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CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UNA HEMORRAGIA AGUDA

CDIGO: PT-GEN-103

Versin:2
Entrada en vigor: 01-12-2012
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CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UNA HEMORRAGIA


AGUDA

1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para detener o disminuir la hemorragia, as
como recuperar la volemia.

2.- DEFINICIONES
Hemorragia aguda: es una situacin crtica o de urgencia vital en la que se pierde
una cantidad considerable de sangre de manera rpida, provocndose una hipovolemia
inmediata, con las alteraciones hemodinmicas correspondientes.
Shock hipovolmico:

es

una

disminucin efectiva

del

volumen

circulante

intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos que
conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado (1).

3.- REFERENCIA
PG-ENF-01.

4.- CUIDADOS DE ENFERMERA


4.1.-Cuidados inmediatos

Realizar una valoracin inicial rpida (3,4):


o Nivel de conciencia.
o Aparicin de signos indicativos de shock hipovolmico: palidez, frialdad,
sudoracin, taquicardia, taquipnea e hipotensin.
o Identificar si la hemorragia es debida a una herida externa o es de
causa interna. Revisar drenajes, sondas, heridas quirrgicas

Si la hemorragia es externa comprimir el punto de sangrado con apsitos o


gasas estriles.

Pedir ayuda y avisar al facultativo.

CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UNA HEMORRAGIA AGUDA


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Siempre que sea posible, tranquilizar al paciente e informarle acerca de los


cuidados a realizar.

Colocar al paciente en funcin de la etiologa de la hemorragia (2):


o Si presenta signos o sntomas de shock, en decbito supino elevando las
piernas, siempre que sea posible.
o Si presenta hematemesis o hemoptisis lateralizar la cabeza y colocar en
posicin ligeramente incorporada (semi-Fowler) si es posible.

Asegurar la permeabilidad de la va area y administrar oxgeno (2,3).

Monitorizar los signos vitales (PA, FC y saturacin de oxgeno) hasta que el


paciente se estabilice (2,3).

Asegurar dos accesos venosos de calibre grueso, si es posible (2,3).

Extraer sangre para analtica (hemograma, coagulacin, bioqumica y


pruebas cruzadas) aprovechando la puncin. Procurar una tramitacin
rpida de las pruebas cruzadas para acelerar la transfusin en caso de
necesidad.

Reponer volemia segn prescripcin mdica (5,6).

Tener disponible el carro de parada.

4.2.- Cuidados posteriores

Monitorizar los signos vitales (PA, FC, temperatura y saturacin de oxgeno)


segn la situacin hemodinmica del paciente, como mnimo una vez por
turno, al menos en las 24 horas siguientes (2,6).

Valorar el volumen de las prdidas: drenajes, sondas, apsitos, vendajes,


hematomas, hematemesis(3)

Rotular los bordes de hematomas o apsitos para valorar el aumento de


sangrado.

Realizar sondaje vesical y/o nasogstrico segn prescripcin.

Valorar al paciente en busca de signos de sobrecarga de lquidos:


crepitantes, taquipnea, disnea, distensin de las venas del cuello

Realizar el aseo del paciente, si lo precisa, cambiando apsitos y/o


vendajes.

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Acomodar al paciente y cubrirle con mantas hasta recuperar la temperatura


corporal (2,6).

Facilitar la accesibilidad al timbre y pedir al paciente que avise en caso de


que aparezca nueva sintomatologa.

Dejar al paciente en dieta absoluta por si precisa tcnicas invasivas (ciruga,


rayos de vascular, escner, endoscopia)

5.-REGISTRO DE LOS CUIDADOS

Registrar en la grfica de signos vitales:


o

PA, FC, temperatura y saturacin de oxgeno.

Los volmenes de entradas y salidas.

Registrar en el plan de cuidados la planificacin de los cuidados posteriores.

Registrar en la hoja de medicacin los hemoderivados y frmacos


administrados.

Registrar el incidente en la hoja de observaciones.

6.-BIBLIOGRAFA
(1) Lpez Varas M, Fernndez Ayuso R, Martnez Lpez MD, Fernandez Dez M. Shock.
En: Fernndez Ayuso D, Aparino Santos J, Prez Olmo JL, Serrano Moraza A. Manual
de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. 2 ed. Madrid: Aran; 2008. p.
179-189.
(2) Michelou Gimneza D, de Miguel Yanes JM, Fernndez Cardona M, Castuera Gil A.
Protocolo diagnstico y tratamiento del paciente en shock en Urgencias.

Medicine.

2011;10(90):6137-42.
(3)Ferrite I, Ayza I, Alonso S, Saurina M, Canari X, Caus F. Actuacin de enfermera
ante la sospecha de hemorragia digestiva alta en urgencias. En: XXII Congreso
Nacional de la sociedad espaola de enfermera y emergencias. Madrid; Sociedad
Espaola de enfermera y emergencias; 2010.
(4) Wilmot L. Shock: early recognition and management. Journal of emergency
nursing. 2010; 36(2): 134-139.

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(5) Moore F, McKinley B, Moore E. The next generation in shock resuscitation. The
Lancet. 2004; 363(12):1988-1996.
(6) Martn Gonzlez L, Martnez Larrull ME, Nuevo Gonzlez J.A, Palazuelos Molinero V.
Protocolo diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva aguda en Urgencias.
Medicine. 2011;10(90):6126-31.

7.-REVISIN Y EVALUACIN
La revisin de este procedimiento se realizar cada cinco aos y cada vez que ocurra
algn cambio significativo que as lo aconseje.

La evaluacin de este procedimiento se realizar mediante estudio de incidencia o


corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluacin,
considerando el siguiente criterio a evaluar:

Los pacientes que han presentado un episodio de hemorragia aguda


tienen registrada en la grfica de los signos vitales la presin arterial
como mnimo una vez por turno, en las 24 horas siguientes.
Nmero de pacientes que tienen registrada la tensin arterial como mnimo una
vez por turno, en las 24 horas siguientes tras una hemorragia aguda X100 /
Total de pacientes que han presentado una hemorragia aguda.

Las fuentes de informacin utilizadas sern los registros de enfermera.

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