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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de las neumonas extrahospitalarias
M.P. Geijo Martneza, E. Bermejo Saza y A.J. Garca Imbrodab
a
Seccin de Medicina Interna-Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. Espaa. bCentro de Salud San Ignacio de Loyola.
Cuenca. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Neumona adquirida
en la comunidad

La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar de origen infeccioso. Cuando


afecta a la poblacin general inmunocompetente no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas se denomina neumona adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria. El diagnstico
de NAC se basa en clnica aguda de infeccin respiratoria junto a un infiltrado pulmonar en la radiografa de trax. Streptococcus pneumoniae es la primera causa de NAC. La solicitud de pruebas
complementarias al paciente y la decisin de su manejo ambulatorio u hospitalario viene determinada por su gravedad, de acuerdo con la clasificacin segn los criterios de Fine, incluyndolo en
uno de los tres grupos (grupo I domicilio, grupo-II urgencias y grupo-III hospitalizacin). El tratamiento antimicrobiano se establece de forma emprica tras valorar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable y la prevalencia de los microorganismos ms frecuentes y sus resistencias en
cada rea.

- Gua de diagnstico
y tratamiento

Keywords:
- Community-acquired
pneumonia
- Diagnosis and treatment
guidelines

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for community-acquired pneumonia
Pneumonia is an infectious, inflammatory process of the lung parenchyma. When it affects the
immunocompetent general population who are not hospitalized or admitted to closed institutions, it
is known as community-acquired pneumonia (CAP) or outpatient pneumonia. The diagnosis of CAP
is based on the onset of acute respiratory infection symptoms associated with pulmonary
radiographic infiltrates. Streptococcus pneumoniae is the leading cause of CAP. Requests for
additional patient tests and decisions concerning outpatient or inhospital management are
determined by the severity of the infection, according to the classification by Fine criteria, and are
assigned to one of 3 groups (group I - home care, group II - emergency department and group III hospitalization). Initial antibiotic therapy is established empirically after assessing symptom
severity, the most likely etiology and the prevalence and resistance of the most common
microorganisms in each area.

Se define la neumona como la respuesta inflamatoria del


parnquima pulmonar a la llegada de microorganismos a la
va area distal en personas inmunocompetentes y que no
han estado ingresados.

Diagnstico de la neumona
adquirida en la comunidad
En el Servicio de Urgencias, ante una neumona adquirida en
la comunidad (NAC) se debe hacer una valoracin hemodinmica y respiratoria, una confirmacin diagnstica, una va-

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loracin pronstica y decidir el destino del paciente, as


como la eleccin del tratamiento adecuado.

Estudios complementarios en el Servicio


de Urgencias
A todos los enfermos
Se realizar una radiografa de trax posteroanterior y lateral, hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y
gasometra arterial (si la saturacin de O2 es menor del 92 %
o la frecuencia respiratoria [FR] mayor de 20 rpm).
A todos los que ingresen
Adems de los estudios anteriores, se debe solicitar y (extraer
antes del tratamiento antibitico): antgeno de neumococo y
Legionella spp. en orina, 2 hemocultivos (si la temperatura es
mayor de 38 C) y cultivo de esputo (si expectora). Se debe
solicitar: protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT),
los niveles de 0,1 ng/l valen para desaconsejar el tratamiento
con antibiticos, excepto si el paciente ingresa en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), tiene comorbilidades significativas o neumona grave. Se recomienda el uso de antibiticos si la PCT es mayor de 0,26 ng/l. Una vez que se instauran, al disminuir los niveles se podran retirar, por lo que se
puede acortar la duracin del antibitico (5,9 frente a 7,4
das; p = 0,001) sin aumento de mortalidad. Se valorar realizar la prueba de Mantoux, estudio de micobacterias (Ziehl
y Lowestein), antgenos virales y serologa para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Si hay derrame pleural
Practicar una toracocentesis solicitando en el lquido: pH,
bioqumica, clulas, Gram, cultivo, antgeno de neumococo y
adenosindeaminasa (ADA).

predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es un


sistema de puntuacin que analiza 19 variables (demogrficas, enfermedades coexistentes, examen fsico y exploraciones complementarias). A cada una se le adjudica una
determinada puntuacin. Segn el total obtenido se puede
clasificar cada caso en 5 grupos de Fine. Para decidir el
tratamiento ambulatorio o el ingreso hospitalario se clasifican en 3 grupos:
Grupo 1. Menores de 60 aos sin comorbilidad ni anomalas en la exploracin fsica. (grupo 1 Fine): tratamiento
domiciliario.
Grupo 2. Pacientes incluidos en los grupos 2 o 3 Fine:
decisin de ingreso o alta tras permanecer en Urgencias:
(12-24 horas).
Grupo 3. Pacientes incluidos en los grupos 4 o 5 Fine:
ingreso hospitalario. Valorar el ingreso en la UCI (tabla 1).
La indicacin de ingreso del paciente con NAC en una
UCI puede establecerse de acuerdo con los criterios propuestos por Ewig y sus colaboradores, un criterio mayor y
dos menores: a) criterios mayores: necesidad de ventilacin
mecnica o shock sptico y b) criterios menores: insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250), tensin arterial sistlica (TAS) < 90 mm Hg o afectacin multilobar (al menos
2 lbulos).
En cuanto al tratamiento domiciliario u hospitalario, el
corte de la edad algunas guas lo establecen en 50 aos y
otras lo llevan a mayores de 60 aos. La nueva aparicin de

TABLA 1.

Escala pronstica de Fine (riesgo de mortalidad)


Variables

Puntuacin

Demogrficas
Edad
Sexo masculino

Edad en aos

Sexo femenino

Edad en aos-10

Presentacin clnica de la
neumona adquirida
en la comunidad

Residencia geritrica

+ 10

Se utiliza la presentacin clnico-radiolgica para definir la


existencia de una neumona tpica, si estn presentes al menos
3 de los siguientes criterios: fiebre de comienzo sbito con
escalofros, dolor torcico de caractersticas pleurales, expectoracin purulenta herrumbrosa, presencia de herpes labial,
semiologa de condensacin (auscultar soplo tubrico), cifra
de leucocitos mayor de 10.000 o menor 4.000/mm3, imagen
radiogrfica de condensacin lobar con broncograma. Si no
es as, se considera como neumona atpica.

Enfermedad de base
Neoplasia

+ 30

Hepatopata

+ 20

Insuficiencia cardiaca

+ 10

ACV

+ 10

Insuficiencia renal

+ 10

Signos fsicos
Alteracin de la conciencia

+ 20

Frecuencia respiratoria 30/min

+ 20

TA sistlica < 90 mm Hg

+ 20

Temperatura < 35 o 40 C

+ 15

Pulso 125/min

+ 10

Laboratorio
Ph < 7,35

+ 30

Urea 11 mmol/l

+ 20

Lugar de tratamiento en funcin


del ndice de gravedad

Na 130 mmol/l

+ 20

Glucemia 250 mg/dl

+ 10

Hematocrito < 30 %

+ 10

PO2 < 60 mm Hg

+ 10

Los pacientes con NAC se distribuyen en 5 grupos segn


el PSI (Pneumonia Severity Index), aunque en los ltimos
aos ha ido ganando popularidad la escala de Fine para

Derrame pleural

+ 10

Grupo 1 de Fine: < 50 aos y ningn criterio de enfermedad de base y ningn criterio de
signos fsicos. Grupo 2 de Fine: 70 puntos. Grupo 3 de Fine: 71-90 puntos. Grupo 4 de Fine:
91-130 puntos. Grupo 5 de Fine: > 130 puntos.
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Enfermedades infecciosas (IV)

Clasificacin escala Fine

Grupo I (Fine 1)

Grupo II (Fine 2 y 3)

Grupo III (Fine 4 y 5)

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila spp.
Coxiella burnetti
Legionella pneumophila

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenciae
Microorganismos anaerobios
Legionella pneumophila
Chlamydophila spp.

Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Enterobacterias
Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
Chlamydophila spp.

Rx de trax
Hemograma
Coagulacin
Bioqumica
Gasometra (si Sat O2 < 92 %
o > 20 rpm)

Igual que grupo I y aadir:


PCR y procalcitonina
Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos x2
Antgeno legionella y
neumococo

Domicilio

Urgencias (12 - 24 h)

Igual que Grupo II y:


Si derrame pleural toracocentesis
Aadir opcional:
Estudio micobacterias
Antgenos virales
Serologa VIH

Criterios de EWIG
Al menos 1 criterio mayor y 2 menores

No

Ingreso planta

Ingreso UCI

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la neumona extrahospitalaria.

Rx: radiografa; PCR: protena C reactiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

frmacos orales con mayor biodisponibilidad y cobertura


hace que actualmente se pueda ampliar el grupo de edad en
el que realizar tratamiento domiciliario. Las pruebas diagnsticas a efectuar se estratifican segn la situacin clnica y
epidemiolgica del paciente (fig. 1).

Tratamiento antibitico
de la neumona adquirida
en la comunidad
El tratamiento antibitico emprico inicial debe elegirse de
acuerdo con los microorganismos ms probables y su sensibilidad a antibiticos en el medio de forma emprica. Desde
2007 en las guas internacionales se recomienda la administracin de la primera dosis del antibitico en el Servicio de
Urgencias o asegurar que se instaura en las primeras 4 horas.
Se preferir monoterapia siempre que sea posible.

Pautas de tratamiento antibitico


de la neumona adquirida en la comunidad
segn el lugar de tratamiento
Consultar figura 2.
Pacientes adultos tratados en el domicilio
Hay que tener en cuenta que es importante la utilizacin de
antibiticos con el menor espectro para prevenir resistencias y
conocer el nivel de las mismas en la flora local. La resistencia
de S. pneumoniae a ampicilina en hemocultivos va aumentando,
aunque en 2008 era del 10 %, igual que amoxicilina-cido clavulnico, las elevadas concentraciones que las penicilinas alcanzan en el tracto respiratorio inferior permiten continuar tratando con este antibitico las neumonas sin comorbilidades.
Neumona sugestiva de etiologa neumoccica en paciente joven y sin enfermedad subyacente crnica. Como
primera eleccin: amoxicilina (1 g/8 horas) por va oral du-

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Protocolo diagnstico y teraputico de las neumonas extrahospitalarias

Grupo 1. Tratamiento domiciliario


Va oral

Neumona sugestiva de
etiologa neumoccica
(joven y sin enfermedad
crnica)

Neumona sugestiva de
etiologa neumoccica,
> 50 aos o EPOC

Neumona sugestiva de
etiologa por patgenos
atpicos

En situaciones clnicas sin


orientacin etiolgica

AMX

AMX-CLV

CLT/AZT

AMX + MCR

DXC

MXF/LVF

ALTERNATIVA

MXF/LVF

MXF/LVF

Grupo 2. Vigilancia breve en Urgencias


Intravenoso inicial, va oral al alta hospitalaria

CEFT/AMX-CLV + MCR/FQL
ALTERNATIVA

LVF /MXF

Grupo 3. Pacientes con criterios de hospitalizacin


Intravenoso

Planta

Sospecha de aspiracin

UCI

CEFT o AMX-CLV + MCR/FQL

AMX-CLV + LVF IV

CEFO/ CEFT / CEFEP IV + LVF IV/12H

ALTERNATIVA

LVF IV +/- AMK IV

CLDM IV +/- LVF IV

LVF IV +VCM IV + AMK IV

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico de la neumona comunitaria segn la clasificacin de Fine.

AMK: amicacina; AMX: amoxicilina; AMX-CLV: amoxicilina-cido clavulnico; AZT: azitromicina; CEFEP: cefepima; CEFO: cefotaxima; CEFT: ceftriaxona; CLT: claritromicina; DXC: doxiciclina;
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FQL fluorquinolona; IV: intravenoso; LVF: levofloxacino; MCR: macrlido; MXF: moxifloxacino; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VCM: vancomicina; VO: va oral.

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Enfermedades infecciosas (IV)

rante 10 das. En alergia a betalactmicos o fracaso teraputico emplearemos moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.
Neumona sugestiva de etiologa neumoccica en paciente mayor de 50 aos o con enfermedad subyacente crnica (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Primera
eleccin: amoxicilina-cido clavulnico (875/125 mg/8 horas),
va oral, durante 10 das. En la alergia a betalactmicos o fracaso teraputico: moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.
Neumona sugestiva de etiologa por patgenos atpicos.
Macrlido: claritromicina (250-500 mg/12 horas) durante 14
das o azitromicina (500 mg/24 horas) durante 3 das. Si hay
un contexto epidemiolgico para C. burnetii o Chlamydia spp.
emplearemos doxiciclina (100 mg/12 horas), por va oral durante 14 das.
Situaciones clnicas en las que no existe orientacin
etiolgica. Se emplear: a) amoxicilina (1 g/8 horas) ms un
macrlido, ambos por va oral durante 10 das; b) moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas)
por va oral durante 7-10 das.
Pacientes adultos tratados en el hospital
Si se dispone de tincin de Gram o antgeno de neumococo o
Legionella en orina, el tratamiento debe ajustarse a la sensibilidad del microorganismo. Los pacientes tratados inicialmente
con antibiticos parenterales podran pasar a rgimen oral tan
pronto como se produzca una mejora clnica. La duracin del
tratamiento depender de la evolucin de la neumona: por
bacterias pigenas 7-10 das, por M. pneumoniae, C. pneumoniae
y L. pneumophila 10-14 das. En casos de infeccin necrosante,
mantener el tratamiento al menos 3 semanas.
Neumona sin criterios de gravedad. El tratamiento de
primera eleccin es ceftriaxona (1 g/24 horas) por va intravenosa o intramuscular o amoxicilina-cido clavulnico
(1.000 mg/200 mg/8 horas) por va intravenosa, hasta que
quede afebril, pasar a la va oral con amoxicilina-cido clavulnico (875/125 mg/8 horas), hasta completar 10 das. Los
betalactmicos con mayor espectro antimicrobiano (piperacilina-tazobactam, cefepima, carbapenemes) estn indicados
si existe sospecha de P. aeruginosa (anomala estructural de
vas area, ingreso reciente, tratamiento antibitico previo o
antecedente de infeccin por dicho germen).
En la intolerancia o alergia a betalactmicos emplearemos levofloxacino (500 mg/12 horas) por va oral (si no existe intolerancia digestiva o inestabilidad hemodinmica) o va
intravenosa.
Si existe infeccin por el VIH emplearemos moxifloxacino 400 mg/24 horas o amoxicilina/clavulnico (1000/200
mg/8 horas) durante 10-14 das.
Neumonas con criterios de gravedad. La primera eleccin es ceftriaxona (1 g/24 horas) ms levofloxacino (500
mg/24 horas) por va intravenosa; como alternativa emplearemos un macrlido intravenoso en lugar de fluorquinolona.

Cuando existe riesgo de P. aeruginosa (bronquiectasias,


fibrosis qustica o tratamiento antibitico previo) estn indicados: piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem ms ciprofloxacino (400 mg/12 horas) o levofloxacino
(750 mg/24 horas) por va intravenosa.
En la alergia a betalactmicos se recurrir a levofloxacino
(500 mg/12 horas) intravenoso, aadiendo, si existe sospecha de
P. aeruginosa, amicacina (15 mg/kg/24 horas por va intravenosa).
Si se detecta Staphylococcus aureus meticilin no resistente
(SAMR), aadir vancomicina o linezolid.
En caso de infeccin por el VIH aadir cotrimoxazol
(SoltrimR) 75-100 mg/kg en 3-4 dosis divididas durante 21
das. Si existe alergia a cotrimoxazol se emplear pentamidina 4 mg/kg/da por va intravenosa (1 dosis).
Neumona con infeccin por anaerobios, criterios de aspiracin o absceso de pulmn nico. La primera eleccin
es amoxicilina-cido clavulnico (2.000 mg/200 mg/8 horas
por va intravenosa) ms levofloxacino (500 mg/24 horas por
va intravenosa).
En caso de alergia a betalactmicos se recurrir a clindamicina (600 mg por va intravenosa cada 8 horas) ms levofloxacino (500 mg/24 horas) o ertapenem 1 g/24 horas.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
Blasi F, Garau J, Medina J, Avila M, McBride K, Ostermann H. Current

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