Habbaby

AN, Mexicana
et al. Disfona
con tratamiento
de terapia Otoneurologa
vocal breve
Revista
denodular
Comunicacin,
Audiologa,
y Foniatra
rgano de Difusin de la Asociacin Mexicana de Comunicacin, Audiologa, Otoneurologa y Foniatra, A.C.

CASO CLNICO

Septiembre-Diciembre 2012: 1 (3): 181-188

Reporte de un caso de joven cantante con disfona

nodular con tratamiento de terapia vocal breve
Adriana Nora Habbaby,* Cristina Jackson Menaldi**
*Fellow visitor del Lakeshore Ear, Noise, Throat Center.**Voice Center Director, Michigan, USA.

Report of a case of young singer with dysphonia theraphy treatment nodular short vowel
RESUMEN
Se presenta la evaluacin de la voz y tratamiento de una joven cantante con diagnstico de ndulos en las cuerdas vocales, cuya resolucin
se logr en tres sesiones, aplicando un tratamiento corto y efectivo.
Palabras clave: Ndulos, plipos, edema, abuso vocal, nasofibroscopia flexible, videoestroboscopia rgida.
ABSTRACT
I report the evaluation and treatment the voice in a young woman singer diagnosed with nodules on the vocal cords whose resolution was
achieved in 3 sessions using short and effective treatment.
Key words: Nodules, polyps, edema, vocal abuse, flexible nasofiberscope, rigid videostroboscopy.

INTRODUCCIN
La aparicin de ndulos en las cuerdas vocales
para un individuo que canta en pblico, cualquiera
que sea su gnero musical, es ms frustrante que
para aquellas personas que padecen disfonas nodulares y no cantan. En general, la disfona puede
aparecer ms por abuso de la voz cantada que
hablada y desencadenar en ndulos que con el
tiempo se hacen fibrosos, por lo que el tratamiento
quirrgico en estos casos no solucionara el problema
de base cuando se trata de patologa de origen funcional. Lo ms indicado es la terapia de la voz y la
enseanza de la higiene vocal como punto de

partida para evitar recidivas; lo mismo ocurre en

los casos de plipos hemorrgicos.8-17
Dentro de las patologas vocales los ndulos ocupan un gran porcentaje en cuanto a frecuencia
de aparicin. A partir de la estroboscopia hoy se
pone en duda este concepto, quiz es menos
comn de lo que antes se crea; se debe hacer el
diagnstico diferencial para determinar si se trata
de ndulos bilaterales, plipo (hemorrgico) o plipo
con punto de contacto en la cuerda contra lateral,
etc. Pueden aparecer desde edades tempranas de
la niez hasta la adultez, son ms comunes en el
sexo femenino entre 20 y 50 aos.3,4 En adolescentes y adultos masculinos las hormonas tienen un efecto

Correspondencia:
Dra. Adriana Nora Habbaby
Consultorio privado
Correo electrnico: adrianahabbaby@gmail.com

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protector frente al mal uso vocal, tienen menos

posibilidades de presentar ndulos por tener ms
resistencia al abuso vocal. Su etiologa es el abuso
vocal, en nios por gritar y en el adulto por exceso
de tensiones relacionado con la ansiedad, hablar
en voz fuerte o en forma excesiva.5-13
Definidos como pequeas lesiones localizadas en el
tercio anterior de la lnea media de las cuerdas vocales, se
asocian comnmente al trauma vocal debido a intensas
vibraciones que alteran el tejido vocal produciendo edema
y vascularizacin.
En la clnica diaria el paciente tiene dificultades para
someterse a un tratamiento y reposo vocal relativo debido
a que no puede interrumpir su actividad cotidiana; adems, no siempre cuenta con una cobertura de salud y si la
tiene es limitada en el nmero de sesiones por mes. En el
caso del cantante la necesidad de actuar es imperiosa.
La propuesta sera reeducar la voz hablada y/o
cantada, evitando que los ndulos se hagan fibrosos con el tiempo, una terapia corta y efectiva de
pocas sesiones (mnimo tres, mximo ocho) y, por
ltimo, evitar la ciruga.11-14
Para ello es necesario un trabajo de equipo interdisciplinario y la buena predisposicin del paciente
para lograr la efectividad mencionada, adems de
cumplir con las reglas de higiene vocal y la realizacin de los ejercicios especficos en forma diaria a
razn de dos o tres veces por da como mnimo.
Lo que parece tan simple (como una patologa
nodular) a un individuo afectado le produce cambios en el estado emocional y en lo laboral, alterando su calidad de vida. Para un individuo que hace
uso profesional de su voz disminuir su actividad vocal
diaria debera ser una prioridad.19 En el cantante es
una urgencia, una necesidad de mejorar su voz, pero
no est dispuesto a dejarla de usar. No ser momento, entonces, de hacer un replanteo de cmo
utilizar de manera prctica y efectiva las herramientas para evaluar y reeducar la voz en poco tiempo?
Es importante contar con un buen diagnstico
mdico debido a que dentro de la bibliografa se
encuentran discusiones que hacen reflexionar acerca de la importancia del mismo. Tal es el caso de
los ndulos y los plipos. Segn Aronson Bless,1 no
se estara en total acuerdo6 acerca de la etiologa y
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diferencias entre los ndulos y los plipos, ya que

ambos se consideran masas, lesiones con acumulacin de lquido en el espacio de Reinke. Si bien los
ndulos son bilaterales y simtricos, los plipos son
unilaterales, pero stos pueden causar una irritacin en la cuerda contraria o punto de contacto, cuya
apariencia es similar a los ndulos.
Segn Thibeault (2006, citado por Aronson1),18
fenotpicamente, ndulos y plipos pueden parecer
similares, pero genticamente no lo son. La histologa
y patogenia de los ndulos permiten observar edema
y vasodilatacin y dependiendo de la cronicidad
pueden hacerse fibrosos.2 En efecto, en los plipos
se observa mayor vascularizacin y una disposicin
angiomatosa mientras que en los ndulos, si son
agudos, son ms edematosos que los crnicos. Una
diferencia a favor de los plipos es el aumento de
clulas de Langerhansen en el epitelio.17 La localizacin
de la lesin en los ndulos es la aparicin de puntos
de masa en el tercio medio de la cuerda, mientras
que los plipos pueden aparecer en diversas alturas
de la cuerda vocal. La estroboscopia 3 ayuda a
determinar el diagnstico diferencial entre unos y
otros. Para Wallis, Menaldi y otros (2004),20 de
acuerdo con el tamao de la biopsia se pueden
diferenciar en: > 0.3 cm (plipos) y < 0.3 cm
(ndulos), sin diferencia histolgica entre ambos.
Acsticamente, ndulos y plipos se diferencian; los
primeros producen una voz ronca y spera con
mucho esfuerzo en la emisin, con aumento de la
tensin hiperkintica; en cambio, los plipos, si
son pediculados, tienen mayor movilidad del
borde libre de las cuerdas vocales (suben o
descienden) produciendo diplofona y pausas fonatorias.
En la actualidad, el profesional cuenta con
recursos que van desde las tcnicas clsicas de
reeducacin de la voz hasta las tcnicas holsticas,
tomando de otras disciplinas nuevas tcnicas de
relajacin, respiracin, control mental,
m e d i t a c i n , e m p l e o de dispositivos de ejercitacin respiratoria y programas de internet gratuitos
para que el paciente ejercite la voz en casa
(por ejemplo, Wave Surfer).
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CASO CLNICO
Paciente: ET.
Edad: 15 aos.
Sexo: femenino.
Ocupacin: estudiante-cantante.
Fecha de inicio: 19 de diciembre 2011.
Referring physician: Dr. Rubin, M.D.
Voice pathologist: Cristina Jackson Menaldi,
Ph.D.
Diagnstico: ndulos bilaterales.
Motivo de consulta: Prdida de la voz (disfona) posterior a una infeccin respiratoria
despus de su ltimo concierto. Desde entonces
tuvo dificultades para cantar, por lo cual dej de
hacerlo por perder la calidad vocal.
Antecedentes: Estudiante de escuela secundaria.
Joven cantante, cuyo objetivo es cantar y ser
profesora de msica. Present sensacin de
carraspeo. No recuper su voz y haca mucho
esfuerzo. Su rango vocal era limitado, sensacin
de aspereza vocal. Presentaba incomodidad, en
especial al cantar. Los sntomas aparecieron tres
semanas previas a partir de su ltimo concierto,
luego de una infeccin respiratoria. Si bien recibi
tratamiento medicamentoso, no recuper la voz
y se esforzaba para hablar y cantar, produciendo
abuso vocal.
Sin antecedentes gineco-obsttricos ni heredofamiliares. No fuma ni bebe alcohol. Comenz
a cantar desde nia.

MTODOS
El diagnstico de cuerdas vocales se realiz mediante un estudio de nasofibroscopia flexible y una
videoestroboscopia rgida. Se observaron ndulos
bilaterales en cuerdas vocales (edema leve en ambas cuerdas vocales con pequeos puntos de nasofibro-vasculares en el tercio medio de las cuerdas
vocales que producan lesin por contacto. La
amplitud y la onda mucosa de ambas cuerdas
vocales son normales. El comportamiento vibratorio fue ligeramente hipodinmico, periodicidad
r e g u l a r , a r i t e n o i d e s con eritema leve, amplitud
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y fase simtrica; no se observ fonacin de bandas

ventriculares.
La nasofibroscopia flexible se realiza por va
nasal y anestesia tpica para la exploracin de la
fonacin y la respiracin; la videoestroboscopia rgida,
a travs de la cavidad oral para ver la laringe y
grabar las imgenes para la valoracin de los
parmetros acsticos en el habla y el canto. Se evala la Fo, cierre gltico, amplitud del movimiento de
las cuerdas vocales, ondulacin de la mucosa,
regularidad de las vibraciones, asimetras, si hay
fonacin de bandas ventriculares o no.
El estudio fue realizado por el Dr. Adam Rubn
del Departamento de Otorrinolaringologa del
Lakeshore Professional Voice Center of Michigan.
Evaluacin y anlisis de la voz

Se realiz la evaluacin de la voz siguiendo

el Objetive Voice Measures Protocolo, utilizado por el
Lakeshore Professional Voice Center of Michigan,
para establecer el antes y despus del tratamiento
aplicado: Fo (frecuencia fundamental), escala
GRBAS, videoestroboscopia, anlisis de la voz y
calidad de vida (VHJ Formal Speaking), que consiste
en un cuestionario que debe completar el paciente y
marcar el puntaje correspondiente a cmo se siente
en relacin con habla, ambiente laboral, familiar,
actividades, vida social y canto.
El porcentaje de calidad de vida es de 42% antes
del tratamiento. La discapacidad vocal corresponde
al grado 3 de la escala GRBAS, indica abuso vocal
significativo.
En la lectura de texto alcanza 178 wpm (palabras por minuto) (valores normales de referencia:
150 a 180 wpm) determinan que no alcanza el valor
esperado.
La Fo (frecuencia fundamental) de la vocal
/a/ = 210 Hz, valores normales de referencia 190
a 262 Hz para la voz femenina, segn el protocolo
Perturbation Measures Vowel /a/ M = male,
F = female.
El nivel de presin sonora durante la lectura de
texto fue de 54 dB con voz normal y con voz fuerte
alcanz 84 dB con una Fo de 208 Hz, se encontrara
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en el lmite de la clasificacin de la voz de

soprano.
La perturbacin del Jitter fue de 58% (valor normal de referencia 0.378%) y del Shimmer fue del
1.76% (valor normal de referencia 1.397%).
El espectrograma con banda ancha arroj
componentes armnicos mezclados con ruido.
El glottal noise NHR (indicador de ruidos en
los armnicos) se grab en 0.07 (valor normal
0.112). El EGG (electroglotografa) es de tipo 1
(normal).
El fonetograma mostr que el rango de presin
del sonido est restringido en los graves. Perceptualmente la voz de la paciente se encontraba moderadamente ronca. El ataque vocal (hard glottal
attack) y fritura de la voz (fry) apareci durante la
voz conversacional. Present un ndice de fonacin
suave de 8.072 (valor normal 7.534) y el ndice de
turbulencia de la voz fue de 0.025 (valor normal de
referencia: 0.046).
Se observ tensin en cuello y hombros, as como
en la mandbula y zona orofacial, lo cual le produca
la disfona; tendencia a retractar y tensar la lengua
en su base durante el habla.
La otoscopia mostr conducto auditivo externo y
membrana timpnica normales para ambos odos.
Prueba de Weber: simtrico, en la lnea media.
Prueba de Rinne: normal.

Audiometra tonal: umbrales auditivos normales

para ambos odos.
Fosas nasales sin lesiones. Respiracin: normal
sin uso de msculos accesorios. Tipo respiratorio:
abdominal con ascenso.
La reeducacin se realiz en tres sesiones, una
por semana.
Plan de tratamiento

El tratamiento se realiz en el Departamento de

Voz del Lakeshore Professional Voice Center of Michigan a cargo de la Dra. Cristina Jackson Menaldi
para la terapia de la voz.
Tratamiento mdico

Tratamiento del reflujo gstrico (como medida

preventiva consisti en seguir una dieta sin picantes, chocolates, ctricos, etc., para evitar que el reflujo alcanzara la laringe y ocasionara carraspeos
frecuentes). Se sigui el criterio de terapia conservadora.
Reposo vocal relativo para la voz hablada y se le
suspendi el canto por dos semanas y se le sugiri
el uso de habla econmica y confidencial.
El enfoque del tratamiento fonoaudiolgico busc mejorar la eficiencia vocal, reducir la masa cordal (edema) sin necesidad de ciruga, modificando

Figura 1. Imagen larngea en apertura (A) y cierre (B) antes de la reeducacin: ndulos bilaterales.

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Figura 2. Imagen larngea en apertura (A) y cierre (B) despus de la remisin de los ndulos.

los hbitos vocales y obteniendo el mximo rendimiento vocal (Figura 1).

El plan de tratamiento incluy:
Higiene vocal.
Tratamiento y prevencin del reflujo laringoesofgico.
Relajacin.
Mejoramiento de la tcnica respiratoria.
Proyeccin de la voz.
Cantidad de sesiones sugeridas: ocho. Realizadas en total: seis (una sesin por semana). Con tres
sesiones: los ndulos en cuerdas vocales desaparecieron (Figura 2); se sugiri realizar dos ms para
trabajar el rango vocal para prepararse con su profesora de canto y mejorar la calidad de la voz cantada. La paciente se sinti cmoda y conforme con su
voz para cantar. Luego del tratamiento se repiti la
videoestroboscopia.
Buen pronstico. Se sugiri comenzar con las clases de canto.
Las tcnicas de reeducacin utilizadas fueron:
Tcnicas de relajacin y respiracin.
Laringeal massage.. Consiste en aplicar pequeos movimientos circulares suaves de ascenso y
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descenso de la laringe sin realizar presiones, colocando el dedo pulgar y el ndice a ambos lados
de la misma. Tambin se puede trabajar la
musculatura peri-larngea con pequeos pellizcos
que estimulen la relajacin de la misma.
Biofeedback ear training (retroalimentacin auditiva-vocal).21
Resonance voice therapy (resonancia vocal).
Ejercicios de tracto vocal semi-ocluidos
(SOTVE). 9,15,16
Tcnica de eliminacin del fry.
Tcnicas facilitadoras.
Tcnicas bsicas fisiolgicas de la voz cantada.

En el control de la ltima visita se observ notable mejora. Modific la Fo de 210 a 231 Hz, por
ltimo a 256 Hz.
Se sugiri realizar dos sesiones ms a fin de
mejorar la tensin cordal y eliminar la nasalizacin
durante el canto, debido a que la tcnica de canto
empleada le produca nasalizacin (por escape nasal) en fonemas no nasales en sonidos aislados, en
frases y en el canto. Como dispositivo para la terapia vocal se us SeeScape visual feedback of nasal
emission (dispositivo para evaluar, ejercitar y corregir el escape nasal), con control de salida nasal o no
nasal con espejo larngeo con emisiones en diferentes frecuencias, uso del heardphone for resonance
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(dispositivo para ejercitar la retroalimentacin o feed

back auditivo-vocal) y grabacin de la voz: vocal con
y sin vibrato para establecer la comparacin antes y
despus del tratamiento. Se remarcaron ejercicios
de emisin y coordinacin fono-respiratoria con vocales y tcnicas de voz hablada con canto vocal.
En la tabla 1 y en las figuras 3 y 4 se muestran
los resultados comparativos antes y despus del tratamiento.
Los parmetros acsticos comparativos de la voz
antes y despus del tratamiento, con el MDVP (KAY
PENTAX), mostraron la mejora de la paciente, en

Tabla 1. Comparativos.

ESCALA GRBAS:
VHJ-formal speaking
V-RQOL
F0 = frecuencia fundamental

Antes de
la terapia

Despus de
la terapia

22,101
4 moderado
42%
210 Hz

11,000
7 normal
92%
231 Hz

especial en la voz cantada. Si bien los ndulos

en cuerdas vocales se redujeron, se realizaron dos
sesiones con ejercicios de control de escape nasal
durante el canto y as reforzar el control respiratorio
con apoyo y tensar las cuerdas.
RESULTADOS
Se hizo la comparacin de parmetros acsticos
antes y despus de la terapia, observndose una
notable mejora, en especial para el canto.
La paciente se encontr conforme y cmoda con
su voz y reanud sus clases de canto. El entusiasmo
por volver a cantar y el cumplimiento de las normas
de higiene vocal, la mejora de la tcnica respiratoria,
el tratamiento preventivo del reflujo sumado a la
ejercitacin diaria en el hogar de las tcnicas de la voz
enseadas, dieron como resultado que el tratamiento
fuera corto y efectivo, cuya mejora se observ
luego de la tercera sesin de terapia vocal (una
sesin por semana).

Figura 3. Ilustracin 1MDVP:

multidimensional voice diagram.

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90

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80

70

70

60

60

50

50

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C1 E 1 G1 C2 E 2 G2 C3 E 3 G3 C4 E 4 G4 G5

40
C1 E 1 G1 C2 E 2 G2 C3 E 3 G3 C4 E 4 G4 G5

Figura 4. Fonetograma A. Antes del tratamiento. B. Despus del tratamiento.

CONCLUSIN
Para que la terapia vocal sea efectiva es importante reunir una serie de condiciones que contribuyan al xito de la misma. Un diagnstico mdico
correcto, la buena disposicin del paciente, un terapeuta que atienda las necesidades especficas, las
tcnicas sencillas con nfasis en la nocin de autoconciencia, la imagen vocal de la voz, la enseanza
de la autocorreccin, sumado al cumplimiento de
las reglas de higiene vocal, son los ingredientes necesarios para lograr una terapia corta, efectiva y de
bajo costo, agilizando la tarea teraputica; es menos engorrosa para el paciente y facilita su insercin social y calidad de vida. Es importante localizar
usos y abusos en el paciente para evitar terapias
largas. El caso se solucion en seis semanas de tratamiento, se dej el aparato fonador de la paciente
en condiciones adecuadas para iniciar las clases de
canto. Para ello, la paciente recibi rehabilitacin
vocal que le permiti reducir los ndulos en sus cuerdas vocales hasta desaparecer, y mejorar las tcnicas respiratorias y fonatorias preparatorias para el
canto.
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