Вы находитесь на странице: 1из 9

UJIAN KASUS NEUROLOGI

Transient Ischemic Attack

Disusun Oleh :
Unique Hardiyanti Pratiwi

NPM. 110170070

Kelompok 3B

Pembimbing :
dr. Hj. Ludmila, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2014

I.Identitas Pasien
Nama
Umur
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status marital
Agama
Pendidikan terakhir
Tanggal masuk rumah sakit
Tanggal pemeriksaan
Ruangan
No. Rekam Medik
II.

: Rohanif
: 57 tahun
: Cirebon, 21 Agustus 1957
: Laki-laki
: Dusun II RT 02/RW 04 Pasaleman
Cilengkrang
: Karyawan Swasta
: Menikah
: Islam
: SD
: 19 Oktober 2014, Minggu
: 20 Oktober 2014, Senin
: Seruni
: 749696

Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 20 Oktober
2014.
Keluhan utama

: Anggota gerak kanan lemas

Riwayat penyakit sekarang


:
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan anggota gerak kanan lemas.
Lemas dirasakan pasien beberapa jam sebelum masuk rumah sakit secara
tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk. Pada awalnya anggota gerak kanan
lemas, tidak dapat digerakkan, dan pasien hanya bisa berjalan dengan cara
dipapah. Namun kemudian keluhan dirasa makin membaik dan anggota
gerak kanan dapat digerakkan kembali.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala
seperti ditekan, dan dirasa tidak terlalu berat. Nyeri kepala dirasakan
bersamaan dengan keluhan lemas. Keluhan mual-muntah disangkal, keluhan
kejang disangkal, dan tidak terdapat penurunan kesadaran.
Pasien merasa kesemutan dan baal pada saat awal serangan. Keluhan sulit
menelan disangkal, penglihatan ganda disangkal, pusing disangkal, bicara
pelo disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
:
Pasien mengaku mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya yang
menghilang saat pasien minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter.
Pasien menyatakan memiliki riwayat hipertensi dengan tensi tertinggi
mencapai 270/140 mmHg, tensi rata-rata 150/90 mmHg, dan tensi saat

masuk RS 210/140 mmHg. Pasien mengaku rutin minum obat antihipertensi


yang diresepkan dokter.
Pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus dengan kadar GDS tertinggi
mencapai 500 mg/dL, GDS rata-rata 225 mg/dL, dan GDS pada saat masuk
RS 348 mg/dL. Pasien sering mengeluhkan kesemutan di telapak kaki kanan
dan kiri yang hilang timbul.
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga disangkal.
Riwayat pribadi, sosial, dan gizi:
Pasien mulai merokok dari usia duapuluhan tetapi berhenti pada tahun 2012.
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien sering
mengkonsumsi makanan bersantan dan diet tinggi garam. Pasien
mengurangi makan nasi dan gula.
III.

Pemeriksaan Fisik Interna


Keadaan umum

: Pasien tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis, E4V5M6

Tanda-tanda vital

: TD = kanan 170/100 mmHg


Kiri tidak dilakukan karena lengan
bawah kiri diamputasi
N

= 74 x/menit, reguler, lemah

FR = 24 x/menit, reguler
S
Kepala-Leher
Kepala

= 36,2 oC

:
: normocephal, rambut berwarna putih, tidak terdapat nyeri
tekan

Mata

: konjunctiva ananemis -/-, sklera nonikterik -/-

Hidung

: dalam batas normal

Telinga

: dalam batas normal

Mulut

: dalam batas normal

Tenggorok

: dalam batas normal

Leher

: nyeri tekan (-), tidak ditemukan pembesaran KGB, bruit

(-)
Thorak
Anterior

:
: Inspeksi

: pernafasan simetris kanan dan kiri, bentuk


dada normothorak, retraksi iga (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Perkusi

: perkusi paru sonor

Auskultasi

: Pulmo : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-,


wheezing -/Cor

: bunyi jantung I dan II reguler,


murmur (-), gallop (-)

Posterior

: tidak dilakukan

Abdomen

Inspeksi

: tidak terdapat pembesaran organ, perut agak buncit

Auskultasi

: peristaltik 24 x/menit

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Ekstremitas
IV.

: sianosis (-), edema (-), nyeri tekan (-)

Status Neurologi
Kesadaran

: Composmentis, E4V5M6

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk

: (-)

Brudzinsky I

: (-)

Brudzinsky II

: (-)

Brudzinsky III

: (-)

Kernig sign

: tidak terbatas

Lasegue sign

: tidak terbatas

Pemeriksaan nervus kranialis :


N.I

: tidak dilakukan

N.II

: lapang pandang normal

N.III

: tidak ada parese

N.IV

: tidak ada parese

N.V

: tidak ada parese

N.VI

: tidak ada parese

N.VII

: tidak ada parese

N.VIII

: tidak dilakukan

N.IX

: tidak dilakukan

N.X

: tidak dilakukan

N.XI

: tidak dilakukan

N.XII

: tidak ada parese

Pemeriksaan motorik
Inspeksi postur
Tonus

:
: atrofi (-), gerakan involunter (-)

Normotonus
Normotonus

Trofi

: atrofi (-)

Kekuatan

:
5
5

Pemeriksaan sensorik
Arah gerak dua sendi

Sensasi nyeri

Raba halus

Normotonus
Normotonus

5
5

:
:
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

Suhu

: tidak dilakukan

Sensasi getar

: tidak dilakukan

+
+

Pemeriksaan koordinasi

: tidak dilakukan

Refleks fisiologis

Biceps

: +/tidak dilakukan

Triceps

: +/tidak dilakukan

Brachioradialis : +/tidak dilakukan


Patela

: +/+

Achilles

: /

Refleks patologis
Hoffman

: -/-

Tromner

: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Gordon

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gonda

: -/-

Schaefer

: -/-

Fungsi vegetatif

V.

Kemampuan BAB

: dalam batas normal

Kemampuan BAK

: dalam batas normal

Resume
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan hemiparese dextra sejak beberapa
jam SMRS secara tiba-tiba. Keluhan dirasa makin membaik. Keluhan

disertai parestesia dan hipestesia pada saat awal serangan, nyeri kepala
seperti ditekan yang tidak terlalu berat.
Pasien mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya. Riwayat
hipertensi (+), DM (+). Riwayat parestesia di plantar kanan dan kiri yang
hilang timbul. Pasien perokok, namun sudah berhenti. Diet tinggi kolesterol
dan garam.
Pada pemeriksaan fisik interna : Pasien tampak sakit ringan. Tanda-tanda
vital: TD = kanan 170/100 mmHg, N
24 x/menit, reguler, S

= 74 x/menit, reguler, lemah, FR =

= 36,2 oC.

Pada pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran composmentis GCS 15,


Normotonus, kekuatan otot 5, penurunan refleks tendo Achilles dextrasinistra.
VI.

Skoring
ABCD2 Score:
Age

= 0 (<60)

Blood pressure

= 1 (Sistol >140, diastol >90)

Clinical Feature = 2 (Unilateral weakness)


Duration

= 2 (>/=60 minutes)

Diabetes

=1

Total

= 6, risiko tinggi terkena stroke

Siriraj

: [(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 140) (3 x 1) 12]


= -1 (kemungkinan diagnosis Stroke Iskemik)

VII.

Diagnosis Banding

Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi


sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan
Diabetes Mellitus

Reversible Ischemic Neurological Deficit et causa iskemia akibat


insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi
dan Diabetes Mellitus

Stroke Akut et causa iskemia tromboemboli sistem karotis snistra


dengan faktor risiko Diabetes Mellitus dan Hipertensi

VIII.

Gangguan elektrolit

Hipoglikemia

Polineuropati diabetikum

Periodic paralysis

Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
2. EKG
3. Foto rontgen
4. Darah rutin, kimia darah (GDS, GDP, Profil lipid)
5. Elektrolit

IX.

Diagnosis Kerja
Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem
karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus

X.

Tatalaksana Yang Diberikan


Pasien perlu dirawat atas indikasi TIA berulang, untuk memonitor dan
mencegah kemungkinan insidensi stroke atau TIA berulang.
Terapi Awal
1. Pertahankan perfusi otak
2. Pemberian Antiplatelet

: Aspirin

3. Pemberian antikoagulan : Warfarin, Heparin


4. Pemberian trombolitik

: Clopidogrel

Terapi Lanjutan (Pencegahan Stroke)


1. Statin
2. Agen neuroprotektor
3. Pengendalian faktor risiko
XI.

Prognosis

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia at malam