Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA:

2015-03-12 17:46:08

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BAIXERAS PUIGVERT MIGUEL

SEXO:

MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 11185

FECHA NACIMIENTO: 11 Ago, 1932

FOLIO ADMISION:

536009

EDAD:

82 Aos 7 Meses 7 Das

EXPEDIENTE:

86754

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3152

ALERGIAS:
Interrogadas y negadas.
INTERROGATORIO
Antecedentes Heredo Familiares:
Madre finada a los 80 aos con Cncer desconocido.
Antecedentes Personales no Patolgicos:
Tabaquismo positivo a razn de 3 cigarros al da durante 18 aos. Indice tabaquico: 2.7. Consumo de alcohol, toxicomanas y
transfusionales negados.
Antecedentes Personales Patolgicos:
1984: Apendicectoma.
1997: Sndrome de intestino irritable, angiomas pequeos sin datos de sangrado activo en coln izquierdo y recto.
1988 Gastropata antral erosiva.
2000 Fractura de cadera, fmur, tibia y perone derechas.
2002 Osteomielitis de pierna derecha.
2015 Gastroenteritis infecciosa + sncope + traumatismo craneoenceflico leve
Julio 2010 Endoscopia con toma de biopsia de colon derecho con resultado de colitis crnica moderada no especifica.
Antecedentes Gineco - Obstetricos:
No aplican.
MEDICACION ACTUAL:
Buscapina compuesta (Bromuro de butilhioscina 10 mg ) Por
Metamizol sdico monohidratado equivalente a 250 mg ), toma 1 tableta cada 24 horas.
Imodium (loepramida) 2 mg cada 8 horas
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia padecimiento 8 das previos a su valoracin por el servicio de urgencias con dolor abdominal en todos los cuadrantes, tipo clico
intensidad hasta 6/10, que se exacerba con la ingesta de alimentos, cede parcialmente con ingesta de antiespasmdicos, acompaado
de evacuaciones lquidas, sin moco ni sangre, nmero aproximado de 3-4/da. Al interrogatorio dirigido refiere 4 episodios similares
desde hace aproximadamente 5 aos y los ltimos 4 meses, durante el internamiento se realiza colonoscopia, se toman biopsias y se
obtiene resultado de patologia con adenocarcinoma de ileon, por motivos personales deciden egreso voluntario. EL dia de hoy decide
ingreso para valoracion de tratamiento quirurgico.
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial:

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120/70 mm Hg.

OTROS:

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FECHA Y HORA:

2015-03-12 17:46:08

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BAIXERAS PUIGVERT MIGUEL

SEXO:

MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 11185

FECHA NACIMIENTO: 11 Ago, 1932

FOLIO ADMISION:

536009

EDAD:

82 Aos 7 Meses 7 Das

EXPEDIENTE:

86754

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3152

Frecuencia Cardiaca:

74 por minuto

Llenado Capilar:

2.00 segundos

Pulso:

74 por minuto

Peso:

72.00 Kg

Frecuencia Respiratoria: 18 por minuto

Talla:

170.00 cm

Temperatura:

Indice de masa corporal: 25 Kg/m2

36.60 C

EXPLORACION FISICA: (Incluir estado mental)

Alerta, orientado, cooperador. Isocoria y normorreflexia. Deshidratacin moderada, piel y tegumentos normocromicas. Orofaringe sin
descarga posterior. Cuello cilindrico con traque central sin adenomegalias ni masas palpables, sin pletora yugular. Trax anterior ruidos
cardiacos rtmicos de adecuada intensidad, sin agregados. Trax posterior murmullo vesicular generalizado sin sibilancias ni estertores,
no se integra sndrome pleuropulmonar. Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo y distension, blando, diastasis de rectos,
doloroso a la palpacin profunda en epigastrio y region umbilical, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis hiperactiva, apendiculares
negativos. Extremidades hipotrficas, eutermicas, sin edema, llenado capilar inmediato.
RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
TAC de abdomen (23/02/15):
Los cambios descritos sugieren la posibilidad diagnostica de enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, a correlacionar con
antecedentes). Adenomegalias mesentericas de hasta 18 mm de diametro. Liquido libre abdominal.Quistes renales simples bilaterales.
Ateroesclerosis. Espondiloartrosis.
Colonoscopia (26/02/16): Ileitis ulcerada con estenosis parcial de la luz (Probable Crohn). Dilatacion de estenosis con balon. Enfermedad
diverticular no complicada.
Transito intestinal (02/03/15): Diverticulo duodenal, Tiempo de transito lento. Estenosis de un segmento largo a nivel de ileon terminal
con engrosamiento de la mucosa y aumento del espacio interasa. Colon espastico.
Diagnostico anatomopatologico (26/02/15): Biopsia de ileon terminal: Mucosa de ileon extensamente ulcerada con adenocarcinoma poco
diferenciado con celulas en anillo de sello.
DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONALE(S) O DEFINITIVO(S):
1.- Adenocarcinoma de ileon
TRATAMIENTO:
Valoracion para tratamiento quirurgico.
Colocacion de cateter venoso central para nutricion parenteral.

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Nota mdica de ingreso (ID 39521)

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FECHA Y HORA:

2015-03-12 17:46:08

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BAIXERAS PUIGVERT MIGUEL

SEXO:

MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 11185

FECHA NACIMIENTO: 11 Ago, 1932

FOLIO ADMISION:

536009

EDAD:

82 Aos 7 Meses 7 Das

EXPEDIENTE:

86754

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3152

PRONOSTICO:
Reservado a evolucion

Dr. Pedro Brito Lugo

Nombre Completo y Firma del Mdico
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