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COMPLICACIONES CRNICAS

EN LA DIABETES MELLITUS

Complicaciones crnicas
en la diabetes mellitus
Dra. Mara Guadalupe Castro Martnez
Mdico internista. Certificada por el CMMI. Jefe de Medicina Interna HGR
No. 1, IMSS. Coordinadora de la Clnica de Obesidad, HGR N 1, IMSS.
Member de la NAASO, The Obesity Society. Profesor Titular del Curso de
Especializacin en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM.
Presidenta del Colegio de Medicina Interna de Mxico.

Dr. Carlos A. Aguilar Salinas


Departamento de Endocrinologa y Metabolismo,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.

Dra. Mara Gabriela Liceaga Craviotto


Mdico Internista. Coordinadora de la Clnica de Diabetes, HGR N 1, IMSS.
Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Medicina Interna,
Facultad de Medicina, UNAM. Secretario de Actividades Cientficas
del Colegio de Medicina Interna de Mxico.

Dr. Sergio Csar Hernndez Jimnez


Internista y Endocrinlogo adscrito al Departamento
de Endocrinologa y Metabolismo,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Tesorero de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.

Editorial
Alfil

ERRNVPHGLFRVRUJ

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus


Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786077504757
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisin mdica:
Dra. Sol del Mar Aldrete Audiffred
Dra. Judith Casillas Gmez
Dr. Sergio Jair Jimnez Montoya
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. Jos Lpez Portillo
09920 Mxico, D. F.
Noviembre de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas


Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Presidente de la Sociedad Mexicana
de Nutricin y Endocrinologa.
Captulos 3, 5
Dra. Paloma Almeda Valds
Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 3, 5
Dr. Juan Carlos Anda Garay
Medicina Interna, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo
XXI.
Captulo 6
Dra. Mara Guadalupe Castro Martnez
Mdico internista. Certificada por el CMIM. Jefe de Medicina Interna, HGR N
1, IMSS. Coordinadora de la Clnica de Obesidad, HGR N 1, IMSS. Member de
la NAASO, The Obesity Society. Profesor Titular del Curso de Especializacin
en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM. Presidenta del Colegio de
Medicina Interna de Mxico.
Captulo 10

VI

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Colaboradores)

Dr. Erwin Chiquete Anaya


Doctor en Biologa Molecular, Universidad de Guadalajara, Jalisco. Profesor en
Biologa Molecular, Universidad de Guadalajara, Jalisco.
Captulo 4
Dr. Javier Conde Mora
Mdico Internista. Servicio de Medicina Interna, HGR N 1, IMSS.
Captulo 10
Dr. Jorge Escobedo de la Pea
Mdico especialista en Medicina Interna y Epidemiologa. Jefe de la Unidad de
Investigacin de Epidemiologa, HGR N 1, IMSS.
Captulo 2
Dr. Jos Alejandro Espejel Blancas
Mdico especialista en Angiologa, Departamento de Ciruga, HGR N 1, IMSS.
Captulo 11
Dr. Hctor Garca Alcal
Mdico Internista y Endocrinlogo. Ex Director de la Escuela de Medicina de la
Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla.
Captulo 8
Dr. Sergio A. Godnez Gutirrez
Mdico especialista en Endocrinologa. Jefe de la Divisin de Medicina, Hospital
Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco. Fellow de la NAASO, The Obesity Society. Profesor Titular del Curso de Endocrinologa, Universidad de Guadalajara.
Captulo 10
Dr. Fernando Guerrero Romero
Unidad de Investigacin Biomdica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Durango.
Captulo 1
Dr. Carlos Hernndez Hernndez
Jefe del Departamento Dental, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 14
Dr. Sergio Csar Hernndez Jimnez
Internista y Endocrinlogo adscrito al Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Tesorero de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.
Captulo 5

Colaboradores

VII

Dr. Israel Lerman Garber


Internista y Endocrinlogo adscrito al Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.
Captulo 5
Dra. Mara Gabriela Liceaga Craviotto
Mdico Internista. Coordinadora de la Clnica de Diabetes, HGR N 1, IMSS.
Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Medicina Interna, Facultad de
Medicina, UNAM. Secretario de Actividades Cientficas del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 4
Dra. Patricia Mercadillo Prez
Servicio de Dermatopatologa, Hospital General de Mxico, O. D.
Captulo 13
Dr. Luis Miguel Moreno Lpez
Servicio de Dermatopatologa, Hospital General de Mxico, O. D.
Captulo 13
Dr. Francisco Moreno Rodrguez
Mdico Internista. Expresidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico. Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Mxico, SS. Medicina Interna, Hospital General de Mxico, O. D.
Captulo 13
Dr. Haiko Nellen Hummel
Medico Internista. Jefe del Departamento de Medicina Interna, Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS. Profesor Titular del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina, UNAM. Gobernador del ACP.
Captulo 6
Dra. Martha Rodrguez Morn
Unidad de Investigacin Biomdica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Durango.
Captulo 1
Dr. Guillermo Rodrguez Rivera
Jefatura de Medicina Interna, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto y
Facultad de Medicina, UASLP.
Captulo 7
Dr. Luis E. Simental Menda
Unidad de Investigacin Biomdica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Durango.
Captulo 1

VIII

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Colaboradores)

Dr. Jorge Anselmo Valdivia Lpez


Endocrinlogo e Internista. Egresado de la Escuela de Medicina Ignacio A. Santos del Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey. Egresado
de las especialidades de Medicina Interna y Endocrinologa en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 12
Dr. Enrique Vallejo Venegas
Medicina interna, cardiologa, cardiologa nuclear y tomografa cardiaca. Posgraduado de la UNAM, de la Universidad de Yale y de la Cleveland Clinic. Cardilogo adscrito en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I.
Captulo 9

Contenido

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Guadalupe Castro Martnez, Carlos A. Aguilar Salinas

XI

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Guadalupe Castro Martnez, Carlos A. Aguilar Salinas

XIII

1. Epidemiologa de la diabetes en Mxico . . . . . . . . . . . . . . . .


Fernando Guerrero Romero, Martha Rodrguez Morn,
Luis E. Simental Menda

2. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus y su impacto


para el sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Escobedo de la Pea
3. Manejo integral del paciente con diabetes mellitus . . . . . . .
Paloma Almeda Valds, Carlos Alberto Aguilar Salinas
4. Bases moleculares de las complicaciones crnicas de la
diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erwin Chiquete Anaya, Mara Gabriela Liceaga Craviotto
5. Fundamentos para la prevencin de las complicaciones
crnicas de la diabetes tipo 2: un enfoque prctico . . . . . . .
Sergio Csar Hernndez Jimnez, Paloma Almeda Valds,
Israel Lerman Garber, Carlos A. Aguilar Salinas

IX

21
31

55

65

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Contenido)

6. Retinopata diabtica y otras complicaciones


oftalmolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Anda Garay, Haiko Nellen Hummel

83

7. Nefropata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guillermo Rodrguez Rivera

99

8. Neuropata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hctor Garca Alcal

123

9. Abordaje actual de la cardiopata isqumica en el


paciente diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Vallejo Venegas

159

10. Miocardiopata diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Mara Guadalupe Castro Martnez,
Sergio A. Godnez Gutirrez, Javier Conde Mora

173

11. Pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Jos Alejandro Espejel Blancas

187

12. Enfermedad vascular cerebral y deterioro cognitivo . . . . . .


Jorge Anselmo Valdivia Lpez

207

13. Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus .


Patricia Mercadillo Prez, Luis Miguel Moreno Lpez,
Francisco Moreno Rodrguez

219

14. Alteraciones dentales y la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Carlos Hernndez Hernndez

251

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

267

Prlogo
Mara Guadalupe Castro Martnez,
Presidenta del Colegio de Medicina Interna de Mxico
Carlos A. Aguilar Salinas
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa

A pesar de los notables progresos que han surgido en el rea de la diabetes, paradjicamente, la enfermedad y sus complicaciones se encuentran dentro de las primeras causas de morbimortalidad en muchos pases del mundo.
Los avances en el conocimiento de la enfermedad han logrado prolongar la
vida de los pacientes con diabetes, pero por otra parte, ello ha permitido la expresin florida de sus secuelas y complicaciones.
Por ejemplo la retinopata diabtica es la principal causa de ceguera en adultos,
la nefropata diabtica ocupa uno de los primeros lugares dentro de las causas de
insuficiencia renal crnica, y la diabetes es la causa de la mayor parte de las
amputaciones no traumticas de las extremidades inferiores. La coronariopata
y otros trastornos cardiacos que son ms comunes y ms graves en los pacientes
con diabetes. La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de
muerte en los diabticos.
Esta obra pretende revisar en forma sencilla y prctica, pero sin perder profundidad, los principales aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, clnicos, de
diagnstico y tratamiento de las complicaciones crnicas de la diabetes. As
como resaltar la importancia del manejo y tratamiento integral del paciente con
diabetes para evitar que se presenten, o bien lograr retrasar o detener su desarrollo , mejorando con ello la calidad y expectativa de vida. Principalmente por la
cantidad de informacin que existe en la actualidad en la literatura mdica, a veces discordante, hace necesario que se realicen anlisis peridicos por parte de
expertos y que se expongan los datos de manera accesible.

XI

XII

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Prlogo)

Todos los autores que participaron en su elaboracin esperan que la informacin contenida sea una herramienta de utilidad, y que finalmente resulte en beneficio de los individuos que padecen diabetes. Contar con mayor informacin, le
permitir tomar decisiones apropiadas cuando as se requiera.

Presentacin
Mara Guadalupe Castro Martnez,
Presidenta del Colegio de Medicina Interna de Mxico
Carlos A. Aguilar Salinas
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa

El manual que tiene en sus manos debe ser un libro de cabecera y su acompaante
en el proceso de aprendizaje sobre como vivir con diabetes. Adems deber consultarlo cada vez que tenga un nuevo sntoma y para resolver dudas sobre el tratamiento y la prevencin de las complicaciones.
El texto inicia con una descripcin de los defectos que dan origen a las concentraciones anormales de la glucosa en sangre. Usando una lenguaje para todo el
pblico, los autores narran la secuencia de eventos que preceden a la aparicin
de la diabetes y describen los sntomas que lo deben alertan sobre la existencia
de la enfermedad. Adems, incluyen la informacin que le permitir saber qu
tipo de diabetes tiene.
El captulo Prediabetes le ayudar a usted y a sus familiares a identificar las
personas que estn en riesgo. En su contenido se explican las acciones que le permitirn retrasar la aparicin de la enfermedad.
El paso inicial para lograr un tratamiento exitoso es la aceptacin de la enfermedad. Todas las personas afectadas por una enfermedad crnica (como la diabetes, la hipertensin arterial o la obesidad) pasan por un proceso de entendimiento
de la enfermedad. La respuesta inicial es de rechazo, seguido de una fase de aceptacin sin modificacin de conductas. Si la interaccin entre el mdico y usted
es exitoso, el proceso continua: usted identificar los hbitos que deber cambiar
e iniciar las acciones recomendadas. Empero, uno de los retos mayores del tratamiento es lograr la adherencia a largo plazo. Las recadas son frecuentes. Este
manual le ayudar a identificar en que parte del proceso se encuentra usted y
como puede lograr la adherencia a largo plazo. Las mediciones regulares de la
XIII

XIV

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Presentacin)

concentracin de la glucosa y de algunos exmenes de laboratorio son indispensables para hacer los ajustes necesarios al tratamiento. En el captulo La medicin de la glucemia encontrar una descripcin sobre las alternativas disponibles para medir su glucosa en casa. El tratamiento integral de la diabetes le
enumera los parmetros que deber evaluar y la frecuencia requerida de las mediciones. Usted es el primer responsable de que las valoraciones se lleven a cabo
en tiempo y forma.
Los captulos Plan de alimentacin, Ejercicio y la diabetes, Medicamentos e Insulinas detallan la informacin necesaria para usar cada una de los
componentes del tratamiento de la hiperglucemia. La informacin se complementa con ejemplos, tablas y grficas incluidas en los apndices. Su lectura es
indispensable para obtener los beneficios que puede brindarle estas alternativas
de tratamiento. El manual incluye un captulo sobre los aspectos del tratamiento
de la diabetes que ocurre durante un embarazo.
La diabetes es causa frecuente de concentraciones anormalmente bajas de glucosa en sangre. Todos los pacientes debern ser capacitados para identificar su
presencia en forma oportuna. Lea el captulo Hipoglucemia y enfermedades
concurrentes, le ser de gran utilidad para prevenir complicaciones graves.
El objetivo final del tratamiento es la prevencin de las complicaciones crnicas. Usted lo lograr mediante la correccin de las concentraciones de glucosa,
hemoglobina glucosilada, colesterol, triglicridos, colesterol LDL, colesterol
HDL y alcanzando los valores deseados de presin arterial y peso. Para ello deber tomar ciertas acciones que se describen en los captulos Complicaciones crnicas, Tratamiento integral de la diabetes y Cuidado de los pies y de la piel.
Finalmente, la obra rompe mitos sobre la enfermedad. Se presenta informacin cientfica sobre el uso de terapias alternativas (como la herbolaria). La informacin es sustentada con fuentes de informacin. fue preparada por expertos del
Colegio de Medicina Interna de Mxico y la Sociedad Mexicana de Nutricin y
Endocrinologa libres de conflictos de inters y con un reconocido prestigio.
En suma, considere a este manual como el instructivo que le guiar en el proceso de vivir con diabetes. Lalo de la primera a la ltima pgina y consltelo
cada vez que cambie algn aspecto de su tratamiento. Cuando considere que conoce su contenido, reglelo a un familiar a quien le ayudar a entender las razones
por las que usted ha adoptado un estilo de vida saludable.
Con esta obra, el Colegio de Medicina Interna de Mxico y la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa contribuyen a la reduccin del impacto social
y mdico de la diabetes.

1
Epidemiologa de la diabetes
en Mxico
Fernando Guerrero Romero, Martha Rodrguez Morn,
Luis E. Simental Menda

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN
El proceso de industrializacin iniciado en nuestro pas a finales del decenio de
1940 gener cambios en los hbitos y costumbres de la poblacin y un movimiento migratorio de las reas rurales a las zonas urbanas; esta dinmica social alter,
a su vez, la estructura poblacional y favoreci el desarrollo de la obesidad y las
enfermedades que se le asocian. Por otro lado, los avances logrados en las ltimas
dcadas en el conocimiento y la terapia de las enfermedades han permitido una
mayor expectativa de vida de la poblacin. Ambas condiciones los cambios en
el estilo de vida y el proceso de industrializacin y el envejecimiento de la poblacin han propiciado que las enfermedades crnicas se conviertan en un problema de salud pblica en nuestro pas.1,2
En este contexto, la diabetes presenta una tendencia ascendente y se estima que
5.1% de la poblacin adulta que a nivel mundial padeca este problema de salud
en 2003 se elevar a 6.3% para el ao 2025, lo que significa que aproximadamente 333 millones de personas padecern diabetes.3
En el continente americano, el nmero de personas con diabetes era de 35 millones en el ao 2000, de las cuales 52% viven en pases latinos, proporcin que,
se prev, aumentar a 62% en 2025.4,5 En la regin de Norteamrica y Centroamrica, segn estimaciones de la Federacin Internacional de Diabetes, Mxico
se ubic en el tercer lugar de los pases con mayor prevalencia de diabetes en el
ao 2003, sitio que, en la proyeccin para 2025, mantendr tan slo por debajo
de pases como Cuba y Canad (figura 11).
1

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

Cuba
Canad
Mxico
Panam
Costa Rica
EUA
El Salvador
Belice
Nicaragua
Guatemala
0

10

12

14

16

18

20

Figura 11. Prevalencia de diabetes en los pases de Norteamrica y Centroamrica


en 2003 (barra gris oscuro) y estimacin de la prevalencia para el ao 2025 (barra gris
claro). Fuente: The diabetes atlas. 2 ed. Bruselas, International Diabetes Federation,
2003.

Teniendo en cuenta el impacto de la diabetes en la calidad de vida de las personas que la padecen, as como los altos costos de tratamiento que afectan no slo
la economa de las instituciones del sector salud sino la economa familiar, la creciente tasa de complicaciones que generan incapacidades temporales y permanentes, y la elevada tasa de mortalidad que en la actualidad ubica a la diabetes
como la primera causa de defuncin,6,7 es urgente fortalecer las estrategias de
prevencin primaria y secundaria para retrasar o evitar tanto el desarrollo de la
enfermedad como sus complicaciones.
En este captulo se presentan y discuten aspectos generales de la epidemiologa de la diabetes tipo 2 en Mxico, destacando el impacto que la enfermedad tiene en la sobrevida y la calidad de vida de quienes la padecen.

EPIDEMIOLOGA
La transicin epidemiolgica en Mxico genera el doble reto de enfrentar, por un
lado, el rezago en el control de las enfermedades transmisibles y la desnutricin,
y por el otro el de enfrentar el crecimiento de las enfermedades crnicas.8
Entre las enfermedades crnicodegenerativas, la diabetes es una de las causas
de muerte que en las ltimas dcadas se han incrementado de manera importante

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

60
Tasa x 100 000

50
40
30
20
10
0
1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980 1990 2000

Figura 12. Mortalidad por diabetes mellitus en Mxico, 19202004. Fuente: INEGI.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en nuestro pas. As, la proporcin de muertes atribuibles a diabetes durante el


periodo de 1920 a 1960 se increment de 2.5 a 7.9 por cada 100 000 habitantes;
para el ao 2000 se elev a 46.9 y en el 2004, del total de muertes en el pas, las
defunciones por diabetes alcanzaron una tasa de 59.1 por 100 000 habitantes (figura 12). Desde el ao 2003 la diabetes representa la primera causa de muerte
en las mujeres y la segunda en los hombres (figura 13).
En Mxico no existen registros nacionales que permitan estimar la incidencia
de diabetes; sin embargo, se cuenta con informacin sobre su prevalencia, la cual
se infiere de las encuestas nacionales y de estudios realizados por grupos de investigacin a nivel regional.

Encuestas nacionales
La carencia de estadsticas sobre las enfermedades crnicodegenerativas motiv la realizacin de encuestas nacionales diseadas para obtener informacin sobre diabetes, hipertensin arterial, obesidad y la morbilidad asociada a ellas. En
este captulo presentaremos informacin derivada de las ltimas encuestas: la
Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas de 1993 (ENEC 1993), la Encuesta Nacional de Salud de 2000 (ENSA 2000) y la Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin de 2006 (ENSANUT 2006).911
Aun cuando la prevalencia nacional de diabetes en adultos mayores de 20 aos
de edad, estimada en las encuestas nacionales, muestra una tendencia ascendente
en el periodo comprendido entre 1993 y 2006, y que las encuestas nacionales son,
a la fecha, la nica fuente para evaluar en el contexto nacional los cambios en la
prevalencia de diabetes tipo 2; debido a las diferencias en la metodologa y los

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

10

20

30

40

50

60

70

10

20

30

40

50

60

70

Diabetes mellitus
Enfermedad isqumica
del corazn
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Afecciones en el periodo
perinatal
Enfermedad isqumica
del corazn
Diabetes mellitus
Cirrosis y otras enfermedad
hepticas
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad pulmonar
obstructiva
Figura 13. Principales causas de mortalidad en Mxico. Fuente: Instituto de Estadstica e Informtica y Direccin General de Informacin en Salud; Secretara de Salud, Mxico, 2007.

criterios diagnsticos utilizados es difcil realizar comparaciones entre los periodos de estudio. Empero, lo que s se puede comparar es la prevalencia de diabetes
por diagnstico mdico previo, ya que en las tres encuestas de referencia se considera como tal a los sujetos que reciban atencin mdica por diabetes en el momento de la encuesta.
En este contexto, la prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo fue
de 5.1, 5.8 y 7.0% en la ENEC 93, ENSA 2000 y ENSANUT 2006, respectivamente, lo que representa un incremento de 15.6% en un periodo de 13 aos (de
1993 a 2006) (figura 14).
Respecto a la distribucin geogrfica, en la regin norte del pas la prevalencia
de diabetes por diagnstico mdico previo es superior al estimado nacional y son
los estados de Coahuila (8.1%), Tamaulipas (7.8%), Baja California Sur (7.5%),
Nuevo Len (7.4%) y Durango (7.1%) los que presentan la mayor prevalencia,10
en tanto que Oaxaca (3.4%), Chiapas (3.3%), San Luis Potos (4.2%), Quintana
Roo (4.6%) y Zacatecas (4.6%) son las entidades con las menores tasas.10 En el
Distrito Federal y el Estado de Mxico, que presentan la mayor densidad de poblacin, la prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo es de 7.1 y
6.1%, respectivamente, cifras que destacan que la diabetes tiende a ser ms elevada en los estados con mayor desarrollo industrial (figura 15); este fenmeno qui-

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

25
20.7
B

20
13.7

15
10

7.0

5.8

5.1

5
0

ENEC 1993

ENSA 2000

ENSANUT 2006

Figura 14. Prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo en el periodo de


1993 a 2006. A. La lnea slida representa el incremento de la prevalencia. B. La lnea
discontinua el incremento porcentual de la prevalencia de diabetes entre un periodo y
otro. Fuente: Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993, Encuesta Nacional
de Salud 2000, Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

z se vincule a la occidentalizacin de los estilos de vida que caracteriza el crecimiento de las urbes.
De acuerdo con la edad, la distribucin de los sujetos con diagnstico previo
de diabetes muestra patrones consistentes con mayor frecuencia de diabetes a
mayor edad, alcanzando una prevalencia superior a 20% en el estrato de 60 a 69
aos de edad9,10 (figura 16).

SLP

Oax
Chis

% 0

Jal
Son
Tlax
Mor
Yuc
Edo. Mx.
BC
Qro
Col
Ags
Hgo
Gro
Ver
Pue
Tab
Gto
Nay
Sin
Chih
Camp
Mich
Qro
Zac

DF
Dgo

Tam
BCS
NL

Coah

Figura 15. Prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo por entidad federativa. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2000.

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

30

(Captulo 1)

ENEC 1993
ENSA 2000

25
20
15
10
5
0

2029

3039

4049

5059

6069

Figura 16. Prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo segn grupos de
edad. Fuente: Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993 y Encuesta Nacional de Salud 2000.

Respecto al gnero, la prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo


es discretamente ms elevada, de manera consistente, en la mujer (razn hombre:mujer de 0.9:1.1). En ambos gneros la prevalencia de diabetes muestra una
tendencia ascendente (figura 17) en el periodo de 1993 a 2006.
En lo referente al nivel educativo, la ENEC 1993 y la ENSA 2000 muestran
datos consistentes en los que destaca una menor prevalencia de diabetes en la poblacin con estudios de licenciatura en comparacin con la poblacin sin ninguna
educacin (figura 18).

7.5
7
6.5
6
Hombre

5.5

Mujer

5
4.5
4
ENEC 1993

ENSA 2000

ENSANUT 2006

Figura 17. Prevalencia de diabetes con diagnstico mdico previo segn el gnero.
La lnea representa la tendencia durante el periodo de 1993 a 2006.

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

14
12
10
%

8
6
4
2
0
Ninguno

Primaria

Secundaria Preparatoria Licenciatura

Figura 18. Prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo segn grado de escolaridad. Fuente: Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993, Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

Estudios regionales

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estudio de diabetes de la ciudad de Mxico


El Estudio de Diabetes de la Ciudad de Mxico (The Mexico City Study) es un
estudio en poblacin abierta con un diseo de cohorte en el cual, durante el periodo de 1990 a 1992, se enrolaron 3 326 hombres y mujeres no embarazadas de 35
a 64 aos de edad, habitantes de seis colonias de bajo ingreso de la ciudad de Mxico. En condiciones basales, 68% de los sujetos elegibles completaron el examen mdico y de laboratorio,1214 y a siete aos de seguimiento 77.3% de los participantes concluyeron el estudio.14
La prevalencia de diabetes fue de 10.6% en hombres y 14.8% en mujeres. Adems, como parte de las mediciones basales, se incluy la realizacin de la curva
de tolerancia a la glucosa. Este estudio fue de los primeros en reportar la prevalencia de intolerancia a la glucosa (ITG) en nuestra poblacin, que result ser de
12.8% para hombres y 12.3% para mujeres.12 Estos hallazgos sugieren que la susceptibilidad a la diabetes y la ITG en la poblacin estudiada est entre las ms
elevadas del mundo.12
El estudio de diabetes de la ciudad de Mxico tambin ha generado informacin sobre la prevalencia y tendencia a la obesidad,15 el sndrome metablico,16
la hipertensin arterial,1719 la retinopata,20,21 la dislipidemia,22,23 los factores de
riesgo cardiovascular24 y la nefropata25 en el paciente con diabetes.

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

Estudio Mexicano de Prevencin de Diabetes


Recientemente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se integr el
Grupo Multidisciplinario de Investigacin en Diabetes (GruMID), constituido
por investigadores de 14 unidades clnicas, cuatro unidades de investigacin mdica y dos centros de investigacin biomdica del IMSS. El propsito del GruMID es conducir un estudio de base poblacional en nueve estados y tres zonas
indgenas del pas a fin de desarrollar estrategias de prevencin primaria para el
desarrollo de diabetes en sujetos de alto riesgo (The Mexican Diabetes Prevention
[MexDiab] Study) e identificar los polimorfismos genticos asociados al desarrollo de la diabetes y sus complicaciones.26 El estudio est diseado para incluir una
muestra representativa de la poblacin de 6 a 65 aos de edad en los estados de
Sonora, Coahuila, Durango, Jalisco, Veracruz, Michoacn, Distrito Federal, Puebla y Yucatn, y de las zonas indgenas de Veracruz, Durango y Sonora. A la fecha
se han enrolado, a travs de un proceso aleatorio bietpico, ms de 15 000 habitantes del rea urbana y ms de 1 000 habitantes de las comunidades indgenas.
La prevalencia de alteracin de la glucosa de ayuno (AGA), ITG y AGA + ITG
reportada en este estudio fue de 24.6, 8.3 y 10.3%, respectivamente.26 Asimismo,
el estudio arroj informacin sobre la prevalencia de obesidad,26 el impacto que
en la prevalencia de la diabetes y la enfermedad cardiovascular ejercen los cambios adversos en los hbitos alimenticios introducidos en las comunidades indgenas27 y sobre el papel del magnesio srico como biomarcador de riesgo para
el desarrollo de alteraciones del metabolismo de la glucosa.28 Uno de los hallazgos de este estudio hace hincapi en que un elevado porcentaje de la poblacin
estudiada tiene prediabetes, incluso en ausencia de obesidad, hallazgo que podra
tener importantes repercusiones en la elaboracin de las estrategias de prevencin primaria y deteccin temprana de la diabetes. La informacin derivada tanto
de las encuestas nacionales como de los estudios regionales es consistente y
muestra un incremento sostenido en la prevalencia de diabetes. De la misma manera, estos estudios muestran fehacientemente una mayor frecuencia de diabetes
a mayor edad y menor nivel de escolaridad, por lo que, teniendo en cuenta el envejecimiento de la poblacin y los rezagos sociales en nuestro pas, es razonable
esperar un incremento de casos nuevos de diabetes en los prximos aos. En dicho escenario, es urgente el establecimiento de estrategias de prevencin para
disminuir los factores de riesgo modificables y de esta manera reducir la tendencia ascendente que presentan la diabetes y sus complicaciones en nuestro pas.

DIABETES TIPO 2 EN LAS REAS INDGENA Y RURAL


Los datos epidemiolgicos sobre la diabetes en el rea rural de Mxico son escasos y no sistemticos. Aun cuando se ha postulado la hiptesis de que la mezcla

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Epidemiologa de la diabetes en Mxico

gentica de los americanos nativos29 y los espaoles podra contribuir a explicar


las elevadas tasas de prevalencia de diabetes en la poblacin mexicana,30 los estudios realizados al respecto son escasos.
Entre los estudios en las comunidades indgenas de nuestro pas destacan los
efectuados en los grupos mazatecos,31 otomes,32 pimas,33 yaquis, tepehuanos,
huicholes y mexicaneros.34,35 El cuadro 11 muestra la prevalencia de diabetes
reportada en estos estudios; llama la atencin la ausencia de diabetes en las comunidades tepehuanas, mexicaneras y huicholes de Durango en 1996,34,35 as como
la emergencia de la enfermedad en las comunidades tepehuanas de la misma regin duranguense para el ao 2007.27 El fenmeno documentado en las comunidades tepehuanas, que podra explicar la aparicin de los primeros casos de diabetes, hace nfasis en los cambios adversos que se han dado en los ltimos aos
en la dieta habitual de los habitantes de dichas comunidades; as, por ejemplo, de
un consumo de 0 mL de refrescos en 1996, en la actualidad se consumen en promedio 11 L de refresco por persona a la semana. Asimismo, otros alimentos como
sopas de pasta, galletas y productos a base de harina, que no se consuman en
1996, actualmente forman parte de su dieta habitual.27 La serie de cambios introducidos en la dieta de estas comunidades determin la aparicin de obesidad, el
incremento del sobrepeso y la manifestacin de la diabetes tipo 2.27
Por otro lado, la prevalencia de diabetes reportada en las comunidades mazatecas y otomes es menor que la de las comunidades urbanas, mientras que los indgenas pima de Mxico tienen la prevalencia ms elevada.33
En las comunidades indgenas estudiadas, al igual que en el rea urbana, la diabetes predomina en mujeres, con excepcin de las comunidades otomes, donde
la prevalencia es cuatro veces mayor en los hombres.
En relacin con la prevalencia de diabetes en la zona rural del pas, la informacin es igualmente escasa. A mediados del decenio de 1990 se llev a cabo un
estudio de base poblacional en el que se enrolaron 31 028 individuos (22 890 mujeres y 8 138 hombres) de 627 comunidades rurales (no indgenas) del estado de

Cuadro 11. Prevalencia de la diabetes tipo 2 en habitantes


de comunidades indgenas de Mxico
Prevalencia (%)
Etnia

Nm.

Total

Mujeres

Hombres

798

2.01

2.2

1.6

91

4.4

1.1

3.3

Pimas33

224

6.9

8.5

5.6

Yaquis, tepehuanos, huicholes y mexicaneros35,36

193

0.00

0.00

0.0

Tepehuanos27

233

0.42

0.42

0.0

Mazatecos31
Otomes32

10

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

Durango para obtener informacin sobre la prevalencia de diabetes y factores de


riesgo cardiovascular.36 La prevalencia de obesidad en la poblacin estudiada fue
de 9.2%, registrndose 1 004 casos de diabetes, con una prevalencia de 3.2%
(3.3% en mujeres y 2.9% en hombres). En comparacin, en la ENSA 2000 la prevalencia de diabetes y obesidad en la regin rural fue de 6.5 y 10.7%, respectivamente.10

DIABETES TIPO 2 EN NIOS Y ADOLESCENTES


La diabetes tipo 2 se consider durante mucho tiempo una enfermedad de la edad
adulta; sin embargo, en las ltimas dos dcadas, en forma paralela al incremento
de la obesidad, se ha documentado una prevalencia ascendente de diabetes tipo
2 en nios y adolescentes. A nivel mundial, en los primeros 20 aos de emergencia de este problema de salud se estima que su crecimiento anual es de 0.2 a 2.0
por 100 000 nios de 6 a 12 aos y de 7.3 a 13.9 por 100 000 adolescentes de 13
a 15 aos de edad.37,38
En Mxico no existe informacin acerca de la prevalencia de diabetes en la
poblacin infantil. Ni las encuestas nacionales ni los estudios regionales presentan de manera sistemtica informacin sobre la magnitud de este problema de
salud en nios y adolescentes.
Estudios en otros pases destacan que la diabetes tipo 2 en los jvenes es ms
frecuente en las comunidades donde existe una elevada prevalencia de diabetes
en los adultos, as como que la incidencia de diabetes tipo 2 en la poblacin infantil es paralela al aumento en la prevalencia y gravedad de la obesidad y la disminucin de la actividad fsica en este sector de la poblacin.
Considerando el incremento de la obesidad infantil en nuestro pas y la asociacin de la obesidad con la incidencia de diabetes en todas las edades, sera lgico
esperar que los casos conocidos de diabetes tipo 2 en los nios y adolescentes
sean slo la punta del iceberg, y que por cada nio diagnosticado existan varios
casos sin diagnosticar. Lo anterior implica que la diabetes tipo 2 en nios y adolescentes debera considerarse un problema emergente de salud pblica en Mxico. Ello permitira la implementacin de medidas coordinadas para documentar
la magnitud del problema, establecer los criterios de escrutinio y los programas
de prevencin primaria y secundaria adecuados a fin de hacer frente a la emergencia de este problema de salud en la poblacin infantil.

OBESIDAD
El incremento en la incidencia de obesidad en los pases occidentales es alarmante y contribuye de manera sustancial al aumento en la incidencia de diabetes

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

11

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tipo 2, hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular y ciertos tipos de cncer.3941 No obstante, surgen algunas controversias respecto a cul es el mejor indicador de obesidad relacionado con el desarrollo de las alteraciones del metabolismo de la glucosa.42
En nuestro pas la prevalencia de sobrepeso (IMC = 25 < 30 kg/m2) ms obesidad (IMC w 30 kg/m2) aument de 34.5 a 61% en el periodo de 1988 a 1999, y
a 69.3% para el ao 2006,11,43 lo que significa que la poblacin adulta que tiene
peso corporal mayor al deseable se duplic en poco menos de 20 aos. En este
contexto, de acuerdo con la informacin de la ENSA 2000,10 alrededor de 30 millones de adultos en Mxico tienen problemas de sobrepeso u obesidad.
Al comparar los datos de la ENSA 2000 y ENSANUT 2006 se observa un incremento en la prevalencia de obesidad en todos los estratos de edad, tanto en
hombres como en mujeres (figura 19), incremento paralelo al aumento observado en la prevalencia de diabetes (figura 110).
Varios estudios en nuestro pas muestran evidencias de la asociacin entre la
obesidad y la presencia de diabetes. En un estudio realizado en el estado de Mxico, al que se enrol a 44 458 sujetos con diabetes tipo 2, la prevalencia de obesidad fue de 56.2%.44 En el subanlisis de la ENSA 2000, efectuado para describir
las caractersticas de la poblacin derechohabiente del IMSS que padece diabetes
tipo 2, se report que 43% de los pacientes diabticos tenan sobrepeso y 35%
obesidad.45 Por otro lado, en un estudio en el que se incluyeron indgenas pima
de EUA y Mxico, quienes tienen antecedentes genticos similares, se report
que la obesidad fue diez veces ms elevada en los hombres y tres veces ms frecuente en las mujeres pima de EUA comparada con los hombres y mujeres pima

ENSA 2000

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

ENSANUT 2006
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2029 3039 4049 5059 6069
2029 3039 4049 5059 6069

Figura 19. Prevalencia de obesidad (IMC = 30 kg/m2) segn el gnero y los grupos de
edad. Fuente: Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993, Encuesta Nacional
de Salud 2000, Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

12

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

30
25
20

Diabetes

Obesidad

15
10
5
0

1993

2000

2006

Figura 110. Tendencia de obesidad y diabetes en el periodo de 1993 a 2006. La lnea


negra representa la tendencia por diagnstico mdico previo. La lnea central representa la prevalencia de diabetes por diagnstico mdico previo ms los casos nuevos
de diabetes por hallazgo de la encuesta. Fuente: Encuesta Nacional de Enfermedades
Crnicas 1993, Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

de Mxico;33 la diferencia en la prevalencia de diabetes entre ambas poblaciones


de indios pima fue paralela a la diferencia en la prevalencia de obesidad.33
En el mismo sentido, se ha reportado que el incremento en la prevalencia de
obesidad es paralelo al incremento en las tasas de mortalidad por diabetes.46
Sin embargo, a pesar de los reportes que sealan de manera consistente la asociacin entre obesidad y diabetes, la informacin sobre el mejor indicador antropomtrico de obesidad asociado con el desarrollo de diabetes no es consistente.
Al respecto, en uno de los subanlisis de la informacin proveniente de la ENSA
20007 se report que, a diferencia de otros estudios, la obesidad abdominal no se
asocia con la presencia de diabetes en los hombres, controversia que se intenta
explicar por el hecho de que, para el diagnstico de la obesidad abdominal, el
punto de corte del permetro de cintura en los hombres es ms elevado que en las
mujeres (102 cm en los hombre y 88 cm en la mujer). Por otro lado, en la poblacin derechohabiente del IMSS se destaca que la obesidad abdominal duplica el
riesgo de tener diabetes.45 En el Estudio de Diabetes de la Ciudad de Mxico30
la prevalencia de diabetes en la poblacin mexicana no se asoci con la obesidad
general (estimada con el ndice de masa corporal) sino con la obesidad abdominal
(estimada con el ndice de cinturacadera), a diferencia de la poblacin de blancos no hispanos residentes de San Antonio, Texas, y de una poblacin europea
de origen espaol, en quienes s se encontr dicha asociacin. En el mbito rural
de nuestro pas, en el estudio llevado a cabo en la zona rural de Durango, de 2 862

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

13

individuos que tenan obesidad (estimada con base en el ndice de masa corporal)
slo 212 (7.4%) presentaron diabetes.33 Si bien en este reporte no se estim la
asociacin entre obesidad y diabetes, destaca la baja proporcin de sujetos obesos
con diabetes.
Adems de la obesidad, otros factores influyen en la susceptibilidad para el
desarrollo de diabetes, por lo que se requieren estudios de epidemiologa gentica
y clnica para entender de mejor manera su interrelacin en el riesgo en la gnesis
de la enfermedad y establecer cul es el mejor indicador antropomtrico de obesidad que se asocia con la diabetes en nuestra poblacin.

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COMPLICACIONES
La diabetes es una enfermedad discapacitante en la que el dao microvascular y
macrovascular favorece el desarrollo de retinopata, nefropata, neuropata y enfermedad cardiovascular que pueden conducir a la ceguera, insuficiencia renal,
amputacin no traumtica, enfermedad cerebrovascular e infarto del miocardio.
Por lo general, debido a que en la mayora de los casos el curso de la diabetes es
silencioso, cuando se presentan sntomas y se detecta la enfermedad han pasado
varios aos desde su inicio, por lo que en la mayora de los pacientes existe dao
temprano a rganos blanco.
Se estima que de cada 100 pacientes con diabetes, 30 desarrollarn nefropata,
20 neuropata, 65 hipertensin, y que la cardiopata isqumica (causa de 50% de
las muertes en esta poblacin) y la enfermedad cerebrovascular son 2.5 veces ms
frecuentes en los pacientes diabticos.45 Sin embargo, en Mxico no existe un registro de la incidencia de las complicaciones por diabetes47 y las encuestas nacionales no registran informacin sobre las complicaciones crnicas de esta enfermedad,7 por lo que se desconoce la magnitud y trascendencia de la incapacidad
y discapacidad que provocan.48
La informacin disponible en Mxico sobre las complicaciones crnicas de la
diabetes proviene del anlisis de los egresos hospitalarios y la mortalidad;47 en
este contexto, los egresos hospitalarios por diabetes se incrementaron de 25 345
a 118 786 en un periodo de 20 aos (de 1980 a 2001), y las complicaciones crnicas de la diabetes en el ao 2003 constituyeron 36% de los egresos hospitalarios
por todas las causas.49 Por otro lado, en el estado de Durango que se halla entre
las entidades con la prevalencia ms elevada de diabetes, en un periodo de 15
aos (de 1980 a 1994), la tasa de mortalidad por diabetes con manifestaciones
renales se increment de 21.0 a 61.2 por cada 100 000 habitantes mayores de 15
aos de edad, estimndose que esta cifra se duplicar en el ao 2025.50
En el estudio del estado de Mxico,44 en los 44 458 sujetos con diabetes tipo
2 que se estudiaron, se registr la presencia de retinopata en 10.9%, nefropata

14

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

en 9.1%, neuropata perifrica en 17.1%, cardiopata isqumica en 4.2% y enfermedad cerebrovascular en 1.7% de la poblacin. En el Estudio de Diabetes de la
Ciudad de Mxico la prevalencia de retinopata proliferativa fue de 8% y la de
retinopata no proliferativa de cerca de 40%, mientras que la incidencia de retinopata (a cuatro aos de seguimiento) fue de 22.5%.20 Otros autores estiman que
aproximadamente 50 y 20% de los pacientes diabticos tienen evidencia de neuropata perifrica y retinopata, respectivamente.51
Adems de las diferencias relacionadas con la poblacin blanco, la discrepancia en las tasas de prevalencia de neuropata perifrica y retinopata podra explicarse por las dificultades para el diagnstico de la neuropata y por el hecho de
que son poco comunes tanto la revisin por oftalmlogos expertos en el rea
como el registro de la informacin derivada de los estudios de fondo de ojo, circunstancias que hacen difcil comparar los datos disponibles.
Junto con el descontrol de la glucemia, entre los factores de riesgo asociados
con el desarrollo de las complicaciones crnicas en nuestra poblacin estn la hipertensin arterial, el sedentarismo, el tabaquismo, la ingesta de alcohol, la duracin de la diabetes de ms de diez aos, y la edad menor de 45 aos al momento
del diagnstico de la diabetes20,44 (cuadro 12), informacin que podra ser de utilidad para planear las estrategias de prevencin secundaria.

RETOS Y ESTRATEGIAS
Por su naturaleza, el tratamiento de las enfermedades crnicas supone la participacin activa del enfermo y sus familiares52 en un contexto en el que el xito del
tratamiento est relacionado con los cambios en el estilo de vida que implican
adoptar una dieta saludable y la prctica de ejercicio de manera regular y constante. De esta forma, el paciente debe ser la parte ms activa y comprometida en
su tratamiento para lograr no slo la ausencia de sntomas, sino el control de la
glucemia, de las alteraciones en los lpidos y de la presin arterial.
En lugar de un enfoque vertical, en el que el mdico establece las indicaciones
y el paciente las obedece de manera pasiva, el esquema de abordaje debera ser
horizontal, en el cual el paciente forma parte del equipo encargado del cuidado
de su propia salud y participa de modo interactivo con todos sus integrantes.
Sin embargo, el incremento en la prevalencia de diabetes y la elevada proporcin de descontrol metablico de los pacientes diabticos que se presentan en
nuestro pas son indicadores de que no ha sido posible estructurar las estrategias
apropiadas para el control de la enfermedad. En este contexto, los resultados de
la ENSA 200010,53 muestran que slo 21.5% de los pacientes siguen adecuadamente el plan de alimentacin y 6% realizan ejercicio de manera rutinaria. Como

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Cuadro 12. Factores de riesgo asociados al desarrollo de las complicaciones crnicas de la diabetes
Hiperglucemia HAS

MicroAlb Dislipidemia Tabaquismo Sedentarismo OH

Cardiopata
isqumica

Enfermedad
cerebrovascular

Retinopata
Incidencia
Progresin

HAS: hipertensin arterial. OH: ingesta de alcohol. MicroAlb: microalbuminuria.


* Edad menor a 45 aos al momento del diagnstico de la diabetes.
** Tiempo de duracin de la diabetes de ms de 10 aos.

> 10 aos**

X
X

X
X

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

Nefropata

< 45 aos*

15

16

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

consecuencia, 58% de las mujeres y 53% de los hombres que reciban tratamiento
al momento de la encuesta presentaron glucemia casual mayor de 200 mg/dL o
de ayuno mayor de 140 mg/dL. Estos resultados que revelan una elevada proporcin de descontrol de la glucemia en los sujetos que reciben tratamiento son
consistentes con otros estudios en nuestra poblacin, como el estudio del Estado
de Mxico,44 en el que se encontr que slo 13.4% de los pacientes tenan buen
control metablico (glucosa < 110 mg/dL).
El cambio de esta realidad representa el principal reto frente a la epidemia de
diabetes en nuestro pas. Para que los esquemas de atencin horizontal sean efectivos se requiere implementar programas enfocados a la educacin de la poblacin general, de capacitacin y actualizacin continua de los mdicos y el personal de salud que conforman los equipos multidisciplinarios, as como el
desarrollo de campaas de salud pblica que fomenten la adopcin de estilos de
vida saludables en la poblacin.
Entre los programas de educacin de la poblacin general es importante el enfoque dirigido a los nios, adolescentes y maestros de educacin bsica, ya que
un estilo de vida saludable se adquiere (o se pierde) en las primeras etapas de la
vida.
La creacin de ambientes propicios para el desarrollo de un estilo de vida saludable es un compromiso de todos los sectores de la sociedad, ya que, para hacerlos realidad, se requieren acciones legislativas, polticas econmicas y acadmicas, y hbitos adecuados en el ncleo familiar.
El desarrollo de proyectos de investigacin en salud para el diseo de programas preventivos y de algoritmos que orienten los programas de deteccin temprana y de prevencin primaria y secundaria son tareas urgentes en Mxico.

REFERENCIAS
1. Rull JA, Aguilar Salinas CA, Rojas R, Ros Torres JM, Gmez Prez FJ et al.: Epidemiology of type 2 diabetes in Mexico. Arch Med Res 2005;36(3):188196.
2. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J: Global and societal implications of the diabetes epidemic.
Nature 2001;414(6865):782787.
3. International Diabetes Federation: The diabetes atlas. 2 ed. Bruselas, International Diabetes Federation, 2003:712.
4. Barcel A, Rajpathak S: Incidence and prevalence of diabetes mellitus in the Americas.
Rev Panam Salud Pblica 2001;10(5):300308.
5. Barcel A: Diabetes in the Americas. Epidemiol Bull 2001;22(2):13.
6. Secretara de Salud: Estadsticas de mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao
2000. Salud Pblica Mex 2002;44(4):266282.
7. Olaiz FG, Rojas R, Aguilar Salinas CA, Rauda J, Villalpando S: Diabetes mellitus en
adultos mexicanos. Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000. Salud Pblica Mex
2007;49(Supl 3):S331S337.
8. Velzquez MO, Rosas PM, Lara EA, Pasteln HG, Snchez CC et al.: Prevalence and
interrelations of noncommunicable chronic diseases and cardiovascular risk factors in Me-

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

9.
10.
11.
12.

13.

14.

15.
16.

17.

18.
19.
20.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

21.

22.

23.

24.

25.
26.

17

xico. Final outcomes from the National Health Survey 2000. Arch Cardiol Mex 2003;73(1):
6277.
Tapia CR: Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. 3 ed. Secretara de Salud, 1996:
1316.
Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C et al.: Encuesta Nacional de Salud
2000. Tomo 2. La salud de los adultos. Instituto Nacional de Salud Pblica, 2003:93103.
Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando HS et al.: Encuesta Nacional
de Salud y Nutricin 2006. Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006:80.
Gonzlez VC, Stern MP, Villalpando E, Hazuda H, Haffner SM et al.: Prevalence of diabetes and glucose intolerance in a urban population at a low economic level. Rev Invest Clin
1992;44(3):321328.
Han TS, Sattar N, Williams K, Gonzlez VC, Lean ME et al.: Prospective study of
Creactive protein in relation to the development of diabetes and metabolic syndrome in the
Mexico City Diabetes Study. Diabetes Care 2002;25(11):20162021.
Gonzlez VC, Rivera MD, Cisneros CM, Gonzlez VME, Simn J et al.: Sevenyear
incidence and progression of obesity. Characterization of body fat pattern evolution in low
income Mexico City urban population. Arch Med Res 2003;34(4):348353.
Williams K, Stern MP, Gonzlez VC: Secular trends in obesity in Mexico City and in San
Antonio. Nutr Rev 2004;62(7 Part 2):S158S162.
Lorenzo C, Williams K, Gonzlez VC, Haffner SM: The prevalence of the metabolic syndrome did not increase in Mexico City between 19901992 and 19971999 despite more
central obesity. Diabetes Care 2005;28(10):24802485.
Jimnez CA, Lpez RR, Stern MP, Gonzlez VC: Risk of progression to hypertension
in a lowincome Mexican population with prehypertension and normal blood pressure. Am
J Hypertens 2007;20(9):929936.
Lorenzo C, Williams K, Gonzlez VC, Stern MP, Hazuda HP et al.: Lower hypertension
risk in Mexico City than in San Antonio. Am J Hypertens 2005;18(3):385391.
Haffner S, Gonzlez VC, Hazuda HP, Valdez R, Mykknen L et al.: Prevalence of hypertension in Mexico City and San Antonio, Texas. Circulation 1994;90(3):15421549.
Gonzlez VC, Gonzlez VME, Rivera MD, Stern MP: Incidence and progression of diabetic
retinopathy in low income population of Mexico City. Rev Invest Clin 1999;51(3):141150.
Gonzlez VME, Gonzlez VC, Arredondo PB, Martnez DSV, Mitchell B et al.: Moderatetosevere diabetic retinopathy is more prevalent in Mexico City than in San Antonio,
Texas. Diabetes Care 1997;20(5):773777.
Gonzlez VC, Stern MP, Arredondo PB, Martnez DS, Haffner S: Undiagnosed hypercholesterolemia: a serious health challenge. The Mexico City Diabetes Study. Arch Med Res
1996;27(1):1923.
Sowers M, Gonzlez VC, Stern MP, Fox C, Mitchell BD: Relationships between physical
activity, insulin levels and lipids in nondiabetic low income residents of Mexico City: the
Mexico City Diabetes Study. Arch Med Res 1995;26(2):133140.
Mitchell BD, Gonzlez VC, Arredondo PB, Garca MS, Valdez R et al.: Myocardial infarction and cardiovascular risk factors in Mexico City and San Antonio, Texas. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15(6):721725.
Gonzlez VC, Stern MP, Arredondo PB, Martnez DS, Islas Andrade S et al.: Nephropathy
in low income diabetics: the Mexico City Diabetes Study. Arch Med Res 1996;27(3):367372.
Guerrero RF, Rodrguez MM, Prez FR, Snchez GMC, Gonzlez OM et al.: Prediabetes and its relationship with obesity in Mexican adults: the Mexican Diabetes Prevention
(MexDiab) study. Metab Syndr Relat Disord 2008;6(1):1523.

18

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

27. Rodrguez MM, Guerrero RF, Rascn PRA, for the Multidisciplinary Research Group
on Diabetes of the Instituto Mexicano del Seguro Social: Dietary factors related to the increase of cardiovascular risk factors in traditional Tepehuanos communities from Mexico.
A 10 year followup study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009.
28. Guerrero RF, Rascn PRA, Rodrguez MM, De la Pea JE, Wacher N: Hypomagnesaemia and risk for metabolic glucose disorders: a 10year followup study. Eur J Clin Invest
2008;38(6):389396.
29. Gardner LI Jr, Stern MP, Haffner SM, Gaskill SP, Hazuda HP et al.: Prevalence of diabetes in Mexican Americans. Relationship to percent of gene pool derived from native American sources. Diabetes 1984;33(1):8692.
30. Lorenzo C, Serrano RM, Martnez LMT, Gabriel R, Williams K et al.: Was the historic
contribution of Spain to the Mexican gene pool partially responsible for the higher prevalence of type 2 diabetes in Mexicanorigin populations? The Spanish Insulin Resistance
Study Group, the San Antonio Heart Study, and the Mexico City Diabetes Study. Diabetes
Care 2001;24(12):20592064.
31. Castro SH, Escobedo de la Pea J: Prevalence of non insulin dependent diabetes mellitus
and associated risk factors in the Mazatec population of the state of Oaxaca, Mexico. Gac
Med Mex 1997;133(6):527534.
32. Alvarado OC, Milian SF, Valles SV: Prevalencia de diabetes mellitus e hiperlipidemias en
indgenas otomes. Salud Pblica Mex 2001;43:459463.
33. Schulz LO, Bennett PH, Ravussin E, Kidd JR, Kidd KK et al.: Effects of traditional and
western environments on prevalence of type 2 diabetes in Pima Indians in Mexico and the
U. S. Diabetes Care 2006;29(8):18661871.
34. Guerrero RJF, Rodrguez MM, Sandoval HF: Low prevalence of noninsulindependent diabetes mellitus in indigenous communities of Durango, Mexico. Arch Med Res 1997;
28(1):137140.
35. Guerrero RJF, Rodrguez MM, Sandoval HF: Prevalence of NIDDM in indigenous communities of Durango, Mexico. Diabetes Care 1996;19(5):547548.
36. Guerrero RJF, Rodrguez MM, Sandoval HF: The prevalence of noninsulindependent
diabetes mellitus in the rural population of Durango, Mexico. Rev Panam Salud Pblica
1997;2(6):386391.
37. Guerrero RJF, Rodrguez MM: Diabetes mellitus tipo 2 en nios y adolescentes. En: Islas
Andrade S, Revilla Monsalve M C (eds.): Tpicos en enfermedades metablicas. Academia
Mexicana de Ciruga, 2008:6782.
38. Violante Ortiz RM: Obesidad y diabetes tipo 2 en el nio. Una nueva epidemia. Rev Endocrinol Nutricin 2001;9(2):103106.
39. Koh Banerjee P, Wang Y, Hu FB, Spiegelman D, Willett WC et al.: Changes in body
weight and body fat distribution as risk factors for clinical diabetes in US men. Am J Epidemiol 2004;159(12):11501159.
40. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL: Prevalence and trends in obesity
among US adults, 19992000. JAMA 2002;288(14):17231727.
41. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC: Obesity, fat distribution, and
weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994;17(9):961969.
42. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Nelson DE, Engelgau MM et al.: Diabetes trends
in the U.S.: 19901998. Diabetes Care 2000;23(9):12781283.
43. Crdova VJA, Barriguete MJA, Lara EA, Barquera S, Rosas PM et al.: Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico: sinopsis epidemiolgica y prevencin integral.
Salud Pblica Mex 2008;50(5):419427.

Epidemiologa de la diabetes en Mxico

19

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

44. Rodrguez MJR, Lpez CJM, Rodrguez PJA, Jimnez MJA: Caractersticas epidemiolgicas de pacientes con diabetes en el Estado de Mxico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2003;41(5):383392.
45. Vzquez MJL, Gmez DH, Fernndez CS: Diabetes mellitus en poblacin adulta del
IMSS. Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000. Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2006;44(1):1326.
46. Rivera JA, Barquera S, Campirano F, Campos I, Safdie M et al.: Epidemiological and
nutritional transition in Mexico: rapid increase of noncommunicable chronic diseases and
obesity. Public Health Nutr 2002;5(1A):113122.
47. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica: Vigilancia epidemiolgica hospitalaria de
diabetes tipo 2. Resultados preliminares. Primera parte. http://www.dgepi.salud.gob.mx
2004;21(36).
48. Zrate HM, Ramrez R: Sistema de vigilancia epidemiolgica hospitalaria de diabetes
tipo 2. Manual para la vigilancia epidemiolgica de la diabetes mellitus tipo 2. Documento
preliminar. Secretara de Salud, 2005:915.
49. Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempeo: Estadstica de egresos
hospitalarios del sector pblico del Sistema Nacional de Salud. Salud Pblica Mex 2002;
44(2):158187.
50. Guerrero RF, Rodrguez MM: Diabetes mellitus: un anlisis de mortalidad por causa bsica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 1996;34(1):4348.
51. Lerman GI: La atencin del paciente ms all del primer nivel de atencin. Salud Pblica
Mex 2007;49(Supl 1):E99E103.
52. Rodrguez MM, Guerrero RF: Importancia del apoyo familiar en el control de la glucemia
en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente. Salud Pblica Mex 1997;39:44
47.
53. Aguilar SCA, Velzquez MO, Gmez PFJ, Gonzlez CA, Esqueda AL et al.: Encuesta
Nacional de Salud 2000 Group. Characteristics of patients with type 2 diabetes in Mxico:
results from a large populationbased nationwide survey. Diabetes Care 2003;26(7):2021
2026.

20

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 1)

2
Complicaciones crnicas de la
diabetes mellitus y su impacto
para el sistema de salud
Jorge Escobedo de la Pea

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El incremento en la sobrevida de los pacientes con diabetes mellitus y el deficiente control metablico de esta enfermedad han favorecido un aumento de las manifestaciones tardas, conocidas como complicaciones crnicas de la diabetes. Tradicionalmente las complicaciones vasculares de la diabetes se han dividido en
microvasculares y macrovasculares. Si bien los factores de riesgo asociados a estas dos formas de complicaciones vasculares pueden ser diferentes, lo cierto es
que cerca de una cuarta parte de los enfermos de diabetes presentan ambos tipos
de complicaciones vasculares y ms de dos terceras partes presentan al menos
una complicacin crnica debido a la enfermedad.
Las complicaciones microvasculares comprenden la retinopata, la nefropata
y la neuropata, mientras que entre las macrovasculares se encuentran la enfermedad cerebrovascular, la cardiopata isqumica y la enfermedad arterial perifrica.1

RETINOPATA DIABTICA
Los primeros signos de retinopata diabtica son la presencia de microaneurismas
y hemorragias en la retina. Despus de 20 aos de evolucin de la diabetes, prcticamente todos los pacientes con diabetes tipo 1 y 80% de aquellos con diabetes
tipo 2 presentan estas alteraciones. La retinopata diabtica es la primera causa
de ceguera en la poblacin adulta. Recientemente se ha observado que, de la poblacin de origen hispano en EUA, la mitad de los adultos con diabetes presentan
algn grado de retinopata diabtica. En promedio, en esa nacin 40.3% de los
21

22

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 2)

adultos con diabetes tienen retinopata y 8.2% de dichos pacientes tienen una retinopata que amenaza la visin.2 En el estudio multinacional realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se estim una incidencia acumulada de
retinopata diabtica a ocho aos de seguimiento de 43%. En otras palabras, en
la poblacin con diabetes tipo 2 sin retinopata en una primera revisin, alrededor
de 5% de los pacientes desarrollarn algn grado de retinopata cada ao. La incidencia acumulada de retinopata diabtica proliferativa en esta poblacin fue
aproximadamente de 9%, lo que significa que 1% de ellos desarrollarn retinopata proliferativa cada ao.3
La ocurrencia de retinopata diabtica est condicionada por la exposicin a
diferentes factores de riesgo. El tiempo de evolucin de la diabetes es el factor
ms importante para predecir la presencia de retinopata. En el Estudio Epidemiolgico de Retinopata Diabtica de Wisconsin la prevalencia de retinopata
diabtica fue de 8% a los tres aos de evolucin de la diabetes, de 25% a los cinco
aos, de 60% a los diez aos y de 80% a los 15 aos. La retinopata diabtica proliferativa estaba ausente a los tres aos de evolucin, pero una cuarta parte de los
sujetos con 15 aos de evolucin de la enfermedad la presentaban. Vale la pena
sealar que no slo el tiempo de evolucin de la diabetes es importante, sino tambin la edad en que se inici la enfermedad. En un estudio reciente en Australia
se observ que 61.8% de los pacientes con diabetes diagnosticada antes de los 45
aos de edad y con 20 a 30 aos de evolucin de la enfermedad presentaban retinopata diabtica, comparados con 40% de aquellos en quienes la diabetes se
diagnostic despus de los 55 aos de edad y con el mismo tiempo de evolucin.
Aun cuando la evolucin de la enfermedad era menor (de 10 a 12 aos), 39.8%
de los pacientes a quienes la diabetes se diagnostic antes de los 45 aos de edad
tenan retinopata, mientras que de los pacientes diagnosticados despus de los
55 aos de edad slo 24.8% presentaban retinopata.4
El control metablico tal vez sea el factor de riesgo ms importante por la posibilidad de intervencin para modificarlo. Cuanto ms elevados sean los niveles
de hemoglobina glucosilada mayor es el riesgo de retinopata. La expresin ms
clara de esta relacin son los beneficios que se obtienen cuando se controla de
manera estricta la hiperglucemia. En el Estudio de Complicaciones y Control de
la Diabetes tipo1 (DCCT) se observ una reduccin de 76% en el riesgo de desarrollar retinopata diabtica y una reduccin de 54% en el riesgo de progresin
de la retinopata. Esta proteccin ha persistido despus de una dcada de terminado el estudio, lo que se conoce ahora como memoria metablica.5 Resultados similares se observaron con la diabetes tipo 2 en el Estudio Prospectivo de Diabetes
del Reino Unido (UKPDS), con una reduccin de 25% en el riesgo de complicaciones microvasculares con el control estricto de la glucosa.6
Asimismo, la presencia de hipertensin arterial es otro factor de riesgo potencialmente modificable, ya que el control adecuado de la hipertensin arterial ha

Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus y su impacto...

23

mostrado una reduccin del riesgo de retinopata. En el estudio UKPDS se observ una reduccin de 37% en el riesgo de complicaciones microvasculares con el
control estricto de la hipertensin. El riesgo de progresin de la retinopata fue
34% menor en dicho grupo.6
Otros factores de riesgo relacionados con la ocurrencia de retinopata son la
dislipidemia, el embarazo y la presencia de nefropata. El embarazo puede provocar un deterioro temporal de la retinopata, pero por lo general no desarrolla lesiones permanentes.

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NEFROPATA DIABTICA
Al igual que en varios pases desarrollados, la principal causa de insuficiencia renal crnica en nuestro pas es la diabetes mellitus. Mxico es uno de los pases
en vas de desarrollo con mayor prevalencia de insuficiencia renal. La insuficiencia renal crnica es un problema emergente y creciente, cuya importancia radica
en varios factores: el rpido incremento en su prevalencia; el importante costo
que genera su tratamiento; su papel como factor de riesgo creciente de enfermedad cardiovascular y el descubrimiento de medidas efectivas para prevenir su
progresin.7
La primera manifestacin de dao renal es la presencia de microalbuminuria,
que se define como la excrecin de 30 a 299 mg de albmina en 24 h. Cerca de
7% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden tener microalbuminuria
al momento del diagnstico de la enfermedad. La incidencia de microalbuminuria puede ser de 2% por ao y la prevalencia a 10 aos del diagnstico puede ser
de 25%.
Una tercera parte de los sujetos con microalbuminuria regresan a una excrecin normal de albmina, otra tercera parte se mantienen con microalbuminuria
y la tercera parte restante progresa a albuminuria franca, que se caracteriza por
la excrecin de 300 mg o ms de albmina en 24 h. Una vez que se presenta albuminuria la evolucin a insuficiencia renal crnica terminal es irreversible.
De acuerdo con el sistema de informacin renal en EUA, en las dos ltimas
dcadas del siglo pasado hubo un incremento constante en la incidencia de insuficiencia renal terminal en pacientes con diabetes tipo 2. La proporcin de pacientes con insuficiencia renal terminal aument de 27% en 1982 a 36% en 1992. Este
incremento tambin se ha observado en varios pases desarrollados. En Japn la
incidencia en pacientes con diabetes se elev de 23.4 a 66.0 casos por milln de
aos/persona entre 1984 y 1994, mientras que en Australia este incremento fue
de 4 a 14 casos, en Noruega de 6.5 a 15.4, en Italia de 6.5 a 13.0 y en EUA de 29.2
a 107 casos por milln de aos/persona.

24

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 2)

Tradicionalmente se ha considerado que el riesgo de nefropata diabtica es


menor en los pacientes con diabetes tipo 2 que en los pacientes con diabetes tipo 1;
sin embargo, el riesgo de nefropata con progresin a la insuficiencia renal es similar en ambos tipos. Resulta obvio que al ser ms frecuente la diabetes tipo 2
la carga que representa la nefropata en este grupo es mayor.
De la misma manera que con el resto de las complicaciones de la diabetes, el
descontrol metablico es el factor de riesgo ms significativo. En el DCCT el
control estricto de la glucosa redujo 39% el riesgo de padecer microalbuminuria
y 54% el riesgo de progresar a albuminuria. En el estudio UKPDS se observ que
por cada 1% de incremento en la HbA1c aumentaba el riesgo de microalbuminuria en 8%, de albuminuria en 10%, de deterioro de la depuracin de creatinina a
menos de 60 mL/min x 1.73 m2 en 5% y de duplicarse los valores de creatinina
srica en 6%.7
La hipertensin arterial es tambin un importante factor de riesgo. En el estudio UKPDS se observ que por cada 10 mmHg en la presin arterial sistlica aumentaba el riesgo de presentar microalbuminuria en 17%, y en 18% el de presentar albuminuria, mientras que por cada 10 mmHg de incremento en la presin
arterial diastlica el riesgo de presentar dichas complicaciones se eleva en 24 y
16%, respectivamente.8
Por ltimo, el tabaquismo y la dislipidemia son otros factores de riesgo importantes de nefropata, aunque con frecuencia son ignorados. Existe adems una
clara predisposicin gentica en la nefropata y un fuerte componente tnico. No
obstante, an falta por descubrirse la mayora de los genes que confieren susceptibilidad para la nefropata en la diabetes.

NEUROPATA DIABTICA
Existen dos tipos de neuropata diabtica: la perifrica y la autonmica. La neuropata perifrica afecta entre 25 y 50% de los pacientes con diabetes. Su forma ms
comn es la sensitivomotora perifrica y distal, cuyas consecuencias clnicas ms
importantes son el pie diabtico y la neuropata dolorosa. En Inglaterra se estim
una prevalencia de neuropata de 22.7% en pacientes con diabetes tipo 1 y de 32.1%
en los de tipo 2. Recientemente se ha estimado una incidencia acumulada de neuropata de 23.5% a siete aos de evolucin de la enfermedad, lo que corresponde
a un riesgo de 3% anual de desarrollar neuropata diabtica.9 La ocurrencia de
neuropata diabtica se incrementa con la edad y con el tiempo de evolucin de
la diabetes, pero tal vez el factor de riesgo primordial sea el descontrol metablico. En el estudio DCCT se observ una reduccin de 69% en la ocurrencia de neuropata y de 57% en su progresin con un control estricto de la glucosa, efecto
que persisti ms de una dcada despus de haber concluido el estudio.5

Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus y su impacto...

25

En la diabetes tipo 1 se ha observado que la estatura, la cetoacidosis severa,


la hipertensin arterial, el tabaquismo, la cardiopata, la nefropata y la presencia
de retinopata son factores que incrementan el riesgo de neuropata.10 Asimismo,
de los pacientes con diabetes, entre 7 y 20% padecen neuropata diabtica dolorosa, lo que incrementa la carga de la enfermedad y la discapacidad que ocasiona.11
En cuanto a la neuropata autonmica, sus formas ms comunes son la cardiaca, la gastrointestinal y la disfuncin erctil. La neuropata autonmica cardiaca
se presenta de 2.4 a 36% de los pacientes con diabetes, ya sea como hipotensin
postural o como prdida de la variabilidad en la frecuencia cardiaca, y se relaciona con el incremento de la isquemia o infarto miocrdico silente, la mortalidad
despus de un infarto del miocardio o la prolongacin del intervalo QT, y el aumento en el riesgo de muerte sbita. La neuropata autonmica cardiaca se asocia
tambin con la edad y el descontrol metablico, as como con la hipertensin arterial y la presencia de nefropata y retinopata.12 La incidencia de disfuncin erctil se ha estimado en 25% a diez aos y se relaciona con la edad, la hipertensin
arterial y el tabaquismo.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Las complicaciones macrovasculares de la diabetes incluyen la aterosclerosis y
la calcificacin de la media, lo que incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, que incluye la enfermedad cerebrovascular y los eventos cerebrovasculares, la cardiopata isqumica y la enfermedad arterial perifrica. Estas complicaciones se deben a alteraciones del endotelio, de las clulas del msculo liso de
los vasos y de la funcin plaquetaria. Los lechos vasculares del organismo comparten este incremento en la aterosclerosis, tanto en los vasos cerebrales como
en el corazn, las extremidades y la aorta. Los pacientes con diabetes tienen cinco
veces ms riesgo de presentar un ateroma calcificado en la cartida.1
La diabetes es el principal factor de riesgo independiente para la presencia de
un evento vascular cerebral e incrementa el riesgo entre tres y cinco veces. Tambin puede causar microateromas en vasos pequeos que ocasionan infartos lacunares. Los eventos cerebrovasculares agudos tienen mayor letalidad y generan
mayor deterioro neurolgico y discapacidad en los pacientes con diabetes.
En un estudio reciente se observ que, en mujeres, la incidencia de un evento
cerebrovascular agudo se presenta en 475 de cada 100 000 aos persona con diabetes tipo 1 y en 240 de cada 100 000 aos persona con diabetes tipo 2. Las mujeres con diabetes tipo 1 tuvieron entre seis y siete veces mayor riesgo de presentar
un evento cerebrovascular agudo isqumico o trombtico, de presentar un infarto
en territorio de las principales arterias o bien un infarto lacunar. En las mujeres
con diabetes tipo 2 este incremento en el riesgo fue de dos a tres veces mayor.13

26

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 2)

Los factores de riesgo son compartidos entre las complicaciones macrovasculares de la diabetes, y diversos estudios han demostrado que su control reduce el
riesgo de su presencia. El descontrol metablico incrementa el riesgo de las complicaciones cardiovasculares en la diabetes, aunque recientemente se observ un
descenso en la ocurrencia de infarto en el grupo con un control estricto de la glucosa, tanto con sulfonilureas o insulina (15% de reduccin de riesgo), como con
metformina (33% de reduccin de riesgo). Empero, no se observ disminucin
alguna en el riesgo de padecer enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial
perifrica. El control adecuado de factores de riesgo como la hipertensin arterial, el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad o el sedentarismo reduce sensiblemente la ocurrencia de enfermedad cardiovascular, tanto en su manifestacin
cerebrovascular como isqumica del corazn o arterial perifrica.14

CARDIOPATA ISQUMICA
La cardiopata isqumica es la complicacin ms frecuente en la diabetes mellitus. La cardiopata isqumica se presenta entre 7.5 y 20% de las personas con diabetes mayores de 45 aos de edad, y entre 50 y 75% de las muertes en los diabticos se deben a esta complicacin. En EUA la cardiopata isqumica es la causa
de 77% de las hospitalizaciones por complicaciones crnicas de la diabetes, y la
mortalidad cardiovascular es dos veces ms alta en los pacientes con diabetes. La
enfermedad cardiovascular en el sujeto con diabetes tiende a ser ms grave y en
consecuencia ms costosa. En EUA la mortalidad por cardiopata isqumica, en
los ltimos 30 aos, ha descendido 36% en los hombres no diabticos, en tanto
que en los hombres con diabetes este descenso ha sido de 13%. Respecto a las mujeres, se ha presentado un incremento de 23% en pacientes que padecen diabetes,
mientras que en quienes no la padecen se ha observado un descenso de 27%. La
proteccin hormonal que tiene la mujer para el desarrollo de cardiopata isqumica se pierde con la diabetes mellitus y las mujeres con diabetes tienen de cinco
a ocho veces ms riesgo de morir por enfermedad isqumica del corazn.15,16
El estudio de Framingham mostr que el infarto del miocardio es 50% ms frecuente en los hombres con diabetes y 150% mayor en las mujeres, de forma tal
que el infarto del miocardio es responsable de 30% de las muertes en los pacientes
diabticos.
El paciente con diabetes cursa adems con varios factores de riesgo de padecer
cardiopata isqumica. En la poblacin mexicana se han observado los siguientes
factores de riesgo: la mitad de los diabticos tienen hipertensin y una tercera parte de ellos desconocen que la padecen. A su vez, 34% de los pacientes diabticos
fuman, en comparacin con 29% de los no enfermos. Asimismo, 75% de los dia-

Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus y su impacto...

27

bticos tienen sobrepeso u obesidad y la mitad de ellos padecen microalbuminuria.


La placa ateromatosa en los enfermos diabticos es similar a la de los no enfermos; sin embargo, existe evidencia de que la afeccin de las arterias coronarias
es ms difusa y distal en el paciente con diabetes. De hecho, es frecuente observar
un mayor nmero de vasos coronarios afectados al momento del diagnstico de
cardiopata isqumica. Es probable que las alteraciones de la coagulacin, frecuentes en la diabetes como el incremento en la agregacin plaquetaria, el aumento en los niveles de fibringeno o del inhibidor de la actividad del plasmingeno (PAI1) aceleren el desarrollo de la trombosis coronaria y propicien un
sndrome coronario isqumico agudo, que tiende a presentarse a edades ms tempranas en el sujeto diabtico.17
El paciente con diabetes mellitus no slo tiene mayor riesgo de padecer cardiopata isqumica, sino que con mayor frecuencia presenta factores de riesgo cardiovascular que empeoran su pronstico al aumentar el riesgo de muerte por cardiopata isqumica. A los 50 aos de edad ms de 40% de los pacientes con
diabetes son hipertensos, y esta proporcin se incrementa a 60% a los 75 aos de
edad.
Algunos trastornos de los lpidos, como la hipertrigliceridemia y los niveles
bajos de HDL, son dos veces ms frecuentes en la diabetes.

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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA


Los pacientes con diabetes tienen entre cuatro y ocho veces ms riesgo de presentar enfermedad arterial perifrica. La diabetes incrementa de dos a cuatro veces
el riesgo de padecer isquemia en un miembro plvico, y la claudicacin intermitente es tres veces mayor en hombres y ocho veces mayor en mujeres. Ms de la
mitad de las amputaciones en adultos ocurren en personas con diabetes, la cual
es la primera causa de amputacin no traumtica en varios pases.
En el estudio UKPDS 1.2% de los participantes tuvieron enfermedad arterial
perifrica al momento del diagnstico de la diabetes, y esta prevalencia aument
a 12.5% a los 18 aos de evolucin de la enfermedad. La incidencia acumulada
a seis aos de enfermedad arterial perifrica fue de 2.7%. El riesgo de enfermedad
arterial perifrica se increment 10% por cada ao de evolucin de la diabetes,
28% por cada 1% de incremento en la HbA1c y 25% por cada 10 mmHg de incremento en la presin arterial sistlica. El riesgo fue mayor si el sujeto fumaba, o
si tena retinopata o neuropata diabticas. En el Estudio de Diabetes de Fremantle la prevalencia basal de enfermedad arterial perifrica fue de 13.6% y la incidencia fue de 3.7 casos por cada 100 aos/persona de observacin, lo que signifi-

28

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 2)

c un incremento en la prevalencia de 2.1% al ao. Los factores de riesgo en este


estudio fueron similares a los observados en el UKPDS.18,19

IMPACTO PARA EL SISTEMA DE SALUD


Las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus no slo afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes, sino que incrementan la letalidad de esta
enfermedad y los costos de atencin del padecimiento.
En el Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopata Diabtica (ETDRS)
se observ que la mortalidad se increment 60% si los pacientes con diabetes tipo
2 tenan alguna complicacin macrovascular. En relacin con la nefropata diabtica, ante la presencia de proteinuria el riesgo fue 90% mayor, pero si haba ya
elevacin de la creatinina srica los pacientes afectados tenan 2.5 veces mayor
probabilidad de fallecer. En el caso de la neuropata, si el sujeto tena disminucin
de la sensacin a la vibracin el riesgo de morir se incrementaba 32%, pero si haba una lcera dicho aumento era de 48%. Los sujetos con amputacin tenan el
doble de riesgo de morir. En lo referente a la retinopata, la presencia de retinopata moderada no proliferativa o proliferativa leve incrementaba el riesgo de morir
entre 27 y 28%, pero si la retinopata era no proliferativa severa el riesgo era 48%
mayor. En sujetos con retinopata proliferativa de moderada a severa el riesgo de
morir se duplicaba.20
En el Estudio del Costo de Diabetes tipo 2 en Europa (CODE2) se identific
que 19% de los pacientes tenan complicaciones microvasculares, 9.6% complicaciones macrovasculares y 24% tenan ambos tipos de complicaciones. El costo
de atencin se increment 1.7 veces ante la presencia de complicaciones microvasculares, dos veces con las macrovasculares y el costo era 3.5 veces mayor si
los sujetos con diabetes tenan ambos tipos de complicaciones. En este estudio,
28% de los pacientes padecan neuropata, 20% dao renal, 20% retinopata, 18%
enfermedad arterial perifrica, 17% angina, 12% insuficiencia cardiaca y 9% haban tenido un infarto del miocardio. Los costos de hospitalizacin se incrementaron 2.1 veces ante la presencia de una complicacin microvascular, 3.1% si era
macrovascular y en aquellos con ambos tipos de complicacin el costo de hospitalizacin era 5.5 veces mayor.21
En el estudio multinacional de la OMS se observ que 44% de los decesos por
diabetes tipo 1 y 52% por diabetes tipo 2 se debieron a enfermedad cardiovascular, principalmente cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular. La enfermedad renal represent 21% de las defunciones en la diabetes tipo 1 y 11% en
la diabetes tipo 2.22
En Mxico la diabetes es la principal causa de prdida de aos de vida saludables, en gran medida condicionados por la presencia de complicaciones crni-

Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus y su impacto...

29

cas.23 En la diabetes, 32% de los costos directos de atencin se dirigen al tratamiento de las complicaciones crnicas (11% en retinopata, 10% en enfermedad
cardiovascular, 73% en nefropata diabtica, 3.6% en neuropata diabtica y
2.4% en enfermedad arterial perifrica) y otro 11.6% de los costos se dirige al
tratamiento hospitalario.24
Las complicaciones crnicas en la diabetes son la principal causa de demanda
de consulta, hospitalizacin, discapacidad, mortalidad y gasto. Es importante la
identificacin temprana de las complicaciones crnicas mediante su bsqueda
sistemtica en el paciente enfermo. La intervencin sobre los factores de riesgo
de las complicaciones crnicas tiene un impacto significativo en la reduccin de
su ocurrencia.

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REFERENCIAS
1. Marshall SM, Flyvbjerg A: Prevention and early detection of vascular complications of
diabetes. BMJ 2006;333:475480.
2. Frank RN: Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2004;350(1):4858.
3. Keen H, Lee ET, Russell D, Miki E, Bennett PH et al., the WHO Multinational Study
Group: The appearance of retinopathy and progression to proliferative retinopathy: the
WHO multinational study of vascular disease in diabetes. Diabetologia 2001;44(Suppl
2):S22S30.
4. Wong J, Molyneaux L, Constantino M, Twigg SM, Yue DK: Timing is everything: age
of onset influences longterm retinopathy risk in type 2 diabetes, independent of traditional
risk factors, Diabetes Care 2008;31(10):19851990.
5. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353(25):2643
2653.
6. Holman RR, Paul SK, Bethel A, Matthews DR, Neil AW: 10year followup of intensive
glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359(15):15771589.
7. Barsoum RS: Chronic kidney disease in the developing world. N Engl J Med 2006;354:
997999.
8. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA et al.: Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS 64). Kidney Int 2003;63:225232.
9. Young MJ, Boulton AJM, Macleod AF, Williams DRR, Sonksen PH: A multicentre
study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital
clinic population. Diabetologia 1993;36:150154.
10. Tesfayel S, Stevens LK, Stephenson JM, Fuller JH, Plater M et al., the EURODIAB
IDDM Study Group: Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study.
Diabetologia 1996;39:13771384.
11. Sadosky A, McDermott AM, Brandenburg NA, Strauss M: A review of the epidemiology of painful diabetic peripheral neuropathy, postherpetic neuralgia, and less commonly
studied neuropathic pain conditions. Pain Practice 2008;8(1):4556.
12. Witte DR, Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SEM, Kempler P et al., EURODIAB Pro-

30

13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.
22.

23.
24.

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 2)

spective Complications Study Group: Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in
type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 2005;48:164171.
Janghorbani M, Hu FB, Willett WC, Li TY, Manson JE et al.: Prospective study of type
1 and type 2 diabetes and risk of stroke subtypes. Diabetes Care 2007;30(7):17301735.
The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD): Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart
J 2007;28:88136.
Mooradian AD: Cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2003;
163:3340.
Raza JA, Movahed A: Current concepts of cardiovascular disease in diabetes mellitus. Int
J Cardiol 2003;89:123134.
Hurst RT, Lee RW: Increased incidence of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: mechanisms and management. Ann Intern Med 2003;139:824834.
American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26(12):33333341.
Norman PE, Davis WA, Bruce DG, Davis TME: Peripheral arterial disease and risk of
cardiac death in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29(3):575580.
Cusick M, Meleth AD, Agron E, Fisher MR, Reed GF et al.: The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Research Group: Associations of mortality and diabetes
complications in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28(3):
617625.
Williams R, Van Gaal L, Lucioni C: Assessing the impact of complications on the costs
of type II diabetes. Diabetologia 2002;45:S13S17.
Morris NJ, Wang SL, Stevens LK, Fuller JH, Keen H and the WHO Multinational Study
Group: Mortality and causes of death in the WHO multinational study of vascular diseases
in diabetes. Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S14S21.
Arredondo A, Ziga A: Economic consequences of epidemiological changes in diabetes
in middleincome countries. Diabetes Care 2004;27(1):104109.
Rodrguez brego G, Escobedo de la Pea J, Zurita B, Ramrez TJ:. Muerte prematura
y discapacidad en los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Pblica Mex 2007;49(2):132142.

3
Manejo integral del paciente
con diabetes mellitus
Paloma Almeda Valds, Carlos Alberto Aguilar Salinas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN
La diabetes se define como un conjunto de enfermedades metablicas, caracterizadas por hiperglucemia, que son el resultado de defectos en la secrecin y la
accin de la insulina. La hiperglucemia crnica se asocia, a largo plazo, con el
dao y la falla de varios rganos, especialmente los ojos, los riones, los nervios,
los vasos sanguneos y el corazn.1
La diabetes mellitus tipo 2 es una epidemia a nivel mundial. En 1985 alrededor
de 30 millones de personas fueron diagnosticadas con diabetes. En el ao 2000
esta cifra se increment a ms de 150 millones y, para 2025, se proyecta que aumentar a 380 millones.2
En Mxico, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006
(ENSANUT), la prevalencia de diabetes en adultos por diagnstico previo fue,
en promedio, de 7%. Esta cifra es mayor en mujeres (7.3%) que en hombres
(6.5%). Tambin se observ que esta cifra aument con la edad. En el grupo de
50 a 59 aos de edad dicha proporcin lleg a un promedio de 13.5%, del cual
14.2% son mujeres y 12.7% hombres, mientras que en el grupo de 60 a 69 aos
de edad la prevalencia fue de 19.2%, del que 21.3% son mujeres y 16.8% hombres.3 La prevalencia de diabetes se duplic al incluir los casos diagnosticados
durante la encuesta (14.4%).
La diabetes y sus complicaciones son la principal causa de ceguera, insuficiencia renal crnica terminal y amputacin no traumtica en adultos, lo que representa un alto costo para los sistemas de salud.
31

32

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

La elevada prevalencia actual de la diabetes y su tendencia a incrementarse en


el futuro hacen indispensable la implementacin de un tratamiento integral con
la finalidad de prevenir o retrasar la aparicin de las complicaciones relacionadas
con esta enfermedad.

TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA DIABETES MELLITUS


En el tratamiento integral de la diabetes participa un equipo multidisciplinario de
profesionales de la salud, as como el propio individuo con diabetes y su familia.
Adems del mdico, colaboran educadores en diabetes y especialistas en nutricin y apoyo psicolgico. El objetivo del equipo en el cuidado de la salud de un
paciente con diabetes es proporcionar un tratamiento completo, dando atencin
a cada uno de los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad. Un elemento primordial en el tratamiento integral de la diabetes es la educacin, ya que
la terapia depende en buena medida de la participacin de la persona con diabetes.
La informacin brindada por el equipo en cada consulta, el uso de herramientas
tecnolgicas y la participacin de la familia son las estrategias ms utilizadas para
alcanzar la educacin requerida sobre la enfermedad. La instruccin al paciente
puede darse en forma individual o grupal. Al margen del mtodo utilizado, es indispensable que el paciente pueda aclarar sus dudas y ponga en prctica los conocimientos adquiridos con la ayuda del personal.
Actualmente, existen diversas pginas en internet (por ejemplo, www.endocrinologia.org.mx) que son apoyos invaluables en el proceso educativo del paciente y que el mdico debe usar como aliados y fuente de informacin confiable.
El paciente debe contar con el apoyo de su familia en el proceso de modificacin
de sus hbitos, y para ello es necesario que los parientes posean los conocimientos
mnimos sobre la enfermedad a fin de ser capaces de resolver una emergencia
causada por la diabetes, como la hipoglucemia. La educacin debe incluir a los
familiares de primer grado, pues sta es una eficaz medida preventiva de nuevos
casos.
El tratamiento integral de la diabetes tiene como objetivo no slo el tratamiento de la hiperglucemia, sino tambin el diagnstico y tratamiento de trastornos
asociados como dislipidemia, hipertensin arterial, hipercoagulabilidad y obesidad. En la figura 31 se ilustran los principales aspectos del tratamiento integral
de la diabetes mellitus.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA


Los cambios en el estilo de vida son un elemento importante en el tratamiento
integral de todo individuo con diabetes. Dichos cambios comprenden bsicamen-

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

Obesidad

Hipercoagulabilidad

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Hipoglucemia

Dislipidemia

Hipertensin

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Figura 31. Elementos del tratamiento integral de la diabetes mellitus.

te una alimentacin adecuada y la actividad fsica de manera regular, adems de


suspender el consumo de tabaco y limitar la ingesta de alcohol. La responsabilidad del mdico tratante no termina con dar informacin al paciente, tambin debe
ayudarlo a incorporar las recomendaciones a su rutina. Por ello es de gran utilidad
la participacin de diversos especialistas de la salud: licenciados en nutricin,
psiclogos, educadores, etc., en la atencin de las personas con diabetes.
La adopcin de un estilo de vida saludable es el primer paso para lograr una
prevencin eficaz de las complicaciones crnicas. El mdico debe identificar qu
factores impiden modificar los hbitos y ofrecer alternativas para superar las barreras en el tratamiento, como la depresin, los trastornos de la conducta alimentaria, los problemas econmicos, laborales o familiares y el alcoholismo. La deteccin de estos factores debe ser parte de la evaluacin inicial de un paciente con
diabetes.
Por otro lado, el tratamiento debe ser flexible para que el paciente, sin importar
su escolaridad o condicin econmica, sea capaz de ponerlo en prctica. Por tanto, es indispensable analizar los hbitos y las creencias del paciente, corregir las
conductas de riesgo mediante recomendaciones concretas y viables en el entorno
del individuo y reforzarlas en cada consulta. Asimismo, es necesario detectar en
la consulta las desviaciones en la alimentacin y la actividad fsica.
La prdida de peso en pacientes con obesidad o sobrepeso tiene un efecto benfico en el control de la glucemia, en los niveles de presin arterial y de lpidos en
sangre, por lo que tendr que prescribirse un plan de alimentacin adecuado y un
programa de actividad fsica a dichos pacientes. La prdida de peso debe considerarse una de las metas ms importantes del tratamiento. Por ende, el plan de ali-

34

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

mentacin ser individualizado y de preferencia prescrito por un especialista en


nutricin.

Actividad fsica
La realizacin de actividad fsica moderada o intensa y en forma regular se
ha asociado con diversos beneficios, como la recuperacin de la condicin cardiaca y respiratoria, el aumento de energa, la mejora del control de las cifras de
glucosa, la disminucin de la resistencia a la insulina, la mejora del perfil de lpidos y el mantenimiento del peso corporal. Todos estos efectos benficos han demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad en hombres y mujeres con diabetes.
En un metaanlisis, que incluy 27 estudios, se evalu el efecto de la actividad
fsica en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c). La realizacin de actividad fsica se asoci a la reduccin de 0.8 " 0.3% en los niveles de HbA1c. La
combinacin de ejercicio aerbico con ejercicio de resistencia fue superior; sin
embargo, ambas formas de actividad fsica se asociaron a la disminucin en los
niveles de HbA1c.4
En otro estudio, en el que se incluy a 2 196 hombres con diabetes, se investig
la relacin entre la condicin fsica y la mortalidad. Los autores encontraron una
asociacin entre una mejor condicin fsica y una menor mortalidad, independientemente del ndice de masa corporal.5
La recomendacin actual para pacientes con diabetes es realizar un mnimo de
150 minutos de ejercicio aerbico de moderado a vigoroso por semana, distribuidos por lo menos en tres das y sin dejar pasar ms de dos das consecutivos sin
actividad. La caminata es una opcin adecuada y sencilla.
Antes de iniciar un programa de actividad fsica que consista en cualquier actividad ms intensa que caminar es conveniente evaluar algunas condiciones. Se
recomienda realizar una prueba de esfuerzo en individuos de 40 aos de edad o
ms, sedentarios y con presencia de factores de riesgo de padecer enfermedad
cardiovascular, como hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo o historia
de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado.
En presencia de complicaciones microvasculares como neuropata o retinopata diabticas es necesario antes del inicio de la actividad fsica evaluar, tratar y estabilizar estas complicaciones.

Plan de alimentacin
En cuanto al plan de alimentacin, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)
ha publicado algunas recomendaciones para pacientes con diabetes por grupos
de alimentos, como las siguientes:

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

35

Carbohidratos
Se debe cuidar que la ingesta de hidratos de carbono no sea excesiva. En general
se recomienda que los carbohidratos representen entre 40 y 55% de las caloras
totales diarias. Debe darse preferencia a los alimentos que contengan hidratos de
carbono en forma de granos enteros, a las frutas y los vegetales. La leche es una
fuente de hidratos de carbono, por lo que debe recomendarse la ingesta de leche
baja en grasa. Hay que sustituir los alimentos que contengan sucrosa por otras
fuentes de carbohidratos y preferir los alimentos que contengan fibra. El uso de
edulcorantes artificiales, por ejemplo sacarina, sucralosa, aspartame y acesulfame K, es una opcin adecuada.6
Grasas
Otros elementos importantes en el plan de alimentacin de los individuos con
diabetes son las grasas y el colesterol. Se recomienda limitar el consumo de colesterol a 200 mg por da y el consumo de grasa saturada a 7% como mximo del
total de caloras. Los cidos grasos trans, o grasas trans, son un tipo de grasas que
se hallan en alimentos industrializados como la margarina o los pasteles, que se
asocian con aumento del colesterol LDL y disminuyen el nivel de colesterol
HDL. Por este motivo, conviene minimizar su consumo.6
Protenas

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En individuos con funcin renal normal se recomienda que de 15 a 20% de la


energa total diaria se consuma en forma de protenas. El seguir dietas con alto
contenido de protenas para disminuir de peso no es recomendable.6
Alcohol
En mujeres el consumo mximo de alcohol debe limitarse a una bebida al da y
en hombres a dos bebidas al da. Una bebida estndar contiene aproximadamente
14 gramos de alcohol. El contenido vara segn la marca y el tipo de bebida, pero
en general una bebida es equivalente a:
S 12 onzas o 355 mL de cerveza.
S 5 onzas o 148 mL de vino de mesa.
S 1.5 onzas o 44 mL de brandy, ginebra, vodka o whisky.
En individuos con diabetes se recomienda ingerir las bebidas alcohlicas con alimentos para reducir el riesgo de hipoglucemia y evitar mezclar el alcohol con bebidas azucaradas, por su alto contenido de hidratos de carbono.6

36

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

Suplementos de vitaminas y minerales


No existe evidencia de que los suplementos de vitaminas o minerales sean benficos en personas con diabetes, esto incluye el uso de antioxidantes, como vitaminas E o C y los suplementos de cromo.8

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA
El control glucmico apropiado es uno de los principales objetivos del tratamiento, puesto que el logro de cifras adecuadas de glucosa se vincula con la reduccin
de la morbilidad asociada con la diabetes, principalmente, la relacionada con desenlaces microvasculares.
El principal parmetro de laboratorio que indica el control de la diabetes es la
hemoglobina glucosilada (HbA1c), que se determina tanto por los niveles de glucosa en ayuno como por los niveles de glucosa despus de los alimentos. Cuando
los valores de HbA1c son mayores de 8.5% la principal contribucin a esta cifra
son los niveles de glucosa en ayuno, mientras que a medida que la HbA1c alcanza
un valor igual o menor de 7% la mayor contribucin a este valor proviene de los
niveles de glucosa posprandial.8
La HbA1c es un estimador confiable de los niveles de glucosa en plasma de
los ltimos tres a cuatro meses e indica la efectividad del tratamiento. Debe medirse cada tres meses cuando no se han logrado las metas de tratamiento o cuando
se hagan ajustes, y cada seis meses una vez que se han alcanzado las metas de
tratamiento y se ha logrado una estabilidad.
En el cuadro 31 se muestran los niveles de glucosa correspondientes a diferentes valores de HbA1c de acuerdo con datos obtenidos en el estudio Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT).9

Cuadro 31. Equivalencia entre diversos valores de hemoglobina


glucosilada (HbA1c) y glucosa plasmtica promedio
HbA1c %

Glucosa plasmtica promedio mg/dL

6
7
8
9
10
11
12

135
170
205
240
275
310
345

Adaptado de: American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12S54.

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Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

37

Existen diversos estudios clnicos y epidemiolgicos que han demostrado que


la disminucin de las cifras de glucosa reduce el desarrollo de complicaciones
microvasculares.
Tanto el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), realizado en
individuos con diabetes tipo 2, como el DCCT, practicado en individuos con diabetes tipo 1, demostraron una correlacin entre el promedio de HbA1c y el desarrollo y la progresin de complicaciones microvasculares, principalmente retinopata y nefropata diabticas.
En ambos estudios hubo una relacin continua entre los niveles de HbA1c y
la presencia de complicaciones sin que se identificara un umbral de HbA1c. En
el DCCT una reduccin de 10% en el nivel de HbA1c se asoci con un menor riesgo de progresin de retinopata de 40 a 50%, mientras que en el UKPDS por cada
1% de reduccin hubo una reduccin de 37% en complicaciones microvasculares.10
La reduccin de complicaciones microvasculares asociada a la disminucin
de las cifras de HbA1c ha quedado establecida. Sin embargo, la evidencia sobre
la reduccin de complicaciones macrovasculares no es suficientemente slida.
En el UKPDS, por cada reduccin de 1% en el nivel de HbA1c hubo una reduccin de 14% en la frecuencia de infarto del miocardio.10 A pesar de esta evidencia, dos estudios recientes Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) y Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE) no encontraron reduccin de los eventos cardiovasculares con el tratamiento intensivo
en el que el nivel de HbA1c era menor de 6.5%.
Adems, despus de 3.5 aos de seguimiento, el estudio ACCORD fue suspendido por una mayor incidencia de muertes en el brazo de tratamiento intensivo: 11 por 1 000 por ao en tratamiento convencional vs. 14 por 1 000 por ao
en el grupo de tratamiento intensivo. En cuanto al desenlace principal del estudio
ya fuera infarto no fatal, evento vascular cerebral o muerte cardiovascular,
hubo una reduccin no significativa de 10%.11
Otros dos estudios multicntricos recientes no han confirmado los hallazgos
del estudio ADVANCE.
El tratamiento intensivo de la hiperglucemia no modific la incidencia de las
complicaciones macrovasculares. Un metaanlisis que incluy a la mayora de
los estudios controlados con placebo encontr que el control de la hiperglucemia,
independiente de su intensidad, se asocia con una menor incidencia de complicaciones macrovasculares.
Por otra parte, en el estudio ADVANCE se encontr una reduccin de 21% en
la incidencia de nefropata en el grupo de tratamiento intensivo en comparacin
con el grupo de tratamiento convencional; no se observ una disminucin en los
eventos cardiovasculares. En este estudio tampoco se detect un aumento de la
mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo.12

38

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

Metas de tratamiento
La meta de HbA1c propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes para individuos con diabetes es una cifra menor de 7%, es decir, que un nivel mayor a este
porcentaje, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, indica la necesidad de iniciar o modificar el tratamiento. Sin embargo, al ajustar el esquema
de tratamiento deben considerarse en cada paciente factores como la expectativa
de vida, el riesgo de hipoglucemia y la presencia de enfermedad cardiovascular.
Las metas propuestas por la Asociacin Canadiense de Diabetes tambin indican que se debe alcanzar una cifra menor de 7% con la finalidad de reducir el riesgo de complicaciones. Se sugiere alcanzar un valor menor o igual a 6.5% en algunos pacientes para disminuir el riesgo de nefropata, teniendo en consideracin
el riesgo individual de hipoglucemia. La Federacin Internacional de Diabetes
indica una meta de tratamiento de HbA1c menor de 6.5%.

Monitoreo de glucosa capilar


En general, el monitoreo de glucosa capilar, realizado por cada individuo en su
domicilio, es benfico y se refleja en una mejora de los niveles de HbA1c y en
la identificacin de los eventos de hipoglucemia. En pacientes en tratamiento con
insulina el monitoreo realizado con frecuencia es un componente esencial del tratamiento integral. Se indicar de manera individual la frecuencia de las determinaciones segn el tipo de diabetes, el esquema de tratamiento y la capacidad para
utilizar la informacin obtenida a fin de ajustar la terapia. Asimismo, deber tomarse en cuenta el costo y la disponibilidad de los insumos para llevar a cabo el
monitoreo.
En pacientes sin tratamiento con insulina el beneficio del automonitoreo no
es tan claro. Sin embargo, en una revisin que incluy seis estudios que evaluaron
el efecto del automonitoreo en pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento con
insulina el efecto en general fue una disminucin significativa en los niveles de
HbA1c al compararse con un grupo sin monitoreo.13
La decisin sobre el automonitoreo con uso de glucmetro deber individualizarse con base en el esquema de tratamiento, el riesgo individual de hipoglucemia
y el estatus educativo y econmico de cada individuo.

Farmacoterapia
En la eleccin de los frmacos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 deben
considerarse las caractersticas de cada individuo. La efectividad de los diferen-

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

39

tes medicamentos, y sus combinaciones, depende no slo de las caractersticas


de cada frmaco, sino de otros factores, como el tiempo de evolucin de la diabetes, el nivel de glucosa y el tratamiento previamente utilizado. Por ejemplo, se
recomienda utilizar frmacos con mayor y ms rpido poder cuando los niveles
de glucosa estn elevados; sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de
diagnstico reciente responden adecuadamente a casi cualquier intervencin, en
comparacin con los pacientes con mayor tiempo de evolucin.
Biguanidas

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La nica biguanida disponible en la actualidad es la metformina. Es la base del


tratamiento y su empleo debe considerarse en todo paciente con diabetes tipo 2,
salvo que existan contraindicaciones para su empleo. Su principal mecanismo de
accin consiste en disminuir la produccin heptica de glucosa mediante la activacin de la enzima AMPK. Habitualmente, con el uso de metformina se logra
disminuir la HbA1c alrededor de 1.5% y tiene un efecto de estabilidad o disminucin del peso corporal. Los efectos adversos ms frecuentemente asociados al uso
de este medicamento son los gastrointestinales, como nusea, vmito, diarrea y
anorexia. El efecto ms grave relacionado con el uso de la metformina es la acidosis lctica, que es poco frecuente. Por lo general su uso no se asocia con hipoglucemia. No debe utilizarse en mayores de 70 aos de edad o en individuos con insuficiencia renal o heptica. En la mayora de los pacientes se recomienda como
el agente de primera eleccin.
En el estudio UKPDS 753 participantes con obesidad fueron asignados en forma aleatoria a tratamiento con dieta o metformina. En los pacientes asignados a
metformina disminuy 32% la probabilidad de cualquier desenlace relacionado
con diabetes, y en general tuvieron 36% menor mortalidad.14
Sulfonilureas
Este tipo de medicamentos disminuye la glucosa al incrementar la secrecin de
insulina a travs de la inhibicin de los canales de potasio dependientes de ATP
en las clulas beta.
La HbA1c disminuye 1.5% en promedio. Las sulfonilureas de primera generacin incluyen a la acetohexamida, la tolbutamida, la clorpropramida y la tolazamida. Las de segunda generacin son la glibenclamida, la glicazida, la glipizida
y la glimepirida. El principal efecto adverso de las sulfonilureas es la hipoglucemia, que puede ser prolongada, especialmente en adultos mayores y con el uso
de sulfonilureas de vida media ms larga como la clorpropramida y la glibenclamida. Otro de los efectos adversos asociados al tratamiento con sulfonilureas es
la ganancia de peso.

40

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

Meglitinidas
Estimulan la secrecin de insulina a travs de la inhibicin de los canales de potasio dependientes de ATP en las clulas beta; sin embargo, se unen a un sitio diferente al que se unen las sulfonilureas. Tienen una vida media corta, por lo que es
preciso administrarlas antes de cada alimento. La disminucin en la HbA1c es similar a la de las sulfonilureas, aunque existe evidencia de que la repaglinida tiene
un mayor efecto que la nateglinida. El uso de las meglitinidas se asocia con una
ganancia de peso semejante a la asociada con las sulfonilureas; sin embargo, el
riesgo de hipoglucemia es menor por su vida media corta. Su uso est contraindicado en insuficiencia heptica.15
Inhibidores de alfaglucosidasas
Los inhibidores de alfaglucosidasas, como la acarbosa y el miglitol, actan reduciendo la digestin de polisacridos en el intestino delgado proximal. Por medio de este mecanismo disminuyen los niveles de glucosa despus de los alimentos. Su efecto en los niveles de HbA1c es menor que el de los frmacos anteriores;
ocasionan una reduccin aproximada de 0.5 a 0.8% en los niveles de HbA1c. Una
desventaja de estos agentes es que son poco tolerados debido a sus efectos gastrointestinales, como flatulencia, meteorismo, distensin abdominal, diarrea y dolor
abdominal.
Tiazolidinedionas
Son frmacos moduladores del receptor activado por proliferadores de peroxisomas (PPAR) gama. Estos medicamentos incrementan la sensibilidad a la insulina
en msculo, tejido adiposo e hgado. Se asocian con una disminucin de 0.5 a
1.4% en las cifras de hemoglobina glucosilada. Los principales efectos adversos
son la ganancia de peso, la retencin de lquidos, el aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva y el aumento de la incidencia de fracturas, predominantemente en mujeres. En un metaanlisis reciente se demostr un mayor riesgo
de infarto del miocardio asociado al uso de rosiglitazona; empero, estudios posteriores no confirmaron esta asociacin. Debido a los efectos adversos y al costo
elevado de este grupo de frmacos, generalmente no se consideran de primera
eleccin para el tratamiento de individuos con diabetes.16
Agonistas del pptido 1 parecido a glucagn (GLP1)
El GLP1 es un pptido producido por las clulas L del intestino delgado que potencia la secrecin de insulina. La exendina4, o exenatide, es un anlogo sint-

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

41

tico del GLP1 con vida media ms larga y se administra dos veces al da por va
subcutnea. Su efecto principal es en los niveles de glucosa posprandial y se asocia con una disminucin de 0.5 a 1% en los niveles de HbA1c. Otros efectos de
este medicamento son la disminucin de la motilidad gstrica y la prdida de
peso. Cerca de 40% de los pacientes tratados con exenatide presentan efectos adversos gastrointestinales como nusea, vmito o diarrea. Recientemente se han
reportado casos de pancreatitis asociada al uso de exenatide y, aunque an no se
ha demostrado una relacin causal, no debe administrarse en personas con historia de pancreatitis y se debe vigilar el desarrollo de sntomas compatibles con este
padecimiento durante el tratamiento.17
Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP4)
El GLP1 y el pptido insulinotrpico dependiente de glucosa (GIP) son pptidos
de origen intestinal llamados incretinas que por lo general son degradados rpidamente por una enzima llamada DPP4. Esta enzima se expresa en una gran variedad de tejidos. Los inhibidores de DPP4, como la sitagliptina y la vildagliptina,
aumentan los efectos de GLP1 y GIP, incrementan la secrecin de insulina mediada por glucosa y suprimen la secrecin de glucagn. Tambin disminuyen los
niveles de HbA1c aproximadamente de 0.6 a 0.9%. En general son bien tolerados
y no se asocian con hipoglucemia; sin embargo, se ha reportado una mayor frecuencia de infecciones de vas respiratorias probablemente por interferencia con
la funcin inmunitaria.

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Insulina
La insulina es el frmaco ms efectivo para disminuir los niveles de glucosa. Utilizando dosis adecuadas la insulina puede disminuir cualquier nivel de HbA1c.
No existe una dosis mxima y en el caso de individuos con diabetes tipo 2 suelen
requerirse dosis mayores a una unidad por kilogramo de peso.
La insulina tiene efectos benficos en los niveles de lpidos sanguneos, adems de asociarse con la disminucin de los triglicridos y el aumento del colesterol HDL. Sus principales efectos colaterales son la hipoglucemia y la ganancia
variable de peso, que generalmente oscila entre 2 y 4 kg.19
En la actualidad la insulina se fabrica mediante ingeniera gentica y existen
anlogos con modificaciones en las cadenas alfa y beta de insulina cuyas caractersticas farmacocinticas son particulares. Entre los diferentes tipos de insulina
se encuentran:
S Anlogos de accin ultrarrpida. Su accin comienza entre los primeros
5 y 15 min despus de su aplicacin, y la duracin de su efecto es de tres a

42

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

Cuadro 32. Diferentes tipos de insulinas y sus caractersticas


Tipo

Inicio de
accin

Pico de
accin

Duracin
de accin

Ultrarrpida

5 a 15 min

1 a 1.5 h

3a4h

Rpida
Intermedia
Duracin prolongada

15 a 30 min
2a4h
2a4h
3a4h

1a3h
8 a 10 h

5a7h
18 a 24 h
24 h
14 h

Ejemplos
Insulina lispro
Insulina aspart
Insulina glulisina
Insulina R
Insulina NPH
Glargina
Detemir

cuatro h. En esta categora se encuentran las insulinas lispro, aspart y glulisina.


S Insulina rpida. Su accin inicia entre 15 y 30 min despus de su aplicacin y su duracin vara de cinco a siete horas.
S Insulina intermedia. Su accin inicia entre dos y cuatro horas despus de
su administracin y su duracin vara entre 18 y 24 horas.
S Anlogos de duracin prologada. En esta categora se encuentra la insulina glargina, cuyo perfil de accin es constante, sin un pico de accin y tiene
24 h de duracin. Otro anlogo de accin prolongada es la insulina detemir,
cuyo efecto tiene una duracin de 14 horas, aproximadamente.
En el cuadro 32 se resumen los tipos de insulinas y sus caractersticas.

ALGORITMO DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE


DIABETES PARA EL TRATAMIENTO DE HIPERGLUCEMIA
EN DIABETES MELLITUS TIPO 2
Recientemente la Asociacin Americana de Diabetes y la Sociedad Europea para
el Estudio de la Diabetes publicaron un consenso sobre el tratamiento de la hiperglucemia. En este documento se hace hincapi en que la meta del tratamiento es
alcanzar y mantener un valor de HbA1c menor de 7%.20
De acuerdo con el algoritmo, el primer paso en el tratamiento de la diabetes
tipo 2 comprende cambios fundamentales en el estilo de vida, y tales cambios deben mantenerse a lo largo de todas las etapas del tratamiento. Sin embargo, se reconoce que con los cambios en el estilo de vida las metas de tratamiento frecuentemente no se alcanzan o no se mantienen debido a la falta de prdida de peso,
la recuperacin del peso perdido, la naturaleza progresiva de la diabetes o a una
combinacin de factores. Por este motivo, se recomienda, al momento del diag-

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Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

43

nstico, iniciar el tratamiento con metformina junto con los cambios en el estilo
de vida, incrementando la dosis en forma progresiva de uno a dos meses.
De no lograr la meta de HbA1c despus de dos o tres meses de iniciado el tratamiento, o en cualquier otro momento de la evolucin de la enfermedad, el segundo paso es iniciar el tratamiento con sulfonilurea o insulina.
Si luego de los cambios en el estilo de vida, en conjunto con la metformina y
la sulfonilurea, no se consigue una HbA1c menor de 7%, el siguiente paso es el
inicio del tratamiento con insulina. En caso de que se hubiese agregado insulina
despus de iniciar con metformina, el siguiente paso ser la intensificacin y el
ajuste de la dosis de insulina incorporando aplicaciones adicionales de acuerdo
con lo que se requiera, como se explica ms adelante.
En el momento en que se agrega insulina rpida o anlogos de accin ultrarrpida antes de los alimentos debern suspenderse gradualmente los frmacos secretagogos, por ejemplo sulfonilureas o meglitinidas. Una alternativa antes de
iniciar el tratamiento con insulina es la utilizacin de un tercer hipoglucemiante
oral, pero con esta estrategia la reduccin de HbA1c es pequea y puede implicar
un mayor costo.20
En casos particulares, como los de individuos con mayor riesgo de hipoglucemia, se propone que, si con los cambios en el estilo de vida y el tratamiento con
metformina no se alcanza la meta de tratamiento de HbA1c, se utilice un inhibidor
de DPP4, exenatide o pioglitazona. Sin embargo, la evidencia que apoya el uso
de estos frmacos no tiene an la solidez de los datos existentes con otras alternativas teraputicas. Si con estas intervenciones no se logra la meta, podra agregarse una sulfonilurea o bien suspender estos medicamentos e iniciar con insulina.
Como primera eleccin se opt por las estrategias teraputicas que han demostrado tener mayor costobeneficio y por aquellas con mayor evidencia para lograr las metas de tratamiento. En la figura 32, se reproduce el algoritmo de tratamiento.
El tratamiento con metformina debe incrementarse progresivamente en uno
o dos meses hasta conseguir la dosis mxima tolerada. Se sugiere utilizarla de la
siguiente manera:
S Iniciar con una dosis baja, por ejemplo, de 500 u 850 mg al da administrada
con los alimentos.
S Si no hay efectos adversos gastrointestinales despus de cinco o siete das,
se puede incrementar la dosis a 850 mg, dos tabletas de 500 mg al da, o bien
una de 850 mg dos veces al da.
S Si el incremento de la dosis ocasiona efectos adversos, se deber disminuir a la
dosis previa y despus de cinco o siete das intentar aumentar nuevamente.
S La dosis mxima efectiva puede ser de hasta 1 000 mg dos veces al da; por
lo general se utilizan 850 mg dos veces al da. Se observa un mejor efecto

44

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

Primera eleccin

(Captulo 3)

Cambios en estilo de
vida + metformina +
sulfonilurea

Al diagnstico:
Cambio en estilo
de vida + metformina
Cambios en estilo de
vida +metformina +
insulina

Cambios en estilo de
vida + metformina +
intensificacin de
insulina

Segunda eleccin
Cambios en estilo de
vida + metformina +
pioglitazona
Al diagnstico:
Cambio en estilo
de vida + metformina
Cambios en estilo de
vida + metformina +
agonista de GLP1

Cambios en estilo de
vida + metformina +
sulfonilurea
Cambios en estilo de
vida + metformina +
intensificacin de
insulina
Cambios en estilo de
vida +metformina +
insulina basal

Figura 32. Algoritmo de tratamiento de la Asociacin Americana de Diabetes y la


Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes en el tratamiento de la hiperglucemia
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Adaptado de: Nathan DM, Buse JB, Davidson
MB, Ferrannini E, Holman RR et al.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes:
a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: update regarding thiazolidinediones: a consensus statement from the American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2008;31:173175.

con dosis de 2 500 mg al da; sin embargo, el desarrollo de efectos adversos


gastrointestinales puede dificultar el apego con esta dosis.
Para iniciar el tratamiento con insulina se recomienda la aplicacin de insulina
de accin intermedia o un anlogo de duracin prolongada antes de dormir; la dosis debe ser de 10 unidades o 0.2 unidades/kg de peso. Despus de comenzar el
tratamiento se recomienda monitorear la glucosa capilar en ayuno antes del desayuno e incrementar dos unidades cada tres das hasta alcanzar una cifra de glucosa capilar en ayuno entre 70 y 130 mg/dL. Si se presenta una cifra de glucosa en
ayuno menor a 70 mg/dL se deber reducir la dosis en cuatro unidades o 10% de
la dosis aplicada. Despus de dos o tres meses debe realizarse la medicin de
HbA1c, y si es menor de 7% se contina el mismo esquema de insulina con su
respectiva medicin de HbA1c a los tres meses. Por otra parte, si la HbA1c es ma-

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

45

yor o igual a 7% y la glucosa en ayuno se mantiene en cifras entre 70 y 130 mg/dL,


se indica el monitoreo de las cifras de glucosa capilar antes de la comida, antes
de la cena y antes de dormir, y se agrega una segunda dosis de insulina de cuatro
unidades, la cual se incrementa dos unidades cada tres das hasta lograr cifras entre 70 y 130 mg/dL. El momento de aplicacin se indicar de acuerdo con la cifra
que se encuentre fuera de meta.
S Si la glucosa antes de la comida se encuentra elevada, se agrega la dosis en
forma de insulina rpida antes del desayuno.
S Si la glucosa antes de la cena se encuentra fuera de la meta de tratamiento,
se agrega la dosis en forma de insulina intermedia antes del desayuno o bien
insulina rpida antes de la comida.
S Si la glucosa antes de dormir se encuentra fuera de la meta de tratamiento,
se agrega la dosis en forma de insulina rpida antes de la cena.

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Luego de tres meses de haber agregado las dosis de insulina necesarias de acuerdo con las cifras y de conseguir su normalizacin, se realiza una medicin de
HbA1c.
Si es menor de 7% hay que continuar con el mismo esquema de tratamiento,
pero si es igual o mayor de 7% se realiza el monitoreo antes de los alimentos y
se aumenta la dosis de insulina en caso de ser necesario. Asimismo, hay que realizar un monitoreo de la glucosa posprandial una o dos horas despus de los alimentos, ajustando la insulina rpida hasta alcanzar cifras de glucosa menores a
180 mg/dL.
En la figura 33 se reproduce el algoritmo para el inicio y el ajuste del tratamiento con insulina. Los puntos clave del algoritmo de tratamiento en el consenso de la Asociacin Americana de Diabetes y de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes son:
S Lograr y mantener cifras de glucosa cercanas a lo normal y una HbA1c menor de 7%.
S Iniciar el tratamiento de la diabetes con cambios en el estilo de vida y metformina.
S Agregar de manera oportuna medicamentos, siempre que las metas de tratamiento no se alcancen o no se mantengan.
S Agregar de manera oportuna tratamiento con insulina en pacientes que no
cumplan las metas de tratamiento con frmacos orales.
Al tratar a un individuo con diabetes mellitus tipo 2 es fundamental considerar
la historia natural de la enfermedad y su naturaleza progresiva, lo cual significa
que probablemente se requiera agregar medicamentos adicionales durante su
evolucin.

46

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

Iniciar NPH o larga


accin HA (10 o 0.2 U/kg)

Glucosa capilar,
incrementar 2 U c/3 das
hasta obtener glucosa
en ayuno entre
70 y 130 mg/dL

Hipoglucemia o
glucosa en ayuno
< 70 mg/dL;
reducir 4 U o 10%

HbA1c w 7%
despus de
2a3m

Continuar
esquema, realizar
HbA1c c/3 m

Glucosa en ayuno
entre 70 y 130 mg/dL
monitorear AC, AM
y HA y agregar
segunda dosis (4 U
e incrementar 2 U
cada 3 das

Glucosa AC fuera
de meta. Agregar
insulina rpida
en el desayuno

Glucosa AM fuera
de meta. Agregar
NPH en el desayuno
o insulina rpida
en la comida

Glucosa HA fuera
de meta. Agregar
insulina rpida
en la cena
HbA1c w 7%
despus de
3 meses

AC = antes de la comida
AM = antes de la merienda o cena
HA = antes de dormir

Monitorear antes
de los alimentos
y agregar insulina,
monitorear posprandial
y ajustar insulina rpida

Figura 33. Algoritmo para el inicio y el ajuste del tratamiento con insulina. Adaptado
de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman
B: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: update regarding thiazolidinediones: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the
Study of Diabetes. Diabetes Care 2008;31:173175.

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

47

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TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA
EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
Con frecuencia la diabetes tipo 2 coexiste con dislipidemia, lo que contribuye al
riesgo cardiovascular incrementado en este grupo de individuos. La dislipidemia
ms usual en individuos con diabetes es la elevacin de triglicridos, la disminucin del colesterol HDL y la presencia de partculas LDL pequeas y densas.
Estas partculas son aterognicas y ms susceptibles a la oxidacin.
En todo individuo con diabetes tipo 2 se recomienda realizar un perfil de lpidos completo que incluya colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicridos, en ayuno al momento del diagnstico y anualmente si ste es normal.
La meta del tratamiento en la mayora de los individuos con diabetes es una
cifra de colesterol LDL menor a 100 mg/dL, y en casos con mayor riesgo la meta
es una cifra menor a 70 mg/dL. La segunda meta del tratamiento es un nivel de
triglicridos menor a 150 mg/dL, colesterol HDL mayor de 40 mg/dL en hombres
y mayor de 50 mg/dL en mujeres.
Los cambios en el estilo de vida actividad fsica regular, prdida de peso,
suspensin del tabaquismo y adecuado control glucmico son un aspecto fundamental del tratamiento de la dislipidemia. Generalmente el tratamiento farmacolgico de primera eleccin son las estatinas.
Existen diversos estudios que han demostrado el efecto benfico del tratamiento con estatinas en la disminucin de desenlaces cardiovasculares en individuos con diabetes y en individuos con enfermedad cardiovascular ya diagnosticada (o sin enfermedad cardiovascular), es decir, como prevencin secundaria y
primaria, respectivamente. La reduccin de eventos cardiovasculares es ms evidente en sujetos de mayor riesgo, por ejemplo, con enfermedad cardiovascular
y elevacin del colesterol LDL. Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento tambin es benfico en individuos con diabetes y riesgo cardiovascular moderado. En el cuadro 33 se enumeran algunos de los estudios realizados en individuos con diabetes y la reduccin de eventos cardiovasculares a 10 aos.
En el Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) se demostr que en
individuos con diabetes cuyo valor de colesterol LDL era en promedio de 120 mg/
dL, con presencia de un factor de riesgo cardiovascular y sin presencia de enfermedad cardiovascular, el tratamiento con 10 mg de atorvastatina al da redujo el riesgo
de eventos coronarios 37% y de eventos vasculares cerebrales 48%.21
En el Heart Protection Study (HPS) participaron alrededor de 20 000 sujetos,
de los cuales 5 963 tenan diabetes. En este estudio el tratamiento con simvastatina se asoci con una reduccin de 27% en eventos coronarios y 25% en eventos
vasculares cerebrales en comparacin con el placebo. La disminucin del riesgo
fue independiente del colesterol LDL, HDL y HbA1c al inicio del estudio.22

48

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

Cuadro 33. Reduccin en el riesgo a 10 aos en enfermedad coronaria


en estudios o subestudios con estatinas en individuos con diabetes
Estudio

Prevencin
de enfermedad cardiovascular

Dosis de estatina y comparador

Reduccin
en riesgo
relativo

Reduccin
en riesgo
absoluto

Reduccin
en LDL

4SDM

85.7 a 43.2%
(50%)

42.5%

186 a 119 mg/


dL (36%)

ASPEN 2

2
2

CAREDM

TNTDM

HPSDM

CARDS

ASPEN 1

ASCOTDM

39.5 a 24.5%
(34%)
43.8 a 36.3%
(17%)
40.8 a 35.4%
(13%)
26.3 a 21.6%
(18%)
17.5 a 11.5%
(34%
11.5 a 7.5%
(35%)
11 a 7.9%
(19%)
11.1 a 10.2
(8%)

12.7%

HPSDM

Simvastatina 20 a
40 mg vs. placebo
Atorvastatina 10
mg vs. placebo
Simvastatina 40
mg vs. placebo
Pravastatina 40
mg vs. placebo
Atorvastatina 80
mg vs. 10 mg
Simvastatina 40
mg vs. placebo
Atorvastatina 10
mg vs. placebo
Atorvastatina 10
mg vs. placebo
Atorvastatina 10
mg vs. placebo

112 a 79 mg/
dL (29%)
123 a 84 mg/
dL (31%)
136 a 99 mg/
dL (27%)
99 a 77 mg/dL
(22%)
124 a 86 mg/
dL (31%)
118 a 71 mg/
dL (40%)
114 a 80 mg/
dL (30%)
124 a 82 mg/
dL (34%)

7.5%
5.4%
4.7%
6.0%
4.0%
1.9%
0.9%

Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12S54.

El papel de la elevacin de los triglicridos en el aumento del riesgo cardiovascular y su funcin en el proceso de aterognesis es controvertido. El nivel ideal
recomendado de triglicridos es menor a 150 mg/dL, ya que se ha postulado la
contribucin de las partculas LDL pequeas y densas y remanentes de lipoprotenas en la aterognesis, as como el papel antiaterosclerosis de las partculas
HDL. Estos parmetros metablicos mejoran al disminuir la relacin colesterol/
HDL. Para individuos con hiperlipidemia mixta por lo general se requiere tratamiento combinado con estatinas y fibratos.
Existe un mayor riesgo de miopata al combinar fibratos y estatinas en especial
en pacientes con insuficiencia renal, hipotiroidismo o que tomen medicamentos
que compitan por la enzima responsable de la eliminacin de los hipolipemiantes; asimismo, se debe evitar la combinacin de estatinas con gemfibrocil, ya
que se asocia con un mayor riesgo de complicaciones musculares en comparacin con otros fibratos.
Aunque existe evidencia de que la monoterapia con fibratos o niacina previene
eventos cardiovasculares, la evidencia es escasa sobre el efecto en eventos car-

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

49

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

diovasculares cuando hay combinacin de estatinas con niacina o fibratos con


niacina en personas con diabetes.23,24
Un brazo del estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD), actualmente en curso, evaluar si la combinacin de estatina y fibrato reduce eventos cardiovasculares y tiene algn efecto en la sobrevida en individuos con diabetes.
El colesterol no HDL es un marcador de riesgo cardiovascular y se recomienda
como una meta secundaria del tratamiento. Esta meta es ms difcil de alcanzar
y frecuentemente se requiere un tratamiento combinado con estatinas y fibratos
o el empleo de cido nicotnico.25 En el estudio Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER), el tratamiento
con un gramo de niacina de liberacin prolongada en combinacin con estatina
se asoci con una mejora de 21% de los niveles de HDL, triglicridos y colesterol
no HDL, as como con una reduccin del grosor de la ntimamedia en cartidas,
como marcador de aterosclerosis.26
Algunos autores han propuesto el uso sistemtico de estatinas en toda persona
con diabetes. Empero, la mayora de las guas lo consideran en sujetos mayores
de 40 aos de edad que tengan un colesterol LDL mayor de 100 mg/dL. Para individuos menores de 40 aos de edad se recomienda utilizar estatinas slo si coexiste con otro factor de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial o tabaquismo.
Se necesitan estudios adicionales sobre la relacin costobeneficio del tratamiento hipolipemiante en personas con diabetes menores de 40 aos de edad. La
reduccin mnima que debe alcanzarse es de 30% del valor basal. Un descenso
del colesterol LDL menor no modifica la incidencia de las complicaciones macrovasculares.

USO DE ANTIPLAQUETARIOS EN EL
PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
En individuos con diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular se recomienda
el tratamiento con cido acetilsaliclico en dosis entre 75 y 162 mg al da para prevencin primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. En este grupo se
incluyen individuos de 40 aos de edad o mayores, con historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o microalbuminuria. En individuos menores de 30 aos de edad no existe evidencia sobre el beneficio de esta intervencin, por lo que no se recomienda en forma rutinaria. En caso
de alergia al cido acetilsaliclico podrn utilizarse otros antiplaquetarios slo en
pacientes con alto riesgo.27

50

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN EN
EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
Al igual que la dislipidemia, la hipertensin es una condicin que frecuentemente
coexiste en individuos con diabetes; es un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular y para el desarrollo de complicaciones microvasculares.
Por esta razn, se recomienda medir la presin arterial en cada visita al mdico
utilizando una tcnica apropiada: posicin sentada, pies en el suelo, el brazo al
nivel del corazn y despus de 5 min de reposo. Si se encuentran cifras elevadas,
debern confirmarse otro da.
En el estudio UKPDS el riesgo de enfermedad cardiovascular se increment
13% por cada 10 mmHg de aumento de la presin arterial sistlica. Especficamente, el riesgo de infarto del miocardio y de muerte aument 12% por cada 10
mmHg de incremento.28
Existen estudios que han demostrado el beneficio del tratamiento de la presin
arterial al disminuir la enfermedad coronaria, los eventos vasculares cerebrales
y la nefropata. El estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT) y el UKPDS
demostraron una reduccin de complicaciones microvasculares, macrovasculares, muerte cardiovascular y muerte relacionada con la diabetes en los grupos con
menor presin arterial.29,30
La meta actual del tratamiento de la hipertensin es una cifra de 130/80
mmHg. El estudio ACCORD tiene un brazo que est diseado para determinar
si la disminucin de la presin sistlica a 120 mmHg confiere una mayor disminucin de eventos cardiovasculares en individuos con diabetes mellitus tipo 2.
Los cambios en el estilo de vida, como la disminucin de peso, el descenso de
la ingesta de sodio y el incremento de la actividad fsica, tienen un efecto benfico
al disminuir las cifras de la presin arterial. Sin embargo, en la mayora de los casos
se requiere el tratamiento farmacolgico para el control de las cifras de presin.
El tratamiento de eleccin en individuos con diabetes consiste en el empleo
de frmacos bloqueadores del sistema reninaangiotensinaaldosterona, como
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del
receptor de angiotensina. Una semana despus de iniciado el tratamiento con
cualquiera de estos frmacos se recomienda la medicin de cifras de potasio y de
creatinina.
En los estudios Heart Outcomes Prevention Evaluation (MICROHOPE) y
Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) los tratamientos con ramipril y losartn, respectivamente, se asociaron con reduccin de la mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares no fatales.31,32 La mayora de los individuos con hipertensin requieren una combinacin de frmacos para lograr la
meta de tratamiento.

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

51

CONCLUSIONES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La diabetes mellitus es una epidemia en Mxico y a nivel mundial. El tratamiento


integral de los individuos con diabetes mellitus debe incluir, adems del tratamiento de la hiperglucemia, el diagnstico y tratamiento de alteraciones frecuentemente asociadas a la diabetes, como dislipidemia, hipertensin, hipercoagulabilidad y obesidad, que en conjunto se relacionan con un mayor riesgo de
desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares. La identificacin y el tratamiento de cada una de estas alteraciones tiene el objetivo de mejorar
la calidad de vida del individuo con diabetes, prevenir el desarrollo de complicaciones y, en consecuencia, disminuir la mortalidad debido a esta enfermedad.
La educacin del individuo con diabetes mellitus es una parte esencial del cuidado. En la medida en que se genere una conciencia de las implicaciones de la
enfermedad y una actitud proactiva hacia la misma, las medidas teraputicas implementadas por los profesionales de la salud sern ms eficaces.
Cada consulta es una oportunidad para alcanzar las metas de tratamiento. stas
se resumen en el cuadro 34. La correccin de la obesidad, la hiperglucemia, la
dislipidemia, la hipertensin arterial y el uso oportuno de un antiagregante plaquetario son requisitos para la prevencin de las complicaciones crnicas. Este
esfuerzo debe combinarse con medidas de deteccin oportuna, esto es: la medicin de la microalbuminuria, la bsqueda de patologa bucal y la revisin del fondo de ojo y de las extremidades inferiores. La vacunacin anual completa las estrategias preventivas de las complicaciones de la enfermedad.
El primer responsable de alcanzar las metas del tratamiento es el propio paciente; por tanto, es indispensable ofrecerle las herramientas y competencias que
requiere para hacerse cargo de su enfermedad. El trabajo conjunto del equipo de

Cuadro 34. Metas del tratamiento en la diabetes tipo 2


Glucemia en ayuno (mg/dL)
Glucemia posprandial (mg/dL)
HbA1c (%)
Colesterol (mg/dL)
Colesterol LDL (mg/dL)
Colesterol HDL (mg/dL)
Triglicridos (mg/dL)
Presin arterial
Colesterol no HDL
IMC (kg/m2)

80 a 100
80 a 180
< 7.0 (6.5 opcional)
< 200
< 100
> 40
< 150
< 130/85
< 130
20 a 25

Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12S54.

52

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

salud, el paciente y su familia aumenta las probabilidades de crear y mantener


hbitos saludables y un cuidado continuo.

REFERENCIAS
1. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 2008;31(Suppl 1):S55S60.
2. Aguilar SCA, Velzquez MO, Gmez PFJ, Gonzlez CA, Esqueda AL: Encuesta Nacional de Salud 2000 Group: characteristics of patients with type 2 diabetes in Mexico. Results
from a large populationbased nationwide survey. Diabetes Care 2003;26:2021 2026.
3. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando HS et al.: Encuesta Nacional
de Salud y Nutricin 2006. Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006.
4. Snowling NJ, Hopkins WG: Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a metaanalysis. Diabetes
Care 2006;29:25182527.
5. Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, Barlow CE, Gibbons LW et al.: Exercise capacity
and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care
2004;27:8388.
6. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL et al.: Evidencebased nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and
related complications. Diabetes Care 2002;25:148198.
7. American Diabetes Association, Bantle JP, Wylie RJ, Albright AL, Apovian CM et al.:
Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S61S78.
8. Monnier L, Lapinski H, Colette C: Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations
with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care 2003;26:881885.
9. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes
Care 2008;31(Suppl 1):S12S54.
10. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE et al.: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):
prospective observational study. BMJ 2000;321:405412.
11. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller
ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT et al.: Effects of intensive glucose lowering in
type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:25452559.
12. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot
L et al.: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:25602572.
13. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ et al.: Selfmonitoring
of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 2005;28:15101517.
14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive bloodglucose control
with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 2998;352:854865.
15. Rosenstock J, Hassman DR, Madder RD, Brazinsky SA, Farrell J et al., Repaglinide
versus Nateglinide Comparison Study Group: Repaglinide versus nateglinide monotherapy: a randomized, multicenter study. Diabetes Care 2004;27:12651270.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Manejo integral del paciente con diabetes mellitus

53

16. Home PD, Pocock SJ, Beck NH, Gomis R, Hanefeld M et al.: Rosiglitazone evaluated
for cardiovascular outcomes an interim analysis. N Engl J Med 2007;357:2838.
17. Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J, Zhuang D, Kim DD et al.: Effects of exenatide
(exendin4) on glycemic control over 30 weeks in patients with type 2 diabetes treated with
metformin and a sulfonylurea. Diabetes Care 2005;28:10831091.
18. Goldstein BJ, Feinglos MN, Lunceford JK, Johnson J, Williams HDE et al.: Effect of initial combination therapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase4 inhibitor, and metformin on
glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:19791987.
19. Hirsch IB: Insulin analogues. N Engl J Med 2005;13:352:174183.
20. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR et al.: Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment
of therapy: update regarding thiazolidinediones: a consensus statement from the American
Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes
Care 2008;31:173175.
21. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA et al.: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebocontrolled trial.
Lancet 2004;364:2127.
22. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 586 highrisk individuals: a randomized placebo
controlled trial. Lancet 2002;360:722.
23. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW et al.: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of highdensity lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs HighDensity Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial
Study Group. N Engl J Med 1999;341:410418.
24. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R et al.: Effects of longterm fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9 795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomized controlled trial. Lancet 2005;366:18491861.
25. Brown BG, Zhao XQ, Chait A et al.: Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the
combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med 2001;345:15831592.
26. Taylor AJ, Sullenberger LE, Lee HJ, Lee JK, Grace KA: Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double blind,
placebocontrolled study of extendedrelease niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins. Circulation 2004;110:35123517.
27. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes
Care 2008;31:S12S54.
28. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk complications
in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703713.
29. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR et al.: Association of systolic
blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412419.
30. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlf B, Elmfeldt D et al.: Effects of intensive
bloodpressure lowering and lowdose Aspirin in patients with hypertension: principal
results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group.
Lancet 1998; 351:17551762.
31. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE
study and MICROHOPE substudy. Lancet 2000;355:253259.

54

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 3)

32. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B, Devereux RB, Beevers G et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;
359:10041010.

4
Bases moleculares de las
complicaciones crnicas de
la diabetes mellitus
Erwin Chiquete Anaya, Mara Gabriela Liceaga Craviotto

El concepto de diabetes mellitus (DM) ha cambiado con el tiempo. Actualmente


podemos decir que es un sndrome de hiperglucemia debida ya sea a una deficiente cantidad de insulina o a la accin de la misma. Este sndrome es en realidad
un grupo heterogneo de enfermedades que difieren en lo que respecta a etiologa
y a mecanismo fisiopatolgico, pero que en muchos casos coinciden en dos fenmenos:

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1. La hiperglucemia.
2. Muchas de las complicaciones crnicas.1
Se ha reconocido desde hace tiempo que, independientemente del tipo de DM y
por lo tanto de la alteracin que a su vez le dio origen, el defecto metablico principal (aunque por supuesto no el nico) es el que se observa en la homeostasis
de glucosa. La hiperglucemia es el principal fenmeno etiopatognico de las
complicaciones agudas y crnicas de este padecimiento. Sin embargo, otras alteraciones metablicas presentes en esta enfermedad (como las dislipidemias) contribuyen de manera importante en la progresin de ciertas complicaciones.
A la DM se le ha llamado la enfermedad de la carencia en medio de la abundancia,3 debido a que, a pesar de la hiperglucemia, ciertos tejidos presentan una
captacin de glucosa deficiente. Tal fenmeno se debe a que dichos tejidos son
resistentes a la accin de la insulina, o bien a que existen concentraciones deficientes de insulina en el espacio extracelular.24
No todos los tejidos requieren insulina para llevar a cabo la captacin de glucosa. La condicin que debe darse para que la glucosa penetre a la clula es precisa55

56

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 4)

Complicaciones

Agudas
S Cetoacidosis
S EHNC
S Hipoglucemia

Crnicas
S Vasculares
S Nerviosas
S Otras

Figura 41. Complicaciones de la diabetes mellitus. EHNC: Estado hiperosmolar no


cetsico.

mente que su transportador est presente en la membrana celular.24 Existe un


glucotransportador (GLUT, por sus siglas en ingls) que necesita a la insulina
para que pueda alcanzar la membrana celular, es decir, que se mueva hacia sta
desde sus depsitos intracelulares, y se denomina GLUT4.3,5
La presencia diferencial de los glucotransportadores en los diversos tejidos los
marca en lo que respecta a su necesidad de insulina para captar glucosa. El msculo esqueltico es el principal tejido que requiere insulina para captar este monosacrido.58
Entonces, en la DM podemos encontrar tejidos donde la glucosa intracelular
es relativamente deficiente y en otros donde es abundante (aquellos tejidos que
por la presencia de ciertos glucotransportadores no requieren insulina para captar
glucosa). En estos ltimos se presentarn principalmente los efectos dainos de
la hiperglucemia.9
Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden dividir en agudas y crnicas, con entidades que pertenecen a cada una de estas categoras (figura 41).
A su vez, los desrdenes vasculares que causa este padecimiento se clasifican
en dos principales formas: macrovasculares y microvasculares, segn los tipos
de vasos que se encuentren afectados.10 A estas formas de vasculopatas pertenecen las alteraciones ms letales que se observan a largo plazo en la DM (cuadro
41).

PATOGNESIS
Se considera que las complicaciones observadas en la diabetes son consecuencia
directa de fallas metablicas, ms que defectos genticos primarios,9 aunque se
ha reconocido cierta predisposicin gentica a determinadas complicaciones y
a diferencias en lo que respecta a su progresin.9

Bases moleculares de las complicaciones crnicas de la diabetes...

57

Cuadro 41. Complicaciones vasculares en la diabetes mellitus


Complicaciones crnicas
Vasculares
S De pequeos vasos (microvasculares)
Retinopata
Nefropata
Neuropata (slo en parte)
S De grandes vasos (macrovasculares)
Aterosclerosis
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad vascular perifrica

La glucosa intracelular elevada en aquellos tejidos que no requieren de insulina para su captacin conduce a saturacin de las vas comnmente responsables
del metabolismo de la mayor parte de la glucosa, dando por resultado la formacin de ciertos productos que pueden ser txicos para la clula, o bien pueden estimularse o inhibirse ciertas vas de sealizacin intracelular, entre otras alteraciones.11,12 Los principales mecanismos moleculares mediante los cuales se
desarrollan las complicaciones crnicas debidas a hiperglucemia prolongada son
principalmente cuatro:

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1.
2.
3.
4.

Glucacin no enzimtica.
Va del poliol (va de la aldosa reductasa/sorbitol).
Alteracin del potencial redox (xidoreduccin).
Va del diacilglicerol (DAG)/proteincinasa C (PKC).

Estos mecanismos moleculares de dao ocasionan a su vez otras alteraciones intracelulares, que finalmente llevarn a la disfuncin celular y por ende del tejido
y rgano (figura 42).

GLUCACIN (GLUCOSILACIN NO ENZIMTICA)


Este fenmeno, que en circunstancias normales ocurre en el compartimiento extracelular (principalmente en el espacio intravascular) e intracelular de forma espontnea y un tanto lenta, puede aumentar su magnitud de una manera directamente proporcional como consecuencia de la hiperglucemia crnica. El evento
hace referencia a la capacidad de la glucosa, la fructosa y la triosa fosfato para

58

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 4)

Hiperglucemia

Glucosa intracelular

AGE

S AGEs circulante
(depsito en rin,
vasos y tejido
conectivo)
S Funcin proteica
alterada
S Citocinas y factores
de crecimiento

Sorbitol

S Osm. intracelular
S Mioinositol
S Pot. redox alt.

DGA

Activacin de
PKC
Alteracin de la
funcin enzimtica
Expresin gnica
alterada

Prot. Redox

S Alteracin de
antioxidacin
S Reparacin de
DNA alterado
S Oxidacin
lpidica
alterada

S Otras
Sealizacin
intracelular alterada alteraciones

Funcin celular alterada

Complicaciones crnicas
Figura 42. Disfuncin celular presente en la hiperglucemia crnica y su relacin con
las complicaciones crnicas de la DM. AGE: advanced glycosilation end products (productos finales de glucacin avanzada); DAG: diacilglicerol; PKC: proteincinasa C.

unirse covalentemente a lpidos, protenas y cidos nucleicos sin la participacin


de una enzima es llamado glucacin,13,14 para diferenciarlo del trmino glucosilacin, que se refiere al proceso postraduccional (despus de la sntesis de protenas) que ocurre en el retculo endoplsmico y el aparato de Golgi (principalmente), y que por ende es siempre intracelular y mediado por enzimas. La
glucacin es un fenmeno que ocurre a una velocidad lenta y en magnitudes pequeas en estado euglucmico. Los compuestos de glucacin sufren rearreglos intramoleculares e intermoleculares que darn como resultado tres principales tipos
de molculas con caractersticas fisicoqumicas distintivas:
1. Bases de Schiff, que son compuestos reversibles.

Bases moleculares de las complicaciones crnicas de la diabetes...

59

2. Cuerpos o productos de Amadori, que son lentamente reversibles.


3. Productos finales de glucacin avanzada (AGE, segn sus siglas en ingls).
Los AGE se caracterizan por presentar fluorescencia espontnea, color pardo y
entrecruzamientos intramoleculares e intermoleculares; adems, las reacciones
que los generan son irreversibles.15 Para dar lugar a los AGE los productos de
Amadori sufren autooxidacin, con la generacin de radicales libres y productos
no reactivos, o bien pueden sufrir rearreglos que generarn productos intermedios altamente reactivos.13 Los AGE son ms resistentes a la degradacin enzimtica que normalmente se realiza en el espacio intersticial para el recambio normal de protenas.13,14
Las consecuencias de la generacin de estos productos de glucacin son cuatro:

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1.
2.
3.
4.

Entrecruzamiento con protenas de la matriz extracelular.


Alteracin de la interaccin clulamatriz extracelular.
Modificacin de la estructura y funcin del DNA.
Funcin de primeros mensajeros, actuando como mediadores paracrinos.13,14

Los AGE pueden ser reconocidos por los macrfagos y otras clulas que derivan
de stos mediante los receptores llamados basurero (scavenger receptors),
aunque tambin poseen receptores especficos.15 Este reconocimiento por parte
de los macrfagos desencadena la liberacin de mediadores de la inflamacin y
factores de crecimiento (figuras 42 y 43), lo cual acelera la aterosclerosis, por
ejemplo.10,1315 Adems, se ha reconocido que la glucacin de las lipoprotenas
de baja densidad (LDL, por sus siglas en ingls), tanto en su fraccin proteica
como en la lipdica, es un evento que estimula la oxidacin de estas partculas,
facilitando su depsito en las paredes arteriales y su reconocimiento ulterior por
macrfagos,16 hecho que es clave en el desarrollo de la aterosclerosis. Los fenmenos de disfuncin tisular que son consecuencia de la glucacin no enzimtica
intervienen en los mecanismos fisiopatolgicos de las complicaciones macrovasculares y microvasculares.

VA DEL POLIOL
Existe una va metablica en la que ciertas aldosas son convertidas en fructosa,
y para esto es necesario que una aldohexosa como la glucosa sea convertida a un
alcohol intermediario (de glucosa a sorbitol, de galactosa a galactiol o bien de
manosa a manitol); este paso es catalizado por la enzima aldosa reductasa. Des-

60

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 4)

Glucosa
CH = N
Base de Schiff

Protena/lpido/cido nucleico

AGE

S
S
S
S
S
S
S

Aterognesis
Alteracin de la MB
Inflamacin
Regeneracin
Permeabilidad vascular
Coagulacin
Fibrinognesis

Cuerpo de Amadori

Figura 43. Fenmeno de glucacin y sus consecuencias. Se muestra el tipo de enlace


que define a una base de Schiff. MB: membrana basal; AGE: advanced glycosilation end
products (productos finales de glucacin avanzada).

pus, mediante la accin de la enzima sorbitol deshidrogenasa, ste se convierte


en fructosa.13,17 Esta va, que normalmente echa mano de menos de 3% de la glucosa intracelular, se encuentra favorecida en los estados de hiperglucemia crnica (aumento del sustrato), dando por resultado una actividad de aldosa reductasa
incrementada. El sorbitol intracelular se acumula, dado que es una molcula que
no difunde libremente a travs de la membrana, estableciendo as estrs osmtico, lo que genera que los niveles de mioinositol (un osmolito intracelular, con actividad de segundo mensajero) desciendan como fenmeno de compensacin de
la hiperosmolaridad intracelular. Este ltimo fenmeno provoca un descenso de
fosfoinostido y consecuentemente alteraciones de la sealizacin intracelular9,11,13 (figuras 42 y 44). Esta va est implicada sobre todo en las complicaciones microvasculares (nefropata, retinopata, etc.), pero tambin en otras no
vasculares, como la catarata diabtica o la neuropata.

ALTERACIN DEL POTENCIAL REDOX


El metabolismo de la glucosa por las vas glucolticas o del poliol puede incrementar la razn NADH/NAD+, que puede afectar el flujo de otras vas, como la

Bases moleculares de las complicaciones crnicas de la diabetes...

61

Glucosa
Aldosa reductasa

Sorbitol

Osmolaridad
intracelular

Mioinositol
Sorbitol
deshidrogenasa

Na+/K*ATPasa
Fosfoinostido
PKC
(ciertas isoformas)

Fructosa
DAG

Figura 44. Va del poliol y sus consecuencias patolgicas. PKC: proteincinasa C;


DAG: diacilglicerol.

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sntesis de DAG. A este estado se le ha llamado seudohipoxia hiperglucmica,


dado su parecido con el estado que se observa en el fenmeno hipoxia/isquemia.13 Se observa tambin un descenso de la razn NADPH/NADP+, debido a
que el NADPH que se genera en la va de la pentosa fosfato es utilizado en la lipognesis (aumentada en los estados hiperglucmicos, en ciertas clulas) y en la generacin de glutatin reducido (que es un compuesto que protege a las clulas del
estrs oxidativo)13 (figuras 42 y 45).

VA DEL DAG/PKC
La hiperglucemia y la consecuente acumulacin de glucosa intracelular en las
clulas que no requieren de insulina para la captacin de este azcar son causa
de un aumento de la actividad de la PKC.9,1113,18 La PKC es una enzima que fosforila sustratos proteicos como parte de ciertos mecanismos de sealizacin intracelular. Esta enzima es activada por el DAG, normalmente producido en consecuencia de la hidrlisis del fosfatidilinositol 4,5 bifosfato, catalizada por la
enzima fosfolipasa C.17 En estados en que la concentracin de glucosa intracelular es elevada, el DAG es sintetizado de novo a partir de glucosa (este hecho normalmente ocurrira a muy pequea escala), dando por consiguiente una actividad
de PKC aumentada. La actividad incrementada de esta enzima es responsable de
disfuncin celular, que ulteriormente dar paso sobre todo a las formas micro-

62

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 4)

Glucosa
Va de la
pentosa
fosfato

Va glucoltica
1,3 bifosfoglicerato

Gliceraldehdo 3 fosfato

NADH + H +

NAD +

NADPH + H +

NADP +

Utilizacin en lipognesis
y en la generacin de GSH

NADH + H+/NAD

NADPH + H+/NADP

Figura 45. Alteracin del potencial de oxidorreduccin y sus consecuencias fisiopatolgicas.

vasculares de las complicaciones crnicas observadas en la DM (figuras 42 y


46), aunque tambin participa de alguna manera en las macrovasculares, segn
algunos estudios.18
Las cuatro vas de dao por hiperglucemia estn implicadas en mayor o menor
medida en todas las complicaciones crnicas de la DM. La razn por la que un

Glucosa
Sntesisde novo
S Pemeabilidad endotelial
S Produccin de MEC, eicosanoides
y contraccin de clulas mesangiales
S Sntesis de NO
S Contraccin vascular
S Produccin de citocinas
S Inhibicin de Na+/K+ATPasa
S Proliferacin celular vascular
S Estrs oxidativo

DAG

PKC
(b y d)

Figura 46. Va del DAG/PKC y sus consecuencias fisiopatolgicas. MEC: matriz extracelular; NO: xido ntrico; DAG: diacilglicerol; PKC: proteincinasa C.

Bases moleculares de las complicaciones crnicas de la diabetes...

63

buen control glucmico no iguale la expectativa de vida a la esperada como normal se debe probablemente a los efectos de otras alteraciones metablicas presentes en la diabetes mellitus, como las dislipidemias, o bien a que con el tratamiento hipoglucemiante actual los mecanismos moleculares de dao slo son
parcialmente detenidos, a pesar de que parmetros como la glucemia en ayuno
o la hemoglobina glucada indiquen un buen control.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

REFERENCIAS
1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 1997;20(7):11831197.
2. Lloyd HS, Samuel O: Thier. Fisiopatologa. Principios bsicos de la enfermedad. Panamericana. 1988.
3. William F: Ganong: Fisiologa mdica. Mxico, El Manual Moderno, 1996.
4. McPhee SJ et al.: Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica. Mxico,
El Manual Moderno. 2000.
5. Shepherd PR, Kahn BB: Glucose transporters and insulin action (implications for insulin
resistance and diabetes mellitus). N Engl J Med 1999;341(4):248257.
6. Kraus W: Insulin resistance syndrome and cardiovascular disease: genetics and connections to skeletal muscle. Am Heart J 1999;138(5):413416.
7. Petersen KF, Hendler RH, Price T et al.: 13C/31P NMR studies on the mechanism of insulin
resistance in obesity. Diabetes 1998;47:381386.
8. McLaughlin T, Abbasi F, Lamendola C et al.: Carbohydrateinduced hypertriglyceridemia: an insight into the link between plasma insulin and triglyceride concentrations. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85(9):30853088.
9. King GL, Kunisaki M, Nishio Y et al.: Biochemical and molecular mechanisms in the development of diabetic vascular complications. Diabetes 1996;45(s):S105S108.
10. Cooper ME, Gilbert RE, Jerums G: Diabetic vascular complications. Clin Exp Farmacol
Physiol 1997;24(9/10):770775.
11. Porte D, Schwartz MW: Diabetes complications: why is glucose potentially toxic? Science
1996;272(5262):699700.
12. Nishikawa T, Edelstein D, Brownlee M: Kidney Int Sppl 2000;58(77):S26S30.
13. Rotella CM, Giannini S, Galli G et al.: Diab Nutr Metab 1996;9:273289.
14. Vlassara H, Bucala R: Recent progress in advanced glycation and diabetic vascular disease: role of advanced glycation end product receptors. Diabetes 1996;45(S3):S65S66.
15. Horiuchi S, Higashi T, Ikeda K et al.: Advanced glycation end products and their recognition by macrophage and macrophage derived cells. Diabetes 1996;45(S3):S73S76.
16. Bucala R, Makita Z, Kschinshy T et al.: Lipid advanced glycosylation: pathway for lipid
oxidation in vivo. Proc Natl Acad Sci 1993;90:64346438.
17. Devlin TM: Textbook of biochemistry with clinical correlations. WileyLiss, 1997.
18. Koya D, King GL: Protein kinase C activation and the development of diabetic complications. Diabetes 1998;47:859866.

64

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 4)

5
Fundamentos para la prevencin de las
complicaciones crnicas de la diabetes
tipo 2: un enfoque prctico

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sergio Csar Hernndez Jimnez, Paloma Almeda Valds,


Israel Lerman Garber, Carlos A. Aguilar Salinas

Frecuentemente, cuando se refiere al tratamiento de la diabetes se corre el riesgo


de dirigir la atencin exclusivamente al control glucmico. Sin embargo, la fisiopatologa y las complicaciones crnicas de la enfermedad obligan a ampliar la
perspectiva hacia la correccin de todos los aspectos de este trastorno metablico. Como se ha demostrado en diversos estudios, la exposicin crnica a la hiperglucemia juega un papel crtico, pero la hipertensin, las dislipidemias, la obesidad y la resistencia a la insulina son determinantes en la fisiopatogenia de las
complicaciones de esta patologa.1
El tratamiento de la diabetes es la suma de un conjunto de intervenciones. Algunas tienen como objetivo reducir el riesgo cardiovascular (como el control de
la dislipidemia, de la presin arterial y el empleo del cido acetilsaliclico). Otras
buscan reducir la exposicin a la hiperglucemia. Otras medidas tratan de corregir
factores que predisponen para sufrir complicaciones agudas (por ejemplo, el tratamiento de infecciones o la vacunacin contra influenza y neumococo) o crnicas (la revisin frecuente de los pies y la evaluacin del fondo de ojo).
En la Encuesta Nacional de Salud 2000, 86% de los enfermos con diabetes presentaron factores de riesgo cardiovascular adicionales: 50% hipertensin arterial, 34% tabaquismo, 29% historia de enfermedad coronaria en algn familiar
en primer grado y 75% ndice de masa corporal > 25 kg/m2.
Dado lo anterior, el profesional de la salud debe buscar el control intensivo de
todos los factores de riesgo cardiovascular, por lo que el plan general de atencin
debe involucrar a un equipo multidisciplinario que influya en el plan nutricional,
ejercicio, educacin al paciente, vigilancia de glucemia capilar, prescripcin de
65

66

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

Cuadro 51. Parmetros mnimos de control


y seguimiento del paciente diabtico
Factores de vigilancia

Indicacin

Programa educativo
Instruccin del plan de alimentacin y ejercicio

Bsico inicial y actualizacin peridica


Al momento del diagnstico y con revisiones
peridicas

Tabaquismo
Peso e ndice de masa corporal
Monitoreo de tensin arterial

Indispensable su suspensin
En cada evaluacin
En cada revisin de rutina y valorar mediciones en casa

Examen de los pies

En cada revisin de rutina (cada consulta)


Examen neurolgico con monofilamento y diapasn cada 6 a 12 meses

Glucemia capilar

Individualizar la frecuencia con la cual se debe


practicar

Hemoglobina A1c
Perfil de lpidos
Determinacin de microalbuminuria

2 a 3 veces por ao
Cada 3 a 6 meses
Cada ao:
En diabetes tipo 1 a partir de los 5 aos del
diagnstico

Examen por el oftalmlogo

AspirinaR a dosis bajas


Identificar principales barreras de adherencia
al tratamiento

En diabetes tipo 2 desde el diagnstico


Revisin anual:
En diabetes tipo 1 a partir de los 5 aos del
diagnstico
En diabetes tipo 2 desde el diagnstico
En pacientes > 40 aos de edad que no cuenten con contraindicacin.
En cada evaluacin de rutina.

frmacos adecuados, evaluacin peridica por el mdico y realizacin de exmenes de laboratorio y gabinete (cuadro 51), ya que gran parte del xito del tratamiento depende de ellos.
Cabe enfatizar que un aspecto fundamental del tratamiento, que debe investigarse en cada evaluacin peridica (visita de rutina), es la bsqueda intencionada
e identificacin de barreras de tratamiento que dificultan la adherencia y la obtencin de las metas de control (cuadro 52). A pesar de que se han establecido las
metas ideales de tratamiento, se debe individualizar cada caso tomando en cuenta
la edad, la ocupacin, el tipo de personalidad, los recursos econmicos, la educacin, las barreras culturales, las enfermedades concomitantes y la expectativa de
vida. En la prctica clnica cotidiana rara vez se logran obtener estas metas. En
algunas series el adecuado control glucmico, considerando una HbA1c < 7%, va
de 19 a 42%, el control de lpidos adecuado se obtiene de 15 a 49% y el control

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

67

Cuadro 52. Metas de control en el tratamiento del paciente con diabetes


Parmetro de control
Glucemia en ayuno (mg/dL)
Glucemia 2 h posprandial (mg/dL)
Hemoglobina A1c (%)
Colesterol total (mg/dL)
Colesterol LDL (mg/dL)
Colesterol HDL (mg/dL)
Relacin colesterol total/HDL
Triglicridos (mg/dL)
Tensin arterial sistlica (mmHg)
Tensin arterial diastlica (mmHg)
ndice de masa corporal (kg/m2)

Recomendado
< 120
< 180
< 6.5 o < 7 (dependiendo de las guas consideradas)
< 200 (< 170*)
< 100 (< 70*)
> 40
< 3 (< 2.5)*
< 150
<130 (< 120**)
< 80 (< 70**)
< 25

* En el paciente con cardiopata isqumica.


** En el paciente con nefropata diabtica.

de la tensin arterial se obtiene de 40 a 49%.2,3 Por lo tanto, ser necesario aceptar


como buen control lograr los objetivos teraputicos tan cerca de lo normal como
sea posible, y ser cautos en generalizar medidas intensivas que induzcan efectos
adversos.

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CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA


Son la base del tratamiento en todo paciente con diabetes, sin importar la edad
o el tiempo de evolucin de la enfermedad. Es importante convencer al individuo
y a sus familiares de los indiscutibles beneficios que se pueden obtener al erradicar conductas y creencias que se han identificado plenamente en la gnesis de la
diabetes, como son la vida sedentaria, el consumo de una dieta inadecuada y las
toxicomanas como el tabaquismo y el alcoholismo.

EDUCACIN
La educacin sobre la enfermedad es un elemento indispensable en el tratamiento. El paciente debe identificarse como el primer responsable de alcanzar los objetivos del tratamiento. La estrategia recomendada es orientar la educacin para
resolver problemas compartiendo experiencias con otras personas con diabetes.
La educacin debe ser individualizada, ya que la profundidad de los conocimientos depender de las caractersticas del paciente. Los parmetros a discutir son

68

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

las metas del tratamiento, incluyendo la frecuencia con la que deben ser evaluadas, la alimentacin saludable, la actividad fsica, los beneficios y riesgos de la
farmacoterapia, la prevencin y el manejo de la hipoglucemia y de la hiperglucemia, y las acciones tiles en la prevencin y deteccin temprana de las complicaciones crnicas.
La educacin debe ser interactiva, con ejemplos que permitan aplicar la informacin en la prctica. Es parte fundamental de las consultas iniciales y deber
ser reforzada en cada consulta. El objetivo ltimo es que el paciente sea autosuficiente en el manejo de la diabetes.

PLAN DE ALIMENTACIN
En principio, se deben eliminar los mitos sobre la dieta del paciente diabtico
considerada como prohibitiva, vegetariana, insuficiente, limitada o dieta para
una persona enferma. Estas creencias se deben modificar para tener el concepto
de una dieta balanceada o reguladora, no de forma temporal, sino como un cambio de alimentacin definitivo.
Generalmente el proceso de instruccin toma al menos 30 min, y es frecuente
que se necesiten varias sesiones para que el paciente reflexione sobre su forma
de alimentarse y la modifique. Las consultas subsecuentes permiten realizar
adaptaciones en el nmero de caloras o hacer cambios que favorezcan una mejor
adherencia. Revisar estos aspectos puede consumir un tiempo que en la prctica
clnica habitual no siempre se tiene disponible. Los mejores resultados se obtienen cuando participan en conjunto licenciados en nutricin, educadores en diabetes y mdicos (cuadro 53).
La revisin de la dieta habitual del paciente (recordatorio de alimentacin de
24 h) es de gran ayuda, ya que permite identificar las fuentes principales de caloras, azcares y grasas y ofrecer alternativas para sustituirlas. El equipo deber
tomar en cuenta las tradiciones y preferencias al emitir sus recomendaciones. Se
debe ofrecer ms de una opcin, apoyndose en ejemplos para un da entre semana y otro de fin de semana, y evitar la prescripcin de la alimentacin usando mens de siete das, ya que es un formato rgido con el que se logra una baja adherencia a las recomendaciones.
El sistema de equivalentes es la alternativa ms til, ya que informa al paciente
sobre la composicin de los alimentos y le permite hacer las combinaciones correctas, brinda flexibilidad al programa de alimentacin y el paciente puede tener
la informacin necesaria para estructurar una alimentacin saludable, sin importar el sitio en que se encuentre. Adems, es muy til instruir al paciente sobre la
lectura de las etiquetas de informacin nutricional.4,5

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

69

Cuadro 53. Recomendaciones dietticas generales


indispensables en los pacientes con diabetes
Elementos de
la dieta
Carbohidratos

Recomendacin
S Considerar como principales fuentes de hidratos de carbono alimentos
que contengan granos enteros, frutas ricas en fibra y vegetales
S Sustituir alimentos ricos en azcares simples por otros ricos en fibra (p.
ej., incluir frutas con fibra como la manzana en vez de los ctricos)
S Sustituir bebidas con alto contenido de azcares (como los jugos o refrescos) por otras con un contenido calrico nulo o bajo (agua)
S Cuantificar el nmero de raciones de pan y frutas que se consumen al
da
S Sustituir alimentos que contienen sucrosa por otras fuentes de carbohidratos

Grasa

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Protenas

S Limitar el consumo de grasa saturada a 7% del total de las caloras


a. Limitar las fuentes de grasa de origen animal
b. Evitar el uso de aceites para frer los alimentos
c. Sustituir quesos enteros por quesos frescos, mantequilla por margarina
S Minimizar el consumo de cidos grasos trans
S Evitar el consumo de repostera
S Limitar el consumo de colesterol a 200 mg/da (3 yemas por semana,
sustituir las vsceras por carne magra)
S
S
S
S

Consumir pescado dos o ms veces a la semana


Instruir al paciente sobre los alimentos que las contienen
Sealar las ventajas de las protenas de origen vegetal
En individuos con funcin renal normal, se recomienda ingerir 15 a 20%
de la energa total en forma de protenas

S En pacientes con disminucin de la funcin renal deber limitarse el


contenido de protenas de la dieta dependiendo del estado de nutricin y
la severidad de la albuminuria
S No se recomienda utilizar protena para el tratamiento o la prevencin de
la hipoglucemia. Las colaciones que cumplen con este fin debern estar
compuestas por alimentos que aporten carbohidratos combinados con
vegetales o alguna fuente de protena (con el fin de retrasar el vaciamiento gstrico)
Alcohol

S No deben indicarse dietas altas en protenas con el fin de disminuir peso


S Limitar la ingesta a una bebida o menos en mujeres, y dos o menos en
hombres al da
S Evitar el consumo de alcohol mezclado con bebidas ricas en carbohidratos, por el riesgo de elevacin de la glucosa

Suplementos de
micronutrientes

S No hay evidencia de que los suplementos con vitaminas o minerales


sean benficos
S No se recomienda el suplemento con antioxidantes (vitaminas E, C,
carotenos)
S No se ha demostrado beneficio de los suplementos con cromo, por lo
que no se recomiendan

70

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

EJERCICIO
La actividad fsica de moderada a intensa se ha relacionado con reduccin de la
morbilidad y mortalidad en hombres y mujeres con diabetes. Adems de asociarse con mejora en la condicin fsica cardiorrespiratoria, aumenta la energa, mejora el control glucmico, aumenta la utilizacin de glucosa en el tejido muscular,
mejora el perfil de lpidos y ayuda a mantener un peso saludable.
Estos beneficios se demostraron en dos metaanlisis, en los cuales el ejercicio
aerbico, de resistencia y mixto se asoci con una reduccin de 0.66 a 0.8% en
hemoglobina glucosilada (HbA1c), mejora de la glucosa en ayuno, de la glucosa
posprandial, de la sensibilidad a la insulina y de la insulina en ayuno.6,7
Por lo anterior, la recomendacin con base en la evidencia es realizar un mnimo de 150 min de actividad fsica aerbica de moderada a vigorosa por semana,
distribuidos en por lo menos tres das y sin dejar ms de dos das consecutivos
sin realizarla.
El inicio del ejercicio debe ser gradual, por ejemplo periodos de caminata de
30 min, natacin o gimnasia. Si el ejercicio se lleva a cabo en sesiones mayores
de 30 min se obtienen mejores resultados, ya que aumenta la factibilidad de perder peso.
Cuando se inicia un programa de actividad fsica es necesario evaluar las condiciones que representan un dao potencial. Si se decide por una actividad intensa, se recomienda la realizacin de una prueba de esfuerzo en individuos sedentarios con diabetes y alto riesgo para enfermedad cardiovascular. En presencia de
neuropata o retinopata se debern primero identificar, tratar y estabilizar estas
condiciones.
Es indispensable que el mdico instruya a su paciente sobre los cuidados requeridos en la prctica del ejercicio. Debe ser informado sobre los horarios en que
lo puede realizar y el equipo que requiere. Debe portar una identificacin con su
nombre, telfono y los datos de una persona a quien llamar en caso de una emergencia. Una fuente de hidratos de carbono (como los caramelos) es parte del equipo. Los zapatos deportivos deben ser libres de bordes internos y acolchonados.
El paciente debe revisar sus pies despus del ejercicio. Es recomendable que
mida la frecuencia cardiaca durante el ejercicio.

CONTROL DE PESO
La prdida de peso es una meta en pacientes con un ndice de masa corporal
mayor de 25 kg/m2. Los objetivos teraputicos de la glucemia, los lpidos y la presin arterial pueden ser alcanzados si disminuye el peso al menos 10%.8

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

71

TABAQUISMO
Diversos estudios han demostrado una mayor prevalencia de tabaquismo en pacientes diabticos ajustado por edad, sexo, raza y nivel educativo. Al diagnstico,
25% de los pacientes con diabetes fuman, cifra muy similar a la reportada en estudios epidemiolgicos en Mxico. La suspensin del tabaquismo es una de las herramientas teraputicas que han mostrado mayor beneficio en el paciente con diabetes.9 Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que fuman tienen mayor riesgo
de microalbuminuria y la progresin a insuficiencia renal crnica terminal
(IRCT) es dos veces ms rpida, por lo cual deben realizarse intervenciones para
la suspensin del tabaquismo en cualquier paciente con diabetes.1

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ASPECTOS PSICOLGICOS
La adopcin de un estilo de vida saludable tiene varias limitantes que deben ser
buscadas en forma intencionada. En todo paciente con diabetes es indispensable
analizar su comportamiento y reacciones individuales, as como su ambiente
familiar, ya que muchos factores determinarn sus hbitos de alimentacin, adherencia al tratamiento, perspectivas, conductas preventivas y calidad de vida. Se
ha demostrado una alta prevalencia de problemas psicolgicos y psiquitricos en
pacientes con diabetes, lo que explica en muchas ocasiones las dificultades de
aceptacin de la enfermedad, el mal apego al tratamiento y el descontrol crnico.
Los elementos que han sido invocados en este fenmeno han sido los propios factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (antecedentes familiares, obesidad, un complicado estilo de vida), la dificultad para adaptarse a la enfermedad
crnica, los factores psicosociales que limitan adherencia, respuestas psquicas
y neuroendocrinas al estrs que intervienen en el metabolismo de la glucosa, el
inicio o la exacerbacin de una psicopatologa mayor y el efecto biolgico del
descontrol metablico a nivel del sistema nervioso central que induce sintomatologa neuropsiquitrica.
En la evaluacin inicial es necesario identificar caractersticas del paciente,
tales como tipo de personalidad, capacidad de comprensin, presencia de enfermedad psiquitrica concomitante, edad al diagnstico, percepcin y creencias de
la enfermedad. Al inicio la negacin es frecuentemente una causa de falta de apego a las indicaciones mdicas, la cual se exacerba si adems se contina con un
periodo de enojo, inclusive al aceptar la enfermedad. Tambin es frecuente que
el enfermo intente la negociacin en las revisiones peridicas llevadas a cabo por el
equipo de salud, con el fin de lograr concesiones, y tambin puede desarrollar dependencia en etapas de depresin. Se deben eliminar mitos y creencias mgico

72

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

Cuadro 54. Trastornos psiquitricos en pacientes con diabetes


Tipo de trastorno
Depresin

Ansiedad
Trastornos de la conducta
alimentaria

Trastornos de la personalidad

Caractersticas
S En 30 a 60% de los pacientes con diabetes
S Conductas parasuicidas (descuido en uno o varios aspectos del autocuidado)
S Conductas suicidas (uso de elementos empleados para el
control de la enfermedad, por ejemplo dosis excesivas de
insulina o hipoglucemiantes)
S En 45% de los pacientes con diabetes
S Mayor riesgo de bulimia (2.4 veces) y trastorno no especificado (1.9 veces) en mujeres con diabetes tipo 1, en comparacin con la poblacin general
S Trastorno por atracn
S No hay evidencias de una personalidad tpica del paciente diabtico
S Rasgos comunes: conductas evasivas, dependientes,
histricas, limtrofes, narcisistas y obsesivas, alextimia

Adicciones

S El alcoholismo puede asociarse a trastorno de ansiedad


depresin

Problemas psicosexuales

S Disfuncin erctil u orgsmica


S Condicionados por alteraciones vasculares y neurolgicas
S Se pueden encontrar en pacientes jvenes y en individuos
con largo tiempo de evolucin

Problemas cognitivos

S Se asocia a descompensaciones metablicas y problemas


vasculares

religiosas sobre el origen de la diabetes y principalmente sobre los tratamientos


alternos, que inclusive pueden ocasionar serios efectos adversos. Es indispensable establecer recomendaciones continuas con lenguaje sencillo y prctico.
Existen caractersticas del individuo que se asocian a mayor dificultad para la
obtencin de metas de control, como son conductas inestables, dramticas, dependientes, evasivas u obsesivas, actitudes demandantes, devaluadoras, manipuladoras o impulsivas.
Es necesario contar con una red de apoyo familiar que supervise y se involucre
con el tratamiento.11
Por otra parte, se han descrito frecuentes trastornos psiquitricos en los pacientes con diabetes desencadenados por el proceso de adaptacin a la enfermedad
o por efecto directo de la misma, los cuales son presentados en el cuadro 54.
Se ha obtenido una reduccin de 0.76% de la hemoglobina glucosilada cuando
se realiza abordaje psicolgico, atribuida a la intervencin y en forma independiente del peso.12

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

73

CONTROL GLUCMICO
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) expresa los niveles de glucosa plasmtica
de los ltimos tres a cuatro meses, por lo que se debe solicitar con esta periodicidad cuando se evala al paciente o durante los cambios en el tratamiento hipoglucemiante. Cuando un paciente tiene un control adecuado y estable se puede solicitar cada seis meses.
En los principales estudios de evaluacin de un tratamiento hipoglucemiante
intensivo a largo plazo (el Diabetes Control and Complications Trial [DCCT] y
el United Kingdom Prospective Diabetes Study [UKPDS]) se estableci una fuerte correlacin entre los niveles elevados de HbA1c y el desarrollo o progresin
de complicaciones microvasculares (nefropata, retinopata y neuropata). Por
ejemplo, en el DCCT se report que al reducir 10% la HbA1c se obtena un decremento de 40% en la incidencia de retinopata. En el estudio UKPDS cada 1% de
reduccin en la HbA1c se asoci con una reduccin de 37% en complicaciones
microvasculares y reduccin de 14% en el infarto del miocardio. Por ello, la
HbA1c se ha establecido como un buen parmetro para bsqueda y seguimiento
de la meta de control glucmico y como el mejor indicador para evaluacin de
la efectividad del tratamiento hipoglucemiante.13,14

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FRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
La eleccin de frmacos debe individualizarse de acuerdo con las caractersticas
de cada paciente. La efectividad de los diferentes medicamentos y combinaciones de hipoglucemiantes no depende exclusivamente de las caractersticas de
cada frmaco, sino de otros factores importantes, tales como aquellos inherentes
al paciente (edad, recursos econmicos, tipo de personalidad, escolaridad, soporte familiar, barreras culturales y padecimientos asociados) y de la propia enfermedad (tipo de diabetes, tiempo de evolucin, respuesta a medicamentos previos,
riesgo de complicaciones). Ejemplos de estas consideraciones se mencionan a
continuacin. Aunque puede ser obvia la indicacin general para decidir un tratamiento para diabetes tipo 1 (insulina) y para tipo 2 (frmacos hipoglucemiantes),
se pueden suscitar controversias en la decisin en formas de aparicin de diabetes
tipo 2 en edades tempranas o de tipo 1 de inicio tardo. Otro ejemplo lo tenemos
cuando los niveles de glucosa se encuentran muy elevados; en estas circunstancias generalmente se recomienda utilizar frmacos con mayor y ms rpida potencia; sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnstico responden adecuadamente a casi todas las intervenciones, en contraste con lo que
sucede en los pacientes con largo tiempo de evolucin.

74

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

Dieta, ejercicio, educacin

Al elegir un esquema teraputico adecuado se disminuye el riesgo de abandono


del mismo. Se ha determinado que la adherencia al tratamiento con hipoglucemiantes orales va de 36 a 93% y que 65% de los pacientes diabticos tipo 2 toman
su medicamento como se les ha indicado. La pobre adherencia al tratamiento se ha
asociado con depresin, alcoholismo y falta de monitoreo de glucemia capilar.3
Por los mecanismos de accin de los frmacos hipoglucemiantes, su aplicacin depende de las fases evolutivas o de la historia natural de la diabetes. En trminos generales, al inicio, cuando predomina la resistencia a la insulina y an hay
reserva pancretica, el tratamiento de primera lnea es la metformina, y como agentes de segunda lnea inhibidores de DPP4 o tiazolidinedionas. Cuando declina la
funcin pancretica se agregan secretagogos, como sulfonilureas y meglitinidas.
Cuando progresa el deterioro de la clula beta se realizan combinaciones de hipoglucemiantes orales (triple esquema) o esquema combinado de hipoglucemiantes
orales con insulina basal. Finalmente, con la menor funcin pancretica se tiene la
necesidad de llevar tratamiento con insulina basal y preprandial (figura 51).
Al iniciar el tratamiento con hipoglucemiantes se observa una respuesta favorable. Sin embargo, conforme pasa el tiempo la falla para alcanzar metas de trata-

Alternativa 1

Alternativa 2

Metformina

Sulfonilurea

Inhibidor DPP4
o
glitazona

Metformina
+
sulfonilurea

Metformina
+
inhibidor DPP4

Metformina
+
glitazona

Metformina
+
sulfonilurea
+
insulina pm
larga duracin

Metformina
+ sulfonilurea
+ inhibidor DPP4
o anlogo GLP1

Metformina
+ sulfonilurea
+ glitazona

Metformina
+
insulina
basal/bolos

Figura 51. Algoritmo de tratamiento hipoglucemiante en diabetes tipo 2.

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

75

miento en HbA1c cae 5 a 10% por ao. En el estudio UKPDS se observ que 50%
de los pacientes que inicialmente eran tratados con un frmaco requeran agregar
un segundo frmaco despus de tres aos, y a los nueve aos 75% de los pacientes
requeran varios agentes hipoglucemiantes para lograr un buen control.14
Como se coment anteriormente, la metformina se ha convertido en el agente
de primera lnea en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Ha mostrado reducir 32%
de las complicaciones crnicas de la diabetes, 42% de la mortalidad relacionada
con diabetes y 36% de la mortalidad total. Reduce la HbA1c en 1.5 a 2% y se debe
considerar su uso en todo paciente con diabetes tipo 2, independientemente del
ndice de masa corporal. Otras de sus ventajas son la baja incidencia de hipoglucemia y buena tolerancia en general.16,17 Cuando se decide establecer un esquema
de tratamiento con agentes hipoglucemiantes se deben tener en cuenta los beneficios y riesgos reales de cada frmaco, de la asociacin de los mismos y asegurar
que el paciente lo pueda adquirir para tener una buena adherencia al mismo. La
utilidad de cada medicamento se evala con certeza con el paso del tiempo. Se
deben considerar siempre alternativas con mayor evidencia de beneficio y que
tengan una lgica fisiopatolgica, teraputica y prctica.

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CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL


La hipertensin es una condicin frecuente en sujetos con diabetes y constituye
por s misma un importante factor de riesgo para complicaciones cardiovasculares. En adultos mexicanos la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen hipertensin arterial.
En el UKPDS el riesgo de enfermedad cardiovascular aument 13% por cada
10 mmHg de aumento en presin arterial sistlica y el riesgo de infarto del miocardio y muerte aument 12% por cada 10 mmHg de incremento en la presin
arterial sistlica. Varios estudios clnicos han demostrado el beneficio de disminuir la presin arterial en la reduccin de complicaciones microvasculares, macrovasculares, muerte por causas cardiovasculares y muertes relacionadas con
diabetes en los grupos con menor presin arterial.
El tratamiento de la hipertensin empieza con modificaciones en el estilo de
vida (disminucin de la ingesta de sodio, disminucin de peso, ingesta de frutas,
productos lcteos bajos en grasa, disminucin del consumo excesivo de alcohol
e incremento de la actividad fsica). En pacientes con diabetes con hipertensin
leve (presin sistlica entre 130 y 139 y diastlica entre 80 y 89 mmHg) puede
iniciarse el tratamiento con cambios en el estilo de vida; sin embargo, con cifras
de presin arterial de 140/90 mmHg o ms debe iniciarse tratamiento farmacolgico en conjunto con la modificacin en el estilo de vida. La mayora de los pa-

76

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

cientes requieren tratamiento con mltiples frmacos para alcanzar la meta de


tratamiento.
En personas con diabetes el bloqueo del sistema reninaangiotensinaaldosterona tiene efectos benficos y ha demostrado reduccin de mortalidad por eventos cardiovasculares, por lo cual se recomiendan los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAs) como frmacos de primera eleccin en el
tratamiento de hipertensin en esos casos. Adicionalmente, tienen un efecto benfico en individuos con nefropata.
La tensin arterial debe medirse en forma adecuada y en las tres posiciones.
La disminucin de la presin arterial, particularmente en pacientes con cifras
muy elevadas de presin, debe ser gradual para evitar eventos coronarios o cerebrovasculares secundarios al descenso sbito de la misma. Por estas mismas razones, en pacientes ancianos se recomienda no reducir las cifras de TA diastlica
por debajo de 65 mmHg al intentar alcanzar las metas de TA sistlica. En los pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca o posterior a un infarto agudo del
miocardio se recomienda incluir tratamiento con frmacos antihipertensivos (valorar betabloqueadores e inhibidores de enzima convertidora de angiotensina),
con lo que mejora la sobrevida, independientemente de la presencia de hipertensin arterial. El control de la presin arterial, adems de reducir el riesgo cardiovascular, reduce la incidencia o progresin de la retinopata y la nefropata.

DISLIPIDEMIAS
Los individuos con diabetes mellitus tipo 2 tienen mayor prevalencia de dislipidemia, lo cual contribuye a que tengan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Varios estudios han demostrado el efecto benfico del tratamiento farmacolgico (estatinas) sobre desenlaces cardiovasculares en individuos con diabetes
con enfermedad cardiovascular (prevencin secundaria) y sin enfermedad cardiovascular (prevencin primaria). La reduccin de estos eventos es ms evidente en sujetos con mayor riesgo (enfermedad cardiovascular o colesterol LDL elevado); sin embargo, tambin se ha observado beneficio del tratamiento en
personas con diabetes y riesgo cardiovascular moderado.
La diabetes es la condicin en la cual la evidencia de la aterogenicidad de la
hipertrigliceridemia es ms slida. Los cambios en la composicin de las lipoprotenas ricas en triglicridos que ocurren en la diabetes las hacen aterognicas.
Ejemplo de ello son los remanentes de VLDL, las lipoprotenas de densidad intermedia y las lipoprotenas de baja densidad pequeas y densas. Por lo tanto, la concentracin de triglicridos es un marcador de la presencia de partculas aterognicas. La cifra ptima de triglicridos es < 150 mg/dL. Se recomienda tratamiento

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

77

con fibratos en individuos con hipertrigliceridemia que no logran las metas teraputicas con la modificacin de la alimentacin. El empleo de un fibrato disminuye la incidencia de los desenlaces cardiovasculares.
Por lo anterior, es importante realizar un perfil de lpidos completo (colesterol
total, colesterol HDL, triglicridos y colesterol LDL) en ayuno al momento del
diagnstico de diabetes, y si es normal debe repetirse anualmente. La meta primaria es disminuir el colesterol LDL a menos de 100 mg/dL, para lo cual el tratamiento de primera eleccin son las estatinas. La reduccin porcentual mnima
que debe resultar del tratamiento es una disminucin de 30% de la concentracin
del colesterol LDL. En individuos con alto riesgo cardiovascular se ha sugerido
una meta de LDL menor de 70 mg/dL.
La hipertrigliceridemia severa debe tratarse como primera prioridad, con cambios en el estilo de vida y fibratos para reducir el riesgo de pancreatitis.
Es comn la combinacin de frmacos hipolipemiantes en el paciente con diabetes (estatinas ms fibratos) para poder alcanzar los objetivos teraputicos.
Debe iniciarse con dosis bajas y vigilar datos de miopata.

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EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL


En las fases iniciales de dao renal por diabetes se presenta el incremento en la
excrecin de protenas. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se recomienda
medir la excrecin urinaria de albmina cuando se hace el diagnstico y despus
una vez al ao. En los pacientes con diabetes tipo 1 la recomendacin es realizar
la determinacin despus de cinco aos del diagnstico y luego anualmente. Sin
embargo, la determinacin puede realizarse un ao despus del diagnstico en
pacientes con mal control y despus del inicio de la pubertad. Adems de la determinacin de microalbuminuria, debe realizarse medicin de la creatinina srica
y estimacin de la filtracin glomerular.
La tira reactiva para protenas es un marcador poco sensible para deteccin de
microalbuminuria, ya que detecta niveles por arriba de 300 a 500 mg por da. Preferentemente, se debe realizar recoleccin de orina de 24 horas para determinacin de microalbuminuria. Si el estudio muestra niveles por arriba de 30 mg/da,
se debe repetir dos a tres veces en un periodo de tres a seis meses para excluir la
posibilidad de tener un resultado falso positivo o que se deba a alguna otra circunstancia que ocasione microalbuminuria transitoria (ejercicio intenso, insuficiencia cardiaca, descontrol glucmico o fiebre). Si dos pruebas son anormales
se establece el diagnstico de microalbuminuria. Como se mencion anteriormente, los IECAs son benficos en estas condiciones, ya que disminuyen la excrecin urinaria de protenas y la velocidad de progresin de la nefropata, aun
si el paciente se encuentra con cifras de tensin arterial normales.

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Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

ASPIRINAR
Varios estudios han demostrado la eficacia del tratamiento con bajas dosis de
cido acetilsaliclico como medida preventiva para eventos cardiovasculares;
registran 30% de reduccin en incidencia de infarto del miocardio y 20% en eventos vasculares cerebrales.18,19 Las dosis, en la mayora de los estudios, van de 75
a 325 mg/dL. No existe clara evidencia para recomendar una dosis especfica,
pero al utilizar dosis bajas hay reduccin de los efectos adversos. La Asociacin
Americana de Diabetes recomienda el tratamiento con cido acetilsaliclico a
dosis de entre 75 y 162 mg/da en casos de individuos que han tenido un evento
cardiovascular y en aquellos que no lo han tenido pero que estn en riesgo de sufrirlo por ser mayores de 40 aos de edad y por tener historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial sistmica, tabaquismo, dislipidemia o
microalbuminuria. No se recomienda el tratamiento con AspirinaR en menores
de 30 aos de edad, por falta de evidencia en cuanto a su beneficio, y se contraindica en menores de 21 aos de edad, por su asociacin con sndrome de Reye. En
individuos con alergia o intolerancia a la AspirinaR se puede sustituir por otros
antiagregantes plaquetarios, como clopidogrel.

EXAMEN OFTALMOLGICO
Los pacientes con diabetes tienen un elevado riesgo de presentar alteraciones
visuales que producen incapacidad funcional. Habitualmente el diagnstico es
tardo, por lo que se debe interrogar al paciente sobre cambios de la agudeza visual, especialmente a diferentes exposiciones de luz. Existen medidas teraputicas (p. ej., fotocoagulacin) que pueden aplicarse oportunamente y evitar as la
amaurosis. Pero no slo debe considerarse a la retinopata como nico objetivo
teraputico, ya que tambin se presentan alteraciones de la refraccin que pueden
llegar a condicionar fallas en la adherencia a las indicaciones mdicas (p. ej., deficiencias en la dosificacin de insulina) y ser un impedimento para la obtencin
de las metas de tratamiento.

EXAMEN DE PIES
En cada consulta de rutina deben investigarse factores de riesgo para el desarrollo
de pie diabtico. A pesar de la importancia que tiene este padecimiento, se ha reportado que slo 50% de los mdicos realiza un examen neurolgico y de pies

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

79

a sus pacientes con diabetes y 6% de los pacientes refieren haber sido evaluados
al respecto en un ao.20,21
Deben buscarse intencionadamente cambios fisiopatolgicos (datos de polineuropata simtrica distal, insuficiencia vascular, humedad interdigital), deformidades anatmicas (puntos de apoyo anmalos, hiperqueratosis, artropata de
Charcot) e influencias ambientales (onicomicosis, tipo de calzado, cuidados generales y conocimientos sobre el cuidado de los pies).22
La identificacin de estos factores de riesgo es necesaria en todo paciente con
diabetes, especialmente en aquellos que presenten a la exploracin fsica cualquier
alteracin dermatolgica (dermopata, necrobiosis lipodica, sequedad, fisuras,
humedad interdigital), vascular (alteracin en pulsos pedio, tibial, poplteo, de
temperatura, llenado capilar) o neurolgica (reflejos, alteraciones sensitivas).
Los enfermos que se consideran de alto riesgo son aquellos que tienen una lcera
o amputacin previa, deformidades neuropticas y ausencia de sensibilidad a la
presin con el monofilamento 5.97 (10 g). Este instrumento ha mostrado ser efectivo en la evaluacin de los pies.
En varios estudios la insensibilidad al monofilamento correlaciona con un incremento en la probabilidad de desarrollar lceras plantares y amputacin de extremidades inferiores. Para una correcta evaluacin, se debe colocar en ngulo
recto de la piel de la superficie plantar del pie, se incrementa la presin hasta que
el filamento de dobla y se interroga si el paciente siente esa presin.2326

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CUIDADOS PERIODONTALES
La enfermedad periodontal se observa con mayor frecuencia y gravedad en pacientes con diabetes, en comparacin con el resto de la poblacin. Los desenlaces
son prdida del hueso alveolar y dental, hiposalivacin, candidiasis oral, mayor
susceptibilidad a procesos infecciosos y retraso en la cicatrizacin, adems de
descontrol metablico. En un estudio efectuado en 108 pacientes que acudieron
a consulta por diabetes se observ que 22% tenan prdida de ms de un tercio
de los dientes. Las anormalidades ms frecuentes encontradas en la boca fueron
gingivitis (85.2%), hipersensibilidad (39%), hiposalivacin (76%), oclusin
(42.6%) e hiperplasia gingival (48.1%). La periodontitis de moderada a severa
se encontr en 23.1%.27 Por lo tanto, se recomienda una revisin dental al ao en
pacientes diabticos.

VACUNACIN
Se recomienda la administracin de la vacuna contra influenza y neumococo
anualmente. Adems, refuerzo de la aplicacin de vacuna contra ttanos y difteria.

80

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

REFERENCIAS
1. Gale E: How to survive diabetes. Diabetologa 2009;52:55967.
2. Harris MI: Health care and health status and outcomes for patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2000;23:754758.
3. Lerman I, Lozano L, Villa AR, Hernndez JS, Weinger K et al.: Psychosocial factors
associated with poor diabetes selfcare management in a specialized center in Mexico City.
Biomed Pharmacother 2004;58:566570.
4. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL et al.: Evidencebased nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications (technical review). Diabetes Care 2002;25:148198.
5. Almeda P: Manejo multidisciplinario de la diabetes tipo 2. En: Cursos interactivos. Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa 2009. En: http:// www.endocrinologia.org.
mx/v2/paginas/temario.php?id_curso=32.
6. Snowling NJ, Hopkins WG: Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2006;29:
25182527.
7. Boul NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal EJ: Effects of exercise on glycemic
control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis of controlled clinical
trials. JAMA 2001;286:12181227.
8. Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity
in Adults: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight
and obesity in adultsthe evidence report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, 1998.
9. Millett C: Impact of a payforperformance incentive on support for smoking cessation
and on smoking prevalence among people with diabetes. CMAJ 2007;176:1705.
10. Orth SR, Ritz E, Schrier RW: The renal risk of smoking. Kidney Int 1997;51:16691677.
11. Gonzlez J: Aspectos psicolgicos del paciente diabtico. En: Diabetes. Sistema de actualizacin continua en endocrinologa. Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa,
A. C. http://www.endocrinologia.org.mx/v2/paginas/sace_contenido.php.
12. Ismail K, Winkley K, RabeHesketh S: Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet 2004;363:15891597.
13. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive
treatment of diabetes on the development of longterm complications in insulindependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977.
14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS33) Group: Intensive bloodglucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication
in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). Lancet 1998;352:83753
15. Welschen L, Bloemendal E, Nijpels G et al.: Selfmonitoring of bloodglucose in patients
with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 2005;28:
15101517.
16. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive bloodglucose control
with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998;352(9131):854865.
17. Johansen K: Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM. Metaanalysis. Diabetes
Care 1999;22:3337.
18. Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G et al.: Primary prevention

Fundamentos para la prevencin de las complicaciones crnicas...

19.

20.

21.

22.
23.

24.

25.

26.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

27.

81

of cardiovascular events with lowdose Aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients:
results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 2003;26(12):3264
3272.
Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R et al.: The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes (POPADAD) trial: factorial randomized placebo controlled trial of Aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;16:337.
Kenny SJ, Smith PJ, Goldschmid MG, Newman JM, Herman WH: Survey of physician
practice behaviors related to diabetes mellitus in the U. S. Physician adherence to consensus
recommendations. Diabetes Care 16;1507:102.
Peters AL, Legorreta AP, Ossorio RC, Davidson MB: Quality of outpatient care provided to diabetic patients. A health maintenance organization experience. Diabetes Care
1996;19(6):601606.
Dinh TL, Veves AA: Review of the mechanisms implicated in the pathogenesis of the diabetic foot. Low Extrem Wounds 2005;4:154159.
Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM et al.: Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter
trial. Diabetes Care 2000;23(5):606611.
Mayfield JA, Sugarman JR: The use of the SemmesWeinstein monofilament and other
threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J
Fam Pract 2000;49(11 Suppl):S17S29.
Boyko J, Ahroni J, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ: Prediction of diabetic foot ulcer
occurrence using commonly available clinical information. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:12021207.
Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Bril V: Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care 2001;24:250256.
Cruz BI, Hernndez HC, Aguilar SCA, Nez ALM, Luna LM et al.: Alteraciones bucales y diabetes mellitus tipo 2. Trabajo libre presentado en el XLII Congreso Internacional
de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A. C., 2004

82

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 5)

6
Retinopata diabtica y otras
complicaciones oftalmolgicas
Juan Carlos Anda Garay, Haiko Nellen Hummel

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INTRODUCCIN
De acuerdo con cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en la actualidad existen en el mundo ms de 180 millones de personas con diabetes mellitus (DM), y probablemente este nmero se duplicar para el ao 2030. Este fenmeno se ha visto influido por el crecimiento demogrfico, el envejecimiento de
la poblacin, la urbanizacin y el incremento de la prevalencia de obesidad y sedentarismo.1 La relevancia de la DM radica en que es una enfermedad grave con
mltiples complicaciones a corto y largo plazo, adems de ser una carga onerosa,
ya que representa al menos 10% del gasto en asistencia sanitaria en pases en vas
de desarrollo.2
Las complicaciones oculares se ubican en los primeros lugares, como la retinopata diabtica (RD), considerada la complicacin microvascular ms comn y la
principal causa de ceguera en personas entre 25 y 74 aos de edad. Anualmente,
en EUA de 12 000 a 24 000 pacientes diabticos son declarados legalmente ciegos
por complicaciones de la RD.3 Sin embargo, existen otras complicaciones que impactan a la poblacin diabtica, como el glaucoma neovascular y la catarata.

EPIDEMIOLOGA DE LA RETINOPATA DIABTICA


La retinopata diabtica se considera la principal causa de morbilidad en pacientes con DM y es responsable de 10% de los nuevos casos de ceguera anual a nivel
mundial, lo que la coloca como la cuarta causa de ceguera en todo el mundo, slo
83

84

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 6)

precedida por factores como catarata, glaucoma y degeneracin macular debida


a la edad. El riesgo de presentar disminucin de la agudeza visual e incluso ceguera en pacientes diabticos es 25 veces ms alto que en el resto de la poblacin.4
A fin de documentar el comportamiento epidemiolgico de la RD se han publicado innumerables artculos, como el Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR),5 cuya principal contribucin es la relacin que
existe entre la prevalencia y la progresin de la RD respecto al tiempo de duracin
de la enfermedad. Al momento de establecer el diagnstico de la DM la prevalencia de RD oscila entre 2 y 6% de los casos. Asimismo, pacientes con evolucin
menor de cinco aos tienen una prevalencia de 17%, mientras que aquellos con
ms de 15 aos de evolucin presentan un incremento de hasta 97.5%. La retinopata proliferativa tambin se relaciona con el tiempo de duracin de la DM,
como lo subraya una rama del WESDR,6 en la cual se establece una prevalencia
de 1.2 y 67% en pacientes con evolucin menor de 10 y mayor de 35 aos, respectivamente.6 En pacientes con diabetes tipo 1 la incidencia acumulada a 14 aos
de alteracin visual (agudeza visual 20/40), ceguera (AV 20/200) y duplicacin
del ngulo visual es de 12.7, 2.4 y 14.2%, respectivamente, destacando la asociacin entre el deterioro de la agudeza visual y factores como la edad, la duracin
de la DM, los niveles de hemoglobina glucosilada, la hipertensin arterial diastlica, la proteinuria, el tabaquismo y el edema macular previo.7

FISIOPATOLOGA DE LA RETINOPATA DIABTICA


La retina es uno de los tejidos del organismo con mayor actividad metablica y particularmente susceptible a alteraciones del sustrato o isquemia, de tal forma que,
en el contexto de los pacientes con DM, la hiperglucemia crnica es el trastorno
de fondo responsable del desarrollo de complicaciones macrovasculares y microvasculares como la RD. Los principales mecanismos que se han postulado son:
alteraciones en la autorregulacin del flujo sanguneo retiniano; acmulo intracelular de sorbitol; generacin de productos terminales de glucosilacin avanzada
(AGE); estrs oxidativo; activacin de la protena cinasa C (PKC) y desequilibrio
entre factores de crecimiento angiognicos y antiangiognicos (figura 61).

Autorregulacin del flujo sanguneo retiniano


Como los vasos sanguneos retinianos carecen por lo general de inervacin autonmica, el flujo sanguneo depende estrechamente de mecanismos de autorregulacin, como la capacidad de mantener un flujo adecuado ante las variaciones de
la presin arterial y el estado metablico.8 En casos de hiperglucemia crnica se
observa un incremento del flujo retiniano y alteraciones en la autorregulacin,

Retinopata diabtica y otras complicaciones oftalmolgicas

85

Diabetes mellitus
Hiperglucemia crnica
Activacin de proteincinasa C (PKC)
Formacin de productos terminales de glucosilacin avanzada
Estrs oxidativo
Acmulo de sorbitol
Alteracin de flujo sanguneo retiniano
Alteraciones capilares
Prdida de capilares
Incremento de permeabilidad capilar
Hipoxia retiniana
Incremento de factores de crecimiento endotelial (VEGF, IGF1)
Inactivacin de inhibidores de angiognesis (TGFB, PFDF)
Incremento de angiognesis retiniana
Prdida de visin

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Figura 61. Patogenia de la retinopata diabtica.

generando dao endotelial debido al incremento de las fuerzas de cizallamiento,


la produccin de sustancias vasoactivas, la permeabilidad vascular y la acumulacin de lquido fuera de la retina; todo ello favorece el edema macular.9 Si estas
alteraciones persisten ocurre una prdida de clulas endoteliales y exposicin de
la membrana basal al torrente sanguneo, situacin por dems protrombtica que
origina oclusin vascular e isquemia retiniana.

Acumulacin de sorbitol
En condiciones de hiperglucemia una proporcin de la glucosa es metabolizada
lentamente a sorbitol por la enzima aldosa reductasa. La acumulacin de sorbitol
en el medio intracelular provoca un incremento de la osmolaridad, favoreciendo
el edema celular. Asimismo, Nyengaard y col.10 han establecido que, a la par de
estas alteraciones, se producen cambios que repercuten en el funcionamiento celular, como deplecin de NADPH, afeccin del funcionamiento de la Na/K
ATPasa, incremento de la produccin de prostaglandinas y modificaciones en la

86

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

Glucosa

(Captulo 6)

Sorbitol

Fructosa
Sorbitol
deshidrogenasa

Aldosa
reductasa
Deplecin NADPH

Incremento de la osmolaridad

Estrs oxidativo

Edema celular

Alteracin NA/K ATPasa

Afeccin de pericitos

Alteracin de la barrera hematorretiniana


Figura 62. Acumulacin de sorbitol.

activacin de la protena cinasa C. Las repercusiones de estas alteraciones se observan en el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la prdida de pericitos, clulas contrctiles pericapilares que dan soporte estructural y funcional a
la pared capilar y son elementos esenciales de la barrera hematorretiniana. La
prdida de pericitos produce dos efectos importantes: la alteracin de la barrera
hematorretiniana y la formacin de microaneurismas por debilidad de la pared
capilar, con el riesgo subsecuente de trombosis intracapilar e isquemia retiniana
asociada (figura 62).

Productos terminales de glucosilacin avanzada


La hiperglucemia favorece la unin no enzimtica de glucosa con aminocidos
libres o residuos de protenas sricas o tisulares, lo cual da pie a la formacin de
compuestos denominados productos terminales de glucosilacin avanzada. Estos elementos tienen la capacidad de interactuar con receptores celulares especficos que producen inflamacin, proliferacin endotelial y sntesis de protenas
de la matriz extracelular, provocando engrosamiento de la membrana basal capilar. Adems, estos elementos secuestran xido ntrico de la matriz extracelular,
lo que repercute en la regulacin del tono vascular, favoreciendo mayor isquemia
retiniana.8

Activacin de la protena cinasa


La activacin de algunas isoformas de PKC tiene un papel importante en el desarrollo de la RD. En pacientes con DM la hiperglucemia genera un incremento en
los niveles intracelulares de diacilglicerol (DAG), sustancia encargada de la acti-

Retinopata diabtica y otras complicaciones oftalmolgicas

87

vacin de la PKC.11 Al activarse ocurren alteraciones celulares, como el incremento en la expresin de protenas de la matriz (principalmente colgeno y fibronectina), el aumento en la expresin de sustancias vasoactivas, como endotelinas,
y la produccin de factores de crecimiento que favorecen la angiognesis. Todo
esto produce engrosamiento de la membrana basal, incremento de la permeabilidad retiniana y alteraciones en el flujo sanguneo retiniano.

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Factores de crecimiento
La isquemia retiniana provoca un desequilibrio entre factores con alto poder angiognico y elementos antiangiognicos. En estas condiciones se favorece la
neovascularizacin, que puede llevar a hemorragia vtrea, desprendimiento retiniano, glaucoma neovascular y prdida de la agudeza visual. Entre los factores
angiognicos destacan el factor de crecimiento vascular endotelial (VEFG) y el
factor de crecimiento semejante a insulina IGF1, mientras que entre los elementos inhibidores de la angiognesis se encuentran el factor de crecimiento derivado
del epitelio pigmentado de la retina (PEDF) y el factor de crecimiento transformante beta (TGFB).
Adems de su actividad angiognica, el VEFG es un potente factor de permeabilidad vascular que induce la formacin de fenestras y la destruccin de las uniones intercelulares en la pared capilar. El papel del VEFG en el desarrollo de la
retinopata diabtica ha quedado demostrado. En primates la inyeccin intravtrea de VEFG induce cambios patolgicos similares a los vistos en la RD, como
microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, trombosis capilar e incremento
de la permeabilidad vascular.12 En los mismos modelos biolgicos el uso de agentes antiVEFG inhibe la neovascularizacin en iris y retina en condiciones de isquemia retiniana.13 Los pacientes con retinopata diabtica proliferativa (RDP)
presentan aumento en la concentracin de VEFG en humor acuoso y humor vtreo, lo que indica que esta sustancia sirve de mediador en la neovascularizacin
en pacientes con enfermedades isqumicas retinianas como la RD.14
Desde este punto de vista, se ha demostrado que el IGF1 es importante en la
progresin de la RD, desde la simple observacin de pacientes con sndrome de
Sheehan que presentan retroceso en los cambios generados por la RD hasta aquellos pacientes diabticos con isquemia retiniana o deficientemente controlados
que tienen niveles intraoculares elevados de IGF1.15
En la retina existen elementos con actividad antiangiognica capaces de regular la proliferacin endotelial. Uno de ellos es el TGFB, protena elaborada por
los pericitos, cuya prdida de la actividad biolgica se ha demostrado en sujetos
con RDP y rubeosis, a diferencia de sujetos sanos que presentan niveles elevados
de TGFB, lo que sugiere el papel significativo que desempea en la prevencin
de la hipervascularizacin retiniana.15

88

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 6)

FACTORES DE RIESGO DE RETINOPATA DIABTICA


Duracin de la diabetes mellitus
La duracin es el principal factor de riesgo, ya que existe un estrecho vnculo entre el tiempo de evolucin de la DM y la frecuencia y severidad de la RD. Despus
de 15 aos de evolucin, 97.5% con DM1 y 77.8% de pacientes con DM2 presentan alguna forma de RD.5

Control glucmico
El control metablico es decisivo en el desarrollo de la RD, pues existe una relacin indirecta entre el grado de control glucmico y la progresin de la RD. En
el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el Early Treatment of
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) se confirma que los sujetos sometidos a un
control intensivo de las cifras de glucemia presentan una reduccin en el riesgo
de progresin de la RD. Asimismo, se ha demostrado que ante la disminucin de
las cifras de hemoglobina glucosilada existe un descenso en el riesgo de progresin de la RD y menor incidencia de RDP.16

Hipertensin arterial
La hipertensin arterial es un importante factor de riesgo para la progresin de
la retinopata diabtica. En el WESDR,5 posterior a 14 aos de seguimiento se
defini que la presin arterial mantiene una estrecha relacin con la progresin
de RDP, con RR de 2.06 para valores oscilantes entre 135 y 220 mmHg. Respecto
al manejo, se ha demostrado que el tratamiento intensivo de las cifras de presin
arterial se asocia a una reduccin de 34% en la progresin de RD y requerimientos de terapia fotocoagulante.17

Nefropata
La retinopata y la nefropata diabticas son dos complicaciones microvasculares
que guardan estrecha relacin. En el WESDR la evidencia de microalbuminuria
se asoci con 95% de incremento en el riesgo de desarrollar edema macular.18
Adems, Boelter y col.19 reportan en su publicacin de 2006 que pacientes con
DM2 y microalbuminuria tienen 3.3 veces ms riesgo de presentar RD.

Retinopata diabtica y otras complicaciones oftalmolgicas

89

Dislipidemia
Existe una asociacin directa entre retinopata diabtica y dislipidemia, principalmente niveles elevados de colesterol total y disminucin de lipoprotenas de
alta densidad (HDL). Otras fuentes han establecido la asociacin entre cifras de
colesterol total mayor de 240 mg/dL y el desarrollo de exudados duros, en comparacin con valores de colesterol menores de 200 mg/dL.19 En 2004 Gupta y col.20
encontraron una disminucin de edema macular, atenuacin de la formacin de
exudados duros y migracin de lpidos subfoveales en pacientes con DM2 y dislipidemia tratados con atorvastatina como terapia coadyuvante a fotocoagulacin.

CLASIFICACIN DE LA RETINOPATA DIABTICA

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De acuerdo con el Grupo de Investigacin de Estudios de Tratamiento Temprano


de la Retinopata Diabtica, la RD se clasifica en una fase temprana o retinopata
diabtica no proliferativa (RDNP) y una fase avanzada denominada retinopata
diabtica proliferativa.21 La RDNP se subdivide en leve, moderada, severa y muy
severa, mientras que la RDP lo hace en temprana, de alto riesgo y avanzada (cuadro 61).
Sin embargo, en el Congreso Internacional de Oftalmologa 2002, realizado
en Australia, el Grupo Mundial de Retinopata Diabtica (GDRPG) desarroll
una nueva escala de severidad de retinopata diabtica con el propsito de aportar
un sistema de clasificacin que sea fcil de memorizar, realizar e interpretar22
(cuadro 62). El grado de severidad de la RD es estudiado en cinco niveles definidos por los hallazgos en la revisin de fondo de ojo.
1. Sin retinopata aparente; se caracteriza por la ausencia de anormalidades en
el examen de fondo de ojo.
2. El segundo nivel corresponde a la retinopata diabtica no proliferativa leve,
determinada exclusivamente por la presencia de microaneurismas, definidos
stos como dilataciones de la pared capilar, que durante el examen de fondo
de ojo dan la impresin de puntos rojos pequeos de bordes ntidos.
3. En la retinopata diabtica no proliferativa moderada, adems de microaneurismas, puede existir evidencia de hemorragias retinianas en nmero inferior a 20 en los cuatro cuadrantes, as como exudados duros o lipdicos
y blandos o algodonosos. Los exudados duros corresponden a depsitos lipdicos intrarretinianos de color amarillo brillante y de forma bien definida,
mientras que los exudados blandos o algodonosos son producto del engrosamiento isqumico de la capa de fibras nerviosas, de forma redondeada,
bordes difusos y color blanco.4

90

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 6)

Cuadro 61. Clasificacin de la retinopata diabtica de acuerdo


con el Grupo de Investigacin de Estudios de Tratamiento Temprano
de la Retinopata Diabtica21
Retinopata diabtica no proliferativa
RDNP leve
S Presencia de por lo menos un microaneurisma retiniano
S No rene los criterios para otros grados de retinopata.
RDNP moderada
S Presencia de hemorragias y microaneurismas, exudados blandos o algodonosos, dilataciones venosas arrosariadas y presencia de anormalidades vasculares intrarretinianas
S No rene criterios para otros grados de retinopata
RDNP severa
S Hemorragia o microaneurismas en los cuatro cuadrantes
S Trayectos venosos arrosariados en por lo menos dos cuadrantes
S Anormalidades vasculares intrarretinianas en por lo menos un cuadrante
RDNP muy severa
S Dos o ms criterios para RDNP severa
S No rene criterios para RDP
Retinopata diabtica proliferativa
RDP temprana
S Presencia de nuevos vasos
S No rene criterios para RDP de alto riesgo
RDP de alto riesgo
S Neovascularizacin del disco con rea > 1/31/2
S Neovascularizacin del disco y hemorragia vtrea o prerretiniana
S Neovascularizacin en otros lugares con rea > 1/2 del disco y hemorragia vtrea o
prerretiniana
RDP severa
S Fondo posterior opacado por hemorragia vtrea o prerretiniana
S Separacin dentro de la mcula

4. Retinopata diabtica no proliferativa severa, considerada de alto riesgo por


su fcil progresin a RDP, con riesgo de progresin a un ao de 50.2% de
los casos. Se define con cualquiera de los siguientes criterios: ms de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los cuatro cuadrantes, dilataciones
venosas arrosariadas en por lo menos dos cuadrantes, anomalas microvasculares prominentes en un cuadrante y ausencia de seales de proliferacin
vascular.
5. Finalmente, el quinto nivel, definido como retinopata diabtica proliferativa, se caracteriza por uno o ms de los siguientes hallazgos: neovascularizacin retiniana o papilar, hemorragia vtrea y prerretiniana extensa. A diferencia de la clasificacin ETDRS, no hay subdivisin del quinto nivel, ya

Retinopata diabtica y otras complicaciones oftalmolgicas

91

Cuadro 62. Escala de severidad de retinopata diabtica


por el Grupo Mundial de Retinopata Diabtica22
Nivel de severidad
Sin retinopata aparente
RDNP leve
RDNP moderada
RDNP severa

Caractersticas oftalmoscpicas
Sin anormalidades
Presencia solamente de microaneurismas
Algo ms que microaneurismas pero menos que la RDNP severa
Cualquiera de los siguientes signos:
S > 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los cuatro
cuadrantes
S Trayectos venosos arrosariados definidos en ms de dos cuadrantes
S Anormalidades microvasculares intrarretinianas prominentes
en ms de un cuadrante

RDP

S Sin signos de RDP


Uno o ms de los siguientes signos:
S Neovascularizacin
S Hemorragia vtrea o prerretiniana

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que constituye un nivel de alto riesgo con elevado nivel de progresin en


la mayora de los casos.
El edema macular ocurre en cualquier estadio de la RD; esta alteracin se define
como engrosamiento y edema de la retina que involucra la mcula; fundamentalmente obedece a una alteracin de la permeabilidad vascular y se considera la
causa ms comn de prdida de agudeza visual en pacientes con RD. Para su deteccin es esencial el examen de fondo de ojo, en el que se identifica el engrosamiento de la retina y la presencia de exudados creos; no obstante, existen otras
herramientas tiles en el diagnstico de edema macular, como la angiografa con
fluorescena (estudio que permite la deteccin de filtracin capilar a nivel focal
o difuso) y la tomografa de coherencia ptica, cuya capacidad radica en definir
cortes virtuales de la mcula y estimar el grosor de la retina.
De acuerdo con la Escala Clnica Internacional para Severidad de Edema Macular,23 existen tres niveles de severidad. El primer nivel se cataloga como edema
macular aparentemente ausente, y se caracteriza por la ausencia de engrosamiento retiniano y exudados duros en el polo posterior. El segundo nivel se define
como edema macular aparentemente presente, y se caracteriza por engrosamiento de la retina y exudados duros en el polo posterior. En ltimo sitio se ubica el
edema macular presente, que se subdivide en tres clases: leve, moderado y grave.
La forma leve se caracteriza por engrosamientos retinianos o exudados duros en
el polo posterior, distantes del centro de la mcula. En la forma moderada persisten el engrosamiento de la retina y exudados duros, slo que stos se sitan cercanos al centro de la mcula.

92

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 6)

En la forma severa tanto el engrosamiento como los exudados afectan el centro


de la mcula.

IMPORTANCIA DE LA DETECCIN
DE RETINOPATA DIABTICA
Hasta el momento la RD contina siendo la complicacin microvascular ms comn y especifica de la DM; sus diversas presentaciones se han relacionado con
enfermedades clnicas mayores como evento vascular cerebral, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y nefropata diabtica. Por tanto, actualmente la
RD se considera un biomarcador de dao a la microcirculacin de toda la economa.

Retinopata diabtica y mortalidad


Diversos estudios han propuesto una asociacin entre RD e incremento de mortalidad. Uno de ellos es el Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy, que asocia la presencia de RD con un incremento en el riesgo de mortalidad
a 16 aos entre 34 y 89% de los casos, independientemente de factores de riesgo
como gnero, edad, duracin y grado de control de la DM.24 Por otro lado, The
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study es una prueba clnica practicada en
pacientes con diabetes tipos 1 y 2 cuyo objetivo fue establecer la relacin que
existe entre las diversas complicaciones de DM y el riesgo de mortalidad. En el
seguimiento de pacientes con DM tipo 1 no se encontr asociacin de RD y mortalidad, a diferencia del grupo con DM tipo 2, donde se evidenci una estrecha
relacin entre mortalidad y diversos grados de RD con afeccin a la agudeza
visual.25

Retinopata diabtica y enfermedad cerebrovascular


La enfermedad cerebrovascular es el principal contribuyente de la morbimortalidad en la poblacin diabtica, en la que se conjunta como elemento bsico la presencia de microangiopata. Se ha sealado que la RD es la manifestacin de enfermedad microvascular ms comn, por lo cual existe una asociacin entre RD y
enfermedad cerebrovascular.26 Existen dos estudios que han evaluado la asociacin entre RD y el riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular. Los datos
del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)27 muestran que el riesgo

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Retinopata diabtica y otras complicaciones oftalmolgicas

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de presentar evento vascular cerebral isqumico es ms alto en sujetos con RDP


leve que en aquellos sin retinopata diabtica (RR 2.34, 95%, IC 1.13 a 4.86). Por
otra parte, el WESDR28 refiere que el riesgo de presentar un evento vascular cerebral es seis veces ms elevado en sujetos con DM y RDP en relacin con los pacientes sin signos de RD.
No slo existe una asociacin entre microangiopata diabtica y evento vascular cerebral, tambin se han demostrado otras alteraciones neurolgicas que repercuten en la funcionalidad del sujeto, como el deterioro cognitivo. Un brazo
del estudio ARIC29 examin la asociacin entre anormalidades retinianas y el deterioro cognitivo en sujetos sin evidencia de evento vascular cerebral. La poblacin estudiada con diversos grados de RD mostr mayor deterioro cognitivo con
las pruebas aplicadas en comparacin con los sujetos sin RD, independientemente del descontrol metablico, la presin arterial, la enfermedad carotdea u otros
factores de riesgo cardiovascular.
Con el uso generalizado de imagen por resonancia magntica nuclear las alteraciones en la sustancia blanca se detectan ms fcilmente. Generalmente estas
anomalas se encuentran entre 27 y 87% de la poblacin mayor de 65 aos de
edad. Sin embargo, en pacientes con DM puede ocurrir en etapas tempranas y con
mayor frecuencia en aquellos que exhiben datos de RD, como lo asienta el estudio
publicado por Wong y col.,30 donde se establece una estrecha asociacin entre
anormalidades microvasculares retinianas y alteraciones en la sustancia blanca;
se calcula que los pacientes con RD tienen de 2.1 a 4.0 ms veces el riesgo de tener
alteraciones en la resonancia magntica cerebral. Estos hallazgos predicen la incidencia de evento vascular cerebral, lo cual tiene importantes implicaciones clnicas. La trascendencia de la asociacin entre la RD y las alteraciones cerebrovasculares radica en la posibilidad de identificar y prever estas anormalidades en
el examen de fondo de ojo durante el abordaje de un paciente con DM e identificacin de signos de RD.

Retinopata diabtica y cardiopata


Como sucede con las dems complicaciones por DM, la disfuncin microvascular es el principal elemento en la patognesis del desarrollo de cardiopata asociada a diabetes, documentndose una estrecha relacin entre coronariopata y RD.
De nuevo, el estudio ARIC31 demuestra que los pacientes con DM tipo 2 y signos
de retinopata diabtica tienen dos veces ms riesgo de desarrollar enfermedad
cardiaca de origen coronario y tres veces ms riesgo de presentar un evento coronario fatal, independientemente del control glucmico, los factores de riesgo cardiovascular y la aterosclerosis de grandes vasos. Desde esta perspectiva, existen
estudios que demuestran que individuos con retinopata tienen ms riesgo de pre-

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Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 6)

sentar defectos en la perfusin miocrdica, manifestados por el pobre flujo coronario, colaterales coronarias disminuidas e incrementos en los ndices de calcificacin coronaria.32 En presencia de enfermedad coronaria el riesgo de eventos
fatales se incrementa en pacientes diabticos con RD en comparacin con aquellos en los que no se detectan alteraciones en el fondo de ojo. Adems, se ha establecido la asociacin entre la presencia de RD y la ocurrencia de eventos adversos
cardiacos posteriores a la revascularizacin miocrdica, como lo demuestran
Ohno y col.33 en su estudio de seguimiento de un ao de 26 pacientes con RD,
de los cuales 50% presentaron eventos adversos posquirrgicos, comparados con
slo 7% de pacientes que carecan de RD.

Retinopata diabtica y nefropata


La nefropata diabtica (ND) es otra de las complicaciones microvasculares de
la diabetes mellitus. Constituye la principal causa de insuficiencia renal en pacientes con terapia de sustitucin renal, y su presencia se asocia con un incremento en el riesgo cardiovascular. Las alteraciones encontradas en la RD como
cambios microvasculares, microaneurismas, exudados, hemorragias, neovascularizacin se asocian con un incremento en el riesgo de presentar disfuncin
renal progresiva; asimismo, la presencia concomitante de proteinuria y RD se
asocia a una rpida declinacin del filtrado glomerular y mayor mortalidad en pacientes con DM2, como lo establecen Trevisan y col.34

MANEJO DE LA RETINOPATA DIABTICA


El abordaje de pacientes con sospecha de RD es de suma importancia, debido a que
en sus etapas iniciales la RD cursa asintomtica. En pacientes con DM2 las manifestaciones oftalmolgicas se presentan de manera insidiosa, incluso al momento
del diagnstico, por lo cual es conveniente un examen oftalmolgico minucioso
posterior al diagnstico. Lo contrario sucede en pacientes con DM1, cuya prevalencia de RD al momento del diagnstico es baja, por lo cual se recomienda una
evaluacin oftalmolgica durante los primeros cinco aos de evolucin.35
Hasta el momento el control glucmico ha demostrado ser la forma ms efectiva de prevenir el desarrollo y la progresin de la RD. Los estudios Diabetes Control and Complications Trial16 y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)36 confirman que el control metablico ptimo reduce significativamente la incidencia
y la evolucin de RD. Por tanto, el control de cifras de glucemia es la meta ms
importante, y debe ponerse en marcha desde el momento del diagnstico. El con-

Retinopata diabtica y otras complicaciones oftalmolgicas

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trol de otros factores involucrados en la progresin de la RD es otro punto esencial en el manejo de la RD. Por ejemplo, el control intensivo y estricto de las cifras
de presin arterial reduce significativamente el avance de la retinopata diabtica
y el riesgo de hemorragia vtrea. La evidencia de trastornos del metabolismo de
lpidos se ha asociado con la presencia de exudados retinianos, por lo cual el manejo de estas alteraciones repercute de manera importante en la presencia de microaneurismas y exudados.
Al presentarse las manifestaciones de RD las herramientas teraputicas se restringen. Por un lado se encuentra la fotocoagulacin con lser, utilizada para el
tratamiento de la RD y el edema macular. El objetivo de la fotocoagulacin es
que, mediante la aplicacin del lser trmico sobre la superficie retiniana, se logre la destruccin de zonas isqumicas que son importante fuente de factores de
crecimiento angiognico. Existen diversos estudios que describen el papel que
ocupa la fotocoagulacin con lser en la reduccin del riesgo de progresin a etapas proliferativas y por consecuencia prdida de visin, como el Diabetic Retinopathy Study, cuya evidencia muestra una reduccin de 60% en el riesgo de deterioro de la agudeza visual.21 En esta etapa el tratamiento farmacolgico se
encuentra en estudio, dirigido principalmente a dos grupos: los inhibidores de
PKC y los inhibidores de aldosa reductasa.
Respecto a la RDP, las metas teraputicas incluyen la preservacin de la agudeza visual residual, con disminucin en el ndice de progresin y reparacin de
lesiones desarrolladas. En primera instancia se encuentra la fotocoagulacin con
lser cuyo impacto en casos de RDP severa y de alto riesgo es significativa,21 demostrando la disminucin en la neovascularizacin. En casos ms graves la neovascularizacin intensa puede culminar en hemorragia vtrea, lo que favorece la
prdida importante de agudeza visual, para lo cual la vitrectoma es el procedimiento de mayor utilidad.

REFERENCIAS
1. World Health Organization. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets
fs312/es/index.html.
2. Gan D: The diabetes atlas. 2 ed. Bruselas, International Diabetes Federation, 2003.
3. Wild S, Roglic G, Green A et al.: Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000
and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):10471053.
4. Aliseda D, Berstegui L: Na Sist Sanit Navar 2008;31(Supl 3):2334.
5. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II: Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:
520526.
6. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III: Prevalence and risk of
diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;
102:527532.

96

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 6)

7. Moss SE, Klein R, Klein BE: The 14year incidence of visual loss in a diabetic population.
Ophthalmology 1998;105:9981003.
8. Canonge S: Fisiopatologa de la retinopata diabtica. Av Diabetol 1999;16:4953.
9. Kohner EM, Patel V, Rassam MB: Role of blood flow and impaired autoregulation in the
pathogenesis of diabetic retinopathy. Diabetes 1995;44:603.
10. Nyengaard JR, Ido Y, Kilo C, Williamson JR: Interactions between hyperglycemia and
hypoxia: implications for diabetic retinopathy. Diabetes 2004;53:2931.
11. Noh H, King G: The role of protein kinase C activation in diabetic nephropathy. Kidney
Int 2007;72:S49S53.
12. Tolentino MJ, Miller JW, Gragoudas ES et al.: Intravitreous injections of vascular endothelial growth factor produce retinal ischemia and microangiopathy in an adult primate.
Ophthalmology 1996;103:18201828.
13. Adamis AP, Shima DT, Tolentino MJ et al.: Inhibition of vascular endothelial growth factor prevents retinal ischemia associated iris neovascularization in a nonhuman primate.
Arch Ophthalmol 1996;114:6671.
14. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG et al.: Vascular endothelial growth factor in ocular fluid
of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994;331
(22):14801487.
15. Spranger J: New concepts in pathogenesis and treatment of diabetic retinopathy. Exp Clin
Endocrinol Diabetes 2001;109(Suppl 2):S438S450.
16. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in
insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977986.
17. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive bloodglucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837853.
18. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ: The Wisconsin Epidemiologic Study of
Diabetic Retinopathy: XVII. The 14year incidence and progression of diabetic retinopathy
and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 1998;105:18011815.
19. Boelter MC, Gross JL, Canani LH et al.: Proliferative diabetic retinopathy is associated
with microalbuminuria in patients with type 2 diabetes. Braz J Med Biol Res 2006;39:1033
1039.
20. Gupta A, Gupta V, Thapar S, Bhansali A: Lipid lowering drug atorvastatin as an adjunct
in the management of diabetic macular edema. Am J Ophtalmol 2004;137:675682.
21. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: A modification of the Airhe House Classification of diabetic retinopathy. Invest Opthalmol Vis Scl 1981;21:210226.
22. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD et al.: The Global Diabetic
Retinopathy Project Group: proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:16771682.
23. Fong D, Aiello L, Ferris F, Klein R: Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004;27(10):
25402553.
24. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ: Association of ocular disease and mortality in a diabetic population. Arch Ophthalmol 1999;117:14871495.
25. Knatterud GL, Barton FB, Davis MD, Ferris 3rd FL, Chew EY: Associations of mortality and diabetes complications in patients with type 1 and type 2 diabetes: early treatment
diabetic retinopathy study report no. 27. Diabetes Care 2005;28:617625.
26. Cheung N, Wong T: Diabetic retinopathy and systemic vascular complications. Progress
Retinal Eye Res 2008;27:161176.

Retinopata diabtica y otras complicaciones oftalmolgicas

97

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

27. Cheung N, Rogers S, Couper DJ, Klein R, Sharrett AR, Wong TY: Is diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke? Stroke 2007;38:398401.
28. Klein R, Klein BE, Moss SE: Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes
Care 1992;15:18751891.
29. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Nieto FJ, Boland LL et al.: Retinal microvascular abnormalities and cognitive impairment in middleaged persons: the Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Stroke 2002;33:14871492.
30. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Couper DJ, Klein BE et al.: Cerebral white matter lesions, retinopathy, and incident clinical stroke. JAMA 2002;288:6774.
31. Cheung N, Wang J, Couper D, Sharret A, Wong T: Diabetic retinopathy and the risk of
coronary heart disease. Diabetes Care 2007;30:17421746.
32. Akasaka T, Yoshida K, Hozumi T, Takagi T, Kaji S et al.: Retinopathy identifies marked
restriction of coronary flow reserve in patients with diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol
1997;30:935941.
33. Ohno T, Ando J, Ono M, Morita T, Motomura N et al.: The beneficial effect of coronary
arterybypass surgery on survival in patients with diabetic retinopathy. Eur J Cardiothorac
Surg 2006;30:881886.
34. Trevisan R, Vedovato M, Mazzon C, Coracina A, Iori E et al.: Concomitance of diabetic
retinopathy and proteinuria accelerates the rate of decline of kidney function in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002;25:20262031.
35. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes: UKPDS 33. Lancet 1998;352:837853.

98

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 6)

7
Nefropata diabtica
Guillermo Rodrguez Rivera

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INTRODUCCIN
La nefropata diabtica (NPD) es la principal causa de enfermedad renal crnica
(ERC) en la poblacin de los pases desarrollados1 y en Mxico.2 La ERC es un
problema de salud pblica grave, con mortalidad alta, que conlleva hospitalizaciones frecuentes y un gasto excepcionalmente alto de recursos econmicos, insuficiente a pesar de las previsiones optimistas.1 Para la ERC en fase terminal no
existe un tratamiento sustitutivo verdadero y completo, ya que la dilisis no suple
todas las funciones homeostticas del rin sano, y el trasplante est an lejos de
ofrecer una calidad de vida normal por el tipo de monitoreo requerido y las complicaciones derivadas del empleo de la inmunosupresin crnica. La ERC y la
NPD tienen un sustrato tnicoracial, social y econmico que impacta ms a las
minoras y a la poblacin con menores oportunidades de educacin y de escasos
ingresos econmicos. Son estos grupos los ms vulnerables a la enfermedad porque no cuentan con los recursos para llevar a cabo la teraputica predialtica, dialtica o de trasplante. Por lo anterior, la NPD se considera un problema de salud
pblica, epidmico y crtico en el mundo y en nuestro pas.

CONCEPTO, DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN


Desde el punto de vista conceptual, la NPD es una de las angiopatas de la diabetes mellitus. El componente de la microangiopata se expresa a nivel del glomrulo con engrosamiento de la membrana basal, expansin mesangial (proteica y
99

100

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

celular) y esclerosis glomerular,3,4 cuya fase avanzada es la glomerulosclerosis


de KimmelstielWilson, con la cual coexiste un proceso tubulointersticial simultneo y de los vasos del hilio con hialinosis y aterosclerosis de grado variable,
cambios que son caractersticos pero no exclusivos.5 Este sustrato anatomopatolgico se traduce en una disfuncin parenquimatosa, endotelial y hemodinmica
que conduce a la ERC con expresin clnica variable y en un contexto en otros
tejidos de microangiopata (retinopata, cardiomiopata) y macroangiopata (angina, infarto del miocardio, evento vascular cerebral isqumico e isquemia de extremidades inferiores) en un orden aleatorio.
La definicin aceptada de ERC, propuesta por la National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) exige la presencia de marcadores de dao renal por tres meses o ms, determinados por dao
estructural o funcional del rin con o sin disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG), pero que pueden conducir a la disminucin de la TFG expresada
por marcadores de dao renal, como alteraciones en la histologa, la composicin
de la sangre, la orina o de estudios de imagen.6 Operacionalmente se confirma
con la TFG < 60 mL/min/1.73 m2, la elevacin de la creatinina srica o la presencia de albuminuria. Para establecer el diagnstico de nefropata diabtica se requiere confirmar que los criterios de la ERC persistan durante un periodo de tres
a seis meses en un contexto de diagnstico de diabetes mellitus de por lo menos
cinco aos para diabticos tipo 1 y cualquier evolucin en los de tipo 2, con una
calidad de control subptimo (HbA1c w 8%), con microalbuminuria o macroalbuminuria persistente y ratificada, coexistencia de otra microangiopata (como
la retinopata) o de otras complicaciones de la diabetes y ausencia de un sedimento urinario activo que sugiera la presencia de procesos inflamatorios distintos de
la diabetes que pudieran dar un diagnstico correcto para ERC, pero falso positivo para NPD.6,7
Las claves clnicas que obligan a descartar una etiologa diferente de diabetes
mellitus para la ERC son sntomas de otra condicin sistmica (como sntomas
de autoinmunidad en otros rganos), ausencia de retinopata diabtica, sedimento urinario activo (con eritrocitos dismrficos, cilindruria, leucocituria), elevacin de ms de 30% de la creatinina srica a menos de tres meses de iniciado el
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o inhibidores de los receptores de angiotensina II, hipertensin refractaria, proteinuria
en rangos nefrticos o deterioro acelerado de la funcin renal.8
La proteinuria puede variar desde la microalbuminuria hasta el sndrome nefrtico. La evaluacin de la excrecin de albmina urinaria (EAU) se realiza con
mtodos cuantitativos que involucran un anticuerpo monoclonal y tcnicas de radioinmunoanlisis, nefelometra o turbidometra para la microalbuminuria, y
con tcnicas inespecficas que detectan otras protenas para la proteinuria franca.9,10 La cuantificacin es esencial, ya que la magnitud de la albuminuria es

Nefropata diabtica

101

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

directamente proporcional al dao estructural y funcional del rin en la mayora


de los casos,11,12 y los niveles altos de microalbuminuria (de 100 a 300 mg/dL)
se asocian a menudo con disminucin de la TFG12 y son ms resistentes al tratamiento que los niveles entre 30 y 99 mg/dL, reflejando el mayor grado de afeccin estructural y funcional. La microalbuminuria se puede medir con mtodos
cronometrados (12 o 24 h) y expresada en mg/min o mg/24 h, y con mtodos no
cronometrados, de los cuales el ajustado para la excrecin urinaria de creatinina
es el ms preciso y utilizado (relacin albmina/creatinina en unidades de mg/g),
que ha ido reemplazando a la microalbuminuria de 24 h como el estndar, ya que
la imprecisin de la coleccin urinaria es frecuente en la prctica diaria.13,14 Un
mtodo cronometrado adecuado es la coleccin de orina durante el periodo de
sueo habitual y expresada en mg/min.14 La microalbuminuria se define como la
EAU entre 30 y 300 mg/24 h o entre 20 y 200 mg/min (en recolecciones cronometradas) o por una relacin albmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g en una muestra matinal no cronometrada valores superiores a stos establecen el diagnstico
de macroalbuminuria, y mayores de 3 g/24 h de protenas el de sndrome nefrtico.1416 El cuadro 71 muestra las formas de cuantificar la albuminuria. El ejercicio intenso, la fiebre, la hiperglucemia grave, la insuficiencia cardiaca, la respuesta inflamatoria sistmica y el ortostatismo prolongado en adolescentes
producen microalbuminuria transitoria.13 El cuadro 72 muestra los criterios
diagnsticos de la NPD y los criterios que obligan a descartar otras etiologas. Las
tiras reactivas convencionales para el urianlisis no detectan microalbuminuria,
puesto que requieren un mnimo de 300 a 500 mg/dL de proteinuria para ser positivas. Aunque existen tiras reactivas para escrutinio de microalbuminuria, debe
cuantificarse por un mtodo de laboratorio, por lo que el costo real se incrementa.

Cuadro 71. Criterios diagnsticos y formas de medicin de albuminuria


Tipo de muestra

No cronometrada

No
cronometrada

Cronometrada

Cronometrada

Etapa

Ajustada para
creatinuria

No ajustada
para creatinuria

Nocturna

De 24 h

(Unidades)
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
(nefropata incipiente)
Macroalbuminuria (nefropata
franca)

mg/g

Ug/mL

Ug/min

mg/24 h

< 30

< 20

< 20

< 30

30300

20200

20200

30300

> 300

> 200

> 200

> 300

Modificado de N Engl J Med 2002;346:1145.

102

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

Cuadro 72. Criterios diagnsticos de nefropata diabtica y


datos que sugieren etiologa diferente de diabetes mellitus
Criterios DX nefropata diabtica

Factores que sugieren etiologa


diferente de diabetes mellitus

Evolucin > cinco aos


Calidad control crnico inadecuada (A1C >
8%)
Microalbuminuria/macroalbuminuria reconfirmada en tres ocasiones durante un periodo
de tres a seis meses
Presencia de retinopata
Presencia de otras complicaciones de DM
Ausencia de sedimento urinario activo

Sntomas de otra condicin sistmica significativa


Sedimento urinario activo

Elevacin > 30% de creatinina a menos de


tres meses de iniciar IECAs o ARA II
Hipertensin refractaria

Modificado de Am J Kidney Dis 2007;49 (Suppl 2):S17.

La clasificacin de la ERC producida por la NPD se basa en la deteccin del


dao renal expresado por histologa, albuminuria o estudios de imagen cuando
la filtracin glomerular estimada es normal o elevada en las etapas 1 y 2, y en el
nivel de filtracin glomerular disminuido de las etapas 3 a 5, como se muestra en
el cuadro 73.17 La TFG puede ser supranormal en la etapa 1 de la NPD y el diagnstico se fundamenta en otros marcadores; la TFG elevada es parte del proceso
fisiopatolgico y se normaliza relativamente rpido (semanas) cuando los factores determinantes se corrigen.
La medicin de la TFG en la prctica clnica con la tcnica de medicin de
creatinina en orina de 24 h y en suero puede ser estndar en lugares con alta
precisin en la coleccin urinaria (hospitales o unidades metablicas), pero imprecisa en la mayora de los hospitales y en el domicilio del paciente, por lo cual
su estimacin por medio de frmulas validadas ha sido bien aceptada en la clnica
y la investigacin. La frmula simplificada del Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) es la que ms se utiliza, y es bastante precisa cuando se le
compara con mtodos de investigacin muy exactos; la validacin en pacientes
Cuadro 73. Clasificacin de las etapas de la enfermedad
renal crnica de acuerdo con K/DOQI
Etapa

Descripcin

FG (mL/min/1.73 m2)

1
2
3
4
5

Dao renal con FG normal o alta


Dao renal con FG disminuida
Moderada disminucin de FG
Disminucin grave de FG
Insuficiencia renal fase sustitutiva

> 90
60 a 89
30 a 59
15 a 29
< 15

Modificado de Am J Kidney Dis 2007;49 (Supl 2):S17.

Nefropata diabtica

103

con diabetes es generalmente aceptada.18,19 La frmula de CockcroftGault suele


sobreestimar el valor real de la TFG.20 La NKFKDOQI recomienda la frmula
de MDRD y publica otras frmulas tiles que pueden hallarse en internet.21

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ESCRUTINIO
El escrutinio es la nica forma de diagnosticar la NPD en fase asintomtica (que
puede ser de la etapa 1 a la 4) y la ms eficiente en trminos teraputicos. Debe
hacerse de manera temprana en la poblacin con mayor riesgo epidemiolgico,
con mtodos cuyo costo es relativamente bajo pero precisos, y el criterio para elegir los casos que deben escrutarse est predefinido. Las guas y las recomendaciones para la prctica clnica de la KDOQI y la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA) coinciden al establecer que la ERC puede o no corresponder a la NPD,
por lo cual la evaluacin de pacientes diabticos debe incluir la investigacin de
las causas subyacentes. El escrutinio debe realizarse anualmente e iniciar en los
pacientes con diabetes tipo 1 al quinto ao del diagnstico y en los de tipo 2 a
partir del diagnstico mismo, por la dificultad para ubicar el verdadero inicio de
la diabetes y por lo frecuente que resulta en la prctica el diagnstico tardo (hasta
siete aos en los casos con neuropata).
El escrutinio debe incluir forzosamente dos parmetros: la relacin albmina/
creatinina (RAC) en una muestra espontnea de orina matinal, y de creatinina
srica con estimacin de la TFG. La RAC debe confirmarse en ausencia de infeccin de vas urinarias con dos muestras adicionales en la primera orina de la maana en los siguientes tres a seis meses. Se requieren dos de tres muestras de RAC
en lmites de microalbuminuria para confirmar el diagnstico de sta.17,22 Los criterios diagnsticos de NPD fueron discutidos en la seccin previa. Es posible que
los pacientes con valores de RAC normales pero limtrofes se beneficien de un
escrutinio bianual. La medicin de creatinina srica se utiliza para el clculo de
la TFG y el paciente se clasifica de acuerdo con la tasa de filtracin glomerular.
Algunos pacientes pueden estar hiperfiltrando y no presentar an microalbuminuria.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
El concepto convencional de nefropata diabtica con macroalbuminuria y
prdida rpida, progresiva e irreversible de la TFG hasta la fase sustitutiva se
basa en que los pacientes eran diagnosticados en fase avanzada y en un tratamien-

104

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

to poco eficaz para la hiperglucemia crnica y la hipertensin arterial. La evidencia reciente establece que, en animales y en seres humanos, la NPD es reversible
en un nmero significativo de pacientes con macroalbuminuria, incluyendo
aquellos con valores nefrticos y disminucin franca de la TFG, reportndose cifras de disminucin de menos de 300 mg/24 h en 30% de los casos, disminucin
de la velocidad de prdida de FG a menos de 1 mL/min/ao (que es la prdida
habitual por envejecimiento) en 20% de los casos con tratamiento antihipertensivo, intensivo y multifactorial del control glucmico.23 En diabetes tipo 1 se estableci que 58% de los pacientes con manejo metablico multifactorial satisfactorio pueden presentar regresin espontnea de la microalbuminuria en cinco
aos, en ausencia de un tratamiento especfico e intensivo con IECAs o ARA II,
y los factores asociados a la probabilidad de regresin son la evolucin corta de
la microalbuminuria, una HbA1c menor de 8%, presin sistlica menor de 115
mmHg, colesterol menor de 198 mg/dL y triglicridos menores de 145 mg/dL.24
En general, puede afirmarse que la magnitud del dao estructural se relaciona con
el grado de microalbuminuria, macroalbuminuria y la TFG, y los principales
cambios estructurales son el engrosamiento de la membrana basal con prdida
de podocitos, la expansin mesangial y la disminucin de la superficie de filtracin; sin embargo, no existe una correlacin estructural y funcional perfecta y,
por otra parte, un grupo de pacientes con disminucin de FG no cursan al momento del diagnstico con albuminuria significativa.25,26
El control intensivo de la diabetes tipo 1 revierte la hiperfiltracin glomerular
y la hipertrofia renal en la etapa 1 de la ERC. El Estudio de Control y Complicaciones en DM 1 (DCCT) demostr que la optimizacin del control metablico
previene o retarda en forma significativa la aparicin de microalbuminuria.27 El
seguimiento ocho aos despus del mismo estudio (EDIC) revel que el control
metablico intensivo previene la incidencia de microalbuminuria, macroalbuminuria y creatinina srica mayor de 2 mg/dL, con tendencia a reducir los requerimientos de dilisis o trasplante renal.28 Por otra parte, en pacientes con trasplante
previo de rin, el trasplante de pncreas previno o estabiliz la nefropata en los
casos en que sta ya exista, para lo cual se requiri un tiempo mnimo de 1.9
aos.29 En estudios de biopsias seriadas de rin en pacientes con microalbuminuria y macroalbuminuria como marcador de dao renal se demostr que la normoglucemia alcanzada por trasplante pancretico logr revertir en su mayor parte el dao mesangial, glomerular y tubulointersticial a 10 aos del trasplante, pero
no a cinco aos.30,31 Con base en los argumentos anteriores, debe considerarse
que la NPD es una entidad potencialmente reversible (al menos de manera parcial) en todas sus etapas de la 1 a la 4, pero que es un proceso dependiente del
tiempo y la calidad de control, por lo que la pregunta clave es si el paciente que
se tiene en turno puede reunir ambos requisitos; incluso en la etapa 5 el manejo
intensivo puede estabilizar algunas de las funciones metablicas del rin, redu-

Nefropata diabtica

105

cir la morbilidad propia de esta etapa y mejorar la esperanza de vida. No existe


justificacin para un manejo superficial en los pacientes con NPD.
La microalbuminuria puede observarse en el paciente diabtico con disfuncin endotelial sin sustrato histopatolgico renal, en cuyo caso suele ser de magnitud menor y variar rpidamente con la optimizacin del manejo metablico y
antihipertensivo, en tanto que los cambios en microalbuminuria y TFG atribuibles a la mejora de la NPD son de mediano y largo plazo, y generalmente graduales.32 No existen estudios de largo plazo que confirmen que la regresin de la microalbuminuria previene la ERC etapa 5 o la mortalidad, pero las tendencias
apuntan a tales puntos finales.

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FISIOPATOLOGA
El rin, como otros rganos, tiene una reserva funcional que se utiliza cuando
las condiciones del sistema integral lo requieren para restablecer la homeostasis,
como sucede en el estrs por enfermedad limitada o por condiciones metablicas
o fisiolgicas transitorias. Cuando el rin hace uso de esa reserva funcional en
forma sostenida la condicin se conoce como hiperfiltracin glomerular crnica,
y se considera un mecanismo general de dao renal.33 La hiperfiltracin se establece midindola con mtodos sofisticados o estimndola con frmulas. Cuando
existe disminucin de la TFG basal se puede establecer su existencia en forma
retrospectiva haciendo las pruebas de reto o bien corrigiendo los presuntos factores condicionantes y observando su correccin a tasas ms bajas en forma subaguda o crnica.
Uno de los mejores estudios de la hiperfiltracin en la historia natural de la nefropata diabtica se realiz en diversos subgrupos de indgenas pima: 31 con tolerancia a la glucosa normal, 29 con tolerancia anormal, 30 con diabetes de reciente diagnstico, 20 con normoalbuminuria, 50 con microalbuminuria y 34 con
macroalbuminuria. Se hicieron mediciones de variables hemodinmicas, metablicas y de funcin renal basales, y despus de cuatro aos de seguimiento en
todos los grupos, excepto en el grupo de diabticos con normoalbuminuria, quienes se siguieron por dos aos.34 En todos los grupos, salvo en los pacientes con
intolerancia a la glucosa y los que cursaban con macroalbuminuria, se encontr
una TFG elevada basalmente, y todos, excepto los grupos de microalbuminuria
y macroalbuminuria, mostraron incremento en la TFG, es decir, los grupos sin
dao estructural aumentaron o mantuvieron la hiperfiltracin, y los grupos con
dao estructural, a juzgar por la excrecin urinaria de albmina, mostraron disminucin de la filtracin, correlacionando el grado de albuminuria y el tiempo de
evolucin de la diabetes con la velocidad de prdida de la filtracin glomerular.34

106

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

En otras palabras, la hiperfiltracin est presente desde el diagnstico de la diabetes mellitus y se incrementa hasta la aparicin de la macroalbuminuria y dao glomerular, cuando se asocia a cifras subnormales, las cuales, sin embargo, pueden
reflejar un estado de hiperfiltracin fallida en el que el incremento de la hiperperfusin glomerular no alcanza a compensar el decremento en la capacidad de
ultrafiltracin, pero mantiene un mecanismo de dao condicionado por el hiperflujo sobre el endotelio y el epitelio glomerular y tubular por el mecanismo de
deslizamiento, deformacin y estmulo de molculas de respuesta biomecnica
que sealizan la liberacin de citocinas mediadoras del dao renal crnico.35
El mecanismo de hiperfiltracin parece estar ligado a una vasodilatacin preferencial de la arteriola aferente, con mantenimiento de resistencia en la eferente,
lo que aumenta la presin intraglomerular y el flujo sanguneo renal. Se conocen
varios factores; el primero es el factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGFI),
que reproduce los cambios hemodinmicos caractersticos de la hiperfiltracin
en el animal experimental36 y en el ser humano sano,37 y su inhibidor (octretido)
reduce la hiperfiltracin y la hipertrofia renal en diabticos tipo 1.38 Otros factores humorales ligados a la hiperfiltracin son el pptido natriurtico auricular, el
factor relajante derivado de endotelio, la angiotensina II, las prostaglandinas, los
tromboxanos y las cininas, entre otros.39 Algunos estudios no apoyan que exista
la participacin de todos estos factores y postulan alteraciones tubulares con hiperabsorcin tubular de sodio, con alteracin de la retroalimentacin glomerulotubular en lugar de una expansin de volumen circulante (hiptesis tubular) como
explicacin de la hiperfiltracin.40 En este escenario, la disminucin de sodio y
lquido en el tbulo distal activara la mcula densa aumentando la TFG por medio de la dilatacin de la arteriola aferente; esto sirve para contrarregular la retencin de sodio y agua, y previene la expansin de volumen al mantener un balance
a expensas de una condicin de hiperfiltracin.41
La posible participacin de otros mecanismos fisiopatolgicos, como la va de
los polioles mediante la conversin de glucosa en sorbitol por accin de la aldosa reductasa intracelularmente, cuya inhibicin con tolrestat ha revertido
parcialmente la hiperfiltracin,42 y de los productos avanzados de la glucosilacin, cuya acumulacin con la diabetes descontrolada y el envejecimiento se ha
asociado a los cambios hemodinmicos y disfuncionales de la NPD,42 no se ha
confirmado de manera absoluta.
La evidencia de que la hipertensin y la hiperfiltracin glomerular son mediadas en buena parte por angiotensina II incluye los beneficios del bloqueo del eje
reninaangiotensinaaldosterona (ERAA) en etapa de prediabetes animal43 y en
diabetes en seres humanos,44,45 con reversin de las alteraciones hemodinmicas
y estructurales, incluyendo los cambios fibrticos.
La hiperglucemia, per se, explica experimentalmente la expansin y la apoptosis mesangial,46 procesos cardinales en la NPD. Por otra parte, la sobreexpre-

Nefropata diabtica

107

sin de los transportadores de glucosa a nivel renal mesangial en ausencia de


hiperglucemia extracelular reproduce los cambios de expansin mesangial de la
nefropata diabtica in vitro.47 La hiperglucemia misma explica la sobreexpresin de heparanasa1, que degrada el heparnsulfato de la membrana basal glomerular y tubular y cuya disminucin se asocia con un incremento de la permeabilidad glomerular a la albmina.48,49
La participacin de promotores de las cinasas proteicas activadas por mitgenos,50 de diversas citocinas como la protena C activada,51 el factor de crecimiento endotelialvascular,52 el factor transformante beta53 y otras tienen evidencia
parcial y estn en investigacin, pero parecen corresponder ms con el papel de
mediadores del dao que con el de inductores primarios del mismo.

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POBLACIN DE ALTO RIESGO


Existe evidencia de agregacin familiar de la nefropata diabtica. Un estudio en
indgenas pima demostr una incidencia dos veces mayor de NPD en los hijos
si uno de los padres cursaba con proteinuria y tres veces mayor si ambos padres
la sufran. La elevacin de creatinina en los descendientes ocurre de ocho a nueve
veces ms frecuentemente si uno de los padres cursa con NPD;54 hallazgos semejantes se encontraron en la poblacin afroamericana de EUA.55 Esta informacin
consolida a los hijos diabticos de pacientes con NPD como un grupo de alto riesgo y blanco para el escrutinio y manejo preventivo y teraputico intensivos como
estrategia para reducir la epidemia de ERC.
En el estudio DCCT y su seguimiento posterior EDIC se demostr que la relacin entre 1 365 pacientes, sus marcadores genticos del gen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y el desarrollo de microalbuminuria (n = 312)
y nefropata avanzada (n = 115) tena una fuerte correspondencia estadstica,56
lo cual se confirm en el subgrupo de casos y controles, pero no en el anlisis de
familias de un estudio multinacional europeo.57 Otros genes han sido implicados
en el riesgo de nefropata diabtica, pero no se han ratificado, como es el caso de
los genes del receptor para angiotensina II tipo 2 y de la aldosa reductasa.
El efecto de la edad al diagnstico y el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus interactan y se matizan entre s, lo cual demuestra que, en diabetes tipo 1,
iniciar la enfermedad antes de los cinco aos de edad parece tener un efecto protector. Pero si comparamos la incidencia acumulada en el seguimiento de 20 aos
(2.2%) con la de 30 aos (7.8%), el tiempo de evolucin anula parcialmente este
efecto protector,58 que es ms aparente en los estudios con seguimientos de 20
aos o menos.59 En un estudio poblacional de diabetes tipo 2 con seguimiento de
37 aos de indgenas pima, el grupo de inicio temprano (menos de 20 aos de

108

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

edad) comparado con el grupo tardo (ms de 20 y menos de 55 aos de edad),


la incidencia ajustada para edad y sexo de NPD en fase sustitutiva fue de 25.0 y
5.4 casos por 1 000 personas/ao, respectivamente,60 por lo que este efecto protector de la edad al diagnstico, adems de parcial, se limita al grupo prepuberal
de diabetes tipo 1.
Los niveles de presin arterial previos al diagnstico de diabetes, y aun en rango normal, son un factor de riesgo para NPD.61
Aunque la hiperfiltracin glomerular es parte de la fisiopatologa de la NPD,
existen algunos grupos de riesgo con hiperfiltracin previa al diagnstico de diabetes, como es el caso de la obesidad,62 especialmente en el grupo joven de menos
de 20 aos de edad,63 hiperingesta crnica de protenas y la hipertensin no controlada.
Puesto que la NPD es un problema multifactorial, no existe un umbral de
HbA1c especfico que separe los grupos en riesgo y los que estn exentos; sin embargo, los pacientes con HbA1c de 8% o mayor son los ms frecuentemente afectados.
La raza, los grupos tnicos y los factores socioeconmicos y culturales tienen
una imbricacin muy marcada; sin embargo, los afroamericanos, los mexicanoamericanos y los indgenas pima en EUA tienen factores genticos que los caracterizan como poblacin de alto riesgo por su proclividad a una mayor hipertensin en los primeros y mayor incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en los
segundos, con desarrollo de complicaciones en etapas ms tempranas.6466

EPIDEMIOLOGA Y COSTOS
Los estudios de prevalencia muestran cifras a la baja en diabetes tipo 1, que se
explican por el mejor control glucmico, antihipertensivo, lipdico y nutricional
derivado de los conocimientos de estudios de control intensivo como el DCCT.
En la diabetes mellitus tipo 1 la prevalencia de microalbuminuria ha fluctuado
entre 20 y 40% en pacientes con evoluciones de 10 a 15 aos, respectivamente,
con una progresin a la macroalbuminuria de 20 a 40% de estos pacientes despus de 15 a 20 aos de evolucin y con una disminucin de la TFG (entre 10 y
12 mL/min/ao) en todos los pacientes sin tratamiento intensivo.27,67 A partir del
estudio DCCT, la modificacin tanto en el concepto como en la prctica del manejo de la diabetes tipo 1 ha disminuido la prevalencia de enfermedad renal en
fase sustitutiva de 7 a 8.9% a 16 y 25 aos de evolucin, respectivamente, a 1.2%
en los tratados dentro del estudio DCCT y en su seguimiento de ocho aos despus (1.4% en el grupo convencional y 0.9% en los tratados en forma intensiva)
a 20 aos de evolucin en promedio.16,28 Lo anterior representa una reduccin de
incidencia y prevalencia significativas para la poblacin que tiene acceso a un

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Nefropata diabtica

109

manejo integral de diabetes tipo 1. Sin embargo, este beneficio no comprende a


todos los pacientes en los pases en desarrollo o que carecen de sistemas de salud
globales.
En relacin con la diabetes mellitus tipo 2, los reportes de prevalencia en la
poblacin de alto riesgo, como los indgenas pima de EUA en 1993, indicaban
50% para nefropata y 15% para NPD en fase sustitutiva.66 En ese mismo grupo,
para el ao 2002, aunque la prevalencia de proteinuria aument de 24.3 a 38.9
casos por 1 000 personasao, la NPD en fase sustitutiva disminuy de 32 a 15 casos por 1 000 personasao, lo cual se atribuy al mejor control metablico y antihipertensivo.68
El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), que compar el control metablico y antihipertensivo convencional con el control intensivo en pacientes con
diabetes tipo 2 y con un seguimiento de 10 aos, encontr una incidencia anual
de microalbuminuria, conversin de microalbuminuria a macroalbuminuria y de
macroalbuminuria a elevacin de ms de 2 mg/dL o fase sustitutiva de NPD de
2.0, 2.8 y 2.3 %, respectivamente, con prevalencias a 10 aos de seguimiento de
25, 5 y 0.8%, respectivamente.69 El seguimiento por 10 aos ms del mismo grupo UKPDS (20 aos en total) inform una tasa de microangiopata en general de
11.0 y 14.2 por 1 000 pacientesao en los pacientes tratados en forma intensiva
y convencional, respectivamente (RR = 0.76, CI 95%, 0.64 a 0.89, p = 0.001),
a pesar de que el menor nivel de HbA1c se perdi despus del primer ao del segundo periodo de 10 aos de observacin, lo que apoya el efecto benfico del
buen control metablico durante los primeros aos de la diabetes mellitus tipo
2,70 fenmeno similar al observado en diabetes tipo 1.
Desde un abordaje estadstico global, en EUA la prevalencia de la enfermedad
renal crnica definida como una TFG estimada menor a 60 mL/min/1.73 m2
y la diabetes mellitus en general han variado de 12.8 y 5%, respectivamente, en
el periodo de 1988 a 1994, a 15.2 y 7.7% en el periodo de 2003 a 2006,1 en tanto
que no se observa un cambio significativo en la prevalencia de insuficiencia cardiaca. El grupo de comorbilidad autorreportado ms importante es el de diabetes,
con 43.8%, y en segundo lugar est la hipertensin, con 29.4%. Analizando la
poblacin con microalbuminuria, 10% de la poblacin la padece y la comorbilidad ms frecuente es diabetes con 30%; la segunda ms frecuente es la hipertensin, con 17% aproximadamente para el periodo de 2003 a 2006.1 Combinando
la microalbuminuria y la disminucin de la TFG estimada, la prevalencia se eleva
a 15.5%, lo cual representa la prevalencia global de la ERC en etapas de 1 a 5 en
aquel pas.1
En un estudio transversal de poblacin urbana en Mxico, de 3 564 pacientes
de ambos sexos y mayores de 18 aos de edad, seleccionados de manera aleatoria
de la base de datos de pacientes asignados para atencin primaria en la ciudad de
Morelia y calculando la TFG con la frmula de CockcroftGault (en la encuesta

110

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

de salud de EUA se utiliz MDRD), se encontr una prevalencia de TFG estimada < 15 mL/min de 1 142 por milln de personas y una TFG estimada < 60 mL/
min de 80 788 por milln de personas, lo que para el ao de publicacin era muy
similar a lo encontrado en pases desarrollados.2 Los factores de riesgo asociados
con la disminucin de la TFG estimada fueron: consumo de tabaco y alcohol, gnero femenino, edad mayor a 65 aos, escolaridad menor a la primaria e ingreso
menor a 4.00 dlares EUA diarios. Si estas cifras se extrapolaran a la poblacin
mexicana entera, slo uno de cuatro pacientes con requerimientos de terapia sustitutiva tendra acceso a ella.2 Es probable que esta prevalencia sea an ms elevada en la poblacin abierta que no tiene acceso a la seguridad social. La evidencia antes mencionada hace a la nefropata diabtica una condicin muy frecuente,
con una prevalencia similar entre la diabetes tipos 1 y 2 y entre los pases con diversos grados de desarrollo socioeconmico.1,2,9
El anlisis de costos es complejo, ya que es necesario disecar los costos por
comorbilidad asociada frecuentemente como enfermedad cardiovascular e infecciones. Sin embargo, la prevalencia de la ERC en la ltima dcada aument 25%
en EUA y los costos en Medicare asociados a ella se duplicaron de 11.3% del total
en 1996 a 24.5% en 2006. Del gasto total del Medicare en EUA, la diabetes mellitus absorbe 36.1%, la insuficiencia cardiaca 35.8% y la ERC 24.5%, siendo la
diabetes mellitus la principal causa de las primeras.1

TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL Y ESPECFICO


El tratamiento de eleccin de una enfermedad es aquel que rene la mejor evidencia con fundamentos bsicos y clnicos.
En cuanto a la evidencia bsica y en relacin con la NPD, la hiperglucemia ha
demostrado ser un estmulo directo para:
a. La expansin mesangial a travs de un mecanismo de regulacin al alza de
los GLUT 1 (glucotoxicidad renal), de las clulas mesangiales induciendo
altas concentraciones de glucosa intracelular y secundariamente hipertrofia
celular y expresin de genes que inducen hipersecrecin de componentes
de la matriz extracelular, como colgena tipos I y IV, fibronectina y laminina.71
b. Hiperproduccin de los productos avanzados de la glicacin (AGE), que
activan sus receptores mesangiales para degradarse; sin embargo, su exceso
activa la hiperproduccin de TGBB1, PDGF e IGFI, citocinas involucradas en la acumulacin mesangial de colgena tipos I y IV, fibronectina y laminina.72

Nefropata diabtica

111

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c. Los mismos AGE activan sus receptores en clulas tubulares induciendo su


transdiferenciacin a miofibroblastos y produciendo luego fibrosis tubulointersticial.73
Las lneas de investigacin con las maniobras neutralizadoras de estos estmulos
confirman estos mecanismos.
La evidencia clnica incluye estudios de control metablico estricto con observacin de la prevalencia o regresin de los marcadores de dao renal en el seguimiento; tal es el caso del estudio DCCT en diabetes tipo 1,23 el UKPDS para diabetes tipo 2,74 el estudio de regresin espontnea de microalbuminuria en
diabetes tipo 1,2 comentados en secciones previas, y la prevencin y regresin de
microalbuminuria y macroalbuminuria en diabetes tipo 2 con la intensificacin
del control con insulina en un estudio prospectivo de seis aos en poblacin japonesa, donde los porcentajes de prevalencia para la prevencin primaria fueron
7.7% y 28% para los grupos intensivo y convencional, y para la secundaria de
11.5% y 32%, respectivamente.75 La evidencia de estabilizacin del dao renal
en riones trasplantados con nefropata diabtica despus de 1.9 aos de trasplante de pncreas29 y la reversin del dao estructural de riones nativos con NPD
en biopsias seriadas a 10 aos30,31 establecen el tratamiento normoglucemiante
como el de eleccin para la prevencin y correccin de la NPD. Sin embargo, la
regresin estructural tom 10 aos de normoglucemia con un tratamiento que no
est disponible para la mayora de los pacientes, y el periodo de latencia ms corto
para el beneficio de la normoglucemia fue de 1.9 aos para la reversin a normoalbuminuria en pacientes con microalbuminuria y macroalbuminuria previas,76
por lo cual lograr la reversin del dao con los tratamientos antihiperglucemiantes imperfectos actuales requiere un manejo casi compulsivo de varios frmacos,
y aun as no se alcanza la normoglucemia en la mayora de los casos.
Por todo lo anterior, se puede concluir que el tratamiento ms especfico y de
eleccin es el normoglucemiante, pero como no es accesible en la mayora de los
casos debe optarse por el manejo antihiperglucemiante en un contexto de manejo
multifactorial de los otros elementos que intervienen en la fisiopatologa, que
ofrece expectativas ms realistas del grado y el momento en que se obtendrn los
beneficios. Ms adelante se dar la evidencia de ello.
El segundo gran componente en el manejo de la NPD es la hipertensin, tanto
en el nivel intraglomerular como en el nivel sistmico. Los efectos de los antihipertensivos se han explicado por la disminucin de estas presiones, y el mayor
beneficio de los inhibidores de la accin de angiotensina II se fundamenta en una
mayor selectividad para disminuir resistencias a nivel de la arteriola eferente y
la presin intraglomerular.77 Se ha establecido la proteccin renal con los inhibidores de la ECA aun en ausencia de control metablico perfecto, as como una
mayor proteccin de stos que la de los inhibidores de los canales de calcio y que

112

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

d combinaciones de diurticos con otras clases de antihipertensivos,78,79 en parte


por esta selectividad sobre arteriolas glomerulares y en parte por los otros efectos
benficos mencionados en la fisiopatologa (antioxidante y antifibrtico). Se ha
recomendado el empleo preferencial de los inhibidores de ECA y los ARA II sobre las otras clases de antihipertensivos para el paciente diabtico con hipertensin y macroalbuminuria, el diabtico con hipertensin y microalbuminuria, as
como para el diabtico normotenso con microalbuminuria. Lo que an es motivo
de debate es la indicacin de estos frmacos en el paciente diabtico normotenso
y normalbuminrico para la prevencin primaria de microalbuminuria.17 Aunque no hay estudios clnicos controlados que contesten esta pregunta, se puede
abordar la respuesta en un contexto de lgica fisiopatolgica e indicar el uso de
estos frmacos en los casos con demostracin de hiperfiltracin glomerular, es
decir, en etapa 1 de la ERC de la K/DOQI, la cual puede establecerse con la medicin o estimacin elevada de la FG, con la medicin supranormal ultrasonogrfica de los riones o con ambas. Quedara por definir el mejor mtodo para diagnosticar hiperfiltracin glomerular en la prctica clnica diaria; en sentido
estricto, se requerira una prueba de carga de protena oral o de aminocidos intravenosos, pero ninguna es simple de realizar. Por lo anterior, puede concluirse que
el abordaje del manejo de los inhibidores de ECA o ARA II tiene los siguientes
objetivos: mejorar o corregir la hiperfiltracin glomerular, la microalbuminuria
o la macroalbuminuria; disminuir la velocidad del descenso de la filtracin glomerular y, si est presente, corregir la hipertensin.17,27,28,33,34,39 Este abordaje
puede condicionar la elevacin discreta de la creatinina srica y disminuir la FG
estimada entre 10 y 20%, pero no ms de 30%, lo que de ocurrir debe hacer sospechar la coexistencia de estenosis de una arteria renal o isquemia renal por hialinosis arterial.17
Un abordaje alternativo es el llamado bloqueo intensivo del eje reninaangiotensinaaldosterona (ERAA), el cual, adems de corregir la hiperfiltracin y con
ello el estrs biomecnico al glomrulo, busca antagonizar al mximo posible los
efectos biolgicos deletreos de la angiotensina II sobre glomrulos, tbulos e
intersticio, reduciendo el dao ultraestructural y funcional.80 Este bloqueo intensivo implica la utilizacin de dosis dos o tres veces mayores que las recomendadas por el fabricante de los inhibidores de ECA o ARA II o de ambos.8184 La evidencia del beneficio de este abordaje es parcial e implica correr riesgos de
hipotensin ortosttica incapacitante e hipercalemia moderada, que puede ser
grave cuando el paciente se deshidrata y disminuyen sus volmenes urinarios en
presencia de estos frmacos. Se recomienda que slo la emplee el especialista.
En los ltimos aos se ha intensificado la inhibicin del ERAA con el empleo de
agentes antialdosterona, en primer lugar la espironolactona, que en dosis de 25
a 75 mg/da tiene un efecto antiproteinrico propio85 y que potencia el de los inhibidores de ECA o ARA II de 30 a 40% de reduccin adicional de albuminuria e

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Nefropata diabtica

113

incidencia de hipercalemia entre 1 y 10%,86,87 quedando an la controversia de


si el efecto antiproteinrico se asocia o no con la disminucin de la FG.87 Otro
agente antialdosterona, la eplerrenona, en dosis de 50 a 100 mg/da, tiene efecto
antiproteinrico aditivo a inhibidores de ECA de 40 a 50%, con la dosis mayor
asociada a 23% de hipercalemia.88 El tercer frmaco es un inhibidor de renina,
el aliskiren, que en un estudio aleatorizado en dosis final de 300 mg/da durante
seis meses logr 20% de reduccin adicional en la albuminuria al logrado por tres
meses de losartn (100 mg/da), con una incidencia de hipercalemia aparentemente moderada.89 Todos han sido probados y asociados a un inhibidor de ECA
o ARA II; los resultados son parciales y se requieren estudios de mayor plazo con
puntos finales primarios que incluyan la FG y la ERC en etapas tardas. La estrategia para la inhibicin del ERAA se resume en el cuadro 74. Los puntos de partida bsicos son la volemia y la calemia; en presencia de deshidratacin o hipercalemia no debe iniciarse la inhibicin intensiva del ERAA. La vigilancia de la
calemia debe realizarse cada dos o cuatro semanas al principio y cada dos o cuatro
meses en la fase de estabilizacin. Con potasio igual o menor a 5.5 mEq/L, es la
hipotensin ortosttica la principal limitante.
Los ajustes de dosis deben ser graduales y de alrededor de 25% cada dos a cuatro semanas. Los fundamentos para la inhibicin intensiva del ERAA postulan
que el control de la hipertensin arterial no es suficiente para detener la progresin de la NPD aun logrando las meta propuestas por la K/DOQI y la JNC 7 para
pacientes con diabetes (igual o menor de 120/80 mmHg),17,90 adems de que existe una gran correlacin del grado de albuminuria y el dao renal futuro, y de que
la reduccin de albuminuria puede considerarse un blanco teraputico en s mismo.17 La estrategia es incrementar las dosis y el nmero de frmacos inhibidores
del ERAA de manera progresiva para lograr secuencialmente las siguientes metas: cuando existe proteinuria en rango nefrtico se intenta lograr proteinuria menor de 500 mg/dL; en los casos con macroalbuminuria se deben revertir al rango
de microalbuminuria; en los casos con microalbuminuria se debe disminuir sta
a menos de 50% o negativizarla; la mayora de los estudios sugieren que las metas
deben alcanzarse en periodos de 6 a 12 meses, pero evidentemente se requieren

Cuadro 74. Abordaje para iniciar el tratamiento de inhibicin intensiva del eje
RAA. No hay estudios de largo plazo y su implementacin requiere experiencia
Si calemia
< 5.5 mEq/L
> 5.5 mEq/L

En hipervolemia
Antagonista del receptor de
aldosterona o de renina
Diurtico de asa

Modificado de Cleve J Med 2008;75:705.

En normovolemia
IECA o ARA II
Calcioantagonista no dihidropiridnico

114

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

periodos ms largos en los casos ms avanzados de NPD, que pueden ser aos
para el mximo beneficio. Si coexisten hipercalemia e hipervolemia (edema, ingurgitacin yugular, insuficiencia cardiaca) debe coadministrarse diurtico de
asa y un calcioantagonista con efecto antiproteinrico (diltiazem o verapamilo);
si no hay hipercalemia ni hipervolemia deben titularse a dosis altas los inhibidores de ECA o ARA II; si coexisten normocalemia e hipervolemia, pueden asociarse los antagonistas de aldosterona o renina a los IECA o ARA II.62 El bloqueo
del ERAA puede aplicarse en las etapas 1 a 4 de la ERC, pero en la 3 y 4 debe
reservarse para el especialista. La dieta baja en potasio y su medicin de uno a
tres meses, sobre todo despus de ajustar dosis, son indispensables. Cuando no
es suficiente para mantener la normocalemia puede utilizarse fludrocortisona 0.1
mg/da, de tres a cinco das de la semana; requiere incremento en la dosis de diurtico para evitar el efecto retenedor de sodio. Las calemias mayores de 5.7 mE/L
obligan a suspender el tratamiento, resolver el episodio y reintentar ajustando la
dosis de frmacos.
El bloqueo intensivo del ERAA no est recomendado por las guas de la ADA
ni K/DOQI, que recomiendan el perfeccionamiento del manejo antihipertensivo
y antiproteinrico con dosis mximas convencionales de los frmacos mencionados. El cuadro 75 muestra estrategias adicionales para implementar el bloqueo
del ERAA.
Las siguientes acciones teraputicas forman parte del manejo multifactorial y
son indispensables para no anular el beneficio del control glucmico y antihipertensivo.91,92,93
La restriccin de ingesta de protenas a 0.8 g/kg de peso en etapas 1 a 4 de la
ERC es una intervencin nutricional encaminada a inhibir la hiperfiltracin; algunos estudios son controvertidos pero en general se acepta que la respuesta es
benfica, con excepcin de los pacientes con desnutricin y en los que sta se inCuadro 75. El bloqueo intensivo del eje RAA condiciona un riesgo de
hipercalemia grave; para evitarlo deben establecerse estrategias especficas
Medicin de calemia cuando se modifiquen dosis de frmacos, ocurra enfermedad sistmica o
local que modifique volemia y en estabilidad cada dos o cuatro meses
El bloqueo del eje RAA puede aplicarse en etapas 1 a 4 de la ERC, las etapas 3 y 4 debern
aplicarse por subespecialistas
La dieta muy baja en potasio es fundamental
Diurticos de asa (kaliurticos)
Sulfonato de poliestireno sdico (kayexalato)
Fludrocortisona (0.1 mg de 3 a 5 das/sem) cuando fallan la dieta y el diurtico
Requiere incremento en dosis de diurtico(s)
Las calemias w 5.7 mEq/L obligan a suspender tratamiento, resolver episodio, reintentar el
manejo intensivo ajustado con las medidas anteriores
Modificado de N Engl J Med 2004;351:543 y Diabetes Tech Ther 2002;4:519.

Nefropata diabtica

115

Cuadro 76. Metas del perfil de lpidos para


las diferentes etapas de dao renal crnico
La enfermedad cardiovascular tiene alta prevalencia en ERD y es la principal causa de muerte
Meta de LDL < 100 mg/dL
Meta de LDL < 70 mg/dL es opcional*
Meta de triglicridos < 145 mg/dL
Las estatinas no deben iniciarse en pacientes en dilisis crnica que no tengan indicacin
especfica**

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* Meta para pacientes con riesgo cardiovascular ms alto.


** Se ha asociado a incremento de evento vascular cerebral hemorrgico mortal.
Modificado de Kidney Blood Press Res 2004;27:259 y Am J Kidney Dis 2007;49(Supl 2):S17.

duce por la dieta misma.17 Esta intervencin es recomendada por la ADA,22 que
adems establece los requerimientos y la distribucin de los otros nutrientes.
Debe restringirse la ingesta de sal a menos de 2.3 g/diarios, ya que facilita el
control de la hipertensin arterial y previene la insuficiencia cardiaca en etapas
tardas de la ERC.17
La correccin de la hipercolesterolemia es fundamental en toda nefropata con
proteinuria, ya que disminuye sta y la velocidad de deterioro de la FG.94 La dieta
y las estatinas estaran justificadas para lograr las metas en el perfil de lpidos propuestas por la K/DOQI,17 que se muestran en el cuadro 76. La administracin
crnica de fenofibrato disminuye la velocidad del dao renal, en parte por la correccin de la dislipidemia, pero adems por un efecto antiinflamatorio y antifibrtico.95
Otra estrategia que ha demostrado un efecto antiproteinrico es la reduccin
de peso en los pacientes con sobrepeso y nefropata diabtica, al reducir la hipertensin glomerular y el estado proinflamatorio.96
El tabaquismo es un acelerador del dao renal crnico y, por tanto, debe promoverse su eliminacin completa.
El tratamiento de la NPD, como el de cualquier otra complicacin diabtica
crnica, debe hacerse con el propsito de alcanzar el mayor nmero de metas en
los aspectos puntuales del metabolismo y la hemodinamia, lo que es realmente
difcil, como se ha demostrado en el estudio lder de manejo multifactorial, de
160 pacientes seguidos por ocho aos inicialmente y luego por cinco adicionales,
en el cual slo un paciente logr las cinco metas buscadas, menos de 20% lograron la meta de HbA1c (v 6.5%) y menos de 30% alcanzaron la meta de presin
sistlica (< 130 mmHg).
Sin embargo, en este estudio la nefropata se desarroll en 20 pacientes en el
grupo intensivomultifactorial y en 37 del grupo convencional (RR 0.44; 95%
CI, 0.250.77; P = 0.004), con progresin a etapa 5 en uno y seis pacientes, respectivamente (P = 0.04), de lo que puede concluirse que, aunque no se logren metas perfectas, los beneficios son realistas.

116

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

Las metas de glucemia de ayuno y posprandial y de hemoglobina A1c son las


sugeridas por la ADA,22 que tratan de evitar en lo posible los efectos adversos de
los medicamentos y la hipoglucemia misma. En general, la evidencia mostrada
apoya el alcanzar una HbA1c menor de 6.5% si las condiciones clnicas del contexto lo permiten a riesgos bajos. En las etapas 1 a 4 de la ERC deben lograrse
las metas de lpidos establecidas por el NCEPATP III y modificadas por
K/DOQI para pacientes con diabetes mellitus (equivalencia de angina) y ERC;17
en la etapa 5 de la ERC no se recomiendan estatinas en pacientes que no tengan
indicacin cardiovascular especfica por el incremento en el riesgo de evento vascular hemorrgico (cuadro 76). Las metas de presin arterial deben mantenerse
dentro de las metas que proponen la ADA y K/DOQI en un nivel de menos de
130/80.17,22 Aunque en el sujeto joven puede buscarse una meta francamente menor (< 120/70), existen riesgos en el adulto mayor con enfermedad cardiovascular y aterosclerosa avanzada.
En el manejo de la NPD es necesario cumplir con la prevencin primaria y
secundaria de la enfermedad cardiovascular, incluyendo el empleo de antiagregantes plaquetarios, betabloqueadores, inhibidores de ECA, antagonistas de los
receptores AT1 de angiotensina II y los diurticos pertinentes a la etapa de dao
renal. En las etapas 1 y 2 de ER, es importante considerar el empleo de metformina debido a la reduccin de eventos cardiovasculares y de muerte de cualquier
etiologa en los pacientes que crnicamente la utilizan; como lo demostr el estudio de seguimiento tardo del UKPDS,97 existe contraindicacin relativa en la
etapa 3 y absoluta en las etapas 4 y 5.
Es importante que el mdico asuma la responsabilidad de educar a su paciente
en las estrategias anteriores y en los procesos patolgicos intercurrentes o frmacos y procedimientos diagnsticos o teraputicos que puedan modificar la sobrevida de la funcin renal, como el caso de antibiticos nefrotxicos, antiinflamatorios no esteroideos, dosis medias o altas de AspirinaR, materiales radioopacos
yodados, y slo permitir su empleo en dosis ajustadas, con estrategias de nefroproteccin y nicamente si son indispensables.

REFERENCIAS
1. United States Renal Data System 2008: Annual data report atlas of chronic kidney disease
and endstage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2009;1(Suppl 1):S1.
2. Amato D, lvarez AC, Castaeda LR et al.: Prevalence of chronic kidney disease in an
urban Mexican population. Kidney Int 2005;Suppl 97:S11S17.
3. Fioretto P, Steffes MW, Brown DM, Mauer SM: An overview of renal pathology in insulindependent diabetes mellitus in relationship to altered glomerular hemodynamics. Am
J Kidney Dis 1992;20:549.
4. Adler S: Diabetic nephropathy: linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int
2004;66:2095.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Nefropata diabtica

117

5. Nasr SH, DAgati VD: Nodular glomerulosclerosis in the nondiabetic smoker. J Am Soc
Nephrol 2007;18:2032.
6. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al.: Definition and classification of chronic
kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089.
7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,
and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1.
8. K/DOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and
chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S17.
9. Ritz E, Orth SR: Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 1999;
341:11271133.
10. Gross JL, De Azevedo MJ, Silverio SP, Canani LH, Caramori ML et al.: Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 2005;28:164176.
11. Chavers BM, Bilous RW, Ellis EN, Steffes MW: Glomerular lesions and urinary albumin
excretion in type I diabetes without overt proteinuria. N Engl J Med 1989;320(15):966970.
12. Fioretto P, Steffes MW, Mauer M: Glomerular structure in nonproteinuric IDDM patients
with various levels of albuminuria. Diabetes 1994;43(11):13581364.
13. Mogensen CE, Vestbo E, Poulsen PL, Christiansen C, Damsgaard EM et al.: Microalbuminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion. Diabetes Care 1995;18(4)572581.
14. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P: Nephropathy in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med 2002;346(15):11451151.
15. Mogensen CE: Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas. En: Mogensen CE (ed.): The kidney and hypertension in diabetes mellitus. 5 ed. Boston, Kluwer, 2000:655706.
16. Mogensen CE: Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives
to microalbuminuria? Diabetes 1990;39(7):761767.
17. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice recommendations for diabetes
and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S17.
18. Levey AS, Greene T, Kusek JW et al.: A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000;11:A0828.
19. Levey AS, Coresh J, Greene T et al.: Using standardized serum creatinine values in the
modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate.
Ann Intern Med 2006;145:247.
20. Gault MH, Longerich LL, Harnett JD, Wesolowski C: Predicting glomerular function
from adjusted serum creatinine. Nephron 1992;62:249.
21. www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm (fecha de acceso: 9 de junio de
2009).
22. Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S13.
23. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Toft H, Parving J et al.: Remission of nephroticrange
albuminuria in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2001;24:19721977.
24. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, Finkelstein DM, Warram JH et al.: Regression
of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2003;348:22852293.
25. Fioretto P, Steffes MW, Mauer M: Glomerular structure in nonproteinuric IDDM patients
with various levels of albuminuria. Diabetes 1994;43:13581364.
26. Caramori ML, Kim Y, Huang C et al.: Cellular basis of diabetic nephropathy: 1. Study
design and renal structuralfunctional relationships in patients with longstanding type 1
diabetes. Diabetes 2002;51:506513.

118

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

27. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in
insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977986.
28. The Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group: Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy:
the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA 2003;
290(16):21592167.
29. Bilous RW, Mauer SM, Sutherland DE, Najarian JS, Goetz FC et al.: The effects of pancreas transplantation on the glomerular structure of renal allografts in patients with insulin
dependent diabetes. N Engl J Med 1989;321(2):8085.
30. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M: N Engl J Med 1998;339
(2):6975.
31. Fioretto P, Sutherland DE, Najafian B, Mauer M: Remodeling of renal interstitial and
tubular lesions in pancreas transplant recipients. Kidney Int 2006;69(5):907912.
32. Mathiesen ER, Hommel E, Hansen HP, Smidt UM, Parving HH: Randomized controlled trial of longterm efficacy of captopril on preservation of kidney function in normotensive patients with insulin dependent diabetes and microalbuminuria. BMJ 1999;319:24
25.
33. Bank N: Mechanisms of diabetic hyperfiltration. Kidney Int 1991;40:792.
34. Nelson DG, Bennett PH et al.: Development and progression of renal disease in Pima
Indians with noninsulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1996;335:1636.
35. Gruden G, Zonca S, Hayward A et al.: Mechanical strechinduced fibronectin and TGB
B1 production in human mesangial cells is P38 mitogenactivated protein kinasedependent. Diabetes 2000;9:655661.
36. Hirschberg R, Kopple JD: The growth hormoneinsulinlike growth factor I axis and renal glomerular filtration. J Am Soc Nephrol 1992;2:1417.
37. Hirschberg R, Brunori G, Kopple JD, Guler HP: Effects of insulinlike growth factor
I on renal function in normal men. Kidney Int 1993;43:387.
38. Serri O, Beauregard H, Brazeau P et al.: Somatostatin analogue, octreotide, reduces increased glomerular filtration rate and kidney size in insulindependent diabetics. JAMA
1991;265:888.
39. Anderson S, Vora JP: Current concepts of renal hemodynamics in diabetes. J Diabetes
Complications 1995;9:304.
40. Vervoort G, Veldman B, Berden JH et al.: Glomerular hyperfiltration in type 1 diabetes
mellitus results from primary changes in proximal tubular sodium handling without changes
in volume expansion. Eur J Clin Invest 2005;35:330.
41. Hannedouche TP, Delgado AG, Gnionsahe DA et al.: Renal hemodynamics and segmental tubular reabsorption in early type 1 diabetes. Kidney Int 1990;37:1126.
42. Vlassara H: Protein glycation in the kidney: role in diabetes and aging. Kidney Int 1996;
49:1795.
43. Nagai Y, Yao L, Kobori H et al.: Temporary angiotensin II blockade at the prediabetic stage
attenuates the development of renal injury in type 2 diabetic rats. J Am Soc Nephrol 2005;16:
703.
44. Fliser D, Wagner KK, Loos A et al.: Chronic angiotensin II receptor blockade reduces (intra)renal vascular resistance in patients with type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2005;16:
1135.
45. Hilgers KF, Veelken R: Type 2 diabetic nephropathy: never too early to treat? J Am Soc
Nephrol 2005;16:574.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Nefropata diabtica

119

46. Mishra R, Emancipator SN, Kern T, Simonson MS: High glucose evokes an intrinsic
proapoptotic signaling pathway in mesangial cells. Kidney Int 2005;67:82.
47. Heilig CW, Concepcin LA, Riser BL et al.: Overexpression of glucose transporters in
mesangial cells cultured in a normal glucose milieu mimics the diabetic phenotype. J Clin
Invest 1995;96:1802.
48. Maxhimer JB, Somenek M, Rao G et al.: Heparanase1 gene expression and regulation
by high glucose in renal epithelial cells: a potential role in the pathogenesis of proteinuria
in diabetic patients. Diabetes 2005;54:2172.
49. Van den Hoven MJ, Rops AL, Bakker MA et al.: Increased expression of heparanase in
overt diabetic nephropathy. Kidney Int 2006;70:2100.
50. Ichihara A, Suzuki F, Nakagawa T et al.: Prorenin receptor blockade inhibits development of glomerulosclerosis in diabetic angiotensin II type 1a receptordeficient mice. J Am
Soc Nephrol 2006;17:1950.
51. Isermann B, Vinnikov IA, Madhusudhan T et al.: Activated protein C protects against
diabetic nephropathy by inhibiting endothelial and podocyte apoptosis. Nat Med 2007;13:
1349
52. Sung S H, Ziyadeh FN, Wang A et al.: Blockade of vascular endothelial growth factor
signaling ameliorates diabetic albuminuria in mice. J Am Soc Nephrol 2006;17:3093.
53. Benigni A, Zoja C, Corna D, Zatelli C: Addon antiTGFbeta antibody to ACE inhibitor
arrests progressive diabetic nephropathy in the rat. J Am Soc Nephrol 2003;14:1816.
54. Pettitt DJ, Saad MF, Bennett PH et al.: Familial predisposition to renal disease in two generations of Pima Indians with type 2 (noninsulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1990;33:438.
55. Satko SG, Langefeld CD, Daeihagh P et al.: Nephropathy in siblings of African Americans with overt type 2 diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis 2002;40:489.
56. Boright AP, Paterson AD, Mirea L et al.: Genetic variation at the ACE gene is associated
with persistent microalbuminuria and severe nephropathy in type 1 diabetes: the DCCT/
EDIC Genetics Study. Diabetes 2005;54:1238.
57. Hadjadj S, Tarnow L, Forsblom C et al.: Association between angiotensinconverting
enzyme gene polymorphisms and diabetic nephropathy: casecontrol, haplotype, and familybased study in three European populations. J Am Soc Nephrol 2007;18:1284.
58. Finne P, Reunanen A, Stenman S et al.: Incidence of endstage renal disease in patients
with type 1 diabetes. JAMA 2005;294:1782.
59. Svensson M, Nystrom L, Schon S, Dahlquist G: Age at onset of childhoodonset type 1
diabetes and the development of endstage renal disease: a nationwide populationbased
study. Diabetes Care 2006;29:538.
60. Pavkov ME, Bennett PH, Knowler WC et al.: Effect of youthonset type 2 diabetes mellitus on incidence of endstage renal disease and mortality in young and middleaged Pima
Indians. JAMA 2006;296:421.
61. Nelson RG: Prediabetic blood pressure predicts urinary albumin excretion after the onset
of type 2 diabetes mellitus in Pima Indians. Diabetologia 1993;36:9981001.
62. Gelber RP, Kurth T, Kausz AT et al.: Association between body mass index and CKD in
apparently healthy men. Am J Kidney Dis 2005;46:871.
63. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P et al.: Obesity and risk for chronic renal failure. J Am
Soc Nephrol 2006;17:1695.
64. Brancati FL, Whittle JC, Whelton PK et al.: The excess incidence of diabetic endstage
renal disease among blacks. A populationbased study of potential explanatory factors.
JAMA 1992;268:3079.

120

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

65. Smith SR, Svetkey LP, Dennis VW: Racial differences in the incidence and progression
of renal diseases. Kidney Int 1991;40:815.
66. Nelson RG, Knowler WC, Pettitt DJ et al.: Diabetic kidney disease in Pima Indians. Diabetes Care 1993;16:335.
67. Rossing P, Rossing K, Jacobsen P, Parving HH: Unchanged incidence of diabetic nephropathy in IDDM patients. Diabetes 1995;44(7):739743.
68. Pavkov ME, Knowler WC, Bennett PH et al.: Increasing incidence of proteinuria and declining incidence of endstage renal disease in diabetic Pima Indians. Kidney Int 2006;
70:1840.
69. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW: Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64).
Kidney Int 2003;63:225.
70. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW: 10year followup of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:15771589.
71. Heilig CW, Kreisberg JI, Freytag S et al.: Antisense GLUT 1 protectsmesangial cells
from glucose induction of GLUT1 and fibronectin expression. Am J Physiol Renal Physiol
2001;280:F657F666.
72. Pugliese G, Pricci F, Romeo G et al.: Upregulation of mesangial growth factor and extracellular matrix synthesis by advanced glycation end products via a receptormediated mechanism. Diabetes 1997;46:18811887.
73. Oldfield MD, Bach LA, Forbes JM et al.: Advanced glycation end products cause epithelialmyofibroblast transdifferentiation via the receptor for advanced glycation end products
(RAGE). J Clin Invest 2001;108:18531863.
74. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive bloodglucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837.
75. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al.: Intensive insulin therapy prevents the progression
of diabetic microvascular complications in Japanese patients with noninsulindependent
diabetes mellitus: a randomized prospective 6year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:
103.
76. Coppelli A, Giannarelli R, Vistoli F et al.: The beneficial effects of pancreas transplant
alone on diabetic nephropathy. Diabetes Care 2005;28:1366.
77. Bohlen L, De Courten M, Weidmann P: Comparative study of the effect of ACEinhibitors and other antihypertensive agents on proteinuria in diabetic patients. Am J Hypertens
1994;7:845925.
78. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD: The effect of angiotensinconverting inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329
(20):14561462.
79. Kasiske BL, Kalil RS, Ma JZ, Liao M, Keane WF: Effect of antihypertensive therapy on
the kidney in patients with diabetes. A metaregression analysis. Ann Intern Med 1993;118
(2):129138.
80. Nickenig G, Harrison DG: The AT(1)type angiotensin receptor in oxidative stress and
atherogenesis. Part I: Oxidative stress and atherogenesis. Circulation 2002;105(3):393
396.
81. Hirsch S: An update on proteinuric chronic kidney disease: the dualgoal approach. Cleve
Clin J Med 2008;75(10):705713.
82. Moskowitz D: From pharmacogenomics to improved patient outcomes: angiotensin
1converting enzyme as an example. Diabetes Tech Ther 2002;4:519532.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Nefropata diabtica

121

83. Jacobsen P, Andersen S, Rossing K, Jensen BR, Parving HH: Dual blockade of the reninangiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition in diabetic
nephropathy. Kidney Int 2003;63(5):18741880.
84. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R et al.: Randomized controlled
trial of dual blockade of reninangiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and noninsulin dependent diabetes: the Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321(7274):14401444.
85. Rachmani R, Slavachevsky I, Amit M et al.: The effect of spironolactone, cilazapril and
their combination on albuminuria in patients with hypertension and diabetic nephropathy
is independent of blood pressure reduction: a randomized controlled study. Diabet Med
2004;21:471.
86. Sato A, Hayashi K, Naruse M, Saruta T: Effectiveness of aldosterone blockade in patients
with diabetic nephropathy. Hypertension 2003;41:64.
87. Van den Meiracker AH, Baggen, RG, Pauli S et al.: Spironolactone in type 2 diabetic nephropathy: effects on proteinuria, blood pressure and renal function. J Hypertens 2006;24:
2285.
88. Epstein M, Williams GH, Weinberger M et al.: Selective aldosterone blockade with eplerenone reduces albuminuria in patients with type 2 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol
2006;1:940.
89. Parving HH, Persson F, Lewis JB et al.: Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433.
90. Chobanian A, Bakris GL, Black HR et al.: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the
JNC 7 report. JAMA 2003:289:25602571.
91. Holman RR, Sanjoy KP, Bethel MA, Neil AW, Mathews DR: Longterm followup after
control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359(159):15651576.
92. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH et al.: Multifactorial intervention
and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383
393.
93. Gaede P, LundAndersen H, Parving HH, Pedersen O: Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(6):580591.
94. Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR: Hypercholesterolemia: a determinant of renal
function loss and death in IDDM patients with nephropathy. Kidney Int Suppl 1994;45:
S125S131.
95. Ansquer JC, Foucher C, Rattier S, Taskinem MR, Steiner G: Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over 3 years in a placebocontrolled study in type 2 diabetes:
results from the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Am J Kidney Dis
2005;45(3):485493.
96. Morales E, Valero MA, Len M, Hernndez E, Praga M: Beneficial effects of weight
loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis 2003;
41(2):319327.
97. Holman RR, Sanjoy KP, Bethel MA, Matthews DR, Neil AW: 10year followup of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008:359(15):15771589.

122

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 7)

8
Neuropata diabtica

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Hctor Garca Alcal

La neuropata diabtica se define como la presencia de sntomas o signos de disfuncin de nervios perifricos en pacientes con diabetes despus de la exclusin
de otras causas.1 Se ha dicho que, ms que una entidad, es un grupo heterogneo
de enfermedades que presentan un amplio rango de anormalidades. Es una de las
complicaciones ms comunes de la diabetes y una causa importante de morbilidad y mortalidad, que afecta hasta a 50% de los pacientes con enfermedad de
larga duracin. El dolor es un sntoma de la neuropata que puede presentarse en
uno de cada tres pacientes con diabetes.2,3,8 La neuropata diabtica es un grupo
de sndromes clnicos que afectan distintas regiones del sistema nervioso en forma individual o combinada, puede ser silenciosa y pasar inadvertida o presentarse con sntomas clnicos que imitan los de otras enfermedades. Si se considera
que 75% de los pacientes con neuropata estn asintomticos, todos los pacientes
con diabetes deberan evaluarse con frecuencia para determinar si hay signos que
sugieran neuropata diabtica perifrica y autonmica. No hay que olvidar que
en los pacientes con diabetes la ausencia de sntomas no significa ausencia de
neuropata.3
La verdadera prevalencia se desconoce y los reportes varan de 10 a 90%, dependiendo de los criterios y mtodos utilizados para definir la neuropata. En Mxico se ha descrito una prevalencia de 40.8%, de acuerdo con un estudio realizado
en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.4
Las complicaciones neurolgicas se presentan con la misma frecuencia en la diabetes tipo 1 y tipo 2, as como en las diversas formas de diabetes adquirida. La
mayor morbilidad asociada con la neuropata somtica es la ulceracin en pies,
123

124

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

precursora de gangrena y amputaciones. La neuropata incrementa el riesgo de


amputacin 1.7 veces, 12 veces si existe deformidad (que es en s misma una consecuencia de la neuropata) y 36 veces si existe historia de una ulceracin previa.3,5

HISTORIA NATURAL
La historia natural de la neuropata se separa en dos entidades completamente distintas: las que progresan gradualmente junto con el tiempo de evolucin de la diabetes, y las que remiten por lo general en forma completa. Las neuropatas somticas y autonmicas suelen progresar, mientras que las mononeuropatas, las
radiculopatas y las neuropatas agudas dolorosas, aunque son mucho ms severas
en su sintomatologa, tienen un periodo de vida limitado y tienden a la recuperacin completa.6 Parece que en pacientes con diabetes tipo 1 se presenta un deterioro rpido en la funcin del nervio despus del diagnstico de la enfermedad y
en los dos o tres aos siguientes disminuye el avance de la disfuncin. En contraste, en diabticos tipo 2 la disminucin de las velocidades de conduccin nerviosa
puede ser una de las anormalidades presentes en el momento del diagnstico.3

PATOGNESIS DE LA NEUROPATA DIABTICA


Las alteraciones bioqumicas asociadas al desarrollo de la neuropata diabtica
citadas frecuentemente son: glucosilacin no enzimtica, incremento del estrs
oxidativo y activacin de la va de los polioles y de la proteincinasa C. A continuacin se describen brevemente cada una de estas alteraciones.

Glucosilacin no enzimtica
La glucosilacin no enzimtica y la oxidacin de las protenas son fenmenos
naturales que ocurren lentamente. A medida que la glucosa se incorpora a las protenas se forman los productos avanzados de glucosilacin no enzimtica (AGE,
por sus siglas en ingls: advanced glycosilation end products) en una reaccin
qumica irreversible. Durante este proceso se producen especies reactivas de oxgeno, como el superxido y el perxido de hidrgeno. La extensin de la glucosilacin se incrementa conforme los azcares se unen a los grupos amino libres en
las protenas, los lpidos y los cidos nucleicos, alterando la funcin y el metabo-

Neuropata diabtica

125

lismo de estas macromolculas. La unin de los AGE a su receptor en la superficie celular (RAGE) induce la produccin de radicales superxido a travs de un
mecanismo de localizacin de molculas prooxidantes activando la NADPH oxidasa (lo cual genera superxido) y repleta las clulas neuronales de glutatin (que
es un antioxidante). La generacin de radicales superxido mediada por AGE se
ha implicado particularmente en las complicaciones vasculares de la diabetes.7

Va de los polioles
En respuesta a un ambiente hiperglucmico la va de los polioles se activa incrementando los niveles intracelulares de fructosa y sorbitol. En los tejidos donde
los niveles de glucosa intracelular no dependen de insulina (como en los nervios
perifricos y el cristalino), la aldosa reductasa (AR) convierte la glucosa en sorbitol, el cual es transformado en fructosa por la enzima sorbitol deshidrogenasa. El
acmulo de sorbitol dentro de la clula produce un gradiente osmtico con el consecuente edema axonal, alterando su funcin neurolgica.8 Por otro lado, debido
a que las enzimas aldosa y glutatin reductasa dependen del NADPH como cofactor, el exceso de la actividad de la va de los polioles depleta el NADPH del
citosol y, por tanto, existe una deplecin de glutatin, que es un antioxidante natural, dejando a la clula vulnerable a los radicales libres producidos durante las
funciones celulares normales, como la transferencia de electrones.7,9

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Protena cinasa C (PKC)


La hiperglucemia incrementa la formacin de diacilglicerol activando la PKC,
la cual inicia una cascada de seales intracelulares complejas que afecta la expresin gentica de muchos rganos y tejidos a travs del cuerpo. La activacin de
la PKC incrementa el flujo retinal y renal, as como la contractilidad y permeabilidad vascular. La contribucin de la PKC al desarrollo de la neuropata diabtica
es probable que ocurra a travs de su efecto sobre el flujo sanguneo y la enfermedad microvascular.7,10

Estrs oxidativo
En las ltimas dcadas se han propuesto diversas teoras para explicar las causas
de la neuropata diabtica, pero ninguna ha sido completamente satisfactoria. Un
mecanismo de dao en el sistema nervioso en pacientes diabticos que unifica
tanto las teoras metablicas como las vasculares es el incremento en el estrs oxi-

126

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

dativo celular que impide la funcin de la mitocondria. Estudios recientes apoyan


esta hiptesis, incluyendo las determinaciones de estrs oxidativo y la proteccin
que les brindan los antioxidantes a las neuronas sensoriales in vivo e in vitro.7
Existe una estrecha correlacin entre el estrs oxidativo y el desarrollo de complicaciones en los pacientes diabticos. En pacientes con diabetes tipo 1 y tipo
2 se ha encontrado una disminucin del potencial antioxidante y de los niveles
de glutatin, as como un incremento de la peroxidacin lipdica.11

CLASIFICACIN
La neuropata diabtica no es una entidad nica, agrupa ms bien a un conjunto
de sndromes diferentes que dependen en su manifestacin clnica del tipo de fibra involucrada. Los principales trastornos en la diabetes comprenden:
1. Neuropata subclnica, identificada por pruebas electrodiagnsticas y cuantitativas sensoriales.
2. Sndromes focales.
3. Neuropata clnica difusa, que incluye la sensoriomotor distal y simtrica
y los sndromes autonmicos.3,12

Neuropata subclnica
La neuropata subclnica se diagnostica con:
a. Pruebas electrodiagnsticas anormales con disminucin en la velocidad de
conduccin nerviosa y disminucin en la amplitud.
b. Pruebas sensoriales cuantitativas anormales (vibracin, tctiles y cambios
de temperatura).
c. Pruebas cuantitativas de funcin autonmica que muestren una disminucin en la variacin del ritmo cardiaco con la inhalacin profunda, la maniobra de Valsalva y los cambios de posicin.3,13,39

Neuropatas focales y sndromes de atrapamiento


Las mononeuropatas se presentan fundamentalmente en poblacin anciana y su
inicio es agudo asociado con dolor o dficit motor; su curso es autolimitado y por
lo general se resuelven en seis a ocho semanas. Estas neuropatas son producidas
por isquemia secundaria a una obstruccin de la microcirculacin del nervio.

Neuropata diabtica

127

Entre este tipo de neuropatas se encuentran las parlisis del III y VI pares craneales; son formas de neuropata focal autolimitada que inician en forma sbita
y tienen una duracin de tres a cuatro meses.
Las neuropatas intercostales que afectan habitualmente ms de un nivel sensorial producen dolor abdominal o torcico y con frecuencia se confunden con
enfermedades cardiacas, torcicas y abdominales.14 Por lo general se presentan
como prdida sensorial segmentaria y sensacin de cosquilleo, comezn o de piquetes.

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Plexopata lumbosacra (neuropata femoral,


neuropata diabtica proximal, amiotrofia diabtica)
Este tipo de neuropata puede ser una complicacin severa y debilitante aun en
etapas tempranas de la enfermedad. Se calcula que aproximadamente 1% de los
diabticos la padecen. En algunos casos se presenta al poco tiempo de iniciada
la insulina. Tradicionalmente el cuadro se caracteriza por dolor en el muslo severo, profundo y unilateral que en las semanas posteriores es seguido por debilidad y atrofia muscular proximal y prdida del reflejo del cuadrceps con sensibilidad conservada; puede estar asociado con prdida de peso o caquexia diabtica.
Existen variaciones en esta descripcin clsica tanto en el sitio de inicio como en
la intensidad del dolor o la disminucin de la sensibilidad. Una caracterstica importante de este tipo de neuropata es su recuperacin espontnea despus de algunos meses. Estudios de autopsia han corroborado el origen vascular de este tipo
de neuropata al encontrar lesiones que se haban interpretado como infartos asociados a la oclusin de la arteria interfascicular en los nervios obturadores y femoral.15 Se ha propuesto tambin que esta neuropata tiene un origen autoinmunitario y puede recibir tratamiento inmunosupresor. A pesar de lo anterior, no hay
estudios que apoyen el uso de gammaglobulina intravenosa en estos pacientes.16

Neuropatas por atrapamiento


Las neuropatas focales por atrapamiento son comunes en los pacientes diabticos. Se ha descrito que hasta 22% de los pacientes con diabetes tipo 1 y 29% de
los tipo 2 padecen sndrome del tnel del carpo asintomtico, y en 2% en ambos
tipos de diabetes es sintomtico.14,17 Los pacientes diabticos pueden desarrollar
otros tipos de neuropata por atrapamiento; la neuropata del nervio cubital se
puede observar hasta en 2% de los pacientes, se manifiesta clnicamente como
adormecimiento, parestesias y piquetes en el cuarto y quinto dedos que irradia
hasta la mueca. La neuropata cubital puede causar una discapacidad considera-

128

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

ble cuando las fibras motoras se encuentran involucradas, ya que produce debilidad de los msculos intrnsecos de la mano.14,18

Neuropata distal y simtrica


La neuropata distal y simtrica es la forma ms comn y ampliamente reconocida de la neuropata diabtica. El inicio es por lo general insidioso, aunque ocasionalmente es agudo, sobre todo despus de una situacin estresante o del inicio
del tratamiento de la diabetes. La neuropata distal y simtrica puede ser sensorial
o motora, y la extensin del dao a las fibras largas o cortas establece la forma
de presentacin.3,19
La disfuncin de las fibras cortas ocurre a menudo en etapas tempranas y frecuentemente se presenta sin signos objetivos o evidencia electrofisiolgica de
dao en el nervio. Las manifestaciones clnicas de la neuropata por dao en las
fibras cortas incluyen:3,20
S El dolor es ardoroso y superficial asociado con alodinia (interpretacin de
cualquier estmulo como doloroso). Este dolor es tambin referido como
dolor tipo fibras C (no mielinizadas). La descripcin clsica de la distribucin del dolor es en guante o calcetn.
S En fases avanzadas se encuentra hipoalgesia.
S Disminucin de la capacidad para la percepcin del calor.
S Pies secos y fros como consecuencia de la disminucin de la sudoracin
y de la respuesta vasomotora.
S No hay dao en los reflejos de extensin ni en la fuerza muscular.
S Sin cambios electrofisiolgicos.
S Se puede identificar utilizando el monofilamento de 1 g de SemmesWeinstein.
S Existe un umbral elevado para la percepcin de los incrementos en la temperatura.
S Da al paciente un riesgo elevado de ulceracin y gangrena.

Neuropata de fibras largas


La neuropata de fibras largas incluye nervios sensoriales y motores. Este tipo de
neuropata se considera ms de signos que de sntomas. Las fibras largas controlan la funcin motora, de vibracin, percepcin, sentido de posicin y la percepcin trmica del fro. A diferencia de las fibras cortas, las fibras largas estn mielinizadas y conducen rpidamente los impulsos nerviosos. Tienden a ser las

Neuropata diabtica

129

primeras en resultar afectadas debido a su longitud y son las fibras representadas


en la electromiografa. Los sntomas pueden ser mnimos: sensacin de caminar
sobre algodones, sentir el piso raro o incapacidad para cambiar las pginas de
un libro.
Las manifestaciones clnicas de la neuropata de fibras largas incluyen:3,21
S
S
S
S
S

Incapacidad para percibir la vibracin y prdida del sentido de posicin.


Ausencia o disminucin de reflejos tendinosos.
Dolor seo sordo o tipo calambre.
Ataxia sensorial (caminan como patos).
Deformidad de los dedos de los pies en martillo secundaria a atrofia muscular. Debilidad en manos y pies.
S Acortamiento del tendn de Aquiles.
S Incremento del flujo sanguneo (pies calientes).
La mayora de los pacientes con polineuropata diabtica presentan un cuadro
que es resultado de una mezcla del dao a fibras largas y cortas. La distribucin
de la prdida sensorial en guante y calcetn es prcticamente universal. En
algunos pacientes se manifiesta una debilidad muscular distal severa que se
acompaa de prdida sensorial, lo cual hace que sean incapaces de pararse de
puntas o sobre los talones.

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE NEUROPATAS


SENSORIOMOTORAS EN EL CONSULTORIO
Aunque los estudios electrofisiolgicos y de funcin autonmica confirman el
diagnstico de neuropata diabtica, la historia clnica y la evaluacin neurolgica casi siempre pueden utilizarse con objeto de identificar a los pacientes.
El dolor neuroptico asociado con diabetes es crnico y progresivo, a diferencia del dolor agudo, que se presenta frecuentemente como consecuencia de dao
tisular y cumple una funcin protectora. El dolor crnico de la neuropata diabtica no cumple ninguna funcin protectora, deteriora la salud y las condiciones generales de los pacientes y conlleva comorbilidades como la depresin y los trastornos del sueo.22 El dolor neuroptico puede ser evocado por un estmulo (en
caso de no ser un estmulo doloroso se refiere como alodinia) o por un estmulo
independiente; puede ser continuo o intermitente. El dolor espontneo es paroxstico y los pacientes lo describen como agudo o toque elctrico. Los pacientes frecuentemente experimentan una sensacin incmoda (hiperalgesia) al utilizar calcetines y zapatos y no duermen bien cuando las sbanas estn en contacto
con los pies o las piernas.

130

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

Algunas preguntas que se utilizan para evaluar a pacientes en quienes se sospecha neuropata diabtica son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ha sentido ardor, dolor u hormigueo en los pies?


Ha tenido problemas para mantener el equilibrio?
Ha tenido molestias al utilizar zapatos o calcetines?
El dolor lo hace sentirse discapacitado?
El dolor no lo deja dormir?
El dolor est afectando su calidad de vida?
Puede levantarse de la silla sin usar las manos?

Exploracin fsica de pacientes con neuropata


La bsqueda de neuropata es un componente importante de la rutina de cuidado
de los diabticos. La mayora de los pacientes que tienen sntomas neuropticos
sensoriales leves no tienen hallazgos clnicos detectables. Se deben evaluar todos
los pacientes con diagnstico reciente de diabetes y todos los que llegan por primera vez sin importar el tiempo de evolucin.
1. Inspeccione los pies cuidadosamente. Esto es obligatorio en todos los pacientes diabticos; se debe buscar la presencia de piel seca, venas distendidas, callosidades y deformidades articulares (estas ltimas orientaran hacia el diagnstico de una artropata de Charcot).
2. Revise si hay prdida del reflejo aquleo (signo de neuropata perifrica
avanzada).
3. Examine la propiocepcin. Con el paciente con los ojos cerrados mueva el
primer ortejo de cada pie arriba y abajo. Un paciente que no pueda percibir
la direccin en la que apunta el dedo es muy probable que tenga dificultades
para mantener el balance mientras camina.
4. Verifique la presencia de alodinia e hiperalgesia. Si al colocar un objeto fro
o el diapasn de 128 Hz en una extremidad neuroptica se despierta dolor,
se considera que la alodinia est presente. La hiperalgesia es una respuesta
exagerada a un estmulo que normalmente produce una molestia mnima.
5. Preste atencin a la forma en que el paciente se pone de pie luego de estar
sentado y cmo camina. Se debe observar si existen datos sugestivos de debilidad muscular o si existen otras anormalidades en la forma de caminar.
6. Identifique si los pies son insensibles, ya que tienen un riesgo elevado de
ulceracin y amputacin.
7. Para la prueba del monofilamento se pide al paciente cerrar los ojos y describir si percibe el monofilamento, que debe presionarse hasta sobre la su-

Neuropata diabtica

131

perficie del dorso del primer ortejo entre el borde de la ua y la articulacin


interfalngica distal y en la planta del pie en sitios de presin; el nmero de
sitios que hay que explorar vara mucho. En general, se considera una respuesta normal si el paciente identifica correctamente el monofilamente en
ocho de diez veces y de una a siete de diez veces como anormal.
8. En el caso del diapasn, ste se coloca en el dorso del primer ortejo. El paciente, con los ojos cerrados, debe describir si percibe la vibracin y el momento en que deja de sentirla. El operador debe entonces colocar el diapasn en el dorso de sus dedos y si percibe por ms de 10 seg la vibracin del
diapasn se considera una respuesta anormal. Una vez que el paciente refiere haber dejado de percibir la vibracin, las categoras de respuesta son:
a. Normal, menos de10 seg.
b. Anormal, ms de 10 seg.
c. No hay percepcin de vibracin.

Autocuidado
El autocuidado es una parte importante de las habilidades que debe desarrollar
el paciente, ya que la deteccin temprana podra realizarse en casa; as, el autocuidado favorece la asistencia a la revisin mdica (cuadro 81).

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MANEJO DE LA NEUROPATA DIABTICA


La experiencia de cualquier clnico (mdico de prctica general, internista, endocrinlogo, neurlogo, etc.) suele ser limitada para dar una opinin objetiva de todas las opciones teraputicas existentes en la prevencin y el tratamiento de la
neuropata diabtica. El abordaje, los objetivos de tratamiento y la secuencia de
frmacos e intervenciones varan de acuerdo con las diferentes revisiones y artculos publicados, lo cual hace muy difcil desarrollar una gua que abarque cada
una de las corrientes existentes.
A continuacin se har una descripcin de las bases del tratamiento de acuerdo
con las revisiones y guas publicadas. Sin embargo, una gua profunda y extensa,
basada en evidencias, est fuera del objetivo de este captulo. Lo que se espera
es que el lector tenga un balance entre la evidencia ms o menos slida (como los
estudios de tratamiento de neuropata) y la aplicacin prctica para el tratamiento
de los pacientes (que al final es lo que busca el clnico: respuestas para el tratamiento del paciente).
Actualmente el tratamiento de la neuropata se divide en dos grandes grupos:

132

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

Cuadro 81.
Recomendaciones para el autocuidado de los pies en pacientes con diabetes:
S Observe a diario cuidadosamente sus pies y los dedos de los pies, use un espejo si es necesario. Busque si hay cortaduras, lceras, raspones, enrojecimiento o abultamientos.
S Lvelos todos los das con agua tibia (no caliente) y jabn neutro. Si usted sabe que tiene
neuropata, pruebe la temperatura del agua con la mueca antes de mojar los pies o de
meterlos al agua. En caso de meter los pies al agua, no es recomendable mantenerlos
sumergidos por tiempo prolongado. Squelos cuidadosamente con una toalla suave, de
manera especial entre los dedos
S Lubrique los pies con crema antes de ponerse los calcetines y zapatos. Los pacientes con
diabetes suelen tener la piel ms seca que lo normal, por lo que la lubricacin previene esta
complicacin
S Use calcetines suaves y gruesos evitando que se deslicen o que tengan costuras
S Use zapatos de su medida y que permitan el movimiento de los dedos
S Horme los zapatos nuevos utilizndolos por una hora la primera vez. Despus de aos de
neuropata los reflejos se van perdiendo y es probable que los pies se vuelvan ms anchos
y planos. Si tiene dificultades para encontrar un calzado adecuado, acuda con el podiatra,
quien le recomendar zapatos correctivos o plantillas
S Examine los zapatos antes de ponrselos, especialmente buscando bordes cortantes u objetos que pueden lastimar los pies
S Nunca camine descalzo, y menos en la arena caliente de la playa o las rocas
S Corte las uas en forma recta, no deje ningn borde cortante en las esquinas que pueda
daar el dedo contiguo.
S No corte los callos, ya que tienen en la mayora de los casos una funcin de proteccin. No
intente cortar ningn crecimiento en sus pies ni utilice sustancias qumicas (como quitaverrugas)
S Si tiene los pies fros en la noche utilice calcetas, no utilice bolsas de agua caliente o calentadores elctricos.
S Evite cruzar las piernas al sentarse ya que esto disminuye el flujo de sangre a los pies
S Pida a su mdico que le revise los pies en cada visita y llmelo si una lcera no sana

1. Tratamiento basado en las causas fisiopatolgicas.


2. Tratamiento sintomtico (cuadro 82).
Una vez que se ha diagnosticado la neuropata debe iniciarse el tratamiento con
el fin de disminuir los sntomas y evitar la progresin de la enfermedad. Otra recomendacin importante y presente en la mayora de las publicaciones es la de
excluir otras causas de neuropata antes de iniciar el tratamiento (cumpliendo as
con la definicin de neuropata diabtica). Algunas causas de neuropata que se
deben excluir se muestran el cuadro 83.

CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
El control glucmico es citado como el punto fundamental en la prevencin de
la neuropata y como parte del tratamiento sintomtico. Ambos aspectos se abor-

Neuropata diabtica

133

Cuadro 82. Tratamiento de la neuropata diabtica

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Tratamiento basado en causas fisiopatolgicas:


S Control glucmico
S Antioxidantes:
S cido alfa lipoico
S cido gammalinoleico
S Inhibidores de la aldosa reductasa
S Neurotropinas
S Inhibidores de glucosilacin no enzimtica
S Inhibidores de proteincinasa C
S Vasodilatadores
Tratamiento sintomtico:
S Control glucmico
S Antiinflamatorios no esteroideos
S Antidepresivos:
S Amitriptilina
S Imipramina
S Paroxetina
S Citalopram
S Duloxetina
S Venlafaxina ER
S Anticonvulsivantes:
S Gabapentina
S Pregabalina
S Carbamazepina
S Lamotrigina
S Topiramato
S Opioides:
S Tramadol

darn aqu. Estudios retrospectivos y prospectivos sugieren que existe una relacin entre la hiperglucemia y el desarrollo y la severidad de la neuropata. En el
estudio DCCT23 se encontr que los pacientes tratados con insulina en forma
intensiva tuvieron una reduccin significativa en la presencia de neuropata. La
prevalencia de neuropata clnica o electrofisiolgicamente evidente se redujo
50% en el grupo tratado en forma intensiva con insulina. A cinco aos de iniciado
el estudio slo 3% de los pacientes tratados en el grupo intensivo, en comparacin
con 10% del grupo con tratamiento convencional, presentaron datos de neuropata. Adems del DCCT, otros estudios de menor tamao, pero de larga duracin,
han revelado que el control glucmico previene el desarrollo y retarda la progresin de la neuropata diabtica. Los estudios en trasplantes de pncreas han reportado mejora, aunque modesta, en la sintomatologa de la neuropata diabtica y
en la supervivencia en pacientes con reflejos cardiorrespiratorios anormales.24

134

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

Cuadro 83. Diagnstico diferencial de neuropata diabtica


S Envenenamiento por metales pesados y toxinas ambientales
S Alcoholismo
S Medicamentos (amiodarona, vincristina, cisplatino, metronidazol, estatinas, isoniazida, fenitona, frmacos para tratamiento de HIV y gemfibrozil)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12)


Esclerosis mltiple
Insuficiencia renal crnica (uremia)
Hipotiroidismo
Sfilis
Enfermedades de la colgena
Porfiria
Neuropata hereditaria
Mieloma
Cncer
Sndrome de las piernas inquietas
Lupus
Sndrome de Sjgren
Amiloidosis
Sarcoidosis
HIV

Un hecho relativamente aceptado es que, aunque el control glucmico se considera la base del tratamiento sintomtico de la neuropata diabtica, el logro de
las metas de control no necesariamente mejora la sintomatologa e incluso se ha
asociado con empeoramiento.25 Por otro lado, un hecho aceptado es que la mayora de los pacientes diabticos no logran cumplir las metas de control y si lo hacen
es por un tiempo limitado, por lo que el control glucmico no parece ser la solucin para el tratamiento sintomtico de la neuropata. Ante esto se han desarrollado tratamientos para la mejora de los sntomas sin que necesariamente el paciente cumpla las metas de control.26

TRATAMIENTO BASADO EN CAUSAS FISIOPATOLGICAS


Antioxidantes
Cada da existe una mayor evidencia que apoya el papel del estrs oxidativo en
el desarrollo de la neuropata diabtica.27 Si bien la lista de antioxidantes que se
han experimentado para el tratamiento de la neuropata es larga (cido gammali-

Neuropata diabtica

135

noleico y vitaminas E y C), probablemente el ms ampliamente utilizado ha sido


el cido alfa lipoico. Este agente es reducido dentro de la clula a su forma activa,
la cual regenera otros antioxidantes naturales como las vitaminas C y E y el glutatin. El cido alfa lipoico se ha utilizado por va intravenosa y oral en diferentes
estudios multicntricos demostrando seguridad y eficacia para el tratamiento de
los sntomas de la neuropata.28,29 Las dosis recomendadas son de 600 mg a 1 800
mg por da. Los efectos adversos son leves e incluyen cefalea, urticaria, molestias
gastrointestinales e hipotensin.

Inhibidores de aldosa reductasa


Los inhibidores de aldosa reductasa impiden el flujo de glucosa a travs de la va
de los polioles, disminuyen la acumulacin de sorbitol y fructosa y previenen el
estrs oxidativo.30 Los primeros ensayos clnicos con inhibidores de aldosa reductasa se realizaron hace 25 aos; actualmente slo existe uno disponible en Japn (epalrestat). La mayora de los estudios con este grupo de medicamentos no
han dado los resultados esperados en relacin con la respuesta clnica.

Inhibidores de glucosilacin
La aminoguanidina es quiz la sustancia ms estudiada para la prevencin de la
glucosilacin. Su uso se ha enfocado principalmente en la prevencin de la nefropata; existen pocos estudios en neuropata y la toxicidad que ha mostrado es una
limitante para su uso clnico.31

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Vasodilatadores e inhibidores de protena C cinasa


En los estudios en que se han utilizado inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (trandolapril) y dinitrato de isosorbide en spray muestran mejora
en las determinaciones electrofisiolgicas en neuropata leve y disminucin de
los sntomas. Los inhibidores de la protena C cinasa se encuentran an en estudio
y los datos todava son preliminares.32

TRATAMIENTO SINTOMTICO
El tratamiento de los pacientes con polineuropata distal y simtrica se debe basar
principalmente en la evidencia clnica de su efectividad sin dejar de lado otros
factores, como las comorbilidades mdicas y psicolgicas del paciente, la anticipacin de los efectos adversos asociados con el tratamiento y el costo.

136

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

La informacin al paciente sobre la naturaleza de la neuropata, las expectativas de mejora y el tiempo en que se pueden presentar y los posibles efectos adversos de los medicamentos pueden mejorar el apego al tratamiento; asimismo,
es conveniente que sepa que generalmente es por largo tiempo.
Aunque el objetivo de 100% de reduccin del dolor es lo ideal, muchos pacientes no consiguen ms de 30 a 50% de reduccin en la severidad del dolor.8,33 Con
50% de disminucin del dolor los pacientes perciben una mejora clnicamente
significativa y se reincorporan a su trabajo y vida social.34
Una vez que se elige un tratamiento farmacolgico debe cuestionarse a los pacientes en cada visita respecto de si el dolor ha mejorado, empeorado o si ha cambiado en algunas de sus caractersticas (tipo e intensidad).
A continuacin se anotan los principales frmacos para el tratamiento del dolor por neuropata diabtica; debido a la variabilidad y subjetividad de las manifestaciones no existe una gua que sea completamente segura y aceptada. No se
debe perder de vista que la mayora de las intervenciones teraputicas descritas
aqu no tienen efecto en la historia natural de la neuropata diabtica, que es progresiva hasta la prdida de la funcin del nervio. Es comn que algunas asociaciones mdicas recomienden iniciar con antidepresivos tricclicos y otras con inhibidores de la recaptura de serotonina; la mejor opinin es la que proviene de
la experiencia de cada mdico.

Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos


Existe muy poca investigacin sobre la efectividad de los analgsicos comunes
para el tratamiento de la neuropata diabtica. La falta de evidencia probablemente se basa en el hecho de que pacientes y mdicos reportan una pobre eficacia de
este tipo de medicamentos para el control del dolor en pacientes con neuropata
diabtica.35 A pesar de que existen estudios que muestran la efectividad de estos
agentes para disminuir el dolor, la potencial relacin entre estos frmacos, el deterioro de la funcin renal y la hemorragia gastrointestinal limitan su uso.36

Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos
Diversos estudios clnicos apoyan su uso en el tratamiento de dolores neuropticos.
Los mecanismos por los cuales estos medicamentos alivian el dolor incluyen:
1. La inhibicin de la recaptura de norepinefrina y serotonina en los sistemas
centrales descendentes de control del dolor.
2. El antagonismo de los receptores de NmetilDaspartato que median la
hiperalgesia y la alodinia.8,37

Neuropata diabtica

137

El rpido inicio del alivio del dolor en forma independiente del nimo del paciente sugiere que el efecto no est relacionado con la disminucin de la depresin.
A pesar de que muchos consideran este frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la neuropata sintomtica, su uso se encuentra restringido en algunos
centros debido a la frecuencia e intensidad de los efectos adversos. Los efectos
adversos incluyen: boca y ojos secos, constipacin, sedacin, mareo, hipotensin
ortosttica, visin borrosa, arritmias cardiacas y retencin aguda de orina.38
Los antidepresivos tricclicos con los que se tiene mayor experiencia son la
amitriptilina y la imipramina, y las dosis que se utiliza para ambos son iguales.
Se recomienda iniciar con una dosis de 10 a 25 mg antes de acostarse e incrementar en forma progresiva hasta 150 mg/da en caso necesario.39
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina inhiben la recaptura presinptica de la serotonina pero no de la norepinefrina.40 Los estudios con paroxetina y citalopram han mostrado su efectividad para el alivio del dolor, aunque parece que su efectividad es menor en comparacin con la imipramina; la dosis
recomendada de estos frmacos es de 40 mg al da.41 Aunque la frecuencia de
eventos adversos con este grupo de medicamentos es menor en comparacin con
los antidepresivos tricclicos, deben utilizarse con cuidado por el riesgo de sangrado de tubo digestivo alto en los diabticos.42

Otros antidepresivos

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Duloxetina
Su mecanismo de accin en seres humanos es incierto; aparentemente incrementa la actividad de la serotonina y la norepinefrina dentro de la va inhibitoria del
dolor descendente, limitando el procesamiento central del dolor.43 Se recomienda
iniciar con 30 mg con la comida por una semana e incrementar despus a 60 mg
al da con la comida. El efecto adverso ms importante es nusea durante la primera semana.44

Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos se han utilizado por muchos aos en el manejo del dolor neuroptico. La evidencia de la eficacia de la difenilhidantona y la carbamazepina
para el tratamiento de la neuropata diabtica es limitada. Los frmacos de este
grupo y sus principales caractersticas se describen a continuacin.

138

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

Pregabalina
Selectivamente se une a los canales de calcio alfa2delta dentro de las neuronas
hiperexcitadas, disminuyendo la liberacin de neurotransmisores que propagan
el dolor por la va ascendente. La dosis recomendada para el tratamiento de la
neuropata diabtica es 300 mg/da.45 Algunos pacientes requieren dosis menores
por la disminucin de la funcin renal o por la presencia de eventos adversos
como somnolencia, mareo, disfuncin cognitiva y aumento de peso.
Gabapentina
Su mecanismo de accin es similar al de la pregabalina. A diferencia de sta, su
absorcin es no linear y requiere dosis mayores para obtener respuesta.36,46 Se le
considera un frmaco seguro con pocas interacciones medicamentosas. La dosis
aprobada para el tratamiento de la neuropata diabtica es de 1 800 mg/da; se recomienda iniciar con 300 mg al acostarse e ir incrementando progresivamente
hasta llegar a la dosis recomendada.36,47
Carbamazepina
El mecanismo de accin de la carbamazepina para aliviar el dolor y las parestesias es mediante la disminucin de la conductancia de los canales de Na+ y la reduccin de descargas ectpicas. Se recomienda iniciar con dosis de 50 a 100 mg
cada 12 h e incrementar hasta 200 mg/da hasta llegar a la dosis mxima de 1 200
mg/da. El ajuste de la dosis se debe basar en los niveles sricos (de 4 a 12 mg/L)
y la respuesta clnica. Los efectos adversos incluyen nistagmus, ataxia, trastornos
en la marcha y prdida de la coordinacin manoojo.48
Lamotrigina
Es un antiepilptico que bloquea la liberacin presinptica del glutamato de los
canales de sodio dependientes de voltaje. La dosis recomendada es de 200 a 400
mg/da.49
Topiramato
No existe una dosis establecida para el tratamiento de la neuropata diabtica; se
recomienda ms como una terapia adyuvante en pacientes que responden en forma parcial a otros medicamentos. Se inicia con una dosis de 25 mg por la noche
con incrementos de 25 mg cada semana hasta 100 mg al da. Los eventos adversos
incluyen mareo, ataxia, somnolencia, disfuncin cognitiva, glaucoma de ngulo
cerrado, litiasis renal, acidosis metablica y parestesias.8

Neuropata diabtica

139

Analgsicos opioides
Tramadol
El tramadol es un analgsico no narctico sinttico de efecto central con resultado parecido a los opioides. Su eficacia se ha demostrado en diferentes ensayos
clnicos. Los eventos adversos incluyen nusea, constipacin, cefalea, convulsiones y somnolencia. Se debe evitar en pacientes con convulsiones o en los que
toman inhibidores de la recaptura de serotonina. Se debe iniciar con 50 mg cada
6 a 12 h e incrementar hasta 400 mg/da divididos en cuatro dosis.8,50

Otros frmacos
Existe informacin sobre el uso de codena, dextrometorfano y dextropropoxifeno51,52 para el tratamiento de la neuropata diabtica. Los estudios son pequeos
y se sugiere que sean utilizados como terapia adyuvante en pacientes que no responden a los tratamientos mencionados previamente. La lista de tratamientos
menos cientficos que se han utilizado para la neuropata es larga e incluyen
acupuntura, magnetoterapia, energa fotnica monocromtica cercana al infrarrojo y ropa con cubierta de poliuretano.53

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NEUROPATA AUTONMICA DIABTICA


La neuropata autonmica diabtica (NAD) se refiere al dao que sufren el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico) y el sistema neuropeptidrgico (sistema que involucra a neuropptidos como sustancia P, pptido intestinal
vasoactivo, entre otros) como resultado de la hiperglucemia crnica en la diabetes mellitus. La NAD se clasifica por la presencia o ausencia de sntomas como
clnica y subclnica; puede involucrar uno o varios rganos, a menudo es de inicio
insidioso y progresivo, y afecta sistemas como el cardiovascular, el gastrointestinal, el genitourinario, el neuroendocrino, el pupilar y el sudomotor.
La NAD tiene una prevalencia de 14 a 50% segn algunos estudios publicados
con base en la presencia de anormalidades de los reflejos cardiovasculares de tipo
autonmico.54,55
El principal factor de riesgo para el desarrollo de la NAD es el mal control glucmico y el tiempo de duracin de la diabetes mellitus; sin embargo, existen otros
factores asociados con el desarrollo y progresin de la enfermedad. En el estudio
EURODIAB se evalu a ms de 1 000 pacientes con diagnstico de diabetes me-

140

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

llitus tipo 1 y factores de riesgo vascular para neuropata diabtica. Se encontr


que niveles elevados de CLDL, triglicridos, mayor ndice de masa corporal,
hipertensin, tabaquismo, albuminuria y niveles altos del factor von Willebrand
estaban asociados con una mayor incidencia de neuropata diabtica. El seguimiento en este estudio fue en promedio de 7.3 aos y el desarrollo de la NAD de
23.5%.56 En otro estudio se encontr que la edad avanzada y la hipertensin sistlica son otros factores asociados con el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares.57
Es muy importante investigar la NAD en todos los pacientes diabticos. En los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se sugiere realizar el tamizaje al momento
del diagnstico de la enfermedad, y en los pacientes con diabetes mellitus tipo
1 a los cinco aos del diagnstico. En la evaluacin se debe preguntar sobre signos y sntomas de neuropata autonmica, realizar pruebas bsicas, como variabilidad de la frecuencia cardiaca con inspiracin e inspiracin y con maniobras de
Valsalva. Si stas son negativas, la evaluacin se debe repetir cada ao, y por el
contrario, si la evaluacin es positiva, se debe complementar con estudios especficos.
El tratamiento general de la NAD debe enfocarse a un control estricto de la
glucemia, de la presin arterial y de la dislipidemia, y modificar el estilo de vida.
La presencia de la NAD tiene implicaciones pronsticas en los pacientes con
diabetes mellitus; el porcentaje de mortalidad de la neuropata del sistema nervioso autnomo es de 44% a los 2.5 aos del diagnstico.58 El diagnstico diferencial
de la NAD debe realizarse con otras entidades, como hipotensin ortosttica idioptica, atrofia de sistemas mltiples, enfermedad de Addison, hipopituitarismo,
feocromocitoma, hipovolemia, tratamientos con frmacos vasodilatadores y
neuropatas autonmicas relacionadas con otras enfermedades sistmicas, como
amiloidosis.

NEUROPATA AUTONMICA CARDIOVASCULAR


Introduccin
La neuropata autonmica cardiovascular (NAC) es una de las complicaciones
ms serias de la NAD. Es resultado de una afeccin de las fibras nerviosas que
inervan el corazn y los vasos sanguneos, y se manifiesta con alteracin en el
control de la frecuencia cardiaca y el tono vascular. La mortalidad es ms alta en
pacientes diabticos con NAC que en los que no la tienen.

Epidemiologa
La prevalencia de neuropata autonmica cardiovascular depende del tiempo de
evolucin de la diabetes mellitus, el tipo de diabetes, el grado de complicaciones

Neuropata diabtica

141

microvasculares y macrovasculares concomitantes y el estudio utilizado para


evaluarla. Cuando se emplea un estudio de la variabilidad de la frecuencia cardiaca la prevalencia de la neuropata se ha encontrado en 16.7%.59 En el Estudio
de Control de las Complicaciones de los Pacientes con Diabetes (DCCT) encontraron falla en la variabilidad de la frecuencia cardiaca en 1.6% de los pacientes
con cinco aos de evolucin, 6.2% en los pacientes de cinco a nueve aos de evolucin y 12% en los que tenan ms de nueve aos.60
En un estudio multicntrico que incluy 1 171 pacientes con diabetes mellitus
(647 tipo 1 y 524 tipo 2), se encontr que 25.3% de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 y 34.3% de los pacientes con diabetes tipo 2 tuvieron resultados
anormales en estudios de funcin autonmica.61
En otro estudio con 108 pacientes diabticos tipo 2 de origen nigeriano, que
fueron evaluados con seis estudios no invasivos, incluidos la variabilidad de la
frecuencia cardiaca y el QTc con maniobras de Valsalva, se encontr que 34.2%
de los pacientes tuvieron NAC. Los factores asociados con el desarrollo de la
NAC fueron el mal control glucmico, la hipertensin, el tener un familiar de primer grado con diabetes e insuficiencia renal.62

Clasificacin
La NAC se asocia frecuentemente con otras alteraciones del sistema nervioso autonmico y tambin puede presentarse al inicio como una enfermedad subclnica,
identificable slo en pruebas de funcin autonmica. Las manifestaciones de la
neuropata autonmica cardiovascular se resumen en el cuadro 84.

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Taquicardia fija
La frecuencia cardiaca que no tiene respuesta a situaciones de estrs, ejercicio moderado o sueo, revela una denervacin cardiaca completa. En este tipo de afeccin
existe un aumento en el tono simptico durante el da y una disminucin del tono
parasimptico de noche, y puede predisponer a arritmias nocturnas. La frecuencia

Cuadro 84. Manifestaciones clnicas de


la neuropata autonmica cardiovascular
Hipotensin postural
Hipotensin posprandial
Taquicardia fija
Inestabilidad cardiovascular perioperatoria
Isquemia silente y muerte cardiaca sbita

142

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

cardiaca oscila entre 90 y 100 latidos por minuto y est asociada con el infarto
del miocardio indoloro y muerte sbita.63

Intolerancia al ejercicio
La falta de tolerancia al ejercicio en pacientes con neuropata cardiovascular se
manifiesta como una incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca y la presin sangunea durante el ejercicio. La baja tolerancia al ejercicio es el resultado
de una disminucin en la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo, disfuncin diastlica y disminucin en la presin de llenado ventricular.64 Es recomendable, antes de iniciar un programa de ejercicio en pacientes con diabetes mellitus, llevar a cabo un ecocardiograma de estrs para investigar enfermedad
coronaria silente, sobre todo en pacientes con diabetes de larga evolucin, neuropata con afeccin de otros rganos, insuficiencia renal, enfermedad arterial perifrica, enfermedad oclusiva coronaria y alteraciones en el EKG asintomticas.65

Inestabilidad cardiovascular perioperatoria


Las complicaciones cardiovasculares perioperatorias son ms frecuentes en pacientes diabticos con NAC que en los que no la tienen. Se ha observado que los
pacientes con NAC tienen hipotensin y taquicardia ms severas y prolongadas
como efecto de la anestesia, y requieren mayor soporte vasopresor durante y despus de una ciruga. Los pacientes diabticos con NAC tienen hipotermias ms
profundas que resultan en una disminucin en el metabolismo de frmacos y
mala curacin de heridas.66,67

Hipotensin ortosttica
Se define como una disminucin de la presin arterial sistlica a menos de 20
mmHg y una disminucin de la presin arterial diastlica a menos de 10 mmHg,
cuando el pacientes pasa de una posicin supina a una posicin de pie. Los pacientes presentan debilidad, fatiga, mareo y lipotimia. La prevalencia de hipotensin ortosttica en pacientes con diabetes mellitus es de 25% y los factores involucrados en el desarrollo son edad mayor, hipertensin y descontrol glucmico.68
Existen dos mecanismos fisiopatolgicos de hipotensin ortosttica en pacientes
con diabetes mellitus: uno est relacionado con el dao a las fibras vasomotoras
simpticas eferentes y el otro tiene que ver con la disminucin de resistencia vascular cutnea y esplcnica.66 Los pacientes diabticos pueden tener condiciones

Neuropata diabtica

143

que precipiten o agraven la hipotensin ortosttica, y el mdico debe hacer hincapi en estos factores, por ejemplo, el tratamiento con insulina, el uso de diurticos, la anemia, etc.

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Infarto del miocardio silente y muerte sbita


La NAC aumenta el riesgo de muerte, disminuye la calidad de vida y la actividad
diaria en pacientes con diabetes mellitus. El infarto del miocardio indoloro y la
muerte sbita suceden por dao a las fibras aferentes del corazn; esto disminuye
la sensacin de dolor retrasando la atencin en una unidad mdica y, por tanto,
hay mayor mortalidad. La prevalencia de la isquemia silente vara segn los criterios incluidos y el estudio diagnstico para definir la isquemia silente. En un estudio que incluy 500 pacientes (222 hombres y 278 mujeres) con diabetes mellitus
tipo 2 se investig la frecuencia de isquemia silente con prueba de esfuerzo; los
pacientes no tenan sntomas de enfermedad cardiovascular o angina, ni cambios
en el EKG de reposo. De los 500 pacientes, 62 (12.4%) presentaron cambios
anormales en la prueba de esfuerzo y 53 (10.6%) presentaron enfermedad arterial
coronaria en un estudio angiogrfico.16 La prevalencia de la isquemia silente del
miocardio vara desde 4 hasta 75%, segn reportes de otros estudios.67
La muerte sbita en pacientes diabticos con NAC se relaciona con una severa
isquemia asintomtica, prolongacin del intervalo QT y desarrollo de arritmias
mortales. Otras alteraciones observadas en pacientes con diabetes mellitus son
una disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo que ocurre independientemente de la presencia de hipertensin y aterosclerosis coronaria; la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo se asocia con taquicardia, hipertrofia miocrdica y
otros cambios hemodinmicos que finalmente concluyen en insuficiencia cardiaca. Este concepto de dao al corazn se ha denominado cardiomiopata diabtica.67,70,71

Otras manifestaciones de la
neuropata autonmica cardiovascular
El deterioro de la funcin renal y una mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular tambin se asocian con la presencia de NAC en pacientes con diabetes
tipo 1 y tipo 2.

DIAGNSTICO
Los estudios diagnstico de la neuropata cardiovascular diabtica son los siguientes:64,67,72

144

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

1. Frecuencia cardiaca en reposo. Una frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/min es anormal.
2. Variacin de la frecuencia cardiaca latido a latido. El paciente debe estar
en reposo y acostado, se debe monitorear con EKG y pedirle que realice seis
respiraciones por minuto y monitorear la frecuencia cardiaca (FC). Una diferencia de la FC mayor a 15 latidos/min es normal y menor a 10 latidos/min
es anormal. La relacin expiracin/inspiracin del RR mayor que 1.17 es
anormal.
3. Respuesta de la FC al ponerse de pie. Durante un monitoreo continuo, el
primer intervalo RR se mide al latido 15 y al 30 despus de levantarse; normalmente una taquicardia es seguida de una bradicardia refleja. Una relacin 30:15 de menos de 1.03 es anormal.
4. Respuesta de la presin sangunea al levantarse. La presin arterial sistlica (PAS) se mide cuando el paciente est acostado y dos minutos despus de levantarse. Una respuesta normal es una cada de la PAS menor de
10 mmHg y anormal mayor de 30 mmHg.
5. Respuesta de la presin arterial diastlica (PAD) al ejercicio isomtrico. La PAD se mide con un baumanmetro y se establece la PAD mxima;
se mantiene apretado por cinco min el manguito hasta 30% del mximo.
Una elevacin de la PAD menor de16 mmHg en el brazo contralateral es
anormal.
6. Intervalo QT/QTc electrocardiograma. Un intervalo QTc (intervalo QT
corregido) mayor de 440 es anormal.
7. Flujo neurovascular. Se mide la respuesta simptica perifrica a la nocicepcin por Doppler lser no invasivo.
8. Estudios de imagen. Se puede observar y cuantificar la inervacin del corazn por tomografa con emisin de positrones con yodo 123 metaiodobenzilguanidina (MIBG).

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA
AUTONMICA CARDIOVASCULAR
Hipotensin ortosttica
El tratamiento no farmacolgico incluye el aumento de consumo de agua, el uso
de medias de compresin elsticas en miembros plvicos, llevar a cabo movimientos lentos durante los cambios de posicin y realizar ejercicios de tensin con
cruzamiento de los muslos y piernas para aumentar la presin en los msculos.
Los medicamentos utilizados en la NAC son la fludrocortisona, un mineralocorticoide que incrementa la presin arterial sangunea por aumento del volumen
sanguneo; la dosis es de 0.1 mg/da a 4 mg/da. El midodrine, un agonista alfa

Neuropata diabtica

145

uno adrenrgico, mejora la hipotensin por vasoconstriccin arterial y venosa


perifrica. Otros medicamentos que pueden ser de utilidad en la hipotensin ortosttica con resultados medianamente satisfactorios en relacin con la eficacia
y los efectos adversos son: pindolol (betabloqueador, con actividad intrnseca
simpaticomimtica), fluoxetina (inhibidor de la recaptura de serotonina), desmopresina (agonista de la vasopresina), octretido (anlogo de la somatostatina) y
piridostigmina (un inhibidor de la acetil colinesterasa).

Tratamiento de las otras manifestaciones de la NAC


No existe un tratamiento especfico para la taquicardia fija, la intolerancia al ejercicio y las complicaciones perioperatorias; se debe hacer hincapi en llevar a
cabo una prueba de esfuerzo antes de planear un programa de ejercicio en el paciente con diabetes mellitus. El ecocardiograma de estrs revelara alteraciones en
la funcin sistlica y diastlica o cardiopata isqumica silente; algunos autores
sugieren llevarlo a cabo antes de realizar una ciruga no cardiaca. El tratamiento
con betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
AspirinaR, etc., ha probado su utilidad. Se debe informar al anestesilogo sobre
la existencia de NAC para el cuidado intensivo durante y despus de un procedimiento quirrgico.

NEUROPATA AUTONMICA GASTROINTESTINAL

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Introduccin
Las manifestaciones gastrointestinales son ms frecuentes en pacientes diabticos que en personas no diabticas; dichas alteraciones estn asociadas con otras
formas de neuropata autonmica y neuropata perifrica. La neuropata autonmica gastrointestinal (NAGI) es el resultado del dao del sistema nervioso entrico por la hiperglucemia crnica.

Epidemiologa
La prevalencia de la NAGI depende del control metablico, el tiempo de evolucin de la diabetes y el tipo de diabetes. En un estudio de 1 101 pacientes con diabetes mellitus se evaluaron ocho sntomas gastrointestinales, la presencia de
otras complicaciones crnicas y el control metablico. Se encontr que 57% de

146

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

los enfermos tenan ms de una manifestacin gastrointestinal, y stas estuvieron


asociadas con neuropata perifrica, mal control glucmico y mayor tiempo de
evolucin de la diabetes.20

Clasificacin
El cuadro 85 muestra las manifestaciones de la neuropata autonmica gastrointestinal.

Gastroparesia diabtica (GD)


La GD se define como un retraso en el vaciamiento gstrico; se estima que de 20
a 40% de los pacientes con diabetes desarrollarn la enfermedad en algn momento de su vida. La GD se debe a una disminucin de la actividad motora del
fundus y del antro gstrico, a disritmias gstricas y piloespasmos; los mecanismos subyacentes incluyen neuropata autonmica, hiperglucemia aguda, alteraciones en hormonas y neuropptidos gastrointestinales. Otros posibles factores
son el hipotiroidismo y la infeccin por Helicobacter pylori.74
La GD se manifiesta con nusea, vmito, meteorismo, dolor en epigastrio y
saciedad temprana. El paciente con GD padece de desnutricin, prdida de peso,
mala absorcin de medicamentos, problemas en el control glucmico y mala calidad de vida.
Disfuncin esofgica
Las alteraciones en la funcin del esfago son ms frecuentes en pacientes con
diabetes mellitus que en controles; la frecuencia de la disfuncin depende de la
duracin de la diabetes. En un estudio se investig la interrelacin de la duracin
de la diabetes mellitus y la disfuncin esofgica, y se hall que tanto la enfermedad por reflujo gastroesofgico como las alteraciones de la motilidad del esfago
fueron ms frecuentes cuando la diabetes tena ms de diez aos de evolucin que

Cuadro 85. Manifestaciones de la NAGI


Gastroparesia diabtica
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Diarrea
Constipacin
Incontinencia fecal

Neuropata diabtica

147

en los que tenan menos tiempo de evolucin.75 En otro estudio se estim que la
prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) fue de 24.9%
(157 de 531 pacientes diabticos). Los sntomas ms severos de la enfermedad
se correlacionaron con un mayor ndice de masa corporal, mayor nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la presencia de otras complicaciones crnicas
como retinopata, neuropata y nefropata.76
La ERGE puede ser el resultado de la neuropata autonmica con una disminucin del esfnter esofgico inferior y retardo en el vaciamiento gstrico. Otras alteraciones, como disfagia a lquidos y slidos, no son frecuentes en pacientes con
diabetes; la presencia de estas manifestaciones debe inquietar al mdico y buscar
otras enfermedades como estenosis pptica, cncer esofgico, anillo esofgico
o trastornos de motilidad primaria.
Diarrea

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La diarrea se presenta hasta en 20% de los pacientes diabticos; las evacuaciones


lquidas en la diabetes son intermitentes, con episodios de varias horas o das; a
menudo son nocturnas, indoloras, acompaadas de incontinencia fecal y despus
de constipacin. Los mecanismos involucrados son varios, entre ellos el deterioro de la funcin del sistema nervioso entrico que resulta en trastornos de motilidad del intestino delgado, sobrecrecimiento bacteriano que produce desconjugacin de cidos biliares y mala absorcin de grasas, insuficiencia pancretica
exocrina y enfermedad celiaca. En un estudio de 33 pacientes diabticos con diarrea crnica en la Clnica Mayo el diagnstico de la diarrea se llev a cabo en 91%
de los pacientes. Las principales causas de diarrea fueron sobrecrecimiento bacteriano, disfuncin anorrectal, deterioro de la funcin secretoria y motora intestinal y enfermedad celiaca.77

Diagnstico
Evaluacin de la gastroparesia diabtica
Debe sospecharse GD en un paciente con diabetes de larga evolucin, con descontrol crnico y sntomas compatibles con la enfermedad (saciedad temprana,
nusea y vmito posprandial, dolor en epigastrio, etc.). Ante la sospecha clnica
de GD se debe descartar obstruccin del estmago y del intestino delgado con
endoscopia o radiografa con bario. Una endoscopia despus de 8 a 12 h de ayuno
que revela la presencia de restos de alimentos apoya fuertemente el diagnstico.
Aunque existen muchos estudios confirmatorios, el estndar de oro para medir
el vaciamiento gstrico es el gammagrama.

148

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

Evaluacin de la disfuncin esofgica


El diagnstico de la ERGE consiste en demostrar lesin de la mucosa esofgica
con un estudio de bario, esofagoscopia y biopsia. La endoscopia es el estudio de
eleccin porque puede revelar la presencia de erosiones, lceras, estenosis pptica, metaplasia de Barrett o adenocarcinoma. La cuantificacin del reflujo se realiza con el monitoreo del pH esofgico de 24 h; en este procedimiento se coloca
por va nasal o endoscpica una cpsula pH sensible. Los trastornos de la motilidad en disfuncin esofgica se estudiaron mediante la realizacin de una manometra, con la que se confirma la incompetencia del esfnter esofgico inferior o
problemas de la funcin motora esofgica.
Evaluacin de la enteropata diabtica
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, la incontinencia fecal asociada con disfuncin anorrectal, las alteraciones en la funcin motora y secretoria
del intestino y la enfermedad celiaca suelen ser las principales causas de diarrea
crnica en pacientes con diabetes mellitus.77 Los estudios diagnsticos sugeridos
en la evaluacin de la diarrea en pacientes diabticos son los siguientes:
1. Estudio de sangre oculta en heces, estudio de muestras de evacuaciones y
sigmoidoscopia flexible para detectar mala absorcin o enfermedad del colon distal.
2. Aspirado duodenal y biopsia de intestino delgado para descartar sobrecrecimiento bacteriano y esprue celiaco.
3. Evaluacin del trnsito gastrointestinal o ensayo teraputico con frmacos.77

Tratamiento de la neuropata autonmica gastrointestinal


Tratamiento de la gastroparesia diabtica
El tratamiento de la GD comprende cuatro medidas:
a. Modificacin de la alimentacin.
b. Control glucmico.
c. Frmacos.
d. Tratamiento quirrgico.
La dieta alta en grasa y la fibra no digerible retrasa el vaciamiento gstrico; por
tanto, los pacientes deben tener una dieta baja en grasa y libres de fibra no digerible; adems, se sugiere comer porciones pequeas varias veces al da y puede
ayudar la sustitucin por comidas mixtas o lquidas con suplementos de vitami-

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Neuropata diabtica

149

nas. La nutricin enteral con sonda nasoduodenal o sonda para yeyunostoma


puede utilizarse en los casos ms severos de GD. Se debe asegurar una adecuada
cantidad de lquidos y electrlitos que la mayora de las veces puede realizarse
por va oral.
El tratamiento farmacolgico de la GD incluye lo siguiente: macrlidos, agonistas de la dopamina, agonistas de 5HT4 y toxina botulnica. De los macrlidos, la eritromicina administrada por va intravenosa (IV) en dosis de 3 mg/kg
cada 8 h por infusin de 45 min favorece el vaciamiento gstrico tanto de slidos
como de lquidos; la eritromicina por va oral (VO) tiene poco efecto procintico.
La metoclopramida es un agonista de la dopamina, tiene actividad antiemtica
y procintica; la administracin IV es una alternativa para el retraso del vaciamiento gstrico; la limitacin en su uso es el riesgo de desarrollo de efectos extrapiramidales e hiperprolactinemia. Los agonistas de la 5HT4 incluyen a la cisaprida y la cinitaprida; estos medicamentos estimulan la motilidad duodenal y
antral, mejorando la estasis gstrica. La dosis recomendada de cisaprida es de 10
a 20 mg 30 min antes de los alimentos; este medicamento est asociado con arritmias cardiacas y muerte, y no est disponible en todos los pases. En algunos estudios la inyeccin de toxina botulnica intrapilrica por va endoscpica ha demostrado alguna utilidad; sin embargo, en estudios recientes no ha sido mejor que
placebo en los resultados del vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesia.78
El tratamiento quirrgico se reserva para la nusea, el vmito y la desnutricin
severos, secundarios a GD; el tratamiento consiste en gastrectoma subtotal o cercana a la total y gastroyeyunostoma en Y de Roux. El tratamiento en 39 pacientes con trastornos severos en el vaciamiento gstrico produjo una mejora de
79% de los enfermos y no se presentaron muertes en relacin con el procedimiento quirrgico despus de 32 meses de seguimiento.79
La estimulacin elctrica o la colocacin de un marcapaso gstrico son medidas para el tratamiento de la GD cuando no existe respuesta a otras medidas.
Tratamiento de la disfuncin esofgica
El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol de 20
a 40 mg al da por ocho semanas, mejora los sntomas de reflujo y produce curacin de la esofagitis. El tratamiento del retardo en el vaciamiento gstrico produce tambin una mejora de los sntomas de la ERGE. Los inhibidores de la aldosa
reductasa en el tratamiento de un nmero reducido de pacientes diabticos con
trastornos de la motilidad presentan una disminucin en el nmero de episodios
e intensidad de reflujo esofgico y mejora en parmetros de motilidad; el epalrestat, otro inhibidor de la aldosa reductasa, tambin mejora las manifestaciones
de la GD.80,81

150

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

Tratamiento de la enteropata diabtica


El tratamiento inicial consiste en corregir el desequilibrio de hidroelectrlitos y
la deficiencia de nutrientes. El tratamiento especfico debera atacar la causa de
la diarrea crnica. El sobrecrecimiento bacteriano se trata con antibiticos de amplio espectro como tetraciclina y quinolonas, o una combinacin de frmacos
como amoxicilinaclavulanato con metronidazol, cefalexima o trimetoprim
sulfametoxazol con metronidazol o norfloxacino. El trnsito intestinal acelerado
puede tratarse con loperamida (de 2 a 4 mg cuatro veces por da) y codena (30
mg cuatro veces por da). La clonidina es de utilidad en el trnsito intestinal aumentado, como en la diarrea de tipo secretorio. Finalmente, el octretido (50 a
75 mg dos a tres veces por da) puede utilizarse en casos severos y cuando los otros
tratamientos han fracasado; el tratamiento hasta por un ao reduce la cantidad y
el nmero de evacuaciones al da;82 sin embargo, el tratamiento crnico con octretido se asocia con episodios de hipoglucemia al disminuir la secrecin de hormonas contrarreguladoras, y disminuye la secrecin exocrina del pncreas, por
lo que el tratamiento debe utilizarse con precaucin y en casos refractarios.82
La incontinencia fecal se controla con medidas de entrenamiento para aumentar la fuerza del esfnter anal y con el uso de loperamida, que tiene efecto en la
constriccin del esfnter.

NEUROPATA AUTONMICA GENITOURINARIA


Introduccin
La neuropata autonmica genitourinaria se manifiesta como disfuncin erctil,
disfuncin vesical, eyaculacin retrgrada y dispareunia.

Epidemiologa
La disfuncin vesical es manifestada por incontinencia urinaria. En un estudio
que incluy 550 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se present en 65% la frecuencia de la incontinencia y se asoci con otras manifestaciones de neuropata
autonmica, retinopata y nefropata.83
La disfuncin sexual referida como disfuncin erctil, disminucin de la libido y disfuncin orgsmica es altamente prevalente en pacientes con diabetes mellitus. En un estudio de una cohorte del DCCT/EDIC, realizado en hombres con
diabetes mellitus tipo 1, se encontr que 34% de los pacientes padecan disfun-

Neuropata diabtica

151

cin erctil, 20% disfuncin orgsmica y 55% disminucin de la libido.84 En mujeres con diabetes, la disfuncin sexual se ha reportado en 35% de ellas.85

Clasificacin
Disfuncin sexual masculina
La disfuncin sexual en los hombres diabticos es el resultado de la neuropata
que causa prdida de la ereccin del pene, eyaculacin retrgrada, o ambas, que
afecta la libido, la potencia sexual y la funcin orgsmica. La ereccin matutina
est perdida y la impotencia progresa en periodos de seis meses a dos aos. Existen muchos factores involucrados en la enfermedad, por ejemplo neuropata, enfermedad vascular, control glucmico, nutricin, trastornos endocrinos, factores
psicolgicos y frmacos utilizados en el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones. La importancia de la disfuncin erctil es que es un marcador de enfermedad vascular generalizada e infarto del miocardio con muerte prematura.
Eyaculacin retrgrada
La eyaculacin retrgrada es el reflejo de una incoordinacin de cierre del esfnter interno con la relajacin del esfnter externo vesical durante la eyaculacin.
El paciente la manifiesta como la presencia de orina turbia poscoital.
Disfuncin sexual femenina

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Las manifestaciones de la disfuncin sexual en la mujer diabtica se expresan


como dispareunia por una pobre lubricacin vaginal. No existen estudios diagnstico especficos para la disfuncin vaginal.
Cistopata diabtica
La disfuncin de la vejiga urinaria en pacientes con diabetes mellitus se debe a
una disminucin en la capacidad de sentir una vejiga llena de orina, inicialmente
por una prdida de la inervacin aferente y despus, cuando hay prdida de la
inervacin eferente, sucede un vaciamiento incompleto. La vejiga suele aumentar de volumen hasta tres veces el tamao normal, y sntomas como incontinencia
e infecciones de vas urinarias suelen ser comunes.

Diagnstico
Evaluacin de la disfuncin erctil y la eyaculacin retrgrada
En la evaluacin de la impotencia sexual se deben incluir estudios de testosterona, prolactina y hormonas tiroideas; realizar estudios para estimar erecciones

152

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

nocturnas, estudios de funcin del nervio espinal, del plvico y del nervio del
pene. El ultrasonido Doppler provee informacin para la integridad del sistema
arterial y venoso, un ndice pene/braquial menor de 0.7 indica una disminucin
de riego sanguneo. En el interrogatorio se debe descartar una causa psicgena
de impotencia sexual. Para mayor informacin sobre estudios de evaluacin de
la disfuncin erctil en pacientes con diabetes se sugiere revisar la bibliografa
correspondiente.86
El diagnstico de la eyaculacin retrgrada se establece por la ausencia de espermatozoides en el semen de una relacin sexual y la presencia de semen en la
orina poscoital.
Evaluacin de la cistopata diabtica
Una orina residual posmiccional de 150 mL o ms, estimada por ultrasonido, establece el diagnstico de cistopata diabtica. Otros estudios urodinmicos no invasivos miden el flujo mximo, el flujo medio y el volumen de orina que conduce
a la sensacin de miccin.

Tratamiento
Tratamiento de la disfuncin erctil
Se debe suspender el consumo de alcohol, tabaco y medicamentos causantes de
la disfuncin erctil. El sildenafil es un frmaco que aumenta la disponibilidad
del xido ntrico y el monofosfato de guanosina en las clulas musculares lisas
del cuerpo cavernoso, facilitando una ereccin sostenida en pacientes con impotencia; la dosis recomendada es de 50 mg 60 min antes de la relacin sexual con
una duracin del efecto de 4 h; en pacientes con insuficiencia renal o heptica deben considerarse dosis menores. El sildenafil est completamente contraindicado
en pacientes con cardiopata isqumica y uso concomitante de nitratos, por el
riesgo de hipotensin severa y muertes de origen cardiaco. Otros tratamientos son
la aplicacin directa al cuerpo cavernoso de prostaglandina e implantes quirrgicos de prtesis de pene.
Tratamiento de la eyaculacin retrgrada
El tratamiento slo se aplica cuando el paciente quiere tener hijos. En esta situacin se extrae esperma de la vejiga y se lleva a cabo una inseminacin artificial.
Tratamiento de la disfuncin sexual femenina
El tratamiento requiere la aplicacin de lubricantes vaginales y cremas que contengan estrgenos tpicos. La aplicacin transdrmica de sildenafil puede mejorar los sntomas de sequedad vaginal por el aumento del flujo sanguneo.

Neuropata diabtica

153

Tratamiento de la cistopata diabtica


El tratamiento inicial es conductual; se debe instruir al paciente para que palpe
frecuentemente su vejiga y que intente orinar cuando est llena. Si no es posible
iniciar la miccin, se debe iniciar una maniobra (maniobra de Cred) presionando
por encima de la snfisis del pubis hasta iniciar la miccin. El tratamiento farmacolgico incluye a1 bloqueadores como doxazosina para relajar el esfnter externo de la vejiga y parasimpaticomimticos como el betanecol para aumentar el
vaciamiento de la vejiga. El cateterismo vesical intermitente es de utilidad cuando las medidas previas no son suficientes para lograr el vaciado de la vejiga.

Otras manifestaciones de la neuropata autonmica


Trastornos de la sudoracin

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La neuropata autonmica diabtica se manifiesta tambin con hiperhidrosis en


la parte superior del cuerpo y con anhidrosis en la parte inferior. En la porcin
superior existen alteraciones en la sensacin gustativa (sudoracin gustativa), lo
que lleva a los pacientes a preferir tipos especficos de comida (picantes, comidas
condimentadas y quesos). La aplicacin tpica de glicopirrolato, un anticolinrgico, mejora los sntomas.
La anhidrosis en la parte inferior del cuerpo se manifiesta con piel seca y quebradiza que predispone a formacin de heridas y lceras que pueden concluir en
prdida de extremidades inferiores.64,72 El cuidado de los pies con revisin constante de lesiones e hidratacin es una medida importante para evitar la formacin
de lceras y amputaciones.

DISFUNCIN METABLICA
La hipoglucemia no consciente y la falta de respuesta a la misma son manifestaciones graves de la neuropata autonmica que se deben al deterioro del sistema
nervioso simptico y parasimptico. Normalmente una hipoglucemia se acompaa de una respuesta inmediata de sntomas como diaforesis, taquicardia y mareo
por activacin de hormonas contrarreguladoras como adrenalina, glucagn, hormona de crecimiento y cortisol; estos mecanismos de respuesta se encuentran deteriorados en pacientes diabticos de muchos aos de evolucin, y los pueden llevar a una hipoglucemia no sintomtica y coma. El tratamiento de esta condicin
es muy difcil; se sugiere disminuir la cantidad de insulina y controlar los niveles

154

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

de glucosa, como se recomienda en la mayora de los pacientes diabticos para


evitar la hipoglucemia.64,72

REFERENCIAS
1. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998;15:508514.
2. Vinik AI, Mehrabyan A: Understanding diabetic neuropathies. Emerg Med 2004;5:3944.
3. Vinik AI, Mehrabyan A: Diabetic neuropathies. Med Clin N Am 2004;947999.
4. Gmez Prez FJ, Hernndez JS, Rull JA: Rev Endocrinol Nutricin 2002;10(2):7783.
5. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB: Validation of a diabetic wound classification
system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes
Care 1998;21:855859.
6. Watkins PJ: Progression of diabetic autonomic neuropathy. Diabet Med 1993;10(Suppl 2):
77S78S.
7. Vincent AM, Russell JW, Low P, Feldman EL: Oxidative stress in the pathogenesis of
diabetic neuropathy. Endocrine Rev 2004;25:612628.
8. Unger J, Cole BE: Recognition and management of diabetic neuropathy. Prim Care Clin
Office Pract 2007;34:887913.
9. Stevens MJ, Lattimer SA, Kamijo M, van Huysen C, Sima AAF et al.: Osmoticallyinduced nerve taurine depletion and the compatible osmolyte hypothesis in experimental diabetic neuropathy in the rat. Diabetologia 1993;36:608614.
10. Gopalakrishna R, Jaken S: Protein kinase C signaling and oxidative stress. Free Radic
Biol Med 2000;28:13491361.
11. Tsai EC, Hirsch IB, Brunzell JD, Chait A: Reduced plasma peroxyl radical trapping capacity and increased susceptibility of LDL to oxidation in poorly controlled IDDM. Diabetes 1994;43:10101014.
12. Thomas PK: Classification, differential diagnosis and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997;46(Suppl 2):S54S57.
13. American Diabetes Association, American Academy of Neurology: Consensus statement:
report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1988;11:592597.
14. Zochodne DW: Peripheral nerve disease in evidencebased diabetes care. Gerstein HC,
Haynes RB (eds.). Londres, B. C. Decker, 2001:466487.
15. Barhohn RJ, Sahenk Z, Warmolts JR et al.: The BrunsGarland syndrome (diabetic
amiotrophy) revisited 100 years later. Arch Neurol 1991;48:11301135.
16. Krendel DA, Costigan DA, Hopkins LC: Successful treatment of neuropathies in patients
with diabetes mellitus. Arch Neurol 1997;41:762770.
17. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL et al.: The prevalence by staged severity of various types
of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a populationbased cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993;43:817824.
18. Wilbourn AJ: Diabetic entrapment and compression neuropathies. En: Dick PJ, Thomas
PK (eds.): Diabetic neuropathy. 2 ed. Toronto, W. B. Saunders, 1999:481508.
19. Bird SJ, Brown MJ: The clinical spectrum of diabetic neuropathy. Semin Neurol 1996;16:
115122.
20. Said G: Different patterns of neuropathies in diabetic patients. Diabetic neuropathy. Boulton AJM (ed.). Colonia, Academy Press, 2001:1641.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Neuropata diabtica

155

21. Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM, Luizzi FJ, Stansberry KB et al.: Diabetic neuropathies. Diabetes Care 1992;15:19261975.
22. Vinik AI, Mitchell BD, Leichter SB, Wagner AL, OBrian JT et al.: Epidemiology of
the complications of diabetes. En: Leslie, RDG, Robbins DC (eds.): Diabetes: clinical science in practice. Cambridge, Cambridge University Press, 1994:221287.
23. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of longterm complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl
J Med 1993;329:977986.
24. White SA, Shaw JA, Sutherland DER: Pancreas transplantation. Lancet 2009;373:1808
1817.
25. Leow MKS, Wyckoff J: Underrecognized paradox of neuropathy from rapid glycaemic
control. Postgrad Med J 2005;81:103107.
26. Ziegler D: Polyneuropathy in the diabetic patientupdate on pathogenesis and management. Nephrol Dial Transplant 2004;19:21702175.
27. Vincent AM, Rusell JW, Low P, Feldman EL: Oxidative stress in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Endocrine Rev 2004;25(4):612628.
28. Ziegler D, Nowak H, Kemplert P, Vargha P, Low PA: Treatment of symptomatic diabetic
polyneuropathy with the antioxidant alipoic acid: a metaanalysis. Diabet Med 2004;21:
114121.
29. Ametov A, Barinov A, OBrien P, Dyck PJ, Herman R et al.: The SYDNEY Trial Study
Group. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alipoic acid:
The SYDNEY Trial. Diabetes Care 2003;26:770776.
30. Greene DA, Sima AA, Stevens MJ, Feldman EL, Lattimer SA: Complications: neuropathy, pathogenetic considerations. Diabetes Care 1992;15:19021925.
31. Miyauchi Y, Shikama H, Takasu T, Okamiya H, Umeda M et al.: Slowing of peripheral
motor nerve conduction was ameliorated by aminoguanidine in streptozocininduced diabetic rats. Eur J Endocrinol 1996;134:467473.
32. Vinik A, Tesfaye S, Zhang D, Bastyr E: LY333531 treatment improves diabetic peripheral
neuropathy with symptoms. Diabetes 2002;51(Suppl 2):A79.
33. Perkins BA, Green DA, Bril V: Glycemic control is related to the morphological severity
of diabetic sensoriomotor polyneuropathy. Diabetes Care 2001;24:748752.
34. Berger A, Dukes EM, Oster G: Clinical characteristics and economic costs of patients
with painful neuropathic disorders. J Pain 2004;5:19711973.
35. Cohen KL, Harris S: Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs in the
therapy of diabetic neuropathy. Arch Intern Med 1987;147:14421444.
36. Corbett CF: Practical management of patients with painful diabetic neuropathy. Diabetes
Educ 2005;31(4):523540.
37. Max MB, Lynch SA, Muir J, Shaof SE et al.: Effects of desipramine, amitriptyline and
fluoxetine on pain relief in diabetic neuropathy. N Engl J Med 1992;326:12501256.
38. McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic
pain. Pain 1996;68:217227.
39. Boulton AJM, Rayaz MA, Arezzo JC, Sosemko JM: Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care 2004:27:14581486.
40. Sindrup SH, Gram LF, Brosen K, Eshoj O, Mogensen BI: The SSRI paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain 1990;42:135144.
41. Sindrup SH, Bjerre U, Dejgaard A, Brosen K, AaesJorgensen T et al.: The selective
serotonin reuptake inhibitor citalopram relieves the symptoms of diabetic neuropathy. Clin
Pharmacol Ther 1992;53:547552.

156

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

42. Rodrguez LA, Montero D: Association between SSRIs and upper gastrointestinal bleeding: a populationbased case control study. Br Med J 1999;319:11061109.
43. Chalon SA, Granier L, Vandenhende FR et al.: Duloxetine increases serotonin and norepinephrine availability in healthy subjects: a doubleblind, controlled study. Neuropsychopharmacology 2003;28:16851693.
44. Sultan A, Gaskell H, Derry S, Moore RA: Duloxetine for painful diabetic neuropathy and
fibromyalgia pain: systematic review of randomized trials. BMC Neurology 2008;8:29.
45. TremontLukats IW, Megeff C, Backonja MM: Anticonvulsants for neuropathic pain
syndromes: mechanisms of action and place in therapy. Drugs 2000;60:10291052.
46. Backonja M, Beydoun A, Edwards K et al.: Gabapentin for the symptomatic treatment
of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial.
JAMA 1998;280:18311837.
47. Dallocchio C, Buffa C, Mazzarello P, Chiroli S: Gabapentin vs. amitriptyline in painful
diabetic neuropathy: an openlabel pilot study. J Pain Symptom Manage 2000;20:280285.
48. Rull JA, Quibrera R, Gonzlez MH, Lozano CO: Symptomatic treatment of peripheral
diabetic neuropathy with carbamazepine (TegretolR): double blind crossover trial. Diabetologia 1969;5:215218.
49. Eisenberg E, Luri Y, Braker C, Daoud D, Ishay A: Lamotrigine reduces painful diabetic
neuropathy: a randomized, controlled study. Neurology 2001;57:505509.
50. Harati Y, Gooch C, Swenson M et al.: Doubleblind randomized trial of tramadol for the
treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998;50:18421846.
51. Hanna M, OBrien C, Wilson MC: Prolongedrelease oxycodone enhances the effects of
existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. Eur J Pain 2008;12(6):
804813.
52. Sang CN, Booher S, Gilron I, Parada S, Max MB: Dextromethorphan and memantine in
painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: efficacy and doseresponse trials.
Anesthesiology 2002;96(5):10531061.
53. Foster AV, Eaton C, McConville DO, Edmonds ME: Application of OpSite film: a new
and effective treatment of painful diabetic neuropathy. Diabet Med 1994;11:768772.
54. Jeyarajah R, Samarawickrama P, Jameel MM: Autonomic function tests in noninsulin
dependent diabetic patients and apparently healthy volunteers. J Chronic Dis 1986;39:479.
55. Aronso D, Weinraunch L A, DElia JA et al.: Circadian patterns, of heart rate variability,
fibrinolytic activity, and hemostatic factors in type 1 diabetes mellitus with cardiac autonomic neuropathy. Am J Cardiol 1999;84:449.
56. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE et al.: EURODIAB Prospective Complications Study
Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341.
57. AlWakeel JS, Hammad D, AlSuwaida A et al.: Microvascular and macrovascular complications in diabetic nephropathy patients referred to nephrology clinic. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2009;20(1):7785.
58. Zander E, Schul B, Heinke P et al.: Importance of cardiovascular autonomic dysfunction
in IDDM patients with diabetic neuropathy. Diabetes Care 1989;12:259.
59. Neil Ha, Thomson AV, John S et al.: Diabetic autonomic neuropathy: the prevalence of
impaired heart rate variability in a geographicallydefined population. Diabetic Med 1989;
6:2024.
60. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995;122:
556568.
61. Zeigler D, Gries FA, Spuler M, Lessmann F: Diabetes Cardiovascular Autonomic Neuro-

Neuropata diabtica

62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.

69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

76.
77.
78.

79.
80.
81.
82.
83.

157

pathy Multicenter Study Group: the epidemiology of diabetic neuropathy. J Diabetes Complications 1992;6:4957.
Odusan O, Fmiloi OB, Raimi R H et al.: Correlates of cardiac autonomic neuropathy in
Nigerian patients with type 2 diabetes mellitus. Afr J Med Sci 2008;37(4):315320.
Au Zander E, Schulz B, Heinke P et al.: Importance of cardiovascular autonomic dysfunction in IDDM subjects with diabetic nephropathy. Diabetes Care 1989;12(4):259264.
Vinik AI, Erbas T: Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin
J Med 2001;68:928994.
Albers AR, Krichavsky MZ, Balady GJ: Stress testing in patients with diabetes mellitus:
diagnostic and prognostic value. Circulation 2006;113:583592.
Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD et al.: Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care
2003;26:15531579.
Vinik AI, Ziegler D: Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007;
115:387397.
Wu JS, Yang YC, Wu CH et al.: Populationbased study on the prevalence and risk factors
of orthostatic hypotension in subjects with prediabetes and diabetes. Diabetes Care 2009;
32(1):6974.
Sargin H, Ozisik M, Ozisik et al.: The prevalence of silent ischemia in Turkish patients
with type 2 diabetes mellitus. Tohoku J Exp Med 2005;4:351355.
Fanq ZY, Prins JB, Marwick TH: Diabetic cardiomiopathy: evidence, mechanisms, and
therapeutic implications. Endocr Rev 2004;25:543567.
Khavandi K, Khavandi A, Asghar O et al.: Diabetic cardiomiopathya distinct disease?
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:347360.
Brownlee M et al.: Complications of diabetes mellitus. En: Kronenberg H et al.: Williams
textbook of endocrinology. 11 ed. Saunders Elsevier: 1466.
Bytzer P, Taller NJ, Hammer et al.: Gi symptoms in diabetes mellitus are associated with
poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol 2002;97:604611.
De Block CE, De Leeuw IH, Pelckmans PA et al.: Current concepts in gastric motility in
diabetes mellitus. Curr Diabetes Rev 2006;1:113130.
Kinekawa F, Fubo F, Matsuda K et al.: Esophageal function worsens with long duration
of diabetes. J Gastroenterol 2008;43:338344.
Kase H, Hattori Y, Sato N et al.: Symptoms of gastroesophageal reflux in diabetes patients.
Diabetes Res Clin Pract 2008;79:67.
Valdovinos MA, Camilleri M, Zimmerman BR: Chronic diarrhoea in diabetes mellitus:
mechanisms and an approach to diagnosis and treatment. Clin Proc 1993;68:691702.
Arts J, Holvoet L, Caenepeel P et al.: Clinical trial: a randomizedcontrolled crossover
study of intrapyloric injection of botulinum toxin in gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther
2007;26(9):12511258.
Karlstrom L, Kelly KASO: RouxY gastrectomy for chronic gastric atony. Am J Surg
1989;157(1):4449.
Kinekawa F, Kubo F, Matsuda K: Effect of an aldose reductase inhibidor on esophageal
dysfunction in diabetic patients. Hepatogastroenterology 2005;62:471474.
Okamoto H, Nomura M, Nakaya Y et al.: Effect of epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic neuropathy and gastroparesis. Intern Med 2003;42(8):655664.
Mourad FH, Gorard D, Thillainayagam AV et al.: Effective treatment of diabetic diarrhoea with somatostatin analogue, octreotide. Gut 1992;33:15781580.
Sarma AV, Kanaya AM, Nyberg LM et al.: Urinary incontinence among women with type
2 diabeteshow common is it? J Urol 2009;181:12241230.

158

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 8)

84. Person DF, Wessells H, Cleary et al.: Sexual dysfunction and symptom impact in men with
longstanding type 1 diabetes in the DCCT/EDIC cohort. J Sex Med 2009;28 (en prensa).
85. Enzlin P, Rosen R, Wiegel M et al.: Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes:
longterm findings from the DCCT/ EDIC study cohort. Diabetes Care 2009;32:780785.
86. Jayant D, Shepherd, Devin M et al.: Evaluation and treatment of erectile dysfunction in
men with diabetes mellitus. Clinic Proceedings 2002;77:276.

9
Abordaje actual de la cardiopata
isqumica en el paciente diabtico
Enrique Vallejo Venegas

INTRODUCCIN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cul es la magnitud del problema?


Tanto la incidencia como la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) son un problema significativo de salud pblica. Se estima que la prevalencia mundial de
DM se incrementar de 2.8% en el ao 2000 (171 millones de personas) a 4.4%
en el ao 2030 (366 millones de personas).1 La causa ms frecuente de muerte en
pacientes con diabetes es la enfermedad arterial coronaria (EAC). Mltiples estudios sealan que los pacientes con DM y EAC tienen de dos a cuatro veces mayor
riesgo de morir en comparacin con los pacientes que tienen EAC pero no DM.2
Si bien la mortalidad mundial por EAC en la poblacin general ha disminuido en
los ltimos aos, en los pacientes con DM esta tendencia no se ha demostrado e
incluso se reporta que la incidencia de muerte asociada a EAC es mayor en las
mujeres con DM que en los hombres con DM.3
La prevalencia de la EAC es diferente entre pacientes con DM tipo 1 y pacientes con DM tipo 2.4 En el EURODIAD IDDM Complication Study, que incluy
a 3 250 pacientes con DM tipo 1 en 16 pases europeos, la prevalencia de la EAC
fue de 9% en hombres y de 10% en mujeres, la cual se incrementa de 6% en el
grupo de 15 a 29 aos de edad a 25% en el grupo de 45 a 59 aos de edad, as como
con el tiempo de evolucin de la DM.5 En pacientes con DM tipo 1, el riesgo de
EAC se incrementa significativamente si el paciente es portador de nefropata
diabtica. Cerca de 29% de los pacientes con DM tipo 1 y nefropata desarrollan
159

160

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 9)

EAC en comparacin con 2 a 3% de los pacientes con DM tipo 1 sin nefropata.6


La prevalencia de EAC en pacientes con DM tipo 2 se ha reportado hasta de 55%
(comparada con la poblacin general que es de 2 a 4%)7 y aproximadamente 25%
de los pacientes con DM tipo 2 son portadores de EAC al momento del diagnstico de la DM.8

Por qu el paciente con diabetes mellitus tiene mayor


riesgo de desarrollo de enfermedad arterial coronaria?
El paciente con DM frecuentemente es portador de otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, el sndrome de resistencia a la insulina (SRI), la
hipertensin arterial (HAS) y la dislipidemia. El SRI precede al desarrollo de la
DM y se asocia a obesidad central favorecida por el sedentarismo y los malos hbitos dietticos. En el ao 2000 se calcul que haba un total de 300 millones de
obesos alrededor del mundo con una prevalencia superior a 20% de la poblacin.9
Este dato se vuelve ms alarmante al demostrar que la prevalencia mundial de
obesidad infantil se ha incrementado hasta llegar a 50% y que Mxico es uno de
los pases con mayor prevalencia de obesidad infantil en el mundo.10 La Encuesta
Nacional de Salud revela un aumento progresivo de la obesidad en la poblacin
mexicana en los ltimos 20 aos, la cual alcanza cifras de 10 a 20% en la infancia,
30 a 40% en la adolescencia y 60 a 70% en los adultos.11 Estas situaciones favorecen la presencia de SRI y promueven un estado de aterosclerosis acelerada, inflamacin vascular intramural y trastornos de la coagulacin con anormalidades de
la funcin plaquetaria.12
Otros factores de riesgo frecuentes en pacientes con DM son la hipertensin
arterial y la hipertrofia miocrdica asociados o no a la presencia de insuficiencia
renal, el desarrollo de miocardiopata diabtica e insuficiencia cardiaca, y la presencia de arritmias y disautonoma. El conjunto de todos estos aspectos eleva significativamente la incidencia de alteraciones cardiovasculares en el paciente con
diabetes e incrementa la morbimortalidad de estos enfermos.
Resulta claro que la deteccin de EAC y otras cardiopatas en pacientes con
DM es una prioridad. Se necesita reconocer un perfil de alto riesgo para utilizar
auxiliares diagnsticos que descarten o confirmen la presencia de EAC desde etapas tempranas y permita modificar favorablemente el pronstico de estos pacientes (cuadro 91). La estratificacin de riesgo cardiovascular debe realizarse minuciosamente en todos los pacientes con DM y debe incluir:
a. Una historia clnica detallada que identifique la presencia de otros factores
de riesgo cardiovascular tales como hipertensin arterial sistmica (HAS),
dislipidemia, tabaquismo, sedentarismo y obesidad.

Abordaje actual de la cardiopata isqumica en el paciente diabtico

161

Cuadro 91. Los siete fundamentos para la evaluacin


cardiovascular oportuna en pacientes con diabetes
1. La prevalencia mundial de la diabetes en el ao 2000 fue de 2.8%. Para el ao 2030 ser de
4.4%
2. Estudios realizados en autopsias mostraron en 75% de los pacientes diabticos la presencia
de enfermedad arterial coronaria
3. La prevalencia de enfermedad arterial coronaria en la poblacin general es de 2 a 4% y en
pacientes con diabetes es de 55%
4. 25% de los pacientes con infarto agudo del miocardio tienen diabetes y 30% de ellos no
refieren angina
5. La mortalidad por infarto es dos veces mayor en hombres con diabetes y hasta cinco veces
mayor en mujeres con diabetes

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6. En comparacin con pacientes sin diabetes y portadores de enfermedad arterial coronaria,


los pacientes diabticos sufren ms frecuentemente de enfermedad coronaria difusa y calcificada, mayores porcentajes de estenosis, mayor afeccin del tronco de la coronaria
izquierda y menor circulacin colateral
7. El porcentaje de reinfarto y reestenosis coronaria en pacientes con diabetes es de dos a tres
veces superior que en pacientes sin diabetes

b. Reconocer la presencia de signos de retinopata, nefropata, as como de


afeccin vascular perifrica y cerebral.
c. Descartar la presencia de insuficiencia cardiaca, arritmias, hipotensin ortosttica y disautonoma. Si la historia y la evaluacin clnica logran reconocer un perfil de alto riesgo en el paciente con DM se justifica el uso de
auxiliares diagnsticos como:
S El electrocardiograma.
S La prueba de esfuerzo en banda sin fin.
S La evaluacin de la perfusin miocrdica y la funcin ventricular con
tcnicas de imagen no invasivas (SPECT cardiaco).
S La evaluacin de la anatoma coronaria (mediante tomografa multicorte
o bien con angiografa invasiva).
En la actualidad, las indicaciones de la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA) para evaluar la presencia de EAC en pacientes con DM se fundamentan
en un documento publicado en 1998 (cuadro 92).13 Dicho informe se conform
con las opiniones de un comit de expertos y no a partir de estudios clnicos basados en evidencia mdica.14 Los criterios utilizados en este documento no identifican a un significativo nmero de pacientes con EAC o isquemia asintomtica (p.
ej., baja sensibilidad) y existen otras variables clnicas, no incluidas en las guas,
que demuestran tener un elevado valor predictivo positivo para identificar a los
pacientes con DM y EAC.1518
En resumen, en pacientes con DM la prevalencia de la EAC o isquemia asintomtica es muy alta, y la EAC progresa rpidamente hasta etapas muy avanzadas,

162

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 9)

Cuadro 92. Indicaciones de auxiliares diagnsticos


cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus*
Los estudios estn indicados en cualquiera de las siguientes situaciones:
1. Sntomas cardiacos tpicos o atpicos
2. Datos de isquemia o infarto en el electrocardiograma
3. Enfermedad arterial perifrica o de cartidas
4. Pacientes sedentarios mayores de 35 aos de edad que desean incorporarse a un programa de ejercicio vigoroso
Los estudios estn indicados en los sujetos con dos o ms de los siguientes factores de riesgo:
5. Colesterol total w 240 mg/L, colesterol LDL w 160 mg/dL, o colesterol HDL v 35 mg/dL
6. Presin arterial w 140/90 mmHg
7. Tabaquismo
8. Historia familiar de enfermedad arterial coronaria prematura
9. Microalbuminuria o macroalbuminuria
* Se sugiere evaluar anualmente a los pacientes.13

incluso antes de que aparezcan las primeras manifestaciones clnicas; este grupo
es de alto riesgo y los resultados teraputicos son menos favorables. Ambas situaciones justifican la necesidad de utilizar auxiliares diagnsticos eficaces para detectar oportunamente la EAC.

EVALUACIN NO INVASIVA DEL PACIENTE


CON DIABETES MELLITUS Y SOSPECHA
DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
Electrocardiograma de reposo
En un estudio de 925 pacientes asintomticos cardiovasculares con DM cuya
edad promedio era de 55 aos se demostraron alteraciones del segmento STT
en el electrocardiograma de reposo (ECG) en 6.4% de los pacientes.19 Si se excluye la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y de trastornos en la
conduccin, 90.4% de los pacientes tuvieron un ECG normal. La prevalencia de
isquemia en la prueba de esfuerzo en banda sin fin (PE) fue de 12.1% en la poblacin estudiada, de 10.3% en pacientes con ECG normal y de 37% en pacientes
con ECG anormal. La evaluacin de la perfusin miocrdica con tomografa
computarizada de emisin de fotn nico (SPECT cardiaco) demostr isquemia
en 25.4% de los pacientes con ECG y PE anormales y en 5% de los pacientes con
ECG normal y PE anormal. Con el anlisis multivariado se prob que los factores
de riesgo independientes para la presencia de isquemia fueron la edad, los niveles

Abordaje actual de la cardiopata isqumica en el paciente diabtico

163

de colesterol, la presencia de proteinuria y las anormalidades en el segmento ST


T del ECG. Finalmente, las alteraciones en el segmento STT del ECG fueron
el nico factor de riesgo independiente para el diagnstico de isquemia en la
poblacin femenina. Estos datos subrayan la utilidad del ECG para evaluar inicialmente a los pacientes con DM y justifican la utilizacin de otros auxiliares
diagnsticos (como prueba de esfuerzo y SPECT cardiaco) en pacientes con alteraciones electrocardiogrficas basales.
Resultados similares se confirmaron en un estudio retrospectivo de 1 427 pacientes con DM en los cuales se evidenci que la presencia de la enfermedad arterial perifrica asociada a cambios electrocardiogrficos, como alteraciones en el
segmento STT y ondas Q, identificaron a un grupo de pacientes con riesgo intermedio y elegibles para realizar estudios de imagen cardiovascular en bsqueda
de EAC o cardiopata isqumica (CI). La prevalencia de alteraciones en el ECG
fue de 24% y en 54% de ellos se demostr isquemia mediante SPECT cardiaco.20
Con base en estos datos, se puede concluir que la presencia de alteraciones en
el segmento STT del ECG en reposo es un ndice til para identificar a un grupo
de pacientes con DM que deben evaluarse subsecuentemente con otros auxiliares
diagnsticos (prueba de esfuerzo y evaluacin de la perfusin miocrdica con
SPECT cardiaco) en bsqueda de EAC o CI. Es fundamental reconocer que los
cambios basales en el ECG tienen un aceptable valor predictivo positivo para el
diagnstico de isquemia en el paciente con DM pero un insuficiente valor predictivo negativo (es decir: alta especificidad y baja sensibilidad).

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Prueba de esfuerzo en banda sin fin


Las pruebas de esfuerzo fsico controlado en la banda sin fin (PE) se han utilizado
habitualmente desde hace ms de 40 aos para evaluar la capacidad fsica de un
individuo sano o enfermo, mientras se vigilan los sntomas, el ECG y la respuesta
hemodinmica para demostrar o no la presencia de isquemia, inestabilidad elctrica y otras anormalidades asociadas al esfuerzo fsico y al incremento en la demanda miocrdica de oxgeno (figura 91). La PE contina siendo un excelente
auxiliar diagnstico en la poblacin de riesgo intermedio para EAC, es econmico y est ampliamente validado en la poblacin general y en mltiples subgrupos de pacientes, incluyendo a los pacientes con DM.21,22 Lee y col.23 analizaron
retrospectivamente a 190 pacientes con DM de un grupo de 1 282 pacientes con
dolor torcico en estudio. Todos fueron evaluados con PE y con angiografa coronaria invasiva; 38% de los pacientes con DM tuvieron una PE positiva para isquemia y 69% tuvieron EAC demostrada por angiografa. La sensibilidad de la PE
se report en 47% y la especificidad en 81%, con un valor predictivo positivo de
85% y negativo de 41%. En un estudio prospectivo realizado en 203 pacientes
diabticos asintomticos y con ECG basal normal, Blandine y col.24 sealaron que

164

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 9)

Figura 91. Electrocardiograma en reposo de una mujer de 58 aos de edad con historia de diabetes mellitus tipo 2 de 13 aos de evolucin y con alteraciones inespecficas
en la onda T en las derivaciones V1V4 (figura 1A). El electrocardiograma de esfuerzo
(figura 2A) tomado en el primer minuto de la etapa 2 demuestra supradesnivel del segmento ST en las derivaciones DI, DII, DII, aVF y V2V5 con infradesnivel del segmento
ST en las derivaciones aVR y V1. La angiografa invasiva demostr placas obstructivas
en el tronco de la coronaria izquierda en la arteria descendente anterior, en la circunfleja
y en la coronaria derecha.

16% de los pacientes tuvieron PE anormal y de ellos 9% tuvieron EAC demostrada


por angiografa coronaria. Por ltimo, Koistinen y col.25 estudiaron a 136 pacientes
asintomticos con DM que mostraron anormalidades de la PE en 14% de los casos
y un valor predictivo positivo para EAC de 94%.
Independientemente de la presencia de angina y de los cambios electrocardiogrficos sugestivos de isquemia, otras variables de la PE tienen valor diagnstico
y pronstico en los pacientes con DM. Por ejemplo, el retraso en la recuperacin
de la frecuencia cardiaca en el primer minuto de la fase de reposo (recuperacin
de la frecuencia cardiaca: RFC menor de 12 latidos) se ha correlacionado con la
presencia de disautonoma y es un ndice predictivo de mortalidad en la poblacin general y en los pacientes con DM.26,27 Seshadri y col.28 explicaron que los
niveles de glucosa srica en pacientes con DM tienen valor predictivo positivo
para detectar enfermos con disminucin de la RFC. Finalmente, Cheng y col.,29
en un seguimiento a 15 aos de 2 333 pacientes con DM, demostraron un mayor
nmero de eventos cardiovasculares y de muerte en sujetos con disminucin de
la RFC.
En resumen, la sensibilidad de la PE en pacientes con diabetes mellitus es de
aproximadamente 50% y la especificidad de 80%. La PE es til para identificar

Abordaje actual de la cardiopata isqumica en el paciente diabtico

165

al grupo de pacientes con DM de alto riesgo cuando el resultado es positivo, lo


cual justificara la evaluacin anatmica del paciente con angiografa invasiva o
bien con angiotomografa coronaria. La PE tambin es apropiada para evaluar
otros aspectos con valor pronstico en el paciente diabtico, tales como la capacidad funcional y la presencia de disautonoma.

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SPECT cardiaco
En diversas situaciones clnicas, la certeza diagnstica de la PE puede estar limitada (cuadro 93). En estas condiciones y cuando la PE no es concluyente, la evaluacin de la perfusin miocrdica en reposo y en estrs con tcnicas de imagen no invasivas est plenamente justificada. La evaluacin de la perfusin
miocrdica con tomografa computarizada con emisin de fotn nico (SPECT)
es la tcnica de imagen no invasiva ms utilizada hoy en da para el diagnstico
y pronstico de pacientes con sospecha de cardiopata isqumica y en pacientes
con enfermedad arterial coronaria conocida (figura 92).3032 La sensibilidad
(90%), la especificidad (85%), el valor predictivo positivo (90%), el valor predicativo negativo (95%) y la certeza diagnstica (90%) del SPECT cardiaco le confieren el mayor valor posible en la prediccin de eventos cardiacos mediante tcnicas de imagen (figura 93).33
Se han publicado varios estudios que evalan la presencia de isquemia asintomtica en pacientes con DM.8,13,14,20 Sin embargo, la mayor parte de ellos tienen
limitaciones metodolgicas, como la exclusin de pacientes con alteraciones microvasculares, la no uniformidad de la poblacin, diseos retrospectivos, etc.
Muy pocos de estos estudios han evaluado el valor pronstico de la deteccin de
isquemia asintomtica y ninguno realiz un anlisis comparativo con el uso del
SPECT cardiaco. Recientemente se reportaron los resultados del estudio DIAD
(Deteccin de Isquemia Asintomtica en Pacientes Diabticos) diseado para determinar la prevalencia y gravedad de isquemia miocrdica asintomtica en 1 084
pacientes con DM tipo 2 en un rango de 50 a 75 aos de edad, y aleatorizados en

Cuadro 93. Situaciones clnicas en las que est justificada


la evaluacin inicial con tcnicas de imagen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Incapacidad fsica o enfermedad asociada y limitante para realizar esfuerzo fsico


Prueba de esfuerzo submxima (< 85% de la frecuencia cardiaca esperada)
Infradesnivel del segmento STT w 1 mm
Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
Duracin del QRS > 120 milisegundos
Pacientes con marcapaso
Sndrome de preexcitacin (WolfParkinsonWhite)

166

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 9)

Figura 92. Imagen de la perfusin miocrdica con SPECT cardiaco de un paciente de


70 aos de edad, con historia de diabetes de larga evolucin y mltiples factores de
riesgo cardiovascular, que acudi al servicio de urgencias por disnea y dolor precordial.
El gammagrama cardiaco demostr la presencia de dos territorios vasculares infartados
(imagen izquierda): uno de ellos es transmural, en el territorio de la descendente anterior, que involucra el pex y las paredes anterior y septal desde el tercio apical y hasta
el basal; el otro es un infarto no transmural de la pared inferior, que involucra a los tres
tercios del ventrculo izquierdo. En ambas zonas infartadas existe isquemia leve en el
tejido residual. El estudio SPECT sincronizado al electrocardiograma (gated SPECT,
imagen derecha) revel grave disminucin del movimiento y engrosamiento del pex
y de las paredes anterior, septal e inferior con disminucin de la fraccin de expulsin
del ventrculo izquierdo.

dos grupos: uno evaluado inicialmente con SPECT cardiaco y seguimiento a cinco aos (522 pacientes) y el otro nicamente con seguimiento clnico a cinco aos
(562 pacientes).17,18,34 En el estudio se incluyeron varios estudios de laboratorio
para evaluar su valor predictivo de los pacientes con isquemia miocrdica revelada por SPECT, y se evaluaron los criterios de la ADA previamente propuestos12
para predecir los resultados del SPECT cardiaco. Es importante sealar que, en
contraste con estudios previos, en el DIAD se excluyeron los pacientes con ECG
anormal o angina, lo cual pudo ocasionar que la prevalencia de isquemia asintomtica fuera menor.
La prevalencia reportada de isquemia asintomtica fue de 22% (n = 113); se
incluyeron 83 pacientes con anormalidades regionales en la perfusin y 30 pacientes con infradesnivel del segmento ST durante la infusin de vasodilatadores,
dilatacin transitoria de la cavidad ventricular izquierda o disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo. Los ndices predictivos para isquemia miocrdica con mayor valor estadstico fueron la presencia de disautonoma (demostrada por la respuesta anormal a la maniobra de Valsalva), el gnero masculino y el tiempo de

Abordaje actual de la cardiopata isqumica en el paciente diabtico

167

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Figura 93. Imagen con SPECT cardiaco de la perfusin miocrdica que ilustra en el
eje corto un estudio de caractersticas normales (figura 3A) y tres pacientes con isquemia de diferentes grados en la regin anterolateral: isquemia leve (figura 3B), isquemia
moderada (figura 3C) e isquemia grave (figura 3D). En el primero de estos ejemplos, el
paciente fue tratado mdicamente (bajo riesgo) y en los otros dos los pacientes fueron
revascularizados (riesgo intermedio y alto).

evolucin de la diabetes (10.5 aos aproximadamente). Los resultados indicaron


la presencia de isquemia asintomtica en uno de cada cinco pacientes con DM;
el grado de isquemia fue de moderado a grave en uno de cada 16 pacientes y en
uno de cada 12 hombres. Finalmente, los criterios propuestos por la ADA no fueron tiles para identificar la presencia de isquemia miocrdica, ya que el porcentaje de estudios con SPECT anormal fue el mismo en el grupo de pacientes con
dos o ms criterios de la ADA que en el grupo con dos o menos criterios (22%),
y de los 83 pacientes con isquemia miocrdica, 45 (41%) tuvieron dos o menos
criterios de la ADA.16 Finalmente, en relacin con el valor pronstico del SPECT
cardiaco, el estudio DIAD demostr 0.4% de eventos cardiacos anuales (infarto
o muerte por causas cardiovasculares) en pacientes con defectos pequeos de
perfusin en el SPECT en comparacin con 2.4% de eventos anuales en pacientes
con defectos de perfusin de moderados a graves (P = 0.001).
Con base en estos resultados, es posible concluir que el SPECT cardiaco no
est indicado en todos los pacientes con diabetes y asintomticos cardiovasculares, aunque el riesgo preprueba de este grupo de enfermos sea por definicin intermedio, ya que la prevalencia de isquemia asintomtica no es lo suficientemente alta para que esta estrategia justifique el costo del estudio.35 Sin embargo, el
DIAD identific ndices predictivos, no incluidos en los criterios de la ADA, que
justifican la evaluacin de la perfusin miocrdica con SPECT, tales como pa-

168

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 9)

cientes diabticos del sexo masculino, pacientes con ms de 10 aos de evolucin


de la DM y pacientes con signos de disautonoma.

Determinacin de calcio coronario


La determinacin del ndice de calcio coronario (ICC) es un estudio tomogrfico
de bajo costo que ha demostrado en mltiples estudios prospectivos un mayor valor predictivo para eventos cardiacos que los factores de riesgo convencionales
utilizados en la prctica clnica (figura 94).3639 La presencia de calcio es muy
especfica para el diagnstico de aterosclerosis coronaria y el ICC est directamente relacionado con el grado de aterosclerosis en las arterias epicrdicas. Alrededor de 97% de las obstrucciones coronarias significativas tienen calcio en las
placas de ateroma y slo 0.5% de los pacientes con angina e ICC menor de 10
unidades Agatston (UA) tienen obstrucciones significativas demostradas por angiografa invasiva.40 Comparados con pacientes con ICC de cero UA, los pacientes con ICC superior a 1 000 UA tienen 12.5 veces ms riesgo de muerte.38
Raggi y col. sealaron que los pacientes diabticos e ICC de cero UA tienen
una sobrevida a cinco aos semejante a los pacientes sin diabetes (98.8 vs. 99.4%
y mortalidad anual de 0.36 y 0.12%, respectivamente). Casi 5% de los pacientes
con DM y asintomticos cardiovasculares tienen un ICC superior a 400 UA;

Figura 94. Imgenes tomogrficas para evaluar la presencia de calcio en las arterias
coronarias. A. Se demuestra la ausencia de calcio en el tronco de la coronaria izquierda
y en el tercio proximal de la descendente anterior. B. Se revela la presencia de calcio
en el tronco de la coronaria izquierda y en los tercios proximales de la arteria descendente anterior y de la arteria circunfleja.

Abordaje actual de la cardiopata isqumica en el paciente diabtico

169

cuando el ICC es superior a 400 UA se justifica solicitar la evaluacin de la perfusin miocrdica con SPECT cardiaco, ya que la prevalencia de isquemia con este
ICC es superior a 30% y cerca de 28% de los estudios anormales demuestran isquemia grave.38 Finalmente, la progresin del ICC en estudios seriados a 2.5 aos
ha demostrado que en pacientes con DM tiene un valor predictivo para la incidencia de infarto.41

Angiotomografa coronaria
La angiografa coronaria realizada con tomografa multicorte (TMC) ha demostrado en poco tiempo ser un auxiliar de imagen muy til en la evaluacin del paciente con sospecha de EAC gracias a su elevado valor predictivo negativo (figura 95).42 En un estudio realizado en 100 pacientes asintomticos y con DM,
Scholte y col. encontraron en 70 de ellos EAC, de los cuales 24 tenan placas ateromatosas con obstruccin superior a 50% de la luz vascular y 46 tenan placas
con obstruccin no significativa (menor de 50%). Si bien la TMC es un auxiliar
plenamente justificado para descartar la presencia de EAC, tiene una limitada

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C
Figura 95. A. Angiotomografa coronaria realizada con un tomgrafo de dos tubos de
rayos X y con 64 detectores (DualSource MSCT) que exhibe la presencia de aterosclerosis en el tercio proximal de la arteria coronaria derecha y en el tercio medio de la arteria
descendente anterior. B. La placa ateromatosa que afecta a la coronaria derecha est
calcificada y tiene una obstruccin menor de 50% de la luz vascular (placa estable);
la placa que involucra al tercio medio de la descendente anterior obstruye completamente a la luz del vaso, no tiene depsitos de calcio y es irregular (placa inestable).
Las placas estables se asocian con enfermedad arterial crnica y las placas inestables
se asocian a los sndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto).

170

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 9)

especificidad para evaluar funcionalmente el grado de estenosis y, por tanto, en


demostrar la presencia de isquemia. En consecuencia, en los pacientes en los que
el riesgo preprueba para cardiopata isqumica es de intermedio a alto, se recomienda evaluar funcionalmente la presencia de isquemia (es decir, SPECT cardiaco). Si el riesgo preprueba es de intermedio a bajo, se sugiere evaluar anatmicamente la presencia de EAC, donde la angiotomografa coronaria es el estudio
de eleccin.43

CONCLUSIONES
La incidencia y la prevalencia de la diabetes mellitus son un problema significativo de la salud pblica, y la enfermedad arterial coronaria es la causa ms frecuente de muerte en este grupo de pacientes. Por tanto, el reconocimiento oportuno de la EAC es indispensable para disminuir la morbimortalidad. La evaluacin
clnica sistematizada, la seleccin adecuada de los pacientes que deben someterse a estudios confirmatorios, as como el conocimiento de los alcances y limitaciones de los auxiliares diagnsticos no invasivos son indispensables para el manejo integral de este grupo de enfermos.

REFERENCIAS
1. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG: Coronary heart disease in patients with diabetes. Part
I: Recent advances in prevention and non invasive management. J Am Coll Cardiol 2007;
49:631642.
2. Morrish NJ, Wang SL, Stevens LK, Fuller JH, Keen H: Mortality and causes of death
in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001;44
(Suppl 2):S14S21.
3. Lee WL, Cheung AM, Cape D, Zinman B: Impact of diabetes on coronary artery disease in
women and men: a metaanalysis of prospective studies. Diabetes Care 2000;23:962968.
4. Ryden L, Standl E, Bartnik M, van den Berghe G, Betteridge J et al.: Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular disease: executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88136.
5. Koivisto VA, Stevens LK, Mattock M, Ebeling P, Muggeo M et al.: Cardiovascular disease and its risk factors in IDDM in Europe. EURODIAB IDDM Complications Study
Group. Diabetes Care 1996;19:689697.
6. Tuomilehto J, BorchJohnsen K, Molarius A, Forsen T, Rastenyte D et al.: Incidence
of cardiovascular disease in type 1 diabetic subjects with and without diabetic nephropathy.
Diabetologia 1998;41:784790.
7. Tardif JC: Diagnosis of coronary artery disease in the diabetic patient. Cardiac investigation in patients with diabetes. Can J Cardiol 2006;22(Suppl A):38A40A.
8. Prior JO, Monbaron D, Koehli M, Calcagni ML, Ruiz J et al.: Prevalence of symptomatic and silent stressinduced perfusion defects in diabetic patients with suspected coronary

Abordaje actual de la cardiopata isqumica en el paciente diabtico

9.
10.
11.
12.

13.
14.

15.

16.

17.
18.

19.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

20.

21.
22.

23.
24.
25.

26.

171

artery disease referred for myocardial perfusion scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2005;32:6069.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H: Global prevalence of diabetes: estimates
for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:10471053.
Weiss R, Dziura J, Burget TSW et al.: Obesity and the metabolic syndrome in children
and adolescents. N Engl J Med 2004;350:23622374.
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006: Boletn de prctica mdica efectiva. Instituto
Nacional de Salud Pblica, noviembre de 2006. http://www.insp.mx/nls/bpme.
Grundy SM, Howard B, Smith S, Eckel RH, Tedberg R et al.: Prevention conference VI:
diabetes and cardiovascular disease. Executive summary conference proceeding for healthcare professionals from a Special Writing Group of the American Heart Association. Circulation 2002;105:22312239.
American Diabetes Association: Consensus development conference on the diagnosis of
coronary heart disease in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21:15511559.
Miller TD, Rajagopalan N, Hodge DO, Frye RL, Gibbons RJ: Yield of stress single
photon emission computed tomography in asymptomatic patients with diabetes. Am Heart
J 2004;147:890896.
Maser RE, Vinik AI, Mirchell BD, Freeman R: The association between cardiovascular
autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes. Diabetes Care 2003;26:
18951901.
Gerritsen J, Heine RJ, Dekker JM, Bouter LM, Tenvoorde BJ et al.: Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of cardiovascular disease. Diabetes Care 2001;24:17931798.
Wackers FJT, Young LH, Inzucchi SE et al.: Detection of silent myocardial ischemia in
asymptomatic diabetic subjects. The DIAD study. Diabetes Care 2004;27:19541961.
Young LH, Wackers FJT, Chyun DA et al.: Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: The DIAD Study: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:15471555.
Faglia E, Favalez F et al.: Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its
association with atherosclerosis risk factors in noninsulindependent diabetes mellitus. Milan
Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group. Am J Cardiol 1997;79:134139.
Rajagopalan N, Miller TD, Hodge DO, Frye RL, Gibbons RJ: Identifying highrisk
asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress singlephoton emission computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45:4349.
Albers AR, Zrichavsky MZ, Balady GJ: Stress testing in patients with diabetes mellitus:
diagnostic and prognostic value. Circulation 2006;113:583592.
Faglia E, Favalez F, Calia P et al.: Cardiac events in 735 type 2 diabetic patients who underwent screening for unknown asymptomatic coronary heart disease. 5year followup
Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group.
Lee DP, Fearon WF, Froelicher VF: Clinical utility of the exercise ECG in patients with
diabetes and chest pain. Chest 2001;119:15761581.
Blandine JD, Bernard S, Habib G, Bory M, Vague P et al.: Silent myocardial ischemia
in patients with diabetes: who to screen. Diabetes care 1999;22:13961400.
Koistinen M, Huikuir J, Pirttiaho H, Linnaluoto MK, Takkunen JT: Evaluation of exercise electrocardiography and thallium tomographic imaging in detecting asymptomatic coronary artery disease in diabetic patients. Br Heart J 1990;63:711.
Lauer MS: Exercise testing, part 2: the value of heart rate recovery. Cardiol Rounds 2002;
6:16.

172

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 9)

27. Cole CR, Blackstone E, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS: Heart rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med 1999;341:13511357.
28. Seshadri N, Aharya N, Lauer MS: Association of diabetes mellitus with abnormal heart rate
recovery in patients without known coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;91:108111.
29. Cheng YJ, Lauer MS, Earnest CP et al.: Heart rate recovery following maximal exercise
testing as a predictor of cardiovascular disease and allcause mortality in men with diabetes.
Diabetes Care 2003;26:20522057.
30. Strauss HW: Stress myocardial perfusion imaging. The beginning. J Am Coll Cardiol Img
2008;1:238240.
31. Piccini JP, Horton JR, Shaw LS, AlKhatib SM, Lee KL et al.: Single photon emission computed tomography myocardial perfusion defects are associated with an increased risk of allcause
death, cardiovascular death, and sudden cardiac death. Circ Cardiovasc Imaging 2008;1:180188.
32. Gibbons RJ: Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary artery
disease: stress testing with and without imaging perspective. Circ Cardiovasc Imaging
2008;1:257269.
33. Gimelli A, Rossi G, Landi P, et al.: Abnormalities by gated SPECT: still the best predictor
of cardiac events in stable ischemic heart disease. J Nucl Med 2009;50:546553.
34. Wackers FJT, Chyun DA, Young LH, et al.: Resolution of asymptomatic myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes in the detection of ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Study. Diabetes Care 2007;30:28922898.
35. Diamond GA, Kaul S, Shah PK: Screen testing cardiovascular prevention in asymptomatic diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2007;49:19151917.
36. Shaw LJ, Raggi P, Schisterman E, Berman D, Callister TQ: Prognostic value of cardiac
risk factors and coronary artery calcium screening for allcause mortality. Radiology 2003;
228:826833.
37. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callister TQ: Prognostic value of coronary artery calcium
screening in subjects with and without diabetes. J Am Coll Cardiol 2004;43:16631669.
38. Budoff MJ, Shaw LJ, Liu ST et al.: Longterm prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25,253 patients. J Am Coll Cardiol 2007;49:18601870.
39. Anand DV, Lim E, Hopkins D et al.: Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes:
prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2006;27:713721.
40. Mahmarian JJ: Combining myocardial perfusion imaging with computed tomography for
diagnosis of coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 2007;22:413421.
41. Raggi P, Cooli B, Ratti C, Callister TQ, Budoff M: Progression of coronary artery calcium and occurrence of myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus.
Hypertension 2005;46:238243.
42. Vanhoenacker P K, Heinjenbrok Kal M H, van Heste R, et al.: Diagnostic performance
of multidetector CT angiography for assessment of coronary artery disease: metaanalysis.
Radiology 2007;244:419428.
43. Yerramasu A, Venuraju S, Lahiri A, Vijay D: Cardiac computed tomography and myocardial perfusion imaging for risk stratification in asymptomatic diabetic patients: a critical
review. J Nucl Cardiol 2008;15:1322.

10
Miocardiopata diabtica

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Mara Guadalupe Castro Martnez, Sergio A. Godnez Gutirrez,


Javier Conde Mora

Desde la primera descripcin de la diabetes mellitus, Areteo seal que las personas con diabetes vivan menos que el resto de la poblacin.1 Estudios clnicos y
epidemiolgicos posteriores confirman esta observacin y demuestran que los
pacientes diabticos tienen graves alteraciones cardiovasculares, que son la principal causa de muerte.24
Un amplio nmero de estudios epidemiolgicos revelan una asociacin entre
la insuficiencia cardiaca y la diabetes mellitus.510 Alrededor de 12% de la poblacin diabtica presenta insuficiencia cardiaca, cifra que aumenta hasta casi 40%
en la poblacin anciana, con una incidencia anual de 3.3% en este subgrupo de
pacientes.8 Entre quienes sufren insuficiencia cardiaca, la prevalencia de individuos con diabetes es dos veces ms que en la poblacin general.7 El estudio Framingham mostr un aumento de la incidencia de insuficiencia cardiaca de 2.4 veces en la poblacin diabtica masculina y de hasta 5.1 veces en las mujeres.5 Tras
un infarto del miocardio existe tambin una mayor incidencia de insuficiencia
cardiaca en pacientes diabticos que en no diabticos.11,12 Varios autores han propuesto la existencia de una predisposicin inherente a la diabetes, que hara a los
pacientes diabticos ms susceptibles a desarrollar insuficiencia cardiaca y tener
peor pronstico, comparados con la poblacin no diabtica.13
Hasta hace algunos aos la enfermedad cardiaca del diabtico se haba considerado semejante a la del no diabtico; las nicas diferencias eran la aterosclerosis coronaria precoz y la cardiopata hipertensiva. Sin embargo, la observacin
clnica de estos enfermos en los ltimos aos ha mostrado otras diferencias.

173

174

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 10)

En la actualidad se sabe que las alteraciones cardiacas que pueden presentarse


en el paciente diabtico son:13
1. Cardiopata isqumica por aterosclerosis prematura.
2. Miocardiopata diabtica.
a. Enfermedad de pequeos vasos.
b. Presencia de tejido conectivo del miocardio.
3. Alteracin en el funcionamiento autnomo del corazn.
El trmino miocardiopata diabtica hace referencia a una entidad nosolgica
que afecta al miocardio de los pacientes con diabetes y causa un amplio espectro
de anormalidades estructurales que llevan a la hipertrofia ventricular izquierda
y a la disfuncin sistlica y diastlica o a una combinacin de ambas.13,14

PREVALENCIA
La verdadera prevalencia de la miocardiopata diabtica no se conoce con exactitud debido al carcter subclnico de esta entidad en los primeros estadios. Algunos estudios la han reportado desde 30 hasta 75%; esta ltima cifra mediante la
disfuncin diastlica al aplicar tcnicas de Doppler tisular y modo Mcolor, as
como con la maniobra de Valsalva.15,16

ETIOPATOGENIA
Los mecanismos fisiopatognicos ms importantes que se han propuesto en el desarrollo de la miocardiopata diabtica comprenden: alteraciones metablicas, fibrosis intersticial e hipertrofia miocelular, enfermedad microvascular y disfuncin autonmica (cuadro 101).

Alteraciones metablicas
A nivel celular, la miocardiopata diabtica se asocia con alteraciones del metabolismo de los cidos grasos y de la homeostasis del calcio, lo que puede producir
mayor lesin miocrdica de la pared ventricular y deterioro de la contractilidad
del miocardiocito.17 Estudios realizados en animales sealan que la diabetes inducida experimentalmente produce efectos en el transporte celular del calcio, de

Miocardiopata diabtica

175

Cuadro 101. Patogenia de la miocardiopata diabtica


1. Alteraciones metablicas como la deplecin del transportador de glucosa 4, aumento de los
cidos grasos libres, deficiencia de carnitina y cambios en la homeostasis del calcio
2. Fibrosis miocrdica en asociacin con el incremento de angiotensina II, factor de crecimiento
insulnico tipo 1 y citocinas inflamatorias
3. Enfermedad microvascular, lo que provoca microangiopata, alteracin de la reserva coronaria y disfuncin endotelial
4. Neuropata autonmica cardiaca, es decir, denervacin y alteraciones en los valores de catecolaminas

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5. Resistencia insulnica, la cual se traduce en hiperinsulinemia y sensibilidad a la insulina


reducida

defectos en las protenas contrctiles e incremento en la formacin de colgeno


que ocasiona cambios anatmicos y fisiolgicos del miocardio.1820 Otros estudios revelan incremento en la utilizacin de cidos grasos asociados al descenso
en la utilizacin de glucosa, lo cual conduce a una acumulacin de cidos grasos
txicos intermedios que posteriormente inhiben la utilizacin de glucosa por el
miocardio. Esto puede ocasionar una deplecin de ATP, aumento en el consumo
de oxgeno miocrdico y deterioro del rendimiento miocrdico.21
En cuanto a la relacin entre el control glucmico y las anormalidades miocrdicas en el corazn del paciente con diabetes, sigue siendo controvertida.22 As,
mientras un gran nmero de estudios preconizan el buen control glucmico para
la prevencin del desarrollo de la miocardiopata diabtica,2325 otros tantos reportan una falta de correlacin entre ambos.22,26,27 El Strong Heart Study mostr
una correlacin entre valores elevados de hemoglobina glucosilada en pacientes
diabticos y alteraciones en la relajacin miocrdica.28 Estos hallazgos han sido
confirmados posteriormente por otros autores, quienes demostraron un peor control glucmico en relacin con mayores presiones de llenado ventriculares,38 y
un peor grado de contraccin sistlica en pacientes con valores elevados de hemoglobina glucosilada.34

Fibrosis miocrdica
Los hallazgos histopatolgicos ms destacados en los pacientes diabticos son
la presencia de fibrosis perivascular o intersticial y la hipertrofia miocelular, siendo el incremento de la matriz extracelular del intersticio de la pared ventricular
colgeno tipo VI.7,29 Tambin se ha encontrado acmulo de material PASpositivo (probablemente una glucoprotena) e incremento de las concentraciones miocrdicas de triglicridos y colesterol.29
La acumulacin de colgeno en el miocardio diabtico puede deberse, en parte, a la alteracin en la degradacin del colgeno resultante de la glucosilacin

176

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 10)

de los residuos de lisina en este tejido.13 Otros mecanismos propuestos son el incremento de la angiotensina II y de sus receptores, que podran inducir fibrosis
del miocito a travs de un aumento de la lesin oxidativa, activando la apoptosis
celular y la necrosis.30,31 La apoptosis del miocito se ha relacionado directamente
con los valores de glucosa, de angiotensina II y con una reduccin de los valores
del factor de crecimiento insulnico tipo 1, el cual tiene propiedades antiapoptsicas.13,32,33
La glucosilacin proteica podra desempear un papel crucial en la lesin del
miocardio del corazn del paciente diabtico a travs de los productos avanzados
de glucosilacin (AGE), los cuales se unen a sus receptores (RAGE), con activacin de la protena cinasa C, e inducen la cascada inflamatoria con liberacin de
citocinas y factores de crecimiento que finalmente condicionan el aumento de la
fibrosis miocrdica.

Enfermedad microvascular
Desde 1960, con los estudios de Blumenthal,34 qued plenamente demostrado que
una buena parte de los pacientes diabticos presentan alteraciones de las pequeas arterias intramiocrdicas que consisten en disminucin de la luz de los vasos
por un material PASpositivo formado de lpidos y mucopolisacridos; se observaron tambin reas de fibrosis, fibroelastosis y engrosamiento de la ntima. Lesiones similares a las que se observan en la glomerulosclerosis diabtica.
Posteriormente Hamby,35 al analizar a 80 pacientes con enfermedad cardiaca
idioptica, encontr que 22.5% de los enfermos tenan diabetes mellitus. La arteriografa coronaria en ellos fue normal, pero las autopsias mostraron las alteraciones descritas por Blumenthal.
Rubler y col.14 hallaron anormalidades semejantes a las descritas por Hamby;
sin embargo, sus pacientes presentaban hipertensin arterial y glomeruloesclerosis diabtica.
Por medio de tcnicas especializadas a base de una resina siliconizada se observaron microaneurismas saculares en arteriolas y capilares del corazn de
pacientes con diabetes de larga evolucin;36 estos microaneurismas y el engrosamiento de la membrana basal de los capilares son caractersticos de la microangiopata diabtica. Con estos estudios se demostr que la microangiopata del corazn es similar a la que se presenta en la retina y en el rin.
La causa de la lesin de los pequeos vasos se desconoce, pero se piensa que
podra ser por hipoxia o alteraciones metablicas, situaciones que tal vez se perpetan mutuamente.
Las alteraciones microvasculares tambin se han relacionado con la etiopatogenia de la miocardiopata diabtica. La disfuncin endotelial es a la vez un pre-

Miocardiopata diabtica

177

cursor y una consecuencia de la aterosclerosis. La diabetes mellitus, la hiperglucemia y la dislipidemia contribuyen a la disfuncin endotelial. Cuando sta
ocurre la clula endotelial ve alterada su capacidad de produccin de xido ntrico, aumenta la produccin de prostaglandinas vasoconstrictoras, protenas glucosiladas, molculas de adhesin y factores de crecimiento plaquetario, lo que
conduce a una alteracin del tono vasomotor y de la permeabilidad vascular. Los
cambios anatmicos que sufre el miocardio en presencia de diabetes son similares a los que se producen en el glomrulo, tales como el aumento de espesor de
la membrana basal, la reduccin de la densidad capilar y el aumento de la permeabilidad vascular, con el consecuente aumento del volumen extracelular.37,38 Este
aumento de espesor de la membrana dificulta la difusin de oxgeno a la mitocondria, lo cual facilita la apoptosis y la fibrosis. El Strong Heart Study39 mostr una
asociacin entre las anormalidades de las funciones sistlica y diastlica encontradas en pacientes diabticos y el grado de microalbuminuria. Sin embargo, no
est claro qu papel desempean las alteraciones de la microvasculatura coronaria en el desarrollo de la miocardiopata diabtica. Se han formulado diversas teoras para explicar las causas de la disfuncin ventricular asintomtica en reposo,
que puede observarse en pacientes diabticos con coronariografa y ecocardiogramas de estrs normales y con una reserva sistlica preservada, que prcticamente descarta la etiologa isqumica como causa de la miocardiopata diabtica.

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Neuropata autonmica cardiaca


Se ha planteado que la neuropata autonmica secundaria a la diabetes mellitus
en el corazn est asociada con las alteraciones en el flujo coronario y en la funcionalidad cardiaca, lo que contribuye a la alteracin de la funcin diastlica.37,40
Las alteraciones cardiacas se ponen de manifiesto por la atenuacin de la frecuencia cardiaca con la respiracin, la maniobra de Valsalva, la reduccin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la reduccin de la recuperacin de la frecuencia cardiaca despus del ejercicio. La presencia de neuropata autonmica
cardiaca asociada a disfuncin diastlica se ha demostrado en diversos estudios.37,40 Las tcnicas de imagen, como la tomografa computarizada por emisin
de fotn nico y la tomografa por emisin de positrones, confirman la evidencia
de denervacin18 en pacientes con miocardiopata diabtica.

Resistencia insulnica
La resistencia insulnica se ha asociado con hipertensin, enfermedad coronaria
y diabetes, as como con anormalidades precoces en la funcin cardiaca y en la
contractilidad del miocito.41 Entre los mecanismos que explican los efectos nocivos de la resistencia insulnica en la miocardiopata diabtica y en la IC figuran

178

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 10)

los siguientes: el aumento de la oxidacin y concentracin de cidos grasos libres


y la presencia de valores elevados del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa).
Tambin se ha relacionado la existencia de resistencia insulnica con la presencia
de hipertrofia ventricular o aumento de la masa cardiaca.

CLNICA
La miocardiopata diabtica es una entidad que cursa fundamentalmente de forma asintomtica en sus estadios iniciales. Conforme se hacen ms evidentes las
alteraciones en la funcin cardiaca, comienzan a aparecer los datos de insuficiencia cardiaca (cuadros 102 y 103). Los pacientes con diabetes tipo 2 suelen mostrar una reduccin de la capacidad de ejercicio, que se pone de manifiesto tanto
por el descenso del pico de consumo de oxgeno como por el consumo de oxgeno
a valores submximos de ejercicio.42

DIAGNSTICO
Ecocardiografa
En la actualidad, la ecocardiografa es la tcnica de eleccin para identificar la
disfuncin ventricular asintomtica.43

Cuadro 102. Criterios de Framingham para


el diagnstico de la insuficiencia cardiaca*
Criterios mayores:
Disnea paroxstica nocturna
Ortopnea
Ingurgitacin yugular
Estertores crepitantes
Tercer ruido
Cardiomegalia radiolgica
Edema pulmonar por radiografa
Criterios menores:
Edema de miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Frecuencia cardiaca mayor de 120
Prdida de ms de 4.5 kg en cinco das con tratamiento diurtico
* Para el diagnstico de insuficiencia cardiaca se requiere la presencia de dos criterios mayores
o de un criterio mayor y dos menores. Circulation 1993;88:107.

Miocardiopata diabtica

179

Cuadro 103. Clasificacin de la New York Heart Association


Capacidad funcional
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV

Valoracin objetiva
Pacientes con enfermedad cardiaca pero sin sntomas
Pacientes con enfermedad cardiaca, con sntomas con actividad fsica
moderada
Pacientes con enfermedad cardiaca, con sntomas con actividad fsica
ligera
Pacientes con enfermedad cardiaca con sntomas en reposo

Adaptado de New York Heart Association: Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature
and criteria for diagnosis. 6 ed. Boston, Little Brown, 1964:114.

Diagnstico de la disfuncin diastlica


La valoracin no invasiva de la disfuncin diastlica recae fundamentalmente en
los estudios del flujo transmitral mediante Doppler y las mediciones de las velocidades de llenado, tiempo de desaceleracin, tiempo de relajacin isovolumtrico y valoracin de los patrones de flujo.
Determinacin de la disfuncin sistlica
Tradicionalmente se atribuye a la miocardiopata diabtica la aparicin de alteraciones en la funcin diastlica, sobre todo en los primeros estadios de la enfermedad. Sin embargo, los resultados obtenidos recientemente en diversos trabajos
muestran alteraciones de la funcin sistlica en pacientes diabticos en estadios
precoces, tal vez debido al uso de tcnicas ms sensibles, como la medicin del
pico de velocidad sistlica.16

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Otros mtodos de imagen


La valoracin de la funcin cardiaca puede llevarse a cabo mediante otras tcnicas de imagen (resonancia magntica, tomografa por emisin de positrones y
otras) o tcnicas invasivas que determinen las presiones de llenado en un laboratorio de hemodinmica. Sin embargo, puesto que la miocardiopata diabtica es
una entidad que cursa en su inicio de una forma asintomtica estas tcnicas ms
sofisticadas carecen de utilidad como herramienta de tamizaje.

MARCADORES BIOLGICOS
Pptidos natriurticos
Son hormonas contrarreguladoras relacionadas con la homeostasis y el remodelado ventricular que se secretan desde los miocardiocitos en respuesta a la disten-

180

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 10)

sin de la pared.44 El pptido natriurtico cerebral (BNP) es un marcador del grado de disfuncin sistlica y diastlica que tambin se encuentra elevado en la
hipertrofia ventricular y en la enfermedad coronaria.4548
Los valores de BNP presentan tambin una estrecha relacin con la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y con el pronstico del paciente.44,4953 Algunos estudios han revelado la utilidad del BNP en el diagnstico de
la disfuncin ventricular como herramienta de tamizaje en poblacin asintomtica.5153 Sin embargo, existe cierta controversia sobre la utilidad de los pptidos
natriurticos en la miocardiopata diabtica.7

TRATAMIENTO
Los mecanismos de alteracin del metabolismo, la fibrosis miocrdica, la enfermedad microvascular, la neuropata autonmica y la resistencia insulnica que
confluyen en la miocardiopata diabtica podran implicar que varios tratamientos fuesen efectivos para prevenir o retrasar la aparicin de la miocardiopata o
de sus complicaciones. Estas medidas teraputicas incluyen, en primer lugar, el
control metablico de la hiperglucemia a travs de la alimentacin, el ejercicio
y el empleo de frmacos antidiabticos; administracin de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS), inhibidores de los receptores de angiotensina, betabloqueadores, hipolipemiantes y frmacos antioxidantes.
El deficiente control glucmico se asocia con un mayor riesgo de mortalidad,
con un incremento de 11% por cada 1% de aumento en los valores de hemoglobina glucosilada,54 la cual se relacion recientemente con la insuficiencia cardiaca.55 Pese a que el control diabtico podra considerarse a priori una estrategia
importante para la prevencin del desarrollo de la miocardiopata diabtica, la
mayora de los estudios no han conseguido demostrar que un intenso control glucmico tenga repercusiones teraputicas.37,39,43 La mayor parte de los trabajos
que exponen un beneficio en la funcin cardiaca derivado de un mayor control
diabtico se han referido al uso de insulina como frmaco teraputico.56,57 Empero, se debe intentar conseguir el mayor control glucmico posible en el paciente
diabtico, independientemente de los resultados obtenidos en los distintos ensayos clnicos, a fin de evitar complicaciones microvasculares y macrovasculares
en otros rganos blanco.
Si bien tradicionalmente el uso de betabloqueadores en pacientes diabticos
estaba limitado debido a los efectos adversos en la resistencia insulnica y el
encubrimiento de una posible hipoglucemia, un conocimiento ms profundo de
la insuficiencia cardiaca y del papel del sistema nervioso simptico en su etiopatogenia ha hecho que los betabloqueadores sean hoy en da un tratamiento esen-

Miocardiopata diabtica

Estadio C
Enfermedad
estructural
previa
sintomatologa
actual

Estadio A
Riesgo
elevado
no sntomas

181

Estadio D
Sntomas refractarios
que requieren
intervencin especial

Estadio B
Enfermedad
cardiaca
estructural
sin sntomas

Hospitalizar
Trasplante, RAV
Inotrpicos
Antagonistas de aldosterona, nesitiride
Considerar equipo multidisciplinario
Revascularizacin, ciruga de la vlvula mitral
Resincronizacin si existe bloqueo de rama
Restriccin diettica, diurticos y digoxina
IECAS y betabloqueadores en todos los pacientes

IECAS o ARA en todos los pacientes, betabloqueadores en pacientes seleccionados


Tratar la hipertensin, diabetes, dislipidemia, IECAS o ARA en algunos pacientes
Reduccin de factores de riesgo, educacin del paciente y su familia

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Figura 101. Estadios de insuficiencia cardiaca y opciones de tratamiento para la insuficiencia cardiaca. Jessup M, Brozena S: N Engl J Med 2003;348:20072018.

cial de la insuficiencia cardiaca. Puesto que en los nuevos criterios diagnsticos


de insuficiencia cardiaca58,59 se considera la presencia de diabetes como estadio
A, parece apropiada la inclusin de betabloqueadores en el tratamiento de este
estadio precoz, a fin de prevenir o revertir cualquier remodelado ventricular. Los
bloqueadores beta deberan prescribirse a cualquier paciente diabtico con sntomas de insuficiencia cardiaca, salvo que existan contraindicaciones especficas
para ello (figura 101).
Los IECA constituyen la piedra angular en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca. Su uso ha demostrado un descenso en la hipertrofia ventricular y la fibrosis miocrdica, prevencin del remodelado ventricular, mejora de la funcin
endotelial, modulacin de la respuesta inflamatoria y disminucin de la resistencia insulnica.60 Actan facilitando el flujo sanguneo a travs de la microcirculacin; esto favorece la llegada de la glucosa a los tejidos, lo que a su vez contribuye
a la mejora de la resistencia insulnica.61 La mejora de la microcirculacin coronaria podra coadyuvar tambin a la mejora de la miocardiopata diabtica atribuida a la enfermedad microvascular. La accin de los IECA sobre la angiotensina
puede mejorar la fibrosis del miocardio y los cambios estructurales y funcionales
que experimenta.61 Numerosos estudios sealan los beneficios del uso de los
IECA en la insuficiencia cardiaca (CONSENSUS, SOLVD, HOPE, AIRE y

182

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 10)

otros).60 El estudio HOPE demostr una reduccin de 33% en el desarrollo de una


nueva insuficiencia cardiaca62 y de 44% en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.63
Como la aparicin de la fibrosis miocrdica se manifiesta en estadios iniciales
de la enfermedad,38 el control de la misma debe iniciarse de manera precoz, antes
de que aparezcan las alteraciones y complicaciones de la enfermedad, y no reservarse para pacientes hipertensos o con microalbuminuria. Aparte de los efectos
en los valores sricos del colesterol en pacientes dislipidmicos, los beneficios
de las estatinas en otras poblaciones han llevado a pensar en la existencia de efectos pleiotrpicos.64 Recientemente Mozaffarian y col.65 revelaron que el tratamiento con estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca grave reduce 62%
el riesgo de muerte (tras haber ajustado por edad, sexo, clase de la NYHA y fraccin de eyeccin). Un anlisis posterior en pacientes con insuficiencia cardiaca
de moderada a grave sigui mostrando una clara reduccin del riesgo de muerte
en pacientes cuyo tratamiento inclua estatinas.66
Los beneficios de las estatinas en diabticos, independientemente de sus valores de colesterol y de los antecedentes de cardiopata isqumica, se expusieron
recientemente en un amplio estudio aleatorizado.67 Si bien el empleo sistemtico
de las estatinas en todos los pacientes diabticos no est an consensado, parece
que cada vez hay ms acuerdo sobre su uso en pacientes diabticos de alto riesgo,
independientemente de sus valores de colesterol, y en el tratamiento ms agresivo
de la dislipidemia en estos pacientes.67,68

CONCLUSIONES
La miocardiopata diabtica es una entidad muy prevalente en la poblacin diabtica; conduce a una disfuncin ventricular progresiva y al desarrollo de insuficiencia cardiaca, la cual presenta altas tasas de morbimortalidad. Por ello, todo
paciente diabtico debe seguir un control exhaustivo de los factores de riesgo y
seguimiento clnico. En caso de presentar sntomas indicativos de disfuncin cardiaca, parece preceptiva la realizacin de un ecocardiograma para valorar la funcin sistlica y diastlica, as como para descartar una causa isqumica de los sntomas. Al resto de pacientes debera realizrseles determinaciones sistemticas
y peridicas de marcadores biolgicos como el BNP, microalbuminuria y marcadores inflamatorios. La elevacin asintomtica de los valores de BNP y microalbuminuria justifican la realizacin de un ecocardiograma. No est claro el papel
de los marcadores inflamatorios, pero quiz puedan aportar informacin sobre
otros procesos concurrentes, por lo que su lectura debe enmarcarse en el paciente
individualmente. Hoy en da, segn las recomendaciones que los Centers for Dis-

Miocardiopata diabtica

183

ease Control y la American Heart Association69 han publicado conjuntamente,


la solicitud de marcadores inflamatorios, concretamente de la protena C reactiva
de alta sensibilidad, para la valoracin de peligro cardiovascular en una poblacin de riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular (entre 10 y 20% a los 10
aos), como sera la poblacin diabtica, constituye una indicacin de clase IIa,
con un nivel de evidencia B.
Aunque no existe un tratamiento especfico para la miocardiopata diabtica,
en un paciente diagnosticado se debe hacer un control agresivo de los factores de
riesgo e incluir en el tratamiento individualizado los frmacos que han demostrado beneficio en el paciente diabtico y en la insuficiencia cardiaca.

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REFERENCIAS
1. Guthrie D: A history of medicine. J. B. Lippincott, 1946.
2. Kannel WB, McGee DL: Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study.
Circulation 1979;59:813.
3. Esmatjes E, Vidal J: Repercusin cardiaca de la diabetes mellitus. Patologa del corazn
de origen extracardiaco (IX). Rev Esp Cardiol 1998;51:661670.
4. Marwick TH: Diabetes heart disease. Heart 2006;92:296300.
5. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP: Role of diabetes in congestive heart failure. The
Framingham Study. Am J Cardiol 1976;34:2934.
6. Coughlin SS, Pearle DL, Baughman KL, Wasserman A, Tefft MC: Diabetes mellitus
and risk of idiopathic dilated cardiomyopathy. The Washington DC Dilated Cardiomyopathy Study. Ann Epidemiol 1994;4:6774.
7. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB: Congestive heart failure in type 2 diabetes:
prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care 2001;24:16141619.
8. Bertoni AG, Hundley WG, Massing MW, Bonds DE, Burke GL et al.: Heart failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly with diabetes. Diabetes Care 2004;27:699
703.
9. Bell DSH: Heart failure. The frequent, forgotten and often fatal complication of diabetes.
Diabetes Care 2003;26:24332441.
10. Redfield MM, Jacobsen SJ , Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR et al.: Burden of
systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of
the heart failure epidemic. JAMA 2003;289:194202.
11. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F, Plinchon D, McFadden E et al.: Impact of diabetes
mellitus on longterm survival in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2004;
25:656662.
12. Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, Santoro L, Franzosi MG, GISSI2 Investigators:
Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI2
study. J Am Coll Cardiol 1993;22:17881794.
13. Prins JB, Fang ZY, Marwick TH: Diabetic cardiomyopathy: evidence, mechanism and
therapeutic implications. Endocr Rev 2004;25:543567.
14. Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW et al.: New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. Am J Cardiol 1972;30;595602.

184

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 10)

15. Porier P, Bogaty P, Garneau C, Marois L, Dumesnil JG: Diastolic dysfunction in normotensive men with wellcontrolled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care 2001;24:510.
16. Boyer JK, Thanigaraj S, Schechtman KB, Prez JE: Prevalence of ventricular diastolic
dysfunction in asymptomatic normotensive patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol
2004;93:870875.
17. Feener EP, King GL: Vascular dysfunction in diabetes mellitus. Lancet 1997;350(Suppl):
913.
18. Canguly PK. Pierce GNG, Dhalla KS, Dhalla NS: Defective sarcoplasmic calcium transport in diabetic cardiomyopathy. Am J Physiol 1983;244:E528E535.
19. Glacomelli F, Weiner J: Primary myocardial disease in the diabetic mouse an ultrastructural study. Lab Invest 1979;40:460473.
20. Regan TJ, Wu CF, Oldewurtel HA, Haider B: Myocardial composition and function in
diabetes: the effects of chronic insulin use. Circ Res 1981;49:12681277.
21. Rodrguez B, McNeill JH: The diabetic heart: metabolic causes for the development of a
cardiomyopathy. Cardiovasc Res 1992;26:913922.
22. Cosson S, Kevorkian JP: Left ventricular diastolic dysfunction: an early sign of diabetic
cardiomyopathy? Diabetes Metab 2003;29:455466.
23. Giles TD: The patient with diabetes mellitus and heart failure: atrisk issues. Am J Med
2003;115:107S110S.
24. Fang ZY, Schull MR, Downey M, Prins J, Marwick TH: Determinants of subclinical diabetic heart disease. Diabetologia 2005;48:394402.
25. Bell DSH: Diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care 2003;26:29492951.
26. Pilate SU, Abraria C, Emanuele NV: Two years of intensive glycemic control and LV
function in the veterans affairs cooperative study in type 2 diabetes mellitus (VA CSDM).
Diabetes Care 2000;23:13161320.
27. Suys BE, Katier N, Rooman RP, Matthys D, Op de Beeck L et al.: Female children and
adolescents with type 1 diabetes have more pronounced early echocardiographic signs of
diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care 2004;27:19471953.
28. Lui JE, Palmieri V, Roman MJ, Bella JN, Fabsitz R et al.: The impact of diabetes on left
ventricular filling pattern in normotensive and hypertensive adults: the Strong Heart Study.
J Am Coll Cardiol 2001;37:19431949.
29. Spector KS: Diabetic cardiomiopathy. Clin Cardiol 1998;21:885887.
30. Wold LE, CeylanIsik AF, Ren J: Oxidative stress and stress signaling: menace of diabetic
cardiomyopathy. Acta Pharmacological Signa 2005;26:908917.
31. Anguera I, Magri J, Setoain FJ, Esmatges E, Par C et al.: Bases anatomoclnicas de
la disfuncin ventricular latente en diabticos insulinodependientes. Rev Esp Cardiol 1998;
51:4350.
32. Avogaro A, Vigili de Kreutzenberg S, Negut C, Tiengo A, Scognamiglio R: Diabetic cardiomyopathy: a metabolic perspective. Am J Cardiol 2004;93(Suppl):1316.
33. Fang ZY, Schull MR, Downey M, Prins J, Marwick TH: Determinants of subclinical diabetic heart disease. Diabetologia 2005;48:394402.
34. Blumenthal HI, Alex M, Goldenberg S: A study of lesions of the intramural artery branches in diabetes mellitus. Arch Pathol 1960;70:2742.
35. Hamby RI, Zonereich SL: Primary myocardial disease and diabetes mellitus. JAMA 1974;
229:17491754.
36. Factor SM, Okun EM , Minase T: Capillary microaneurysms in the human diabetic heart.
N Engl J Med 1974;32:384390.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Miocardiopata diabtica

185

37. Gil OI, Kasaki C: Miocardiopata diabtica. Med Clin 2006;127(15):589594.


38. Momiyama Y, Atsumi Y, Ohsuzu F, Ui S, Morinaga S et al.: Rapid progression of cardiomyopathy in mitochondrial diabetes. Jpn Circ J 1999;63:130132.
39. Monteagudo PT, Moiss VA, Kohlmann O Jr, Ribeiro AB, Lima VC et al.: Influence of
autonomic neuropathy upon LV dysfunction in insulindependent diabetic patients. Clin
Cardiol 2000;23:371375.
40. Hintz KK, Ren J: Prediabetic insulin resistance is not permissive to the development of
cardiac resistance to insulinlike growth factor I in ventricular myocytes. Diabetes Res Clin
Pract 2002;55:8898.
41. Fang ZY, Schull MR, Downey M, Prins J, Marwick TH: Determinants of subclinical diabetic heart disease. Diabetologia 2005;48:394402.
42. Fang ZY, Yuda S, Anderson V, Short L, Case C et al.: Echocardiographic detection of
early diabetic myocardial disease. J Am Coll Cardiol 2003;41:611617.
43. Levin ER, Gardner DG, Samson WK: Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998;339:321
328.
44. Murakami Y, Shimada T, Inoue S, Shimizu H, Ohta Y et al.: New insights into the mechanism of the elevation of plasma brain natriuretic polypeptide levels in patients with left
ventricular hypertrophy. Can J Cardiol 2002;18:12941300.
45. Goetze JP, Christoffersen C, Perko M, Arendrup H, Rehfeld JF et al.: Increased cardiac
BNP expression associated with myocardial ischemia. FASEB J 2003;17:11051107.
46. Yamaguchi H, Yoshida J, Yamamoto K, Sakata Y, Mano T et al.: Elevation of plasma
brain natriuretic peptide is a hallmark of diastolic heart failure independent of ventricular
hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2004;43:5560.
47. Lubien E, De Mara A, Krishnaswamy P, Clopton P, Koon J et al.: Utility of Bnatriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction. Comparison with Doppler velocity recordings. Circulation 2002;105:595601.
48. Ueda R, Yokouchi M, Suzuki T, Otomo E, Katagiri T: Prognosis value of high plasma
brain natriuretic peptide concentrations in very elderly persons. Am J Cardiol 2003;114:
226270.
49. Bay M, Parner J, Hassager C, Nielsen H, Krogsgaard K et al.: NTProBNP: a new diagnostic screening tool to differentiate between patients with normal and reduced left ventricular systolic function. Heart 2003;89:150154.
50. Cosn AJ, Hernndez MA, Dez Gil JL, Capdevila CC, Salvador SA et al.: Valor de nivel
de NTProBNP en poblacin adulta extrahospitalaria. Rev Esp Cardiol 2003;56:236244.
51. Pfister R, Scholz M, Wielckens K, Erdmann E, Schneider CA: Use of NTProBNP in
routine testing and comparison to BNP. Eur Heart J 2004;6:289293.
52. Seino Y, Ogawa A, Yamashita T, Fukushima M, Ogata K et al.: Application of NT
ProBNP and BNP measurements in cardiac care: a more discerning marker for the detection
and evaluation of heart failure. Eur Heart J 2004;6:296300.
53. Adler AI, Neil HA, Manley SE, Holman RR, Turner RC: Hyperglycemia and hiperinsulinemia at diagnosis of diabetes and their association with subsequent cardiovascular disease in the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 47). Am Heart J 1999;
138:S353S359.
54. Iribarren C, Karter AJ, Go AS, Ferrara A, Liu J Y et al.: Glycemic control and heart
failure among adult patients with diabetes. Circulation 2001;103:26682673.
55. Hansen A, Johansson BL, Wahren J, von Bibra H: Cpeptide exerts beneficial effects
on myocardial blood flow and function in patients with type 1 diabetes. Diabetes 2002;51:
30773082.

186

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 10)

56. Von Bibra H, Hansen DV, Bystedt T, Malmberg K, Ryden L: Augmented metabolic control improves myocardial diastolic and perfusion in patients with noninsulin dependent
diabetes. Heart 2004;90:14831484.
57. Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, Krum H: Are blockers as efficacious in patients with diabetes
mellitus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failure? A meta
analysis of largescale clinical trials. Heart 2003;146:848853.
58. Hunt SA, Baker DN, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM et al.: American College
of Cardiology/American Heart Association: ACC/AHA guidelines for the evaluation and
management of chronic heart failure in the adult: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on the practice guidelines (committee to revise 1995 guidelines for the evaluation and management of heart failure). J Am Coll Cardiol 2001;38:21011213.
59. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the
adult: executive summary. J. Heart Lung Transplant 2002;21:189203.
60. Abdulla J, Pogue J, Abildstrom SZ, Kober L, Christiensen E et al.: Effect of angiotensinconverting enzyme inhibition on functional class in patients with left ventricular systolic dysfunction; a metaanalysis. Eur J Heart Fail 2006;8:9096.
61. Rosen R, Rump AF, Rosen P: The ACEinhibitor captopril improves myocardial perfusion in spontaneously diabetic (BB) rats. Diabetologia 1995;38:509517.
62. Arnold JM, Yusuf S, Young J, Mathew J, Johnstone D et al.: Prevention of heart failure
in patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. Circulation 2003;
107:12841290.
63. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, Pogue J, Bosch J et al.: Ramipril and the development
of diabetes. JAMA 2001;286:18821885.
64. Callahan AS: Vascular pleiotropy of statins: clinical evidence and biochemical mechanisms. Curr Atheroscler Rep 2003;5:3337.
65. Mozaffarian D, Nye R, Levy WC: Statin therapy is associated with lower mortality among
patients with severe heart failure. Am J Cardiol 2004;93:11241129.
66. Horwich TB, MacLellan WR, Fonrow GC: Statin therapy is associated with improved
survival in ischaemic and nonischaemic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:642648.
67. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R: MRC/BHF heart protection study of
cholesterollowering with simvastatin in 5 963 people with diabetes: a randomized placebocontrolled trial. Lancet 2003;361:20052016.
68. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR et al.: Primary prevention of
acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels:
results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:16151622.
69. Smith SC, Anderson JL, Cannon RO, Fadl YY, Koening W et al.: CDC/AHA workshop
on markets of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public
health practice. Report from the clinical practice discussion group. Circulation 2004;110:
e550e553.

11
Pie diabtico
Jos Alejandro Espejel Blancas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el International
Working Group on the Diabetic Foot, el pie diabtico se define como la condicin
de los pacientes con lceras, infeccin o destruccin del tejido profundo, asociado con anormalidades neurolgicas y varios grados de enfermedad vascular perifrica en la extremidad inferior.1
Alrededor de 5% de los pacientes con diabetes tienen una historia de lceras
en los pies, y cerca de 15% de dichos pacientes estn ligados a esta complicacin
en algn momento de su vida. La prevalencia de las lceras en pie diabtico en
pases desarrollados es de 4 a 10%.
La mayor preocupacin del paciente con pie diabtico es la amputacin. Entre
40 y 70% de las amputaciones no traumticas en extremidades inferiores se practican en pacientes con diabetes, y 85% de estos pacientes preceden a una lcera
en el pie. Las causas ms comunes de amputacin son la isquemia y la infeccin;
la gangrena o una lcera no tratada conducen a la amputacin de 50 a 70% de los
casos, y la infeccin de 20 a 50% de los pacientes.
Existen dos tipos de lcera: la neuroptica y la isqumica, aunque una gran
cantidad de pacientes presentan un cuadro clnico, es decir, neuroptico e isqumico, que generalmente se complica con un proceso infeccioso agregado. En pacientes con diabetes, las lceras isqumicas puras son menos comunes y la mayora de las lceras son neuropticas puras o mixtas neuroisqumicas.1,2

187

188

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

EPIDEMIOLOGA
El pie diabtico es una complicacin crnica de la diabetes mellitus (DM) que
ocurre con frecuencia en pacientes de ms de 60 aos de edad. Existe un incremento global en la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), y el impacto
es ms evidente en pases en vas de desarrollo. Mientras que la mayora de las
personas con DM en pases desarrollados tienen alrededor de 65 aos de edad,
el promedio de edad de la poblacin diabtica en pases en vas de desarrollo
como India y China est entre 45 y 65 aos.3
Muchos pases en vas de desarrollo con alta prevalencia de DM India, Sudfrica, Brasil, Tanzania, por citar algunos enfrentan un incremento en la incidencia de complicaciones diabticas, entre las cuales el problema del pie diabtico es
la mayor causa de hospitalizacin. En el frica subsahariana las complicaciones
del pie diabtico, particularmente las lceras, constituyen un problema mayor de
salud pblica que significa costos onerosos y una alta mortalidad.4 La enfermedad
arterial perifrica es casi tres veces ms frecuente en diabticos. Comparadas con
edad y sexo, las lesiones arteriales son ms difusas, frecuentemente bilaterales y
tienden a envolver arterias debajo del nivel de la rodilla. La isquemia es responsable de casi 50% de los casos de lcera.
La DM2 se ha convertido en una pandemia progresiva. Su prevalencia en
EUA es de 5% y en nuestro pas se calcula que existe una poblacin de 1.5 a 2
millones de diabticos. Desde el punto de vista de salud pblica, la DM se identifica como un problema de alta prioridad. En los pases en vas de desarrollo se
ha reconocido un importante aumento en la prevalencia de la enfermedad; cada
ao la incidencia de diabetes mellitus se incrementa y, para el ao 2030, se estima
que 366 millones de personas en el mundo padecern DM.
En el periodo comprendido entre 1980 y 1986, en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) se compar la diabetes mellitus contra el resto de los padecimientos del sistema: la DM2 registr un crecimiento desproporcionado en los
egresos hospitalarios (55.1%), con una letalidad cinco veces mayor y duplicacin
de la estancia hospitalaria, as como de los costos.5
En Mxico, adems de presentarse una elevada prevalencia de DM, la informacin respecto a la naturaleza del problema y sus complicaciones es escasa; es
ms, las diferentes instituciones de salud ofrecen estadsticas que en muchos casos no concuerdan. Asimismo, es difcil estimar la epidemiologa de la DM debido a la falta de estandarizacin de las pruebas diagnsticas y la seleccin de pacientes. A pesar de esto, se sabe que el riesgo de una persona con diabetes mellitus
de presentar lcera en pies es de 25%. Se calcula que cada 30 seg se amputa algn
miembro plvico en el mundo a consecuencia de la DM y sta es la primera causa
de hospitalizacin por las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus. Casi
80% de las amputaciones no traumticas se llevan a cabo en pacientes con diabetes.

Pie diabtico

189

ENFERMEDAD VASCULAR EN
EL PACIENTE CON DIABETES
La DM se define como un sndrome con componentes vasculares, metablicos
y neuropticos interrelacionados.6 El sndrome vascular consiste en anormalidades en los vasos de mediano calibre (macroangiopata) y los pequeos vasos (microangiopata). La macroangiopata podra causar evento vascular cerebral, infarto del miocardio y enfermedad vascular perifrica; la expresin clnica de la
microangiopata puede ser la retinopata diabtica y la nefropata.
La enfermedad vascular diabtica es la causa ms importante de morbilidad
y mortalidad en el paciente con diabetes. Se estima que la enfermedad vascular
perifrica es 20 veces ms frecuente en el paciente con diabetes que en el no diabtico. Debe tenerse en mente que la lesin del pie es por lo general una lesin
multifactorial y, por ende, hay que considerar tanto el impacto neuroptico como
la infeccin.

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Enfermedad de los pequeos vasos


El nico cambio que se ha documentado ampliamente acerca de la fisiopatologa
de la afectacin arterial en los pacientes con diabetes es la inflamacin de la membrana basal, que se asocia con microangiopata diabtica en diversos grados.
Cmo se explica la existencia de gangrena cuando existe un buen pulso distal? En primer lugar, debe recordarse que la gangrena es el evento final de un gran
nmero de procesos de enfermedad. As, la infeccin permite la trombosis de los
vasos digitales y, en consecuencia, toda la serie de acontecimientos y cambios
fisiopatolgicos que conducen a la gangrena. Esto aparece especficamente en
una infeccin de espacios cerrados (como los del pie).

Microangiopata
Los estudios recientes sobre la patognesis de la enfermedad vascular diabtica
demuestran la presencia de inflamacin de la membrana basal en pacientes con
diabetes. El grado de inflamacin es variable, pero es ms prominente en pacientes con diabetes insulinodependientes (tipo 1) y se asocia con las complicaciones
ms graves de la microangiopata diabtica, como la retinopata, nefropata y
neuropata.
Los cambios que resultan de la inflamacin de la membrana basal se relacionan directamente con la hiperglucemia, separados de una anormalidad metablica. Esta inflamacin de la membrana basal ha sido mostrada por la prdida de al-

190

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

bmina, lo cual posiblemente interfiere con la transferencia de nutrientes y la


migracin de leucocitos, retardando la cicatrizacin de la herida. Debe recordarse que todos los pacientes con diabetes tienen algn grado de microangiopata y
ello puede afectar severamente la presentacin y los efectos clnicos de la enfermedad macrovascular.

Macroangiopata
La macroangiopata en pacientes con diabetes no es diferente de la aterosclerosis
en pacientes no diabticos; difiere slo en la localizacin de las lesiones y en la
frecuencia con que ocurren. Tiene una especial predileccin por las arterias situadas por debajo de la rodilla, es decir, principalmente los segmentos poplteos y
tibial.

NEUROPATA DIABTICA
Es la complicacin con mayor impacto en el diagnstico y el manejo de la enfermedad vascular en el paciente con diabetes. Su forma ms frecuente es la polineuropata simtrica distal, que afecta las extremidades. Dicha neuropata est asociada a una anormalidad metablica que da como resultado una desmielinizacin
segmentaria y la prdida de axones. Como ocurre con otras complicaciones, su
severidad se relaciona con la duracin de la DM y es mucho ms preponderante
en pacientes con DM1, lo cual afecta la enfermedad macrovascular de diversas
formas. Con la prdida de la sensibilidad, la disminucin de los reflejos normales
al dolor trae consigo un incremento de traumas y puede enmascarar los sntomas
de claudicacin e isquemia. La ausencia del reflejo de Lewis es ms comn en
pacientes diabticos con lesiones en el pie que en pacientes con neuropata pero
sin lesiones. La neuropata motora causa mayor gasto en los msculos intrnsecos, cuyo resultado en la recuperacin del pie predispone al trauma. Ms o menos
30% de los pacientes con neuropata tienen una neuropata autnoma adecuada.

LCERAS EN EL PIE DIABTICO


Las lceras en el pie son los precursores simples ms frecuentes en la amputacin
de la extremidad inferior en personas con diabetes. El tratamiento para heridas
infectadas en el pie representa una cuarta parte de todas las admisiones hospitalarias en EUA y Gran Bretaa, y constituye la causa ms comn para la hospitalizacin de pacientes con diabetes en estos pases.

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Pie diabtico

191

Numerosos estudios observacionales han aclarado la naturaleza multifactorial


de las lceras en el pie diabtico; algunos factores de riesgos identificados incluyen neuropata perifrica, enfermedad vascular, movilidad limitada, deformidades del pie, presiones anormales del pie, trauma menor, historia de ulceracin o
amputacin. La neuropata sensorial perifrica en la fase de trauma inconsciente
es el factor primario para la lcera en pie diabtico. Aproximadamente de 45%
a 60% de todas las lceras diabticas son puramente neuropticas, mientras que
45% tienen componentes neuropticos e isqumicos. Segn un importante estudio multicntrico prospectivo, la neuropata sensorial fue el componente ms frecuente en la secuencia de lcera en pacientes con diabetes.
Otras formas de neuropata tambin desempean un papel clave en la lcera
de pie diabtico. La neuropata motora provoca la atrofia muscular del crural anterior o la cada de los msculos intrnsecos que conducen a deformidades del pie
tales como el pie con dedos en garra, pie equino, dedos en martillo y prominencia
plantar de las cabezas de los metatarsianos, lo cual se traduce clnicamente como
alteraciones en la marcha, que es causa frecuente del inicio de zonas con hiperqueratosis plantar. La neuropata autonmica a menudo provoca piel seca con
fisuras y lesiones, lo que sin duda es una puerta de entrada para las bacterias; autosimpatectoma con falla simptica, disfuncin termorregulatoria y microvascular; perfusin tisular y respuesta microvascular inadecuada y alteraciones, todas
ellas implicadas en la patognesis de la lcera.
Los efectos de la neuropata motora ocurren relativamente temprano, y la atrofia muscular del pie, con el consecuente desarrollo de dedos en martillo, desplazamiento del primer dedo y el incremento asociado en la presin de la planta del
pie. Aunque algunas deformidades causan lesin plantar, las lceras plantares,
dorsales o medias se desarrollan frecuentemente como resultado de la friccin
por el uso de calzado inadecuado. Las deformidades comunes incluyen amputaciones parciales previas, artropata de Charcot o hallux valgus. Un largo estudio
prospectivo encontr que la elevada presin plantar se asocia de manera significativa con la lcera por neuropata y la amputacin. El estudio tambin revel un incremento en la presin del pie, as como en el nmero de deformidades plantares.
La presencia y los antecedentes de un trauma en la neuropata sensorial son
componentes importantes para la formacin de la lcera. Mientras que el trauma
puede incluir heridas por puncin y friccin, una lesin comn ulcerada es moderadamente repetitiva y asociada al trauma directo del caminar diario. A menudo
esto se manifiesta por la formacin de callosidades o zonas de hiperqueratosis
bajo las cabezas de los metatarsianos. Un reporte reciente sugiere que, aun con
moderada actividad, la lcera puede precipitarse con un alto grado de variabilidad en la actividad o en periodos de actividad. El trauma debido al calzado se
identifica como un frecuente precursor de lceras en el pie, que trae como consecuencia un gran nmero de amputaciones.

192

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

INFECCIN EN EL PIE DIABTICO


Las infecciones en el pie diabtico son la causa ms habitual de hospitalizacin
de un paciente con diabetes, y tambin un factor causal importante para la amputacin de la extremidad. Las infecciones son comunes en los pacientes con diabetes y suelen ser ms severas que las encontradas en pacientes no diabticos. Las
personas con diabetes tienen un riesgo ms elevado de desarrollar infecciones de
cualquier tipo y un alto riesgo de desarrollar osteomielitis. Con una incidencia
de 36.5% por ao, las infecciones en las extremidades inferiores son la complicacin ms comn en la poblacin diabtica (excluyendo la neuropata), seguida
slo por la frecuencia de la aparicin de las lceras en el pie.
Se ha documentado que las infecciones ms frecuentes en el pie diabtico son
polimicrobianas. La hiperglucemia y la respuesta inmunitaria disminuida, as
como la neuropata y la enfermedad arterial perifrica son los factores de mayor
predisposicin para la aparicin de infecciones en el pie diabtico.
La diabetes no controlada reduce la habilidad de los leucocitos para hacer frente a los agentes patgenos; la isquemia tambin afecta esta habilidad para luchar
contra las infecciones, ya que la perfusin de antibiticos en el sitio de infeccin
est disminuida. En consecuencia, la infeccin puede desarrollarse, extenderse
rpidamente y producir un significativo e irreversible dao tisular.

Clasificacin de las infecciones en el pie diabtico7


Las infecciones en el pie diabtico se clasifican en funcin de la severidad, la
extensin o desarrollo, el aspecto clnico, la localizacin y la etiologa. Cualquier
sistema de clasificacin de estas infecciones debe servir tambin para facilitar su
manejo y predecir resultados. Un mtodo bien aceptado simplemente propone
dos categoras: infecciones que no amenazan la extremidad e infecciones que
amenazan la extremidad. Este esquema implica la severidad de la infeccin y las
consecuencias, dirige el subsecuente manejo mientras ofrece un pronstico general para los resultados.
Clnicamente las infecciones que no amenazan la extremidad son vistas como
una ulceracin superficial, sin una isquemia significativa y una herida que no involucra al hueso o a la articulacin. Sin embargo, la lcera no necesita estar presente; las infecciones que no amenazan la extremidad pueden ser resultado de
pequeas heridas punzantes, rasguos o simples fisuras. La celulitis en esta categora de infeccin es de 2 cm o menos de la puerta de entrada de la lcera. Los
pacientes con infecciones que no amenazan la extremidad son controlados mdicamente, y por lo general no presentan signos ni sntomas de participacin sistmica. La infeccin relativamente suave o moderada puede manejarse de manera
externa con atenta supervisin mdica.

Pie diabtico

193

Los pies diabticos con infecciones que amenazan la extremidad tienen una
celulitis que se extiende ms de 2 cm, adems de los datos clnicos que pueden
incluir fiebre, edema, linfangitis, hiperglucemia, leucocitosis e isquemia. El dolor puede estar presente o no dependiendo del grado de afectacin neuroptica
que tenga el paciente; sin embargo, el paciente diabtico con una severa infeccin
no necesariamente presenta estos sntomas.
Si una lcera est presente puede invadir el hueso o la articulacin, lo que es
un indicador de osteomielitis. Por tanto, es importante la evaluacin clnica completa del paciente para guiar el tratamiento clnico apropiado.
La gangrena, los abscesos, la osteomielitis y la fascitis necrosante tambin
pueden estar presentes.
Para el tratamiento de la infeccin y las secuelas sistmicas se recomienda hospitalizacin. Los pacientes con pobre estatus vascular e isquemia tienen un incremento potencial para la amputacin, y es precisa la consulta inmediata para su
revascularizacin.
En 2004 la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) desarroll nuevas guas para el diagnstico y tratamiento de infecciones en pie diabtico.
Las guas incorporan una seccin sobre infeccin del sistema PEDIS dentro
de la clasificacin clnica de IDSA para infecciones en el pie diabtico.

CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO8

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Clasificacin de Wagner
Wagner clasifica las lceras diabticas segn su gravedad: profundidad de la lcera, grado de infeccin y gangrena.

Grado

Lesin

Caractersticas

Ninguna, pie de riesgo

Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas

lceras superficiales

Destruccin total del espesor de la piel

lceras profundas

Penetra en la piel, la grasa y los ligamentos, pero


sin afectar el hueso; infectada

lceras profundas ms absceso

Extensa, profunda, secrecin y mal olor

Gangrena limitada

Necrosis en parte del pie

Gangrena extensa

Todo el pie afectado, efectos sistmicos

194

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

Clasificacin de las lceras diabticas


segn la Universidad de Texas
0
a Lesin preulcerosa
completamente
epitelizada
b Infeccin
c Isquemia
d Infeccin e isquemia

1
lcera superficial

Infeccin
Isquemia
Infeccin e isquemia

lcera que penetra


en tendn o cpsula
Infeccin
Isquemia
Infeccin e isquemia

lcera que afecta el


hueso y las articulaciones
Infeccin
Isquemia
Infeccin e isquemia

Clasificacin de Brodsky
S Profundidad:
0: pie en riesgo; lcera previa o neuropata con deformidad que puede causar nueva ulceracin.
1: ulceracin superficial no infectada.
2: ulceracin profunda con exposicin de tendones o de articulaciones (con
infeccin superficial o sin ella).
S Isquemia:
A: no isqumica.
B: isquemia sin gangrena.
C: gangrena parcial del pie (antepi).
D: gangrena completa del pie.
S Intervencin o tratamiento:
0: educacin del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.
1: alivio de la presin externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulacin, zapatos especiales, etc.
2: desbridacin quirrgica, cuidados de la herida, alivio de la presin si la
lesin cierra y se convierte en grado 1 (antibiticos a discrecin).
3: desbridacin quirrgica; amputacin de rayo o parcial, antibiticos IV,
alivio de la presin si la herida se convierte en grado 1.
A: observacin.
B: evaluacin vascular (Doppler, arteriografa TcPo,2 etc.), reconstruccin
vascular en caso necesario.
C: evaluacin vascular, reconstruccin vascular (bypass proximal o distal o
angioplastia), amputacin parcial del pie.
D: evaluacin vascular, amputacin mayor de la extremidad (TT o SCF) con
posible reconstruccin vascular proximal.

Pie diabtico

195

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DIAGNSTICO EN EL PIE DIABTICO


La isquemia de la extremidad inferior es consecuencia de la oclusin de la circulacin hacia la extremidad, y puede ser proximal o distal en el torrente circulatorio. Tanto los signos como los sntomas pueden ser agudos y requieren emergencia mdica, o bien ser ms moderados (crnicos), lo que los convierte en una
situacin menos urgente.
La isquemia aguda de la extremidad se define como cualquier decremento o
empeoramiento repentino en una perfusin; el diagnstico clnico es esencial en
esta patologa.
El paciente diabtico con enfermedad arterial perifrica puede ser asintomtico (clasificacin de Fontain I) o sufrir de claudicacin intermitente (clasificacin de Fontain II). Los sntomas ms severos incluyen dolor (clasificacin de
Fontain III) y ulceracin o gangrena (clasificacin de Fontain IV).9 La isquemia
crtica del miembro se define por la presencia de lesiones isqumicas en la piel,
lceras o gangrena, y sntomas de dolor de ms de dos semanas que requiere analgsicos regulares. El diagnstico de isquemia crtica del miembro debe confirmarse por medios no invasivos.
Ante un paciente diabtico con dolor en el pie o la pierna la historia y el desarrollo clnico deben ser minuciosos, ya que esto ayudar a diferenciar entre neuropata, claudicacin o dolor isqumico, y guiar apropiadamente el tratamiento.
Un diagnstico correcto incluye historia clnica, examen fsico, Doppler, angiografa y, en ciertos casos, angiorresonancia magntica contrastada.
El dolor neuroptico usualmente se localiza en la pierna y la espinilla, sintindose como entumecimiento o ardor que empeora en la noche y se alivia con el
ejercicio. El pie est caliente y el pulso es fcilmente palpable. La claudicacin
intermitente por lo general incluye la pantorrilla y el pie; cuando la sintomatologa afecta el muslo se traduce en una oclusin alta (dependiendo del nivel de oclusin) y se asemeja a un calambre que ocurre con el ejercicio, bsicamente con la
deambulacin. Se alivia con descanso y vuelve a presentarse; as, el paciente
afectado logra caminar diferentes distancias con una o ms paradas para descansar. El pulso pedio es dbil o impalpable; el dolor isqumico suele ocurrir en
la noche pero en casos severos es continuo (dolor de reposo).9
El dolor se localiza en la parte distal del pie, en los contornos de una lcera
isqumica o en el dedo del pie lesionado. A menudo, el dolor despierta al paciente
por las noches y lo obliga a rascarse, levantarse o caminar alrededor del cuarto.
Se logra un alivio parcial colocando la pierna en declive o en la orilla de la cama
(posicin caracterstica del paciente artertico crnico); cualquier elevacin o
disminucin de la temperatura incrementa el dolor. A menudo, los pacientes
duermen con la pierna isqumica sobre el borde de la cama, generando un edema
en el tobillo.

196

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

Mtodos auxiliares de diagnstico


Exmenes de laboratorio
Los exmenes de laboratorio necesarios para una valoracin clnica adecuada incluyen: determinacin de glucosa en sangre, hemoglobina glucosilada (HbA1c),
biometra hemtica completa, velocidad de eritrosedimentacin, qumica sangunea, protena C reactiva, fosfatasa alcalina, cultivos de las lceras y urocultivo. Conviene tener cuidado en la interpretacin de estos exmenes de laboratorio
debido a las particularidades del paciente con diabetes. Se ha documentado la ausencia de leucocitosis en presencia de infecciones severas del pie, as como una
hiperglucemia resistente y refractaria al tratamiento a pesar de regmenes antihiperglucmicos adecuados en presencia de infeccin.
Imagenologa
El pie diabtico manifiesta predisposicin a los procesos infecciosos y no infecciosos como resultado de la compleja naturaleza de la diabetes y su asociacin
con complicaciones vasculares y neuropticas.
Las radiografas simples son el estudio de imagen inicial en el paciente diabtico con signos y sntomas de trastorno de pie diabtico. Las radiografas simples
detectan osteomielitis, ostelisis, fracturas, luxaciones, artropatas, calcificacin
de la capa media arterial, gas en tejidos blandos y cuerpos extraos, as como deformidades estructurales del pie. La osteomielitis aguda no muestra cambios
seos hasta despus de 14 das, por lo que es recomendable tomar placas radiolgicas seriadas ante esa sospecha.
Los estudios con tecnecio99 (Tc99 MDP) se emplean con frecuencia en infecciones en pie diabtico para determinar la presencia de osteomielitis. Aunque
con alta sensibilidad, este estudio pierde especificidad en la neuropata diabtica.
Los eritrocitos polimorfonucleares marcados con indio111 constituyen un
estudio ms especfico en las infecciones agudas que el Tc99 MDP.
La tomografa computarizada se indica para valorar la patologa sea y articular no evidente en la radiografa simple; la tomografa computarizada ofrece un
gran detalle anatmico de estructuras seas y articulares.
Para el diagnstico de osteomielitis se prefieren las imgenes por resonancia
magntica sobre las de tomografa computarizada, ya que las primeras tienen mayor resolucin y capacidad para visualizar la extensin de cualquier proceso infeccioso. La tomografa por emisin positiva (PET) es una tcnica prometedora
que se emplea sobre todo para distinguir la osteomielitis de la artropata neuroptica; sin embargo, an no se dispone ampliamente de esta tcnica.
La arteriografa con visualizacin de lechos distales es imprescindible para
valorar una potencial revascularizacin.

Pie diabtico

197

La angiografa por resonancia magntica o el angiograma o tomografa computarizada son alternativas para evaluar la perfusin arterial distal. El pronstico puede ser favorable con un diagnstico temprano y el rpido inicio de tratamiento.

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TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento del pie diabtico es el salvamento del pie, es decir,
evitar la amputacin. Slo el esfuerzo coordinado de un equipo multidisciplinario puede llevarlo a cabo con xito. Los esfuerzos aislados p. ej., slo la revascularizacin, el manejo de la infeccin o el control metablico sin la complementacin de otras especialidades son intiles.
Es insuficiente para el salvamento la sola revascularizacin del pie isqumico
sin el tratamiento adecuado de la lcera, la infeccin y las deformidades de la arquitectura del pie provocadas fundamentalmente por la neuropata. De capital
importancia es el aspecto de la revascularizacin en el pie diabtico, y destaca el
tratamiento endovascular, particularmente el sector infrapatelar. La clnica del
pie diabtico se encuadra en los tipos IV, V y VI de la clasificacin de Rutherford,
y III y IV de la clasificacin de Leriche y Fontaine (dolor de reposo, lesiones trficas y gangrena).
En general, la afectacin de la vasculatura del miembro inferior en el pie diabtico es multisegmentaria, aunque predomina claramente el sector infrapatelar.
Las lesiones infrapatelares comprometen con mayor frecuencia el sector distal
de la arteria popltea, el tronco tibioperoneo y el sector proximal y medio de las
arterias tibiales, dejando en un alto porcentaje de los casos indemne el sector pedal. Esto reviste gran importancia en la estrategia teraputica tanto quirrgica
como endovascular. Desde el punto de vista quirrgico, permite en casos seleccionados la realizacin de bypass femoropedales; respecto al tratamiento endovascular, es tambin de significativa importancia y excluyente tener un buen outflow para obtener una revascularizacin distal exitosa.
La revascularizacin quirrgica ha sido altamente exitosa en el salvamento del
pie diabtico. La tasa de permeabilidad quirrgica del bypass excede 70% a cinco
aos en centros de excelencia en ciruga vascular. La tasa de salvamento del pie
a cinco aos excede 80% en dichas instituciones, y los resultados ms favorables
se obtienen al utilizar la vena safena como conducto. Sin embargo, este procedimiento no est exento de complicaciones: muerte (de 1.3 a 6%), IAM (de 1.9 a
3.4%), no cicatrizacin de heridas quirrgicas (de 10 a 30%), edema de pierna
(de 50 a 100%) y tasa temprana de falla del injerto (de 6 a 49%), que requieren
reoperacin.
Tradicionalmente, el pronstico del bypass se ha reportado y evaluado en trminos de permeabilidad del injerto, salvamento de extremidad y sobrevida del
paciente. En un estudio retrospectivo de un nico centro, Goshima y col. analiza-

198

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

ron los resultados intrahospitalarios y alejados de 318 bypass infrapatelares;


reportaron una mortalidad quirrgica de 0.9% y una tasa de trombosis a 30 das
de 3.1%. En las series previas publicadas por los mismos autores, la tasa de salvamento a cinco aos fue de 91% y la tasa de permeabilidad a 30 das fue de 72%.
Sin embargo, estas mediciones, segn los autores, subestiman la morbilidad
del paciente y fallan en estimar todo el espectro del tratamiento que se requiere
para restaurar a estos pacientes a su estado premrbido.
Las complicaciones especficas preoperatorias estuvieron representadas por:
S
S
S
S
S
S

Complicaciones de la herida: 11.4%.


Trombosis del injerto: 3.5%.
IAM: 3.9%.
Enfermedad vascular cerebral: 1.3%.
Hemorragia: 1.3%.
48.9% de los pacientes requirieron por lo menos una reoperacin antes de
los tres meses.
S 50% fueron readmitidos antes de los seis meses.
S 54% de las lesiones trficas tardaron ms de tres meses en cicatrizar.
Nicoloff y col., basados en la experiencia del grupo de Oregon, definieron el pronstico ideal como aquel que tiene un injerto permeable, cicatrizacin de la herida, no reoperacin, buena calidad de vida y deambulacin continua. Esto es algo
extremadamente difcil de conseguir y, segn los autores, slo en una pequea
fraccin (menos de 25%) de sus pacientes encontraron los criterios bsicos. Desafortunadamente, la ciruga de bypass slo puede ofrecerse a un limitado nmero
de pacientes, sobre todo por la dificultad para obtener un adecuado hemoducto,
la edad avanzada, la gran comorbilidad cardiaca, renal, pulmonar, etc. De esta
manera, con frecuencia no se ofrece el tratamiento ms adecuado (revascularizacin) a quienes realmente lo necesitan.
La efectividad de la angioplastia en el salvamento del pie diabtico tambin
se ha establecido de manera adecuada. No obstante, en la literatura existe cierto
escepticismo que se expresa en la preocupacin sobre la efectividad del procedimiento y fundamentalmente en los resultados a largo plazo, ms si el sector tratado es el infrapatelar. Este escepticismo se debe quiz a la ausencia de ensayos a
gran escala. Si comparamos en la literatura los reportes de bypass femorodistal
en relacin con los reportes sobre angioplastia, estos ltimos son muy escasos.
En el pie diabtico como en otros pacientes no diabticos con lceras que
no cicatrizan, la finalidad del procedimiento de revascularizacin debe ser la
provisin de suficiente cantidad de sangre al pie para aliviar el dolor y ayudar a
cicatrizar las lceras. En general, una lcera no cicatriza por factores locales (infeccin, isquemia, estrs mecnico), sistmicos, psicolgicos (depresin, ansiedad) o prcticos (localizacin de la herida, etc.).

Pie diabtico

199

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La correccin de todos los factores significa, en la prctica diaria, una tasa de


curacin de las lceras de 24% de los pacientes en un lapso de 12 semanas y de
31% en 24 semanas.
La cicatrizacin se produce desde el permetro hacia el centro. Si la velocidad
es de 0.1 cm por semana, la cicatrizacin es casi segura, mientras que si es menor
de 0.06 cm por semana, no cicatrizar espontneamente.
El concepto actual sobre la revascularizacin del pie diabtico se enfoca en la
obtencin y el mantenimiento de una perfusin ptima durante el periodo de cicatrizacin pues se ha comprobado que una vez curada la lcera, aunque la perfusin retrograde a la situacin inicial, es raro que la lcera recidiva. Se considera
que, cicatrizada la lcera, los requerimientos de oxgeno para mantener el estado
de cicatrizacin se reducen, de ah que sean menos dependientes de la permeabilidad del vaso previamente recanalizado.
En muchos servicios la angioplastia es el procedimiento de revascularizacin
de primera eleccin para el tratamiento del pie diabtico; las ventajas de la angioplastia en relacin con el tratamiento quirrgico son:
1. La poblacin que se va a tratar tiene habitualmente alto riesgo quirrgico
(aosa, cardiopata isqumica asociada, EPOC secundaria a tabaquismo,
compromiso severo de otros territorios vasculares, insuficiencia renal,
etc.), lo que contraindica muchas veces en forma absoluta o relativa una
anestesia general, primordialmente el estrs sistmico provocado por una
ciruga prolongada y compleja.
2. La mortalidad de la angioplastia perifrica es muy reducida en comparacin
con la ciruga; la angioplastia perifrica oscila entre 1.9 y 15.7%.
3. La angioplastia fallida no excluye un procedimiento de reconstruccin quirrgica, mientras que la ciruga, salvo raras excepciones, excluye un posterior tratamiento endovascular.
4. La revascularizacin quirrgica requiere un completo control previo de la
infeccin, lo que en casos complicados y crticos demora la revascularizacin. Esto no sucede con la angioplastia perifrica. El ambiente de infeccin
local y regional de las lceras explica la relativamente frecuente infeccin
de las heridas quirrgicas y de los injertos.
5. La combinacin de una neuropata sensitivomotora asociada a la prdida de
la respuesta inflamatoria neurognica y a la disfuncin microvascular finaliza en una pierna y un pie biolgicamente comprometidos, lo que interfiere
con la cicatrizacin de las heridas quirrgicas, frecuentemente largas y mltiples, haciendo que la evolucin de la cicatrizacin sea lenta y trpida.
6. La alta frecuencia de calcinosis de la capa media impide muchas veces una
buena reconstruccin arterial y tiene una importante incidencia en la baja
tasa del xito inmediato y mediato en estos casos puntuales.

200

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

7. La localizacin muy distal de la arteria pedia necesita una vena larga, la cual
no siempre se puede conseguir excepto que el paciente tenga un buen inflow
desde la arteria popltea o femoral superficial distal.
8. En casos de amputacin parcial, pese a que en manos experimentadas es posible realizar el bypass pedal, habitualmente debe implantarse el injerto en
una rama peronea o tibial posterior que, a pesar de ser una tcnica adecuada,
con frecuencia no brinda la mxima perfusin como lo hace el bypass femoropedal.
9. Es prioritario conservar la vena safena interna, conducto excluyente, para
la revascularizacin coronaria. Debe recordarse que el compromiso del rbol coronario est presente en ms de 70% de este tipo de pacientes.
En los lineamientos para el tratamiento de las infecciones del pie diabtico, publicados recientemente por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica,
se seal que sorprendentemente existen pocos estudios clnicos publicados del
tratamiento con antibiticos para las infecciones del pie diabtico.
Slo tres agentes antibiticos cuentan en la actualidad con la aprobacin de la
FDA para la indicacin del tratamiento de pacientes diabticos con infecciones
en el pie.
Entre ellos se encuentran el ertapenem y la piperacilinatazobactam, que tienen un espectro de cobertura similar para la mayora de los microorganismos encontrados en infecciones de moderadas a severas del pie diabtico. El tercer agente,
el linezolid, est indicado para usarse en infecciones causadas por microorganismos grampositivos.
El estudio prospectivo ms grande y de publicacin ms reciente sobre infecciones del pie diabtico Study of Infections in Diabetic Feet Comparing Efficacy, Safety and Tolerability of Ertapenem vs. PiperacilinTazobactam (SIDESTEP) tuvo una distribucin aleatoria; fue un estudio controlado, doble ciego,
multicntrico, que compar ertapenem con piperacilinatazobactam en pacientes con infecciones de moderadas a severas del pie diabtico.
Los resultados demostraron eficacia y seguridad equivalentes en los dos esquemas antibiticos.
La principal diferencia entre estos dos esquemas IV es que la piperacilinatazobactam se administra cada 6 h en tanto que el ertapenem se administra una vez
al da.
Los datos del SIDESTEP permitieron la evaluacin de las diferencias en el
costo de la preparacin y la administracin de un antibitico parenteral administrado una vez, comparado con el que se administra cuatro veces al da.
Algunas opciones de tratamiento pueden ser quirrgicas. En la actualidad, en
la mayora de los centros especializados en el mundo, se utilizan tcnicas endovasculares menos invasivas, principalmente la angioplastia.

Pie diabtico

201

Modalidades
Terapia con oxgeno hiperbrico
La terapia con oxgeno hiperbrico es una modalidad de curacin de las heridas
empleada en la problemtica de los pacientes con diabetes. Algunos estudios sugieren que la terapia con oxgeno hiperbrico puede ser benfica para algunas lceras isqumicas, pero no hay suficiente evidencia que encuentre el tiempo adecuado para iniciar esta terapia y los criterios establecidos que determinen si los
pacientes sern beneficiados. Pueden ocurrir serios eventos adversos, incluyendo
fisuras y traumas, relacionados con la presin, como el neumotrax.
Debe tomarse en cuenta el uso de terapias adyuvantes si se presenta una falla
en la reduccin del tamao de una lcera despus de cuatro semanas de tratamiento que incluyan una desbridacin apropiada y reduccin en la presin.
Terapias a base de larvas
En el ao 2000 se investig el uso de larvas estriles. Los resultados fueron alentadores y ha ido en aumento su uso para tratar heridas necrticas e infectadas.10
El mecanismo por el cual estas larvas previenen o combaten la infeccin es complejo, pero existen evidencias de que pueden ayudar a las lceras con infecciones
por bacterias resistentes a los antibiticos y que sugieren que las larvas son usadas
en pacientes con necrosis y lceras neuroisqumicas.

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AMPUTACIONES EN DIABETES
La frecuencia de amputaciones en pacientes con diabetes mellitus se ha modificado poco a pesar de los cambios y avances teraputicos tanto farmacolgicos
como quirrgicos. Las diversas alteraciones que condicionan el pie diabtico llegan a provocar cambios tan importantes en extensin o profundidad que hacen
imperativa la eliminacin del segmento afectado.
La neuropata, la macroangiopata y las infecciones son las complicaciones
que en forma aislada o en conjunto producen lesiones que, por diversos factores
progresan, y llegan a tales condiciones que slo la ciruga resectiva resolver.
En otras palabras, las infecciones crnicas o agudas no controladas, la isquemia grave o la gangrena pueden ser la razones primordiales para efectuar algn
tipo de amputacin. Por tanto, la existencia de dolor de reposo, las lceras isqumicas o neuropticas que no cicatrizan e interfieren con la vida del paciente a pesar del tratamiento mdico y de revascularizacin, la falla o la imposibilidad de
la revascularizacin y las lesiones graves que no se han controlado o que ocasionan extensas prdidas del tejido son las indicaciones ms frecuentes para llevar
a cabo algn tipo de amputacin.

202

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

Para obtener xito en cualquier amputacin es importante que no exista infeccin en el sitio escogido y, sobre todo, que la perfusin de los tejidos en el rea
quirrgica garantice la cicatrizacin; en este sentido, debern usarse ciertos parmetros de laboratorio vascular no invasivo como las presiones sistlicas segmentarias, el ndice brazo/tobillo, la pletismografa y las presiones parciales de oxgeno transcutneo, ya que la sola apreciacin clnica dar lugar a muchas fallas.
Sin embargo, en el diabtico no siempre es posible cumplir con la primera parte
de la premisa y entonces ser necesario dejar la zona cruenta abierta.
Otras consideraciones bsicas para determinar el sitio de amputacin consisten en extirpar todo el tejido no viable e infectado y, en amputaciones altas, que
el paciente sea capaz de rehabilitarse y se construya un mun adecuado para la
adaptacin de la prtesis.
Cuando las lesiones se circunscriben a los dedos del pie, la magnitud de la amputacin depender de cunto tejido est involucrado y cunto tejido sano hay
para cerrar la herida. Si la lesin involucra todo el dedo y no hay infeccin, se har
la amputacin en raqueta del primero al quinto dedo; si la lesin se encuentra en
el segundo, tercero o cuarto dedos, se har la escisin del mismo, incluyendo la
cabeza del metatarsiano, por la superficie dorsal y plantar del pie.
Cuando la lesin necrtica se extiende a ms de dos dedos pero no va ms all
de la zona metatarsofalngica, se puede hacer la amputacin transmetatarsiana
del pie utilizando un colgajo plantar para cubrir la zona cruenta. Cuando deba dejarse abierto ese tipo de amputacin, ser necesario el cambio frecuente de gasas
hmedas para la desbridacin y una vez que se obtenga un adecuado tejido de granulacin se podr cubrir con un injerto libre de piel; esto slo debe realizarse
cuando el injerto cutneo no quede en una zona de apoyo.
Las lesiones que se localizan en la mitad proximal del pie y el tercio distal de
la pierna son tributarias de una amputacin infracondlea, cuya ventaja principal
es conservar la articulacin de la rodilla para una mejor y ms rpida rehabilitacin; est contraindicada en pacientes confinados a la cama o con contractura (anquilosis) de la rodilla en flexin mayor de 30_. El mun se puede construir con
doble colgajo simtrico o con colgajo posterior largo.
Cuando la isquemia o el proceso infeccioso se encuentra al nivel de la pantorrilla, no se puede conservar la rodilla; cuando la infeccin sea alta, no existan posibilidades de rehabilitacin o falle la amputacin infracondlea, se podr efectuar
la amputacin supracondlea, cuyo mun se construir con dos colgajos simtricos generalmente en el tercio proximal o medio del muslo. Cuando falla la amputacin supracondlea y es necesaria una amputacin ms alta, se puede optar por
la desarticulacin de cadera, que prcticamente condenar al paciente a la invalidez absoluta.
Antes de concluir, debe quedar bien establecido que en casos de isquemia el
riesgo quirrgico es similar para una revascularizacin que para una amputacin

Pie diabtico

203

alta, y los resultados son muy diferentes. Si el problema es infeccioso, la desbridacin y los cuidados locales son bsicos para tratar de conservar la extremidad,
y slo ante la falla de todas las medidas o si la vida del paciente est en riesgo por
sepsis, se efectuar la amputacin.
La amputacin es la operacin ms vil y, sin embargo, una de las ms admirables
de la ciruga. Vil cuando se recurre a ella pudindose haber hecho algo mejor, y admirable cuando constituye el nico medio para proporcionar un consuelo.

Sir Williams Ferguson

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REHABILITACIN EN EL PACIENTE DIABTICO


La medicina fsica y la rehabilitacin se abocan a los problemas de los discapacitados, cualesquiera que sean sus causas. El mdico que se enfrenta a problemas
clnicos, sociales y psicolgicos asociados al diagnstico de la enfermedad vascular perifrica debe considerar la necesidad de la medicina fsica y rehabilitacin. Con la expresin amputacin disvascular se designa un conjunto de enfermedades mdicas cuyo sntoma secundario es la insuficiencia vascular que
pone en peligro la extremidad. Los problemas se agravan con la edad avanzada,
amn de que los pacientes se vuelven ms temerosos y se deprimen fcilmente
por la amputacin, hecho que cambiar de manera radical su estilo de vida y su
independencia. Si las circunstancias mdicas lo permiten, es conveniente realizar
una valoracin comprensiva y multidisciplinaria del paciente que se someter a
una amputacin. En la actualidad, el manejo intenta salvar la extremidad por ciruga, lo que permite al mismo tiempo una evaluacin completa. El resultado final
afectar slo el sitio de la amputacin; esto se logra en los pacientes que se adaptan bien y se entrenan para adecuarse a su discapacidad en un ambiente social
acorde con su estilo de vida.
Sin embargo, el programa de rehabilitacin debe iniciar en el estado preoperatorio y avanzar para conseguir las metas de curacin fsica de independencia y
funcionalidad y un estilo de vida proporcionado por los potenciales propios del
paciente. Para lograr esto debe existir un grupo mdico de rehabilitacin integrado por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cirujano.
Fisiatra.
Enfermera.
Terapeuta fsico.
Terapeuta ocupacional.
Protesista.

204

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

7. Psiclogo.
8. Trabajador social.
El grupo de rehabilitacin debe efectuar una evaluacin final dirigida por el cirujano y el fisiatra a fin de valorar el mejor nivel de amputacin y, de ser posible,
lograr una amputacin por debajo de la rodilla puesto que ello significa un mejor
pronstico para la rehabilitacin. Sin embargo, es preciso tener mucho cuidado
con los pacientes diabticos y los ancianos, tomar en cuenta sus necesidades fsicas, sociales, psicolgicas y econmicas, adems de su probabilidad de vida, ya
que por sus padecimientos agregados pueden empeorar sus condiciones al querer
salvar la rodilla. Despus de la evaluacin se proceder a realizar una amputacin
mayor. Aunque el uso limitado de una prtesis sea suficiente para llevar a cabo
las actividades del hogar como ir al bao ayudado por un bastn o andadera,
se justifica totalmente la rehabilitacin a pesar de las metas tan limitadas.
Por otro lado, se han establecido varios sistemas de clasificacin de la dependencia de los pacientes con amputacin disvascular para valorar las posibilidades
de rehabilitacin. Se cita solamente uno, el PULSES, que significa:
P. Condicin fsica, enfermedades agregadas.
U. Funcin de los miembros superiores.
L. Funcin de los miembros inferiores
S. Condicin sensorial, visin, habla, odo.
E. Funcin excretora.
S. Historia social; familia, estilo de vida, economa.
Se asigna un punto si es independiente y cuatro si es totalmente dependiente; el
puntaje total mnimo es seis y el puntaje total mximo es 24. Cuanto mayor es
el resultado, mayor es la dependencia del paciente.
El propsito principal de la amputacin es curar o detener una enfermedad,
pero para la mayora de los pacientes existe tambin la esperanza de restaurar
cierto grado de la funcin, la cual depende de cinco factores:
1.
2.
3.
4.
5.

La capacidad total, mental y fsica del paciente.


El nivel de amputacin.
El mun de amputacin.
La prtesis.
La rehabilitacin.

CUIDADOS EN EL PIE DIABTICO (PROFILAXIS)


Los problemas de los pies son complicaciones importantes de la diabetes mellitus, por lo que es fundamental que conozcan a la perfeccin en qu consisten estos

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Pie diabtico

205

problemas y estn conscientes de que la deteccin temprana con tratamiento


oportuno reduce de manera decisiva el riesgo de amputaciones innecesarias. Un
porcentaje de los pacientes con diabetes desarrollan lceras en los pies, que pueden infectarse y obligar a una amputacin.
Las tcnicas para prevenir una amputacin son muy sencillas, pero a menudo
se pasan por alto (p. ej., revisarse los pies peridicamente) o pueden ser muy complejas (como una ciruga vascular sofisticada).
No todos los pacientes con diabetes desarrollan complicaciones en los pies.
Existen pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo para desarrollar estas complicaciones. En trminos generales, los pacientes de alto riesgo tienen neuropata diabtica o enfermedad vascular perifrica arterial. Los enfermos que no tienen ninguna de estas patologas se consideran de bajo riesgo aun cuando sean diabticos.
Los pacientes con diabetes de bajo riesgo para complicaciones en los pies deben ser revisados por el especialista una vez al ao, mientras que en los de alto
riesgo lo recomendable es dos veces al ao. El tratamiento adecuado para las lceras en los pies de los pacientes con diabetes depende de una evaluacin correcta
del especialista.
Cuando el pie est deformado y tiene zonas de hiperqueratosis (callos), se requiere slo el uso de zapatos especiales y vigilancia. La salida de pus indica infeccin, pero hay que tener cuidado porque no siempre existe pus en la herida; en
ocasiones, slo se presenta una zona eritematosa (roja) sin pus cuando hay un absceso profundo. El paciente con diabetes suele no tener fiebre ni sentirse mal aun
con infecciones graves. Por lo anterior, es de gran vala pedir la opinin temprana
del especialista. Incluso se necesitan radiografas para establecer el diagnstico
correcto.
Cuando el enfermo est hospitalizado, no es raro que se soliciten exmenes especiales, como cultivos, o se administren antibiticos por va intravenosa. Asimismo, en ciertos casos puede ser necesaria la inmovilizacin o el uso de frulas,
yesos o zapatos especiales que recomiende el especialista. Un aspecto importante
es que las infecciones en los pacientes con diabetes provocan una descompensacin de la enfermedad, y la glucosa se eleva de modo importante y a veces se requiere insulina o aumentar la dosis de los medicamentos que habitualmente se
administran para el control de la diabetes. Si bien es cierto que los pacientes con
diabetes son ms susceptibles a las infecciones, si stas se controlan y se drenan
las heridas cicatrizan perfectamente en los diabticos con buena circulacin,
igual que en los pacientes no diabticos.
En conclusin, en la mayora de los pacientes diabticos con complicaciones
en los pies se puede evitar la amputacin del pie con algunas medidas preventivas
sencillas: educacin del enfermo y los familiares, as como visitas peridicas al
especialista. A continuacin, se mencionan las instrucciones que debe seguir
todo paciente con diabetes para el cuidado de los pies.

206

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 11)

Instrucciones para los pacientes en el cuidado del pie diabtico


S
S
S
S

No fume
Revise los pies diariamente en busca de ampollas, heridas o fisuras
Use un espejo para poder ver la planta del pie
Revise siempre entre los dedos. Busque resequedad, enrojecimiento, dolor y reas localizadas de friccin

S Revise el interior de sus zapatos para buscar objetos extraos, clavos, costuras prominentes
o reas que raspen
S
S
S
S

Si usted no ve bien, pida a un familiar o un amigo que revise sus pies y zapatos diariamente
Lave los pies todos los das y squelos con cuidado, especialmente entre los dedos
Evite temperaturas extremas. Pruebe el agua con el codo antes de baarse
Lubrique los pies slo si su mdico lo prescribi. Para pies resecos, use una capa delgada
de crema lubricante o aceite

S Aplique crema lubricante despus de lavarse y secarse los pies. No ponga el aceite o la
crema entre los dedos
S
S
S
S

Si se le enfran los pies en la noche, duerma con calcetines


No use bolsas calientes o calentadores elctricos
No sumerja los pies en agua caliente
Corte las uas hasta el nivel del contorno de los dedos. No profundice el corte en los lados o
esquinas de las uas

S
S
S
S

Si no ve bien, que le corte las uas un familiar o un amigo


No use agentes qumicos para quitar callosidades. No use parches para callosidades
No se corte los callos
No use tela adhesiva en los pies

REFERENCIAS
1. International Working Group on the Diabetic Foot. En: International consensus on the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot, The Netherlands, 1999:2026.
2. Reiber GE, Boyko E, Smith DG: Lower extremity ulcers and amputations in individual
with diabetes. En: Harris MI: Diabetes in America. 2 ed. Bethesda, National Institute of
Health Publication, 1995:409427.
3. King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabetes 19952005; prevalence, numerical estimates, and projection. Diabetes Care 1998;21:14141431.
4. Gulam AZ, Lutale JK, Morbach S, Archivald LK: Clinical outcome of diabetes patients
hospitalized with foot ulcers, Dar es Salaam, Tanzania. Diabet Med 2002;19:575579.
5. Martnez de Jess FR: Pie diabtico: atencin integral. McGrawHill Interamericana,
1998:25.
6. Mayer B, Davison MD: The high risk foot in diabetes mellitus. Churchill Livingstone,
1991:1.
7. The Journal of Foot and Ankle Surgery: Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline.
8. Levin, ONeals: The diabetic foot. 6 ed. Mosby, 2001.
9. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al.: InterSociety Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1S7.
10. Thomas S: New drugs for diabetic foot ulcers; larval therapy. En: The foot in diabetes. 3
ed. 185191.

12
Enfermedad vascular cerebral
y deterioro cognitivo
Jorge Anselmo Valdivia Lpez

INTRODUCCIN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La diabetes, los estados intermedios denominados glucosa anormal en ayuno e


intolerancia a la glucosa, as como el conjunto de indicadores de peligro denominado sndrome metablico, son factores de riesgo significativos para el desarrollo de la enfermedad vascular cerebral isqumica y el deterioro cognitivo. Los
mecanismos patognicos principales son la resistencia a la insulina, la disfuncin
endotelial, las dislipidemias, la inflamacin crnica y los estados de hipercoagulabilidad, entre muchos otros. El conocimiento de estos hechos y sus asociaciones pueden dar lugar a estrategias de prevencin.

EPIDEMIOLOGA
Enfermedad vascular cerebral
La diabetes aumenta el riesgo de la aparicin de aterosclerosis a nivel de las arterias cartidas y vertebral (aterosclerosis extracraneal). En un grupo de pacientes
a los que se les tomaron radiografas dentales panormicas1 la prevalencia de ateromas carotdeos fue cinco veces mayor en los pacientes diabticos.
Asimismo, entre los individuos que padecen infartos cerebrales, la diabetes es
tres veces ms frecuente que en los controles.2 Reflejando un hecho similar, los
207

208

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 12)

12
10
8
6

Riesgo
IC

4
2
0

DM

HT

EC

TAB

Figura 121. Nivel de riesgo (expresado en razn de momios) de sufrir un infarto cerebral (riesgo IC) conferido por la diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial (HT), enfermedad cardiaca (EC) y tabaquismo (TAB) en 201 pacientes entre 15 y 55 aos de edad.
Datos del estudio de You y col.5

investigadores del estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), realizado en 347 978 individuos, encontraron que los pacientes con diabetes tienen
un riesgo tres veces mayor de presentar un infarto cerebral (p < 0.01).3
Si el grupo de pacientes que se analiza es de individuos menores de 60 aos
de edad, el riesgo de sufrir un episodio de enfermedad cerebral isqumica es an
mayor.4 You y col. estudiaron un grupo de pacientes que haban sufrido un infarto
cerebral cuya edad estaba entre 15 y 55 aos, y encontraron que la presencia de
diabetes aument ms de 10 veces el riesgo de sufrir un infarto cerebral, con una
razn de momios de 11.6, e intervalo de confianza de 95% de 1.2 a 115.2 (figura
121).5

Deterioro cognitivo
Si se tiene diabetes, el riesgo de desarrollar demencia como secuela de la enfermedad cerebrovascular es tres veces mayor.6 En el mismo tenor, diversos estudios epidemiolgicos muestran que el deterioro cognitivo es una complicacin
de la diabetes, especialmente en poblaciones de ancianos. Arvanitakis y Wilson7
demostraron que la diabetes tipo 2 est asociada a menores niveles de memoria
semntica (la memoria de significados y conocimientos) (p < 0.001) y velocidad

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Enfermedad vascular cerebral y deterioro cognitivo

209

perceptual (la habilidad para comparar con rapidez y precisin letras, nmeros,
objetos, imgenes o patrones) (p < 0.005), siendo estas correlaciones ms fuertes
en fumadores. No se encontraron alteraciones en la memoria episdica (memoria
de eventos autobiogrficos que pueden referirse explcitamente), la memoria
operativa (memoria de corto plazo o habilidad para guardar y manipular informacin de manera transitoria), las habilidades visoespaciales y tampoco en una estimacin global del nivel de conocimientos.
Luchsinger y col.8 estudiaron una poblacin multitnica y descubrieron que
la diabetes se asocia al deterioro cognitivo leve (un estado de transicin entre la
condicin normal y la enfermedad de Alzheimer), particularmente en afroamericanos (8.4%) e hispanos (11%).
En el anlisis de Logroscino,9 del estudio de enfermeras de EUA, se encontr
que las mujeres con diabetes tipo 2 tienen un desempeo ms pobre en las pruebas
cognitivas que las que no tienen la enfermedad. El riesgo es mayor si las pacientes
han tenido diabetes por un periodo igual o mayor a 15 aos.
Yaffe10 estudi un grupo de 267 mujeres diabticas, 297 mujeres con glucosa
anormal en ayuno y controles normales, utilizando cinco pruebas de cognicin
estandarizadas. Las pacientes con glucosa anormal en ayuno tuvieron puntuaciones de cognicin basales menos buenas que las mujeres sanas, pero mejores que
las pacientes con diabetes. Los grupos fueron observados por cuatro aos y el deterioro fue mayor en las pacientes diabticas que en las pacientes con glucosa
anormal en ayuno; las menos afectadas fueron las mujeres con glucosa normal.
En este estudio el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo fue casi el doble entre
las mujeres con glucemia anormal en ayuno y en las diabticas.
Saczynski y col.11 encontraron que la duracin mayor de 15 aos de la diabetes
se asocia a una menor velocidad del procesamiento mental y de la funcin ejecutiva (conjunto de procesos mentales que incluyen la planificacin, la flexibilidad
cognitiva, el pensamiento abstracto, la adquisicin de reglas, el iniciar acciones
apropiadas e inhibir acciones inapropiadas y la seleccin de informacin sensorial relevante), adems se incluy a un grupo de pacientes con diabetes no diagnosticada, y fue precisamente este grupo el que tuvo el peor desempeo.

PATOGENIA
Influencia de los estados previos a la diabetes
Los estados metablicos que constituyen en muchos casos el prdromo de la diabetes pueden tener un impacto en el desempeo cognitivo. En el estudio
InCHIANTI12 realizado a 593 pacientes entre 70 y 90 aos de edad sin diabetes

210

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 12)

ni hiperglucemia, se utiliz un puntaje menor de 25 en el examen minimental para


definir el deterioro cognitivo. El desempeo cognitivo se correlacion con la insulina en ayuno, el ndice HOMA de resistencia a la insulina (HOMAIR) y el
ndice QUICKI de sensibilidad a la insulina. El anlisis de los datos revel que
la resistencia a la insulina puede causar deterioro cognitivo a travs de un mecanismo vascular, pues los pacientes con deterioro cognitivo y atrofia subcortical
tuvieron caractersticas clnicas y bioqumicas del sndrome de resistencia a la
insulina similares a las de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica documentada.

Patofisiologa de la enfermedad vascular diabtica


La diabetes, a travs de diversos mecanismos, ocasiona cambios en las arterias
que las hacen ms susceptibles a la aterosclerosis.

Disfuncin endotelial y diabetes


El endotelio es una capa celular que constituye una interfase metablica entre la
sangre y los tejidos. Produce, entre otras sustancias, xido ntrico (ON), que es
un vasodilatador potente capaz de inhibir la actividad plaquetaria, limitar la inflamacin que disminuye la adhesin de los leucocitos al endotelio y reducir la proliferacin y la migracin de las clulas del msculo liso vascular. Estas acciones
del xido ntrico inhiben la aterosclerosis (figura 122).
En la diabetes la produccin del xido ntrico disminuye porque la hiperglucemia inhibe directamente a su sintetasa especfica (eNOS, sintetasa endotelial del
xido ntrico) y aumenta la produccin de especies reactivas de oxgeno, en especial, del ion superxido (O2). El ion superxido genera otro proceso desfavorable: se asocia al xido ntrico y forma peroxinitrito, el cual disminuye la sntesis
del prostanoide prostaciclina que tiene efectos vasodilatadores y antiplaqueta-

Acciones del
xido ntrico

Vasodilatacin

Inhibicin
plaquetaria

Figura 122. Acciones del xido ntrico.

Inhibicin de
la inflamacin

Enfermedad vascular cerebral y deterioro cognitivo

211

Diabetes mellitus

Endotelio
xido ntrico

xido ntrico

Endotelina 1

Adhesividad
plaquetaria

Ion superxido

Estimulacin del
sistema RAA (*)

Sntesis de oxinitrito
Prostaciclina

Hipertrofia del
msculo liso
vascular

Aterognesis

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Figura 123. Disfuncin endotelial en la diabetes (*) reninaangiotensinaaldosterona.

rios.13,14 Consecuentemente, la vasodilatacin que se observa como respuesta a


la acetilcolina y a la hiperemia, y que es mediada por xido ntrico, tambin est
inhibida en la diabetes.1519
La diabetes aumenta la produccin de vasoconstrictores producidos por el endotelio, especialmente la endotelina 1, lo que lleva a la estimulacin del sistema
reninaangiotensinaaldosterona y a la hipertrofia del msculo liso vascular
elemento central en el proceso aterosclertico.20
El nexo entre disfuncin endotelial, microangiopata y aterosclerosis es mayor
en el caso de los pacientes con diabetes tipo 1 que han desarrollado nefropata.
En estos pacientes muchos marcadores indican disfuncin endotelial: disminucin en la vasodilatacin dependiente de la clula endotelial, aumento en los niveles sricos del factor de von Willebrand, trombomodulina, selectina, inhibidor
del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI1), colgena tipo IV y activador tisular del plasmingeno (tPA) (figura 123).15,21,22

Dislipidemia y diabetes
Respecto a las alteraciones de los lpidos, Perlmuter y Helkala han demostrado
una asociacin entre los niveles de triglicridos y el deterioro cognitivo.23,24 En
el estudio DALI se observ un menor nivel en la memoria verbal en los pacientes
con niveles ms elevados de colesterol LDL y niveles bajos de colesterol HDL.25
Adems, ciertas anormalidades de los lpidos que son comunes en la diabetes,

212

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 12)

como la hipertrigliceridemia, y una excesiva liberacin de cidos grasos libres


tambin aumentan en el endotelio el factor nuclear kB y, por ende, la expresin
de molculas de adhesin celular y citocinas.26

Inflamacin crnica y diabetes


La migracin de los monocitos y los linfocitos T a la ntima es un aspecto primordial de la aterognesis. La diabetes estimula este proceso. La hiperglucemia incrementa la activacin de factores de transcripcin como el factor nuclear kB y
el activador de la protena 1, dando por resultado una mayor sntesis de molculas
de adhesin de leucocitos a la superficie endotelial, quimiocinas atrayentes de
leucocitos, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral.2729
La inflamacin crnica asociada a la diabetes puede expresarse como la entidad denominada enfermedad de Binswanger, una forma progresiva de deterioro
cognitivo de origen vascular que patolgicamente se manifiesta como afeccin
de vasos pequeos, regiones extensas de desmielinizacin y clulas inflamatorias
alrededor de los vasos sanguneos daados. Los cambios en la sustancia blanca
que pueden apreciarse en estudios de resonancia magntica se atribuyen a episodios de hipoxia en zonas vulnerables que se originan en funcin de la propia diabetes.30

Coagulacin y diabetes
La diabetes es un estado de hipercoagulabilidad que contribuye al dao vascular
cerebral asociado al deterioro cognitivo. Casi 80% de los pacientes diabticos fallecen por una causa relacionada con la trombosis, 75% de ellos por enfermedades cardiacas y el resto por problemas cerebrovasculares o relacionados con la
circulacin perifrica. El endotelio vascular, que constituye la defensa primaria
contra la trombosis, es anormal en la diabetes y esto contribuye a la activacin
de las plaquetas y los factores de coagulacin. Encontramos que el fibringeno,
la calicrena y los factores VII, VIII, IX, XII y von Willebrand estn elevados.
En contraste, la protena C y la antitrombina III, que tienen efecto anticoagulante,
estn disminuidas. Tambin ocurre un incremento del inhibidor del activador tisular del plasmingeno tipo 1, cuyo efecto es la inhibicin parcial del sistema fibrinoltico.3134

Deterioro cognitivo
Uno de los principales mecanismos postulados para explicar por qu la diabetes
produce deterioro cognitivo es la acumulacin de amiloide. La hiperinsulinemia,

Enfermedad vascular cerebral y deterioro cognitivo

213

que puede preceder y acompaar a la diabetes, es capaz de disminuir la depuracin cerebral de amiloide b. Es particularmente interesante el papel de la enzima
degradante de insulina (IDE), pues cuando sus niveles estn bajos se produce deterioro cognitivo y enfermedad de Alzheimer.35
La generacin de productos finales de glucosilacin avanzada es otro mecanismo directo mediante el cual la hiperglucemia puede causar deterioro cognitivo. Hay evidencia de que en las placas neurticas y en los ovillos neurofibrilares,
ambos distintivos anatmicos de la enfermedad de Alzheimer, estn presentes los
productos finales de glucosilacin avanzada.36 Por otra parte, todos los mecanismos mencionados mediante los cuales la diabetes da lugar a la enfermedad vascular cerebral pueden contribuir a la aparicin del deterioro cognitivo.

DEMENCIA VASCULAR Y ENFERMEDAD DE


ALZHEIMER: DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La diferencia entre estas dos entidades puede establecerse en los siguientes rubros:

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1.
2.
3.
4.

Correlaciones anatmicas.
Factores de riesgo.
Elementos de diagnstico clnico.
Perfil neuropsicolgico (cuadro 121).

En la enfermedad de Alzheimer predomina la atrofia cortical, existe degeneracin de importantes estructuras del lbulo temporal y se observan placas neurticas y ovillos neurofibrilares.37 En la demencia vascular el sustrato anatmico
puede ser un infarto cerebral, una zona de hemorragia, afeccin de pequeos vasos, desmielinizacin y clulas inflamatorias perivasculares (enfermedad de
Binswanger) y atenuacin de la sustancia blanca periventricular (leucoaraiosis).38
Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer son edad mayor de 60 aos, presencia de apolipoprotena E e 4, sndrome de Down y gnero
femenino. La demencia vascular tiene como factores de riesgo: edad, hipertensin, enfermedad cardiaca, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus y
gnero masculino.
En relacin con los aspectos clnicos, la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un inicio paulatino y por un deterioro continuo y progresivo; la demencia
vascular, en contraste, puede asociarse a veces con signos y sntomas neurolgicos focales. A fin de integrar el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer, es
necesario descartar otras entidades como la propia enfermedad vascular cerebral,

214

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 12)

Cuadro 121. Alzheimer y demencia vascular: diagnstico diferencial


Rasgos
anatmicos

Factores
de riesgo

Clnica

Perfil
neuropsicolgico

Demencia vascular

Infarto
Hemorragia
Desmielinizacin
Cambios inflamatorios

Hipertensin
Cardiopatas
Hiperlipidemia
Diabetes
Gnero masculino

Signos y sntomas neurolgicos focales

Deterioro de la
funcin ejecutiva

Enfermedad de
Alzheimer

Atrofia cortical
Placas neurticas
Ovillos neurofibrilares

Edad
Apo e 4
Gnero femenino
Sndrome de
Down

Inicio paulatino
Deterioro progresivo

Dficit de
memoria

enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hipotiroidismo, efecto de


medicamentos y depresin. No obstante, es frecuente que el diagnstico basado
en caractersticas clnicas sea difcil, en parte porque muchos sntomas y signos
son comunes a las dos enfermedades y tambin por los mltiples esquemas diagnsticos que el clnico tiene a su disposicin; por ejemplo, el NINCDSADRA,39
el CERAD40 y el DSMIV41 para la enfermedad de Alzheimer, y el ADDTC,42
el NINDSAIREN43 y el DSMIV41 para la demencia vascular.
Desde el punto de vista de las pruebas neuropsicolgicas, los pacientes con
Alzheimer tienden a presentar ms problemas de memoria, mientras que los pacientes con demencia vascular muestran mayor deterioro en los aspectos relacionados con la funcin ejecutiva. Tomando en cuenta las dificultadas inherentes al
diagnstico diferencial, el mejor abordaje es una combinacin de pruebas neuropsicolgicas, imgenes y factores de riesgo cardiovascular.44

Diabetes y enfermedad de Alzheimer


En relacin con el riesgo de enfermedad de Alzheimer y demencia, los resultados
de un estudio45 sealaron que el riesgo relativo de los diabticos de tener enfermedad de Alzheimer respecto a los no diabticos fue de 1.3 (intervalo de confianza
[IC] 0.8 1.9), el riesgo relativo de presentar enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo sin demencia y sin enfermedad cerebrovascular fue de 1.6 (IC 1.2
a 2.1) y el de desarrollar demencia asociada a enfermedad cerebrovascular fue
de 3.4 (IC 1.7 a 6.9).
Entre los diversos mecanismos propuestos para explicar el mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia en el contexto de la diabetes, se han mencionado la
demencia vascular, la hipertensin, la dislipidemia y el fenotipo de apolipoprotena E.46

Enfermedad vascular cerebral y deterioro cognitivo

215

Estudios de imagen
En el estudio de Manschoty col. se analiz la relacin entre imgenes de resonancia magntica nuclear de crneo y el nivel cognitivo de pacientes diabticos y
controles no diabticos, tomando tambin en cuenta el grado de control de la presin arterial y las variables metablicas.
La diabetes tipo 2 se relacion con lesiones profundas de sustancia blanca
(p = 0.02), atrofia cortical (p < 0.001) y subcortical (p < 0.05), infartos silentes
(p = 0.06) y deterioro cognitivo (atencin y funcin ejecutiva, velocidad en el procesamiento de informacin y memoria, en todos los casos p < 0.05). En el grupo
de diabetes, el nivel de funcin cognitiva fue inversamente proporcional a las lesiones de sustancia blanca, atrofia e infartos (ajustado para edad, gnero y cociente intelectual). La asociacin entre el deterioro cognitivo y la edad fue la ms fuerte en el grupo de diabetes, siendo incluso mayor que la observada en el grupo de
control. El estudio concluye que, en el contexto de la diabetes tipo 2, el deterioro
cognitivo no slo est asociado a cambios isqumicos subcorticales sino tambin
a la atrofia cerebral.47

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PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Es indispensable centrar la atencin en los elementos principales del proceso fisiopatolgico que da como resultado el deterioro cognitivo, a saber: la hiperglucemia, la hipercoagulabilidad y las alteraciones de los lpidos. La disminucin
de las cifras de triglicridos se ha asociado a una mejora en los ndices de desempeo cognitivo despus de cuatro a seis meses de tratamiento.48
En el estudio DALI25 se observ una mejora en la memoria verbal relacionada
con la disminucin del colesterol LDL y el incremento en el colesterol HDL, pero
otros parmetros de desempeo cognitivo no se modificaron.49
Las metas de tratamiento que la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda en sus guas son medidas adecuadas para la prevencin y el tratamiento
de los cambios vasculares descritos:50 mantener los niveles de hemoglobina glucosilada inferiores a 7%, glucemia preprandial entre 70 y 130 mg/dL, glucemia
pico posprandial menor de 180 mg/dL, colesterol LDL menor de 100 mg/dL, triglicridos en una cifra menor de 150 mg/dL y uso de una estatina sin importar
el nivel basal de lpidos en los pacientes diabticos con enfermedad cardiovascular evidente, mayores de 40 aos de edad con uno o ms factores de riesgo cardiovascular o incluso en menores de 40 aos de edad pero con mltiples factores de
riesgo. En pacientes con enfermedad vascular evidente alcanzar un valor de LDL
menor de 70 mg/dL es una opcin deseable. Asimismo, el uso de una dosis diaria

216

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 12)

de AspirinaR entre 75 y 162 mg cada 24 h en los que adems de la diabetes tengan


algn otro factor de riesgo cardiovascular, tomando en cuenta que en menores de
30 aos de edad la AspirinaR no est recomendada por la falta de evidencia del
beneficio y en menores de 21 aos de edad est contraindicada por el riesgo de
sndrome de Reye, adems deben lograrse niveles de presin arterial inferiores
a 130/80 mmHg.
No obstante, hasta la fecha no hay estudios clnicos aleatorizados que analicen
el efecto del adecuado control de la glucemia a largo plazo en la funcin cognitiva
y en los cambios estructurales en el cerebro de los pacientes diabticos. El estudio
ACCORDMIND, actualmente en curso, intentar responder a estas preguntas
en una subpoblacin de 2 977 pacientes con diabetes tipo 2 del estudio ACCORD,
comparando el tratamiento convencional con el tratamiento intensivo. La funcin cognitiva se evaluar con una batera de prueba de 30 min de duracin que
se aplicar al inicio, a los 20 y a los 40 meses, adems en 630 de los participantes
se realizar una resonancia magntica basal y otra a los 40 meses para evaluar la
relacin entre las modalidades de tratamiento y los cambios estructurales en el
cerebro. El objetivo principal del estudio es determinar si el tratamiento intensivo
de la diabetes puede reducir el deterioro cognitivo temprano que podra evolucionar posteriormente a condiciones ms graves.51

REFERENCIAS
1. Friedlander AH, Maeder LA: The prevalence of calcified carotid artery atheromas on the
panoramic radiographs of patients with type 2 diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:420.
2. Himmelmann A, Hansson L, Svensson A et al.: Predictors of stroke in the elderly. Acta
Med Scand 1988;224:439443.
3. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D: Diabetes, other risk factors, and 12yr
cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.
Diabetes Care 1993;16:434444.
4. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS: Stroke in patients with diabetes:
the Copenhagen Stroke Study. Stroke 1994;25:19771984.
5. You RX, McNeil JJ, OMalley HM et al.: Risk factors for stroke due to cerebral infarction
in young adults. Stroke 1997;28:19131918.
6. Luchsinger J, Tang MX, Stern Y et al.: Diabetes mellitus and risk of Alzheimer disease
and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol 2001;154(7):635641.
7. Arvanitakis Z, Wilson RS, Li Y et al.: Diabetes and function in different cognitive systems
in older individuals without dementia. Diabetes Care 2006;29(3):560565.
8. Luchsinger JA, Reitz C, Patel B et al.: Relation of diabetes to mild cognitive impairment.
Arch Neurol 2007;64(4):570575.
9. Logroscino G, Kang JH, Grodstein F: Prospective study of type 2 diabetes and cognitive
decline in women aged 7081 years. Br Med J 2004;328(7439):548.
10. Yaffe K, Blackwell T, Kanaya AM et al.: Diabetes, impaired fasting glucose and development of cognitive impairment in older women. Neurology 2004;63(4):658663.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad vascular cerebral y deterioro cognitivo

217

11. Saczynski J, Jnsdttir M, Garca M et al.: Cognitive impairment: an increasingly important complication of type 2 diabetes: the age, gene/environment susceptibilityReykjavik
Study. Am J Epidemiol 2008;168(10):11321139.
12. Geroldi C, Frisoni G, Paolisso G et al.: Insulin resistance in cognitive impairment. The
InCHIANTI Study. Arch Neurol 2005;62:10671072.
13. De Vriese AS, Verbeuren TJ, Van de Voorde J et al.: Endothelial dysfunction in diabetes.
Br J Pharmacol 2000;130:963974.
14. Zou M, Yesilkaya A, Ullrich V: Peroxynitrite inactivates prostacyclin synthase by heme
thiolatecatalyzed tyrosine nitration. Drug Metab Rev 1999;31:343349.
15. Cosentino F, Luscher TF: Endothelial dysfunction in diabetes mellitus. J Cardiovasc
Pharmacol 1998;32(Suppl 3):S54S61.
16. Hattori Y, Kasai K, Nakamura T, Emoto T, Shimoda S: Effect of glucose and insulin on
immunoreactive endothelin1 release from cultured porcine aortic endothelial cells. Metabolism 1998;40:165169.
17. Aanderud S, Krane H, Nordoy A: Influence of glucose, insulin and sera from diabetic patients on the prostacyclin synthesis in vitro in cultured human endothelial cells. Diabetologia 1985;28:641644.
18. Arbogast BW, Lee GM, Raymond TL: In vitro injury of porcine aortic endothelial cells
by very low density lipoproteins from diabetic rat serum. Diabetes 1982;31:593599.
19. Avogaro A, Calo L, Piarulli F, Miola M, De Kreutzenberg S et al.: Effect of acute ketosis
on the endothelial function of type 1 diabetic patients: the role of nitric oxide. Diabetes
1999;48:391397.
20. Hopfner RL, Gopalakrishnan V: Endothelin: emerging role in diabetic vascular complications. Diabetologia 1999;42:13831394.
21. Huszka M, Kaplar M, Rejto L, Tornai I, Palatka K et al.: The association of reduced endothelium derived relaxing factorNO. Thrombosis research 1997;86(2):173180.
22. Huvers FC, de Leeuw PW, Houben AJ, de Haan CH, Hamulyak K et al.: Endothelium
dependent vasodilatation, plasma markers of endothelial function, and adrenergic vasoconstrictor responses in type 1 diabetes under nearnormoglycemic conditions. Diabetes 1999;
48:13001307.
23. Perlmuter LC, Nathan DM, Goldfinger SH et al.: Triglyceride levels affect cognitive
function in noninsulindependent diabetics. J Diabetic Complications 1988;2:210213.
24. Helkala EL, Niskanen L, Vinamaki H et al.: Shortterm and longterm memory in elderly
patients with NIDDM. Diabetes Care 1995;18:681685.
25. Berk PI, De Konig I, Stolk R et al.: Atorvastatin, diabetic dyslipidemia and cognitive functioning. Diabetes Care 2002:25(7):12501251.
26. Dichtl W, Nilsson L, Gonalves I et al.: Very lowdensity lipoprotein activates nuclear factorkappa B in endothelial cells. Circ Res 1999;84:10851094.
27. Schmidt AM, Stern D: Atherosclerosis and diabetes. Curr Atheroscler Rep 2000;2:430436.
28. Rosen P, Nawroth PP, King G et al.: The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications. Diabetes Metab Res Rev 2001;17:189212.
29. Ceriello A, Giacomello R, Stel G et al.: Hyperglycemiainduced thrombin formation in
diabetes. Diabetes 1995;44:924928.
30. Rosenberg GA: Inflammation and white matter damage in vascular cognitive impairment.
Stroke 2009;(49):S20.
31. Carr ME: Diabetes mellitus: a hypercoagulable state. J Diabet Complic 2001;15(1):4454.
32. Ceriello A, Giugliano D, Quatraro A et al.: Blood glucose may condition factor VII levels
in diabetic and normal subjects. Diabetologia 1988;31:889891.

218

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 12)

33. Ceriello A, Giugliano D, Quatraro A et al.: Evidence for a hyperglycaemiadependent


decrease of antithrombin IIIthrombin complex formation in humans. Diabetologia 1990;
33:163167.
34. Ceriello A, Giacomello R, Stel G et al.: Hyperglycemiainduced thrombin formation in
diabetes. Diabetes 1995;44:924928.
35. Selkoe DJ: The origins of Alzheimer disease: a is for amyloid. JAMA 2000;283:16151617.
36. Smith MA, Taneda S, Richey PL, Miyata S, Yan SD et al.: Advanced Maillard reaction
end products are associated with Alzheimer disease pathology. Proc Natl Acad Sci USA
1994;91(12):57105714.
37. Caselli RJ, Boeve BF: The degenerative dementias. En: Goetz C: Textbook of clinical neurology. 2 ed. Filadelfia, Saunders, 2003.
38. Bennett DA: Alzheimers disease and other dementias. En: Weiner WJ, Goetz G: Neurology for the nonneurologist. 4 ed. Filadelfia, Williams and Wilkins, 1999.
39. McKhann G, Drachman D, Folstein M et al.: Clinical diagnosis of Alzheimers disease:
Report of the NINCDSADRA work group under the auspices of the Department of Health
and Human Services Task Force on Alzheimers Disease. Neurology 1984;34:939.
40. Morris JC, Heyman A, Mohs RC et al.: The Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD). Parte I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimers disease. Neurology 1989;39:1159.
41. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
DSMIV. 4 ed. Washington, American Psychiatric Association, 1994.
42. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D et al.: Criteria for the diagnosis of ischemic vascular
dementia proposed by the state of California Alzheimers disease diagnostic and treatment
centers. Neurology 1992;42:473480.
43. Romn GC, Tatemichi TK, Erkinjutti T et al.: Vascular dementia: diagnostic criteria for
research studies. Report of the NINDSAIREN International Workshop. Neurology 1993;
43:250260.
44. Cosentino SA, Jefferson AL, Carey M et al.: The clinical diagnosis of vascular dementia
a comparison among four classification systems and a proposal for a new paradigm. Clin
Neuropsychol 2004;18:621.
45. Luchsinger J, Tang MX, Stern Y et al.: Diabetes mellitus and risk of Alzheimer disease
and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol 2001;154(7):635641.
46. Stewart R, Liolitsa D: Type 2 diabetes mellitus, cognitive impairment and dementia. Diabetic Medicine 1999:16(2):93112.
47. Manschot SM, Brands AM, van der Gron J et al.: Brain magnetic resonance imaging correlates of impaired cognition in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2006;55(4):11061113.
48. Rogers RL, Meyer JS, McClintic K, Mortel KF: Reducing hypertriglyceridemia in elderly patients with cerebrovascular disease stabilizes or improves cognition and cerebral perfusion. Angiology 1989:40:260269.
49. Berk PI, De Konig I, Stolk R et al.: Atorvastatin, diabetic dyslipidemia and cognitive functioning. Diabetes Care 2002;25(7):12501251.
50. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. 2009;32(Suppl 1):
S13S61.
51. Williamson JD: The action to control cardiovascular risk in diabetes memory in diabetes
study (ACCORDMIND): rationale, design and methods. Am J Cardiol 2007;99(12A):
112i 122i.

13
Manifestaciones cutneas crnicas
de la diabetes mellitus
Patricia Mercadillo Prez, Luis Miguel Moreno Lpez,
Francisco Moreno Rodrguez

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INTRODUCCIN
El trmino diabetes mellitus (DM) incluye diversos sndromes con alteracin en
el metabolismo de los carbohidratos, los cuales son caracterizados por hiperglucemia. Este trastorno se asocia con deficiencia en la produccin de insulina, ya
sea absoluta o parcial, as como en diversos grados de resistencia tisular perifrica a la misma. Se ha establecido una relacin causal con el control glucmico
y el desarrollo o progresin de las complicaciones microvasculares sistmicas,
as que en virtud de que la alteracin en la microcirculacin puede alterar cualquier rgano o sistema, la piel no es la excepcin.1,2
Se estima que casi 30% de la poblacin de pacientes con diabetes mellitus presenta manifestaciones cutneas relacionadas con su enfermedad, y aunque las alteraciones agudas metablicas y sus complicaciones pueden ser corregidas con
teraputica apropiada, se establece que a largo plazo todas las formas de diabetes
se asocian con alteraciones mltiples degenerativas y multietiolgicas que involucran a la piel, llegando a establecerse una prevalencia cercana a 100%.24

FISIOPATOLOGA DE LAS ALTERACIONES


CUTNEAS EN EL PACIENTE DIABTICO
Como en cualquier manifestacin de enfermedad sistmica, la piel representa un
rgano de choque frecuentemente afectado. En el paciente diabtico hay dismi219

220

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

nucin de la funcin de barrera, baja irrigacin, tendencia a una menor formacin


de colgena, y adems la disfuncin metablica provoca cambios locales bioqumicos en la piel. Las manifestaciones cutneas generalmente aparecen subsecuentemente al desarrollo de la diabetes, pero incluso pueden ser el primer signo
o presentarse precediendo al diagnstico por muchos aos. 2,5
A continuacin mencionaremos los puntos clave en la fisiopatologa del desarrollo de manifestaciones cutneas en este trastorno metablico:
1. En presencia de hiperglucemia con dficit de insulina, la glucosa en los tejidos sigue dos vas no insulinodependientes:
a. Autooxidacin de azcares con produccin de radicales libres.
b. Glucosilacin no enzimtica de las protenas. En la glucosilacin no enzimtica la glucosa se une a los grupos amino de las protenas de vida
larga (p. ej., colgena) y se forman productos terminales 2(2furoil)
4(5)(2furanil)1Himidazol y el aminocido pentosidina, que son
responsables de la coloracin amarillenta de los tejidos y cambios colagenosos en la piel y mucosas de los pacientes.
Los dos resultados generales debidos a estos procesos son hipoxia y
alteracin de las membranas basales de los tejidos epiteliales y endoteliales. Tambin se ha establecido que la glucosilacin de la colgena origina
cambios biomecnicos en sta, as como aumento de la rigidez y resistencia a la degradacin enzimtica, por lo cual el recambio de las fibras colgenas viejas y alteradas se encuentra disminuido y se provoca acumulacin progresiva. En este rubro es posible mencionar como resultado final
los cambios en el aumento del grosor drmico y las microangiopatas.46
2. La piel es un tejido metablicamente activo que depende de la insulina y de
los energticos circulantes, pues lleva a cabo actividad biosinttica y metablica. La insulina tiene como funcin regular la capacidad de los tejidos
para captar y utilizar la glucosa, y en la piel controla la disposicin de la misma en las clulas cutneas, as como es necesaria para el crecimiento y diferenciacin queratinocitaria. Asimismo, los fibroblastos de la dermis se ven
alterados por el efecto de la insulina, disminuyendo la produccin de colgeno drmico en caso de alteraciones, as como cantidades alteradas de fibronectina.
3. Existe engrosamiento de las membranas basales de los capilares por mayor
presencia de hidroxilisina y subunidades de disacridos y polisacridos. En
la colgena, el entrecruzamiento de las fibras afectadas por glucosilacin
no enzimtica produce alteracin estructural, con aumento de su dureza,
disminucin de su solubilidad e incremento de la resistencia a la digestin
enzimtica, con lo que se alteran las fases de la cicatrizacin y hay mayor
tendencia a su ruptura (lo que puede explicar la tendencia ampollar).

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

221

4. Alteracin de la microcirculacin con aumento de la viscosidad sangunea,


concomitante con un incremento del tiempo de circulacin y de la permeabilidad. Asimismo, se ha documentado un desequilibrio entre tromboxanos
y prostaciclinas, con aumento del fibringeno u y del factor inhibidor de la
activacin de fibringeno, provocando un estado de tendencia a la trombognesis.
5. Hay un menor recambio de queratinocitos y diferenciacin por baja estimulacin, debido a que la insulina es deficiente.
6. El pobre control metablico asociado genera alteracin de lipoprotenas y
triglicridos con tendencia al dao vascular (macroangiopata). Por su parte, el engrosamiento de las membranas basales capilares, el depsito de material fibrinoide perivascular, con hiperplasia de la ntima y alteracin en la
agrupacin de las fibras elsticas, producen los cambios en la microangiopata. 27

CLASIFICACIN Y ABORDAJE DE LAS


MANIFESTACIONES CUTNEAS EN DIABETES

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Debe considerarse que muchas de las condiciones generales cutneas del paciente diabtico pueden ser marcadores de la enfermedad, con asociacin estadstica
significativa para ello; han existido mltiples clasificaciones y maneras de abordar estas entidades, basndose en divisin fisiopatolgica, en agrupamiento sindromtico, en divisin por tipo de diabetes, etc.
La divisin etiolgica, por ejemplo, est mencionada por Oumeish7 en una
muy comprensible divisin de cinco categoras:
1.
2.
3.
4.
5.

Metablicas.
Infecciosas.
Vasculares.
Neuropticas.
Enfermedades asociadas.

Por su parte, van Hattem y col.1 han establecido una divisin basada en el tipo
de diabetes encontrada, ya sea tipo 1 o tipo 2, y hay otros intentos por sintetizar
listas de entidades, como la establecida por Prez y col.8 con una simple divisin
en manifestaciones cutneas asociadas a la diabetes, infecciones cutneas asociadas, complicaciones cutneas asociadas y complicaciones debidas al tratamiento.
Para fines prcticos, la clasificacin que se utiliza en esta revisin ser la propuesta por Jorizzo:2

222

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

a. Condiciones generales (asociadas estadsticamente): rubeosis facial, dermopata diabtica, granuloma anular diseminado, acantosis nigricans, necrobiosis lipodica.
b. Condiciones frecuentes: enfermedades perforantes, enfermedad ampollosa
de la diabetes, vitligo, escleroderma y cambios cutneos esclerticos, lipodistrofias.
c. Asociadas a microangiopata: insuficiencias vasculares y gangrena.
d. Relacionadas con la tendencia a desarrollar infecciones: tias diseminadas,
furunculosis, candidiasis refractaria.
e. Asociadas a neuropata: lceras neurotrficas.
f. Asociadas a alteracin del metabolismo: xantomas eruptivos.
g. Relacionadas con complicaciones del tratamiento: lipoatrofias y reacciones
toxicodrmicas a diversos agentes antidiabticos.

CONDICIONES GENERALES
Rubeosis
Es tambin llamada rubeosis del diabtico o rubeosis faciei. Se caracteriza por
una coloracin rojiza en flush o eritema persistente y crnico con distribucin en
la cara, el cuello y las extremidades superiores. Representa una vasodilatacin
persistente de los plexos venosos superficiales, causada por la reducida vasoconstriccin y el tono disminuido en los vasos del plexo venoso, lo que permite
el acmulo de reservas sanguneas en los mismos. Los individuos afectados pueden presentar esta alteracin de manera temprana y puede concordar con ingurgitacin venosa en fondo de ojo. Adems de ser evidente en pacientes con diagnstico reciente, este hallazgo podra servir asimismo como marcador del control de
la enfermedad, ya que su presencia empeora con la ingesta de alcohol, cafena y
el empleo de vasodilatadores.1,2,5,8

Dermopata diabtica
La presencia de placas atrficas e hiperpigmentadas en las porciones anteriores
de las extremidades inferiores se ha asociado fuertemente con individuos diabticos desde 1960; esta condicin no es exclusiva de la enfermedad, pero es un reflejo del grado de microangiopata en los pacientes afectados, pues su presencia
puede indicar grados avanzados concomitantes de retinopata, neuropata y nefropata diabticas, o su aparicin puede preceder incluso al diagnstico de la entidad con hiperglucemia.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

223

Figura 131. Mculas pretibiales y cambios de atrofia en dermopata diabtica.

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Las lesiones afectan de 7 a 70% de los individuos con diabetes y predominan


en los hombres de ms de 50 aos de edad. Tambin son conocidas como manchas pretibiales o ppulas pigmentadas pretibiales. Aparecen como ppulas o
placas mltiples, bilaterales, asimtricas, anulares o irregulares, con coloracin
rosada, rojiza o francamente pardusca, en las superficies extensoras de las extremidades inferiores, con evolucin progresiva hacia placas hiperpigmentadas
atrficas, con discreta escama (figuras 131 y 132). El anlisis histopatolgico

Figura 132. Aspecto edematoso de piel del dorso del pie, con cambios pigmentarios
y reas amarillentas en dermopata diabtica.

224

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

de las lesiones demuestra engrosamiento de los vasos capilares con infiltrado linfocitario perivascular y, dependiendo de la edad de las lesiones, diversos grados
de extravasacin eritrocitaria y edema.
Generalmente las lesiones de dermopata diabtica no requieren tratamiento,
pero los pacientes suelen manifestar prurito y malestar local, adems de ser un
marcador del comportamiento agresivo de la microangiopata, como se ha establecido previamente.14,8,9

Granuloma anular diseminado


El granuloma anular caractersticamente se presenta aislado, en poblacin joven,
en superficies extensoras y se determina por la presencia de placas constituidas
por ndulos pequeos, de coloracin plida amarillenta, rosados o discretamente
hiperpigmentados, que se distribuyen en aspecto arciforme o anular, con centro
de piel sana, y pueden tener diversos tamaos. La variante diseminada se ha atribuido en pacientes con alteracin del metabolismo de los carbohidratos, y en
adultos mayores, llegando a presentar numerosas lesiones o decenas de ellas; todava se encuentra en controversia, aunque con varios grados de significacin estadstica se ha asociado a pacientes con diabetes descontrolada (figuras 133 a
135).
La alteracin microscpica se encuentra en las fibras de colgena, que en la
biopsia de piel se muestran degeneradas con variables cantidades de material mu-

Figura 133. Placas de ndulos pequeos, parduscos y discretamente eritematosos


confluentes de diversos tamaos, con aspecto anular, en un paciente con granuloma
anular diseminado.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

225

Figura 134. Granuloma anular diseminado.

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cinoso entremezclado y caractersticamente rodeadas por un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario que se distribuye en palizada perifrica. Tanto clnica
como histopatolgicamente, el principal diagnstico diferencial es la necrobiosis
lipodica. Existen variantes, adems de la diseminada, que incluyen el granuloma
anular perforante y el subcutneo.

Figura 135. Granuloma anular diseminado. Detalle de placas anulares con ndulos
parduscos de distintos tamaos.

226

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Las lesiones son crnicas; en el caso de las solitarias, se resuelven espontneamente, coincidiendo en ocasiones con traumas o toma de biopsia cutnea, pero
las lesiones diseminadas son resistentes y en ellas se han ensayado, con resultados variables, diaminodifenilsulfona, psoralenos ms fototerapia con UVA, retinoides tpicos y sistmicos, esteroides tpicos y crioterapia.2,48

Acantosis nigricans
Se denomina acantosis nigricans a las lesiones que presentan engrosamiento epidrmico con textura aterciopelada diseminada a cuello, axilas e ingles. El color
oscuro es debido al engrosamiento epidrmico y al aumento de la capa crnea en
las lesiones (figuras 136 y 137). Se considera altamente relacionada con obesidad y en estados de insulinorresistencia tisular, aunque en otros contextos puede
manifestarse como un signo paraneoplsico en trastornos como el carcinoma gstrico. Asimismo, se ha asociado con efectos adversos de ciertos frmacos (cido
nicotnico, corticosteroides) y en otras alteraciones endocrinas (acromegalia, sndrome de Cushing).
La fisiopatologa de esta entidad est seguramente relacionada con altos niveles de insulina circulante, lo que favorece que los receptores del factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF1) activen la reproduccin de la epidermis
y la proliferacin de los fibroblastos. Puede incluso manifestarse con la presencia
de placas hiperpigmentadas, verrugosas, en nudillos y superficie extensoras, con
hiperqueratosis de las palmas y las plantas, as como otras lesiones hiperplsicas.

Figura 136. Acantosis nigricans. Placas hiperpigmentadas de aspecto aterciopelado


en la nuca.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

227

Figura 137. Acantosis nigricans. Acercamiento de placas hiperpigmentadas, con


acentuacin de pliegues.

Por lo general, las lesiones son asintomticas, pero pueden presentarse con dolor ardoroso, mal olor y maceracin. El tratamiento ms efectivo consiste en el
control de la condicin subyacente, la reduccin de peso y el ejercicio que disminuyan la resistencia a la insulina, con lo que las lesiones pueden ser parcialmente
reversibles. Se han utilizado preparaciones con cido saliclico o cido retinoico
tpico con variables resultados.14,6,7

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Fibromas blandos o acrocordones


Se constituyen como pequeas neoformaciones pedunculadas, suaves, a menudo
pigmentadas, que ocurren en los pliegues de los prpados, el cuello, las axilas y
las ingles (figura 138). Ciertos autores postulan la teora de asociacin de fibromas blandos en pacientes con obesidad y con resistencia tisular a la insulina, y
otros en pacientes con tendencias aterognicas. El tratamiento no es necesario,
pero lo ms sencillo es el curetaje simple o la electrofulguracin.1,2

CONDICIONES FRECUENTES
Enfermedad ampollosa del diabtico
Esta condicin tambin es denominada bulosis diabeticorum; se desarrolla aproximadamente en 0.5% de los pacientes con diabetes, ms frecuentemente en los

228

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 138. Fibromas blandos. Mltiples neoformaciones pediculadas e hiperpigmentadas en la nuca.

de tipo I, de predominio en adultos desde la cuarta a la sptima dcadas de la vida,


y se ha encontrado relacin con diabticos de larga evolucin y con el desarrollo
de neuropata perifrica. Se presenta como el desarrollo de ampollas tensas o flcidas asintomticas, de diversos tamaos, en una base de piel normal sin rastros
de inflamacin, con predominio en el dorso de las piernas y los pies, as como en
brazos y manos; contienen normalmente fluido claro, amarillento y estril (figuras 139 y 1310). Se han descrito dos tipos diferentes de ampollas, las previa-

Figura 139. Extremidad inferior con mltiples ampollas de diversos tamaos de contenido serosoamarillento, algunas levemente flcidas.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

229

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Figura 1310. Detalle de ampolla tensa de contenido seroso, con piel perifrica atrfica.

mente descritas con lquido claro, que no dejan cicatriz y que son resultado de
despegamientos intraepidrmicos sin acantlisis; y el segundo tipo con ampollas
hemorrgicas, que curan dejando cicatrices atrficas y tienen imagen histopatolgica de ampollas subepidrmicas. Su etiologa es desconocida, pero se ha sugerido que existe una menor resistencia a la friccin y al trauma, semejante a lo que
ocurre con las ampollas por succin; aunque hay otros autores que consideran que
predominan las alteraciones en el metabolismo del calcio, del magnesio o de los
carbohidratos, lo que, aunado a la microangiopata e insuficiencia vascular, lleva
a la formacin de hendiduras y despegamientos cutneos. Lo que debe establecerse es que su diagnstico es por exclusin, incluyendo hacer la correcta diferenciacin con la epidermlisis ampollosa adquirida, penfigoide ampolloso, imptigo ampolloso, eritema multiforme y con las ampollas que aparecen diseminadas
en pacientes en estado de coma.
Usualmente las lesiones ampollosas se resuelven solas en dos a cinco semanas,
pero pueden ser recurrentes en la misma topografa. El tratamiento es conservador; si hay sintomatologa se puede realizar aspirado de su contenido y dejar intacta su cobertura, y adems dar compresas o coberturas estriles para evitar la
infeccin. En ocasiones es posible utilizar pastas secantes y antibiticos tpicos
suaves.14, 68

Enfermedades perforantes cutneas adquiridas


Este grupo de afecciones incluye la enfermedad de Kyrle (foliculitis perforante
adquirida) y otra serie de trastornos con eliminacin transepidrmica de material

230

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1311. Extremidad inferior con mltiples neoformaciones papulares hiperqueratsicas e hiperpigmentadas y costras por rascado.

proveniente de la dermis, que pueden ser fibras de colgena alterada o incluso una
mezcla de fibras elsticas y restos celulares producto de metabolismo defectuoso.
En las superficies extensoras de los pacientes afectados se presentan ppulas y
ndulos con superficie hiperqueratsica o costra, en muchos casos coincidentes
con orificios foliculares, pero incluso sin necesidad de estar asociadas a folculos
pilosebceos (figuras 1311 y 1312). Es una condicin rara que se considera que

Figura 1312. Ppulas con escama, costra e hiperpigmentacin. Se aprecian algunas


lesiones exulceradas por rascado.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

231

puede estar presente en 5 a 10% de los pacientes diabticos que tienen insuficiencia renal crnica y estn en dilisis peritoneal o hemodilisis, aunque se han reportado casos incluso sin falla renal y solamente diabetes descontrolada. Las teoras sobre la fisiopatologa de estas condiciones no est bien establecida y se
menciona que las lesiones pueden ser consecuencia del intenso rascado con eliminacin de material necrobitico resultado del trauma, o que exista desequilibrio metablico en la dermis que lleve a la mala formacin de fibras de colgena
y elsticas, as como al acmulo de material necrobitico que termina por eliminarse hacia la superficie.
Las lesiones son crnicas, pero se observa regresin en algunas de ellas si se
elimina el estmulo traumtico del prurito. El tratamiento de las enfermedades
perforantes est dirigido entonces a eliminar el prurito. Se han utilizado diversos
emolientes, corticosteroides tpicos e intralesionales, tretinona tpica, crioterapia, antihistamnicos e incluso fototerapia UVB. La dilisis no mejora este tipo
de afecciones.12,47

Vitligo

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Se considera un trastorno idioptico con posibles orgenes fisiopatognicos en un


proceso autoinmunitario que origina variaciones en la pigmentacin e incluso ausencia de la misma, generalmente con grados extensos de diseminacin e incluso
tendencia a la generalizacin en piel y mucosas (figuras 1313 y 1314). Ocurre
con gran frecuencia en pacientes con diabetes de inicio en la vida adulta, y se ha

Figura 1313. Vitligo facial. Mculas hipopigmentadas y acrmicas de distribucin simtrica.

232

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1314. Mculas acrmicas con tendencia a la confluencia en vitligo acral.

mencionado que puede estar relacionado con la presencia de anticuerpos antiinsulina y otros autoanticuerpos en los pacientes con diabetes tipo 1. Se estima una
frecuencia de 1 a 7% en los pacientes diabticos, contrastando con la prevalencia
en la poblacin general que es de 0.2 a 1%.
El tratamiento del vitligo es poco satisfactorio, y en los pacientes diabticos
no es excepcin. Se han utilizado fotoprotectores, corticosteroides tpicos, inmunomoduladores (como el tacrolimus o el pimecrolimus) y fototerapia con radiacin ultravioleta B, a lo que se aade el consejo cosmtico para evitar la angustia en el paciente.36,9

Escleroderma y cambios cutneos


esclerticos o esclerodermiformes
Los cambios en el grosor de la piel del diabtico pueden agruparse en tres grandes
grupos:
1. En general, la poblacin con diabetes posee un aumento considerable y
asintomtico en el grosor cutneo, a menudo poco perceptible.
2. Existe un sndrome conocido como la mano del diabtico (tambin conocido como sndrome de movilidad articular limitada, queiroartropata, piel
cerosa y articulaciones rgidas sndrome semejante a la esclerodermia del
diabtico y esclerodactilia diabtica), que consiste precisamente en cam-

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

233

bios esclerodermiformes en los dedos de los pacientes diabticos, que pierden poco a poco la flexibilidad y hay limitacin en su movilidad. El sndrome comienza con rigidez de la articulacin metacarpofalngica y de las
interfalngicas proximales, generalmente comenzando en el quinto dedo y
extendindose hacia los otros. La limitacin del movimiento por lo general
involucra la extensin lateral pasiva y activa. Cuando estos cambios se presentan, indican una probabilidad tres a cuatro veces ms alta de desarrollo
de retinopata.
3. Escleroderma del diabtico, antes denominado escleroderma de Buschke
del adulto, el cual es una entidad distintiva, caracterizada por una dramtica
induracin de la piel a nivel de la regin del cuello, la nuca y el trax posterosuperior. La induracin mostrada puede ser causada por el depsito drmico de glucosaminoglucanos (como el cido hialurnico), cuyo mecanismo es desconocido; asimismo, la colgena es anormal, lo que puede ser
originado por glucosilacin no enzimtica provocada por la hiperglucemia,
lo cual lleva a un aumento en el entrecruzamiento de las fibras de colgena
y a un aumento en la resistencia de las mismas a la accin degradativa de
la colagenasa. Se ha postulado que la disminucin en la concentracin local
de oxgeno y la microangiopata pueden causar incremento en la sntesis de
fibras colgenas por parte de los fibroblastos.16

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Lipodistrofias
Es una alteracin poco comn del tejido adiposo, que causa placas deprimidas
y zonas con atrofia parcial o total, con deformidad de las regiones afectadas, pudiendo verse involucradas las reas donde el tejido graso es ms prominente (abdomen, glteos, muslos, piernas, brazos) (figura 1315); es un trastorno que se
puede presentar en relacin con insulinorresistencia y concomitantemente con el
desarrollo de acantosis nigricans. Puede presentarse localizada, por lo comn en
los sitios de inyeccin de la insulina, y en forma generalizada en los pacientes con
tendencia familiar y diabetes mellitus tipo 1.13

ALTERACIONES ASOCIADAS CON MICROANGIOPATA


Necrobiosis lipodica
Fue descrita en 1929 y se llam inicialmente necrobiosis lipodica diabeticorum;
representa uno de los marcadores ms conocidos y estadsticamente ms relacio-

234

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1315. Lipodistrofia en miembro plvico inferior.

nados con la presencia de diabetes mellitus, en especial la tipo 1. Es una entidad


cuatro veces ms comn en mujeres que en hombres, su incidencia es de 0.7%
y puede aparecer en cualquier edad, pero es ms comn a partir de la tercera dcada de la vida. Al tiempo de su diagnstico, dos tercios de los pacientes ya tienen
diabetes mellitus establecida, el otro tercio desarrollar diabetes en un periodo
de cinco aos, con excepcin de 10% en que no se ha encontrado asociacin.
Las lesiones caractersticas de la necrobiosis lipodica son placas bien circunscritas, de tamaos variables, ovaladas, redondeadas o de aspecto geogrfico,
amarillo parduscas o en ocasiones eritematosas y plidas; su centro de inicio es
eritematoso, pero conforme avanza la edad de la lesin se vuelven amarillentas
y esclerticas, con aspecto de superficie de porcelana, con pronunciada atrofia
epidrmica que permite ver la vascularidad superficial y que adquieren tonalidad
caf oscuro, y un borde activo sobreelevado ligeramente eritematoso o caf claro
y pardusco, en ocasiones con escama. Su predominio topogrfico es la porcin
anterior de las piernas, seguido por los muslos y las regiones poplteas, pero pueden ocurrir en cualquier sitio (figuras 1316 a 1318). Se pueden ulcerar; aunque
este cambio es muy raro, por lo comn se atribuye al trauma. Son asintomticas,
excepto cuando se ulceran, pero se ha reportado la presencia de prurito y sensacin ardorosa.
Histopatolgicamente existe la presencia de zonas grandes de colgena degenerada, con vascularidad prominente y formacin de granulomas en palizada perifrica. La causa primaria que origina la degeneracin de las fibras colgenas se
ha propuesto que es inmunitaria con una enfermedad vascular y depsito de com-

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

235

Figura 1316. Placas de necrobiosis lipodica en extremidades inferiores

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plejos inmunitarios que originan vasculitis discreta, de predominio linfoctica.


Otros autores sugieren la alteracin primaria en las fibras de colgena con inflamacin secundaria.
Se ha corroborado que plenamente instalada la necrobiosis lipodica, aun con
el tratamiento adecuado y control de la diabetes, las lesiones no se modifican.

Figura 1317. Lesiones mltiples de necrobiosis lipodica, con atrofia central, reas
parduscas perifricas y superficie brillante.

236

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1318. Necrobiosis lipodica. Lesin en placa de aspecto geogrfico, con atrofia
central y vascularidad visible.

Para el tratamiento se ha sugerido primariamente proteccin local contra el trauma, lubricacin con emolientes y mejora del estado de la microcirculacin, proponiendo el uso de agentes hemorreolgicos, como la pentoxifilina, as como antiagregantes plaquetarios, como el cido acetilsaliclico. Se han ensayado
esteroides tpicos e intralesionales (triamcinolona), e incluso ciclos cortos de esteroides orales.710

Microangiopata diabtica cutnea


La diabetes mellitus tiene efectos severos sobre los vasos de mediano y pequeo
calibre. La microangiopata diabtica se caracteriza por el hallazgo histopatolgico de proliferacin de clulas endoteliales y engrosamiento o duplicacin de
las membranas basales que afecta las arteriolas, las vnulas y los capilares. Se
menciona que la vasculopata de pequeos vasos puede originar el eritema acral
semejante a erisipela que se encuentra en los pacientes diabticos y que estos
cambios pueden degenerar la integridad superficial y favorecer infecciones. La
alteracin microvascular juega un papel muy importante en la neuropata perifrica y en la entidad denominada pie diabtico. En la microangiopata es comn
el hallazgo de microaneurismas, con involucro de la dilatacin microvenular que
puede ser reversible con el tratamiento adecuado del estado metablico; el involucro ms severo puede demostrar hemorragia, exudados e incluso reas desprovistas de vascularizacin.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

237

Figura 1319. Pie diabtico. Conjunto de lesiones con necrosis central e infeccin local
profunda.

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La gangrena seca en los pacientes diabticos, especialmente de los pies, puede


ser resultado de una severa afeccin de los grandes vasos, pero incluso con afeccin capilar y microvenular pueden presentarse resultados catastrficos (figuras
1319 y 1320). En general, el pie diabtico se encuentra asociado con dolor crnico, disestesias, parestesias o anestesia, y no hay trauma referido precipitante;

Figura 1320. Pie diabtico. Areas desvitalizadas con alteracin de la microcirculacin


y formacin de escaras.

238

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

surgen lceras en el taln, las reas plantares metatarsianas y el primer ortejo, las
cuales se encuentran rodeadas por una callosidad y van avanzando conforme se
deteriora la microcirculacin; las infecciones sobreagregadas complican el cuadro, por lo que siempre se debe considerar la posibilidad de que exista osteomielitis subyacente.58

Dermatosis infecciosas
Est en debate, pero se ha mantenido la postura de que la diabetes mellitus provoca tendencia al desarrollo de infecciones en general. La hiperglucemia local y en
suero provoca efectos crnicos que deterioran los mecanismos inmunitarios del
husped, aunado al deterioro en la funcin de los neutrfilos, por lo que en estos
pacientes se presentan multitud de cuadros infecciosos. Las infecciones bacterianas generalmente son debidas a Staphylococcus aureus; se presentan como cuadros leves o incluso severos de foliculitis, furunculosis, abscesos, ectima o carbunco (figuras 1321 y 1322). Es prominente tambin la infeccin con variedades
de estreptococos betahemolticos.
En las reas intertriginosas e incluso en espacios interdigitales, es comn que
se desarrollen infecciones por Corynebacterium minutissimum, lo que origina
placas de eritrasma, con aspecto eritematomacerado y que son caractersticas por
su fluorescencia color coralino, en el examen con luz de Wood (figuras 1323 y
1324). En este caso, el tratamiento tpico con eritromicina o clindamicina en
gel, compresas secantes, medidas de higiene y mejora del control de la diabetes
pueden favorecer la erradicacin del cuadro.

Figura 1321. Foliculitis en la regin de la nuca.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

239

Figura 1322. Foliculitis. Lesiones pustulares con formacin de costra melicrica y eritema perifrico.

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El paciente con diabetes pobremente controlada se encuentra particularmente


en riesgo de desarrollar infecciones mucocutneas fngicas por especies de Candida. Se reporta candidiasis oral, queilitis angular e infecciones vulvovaginales
y balanoprepuciales (figuras 1325 y 1326), que son una causa frecuente de prurito en el paciente que sufre de glucosuria. Estas infecciones responden al trata-

Figura 1323. Eritrasma interdigital en pie. Fluorescencia color rojo coral con examen
con luz de Wood.

240

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1324. Eritrasma. Coloracin rojiza. Examen con luz de Wood.

miento con nistatina tpica, imidazoles tpicos diversos y el control del trastorno
glucmico. En casos refractarios o severos se utilizan antifngicos sistmicos
como la terbinafina, el fluconazol o el itraconazol, dependiendo del caso. El paciente con diabetes tiene una incidencia incrementada en la presentacin de diversas dermatofitosis, especialmente de los pies, incluyendo la invasin al apara-

Figura 1325. Balanitis candidisica.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

241

Figura 1326. Candidiasis vulvovaginal. Placas eritematoblanquecinas en labios menores y leucorrea blanquecina.

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to ungueal (figuras 1327 y 1328), lo que favorece por continuidad cuadros


complicados con sobreinfeccin bacteriana. Se aconseja el tratamiento sistmico
de las onicomicosis con itraconacol en dosis de 200 mg al da, fluconazol en dosis
de 150 mg por semana, terbinafina en dosis de 250 mg/da; siempre se sugiere
individualizar los tratamientos tomando en cuenta la interaccin que se puede es-

Figura 1327. Tia de los pies. Lesiones descamativas, vesculas y pstulas con formacin de costra.

242

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1328. Onicomicosis blanca superficial por Trichophyton rubrum.

tablecer entre agentes antimicticos sistmicos con hipoglucemiantes orales (con


el uso concomitante de itraconazol o fluconazol, aumento de la biodisponibilidad
de las sulfonilureas, que puede causar hipoglucemia) y dems tratamientos utilizados en este tipo de pacientes. El uso concomitante de tratamientos locales como
soluciones en laca (amorolfina y ciclopirox) una a dos veces por semana, as
como bases en crema (bifonazol con urea), en forma oclusiva, hasta la cada de
la ua o regin parasitada (promedio 21 das) puede ser beneficioso como teraputica adyuvante, pero debe considerarse el estado de integridad de la piel y la
presencia de complicaciones de microangiopata distal en la piel de los individuos afectados.
La cetoacidosis diabtica, de por s ya grave y debilitante, aumenta el riesgo
de presentar mucormicosis rinocerebral, lo que pone en peligro la vida del paciente; esto ocurre cuando grupos de hongos pertenecientes al grupo de los Phycomycetes sp. producen una infeccin necrosante, especialmente del rea nasofarngea, que puede llevar a invasin cerebral y muerte.69

Dermatosis asociadas a neuropata


La neuropata motora en los pacientes diabticos puede predisponerlos al desarrollo de complicaciones ulcerativas cutneas, especialmente de los dedos y de
los puntos de apoyo, lo que puede originar diversas secuelas funcionales. La neuropata sensitiva perifrica facilita el desarrollo de lceras neurotrficas, las cua-

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

243

Figura 1329. Escara sobre lcera neurotrfica de miembro plvico.

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les son muy profundas y refractarias a tratamiento (figura 1329). El procedimiento mdico de estas condiciones es multidisciplinario y adems del control
metablico y de la neuropata, requiere proteccin adecuada al trauma, calzado
o aparatos ortopdicos especiales y desbridacin, adems de limpieza cuidadosa
y gentil de las lesiones ulcerativas y necrticas.13

DERMATOSIS ASOCIADAS A
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
Xantomas eruptivos
La presencia de xantomas eruptivos asociados a diabetes mellitus se acompaa
frecuentemente de hipertrigliceridemia, que incluso puede exceder los niveles de
3 000 o 4 000 md/dL, y la posible causa es la incapacidad para remover estos lpidos de la circulacin. Existe adems una accin defectuosa de la lipoproteinlipasa, lo que lleva a una acumulacin de quilomicrones ricos en triglicridos; adems, existe un aumento en la produccin endgena de triglicridos derivado del
trastorno metablico.
Las lesiones de los xantomas eruptivos se presentan como neoformaciones papulares o nodulares amarillentas o parduscas, que surgen de manera explosiva

244

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1330. Xantomas eruptivos en brazo y tronco.

en cuestin de semanas o pocos meses, afectando las superficies extensoras de


tronco, extremidades y nalgas; en estadios tempranos son blandas, pero pueden
producir prurito o ser asintomticas (figuras 1330 y 1331). Estas lesiones tienden a resolverse espontneamente cuando la alteracin metablica entra en control.14,8

Figura 1331. Xantomas eruptivos. Neoformaciones mltiples papulares, confluentes,


eritematoparduscas.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

245

Piel y uas amarillentas


La coloracin amarillenta de la piel y el lecho ungueal se debe principalmente a
la acumulacin srica de carotenos. Asimismo, la glucosilacin no enzimtica de
la colgena drmica y otras protenas, que cambian sus propiedades estructurales
y qumicas, contribuyen al cambio progresivo de coloracin. En la glucosilacin
no enzimtica, la glucosa se une a los grupos amino de las protenas de vida larga
(colgena y fibras elsticas) y se forman productos terminales imidazlicos y el
aminocido pentosidina, que son responsables de la coloracin amarillenta de los
tejidos y cambios colagenosos en la piel y mucosas de los pacientes. El tratamiento de esta condicin cosmtica incluye reduccin de la ingesta dietaria de carotenos, pero no es necesario.58

COMPLICACIONES CUTNEAS
DEL TRATAMIENTO ANTIDIABTICO
Teraputica con insulina

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Las reacciones cutneas a la insulina pueden ser debidas a impurezas en las preparaciones, presencia de fragmentos de protenas animales, la misma molcula
de la insulina, o a conservadores y aditivos, que originen reacciones alrgicas. El
uso de la insulina humana recombinante ha disminuido sustancialmente estos
riesgos, que hoy en da se consideran de menos de 1%.
Los efectos alrgicos de las reacciones por aplicacin de insulina pueden ser
divididos en:
a. Localesinmediatos (alcanzan su mxima intensidad entre 15 y 30 min y
usualmente persisten casi una hora; clnicamente se traducen por eritema
y edema) (figura 1332).
b. Reacciones generalizadas (reacciones severas que pueden iniciar como urticaria y progresar a angioedema y anafilaxia).
c. Reacciones tardas (usualmente aparecen dos semanas posteriores a la instalacin del tratamiento con insulina, comenzando por ronchas o ndulos
pruriginosos en los sitios de inyeccin, que pueden diseminarse).
d. Bifsicas, que son eventos raros de reacciones con accin inmediata y retardada que pueden semejar la enfermedad del suero. Existen asimismo algunos otros efectos de la aplicacin de insulina que no se consideran alrgicos,
como el surgimiento de cicatrices queloides, reas localizadas de lipoatrofia (reas circunscritas deprimidas) o de lipohipertrofia (clnicamente muy

246

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1332. Dermografismo en una paciente con reaccin de hipersensibilidad.

parecida a los lipomas), pigmentaciones anormales, prpura y erupciones


papulares.1,2,5,9

EFECTOS DEL TRATAMIENTO


CON AGENTES HIPOGLUCEMIANTES
Sulfonilureas de primera generacin
Los efectos que han sido reportados en este grupo se deben sobre todo a clorpropramida y tolbutamida, desarrollados a los dos meses de iniciar el tratamiento;
desaparecen con la interrupcin del frmaco.
Las manifestaciones incluyen: eritema generalizado, urticaria, erupciones liquenoides, eritema polimorfo, dermatitis exfoliativa (figura 1333), eritema nodoso y reacciones de fotosensibilidad.

Sulfonilureas de segunda generacin


La glipizida y la glimepirida desarrollan igualmente complicaciones cutneas
por hipersensibilidad, que incluyen algunas reacciones de fotosensibilidad o fototoxicidad, urticaria y prurito, as como reacciones liquenoides.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

247

Figura 1333. Dermatitis exfoliativa.

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Otros agentes antidiabticos


La metformina puede provocar erupciones psoriasiformes, eritema polimorfo y
vasculitis por hipersensibilidad. Existen reportes de fotosensibilidad hasta en
10% de los casos. La acarbosa, por su parte, es poco probable que produzca efectos por su mnima absorcin por el tracto gastrointestinal, pero se reportan erupciones semejantes al eritema polimorfo. Por ltimo, se registra que el grupo de
las tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona) puede causar cuadros de edema.13

OTROS HALLAZGOS CUTNEOS


Siringomas de clulas claras
Los siringomas son tumores benignos derivados de la porcin excretora de la
glndula ecrina. Se manifiestan como pequeas neoformaciones del color de la
piel, rosadas o discretamente amarillentas, asintomticas; localizadas en los prpados, reas perioculares y mejillas, y en ocasiones en el tronco y los genitales
(figuras 1334 y 1335). Los siringomas de clulas claras son clnicamente indistinguibles de los eruptivos clsicos, pero histopatolgicamente muestran acmu-

248

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

Figura 1334. Siringoma.

los de glucgeno en las clulas que los constituyen. Se postula que en los pacientes diabticos existe un defecto en la fosforilasa, lo que resulta en la formacin
de clulas claras. Son un marcador muy claro, aunque su prevalencia es baja.12

Telangiectasias periungueales
Las lesiones de la telangiectasia periungueal aparecen como vasos capilares dilatados, tortuosos, rojizos, visibles a simple vista en el lecho ungueal y superficies

Figura 1335. Siringoma.

Manifestaciones cutneas crnicas de la diabetes mellitus

249

periungueales, resultado de una prdida de las asas capilares y dilatacin de los


capilares remanentes. Se ha descrito una prevalencia de hasta 49% en los pacientes diabticos. Debe diferenciarse de los hallazgos de las enfermedades del tejido
conectivo, pero a menudo en los pacientes diabticos se hallan adems eritema
del lecho ungueal y de los pliegues y descamacin en bloque.24

REFERENCIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Van Hattem S, Bootsma AH, Bing Thio H: Skin manifestations of diabetes. Cleve Clin
J Med 2008;75(11):772787.
2. Jorizzo JI: Diabetes mellitus. En: Callen JP, Jorizzo JI: Dermatological signs of internal
disease. 3 ed. Saunders, 2003;374(20):169174.
3. Mahmood T, Ui Bari A, Agha H: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. J Pakistan Assoc Dermatol 2005;15:227232.
4. Miracle LS, de la Barreda BF: Manifestaciones cutneas de la diabetes mellitus, una manera clnica de identificar la enfermedad. Rev Endocrinol Nutricin 2005;13(2):7587.
5. Ferriger R, Miller III OF: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Dermatol Clin
2002;20:483492.
6. Jellinek JE: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. J Dermatol 1994;33(9):605
614.
7. Oumeish YO: Skin disorder in patients with diabetes. Clin Dermatol 2008;26:235242.
8. Prez M, Kohn S: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. J Am Acad Dermatol
1994;30(5):519531.
9. Diabetes mellitus. En: Braverman IM: Skin signs of systemic disease. 3 ed. W. B. Saunders,
1998;682.
10. FealCortizas C, AragesMontas M: Necrobiosis lipoidea. Piel 1999;14:295302.

250

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 13)

14
Alteraciones dentales y la diabetes
Carlos Hernndez Hernndez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN
Desde hace ms de 100 aos se describieron por vez primera una serie de desrdenes bucales asociados a la diabetes mellitus. Tales desrdenes suelen ser ms graves en individuos descontrolados con diabetes tipo 1 que en individuos con diabetes tipo 2 tambin descontrolados.1 Sin embargo, varios estudios sugieren que la
edad del paciente al comienzo de la diabetes mellitus, la duracin de sta y el grado de control metablico ejercen una mayor influencia sobre complicaciones bucales y sistmicas que el tipo de diabetes.27 Asimismo, evidencia reciente indica
que las complicaciones diabticas tales como retinopata, enfermedad cardiovascular y neuropata pueden iniciar aos antes de que se haya diagnosticado la diabetes tipo 2.8 El flujo salival disminuido es una caracterstica comn en la diabetes mellitus e incluye sntomas de boca o lengua ardorosa y agrandamiento
concomitante de glndulas salivales, como la partida.911
Algunos reportes indican que la membrana basal de los conductos de glndulas salivales puede estar alterada, produciendo cambios histopatolgicos, lo que
explicara por qu puede reducirse un agrandamiento de la partida cuando se
diagnostica la diabetes mellitus y se lleva a cabo el control metablico.12,13
En pacientes con diabetes poco controlada o descontrolada, tanto la saliva
como el fluido crevicular gingival a menudo contienen cantidades incrementadas
de glucosa, las cuales alteran en parte la microflora dental, dando como resultado
una propensin a desarrollar caries dental y, posiblemente, enfermedad periodontal.1416
251

252

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

ALTERACIONES BUCALES
La deshidratacin de la mucosa bucal, inducida por diabetes mellitus, puede hacer que los traumas daen fcilmente los tejidos bucales y volverlos ms susceptibles a infecciones oportunistas como la candidiasis. La hiposalivacin o xerostoma favorece la acumulacin incrementada de placa bacteriana y residuos
alimenticios que propician un aumento en la susceptibilidad para desarrollar caries y enfermedad periodontal. La xerostoma puede, adems, exacerbarse por
medicamentos prescritos para individuos que sufren complicaciones de las diabetes tales como la nefropata, la neuropata o las enfermedades cardiovasculares
(figura 141).1518
La boca o la lengua ardorosa (estomatopirosis o glosodnea) y el sentido del
gusto alterado se han reportado en pacientes con diabetes mellitus, probablemente como resultado de la xerostoma o de la candidiasis (figura 142). Se ha propuesto que la lengua ardorosa ocurre en pacientes con diabetes mellitus grave
como efecto de neuropata diabtica, aunque no ha quedado establecido claramente.10,19 Por otro lado, la disminucin en la sensacin del gusto puede ser ms
pronunciada para la sacarosa que en otros componentes de la prueba del gusto,
lo que podra atribuirse directamente de la diabetes mellitus.20,21
Otra manifestacin de la diabetes en la cavidad bucal es la presencia de infecciones oportunistas por inmunosupresin, como la candidiasis oral y las lceras
bucales (figuras 143 y 144). Las infecciones micticas de las superficies de la

Figura 141. Xerostoma en paciente con diabetes.

Alteraciones dentales y la diabetes

253

Figura 142. Boca y lengua ardorosa en paciente con diabetes.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mucosa oral en pacientes con prtesis removibles, tabaquismo y pobre control


glucmico aparecen con mayor frecuencia en adultos con diabetes.22
El sentido del gusto que es un componente crtico de la salud bucal se ve
afectado adversamente en pacientes con diabetes.23 Un estudio report que ms
de un tercio de los adultos con diabetes tuvieron hipogesia o percepcin dismi-

Figura 143. Candida seudomembranosa en paciente con diabetes.

254

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

Figura 144. lceras bucales en paciente con diabetes.

nuida del gusto, que puede resultar en hiperfagia y obesidad; esta disfuncin sensorial inhibe la capacidad para mantener una dieta apropiada, guiando as a una
pobre regulacin glucmica.24
La incidencia de caries dental en pacientes con diabetes mellitus ha sido objeto
de estudios, pero como la relacin entre caries dental y diabetes mellitus es compleja, no se ha identificado una asociacin especfica (figura 145).25 Los nios

Figura 145. Caries dental y gingivitis en paciente con diabetes.

Alteraciones dentales y la diabetes

255

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 146. Liquen plano en paciente con diabetes.

con diabetes tipo 1 con frecuencia tienen dietas restrictivas para ingesta rica en
carbohidratos y alimentos cariognicos, mientras que en nios y adultos con diabetes tipo 2, que suelen asociarse con obesidad y alta ingesta de caloras y carbohidratos, se puede esperar que tengan una mayor exposicin a alimentos cariognicos. Adems, se ha reportado que en personas diabticas con neuropata hay
una reduccin en el flujo salival, que es un factor de riesgo para caries dental. Sin
embargo, la literatura ofrece un patrn inconsistente respecto a la relacin entre
caries dental y diabetes.26,27
Varios tipos de lesiones de la mucosa oral, incluidos el liquen plano y la estomatitis aftosa recurrente, se reportan en personas con diabetes mellitus (figura
146), aunque dicha asociacin no se ha confirmado.28 Algunos reportes indican
un incremento en la frecuencia de liquen plano oral entre pacientes con diabetes
mellitus, aunque ms bien parecen estar relacionados con una reaccin por frmacos de tipo liquenoide, medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus o complicaciones asociadas.29,30
El acopio permanente de informacin vinculada con los efectos de la diabetes
mellitus sobre la cavidad bucal sugiere que los tejidos orales son afectados adversamente por la diabetes descontrolada, de forma anloga a otros sistemas en el
cuerpo.31 Asimismo, un agrandamiento gingival pronunciado puede ser un signo
temprano en el inicio de la diabetes mellitus, y en algunos casos reportados se
describe una notable mejora en la salud periodontal y bucal cuando la diabetes
mellitus se reconoci previamente y se estableci un control metablico adecuado (figura 147).32,33

256

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

Figura 147. Gingivitis con agrandamiento gingival inflamatorio en paciente con diabetes.

LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO ALTERACIN


BUCAL QUE SE DEBE DIAGNOSTICAR Y TRATAR
El periodontista debe estar especialmente atento a la posibilidad de que un individuo con diabetes mellitus no diagnosticada o pobremente controlada presente
abscesos periodontales mltiples, agrandamiento gingival edematoso, rpida
destruccin de hueso alveolar y retraso en la cicatrizacin posterior a la ciruga
periodontal o bucal.10,33,34 En estudios controlados, ha habido mayor evidencia
de que las infecciones bucales graves de cualquier tipo, incluida la periodontitis
crnica generalizada, incrementan la resistencia a la insulina y posiblemente interfieren con el control metablico de la diabetes mellitus.3,4,16,3539
El periodonto es el nico nicho ecolgico en el cuerpo humano. En personas
desdentadas, la capa de mucosa de la cavidad oral est intacta y es inhibida por
una microbiota bacteriana comensal que casi no ofrece reto al husped, muy similar a lo que ocurre cuando se observa una superficie de piel intacta, lo que no sucede con la presencia de dientes ya que stos se proyectan hacia la superficie de la
mucosa. Las enfermedades periodontales son iniciadas por bacterias, en su mayora gramnegativas y anaerobias, que residen en biopelculas a lo largo de la superficie del diente, en la interfase de los tejidos gingivales y los dientes.40
Los productos liberados por las biopelculas hacia la bolsa periodontal incluyen endotoxinas bacterianas, pptidos quimiotcticos y cidos orgnicos. La inflamacin producida provoca una ulceracin de la cubierta de la bolsa epitelial,

Alteraciones dentales y la diabetes

Obesidad

TNFalfa
Adiponectina

Intolerancia a
la glucosa
Diabetes
tipo 2

Aterosclerosis

257

Enfermedad
periodontal
Bacterias
gramLPS
Prdida
de peso
TNFalfa
IL6
CRP

TNFalfa
IL6
CRP

Enfermedad
cardiovascular
Inflamacin

C. pneumoniae
CMV, H. pylori

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Figura 148. Relacin entre el desarrollo de enfermedades ligadas a la obesidad y la


enfermedad periodontal. Las lneas continuas indican una relacin establecida. Las lneas discontinuas indican asociacin de reportes recientes.

facilitando as el acceso de esos componentes hacia los tejidos gingivales que estimulan ms la respuesta del husped y activan las enzimas hospederas, entre
ellas la matriz de metaloproteinasas y la liberacin de citocinas proinflamatorias
como interleucina (IL)1, factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), IL6, IL17
y prostaglandina E2 (PGE2).41 Esta serie de eventos conducen a la destruccin
de los tejidos periodontales (figura 148).
En la enfermedad periodontal grave, el rea de superficie acumulada de epitelio ulcerado de la bolsa se ha estimado entre 8 y 20 cm2, equivalente al tamao
de la palma de la mano de un adulto.42 As, el potencial para los productos bacterianos y resultantes, mediadores inflamatorios que alcanzan la circulacin sistmica, es significativo. La bacteriemia y la endotoxemia pueden ser inducidas tanto por procedimientos dentales como por actividades diarias normales como la
masticacin y el cepillado dental.43,44
Existe evidencia suficiente que demuestra una elevacin de marcadores sricos y mediadores de inflamacin en individuos con periodontitis, particularmente si la destruccin periodontal es grave o afecta a varios dientes.45,46 La periodontitis tambin est asociada a disfuncin endotelial y niveles sricos elevados de
la molcula de adhesin intercelular1 (ICAM1), la molcula de adhesin celular vascular1 (VCAM1) y la selectinaE. La terapia periodontal mejora la fun-

258

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

Factores de
riesgo clsico
Resistencia
insulnica
Neuropata
diabtica
Dislipidemia
Diabetes
Aceleracin
Enfermedad
periodontal

Exacerbacin
de cambios
aterosclerticos

Complicaciones
macrovasculares
Infarto del miocardio
Embolia

Inflamacin

Figura 149. Esquema hipottico que indica que la enfermedad periodontal en sujetos
diabticos exacerba las aterosclerosis vascular va grado bajo, la inflamacin persistente, as como la resistencia insulnica va aceleracin, la nefropata diabtica y la dislipidemia, las cuales se conocen como factores de riesgo clsicos. Estos factores de riesgo
finalmente llevan a un riesgo incrementado para desarrollar complicaciones macrovasculares como infarto del miocardio y embolia.

cin endotelial, reduce las molculas de adhesin celular y disminuye los marcadores de inflamacin, tales como IL6, TNFa y protena Creactiva (figura
149).47,48 Tambin se ha demostrado que la periodontitis induce a un estado protrombtico, con elevaciones sricas del factor von Willebrand y el inhibidor activador del plasmingeno1 (PAI1).49
Por muchos aos se ha sugerido la extraccin de todos los dientes en pacientes
con periodontitis para mejorar la condicin sistmica y la salud del paciente con
diabetes. Hoy se sabe que la terapia periodontal consigue las mismas condiciones
de salud y reduce la inflamacin periodontal que tiene beneficios sistmicos positivos en el husped, evitando as la eliminacin de los dientes, que lleva a otros
problemas funcionales, siempre y cuando las condiciones del periodonto remanente permitan mantener el diente en funcin masticatoria y saludable.

EFECTO DE LA DIABETES SOBRE EL PERIODONTO


Los pacientes diabticos con un control glucmico deficiente tienen mayor riesgo
para la progresin de la enfermedad periodontal y mayor tendencia a presentar periodontitis grave que aqullos con buen control de la diabetes (figura 1410).50,51
Existe un amplio rango de mecanismos por los cuales la diabetes afecta al periodonto.41,52 En general, los mecanismos que explican las complicaciones microvasculares y macrovasculares clsicas de las diabetes tambin operan en el pe-

Alteraciones dentales y la diabetes

259

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Figura 1410. Periodontitis severa en paciente con diabetes.

riodonto. El periodonto es un rgano altamente vascularizado, semejante en


muchos aspectos a la retina y los glomrulos. As, la acumulacin de productos
terminales de glucosilacin avanzada y sus efectos sobre las interacciones clulamatriz y matrizmatriz, estrs oxidante de tejido aumentado, funcin celular
endotelial alterada, actividad de matriz de metaloproteinasas aumentada y cambios similares vistos en los tejidos afectados por las clsicas complicaciones diabticas, tambin ocurren en los tejidos periodontales.41,53
El periodonto es diferente de otros tejidos y rganos debido a que est constantemente agredido por la biopelcula bacteriana. La respuesta inmunoinflamatoria
es clave para mantener la salud periodontal, que est visiblemente alterada en
personas con diabetes. La diabetes ocasiona cambios en la funcin de clulas inmunitarias como los neutrfilos, monocitos y macrfagos. La adherencia de neutrfilos, la quimiotaxis y la fagocitosis estn frecuentemente daadas y tambin
se relacionan con los productos bacterianos encontrados dentro de la bolsa periodontal, que incrementan significativamente la destruccin periodontal.53 No obstante, la lnea de clulas monocitomacrfagos puede tener una hiperrespuesta
a antgenos bacterianos, ocasionando una produccin incrementada de citocinas
y mediadores inflamatorios.54 Por ejemplo, los monocitos de sangre perifrica
de individuos diabticos demostraron una produccin sobrerregulada de TNFa
en respuesta a antgenos gramnegativos y patgenos periodontalanaerbicos
como la Porphyromonas gingivalis, cuando se compararon con monocitos de
gente sin diabetes (figura 1411).55 Esta respuesta hiperinflamatoria monocito
macrfago provoca una elevacin en los niveles de citocinas proinflamatorias

260

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

Figura 1411. Absceso periodontal en paciente con diabetes.

contenidas en el fluido crevicular presente dentro de la bolsa periodontal adyacente al diente. Adems, el control deficiente de la diabetes est asociado con una
duplicacin en la cantidad de niveles de IL1b en fluido crevicular en comparacin con la diabetes bien controlada. Dichas alteraciones de defensa del husped
en la diabetes producen un aumento de la inflamacin periodontal con destruccin de los tejidos de soporte de los dientes.

EFECTO DE LAS ENFERMEDADES


PERIODONTALES SOBRE LA DIABETES
La presencia de enfermedades periodontales tiene un impacto significativo sobre
el estado metablico en la diabetes (figura 1412). Los pacientes diabticos con
periodontitis tienen seis veces ms riesgo de desmejorar en el control glucmico
que los pacientes diabticos que no la presentan.57 La periodontitis tambin est
asociada con un incremento en el riesgo de presentar complicaciones diabticas.
En un estudio, 82% de pacientes diabticos con periodontitis experimentaron
uno o ms eventos cardiovasculares mayores, cerebrovasculares o vasculares perifricos durante el periodo de estudio de 1 a 11 aos, comparado con slo 21%
de personas diabticas sin periodontitis.58
Por otro lado, en un estudio longitudinal se examin el efecto de la enfermedad
periodontal sobre la mortalidad de ms de 600 sujetos con diabetes tipo 2. Des-

Alteraciones dentales y la diabetes

261

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 1412. Aspecto radiogrfico de destruccin sea alveolar por periodontitis en


un paciente con diabetes.

pus de evaluar los factores de riesgo conocidos, se observ que la incidencia en


muertes por enfermedades isqumicas del corazn fue 2.3 veces mayor en personas con periodontitis grave que en sujetos sin periodontitis o con periodontitis
moderada, mientras que el nmero de muertes por nefropata diabtica fue 8.5
veces ms alto en sujetos con periodontitis.59 En personas con diabetes tipo 2, la
periodontitis de moderada a grave estuvo asociada a un incremento de dos a tres
veces en el riesgo de microalbuminuria y enfermedad renal terminal en un periodo superior a 22 aos, comparada con los pacientes con periodontitis leve o
sin ella.60 As, la presencia de enfermedad periodontal est asociada a complicaciones cardiovasculares y renales en personas con diabetes, independientemente
de otros factores de riesgo por estas condiciones.

IMPORTANCIA DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD


PERIODONTAL EN PACIENTES CON DIABETES
La salud periodontal es particularmente importante en personas con diabetes porque se sabe que las infecciones bacterianas disminuyen la ingesta de glucosa mediada por insulina en el msculo esqueltico, que conduce a una resistencia a la
insulina en todo el cuerpo. Asimismo, la presencia de endotoxinas bacterianas y
citocinas derivadas del husped provocan resistencia a la insulina y disminuyen
la accin de sta.

262

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

La enfermedad periodontal no tratada ocasiona una infeccin crnica que eleva la resistencia a la insulina, reduce la tolerancia a la glucosa e incrementa el
riesgo de complicaciones diabticas.
Desde 1960 se ha reportado que el tratamiento de periodontitis puede reducir
el requerimiento de dosis de insulina.61 Un metaanlisis de 10 ensayos de intervencin que inclua 456 pacientes mostr una disminucin completa de hemoglobina glucosilada con valores de ~0.4% y la adicin de antibiticos sistmicos
en el rgimen teraputico resultando en una reduccin de 0.7%.62 Estos hallazgos
sugieren, sin lugar a dudas, que la salud bucal ptima es esencial para el manejo
mdico de los pacientes con diabetes.
Los factores ms importantes que deben considerarse en la apreciacin del estado periodontal de personas diabticas son el grado de control metablico del
paciente, la duracin de la enfermedad, la presencia de otras complicaciones a
largo plazo y los factores de riesgo concurrentes. Los pacientes con ms de un
factor de riesgo tienen mayor probabilidad de desarrollar periodontitis.
Los factores de riesgo no microbianos amplifican la respuesta del husped, la
cual es ms evidente en individuos con diabetes y pueden complicarse por factores de riesgo concurrentes, como tabaquismo y gentica.
Las estrategias teraputicas debern incluir:
a. La reduccin de la infeccin bacteriana a travs de la terapia mecnica con
o sin la administracin de antimicrobianos de manera local o sistmica.
b. La modulacin de la respuesta del husped con la administracin sistmica
de doxiciclina. La reduccin del riesgo ayudar a mejorar los resultados
teraputicos en el paciente diabtico susceptible.
Otros medicamentos utilizados por el dentista pueden requerir un ajuste en la terapia bucal de pacientes con diabetes. Por ejemplo, grandes cantidades de epinefrina pueden antagonizar los efectos de la insulina dando como resultado hiperglucemia. Del mismo modo, pequeas cantidades de corticosteroides sistmicos
pueden empeorar gravemente el control glucmico. Los salicilatos, las sulfas y
los antidepresivos tambin pueden promover la hipoglucemia.

CONCLUSIONES
La diabetes es una enfermedad de alta prevalencia que causa mltiples comorbilidades e incrementa el riesgo de muerte en los pacientes que la padecen. La enfermedad periodontal y otras patologas bucales son complicaciones de la diabetes
que llaman la atencin del mdico y el estomatlogo. Muchos individuos pueden

Alteraciones dentales y la diabetes

263

tener diabetes no diagnosticada o descontrolada, por lo que el dentista debe indagar y alertar al paciente sobre la posible enfermedad y dirigirlo con el mdico especialista para su diagnstico y manejo.
La diabetes mellitus y la enfermedad periodontal son dos enfermedades crnicas comunes que se ha considerado que estn biolgicamente ligadas. Adems,
el manejo oportuno de la enfermedad periodontal en un paciente con diabetes
puede disminuir la inflamacin periodontal y el efecto de sta en el descontrol
de la diabetes y la salud cardiovascular del paciente.
La informacin revisada apoya la tesis de que la diabetes est asociada con un
incremento en la ocurrencia y progresin de la periodontitis, y la infeccin periodontal se relaciona con un control glucmico deficiente en pacientes diabticos.
Adems, existe nueva evidencia que sugiere que la enfermedad periodontal se
asocia con un incremento en el riesgo de complicaciones de diabetes. Por tanto,
el dentista puede tener un mayor impacto en el diagnstico y control de esta enfermedad, ya que al mantener la salud bucal del individuo repercute directamente
en el establecimiento y mantenimiento del control glucmico y posiblemente retrase la aparicin y progresin de las complicaciones de la diabetes mellitus.
La comunicacin (bidireccional) entre mdicos y dentistas ser importante
para ayudar a prevenir y diagnosticar la diabetes, incrementando as la calidad
de vida de los pacientes con esta enfermedad incurable.

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REFERENCIAS
1. Atkinson MA, Maclaren MK: What causes diabetes? Sci Am 1990;263:6271.
2. Galea H, Aganovic I, Aganovic M: The dental caries and periodontal disease experience
of patients with early onset insulindependent diabetes. Int Dent J 1986;36:219224.
3. Grossi SG, Skrepcinski FB, de Caro T, Robertson DC, Ho AW et al.: Treatment of periodontal disease reduces glycated hemoglobin. J Periodontol 1997;68:713719.
4. Grossi SG, Skrepcinski FB, de Caro T, Zambon JJ, Cummins D et al.: Response to periodontal therapy in diabetes and smokers. J Periodontol 1996;67:10941102.
5. Oliver RC, Tervonen T: Periodontitis and tooth loss. Comparing diabetics with the general
population. J Am Dent Assoc 1993;124:7176.
6. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M: Glycemic control and alveolar bone loss progression in type 2 diabetics. Ann Periodontol 1998;3:3039.
7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive bloodglucose control
with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;
352:854865.
8. United States Pharmacopeia Drug Information: Type 2 diabetes. USPDI. Vols. I y II. 18 ed.
1998:8221028.
9. American Dental Association, Council of Access: Prevention and interpersonal relations.
Patients with diabetes. Am Dental Assoc 1994:117.
10. Rees TD: The diabetic dental patient. Dent Clin North Am 1994;38:447463.
11. Sharon A, Ben Aryeh H, Itzhak B, Yoram K, Szargel R et al.: Salivary composition in
diabetic patients. J Oral Med 1985;40:2326.

264

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

12. Murrah VA, Crosson JT, Sank JJ: Parotid gland basement membrane variation in diabetes mellitus. J Oral Pathol 1985;4:236246.
13. Thorstensson H, Falk H, Hugoson A, Olsson J: Some salivary factors in insulindependent diabetics. Acta Odontol Scand 1989;47:175183.
14. Ficara AJ, Levin MP, Grower MF, Kramer GD: A comparison of the glucose and protein
content of gingival fluid from diabetics and nodiabetics. J Periodontal Res 1975;10:171
175.
15. Hallmon WW, Mealey BL: Implications of diabetes mellitus and periodontal disease. Diabetes Educ 1992;18:310315.
16. Mealey BL: Impact of advances in diabetes care on dental treatment of the diabetic patient.
Compendium. Contin Educ Dent 1998;19:4158.
17. Albrecht M, Banoczy J, Tamas G Jr: Dental and oral symptoms of diabetes mellitus.
Community Dent Oral Epidermiol 1988;16:378380.
18. Goteiner D, Vogel R, Deasy M, Goteiner C: Periodontal and caries experience in children
with insulindependent diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 1986;113:277279.
19. Rees TD, Hallmon WW: Endocrine disorders. En: Wilson TG, Kornman KS (eds.): Fundamentals of periodontics. Chicago, Quintessence, 1992:278295.
20. Hardy SL, Brennard CP, Wyse BW: Taste thresholds of individuals with diabetes mellitus
and control subjects. J Am Dietetic Assoc 1981;79:286289.
21. Lamey PJ: Salivary gland and chemosensory disorders. En: Millard HP, Mason D: Second
world workshop in oral medicine. University of Michigan, 1995:273344.
22. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K et al.: Insulindependent diabetes mellitus and oral
soft tissue pathologies, part II: prevalence and characteristics of Candida and candidal
lesions. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2000;89:570576.
23. Settle RG: The chemical senses in diabetes mellitus. En: Getchell TV: Smell and taste in
health and disease. Nueva York, Raven Press, 1991:829843.
24. Stolbova K, Hahn A, Benes B, Andel M, Treslova L: Gustometry of diabetes mellitus
patients and obese patients. Int Tinnitus J 1999;5(2):135140.
25. Ship J: Diabetes and oral health: an overview. JADA 2003;134:4S10S.
26. Taylor GW, Manz MC, Borbnakke WS: Diabetes, periodontal diseases, dental caries, and
tooth loss: a review of the literature. Compend Contin Educ Dent 2004;25(3):179192.
27. Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR, Weyant RJ, Orchard T: Type 1 diabetes mellitus, xerostoma, and salivary flow rates. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2001;92(3)281291.
28. Salley K, Kovesi G, Dori F: Circulating immune complex studies on patients with oral
lichen planus. Oral Surg, Oral Med ,Oral Pathol, Oral Radiol Endod 1989;68:567570.
29. Bagan SJV, Milian MM, Pearrocha DM, Jimnez Y: A clinical study of 205 patients
with oral lichen planus. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:116118.
30. Lamey PJ, McCartan BE, MacDonald DG: Basal cell cytoplasmic autoantibodies in oral
lichenoid reactions. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 1995;79:4449.
31. Seppala B, Sorsa T, Ainamo J: Morphometric analysis of cellular and vascular changes
in gingival connective tissue in longterm insulindependent diabetes. J Periodontol 1997;
68:12371245.
32. Bartolucci EG, Parks RB: Accelerated periodontal breakdown in uncontrolled diabetes.
Pathogenesis and treatment. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 1981;
52:387390.
33. Van Dis ML, Allen CM, Neville BW: Erythematous gingival enlargement in diabetic patients: a report of four cases. J Oral Maxillofacial Surg 1988;46:794798.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Alteraciones dentales y la diabetes

265

34. Salvi GE, Beck JD, Offenbacher S: PGE2, IL1b y TNFa responses in diabetics and modifiers of periodontal disease expression. Ann Periodontol 1998;3:4050.
35. Cianciola LJ, Park BH, Bruck E, Mosovich L, Genco RJ: Prevalence of periodontal disease in insulindependent diabetes mellitus (juvenile diabetes). J Am Dent Assoc 1982;104:
653660.
36. Grossi SG, Genco RJ: Periodontal disease and diabetes mellitus: a twoway relationship.
Ann Periodontol 1998;3:5161.
37. Miller LS, Manwell MA, Newbold D, Reding ME, Rasheed A et al.: The relationship between reduction in periodontal inflammation and diabetes control: a report of 9 cases. J Periodontol 1992;63:843848.
38. Sastrowijoto SH, van der Velden U, van Steenberen TJM, Hillemans P, Hart AAM et
al.: Improved metabolic control, clinical periodontal status and subgingival microbiology
in insulindependent diabetes mellitus. A prospective study. J Clin Periodontol 1990;17:
233242.
39. Tervonen T, Knuuttila M, Pohjamo L, Nurkkala H: Immediate response to nonsurgical
periodontal treatment in subjects with diabetes mellitus. J Periodontol 1991;61:431435.
40. Paster BJ, Bloches SK, Galvin JL et al.: Bacterial diversity in human subgingival plaque.
J Bacteriol 2001;183:37703783.
41. Mealey BL, Oates TW: Diabetes mellitus and periodontal disease. J Periodontol 2006;
77:12891303.
42. Hujoel PP, White BA, Garca RI, Listgarten MA: The dentogingival epithelial surface
area revisited. J Periodontol Res 2001;36:4855.
43. Daly CG, Mitchell DH, Highfield JE et al.: Bacteremia due to periodontal probing: a clinical and microbiological investigation. J Periodontol 2001;72:210214.
44. Forner L, Larseon T, Kilian M, Holmstrup P: Incidence of bacteremia after chewing,
tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol
2006;33:401407.
45. Loos BG: Systemic markers of inflammation in periodontitis. J Periodontol 2005;76:
21062115.
46. Loos BG, Craandijk J, Hoek FJ et al.: Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J Periodontol 2000;71:
15281534.
47. DAiuto F, Parkar M, Andeou G et al.: Periodontitis and systemic inflammation: control
of the local infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers. J Den
Res 2004;83:156160.
48. Tonetti MS, DAiuto F, Nibali L et al.: Treatment of periodontitis and endotelial function.
N Engl J Med 2007;356:911920.
49. Bizzarro S, van der Velden U, ten Heggler JMAG et al.: Periodontitis is characterized
by elevated PAI1 activity. J Clin Periodontol 2007;34:574580.
50. Campus G, Salem A, Uzzau S, et al.: Diabetes and periodontal disease: a casecontrol study. J Periodontol 2005;76:418425.
51. Tsai C, Hayes C, Taylor GW: Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal
disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:182192.
52. Mealey BL, Ocampo GL: Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontology
20002007;44:127153.
53. Mealey BL: Periodontal disease and diabetes: a twoway street. J Am Dent Assoc 2006;137
(Suppl 10):26S31S.
54. Nassar H, Kantarci A, van Dyke TE: Diabetic periodontitis: a model for activated innate

266

55.
56.

57.
58.

59.
60.
61.
62.

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(Captulo 14)

immunity and impaired resolution of inflammation. Periodontology 20002007;43:233


244.
Salvi GE, Collins JG, Yalda B et al.: Monocytic TNF secretion patterns in IDDM patients with periodontal diseases. J Clin Periodontol 1997;24:816.
Engebretson SP, Hey Hadavi J, Ehrhsrdt FJ et al.: Gingival crevicular fluid levels of
interleukin1b and glycemic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes. J Periodontol 2004;75:12031208.
Taylor GW, Burt BA, Becker MP et al.: Severe periodontitis and risk for poor glycemic
control in patients with non insulindependent mellitus. J Periodontol 1996;67:10851093.
Thortensson H, Kuylensterina J, Hugoson A: Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulindependent diabetics. J Clin Periodontol
1996;23:194202.
Saremi A, Nelson RG, TullochReid M et al.: Periodontal disease and mortality in type
2 diabetes. Diabetes care 2005:2732.
Shultis WA, Weil EJ, Looker HC et al.: Effect of periodontitis on overt nephropathy and
endstage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:306311.
Williams RC, Mahan CJ: Periodontal disease and diabetes in young adults. JAMA 1960;
20:776778.
Janket SJ, Wightman A, Baird AE et al.: Does periodontal treatment improve glycemic
control in diabetes patients? A metaanalysis of intervention studies. J Dent Res 2005;84
(12):11541159.

ndice alfabtico

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

albuminuria, 24, 112, 140


alcoholismo, 33, 67, 74
alergia
a la AspirinaR, 78
al cido acetilsaliclico, 49
alextimia, 72
aliskiren, 113
alodinia, 128, 129, 130
alteracin
de la coagulacin, 27
de la glucosa, 8
del metabolismo de la glucosa, 8,
11
dermatolgica, 79
amaurosis, 78
amiloidosis, 134, 140
aminoguanidina, 135
amiodarona, 134
amitriptilina, 133, 137
amorolfina, 242
amoxicilina, 150
amputacin, 79, 124, 153, 191, 197,
201, 202, 204, 205

absceso, 193, 238


periodontal, 260
mltiple, 256
profundo, 205
acantlisis, 229
acantosis nigricans, 222, 226, 233
acarbosa, 40
acetohexamida, 39
cido
acetilsaliclico, 49, 65, 78, 236
alfa lipoico, 133, 135
gammalinoleico, 133
nicotnico, 49
retinoico, 227
saliclico, 227
acidosis
lctica, 39
metablica, 138
acrocordn, 227
acromegalia, 226
adenocarcinoma, 148
267

268

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

del pie, 205


disvascular, 203
infracondlea, 202
no traumtica, 13, 27, 31
supracondlea, 202
anafilaxia, 245
anemia perniciosa, 134
angina, 28, 100, 116, 143, 161, 164,
166
inestable, 169
angioedema, 245
angiognesis retiniana, 85
angiopata, 99
anormalidad
microvascular retiniana, 93
retiniana, 93
ansiedad, 198
apoptosis, 177
mesangial, 106
arritmia, 161
cardiaca, 137
mortal, 143
artropata, 196
de Charcot, 79, 130, 191
AspirinaR, 66, 78, 216
ataxia, 138
sensorial, 129
aterognesis, 48
ateroma calcificado en la cartida,
25
aterosclerosis, 25, 49, 57, 59, 100,
169, 177, 190, 207, 210, 257
acelerada, 160
coronaria, 143, 168
precoz, 173
de grandes vasos, 93
en las arterias epicrdicas, 168
extracraneal, 207
atorvastatina, 47, 48, 89
atrofia
de sistemas mltiples, 140

(ndice alfabtico)

muscular, 129

B
bacteriemia, 257
balanitis candidisica, 240
betanecol, 153
bifonazol, 242
bulimia, 72
bulosis diabeticorum, 227

C
calcinosis, 199
calcio, 168, 169, 174, 229
cncer, 11, 134
esofgico, 147
Candida seudomembranosa, 253
candidiasis, 252
oral, 79, 239, 252
refractaria, 222
vulvovaginal, 241
caquexia diabtica, 127
carbamazepina, 133, 137, 138
carbunco, 238
carcinoma gstrico, 226
cardiomegalia, 178
cardiomiopata, 100
cardiopata, 25, 93
intensiva, 173
isqumica, 13, 14, 15, 21, 25, 26,
27, 28, 163, 165, 170, 199
por aterosclerosis, 174
silente, 145
caries, 252
dental, 251, 254
catarata, 83, 84
diabtica, 60
cefalea, 135
cefalexima, 150

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ndice alfabtico

ceguera, 13, 21, 31, 83, 84


cetoacidosis, 25, 56
cicatriz queloide, 245
ciclopirox, 242
cilindruria, 100
cinitaprida, 149
cirrosis, 4
cisaprida, 149
cisplatino, 134
cistopata diabtica, 151, 152, 153
citalopram, 133, 137
clavulanato, 150
clindamicina, 238
clonidina, 150
clopidogrel, 78
clorpropramida, 39, 246
codena, 139
colesterol
HDL, 35, 41, 47, 77, 215
LDL, 35, 47, 76, 77, 215
complicacin
cardiovascular, 26
crnica de la diabetes, 13, 21
macrovascular, 21
microvascular, 21, 37, 50
ocular, 83
oftalmolgica, 83
vascular de la diabetes, 21
constipacin, 147
control
glucmico, 36, 47, 63, 65, 70,
88, 104, 132, 133
metablico, 21, 22, 88
coronariopata, 93
Corynebacterium minutissimum,
238

D
dao

269

endotelial, 85
glomerular, 104
macrovascular, 13
mesangial, 104
microvascular, 13
por hiperglucemia, 62
renal, 23, 28, 100, 102, 105, 111,
113, 115
crnico, 106, 115
por diabetes, 77
tisular, 129
tubulointersticial, 104
debilidad muscular, 130
dedo
en garra, 191, 193
en martillo, 191
deformidad
articular, 130
neuroptica, 79
degeneracin macular, 84
demencia, 208
vascular, 213, 214
depresin, 33, 74, 198, 214
dermatitis exfoliativa, 246
dermatofitosis, 240
dermatosis infecciosa, 238
dermopata, 79
diabtica, 222, 223, 224
derrame pleural, 178
descontrol
de la glucemia, 14
glucmico, 77, 142
metablico, 14, 24, 25, 26, 79,
93
desmopresina, 145
desnutricin, 2
desorden vascular, 56
desprendimiento retiniano, 87
deterioro
cognitivo, 93, 207, 208, 211,
212, 215

270

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

neurolgico, 25
dextrometorfano, 139
dextropropoxifeno, 139
diabetes, 1, 2, 3, 4, 12, 13, 31, 47,
207, 208, 209, 215, 251, 257,
261
descontrolada, 231
mellitus, 4, 26, 31, 51, 55, 56,
63, 76, 83, 85, 88, 99, 109,
110, 139, 164, 173, 177, 182,
188, 204, 208, 213, 219, 233,
236, 238, 251, 252, 255, 263
diaforesis, 153
dilisis, 99
diaminodifenilsulfona, 226
diarrea crnica, 148
difenilhidantona, 137
digoxina, 181
diltiazem, 114
disautonoma, 161, 164, 165, 166
disestesia, 237
disfuncin
anorrectal, 147, 148
celular, 57, 59, 61
cognitiva, 138
de la vejiga urinaria, 151
erctil, 25, 72, 150, 151, 152
esofgica, 146, 148, 149
metablica, 153
microvascular, 93
orgsmica, 72, 150, 151
renal progresiva, 94
sexual, 150, 151
en hombre diabtico, 151
en mujer diabtica, 151
femenina, 152
masculina, 151
vaginal, 151
vesical, 150
dislipidemia, 7, 23, 24, 26, 32, 34,
47, 49, 51, 55, 63, 65, 76, 78, 89,

(ndice alfabtico)

160, 177, 181, 182, 207, 211,


214, 258
disminucin de la libido, 151
disnea paroxstica nocturna, 178
dispareunia, 150, 151
distensin abdominal, 40
dolor
abdominal, 40
crnico, 237
de reposo, 195
isqumico, 195
neuroptico, 129, 137, 195
doxazosina, 153
doxiciclina, 262
duloxetina, 133, 137

E
ectima, 238
edema, 114, 193, 195, 224, 245,
247
axonal, 125
celular, 85
de la retina, 91
de miembros inferiores, 178
de pierna, 197
macular, 84, 85, 88, 89, 91, 95
pulmonar, 178
endotoxemia, 257
enfermedad
ampollosa de la diabetes, 222
arterial
coronaria, 57, 159, 160, 161,
162, 170
prematura, 162
crnica, 169
de cartidas, 162
perifrica, 21, 25, 26, 27, 28,
29, 142, 162, 188, 192
aterosclerosa, 116
cardiaca, 208, 212, 213

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ndice alfabtico

de origen coronario, 93
cardiovascular, 8, 11, 13, 26, 29,
34, 38, 47, 49, 50, 70, 76, 78,
110, 116, 143, 251, 252, 257
carotdea, 93
celiaca, 147, 148
cerebrovascular, 4, 13, 14, 15,
21, 25, 26, 28, 92, 143, 214
coronaria, 48, 50, 65, 92, 177,
180
silente, 142
crnica, 1, 2, 71
crnicodegenerativa, 2
de Addison, 140
de Alzheimer, 209, 213, 214
de Binswanger, 212, 213
de Huntington, 214
de Kyrle, 229
de la colgena, 134
de Parkinson, 214
del colon, 148
heptica, 4
isqumica
del corazn, 4, 26
retiniana, 87
metablica, 31
microvascular, 174, 175, 180,
181
obstructiva crnica, 4
oclusiva coronaria, 142
perforante, 231
periodontal, 79, 251, 252, 256,
257, 258, 260, 263
por reflujo gastroesofgico, 146,
147
pulmonar obstructiva, 4
renal, 28, 108, 261
crnica, 99, 102, 109
transmisible, 2
vascular, 151, 191, 234
cerebral, 57, 213

271

isqumica, 207
perifrica, 57, 187, 189, 203
arterial, 205
enteropata diabtica, 148
epalrestat, 135, 149
epidermlisis ampollosa adquirida,
229
epinefrina, 262
eplerrenona, 113
erisipela, 236
eritema, 245, 249
acral, 236
multiforme, 229
nodoso, 246
polimorfo, 246, 247
eritrasma, 240
eritromicina, 149, 238
ertapenem, 200
erupcin
liquenoide, 246
psoriasiforme, 247
esclerodactilia diabtica, 232
escleroderma, 222, 232
de Buschke del adulto, 233
del diabtico, 233
esclerosis
glomerular, 100
mltiple, 134
esofagitis, 149
espironolactona, 112
esprue celiaco, 148
estenosis pptica, 147, 148
estomatitis aftosa, 255
estrs, 165
mecnico, 198
oxidativo, 61, 84, 124, 125, 134
celular, 126
sistmico, 199
evento
cardiovascular, 37, 76, 78, 116,
164, 260

272

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

no fatal, 50
cerebrovascular, 25, 76, 260
agudo
isqumico, 25
trombtico, 25
coronario, 47, 76, 93
vascular
cerebral, 25, 47, 50, 78, 92,
93, 189
hemorrgico mortal, 115
isqumico, 93, 100
perifrico, 260
exenatide, 40, 41, 43
expansin mesangial, 99
eyaculacin retrgrada, 150, 152

F
falla metablica, 56
fascitis necrosante, 193
fenitona, 134
fenofibrato, 115
feocromocitoma, 140
fibroma blando, 227, 228
fibrosis, 177
intersticial, 174, 175
miocrdica, 175, 180, 181, 182
perivascular, 175
flatulencia, 40
fluconazol, 240, 241
fludrocortisona, 114, 144
fluoxetina, 145
foliculitis, 239
fractura, 40, 196
furunculosis, 222, 238

G
gabapentina, 133, 138

(ndice alfabtico)

gangrena, 124, 128, 187, 189, 193,


195, 197, 201, 222
seca, 237
gastroparesia diabtica, 146, 147,
148
gemfibrozil, 48, 134
gingivitis, 79, 254, 256
glaucoma, 84
de ngulo cerrado, 138
neovascular, 83, 87
glibenclamida, 39
glicazida, 39
glicopirrolato, 153
glimepirida, 39, 246
glipizida, 39, 246
glitazona, 74
glomerulosclerosis
de KimmelstielWilson, 100
diabtica, 176
glucagn, 153
granuloma anular
diseminado, 222, 224, 225
perforante, 225
subcutneo, 225

H
hallux valgus, 191
Helicobacter pylori, 146
hemorragia, 198, 214, 236
en la retina, 21
gastrointestinal, 136
intrarretiniana, 87
prerretiniana, 90, 91
retiniana, 89
vtrea, 87, 90, 91, 95
hepatomegalia, 178
herida
infectada, 190, 201
necrtica, 201
hialinosis arterial, 112

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ndice alfabtico

hiperalgesia, 129, 130


hipercalemia, 113, 114
hipercoagulabilidad, 32, 51
hipercolesterolemia, 115, 213
hiperfagia, 254
hiperglucemia, 22, 31, 36, 42, 51,
55, 56, 65, 68, 101, 106, 110,
177, 189, 192, 193, 196, 210,
212, 213, 215, 219, 222, 233,
262
aguda, 146
con dficit de insulina, 220
crnica, 31, 57, 60, 84, 85, 104,
139, 145
extracelular, 107
prolongada, 57
hiperinsulinemia, 212
hiperlipidemia, 214
hiperplasia gingival, 79
hiperprolactinemia, 149
hiperqueratosis, 79, 205
de las palmas, 226
de las plantas, 226
plantar, 191
hipertensin, 13, 49, 51, 65, 75, 76,
140, 142, 181, 213, 214
arterial, 3, 7, 11, 22, 24, 25, 26,
32, 34, 65, 75, 76, 88, 104,
160, 176, 208
sistmica, 78
glomerular, 115
no controlada, 108
refractaria, 102
hipertrigliceridemia, 27, 76, 77,
212, 243
hipertrofia
miocrdica, 143, 160
miocelular, 174, 175
renal, 106
ventricular, 178, 180, 181
izquierda, 162, 174

273

hipervascularizacin retiniana, 87
hipervolemia, 114
hipoalgesia, 128
hipoglucemia, 32, 35, 38, 39, 41,
56, 68, 69, 75, 153, 180, 262
hipopituitarismo, 140
hipotensin ortosttica, 112, 113,
137, 142, 144, 161
idioptica, 140
hipotiroidismo, 48, 134, 146, 214
hipovolemia, 140
hipoxia, 176, 220
HIV, 134

I
imipramina, 133, 137
imptigo ampolloso, 229
impotencia, 151
sexual, 152
incontinencia fecal, 146, 147, 148,
150
infarto, 167, 169, 214
agudo del miocardio, 76, 161
cerebral, 207, 208, 213
del miocardio, 13, 25, 26, 37, 73,
78, 100, 151, 173, 189
indoloro, 142, 143
silente, 143
lacunar, 25
miocrdico silente, 25
no transmural, 166
infeccin, 194, 197, 198
aguda, 201
bacteriana, 261
balanoprepucial, 239
crnica, 201
cutnea, 221
de herida quirrgica, 199
de vas
respiratorias, 41

274

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

urinarias, 151
del pie diabtico, 200
en el pie diabtico, 192
mictica, 252
por Helicobacter pylori, 146
vulvovaginal, 239
inflamacin
crnica, 207, 212
vascular intramural, 160
ingurgitacin yugular, 114
insuficiencia
cardiaca, 28, 76, 77, 92, 101,
109, 110, 114, 115, 143, 160,
161, 173, 178, 180, 181, 182,
183
heptica, 39, 40
pancretica exocrina, 147
renal, 13, 24, 39, 102, 141, 142,
160, 199
crnica, 23, 134, 231
terminal, 23, 31, 71
vascular, 79, 229
insulina, 26, 31, 38, 43, 44, 73, 133
insulinorresistencia, 233
tisular, 226
intolerancia
a la AspirinaR, 78
a la glucosa, 7, 105, 257
isoniazida, 134
isquemia, 25, 162, 163, 164, 166,
167, 170, 190, 193, 194, 195,
198, 202
asintomtica, 143, 161
de extremidades inferiores, 100
grave, 169, 201
miocrdica, 166
asintomtica, 165
renal, 112
retiniana, 85, 86, 87
silente, 143
itraconazol, 240, 241

(ndice alfabtico)

L
lamotrigina, 133, 138
lesin
infrapatelar, 197
trfica, 198
leucoaraiosis, 213
leucocitosis, 193
leucocituria, 100
linezolid, 200
linfangitis, 193
lipodistrofia, 233, 234
lipotimia, 142
liquen plano, 255
litiasis renal, 138
loperamida, 150
losartn, 50, 113
lupus, 134
luxacin, 196

M
macroalbuminuria, 105, 109, 111
macroangiopata, 189, 190, 201
magnesio, 229
srico, 8
memoria metablica, 22
metaplasia de Barrett, 148
meteorismo, 40
metformina, 26, 39, 43, 44, 45, 74,
75, 116, 247
metoclopramida, 149
metronidazol, 134, 150
microalbuminuria, 23, 24, 49, 66,
77, 78, 104, 105, 109, 111
transitoria, 101
microaneurisma, 21, 87, 89, 94
microangiopata, 92, 99, 175, 190,
221, 222, 224, 229, 233
diabtica, 93, 189
cutnea, 236

ndice alfabtico

microateroma, 25
midodrine, 144
mieloma, 134
miglitol, 40
miocardiopata diabtica, 173, 174,
175, 177, 178, 179, 180, 182,
183
miopata, 48, 77
mortalidad
cardiovascular, 26, 50
por cardiopata isqumica, 26
mucormicosis rinocerebral, 242
muerte
cardiaca sbita, 141
cardiovascular, 50
sbita, 142, 143

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

N
nateglinida, 40
necrobiosis lipodica, 79, 222, 225,
233, 234, 235
diabeticorum, 233
nefropata, 7, 13, 15, 21, 23, 25, 37,
50, 57, 60, 73, 76, 88, 94, 101,
104, 115, 147, 150, 161, 189,
252
diabtica, 23, 28, 29, 37, 88, 92,
99, 107, 110, 159, 222, 258,
261
nesitiride, 181
neuropata, 13, 21, 28, 57, 60, 70,
73, 147, 151, 189, 192, 201, 251,
252
autonmica, 25, 146, 150, 153,
180
cardiaca, 25, 177
cardiovascular, 140, 144
diabtica, 139, 153
gastrointestinal, 145

275

genitourinaria, 150
cardiovascular, 142
cubital, 127
de fibras largas, 128
del nervio cubital, 127
diabtica, 27, 29, 34, 123, 125,
128, 133, 134, 139, 196, 205,
222, 258
autonmica, 24, 123
dolorosa, 25
perifrica, 24, 123
distal y simtrica, 128
dolorosa, 24
hereditaria, 134
motora, 242
perifrica, 14, 145, 191, 228
por atrapamiento, 127
sensitiva perifrica, 242
sensorial perifrica, 191
simtrica distal, 79
somtica, 123
niacina, 49
nistagmus, 138
norfloxacino, 150

O
obesidad, 1, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12,
13, 26, 32, 51, 65, 71, 108, 160,
226, 254, 257
abdominal, 12
infantil, 10, 160
oclusin vascular, 85
octretido, 106, 145, 150
omeprazol, 149
onicomicosis, 79
blanca superficial, 242
ortopnea, 178
ortostatismo, 101
ostelisis, 196
osteomielitis, 192, 193, 196, 238

276

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

xido ntrico, 86, 210, 211


oxgeno hiperbrico, 201

P
paciente
artertico crnico, 195
con amputacin disvascular, 204
con angina, 168
con cardiopata isqumica, 67,
152
con convulsiones, 139
con desnutricin, 114
con deterioro cognitivo, 210
con diabetes, 7, 21, 25, 26, 67,
71, 72, 77, 113, 123, 159, 167,
175, 178, 187, 205, 208, 209,
211, 216, 232, 254, 255, 262
descontrolada, 224
insulinodependiente, 189
mellitus, 23, 39, 49, 116, 142,
160, 162, 164, 219, 254
con dolor torcico, 163
con enfermedad
arterial coronaria, 165
cardiaca idioptica, 176
vascular, 215
cerebral isqumica, 210
con granuloma anular diseminado, 224
con infecciones, 192
con insuficiencia cardiaca grave,
182
con isquemia miocrdica, 166,
167
con microalbuminuria, 182
con miocardiopata diabtica,
177
con necrosis, 201
con nefropata diabtica, 67

(ndice alfabtico)

con neuropata diabtica, 136


con obesidad, 33, 227
con pie diabtico, 187
con polineuropata
diabtica, 129
distal y simtrica, 135
con resistencia tisular a la insulina, 227
con signos de disautonoma, 168
con sndrome de Sheehan, 87
con sobrepeso, 33
y nefropata diabtica, 115
con lcera neuroisqumica, 201
diabtico, 11, 13, 76, 127, 168,
173, 204, 221
con disfuncin endotelial, 105
con enfermedad arterial perifrica, 195
en estado de coma, 229
hipertenso, 182
sedentario, 162
pancreatitis, 41
parestesia, 138, 237
paroxetina, 133, 137
penfigoide ampolloso, 229
pentoxifilina, 236
prdida de visin, 85
periodontitis, 79, 257, 258, 260
crnica generalizada, 256
grave, 258, 261
leve, 261
moderada, 261
Phycomycetes sp., 242
pie
diabtico, 24, 78, 187, 188, 196,
197, 198, 199, 201, 204, 206,
236, 237
con infecciones, 193
equino, 191
pimecrolimus, 232
pindolol, 145

ndice alfabtico

pioglitazona, 43, 44, 247


piperacilina, 200
piridostigmina, 145
polineuropata simtrica distal,
190
porfiria, 134
Porphyromonas gingivalis, 259
potasio, 113
pravastatina, 48
prediabetes, 8
pregabalina, 133, 138
prevalencia
de diabetes, 6, 7, 9
de obesidad, 8
proteinuria, 84, 115
prtesis, 204
prurito, 224, 231, 234, 244
prpura, 246

Q
queilitis angular, 239
queiroartropata, 232

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

R
ramipril, 50
reflujo, 148, 149
rehabilitacin, 203, 204
repaglinida, 40
resistencia
a la insulina, 65, 74, 207, 210,
227, 256, 261
insulnica, 177, 180, 181
respuesta inflamatoria sistmica,
101
retinopata, 7, 13, 21, 22, 25, 28,
29, 57, 60, 70, 73, 76, 78, 100,
102, 147, 150, 161, 233, 251

277

diabtica, 21, 27, 34, 37, 83, 84,


87, 88, 89, 92, 94, 100, 189,
222
no proliferativa, 89
proliferativa, 22, 87, 89
no proliferativa, 14
proliferativa, 14, 84
riesgo
cardiovascular, 7, 10, 27, 47, 48,
49, 65, 76, 93, 94
de enfermedad cardiovascular, 25
de hipoglucemia, 38, 40
de infarto del miocardio, 40, 50,
75
de insuficiencia cardiaca congestiva, 40
de microalbuminuria, 71
de muerte sbita, 25
de nefropata, 38
diabtica, 24, 107
de neuropata, 25
de pancreatitis, 77
de retinopata, 22, 23
individual de hipoglucemia, 38
rosiglitazona, 40, 247
rubeosis, 87
facial, 222

S
sarcoidosis, 134
sedentarismo, 14, 26, 160
sensibilidad a la insulina, 210
sepsis, 203
sfilis, 134
sildenafil, 152
simvastatina, 47, 48
sndrome
coronario
agudo, 169
isqumico agudo, 27

278

Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

de Cushing, 226
de Down, 213, 214
de hiperglucemia, 55
de las piernas inquietas, 134
de movilidad articular limitada,
232
de resistencia a la insulina, 160
de Reye, 216
de Sheehan, 87
de Sjgren, 134
de WolfParkinsonWhite, 165
del tnel del carpo, 127
metablico, 7
nefrtico, 100, 101
vascular, 189
siringoma, 247
de clulas claras, 247
sitagliptina, 41
sobrecrecimiento bacteriano, 147,
148, 150
sobrepeso, 9, 11
Staphylococcus aureus, 238
sulfametoxazol, 150
sulfonilurea, 74

(ndice alfabtico)

tolrestat, 106
topiramato, 133, 138
tos nocturna, 178
toxicomana, 67
toxina botulnica, 149
tramadol, 133, 139
trandolapril, 135
trasplante, 99
de pncreas, 104, 111, 133
pancretico, 104
renal, 104
trastorno
de la coagulacin, 160
de la conducta alimentaria, 33
de la sudoracin, 153
del sueo, 129
endocrino, 151
por atracn, 72
psiquitrico, 72
triamcinolona, 236
Trichophyton rubrum, 242
trimetoprim, 150
trombosis, 212
capilar, 87
coronaria, 27
intracapilar, 86

T
tabaquismo, 14, 24, 25, 26, 34, 47,
49, 65, 66, 67, 71, 78, 84, 115,
140, 160, 162, 208, 213
tacrolimus, 232
taquicardia, 153
tazobactam, 200
telangiectasia periungueal, 248
terbinafina, 240, 241
tetraciclina, 150
tiazolidinediona, 74
tia diseminada, 222
tolazamida, 39
tolbutamida, 39, 246

U
lcera, 28, 79, 153, 187, 188, 190,
197
bucal, 252, 254
diabtica, 191
en el pie, 192, 205
diabtico, 190, 191
idioptica
mixta neuroisqumica, 187
pura, 187
isqumica, 187, 201
neuroptica, 187
neurotrfica, 222, 242, 243

ndice alfabtico

plantar, 79
profunda, 193
ms absceso, 193
superficial, 193, 194
ulceracin, 128, 195
en pies, 123
profunda, 194
superficial, 192
uremia, 134
urticaria, 135, 246

V
vacuna
contra difteria, 80
contra influenza, 80
contra neumococo, 80
contra ttanos, 80
vacunacin
contra influenza, 65

contra neumococo, 65
vasculopata, 56
venlafaxina, 133
verapamilo, 114
vildagliptina, 41
vincristina, 134
visin borrosa, 137
vitamina
B12, 134
C, 36, 69, 135
E, 36, 69, 135
vitligo, 222, 231
acral, 232
facial, 231

X
xantoma eruptivo, 222, 243, 244
xerostoma, 252

ERRNVPHGLFRVRUJ
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(ndice alfabtico)

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Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(ndice alfabtico)

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Complicaciones crnicas en la diabetes mellitus

(ndice alfabtico)