Acta Cancerológica

ISSN-1033-5545
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
VOLUMEN 43
NUMERO 2
JULIO - DICIEMBRE
2014
Acta
Cancerolgica
ADN CIRCULANTE: DEL CONCEPTO AL USO CLNICO

Volumen 43
Nmero 2
JULIO - DICIEMBRE 2014
CONTENIDO
ACTA CANCEROLGICA
SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
JUNTA DIRECTIVA 2014 - 2015
EDITORIAL
Dr. Carlos Castaeda Altamirano.
Dr. Abraham E. Salas Hurtado
TRABAJOS ORIGINALES
Presidente
AMPLIFICACIN DE BCR-ABL1 EN LEUCEMIA LINFOBLSTICA

AGUDA TIPO B?
Michael E. Kallen MD, Matthew M. DeNicola MD, Sheeja T. Pullarkat MD,
Sibel Kantarci PhD, Ronald L. Paquette MD, Lynn Yang, Nagesh Rao y Carlos A. Tirado PhD.
Dr. Pedro P. Snchez e Ingunza

Vice-Presidente
Dr. Jos C. Gutirrez Lazarte

Secretario General
Dr. Juan R. Celis Zapata

Tesorero
Dr. Alberto Lachos Dvila
Secretario de Actas y Accin Cientfica
Comit Cientfico
Dr. Daniel Lee Kay Pen
Director Mdico Empresa Eli lily
Dr. Jorge Len Chong
Mdico Onclogo Oncosalud
Dr. Carlos Luque Vasquez
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Comit de Etica y Calificacin

Dra. Teresa Pasco Ramrez
Presidenta de MAGIA - Lima
Instituto Mdico Miraflores
Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia

Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas
Dr. Orlando Morales Quedena
Dr. Luis Meza Montoya

Comit Internacional
Dr. Frank Campana
Dr. Jorge Otero
Dr. Sergio Santillana
Dr. Hernn Vargas
Onclogo Clnico - USA
Onclogo Clnico
Glaxo Smith Kline Latinomrica
Mdico Onclogo - USA
Cirujano General y
Onclogo USA
Dra. Mariella Pow Sang Godoy

Dpto. de Urologa
SUSCRIPCIONES
Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00
(nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero.
MANEJO CLNICO Y BIOMARCADORES EN GLIOBLASTOMAS

Pamela Garca-Corrochano, Sandro Casavilca, Enrique Orrego,
Carlos A Castaeda, Pedro Deza, Hugo Heinike, Miluska Castillo y Luis Ojeda.
11
EVALUACIN E IMPLICANCIA DE LA RESPUESTA INMUNE DIRIGIDA

CONTRA EL CNCER
Carlos A. Castaeda, Miluska Castillo, Patricia Arboleda, Carolina Belmar-Lopez, Mara
Teresa Nuez y Sandro Casavilca.
17
RELACIN ENTRE EL ESPESOR ENDOMETRIAL POR ECOGRAFA

Y LA HISTOPATOLOGA ENDOMETRIAL
Marleni Cunia, Manuel lvarez, Carlos Velarde, Henry Valdivia, Absaln Montoya, Marco
Snchez, Aldo Lpez, Patricia Arboleda, Raymundo Sernaque,
Miluska Castillo, Carlos A. Castaeda y Carlos Santos.
24
REPORTE DE CASOS
Dr. Rodrigo Travezn Carvo
Dr. Mayer Zaharia Bassan
Comit de Publicaciones
Dr. Juvenal Snchez Lihn
ENDOMETRIOSIS PSEUDOTUMORAL SINCRNICA DE ILEON Y APENDICE

CECAL: A PROPSITO DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
Abad Licham, Milagros; Cusma Quintana, Teresa; Rodrguez Valles, Jhonatan;
Salazar Roncal, Walter; Valencia Marias, Hugo; Guzmn Gavidia, Rafael;
Hernndez Moron, Pedro y Astigueta Perez, Juan.
30
HEMANGIOBLASTOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL LINDAU: REPORTE DE UN CASO Y REVISION
DE LA LITERATURA
MC. Andrs Guevara Jabiles, Dr. Enrique Orrego Puelles, MC. Pamela GarcaCorrochano, MC. Carlos Castaeda Altamirano y MC Sandro Casavilca Zambrano.
34
TUMOR POLIPOIDE DE CRECIMIENTO INTRALUMINAL EN

EL ESFAGO CERVICAL
Edgar Salas Moscoso, Juan Postigo Diaz, Pedro Snchez e Ingunza, Abraham Salas
Hurtado, Fernando Torres Vega, Jos Gutirrez, Carlos Olaechea, Henry Guerra Miller,
Edgar Amorn Kajatt, Raymundo Sernaque, Miluska Castillo Garcia y
Carlos A. Castaeda.
39
DISGENESIA GONADAL Y GONADOBLASTOMA.

PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
MR Vctor Hugo Daz Lajo.
45
MENINGIOMA CORDOIDE. COMUNICAIN DE UN CASO Y REVISIN DE

LA LITERATURA
Dr. Enrique Orrego Puelles.
49
SARCOMA PLEOMRFICO PRIMARIO DE MAMA: REPORTE DE CASO

L. Cano, D. Dueas, J. Montes y H. Guerra.
53
CONTRIBUCIONES
PUBLICACION: 2 nmeros al ao.
Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Per
con el No 95-0534.
FOTO CARATULA. Amplificacin de BCR-ABL1
En Leucemia Linfoblstica aguda Tipo B?
Acta Cancerolgica
CONCLUSIONES DEL V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE AVANCES EN

ENSAYOS CLNICOS E INVESTIGACIN ONCOLGICA
Q.F. Laura Estrella Colonio.
56
PREMIO III JoPAO
58
Dr. Carlos Castaeda Altamirano
Acta
Cancerolgica
DIRECTOR
Dr. Juvenal Snchez Lihn
COMITE EDITORIAL

Dr. Orlando Morales Quedena


Dr. Luis Meza Montoya

Departamento de Ciruga Urolgica
COMITE CONSULTIVO

Dra. Patricia Saavedra Sobrados

Departamento de Medicina Nuclear
Dr. Edgar Amorn Kajatt

Departamento de Ciruga en Trax
Dr. Alberto Lachos Dvila

Departamento de Radioterapia
Dra. Mariella Pow Sang Godoy

Departamento de Ciruga Urolgica

Dr. Henry Gmez Moreno

Departamento de Oncologa Mdica


Dr. Juan Garca Len

Departamento de Oncologa Peditrica

Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui

Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blancos
Dr. Juan Urquizo Soriano
Departamento de Anestesiologa
Dra. Indira Oyanguren Miranda

Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos
Dr. Jos Asurza Ruiz

Servicio de Dental.
Dr. Soln Serpa Fras

Servicio de Oftalmologa
Dr. Raymundo Flores A.

Departamento de Radiodiagnstico
Dr. Csar Samanez Figari

Departamento de Medicina Oncolgica
Dr. Carlos Santos Ortiz

Departamento de Ciruga Ginecolgica
Dr. Abraham Salas Hurtado

Departamento de Cabeza y Cuello
Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino

Departamento de Especialidades Quirrgicas
Dr. Enrique Orrego Puelles

Departamento de Neurociruga
Dr. Sandro Casavilca Zambrano

Departamento de Patologa
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas
Dr. Eloy Ruiz Figueroa

Departamento de Ciruga de Abdomen
Dr. Henry Valdivia Franco

Departamento de Ciruga Ginecolgica
Acta Cancerolgica
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de Cancerologa y del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per. Es de periodicidad bianual y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en Oncologa y Cancerologa con el fin de contribuir al mejor conocimiento de las enfermedades de este tipo as como
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debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben emplearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse.
4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas
de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a
lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada.
5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo.
6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver.
7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no
ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy.
8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores.
9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas
en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones.
10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales),
ilustraciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los coautores.
11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin.
12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del artculo es: Se recibe el trabajo que cumpla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit
Consultivo para su opinin.
Acta Cancerolgica
EDITORIAL
ADN CIRCULANTE: DEL CONCEPTO

AL USO CLNICO
El ADN fragmentado se encuentra en toda la circulacin y fue reportado inicialmente por Mandel y Metais en 1948(1). La
utilidad clnica del ADN circulante (ADNc) en el suero y en el plasma ha sido un rea de investigacin activa en muchas
disciplinas de la medicina: evaluacin fetal, insuficiencia renal terminal, derrame cerebral, infarto de miocardio y ciruga.
Se ha demostrado que el ADNc existe en situaciones estables y aumenta, a veces dramticamente, por lesiones celulares
o necrosis.
La deteccin de ADNc derivado de tumores, tambin conocido como ADN circulante tumoral (ADNct), ha sido difcil por
tres razones: la discriminacin entre ADNct y ADNc no tumoral, los niveles muy bajos de ADNct, y la cuantificacin precisa del nmero de fragmentos mutantes en una muestra. Sin embargo, discriminar ADNct de ADNc normal es facilitado
por que el ADN del tumor presenta mutaciones somticas. Estas mutaciones, comnmente sustituciones individuales de
pares de bases, slo estn presentes en el genoma de las clulas cancerosas o precancerosas y no en el ADN de las clulas
normales del mismo individuo, lo que asegura la importante especificidad biolgica del ADNct como biomarcador. As,
todas las metodologas de secuenciamiento de ADN que identifican variantes somticas podran ser utilizadas fcilmente
para identificar si ADNct es abundante en pacientes con cncer, aunque esta poblacin representa una pequea fraccin
(<1,0%) del total de ADNc(2).
En general, los pacientes con cncer tienen niveles mayores de ADNc que individuos normales. El proceso de crecimiento
tumoral incrementa la renovacin celular y el nmero de clulas apoptticas y necrticas sobrepasa la eliminacin fisiolgica que realizan los fagocitos infiltrantes dentro del tumor. Este proceso sucede de manera ineficiente dentro de la masa
tumoral, se acumulan de restos celulares y se liberan a la circulacin. La liberacin pasiva de ADNct en el torrente sanguneo a partir de clulas apoptticas o necrticas depende de la ubicacin, el tamao, y la vascularidad del tumor, lo que
explica la variabilidad observada en los niveles de ADNc. Mltiples mtodos han demostrado que la fraccin de ADNct es
muy variable (entre el 0,01% y ms del 90%)(2).
Muchos de los grandes avances recientes en las terapias dirigidas se han basado en la adquisicin de la biopsia de tejido
tumoral antes de la iniciacin de la terapia o despus de la aparicin de resistencia. La disponibilidad de tejido para anlisis
molecular ha sido fundamental en la comprensin del mecanismo de accin de agentes antineoplsicos y de los mecanismos de resistencia. Sin embargo, existen importantes barreras en trminos de adquisicin de muestra tumoral de calidad.
Los cnceres son heterogneos y tienen diferentes reas con perfiles genticos propios (heterogeneidad intratumoral).
Existe tambin heterogeneidad entre las diferentes metstasis en el mismo paciente (heterogeneidad intermetastsica). Los
problemas asociados a dificultades en la adquisicin de tejidos, la preservacin de la muestra y la heterogeneidad del tumor
obstaculizan el uso de tejido tumoral para la secuenciacin del cncer (22). Otro factor que afecta la cantidad de la muestra
tumoral es el nmero de clulas tumorales que vara en cada biopsia y depende en gran medida de la celularidad del tumor
(tumor por ciento) y el tamao de las muestras adquiridas. Esto se complica an ms por las pequeas cantidades de tejido
de los aspirados con aguja fina o biopsias centrales de aguja.
El ADN tumoral circulante puede proporcionar, en principio, la misma informacin gentica que una biopsia de tejido. El
acceso al torrente sanguneo tiene claras ventajas: fuente de ADN fresco, sin preservantes; el muestreo es mnimamente
invasivo; extraccin en cualquier momento del manejo neoplsico lo que permite una vigilancia dinmica de los cambios
moleculares en el tumor en lugar de depender de un punto de tiempo esttico.
Aunque gran parte de los datos actuales para ADNct est en fase de investigacin, su presencia se puede detectar casi al
100% en los pacientes con enfermedad en estadio IV (2). Sin embargo, la sensibilidad es dependiente de la cantidad de
clulas tumorales, por lo tanto puede disminuir por factores biolgicos y tcnicos como un bajo estadio tumoral o baja
carga global del tumor. Tumores en estadios tempranos e incluso los casos avanzados que implican la enfermedad micrometastsica de bajo grado tienen cantidades bajas de fragmentos de ADNct. Tcnicamente, la sensibilidad est limitada por
la tasa de error de la ADN polimerasa, que generalmente se considera alrededor de 0,01%. Por lo tanto, si la fraccin de
ADNct en una muestra es igual o inferior al 0,01%, se considera ADNct negativo, para reducir los resultados falso-negativos, debido a que su uso para la toma de decisiones teraputicas o en la deteccin de enfermedad oculta podra ocasionar
decisiones erradas y perjudiciales.
Acta Cancerolgica
Biomarcadores circulantes han desempeado un papel cada vez ms importante en la evaluacin de la carga de enfermedad.
Desafortunadamente, muchos tumores malignos no tienen un biomarcador de protena fiable, e incluso aquellos biomarcadores que han demostrado utilidad, carecen de especificidad. Hay ventajas claras al medir ADNct como un marcador de la
dinmica del tumor sobre biomarcadores de protenas. Por un lado, ADNct tiene una vida media relativamente corta, lo que
permite la evaluacin de cambios tumorales en horas en lugar de semanas a meses. Es altamente especfico para el tumor
de un individuo, porque por definicin mutaciones somticas de cncer se identifican por su presencia en el ADN del tumor
y la ausencia en el ADN normal emparejado.
Varios estudios han demostrado que ADNct puede ser un sustituto de la carga tumoral y que los cambios en sus niveles
al igual que la carga viral (por ejemplo, la carga viral del VIH), corresponden con la evolucin clnica de la neoplasia.
Estudios en melanoma, cncer de ovario, de mama y de colon definen con mayor precisin la dinmica tumoral durante
la terapia para los pacientes con enfermedad avanzada: hay un rpido incremento en los niveles de ADNct con progresin
de la enfermedad, y disminucin en los niveles de ADNct despus de un tratamiento exitoso con terapia farmacolgica o
ciruga de reseccin(3, 4).
El anlisis de ADN circulante tumoral es un rea prometedora de investigacin que permite la interrogacin de las alteraciones moleculares especficas de tumores en la circulacin. Es necesaria ms investigacin para establecer si estas
aplicaciones sern factibles en los tipos de tumores ms all de los ya estudiados, donde slo los niveles bajos de ADNct
estn presentes. Nuevas metodologas genmicas han hecho posible este tipo de aplicaciones, aumentado el rendimiento
necesario para la deteccin de anomalas cromosmicas en ADNct, con lo que se podra conseguir una herramienta para la
deteccin precoz del cncer.
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
1. Mandel P, Metais P. Les acides nucleiqies
du plasma sanguin chez Ihomme. C R
Se- ances Soc Biol Fil 1948. 142:241-243.
2. Diehl F, Schmidt K, Choti MA, Romans
K, Goodman S, Li M, et al. Circulating
mutant DNA to assess tumor dynamics.

Nature medicine. 2008;14(9):985-90. Epub
2008/08/02.
an official journal of the American Association for Cancer Research. 2007;13(7):206874. Epub 2007/04/04.
3. Shinozaki M, O'Day SJ, Kitago M, Amersi

F, Kuo C, Kim J, et al. Utility of circulating B-RAF DNA mutation in serum for
monitoring melanoma patients receiving
biochemotherapy. Clinical cancer research:
4. Dawson SJ, Tsui DW, Murtaza M, Biggs H,

Rueda OM, Chin SF, et al. Analysis of circulating tumor DNA to monitor metastatic breast
cancer. The New England journal of medicine.
2013;368(13):1199-209. Epub 2013/03/15.

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6
Acta Cancerolgica
AMPLIFICACIN DE BCR-ABL1 EN LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA TIPO B?
AMPLIFICACIN DE BCR-ABL1 EN LEUCEMIA

LINFOBLSTICA AGUDA TIPO B?
Michael E. Kallen MD1, Matthew M. DeNicola MD1, Sheeja T. Pullarkat MD1,

Sibel Kantarci PhD1, Ronald L. Paquette MD2, Lynn Yang1, Nagesh Rao1
y Carlos A. Tirado PhD1.
RESUMEN
El gen de fusin BCR-ABL1, o cromosoma Filadelfia (Ph), es caracterstico de la leucemia mielognica

crnica (LMC), pero tambin se puede encontrar en leucemia linfoblstica aguda (LLA) tipo B. Se ha demostrado que la amplificacin genmica del BCR-ABL1 puede inducir resistencia a la terapia con imatinib
en pacientes con LMC la misma que puede conducir a una transformacin blstica de la misma. En este
estudio, presentamos un paciente con Ph + B-ALL con amplificacin del gen BCR-ABL1. Cabe destacar
que el paciente tuvo un diagnstico previo de LMC en su pas de origen con un breve curso de Imatinib, lo
cual aumenta la posibilidad de que se trate de una transformacin de LMC a LLA tipo B con amplificacin
del gen BCR-ABL1. Aunque no queda descartada la posibilidad de que sea LLA tipo, Ph+ tipo B de novo
con amplificacin BCR-ABL1. Este estudio nos proporciona una ilustracin de que la amplificacin del
gen BCR-ABL1 puede representar un mecanismo de transformacin de la LMC a la fase blstica, o de un
hallazgo citogentico muy infrecuente an no reportado en LLA Ph+, tipo B de novo.
Palabras clave: Leucemia linfoblstica aguda-B, leucemia mielgena crnica (LMC), amplificacin del
BCR-ABL1, crisis blstica.
ABSTRACT
The BCR-ABL1 fusion gene, or Philadelphia chromosome (Ph), is characteristic of chronic myelogenous leukemia (CML), and can also be found in cases of acute lymphoblastic leukemia (ALL). Genomic
amplification of BCR-ABL1 has been reported to cause resistance to imatinib therapy in patients with CML,
and can drive disease progression. We present a patient with Ph+ B-ALL, and BCR-ABL1 gene amplification. Notably, the patient has a reported previous diagnosis of leukemia in a foreign country and treatment
with a brief course of imatinib, raising the possibility of CML transformation to ALL with amplification of
BCR-ABL1, or a de novo ALL with BCR-ABL1 gene amplification. This case provides further illustration
of the complicated relationship between BCR-ABL1 gene amplification and leukemia progression, and may
represent a mechanism for CML transformation to blast phase, or a novel cytogenetic finding in de novo ALL.
Keywords: B-lymphoblastic leukemia, chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1 amplification, blast crisis.
1. Department of Pathology and Laboratory Medicine. David Geffen School of Medicine, University of California Los Angeles.
Los Angeles, CA 90095.
2. Department of Medicine, Division of Hematology / Oncology. David Geffen School of Medicine, University of California Los
Angeles. Los Angeles, CA 90095.
Recepcin Octubre 2014. Aceptacin Noviembre 2014.
Acta Cancerolgica
Dr. Carlos A. Tirado PhD y Col.
INTRODUCCIN
El gen de fusin BCR-ABL1 es el
resultado de t(9;22)(q34;q11), y es caracterstico de la leucemia mielognica crnica (LMC) [1, 2]. Esta translocacin que
resulta en el cromosoma Filadelfia (Ph)
tambin se puede encontrar en leucemia
linfoblstica aguda (LLA) tipo B [3, 4].
El gen de fusin BCR-ABL1 codifica una
tirosina quinasa constitutivamente activa,
que conduce a la proliferacin celular
[5]. El mesilato de imatinib (Gleevec),
un agente teraputico de uso comn en
LMC, es un inhibidor de la tirosina quinasa de primera generacin (ITK) que
estabiliza ABL1 en una conformacin
inactiva, sin embargo la resistencia se
puede producir por varios mecanismos
[5, 6, 7] incluyendo la amplificacin
genmica de BCR-ABL1 la misma que
ha sido descrita en pacientes con LMC
que estn recibiendo imatinib [5, 7, 8].
En este estudio presentamos un
paciente con LLA Ph+ tipo B con amplificacin anormal del gen BCR-ABL1.
Dada su historia clnica de LMC (dato
no presente en nuestro hospital) con tratamiento breve de imatinib, este hallazgo
es significativo, porque puede representar
una amplificacin de BCR-ABL1 en LMC
en transformacin, o una nueva anomala
citogentica la cual es muy poco comn
en LAA Ph+, tipo B de novo.
HISTORIA CLNICA
lumbar y citometra de flujo confirm

compromiso del sistema nervioso central.
En nuestra institucin, recibi quimioterapia y en un principio logr remisin
citolgica y citogentica, pero no pudo
recibir un trasplante de mdula debido
a razones de seguro mdico. Despus de
tres meses ha sufrido varias recadas y no
logra remisin (datos no mostrados en el
presente estudio).
MATERIALES Y MTODOS
El anlisis cromosmico de los aspirados de mdula sea se realizaron con
protocolos estndares de citogentica. Se
analizaron veinte metafases, y las mejores
fueron capturadas utilizando el software
de Applied Imaging CytoVision (Applied
Imaging, Genetix, Santa Clara, CA), y
el cariotipo descrito de acuerdo con la
nomenclatura ISCN de 2013 [9].
Figura N 1
46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)[11]/46,XY[9]
El paciente es un varn de 34 aos de

edad con una historia reportada de leucemia mielognica crnica diagnosticada
en Arabia Saudita varios meses antes de
su presentacin a nuestra institucin la
misma que fue tratad con imatinib por
una semana en su pas de origen lo cual
hizo que se sintiera mejor. No contamos
con el reporte clnico ni el citogentico
de Arabia Saudita.
En Septiembre de 2013 se presenta en
nuestra institucin, con sntomas de fatiga, un recuento de leucocitos de 79,000 /
uL y con numerosos blastocitos circulantes. La biopsia de mdula sea revel mayormente linfoblastos tipo B. El anlisis
de citometra de flujo demostr expresin
de CD10, CD19, CD20 (dim, parcial),
CD22 (dim), CD34 (heterogneo), CD38
(parcial), CD45 (dim), HLA-DR, CD22
intracelular (dim, parcial), CD79a y
TdT intracellular determinndose que se
trataba de un diagnstico de LLA tipo
B. El anlisis de citologa de la puncin
8
Figura N 2
Estudios de FISH en ncleos FISH confirm la amplificacin de la fusin BCR-ABL1.
Acta Cancerolgica
AMPLIFICACIN DE BCR-ABL1 EN LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA TIPO B?
dos categoras, la presencia de protena

de fusin p210 puede no ser un factor tan
relevante clnicamente hablando dado el
mal pronstico de ambas enfermedades
(LMC en transformacin linfoblstica
o de novo ALL tipo B) asi como por el
hecho de que nuestro paciente presenta
afectado el sistema nervioso central y
adems ha presentado recaidas o relapsos
mltiples.
Figura N 3
Los estudios de FISH en metafase previamente bandeadas con bandeo G confirmaron que la
amplificacin BCR-ABL1 estaba presente en el cromosoma derivado 22 (Filadelfia).
FISH se realiz utilizando la sonda

Vysis LSI BCR / ABL ES Dual Color de
translocacin de Abbott Molecular (Des
Plaines, IL 60018) en ncleos interfsicos asi como en metafases previamente
teidas con bandeo G.
RESULTADOS
El anlisis cromosmico revel un
cariotipo anormal con t(9;22) (q34;q11.2)
en 11 de las 20 metafases examinadas
(vase la Figura 1).
Los estudios de FISH en ncleos
interfsicos detectaron una fusin BCRABL1 en 14% (42/300) de los mismos,
as como amplificacin de BCR-ABL1,
con mltiples seales de fusin BCRABL1 en 74.7% (224/300) de los ncleos
analizados (vase la figura 2).
Estos resultados fueron descritos como nuc ish(ABL1,BCR)
x2(ABL1 con BCRx1)[42/300]/
(ABL1,BCR)x1,(ABL1 con BCR
amp) [224/300].
FISH en metafases previamente
bandeadas con bandeo-G confirmaron
que esta esta amplificacin estaba
localizada en el cromosoma Filadelfia
[derivado (22)] (vase la figura 3). Los
estudios moleculares detectaron una
protena de fusin p210 (datos e informacin no incluida).
Acta Cancerolgica
DISCUSIN
Ya sea que el presente estudio represente una transformacin linfoblstica
de LMC o un caso de LLA Ph+ tipo B
de novo no est del todo claro. El hallazgo de una protena de fusin p210
podra sugerir la que se trate de LMC
en t transformacin linfoblstica, sin
embargo, fusiones p210 no son especficas de LMC, pues el 50% de casos
de LLA tipo B presentan p210 [10, 11].
En una reciente publicacin, Klo JM
et al han discutido las dificultades en
distinguir entre casos similares de LMC
en transformacin linfoblstica y ALL
tipo B ya que ambas pueden presentar
p210 y p190 [11]. En particular, p210- en
transformacin linfoblstica de LMC asi
como en LLA tipo B tienen caractersticas
comunes pero pueden ser distinguidas
por ciertos criterios como por ejemplo
en LLA tipo B la edad de los pacientes es
mucho menor y presentan ciertas caractersticas inmunofenotpicas (marcadores
linfoides inmaduros, la prdida de CD34
y una frecuencia menor de marcadores
mieloides). En LMC los hallazgos morfolgicos incluyen eosinofilia perifrica
u sea y basofilia as como la presencia
de micromegacariocitos en la mdula
sea [11]. Aunque nuestro caso por falta
de informacin previa de Arabia Saudita
no puede ser ubicado en ninguna de estas
La literatura reporta un caso de amplificacin BCR-ABL1 en un paciente

con LMC en progresin a fase blstica
linfoide [7]. Gorre ME et al demostraron
varias copias de BCR-ABL1 por FISH en
clulas de tres pacientes con LMC, dos
en crisis blstica mieloide y uno en crisis
blstica linfoide con anomalas cromosmicas que incluan copias extras del
cromosomas Ph, cromosomas en anillo
con varias copias del BCR -ABL1, y la
persistencia de estas anomalas cromosmicas an con la terapia de inhibidores
de tirosina quinasa [7]. En este estudio
Gorre ME at al tambin proporciona
evidencia de mecanismos de resistencia a
los ITK en LMC, a travs de la ocurrencia
simultnea de la amplificacin de este
gen de fusin BCR-ABL1 con mutaciones
adquiridas en el mismo.
La terapia de ITK puede llegar a seleccionar clones anormales con resistencia a ITK y as inducir a la evolucin de
la enfermedad mediante la amplificacin
del gen BCR-ABL1 o usar otros mecanismos no conocidos como es la adquisicin
de anomalas citogenticas secundarias
independiente de la amplificacin anteriormente mencionada [6]. El escenario
citogentico de LMC en transformacin
se complica an ms por la inestabilidad
del cromosoma Filadelfia [12], ilustrado
en nuestro estudio por la complejidad de
cariotipos que mostr nuestro paciente en
estudios citogenticos posteriores (datos
no mostrados).
Se postula que la sobreexpresin del
gen BCR-ABL1 puede ser tambin una
de las causas de la resistencia a imatinib
en LLA Ph + [13]. Sin embargo, hasta
donde sabemos, la amplificacin del gen
BCR-ABL1 no ha sido previamente reportada en asociacin con LLA Ph+ tipo
B. Hasta el momento, los casos de LLA
Ph+ no amplificada tanto en nios como
en adultos parecen tener el peor pronstico entre los pacientes con LLA tipo B
[1]. Nuestro caso puede representar un
ejemplo de LMC en transformacin a la
9
Dr. Carlos A. Tirado PhD y Col.
fase blstica linfoide con amplificacin de

BCR-ABL1 como se muestra en el estudio
de Gorre ME et al [7]. O alternativamente, se puede tratar de un hallazgo nuevo
an no reportado de amplificacin de
BCR-ABL1 en LLA Ph+ tipo B de novo lo
cual conllevara potencialmente a ayudar
a descubrir mecanismos que provocan
la carcinognesis en esta malignidad
hematolgica.
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CORRESPONDENCIA:
Carlos A. Tirado PhD
ctirado@mednet.ucla.edu
Agradecimiento: al Sr. Sebastian Iglesias Osores por su
valiosa traduccin del manuscrito al idioma castellano


10
Acta Cancerolgica
MANEJO CLNICO Y BIOMARCADORES

EN GLIOBLASTOMAS
Pamela Garca-Corrochano1,2, Sandro Casavilca1,3,

Enrique Orrego1,4, Carlos A Castaeda1,5, Pedro Deza1,4,
Hugo Heinike1,4, Miluska Castillo1,6 y Luis Ojeda1,7.
RESUMEN
El glioblastoma multiforme (GBM) es el tumor cerebral primario ms frecuente y ms letal. El tratamiento quirrgico es la nica estrategia curativa y recientemente se han introducido nuevas estrategias
que incrementan las tasas de reseccin. El uso de quimioterapia concurrente con radioterapia mejora la
sobrevida de los pacientes aunque se asocia a toxicidad. La mejor comprensin de la biologa molecular
del GBM permite la identificacin de biomarcadores predictores de respuesta y pronstico as como blancos
teraputicos para el desarrollo de nuevas estrategias teraputicas. Entre los biomarcadores actualmente
disponibles se encuentran la codelecin 1p/19q, la mutacin de IDH y la metilacin del promotor O6-metilguanina DNA-metiltransferasa. La identificacin de blancos teraputicos permite el desarrollo de nuevas
drogas y su evaluacin en ensayos clnicos, aunque ninguno de ellos ha sido validado prospectivamente en
ensayos clnicos de fase III y se presentan en esta revisin.
ABSTRACT
Glioblastoma multiforme (GBM) is the most common and most lethal primary brain tumor. Surgery is
the only curative strategy and has recently introduced new strategies that increase resection rates. The use
of concurrent chemotherapy with radiotherapy improves survival of patients but is associated with toxicity.
Improved understanding of molecular biology of GBM allows the identification of predictive biomarkers
of response and prognosis as well as therapeutic targets for the development of new therapeutic strategies.
Among biomarkers are currently available 1p / 19q codeletion, IDH mutation and O6-methylguanine DNAmethyltransferase promoter methylation. The identification therapeutic targets enables the development of
new drugs and their evaluation in clinical trials, but none has been prospectively validated in phase III
clinical trials and are presented in this review.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.

Mdico Cirujano. Asistente del Departamento de Investigacin.
Medico Patlogo. Asistente del Departamento de Patologa.
Neurocirujano. Asistente del Departamento de Neurociruga.
Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Jefe del Departamento Investigacin.
Toxicloga. Departamento de Investigacin.
Neurocirujano. Jefe del Departamento de Neurociruga.
Acta Cancerolgica
11
Dra. Pamela Garca-Corrochano y Col.
INTRODUCCIN
Glioblastoma (GBM) es el tumor
maligno cerebral primario ms comn
(supone ms del 50%) y lleva frecuentemente un mal pronstico. Globocan 2012
encuentra que la incidencia de GBM es
aproximadamente de 3.8 casos por cada
100 mil habitantes al ao, lo que se traduce en cerca de 240 mil casos durante
este periodo de tiempo (1). El Registro
de Cncer de Lima Metropolitana 20042005 encuentra 1146 casos nuevos de
tumores del encfalo y sistema nervioso
(aunque con confirmacin histolgica
de solo 58%), con una tasa de incidencia
estandarizada de 6.9-7 por 100000, lo que
representa el 3.8% de todas las neoplasias
malignas. En un trabajo de investigacin
original que recientemente presentamos
encontramos que se diagnostican aproximadamente 40 casos nuevos de GBM al
ao en el INEN (Institucin que atiende al
40% de la poblacin de cncer de Per).
El 33% de los pacientes con GBM
sobrevive al ao y el 5% de los pacientes
llegan a vivir ms de 5 aos despus del
diagnstico (2, 3). La organizacin mundial de la salud (OMS) clasifica los gliomas en base a criterios histopatolgicos
en: astrocitomas, oligodendrogliomas, oligoastrocitomas y ependimomas. Adems
establece una gradacin relacionada con el
pronstico de la enfermedad que identifica
a los de alto grado como astrocitomas de
grado III (astrocitoma anaplsico) y grado
IV (GBM)(2). Estudios epidemiolgicos
encuentran diferencias en la incidencia de
GBM segn la etnia/raza de la poblacin
y diversos estudios sugieren que la incidencia es menor en poblacin latina que
en poblacin caucsica (1:4-1:2). Estas diferencias pueden deberse a diferencias en
la frecuencia de alelos de susceptibilidad a
desarrollar GBM descritos para diferentes
etnias/razas (4).
Los GBM pueden desarrollarse en
cualquier estructura neuroanatmica
pero en adultos es ms frecuente en los
hemisferios cerebrales y en los nios en
la fosa posterior, sus clulas neoplsicas
recorren amplias distancias desde el
lugar de origen y tienen un crecimiento
infitrativo acelerado. Histologicamente
est compuesto de clulas pleomrficas,
actividad mittica alta, microtrombos
intravasculares, proliferacin microvascular, y necrosis con o sin imagen de
pseudopalizada alrededor. La denominacin multiforme se debe a la diversidad
12
que lo caracteriza.
Tradicionalmente se han clasificado
en dos subtipos morfolgicamente idnticos: primarios (GBM1) y secundarios
(GBM2). Los GBM1 representan la
mayora y aparecen de novo, sin que existan lesiones precedentes, con una edad
media de 60 aos. La evolucin es breve
debido al rpido crecimiento tumoral.
Los GBM2 representan menos del 10%
de los GBM, surgen como progresin de
astrocitomas de bajo grado (astrocitoma
difuso o astrocitoma anaplsico) y afectan
a pacientes de menor edad. Su evolucin
es ms lenta y los pacientes tienen una
sobrevida media significativamente superior debido a la menor edad del debut
as como por el crecimiento tumoral ms
lento (5).
El conocimiento de las bases biolgicas y moleculares de la enfermedad es
decisivo para la mejor comprensin de
esta entidad, manejo diario de los pacientes y para el desarrollo de estrategias de
tratamiento ms eficaces. Existe escaza
informacin sobre esta patologa y su manejo en poblacin latina. A continuacin
revisaremos los nuevos conocimientos
que se han desarrollado de GBM y el
manejo actual de esta neoplasia.
BASES Y Subclases
Moleculares
La alteracin ms frecuente identificada en GBM es la perdida de heterogocidad en 10q, regin que contiene genes
relacionados con el control del ciclo
celular y reparacin de ADN como PTEN,
DMBT1, FGFR2 y MGMT. La frecuencia
de alteraciones genticas encontradas en

GBM1 difiere de la encontrada en GBM2,
sin embargo, ninguna de estas es lo suficientemente dirigida(2, 5).
El desarrollo masivo de mtodos de
anlisis de genes ha descrito tres vas frecuentemente alteradas en esta neoplasia:
la ruta TP53 (TP53, MDM2, MDM4) con
el 87% de los tumores afectados, la ruta
RB1 (RB1, CD4, CDKN2A), que afecta al
78%, y la ruta RTK/PI3K/PTEN (PI3KCA, PIK3R1, PTEN, IRS1, MET, NF1,
EGFR, PDGFR) que afecta al 88% de
los pacientes con GBM. En la mayora
de los casos, las mutaciones afectan exclusivamente a uno de los miembros de
cada ruta y no se encuentran alteraciones
en varias protenas de una misma ruta a
la vez. Esto sugiere que estas mutaciones
son funcionalmente equivalentes para la
gnesis tumoral (5-12).
La amplificacin del gen EGFR
promueve el crecimiento celular, la
migracin y la sobrevivencia celular. Se
encuentra en 40% de los GBM (predominantemente en los GBM1) y es ms
frecuente en casos de adultos que en peditricos. La mitad de los casos de amplificacin de EGFR contienen una variante
truncada del gen que codifica una protena
que carece de dominio extracelular y que
se mantiene constitutivamente activa
(EGFRvIII). La amplificacin EGFR
es mutuamente excluyente de mutacin
TP53. A pesar de los diversos estudios
realizados, no existe consenso sobre el
valor pronstico de la amplificacin de
este gen (5, 12).
Figura N 1
Clasificacin de los tumores cerebrales segn la Organizacin Mundial de Salud (OMS) y
sus clulas progenitoras gliales.
Acta Cancerolgica
El gen TP53 codifica la protena p53

que acta como factor de transcripcin y
se une a los promotores de genes relacionados a reparacin de ADN. Alrededor
del 65% de los GBM2 presentan mutaciones en TP53, identificndose alrededor
de 57% de estas en los codones 248 y
273. Solo el 28% de los GBM1 presentan
mutaciones TP53 y no se encuentran restringidas a exones especficos. El gen del
represor de TP53, MDM2, se encuentra
amplificado en el 10% de los GBM1 e
infrecuentemente en GBM2 (5, 12).
y en GBM2, mientras que estn ausentes

en los astrocitomas pilocticos (grado I),
GBM1 y ependimomas. La adquisicin
de esta mutacin por parte de la clula
precursora parece ser temprana en la
gliomagenesis (12, 13). Estudios recientes demuestran que aquellos pacientes
con tumores portadores de mutaciones
en IDH1 IDH2 tienen una mayor supervivencia que pacientes sin mutacin,
sugiriendo la necesidad de aplicar una
terapia ms agresiva para este grupo de
pacientes (12, 14-16).
El gen RB1 (gen del retinoblastoma)

controla la transicin G1- S en el ciclo
celular. La protena rb1 es fosforilada
por CDK4 y la protena encargada de
inhibir esta ciclina es p16. La prdida de
p16, amplificacin de CDK4 y metilacin
del promotor RB1 han sido descritas en
GBM (5, 12).
Verhaak y colaboradores analizaron

perfiles de expresin gnica en 200 GBM
e identificaron 840 genes y as establecieron cuatro subtipos moleculares de GBM
que posteriormente fueron confirmados
mediante diferentes estudios con cultivos
celulares, modelos animales y muestras
tumorales humanas: Proneural, Neural,
Clsico y Mesenquimal.
Una de las alteraciones recientemente

descritas es la mutacin en el dominio de
unin al sustrato de la enzima isocitrato
deshidrogenasa NADPH dependiente
(IDH) tipo 1 y 2 que participa en la conversin de isocitrato a alfa- cetoglutarato
en el proceso de produccin de NADPH.
Estas mutaciones producen alteraciones
epigenticas y aumentan la expresin de
genes que controlan la diferenciacin y
proliferacin celular. Mutaciones de IDH
son frecuentes en gliomas grado II y III,
Proneural: Es el subtipo que ms se

asemeja a un oligodendrocito y es dominado por la activacin de la va de PDGR.
Adems presenta mutaciones en IDH1 y
en TP53. Afecta a pacientes ms jvenes,
presenta una mejor supervivencia y se
asocia a GBM secundarios. Neural: Es
el que ms se asemeja a una neurona
madura y no tiene una va dominante en
su biologa. Tiene marcadores neuronales
como NEFL, GABRA1, SYT1 y SLC12A5,
y algunos sugieren que no es un subgrupo

propio sino una mezcla de alguno y de
tejido cerebral normal. Clsico: Este
subtipo y el mesenquimal son los que
ms se asemejan a los astrocitos y es dominado por amplificacin y activacin de
mutacin activadora de EGFR. Adems
presenta alteraciones tpicas de los GBM
como ganancia del cromosoma 7, amplificacin y/o mutacin de EGFR, prdida
del cromosoma 10, delecin de CDKN2A
y ausencia del resto de alteraciones (ej.
TP53, IDH1, etc.). Mesenquimal: Es
dominado por perdida de NF1. Adems
presenta sobre-expresin de marcadores
de clulas mesenquimales, CHI3L1 y
MET, y por delecin de NF1 (17, 18).
Sin embargo los grupos no son homogneos y muchos tumores no encajan
exactamente en alguno de ellos y pueden
estar compuestos de mltiples subpoblaciones molecularmente distintas. As,
dos trabajos publicados recientemente
encuentran que subpoblaciones celulares distintas dentro del mismo tumor
expresan niveles diferentes de receptores
tirosina kinasa (EGFR, PDGFRA y MET)
(19, 20)
Recientemente, diversos grupos describen que la expresin proteica de algunos compuestos como IDH1-2 evaluada
mediante inmunohistoquimica tiene un
valor pronstico similar al de la deteccin
de mutaciones en genes. Recientemente
se ha propuesto que la subtipificacin de
gliomas mediante firmas de combinacin
de protenas como EGFR, CD44, MERTK, p53 y OLIG2 pueden identificar
los subtipos moleculares previamente
descritos. El departamento de patologa
recientemente ha incluido la evaluacin
de la expresin de las protenas p53, Olig
2 e IDH-1 en el anlisis rutinario de las
muestras de GBM que obtenemos en
el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas con la finalidad de mejorar la
identificacin del pronstico e incrementar los conocimientos de esta enfermedad
en nuestra poblacin (21).
TRATAMIENTO
Figura N 2
Incidencia y mortalidad del cncer cerebral y del SNC en Per segn Globocan 2012/IARC
(estimaciones por cada 100 000 habitantes)
Acta Cancerolgica
El tratamiento principal de los GBM

y de los astrocitomas anaplsicos sigue
siendo la reseccin quirrgica del tumor
con documentacin mediante RMN dentro de las 72 horas de la ciruga. La ciruga
guiada por fluorescena sdica (FLS-Na)
es una tcnica quirrgica en la que se administra una sustancia intravenosa capaz
13
de penetrar el rea tumoral y en el rea

lesionada de la barrera hemato-enceflica
permitiendo as una mejor identificacin
de las estructuras y una mayor tasa de reseccin tumoral completa, segn encontramos en un trabajo original del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Recientemente se ha incorporado el Microscopio OPMI Pentero 900-Zeiss al
rea de Neurociruga del Instituto, este
equipo nos permite reducir la cantidad de
FLS-Na inyectada y realizar una ciruga
guiada por imgenes con la inyeccin de
datos Multivisin, as como una visualizacin digital integrada con cmara de
alta definicin HD.
El tratamiento adyuvante con radioterapia asociado a quimioterapia basada
en compuestos alquilantes (agentes que
transfieren grupos alquil a las bases de
guanina, daan DNA y causan muerte
celular) como la carmustina (BCNU) o la
temozolomida (TMZ) ha demostrado que
pueden incrementar la sobrevida. Stupp et
al. compararon en un ensayo clnico fase
III multicntrico el tratamiento de radioterapia sola versus radioterapia asociada
a temozolomida en 573 pacientes con
GBM con hasta 70 aos y buen estado
performance (ECOG hasta 2), y encontraron un incremento en la sobrevida
global de 10.9 a 27.2% a los 2 aos y de
1.9 a 9.8% a los 5 aos (p<0.0001) (22).
As, este tratamiento fue aprobado por las
agencias internacionales e incorporado en
las guas de consenso de manejo como
NCCN y es el que se utiliza en la prctica
rutinaria del Instituto.
Algunos estudios han evaluado otras

rutas de liberacin de quimioterapia. As,
la administracin de BCNU utilizando un
polmero biodegradable (wafer) localizado intraoperatoriamente demostr una
mejora significativa en la sobrevida de
pacientes con gliomas malignos (13.9 vs
11.6 semanas). Beneficio que se mantuvo
por 2 a 3 aos luego del implante (23).
Tratamiento con inhibidores de angiognesis como el anticuerpo monoclonal dirigido contra VEGF fue aprobado en 2009
para el tratamiento de GBM recurrentes
luego de encontrarse altas tasas de respuesta de sobrevida libre de progresin en
tres estudios fase II (24-26). Sin embargo,
dos estudios recientemente publicados que
evalan el agregar Bevacizumab al tratamiento estndar de Radioterapia asociada
a temozolomida (AVAglio y RTOG-0825)
encuentran que a pesar de lograr un incremento en la sobrevida libre de progresin
de 3- 4 meses, no se encontr un efecto
significativo en la sobrevida global. Estos resultados pueden deberse al uso de
bevacizumab a partir de la recurrencia
en los pacientes (sin uso previo) o a que
esta medicacin tendra poco efecto en el
control de la progresin tumoral (27, 28).
Posteriormente, Hofland et al compararon la adicin de Bevacizumab a
Temozolomida o Irinotecan por 8 ciclos,
concurrente con radioterapia (luego de
Ciruga) en 63 pacientes y encontraron
tasas de sobrevida de 32 y 23%; y sobrevida libre de progresin de 7.7 y 7.3
meses, respectivamente (29).
Tabla N 1
Importancia clnica y biolgica de los marcadores moleculares en
glioblastomas.
Marcadores
moleculares
Importancia biolgica
Mtodo
de anlisis
Importancia clnica
Codelecin
1p/19q
Codelecin de brazos
cromosmicos 1p y 19q
vinculado a la perdida
de los genes supresores
tumorales CIC Y FUBP-1
PCR,FISH
Probable mejor pronstico

y mayor respuesta a
agentes alquilantes.
Metilacin
del promotor
MGMT
Reparacin del ADN
PCR
Metilacinespecifica
Predictivo para
el beneficio de
quimioterapia
con agentes alquilantes,
mayor sobrevida.
Mutaciones
IDH1/2
14
Producen alteraciones
Inmunoepigenticas y aumentan
histoquimica
la expresin de genes
o
que controlan la
secuenciamiento
diferenciacin y
proliferacin celular
Pronstico favorable,
mayor sobrevida.
Esta informacin como resultados de

estudios pre-clnicos ha permitido identificar candidatos a evaluar en ensayos
clnicos para pacientes con GBM. No
obstante, el desarrollo de estas estrategias
debe evaluar la capacidad de acceso de
estas drogas a la lesin cerebral: polaridad, tamao de la molcula y lipofilidad.
As, aunque un rea de enfermedad bulky
ha alterado la barrera hematoenceflica
(BHE), como se puede evidenciar por
la presencia de captacin de contraste
incrementada en estudios de neuroimgen, los mrgenes infiltrativos incluyen
clulas tumorales que han migrado lejos
del epicentro de la masa tumoral y pueden
alojarse en zonas de BHE intactas (30).
Debido a la alta frecuencia de amplificacin de EGFR (40%) y la mutacin
en EGFRvIII (25%), diversos ensayos
clnicos han evaluado anticuerpos monoclonales o molculas contra tirosina
kinasa dirigidos contra el receptor EGFR
(31-34).
Recientemente, Solomon et al publicaron un ensayo clnico en pacientes con
astrocitoma anaplsico y glioblastomas
tratados con radiacin +/- nimotuzumab
y encontr un incremento en la sobrevida
en el brazo con el anticuerpo monoclonal
(35). Recientemente ha sido descrito un
Reporte de Caso de un glioblastoma recurrente con amplificacin de MET (presente en 1%) que obtuvo una reduccin
del 40% con el anticuerpo monoclonal
dirigido contra esta molcula, Crizotinib
(36).
BIOMARCADORES
PRONSTICOS
La investigacin en marcadores predictivos de respuesta a agentes alquilantes
ha sealado a la enzima O6-metilguaninaADN metiltransferasa (MGMT) como la
responsable de la eliminacin de grupos
alquilo de la posicin O6 de la guanina
(efecto de los agentes alquilantes). El
promotor MGMT carece de elementos
regulatorios conocidos como caja TATA
o caja CAT, y contiene una isla CpG rica
en 97 dinucleotidos CG o sitios CpG,
localizados en la regin 5 de MGMT.
Los sitios CpG metilados se unen a protenas especficas, este complejo causa
estructuras de cromatina alteradas y
perdida de transcripcin (silenciamiento de MGMT). El promotor MGMT
esta metilado en cerca de 30% de los
glioblastomas y es ms comn en los
Acta Cancerolgica
secundarios. El estudio de eleccin para

evaluar metilacin de promotor MGMT
es PCR-especfico de metilacin o pirosecuenciacin. No se recomienda evaluar
la expresin de protena MGMT mediante
Immunohistoqumica (22, 37, 38).
La metilacin del promotor MGMT
se asocia a una mayor sobrevida sin
importar el tratamiento escogido. Tambin se asocia a una mayor respuesta a
temozolomida (39, 40) a la radioterapia
(41) y a la combinacin. As, Stupp et
al realizaron un subestudio evaluando
el estado de metilacin del promotor
MGMT en 206 tumores y encontr
que la presencia de metilacin se
asoci a una mayor sobrevida global.
Adems encontr que el aumento de
la sobrevida libre de progresin con
el uso del tratamiento concurrente de
radioterapia/temozolomida solo se
encontr en los casos con metilacin
(p<0.0001). Finalmente, el ensayo clnico fase III recientemente publicado
NOA-08 evalu el uso de temozolomida
monoterapia versus radiacin en 373
pacientes mayores de 65 aos y no
encontr diferencias para sobrevida.
El test de metilacin del promotor
MGMT tumoral fue realizado en 209
pacientes, e identific aquellos con una
mayor sobrevida libre de progresin en
el grupo que recibi temozolomida pero
no logro predecir pronstico entre los
que recibieron radiacin (42).
Otro marcador pronstico evaluado es la presencia de un componente
oligodendroglial. Este componente ha
sido previamente asociado a la prdida
del material gentico de los brazos
cromosmicos 1p y 19q que aparentemente producen la perdida de los
genes supresores tumorales CIC (cromosoma 19q) y FUBP-1 (cromosoma
1p); y otorgara un mejor pronstico y
mayor respuesta a agentes alquilantes
en astrocitoma anaplsico y oligodendroglioma anaplsico. Este componente
se encuentra en cerca de 10% de los
GBM (posiblemente dentro del subtipo
proneural y clsico), sin embargo no se
ha demostrado su valor en glioblastoma
(43).
De esta forma concluimos en la
necesidad de continuar con un manejo
multidisciplinario de esta enfermedad
que reta el espritu de los pacientes y
de los galenos comprometidos en su
manejo.
Acta Cancerolgica
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CORRESPONDENCIA:
Dra. Pamela Garca-Corrochano
pgarciacorrochano@inen.sld.pe
16
Acta Cancerolgica
EVALUACIN E IMPLICANCIA DE LA RESPUESTA INMUNE DIRIGIDA CONTRA EL CNCER
EVALUACIN E IMPLICANCIA DE LA RESPUESTA

INMUNE DIRIGIDA CONTRA EL CNCER
Carlos A. Castaeda1, Miluska Castillo2, Patricia Arboleda3,

Carolina Belmar-Lopez4, Mara Teresa Nuez5 y Sandro Casavilca6 .
RESUMEN
La respuesta inmune en el microambiente tumoral es un proceso complejo, en el que participan tanto

clulas del sistema inmune innato como del adaptativo. El fenotipo y la funcin de estas clulas son determinadas por citoquinas presentes en el microambiente tumoral, as como por las interacciones de estas
clulas con las clulas tumorales y entre s. Un mayor conocimiento de la inmunologa tumoral nos ha
permitido comprender mejor cmo estas clulas y el tumor interactan en desarrollo. As, estos avances
han llevado a la realizacin de numerosos estudios que investigan el significado pronstico y predictivo de
infiltrados inmunes.
ABSTRACT
The immune response in the tumor microenvironment is complex, consisting of cells from both the
adaptive and innate immune systems. The phenotype and function of these cells are dictated by cytokines
present in the microenvironment, as well as by the interactions of these cells with the tumor cells and each
other. Increased knowledge of tumor immunology has allowed us to better understand how these cells and the
developing tumor interact. Thus, these advances have prompted the conduct of numerous studies researching
the prognostic and predictive significance of immune infiltrates.
1. Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Director del Departamento de Investigacin del
2. Toxicloga. Departamento de Investigacin, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
3. Mdico con Especialidad de Laboratorio y Anatoma Patolgica. Departamento de Investigacin, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
4. PhD. en Ciencias Biomdicas y Biotecnolgicas. Departamento de Investigacin, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
5. Mdico Patlogo. Departamento de Patologa. Jefe del Servicio de Inmunohistoqumica. Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas.
6. Mdico Patlogo. Departamento de Patologa. Jefe del Servicio de Citologa. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Acta Cancerolgica
17
Dr. Carlos A. Castaeda
INTRODUCCIN
La respuesta inmune influye en los
procesos neoplsicos de invasin tumoral, recurrencia y metstasis. Se define
dos clases de respuesta inmune: (i) la respuesta inmune innata; y (ii) la respuesta
inmune adaptativa. Las clulas inmunes
responsables de la respuesta innata estn
preparadas para atacar inmediatamente
a los patgenos e incluyen a los macrfagos, granulocitos, mastocitos, clulas
dendrticas y clulas natural killer. Los
macrfagos y mastocitos residentes en
los tumores secretan factores solubles
como citoquinas que atraen a otras clulas del sistema inmune de respuesta
innata de la circulacin. Adicionalmente,
las clulas presentadoras de antgenos o
APCs que incluyen clulas dendrticas,
pueden tomar antgenos de las clulas
neoplsicas y migrar a rganos linfoides
donde presentan sus antgenos a clulas
inmunes de respuesta adaptativas. Las
clulas o linfocitos B de rganos linfoides
secundarios (ganglios linfticos o bazo)
son capaces de reconocer antgenos
neoplsicos, se activan, sufren expansin
clonal y secretan mediadores solubles que
incluyen inmunoglobulinas, citoquinas y
activadores de la cascada de complemento (respuesta humoral inmune).
Las clulas o linfocitos T se movilizan
a travs de los tejidos buscando complejos de pptidos MHC como los presentes
en clulas neoplsicas (presentados por
APCs). Los linfocitos T maduros citotxicos (CTL) o CD8 liberan perforina y
otras citotoxinas que inducen apoptosis.
Existen diferentes subtipos de linfocitos
helper (Th) o CD4, incluyen-do Th1, Th2,
Th9, Th17, Tregs (iTreg y Tr1) y Tfh (linfocito T helper folicular). Los linfocitos
Th1 producen citoquinas tales como IL2
e IFN-, relacionados con la activacin,
desarrollo y persistencia de respuestas
de CTL. Los linfocitos Th2 secretan
citoquinas tales como IL-4 e IL-10 que
juegan un rol en maduracin, expansin
clonal y cambio de clase de linfocitos B,
as como en la inhibicin de sntesis de
citoquinas Th1. (1, 2) (Fig.1) Los Th17 se
encuentran asociados con enfermedades
autoinmunes, funciones de proteccin
frente a infecciones bacterianas y de
hongos. Incluso se debate la posibilidad
de que los Th17 pudieran participar en la
respuesta del propio sistema inmune para
la eliminacin de las clulas tumorales
mediante la secrecin de IL21 e IL22. (3)
18
Los Th17 tambin producen IL17,

IL17A e IL17F, que son los responsables
del reclutamiento, activacin y migracin de los neutrfilos. Los linfocitos
T helper foliculares o Tfh, expresan el
motivo C-X-C del receptor 5 (CXCR-5)
y son localizados en las reas foliculares de los tejidos linfoides. Tras su
interaccin con el TCR y su posterior
diferenciacin, estos Tfh juegan un papel
importante en la inmunidad humoral a
travs de la interaccin con linfocitos B.
(4) Por ltimo, los linfocitos reguladores
o Tregs son una subpoblacin especializada cuyo marcaje se puede realizar mediante la expresin de protena FOXP3
y que acta suprimiendo la activacin
de la respuesta inmune protegiendo al
organismo frente a respuestas autoinmunes. Las principales citoquinas inmunosupresoras son el TGF- y la IL-10.
El gran inters de los Tregs radica en su
potencial inmunosupresor y su utilidad
para evitar rechazos en transplantes,
en tratamientos contra enfermedades
autoinmunes o en potenciar inmunoterapias contra el cncer. (5) Modelos en
ratones y humanos han demostrado que
el sistema inmune presenta una comunicacin ntima con oncogenes tumorales e influyen en el comportamiento
y agresividad del cncer (6,7). De este
modo las clulas tumorales son capaces
de sobrevivir a la exposicin crnica de
los linfocitos T activados debido a que
expresan molculas inmunosupresoras,
tales como inmunoglobulina de clulas
T y protena 3-portadora de dominio de
mucina (TIM3), protena 3 del gen de activacin de linfocitos (LAG3), protena
1 de muerte celular programada (PD1)
y antgeno 4 de linfocitos cito-txicos
(CTLA4).
Todo este conocimiento sent las
bases de la inmunoterapia como posibilidad de tratamiento contra el cncer
hace varias dcadas atrs (8-10). La
capacidad del sistema inmune de atacar
las lesiones neoplsicas se basa en casos
de regresin espontanea de tumores, la
conexin entre tratamiento de cuadros
infecciosos y regresiones tumorales, la
prevencin de recurrencias de cncer de
vejiga resecado mediante el uso local de
Bacillus Calmette-Guerin (preparacin
que consiste en micobacterium atenuado)
y finalmente en las regresiones prolongadas en lesiones de melanoma y carcinoma
de clulas claras renales encontradas con
el uso de IL-2.
A finales de la dcada de 1990s, la

agencia americana para la administracin
de alimentos y medicamentos o FDA (del
ingls, Food and Drug Administration)
aprob el uso de IL-2 para el tratamiento
del cncer a pesar de producir una tasa
de respuesta menor al 15%. Despus de
esta prueba de concepto sobre la actividad
antitumoral mediante modulacin del sistema inmune, no se produjeron mayores
avances teraputicos en el rea hasta el
ao 2010 en el cual, una vacuna basada en
la reeducacin de los linfocitos T mediante clulas dendrticas, sipuleucel-T, fue
aprobada para el tratamiento de cncer de
prstata resistente a castracin. El ensayo
clnico fase III demostr un incremento
en la sobrevida en un promedio de 4.1
meses, aunque no demostr diferencias
en el tiempo a progresin ni regresiones
tumorales o respuesta prolongada. (11)
Meses despus Kantoff, present un
ensayo clnico fase II randomizado con
una vacuna contra el cncer de prstata
basada en un vector de poxvirus que
codifica para el Antgeno Especfico de
Prstata o PSA y 3 molculas inmunoestimuladoras junto con el factor estimulante
de colonias de granulocitos y monocitos
o GM-CSF, obteniendo como resultado
un incremento de la sobrevida global
de 8.5 meses. (12) En marzo 2011 la
FDA aprob el uso del Ipilimumabun,
anticuerpo monoclonal dirigido contra
el receptor supresor de linfocitos T o
CTLA4 para el tratamiento de melanoma
avanzado. Diversos centros en nuestro
pas han participado en el desarrollo de
este medicamento y recientemente el
Instituto Nacional de Salud ha autorizado
su comercializacin. Un ensayo clnico
aleatorizado fase III encontr un incremento en la sobrevida global de 3.7 meses
(10.1 versus 6.4 meses, p=0.003); y que
alrededor de 23% de los pacientes sobrevivieron ms de 4 aos. (13) Un segundo
ensayo clnico fase III randomizado mostr que el uso de Ipilimumab junto con la
quimioterapia estndar con dacarbazina
fue capaz de aumentar la sobrevida global
en 2.1 meses en pacientes con melanoma
metastsico (14, 15).
Diferentes ensayos clnicos evaluarn
la accin del anticuerpo contra PD1 o
Protena de Muerte Celular Programada
1, como tratamiento en diferentes neoplasias. Un ensayo clnico fase I en 39
pacientes con diferentes tipos de neoplasias, encontr respuesta completa o
parcial en 3 casos y regresiones menores
Acta Cancerolgica
Tabla N 1
Estudios que evaluaron sistema inmune en cncer de mama.
Estudio
Pas
Ao
Hallazgo
Demaria et al.
E.E.U.U.
2001
50
La respuesta tumoral se correlaciono

con infiltracin TIL luego de la
quimioterapia.
Denkert et al.
Alemania
2010
900
El porcentaje de linfocitos
intratumorales predijo la respuesta
patolgica completa (pCR)
Mahmoud et al.
Reino unido
2011
1334
El nmero total de clulas T CD8

fue positivamente correlacionado
con el grado tumoral (p<0.001) e
inversamente correlacionado con
la edad, RE y RPg. El nmero de
clulas T CD8 total y estroma
distante estuvo asociado con una
mejor sobrevida global.
Loi et al.
Blgica
2012
2009
La presencia de infiltrado linfocitico

se asoci a un pronstico excelente
en cncer de mama TN gangliospositivos.
Ono et al.
Japn
2012
180
Los tumores con alto TIL tuvieron

tasas de pCR significativamente
mayores que los tumores con TIL
bajo.
Liu et al.
Canad
2012
3992
La presencia de TIL intratumoral se

asoci a edad joven, grado alto,
RE-negativo, HER2- positivo y
subtipo basal, as como a una mejor
sobrevida especfica. El efecto
pronstico favorable de infiltracin
por linfocitos CD8 fue significativo
solo en el subgrupo basal.
Seo et al.
Korea
2013
153
Los altos niveles de TIL CD8; y de

la firma TIL CD4+, CD8 y FOXP3+
fueron asociados a pCR.
Lee et al.
Korea
2013
175
La presencia de infiltrado linfocitico,

CD3, CD8 o FOXP3 se asoci a
pCR, grado alto, estado ganglionarpositivo y receptores hormonalesnegativos.
en 2 pacientes adicionales. Mientras que

un fase I ms reciente mostr respuestas
objetivas en 18-28% en pacientes con
NSCLC, RCC y melanoma avanzado.
Un ensayo fase IB evalu la accin,
Lambrolizumab (anticuerpo contra PD1),
en pacientes con melanoma avanzado que
progreso a Ipilimumab o sin tratamiento
previo y encontr tasas de respuesta del
38 al 52% de las cuales el 90% duraron
entre 7 y 18 meses. El anticuerpo Pembrolizumab (anticuerpo contra PD1), fue
Acta Cancerolgica
reciente-mente aprobado por FDA para el

manejo de melanoma avanzado luego de
encontrarse que 21 de los 89 pacientes
incluidos en un ensayo clnico fase IB
presentaron respuestas objetivas y que
en 8 de estos la respuesta dura ms de 6
meses. Un ensayo clnico fase I evalu la
combinacin de Ipilimumab y Nivolumab
(anticuerpo contra PD1), en 53 pacientes
con melanoma avanzado y encontraron
una respuesta objetiva (con reduccin en
ms del 80% de las lesiones) en ms del
50% de los pacientes que recibieron la

mxima dosis tolerada. An los pacientes
que progresaron a Ipilimumab respondieron a Nivolumab (16-18). Finalmente un
ensayo fase I con un anticuerpo contra
PDL1 o Ligando de la Protena de Muerte
Celular Programada 1, en pacientes con
NSCLC, melanoma y RCC encontr
respuesta objetiva en 6-17%.
Cncer de rin y melanoma son
blancos naturales para evaluar estrategias
de inmunoterapia debido a que ambos
tipos de lesin son frecuentemente infiltradas por linfocitos CD8 y ocasionalmente sufren regresiones espontneas.
Una prueba de concepto demostr el
beneficio del empleo de IL2 como tratamiento en estas neoplasias, ampliando la
capacidad antitumoral de la inmunoterapia a otras neoplasias como el cncer de
pulmn de clulas mente sufren regresiones espontneas. Una prueba de concepto
demostr el beneficio del empleo de IL2
como tratamiento en estas neoplasias,
ampliando la capacidad antitumoral de la
inmunoterapia a otras neoplasias como el
cncer de pulmn de clulas no pequeas.
(19-21) Se ha evaluado el valor pronstico de la respuesta inmune dentro de la
lesin tumoral a travs de la evaluacin
de expresin gnica del sistema inmune
como el de IFN que identifican aquellos
diferentes tipos de tumores que incluyen
mama y melanoma con pronstico desfavorable (22-24).
En este aspecto, diferentes estudios
han evaluado y diseado diversas firmas
pronosticas de las clulas del sistema
inmune (innato y adaptativo) presentes
en el infiltrado tumoral (TILs), por inmunohistoqumica (IHC). (25-31) Esta
aproximacin puede ser reproducible en
los laboratorios con experiencia en esta
tcnica, como el departamento de anatoma patolgica del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas. El Instituto
cuenta con una amplia experiencia en
evaluacin de las clulas del sistema inmune en diversas patologas como linfomas y actualmente en neoplasias slidas
como melanoma y cncer de mama. Sin
embargo, la aproximacin para realizar
esta evaluacin no es estndar.
A continuacin mencionaremos las
tcnicas que utilizaron los grupos de
investigacin que realizaron las publicaciones ms relevantes en el rea. En la
patologa maligna de melanoma dos grupos desarrollaron tcnicas para evaluar la
19
En la patologa maligna de mama o

cncer de mama (CM) la tcnica fue inicialmente evaluada en forma extensa por
el Charite Hospital en Berlin, Alemania
(26) y luego modificada por diversos grupos de estudio cooperativo e individuales
(25, 26, 28-31, 35) (Tabla 1).
Figura N 1
Clulas del sistema Inmune presentes en el microambiente del tumor de mama.
relevancia de clulas del sistema inmune:

El Instituto Nazionale per lo Studio e la
Cura del Tumori en Miln, Italia (32) y
en Melanoma Institute en Australia (27).
Clemente et al evaluaron 285 casos de
melanoma cutneos primarios (EC I- III).
La presencia de linfocitos infiltrantes tumorales fue clasificada en forma similar a
estudios previos en 3 categoras: (i) leve,
linfocitos presentes a travs de la interfase
de crecimiento vertical (difuso) o estuvo
presente e infiltrando a travs de la base
entera de la fase de crecimiento vertical
(perifrica) (16.5%); (ii) no leve, si los
linfocitos estuvieron en uno o ms focos
de la fase de crecimiento vertical o disperso a travs o focalmente en la periferia
(46.7%); y (iii) ausente, no presencia de
linfocitos o presentes pero no infiltraban
(36.8%). Se encontr que para melanomas con una fase de crecimiento vertical
y un infiltrado linfocitario leve, la tasa de
sobrevida a los 5 y 10 aos fue de 77% y
55%, respectivamente. Para tumores con
un infiltrado no leve, la tasa de sobrevida
a los 5 y 10 aos fue de 53% y 45%, y
para tumores sin presencia de linfocitos
la tasa de sobrevida a los 5 y 10 aos
fue de 37% y 27%, respecti-vamente.
La infiltracin por linfocitos se mantuvo
como un factor pronostico en el anlisis
multivariable (p<0.01). (32-34)
Azimi et al. Evaluaron 1865 pacientes
con un nico tumor melanoma primario
20
de al menos 0.75 mm de grosor. Se utiliz un esquema de graduacin de 4 para

TILs, basado en la densidad TILs (leve,
moderado o marcado) y distribucin
(focal, multifocal, o difuso a travs de
toda la extensin del tumor) en el componente drmico del tumor. TILs fueron
definidos como linfocitos infiltrantes y
disruptiendo los nichos de tumor y/o en
contacto directo con clulas de tumor.
Los grados TIL fueron definidos como:
(i) grado 0 ausencia de TIL); (ii) grado
1 (leve o focal moderado o multifocal
leve); (iii) grado 2 (focal marcado,
multifocal moderado o marcado); y (iv)
grado 3 (difuso moderado o marcado). Un
anlisis cualitativo de 50 muestras al azar
fue realizado para evaluar el grado de
exactitud del reporte de patologa. Ellos
encontraron que la mayora de los casos
tenan ausencia (TIL grado 0: 35.4%) o
poco (TIL grado 1: 45.1%) TILs, con una
minora que mostraba moderado (TIL
grado 2: 16.3%) o marcado (TIL grado
3: 3.2%). Grosor tumoral, tasa mittica y
niveles Clark se correlacionaron inversamente con el grado TIL (p<0.001). Biopsia de ganglio centinela se realiz en 1138
pacientes y su positividad (22.1%) tuvo
una asociacin inversa con grado TIL
(TIL grado 0: 27.8%; 1: 20%; 2: 18.3%;
3: 5.6%; p<0.001). MSS a los 5 aos se
asoci a grado TIL (p<0.001). Pacientes
con grado TIL 3 tuvieron sobrevida del
10%. (27)
Denkert et al. evaluaron biopsias core

antes de quimioterapia neoadyuvante de
218 pacientes incluidos en el ensayo clnico GeparDuo (cohorte entrenamiento)
y 840 pacientes incluidos en el ensayo
clnico GeparTrio (cohorte validacin)
mediante hematoxilina-eosina (HE). Los
linfocitos intratumorales fueron definidos
como clulas mononucleares dentro de
los nichos de clulas tumorales o en
contacto directo con clulas tumorales y
fueron reportadas como el porcentaje de
los nidos epiteliales tumorales que contienen linfocitos infiltrantes. Los linfocitos
estromales fueron definidos como el
porcentaje de reas estromales tumorales
que contiene un infiltrado linfocitico sin
contacto directo con clulas tumorales. El
porcentaje de clulas estromales positivas
fue medido para cada uno de los marcadores. Ellos encontraron que el porcentaje
de linfocitos intratumorales predijo la
respuesta patolgica completa (pCR) en
ambas cohortes (entrenamiento y validacin) 42 y 40% vs 3 y 7% (p=0.012 y
0.001) (26).
Loi et al. evaluaron 2009 muestras
de CM operado con ganglios positivos
del ensayo clnico fase II BIG02-98 mediante HE. El infiltrado linfocitico intratumoral fue definido por el portentaje de
clulas mononucleares dentro del epitelio
de los nichos de clulas tumorales invasivas. El infiltrado de linfocitos estromales
fue definido como el porcentaje de estroma tumoral que contena los linfocitos
infiltrantes. La evaluacin histopatolgica fue realizada por dos patlogos y el
valor de la mediana fue utilizado para el
anlisis. Se defini la categora CM con
predominancia de linfocitos o LPBC (del
ingls, Lymphocyte Predominant Breast
Cancer) si se encontr al menos 50% de
infiltracin linfoctica. Ellos encontraron
que en CM triple negativo (CM-TN) con
ganglios positivos, la presencia de infiltrado linfocitico se asocio a un pronstico
excelente (25).
Mahmoud et al evaluaron clulas T
CD8 en 1334 tumores de mama mediante
la tcnica de microarreglos de tejidos o
TMAs (del ingls, Tissue MicroArray).
Acta Cancerolgica
0) y presente en casos con infiltrado alto

(clasificacin 4). En algunos casos con
infiltrado moderado, los linfocitos fueron
confinados al estroma sin o con leve infiltrado linfocitario dentro de los nidos de
clulas tumorales y fueron considerados
como negativos para TIL. TILs no fueron
clasificados (nmero de linfocitos en
relacin con clulas tumorales y/o rea)
debido al nmero limitado de estos casos
y a la baja frecuencia de estos hallazgos).
Ellos encontraron que la respuesta tumoral se correlaciono con infiltracin TIL
luego de quimioterapia (30).
Figura N 2
(A) Proliferacin de nichos tumorales con clulas neoplsicas de Cncer de Mama (CM) con
alta relacin ncleo-citoplasma, hipercromasia e irregularidad nuclear, infiltrando el tejido
estromal (HE, 400X). (B) Tincin de membrana y citoplasma de linfocito T citotoxicos
intratumorales y estromales en CM (CD8, 400X). (C) Tincin de membrana y citoplasma de
linfocitos T intratumorales y estromales en CM (CD3, 400X). (D) Tincin citoplasmatica de
macrofagos intratumorales y estromales en CM (CD68, 400X).
Los linfocitos T CD8 fueron contados

en tres localizaciones tumorales: (i)
compartimiento intratumoral (dentro
de los nichos de clulas tumorales); (ii)
dentro del estroma distante (a ms del
dimetro de una clula neoplsica de
distancia del tumor); y (iii) dentro del
estroma adyacente (dentro del dimetro
de una clula neoplsica de distancia
del tumor). En este trabajo se encontr
que el nmero total de clulas T CD8+
fue positivamente correlacionado con el
grado tumoral (p<0.001) e inversamente
correlacionado con la edad, RE (receptor
de estrgenos) y RPg (receptor de progesterona). El nmero de clulas T CD8+
total y estroma distante estuvo asociado
con una mejor sobrevida global (p=0.041
y p<0.001) (36).
Ono et al. evaluaron la infiltracin
linfoctica en 92 biopsias core de tumores
CM-TN y en 88 de tumores de CM NoTM (cncer de mama no triple negativo)
previo al inicio de quimioterapia neoadyuvante. Se evalu la presencia de linfocitos que infiltraban el estroma (fraccin
proporcional) e intensidad de infiltracin
linftica (fraccin de intensidad) mediante HE. La fraccin proporcional fueron
definidas de acuerdo al rea del estroma
Acta Cancerolgica
con infiltracin alrededor de los nidos

de clulas tumorales como 3 (>50%), 2
(10- 50%), 1 (< o = 10%) y 0 (ausente). La
fraccin de intensidad de la infiltracin
linftica fue definida como 2 (marcada),
1 (leve) y 0 (ausente). Las fracciones proporcional y de intensidad fueron sumadas
para cada tumor y finalmente los tumores
fueron clasificados como TIL alto (3- 5)
o bajo (0- 2). Este estudio encuentra que
los tumores con TIL alto tuvieron tasas de
respuesta patolgica significativamente
mayores que los tumores con TIL bajo
(28).
Demaria et al. evaluaron 25 casos de
tumores de mama antes y despus de quimioterapia neoadyuvante mediante HE.
Definieron: (i) grado 0 (ausencia de linfocitos); (ii) grado 1 (escasos linfocitos);
(iii) grado 2, 3 y 4 (similar a un rgano
linfoide). Identifica dos componentes de
infiltracin linfoctica. Linfocitos que
infiltran el estroma alrededor del tumor:
Linfocitos asociados al tumor; y linfocitos presentes dentro de los nidos de clulas tumorales: TIL. TIL fue evaluado en al
menos 10 campos de alta magnificacin
o HPF (del ingls, High Powered Field)
(x400). TIL siempre estuvo ausente en
casos con infiltrado mnimo (clasificacin
Liu et al. evaluaron infiltracin de

linfocitos CD8+ en 3992 casos de CM
mediante IHC en TMAs. Los TILs CD8+
intratumorales fueron definidos como
linfocitos CD8+ localizados dentro de
nichos de clulas tumorales o en contacto
directo con clulas epiteliales malignas
de CM; y TIL CD8+ estromales fueron
definidos como linfocitos CD8+ en el estroma peritumoral adyacente sin contacto
directo con las clulas del carcinoma.
Los TIL CD8+ totales fueron evaluados
al combinar la cuentas de ambos TILs
en cada biopsia core. Para evaluar la
reproducibilidad y confiabilidad de los
rangos, se repiti la evaluacin de 490
casos por el mismo patlogo luego de 4
semanas de la primera evaluacin, y 200
casos escogidos al azar fueron vueltos
a evaluar por un segundo patlogo. El
anlisis estadstico determin los puntos
de corte adecuados para cuentas de TIL:
iTIL fue 0 (no se encontr iTIL CD8+)
y alto cuando iTIL fue al menos 1 (1 o
ms iTIL CD8+ en la biopsia core); sTIL
bajo signific menos de 3 sTILs CD8+
por core; y tTIL bajo significa menos de
2 tTIL CD8+ por core. Se encontr un
patrn intratumoral en 32% y estromal
en 61%. La presencia de linfocitos de
infiltracin intratumoral se asoci a edad
joven, grado alto, RE negativo, HER2
positivo y subtipo basal, as como a una
sobrevida especfica del cncer de mama
superior. El anlisis multivariado mostr
que el efecto pronstico favorable de
infiltracin por linfocitos CD8+ fue significativo solo en el subgrupo basal (35).
Seo et al. evaluaron 153 tumores de
CM antes de quimioterapia neoadyuvante
mediante HE e IHC para CD4, CD8 y
FOXP3. Si TIL fueron distribuidos homogneamente, tres HPF (x40 objetivo)
fueron seleccionados al azar para conteo
de TIL. Si la infiltracin por TIL fue
21
heterognea las reas con infiltracin

mayor y menor fueron excluidas, y 5
HPF fueron seleccionados al azar. Los
linfocitos intratumorales fueron definidos
como linfocitos dentro de nichos de clulas tumorales y en contacto directo con
clulas tumorales, utilizando el mtodo
de Denkert. Se tom la fraccin de TIL
por HPF y finalmente se concluy como
bajo o alto con el valor de corte de la
mediana de los valores. Los resultados
mostraron que altos niveles de TIL CD8;
y de la firma TIL CD4+, CD8+ y FOXP3+
fueron asociados a pCR. (29)
Jin Lee et al. evaluaron 175 casos
de CM que recibieron neoadyuvancia
mediante HE e IHQ con CD3, CD8 y
FOXP3; y en incrementos del 10%. El
infiltrado linfoctico se defini como el
porcentaje de rea peritumoral que estaba
infiltrado por linfocitos. Clulas FOXP3+
fueron contadas en tres HPF (x400) luego
de la seleccin del lugar con la densidad
celular mxima bajo una magnificacin
baja. La presencia de infiltrado linfoctico, CD3, CD8 o FOXP3 se asoci a
respuesta completa patolgica, tumores
de alto grado, estado ganglionar positivo
y receptores hormonales negativos (31).
As mismo, se han identificado diversas firmas que predicen qu tumores
respondern mejor al tratamiento con quimioterapia o con inmunoterapia especfica, indicndonos que parte importante de
la actividad antitumoral de estos agentes
se debe a que activa el ataque del sistema inmune contra la clula neoplsica.
(37) Nuestro grupo inici el proceso de
evaluacin de linfocitos en tumores de
mama en forma de porcentaje del rea intratumoral o del estroma que se encuentra
infiltrado por linfocitos en forma similar a
lo descrito por Denker et al y Loi et al y en
forma anloga a lo que se realiza en melanoma. Sin embargo, con los resultado
previos obtenidos, podemos concluir que
este proceso es demasiado subjetivo y con
gran tasa de variacin segn observador
(Fig. 2). Con la finalidad de obtener un
conteo que represente a la totalidad del
tumor decidimos evaluar 5 HPF, excepto
en aquellos casos en que la muestra es reducida, se evala solo 3 HPF. Esta forma
de evaluar TIL nos demuestra una aproximacin ms objetiva y reproducible.
Aunque no exento de posibles vas como
las siguientes: (i) el conteo de linfocitos
en HE es dependiente de la calidad del
tejido y de la morfologa tumoral. La
22
necrosis y apoptosis tumoral dificultan la

lectura. Tambin se encuentran algunos
casos en los que las clulas tumorales son
pequeas, redondas e hipercromticas y
es muy difcil distinguirlas de linfocitos;
(ii) el conteo de linfocitos en HE en
casos en que el infiltrado es muy denso
es menos exacto. La delimitacin entre
el estroma y el tumor es muy difcil en
casos en que el infiltrado linfocitario es
extremadamente denso; y (iii) el conteo
de linfocitos en IHC puede mejorar la
identificacin de los linfocitos y de sus
subtipos dentro de la lesin tumoral. As,
los marcadores CD3 y CD8 tienen una
excelente intensidad y CD4 algo menor y
se expresa tambin en otras clulas como
los macrfagos. El anticuerpo FOXP3
que marca los linfocitos Treg es de intensidad variable, aunque en la mayora
de casos permite una buena identificacin
de la subpoblacin.
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CORRESPONDENCIA:
Dr. Carlos A. Castaeda Altamirano
carloscastanedaaltamirano@yahoo.com
Acta Cancerolgica
23
Dra. Marleni Cunia y Col.
RELACIN ENTRE EL ESPESOR ENDOMETRIAL

POR ECOGRAFIA Y LA HISTOPATOLOGIA
ENDOMETRIAL EN PACIENTES SOMETIDAS
A HISTEROSCOPIA. DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGIA ONCOLOGICA DEL INSTITUTO
NACIONAL ENFERMEDADES NEOPLASICAS (2013).
Marleni Cunia1,2, Manuel lvarez1,3, Carlos Velarde1,4, Henry Valdivia1,4,
Absaln Montoya1,4, Marco Snchez1,4, Aldo Lpez1,4, Patricia Arboleda1,5,
Raymundo Sernaque2,6, Miluska Castillo3,7, Carlos A. Castaeda4,8
y Carlos Santos1,9.
RESUMEN
Objetivo. Identificar el valor de la histeroscopa en el estudio del endometrio engrosado, y establecer la relacin entre el espesor endometrial y los
resultados anatomo-patolgicos de las biopsias por histeroscopa. Materiales y mtodos. Estudio transversal en 59 pacientes sin tratamiento con tamoxifeno que fueron sometidas a histeroscopa en Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas durante el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013. Se
evalu el tamao endometrial medido por Ecografia transvaginal y el resultado histolgico de la biopsia endometrial realizado a travs de histeroscopa.
Tambin se incluy caractersticas clnico-patolgicas como edad, estado menopasico, sntomas y/o indicaciones de histeroscopa. Resultados. Nuestra
poblacin present una edad media de 54.7 aos (rango, 29- 82). Trece (22.0%) pacientes fueron pre-menopusicas y 46 (78%) fueron post menopusicas.
El sntoma ms frecuente fue ginecorragia en 30 (50.8%) mujeres, seguido de flujo vaginal en 4(6.8%), dolor plvico y amenorrea. El promedio del tamao
endometrial por ecografa fue de 18.6mm (5-140 mm). Cinco (8%) pacientes presentaron carcinoma de endometrio, 14 (24%) endometrio normal y 40
(68%) otra patologa sin evidencia de cncer. En las pacientes sin neoplasia maligna y pacientes con histologa endometrial de cncer el valor promedio
del tamao endometrial por ecografa fue 18.2 mm (rango, 5 a 140 mm) y 12.6 mm (rango, 5 a 20 mm), respectivamente. Conclusiones. El sangrado
uterino anormal es un problema importante en la atencin ginecolgica. El estudio mediante histeroscopia ambulatoria es el manejo estndar y beneficia
la reduccin de las tasas de complicacin, reduce el tiempo de recuperacin, y disminuye los costos para la paciente y los servicios hospitalarios.
Palabras clave. Histeroscopa, espesor endometrial, carcinoma de endometrio
ABSTRACT
Objective. Identify the value of hysteroscopy in the study of thickened endometrium, and establish the relationship between endometrial thickness anatomo-pathologic outcome of hysteroscopic biopsies. Materials and methods. Transversal study in 59 patients without tamoxifen undergoing
hysteroscopy at Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas between January 1 and December 31, 2013. We evaluated endometrial thickness
through transvaginal ultrasonography as well as histological outcome of endometrial biopsy through hysteroscopy. Clinicopathologic features such
as age, menopausal status, symptoms and / or indications of hysteroscopy was also included. Results. Our patients had a mean age of 54.7 years
(range, 29-82). Thirteen (22.0%) patients were pre-menopausal and 46 (78%) were postmenopausal. The most common symptom was ginecorragia in
30 (50.8%) women, followed by vaginal discharge in 4 (6.8%), pelvic pain and amenorrhea. The average size of endometrial ultrasound was 18.6mm
(5-140 mm). Five (8%) patients had endometrial carcinoma, 14 (24%) and 40 normal endometrium (68%) other pathology without evidence of cancer.
In patients without and with malignant cancer the average value thickened endometrium was 18.2 mm (range 5-140 mm) and 12.6 mm (range 5 to 20
mm), respectively. Conclusions. Abnormal uterine bleeding is a major problem in gynecologic care. The study by hysteroscopy is standard manage
and benefits reduction complication rates and reduces recovery time and costs for the patient and hospital services.
Keywords. Hysteroscopy, endometrial thickness, endometrial carcinoma
1. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
2. Mdico Cirujano con Especialidad de Ginecologa. Departamento de Ciruga Oncolgica Ginecologa.
3. Mdico Cirujano Onclogo. Jefe del Departamento de Ciruga Oncolgica Ginecologa.
4. Mdico Cirujano Onclogo. Departamento de Ciruga Oncolgica Ginecologa.
5. Medico con Especialidad de Laboratorio y Anatoma Patolgica. Departamento de Investigacin.
6. Mdico Radionclogo. Departamento de Radiodiagnstico. Director mdico de la Divisin de Oncolgica Resocentro.
7. Toxicloga. Departamento de Investigacin.
8. Mdico Onclogo Clnico. Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Director del Departamento de Investigacin.
9. Mdico Cirujano Onclogo. Departamento de Ciruga Oncolgica Ginecologa. Director de Control del Cncer
*El presente trabajo fue presentado en forma exitosa al Concurso al Mejor Trabajo de Investigacin de Mdicos Asistentes y Residentes
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 2014.
24
Acta Cancerolgica
RELACIN ENTRE EL ESPESOR ENDOMETRIAL POR ECOGRAFIA Y LA HISTOPATOLOGIA ENDOMETRIAL
INTRODUCCION
La hiperplasia endometrial (HE) se
define como una proliferacin de glndulas de forma y tamao irregular, con un
incremento en la relacin glndula/estroma si la comparamos con el endometrio
proliferativo normal. Este proceso suele
ser difuso aunque en algunos casos es
solo focal y se relaciona con el estmulo
prolongado de estrgenos no compensado
con progestgenos (1, 2).
El signo principal de la HE es la hemorragia uterina anormal (HUA), aunque
puede cursar de manera asintomtica (3).
La HUA es causa frecuente de consultas
ginecolgicas (20%) y la HE es causante del 10 al 15% de estas. Una HUA
persistente requiere seguimiento, ya que
alrededor del 10% de las pacientes con
resultados benignos en la evaluacin
inicial pueden manifestar HE en el plazo
de 2 aos (2).
El riesgo de HE en premenopusicas
se incrementa en condiciones asociadas
a ovulacin ausente o intermitente como
sndrome de ovario poliqustico; mientras
que este riesgo se incrementa en postmenopusicas en condiciones asociadas
a niveles incrementados de estrgeno
circulante sin produccin de progesterona
como obesidad o terapia de reemplazo
hormonal (1).
La evaluacin de endometrio incluye
la medicin de la lnea endometrial mediante la Ecografa Transvaginal (grosor
de esta lnea). Una medida del endometrio
igual o inferior a 4-5mm permite descartar hiperplasia o carcinoma de endometrio
(<1% de riesgo de malignidad). Esta medida debe realizarse en la primera fase del
ciclo debido a que el espesor endometrial
al final de la fase secretora puede llegar
a ser de 20mm en las mujeres perimenopusicas. Sin embargo, su exactitud
es limitada en el diagnstico de lesiones
focales endometriales.
Otras herramientas de diagnstico en
HUA es el legrado endometrial bajo anestesia y el uso de las cnulas de aspiracin
tipo Cornier (4).
La histeroscopa, a diferencia de estos ltimos, consigue una visin directa
de las lesiones y dirige la biopsia de las
mismas. Las imgenes histeroscpicas
no siempre presentan una perfecta correlacin con el estudio histolgico, por
lo que la biopsia dirigida resulta impresActa Cancerolgica
cindible para confirmar el diagnstico de

sospecha. As, la histeroscopa con toma
de biopsia se considera la prueba Gold
Standard del estudio de la HUA por
patologa endometrial (consulta ambulatoria o mediante anestesia general) (5). La
primera histeroscopa exitosa fue reportada por Pantaleoni el 14 de julio 1869,
quien examin una mujer de 60 aos con
sangrado postmenopusico secundario a
un plipo endometrial el cual destruyo y
resolvi as su padecimiento (5, 6).
La histeroscopa tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del
95.8% para el diagnstico de hiperplasia,
mientras que una sensibilidad del 86.4%
y una especificidad del 99.2% para el
diagnstico de cncer de endometrio.
La HE es una lesin precancerosa
y la presencia de atipias citolgicas es
el factor pronstico ms importante en
la progresin a carcinoma. La relacin
entre la hiperplasia endometrial y el adenocarcinoma de endometrio fue descrito
por primera vez por Cullen en 1990 (7).
Adicionalmente, el estudio clsico de
Kurman y Norris encuentra que existe
una tasa de progresin de hiperplasia con
atipia a carcinoma en el 23%, mientras
que la tasa de progresin en los casos
sin atipia es de solo 2%. As mismo, la
hiperplasia atpica compleja progresa
a carcinoma con ms frecuencia (29%)
que la hiperplasia atpica simple (8%). La
mediana de progresin de una hiperplasia
sin atipia a carcinoma es alrededor de 10
aos, mientras que la de una hiperplasia
atpica es de 4 aos. Adems, los casos de
HE con atipia en la biopsia endometrial
pueden coexistir con adenocarcinoma de
endometrio en hasta el 42% de los casos
y parece ser que los carcinomas que van
precedidos por una HE son relativamente ms inocuos, son de bajo grado
histolgico e invaden superficialmente
el miometrio que los que nacen de un
endometrio normal (6).
Las lesiones sin atipia slo representan formas exageradas de un endometrio
proliferante persistente; retroceden de
manera espontnea, tras el legrado o con
el tratamiento progestgeno y conllevan un
riesgo escaso de progresin a adenocarcinoma. Las lesiones con atipia citolgica
presentan un comportamiento totalmente
diferente; la anomala frecuentemente no
retrocede de manera espontnea, puede
ser bastante resistente incluso al legrado
repetido o al tratamiento progestgeno
prolongado en dosis altas, presenta un

riesgo importante de progresin a adenocarcinoma si no se trata y, por consiguiente
es una lesin precancerosa (1, 2).
Este trabajo tiene la finalidad de
identificar el valor de la histeroscopa
en estudio del endometrio engrosado en
patologas diferentes al de hiperplasia
asociada a tamoxifeno y establecer la
relacin existente entre el espesor endometrial y los resultados de anatoma patolgica de las biopsias por histeroscopa
realizadas entre enero y diciembre del
2013 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
MATERIALES Y MTODOS
En este trabajo mostramos una descripcin de las caractersticas de pacientes en las que el Departamento de Ginecologa-oncolgica del Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplsicas realiz
histeroscopa durante el 2013. Se trata de
un estudio descriptivo transversal.
Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013 se ha realizado 139
procedimientos ginecolgicos en ciruga menor de las cuales 106 fueron
histeroscopas. Se excluyeron aquellas
pacientes que tenan diagnstico de
Cncer de mama y reciban tamoxifeno
(47 casos). Finalmente, 59 pacientes en
las que se realizo histeroscopa segn
indicacin de consultorio externo y no
reciban tamoxifeno fueron incluidas en
este estudio.
Las histeroscopas se practicaron en
la sala de ciruga menor, con sedacin
analgsica, previamente las pacientes
tenan evaluacin cardiolgica y anestesiolgica; y segn la presencia de patologas concomitantes tenan evaluacin por
neumologa, hematologa, endocrinologa
y/o infectologa. El procedimiento fue
realizado con histeroscopio de 4 mm de
dimetro con 30, de flujo continuo, con
suero fisiolgico como medio distensor.
Luego de la histeroscopa se realiz biopsia endometrial.
La evaluacin anatomopatolgica
de Hiperplasia Endometrial incluyo
criterios clsicos para clasificar como
tpica (simple o compleja) que incluyo
irregularidad y expansin qustica de las
glndulas (simple) o un agrupamiento y
conglomeracin racimal de las glndulas
(compleja) sin cambios importantes en las
clulas glandulares.
25
Mientras que la clasificacin como

Hiperplasia endometrial atpica (simple
o compleja) incluy los criterios de cambios en la arquitecturasean simples o
complejoscon cambios importantes
(atpicos) en las clulas glndulares, incluyendo estratificacin celular, prdida
de la polaridad nuclear, ncleo celular
alargado y un aumento en la actividad
mittica. Estas lesiones no incluyen la
invasividad hacia el tejido conjuntivo,
el elemento de definicin del cncer (1).
Anlisis estadstico
Se realiza un anlisis descriptivo de la
informacin a travs de frecuencias,
porcentajes y medidas resumen.
Diferencias entre categoras de caractersticas cualitativas respecto a una
caracterstica cuantitativa se realiza a
travs de la prueba no paramtrica U de
Mann Whitney, un valor p<0.05 se considera para una diferencia significativa.

En el anlisis de la informacin se uso el
programa SPSS 19.
RESULTADOS
El procedimiento fue realizado sin
complicaciones en la totalidad de las 106
pacientes.
Para el presente anlisis, se incluyeron 59 pacientes en el anlisis y las caractersticas de las pacientes se incluyen
en estudio la Tabla 1. La edad media de
la poblacin fue de 54.7 aos (rango, 2982); una paciente (1.6%) tuvo menos de
30 aos, 7 (11.3%) entre 30 y 39 aos, 9
(14.5%) entre 40 y 49 aos, 24 (38.7%)
entre 50 y 59 aos, y 21 (33.9%) tuvo
60 o ms aos. Trece pacientes eran pre
menopusicas (22.0%) y 46 eran post
menopusicas (78%) (Tabla 1).
Tabla N 1
Caractersticas clnico-patolgicas de pacientes sometidas a
histeroscopa en el INEN, 2013.
Frecuencia
Porcentaje
Edad (aos)
Promedio / Rango
Frecuencia
54.7
/ [29-82]
Porcentaje
Edad
(aos)
Grupos
de edad, aos
Promedio
Rango
Menos de /30
30-39
Grupos de edad, aos
40-49
Menos de 30
50-59
30-39
60
o ms
40-49
54.7 / 1[29-82]
7
8
1
24
7
19
8
1.7
11.9
13.6
1.7
40.7
11.9
32.2
13.6
Dolor
plvico
Tamao
endometrial por ecografa (mm)
Asintomtica
( Ecografa patolgica)
Promedio / Rango
13
30
46
4
2
30
2
4
21
2
2
21
15 / [5-140]
22.0
50.8
78.0
6.8
3.4
50.8
3.4
6.8
35.6
3.4
Tamao
endometrial
Resultado
histolgicopor ecografa (mm)
Promedio
/ Rango
Cncer
endometrial
No
neoplasia
maligna
Resultado
histolgico
15 / [5-140]
5
54
8.5
91.5
8.5
50-59
Estado Menopasico
60
ms
Preomenopusica
Postmenopusica
Estado Menopasico
Sntomas
y/o Indicacin de Histeroscopa
Pre
menopusica
Ginecorragia
Postmenopusica
Flujo
vaginal
Sntomas
y/o Indicacin de Histeroscopa
Amenorrea
Ginecorragia
Dolor
plvico
Flujo vaginal
Asintomtica
Amenorrea ( Ecografa patolgica)
24
19
13
46
Cncer endometrial
No neoplasia maligna
40.7
32.2
22.0
78.0
3.4
35.6
Tabla N 2
54
91.5
Tamao
endometrial
por
ecografa
segn
variable
clnicopatolgica.
Variable clnico-patolgica
Tamao endometrial por ecografa (mm)
Promedio / Rango
Variable
clnico-patolgica
Estado Menopausico
Pre menopusica (n=14)
Postmenopusica
(n=48)
Estado
Menopausico
Resultado
Histolgico
Pre menopusica (n=14)
No neoplasia maligna
(n=52)
Postmenopusica
(n=48)
Cncer
endometrial
(n=5)
Resultado Histolgico
No neoplasia maligna (n=52)
Cncer endometrial (n=5)
26
Tamao endometrial por ecografa

p (mm)
Promedio / Rango
20.9 / [9-100]
13.1 / [5-59]
0.061
p
p
20.9 / [9-100]
14.9
0.798
13.1//[5-100]
[5-59]
0.061
12.6 / [5-20]
p
14.9 / [5-100]
12.6 / [5-20]
0.798
El sntoma ms frecuente entre las

pacientes con indicacin de histeroscopa
fue ginecorragia en 30 mujeres (50.8%),
seguido de flujo vaginal en 4 pacientes
(6.8%), dolor plvico y amenorrea. No
existi sntomas y la indicacin de histeroscopa fue por una ecografa patolgica
en 21 casos (Fig. 1).
El promedio del tamao endometrial
por ecografa fue de 18.6mm (5- 140
mm). Al categorizar el espesor endometrial, encontramos que 17 mujeres
(28.8%) tuvieron endometrio menor a
10 mm, 31 mujeres (52.5%) entre 10 y
20 mm, y finalmente 11 (18.6%) tuvieron
ms de 20 mm de endometrio.
En el grupo de pacientes pre menopusicas el valor promedio del tamao endometrial
por ecografa fue 20.9 mm (rango, 9 a 100
mm) y en las pacientes post menopusicas
fue 17.9 mm (rango, 5 a 140 mm). No se
encontr una diferencia significativa entre
ambos grupos respecto al tamao endometrial
por ecografa (Tabla 2 y Fig. 2).
De las 59 pacientes, 5 de ellas tuvieron un resultado de anatoma patolgica
de carcinoma de endometrio (8%), 14
pacientes tuvieron un endometrio normal (24%) y en 40 pacientes se encontr
otra patologa sin evidencia de cncer
(68%). Estas otras patologas benignas
fueron: Atrofia 7%, HE 17%, plipo
benigno 29%, mioma 12% y adenomatosis 3%. El estudio anatomopatolgico
mostr 10 casos con HE, de estos solo
2 casos tuvieron atipia, uno de ellos
presento hiperplasia simple con atipia
(HSCA) y el otro presento hiperplasia
compleja con atipia (HCCA) (Fig.3,
5 y 6).
En las pacientes sin neoplasia maligna el valor promedio del tamao
endometrial por ecografa fue 18.2 mm
(rango, 5 a 140 mm), 15 mujeres (28%)
tuvieron un espesor endometrial por
ecografa menor de 10 mm, 30 (55.6%)
tuvieron entre 10 y 20 mm y finalmente
16.7% tuvieron un endometrio de ms
de 20 mm. En las pacientes con histologa endometrial de cncer el valor
promedio del tamao endometrial por
ecografa fue 12.6 mm (rango, 5 a 20
mm), 2 mujeres (40,0%) tuvieron un
tamao endometrial entre 5 y 10 mm, y
otras 2 mujeres tuvieron ms de 20 mm
de espesor endometrial (Fig. 4). El 40%
vs el 17% de los casos con neoplasia vs
los casos sin neoplasia presentaron un
Acta Cancerolgica
Figura N 1
Figura N 2
Sntomas y/o indicacin de Histeroscopa.
Estado Menopusico segn endometrio.
espesor endometrial mayor a 20mm. No

se encontr una diferencia significativa
entre ambos grupos (p>0.05) (Tabla 3).
DISCUSIN
Nosotros encontramos que la patologa uterina que requiere el uso de
histeroscopa es bastante frecuente en las
instituciones dedicadas al manejo del cncer como nuestro instituto. As, la indicacin ms frecuente de este procedimiento
en nuestra institucin fue ginecorragia
(50.8%) y tamizaje de HE en pacientes
asintomticas (35.6%). Los resultados
de esta prueba, nos permitieron descartar
la presencia de plipos endometriales
(29%), miomas, atrofia, adenomatosis,
HE o adenocarcinoma (8%); y as realizar
el manejo adecuado de estas entidades,
aunque un porcentaje importante de los
casos son consecuencia de una disfuncin
que no requieren tratamiento quirrgico.
As, mismo no encontramos ningn caso
de complicacin asociada a los procedimientos de histeroscopa que hemos
realizado. Estos resultados son similares a

los reportes de otros autores que encuentran que los plipos endometriales son el
hallazgo ms frecuente en histeroscopas
y que la tasa de complicaciones con el uso
de esta tcnica es extremadamente baja.
Lev Sagie et al identificaron 82 mujeres
postmenopusicas a quienes se les hall
incidentalmente un engrosamiento
endometrial. Todas ellas se sometieron a
histeroscopa operatoria. La incidencia de
un evento adverso grave fue de 3.6% (dos
perforaciones, una intubacin difcil),
pero no tuvieron casos de cncer ni de
hiperplasia compleja (1, 3, 8).
El 76% de las mujeres premenopusicas de nuestra serie tienen un espesor
endometrial por ecografa menor de 20
mm y ninguna de ellas presento neoplasia maligna en la histopatologa y
probablemente se trat de una disfuncin
hormonal. Aunque algunas series reportan que niveles de corte menores como
8 mm son tambin seguros, podemos
concluir en la ausencia de necesidad de

realizar biopsia en casos con engrosamiento ligero de espesor endometrial en
premenopusicas.
El 83.5% de las pacientes postmenopusicas de nuestra serie tienen un
espesor endometrial por ecografa menor
de 20 mm (7 y 140 mm) entre los cuales
se encontr un caso de HCCA asociada
a la presencia de plipo. La presencia de
atipia genera un riesgo elevado de progresin a adenocarcinoma considerndose
entonces una lesin pre cancerosa que
debe tener manejo quirrgico. Tambin
se encontraron 8 casos de HSSA asociados a plipos, la ausencia de atipia
genera un riesgo bajo de progresin a
adenocarcinoma.
A pesar que la literatura en mujeres
con espesor endometrial mayor de 20
mm tiene un alto riesgo de HE y cncer
de endometrio, nosotros encontramos
que el 81.8% de todas las pacientes con
endometrio mayor a 20 mm tuvo un
Figura N 3
Figura N 4
Histopatologa endometrial.
Histologa segn espesor endometrial.
Acta Cancerolgica
27
Figura N 5
(A) Plipo glandular endometrial, asociado a hiperplasia qustica simple sin atipia (H&E, 40x).
(B) Estructuras qusticas tapizadas por epitelio cbico simple sin atipia (H&E, 100x). (C) Plipo
endometrial con hiperplasia compleja atpica (H&E, 100x). (D) Leve hipercromasia nuclear con
citoplasma basfilo, ndice mittico bajo (H&E, 400x). (E) Carcinoma epidermoide infiltrante
no queratinizante moderadamente diferenciado (H&E, 400x). (F) Pleomorfismo e hipercromasia
nuclear, elevado ndice mittico y mitosis atpicas (H&E, 400x).
resultado de patologa sin evidencia de

neoplasia maligna o lesin premaligna.
La mediana del espesor endometrial para
los casos sin neoplasia maligna en nuestra serie fue de 18.2 mm y en los casos
con neoplasia maligna (5 casos) fue de
12.6 mm, sin encontrar la correlacin
esperada entre el espesor endometrial y
neoplasia endometrial (p>0.05). Este hallazgo probablemente se debe al pequeo
tamao de muestra de nuestra serie y a
que la especificidad de solo este criterio
para seleccionar los casos no es exacta.
As, es necesario estrategias para afinar
el diagnostico endometrial por ecografa as como identificar los factores de
riesgo de NM de endometrio y el estado
menopasico de las pacientes durante
la anamnesis en consultorio externo.
Entre estas estrategias se encuentran la
observacin y repeticin de estudios de
persistir HUA. As, Gerber et al evalu
una serie de 190 pacientes postmenopusicas con Cncer de endometrio
sintomtico y 123 casos asintomticos
de endometrio sospechoso por ecografa
transvaginal y encontr que el estudio
de tamizaje de cncer de endometrio
en pacientes asintomticas no ofrece
ventaja sobre un diagnostico por HUA
de hasta 8 semanas en la sobrevida de
mujeres postmenopusicas (9).
La histeroscopa tiene una funcin
integral en la identificacin de anomalas estructurales del endometrio. Entre
sus beneficios, destaca la posibilidad
de realizar el procedimiento de forma
ambulatoria en forma segura (5).
Figura N 7
Figura N 6
Imgenes de Ecografia Transvaginal de una mujer postmenopusica que evalua el grosor del
endometrio. (A) Sagital (B) Transversal. Lnea endometrial: 20 mm.
28
Imgenes de RMN plvica de mujer

postmenopusica en que se puede
evaluar el grosor del endometrio. Lnea
endometrial: 22 mm.
Acta Cancerolgica
Existen otras pruebas diagnsticas

que pueden incrementar la precisin que
obtenemos con la histeroscopa. As, la
ultrasonografa transvaginal con sonohisterografa, consiste en la realizacin
de una ecografa transvaginal durante o
despus de la introduccin de solucin
salina estril. Es un mtodo diagnstico
fcil, bien tolerado y que se indica en
aquellas situaciones en las que la ecografa transvaginal no puede asegurar la
normalidad de la cavidad uterina cuando
es necesaria; pueden clasificar a las
pacientes de manera efectiva dentro de
1) patologa no anatmica, 2) proceso
generalizado, o 3) anormalidad localizada; aunque tienen ciertas limitaciones
tcnicas y de sensibilidad respecto al
momento en que se llevan a cabo, que
se deben tomar en cuenta para su uso
efectivo (10). Recientemente, algunas
publicaciones encuentran que el uso de
RMN plvica obtiene una alta eficacia
en la deteccin de hiperplasia endometrial y podra ser utilizada en situaciones
especficas (Fig. 7) (11).
CONCLUSIONES
El sangrado uterino anormal es un
problema importante en la atencin
ginecolgica. El estudio mediante histeroscopia es parte del manejo estndar y
su realizacin ambulatoria tiene entre sus
beneficios: La reduccin de las tasas de
complicacin, un tiempo de recuperacin

ms corto, y una reduccin global de los
costos para la paciente y para los servicios
hospitalarios.
7. Rivero B, Gorostidi M, UgAlde F. Hysteroscopy value on atypical endometrial

hyperplasia. Progresos de Obstetricia y
Ginecologa. 2007;50(1):23-30.
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magnetic resonance imaging. Japanese
journal of radiology. 2010;28(6):430-6.
Epub 2010/07/28.
CORRESPONDENCIA:
Dra. Marleni Cunia Prez
warmisita@hotmail.com


Acta Cancerolgica
29
Dra. Abad Licham, Milagros y Col.
ENDOMETRIOSIS PSEUDOTUMORAL
SINCRNICA DE ILEON Y APENDICE CECAL:
A PROPOSITO DE UN CASO Y REVISIN
DE LA LITERATURA
Abad Licham, Milagros1; Cusma Quintana, Teresa2;
Rodrguez Valles, Jhonatan3; Salazar Roncal, Walter2;
Valencia Marias, Hugo4; Guzmn Gavidia, Rafael4;
Hernndez Moron, Pedro4 y Astigueta Perez, Juan4,5
RESUMEN
El compromiso gastrointestinal por endometriosis ha sido reportado entre el 3 y 37% de mujeres en

edad frtil,1 siendo los lugares ms afectados el colon sigmoides y recto.2,3 La endometriosis en intestino
delgado es muy rara, la mayora se describe en leon y puede presentarse como un dolor abdominal agudo
que generalmente termina en ciruga.1,3 Menos frecuente es la reportada en apndice cecal que se estima
en 2.5% de pacientes con endometriosis.4 Nosotros presentamos el caso de una mujer de 20 aos, con dolor abdominal crnico reagudizado que ingresa a ciruga por probable apendicitis aguda, encontrndose
en el acto operatorio una neoformacin estenosante localizada en leon distal y otra en apndice cecal,
catalogadas inicialmente como malignas, pero que al examen histolgico correspondieron a Endometriosis
sincrnica ileal y apendicular.
Palabras clave: dolor abdominal, tumor ileal, tumor apendicular, endometriosis
ABSTRACT
Gastrointestinal involvement by endometriosis has been reported between 3 and 37% of women of
childbearing age,1 being the places most affected sigmoid colon and rectum,2.3 The small bowel endometriosis is very rare, most described in ileum and may present as an acute abdominal pain that usually ends in
surgery.1,3 Less frequent is reported in cecal appendix is estimated at 2.5% of patients with endometriosis.4
We present the case of a 20-year-old woman with abdominal pain was admitted to surgery for suspected
appendicitis. It was found during surgery neoplasm localized in the distal ileum and one in cecal appendix,
initially classified as malignant, but histological examination corresponded to synchronous ileal and appendiceal endometriosis.
Keywords: abdominal pain, ileum tumor, appendix tumor, endometriosis
1.
2.
3.
4.
5.
Mdico patlogo onclogo, Jefe del Servicio de Patologa, IREN Norte.

Mdico patlogo, Servicio de Patologa, IREN Norte.
Mdico residente de Ciruga Oncolgica, IREN Norte.
Mdico cirujano onclogo, IREN Norte.
Docente FMH - Universidad Peruana Antenor Orrego.
30
Acta Cancerolgica
ENDOMETRIOSIS PSEUDOTUMORAL SINCRNICA DE ILEON Y APENDICE CECAL
INTRODUCCIN
La Endometriosis es una enfermedad
que afecta al 4 - 15% de las mujeres en
edad frtil.1,4 Consiste en la aparicin de
tejido endometrial funcional, glndulas o
estroma, fuera de la cavidad uterina.5 Su
localizacin ms frecuente es la plvica
con afectacin del aparato genital, sin
embargo se han descrito un gran nmero
de localizaciones no ginecolgicas como
la intestinal, vejiga, piel, tejido celular
subcutneo (cicatrices), pulmn, pleura,
pericardio, hgado, rin, cerebro, urteres, ganglios linfticos y fosa nasal.3-8
La endometriosis gastrointestinal se ha
descrito en las diferentes series entre el 3
y 37% de mujeres en edad reproductiva,
de las cuales el 70% se localizan en el
rectosigmoides.1,9 El compromiso del
intestino delgado es menos frecuente,
en rangos que oscilan entre el 1 y 7%,
usualmente confinado al leon distal.1,2
La afectacin del apndice cecal es an
ms rara y se estima en aproximadamente
2.5% de las pacientes que tienen endometriosis.4,10 Adems, un estudio ha reportado
endometriosis apendicular en 1.5% de los
casos de endometriosis intestinal, la forma
de presentacin es inespecfica, por lo general asociada a dolor abdominal crnico
y/o agudo, con indicacin quirrgica de
emergencia.11 El diagnstico definitivo
se realiza al estudiar histolgicamente la
pieza operatoria.1,4,9,10 Nosotros presentamos el caso de una mujer de 20 aos, con
dolor abdominal crnico reagudizado que
ingresa a ciruga por probable apendicitis
aguda, encontrndose en el acto operatorio
Figura N 1
una neoformacin estenosante localizada

en leon distal y otra en apndice cecal,
catalogadas inicialmente como malignas,
pero que al examen histolgico correspondieron al compromiso sincrnico por
endometriosis de leon y apndice cecal.
RESUMEN DEL CASO
Paciente mujer de 20 aos, natural y
procedente de Trujillo, con antecedentes
patolgicos de gastritis y asma; rgimen
catamenial irregular, con dismenorrea y
fecha de ltima menstruacin 05 das antes
de ingreso. Antecedentes oncolgicos de
abuela con cncer gstrico.
Refiere un tiempo de enfermedad de 06
meses, caracterizado por dolor abdominal
de tipo ardor asociado a nuseas y vmitos
post pandriales. Tres das antes de ingresar
por emergencia, el dolor abdominal se intensifica, se vuelve punzante y se localiza
en epigastrio; el da de su ingreso, el dolor
no cede con analgsicos, migra y se localiza en fosa iliaca derecha, agregndose
vmitos de contenido bilioso y distensin
abdominal.
Con esta informacin se plantea el
diagnstico de apendicitis aguda, por
lo que fue intervenida quirrgicamente:
Laparotoma Exploratoria + Apendicetoma + Reseccin de leon Terminal
+ Biopsia de ganglio de mesenterio de
leon + Ileostoma desfuncionante. En
el intraoperatorio encontraron en fondo
de Saco de Douglas, lquido libre serohemtico, 150 cc aproximadamente; en
tercio distal de apndice cecal, tumor de
2,0 cm de dimetro con escasa fibrina,
H-E 4X. Vista microscpica en la que se observa la presencia de

glndulas e nivel de la capa muscular. El Epitelio ileal es
normal.
Acta Cancerolgica
discreta coloracin violcea y consistencia

dura, resto de apndice normal; en leon
terminal se observa tumor estenosante de
1.5 x 1.5cm a 10cm de vlvula ileocecal;
yeyuno proximal, leon, ciego y colon sin
alteraciones. Dilatacin intestinal proximal a punto de estenosis. Resto de rganos
plvicos normales.
La macroscopa informa leon distal
de 8.0 x 3.5cm, la serosa es pardo oscura
opaca con un estrechamiento central en
"anillo de servilleta", a nivel de la constriccin (estenosis) se observa una neoformacin de 1.5 x 1 cm de tejido blanquecino
blando, el resto de la mucosa es normal.
Apndice cecal de 3 x 0.8 cm, el extremo
distal est rodeado por un ndulo de tejido
blanquecino, resto normal.
En relacin al trabajo diagnstico, la
radiografa de trax, ecografa de pelvis
y TAC abdmino plvica, al igual que
los estudios en sangre fueron normales.
Los marcadores tumorales se resumen en
la tabla 1.
Tabla N 1
Exmenes auxiliares solicitados al
ingreso del IREN Norte
DHL
AFP
CEA
B- HCG
CA- 125
267 U/l
1.25 ng/ml
1.13 ng/ml
0.10
75.50 U/ml
A la microscopia, encontramos en los

cortes histolgicos correspondientes a
tumor de leon y apndice cecal, glndulas
Figura N 2
H-E 10X. Detalle a mayor aumento de la presencia de glndulas en la

capa muscular y serosa intestinal.
31
Dra. Abad Licham, Milagros y Col.
Figura N 3 y 4
H-E 20X y 40X. Detalle a mayor aumento de la distribucin glandular en la capa muscular. Notese el detalle glandular: epitelio estratificado
de tipo endometrial, sin mitosis, rodeada de componente inflamatorio crnico.
Figura N 5
H-E 20X. Epitelio apendicular normal.
endometriales de tipo proliferativas rodeadas de estroma endometrial e infiltrado

inflamatorio linfoide que comprometen
las capas muscular y serosa. En ambos
casos, las mucosas estaban indemnes (Fig.
1,2,3,4,5,6). No encontramos criterios histomorfolgicos de neoplasia maligna, Con
estos hallazgos sustentamos el diagnstico
de ENDOMETRIOSIS SINCRNICA
EN LEON Y APNDICE CECAL.
Seis meses despus, la paciente es
sometida a cierre de ileostoma, sin
complicaciones. En el acto operatorio
se identifican divertculos. A la fecha, la
evolucin ha sido favorable y la paciente
ha retornado a sus actividades cotidianas.
DISCUSIN
La Endometriosis es una enfermedad
que afecta al 4- 15% de las mujeres en edad
32
Figura N 6
H-E 20X. Epitelio ileal normal.
frtil1,4 y est definida por la presencia de

tejido endometrial funcional, glndulas
o estroma, fuera de la cavidad uterina.5
Su prevalencia se ha reportado entre el
1 y 20% de mujeres asintomticas; 10 a
25% de pacientes infrtiles y 60 -70% de
mujeres con dolor plvico crnico.1,11 Su
localizacin ms frecuente es la plvica
con afectacin del aparato genital, sin
embargo se han descrito un gran nmero
de localizaciones no ginecolgicas como
en intestino, vejiga, piel, tejido celular
subcutneo (cicatrices), pulmn, pleura,
pericardio, hgado, rin, cerebro, urteres, ganglios linfticos y fosa nasal.3-8
La endometriosis gastrointestinal se ha
descrito en diferentes series entre el 3 y
37% de mujeres en edad reproductiva, de
las cuales el 70% se localizan en el rectosigmoides.1,9 El compromiso del intestino
delgado es menos frecuente, en rangos

que oscilan entre 1 y 7%, usualmente confinado al leon distal.1,2 La afectacin del
apndice cecal es an ms rara y se estima
en aproximadamente 2.5% de las pacientes que tienen endometriosis y menos del
1% de todas las patologas apendiculares,
que simulan apendicitis aguda.4,10 En una
revisin de 1000 mujeres sometidas a
cirugas laparoscpicas por sntomas ginecolgicos Jubanyik et al describi 181
(18%) casos de endometriosis, pero solo
un paciente tena compromiso del intestino
delgado.15 En otra serie Gustfon encontr
endometriosis apendicular en 1.5% de los
casos de endometriosis intestinal, esto probablemente por la proximidad anatmica
de los rganos.12 Adems, se han reportado
implantes en peritoneo plvico, peri colnico y en ganglios linfticos coexistentes
Acta Cancerolgica
ENDOMETRIOSIS PSEUDOTUMORAL SINCRNICA DE ILEON Y APENDICE CECAL
con endometriosis del intestino delgado.

Nosotros estamos presentando un caso de
sincronismo de implantes endometrisicos
en intestino delgado y apndice cecal.
La etiologa de la endometriosis es
incierta, se han planteado muchas teoras
siendo la ms aceptada la de Sampson
denominada menstruacin retrograda, en
la que se postula que durante la menstruacin, el tejido endometrial sufre un
reflujo a travs de las trompas de Falopio
implantndose en la superficie serosa de
los rganos abdominales y plvicos.6,12,13
Otra teora es la de Minhs, relacionada a la
transformacin metaplsica de mesotelio
peritoneal pluripotencial.1,6 La hiptesis
neurolgica es un nuevo concepto de
patognesis, en la que stas lesiones infiltran el intestino delgado a travs de los
nervios distribuidos en la pared intestinal;
sin embargo otros factores inmunolgicos,
genticos y familiares tambin podran
explicarla.1,2,6,11-14
La forma de presentacin es inespecfica, aunque al comienzo es cclica, con
el tiempo se vuelve permanente, y muchas
veces se asocia a dolor abdominal agudo,
con indicacin quirrgica de emergencia;
es difcil establecer un diagnstico preoperatorio exacto, por la variabilidad de los
sntomas que pueden simular sndrome
de intestino irritable, enfermedades infecciosas, isquemia intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal y neoplasias malignas.1,2,4,5,13-15 El diagnstico definitivo
se realiza al estudiar histolgicamente la
pieza operatoria, como sucedi en nuestro
caso.1,4,9,10 Es importante mencionar que
en los casos de endometriosis la mucosa
intestinal no est afectada, a diferencia de
las capas serosa y muscular que frecuentemente estn comprometidas, ocasionando
fibrosis , estenosis, obstruccin intestinal
y muy rara vez perforacin.1,2,15,16 Por otro
lado el compromiso de la apendice cecal
puede presentarse como apendictis aguda,
mucocele apendicular o neoplasia; los
cuadros de perforacion estn descritos durante el primer trimestre del embarazo.4,6,12
Nuestra paciente ingreso a quirfano como
apendicitis aguda y en el intraoperatorio
se encontr una severa estenosis intestinal a nivel del leon, asociada a fibrosis
que simul una tumoracin intestinal y
otra lesin menor de aspecto tumoral en
apndice, que fueron manejada quirrgicamente; conducta similar a la realizada
en la mayora de casos descritos en la
literatura.16,17,19
Acta Cancerolgica
Desde el punto de vista histolgico, en

el diagnstico diferencial se encuentran el
adenocarcinoma intestinal bien diferenciado y el adenocarcinoma de tipo endometrioide, ste ltimo es el ms complicado
porque compromete las capas externas de
la pared intestinal, respetando la mucosa
del mismo modo que la endometriosis. La
tincin inmunohistoqumica para CK7 y
CK20 y los receptores hormonales RE y
RP son de gran ayuda para el diagnstico
definitivo.1,2,17 Hay un gran inters en
usar marcadores sricos para diagnosticar endometriosis, pero no hay suficiente
evidencia cientfica para recomendarla.1
El marcador CA125 puede elevarse en
endometriosis y est siendo utilizado
como monitor para evaluar el progreso
de la misma.18
Por lo inespecfico de la clnica, la
ciruga es el tratamiento inicial de eleccin
para la endometriosis intestinal reportados
en la mayora de series y reportes de casos.
Obruch et al, en su trabajo publicado afirma que en el caso especfico del intestino
delgado el tratamiento de la endometriosis
es la reseccin quirrgica de la parte comprometida, mientras que la terapia mdica
es solo un tratamiento temporal.19
En conclusin, en este artculo reportamos la presentacin inusual de un caso de
endometriosis sincrnica en leon y apendice cecal, con clnica inespecfica, y que
nos obliga a considerarla en el diagnstio
diferencial en mujeres jovenes con cuadro
de abdomen agudo.
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CORRESPONDENCIA:
Dra. Milagros Abad Licham
milagros.abad@hotmail.com
33
MC. Andrs Guevara Jabiles y Col.
HEMANGIOBLASTOMA DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL Y ENFERMEDAD DE VON HIPPEL
LINDAU: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE
LA LITERATURA
MC. Andrs Guevara Jabiles1, Dr. Enrique Orrego Puelles2,
MC. Pamela Garca-Corrochano3, MC. Carlos Castaeda Altamirano3
y MC Sandro Casavilca Zambrano4.
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente mujer de 20 aos con antecedente familiar de madre operada
de hemangioblastoma en cerebelo, que acude a consulta con sintomatologa neurolgica inespecfica
y sndrome de compresin medular con RMN donde se evidencian mltiples lesiones a nivel de fosa
posterior adems de tumoracin de columna dorsal D6-D7 captadoras de contraste. Se realiz la
reseccin del tumor dorsal debido la sintomatologa instalada observndose una tumoracin intradural, slida de 3 x 4 cm aprox. color griscea muy vascularizado rodeado de una capsula delgada.
El diagnstico definitivo de patologa fue de Hemangioblastoma Grado I por lo tanto cumple con
los criterios clnicos de la enfermedad de VHL.
ABSTRACT
We present the case of a 20 years old woman with family history of mother with hemangioblastoma
en cerebellum who underwent surgery that consults with neurological nonspecific symptoms plus spinal
cord compression symptoms and a MRI which shows multiple lesions in posterior fossa and a dorsal
spine tumor D6-D7 which enhance with contrast. Dorsal tumor resection was performed because of
the spine cord compression and a solid intradural tumor 3 x 4 cm grayish color highly vascularized
surrounded by a thin capsule was seen. The definitive pathology diagnostic was Hemangioblastoma
grade I and meets the clinical criteria for VHL disease.
1.
2.
3.
4.
Mdico Residente de Ciruga Oncolgica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.

Departamento de Neurociruga del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Departamento de Investigacin del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Departamento de Patologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
34
Acta Cancerolgica
HEMANGIOBLASTOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y ENFERMEDAD DE VON HIPPEL LINDAU
INTRODUCCIN
Los hemangioblastomas (HB) son
neoplasias benignas de origen vascular de
clulas endoteliales y componente estromal. Estn clasificadas segn la OMS en
el grupo de los tumores de las meninges
y subclasificadas en el grupo de: otras
neoplasias relacionadas a las meninges.
Constituyen entre el 1.5 a 2.5% de los
tumores intracraneales, el 5 % de los tumores de medula espinal y menos del 8%
de los tumores de fosa posterior siendo el
cerebelo, a predominio de sus hemisferios,
el lugar de mayor frecuencia y el tronco
cerebral el de menor frecuencia (1, 2, 3).
La predisposicin de acuerdo a gnero no
es significativa y pueden ocurrir de forma
espordica o en relacin a la enfermedad
hereditaria de Von Hippel Lindau (VHL).
La mayora de los hemangioblastomas
(entre 60 a 80%) ubicados en el sistema
nervioso central (SNC) aparecen de forma
espordica en un promedio de edad de 40 a
50 aos y suelen ser lesiones nicas por lo
que la conducta quirrgica presenta intencin curativa siempre cuando la reseccin

quirrgica es completa. Por otro lado, entre
el 20 a 40% de los HB ubicados a nivel
del SNC corresponden a formas asociadas
a la enfermedad de VHL. Los HB son las
lesiones que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes con la enfermedad
de VHL (hasta 84% de casos) y cerca
del 40% de las lesiones aparecen como
primera manifestacin de la enfermedad.
Suelen aparecer en pacientes jvenes
entre la segunda y tercera dcada de vida,
son generalmente mltiples y desarrollan
recurrencia luego de la ciruga (3).
PRESENTACION DEL CASO
Paciente mujer de 20 aos de edad
natural y procedente de Lima, sin antecedentes patolgicos y quirrgicos de
importancia, madre con diagnstico de
Hemangioblastoma cerebeloso operado
en el ao 2007, padre y hermana con
diagnstico de TBC pulmonar en tratamiento.
Tiempo de enfermedad de 10 meses

caracterizado por cefalea progresiva
holocraneal de intensidad moderada,
cinco meses antes de su ingreso se agregan parestesias y paraparesia. Un mes
antes de su ingreso present nuseas
y vmitos constantes, limitacin para
caminar y vejiga neurognica por lo que
acude a un hospital general, donde le
solicitan RM cerebral en agosto-2013.
Es transferida al Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas (INEN)
para manejo integral. En el examen
fsico se encuentra en regular estado
general, y en el examen neurolgico,
incoordinacin cerebelosa, hipoestesia con nivel D6, paraparesia grado
3/5 a predominio izquierdo, hiporreflexia en miembros inferiores. Se
solicit una RM de columna vertebral
en setiembre-2013 y se decide manejo
quirrgico.
En la RM de encfalo de Agosto-2013
se aprecia una lesin hipointensa en T1,
Figura N 1 A,B,C y D
RMN de encfalo con contraste en preoperatorio. RM de columna dorsal y TAC de Abdomen

Acta Cancerolgica
35
Figura N 2
Intraoperatorio: Tumor slido intradural, nivel D6-D7, muy vascularizado, se observan gruesos y dilatados vasos venosos y arteriales, muy
adherido a la mdula espinal.
hiperintensa en T2, compatible con siringomielia, ubicada en la fosa posterior

detrs del bulbo raqudeo que se extiende
hasta el segmento medular cervical superior, adems de dos lesiones captadoras
de contraste en cerebelo derecho y vermis
(Fig. 1-A, 1-B). En la RM de columna
dorsal de Setiembre-2013 se evidencia
una lesin hipercaptadora de contraste
de forma homognea a nivel intraduralextramedular que produce severo efecto
de masa en el nivel D6-D7 adems de
siringomielia desde C1 a D6 (Fig.1-C).
En la TAC de abdomen se distingue imgenes qusticas en el pncreas (Fig.1-D).
La TAC de trax normal y TAC de
abdomen de Octubre-2013 evidenciaba
una coleccin qustica de 18 mm en el
cuerpo del pncreas. La TAC de cerebro
de enero-2014 mostr tres lesiones redondas en cerebelo, dos hacia el lado derecho
y una hacia el lado izquierdo siendo la
mayor de 1.3 cm en el lado derecho,
altamente captadoras de contraste con
edema vasognico leve y siringomielia a
nivel de la mdula espinal.
RM de columna dorsal: tumor slido

intradural en el nivel D6-D7, captador de
contraste, que produce severa compresin
de la mdula espinal. (D) TAC de abdomen: presencia de imgenes qusticas en
el pncreas.
ambos lados el cordn medular hacia adelante, de consistencia semidura, de color

gris y reas rojo vinoso con presencia de
capsula delgada y vascularizada. (Fig.2).
El informe de anatoma patolgica de
congelacin fue de neoplasia fusocelular.
La paciente fue operada el 28-0114, donde se realiz una laminectoma

dorsal ms reseccin total de tumor. Los
hallazgos operatorios fueron: duramadre
abombada y adelgazada, una vez abierta
se ubica tumor altamente vascularizado
con gruesas venas de drenaje y vasos arteriales en toda la superficie con ubicacin
posterior que comprime y lamina por
El estudio anatomo patolgico: Hemangioblastoma grado I-OMS variante

reticular. No se evidencia atipia, necrosis ni mitosis. La inmunohistoqumica
(IHQ): Enolasa neurona especfica (NSE)
positivo en estroma; Inhibina: positivo
focal; CD-34: positivo en clulas capilares; Friend leukaemia integration (FLI1)
positivo en clulas endoteliales; Ki-67
Los estudios del preoperatorio, hematolgicos, bioqumicos, inmunolgicos,

RX de pulmones, riesgo cardiolgico y
evaluacin oftalmolgica fueron normales.
Figura 1. (A y B) RM cerebral, en el
corte axial, se observa un ndulo captador
de contraste en la parte alta y profunda
del hemisferio cerebeloso derecho, de 1.0
cm., y en sagital se identifica un tumor
qustico en la parte posterior del bulbo
raqudeo y pequeos ndulos diseminados en el espacio subaracnoideo. (C)
36
Figura N 3
Pieza operatoria: Tumor slido intradural, de 3.8 cm de largo, recin extrado en su totalidad
de columna dorsal.
Acta Cancerolgica
ndice proliferativo bajo alrededor 1 a

2%; Reticulina positivo; (Fig 4).
DISCUSIN
La enfermedad de Von Hippel Lindau
es una condicin rara con una incidencia
que va entre 1:35,000 a 91,000 de acuerdo la ubicacin geogrfica (4,5). Es
una enfermedad hereditaria autosmica
dominante causada por la mutacin en
el gen VHL en el cromosoma 3p25-26
que produce la perdida de la funcin de
la protena supresora de tumor pVHL
encargada de regulacin de los factores
inducidos por hipoxia (HIFs) que incluye el factor de crecimiento endotelio
vascular (VEGF), la eritropoyetina (6)
y factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) (5). Dicha alteracin
estimula la angiognesis, el crecimiento
y divisin celular la convierte en una
enfermedad multisistmica formadora
de tumores: se describen hemangioblastomas a nivel del sistema nervioso
central (SNC), angiomas retinianos,
quistes y carcinomas de clulas renales,
feocromocitomas, tumores pancreticos, quistes de epiddimo, adenomas
qusticos de ligamento ancho y tumores
del saco endolinftico del odo medio
(3,4,5).
Tabla N 1
Subtipos de enfermedad de
enfermedad de VHL (4,5)
Subtipo
1
2A
2B
2C
Caractersticas clnicas
Hemangioblastoma retinal
Hemangioblastoma del SNC
Carcinoma de clulas renales
Quiste o neoplasia pancretica
Feocromocitoma
Feocromocitoma
Feocromocitoma
El diagnstico de la enfermedad de
VHL se realiza en base a los criterios
clnicos de Melmon y Rosen y recientemente con la deteccin gentica de la
mutacin de los leucocitos que se encuentra en cerca del 100% de los casos.
Basado en los criterios clnicos;
Manifestaciones
%
pacientes
con historia
familiar de52la
Hemangioblastomas
de retina
enfermedad
de
VHL
y
una
Hemangioblastomas cerebelartumoracin
49
Hemangioblastomas
espinalde VHL hacen
27
asociada
a la enfermedad
Hemangioblastomas de tronco cerebral

Quistes
renales
Acta
Cancerolgica
Feocromocitoma
Quistes pancreticos
Tumor pancretico neuroendocrino
16
30
42
16
21
10

2A
Feocromocitoma
Hemangioblastoma
del SNC
HEMANGIOBLASTOMA
DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL Y ENFERMEDAD DE VON HIPPEL LINDAU
2B
Feocromocitoma
Hemangioblastoma
el diagnstico.
Sin embargo,retinal
pacientes hemisferios. Tambin pueden ocurrir a
con historiaCarcinoma
familiar negativa
completan
nivel del tronco cerebral y se ubican en el
de clulas renales
el diagnstico
clnico
de la enfermedad
piso del 4to ventrculo, el aspecto dorsal
Quiste
o neoplasia
pancretica
de 2C
VHL si presentan
dos o ms heman- de la mdula oblangada o unin cervicoFeocromocitoma
gioblastomas en el SNC o un hemangioblastoma

del SNC asociado
Subtipo Caractersticas
clnicasa otra
tumoracin descrita (3,4).
1
Hemangioblastoma
Tabla N 2 del SNC
Carcinoma
de clulas
renales
Manifestaciones
tpicas
asociadas
a la enfermedad
de VHL (4)
2A
Feocromocitoma
Hemangioblastoma del SNC%
Manifestaciones
2B
Feocromocitoma
Hemangioblastomas
de retina retinal 52
Hemangioblastoma
Hemangioblastomas
cerebelar del SNC49
Hemangioblastoma
Hemangioblastomas
espinal
27
Carcinoma
de clulas renales
Hemangioblastomas
de
tronco
cerebral
16
Carcinoma
de
clulas
renales
30
2C
Feocromocitoma
Quistes renales
42
Feocromocitoma
16
Quistes pancreticos
21
Tumor pancretico neuroendocrino
10
Tumor del saco endolinfatico
11
Adenoma qustico del epiddimo
25
ASPECTOS CLINICOS
medular. En el caso de los HB espinales

son tumores generalmente intradurales e
intramedulares y se ubican sobre todo a
nivel cervical y/o dorsal. (5)
Algunos autores mencionan que

existe una mayor correlacin clnica de
los HB asociados con la enfermedad de
VHL de acuerdo a su ubicacin en el
SNC. Entre el 5 al 31% de los HB del
cerebelo encontrados estn relacionados
con la enfermedad de VHL mientras que
el valor aumenta a 80% si se ubican en la
medula espinal. (8). Adems se describe
que los tumores ubicados en mdula
espinal son los que mayor tiempo libre
de sintomatologa presentan, seguido
de los tumores ubicados en el cerebelo
y finalmente los del tronco cerebral ya
que a 5 aos de observacin el 20%,
38% y 60% requirieron de tratamiento
quirrgico respectivamente debido a las
complicaciones. (9)
Los hemangioblastomas del SNC

Manifestaciones
%
son las lesiones tpicas que se presentan
Hemangioblastomas de retina
52
entre
el 60 a 84% de
los pacientes con
La sintomatologa de los hemanHemangioblastomas
cerebelar
49
elHemangioblastomas
diagnostico de VHL
(3,6,7) y ms 27
de gioblastomas del SNC ocurre por la
espinal
Hemangioblastomas
de tronco cerebral
16
90%
son lesiones mltiples
(5). Los HB
compresin de estructuras neuronales y
Carcinomaode
clulas
renales
30
asociados
no
a
la
enfermedad
de
VHL
depender de su localizacin,
tamao
LOCALIZACIN
FRECUENCIA
% y
Quistes
renales en cualquier SINTOMAS
42
pueden
ocurrir
parte del
la presencia de edema y/o quistes. Son
Feocromocitoma
Cerebelo
Cefalea16
75
SNC.
La pancreticos
localizacin ms frecuente
esde
el marcha
raras las manifestaciones por
sangrado o
Quistes
Ataxia 21
55
cerebelo
(44-72%),neuroendocrino
medula espinal
(13como complicacin para neoplsicas
(3).
Tumor pancretico
10
Dismetra
29
Tumortronco
del saco
endolinfatico
11
50%),
cerebral
(10-20%),
regin
Se reportan hasta 20% de casos
Hidrocefalia
28 con policAdenoma qustico
del epiddimo
25
Nauseas/Vmitos
28
supratentorial
(3-6%)
y races del
nervio
itemia por lo que deber considerarse
en
lumbosacro (1 3%) y cerca del 90% de la evaluacin preoperatoria por el riesgo
Tronco Cerebral
Hipostesia
55
casos de HB infratentoriales seAtaxia
ubicandea marcha
de trombosis arterial y venosa
y es una
22
nivel del cerebelo, a predominio
en los condicin que no suele presentarse
en los
Disfagia
22
Hiperreflexia
Tabla N
Cefalea
22
3
11
Sntomas y signos presentes en pacientes con hemangioblastoma del
Medula Espinal
Hipostesia
83
SNC de acuerdo
a su localizacin (5)
Paraparesia
65
LOCALIZACIN
Cerebelo
Ataxia de marcha
SINTOMAS
Hiperreflexia
Dolor
Cefalea
Ataxia de marcha
Dismetra
Hidrocefalia
Nauseas/Vmitos
65
FRECUENCIA
%
52
17
75
55
29
28
28
Tronco Cerebral
Hipostesia
Ataxia de marcha
Disfagia
Hiperreflexia
Cefalea
55
22
22
22
11
Medula Espinal
Hipostesia
Paraparesia
Ataxia de marcha
Hiperreflexia
Dolor
83
65
65
52
17
37
casos de HB ubicados nicamente en la

medula espinal (5).
metstasis de tumor a tumor tambin

han sido reportados. (5)
DIAGNOSTICO
El diagnstico de Hemangioblastoma
a travs de neuro-imgenes se sospecha
con el realce marcado de la lesin con
el gadolinio en la resonancia magntica
nuclear (RMN). Las caractersticas radiolgicas son la tincin con contraste
de una imagen nodular con quistes
peritumorales localizados tpicamente a
nivel de cerebelo o una lesin con realce
de contraste de forma homognea en la
superficie o dentro de la medula espinal
asociado a siringomielia. Estas lesiones
sin contraste aparecen hipo o isointensas
en T1 e hiperintensas en T2. (3,5)
Una vez diagnosticado el hemangioblastoma del SNC, deber diferenciarse

entre el asociado o no a la enfermedad de
VHL. Se describen en un rango de 10 a
40% de casos asociados a la enfermedad
en la literatura pues suelen subestimarla
muchas veces cuando aparecen lesiones
nicas en el cerebelo sin un antecedente
familiar claro. Es por dicho motivo que
se debera de realizar en lo posible un
screening clnico sistemtico y una prueba gentica. La literatura recomiendo un
estudio de RMN del SNC en su totalidad,
evaluacin oftalmoscpica, ecografa
abdominal, catecolaminas sricas y cido
vanilmandlico en orina para descartar
feocromocitoma y audiometra. (3,4)
Los HB son lesiones vasculares bien
definidas, encapsuladas con un tinte
rojizo a la macroscopa con edemas peritumoral y pueden ser slidas, qusticas o
mixtas. Se han descrito que las lesiones
con componente slido predominan a
nivel del tronco cerebral y mdula espinal (2,8) y las lesiones con componente
qustico aparecen con mayor frecuencia
a nivel de la fosa posterior sin embargo
no existen diferencias microscpicas de
HB relacionados o no a la enfermedad de
VHL y por la general suelen presentar las
mismas caractersticas histolgicas sin
importar la ubicacin. (2,5).
El diagnstico definitivo es histopatolgico en donde bajo visin microscpica se observan una red vascular
extensa con componente estromal que
contiene abundante vacuolas lipdicas
intracitoplasmatica y el patrn caracterstico de los hemangiobastomas
est dado por ncleo hipercromtico
y atipia sin evidencia de actividad
mittica.(3) La inmunohistoqumica es
una herramienta muy utilizada para el
diagnstico definitivo; la alfa inhibina
y la enolasa especifica neuronal como
marcadores de clulas estromales y
el CD 31 y 34 en clulas capilares.
Los pacientes con la enfermedad de
VHL presentan riesgo de desarrollar
carcinoma de clulas renales con posibilidad de metstasis hacia el SNC
por lo que el diagnstico diferencial
con inmunohistoquimica es de mucha
utilidad siendo la expresin de CD10
compatible con los RCC. Casos de
38
TRATAMIENTO
La decisin teraputica es variable y
depender del nmero y la ubicacin de
las lesiones, el patrn de crecimiento y
la sintomatologa que produce la misma.
Los hemangioblastomas del SNC y
sus disfunciones neurolgicas raramente
son la causa de muerte directa sobre todo
en paciente con la enfermedad de VHL,
sin embargo disminuyen el tiempo de
sobrevida ya que predispone la aparicin
de otras morbilidades (7). El tratamiento
quirrgico es actualmente el tratamiento
curativo de primera lnea con un 82 a 98%
de eficiencia y se utiliza preferentemente
para lesiones nicas, sintomticas y para
tumoraciones que se ubican adyacentes a
estructuras de vital importancia y que presentan un patrn de crecimiento acelerado
siempre y cuando sean lesiones resecables
(2,3). Sin embargo, otra terapia que ha
ganado importancia en los ltimos aos
es el uso de radioterapia o radiociruga
pues existen estudios que demuestran la
resolucin de sintomatologa neurolgica
y el enlentecimiento de la velocidad de
crecimiento de lesiones pequeas adems
del retraso en la aparicin de quistes en
los pacientes con enfermedad de VHL (7).
Es por dicho motivo que el tratamiento no
quirrgico es una alternativa para pacientes con lesiones mltiples, sintomticas
pero inoperables por su ubicacin. Existe
controversia acerca del actual tratamiento
del hemangioblastoma asintomtico (3).
SEGUIMIENTO
Existe poca evidencia en la literatura
del seguimiento de los pacientes con
hemangioblastomas espordicos pues
describen algunos autores que debera de
realizarse una RMN del lugar afectado a
los 6, a los 12 y 24 meses de realizada

la ciruga, sin embargo esta modalidad
es variable de acuerdo a la indicacin
clnica.
Por lo contrario, en los casos relacionados con la enfermedad de VHL el
control de imagen por RMN del encfalo
y de la columna total debe ser anual as
como una evaluacin oftalmoscpica,
una ecografa y tomografa abdominal,
audiometra y una investigacin srica y
urinaria de catecolaminas y sus derivados
para descartar feocromocitoma (3,4).
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CORRESPONDENCIA:
Dr. Guevara Jabiles Andrs
guevarajabiles@gmail.com
Dr. Orrego Puelles J. Enrique
eorregopuelles@hotmail.com
Acta Cancerolgica
REPORTE DE CASO: TUMOR POLIPOIDE DE CRECIMIENTO INTRALUMINAL EN EL ESFAGO CERVICAL
REPORTE DE CASO:
TUMOR POLIPOIDE DE CRECIMIENTO
INTRALUMINAL EN EL ESFAGO CERVICAL
Edgar Salas Moscoso1, Juan Postigo Daz1, Pedro Snchez e Ingunza1,
Abraham Salas Hurtado1, Fernando Torres Vega1, Jos Gutirrez1,
Carlos Olaechea1, Henry Guerra Miller2, Edgar Amorn Kajatt3,
Raymundo Sernaque4, Carlos A. Castaeda5 y Miluska Castillo Garcia6 .
RESUMEN
La presencia de plipos benignos en esfago es una patologa poco frecuente. El diagnstico del subtipo fibrovascular es an menos frecuente, se originan en su mayora a nivel del tercio esofgico superior
(muy cerca al msculo cricofaringeo) y pueden alcanzar tamaos importantes. Reportamos el caso de un
paciente varn de 67 aos de edad con sintomatologa de disfagia progresiva que acude al Instituto. El
estudio diagnstico encontr un tumor intraluminal de 10 cm de longitud ocupando la luz esofgica cervical
por debajo del esfnter esofgico superior que fue resecado en su totalidad mediante cervicotoma lateral
y finalmente catalogado como Tumor Fibrovascular Gigante.
As mismo, se realiza una bsqueda de bibliografa y presenta una revisin actual del diagnstico y
manejo teraputico del tumor polipoide esofgico cervical.
Palabras clave: Esfago, Tumor polipoide, Disfagia progresiva
ABSTRACT
The esophageal polyps are relatively uncommon. Benign esophageal tumors are rarely seen and originate from the upper third of esophagus, frequently close to the cricopharyngeus muscle. We report the case
of a 67-year-old man with an intraluminal high tumor of the cervical esophagus just below the esophageal
inlet that caused progressive dysphagia. A huge tumor measuring 8 cm in length abutting the esophageal
inlet was found which was interpreted as huge polypoid tumor with angiobroleimyomatous component.
We present the clinical picture, diagnostic and histopathological ndings of the tumor which lead an
adequate diagnosis and terapeutic management of the patient.
The literature is reviewed; the correct diagnosis and current treatments are discussed.
Keywords: Esophagus; Polypoid tumor; Progressive dysphagia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Departamento de Ciruga de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per.
Departamento de Patologa, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per.
Departamento de Ciruga de Trax y Cardiovascular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per.
Departamento de Radiodiagnstico, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per.
Medico Asistente del Departamento de Oncologa Mdica, Jefe de Departamento de Investigacin.
Departamento de Investigacin.
Acta Cancerolgica
39
Dr. Edgar Salas Moscoso y Col.
INTRODUCCIN
Los tumores polipoides primarios del
esfago cervical son una patologa poco
frecuente en la prctica clnica. La primera descripcin de un plipo esofgico
fue realizada por Minski en 1895. Este
reporte actualiza la literatura mundial a un
total de 1228 casos reportados de plipos
esofgicos/ hipofarngeos pedunculados
grandes (mayores de 5 cm) (1, 2). As,
describimos el caso de un paciente varn
de 67 aos con disfagia progresiva que
es sometido a una variedad de estudios
diagnsticos que incluyen la Tomografa
Computarizada, Resonancia Magntica,
esofagogastroduodenoscopa y Faringolaringoscopa directa con biopsias. Esta
evaluacin preoperatoria revela una masa
de 10 cm que ocupa el esfago cervical,
sin embargo no identific la naturaleza de
la lesin. El diagnstico definitivo no fue
establecido sino hasta obtener una biopsia
excisional con evaluacin histopatolgica
del tumor. El abordaje transcervical fue
la estrategia llevada a cabo teniendo en
cuenta la localizacin y el tamao del
plipo. A continuacin presentamos la
imagen clnica del tumor, las intervenciones clnicas y teraputicas, y los hallazgos
histopatolgicos del tumor.
MATERIALES Y METODOS
Se realiz una bsqueda sistemtica
a travs de las bases MEDLINE y PubMed (National Library of Medicine)
utilizando dos grupos de palabrasclaves en forma similar a lo realizado

por Cceres et al hasta el ao 2005 (1,
2). La primera bsqueda utiliz las
palabras-clave: hipofaringe, esfago,
y esofgico, independientemente. La
segunda bsqueda utiliz las palabrasclave: plipo, polipoide, lipoma, fibroma, hamartoma y pedunculado independientemente. Ambas bsquedas fueron
limitadas a slo estudios en humanos
y combinados entre ellas utilizando la
conjuncin/ operador Y. Los subtipos patolgicos: lipoma, fibroma,
y hamartoma fueron utilizados en la
bsqueda, debido a que estas entidades
han sido comnmente reportados en
esta patologa. El periodo de tiempo se
restringi a 1950 en adelante debido
a mantener criterios de publicaciones
homogneas. Esta combinacin de
bsqueda encontr 1228 publicaciones.
Los artculos fueron evaluados y
seleccionados de acuerdo a su validez y
relevancia con respecto al enfoque de la
presente revisin. Finalmente, el trmino
de restriccin con la finalidad de mejorar
especificidad y reducir bsqueda fue:
plipos pediculados mayores a 5 cm de
tamao, incluyendo el pednculo, fueron
seleccionados. Se identific artculos
adicionales de las referencias de los artculos seleccionados. Aunque la mayora
de estos corresponda a publicaciones
antes de 1950.
PRESENTACIN
DEL CASO CLNICO
Historia de la enfermedad.
Se presenta el caso de un paciente varn
de 67 aos, natural de Jauja y procedente
de Lima, sin antecedentes familiares de
cncer pero con un hijo con diagnstico
de Tuberculosis multidrogo resistente
tratado. Niega consumo de tabaco y
menciona ingesta espordica de alcohol.
Acude a consultorio externo derivado de
otra institucin por presentar desde hace
1 ao sensacin de nudo en la garganta
y disfagia progresiva que al momento
de la evaluacin le permite solo tolerar
lquidos. No haba presentado episodios
de dificultad respiratoria ni disfona;
sin embargo neg haber perdido peso.
Al examen fsico y por sistemas mostr
un paciente en buen estado general, no
encontramos adenopatas cervicales, el
craqueteo larngeo estuvo presente y no
encontramos alguna alteracin de importancia. La nasofaringolaringoscopa
mostr la laringe e hipofaringe morfolgicamente normales, sin acmulo de
secreciones.
Evaluacin endoscpica.
El paciente fue sometido a estudio de
endoscopia digestiva alta que mostr
una lesin submucosa de aspecto slida,
nodular y friable de localizacin en la
luz esofgica entre los 18 y 27 cm de la
arcada dentaria superior. El estmago
y el duodeno fueron informados como
normales. El resultado de las biopsias del
plipo esofgico mostr tejido esofgico
sin alteraciones. El paciente fue llevado a
sala de operaciones para Faringolaringoscopa bajo anestesia general observando
la laringe anatmicamente normal y
encontrando una tumoracin submucosa
en la parte ms distal de la hipofaringe,
de la cual se tomaron biopsias que fueron
informadas como Proliferacin Fusocelular Miofibroblstica, con ocasionales
eosinfilos.
Aspectos radiolgicos.
Figura N 1
Esofagograma: defecto de relleno del esfago cervical que deja pasar la sustancia de
contraste.
40
El estudio del esfago con contraste

mostr una extensa lesin neoformativa
slida que condiciona efecto de relleno
as como moderada distensin del tercio
proximal del esfago cuyo lmite inferior
se ubica a nivel de la carina. Las tomografas computarizadas con contraste de
cuello y del trax mostraron una lesin
heterognea de bordes parcialmente deActa Cancerolgica
finidos localizada en la luz del esfago

cervical, que se extenda desde el cartlago cricoides hasta la carina, con reas
heterogneas en su interior, sin realce
significativo de la sustancia de contraste,
que disminuye significativamente la luz
del esfago, presenta buena interfase con
las estructuras adyacentes, no observando adenopatas en los planos grasos del
mediastino. El estudio de Resonancia
Magntica mostr la lesin esofgica de
9.5 x 5.2 cm con lmites definidos que
no infiltra la pared esofgica ni la grasa
adyacente al mediastino.
Estudio Anatomopatolgico
Evaluacin del rea de Ciruga de

Cabeza y Cuello.
Expresin difusa de actina en el componente leiomiomatoso.
La consulta del departamento, luego de

obtener los resultados de los estudios
previamente mencionados concluye en la
necesidad de proceder con Cervicotoma
y Esofagotoma para la reseccin tumoral
como conducta quirrgica de la actual
lesin esofgica de naturaleza incierta
con aparente implantacin por debajo de
la regin post cricoidea.
Expresin de CD31 y CD34 en el

endotelio vascular.
Tratamiento quirrgico.
Una vez admitido el paciente en sala de
operaciones, se realiz cervicotoma lateral izquierda, con diseccin por planos
hasta exposicin de la pared faringoesofgica, la cual se incidi en forma longitudinal, encontrando una tumoracin
implantada en la regin poscricoidea, que
se introduca al esfago torcico de 10 x
4 cm, con forma de badajo de campana.
La zona de implantacin es alargada en
sentido vertical y con tejido fibrtico. La
tumoracin no comprometa la mucosa
en el resto del esfago y fue extrada en
su totalidad.
Hallazgos macroscpicos: neoformacin

polipoide, pediculada de 7.8 x 4.2 x 3 cm,
color pardo claro, consistencia blanda,
con focos de necrosis.
Hallazgos microscpicos: Proliferacin celular estromal vascularizada con
componente fibroleiomiomatoso, focos
de necrosis y recuento de mitosis menor
de 2-3 x 10 campos de alto poder. No se
identific componente lipomatoso. Se
realizan pruebas complementarias de
inmunohistoqumica obtenindose:
Negatividad para protena S-100.

CD 117 (+/-) y DOG negativo.
ndice proliferativo con Ki-67:
8-10%.
De esta forma se concluye en diagnstico: Plipo Fibrovascular.
DISCUSIN
Los tumores polipoides del esfago
cervical son protrusiones luminales bien
circunscritas e infrecuentes. Pueden localizarse a nivel Intraluminal, Intramural
y Extramural. As, una serie de 7459
autopsias publicada por Moersch y Harrington en 1944 describe 44 tumores esofgicos benignos (0.59%). Dos estudios
posteriores realizados en 20000 y 15454
autopsias encontraron tumores esofgicos
benignos en 90 (0.45%) y 26 (0.17%)
casos. Los plipos benignos pueden ser
divididos segn su origen histolgico en
epiteliales o mesenquimales. El subgrupo

mesenquimal se puede subdividir en tumor
de clulas granulares, leiomioma, plipo
fibrovascular, plipo fibroide inflamatorio
y tumor miofibroblstico inflamatorio.
La mayora de los tumores esofgicos
benignos se localizan en el tercio medio
e inferior del esfago torcico. La localizacin en el esfago cervical es menos
comn, excepto para los plipos fibrovasculares. Los Plipos Fibrovasculares
(Gigantes) son lesiones extremadamente
raras y representan aproximadamente el
1- 2% de los tumores benignos de esfago, aunque es el ms frecuente cuando
se evalan solo las lesiones benignas
intraluminales del esfago. Una serie de
16 casos del Instituto de Patologa de
las Fuerzas Armadas de Estados Unidos
encuentra una mediana de edad de presentacin de 56 aos y no diferencia por
sexo. Patolgicamente, son estructuras
tubulares elongadas cubiertas por epitelio
escamosos benignos, frecuentemente
reactivo que algunas veces se erosiona o
ulcera. El ncleo de los plipos consiste
de tejido hialinizado mixoide o fibroso
de colgeno con una cantidad variable de
tejido adiposo, edema y clulas inflamatorias. Estas lesiones contienen tpicamente
una gran cantidad de fibroblastos mesenquimales y miofibroblastos, as como alta
densidad de vasos sanguneos de tamao
pequeo y mediano. Tpicamente se localizan a nivel del musculo cricofaringeo
(esfago proximal). Una teora propone
que debido a la presin ejercida por una
deglucin excesiva se produce prolapso
de los pliegues redundantes de la mucosa
de un rea conocida como triangulo de
Laimer. Este tringulo est localizado
Figura N 2
TAC con contraste de la regin cervical y trax muestra la implantacin del pedculo tumoral y su extensin dentro de la luz del esfago
Acta Cancerolgica
41
Figura N 3
Figura N 4
RMN permite evaluar los lmites definidos de la tumoracin con la

pared esofgica.
RMN de trax muestra adecuada interfase de la tumoracin con el

cayado artico.
por debajo del musculo cricofaringeo y se

caracteriza por una relativa baja cantidad
de musculo. Los movimientos propulsivos
de la deglucin traccionan las lesiones
hacia la luz esofgica y llegan a producir
tumores pedunculados que crecen a lo
largo del tiempo. Pueden alcanzar grandes
tamaos y la sintomatologa asociada incluye: prdida de peso, disfagia, sensacin
de regurgitacin de una masa, de nudo
en la garganta, o de asfixia relacionada a
obstruccin larngea.
La edad promedio de presentacin

es de 54 aos, con un rango desde los
18 meses hasta 88 aos, ms frecuente
en hombres que en mujeres (relacin
2.2 a 1) y aparentemente sin asociacin
etiolgica con el consumo de tabaco
o alcohol. La disfagia es el sntoma
ms frecuente y progresa conforme
incrementa el tamao del plipo: Inicialmente a slidos y luego a lquidos
(62-87%). Otros sntomas mencionados
en la bibliografa son: prdida de peso
(13%), regurgitacin de una masa hacia

la cavidad oral (13- 38%), sensacin de
nudo en la garganta (25%), odinofagia
(6- 7%), dolor torcico (8%) y obstruccin de la va respiratoria (25%).
El tiempo promedio de duracin de
sntomas es de 17 meses, sin embargo
el 25% tuvieron sntomas de menos de
3 meses (1, 2).
En el caso presentado, la disfagia
progresiva y la sensacin de nudo en la
garganta de 1 ao de evolucin llevaron al
paciente a evaluacin mdica. Por lo tanto
la presencia de lesiones esofgicas debe
ser incluida en el diagnstico diferencial
de la disfagia.
Luego de una historia clnica cuidadosa y examen fsico adecuado, el estudio endoscpico y esofagograma con
bario permiten demostrar la dilatacin
del esfago con pasaje de la sustancia
de contraste hacia el estmago en la
mayor parte de los casos. La endoscopa
con biopsia de la lesin demuestra la
mucosa de aspecto normal que recubre
la tumoracin y frecuentemente no
logra brindar el diagnstico anatomopatolgico. As mismo, se describen
casos en los que no se realiza biopsia
durante la endoscopia digestiva alta
por apariencia de alta friabilidad y alto
riesgo de sangrado (3, 4).
Figura N 5
Tumor polipoide esofgico pediculado, color pardo claro con focos de necrosis, consistencia
blanda.
42
En el caso presentado, se realiz

endoscopa digestiva alta en dos oportunidades con resultados de biopsias
poco concluyentes: Infiltrado inflamatorio crnico y proliferacin vascular
benigna, sin evidencia de criterios de
malignidad. Afortunadamente, no se
Acta Cancerolgica
promedio de estas lesiones es de 13.3 cm

(con rango de 5 cm a 28 cm) y un ancho
promedio de 3.8 cm (con rango de 2.6 cm
a 4.8 cm) (1, 8).
En el caso presentado, la evaluacin
directa durante el acto quirrgico muestra
que la implantacin del pedculo comprenda el esfnter esofgico superior
dependiente de la pared anterior prximo
a la regin postcricoide, y alcanzaba
dimensiones que justifican la sintomatologa presentada por el paciente.
Figura N 6
Cortes histolgicos coloreados en H&E (hematoxilina y eosina), donde se observan la
proliferacin celular de patrn fibroleiomiomatoso, abundante trama vascular y zonas de
necrosis. A y B. H&E 2.5x; C. H&E 10x; D. H&E 40x
report sangrado importante luego de

las biopsias realizadas.
Estudios de imagen con Tomografa
Computarizada y Resonancia Magntica
deben ser considerados con fines diagnsticos y de planificacin quirrgica, ya que
nos ayudan a identificar la localizacin
exacta de la lesin. El estudio de resonancia magntica permite definir mejor
los lmites de la lesin con respecto a los
tejidos blandos adyacentes (5, 6).
El tratamiento de este tipo de tumores
es quirrgico debido a las potenciales
complicaciones letales. Se puede realizar
mediante reseccin transoral en tumores
pequeos en los que se pueda identificar
el pedculo tumoral implantado a nivel
de la hipofaringe; y por abordaje transcervical o transtorcico dependiendo de
la localizacin y del tamao del plipo.
El abordaje quirrgico de los plipos de
gran tamao debe ser basado en cada caso
en particular. La esofagotoma en la pared
opuesta a la lesin permite una escisin
Acta Cancerolgica
completa y aproximacin de la mucosa

mediante visin directa. La revisin de
Levine encuentra que 5 de los 16 casos
del Instituto de Patologa de las fuerzas
Armadas requirieron abordaje transtorcico. As, los tumores benignos del esfago se encuentran entre las enfermedades
esofgicas medicamente ms gratificantes
debido a que el tratamiento quirrgico de
estos es relativamente sencillo, con altas
tasas de xito en la restauracin de la
funcin esofgico y excelente pronstico
a largo-plazo (7).
En el caso presentado, la ubicacin
y el tamao aproximado de la lesin
permitieron definir el abordaje quirrgico
mediante esofagotoma lateral, a travs
del cual se pudo extraer en forma completa la tumoracin.
El 84% de los tumores polipoides del
esfago tienen un pedculo que se origina
en el esfago o prximos al esfnter esofgico superior, y el 16% restante tienen
su origen en la hipofaringe. La longitud
Los reportes histolgicos de este tipo

de tumores muestran inflamacin crnica
en el 22% de los casos. La mucosa que
recubre la tumoracin es epitelio escamoso estratificado idntico al del esfago
normal (9)
La expresin de actina en el estudio
anatomopatolgico de la pieza operatoria
se evidencia en el componente leiomiomatoso: La expresin de CD31 y CD34
resaltan el endotelio y la proliferacin
vascular. Se realiza el diagnstico diferencial con GIST, la negatividad para
DOG y el resultado controversial para
CD117, descartan dicha posibilidad. No
se identificaron criterios de malignidad.
Concluyndose como Plipo Benigno
Fibrovascular.
La evolucin postoperatoria de los
pacientes sometidos a ciruga es buena,
con complicaciones esperadas propias de
cirugas de vscera hueca. Existen 4 casos de recurrencia luego de polipectoma
en patologa benigna de esfago. Uno
de estos involucra un plipo fibrovascular en esfago superior reportado por
Timmons et al que fue inicialmente removido mediante ligacin endoscpica
del primario y que presento recurrencia
en el mismo lugar en a los 6 y luego a
los 8 aos. Ambos casos de recurrencia
fueron resecados a travs de incisin
cervical (10, 11).
En el caso presentado, al octavo
da luego de la intervencin quirrgica
se realiz esofagograma baritado que
muestra un adecuado pasaje del medio
de contraste, sin evidencia de fstulas
ni extravasacin de la sustancia de
contraste. Se inici la alimentacin
por va oral y el paciente fue dado de
alta. Continu controles por Consultorio Externo de Ciruga de Cabeza
y Cuello, y la ltima consulta ambulatoria luego de 6 meses no muestra
recurrencia de la enfermedad.
43
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Figura N 7
Estudio de IHQ para la determinacin del estirpe y componentes de la tumoracin;
observando negatividad en los marcadores A. DOG 1; B. CD 31; C. CD 34; y positividad en
D. CD 117; E. ACTINA; adems de F. ndice proliferativo medido con Ki67 de 8-10% .
CONCLUSIONES
Los tumores polipoides del esfago
cervical son lesiones de infrecuente
presentacin clnica siendo la mayor
parte de ellos benignos. Pueden llegar
a ser de grandes dimensiones, siendo la
sintomatologa ms frecuente la disfagia
progresiva. Si la tumoracin obstruye la
va respiratoria en forma sbita puede
llevar al paciente a un desenlace fatal.
La evaluacin del paciente portador de
44
esta patologa constituye un verdadero

reto diagnstico, por lo que la evaluacin
clnica y mediante estudios por imgenes,
deben evaluarse en forma minuciosa para
poder plantear un abordaje quirrgico
adecuado. La reseccin quirrgica se
recomienda como tratamiento definitivo.
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CORRESPONDENCIA:
Edgar Salas Moscoso
dr_edgarsalas@hotmail.com
Acta Cancerolgica
DISGENESIA GONADAL Y GONADOBLASTOMA. PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
DISGENESIA GONADAL Y GONADOBLASTOMA.

PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN
DE LA LITERATURA
MC Vctor Hugo Daz Lajo1.
RESUMEN
La disgenesia gonadal es resultado de alteraciones en el desarrollo embriolgico de las gnadas. La

disgenesia gonadal pura o sndrome de Swyer, tiene un cariotipo 46 XY y caracteres secundarios femeninos,
siendo una patologa rara que se presenta en 1:100 000. El estudio gentico se caracteriza por alteraciones
en las regiones determinantes del sexo (SRY) en el cromosoma Y. Se asocia a un riesgo incrementado de
desarrollar gonadoblastoma (20-30%), una tumoracin de clulas germinales primitivas en cuyo seno se
suele desarrollar disgerminomas (50% de casos presentan ambas tumoraciones). La recomendacin actual
es realizar gonadectoma una vez hecho el diagnstico. Presentamos a el caso de una paciente adolescente,
quien desarrolla un gonadoblastoma-disgerminoma y los estudios genticos determinaron que se trataba
de disgenesia gonadal con cariotipo 46XY
ABSTRACT
The gonadal dysgenesis is result of alterations in the embryological development of the gonads. Pure
gonadal dysgenesis or Swyer syndrome patients has a 46 XY karyotype and female secondary characters. It is
a rare condition that occurs in 1:100 000. The genetic study is characterized by alterations in sex-determining
regions (SRY) on the Y chromosome. It is associated with an increased risk of developing gonadoblastoma
(20-30%) , a tumor of primitive germ cells within usually develops dysgerminoma (50% of cases present
both tumors). The current recommendation is to perform gonadectomy once made the diagnosis. We present the case of a teenage patient who develops a gonadoblastoma-dysgerminoma, and the genetic studies
determined that she had gonadal dysgenesis with karyotype 46 XY.
1.
Mdico Residente de Ciruga Oncolgica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Acta Cancerolgica
45
MC Vctor Hugo Daz Lajo
INTRODUCCIN
La disgenesia gonadal es una patologa resultado un deficiente desarrollo
embriolgico de las gnadas y su consecuente disfuncionalidad. La disgenesia
gonadal pura o sndrome de Swyer, tiene
un cariotipo 46 XY y caracteres secundarios femeninos. La mayora de pacientes
se presentan con cuadro clnico de amenorrea, genitales infantiles, estatura normal, y estructuras Mllerianas normales.
El estudio gentico se caracteriza por
alteraciones en las regiones determinantes del sexo (SRY) en el cromosoma Y.
Estos pacientes tienen riesgo incrementado para desarrollar disgerminoma
(alrededor del 5%). Usualmente se inicia
como gonadoblastoma benigno, por lo
que la recomendacin actual es de realizar
gonadectoma una vez hecho el diagnstico. Presentamos a continuacin el caso
de una paciente adolescente, quien desarrolla un gonadoblastoma-disgerminoma
y los estudios genticos determinaron
que se trataba de disgenesia gonadal con
cariotipo 46XY.
REPORTE DEL CASO
Paciente mujer de 13 aos,
estudiante, natural y procedente de
Lima, admitida al Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplsicas (INEN)
con el diagnstico de neoplasia plvica
operada en otra institucin. Fue evaluada
en un hospital materno infantil por
dolor abdominal de una semana de
evolucin, asociado a tumoracin a
nivel de la fosa iliaca izquierda. Fue

intervenida quirrgicamente mediante
ciruga laparoscpica con el diagnstico
de abdomen agudo. Durante el acto
quirrgico se encontraron los siguientes
hallazgos: tumoracin plastronada,
sangrante y hemoperitoneo de 1500cc
aproximadamente. El cirujano
resec completamente la tumoracin
dependiente del ovario izquierdo. El
estudio patolgico de la pieza operatoria
fue informado como gonadoblastoma y
coriocarcinoma, seguidamente se realiz
el estudio del cariotipo, resultando 46xy.
La paciente fue derivada al INEN para
continuar su tratamiento.
Evaluada en el Departamento de
Ginecologa, el examen fsico fue
relevante por ausencia de caracteres
sexuales secundarios y clitoromegalia
moderada.
La revisin de lminas fue informado
por el Departamento de Patologa como:
tumor de cordones sexuales y clulas
germinales mixto: gonadoblastoma en
un 60%, y tumor germinal en un 40%
compuesto por coriocarcinoma 95% y
teratoma maduro 5% que infiltra cpsula.
La inmunohistoqumica fue positiva
para inhibina, gonadotrofina corinica
humana (hCG), y
fosfatasa alcalina
placentaria
(PLAP).
La tomografa
abdmino-plvica
Figura N 1
Tomografa abdomino-plvica en corte axial con contraste que
evidencia extensa lesin heterognea con reas de necrosis que
desplaza vejiga y recto. Compromete parametrios.
46
(TAC-AP) de ingreso (15/3/2013), no

mostr lesiones expansivas y se programa
quimioterapia con BEP (bleomicina,
etopsido, platino). Los resultados de
los marcadores tumorales (6/4/13) fueron
elevados para hCG: 277 438 UI y DHL:
1654 UI. Doce das despus, la paciente
ingresa por emergencia presentando
ginecorragia. Entre los estudios
solicitados se tom TAC-AP (11/4/13),
que mostraba leve hidroureteronefrosis
izquierda; en cavidad plvica, extensa
tumoracin slido-heterognea, con reas
de necrosis en su interior de 13x12cm;
gruesa calcificacin lateral derecha
de bordes mal definidos; en relacin
a progresin de enfermedad. Adems
en resonancia magntica (30/4/13) se
evidenci que lesin desplazaba la
vejiga y tero, con probable infiltracin,
compromiso de parametrios que
condicionaba hidroureteronefrosis;
por lo que se decidi cambiar esquema
de quimioterapia por metotrexate,
actinomicina y ciclofosfamida (MAC) en
6 ciclos ms filgastrim (FEC). La paciente
toler adecuadamente el tratamiento. La
TAC de control (14/10/13) evidenci
a nivel plvico persistencia de lesin
neoformativa de bordes parcialmente
definidos, heterognea con zonas
Figura N 2
Resonancia magntica en abdomino-plvica en corte sagital en T2 en

que se evidencia lesin que desplaza vejiga (a) y tero (b)
Acta Cancerolgica
DISGENESIA GONADAL Y GONADOBLASTOMA. PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
Figura N 3
Corte en H y E de anexo derecho en que se evidencia tumor de clulas germinales mixto viable constituido por disgerminoma (a)
y teratoma maduro (b)
hipodensas en su interior y trabculas

finas, con realce a la captacin de
contraste con buena interfase con
vejiga de 8.8x4.4 cm; disminucin de
dimensiones con respecto a estudio
anterior. Los marcadores tumorales
(16/7/13) fueron HCG 8.91 y DHL
481. Con estos resultados se program
ciruga, realizndose citorreduccin
ptima de tumor ovrico, histerectoma
abdominal total simple, reseccin de
tumor plvico, anexectoma derecha y
omentectoma infraclica; hallndose
en el acto operatorio escaso lquido
libre amarillo citrino; a nivel plvico
2 masas: la primera tumoracin slida
pardusca, lobulada en el fondo de saco
de Douglas, firmemente adherida a pared
anterior de recto de 7 cm; la segunda
aparentemente dependiente de anexo
izquierdo, del cual no se encontraron
rastros, infiltraba cara posterior y cuerno
izquierdo de tero, con dimetro mximo
de 7 cm. No adenopatas retroperitoneales
ni carcinomatosis. La pieza operatoria
es enviada al servicio de patologa,
encontrndose en anexo derecho: tumor
de clulas germinales mixto (teratoma
maduro 10%, disgerminoma 90%).
DISCUSIN
La disgenesia gonadal puede dividirse
en 3 categoras histolgicas:
1. Disgenesia gonadal pura. Pacientes
fenotpicamente femeninos
con cariotipo 46XY y gnadas
hipoplsicas sin clulas germinales.
Puede haber cierto grado de desarrollo
sexual secundario, as como algunos
episodios de sangrado uterino. La
Acta Cancerolgica
combinacin de cariotipo 46XY,

sistema mlleriano presente, niveles
normales de testosterona y falta
de desarrollo sexual se conoce
como sndrome de Swyer y tiene
una incidencia de 1:100 000. ste
describi 2 mujeres 46XY con
amenorrea primaria, altas de estatura,
genitales externos femeninos (una
con cltoris alargado) y vagina y
crvix normales1. Taylor et al declaro
una alta incidencia de neoplasias
(gonadoblastomas y germinomas) en
las gnadas en bandas de los pacientes
con ste sndrome2.
2. Disgenesia gonadal mixta, en la que
la disgenesia gonadal est asociada
a mosaisismo, el ms comn es
45XY/46XY. Son individuos de
mayor altura y escasas anomalas.
El 20% de los casos presenta
menstruacin espontnea.
3. Disgenesia gonadal parcial. Tiene
cariotipo 46XX con delecin parcial
de un cromosoma X. el fenotipo es
variable dependiendo de la cantidad
y localizacin del material gentico
perdido. Existe cierto desarrollo
testicular.3
La determinacin sexual masculina
es dirigida por el gen SRY. Las clulas
de Sertoli del testculo fetal producen
la sustancia inhibitoria mlleriana que
es responsable de la involucin de los
conductos mlleriano. Las alteraciones
en desarrollo sexual masculino para las
que se ha encontrado una causa gentica
incluyen la duplicacin del gen NR0B1
(Xp21.3-p21.2), mutaciones de SRXY3,
SRXY4, SRXY5, SRXY6, SRXY7 y

SRXY8.
La etiologa de la disgenesia gonadal
46XY se debe a mutaciones en el gen
SRY y alteraciones en autosomas y
en el cromosoma X 4.Las alteraciones
reportadas a nivel del gen SRY en 20%
de los casos, son de lesiones en el brazo
corto y substitucin de nucletidos (G a
C en la posicin 588, A a T en la posicin
684, C a T en posicin 687). 5,6,7 en 80%,
el gen SRY es aparentemente normal.
Debe ser diferenciado del sndrome de
insensibilidad a los andrgenos, la causa
ms comn de pseudohermafroditismo,
en el que el sujeto presenta cariotipo
XY y fenotipo femenino, con vagina
que termina en cpula, criptorquidia y
ausencia de tero. Son fenotpicamente
femeninos, aunque no desarrollan
caracteres sexuales secundarios en la
pubertad y no menstran. Poseen gnadas
en bandas que consisten en tejido
fibroso y cantidades variables de estroma
ovario. Tanto el tero como las trompas
de Falopio estn presentes.1
La incidencia de neoplasias en
pacientes con disgenesia gonadal es
del orden del 5-10%, pero en pacientes
con sndrome de Swyer el riesgo de
neoplasias gonadales es alto (20-30%)2.
Estudios modernos han determinado que
estos pacientes tienen riesgo aumentado
de gonadoblastoma y disgerminoma.
La coexistencia de ambos se observa
en alrededor del 50% de los casos,
pudiendo asociarse tambin a teratomas,
tumores del saco vitelino, carcinomas
embrionarios o coriocarcinoma 8. El
gonadoblastoma es un tumor gonadal
47
MC Vctor Hugo Daz Lajo
benigno raro que se asocia al riesgo

de desarrollar una neoplasia maligna
(alrededor del 100% en pacientes con
disgenesia gonadal de 20 aos). Consiste
en una mezcla de clulas indiferenciadas
germinales y del cordn sexual estromal
que asemejan clulas de la granulosa y de
Sertoli inmaduras. Es capaz de producir
testosterona y estrgenos y generar
virilizacin. Las clulas germinales del
disgerminoma es la causa ms probable
de elevacin de HCG, mientras que el
nivel elevado de andrgenos se debe
probablemente al gonadoblastoma.7,8
El pronstico de un gonadoblastoma
asociado a disgerminoma es excelente,
mientras que su asociacin con otros
tumores de clulas germinales es
desfavorable. Se requiere de quimioterapia
posterior a la ciruga. La intervencin de
eleccin es la ooforectoma bilateral e
histerectoma. En paciente en los que
se preserva el ovario contralateral, la
enfermedad puede recurrir entre un
5-10% en los siguientes 2 aos. Aunque el
gonadoblastoma es benigno, el hallazgo
de una neoplasia maligna asociada
cambia la aproximacin teraputica9.
Dado que el tumor se identifica
antes de la casi inevitable degeneracin
maligna el tratamiento es la ooforectoma
bilateral, las pacientes albergan la
posibilidad de embarazo con el empleo
de tcnicas de fertilizacin in vitro como
embriones congelados provenientes de

ovocitos donados. 10
CONCLUSIN
La disgenesia gonadal es una
patologa atpica, y su asociacin al
gonadoblastoma y las neoplasias de
origen germinal deben hacerla parte
del diagnstico diferencial frente a
estas. El gonadoblastoma tiene un
buen pronstico incluso si se asocia a
disgerminoma, siendo el tratamiento de
eleccin la ooforectoma bilateral por la
alta frecuencia de compromiso bilateral.
La histerectoma es opcional en caso de
estar comprometido el rgano, y se debe
tener en cuenta siempre la posibilidad
de conservacin de la fertilidad. Un
manejo quirrgico insuficiente conlleva
un alto riesgo de recurrencia con peores
resultados, como en el caso de nuestra
paciente, a quien se tuvo que realizar
una histerectoma por el compromiso
uterino.
journal of surgical oncology 2007 5:71.

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CORRESPONDENCIA:
Dr. Vctor Daz Lajo
victor.diaz.ccmm@gmail.com


48
Acta Cancerolgica
MENINGIOMA CORDOIDE. COMUNICAIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
MENINGIOMA CORDOIDE. COMUNICAIN DE UN

CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
Dr. Enrique Orrego Puelles1.
RESUMEN
El trmino meningioma cordoide fue usado por primera vez en el ao 1987, para describir un tumor
menngeo que comprometa predominantemente a menores de 20 aos y algunos presentaban anemia microctica y/o disgammaglobulinemia. Nosotros presentamos un caso y hacemos revisin de la literatura.
Estos meningiomas son poco frecuentes y corresponde a menos del 0.5% de todos los meningiomas intracraneales. El presente corresponde a una joven de 20 aos de edad, con un tiempo de enfermedad de 18
meses que haba iniciado con cefalea y haba tenido mltiples consultas con neurlogos y psiquiatras, le
haban indicado antidepresivos. Finalmente le solicitan una Resonancia Magntica cerebral que mostr un
gigantesco tumor hipervascularizado, de bordes bien delimitados, localizado en el lbulo frontal derecho
con extensin subcortical por debajo de la hoz cerebral hacia el lado izquierdo, produca severo efecto de
masa y desplazaba estructuras de la lnea media en sentido contralateral y cfalo caudal. A su ingreso la
paciente se encontraba despierta, orientada, con hemiparesia izquierda grado 4/5, deambulaba con ayuda.
Se realiz reseccin total del tumor ms duraplasta. La Anatoma Patolgica mostr proliferacin neoplsica de clulas epitelioides y fusiformes, dispuesta en cordones que mostraban vacuolizacin de citoplasma
y que descansaban en una matriz mixoide basfila: Las clulas tumorales expresaban antgeno epitelial de
membrana (EMA), no mostraba reactividad para la protena glial cida fibrilar (PGAF), protena S-100 ni
citoqueratina. El tumor fue catalogado como meningioma cordoide grado II OMS. No recibi radiotrerapia.
Palabras clave: Meningioma cordoide; sistema nervioso central.
ABSTRACT
The term chordoid meningioma was first used in 1988, to describe a meningeal tumor among young
people associated with microcytic anemia and/or dysgammaglobulinemia. We present a case of this rare
variant, which comprises less than 0.5% of all meningiomas. We present a 20 years old female complained
of severe headache with unremarkable physical examination. Brian magnetic resonance revealed a giant
supratentorial tumoral mass with dependence of meninges. Histologically, the tumor mainly consisted of
cords of vacuolated cell in an abundant myxoid and basophilic matrix. The tumor cell expressed epithelial
membrane antigen (EMA) but not glial fibrillary acid (GFAP), S-100 protein o cytokeratin. The neoplasm
was diagnosed chordoid meningioma grade II of the World Health Organization (WHO). The patient not
received complementary radiotherapy.
Key words: Chordoid meningioma; central nervous system
1. Medico Asistente del Departamento de Neurociruga Oncolgica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Acta Cancerolgica
49
INTRODUCCION
El meningioma cordoide fue propuesto
por primera vez por Kepes (1) en 1988,
quien describi un tumor menngeo que se
presentaba en nios y adolescentes. Describieron siete pacientes con edades entre 8 y
19 aos, con neoplasia menngea que tena
un patrn mixoide-cordoide, rodeados de
infiltrados linfoplasmocelulares con formacin de centros germinales; todos presentaban anemia microctica hipocrmica resistente al tratamiento con hierro y en uno se
describi adems disgammaglobulinemia
con retraso del crecimiento y estos sntomas
desaparecan despus de la reseccin del
tumor (1). El tumor estaba formado por clulas con citoplasma vacuolado dispuestas
en cordones sobre una matriz mixoide y se
acompaaba con frecuencia de infiltrados
linfoplasmocitoides peritumorales.
En los siguientes 25 aos se han descrito ms casos de meningioma cordoide
(2,3,4,5).
DESCRIPCIN
DEL CASO
Paciente mujer, de 20 aos, HC.519253,
TE: 18 meses, inici con cefalea, evaluada
por Neurlogos, le diagnostican migraa;
seis meses antes, nota adormecimiento en
hemicuerpo izquierdo y es enviada a Psiquiatra, le indican antidepresivos; hace un
mes se agrega nuseas y hay dificultad para
deambular; por insistencia de los familiares
le solicitan Resonancia Magntica (RM)
cerebral.
Figura N 1
RM-T1-Gd, Axial, Preop: Gigantesco tumor captador de contraste, lobulado, con edema y
gran efecto de masa.
infiltraba estructuras adyacentes; se realiz

reseccin total con ayuda de microscopio
quirrgico.
La paciente evolucion favorablemente y sali alta al sptimo da de la
operacin, con Karnofsky 100.
Histopatologa: Tumor formado por
un estroma de aspecto mixoide y fibroso,
clulas con ncleos redondos y ovalados, se
disponen en grupos y cordones, con reas
microqusticas; mitosis difciles de encontrar. Se observan reas con incremento de

celularidad y componente de clulas pequeas y zonas donde la neoplasia adopta un
patrn lobulado. La Inmunohistoqumica
(IHQ): Antgeno de Membrana Epitelial
(EMA) expresa parcialmente, ndice proliferativo, Ki67 bajo; citokeratinas CK AE1/
AE3: Negativo; protena S-100: Negativo;
Receptor de Progesterona: Negativo; no se
observan cambios inflamatorios (Fig. 5 y 6).
RM cerebral del 02-06-2011: tumor gigante de 6.6 x 5.8 x 5.1 cc, hipercaptador de
contraste, multilobulado, frontal derecho,
crtico subcortical, nace en el borde inferior
de la hoz cerebral y en la porcin alta de la
convexidad, cruza la lnea media hacia la
regin subcortical izquierda, tiene reas de
necrosis central, presenta extenso edema,
severo efecto de masa con desviacin de
la lnea media. La Espectroscopia mostr
incremento de colina, leve disminucin
de NAA.
Los anlisis preoperatorios hematolgicos, bioqumicos e inmunolgicos fueron
normales. Ingres a operarse con el diagnstico de Meningioma. Se oper el da 1405-2011: tumor crtico subcortical, frontal
derecho, con extensin contralateral a nivel
subcortical encapsulado, de consistencia
slida, blanco grisceo, vascularizado,
nace en una pequea rea de la hoz cerebral
y en la convexidad del lado derecho, no
50
Figura N 2
RM-T1-Gd, Preop: En coronal, se aprecia que el tumor cruza la lnea media por debajo de la
hoz cerebral y tambin ejerce gran efecto de masa en sentido contralateral.
Acta Cancerolgica
MENINGIOMA CORDOIDE. COMUNICAIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
de meningioma con caractersticas histolgicas similares al cordoma que afectaba

a nios y adolescentes con edades comprendidas entre los 8 y 19 aos y que se
asociaba con el sndrome de Castleman
(retraso en el desarrollo sexual y somtico,
hapatoesplenomegalia, anemia microctica/
hipocrmica refractaria a hierro y disgammaglobulinemia) que desapareca cuando
se extirpaba la lesin. Kobata (2) Civit (3)
y describen dos pacientes de 15 y 21 aos
con anemia microctica. Zuppan (4) publica un caso de un nio de 10 aos con un
gran tumor supratentorial que no mostraba
manifestaciones sistmicas.
Figura N 3
RM-T1-Gd, Preop: En sagital, se aprecia que el tumor nace en una porcin de la convexidad
y en la hoz cerebral, tambin ejerce gran efecto de masa en sentido cfalo caudal.
La paciente continu con evolucin

favorable, se reincorpor a sus actividades
estudiantiles con ptimo rendimiento. Todos sus controles tomogrficos y de RM
cerebral fueron normales, sin evidencia de
tumor a tres aos de la operacin, segn la
ltima RM cerebral (Fig.7).
DISCUSION
Figura N 4
El meningioma es un tumor frecuente y

representa el 15% de los tumores primarios
intracraneales (3). El meningioma cordoide
es una variante muy poco frecuente de
meningioma con una incidencia de 0.5%
de todos los meningiomas (1).
AP, 238672: Pieza operatoria recin extrada

del lbulo frontal, meda 6.5 x 5.8 cm2.
Inicialmente descrito por Kepes y

colaboradores (1) para describir un tipo
En la literatura la mayor serie la reporta

Couce y cols (5), describen 42 casos de
meningioma cordoide con edades en un
rango de 12 a 77 aos; ningn caso present
alteraciones hematolgicas o sistmicas.
Yano (6) y Mclver (7) en publicaciones
de los aos 2000 y 2005, solo comunican
un caso con alteraciones hematolgicas.
En todos los casos publicados describen
un tumor compuesto por clulas epitelioides, de citoplasma parcialmente vacuolado,
formando cordones dentro de una matriz
mixoide.
En los casos descritos por Kepes (1)
se describe un denso infiltrado linfoprolifeativo acompaando al tumor, compuesto
en su mayor parte por clulas B y clulas
plasmticas. Esta no es una caracterstica
relevante en la serie de Couce, que solo
aparece en cinco pacientes, en los cuales
se demuestra un predominio de clulas T.
Se postula que tanto las clulas B como las
clulas plasmticas podan ser las causantes
de las alteraciones sistmicas.
Dentro de los diagnsticos diferenciales
Figura N 5
Figura N 6
Se observa estroma mixoide y fibroso donde se disponen elementos

celulares con ncleos redondos y ovalados en grupos y cordones.
El ndice proliferativo, Ki-67 es bajo, menor del 1%.
Acta Cancerolgica
51
para GFAP y el ndice proliferativo, Ki-67

tuvo un rango de 0.4-11.2 (media 5.2%). En
nuestro caso este ltimo fue menor de 1%.
De los 42 casos que publica Couce (5),
en 29 (69%) casos se realiz reseccin total,
con dos pacientes fallecidos en el post operatorio y seis que no tuvieron un adecuado
seguimiento; de los 21 casos restantes,
solo uno present recurrencia a los seis
aos de la operacin y los restantes siguen
vivos y sin evidencia de enfermedad con
seguimiento en un rango de 1-12 aos. En
cambio en los otros 13 pacientes sometidos
a reseccin subtotal, todos desarrollaron recurrencia tumoral en el lapso de 1-16 aos.
Figura N 7
RM Cerebral (T1-Gd, Coronal y Sagital) a 3 aos de la operacin: ausencia completa del
Meningioma Cordoide.
se incluye entidades tumorales como el

Cordoma condroide (8), el condrosarcoma mixoide (9), el carcinoma mucoide y
el glioma cordoide del tercer ventrculo
(10). La identificacin de reas de componente de meningioma clsico as como
la marcada reactividad con EMA de las
reas cordoides confirma el diagnstico de
meningioma cordoide. El Cordoma es una
lesin de la lnea media cuyas clulas muestran positividad fuerte con citoqueratinas,
EMA y protena S-100. La reactividad con
citoqueratinas diferencian el carcinoma.
No existe ningn caso descrito de condrosarcoma mixoide en SNC. El glioma cordoide es una lesin recientemente descrita
que guarda gran similitud histolgica con
el meningioma cordoide, incluso por la presencia de infiltrado linfoplasmocitario peritumoral. Se localiza en el tercer ventrculo
e hipotlamo y no muestra dependencia de
la duramadre; muestra fuerte expresin de
vimentina y de protena acida glial fibrilar
y solo positividad dbil con EMA, protena
S-100 y citoqueratina.
La mayor serie descrita de meningioma
cordoide (5) muestra una recidiva tumoral
en el 39% de los casos, incluso hasta 16
aos despus de la extirpacin quirrgica.
Todas las lesiones, excepto un caso, mostraban una reseccin subtotal. En la mayora
de los casos recidivados predominaba el
patrn cordoide-mixoide con escaso componente inflamatorio. El ndice de recidiva
de estos tumores es significativamente
mayor que el que se puede esperar de los
meningiomas tpicos con reseccin subtotal, 7-20% segn Perry y colaboradores
(11). Una posible explicacin a este hecho
puede estar en relacin (al igual que ocurre
52
en el Cordoma), con el estroma mucoide,

que facilitara mecnicamente la propagacin local de las clulas neoplsicas y la
subsiguiente recidiva tumoral.
Nosotros presentamos un nuevo caso de
meningioma cordoide en una mujer joven
de 20 aos, de localizacin supratentorial, sin alteraciones sistmicas asociadas.
Nuestra revisin de literatura confirma que
el meningioma cordoide es un tumor que,
aunque descrito inicialmente en pacientes
jvenes, es ms frecuente en la edad adulta
y sin alteraciones hematolgicas o sistmicas asociadas. El diagnstico diferencial
debe hacerse principalmente con el Cordoma condroide y con el glioma cordoide. El
xito curativo reside en la reseccin total de
la lesin dada la gran capacidad de recidiva
tumoral tras reseccin subtotal.
En nuestro caso la descripcin microscpica de la anatoma patolgica confirm
neoplasia constituida predominantemente
por un estroma de aspecto mixoide y
fibroso en donde se disponen elementos
celulares con ncleos redondos y ovalados
que se acomodan en cordones, con reas
microqusticas. Las mitosis son difciles
de encontrar. Se observan reas con incremento de la celularidad y componente de
clulas pequeas, as como zonas donde
la neoplasia adopta un patrn lobular. La
IHQ, expres parcialmente EMA, el ndice
proliferativo evaluado con un Ki-67 es bajo;
la citoqueratina AE1/AE3, la protena s100
y el recepetor de progesterona fueron negativos. En la revisin de Couce (5), la IHQ
demostr inmunoreaccin focal para vimenetina y EMA; tambin positivo focal para
S-100. Todos los tumores fueron negativos
REFERENC IAS
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CORRESPONDENCIA:
eorregopuelles@hotmail.com
Acta Cancerolgica
SARCOMA PLEOMRFICO PRIMARIO DE MAMA:

REPORTE DE CASO
L. Cano1, D. Dueas2, J. Montes3 y H. Guerra4.

RESUMEN
Los sarcomas de mama son catalogados como una entidad rara e infrecuente, a continuacin se describe
el caso de una mujer de 59 aos con una gran tumoracin en mama izquierda, que ulcera la piel y presenta
extensas reas de necrosis. El estudio histopatolgico e inmunohistoqumico revel un Sarcoma pleomorfico
con mltiples poblaciones celulares de patrn fusocelular, con diferenciacin rabdomioblstica y clulas
gigantes tipo osteoclasto. Este caso es interesante, es una variante rara de los sarcomas de mama, donde la
inmunohistoqumica es fundamental para el diagnstico histolgico y la diferenciacin con otras neoplasias.
Palabras clave: Sarcoma Pleomrfico, mama.
ABSTRACT
The Primary Breast Sarcomas are an extremely rare entity that represents less than 1% of this organ neoplasm and present a complex histology that derivates from stromal tissue. They must be differenced from the
metaplastic carcinomas of malignant phyllodes tumors since they are located in an organ with an epithelial
component, so diagnostic errors are avoided.
Because of its lack of frequency, this entity keeps being a diagnostic challenge for pathologists. Bellow, we
present a multiple histological patterns case.
1.
2.
3.
4.
Mdico Residente de Anatoma Patolgica INEN.

Mdico Residente de Anatoma Patolgica INEN.
Mdico Asistente de Anatoma Patolgica INEN.
Mdico Asistente de Anatoma Patolgica INEN.
Acta Cancerolgica
53
Dr. L. Cano y Col.
INTRODUCCIN
Los Sarcomas Primarios de Mama
son una entidad extremadamente rara,
representando menos del 1% de las
neoplasias de este rgano, presentan una
histologa compleja derivada del tejido
estromal [1]. Deben ser distinguidos de
los carcinomas metaplsicos de tumores
phyllodes malignos [2], por encontrarse
en un rgano con componente epitelial,
evitando as errores diagnsticos.
Esta entidad, por su escasa frecuencia,
sigue siendo un desafo diagnstico para los
patlogos. A continuacin, presentamos un
caso con mltiples patrones histolgicos.
PRESENTACION DEL CASO

Mujer de 59 aos de edad, procedente
de la ciudad de Iquitos, sin antecedentes
patolgicos importancia, que presenta
una tumoracin en mama izquierda, de
crecimiento progresivo y muy dolorosa,
desarrollada en el lapso de ocho meses.
Al examen fsico, la mama izquierda
se encuentra reemplazada por una tumoracin de 25 cm de dimetro , que ulcera
la piel, con abundante tejido necrtico y
mal olor, asociada a circulacin colateral
en todo el hemitorax izquierdo. Presenta
adems un conglomerado ganglionar
ipsilateral de 4.0 cm de dimetro.
La tomografa mamaria revela una extensa tumoracin slida, heterognea, con
zonas de necrosis, localizado a nivel de los
cuadrantes externos a predominio inferior,
asociado a la presencia de burbujas de aire
en su interior, en relacin a proceso infeccioso sobreagregado .La gammagrafa,
tomografa de abdomen y pelvis, y radiografa de trax se encuentran dentro de
lmites normales. La serologa demuestra
CA 15-3 dentro de rangos normales y las
pruebas para VIH son reactivas.
Figura N 1
Tincin HE: Se muestra el patrn fusocelular de la neoplasia.
neoplasia presenta un alto ndice mittico.

Los estudios de inmunohistoqumica
realizados muestran.
DISCUSIN
Los sarcomas mamarios representan
un grupo heterogneo de neoplasias
malignas que tiene su origen en el tejido
mesenquimal de la mama (2), representan
menos del 1% de todas las neoplasias

malignas propias de la mama, dentro de
los cuales el sarcoma pleomrfico ocupa
una proporcin entre el 10.5 al 24% (3).
Para un diagnstico correcto es esencial excluir en crecimiento del componente
mesenquimal de los tumores phyllodes y
el carcinoma metaplsico (sarcomatoide)
(4,5), siendo esencial el papel que desem-
La paciente fue sometida a una mastectoma radical izquierda. El espcimen

quirrgico corresponde a una mama de
28.0 x 22.0 x 11.0 cm, de 3050 gr de peso,
que presenta una tumoracin exoftica de
27.0 x 20.0 x 15.0 cm, que ulcera la piel,
y a los cortes seriados est compuesto por
tejido slido blanquecino, con mltiples
reas hemorrgicas y necrticas.
El estudio histopatolgico una neoplasia mesenquimal pleomorfica con patrones
fusocelulares, epitelioide, con focos de
diferenciacin rabdomioblstica y presencia de clulas gigantes tipo osteoclasto. La
54
Figura N 2
Tincin HE: Clulas gigantes multinucleadas tipo.
Acta Cancerolgica
specified-type sarcoma with CD10 expression a distinct entity? A rare case report with
Immunohistochemical and ultrastructural
study. Diagn Pathol 2013, 8:14.
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to a telangiectatic osteosarcoma. J. Clin.
Pathol. 1998; 51; 706708.
Figura N 3
Las tinciones de IHQ, la neoplasia mostro negatividad para las queratinas de alto y bajo
peso molecular, al igual que la protena S100, caso contrario ocurri con vimentina,
fue expresada difusamente en todas las clulas tumorales. La desmina marca las clulas
rabdomioblasticas y el KI-67 demuestra su alto ndice proliferativo.
pea la inmunohistoqumica en el camino

hacia el diagnstico adecuado.
peso molecular, y S100, para expresin

fuerte y difusa de vimentina.
Siguiendo el algoritmo diagnstico

establecido por Al-Nafussi, et all, ante
una neoplasia fusocelular de la mama:
El tumor phyllodes maligno es una

neoplasia fibroepitelial que se presenta
entre mujeres de 30 y 70 aos, de crecimiento rpido y gran tamao(8), su
caracterstica principal es la hiperplasia
del epitelio con abundante componente
mesenquimal atpico, presentan abundante actividad mittica y pueden presentar
elementos heterlogos malignos (fibrosarcomas, rabdomiosarcomas, condrosarcomas, osteosarcomas o liposarcomas).
La diferencia con los sarcomas est dada
por la ausencia de componente epitelial,
para lo cual se recomienda un muestreo
extenso del espcimen, y adems el uso
de la inmunohistoqumica.
1.
2.
3.
4.
Mrgenes
Patrn de crecimiento
Celularidad
Componentes celulares
En nuestro caso, macroscpicamente

Los diagnsticos diferenciales incluyen el
carcinoma metaplsico, tumor phyllodes
maligno con componente heterlogo y
otros sarcomas.
El carcinoma metaplsico o tambin
denominado carcinosarcoma, es una
neoplasia muy poco comn que puede
ocurrir en mltiples sitios anatmicos
(6), el cual puede tener mltiples formas
histolgicas, sugiriendo una posible
transformacin del componente epitelial
en mesenquimal (7). El diagnstico de
esta neoplasia es usualmente establecido por la positividad de queratina en el
componente epitelial, vimentina la cual
se expresa fuertemente en ambas, el componente epitelial y sarcomatoide, adems
la protena S100 puede ser expresada en
el componente epitelial y sarcomatoide
tambin. En nuestro caso la neoplasia fue
negativa para queratinas de alto y bajo
Acta Cancerolgica
En conclusin, las neoplasias de la

mama pueden originarse del componente
epitelial y mesenquimal, el sarcoma pleomrfico es un tipo poco comn de neoplasia desarrollada del estroma mamario.
Es necesario un razonamiento escalonado
as como el uso de inmunohistoqumica
para su correcto diagnstico .
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September; 14(3): 241-246.
CORRESPONDENCIA:
Dr. Luis Cano Ayestas
lukaz30@gmail.com
55
Q.F. Laura Estrella Colonio
CONCLUSIONES DEL V ENCUENTRO NACIONAL

SOBRE AVANCES EN ENSAYOS CLNICOS E
INVESTIGACIN ONCOLGICA
Ponentes: Dr. Carlos Castaeda Altamirano, Dr. Juvenal Snchez Lihn, Q.F. Laura Estrella Colonio, Dra.
Pilar Mazzetti Soler, Dr. Henry Gmez Moreno, Dra. Carolina Belmar Lpez, Dr. Franco Doimi Garca, Dra.
Claudia Machicado Rivero, Lic. Roxana Lescano Guevara, Dr. Alonso Soto Tarazona, Dr. Fredy Canchihuamn Rivera, Dra. Tatiana Vidaurre Rojas.
El V Encuentro Nacional sobre Avances en Ensayos Clnicos e Investigacin Oncolgica, organizado por el Comit Institucional de tica en Investigacin del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en coordinacin con la Direccin
Ejecutiva del Departamento de Investigacin del INEN y la Red Nacional de Comits de tica, fue realizado en el Auditorio del
INEN, el viernes 12 de setiembre del 2014. Se cont con la asistencia de ciento setenta y siete (177) participantes, entre Mdicos
Investigadores, Mdicos Residentes, Representantes de los Comits de tica en Investigacin, del Instituto Nacional de Salud
(INS), de la Industria Farmacutica y de otras Instituciones que se desempean en el rea de la Investigacion. Se incluy nueve
(09) presentaciones, sobre temas como Investigacion Biomdica, Ensayos Clnicos en Oncologa a Nivel nacional, tica en la
Investigacion Traslacional, tica en el manejo de Muestras Biolgicas, Nueva Versin de la Declaracin de Helsinki y un panel
de tica en Publicaciones, este ltimo tpico fue discutido en una (01) mesa redonda, donde los panelistas respondieron las inquietudes y dudas de los participantes.
En el evento se concluy:
La Investigacion Clnica debe estar vinculada al sistema de salud pblica.
Los ensayos clnicos proporcionan tratamientos nuevos a los pacientes y proveen informacin de calidad que ayuda a los
responsables de la atencin en salud a tomar decisiones. Los resultados de la Investigacion Clnica en Oncologa han hecho contribuciones importantes en los sistemas de salud pblica, debido al efectivo traslado de los descubrimientos de la Investigacion
a la prctica clnica y a la poltica sanitaria.
Los gobiernos de varios pases de Latinoamrica destinan recursos para el financiamiento de la investigacin en sus respectivos pases. En Per, el gobierno no participa en el financiamiento ni en el patrocinio de estudios de Investigacin Clnica en
Oncologa. Las fuentes de financiamiento de dichos estudios provienen de la Industria Farmacutica o de otras fuentes privadas.
Se debe construir un sistema propio de Investigacion que debe estar dirigido a la salud pblica de nuestros pacientes.
La Biotica define los principios que conducen la Investigacion Traslacional, la cual permite avanzar hacia una terapia
personalizada.
La Investigacin Traslacional permite que los resultados de la investigacin bsica, encuentren una rpida traslacin al mundo
de la clnica, para que los pacientes puedan acceder a mejores tratamientos lo antes posible y a costos razonables. Para ello, la
industria, el mundo acadmico y el mbito clnico deben hacer un esfuerzo conjunto para hacerlo realidad.
El desarrollo de la Investigacin en biomarcadores permite localizar nuevas dianas y drogas, lo cual permitir un tratamiento
efectivo y personalizado para los pacientes. As mismo, el desarrollo de la Investigacin en clulas troncales servir para producir
diferentes tipos de clulas especializadas, lo cual permitir conseguir avances en Oncologa.
La Biotica se ocupa de examinar y definir aquellos principios que proporcionen una ptima conducta humana con relacin
a la vida, ya sea referida al hombre, a la vida animal o vegetal, as como del medio en el que pueden darse las condiciones aceptables para la existencia. En relacin con la prctica cientfica y el proceso de investigacin, se definen tres mbitos principales
de actuacin de la biotica: en la Investigacin con humanos, muestras humanas y/o datos procedentes de poblacin humana
que requieran proteccin; Investigacin con Organismos Modificados Genticamente (OMGs) e Investigacin con animales y/o
muestras animales.
56
Acta Cancerolgica
CONCLUSIONES DEL V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE AVANCES EN ENSAYOS CLNICOS E INVESTIGACIN ONCOLGICA
El uso del Consentimiento Informado amplio permite facilitar la investigacin con muestras biolgicas
Los biobancos almacenan muestras biolgicas de los pacientes, las cuales estn asociadas a informacin clnica especfica
y muy detallada que son usadas con fines diagnsticos, teraputicos y de investigacin. El Consentimiento Informado amplio
es el que mejor se ajusta al desarrollo de la investigacin futura con biobancos porque resuelve el tema tico basndose en que
en el momento de la firma del consentimiento no se conoce lo que se estudiar, al mismo tiempo garantiza la confidencialidad
e integridad de la informacin obtenida de las muestras biolgicas de los participantes y es el ms practico porque evita el recontacto con los pacientes. El desarrollo de la ciencia y de los biobancos es mucho ms acelerado que la promulgacin de guas
o legislacin, en ese contexto, los comits de tica seguirn siendo fundamentales en el control de la informacin y desarrollo de
nuevas investigaciones, resolviendo los conflictos que no se encontrarn descritos en las normas o guas.
Las Publicaciones Cientficas deben seguir estndares ticos y mantener su integridad.
La investigacin cientfica y la publicacin del artculo cientfico son dos actividades ntimamente relacionadas. La investigacin cientfica debe terminar con la publicacin como artculo en una revista cientfica, solo entonces su contribucin pasar
a ser parte del conocimiento cientfico. Publicar nos permite generar saber para contribuir con el bienestar social y humano, as
mismo contribuye a la construccin colectiva del conocimiento y fomenta la educacin continua.
Las publicaciones cientficas deben ser realizadas en forma tica y responsable, para ello tienen que cumplir con una serie
de requisitos, tales como: Presentar resultados claros, honestos y sin manipulacin; mtodos claramente descritos para poder ser
confirmados por otros; declaracin que el trabajo es original, sin plagio y nunca antes publicado; contribuciones de autores que
se reflejen en forma precisa, declaracin de fuentes de financiamiento y conflictos de inters.
Las publicaciones cientficas deben mantener su integridad evitando el plagio, la publicacin redundante, la autora honoraria
y la autora fantasma, la fabricacin de datos y la no publicacin. Respecto a la no publicacin, se conoce que existe poco inters
en la publicacin de estudios con resultados negativos debido al poco inters de investigadores, editores y pblico, o porque
podran afectar intereses comerciales, en cambio existe una mayor tendencia a la publicacin de estudios que muestran resultados
significativos.
El patrocinador como ejecutor de los ensayos clnicos, tiene la responsabilidad tica de hacer los esfuerzos razonables para
diseminar los resultados positivos y negativos de una investigacin clnica de manera oportuna. El patrocinador debe hacer uso
de las publicaciones para comunicar las observaciones, los datos cientficos, la interpretacin y discusin balanceada, as mismo
no debe influenciar a los autores en la interpretacin de los resultados y/o la formulacin de conclusiones.
Se resalt que los estudios de investigacin realizados en el INEN son publicados en revistas internacionales indexadas como
New England Journal, en revistas de cncer internacionales indexadas como Journal of Clinical Oncology, en revistas nacionales
indexadas como la RevistaPerana de Medicina Experimental y Salud Publica y en revistas nacionales no indexadas como Acta
Cancerolgica.
La Nueva Declaracin de Helsinki an mantiene el reto de su implementacin a la prctica.
La Nueva Declaracin de Helsinki, enfoca cinco principales temas: Proteccin a grupos vulnerables, Compensacin y tratamiento por daos a las personas como resultado de su participacin en estudios, Obligacin de precisar el acceso post ensayo a
intervenciones beneficiosas, Calidad y transparencia en el funcionamiento de los comits de tica de investigacin y Uso del placebo. As mismo, presenta nuevos prrafos sobre temas no tratados, prrafos reescritos o editados para aclarar, enfatizar o ampliar
un tema especfico, sin embargo, existen prrafos que siguen generando controversias y discusin que necesitan ser esclarecidos
para que las recomendaciones de la nueva versin de la Declaracin de Helsinki sean aplicadas adecuadamente en la prctica.
CORRESPONDENCIA:
Q.F. Laura Estrella Colonio
lestrella@inen.sld.pe
Acta Cancerolgica
57
PREMIO III JOPAO
PREMIO III JoPAO

Siguiendo la ruta molecular,
siguiendo la ruta Moche
Trujillo Per, 5, 6 y 7 de junio de 2014
PRIMER LUGAR
EFECTIVIDAD DE LA IMPRONTA INTRAOPERATORIA EN EL
DIAGNSTICO DE METASTSIS DEL GANGLIO CENTINELA Y
ESTATUS AXILAR GANGLIONAR EN CNCER DE MAMA
Edgar Fermn Yan Quiroz, Folker Agreda Castro, Vctor Hugo lvarez Daz y Jorge De La Cruz Mio
Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Norte. Trujillo - Per.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la efectividad de la impronta intraoperatoria en el diagnstico de metstasis del ganglio centinela y estatus ganglionar
axilar en mujeres con cncer de mama.
Material y Mtodos: Se revis las historias clnicas de 130 pacientes con cncer de mama en estados I y II con axila clnicamente negativa,
sin quimioterapia neoadyuvante, sometidas a impronta intraoperatoria y biopsia del ganglio centinela en el periodo enero del 2008 hasta
diciembre del 2013.
Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 55 11,8 aos. El estado clnico ms frecuente fue el II en 79 pacientes (60,8%) y su
subestado IIA en 53 pacientes (40,8%). El ganglio centinela fue positivo en 37 pacientes (28,5%) y negativo en 93 pacientes (71,5%). Los resultados de la impronta intraoperatoria mostraron una sensibilidad del 97,3%, una especificidad del 96,8%, un valor predictivo positivo del 92,3%
y un valor predictivo negativo del 98,9%. Hubo 1 falso negativo, siendo positivo a la presencia de clulas tumorales en la biopsia por parafina.
Conclusiones: Los resultados apoyan la validez, seguridad y efectividad de la impronta intraoperatoria como prueba diagnstica para la
evaluacin de metstasis del ganglio centinela y de la cadena axilar ganglionar en pacientes con cncer de mama.
Palabras claves: Impronta, biopsia del ganglio centinela, cncer de mama.
58
Acta Cancerolgica
PREMIO III JOPAO
SEGUNDO LUGAR
RELACION ENTRE EL TAMAO, GRADO Y TIPO
HISTOLOGICO DEL TUMOR Y LA POSITIVIDAD DE GANGLIO
CENTINELA EN CANCER DE MAMA OPERABLE CON AXILA
CLINICAMENTE NEGATIVA
Cedano Burga, Ana Carolina; Cedano Guadiamos, Manuel; Cedano Burga Claudia; Burga Vega y Ana Mara.
Hospital Sabogal de Essalud, Lima - Per.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la relacin existente entre el tamao, grado y tipo histolgico del tumor con la positividad de ganglio centinela en cncer
de mama operable con axila clnicamente negativa.
Material y Mtodos: Se realiz un estudio fue de carcter descriptivo, transversal, correlacional, retrospectivo; la unidad muestral estuvo
constituida por el total de historias clnicas de pacientes con cncer de mama con axila clnicamente negativa del Servicio de Senos y tumores
mixtos del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas IREN NORTE sometidas a biopsia de ganglio centinela en el periodo 2008 al 2010
y la unidad de anlisis fueron los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin.
Resultados: Se sometieron a 37 pacientes con cncer de mama con axila clnicamente negativa a biopsia de ganglio centinela cuyos rangos
de edad iban de 31 a 84 aos de edad con un mayor frecuencia del grupo de 40 a 49 aos (35.1%). Los tumores mayores o iguales a 30 mm
tuvieron una mayor probabilidad de presentar ganglio centinela positivo (63.6%) (RR= 2.75 y Test exacto de Fisher p = 0.028). Los tumores
con ganglio centinela positivo correspondieron a los grados histolgicos II y III en un 53.8% y 46.2% respectivamente. Se redujo el porcentaje
de casos que se sometieron a reseccin axilar a un 11% de casos.
Conclusiones: Se encontr relacin entre el tamao del tumor y positividad de ganglio centinela y se confirma la tcnica de la BGC como mtodo
de eleccin para decidir la reseccin axilar en las pacientes de cncer de mama operables con axila clnicamente negativa, reduciendo la morbilidad y mejorando su calidad de vida. No se encontr relacin entre el grado y tipo histolgico del tumor y la positividad de ganglio centinela.
Palabras clave: Ganglio centinela, cncer de mama
TERCER LUGAR
LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B DIFUSO (LCGDB)
METACRONICO DE MAMA Y ENDOMETRIO
Milagros Crdova Sols; Patricia Arboleda Ezcurra; Mariela Huerta Rosario y Ronald Mendoza Choque
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima - Per.
RESUMEN
Objetivo: Revisin de la literatura sobre Linfoma No Hodgkin primario de mama. Revisin de la literatura en relacin a la plasticidad de las
neoplasias linfoides de linaje B.
Material y Mtodos: Tincin hematoxilina- eosina. Tinciones de inmunohistoqumica con el mtodo de polmeros (EnVision, Dako, Carpinteria,
California, USA), con el equipo Autostainer (Dako, Carpinteria, California, USA). Anticuerpos utilizados: CD20, CD3, BCL6, CD10, MUM1,
BCL2, MPO, CICLINA D1, CMYC, TdT, Ki67.
Resumen y resultados: Mujer de 38 aos de edad, procedente de Lima. Acude al hospital el 2006 por tumor mamario izquierdo de dos aos
de evolucin, sin evidencias de extensin de enfermedad. Anlisis de laboratorio y de imgenes normales (hemograma, transaminasas, DHL,
protenas, AgHBs, HIV, sfilis, HTLV1, TAC de trax, TAC de pelvis-abdomen). Mdula sea sin neoplasia. Biopsia de mama: LCGDB, con
fenotipo CG (BCL6+, CD10-, MUM1-, BCL2, Ki67 90%). Tratamiento con CHOEP 14 y radioterapia, con respuesta completa en diciembre
del 2007. Controles negativos hasta octubre del 2013 en que presento hemorragia uterina anormal.
Biopsia de endometrio: LCGDB, con fenotipo tipo NO-CG (BCL6+, CD10-, MUM1+, BC2+, con Ki67 95%). Estudios de extensin de enfermedad negativos (TAC trax, abdomen y pelvis, mamografa, estudio de mdula sea). Respuesta completa con QT. Estudios de imgenes,
PET scan y biopsia de endometrio sin evidencia de enfermedad. En abril del 2014, tuvo trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH).
Conclusiones: Paciente con LCGDB de mama, con recada en endometrio luego de siete aos, con perfiles inmunofenotpicos diferentes. Se
discute la posibilidad de clonas diferentes o de un posible viraje de la neoplasia inicial.
Palabras clave: Linfoma Difuso de Clulas Grande B, mama, endometrio, plasticidad, inmunofenotipo.
Acta Cancerolgica
59

Acta Cancerológica

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ADN CIRCULANTE: DEL CONCEPTO AL USO CLNICO

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