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REVISIN POR SISTEMA

Estado general:
Peso actual:______
Modificadores del peso:_______________ y sus razones ________________________________
Debilidad:______

Decaimiento:______

Palidez:______

Anorexia:______

Cabeza:
Cefalea:______

Trauma:______

Fiebre:______ Escalofros:______ Sudoracin:_____

Malestar:_____

Otros:____________________________________________________

Pediculosis:_____ Alopecia:______

Infecciones del cuero cabelludo :______

Ojo:
Visin borrosa :______ Uso de lentes:______ cambios recientes:_____ Dolor:_____ Secrecin:______ Lagrimeo:____
Fotofobia:______
Protrusin :______

Opacidad:_____

Cuerpos extraos:_____ Edema de parpados:______

Caracterstica de estructuras internas:______

Masas:______

Prdida de visin:______

Nariz y Senos Paranasales:


Obstruccin:______ Rinorrea:______

Estornudo:_____

Epistaxis:______

Anosmia:______

Dolor de los senos paranasales frontales:_____ y maxilares:_____

Odo:
Dolor:______

Vrtigo:______

Secrecin:_____

Prurito:______ Cuerpos extraos:_____

Prurito:______ Cuerpos extraos:_____

Problemas de audicin:______
Cavidad Oral:
Estado de los dientes :______

Dolor:______

Edema:______

lesiones:______

Perturbaciones del gusto:_____

halitosis:______

Prtesis:______

Ultima atencin con dentista:______

Cuello:
Dolor:______

Limitaciones de movimiento:______

Respiratorio:
Dolor:______
Tos expectoracin :______
Cardiovascular:
Dolor:______
Taquicardia:______
Disnea al esfuerzo:______

Masas:______

Abscesos :______ Sangrado:_____


Estado de higiene:______

Masas:______ Rigidez:______

Edema:_____

Hemoptisis:_____ Problemas respiratorios :______

Tolerancia al ejercicio:_____
Calambres:_____

Disnea:______

Edema:_____

Cianosis:____ Cambios en la P/A:______

Gastrointestinal:
Apetito:______
Hbitos alimenticios e intestinales:___________________ Nauseas:______
Caractersticas de las deposiciones :___________________________________ Eructos:______
Dolor abdominal:_________________

Flatulencia:_____ Uso de laxantes:______

Expulsin de parsitos:________

Prurito anal:_____ ltimos exmenes de heces:______

Vmitos:_____
Hematemesis:___

Genitourinario:
Frecuencia :______y caracterstica de la orina:______________ Disuria:______ Piuria:______
Oliguria:______

Nicturia:______

Cambios en las caractersticas del chorro:________________________

Dolor en flanco o regin lumbar:______________________


Sedimentos en la orina:___________

Hematuria:_____

Edema:______ Flujo vaginal :______

Dolor en la regin escrotal :_____ traumas:______

Incontinencia:___

Historia sexual:____________________________________________________________________________________
Musculo esqueltico (extremidades y espalda)
Dolor:______
Edema:______
Eritema:_____

Limitaciones de movimientos :____________________

Deformaciones :_______________

Masas:_____

Disminucin o perdida de la sensibilidad:___________

Lesiones de la piel:________________

Abscesos :_____ Pie plano:_____________________ Espasticidad:___

Flacidez :______

Alteraciones de la marcha:______

Cambios de la fuerza:______

Asimetra:____

Sistema nervioso:
Perdida del equilibrio:__________________ Convulsiones:___ Desmayo:____ Perdida del conocimiento:______
Alteraciones del lenguaje:______________ Caractersticas y cambios de la movilidad:________________________
Fuerza del lenguaje:______
Suicidio:______

Tics:_____

Fasciculaciones:______

Alucinaciones:______ Aislamiento:____ insomnio:____ Temblores:______ Debilidad:____

Hemiparesia:______ Dificultad para masticar:______

Otros :______

Hematopoytico
Sangrado de piel y mucosa:______________ Palidez:_____

Transfusiones :__________________

Endocrino:
Perdida o aumento de peso :____________
Polifagia:______

Hirsutismo:______

Piel:
Cambios de color:______________
Cicatrices:______

Llanto:____

Intolerancia al calor o frio :_____ Poliuria:______

Polidipsia:_____

Terapia hormonal:___________

Petequias:_____

Equimosis:______

Signo de infamacin:______ Lesiones secundarias :___

Traumas vascular:_____

Edema:_____

Prurito:____