
las infecciones vricas son muy diversos, incluyendo tcnicas
de aglutinacin, inmunofluorescencia indirecta e inmunoenzimticas, por lo que segn la finalidad de la determinacin
se utilizar la tcnica ms adecuada con una sensibilidad y
especificidad ajustada al objetivo que se pretende con su realizacin. En la actualidad, las tcnicas inmunoenzimticas
quimioluminiscentes tienen excelente sensibilidad y especificidad, son muy automatizables y permiten obtener resultados en menos de una hora.
Sin embargo, la serologa tiene limitaciones que deben
ser reconocidas. La presencia de anticuerpos indica infeccin
previa pero no cundo se ha producido esta. No debe descartarse la posibilidad de resultados falsos positivos y negativos

2892

Medicine. 2014;11(49):2885-92

y, en ocasiones, los anticuerpos estn formando inmunocomplejos con antgenos dificultando su deteccin. Las reacciones serolgicas cruzadas entre diferentes virus pueden originar confusin. No obstante, con un conocimiento profundo
de las tcnicas utilizadas y una eleccin adecuada del mtodo,
junto a la imprescindible valoracin clnica, la serologa es
una asequible y poderosa herramienta diagnstica en determinadas situaciones.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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