LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

OLEH :
Bernanda Andrilyus Pelafu 462007039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
2010

LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

Disetujui di Semarang,
11 Maret 2010

(ARIS SUDARSONO S.Kep., Ns)

Nurse educator

I.

Latar Belakang

Masalah kesehatan adalah tanggung jawab kita bersama, kesehatan

merupakan salah satu bagian pokok dan esensial dari kualitas hidup yang
tercermin pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Stroke merupakan salah
satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama di Indonesia. Penderita stroke
menunjukkan kenaikkan setiap tahunnya. Kasus penyakit stroke di RSUD
Kabupaten Kudus tahun 2000 ada 232 kasus, tahun 2001 ada 320 kasus dan tahun
2002 ada 405 kasus (Indah 2004).
Beberapa hal diatas membuat penulis tertarik untuk mempelajari
mengenai stroke hemoragik. Sehingga dalam kesempatan ini penulis akan lebih
dulu membuat tinjauan teori mengenai stroke hemoragik yang akan menjadi
landasan teori bagi klien dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien
dengan stroke hemoragik. Asuhan keperawatan tersebut pun diharapkan dapat
dilaksanakan secara holistic dan komprehensif.

II.

Tujuan

Tujuan dari pembuatan laporan pendahuluan ini adalah sebagai acuan

teoritis bagi penulis dalam memberi asuhan keperawatan yang holistic dan
komprehensif terhadap klien dengan stroke hemoragik (SH), disamping itu
pembuatan laporan pendahuluan ini diharapkan dapat menjadi pengetahuan
tambahan bagi mahasiswa dalam proses studinya menjadi calon-calon perawat
yang bukan hanya trampil dalam segi skill tapi juga kognitif dan attitude.
III.

Tinjauan Pustaka

A. Definisi

Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan

tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit
jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan penyakit
vaskuler perifer (Markus 2001). Stroke adalah serangan otak yang timbul
secara mendadak dimana terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau
menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan
atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel
otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat
terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke
Indonesia 2009).
Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Stroke
Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis otak yang terjadi secara
mendadak yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak akibat pecahnya
pembuluh darah otak.
B. Etiologi
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry),
rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

C. Patofisiologi
Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri
penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan

berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa
anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur
dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi
aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah
yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga
dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur
otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau
ke ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri
serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini
sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme
pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh
hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya
akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka
bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah
beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan
kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi.
Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami
proliferasi (Sylvia & Lorraine 2006). Perdarahan subaraknoid sering
dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai
sirkulus wilisi.
Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan
terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan
neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang
mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang
lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari 3
ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. Timbulnya penyakit ini
mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa
menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang sering

terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah,
penurunan kesadaran, dan kejang. 90% menunjukkan adanya darah dalam
cairan serebrospinal (bila perdarahan
besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75%
akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena
meluasnya perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis,
dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan
darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare, 2005).
Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer
serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis
yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5
ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat
aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 % mempunyai
lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2005).

D. Pohon masalah
Hipertensi/ terjadi perdarahan
aneurisma
Rupture arteri serebri
Ekstravasasi darah di otak
Vasospasme arteri
Menyebar ke hemisfer otak
TIK

Perdarahan serebri

Nyeri

Hipertensi/ terjadi
perdarahan
Tekanan /perfusi serebral
Iskemia
anoksia

Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob

Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam

Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis lokal

Edema intrasel

Pompa Na+ gagal

Edema Ekstrasel

Nekrosis jaringan dan

edema

Perfusi jaringan serebral

Kematian progresif sel

otak (defisit fungsi otak)

Lesi Korteks

Lesi di Kapsul

Lesi batang
otak

Kerusakan Nerves
Gangguan
I-XII
bicara/penglihatan,
Nekrosis jaringan dan
edema
Kesulitan mengunyah &
menelan, refleks batuk
Gangguan persepsi
sensori
Gangguan komunikasi
Resiko gangguan
verbal
nutrisi
Resiko ketidakefektifan jalan
nafas

Lesi di Med.
Spinalis
Lesi upper &
lower motor
neuron
Gangguan eliminasi
urin
Defisit perawatan
diri
Gangguan
mobilisasi
Tirah baring lama

Resiko gangguan integritas

kulit

E. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:

1. Pengaruh terhadap status mental:

a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena.
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
F. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya
struktur otak

4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai

pembuluh darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan
yang

mengandung

darah

menujukan

adanya

hemoragi

suaraknoid

intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan

dengan adanya proses imflamasi.
6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
adanya daerah lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan
dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis
serebral.
8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).
G. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
3.
4.
5.
6.
7.
8.

diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.

Tanda-tanda vital diusahakan stabil
Bed rest
Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.

9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,

antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi (Sylvia dan Lorraine 2006).

H. Proses keperawatan
1. Pengkajian data keperawatan
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
c. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemoragik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000).
d. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995).
e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000).
f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

10

g. Pola-pola fungsi kesehatan: a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan
kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. c)
Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d)
Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, e)
Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk
istirahat karena kejang otot/nyeri otot, f) Pola hubungan dan peran:
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi
dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah
marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori
klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/
sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola
reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin. j) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya
mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola tata nilai dan kepercayaan:
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara :
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Pemeriksaan integument:

11

a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
3) Pemeriksaan kepala dan leher:
a) Kepala: bentuk normocephalik
b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).
4) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan
tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat
bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia
atau retensio urine.
7) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
8) Pemeriksaan neurologi:
a) Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central.
b) Pemeriksaan motorik:Hampir selalu

terjadi

kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

c) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
d) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis
akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf
Misbach, 1999).

12

e) 2. Analisa Data
f)

g)

o
k)
.

l)
1.

DATA

h)

PROB

i)

ETIOL

Subyektif (S) :

n)

LEM
Gangg

o)

OGI
Peningk

Klien mengatakan nyeri

uan rasa

atan TIK

kepala dengan pengkajian

nyaman; nyeri

j)
p)

DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman;

nyeri berhubungan dengan

peningkatan TIK

P,Q,R,S,T.
m)
1.

Klien tampak mengerutkan

2.

muka dan memegang kepala.

Tangan tampak
menggenggam erat.
r)
Subyektif (S) :

q)
.

Obyektif (O) :

1.
t)

x)
.

1.

Gangg

uan perfusi
s)

1.
2.
3.

u)

v)

Perdara

han intracerebral

jaringan otak

w)

Gangguan perfusi jaringan

otak yang berhubungan dengan

perdarahan intracerebral

Obyektif (O) :

Penurunan kesadaran
Kelemahan/kelumpuhan.
Hasil tes diagnostik
y)
Subyektif (S) :

ab)

Klien mengatakab tidak

uan mobilitas

mampu

fisik

Gangg

ac)

Hemipar

ese/hemiplagia

ad)

Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia

bergerak/menggerakan
ekstermitas.
z)
aa)

Obyektif (O) :

13

1.

Hanya terbaring di tempat

2.

tidur.
Aktivitas dibantu

ae)
.

af)
1.

ak)
.
al)

au)
av)
aw)
6.
ax)

ai)

Penurun

aj)

Gangguan persepsi sensori

an sensori,

berhubungan dengan penurunan

melihat tulisan/kata-kata

sensori.

penurunan

sensori, penurunan penglihatan

Obyektif (O) :.

Visus mata menurun.

Kurang konsentrasi
am)
Subyektif (S):

an)
Obyektif (O):
1. Bicara pelo/afasia
2. Verbalisasi tidak sesuai
3. Bicara gagap

1.

ay)
Subyektif (S):
Perubahan sensasi rasa
az)
Obyektif (O):
Kesulitan/ tidak mamapu

1.

menelan dan mengunyah

ba)
bf)
Subyektif (S):
Klien mengatakan belum

1.

melakukan personal hiegine

bg)
Obyektif (O):
Bau badan

be)

Gangg

uan persepsi

1.

1.

ah)

Klien mengatakan kabur

ag)

1.
2.

Subyektif (S) :

penglihatan

ao)

Gangg

ap)

penurun

at)

angguan komunikasi verbal

uan komunikasi

an sirkulasi darah

berhubungan dengan penurunan

verbal

otak

sirkulasi darah otak

aq)

bb)

Resiko

ar)
as)
bc)

Kelema

bd)

Resiko gangguan nutrisi

gangguan

han otot

berhubungan dengan kelemahan otot

nutrisi

mengunyah dan

mengunyah dan menelan

menelan
bh)

Kuran

gnya
pemenuhan

bi)

hemipar

ese/hemiplegi

bj)

Kurangnya pemenuhan

perawatan diri yang berhubungan

dengan hemiparese/hemiplegi

perawatan diri

14

2.

Badan kotor, pakaian tidak

3.

rapih
Tidak mampu melakukan
ADL

bk)
1.

bl)
Subyektif (S):
Klien mengatakan sulit
menggerakan anggota

bn)

Resiko

gangguan

bo)

Tirah

baring lama

integritas kulit

bp)

Resiko gangguan integritas

kulit yang berhubungan tirah baring

lama

tubuhnya
bm)
Obyektif (O):
1. Klien hanya berada di tempat
2.
bq)
1.

1.
2.
bw)
10.

tidur.
Tidak mampu mobilisasi
br)
Suyektif (S):
Klien mengatakan sulit
menelan
bs)
Obyektif (O):
Batuk inefektif
Tirah baring lama
bx)
Subyektif (S):

1.
by)

Obyektif (O):

1.

bt)

Resiko

bu)

Penurun

bv)

Resiko ketidakefektifan

ketidakefektifa

an refleks batuk

bersihan jalan nafas yang

n bersihan jalan

dan menelan

berhubungan dengan penurunan

nafas
bz)

refleks batuk dan menelan

Gangg

ca)

Lesi

cb)

Gangguan eliminasi uri

uan eliminasi

pada upper motor

(inkontinensia uri) yang

uri

neuron

berhubungan dengan lesi pada upper

(inkontinensia

motor neuron

urin)

cc)
cd)
ce)
cf)
O

3. Intervensi Keperawatan
cg)

DIAGNOSA

ch)

INTERVENSI

ci)

RASIONAL

KEPERAWATAN

15

DAN TUJUAN
Gangguan

cj)

ck)

perfusi jaringan otak

1.

yang berhubungan
dengan perdarahan
intracerebral.
cl)
Tujuan: setelah
melakukan tindakan

1.
2.

dengan:
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri

3.
4.

kepala, mual, kejang.

GCS 456
Pupil isokor, reflek cahaya

5.
cp)
.

(+)
Tanda-tanda vital normal
cq)
Diagnos
a Keperawatan :
cr)
Gangguan rasa

tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan

penyembuhan.
cm)
2. Untuk mencegah perdarahan ulang.
cn)
3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien

akibatnya.
Anjurkan kepada klien untuk bed rest

3.

total
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan

4.

kelain tekanan intrakranial tiap dua jam

Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30

5.

dengan letak jantung (beri bantal tipis)

Anjurkan klien untuk menghindari batuk

6.

dan mengejan berlebihan

Ciptakan lingkungan yang tenang dan

7.

batasi pengunjung
Kolaborasi dengan tim dokter dalam

jaringan otak tercapai

maksimal ditandai

1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

2.

keperawatan selama
3X24 jam perfusi

Berikan penjelasan kepada keluarga klien

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.

6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK.
7. Memperbaiki sel yang masih viable dan mengobati
perdarahan yang ada di otak.
co)

obat-obatan sesuai program dokter.

1.

Kaji tingkat nyeri yang dialami

1.

Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami

2.

pasien.
Berikan posisi yang nyaman,

2.

pasien.
Untuk mendukung mengurangi rasa nyeri.

usahakan situasi ruangan yang

berhubungan dengan
dengan peningkatan TIK

drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

pemberian terapi cairan intravena dan

nyaman Nyeri
nyeri berhubungan

secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.

4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan

3.

tenang.
Alihkan perhatian pasien dari rasa
nyeri.

cv)
cw)
3.

Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat

melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

16

.
cs)

4.
Tujuan: Rasa

Kolaborasi berikan obat-obat

analgetik dan penurun TIK.

4.

Analgetik mengurangi nyeri pasien,penurunan TIK

membuat nyeri berkurang.

nyaman pasien
terpenuhi.
ct)
Kriteria hasil :
cu)
Nyeri
cx)
.

berkurang atau hilang.

cy)
Diagnosa
Keperawatan :
cz)
Gangguan

1.
2.

hemiparese/hemiplagia.
da)
Tujuan: setelah
melakukan tindakan

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak

sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

3.

sakit.
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas

otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya

4.

yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

bila tidak dilatih untuk digerakkan.

4. Membantu mobilisai klien.

mobilitas fisik
berhubungan dengan

Ubah posisi klien tiap 2 jam

Ajarkan klien untuk melakukan latihan

latihan fisik klien.

db)

keperawatan Klien
mampu melaksanakan
aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya
1.
2.
3.

dengan kriteria hasil:

Tidak terjadi kontraktur sendi.
Bertabahnya kekuatan otot.
Klien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan

dc)
.

mobilitas.
dd)

Diagnosa

Keperawatan:

1. Tentukan kondisi patologis klien

dg)
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap

1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami

gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

17

de)

Gangguan

persepsi sensori
baerhubungan dengan

perubahan persepsi.
3. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan
telaten dan seksama.
4. Observasi respon perilaku klien, seperti

penurunan sensori
penurunan penglihatan.
Tujuan: setelah

menangis, bahagia, bermusuhan,

halusinasi setiap saat.
5. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan

melakukan tindakan

gunakan kalimat-kalimat pendek.

2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan

disorientasi klien
3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.
dh)
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
di)
dj)
5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap
masalah dapat dimengerti.

keperawatan selama
2X24 jam terjadi
peningkatan persepsi
sensorik secara optimal
1.

dengan kriteria hasil:

Adanya perubahan

2.

kemampuan yang nyata.

Tidak terjadi disorientasi

dk)
.

waktu, tempat, orang.

df)
dl)
Diagnosa

1.

Berikan metode alternatif komunikasi,

1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan

2.

misal dengan bahasa isarat.

Antisipasi setiap kebutuhan klien saat

kemampuan klien.
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang

3.

berkomunikasi.
Bicaralah dengan klien secara pelan

lain.
3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat

dan gunakan pertanyaan yang

komunikasi.
dn)
4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan

Keperawaratan:
Gangguan
komunikasi verbal
berhubungan
dengan penurunan
sirkulasi darah
otak.

4.

jawabannya ya atau tidak.

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien.

komunikasi yang efektif.

5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering

18

dm)

Tujuan:

5.

Hargai kemampuan klien dalam

6.

berkomunikasi.
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk

Setelah melakukan
tindakan
keperawatan selam

melakukan komunikasi.
6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik
dan benar.

latihan wicara.

3X24 jam, Proses

komunikasi klien
dapat berfungsi
secara optimal
dengan kriteria
1.

hasil:
Terciptanya suatu
komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat

2.

dipenuhi.
Klien mampu merespon
setiap berkomunikasi
secara verbal maupun

do)
.

isarat.
dp)

Diagnosa

Keperawatan:
dq)
Kurangny
a perawatan diri
berhubungan
dengan
hemiparese/hemipl

1. kemampuan dan tingkat kekurangan

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan

dalam melakukan perawatan diri.

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap

pemenuhan kebutuhan secara individual.

dt)
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha

melakukan

aktivitas

dan

beri

bantuan dengan sikap sungguh.

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien
yang

dapat

dilakukan

klien

terus-menerus.
du)
3. Melatih kemandirian klien untuk memepertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan.

19

egi.
dr)

sendiri, tetapi berikan bantuan

Tujuan:

setelah melakukan
tindakan
keperawatan
selama 1X24 jam
Kebutuhan

sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasihan.
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi.

dv)
dw)
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian
serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
dx)
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan.

perawatan diri
klien terpenuhi
dengan kriteria
hasil:
1. Klien dapat melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai dengan

dy)
.

kemampuan klien.
ds)
dz)
Diagnosa
Keperawatan:
Resiko gangguan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kelemahan
otot mengunyah
dan menelan.

1. Tentukan kemampuan klien dalam

1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan

mengunyah, menelan dan reflek batuk.

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada

pada klien.
2. Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
eb)
3. Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.
ec)
ed)
4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan

waktu, seama dan sesudah makan.

3. Pasang NGT dan berikan makanan lewat
NGT jika klien tidak mampu
mengunyah dan menelan.
4. Berikan makan dengan berlahan pada
lingkungan yang tenang.
5. Anjurkan klien menggunakan sedotan

meningkatkan kontrol muskuler.

5. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
merunkan resiko terjadinya tersedak.
ee)

20

ea)

Tujuan:

meminum cairan.

setelah melakukan
tindakan
keperawatan
selama 3X24 jam
tidak terjadi
gangguan nutrisi,
dengan kriteria
hasil:
1. Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatk
an.
2. Hb dan albumin dalam
ef)
.

batas normal.
eg)
Diagnosa
Keperawatan:
eh)
Resiko
terjadinya
ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas berhubungan
dengan
menurunnya
refleks batuk dan

1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga

tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas.
2. Rubah posisi tiap 2 jam sekali
ej)
3. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per
hari)
4. Observasi pola dan frekuensi nafas
ek)
5. Auskultasi suara nafas
6. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan

Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah

terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
el)
Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran
pernafasan.
Air yang cukup dapat mengencerkan secret.
em)
Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas.
Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paruparu

keadaan umum klien.

menelan,

21

imobilisasi.
ei)
Tujuan:
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan
selama 3X24 jam
Jalan nafas tetap
efektif ditandai
dengan:
1. Klien tidak sesak nafas.
2. Tidak terdapat ronchi,
wheezing

ataupun

suara nafas tambahan.

3. Tidak retraksi otot
bantu pernafasan.
4. Pernafasan teratur, RR
en)
.

16-20 x per menit.

eo)
Diagnosa
Keperawatan:
ep)
Resiko
gangguan integritas
kulit berhubungan
dengan tirah baring
lama.
eq)

Tujuan:

setelah melakukan

1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM

(range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin.
2. Rubah posisi tiap 2 jam
3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang
lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol
yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi

1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

es)
et)
2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol.
eu)
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.
ev)
ew)
5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
ex)

22

tindakan

5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan

keperawaran

dan palpasi area sekitar terhadap

selama 3X24 Klien

kehangatan dan pelunakan jaringan tiap

mampu
mempertahankan
keutuhan kulit

ey)
ez)
6. Mempertahankan keutuhan kulit.

merubah posisi.
6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin
hindari trauma, panas terhadap kulit.

dengan kriteria
hasil:
1. Klien mau
berpartisipasi terhadap
pencegahan luka.
2. Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka.
3. Tidak ada tanda-tanda

fa)
0.

kemerahan atau luka.

er)
fb)
Diagnosa

1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan

1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari

Keperawatan:
fc)
Gangguan

jadwal berkemih sering

2. Ajarkan untuk membatasi masukan cairan

distensi kandung kemih yang berlebih

2. Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu

eliminasi urin

selama malam hari.

3. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks

mencegah enuresis.
3. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung

(incontinensia uri)
berhubungan
dengan kehilangan
tonus kandung
kemih, kehilangan

berkemih (rangsangan kutaneus dengan

penepukan suprapubik, manuver
regangan anal).
4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi

kemih.
4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk
lebih sering berkemih.
fg)

23

kontrol sfingter,
hilangnya isarat
berkemih.
fd)
Tujuan:
setelah melakukan
tingdakan

waktu antara berkemih pada jadwal

yang telah direncanakan.
5. Berikan penjelasan tentang pentingnya

fh)
5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi
saluran perkemihan dan batu ginjal.

hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per

hari bila tidak ada kontraindikasi).
ff)

keperawatan
selama 3X24 jam
Klien mampu
mengontrol
eliminasi urinya
dengan kriteria
Klien

hasil:
akan melaporkan

penurunan

atau

hilangnya inkontinensia.
Tidak ada distensi bladder.
fe)

fi)
fj)
fk)

24

fl)

Referensi

fm)
fn) Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical
management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc
fo)
fp)
Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta:
EGC
fq)
fr) D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia
fs)
ft) Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan
Diagnosa Keperawatan, EGC; Jakarta
fu)
fv) Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit;
alih bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al]. Edisi 6. Jakarta: ECG.
fw)
fx) Rasyid,M. 2001. Unit Stroke; manajemen stroke komprehensif. Jakarta: Balai
penerbit FKUI
fy)
fz) Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat
Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.
ga)
gb) Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
gc)
gd) Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarths: Textbook of Medical Surgical
Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott
ge)
gf) Soepardjo. 2009. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke Indonesia. Edisi
November 2009.
gg)
gh) Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV.
FK-UI. Jakarta. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.
gi)
gj) Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan
Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.
gk)
gl) Utami, I. M. 2004. Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada
Penderita Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus Tahun 2002. (http: //skripsi
fkm.undip.ac.id/index.php)
25

gm)

26