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UNIVERSIDAD UNIVER MILENIUM

PLANTEL CIENCIAS DE LA SALUD


ALUMNA:
FAMITZAY MOTA DOMINGUEZ
ASIGNATURA:
PSICOTERAPIA INFANTIL
CASO Clnico 1
VPS-801
FECHA

SE ENTREGO: 9 JUNIO 2014


ACTUAL: 4 AGOSTO 2014

CASO CLINICO.

DATOS GENERALES:
Nombre: F.
Edad: 23 meses
Sexo: masculino
Escolaridad: Guardera
Estado civil: Soltero
Religin: Desconocida
Domicilio: La mancha centro

HISTORIA CLINICA
Fecha de inicio de valoracin: 1 octubre del 2008
Fecha de terminacin: en proceso.
Responsable de valoracin: Famitzay Mota Domnguez

MOTIVO DE CONSULTA: La madre de F. Lo trae a consulta, derivado x su pediatra que menciona


posible hiperactividad y la madre a observado el comportamiento al cual refiere que si es muy
nervioso, no duerme por la noche y esta muy activo desde que naci.

IDENTIFICACION PERSONAL: Desde el momento que se presentan conmigo, el pequeo


comienza a llorar con desesperacin, pero al momento que yo le hablo y me dirijo a el, el comienza
a calmarse y se relaja, por lo que la madre lo baja de sus brazos, ella le dice que permanezca junto
a ella y el enseguida corre al cesto de juguetes para que de este modo se los ensee a la madre
nicamente. El nio durante la entrevista con la madre, comienza a balbucear muy fuerte, por lo
que la madre le pide que se quede callado y el la desobedece gritando cada vez mas fuerte, en ese
momento yo le pido que guarde silencio y lo hace.

En un momento se le pidi al nio que dibujara en una de las hojas, ya que sobre la mesa estaban
2 hojas blancas y lo que hizo fue rayar en las dos al mismo tiempo, en ese momento el vio entre los
juguetes, una marioneta de diablo y el se intimida y lo mira con miedo, hasta que se guardo en un
armario.
Se nota que el balbuceo ya se va estructurando, comienza a usar lenguaje sencillo, para pedir
ayuda y se observa que durante la sesin el presenta mayor dominacin manual derecha, se nota
que presenta una marcha desestructurada, encorvada hacia delante, vido en el contacto y la
atencin que se le requiera, parece tener buena memoria y pone atencin cuando debe de ser.
Para la segunda entrevista, que se llevo a cabo 13 das despus, nos llama la atencin, el como
empieza a caminar ( de puntas) comienza con un caminar homolateralmente, presenta un braceo
muy escaso, y sigue desobedeciendo, en esta sesin ya se le pide a la madre que los deje solos,
entonces el ah comenz a llorar y a angustiarse pero logra tranquilizarse enseguida, durante la
sesin estuvo tranquilo, un aspecto importante es que en algn momento se ponen a jugar a los
carritos (se colocan sobre las rodillas) y el presenta una constante inclinacin de lado izquierdo y
no puede arrastrarse con facilidad, pero en esta sesin se presento totalmente diferente a la
primera.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: la madre decide que acudan a terapia ya que su hijo,
presenta un comportamiento extrao, refiere que desde que naci su hijo es demasiado inquieto y
desobediente, es por eso que nadie quiere estar a su lado y hacerse cargo de el, tambin nos
menciona que su hijo no anda, corre, que enseguida de que ve algo que le llama la atencin va
hacia el y lo observa pero si le parece aburrido se altera y lo destruye.
Ella refiere que desde bebe el nio no duerme como debera, debido a que durante la noche el nio
despierta y comienza a jugar, la madre se levanta lo atiende y se pone a jugar con el. La madre
seala que desde que naci duro poco dndole pecho, ya que con ansia coma el pecho materno y
es muy desesperado.
En la guardera lo describen como desobediente y no participa en las actividades.
La madre lo define como un cabezn o bestia, ya que cuando se altera se agrede y agrede todo lo
que se presente a su paso, destruye o lo revuelve.

ENFERMEDADES ANTERIORES: la madre nos menciona que ella durante el embarazo presento
diabetes gestacional y tubo amenaza de aborto a los 7 meses y ya nacido el bebe presento asma.

HISTORIA PERSONAL:
El paciente F. Tiene a su padre, al que se le desconoce el nombre, peros se sabe que tiene 30
aos de edad, no se sabe si tiene algn grado de estudios, pero si se conoce que el trabaja la
mayor parte del tiempo y que es por eso que casi no pasa tiempo en casa y por obvias razones con
el tampoco.
La madre de F. Tiene tan solo 28 aos de edad, de igual manera que el padre no se sabe su nivel
de estudios, pero lo que se sabe es que ella no trabaja, ya que ella es la que esta a cargo de los
dos menores, aunque refiere que ella es una persona de poca paciencia, a pesar de que en su
casa la llamaban como la mejor, entre ella y su hermano menor que falleci hace solo 2 aos (en

accidente de moto) segn le contaban sus padres.


La hermana mayor de F. Tiene 6 aos de edad de parte de ella se sabe que le tiene mucha
paciencia a F. Ya que el refiere en varios casos irse con ella, de ella no se conocen antecedentes
de enfermedades, al contrario que es una persona con alegra.
Cabe resaltar que los abuelos de F. No les gusta quedarse a cargo de el, ya que el es muy
desobediente y no les hace caso a las peticiones de ellos y solo se dedica a ser inquieto.

Su madre que es la que asisti a la consulta en compaa del menor, ya que ella dice ser la
encargada de los dos hijos, Porque el padre trabaja para ellos, ella en la sesin no menciona nada
de cmo es que se conoci con su esposo, ni de donde surgi la relacin, pero lo que si menciona
es como deciden tener familia.
1.-Ella relata es que ellos se casaron, pero no pudieron tener familia enseguida, por lo que
decidieron ir a un clnica de Reproduccin Asistida, en donde le dijeron que ella no iba a poder
embarazarse por razones psicolgicas. Tras una ao de intentar, lograron embarazarse, aunque
durante este no fue nada fcil, ya que ella presento Diabetes Gestacional (tratada con dieta y
ejercicio), en un examen de compatibilidad de Rh (sali negativa) y al sptimo mes ella tubo una
amenaza de aborto.
2.- F. naci a las 30 semanas de gestacin, con un peso de 3.075 kg y midi 50 cm, la madre
refiere que durante el nacimiento y el primer mes y medio de vida le dio pecho, alternndolo con el
bibern, hasta que el ya o quiso mas pecho y al bibern lo tomaba con desesperacin, velocidad y
ansia, menciona que desde bebe el no acostumbra a dormir bien por las noches y acostumbra a
despertar mucho en las madrugada.
F. Presento un balbuceo a la edad de 3 meses, un gateo muy escaso, en el que lo presento en los
primeros 7 u 8 meses de vida, la madre seala que desde pequeo es un nio destructor y muy
ansioso. El comienza a dar sus primeros pasos con ayuda a los 13 meses y a los 15 meses logro
sujetarse con seguridad.
Justo al ao y medio de edad, F. Dejo de dormir con sus padres y paso a su habitacin solo en la
que si le gusta pero no soporta el dormir sin luz o tambin lloriquea al momento de que lo acuestan
sus padres. La madre dice que F. Es aprensivo de un mueco llamado luni al que trae desde
pequeo y lo trae para todos lados.
La madre nos da a conocer que hasta la actualidad el no logra controlar esfnteres, presenta un
cuadro de asma.

RELACIONES SOCIALES:
En cuanto a las relaciones sociales, el es un nio al que los padres le inculcaron que no debe de
hablar con extraos y es lo que el hace, ya que en la sesin no permita que esta avanzara, a parte
en la que se dejo ver que el se senta angustiado al momento de conocernos, el decide comenzar a
llorar en seal de que no quera conocer gente nueva y la madre le peda silencio, de igual modo
se le pide que lo deje en el suelo para comenzar la socializacin y el se queda mostrando
inseguridad.
En lo social de parte de la familia sealan que todos le huyen ya que es un nio muy latoso al que
nadie quiere cuidar, la madre lo refiere como que su hijo no anda, corre. En cuanto a la relacin

que lleva el con la hermana, es regular ya que el se muestra envidioso con ella en algunos cosas y
por otro lado indica la madre que prefiere amanecer
con ella, que con la madre, su relacin con el padre es escasa debido a que el padre no pasa
tiempo suficiente con ellos, solo de vez en cuando, el le representa la autoridad y si a el se le
ocurre castigarlo, a el si obedece y decide estar tranquilo ante esto, recibe castigos y ante todo
esto F. prefiere estar con el padre que con la madre.
La relacin con la madre no es muy conveniente, ya que ella es la clsica madre castrosa y
sobreprotectora que esta a cargo de su hijo, ya que a este no le permite que se aleje de ella, y ella
no lo deja que duerma con la puerta de su habitacin cerrada por las noches, no le deja que
duerma enseguida, si no que se pone a jugar con el hasta que duermen en un horario ya tarde,
tambin ella le permite que el nio se comporte de la manera que le de la gana, destruye todo lo
que se le cruza en el camino, a lo que la madre decide castigarlo (atndolo a la carriola) pero al
poco rato por lastima, mejor decide retirarlo y seguir todo normal.

RELACIONES ESCOLARES:
Referente a lo escolar, F. Ya asiste a la guardera a la que el es muy feliz y le gusta asistir porque
se distrae, en esta parte el no tiene amigos mas que uno que es al que agrede y no le permite
nada. La relacin que lleva con sus maestras es muy pesada, ya que ellas le suplican que debe de
permanecer en la alfombra como los dems compaeros y el se niega, a parte de que no participa
en las actividades que se le pide.
Las emociones que llevan a que F. Lleve una vida sana, son muy variables, esto es debido a que
un da si decide hacer caso a las ordenes , pero la mayor de veces no, mencionando que en las
ocasiones en las que el se siente desesperado acude a la pared y comienza a azotarse, o
comienza a ser demasiado grosero, tira objetos, los avienta, revuelve todo y en ocasiones decide
hasta salirse a la calle. Pero la madre por lastima decide no decirle nada y pasar esto por alto.

FAMILIOGRAMA:

PADRE (F.)
30 AOS

HERMANA
6 AOS

MADRE
28
AOS

F.
23 MESES

ESTADO MENTAL:
F. es un nio como todos, no est quieto en un solo lugar, pero el excede supuestamente los limites
que se imponen, es una persona muy inteligente, tiene buena memoria, presta la atencin
adecuada, sabe por dnde atacar a sus papas, sabe cmo hacerlos que le hagan caso, muy
animado, desobediente e inquieto.
Se muestra que es un nio al que le han costado trabajo realizar las cosas, mostro un balbuceo a
los 3 meses de edad en el que lo hacia de manera escandalosa, tambin entre los 7-8 meses se
presento un escaso gateo, al ao y medio comenz a dormir solo y actualmente sigue aprendiendo
al control de esfnteres.
Es un nio que camina encorvado hacia delante y velozmente, tambin tiene una marcha
desestructurada y sobre todo presenta una dominacin con la mano derecha, cabe resaltar que
durante el juego que realizaban incado, el presentaba cadas en las que solo se iba para el lado
derecho.

POSIBLES DIAGNOSTICO:
De acuerdo a todo lo que la madre refiere del menor, no se le puede aplicar una prueba como tal,
debido a que el es muy pequeo y no maneja ni la escritura o la lectura, tambin debido a su edad
es normal que la atencin le falle a F. Porque es muy pequeo, pero debido a sus tipos de
comportamiento y conducta hacia todos se puede diagnosticar en el nio un SINDROME DE
ASPERGER, en el que ya se analizo todo tipo de reacciones y conductas del menor y se inclina a
este, como ya se haba mencionado, referente a esos le puede realizar lo siguiente:
Se menciona un SINDROME DE ASPERGER ya que las personas se tornan demasiado
concentradas u obsesionadas con un solo objeto.
*Presentan asunto de su inters, pero no hay conclusin.
*Con frecuencia, no reconocen que la otra persona ha perdido inters en el tema.
*Las reas de inters pueden ser bastante limitadas.
*No se aslan del mundo de la manera en que lo hacen las personas
*Es posible que por su problemas con el habla y el lenguaje lo lleven al aislamiento.
*Su lenguaje corporal puede ser inusual.
*No reconocen la necesidad de cambiar el volumen de su voz en situaciones diferentes.

*Tienen problemas con el contacto visual, las expresiones faciales, las posturas del cuerpo o los
gestos (comunicacin no verbal).
*Tienden problemas para formar relaciones con nios de su misma edad u otros adultos.
*No son flexibles respecto a rutinas o rituales.
*Retardo en ser capaces de montar en bicicleta, agarrar una pelota o trepar a un juego
*Maniobrar al caminar o realizar otras actividades
*Aleteo de los dedos, contorsiones o movimientos con todo el cuerpo que son repetitivos , que en
su caso era comenzar a caminar de puntas y encorvado.
En el presente diagnostico, se puede ver que el nio presente Sndrome de Asperger, pero no se
descarta la posibilidad de que se pueda confundir con un trastorno de hiperactividad y dficit de
atencin, por lo que se seguirn los estudios y pruebas para llegar al punto mas claro de que sea el
S. De Asperger.

Bostic JQ, Prince JB. Child and adolescent psychiatric disorders. In:
Stern TA, Rosenbaum JF, Fava M, Biederman J, Rauch SL, eds.
Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry.
1st ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2008:chap 69.

PRONOSTICO
Se llega a la conclusin de que F. Este padeciendo de sndrome de
asperger, ya que en ciertos tipos de comportamientos o de
conductas, el menor se le califica y se le va tomando en cuenta de
acuerdo los sntomas o reacciones que el menor toma.
De cierto modo ya que se analizo lo que se piensa tambin se le
toma en cuenta, las conductas y los movimientos que el haga al
caminar, rer, llorar, sentarse y todo lo que haga que nos llame la
atencin.
A el no se le pueden aplicar pruebas como tal ya que es un menor
que no sabe leer o escribir y su manera de expresarse es muy
corta, pero si existen mtodos en el que se pueda llegar a la
conclusin.
Se tomar mas hacia en sndrome de asperger, por los rasgos y
caractersticas de comportamiento, movimientos y edad, pero
tambin se podran confundir, pero para eso se debe de estudiar el
fondo y no solo etiquetar.

TRATAMIENTO:
*Terapia cognitiva: en la que ayudara a que F., maneje sus emociones ( estar gritando),
comportamientos (de desobedecer o desesperarse y golpearse) y obsesiones ( del mueco y el
querer tener a papa cerca)
*Capacitacin para los padres con el fin de ensearles tcnicas que pueden usarse en casa.
*Terapia ocupacional : en la que se le ayudara a que F. Tenga tareas en que distraerse y no este
pensando en gritar, correr o golpear, si no que mejor se desarrolle en algo y su destreza la ocupe
en otras cosas que lo mantengan relajado.*Entrenamiento en contactos sociales: en los que se le
ensee a como debe de comportarse en familia, en casa, en la escuela y en lugares en donde su
conducta quede exhibida.
*Terapia del lenguaje: para ayudar a que comience con la habilidad de la conversacin cotidiana.

Rodriguez Biglieri, R. & Vetere, G. (2011).Manual de terapia cognitivaconductual para los trastornos de ansiedad. Buenos Aires: Polemos.
Pags,987

SESION 1:

TIEMPO
5:00/5:10

ACTIVIDAD
OBJETIVO
Saludo, bienvenida Hacer que 1 de
y rapport
los
padres
asista con el a
terapia

5:10/5:40

Platicar sobre F., su


familia y sus tareas
o roles

5:40/5:50

Observar
a
F.
Como juega o lo
que realice

5:50/6:00

Despedida
agradecimiento

MATERIAL
Disposicin
de las 3
partes
y
participar

OBSERVACION
Conocer y analizar
las reacciones de F.
Y el padre o madre
ante todo tipo de
preguntas
Que
cada Buena
Analizar si hay algo
miembro
se conversaci que
resaltar
e
sienta
n y con indagar mas
importante
y disposicin
escuchado
Saber porque Mucha
Ver o analizar cmo
reacciona
de atencin
reacciona ante la
tal manera
participacin
del
padre o madre
Agradecerles e Entusiasmo La
manera
de
invitarlos a la y ganas de cmo
toma
la
prxima
asistir a la noticia de que hay
siguiente
una prxima sesin

sesin

TIEMPO
5:00/5:10

5:10/5:30

5:30/5:50

5:50/6:00

TIEMPO
5:00/5:10

5:10/5:40
5:40/5:50
5:50/6:00

ACTIVIDAD
OBJETIVO
MATERIAL
Saludo, bienvenida Hacerlos que Animo
y
y rapport
se sientan bien participaci
en
el n
consultorio
Platicar sobre F., su Que resalten lo Buena
familia, pero lo que bonito de ese conversaci
hicieron
en
la dia
n y con
semana
disposicin
Observar a F. Y Saber
como Mucha
pedirle que dibuje reacciona ante atencin y
en las hojas
la peticion
hojas
y
colores
Despedida
y Agradecerles e Entusiasmo
agradecimiento
invitarlos a la y ganas de
prxima
asistir a la
siguiente
sesin

ACTIVIDAD
OBJETIVO
MATERIAL
Saludo, bienvenida La terapia la Disposicin
y rapport
tomara solo F.
de
las
ambas
partes.
Platicar cone F., y Que se sienta Buena
jugar lo que seale atendido
disposicin

OBSERVACION
Conocer y analizar
las reacciones de F.
Y su acompante
Analizar si hay algo
que
resaltar
e
indagar mas
Ver o analizar cmo
reacciona ante su
participacin
La
manera
de
cmo
toma
la
noticia de que hay
una prxima sesin

OBSERVACION
Conocer y analizar
las reacciones de F.
Ante la ausencia
del padre o madre
Analizar si hay algo
que
resaltar
e
indagar mas
Observar
a
F. Saber porque Mucha
Ver o analizar cmo
Como juega o lo reacciona
de atencin
reacciona ante la
que realice
tal manera
participacin de F.
Despedida,
Agradecerle e Entusiasmo La
manera
de
reconocimiento
y invitarlo a la y ganas de cmo
toma
la

agradecimiento

ELABORO:Famitzay Mota Domnguez.

prxima

asistir a la noticia de que hay


siguiente
una prxima sesin
sesin