ANTIBIOTICOS EN LA PRCTICA ENDODNTICA

EN LA PRCTICA COTIDIANA EL ENDODONCISTA SE VE

ENFRENTADO AL TRATAMIENTO DE LESIONES PULPARES Y
PERIODONTALES DE ORIGEN INFECCIOSO. LAS BACTERIAS
INVOLUCRADAS EN ESTOS PROCESOS INFLAMATORIOS
FORMAN PARTE DE UNA FLORA ANAEROBIA, SENSIBLE A LOS
ANTIBITICOS.
LA ANTIBIOTERAPIA EN
ENDODONCIA TIENE
POCAS
INDICACIONES SI EL TRATAMIENTO RADICULAR FUE
REALIZADO ADECUADAMENTE EN TODAS SUS FASES.
Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes en los cuales no
se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por:
1-Lesin orgnica que lo predispone a un desarrollo bacteriano
2-Incapacidad de resistir una agresin bacteriana
BACTERIOLOGIA:
Se debe distinguir:
1-Lesiones pulpares de piezas con coronas intactas
2-Lesiones de dientes cariados o instrumentados (dentina va potencial de
contaminacin)
En el primer caso las bacterias predominantes son anaerobias, en el
segundo predominan las bacterias de la flora oral

-93-

La flora presente en lesiones periapicales posee globalmente las mismas

caractersticas que aquella de los conductos radiculares infectados.
En general podemos decir que hay una predominancia de
microorganismos anaerobios que perpetan el proceso.
EL XITO DEL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA DEPENDE EN
GRAN MEDIDA DE LA ERRADICACION COMPLETA DE LOS
MICROORGANISMOS PRESENTES PREVIO A LA OBTURACION
RADICULAR.
ANTIBIOTERAPIA CURATIVA:
Utilizacin local: La utilizacin local o intracanal de los antibiticos est
difundida, pero no es efectiva para prevenir los fenmenos de reabsorcin
externa luego de un trauma dentario, donde siempre es preferible la utilizacin
del compuesto de HIDROXIDO DE CALCIO; sin embargo las mas usadas
son: LEDERMIX, SEPTOMIXINA FORTE.
Utilizacin general:
Indicaciones:
1-Infecciones periapicales agudas que no pueden ser drenadas
2-Infecciones de origen endodntico con compromiso general del paciente
3-En infecciones crnicas reagudizadas

4-En casos que requieran profilaxis

-94-

Penicilina G:
Este es un antibitico de primera eleccin para el tratamiento de
infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodntica a
pesar de su reducido espectro. Acta muy bien sobre los estreptococos, que
predominan despus de la instrumentacin. La eritromicina ineficaz sobre
bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodnticos, se aconseja en casos
de alergias a la penicilina.
Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores ms que la penicilina G,
principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada accin. Hoy en
da disponemos de penicilinas de mayor gramaje y tambin de penicilinas
asociadas a otros compuestos que la hacen un frmaco mas completo en
cuadros de resistencia.
Metronidazol: Es muy recomendado para casos de infecciones causadas por
anaerobios, en particular las provocadas por bacteroides, se indica su uso
como segunda eleccin si la penicilina es ineficaz. Por otro lado su asociacin
a la penicilina es SINERGICA y de mucha utilidad en graves infecciones,
tambin pasa a ser una alternativa a la penicilina en caso de alergias a los
betalactmicos
Otros antibiticos que tambin se pueden utilizar son LINCOMICINA,
CLINDAMICINA,
CLORANFENICOL,
CLARITROMICINA,
AZITROMICINA,
OBSERVANDO
SIEMPRE
LOS
EFECTOS
SECUNDARIOS DE ESTOS MEDICAMENTOS Y VISUALIZANDO EL
TIPO DE BACTERIA QUE DESEAMOS ATACAR.

La antibioterapia profilctica asociada a un tratamiento endodntico se

indica en tres circunstancias:
1-Previo a un procedimiento que mezcla el tratamiento endodntico con
ciruga
2-Despus de la avulcin y reimplantacin de una pieza dentaria
3-En pacientes de riesgo.
-95-

Tarea a desarrollar.
1-Nombre tres alternativas de profilaxis antibitica, indicando el nombre
genrico del medicamento, posologa y casos en los cuales lo usara.
2-Realice un esquema de los principales antibiticos usados en la prctica
odontolgica, indicando:
-Nombre genrico
-Dosis
-Intervalos de uso segn dosis
-Algunas marcas comerciales
-Microorganismos frente a los cuales son efectivos.

Tetraciclinas
Las tetraciclinas son antibiticos bacteriostticos que inhiben la sntesis de
protenas bacterianas. Son antibiticos de amplio espectro eficaces frente a
cepas de estreptococos, bacilos Gram negativos, las bacterias del gnero
Rickettsia (las bacterias que producen el tifus) y espiroquetas (las bacterias
que producen la sfilis). Se emplean tambin en el tratamiento del acn, la
enfermedad inflamatoria plvica, las infecciones del tracto urinario, las
bronquitis y la enfermedad de Lyme. Debido a su amplio espectro, las
tetraciclinas pueden, en ocasiones, alterar el equilibrio de la flora bacteriana

interna que normalmente es controlada por el sistema inmunolgico del

organismo; esto puede producir infecciones secundarias en el tracto
gastrointestinal o la vagina, por ejemplo. Las tetraciclinas se emplean cada vez
menos debido a la aparicin de gran nmero de cepas bacterianas resistentes.
Su uso est contraindicado en nios menores de ocho aos y mujeres
embarazadas por su acumulacin en las zonas de crecimiento del hueso y en
los dientes, produciendo una pigmentacin caracterstica.
Macrlidos
6.5
Los macrlidos son bacteriostticos. Se unen a los ribosomas bacterianos para
inhibir la sntesis de protenas. La eritromicina es un macrlido con un amplio
margen de seguridad y mnimos efectos adversos. La eritromicina es eficaz
frente a cocos Gram positivos, y muchas veces se emplea como alternativa a la
penicilina frente a infecciones por estreptococos o neumococos. Los
macrlidos tambin se emplean en el tratamiento de la difteria y de las
bacteriemias. Los efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos y diarrea;
pueden producir, de forma excepcional, alteraciones auditivas transitorias.
Sulfonamidas
6.6
Las sulfonamidas son antibiticos bacteriostticos sintticos de amplio
espectro, eficaces contra la mayora de las bacterias Gram positivas y muchas
bacterias Gram negativas. Sin embargo, la aparicin de resistencias entre las
bacterias Gram negativas a las sulfonamidas, hacen que estos antibiticos se
empleen hoy en da en situaciones muy concretas, como el tratamiento de las
infecciones del tracto urinario, contra ciertas cepas de meningococo, o como
profilaxis de la fiebre reumtica. Los efectos colaterales incluyen alteraciones
del tracto gastrointestinal e hipersensibilidad.
Quinolonas
6.7
Se pueden distinguir dos grupos: las quinolonas de primera generacin (cido
nalidxico) y las de segunda generacin (fluorquinolonas).

El cido nalidxico es activo frente a enterobacterias y microorganismos

enteropatgenos. Se utiliza en el tratamiento de infecciones del tracto urinario
no complicadas.
Las fluorquinolonas son activas frente a la mayora de los microorganismos
Gram negativos y Gram positivos aerobios. Ejemplos de este grupo son la
ciprofloxacina, la norfloxacina y la ofloxacina.
Lincosamidas
6.8
La clindamicina est relacionada con los macrlidos en cuanto a su
mecanismo de accin y presentacin de resistencias cruzadas. Se usa
frecuentemente en infecciones producidas por microorganismos anaerobios.

Otros antimicrobianos
6.9
El metronidazol es un antimicrobiano bactericida con actividad exclusiva
frente a bacterias anaerobias y protozoos flagelados.
La nitrofurantona es til en el tratamiento de infecciones urinarias no
complicadas. Tiene numerosos efectos secundarios, lo que limita su uso.

La fosfomicina se usa para el tratamiento de infecciones urinarias de las vas

bajas.
El cloranfenicol es un antibitico de amplio espectro de actividad, pero con
facilidad para producir efectos txicos.
La rifampicina se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis y la brucelosis.
Tambin hay que considerarlo el frmaco de eleccin en la quimioprofilaxis
de infecciones meningoccicas y de aquellas causadas por el Haemophilus
influenzae tipo b.
PRODUCCI
N
7
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El proceso de elaboracin de un nuevo antibitico es largo y costoso. Primero
debe identificarse el organismo productor del antibitico, y el antibitico debe
probarse frente a una amplia variedad de especies bacterianas. A continuacin
el microorganismo debe cultivarse a gran escala para permitir la purificacin y
el anlisis qumico del antibitico y para diferenciarlo de otros antibiticos.
Este es un proceso complejo debido a que existen miles de compuestos con
actividad antibitica y tales compuestos son redescubiertos de manera cclica.
Cuando el antibitico ha demostrado su eficacia en el tratamiento de
infecciones en animales, se puede iniciar su preparacin a gran escala.
En el proceso de comercializacin se requiere un mtodo de purificacin
econmico y productivo. Se realiza una intensa labor investigadora para
aumentar la productividad seleccionando cepas mejoradas del microorganismo
o cambiando el medio de cultivo. Se cultiva entonces el microorganismo en
grandes tinajas de acero con sistemas de ventilacin forzada. El producto
fermentado de forma natural puede ser modificado qumicamente para
producir antibiticos semisintticos. Tras el proceso de purificacin, los
efectos del antibitico en los rganos y tejidos del husped (su farmacologa),
as como los posibles efectos txicos (toxicologa), deben ser analizados en
gran nmero de animales de diferentes especies. Adems se deben determinar
las formas de administracin ms efectivas. Los antibiticos pueden ser
tpicos (aplicados en la superficie de la piel, ojo, u odo en forma de cremas o
pomadas), orales (se administran por la boca y se disuelven en la boca o se
ingieren, para su absorcin posterior en el intestino y su paso a la corriente

sangunea), o tambin pueden administrarse de forma parenteral (por

inyeccin intramuscular, intravenosa o subcutnea); se utiliza esta va de
administracin cuando se requiere una absorcin rpida.
En distintos pases, una vez completados estos pasos previos, el productor
solicita un ensayo clnico a la agencia de control de medicamentos. Si se
aprueba la solicitud, el antibitico se prueba en voluntarios para determinar la
toxicidad, tolerancia, absorcin y excrecin (fase 1). Si las pruebas sucesivas
en un pequeo nmero de pacientes se realizan con xito (fase 2), el frmaco
puede emplearse en un grupo ms amplio de varios cientos de personas (fase
3). Ms tarde, se solicita a la agencia de control de medicamentos la inclusin
como frmaco nuevo; debe obtenerse una autorizacin comercial para la
utilizacin generalizada del medicamento en la prctica mdica. El proceso
que va desde el descubrimiento del antibitico en el laboratorio hasta su
ensayo clnico se suele prolongar a lo largo de varios aos.
RIESGOS
LIMITACIONES
8

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La utilizacin de antibiticos debe realizarse con receta mdica debido a la
aparicin de resistencias bacterianas frente a ciertos antibiticos. Uno de los
principales mecanismos de defensa es la inactivacin del antibitico. ste es el
mecanismo de defensa ms frecuente frente a las penicilinas y el
cloranfenicol. Otras formas de resistencia consisten en mutaciones que
cambian la enzima bacteriana contra la que se dirige el antibitico, de manera
que ste no pueda ya inhibirla. ste es el mecanismo ms habitual frente a los
compuestos que inhiben la sntesis de protenas, como las tetraciclinas.
Todas las formas de resistencia se transmiten a travs de los genes de la
bacteria a su progenie. Adems, los genes que producen resistencia tambin
pueden transmitirse de unas bacterias a otras a travs de plsmidos, que son
fragmentos cromosmicos que contienen slo una pequea cantidad de genes
(entre stos, el gen de la resistencia). As, algunas bacterias se unen a otras de
la misma especie de forma transitoria, transmitindose los plsmidos. Si una
bacteria recibe dos plsmidos portadores de genes de resistencia a diferentes
antibiticos, estos genes se pueden unir en un nico plsmido. La resistencia
combinada puede as ser transmitida a una nueva bacteria, en la que puede
unirse a otra forma de resistencia. Se generan as plsmidos que son

portadores de resistencia a diferentes clases de antibiticos. Existen adems

plsmidos que pueden ser transmitidos entre especies diferentes de bacterias,
permitiendo la transferencia de resistencias a mltiples antibiticos entre
especies bacterianas muy dispares.
La utilizacin de antibiticos de forma profilctica (antes de que aparezca la
infeccin, para intentar prevenirla) ha agravado el problema de las
resistencias. Su uso inadecuado e indiscriminado para el tratamiento de
catarros u otras infecciones virales comunes, contra las que estos frmacos no
tienen ningn efecto, elimina las bacterias sensibles a los antibiticos y
permite el desarrollo de bacterias resistentes. La utilizacin de antibiticos en
el ganado y las aves de corral ha supuesto la aparicin de resistencias
generalizadas y la contaminacin de aves y productos ganaderos por bacterias
resistentes a los antibiticos, como las del gnero Salmonella.
En la dcada de 1970, la tuberculosis estaba prcticamente erradicada en los
pases desarrollados, aunque segua siendo una enfermedad prevalente en los
pases en desarrollo. En la actualidad, su incidencia est en aumento debido en
parte a la resistencia del bacilo de la tuberculosis a los antibiticos. Algunas
bacterias, y en particular algunas cepas de estafilococo, son resistentes a casi
todos los antibiticos, de forma que las infecciones que producen no
responden a ningn tratamiento. Cuando una cepa de estas caractersticas
aparece en una planta de un hospital, a veces es necesario cerrarla durante una
temporada. Algo similar ocurre con el plasmodio, el organismo responsable
del paludismo o malaria: la resistencia de ste a los antibiticos, as como la
resistencia del mosquito portador a los insecticidas que antes eran eficaces
para su control, es cada vez ms frecuente. En consecuencia, la incidencia del
paludismo est aumentando de nuevo en algunas zonas de frica, de Oriente
Prximo, del Sureste asitico y de Latinoamrica.

Antibioticos. Tipos e indicaciones. Apuntes de infectologia. Enfermedades

infecciosas. Apuntes de medicina
Autor: Jose Ramon Muoz Marti | Publicado: 12/02/2007 | Apuntes de
Infectologia. Apuntes de Medicina | Puntuacin:

Antibioticos. Tipos e indicaciones. Apuntes de infectologia. Enfermedades

infecciosas. Apuntes de me
PENICILINAS:
Antibiticos beta-lactmicos, bactericidas, que inhiben la sntesis de la pared
celular al unirse a las protenas ligadoras de penicilina (PBP o PLP). La
resistencia a este antibitico est dada por la enzima beta-lactamasa o
cambios en las protenas ligadoras de penicilina (PBP PLP).
Existen distintos tipos de penicilina:
a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V (oral).
Infecciones estreptoccicas localizadas o sistmicas, neumoccicas,
meningoccicas, y la sfilis en todas sus etapas. Tambin es un antibitico
til para el tratamiento de infecciones por grmenes anaerobios, con
excepcin de Bacteroides fragilis y Clostridium difficile.
b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina
Activas frente a estreptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales.
Ampicilina es activa contra Salmonella y Shigella. La actividad de este tipo
de antibitico sobre otros bacilos gramnegativos es pobre. Sus indicaciones
principales son las infecciones otosinusales, tracto respiratorio superior e
inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crnica y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica), endocarditis y disentera bacteriana.
c. Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina
Activas sobre estafilococo y muchos grmenes coagulasa negativos
(ejemplo: estafilococo epidermidis). Tambin estreptococos con excepcin de
enterococo. tiles para todo tipo de infeccin por estafilococo por agentes no
meticilin-resistente. Este tipo de antibiticos no tiene actividad contra bacilos
gramnegativos.
d. Carboxipenicilinas: Ticarcilina
Disponible en combinacin con cido clavulnico. Activa contra bacilos
gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocceas
grampositivos. Se usa en tratamiento de septicemia por gramnegativos,
neumonas, pielonefritis e infeccin de partes blandas.
e. Ureido penicilinas: Piperacilina
Disponible en combinacin con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam).
EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES DE LA PENICILINA
Reaccin de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile, convulsiones (Penicilina G), neutropenia, alteracin de pruebas

hepticas, rash no alrgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.

CEFALOSPORINAS
Son beta-lactmicos, bactericidas e inhiben la sntesis de la pared bacteriana.
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN
Actan frente a estreptococos (con excepcin de enterococos), estafilococos
coagulasa-positivos o coagulasa-negativos, bacilos gramnegativos. No actan
frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-positivo,
Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. Los agentes disponibles son
CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta
ltima de uso parenteral). Se usan para el tratamiento de infecciones
urinarias, respiratorias y de piel. La CEFAZOLINA tambin se usa en el
tratamiento de endocarditis bacteriana en pacientes alrgicos a la penicilina y
en profilaxis de ciruga cardiovascular, traumatolgica, neuroquirrgica y
digestiva alta.
CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACION
Disponibles: CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMAAXETIL oral. CEFPROZIL tambin de uso oral. Tienen igual espectro que
la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gramnegativos,
incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gramnegativos no
fermentadores, incluyendo Pseudomonas. La CEFUROXIMA es activa
contra Neisseria meningitidis y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de
infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y
menngeas.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION
CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad
antipseudomnica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA s tienen.
Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria,
pero pobre contra estafilococos.
CEFOTAXIMA: cefalosporina de vida media corta, y debe fraccionarse su
dosis cada 6 a 8 horas.
CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 horas), por lo que puede darse
una vez al da, y con buena biodisponibilidad cuando se administra por va
intramuscular.
CEFOPERAZONA tiene excrecin biliar preferentemente, en cambio es
resto de la cefalosporinas se excretan por va renal. Este tipo de cefalosporina
se usa en el tratamiento de infecciones graves, especialmente por bacilos

gramnegativos.
CEFTAZIDIMA se usa slo o en combinacin con amikacina para el
tratamiento emprico de pacientes neutropnicos febriles.
CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son cefalosporinas tiles para el
tratamiento de neumonas extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana.
EFECTOS ADVERSOS DE LAS CEFALOSPORINAS
Los efectos adversos ms frecuentes de las cefalosporinas son: reacciones de
hipersensibilidad (menos frecuente que con penicilina, y con baja reaccin
cruzada), alteracin de pruebas hepticas, colitis pseudomembranosa,
prolongacin de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA).
VANCOMICINA
Glicopptido bactericida, que inhibe la sntesis de la pared celular, y es activo
contra bacterias grampositivas, en particular en tratamiento contra
estafilococo meticilin-resistente, y para otros grampositivos con resistencia a
beta-lactmicos. Se excreta exclusivamente por va renal y no se dializa, por
lo que en pacientes a hemodilisis crnica se le puede administrar una vez
por semana. Los efectos adversos ms importantes son: hipotensin, rash
cervicofacial durante la administracin, nefrotoxicidad y ototoxicidad.
AMINOGLICOSIDOS
Antibiticos bactericidas, que inhiben la sntesis proteica al unirse al
ribosoma. Se utilizan por va tpica o sistmica. La absorcin intestinal de
los aminoglucsidos es mnima. Son activos contra bacilos gramnegativos.
Tienen menor actividad contra grampositivos y nula sobre anaerobios.
Los
ms
conocidos
son
GENTAMICINA,
AMIKACINA,
ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso enteral),
ESPECTINOMICINA (slo tratamiento antibitico de la gonorrea),
KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tpico).
Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias,
neumonas nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas),
peritonitis, tuberculosis (estreptomicina) o atpicas (amikacina), en
combinacin con penicilina para endocarditis por enterococo.
Se excretan por va renal y son nefrotxicas. Tambin producen ototoxicidad,
especialmente la estreptomicina. Dosis nica cada 24 horas.
TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son agentes bacteriostticos, que inhiben la sntesis proteica
al unirse al ribosoma. Son antibiticos de amplio espectro: activas contra

grampositivos, anaerobios, Ricketsiae, Chlamydia y Mycoplasma, Vibrio

cholerae, vulnificus y parahemolticus, y varias especies de Plasmodium.
TETRACICLINA es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media
larga. Las tetraciclinas no deben usarse en embarazo ni en nios, porque
producen alteraciones dentarias y seas.
Se usan en el tratamiento antibitico de infecciones respiratorias altas y
tambin para el tratamiento de uretritis y brucelosis, y profilaxis de malaria.
Efectos adversos de las tetraciclinas: intolerancia digestiva, fotosensibilidad,
y menos frecuente, hepatotoxicidad.

RANGO
EFICACIA
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DE

Algunas especies de bacteria tienen una pared celular gruesa compuesta de

peptidoglicanos. Otras especies bacterianas tienen una pared celular mucho
ms delgada y una membrana externa. Cuando las bacterias se someten a la
tincin de Gram, estas diferencias estructurales se traducen en una tincin
diferencial con el producto denominado violeta de genciana y otros lquidos
de tincin. As, las bacterias Gram positivas, aparecen de color prpura, y las
bacterias Gram negativas son incoloras o rojizas, dependiendo del proceso
empleado para su tincin. Esta es la base de la clasificacin que diferencia las
bacterias Gram positivas (con gruesa pared de peptidoglicanos) y Gram
negativas (con fina pared de peptidoglicanos y membrana externa); las
propiedades de tincin se correlacionan con otras propiedades bacterianas. Los
frmacos antibacterianos pueden ser subdivididos en agentes de amplio
espectro y agentes de espectro restringido. Las penicilinas de espectro
restringido actan frente a multitud de bacterias Gram positivas. Los
aminoglucsidos, tambin de espectro restringido, actan frente a bacterias
Gram negativas. Las tretraciclinas y el cloranfenicol son antibiticos de
amplio espectro, eficaces frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas.

TIPOS
ANTIBITICOS
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6

DE

Los antibiticos se pueden dividir en bactericidas (capaces de eliminar las

bacterias), o bacteriostticos (bloquean el crecimiento y multiplicacin
celular). Los frmacos bacteriostticos resultan eficaces debido a que las
bacterias inhibidas en su crecimiento morirn con el tiempo o sern atacadas
por los mecanismos de defensa del husped. Las tetraciclinas y las
sulfonamidas son antibiticos bacteriostticos. Los antibiticos que lesionan la
membrana celular producen una liberacin de los metabolitos celulares al
exterior, y por tanto su muerte. Tales compuestos, como las penicilinas o
cefalosporinas, son por tanto bactericidas.
Penicilinas
6.1
Las penicilinas son el grupo ms antiguo y seguro de antibiticos. Son
antibiticos bactericidas que inhiben la formacin de la pared celular. Se
pueden distinguir varios grupos de penicilinas: las naturales (penicilinas G y
V) de espectro reducido, las resistentes a microorganismos productores de
penicilinasas, las antipseudomonas, las aminopenicilinas (amoxicilina y
ampicilina) y las asociaciones de penicilinas con inhibidores de las
betalactamasas.
Los efectos colaterales de las penicilinas son poco frecuentes. Cuando
aparecen, consisten en hipersensibilidad inmediata o retardada, erupciones
cutneas, fiebre y shock anafilctico (reacciones anormales al frmaco). La
ampicilina puede producir ms efectos colaterales que las penicilinas;
consisten en nuseas, vmitos y diarrea. La amoxicilina tiene menos
reacciones adversas.
Cefalosporinas
6.2
Las cefalosporinas tienen, como las penicilinas, un anillo betalactmico que
interfiere con la sntesis de la pared celular bacteriana y son tambin
antibiticos bactericidas. Se pueden dividir en cefalosporinas de primera, de
segunda, de tercera y de cuarta generacin variando tanto el espectro de

actividad como la va de administracin segn cada uno de los grupos. Son

ms eficaces que la penicilina frente a los bacilos Gram negativos, e igual de
eficaces frente a los cocos Gram positivos. Las cefalosporinas se emplean en
el tratamiento de la mayora de las meningitis, y como profilaxis en ciruga
ortopdica, abdominal y plvica. A pesar de ser en general ms costosas que
las penicilinas, se emplean con frecuencia debido a su amplio margen de
seguridad. Tambin se recomienda su utilizacin en la profilaxis debido a su
eficacia frente a las bacterias Gram negativas. Las reacciones de
hipersensibilidad a las cefalosporinas son raras: incluyen erupciones cutneas
y, con menos frecuencia, shock anafilctico.
Aminoglucsidos
6.3
La estreptomicina es el ms antiguo de los aminoglucsidos y, despus de la
penicilina, el antibitico que ha sido ms empleado. Los aminoglucsidos son
antibiticos de espectro restringido que inhiben la sntesis de protenas
bacterianas en bacilos Gram negativos y estafilococos. En ocasiones se
utilizan en combinacin con la penicilina. Todos los miembros de esta familia
en especial la neomicina tienen mayor toxicidad que la mayor parte del
resto de los antibiticos. Los efectos adversos asociados con la utilizacin
prolongada de aminoglucsidos son infrecuentes e incluyen lesin de la regin
vestibular del odo interno, prdida auditiva y lesiones en el rin. Por este
motivo su uso est prcticamente restringido al mbito hospitalario.

Mecanismo
de
accin
Inhiben la enzima coclooxigenasa, por tanto, inhiben la sntesis de PG2 (cido
araquidnico PG2).
Farmacodinamia
Analgsica (menor que la morfina): depende de la inhibicin de PG2 y es una
analgesia perifrica. Tambin analgesia a nivel central: cruzan BHE y actan
sobre
tlamo.
Antiinflamatoria: las prostaglandinas inducen inflamacin, pero como los

AINE inhiben la sntesis de prostaglandinas, disminuyen la inflamacin y

como consecuencia disminuye el dolor del individuo. Son eficaces en
enfermedades inflamatorias agudas o crnicas ( artritis reumatoide).
Antipirtica: disminuye el termostato y por tanto la fiebre.
Antiagregante: inhiben la agregacin plaquetaria (inhiben la sntesis de
tromboxanos que son estimuladores de la agregacin plaquetaria).
No todos los AINE tienen estas cuatro acciones, algunos carecen de alguna
accin o estn ms potenciados en una que en otra.
Clasificacin:
Derivados
Derivados
Derivados
- Clonixina.

del
del
del

Salicilatos.
Paraaminofenoles.
Pirazolonas.
cido
actico.
cido
propinico.
cido
antralnico.
Oxicams.

SALICILATOS
Aspirina:
Farmacocintica: buena absorcin por va oral. Al tener carcter cido se
absorbe en estmago y en parte superior del intestino (donde el pH es menor).
La absorcin se intensifica en forma efervescente. Se da con alimentos para
evitar irritacin gstrica. Una vez absorbida, se distribuye muy bien a todos
los tejidos (lquido sinovial, SNC, cruza la BHE). Se metaboliza en hgado
rpidamente (tiene vida media corta) y da un metabolito, cido saliclico, que
tambin es activo farmacolgicamente (por lo que aumenta la vida media). El
cido saliclico se metaboliza y se elimina por el rin: se acelera cuando se
alcaliniza la orina y el frmaco est altamente ionozado y no se reabsorbe,
sino que se elimina. Con bicarbonato de absorbe y elimina rpidamente.
Farmacodinamia:
analgesia
moderada.
Con
una
dosis
baja.
antiinflamatorio.
Con
dosis
muy
altas.
antipirtica.
antiagregante.
A
dosis
baja
es
ms
potente.
Efectos
indeseables:
los
ms
frecuentes
son
de
localizacin
gastrointestinal.
- son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad (reacciones

respiratorias en forma de rinitis, asma o plipos nasales, y reacciones del tipo

de urticaria, edema angioneurtico, hipotensin, shock y sncope.
otras
reacciones
son
las
erupciones
drmicas.
- salicilismo: intoxicacin moderada que cursa con cefalea, vrtigos, ruidos de
odos y dificultades para la audicin, confusin mental, somnolencia,
sudoracin,
sed.
intoxicacin
por
sobredosificacin.
Contraindicaciones:
lcera
gastroduodenal.
alergia.
insuficiencia
renal.
- durante el embarazo puede producir malformaciones fetales. Es aconsejable
no
usar
durante
los
ltimos
meses.
Indicaciones:
dolores
moderados.
cefalea.
dolores
articulares.
dolores
menstruales.
en
odontologa.
para
procesos
inflamatorios.
dolores
traumticos.
tratamiento
de
fiebre.
- tratamiento de enfermedades reumticas (inflamacin de las articulaciones).
- en enfermedades vasculares para profilaxis de trombosis y edemas, y
embolias.
Acetil salicilato de lisina. Diflunisal. Salsalato.
PARAAMINOFENOLES. Paracetamol: es atpico porque no tiene accin
antiinflamatoria muy importante, sin embargo es muy eficaz para el
tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol no origina alergia, no
interviene en lcera gastroduodenal; se puede usar en nios. Su nica
contraindicacin es que aumenta el nivel de transaminasas a nivel heptico.
Con dosis alta de paracetamol aparece un cuadro muy severo de necrosis
heptica: insuficiencia heptica aguda por un metabolito (txico) del
paracetamol y a grandes dosis las enzimas no pueden metabolizar ese
metabolito.
PIRAZOLONAS. Era un grupo muy importante cuando slo exista la
aspirina, ya que en comparacin la eficacia era similar, sin embargo, las
pirazolonas son menos agrasivas sobre la mucosa gstrica y no producen

complicaciones hemorrgicas. A pesar de todo son muy txicos y han

desaparecido casi todas como la antipirina,... . En el mercado quedan algunos
como
pueden
ser:
Propifenazona.
Metamizol: es el nolotil, analgsico muy prescrito y antipirtico. Adems tiene
un efecto espacmoltico, relajamiento muscular y se utiliza para clicos
(clico nefrtico). Se administra generalmente por va oral, parenteral, rectal.
Es un frmaco que afecta a las clulas sanguneas. Se han descrito cuadros de
agranulocitosis, anemia aplsica. Aparte de stos efectos graves puede
producir
hipotensin,
somnolencia.
Indicaciones:
dolores
intensos.
dolores
clicos.
dolores
postoperatorios.
cefaleas
intensas.
reduce
fiebre.
Fenilbutazona: es un antiinflamatorio que se administra por va oral, rectal, y
tiene una vida media muy larga. Se alcanza altas concentraciones en lquido
sinovial, que es importante para tratar dolores de patologas inflamatorias.
Efectos
indeseables:
agranulocitosis,
anemia
plstica.
somnolencia.
dispersias.
pirosis.
hipertensin.
edemas.
-Indicaciones:
enfermedades
traumticas:
artritis,...
- tratamiento de gota.
DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO. Indometacina: es antiinflamatorio,
antiagregante, analgsico,... . Su uso produce cefaleas, mareos y patologas
digestivas. Tambin est contraindicado en el embarazo ya que puede producir
enfermedades
cardacas
en
el
feto.
Indicaciones:
enfermedades
reumticas.
tratamiento
de
la
gota.
dismenorrea.
Sulindaco: similar al anterior. Tiene una caracterstica que es que no inhibe la
sntesis de PG en el rin. Tiene menos efectos indeseables que la

indometacina, aunque tambin produce cefalea, mareos,.. . Las indicaciones

son
las
mismas
que
la
indometacina.
Diclofenaco: es un antiinflamatorio bastante potente y analgsico (tiene las
cuatro
acciones).
Efectos
indeseables:
cefaleas,
mareos,
molestias
digestivas.
aumento
de
transaminasas
en
el
hgado.
-Indicaciones:
enfermedades
reumticas.
dolores
intensos.
Ketorolaco: es un frmaco nuevo (hace tres aos). Tiene mayor potencia
analgsica. Est indicado para tratar dolores intensos: neoplsicos y
postoperatorios. Se administra por va oral (para dolores moderados) y por va
parenteral (para dolores intensos).
DERIVADOS
DEL
ACIDO
Ibuprofeno.
Naproxeno.
Ketoprofeno.
Son
antiinflamatorios
-Efectos
de
tipo
son
ms
seguros
que
-enfs.
dolores
- dolores musculares.

PROPIONICO.

potentes.
indeseables:
digestivo.
antimetazonas.
Indicaciones:
reumticas.
gotas.
inflamatorios.

DERIVADOS
DEL
ACIDO
ANTRALINICO
cido
mefenmico
(es
el
ms
importante).
cido
niflmico.
Glafenina.
Son analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos (cuatro acciones). Pero no
tienen
mucha
potencia.
Indicaciones:
para
dolores
y
fiebres
moderados.
-Efectos
indeseables:
digestivos.
nuseas,
vmitos.

patologa
- somnolencia.

digestiva

(pero

distinta

que

la

aspirina).

OXICAMS
Piroxicam
(es
el
ms
importante).
Tenoxicam.
Son antiinflamatorios muy potentes. A nivel de la reaccin antiinflamatoria
inhibe la accin de los neutrfilos. Tiene una larga vida media que permite
administrarlo
una
vez
cada
24
horas.
Est indicado para enfermedades reumticas.
CLONIXINA
En Espaa es un analgsico importante en uso
AntiInflamatorios No Esteroides, AINE
Clases de medicamentos
AntiInflamatorios No Esteroides, AINE
Acetaminofeno (Paracetamol)
Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad, FARME
Corticosteroides
Modificadores de la Respuesta Biolgica (MRB)
Medicamentos para la gota
Medicamentos para la osteoporosis / Enfermedad de Paget
Qu son los AINE?

Los frmacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son

medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor como la
inflamacin.
Si se los usa en dosis completas de manera regular, los AINES ayudan a
bloquear las acciones de las sustancias qumicas del cuerpo que se
encargan de mediar la inflamacin asociada a muchas formas de artritis.

Qu son los Inhibidores de la COX-2?

Los inhibidores de la COX-2 son un tipo de AINE que tienen menos

probabilidades de causar lceras o hemorragias. Los COX-2 estn
asociados a complicaciones cardiovasculares. Hable con su mdico para
establecer su riesgo de toxicidad cardiovascular.

Cundo se Usan los AINE?

Los AINE se usan para el dolor y la inflamacin asociada con todos los
tipos de artritis. Su mdico determinar la dosis apropiada de AINE que
usted necesita para tratar eficazmente los sntomas. Los AINE se
pueden usar en combinacin con otros medicamentos.
En la artritis reumatoidea, los AINE rara vez se usan solos porque no
limitan la evolucin de la enfermedad.
Los AINE estn relacionados con la aspirina. Muchos remedios
comunes para el dolor y el resfriado contienen aspirina. Verifique con su
mdico antes de tomar aspirina o estos medicamentos adems de los
AINE.
Al igual que la aspirina, los AINES, pueden tener efectos colaterales
indeseables. Es importante que consulte a su mdico si toma AINE
regularmente.

Lista de AINEs:
NOMBRE
GENRICO
AINE
Diclofenac
potasio
Diclofenac
sodio
Diclofenac
sodio
misoprostol
Diflunisal
Etodolac
Fenoprofen
calcio
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina

NOMBRE
COMERCIAL
de

Cataflam

de Voltaren, Voltaren
XR
de
con Artrotec
Dolobid
Lodine, Lodine XL
de

Nalfon
Aine
Receta:
Motrin
Sin
receta:
Advil, Motrin IB,
Nuprin
Indocin, Indocin

Ketoprofeno

SR
Receta:
Orudis,
Oruvail
Sin
receta:
Actron, Orudis KT

Meclofenamato de
Meclomen
sodio
Mefenamic cido Ponstel
Meloxicam
Mobic
Nabumetone
Relafen
Naprosyn,
Naproxeno
Naprelan
Receta:
Naproxeno
de Anaprox
sodio
Sin
receta:
Aleve
Oxaprozin
Daypro
Piroxicam
Feldene
Sulindac
Clinoril
Tolmetin de sodio Tolectin
Inhibidores
de
la
COX-2
(Una categora nueva de AINE)
Celecoxib
Celebrex
Salicilatos
(Una subcategora de AINE)
Salicilatos
acetilados
Compuestos
con
aspirina:
Anacin, Ascriptin, Bayer, Bufferin,
Ecotrin, Excedrin
Salicilatos no acetilados
NOMBRE
NOMBRE
GENRICO
COMERCIAL
Colina
y CMT,
Tricosal,
salicilatos
de Trilisate

magnesio
Salicilato
colina
lquido)

de
(slo Artropan

Receta:
Magan, Mobidin,
Mobogesic
Salicitato
de
Sin
receta:
magnesio
Artritab,
Bayer
Select,
Pastillas
Doan
Amigesic, Anaflex
750,
Disalcid,
Salsalato
Martritic, MonoGesic,
Salflex,
Salsitab
disponible
slo
Salicilato de sodio
como genrico
Cules son los Efectos Colaterales de los AINE?

Los AINE pueden provocar problemas gstricos, tales como dolor de

estmago, pirosis, distensin abdominal, estreimiento, diarrea, nuseas
y vmitos.
Pueden aumentar la tendencia a desarrollar lceras.
Los AINES pueden disminuir la funcin renal y aumentar la presin
sangunea.
Pregntele a su mdico o farmacutico si debe tomar su AINE con las
comidas.
Siempre tome un AINE con un vaso lleno de lquido.

La Aspirina: El AINE Original

La aspirina, tambin conocida como cido acetil saliclico, o AAS,

pertenece a una familia de frmacos llamados salicilatos.
Si se consumen grandes cantidades durante un perodo, se logra un
alivio parcial del dolor, calor, enrojecimiento e hinchazn asociados con
la inflamacin de muchas formas de artritis.

La supervisin cuidadosa del mdico y el farmacutico le ayudarn a

obtener los mejores resultados con la menor cantidad de efectos
colaterales.

Existen muchas otras presentaciones de salicilatos:

Presentacin lquida
Comprimidos con proteccin
Comprimidos recubiertos especiales (capa entrica) para proteger el
estmago
Supositorios
Muchos remedios comunes para el dolor y el resfriado contienen
aspirina. Si ya est tomando aspirina, consulte a su mdico antes de
tomar cualquiera de estos otros medicamentos.

Cules son los Efectos Colaterales de la Aspirina?

Al igual que todos los medicamentos, la aspirina puede tener algunos

efectos adversos indeseables. Si usted toma aspirina regularmente, es
importante que consulte a su mdico. Si toma cantidades superiores a
las recomendadas por un mdico, la aspirina puede ser peligrosa. Los
posibles efectos de la aspirina a cualquier dosis incluyen:
o Clicos abdominales o estomacales, dolor, o malestar
o Pirosis o indigestin
o Nuseas o vmitos

En cuanto a los salicilatos acetilados, sepa que:

Las lceras y las hemorragias internas pueden ocurrir sin signos

previos, por lo tanto es importante que le realicen controles regulares.
Se conoce que la aspirina interfiere con la actividad de las plaquetas en
el proceso de la coagulacin de la sangre.
La funcin renal puede resultar reducida.

Los salicilatos no acetilados son similares a la aspirina pero no contienen el

componente acetil. Sus efectos antiinflamatorios pueden ser menores que los
de la aspirina; y probablemente provoquen menos efectos colaterales.

Ejemplos – Salsalato, trilisato, disalcid, salicilato de sodio,

salicilato de magnesio.

Efectos colaterales – Reacciones alrgicas en la piel y nuseas.

Si se toman en exceso puede producirse toxicidad al salicilato al igual
que con AAS, como zumbido en los odos. Los salicilatos no acetilados
tienden a tener menos efectos en el estmago, rin y plaquetas.

-96Protocolos Clnicos Aceptados por el

Ilustre Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos de
Espaa

PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN
EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICO

INTRODUCCIN
La diabetes sacarina o diabetes mellitus es un enfermedad endocrina
caracterizada por una hiperglucemia crnica y anormalidades metablicas de
los carbohidratos y de los lpidos, debida a un dficit de insulina pancretica,
bien absoluta (diabetes de tipo I, insulino-dependiente) o relativa (diabetes de
tipo II o no insulino-dependiente).
Entre sus complicaciones tardas destacan las siguientes:
(i) Vasculares: Microangiopata diabtica, que aumenta el riesgo de angina
de pecho, infarto de miocardio, isquemia cerebral, claudicacin
intermitente y gangrena.
(ii) Oftalmolgicas: Retinopata, con ceguera proguesiva
(iii)Renales: nefropata e insuficiencia renal.
(iv)Neurolgicas: Polineuropata perifrica
(v) Otras: Infecciones recurrentes y cicatrizacin retardada.

Gran parte de estas complicaciones dificultan la atencin odontolgica del

paciente diabtico, aparte de predisponer a determinados padecimientos
bucodentales (que pueden ser unos de los primeros indicios diagnsticos), a
experimentar complicaciones teraputicas y a ensombrecer el pronstico de
los tratamientos odontolgicos. De ah el inters de revisar el papel del
dentista en la atencin no solo dental, sino integral, del paciente diabtico.
Clasificacin:
La National Diabetes Data Group clasifica las diabetes en:
I. DIABETES PRIMARIAS
A. Tipo I: Diabetes insulino dependiente (DMID)
Predominante en nios y jvenes.
Se inicia bruscamente.
Propensin a la Cetoacidosis (elevacin de cuerpos
cetnicos en sangre y orina)
Autoanticuerpos y destruccin de las clulas del Pncreas
B. Tipo II: Diabetes no Insulinodependiente (DMNID):
1. En no obesos
2. En obesos
3. Diabetes juvenil en inicio de la madurez
Afecta a pacientes de mayor edad, generalmente a partir de
los 40 aos (diabetes del adulto o senil)
Son factores desencadenantes la sobrealimentacin y la vida
sedentaria (es una enfermedad del bienestar).
Tiene un Inicio gradual, lento
II. DIABETES SECUNDARIAS
A. Enfermedad pancretica
B. Enfermedad Endocrina (Sndrome de Cushing, acromegalia,
feocromocitoma)
C. Inducida
por
Frmacos
(diurticos,
fenotiacinas,
catecolaminas, isoniacidas)
D. Gestacional
E. Sndromes genticos
F. Otros (destaca el alcohol entre los agentes destructores del
tejido heptico)
III. DETERIORO DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

 Valores de glucosa intermedios entre los normales y los

patolgicos.
Hallazgo casual y no de manifestaciones clnicas.
Diagnstico
1.- Hemtica: Hiperglucemia:
Superior a 140 mg/dl
Prueba de tolerancia a la Glucosa: Concentraciones de 200 mg/dl o
superiores dos horas despus de la toma de 75 grs. de glucosa por
va oral. (esta prueba da falsos positivos)
2.- Urinaria: Glucosuria
Los valores deben ser considerados con cautela.
3.- Pruebas con tiras de papel.
Puncin digital, y contacto directo de la sangre con la tira (se puede
realizar fcilmente en las consultas)
Sirve para un diagnstico de sospecha y para evaluar el estado ante
un tratamiento odontolgico.
4.-Hemoglobina A 1c
A mayor Glucemia, mayor concentracin de A 1c en Hb.
5.-Semiologa
Hiperglucemia leve: poliuria, polidipsia y polifagia
Cetoacidosis: pH plasmtico bajo con hiperglucemia y acetona y
glucosa en orina. Se puede valorar por la cantidad de bicarbonato en
sangre, que en el coma diabtico llega a no detectarse en sangre.
Tipo I: Inicio sbito, prdida de peso, valores de Insulina muy bajos
o no detectables y aumento de concentracin de glucagon.
Tipo II: Edad avanzada, obesos, inicio gradual, valores de insulina
normales, y manifestaciones adicionales (alteraciones vasculares,
ceguera progresiva, aterosclerosis coronariopatas, claudicacin
intermitente, gangrena de pies, nefropata e insuficienca renal,
neuropata diabtica perifrica entumecimiento, dolor y disestesiasy vegetativa disfagia, enlentecimiento del vaciado de estmago,
estreimiento, etc-)

Diagnstico diferencial entre coma diabtico y coma hipoglucmico

1. Coma diabtico (Causado por infeccin, deshidratacin, esteroides
exgenos, trastornos emocionales, no administracin de la dosis
adecuada de insulina)
Instauracin lenta y progresiva
2. Coma hipoglucmico (Causada por dosis altas de insulina, disminucin
de la ingesta de alimentos, aumento del ejercicio fsico)
Instauracin rpida
Glucosa muy baja (< 40 mg/dl), sin acetona ni glucosa en orina
Cursa con ansiedad, sudoracin, hambre, diplopia, convulsiones,
palpitaciones
Importante:
El presente Protocolo Clnico Aceptado por el Ilustre Consejo General de
Colegios Oficiales de Odontlogos y Estomatlogos de Espaa, titulado
"PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO
ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICO" slo persigue un fin
informativo y tiene carcter meramente orientativo, por lo que su aplicacin es
voluntaria, al mejor criterio del facultativo, que es, finalmente, el responsable
de sus actuaciones, especialmente ante la imposibilidad de sistematizar todos
los casos particulares que resultan de la variabilidad biolgica.
Codificacin:
Los contenidos destacados en cursiva corresponden a instrumentos y actos
considerados inexcusables en un ejercicio profesional conforme a la "lex
artis".
El resto de los contenidos, que no es exhaustivo en cuanto a posibilidades
especficas, tendra carcter opcional, a criterio del facultativo, segn las
circunstancias particulares de cada caso.

PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO

ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICO
CONCEPTO
CONTENIDOS
Historial:
En la anamnesis de la historia clnica,

Misiones del dentista

en
pacientes
que
desconocen
su
patologa

recoger la existencia de antecedentes de

Diabetes tipo I.
Diabetes tipo II.
Coma diabtico.
Coma hipoglucmico.
Despistaje de la diabetes en aquellos
pacientes que desconoce tener tal patologa y
consultan por patologa odontolgica
sugerente:
Sequedad de boca
Enfermedad Periodontal
Abscesos Periodontales
Cicatrizacin retardada
mediante la atencin constante a la semiologa
de enfermedad:
Sntomas cardinales:
Polidipsia
Poliuria
Polifagia
Prdida de peso
Debilidad general
Hallazgos clnicos sistmicos:
Obesidad en pacientes de ms de 40
aos con antecedentes familiares de
diabetes sacarina

Irritabilidad
Infecciones cutneas
Visin borrosa
Parestesias
Antecedentes:
Mujeres que hayan:
dado a luz a prematuros o a nios
de peso elevado
tenido
abortos
mltiples
espontneos.
Prevencin
y
tratamiento
de
las
complicaciones bucales.
Proporcionar
tratamiento
odontolgico
adecuado.

Deber del dentista con

los
pacientes
ya
diagnosticados
de
diabetes sacarina o
mellitus

Mantener una Historia clnica con

informacin completa sobre:
Tratamiento farmacolgico: dosis, tipo y
administracin de Insulina.
Frecuencia
de complicaciones agudas
(coma).
Complicaciones crnicas sistmicas (Ojos,
Rin, Sistema Nervioso).
Si el control metablico es deficiente y se
necesita anestesia general o se proyecta una
intervencin importante, el paciente debe ser
Hospitalizado.
Complicaciones orales Acmulo de placa bacteriana
frecuentes
Periodontitis y -Abscesos periodontales
Hiperplasia gingiva: Granuloma Piognico
Xerostoma:
Mayor susceptibilidad a la caries
Sndrome de boca ardiente.
Parotiditis crnica, bilateral y asintomtica.
Odontalgia
atpica, por microangiopata
intrapulpar.
Alveolitis seca postextraccin
Cicatrizacin
retardada post-extraccin o
ciruga.
Ulceras orales persistentes
Candidiasis
Queilitis angular.
Estomatitis prottica
Halitosis, con olor tipico a acetona.
Glositis Romboidal media.
Liquen plano
Reacciones
Liquenoides (Sindrome de
Grinspan)
Tratamiento
Tratamiento y prevencin de infecciones
farmacolgico de las
bacterianas:
complicaciones orales:
Antibioticos de eleccin: Penicilinas
Tratamiento de las Infecciones micticas
Antifngicos convencionales.
Situaciones de estrs.
Ambiente relajante.

Evitar maniobras dolorosas.

Si fuese necesario: ansiolticos.
Recomendarle que durante el periodo de
tratamiento odontolgico siga su rgimen de
vida habitual.
Preferiblemente, atenderle en citas breves y
por la maana
En diabticos frgiles, hacer pruebas de orina
para acetona y glucosa el da del tratamiento
Tener a su disposicin bebidas con glucosa
Durante el tratamiento de los diabticos de
tipo I, estar atentos a su mayor probabilidad
de desequilibrio de la glucosa.
Despus del tratamiento darles las pautas
necesarias para que siga con su dieta y
tratamiento.
Promover una higiene dental muy esmerada
Realizar un seguimiento odontolgico
peridico
Tratar las caries incipientes
Controlar estrechamente la Enfermedad
periodontal..
Legrar los alveolos
Minimizar trauma yatrognico de mucosa y
musculo
Utilizar anestsicos locales sin adrenalina.
Profilaxis antibitica.
Realizar suturas post-extraccin, para
favorecer hemostasia.
En tratamientos de urgencia, evitar
procedimientos complicados.
Antes de anestesia general solicitar informe a
su mdico

Atenciones
con
el
diabtico:

especiales
paciente

Actuaciones
odontolgico
de
carcter profilctico:

Precauciones
especficas:

CRISIS ASMATICA
El asma bronquial es una enfermedad frecuente. En general es relativamente
benigna, sin embargo, en ocasiones las crisis son resistentes a la medicacin,
suponiendo un riesgo importante y precisando de valoracin medica urgente.
Cmo se manifiesta?
Esta enfermedad se caracteriza por una obstruccin bronquial. Ante
determinadas causas, como las infecciones o los gases irritantes; en cualquier
persona se produce un aumento de la rectividad de los bronquios. En los
asmticos esta respuesta se encuentra incrementada en diferentes grados,
produciendo una serie de sntomas que precisan tratamiento entre los que
destacan: la dificultad para respirar, unos sonidos tpicos que son las
sibilancias (pitos) y accesos episdicos de tos. Generalmente estos
sntomas aparecen juntos pero pueden hacerlo de forma independiente.
En el asmtico, las crisis pueden estar provocadas por multitud de causas:
Diferentes sustancias inhaladas como el humo del tabaco o ingeridas,
medicamentos entre los que destaca la aspirina, el ejercicio o incluso
determinadas emociones.
El curso de esta enfermedad es crnico, cursando en episodios, con
exacerbaciones intercaladas entre periodos libres de molestias de duracin e
intensidad variables. La aparicin del proceso guarda cierta relacin con los
cambios estacionales, aumentando en primavera y otoo.
Los sntomas pueden aparecer de forma gradual o brusca. El principal es la
fatiga, con sensacin de falta de aire que el asmtico refiere como
imposibilidad para introducir aire en los pulmones. El paciente prefiere estar
de pie o sentado y podemos observar el movimiento lateral de las paredes de
la nariz as como el de msculos accesorios de la respiracin, es decir,
aquellos que en situacin normal no nos damos cuenta de que estn
funcionando mientras respiramos. As podremos ver el uso de los msculos
intercostales y los situados encima de la clavcula. A mayor trabajo de estos
msculos mayor es la intensidad de la falta de air

Junto a ello suelen aparecer otra serie de sntomas acompaantes como la

angustia y el aumento de los latidos del corazn as como enrojecimiento de la
cara, sudor intenso y habla entrecortada.
Qu debemos hacer?
Como reglas generales los pacientes asmticos:

Deben evitar los desencadenantes de las crisis: No es aconsejable

convivir con animales, extremar las precauciones al principio de la
primavera cuando las plantas estn en flor y comprobar la composicin
de los alimentos que vayan a tomar.
Cuando necesiten la administracin de algn tipo de medicacin que
sea su medico quien la prescriba siempre advirtindole de su condicin
de asmtico.
Para las molestias banales no deben tomar aspirina ni
antiinflamatorios, siendo el analgsico de eleccin el paracetamol.
As mismo deben extremar las precauciones para evitar las infecciones
respiratorias y vacunarse contra la gripe en el otoo.
Por supuesto no deben fumar y evitarn los ambientes cargados de
humo de tabaco y los lugares con aire acondicionado muy intenso.
El paciente asmtico debe ser controlado peridicamente por su
Mdico de Familia, ya que existe una medicacin de mantenimiento
que debe tomar entre las crisis y que ste es el encargado de controlar.
En ningn caso abandonar este tratamiento aunque lleve tiempo
asintomtico sin que haya sido ordenado por su medico.
En caso de comenzar con los sntomas descritos anteriormente lo
primero que debe hacer es usar los broncodilatadores en aerosol que los
asmticos llevan consigo en todo momento. Si por cualquier causa no es
as acudan a su domicilio o Centro de Salud a buscarlos pero no esperen
a que la crisis revierta de manera espontanea. Se mantendr al enfermo
lo ms tranquilo posible evitando dejarlo solo durante un periodo de
tiempo prolongado.
Si con estas medidas no mejora se administrarn corticoides inhalados
de la misma forma que los broncodilatadores y sin que haya ningn
problema por tomar ambos al mismo tiempo.
Si tampoco as se nota mejora o el paciente est muy angustiado
acudir al Servicio de Urgencias donde se le administrar oxigeno y
medicacin por va intravenosa y nebulizada a la vez que se

QU ES UNA CRISIS EPILPTICA

Es una manifestacin clnica -que la mayora de las veces comienza
con un movimiento del cuerpo brusco y sorpresivo- producida por la
descarga excesiva de un grupo de neuronas hiperexcitables, al
"chocar" unas contra otras, que en algunos casos conlleva prdida de
consciencia
y
en
otros
no.
Existen otros tipos de crisis que no se consideran epilpticas como son
los sncopes nerviosos, las pseudocrisis, los terrores nocturnos, etc.

CRISIS EPILPTICAS PARCIALES O FOCALES

Se originan en un rea concreta del cerebro.

Crisis parciales o focales simples:

Sin prdida del conocimiento.
El paciente puede tener sntomas motores, sensitivos, autonmicos u
otras formas compuestas. Pueden manifestarse por: Visin de luces,
audicin de sonidos, sensacin de olor desagradable, sensacin
gstrica (hormigueo) que sube hasta la boca (tambin llamada aura
gstrica), sacudidas en un brazo o pierna, sensacin de haber vivido
previamente esa situacin, sensacin de haber visto anteriormente ese
suceso, etc.

Crisis parciales o focales complejas:

Se pierde la consciencia, y pueden ocurrir a continuacin de las crisis
elementales.
Durante las crisis se producen movimientos de masticacin,
desviacin de la cabeza y movimientos automticos (parpadeos,
abrochar y desabrochar un botn, etc.).

La consciencia se recupera lentamente, acompaada de confusin.

Crisis parciales o focales secundariamente generalizadas:

Son crisis elementales o complejas, en las que la hiperexcitabilidad del
foco se extiende al resto de las neuronas cerebrales, por lo que
concluyen con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada, que
explicamos a continuacin.

CRISIS EPILPTICAS GENERALIZADAS

Se originan en la totalidad del cerebro.

Crisis generalizadas tnico-clnicas:

Este tipo de crisis es el ms conocido por la sociedad. Fue denominado
durante mucho tiempo "Gran Mal".
Aunque algunos pacientes sienten vagos sntomas horas antes de las
crisis, suelen llegar de forma repentina, sin previo aviso. Comienzan
con la prdida brusca del conocimiento y una cada repentina al suelo.
Contina con rigidez en las extremidades (fase tnica de la crisis) y
convulsin con sacudidas rtmicas en los brazos y piernas (fase
clnica). Tambin suele presentar: mordedura de lengua, labios
morados, salida de "espuma" por la boca, y relajacin de esfnteres.
Al fin, la persona entra en un sueo profundo -durante unos minutos u
horas-, cuanto ms prolongada y violenta haya sido la convulsin. Al
despertar, el paciente se sentir mareado, confuso, desorientado, no
recordar nada de lo que ha sucedido. Se encontrar cansado y con
mucho dolor de cabeza.

Crisis tnicas:

Se caracterizan por la prdida brusca de la consciencia seguida de una

convulsin tnica, es decir, hiperextensin del tronco y de las
extremidades, de manera similar a la fase tnica de las crisis tnicoclnicas.
Suelen ser de duracin breve por lo que hay escasa o nula confusin
despus de la crisis.

Crisis clnicas:
Sacudidas rtmicas de las extremidades, con frecuencia y duracin
variables, de segundos a minutos, con afectacin de la consciencia
tanto mayor cuanto ms dure la crisis.

Crisis mioclnicas:
Se caracterizan por la sacudida brusca, muy rpida y masiva de las
cuatro extremidades, producida durante escasos segundos, que en
ocasiones tira al paciente al suelo. A veces, las mioclonas afectan
solamente a los brazos -provocando la cada de los objetos que se
tengan en las manos-, o a la musculatura del cuello -produciendo una
inclinacin brusca de la cabeza hacia delante-, o a la musculatura del
tronco -produciendo una cada brusca al suelo.

Espasmos:
Conllevan una prdida de la consciencia.
Se caracterizan por una flexin anterior o posterior de la cabeza y
flexin o extensin de los brazos durante 1-3 segundos, repitindose
varias veces seguidas en forma de salva, tras lo cual el paciente, que
normalmente es un nio de pocos meses, llora o grita.

Crisis acinticas:

Se produce una prdida brusca del tono muscular y de la consciencia

durante un segundo o menos, con cada al suelo. Estas crisis son muy
breves pero tambin muy invalidantes por el riesgo de traumatismos
en el crneo o en la cara.

Crisis de ausencia:
Fue denominado durante mucho tiempo "Pequeo Mal".
Se produce una interrupcin repentina de la consciencia. A veces, con
movimientos automticos simultneos como relamerse los labios o
arreglarse la ropa, acompandose tpicamente de una mirada fija e
inexpresiva, parpadeos, reclinacin ligera de la cabeza hacia atrs, etc.
Terminan bruscamente, reanudndose la actividad previa. Su duracin
es de 5-20 segundos, recobrndose con extraordinaria rapidez la
consciencia. No suelen observarse en nios menores de cuatro aos.
Son fenmenos de desconexin de breve duracin, repentinos y sin
prdida del control postural.

QU ES EL AURA
El aura es la sensacin que experimenta una persona plenamente
consciente de que inmediatamente despus va a padecer una crisis
parcial -simple o compuesta- o una crisis generalizada convulsiva. En
los dos ltimos casos, el aura es el preludio de la prdida de
consciencia y de la cada, por lo que puede considerarse positiva
puesto que permite tomar precauciones, sentarse o acostarse, y evitar
lesiones.
Suele ser muy breve, siempre la misma para cada persona. La
sensacin depende de la zona cerebral activada: sensitiva, sensorial,
etc. Algunas veces el aura no se acompaa de otros sntomas y
constituye toda la expresin clnica, considerndose entonces como
una crisis parcial elemental de breve duracin.

QU ES EL ESTATUS EPILPTICO
El estatus epilptico es la crisis epilptica que se prolonga ms de 30
minutos o, lo que es ms frecuente, la sucesin de crisis breves
durante un perodo de tiempo superior a 30 minutos sin que el paciente
recupere la consciencia entre ellas.
Cuanto ms tiempo se prolonga el status epilptico (convulsin
aguda), mayor es el riesgo de secuelas graves e incluso de muerte. Por
eso debe ser tratado rpidamente hospitalizando al paciente.
Si quieres ampliar conocimientos, en nuestra seccin DESCARGA
DE DOCUMENTOS podrs encontrar:
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EPILEPSIA.
- CONCEPTOS
EPILEPSIA

IDEAS
FUNDAMENTALES

GENERALES
SOBRE LA

Sndrome de hiperventilacin y asma

M Perpi Torderaa.
a

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.

Arch
Bronconeumol
ISSN : 1579-2129

2004;

Hyperventilation syndrome and asthma

40:

10

Introduccin
A lo largo de los aos, en un buen nmero de estudios se ha sealado que la
morbilidad psiquitrica entre los individuos con una afeccin obstructiva de la
va respiratoria es, comparada con la poblacin general, significativamente
mayor1-6 . En el asma, los trabajos previos llevados a cabo por nuestro grupo,
que analizan a pacientes adultos, clnicamente estables y sin otras
enfermedades, indican unos porcentajes globales para la ansiedad y la
depresin del 17 y el 41%, respectivamente, que varan segn el grado de
gravedad (fig. 1)7 . Ms all de su carcter meramente descriptivo, la
importancia de tales datos epidemiolgicos estriba en que estas alteraciones
tienen una influencia sustancial sobre el control y la evolucin de la propia
enfermedad respiratoria. Por ejemplo, ahora sabemos que los sujetos que han
experimentado episodios de asma casi fatal presentan tasas elevadas de
trastornos de ansiedad y pnico8-10 , y algo similar ocurre tambin entre los
pacientes con asma lbil tipo I11 . Asimismo, se han podido comprobar los
siguientes aspectos: a) la presencia de ansiedad altera la capacidad para
detectar cambios en el grado de obstruccin de la va respiratoria 12,13 ; b) la
ansiedad y la depresin son variables independientes predictoras de los
reingresos14 y de la duracin de la estancia hospitalaria tras la agudizacin 15 , y
c) la morbilidad psiquitrica dificulta el cumplimiento teraputico16,17 .

Fig.1. Prevalencia de ansiedad y depresin en poblacin asmtica, en

situacin estable y diferentes grados de gravedad (basado en datos de
Martnez Prez et al7 ).
En este contexto genrico el problema de la combinacin ansiedad/asma
resulta de particular inters no slo por sus evidentes implicaciones prcticas,
sino tambin por las cuestiones conceptuales que desde hace tiempo plantea.
La presente revisin pretende nicamente centrarse sobre un aspecto concreto
de todo el puzzle: las posibles relaciones entre asma y el llamado sndrome de

hiperventilacin, una entidad descrita por vez primera en 1938 18 , todava hoy
no bien definida, vinculada, al menos en parte, con los trastornos de ansiedad,
que afecta al 5-10% de la poblacin y cuya etiqueta, no deja de ser paradjico,
es ms utilizada por los internistas que por los psiquiatras, para quienes el
sndrome constituye tan slo una forma de ataque de pnico.
Ansiedad, trastorno de pnico y asma
Los trastornos de ansiedad constituyen un amplio grupo de psicopatologas, de
complejidad y gravedad variables, caracterizadas bsicamente por 2
elementos: el miedo patolgico y el sesgo a identificar de manera prioritaria la
informacin amenazante. El miedo patolgico es intenso, desproporcionado
con la situacin que lo provoca, capaz de motivar conductas de evitacin, y
puede llegar a generalizarse a otros estmulos poco o nada relacionados con el
original. La tendencia a primar la codificacin de informacin amenazante
determina, por su parte, un estado no consciente de alerta continua ante
posibles circunstancias que puedan representar un peligro, real o no, para la
supervivencia19 .
El trastorno de pnico es uno de los trastornos de ansiedad recogidos por la
cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV)20 (tabla I). Su peculiaridad sustantiva es la aparicin recurrente de
crisis de pnico acompaadas de miedos y preocupacin persistente acerca del
ataque y sus consecuencias. Lo caracterstico de tales ataques radica en la
presencia de un estado agudo de ansiedad junto a sntomas fsicos (disnea,
palpitaciones, parestesias, temblor, opresin precordial, sudoracin, nuseas,
malestar abdominal) y cognitivos (miedo a morir, miedo a volverse loco,
etc.)19,21 . Dentro de este cuadro clnico, y como sucede en el asma u otras
enfermedades pulmonares, la disnea es un elemento sustancial, de la misma
manera que el pnico no pocas veces es un componente destacado de la disnea
experimentada por el enfermo respiratorio. Para intentar explicar esta evidente
superposicin se han propuesto varias alternativas: el modelo cognitivoconductual, la hipersensibilidad al CO2 (modelo de falsa alarma) y el modelo
de hiperventilacin. Una descripcin de cada una de ellas fue publicada en la
bibliografa neumolgica hace ya algunos aos por Smoller et al 21 , y el lector
interesado encontrar all sus fundamentos. Nosotros centraremos nuestra
discusin sobre los datos actuales ms relevantes y polmicos que hacen
referencia a la ltima de dichas teoras: el modelo de hiperventilacin.

La hiperventilacin y el sndrome de hiperventilacin

La funcin esencial del aparato respiratorio es garantizar el aporte de O 2 a los
tejidos del organismo y eliminar el exceso de CO2 producido durante su
actividad metablica. Ello se logra mediante el intercambio gaseoso entre la
atmsfera y la sangre capilar pulmonar y por la accin del sistema circulatorio
que transporta los gases entre las clulas y el pulmn. La "sabidura del
organismo" (Comroe dixit!) ha decidido que, a nivel del mar, unas presiones
alveolares para el O2 y el CO2 de 100 y 40 mmHg, respectivamente, son las
que mejor satisfacen las necesidades corporales 22 . Una serie de mecanismos
de gran sensibilidad ajustan la ventilacin a la tasa metablica regulando la
frecuencia y la profundidad de los movimientos respiratorios a fin de
conseguir que, con un consumo de energa mnimo, la presin de oxgeno
(PO2) y la presin parcial de CO2 (PCO2) alveolares se mantengan prximas a
esos valores. Adems, el organismo de los individuos que viven a mayor altura
est adaptado para mantener la PO2 y la PCO2 arteriales en cifras ms bajas;
cuanto mayor sea la altitud, ms intensas sern la hipoxemia y la
hipocapnia22 .
Sin embargo, esta precisa adecuacin de la mecnica ventilatoria al
metabolismo del sujeto puede llegar a desacoplarse tanto por defecto
(hipoventilacin alveolar) como por exceso (hiperventilacin alveolar). La
primera circunstancia (hipoventilacin alveolar) aparece cuando el aporte de
O2 y la eliminacin de CO2 se encuentran por debajo de la demanda
metablica; en esas condiciones las presiones alveolares y arteriales de O 2
disminuirn y la de CO2 aumentar. La segunda (hiperventilacin alveolar)
ocurre siempre que el aporte de O 2 y la eliminacin de CO2 superan las
exigencias de la actividad metablica; aqu las presiones de O 2 alveolar y
arterial se incrementan y las de CO2 se reducen22 .
Las causas que originan la aparicin de cualquiera de las 2 situaciones son
mltiples. La hiperventilacin alveolar se atribuye a un largo listado de causas
(p. ej., el sndrome de hiperventilacin) (tabla II) 23 . El trmino se utiliza para
describir la hiperventilacin inapropiada fisiolgicamente, por lo general de
inicio agudo y sin un motivo orgnico aparente, donde la alcalosis respiratoria

resultante origina un conjunto de sntomas somticos muy florido,

caractersticos tanto de la hipocapnia como de la ansiedad (tabla III) 23-25 . Los
sntomas y la hiperventilacin pueden tambin hacerse evidentes en las
personas susceptibles con el ejercicio26 , el estrs mental26 o la perfusin de
lactato27 . El cuadro es familiar para los mdicos que trabajan en los servicios
de urgencias, pero hay otras formas mucho menos dramticas y sutiles y, por
supuesto, de reconocimiento ms difcil (hiperventilacin crnica).

La cifra de PCO2 a partir de la cual aparece la clnica no est bien definida 23 ,

aunque en sujetos normales se ha comprobado que las parestesias y la
sensacin de mareo se manifiestan cuando el valor medio de la PCO 2
telespiratoria es de 20 mmHg, con un rango que oscila entre 14 y 29 mmHg 28 .
De todos modos, se admite que la hipocapnia no es el nico factor que hay que
considerar, dado que la hiperventilacin voluntaria y mantenida durante al
menos 1 h ocasiona muy pocos sntomas a los individuos sanos23,29 , mientras
que la hiperventilacin isocpnica no impide la presencia de dichos sntomas
en el paciente con este sndrome 30 . Tampoco est claro que la hiperventilacin
sea siempre el punto de arranque de los episodios, puesto que si
experimentalmente se provocan ataques de pnico con la inhalacin de CO 2, la
crisis precede muchas veces a la hiperventilacin y la alcalosis hipocpnica21 .
La conclusin de todo lo anterior es que estamos lejos de comprender cules
son los mecanismos implicados en la patogenia de este sndrome que otros

autores prefieren llamar "disnea conductual"31 o "respiracin disfuncional"32 .

Ho-Well ha propuesto un modelo explicativo del sndrome 33 , basado en la
idea apuntada por Plum, segn la cual el control de la respiracin estara
gobernado no slo por una "va metablica" (CO2/centro respiratorio), sino
tambin por una "va conductual" motora34 . En los sujetos susceptibles, los
factores emocionales generaran una determinada actividad nerviosa que
actuara sobre la parte de la corteza sensitivomotora regulada por esa va
conductual. Esto, a su vez, conducira a la activacin del aparato
neuromuscular de la respiracin, no de forma rtmica, como sucede con la
respuesta mediada por el centro respiratorio, sino de manera irregular,
desordenada e inapropiada para las necesidades metablicas reales, con un
volumen corriente y una frecuencia respiratoria variables. La informacin
sensorial aferente originada en los receptores de la pared torcica y el
diafragma ser anormal y abigarrada. La hipocapnia puede aparecer
adicionalmente y contribuir a la gnesis de los sntomas 33 (fig. 2). La validez
de esta hiptesis est todava por confirmar.

Fig. 2. Modelo esquemtico de la interaccin entre el trastorno emocional

y la va conductual motora propuesta por Plum34 (vase texto).
El diagnstico del sndrome resulta a veces complejo y para ello se han
propuesto diversas pruebas: a) la respuesta de la fraccin de CO 2 telespiratoria
durante la prueba de hiperventilacin voluntaria35 ; b) la reproduccin de los
sntomas durante la prueba de hiperventilacin voluntaria24 ; c) el test de las 20
respiraciones profundas, que es una variante simplificada de la anterior 31 , y d)
el empleo de determinados inventarios estandarizados, en particular el
cuestionario de Nijmegen (CN)36 .
Las 2 primeras estrategias han sido criticadas debido a la falta de sensibilidad
y especificidad30,37 . De la tercera (el test de las 20 respiraciones profundas que
busca inducir la aparicin de algn sntoma) no se ha realizado, que nosotros

sepamos, una evaluacin formal de su eficacia, si bien en nuestra experiencia

personal, y dada su sencillez de aplicacin, tiene un cierto inters para la
prctica diaria. Los resultados negativos no descartan nada, pero si la prueba
es positiva el ndice de sospecha aumenta considerablemente33 .
En cuanto al CN, se trata de un instrumento compuesto por 16 tems, divididos
en 3 componentes (disnea, tetania central y tetania perifrica), que rastrean la
frecuencia (de 0 [nunca] a 4 [siempre]) con la que habitualmente se
experimentan una serie de sensaciones y sntomas relacionados con la
hiperventilacin. Una puntuacin total 23 se considera positiva, y
puntuaciones de 3 en los tems individuales indican una notable reduccin
para emprender las actividades de la vida diaria 36 . Se dice que su sensibilidad
y especificidad es del 91 y el 95%, respectivamente, de manera que, aun con
limitaciones, hoy por hoy cabe considerarlo como un medio de cribado
bastante til para la deteccin del sndrome de hiperventilacin38 .
Recientemente, Malmberg et al han descrito que los individuos con este
sndrome muestran un aumento de la ventilacin significativamente mayor
que la poblacin normal al pasar del decbito a la posicin de pie; adems, en
funcin del parmetro elegido y del punto de corte, la sensibilidad de la
prueba oscila entre el 69 y el 93%, y la especificidad entre el 77 y el 100% 39 .
Aunque prometedora, la eficacia discriminatoria del mtodo no est
suficientemente aclarada.
Asma, hiperventilacin y sndrome de hiperventilacin
La presencia de hiperventilacin en el asma aguda es una circunstancia
completamente esperable, incluso ante descensos moderados del FEV140 , y el
aumento del impulso ventilatorio tiene su origen en la estimulacin de las
fibras C (a causa del edema y la inflamacin de la mucosa) y de los receptores
de estiramiento (debido a la hiperinsuflacin)41 . Los efectos que producen la
hiperventilacin/hipocapnia sobre la va respiratoria son bien conocidos (fig.
3)25 ; los datos obtenidos en animales de laboratorio sugieren que la propia
hiperventilacin es capaz per se de generar una inflamacin de la va area y
la prdida de la accin relajadora de los agonistas adrenrgicos 242 . Lo que
queda por discutir es la importancia del binomio sndrome de
hiperventilacin/asma y las implicaciones diagnsticas y teraputicas
resultantes.

Fig. 3. Efectos de la hiperventilacin/hipocapnia sobre la va area del

asmtico.
A nuestro entender, el problema debe interpretarse considerando 2 enfoques:
a) que el sndrome se llegue a confundir con el asma cuando el individuo no
presenta ninguna enfermedad de la va respiratoria, y b) que ambas entidades
coexistan en un mismo paciente. En el primer supuesto, al sujeto
diagnosticado incorrectamente como asmtico, se le aplicar un tratamiento
(simpaticomimticos 2 o esteroides) innecesario y eficaz. En el segundo, si el
paciente est ya diagnosticado de asma pero no de sndrome de
hiperventilacin, la disnea conductual puede llegar a magnificar tanto la
sintomatologa que induzca al mdico a emplear dosis excesivas de
medicacin broncodilatatadora y antiinflamatoria. Tambin es probable que el
cuadro ansioso propio del sndrome haga pasar por alto una clnica
tpicamente asmtica y el paciente no sea identificado como tal cuando
realmente lo es. Estos escenarios no son nada tericos y la bibliografa recoge
buenos ejemplos de cada uno de ellos6,43-47 .
Nosotros hemos evaluado mediante el CN (datos no publicados) la prevalencia
del sndrome de hiperventilacin en 157 asmticos adultos (61 varones y 96
mujeres), con diferentes grados de gravedad, en situacin estable y evaluados
de manera consecutiva. El test fue positivo en el 36% de la muestra, una cifra
similar a la obtenida por Thomas et al sobre poblacin asmtica inglesa 48 . De
acuerdo con nuestras observaciones, estos pacientes son mayoritariamente
mujeres y de mayor edad que el resto; asimismo, presentan ms disnea basal y,
como era de esperar, ms sensibilidad a la ansiedad. La gravedad del asma no
parece influir en la prevalencia del sndrome.
A pesar de todo, la verdadera dimensin de la combinacin respiracin
disfuncional/asma est todava por definir ya que, como seala Morgan 38 ,
dejando aparte la simple descripcin clnica, no hay un patrn de referencia
aceptado para el diagnstico del sndrome de hiperventilacin, y tampoco
disponemos de una tcnica bien validada que facilite identificar la respiracin
disfuncional en presencia de enfermedades respiratorias (p. ej., asma). Pero

conviene no olvidar --y Morgan tambin lo avanza-- que este conjunto de

limitaciones no niega la existencia del problema en s. Lo que puntualiza es lo
lejos que estamos de su conocimiento.
Segn la informacin de que disponemos, hay muy poca bibliografa
neumolgica acerca de las consecuencias que conlleva la correccin de la
respiracin disfuncional para el paciente asmtico diagnosticado de sndrome
de hiperventilacin. El grupo de Thomas 49 ha podido comprobar que con la
aplicacin de tcnicas de educacin respiratoria (fundamentalmente la
respiracin diafragmtica) los pacientes con esas caractersticas reducen al
mes y a los 6 meses sus puntuaciones en el CN y, paralelamente, mejoran de
forma significativa la calidad de vida relacionada con la salud. El nmero de
pacientes que necesitaron tratar estos investigadores para conseguir una
mejora clnicamente relevante en el estado de salud fue de 1,96 al mes, y de
3,57 a los 6 meses. Estos cambios no se acompaaron de modificaciones en la
medicacin49 .
Desde nuestro punto de vista, y a modo de resumen, el tema apenas ha
avanzado ms all de lo que los autores que inicialmente lo describieron
apuntaron en su momento. Y mientras no abandonemos el recurso fcil de los
estereotipos descalificadores (asmtico "histrico", asmtico "imposibleinaguantable"...), seguiremos sin encontrar respuestas. La aproximacin
multidisciplinaria fsico-psquico-neurolgica parece la opcin ms adecuada.
De lo contrario, seguramente seguirn apareciendo seudoasmas, asmas de
manejo difcil, asmas no diagnosticados, excesos de tratamientos y un
abordaje parcial del enfermo asmtico.