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Dolor neuroptico: dolor

irradiado y/o referido


TEORA

dolor neuroptico (IASP)




dolor originado como consecuencia directa de una lesin o


enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, a nivel bien
perifrico o central (Treede et al., 2008; Haanpaa et al., 2011;
Jensen et al., 2011; Oaklander et al., 2012). El dolor neuroptico no
se relaciona con la activacin de nociceptores, sino que aparece
como consecuencia directa de una lesin del propio Sistema
Nervioso, y su presencia carece de efecto protector o beneficioso
alguno (Haanpaa et al., 2011)

dolor referido somtico




ES UN DOLOR NOCICEPTIVO MAL PROYECTADO. Su


explicacin, segn la teora de convergencia, es que el dolor
referido es un error en la proyeccin cerebral del dolor nociceptivo
(Randy Jinkins, 2004) . Las vas nerviosas aferentes convergen en
el Sistema Nervioso Central, lo que permite, ante un estmulo nocivo
intenso, la confusin en la interpretacin cerebral del origen del
estmulo y su consecuente proyeccin somtica fallida.

dolor irradiado


Cuando la lesin del nervio perifrico y sus races nerviosas


constituye el origen del dolor en el miembro inferior, hablamos de
dolor irradiado, para discernir respecto al mecanismo fisiopatolgico
del dolor referido se transmite a lo largo de un nervio,
extendindose a partir del sitio de origen
PLAUSIBILIDAD BIOLGICA
1) MECANISMOS PERIFRICOS: DOLOR NEUROPTICO
REFERIDO SOMTICO

Fenmenos compresivos y/o inflamatorios de tejidos circundantes


y del tejido conjuntivo del propio nervio pueden desencadenar
nocicepcin y dolor referido.
Los neurlogos Asbury y Fields diferenciaron, dentro del dolor
neuroptico, el dolor troncular del dolor disestsico (Asbury e Fields,
1984). El dolor troncular corresponde al dolor nociceptivo, construido en
base a la informacin de nocividad proveniente de las coberturas
conjuntivas del sistema nervioso. Tambin podemos denominarlo dolor
neuroptico nociceptivo somtico. Las fibras C amielnicas del nervi

nervorum son las encargadas de prestar atencin, captar y conducir


estos estmulos nocivos provenientes del tejido conjuntivo que
recubre y protege el material neuronal del nervio perifrico (Bove e
Light, 1995).
Ms mecanismos nociceptivos pueden coexistir con el dolor
troncular. Las diferentes estructuras circundantes al sistema
nervioso, en ocasiones comparten patomecanismos con el mismo,
como puede ocurrir cuando ms de una estructura presenta
fenmenos inflamatorios, y por tanto potencial para generar
estimulacin nociceptiva. Un ejemplo frecuente de esta situacin es
la lumbocitica en que concurren diferentes aferencias nociceptivas
desde diversos tejidos, generalmente de difcil diferenciacin:
msculos, articulaciones y otros tejidos, por diferentes causas
neoplsicas, traumticas, infecciosas, ginecolgicas, pueden
despertar alarmas (Ailianou et al., 2012), a la vez que lo hace el
tejido conjuntivo del nervio citico.
Fenmenos inflamatorios a nivel perifrico
Pese a que clsicamente se haya pensado, la relacin discopata
clnica radiculoptica (y en ella el dolor radicular) se basa en mediadores
qumicos inflamatorios (Videman 2004): la IL-6, TNFa, xido ntrico (NO),
son los mediadores inflamatorios y citoquinas principalmente
responsables de los signos y sntomas radiculopticos (Takada 2004;
Olmarker 2001)

Esta inflamacin condiciona adems un incremento en la densidad


y conductancia de los canales inicos en races nerviosas y ganglio

de la raz dorsal, con su consiguiente efecto sobre la generacin de


descargas ectpicas y el aumento de la mecanosensibilidad neural
(Devor, 2006).




Fenmenos mecnicos compresivos


La compresin del nervio perifrico o sus races, en condiciones
normales, clsicamente no se ha relacionado necesariamente con
dolor (Wiesel et al., 1984). La parestesia es la respuesta ms
frecuente a la compresin del nervio sano.
Sin embargo, en 2 situaciones la compresin es susceptible de
participar en los mecanismos del dolor:
en asociacin con procesos inflamatorios en situaciones de
agresin aguda del tejido neural (Kobayashi et al., 2005)
cuando la compresin es mantenida en el tiempo como ocurre
en los pacientes con estenosis espinal (Joaquim et al., 2009)
La compresin, adems del efecto mecnico directo de deformacin
de las fibras nerviosas, puede tener efectos sobre la circulacin,
tanto del plasma intracelular de las neuronas, como de los vasos
intraneurales que le suplen sangre (Rydevik et al., 1991).Estos
efectos pueden determinar un proceso de isquemia, deteriorando
las vainas de mielina y la permeabilidad sangunea de las clulas
nerviosas (Igarashi et al., 2005).
No obstante, actualmente se acepta que incluso la compresin
suave del nervio es suficiente para inducir la inflamacin intraneural,
que se asocia con el Dolor Neuroptico (Schmid, Nee e Coppieters,
2013)
2) MECANISMOS CENTRALES
Fenmenos a nivel central
Podemos destacar de entre estos mecanismos responsables del
procesamiento del dolor asociado con una mayor Sensibilizacin
Central:
la sensibilizacin de las neuronas nociceptivas especficas en
el asta dorsal (neuroinflamacin) especialmente las neuronas de








amplio rango dinmico (WDR) (Hu et al., 2007; Schmid, Nee e


Coppieters, 2013)
las modificaciones en las conexiones neuronales por
renovacin, cambios fenotpicos, e incluso muerte, de determinadas
fibras nerviosas (Schmid, Nee e Coppieters, 2013)
la activacin glial a nivel de la mdula espinal (Hu et al., 2007;
Schfers et al., 2008; Schmid, Nee e Coppieters, 2013)
activacin glial a nivel de troncoencfalo y tlamo (Mor et al.,
2010; Leblanc et al., 2011)
los cambios representacionales en reas cerebrales corticales
y subcorticales (Schmid, Nee e Coppieters, 2013)
Estos mecanismos determinan la alta frecuencia en
la presentacin extraterritorial Dolor Neuroptico
2/3 de los pacientes con sndrome del tnel carpiano
experimentan dolor fuera del territorio del nervio mediano (Nora et
al., 2004; Caliandro et al., 2006)
slo 1/3 de los pacientes con radiculopata cervical o lumbar
tiene sntomas en un patrn dermatmico (Murphy et al., 2009)
Los dficits motores tambin se producen fuera de la
distribucin del nervio afectado (Fernndez-De-Las-Peas et al.,
2009)
Pacientes con neuropatas por atrapamiento pueden presentar
un dficit en el reconocimiento izquierda/derecha de la parte del
cuerpo afectada (Schmid e Coppieters, 2012).
APLICACIN CLNICA
DIAGNSTICO
El Razonamiento Clnico debe basarse en Mecanismos, no en la
bsqueda de la fuente anatmica.
Dudosa utilidad de los mapas para determinar el origen del Dolor
Neuroptico.
TRATAMIENTO
La concomitancia de mecanismos de dolor nos obliga a dirigir, en

este caso ms que nunca, el tratamiento a los mecanismos, y no a


la fuente. Difcilmente podemos considerar el dolor como indicativo
certero de la naturaleza anatmica del mismo ni de la salud del
tejido. Menos an cuando, doliendo en un rea alejada de la
supuesta fuente, el sistema nervioso nos demuestra su
incompetencia a la hora de sealar el origen del problema.
Dentro de las herramientas con las que el fisioterapeuta puede
abordar al paciente con dolor neuroptico, contamos con:

Movilizacin articular
Facilitacin del sistema inhibidor del dolor descendente (Vicenzino,
Paungmali e Teys, 2007; Bialosky et al., 2009).
A nivel perifrico, la movilizacin puede dispersar y por lo tanto diluir
la concentracin de los mediadores qumicos responsables de las
descargas ectpicas (Song et al., 2006)

Movilizacin neurodinmica
ejercicios pasivos neurodinmicos son capaces de reducir la
nocicepcin en relacin con una normalizacin de la respuesta de
clulas gliales satlite en los GRD y la respuesta de los astrocitos
en la mdula espinal (Santos et al., 2012)
la movilizacin neural provoc hipoalgesia inmediata (pero no
mantenida) mediada por las fibras-C (Beneciuk, Bishop e George,
2009)
Movilizacin pasiva neuronal induce la dispersin del fluido
intraneural (Brown et al., 2011)
Asesoramiento ergonmico y postural

Expertos encuestados, en trabajos por publicar, destacan su utilidad


en el manejo de pacientes con radiculopata cervical y STC
Nee RJ, Jull G, MacDermid JC, Coppieters MW. Conservative
management of cervical radiculopathy; 2013 [in preparation]
Coppieters MW, Soon BTC. Non-surgical management of carpal
tunnel syndrome. A national practice survey among Australian hand
therapists; 2013 [submitted for publication].
Ejercicio aerbico

El ejercicio en piscina y marcha/carrera en tapiz rodante disminuy


la sobreproduccin de citoquinas pro-inflamatorias (factor de

necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1b (IL-1b))(Chen et al.,


2012), y redujo la alodinia mecnica y fra, y la hiperalgesia
trmica(Kuphal, Fibuch e Taylor, 2007; Shen, Fox e Cheng, 2013) en
ratas con una lesin parcial en el nervio perifrico o de un nervio
citico constreida. Futuros estudios son necesarios, pero el
ejercicio progresivo puede llegar a ser una terapia segura y rentable
en una variedad de estados de dolor neuroptico(Shen, Fox e
Cheng, 2013).

Educacin en neurofisiologa del dolor


La educacin en neurofisiologa del dolor mejora las cogniciones, el
umbral del dolor, el catastrofismo, la hipervigilancia, las creencias
errneas sobre el dolor, mejorando as el dolor, la actividad y el
afrontamiento de los pacientes con dolor crnico (Moseley, 2003;
Louw et al., 2011)

Graded motor imagery


Secuencia especfica de entrenamiento de la discriminacin
izquierda / derecha, ejercicios con representaciones motoras y la
terapia del espejo (Moseley, 2006; Moseley e Flor, 2012) y parece
ser eficaz para los pacientes con dolor de miembro fantasma y el
sndrome de dolor regional complejo (Bowering et al., 2013)

BIBLIOGRAFA
AILIANOU, A. et al. Review of the principal extra spinal pathologies causing sciatica
and new MRI approaches. Br J Radiol, v. 85, n. 1014, p. 672-81, Jun 2012. ISSN
0007-1285.
ASBURY, A. K.; FIELDS, H. L. Pain due to peripheral nerve damage: an hypothesis.
Neurology, v. 34, n. 12, p. 1587-90, Dec 1984. ISSN 0028-3878. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6095135 >.
BENECIUK, J. M.; BISHOP, M. D.; GEORGE, S. Z. Effects of upper extremity neural
mobilization on thermal pain sensitivity: a sham-controlled study in asymptomatic
participants. J Orthop Sports Phys Ther, v. 39, n. 6, p. 428-38, Jun 2009. ISSN 01906011 (Print)
0190-6011.
BIALOSKY, J. E. et al. A randomized sham-controlled trial of a neurodynamic
technique in the treatment of carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther, v.
39, n. 10, p. 709-23, Oct 2009. ISSN 0190-6011. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19801812 >.

BOVE, G. M.; LIGHT, A. R. Unmyelinated nociceptors of rat paraspinal tissues. J


Neurophysiol, v. 73, n. 5, p. 1752-62, May 1995. ISSN 0022-3077 (Print)
0022-3077.
BOWERING, K. J. et al. The effects of graded motor imagery and its components on
chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain, v. 14, n. 1, p. 3-13, Jan
2013. ISSN 1528-8447. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23158879 >.
BROWN, C. L. et al. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion
within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. J Man Manip
Ther, v. 19, n. 1, p. 26-34, Feb 2011. ISSN 1066-9817.
CALIANDRO, P. et al. Distribution of paresthesias in Carpal Tunnel Syndrome reflects
the degree of nerve damage at wrist. Clin Neurophysiol, v. 117, n. 1, p. 228-31, Jan
2006. ISSN 1388-2457. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16325467 >.
CHEN, Y. W. et al. Exercise training attenuates neuropathic pain and cytokine
expression after chronic constriction injury of rat sciatic nerve. Anesth Analg, v. 114, n.
6, p. 1330-7, Jun 2012. ISSN 1526-7598. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22415536 >.
DEVOR, M. Sodium channels and mechanisms of neuropathic pain. J Pain, v. 7, n. 1
Suppl 1, p. S3-s12, Jan 2006. ISSN 1526-5900 (Print)
1526-5900.
FERNNDEZ-DE-LAS-PEAS, C. et al. Bilateral deficits in fine motor control and
pinch grip force in patients with unilateral carpal tunnel syndrome. Exp Brain Res, v.
194, n. 1, p. 29-37, Mar 2009. ISSN 1432-1106. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19066868 >.
GROSSMANN, L. et al. Enhancement of ectopic discharge in regenerating A- and Cfibers by inflammatory mediators. J Neurophysiol, v. 101, n. 6, p. 2762-74, Jun 2009.
ISSN 0022-3077. Disponvel em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19279148 >.
HAANPAA, M. et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain, v.
152, n. 1, p. 14-27, Jan 2011. ISSN 0304-3959.
HU, P. et al. Immune cell involvement in dorsal root ganglia and spinal cord after
chronic constriction or transection of the rat sciatic nerve. Brain Behav Immun, v. 21,
n. 5, p. 599-616, Jul 2007. ISSN 0889-1591. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17187959 >.
IGARASHI, T. et al. Effect of acute nerve root compression on endoneurial fluid
pressure and blood flow in rat dorsal root ganglia. J Orthop Res, v. 23, n. 2, p. 420-4,
Mar 2005. ISSN 0736-0266 (Print)
0736-0266.
JENSEN, T. S. et al. A new definition of neuropathic pain. In: (Ed.). Pain. Netherlands,
v.152, 2011. p.2204-5. ISBN 1872-6623 (Electronic)
0304-3959 (Linking).
JOAQUIM, A. F. et al. Degenerative lumbar stenosis: update. Arq Neuropsiquiatr, v.

67, n. 2b, p. 553-8, Jun 2009. ISSN 0004-282x.


KOBAYASHI, S. et al. Effect of mechanical compression on the lumbar nerve root:
localization and changes of intraradicular inflammatory cytokines, nitric oxide, and
cyclooxygenase. Spine (Phila Pa 1976), v. 30, n. 15, p. 1699-705, Aug 1 2005. ISSN
0362-2436.
KUPHAL, K. E.; FIBUCH, E. E.; TAYLOR, B. K. Extended swimming exercise reduces
inflammatory and peripheral neuropathic pain in rodents. J Pain, v. 8, n. 12, p. 989-97,
Dec 2007. ISSN 1526-5900. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17890162 >.
LEBLANC, B. W. et al. Minocycline injection in the ventral posterolateral thalamus
reverses microglial reactivity and thermal hyperalgesia secondary to sciatic neuropathy.
Neurosci Lett, v. 498, n. 2, p. 138-42, Jul 2011. ISSN 1872-7972. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21571034 >.
LOUW, A. et al. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and
stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil, v. 92, n. 12, p. 204156, Dec 2011. ISSN 0003-9993.
MOR, D. et al. Anatomically specific patterns of glial activation in the periaqueductal
gray of the sub-population of rats showing pain and disability following chronic
constriction injury of the sciatic nerve. Neuroscience, v. 166, n. 4, p. 1167-84, Apr
2010. ISSN 1873-7544. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20109535 >.
MOSELEY, G. L. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther,
v. 8, n. 3, p. 130-40, Aug 2003. ISSN 1356-689X. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12909433 >.
______. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial.
Neurology, v. 67, n. 12, p. 2129-34, Dec 26 2006. ISSN 0028-3878.
MOSELEY, G. L.; FLOR, H. Targeting cortical representations in the treatment of
chronic pain: a review. Neurorehabil Neural Repair, v. 26, n. 6, p. 646-52, 2012 JulAug 2012. ISSN 1552-6844. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22331213 >.
MURPHY, D. R. et al. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain:
does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropr Osteopat, v. 17, p. 9,
2009. ISSN 1746-1340.
NORA, D. B. et al. Clinical features of 1039 patients with neurophysiological diagnosis
of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg, v. 107, n. 1, p. 64-9, Dec 2004.
ISSN 0303-8467. Disponvel em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15567555 >.
OAKLANDER, A. L. et al. Response to A new definition of neuropathic pain. In: (Ed.).
Pain. Netherlands, v.153, 2012. p.934-5; author reply 935-6. ISBN 1872-6623
(Electronic)
0304-3959 (Linking).
OLMARKER, K.; RYDEVIK, B. Selective inhibition of tumor necrosis factor-alpha
prevents nucleus pulposus-induced thrombus formation, intraneural edema, and
reduction of nerve conduction velocity: possible implications for future pharmacologic

treatment strategies of sciatica. Spine (Phila Pa 1976), v. 26, n. 8, p. 863-9, Apr 15


2001. ISSN 0362-2436 (Print)
0362-2436.
RANDY JINKINS, J. The anatomic and physiologic basis of local, referred and radiating
lumbosacral pain syndromes related to disease of the spine. J Neuroradiol, v. 31, n. 3,
p. 163-80, Jun 2004. ISSN 0150-9861 (Print)
0150-9861.
RYDEVIK, B. L. et al. Effects of acute, graded compression on spinal nerve root
function and structure. An experimental study of the pig cauda equina. Spine (Phila Pa
1976), v. 16, n. 5, p. 487-93, May 1991. ISSN 0362-2436 (Print)
0362-2436.
SANTOS, F. M. et al. Neural mobilization reverses behavioral and cellular changes
that characterize neuropathic pain in rats. Mol Pain, v. 8, p. 57, 2012. ISSN 17448069. Disponvel em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22839415 >.
SCHMID, A. B.; COPPIETERS, M. W. Left/right judgment of body parts is selectively
impaired in patients with unilateral carpal tunnel syndrome. Clin J Pain, v. 28, n. 7, p.
615-22, Sep 2012. ISSN 1536-5409. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22688599 >.
SCHMID, A. B.; NEE, R. J.; COPPIETERS, M. W. Reappraising entrapment
neuropathies Mechanisms, diagnosis and management. Man Ther, Sep 2013. ISSN
1532-2769. Disponvel em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24008054 >.
SCHFERS, M. et al. Selective stimulation of either tumor necrosis factor receptor
differentially induces pain behavior in vivo and ectopic activity in sensory neurons in
vitro. Neuroscience, v. 157, n. 2, p. 414-23, Nov 2008. ISSN 0306-4522. Disponvel
em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18838115 >.
SHEN, J.; FOX, L. E.; CHENG, J. Swim therapy reduces mechanical allodynia and
thermal hyperalgesia induced by chronic constriction nerve injury in rats. Pain Med, v.
14, n. 4, p. 516-25, Apr 2013. ISSN 1526-4637. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23438327 >.
SONG, X. J. et al. Spinal manipulation reduces pain and hyperalgesia after lumbar
intervertebral foramen inflammation in the rat. J Manipulative Physiol Ther, v. 29, n.
1, p. 5-13, Jan 2006. ISSN 1532-6586. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16396724 >.
SORKIN, L. S. et al. Tumour necrosis factor-alpha induces ectopic activity in
nociceptive primary afferent fibres. Neuroscience, v. 81, n. 1, p. 255-62, Nov 1997.
ISSN 0306-4522. Disponvel em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9300418 >.
TAKADA, T. et al. Interleukin-6 production is upregulated by interaction between disc
tissue and macrophages. Spine (Phila Pa 1976), v. 29, n. 10, p. 1089-92; discussion
1093, May 15 2004. ISSN 0362-2436.
TREEDE, R. D. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical
and research purposes. Neurology, v. 70, n. 18, p. 1630-5, Apr 29 2008. ISSN 00283878.
VICENZINO, B.; PAUNGMALI, A.; TEYS, P. Mulligans mobilization-with-movement,

positional faults and pain relief: current concepts from a critical review of literature. Man
Ther, v. 12, n. 2, p. 98-108, May 2007. ISSN 1532-2769. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16959529 >.
WIESEL, S. W. et al. A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of
positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine (Phila Pa 1976), v. 9,
n. 6, p. 549-51, Sep 1984. ISSN 0362-2436 (Print)
0362-2436.