Terapia de reemplazamiento de testosterona y

cncer de prstata
Abraham Morgentaler. MD. FACS
Traducido al espaol por Osvaldo Espinosa Ruiz, Johnny Giovanny Fernndez
Hernndez, Guadalupe Del Carmen Gmez Nez. UNACH Fac. Med. C II IX B

Durante los ltimos 65 aos, ha sido

axiomtico que el aumento de los niveles
de testosterona en suero (T) causa un
aumento en el crecimiento de cncer de
prstata (CP) y que la suplementacin
con
T con lleva el riesgo para la
conversin de CP oculto en un CP
clnico, esta teora se origin con el
trabajo de Huggins y su compaeros de
trabajo [1,2], que, en 1941, publicaron
documentos
constitutivos
de
la
dependencia de andrgenos del CP.
Informaron que la reduccin de T srica
a niveles de castracin provoc un
retroceso del CP y que la administracin
de T caus mayor crecimiento de CP.
Durante el entrenamiento de este autor
en la dcada de 1980, esta relacin entre
T y el CP era inexpugnable. Los
argumentos que apoyan el concepto de
que la T causa crecimiento del CP
fueron mltiples; La disminucin de T a
niveles de castracin causa un retroceso
del
CP,
hombres
castrados
tempranamente
en la vida nunca
desarrollaron CP, y el nuevo diagnstico
ocasional de CP en un paciente con
terapia de reemplazo de testosterona
(TRT) confirm el peligro de T para los
hombres con CP oculta. No es de
extraar, entonces, que hemos aprendido
a describir la relacin entre T y CP como
'' el combustible para un incendio '' o ''
comida para un hambriento tumor ''.

Esta preocupacin por el CP y T ha

llevado a la prohibicin de por vida de la
TRT
para
cualquier
hombre
diagnosticados
con
CP,
independientemente del estado de la
enfermedad. Incluso se ha sugerido que
los hombres con mayor riesgo para el
desarrollo del CP, tales como aquellos
con antecedentes familiares de CP,
deben ser excluido de la TRT, debido a
la preocupacin de que el aumento de T
puede causar crecimiento de cncer
oculto en estos hombres [3].
Si T caus verdaderamente un
importante crecimiento CP; sin embargo,
debe haber evidencia observable para
que el aumento de las tasas de CP en
hombres que recibieron TRT o entre los
hombres con alta T endgena. Mltiples
crticas no han logrado identificar
cualquier evidencia de apoyo [4-7]. Un
informe sobre T y el envejecimiento por
el Instituto de Medicina concluy, '' En
resumen, la influencia de la T en la
carcinognesis
de
prstata
tiene
resultados mal definidos. '' [3].
Esta relacin entre TRT y CP es
importante debido al gran nmero de
sintomtica hombres con hipogonadismo
que podran potencialmente beneficiarse
del tratamiento. TRT ha demostrado
mejorar la disfuncin erctil y la
disminucin de la libido y de tener una
amplia gama de beneficios no sexuales,

as, incluidos los efectos positivos sobre

el estado de nimo, fatiga, sensacin de
bienestar, la fuerza muscular y la masa,
densidad mineral sea, metabolismo de
la glucosa, y los marcadores del
sndrome metablico [4,8]. Adems, hay
una poblacin importante y creciente de
los hombres que han sido tratados con
xito para el CP y que son sintomticos
de T baja en suero y el deseo de TRT.
Esta poblacin, en particular, tiene a que
los urlogos y onclogos de reexaminen
la vieja preocupacin por TRT y CP.
Argumentos
hicieron
apoyar
la
creencia de que la testosterona
provoca el crecimiento del cncer de
prstata.
Huggins:
la
administracin
de
testosterona caus '' Mayor crecimiento ''
de cncer de prstata

En 1941, Huggins y sus colaboradores

[1,2] publicaron dos artculos que
establecen la capacidad de respuesta
hormonal del CP. En el primero, se
observ que la fosfatasa cida se redujo
despus de la reduccin de T por la
castracin o tratamiento con estrgenos
y que niveles de fosfatasa cida
aumentaron con la administracin de T
[1]. Aunque se inform de que la
administracin de T fue dada a tres
hombres, los resultados fueron slo
previsto para dos hombres, y uno de
estos hombres haban sido castrados
antes. En el segundo artculo, T tambin
se administr a tres hombres, y se
inform que los valores de fosfatasa
cida aumentaron. Todos los hombres en
este estudio se haban sometido
previamente orquiectoma, sin embargo
[2.

Hoy sabemos que la normalizacin de

los niveles de T despus de una
reduccin a niveles de castracin
provoca un recrecimiento de CP y
tambin que la prueba de fosfatasa cida
srica utilizada por Huggins en este
estudio se convertira a realizar de forma
errtica [9]. El tema que nos ocupa, sin
embargo, es si la administracin de T
hace que aumente el crecimiento del CP
en un hombre no tratado previamente.
En una revisin de 25 aos de su
original, trabajo, Huggins [10] reafirm el
concepto de que la administracin de T
en los hombres no tratados previamente
causo mayor crecimiento CP, citando
slo su primera artculo. Es simplemente
asombroso descubrir que el origen de
esta creencia casi universal de larga
historia se bas en un solo paciente [11].

'' La testosterona es un factor de

crecimiento para cncer de prstata

Esta declaracin ha sido utilizado

generalmente para implicar que existe
una
tasa
dependiente
de
la
concentracin de T para el crecimiento
del CP sin lmite superior. La declaracin
ms precisa es que la presencia de los
andrgenos es necesaria para el
crecimiento de la mayora, pero no todos
cncer de prstata humano y en muchos,
pero no todas las condiciones de
laboratorio [12,13].
Hay una fuerte evidencia de que un nivel
de saturacin existe para el tejido de
prstata con respecto a T, con T en
niveles superiores a este punto de
saturacin no es asociada con el
crecimiento adicional. Por ejemplo,

hombres con hipogonadismo tratados

con T causo un aumento en el volumen
de la prstata emparejado al tamao de
eugonadal por edad para los controles,
pero no superior [14]. Adems, la
administracin de dosis suprafisiolgicas
de T a un grupo de hombres sanos da
lugar a ningn cambio en el antgeno
especfico de la prstata (AEP) o del
volumen de la prstata [15].
La saturacin para T en el tejido de
prstata
probablemente
ocurre
a
concentraciones relativamente bajas de
suero, porque la TRT en hombres con
hipogonadismo causa slo un leve
aumento de AEP
y de volumen
prosttico de aproximadamente el 15%
[16]. Esto se compara con un aumento
del 13% en el AEP a las 48 semanas
entre los hombres de edad entre 50 a 60
aos en el grupo de placebo de un
ensayo clnico sin relacin [17]. En
contraste, estos parmetros aumentaron
varias veces en voluntarios sanos
cuando niveles de castracin de
T
pueden normalizarse despus de la
interrupcin de hormona liberadora de
hormona luteinizante (LHRH) [18].
Finalmente, hay reciente evidencia de
que los efectos de dutasterida, un
inhibidor de la 5a-reductasa, en los
cuales el PSA, volumen prosttico, y los
sntomas miccionales no eran diferentes
para los hombres, incluso con
un
reducido sustancial de lo niveles sricos
de T endgeno [19]. Estos resultados
sugieren que el mximo o casi mximo
crecimiento de la prstata (y su potencial
para reversin con inhibidores de la 5areductasa) se produce en bajos niveles
circulantes de T.

'' El cncer de prstata no se produce en

eunucos ''
Aunque
a
menudo
errneamente
atribuido a Huggins, la fuente de este
comunicado es un artculo de 1948 de
Hovenanian y Deming [20], en la que
informan sobre las caractersticas de
crecimiento de CP transferidos a los
conejillos de indias. En un sin de
referencias aade el comentario, que
escrib, '' las experiencias han revelado
que el cncer de la de prstata no se ha
encontrado en eunucos '' [20]
La afirmacin fue hecha durante una
poca en que los exmenes de la
prstata no se llevaban a cabo de forma
rutinaria, no haba ninguna prueba de
sangre precisa para CP, y no haba una
gran poblacin de hombres castrados a
temprana edad que haban sido seguida
de 40 a 50 aos para determinar si o no
se haya desarrollado CP. Por otra parte,
el CP de hecho se ha informado en los
hombres anorquicos [21], y una serie
report 25 hombres con CP y atrofia
testicular en el momento de la
orquiectoma teraputico [22].

La administracin de testosterona caus

alta tasa de respuestas desfavorable
entre los hombres con cncer de
prstata metastsico

En 1981, Fowler y Whitmore [23]

informaron de su experiencia en el
Memorial Sloan Kettering Cancer Center,
en el que 67 hombres con antecedentes
de CP con metstasis seas recibieron
inyecciones de testosterona. En esta
revisin de casos acumulados desde

1949 a 1967, la administracin de T

haba sido tratado como una posible
medida teraputica debido a la falta de
opciones de tratamiento adicionales en
casos avanzados. De los 52 casos
evaluables, 45 hombres haba tenido una
'' respuesta desfavorable, '' se define en
trminos generales para incluir los
sntomas
subjetivos,
como
el
empeoramiento de dolor en los huesos, y
las medidas objetivas, como una
aumento en la fosfatasa cida o clnica
progresin.
Esta
alta
tasa
de
respuestas
desfavorables ha ofrecido como prueba
de que la T causa un rpido CP
crecimiento y progresin del CP. Sin
embargo, todos menos cuatro de estos
hombres haban sido castrados o
tratados con estrgenos, sin embargo.
Dentro de esta pequeo grupo sin
tratamiento, un hombre tena una no
especificada respuesta desfavorable
dentro de los 30 das de inicio
inyecciones diarias T, otro tena una
subjetiva '' respuesta beneficiosa '', y los
dos restantes el tiempo de respuestas
desfavorables desarrollados en 56 y 310
das. Dado el avanzado estado de CP en
estos hombres, y la falta de un grupo
control, se consider que la respuesta
desfavorable visto en esta poblacin
puede haber sido atribuible enteramente
a la historia natural de la enfermedad y
no tenan relacin con la administracin
de T.
Intrigado por la aparente falta de relacin
entre T y la progresin clnica en este
tratado grupo, Fowler y Whitmore [23]
postularon que '' Cerca de la
estimulacin mxima de cncer de
prstata ocurre en niveles fisiolgicos de
T ''. Esta declaracin representa una

articulacin temprana y proftico del

modelo de saturacin para el CP y T.
Llamarada de testosterona

Los agonistas LHRH son conocidos por

aumentar
los
niveles
de
T
sustancialmente durante 7 a 10 das
antes de que disminuyen a niveles de
castracin [24]. Este '' llamarada de
testosterona '' se ha asociado con
eventos adversos, tales como aumento
del dolor seo, retencin urinaria, y
colapso vertebral
con paraplejia, y
supone que estos eventos adversos
ocurrieron debido a que la T impulsa el
crecimiento CP [24]. Varias estrategias
clnicas de este modo se han
desarrollado
para
prevenir
la
consecuencias de este fenmeno de
llamarada, tales como la adicin de
antiandrgenos o el uso de antagonistas
de LHRH que no causan un transitorio
aumento de los niveles de T.
Sorprendentemente, en los dos estudios
que miden el AEP durante el perodo de
T, los valores elevados de AEP nunca
subieron a ms de la lnea de base
[25,26]. Debido a que los niveles de AEP
se han demostrado que se correlaciona
con la progresin de CP [27], el fracaso
de AEP
aumentar durante el T
llamarada, sugiere que unos mayores
niveles sricos de T no causan un
aumento en el crecimiento de CP incluso
en hombres con enfermedad en estadio
D.

Reporte de casos

Varios informes anecdticos han descrito

desarrollo de CP algn tiempo despus
de la iniciacin de TRT [28,29]. Debido a
que el diagnstico de CP y TRT son
acontecimientos comunes en urologa
prctica, sin embargo, es de esperar que
algunos hombres que recibieron TRT son
finalmente probable a ser diagnosticados
con CP. Esto no es diferente de
denunciar los casos de CP en hombres
con ojos azules. Debido a que la
asociacin no es igual a la causalidad,
este tipo de informes son de valor slo si
traen a la luz una relacin no reconocida.
En este caso, si TRT aumento de las
tasas de CP verdaderamente a corto
plazo, no debe ser un observable
aumento de la tasa de CP en hombres
que recibieron TRT, un efecto que no ha
demostrado estos informes y sus
precauciones con respecto a TRT son
ejemplos de sesgo de confirmacin, en la
que una observacin parece confirmar
una preexistente creencia sin estar sujeto
a normas cientficas de rigor.

aos de edad, sin embargo [30].

Adems, varios estudios tambin han
mostrado altos niveles de T srica de
bajo riesgo en poblaciones asiticas en
comparacin con el hombre blanco
[31,32]. Variacin tnica o racial en
niveles de T parece ser muy poco
probable
observadas
en
el
CP
prevalencia.

Variacin racial en la prevalencia del

cncer de prstata se corresponde con
los niveles de testosterona en suero

Es importante subrayar aqu que consta

que la presencia de andrgenos es
importante para el crecimiento CP o que
la grave reduccin de andrgenos
provoca regresin del CP. La cuestin
que nos ocupa es si las concentraciones
ms altas de T pueden causar cada vez
mayor crecimiento de CP, especialmente
ms all del rango cercano a la
castracin. La PCPT no se refiri a esta
cuestin.

Se ha dicho en el pasado que el mayor

prevalencia de CP en hombres
afroamericanos se explica por el
aumento de los niveles sricos de T en
afroamericanos, en comparacin con los
hombres
estadounidenses
de
ascendencia Europea [30]. Mltiples
estudios han demostrado la magnitud de
esta diferencia sea inexistente o pequea
(! 10%) para los hombres mayores de 30

Prueba de prevencin de cncer de

prstata

El ensayo de Prevencin de cncer de

prstata (PCPT) fue un estudio
controlado con placebo de los efectos de
finasterida en el riesgo de desarrollar CP
[33]. Finasteride es un inhibidor de la 5areductasa que reduce notablemente la
conversin de T en dihidrotestosterona
(DHT), el andrgeno primario para la
prstata. Se observ una reduccin del
25% en el riesgo de CP para los
hombres que tomaban finasterida, lo que
sugiere que los andrgenos participan,
de hecho en el desarrollo o el
crecimiento de CP [33].

Revisin histrica y actual de

evidencia con respecto a la relacin
de testosterona y el cncer de
prstata.

de huesos, aumento del apetito,

ganancia de peso y una mayor sensacin
de bienestar. Algunos de estos hombres
con enfermedad metastsica fueron
tratados con inyecciones diarias de T
hasta por 1 ao sin efectos adversos.

Experiencia
histrica
con
administracin de testosterona
hombres con cncer de prstata

Estos informes en gran parte

perdido en la historia, sugieren una falta
de progresin clnica aparente con la
administracin de T, incluso en los
hombres con enfermedad muy avanzada.

la
en

Varios informes antes de 1980

describen
los
resultados
de
la
administracin de T en hombres no
tratados previamente con CP avanzado,
la mayora de los cuales tena metstasis
seas. el mayor de ellos fue por Prout &
Brewer (9), quien describi inyecciones
diarias de T en 26 hombres, 20 de los
cuales eran tratados previamente, otros
investigadores reportaron experiencias
ms cortas(34-35). El comportamiento de
la fosfatasa cida en respuesta a la
administracin de T era altamente
variable. Pearson [36], sealando que
Huggins y Hodges haban descrito slo
un pacientes hormonalmente intacto que
desarrollo un aumento de la fosfatasa
acida con la administracin de T, ofreci
el informe de caso de otro individuo con
el
CP
metastsico
que
recibi
inyecciones diarias de T sin un aumento
apreciable de la fosfatasa cida, hasta
que desarroll progresin clnica 9
meses ms tarde.
Aunque estos informes no fueron
controlados, hay que destacar que
ninguno de los investigadores describi
atribucin de la progresin clnica a la
administracin de T. Por el contrario,
varios
hombres
tratados
con
T
experimentaron
mejora
subjetiva,
incluyendo la pronta resolucin del dolor

Ensayo de terapia con remplazo de

testosterona
Aunque no se han realizado
grandes estudios a largo plazo de la TRT,
varios ensayos menores de TRT de ms
de 6 meses de duracin, han revelado
una tasa de deteccin de cncer anual
de aproximadamente el 1% [4]. El ms
largo de estos ensayos fue de 42 meses.
Esta tasa de cncer de 1% es similar a la
tasa de los ensayos de cribado de CP.
Terapia de remplazo con testosterona en
poblacin de alto riesgo
Los hombres con alto grado de
neoplasia prosttica intraepitelial (NPI)
han reportado una tasa del 25% o mayor
durante 3 aos [3] para desarrollar CP.
En un estudio, TRT fue proporcionada a
20 hombres con hipogonadismo y NPI y
a 55 hombres con hipogonadismo con
biopsias benignas. Al final de 12 meses
el CP se identific en 1 hombre en el
grupo de NPI y ninguno en el grupo
benigno. Esto representa una tasa de
cncer 5% en el grupo NPI y una tasa de
cncer de 1,3% para el grupo entero.
Estos resultados no sugieren un aumento
en el riesgo de CP en esta poblacin de
alto riesgo.

Estudios longitudinales
la relacin de T y otras hormonas
sexuales desarrolladas posteriormente al
CP han sido ampliamente estudiado en
al menos 16 estudios longitudinales
basados en la poblacin [39-44]. En
estos estudios, se obtiene una historia
clnica y muestras de sangre que al
inicio del estudio son congeladas durante
la duracin del estudio, hasta 20 aos o
ms en algunos casos. Al final del
estudio,
los
hombres
que
han
desarrollado CP se identifican, y un
conjunto combinado de los hombres sin
CP sirve como grupo de control.

Un total de ms de 430,00 hombres han

sido incluidos en estos estudios,
incluyendo 1.400 hombres con CP y
4.400 hombres identificados como
controles. Ningn estudio ha demostrado
una correlacin directa entre los niveles
totales de T y CP. Asociaciones aislados
se han reportado con algunas medidas y
CP: Menor andrgenos [42] en un
estudio, calculando T libre en otro
estudio, y con anlisis cuartil de
proporciones hormonales o el control de
mltiples variables en un tercer estudio
[44]. Ninguna de estas asociaciones
positivas han sido apoyados por estudios
posteriores. Vale la pena sealar que el
estudio ms grande de este tipo en
realidad observa una reduccin en el
riesgo de CP en los hombres con altos
niveles de testosterona.
La importancia de estos estudios
es que ofrecen un sofisticado mtodo de
investigacin para determinar los efectos
a largo plazo de los niveles de hormonas,
en especial la T, Con el consiguiente
riesgo para el desarrollo de CP. Aunque

estos estudios no pueden reemplazar

completamente el valor de un estudio
prospectivo, a largo plazo, el estudio
controlado de TRT, que hacen frente a la
cuestin de si los altos niveles de T (u
otras hormonas) predispone a los
hombres a un mayor riesgo para el
desarrollo de CP. Sobre esta cuestin,
estos
estudios
longitudinales
prospectivos ofrecer dos respuestas
uniformes y convincentes: en primer
lugar, que los hombres que desarrollan
CP no tienen mayores niveles basales de
T y, segundo, que los hombres con
niveles de testosterona ms altos no
estn en mayor riesgo de desarrollar CP
que los hombres con concentraciones T
inferiores.

Tasa de CP en hombres con testosterona

baja.
Si se cree que los niveles de T
elevada estn asociados con un aumento
del riesgo de CP, se deduce que T baja
debera estar asociada con un menor
riesgo. Biopsia de prstata sextante en
77 hombres con hipogonadismo con
resultados rectales digitales normales y
AEP de 40 ng / ml o menos cncer
revelado en 11 hombres, sin embargo, un
estudio ms reciente en 345 hombres
con hipogonadismo encontraron una tasa
de cncer en general similar de 15,1% en
los hombres con AEP de 4,0 nm / mlL o
menos, con el tercil superior. La tasa
global de cncer fue similar a la tasa de
15.2 CP seal Thompson et al [47] en el
grupo placebo del PCPT pero en una
poblacin que fue una dcada ms
joven. Otros trabajos han demostrado
que T baja se asocia con puntuaciones
de Gleason alto grado, etapa avanzada

en la presentacin, y peor supervivencia

[48-52]. estas asociaciones entre baja T y
CP de riesgo constituyen una nueva y
emergente
rea
de
inters
en
investigacin oncolgica

Epidemiologa del cncer de prstata y la

testosterona
Una de las principales deficiencias de la
teora de que la T provoca mayor
crecimiento de CP es la historia natural
del CP. El CP clnico casi nunca se
produce cuando los hombres llegan a los
20, cuando los niveles de T estn en su
pico de por vida. Por el contrario, se
convierte en altamente prevalente
cuando los hombres son mayores y los
niveles de T han declinado. Si la T
realmente
se
comport
como
combustible para un incendio de CP, se
debe esperar a ver a un nmero
considerable de casos de CP en
hombres muy jvenes, sobre todo porque
los estudios de autopsia han identificado
la presencia de microfocos de CP en
hasta el 2% de los hombres en sus 20
aos y el 29% en sus 30 aos [54].
Adems, debido a que uno de cada siete
hombres con hipogonadismo tiene
biopsia detectable CP [45,46], por qu
es que la tasa de cncer en ensayos
clnicos TRT es slo el 1%?
La resolucin de la paradoja: la
saturacin
Debido a que la castracin provoca
retroceso del CP, cmo es posible que
la administracin de T no cause
crecimiento del CP? La resolucin de
esta aparente paradoja fue reconocida al
menos un cuarto de siglo atrs por
Fowler y Whitmore, que sugiere que la

estimulacin casi mxima del CP se

produjo a niveles T fisiolgicos. Esto
sugiere un modelo de saturacin en la
que tumores existentes tienen acceso a
todos los andrgenos que pueden utilizar
en concentraciones bastante bajas en
suero, con mayores cantidades que
representan un exceso sin impacto en un
mayor crecimiento.
Este modelo de saturacin cuenta con el
apoyo del artculo de referencia de Marks
y sus colegas [55], en el que los niveles
de intraprostticas de T y DHT se
determinaron antes y despus de 6
meses de TRT. Aunque los niveles
sricos de ambas hormonas aumentaron
sustancialmente en el tratamiento, La T
intraprosttica y DHT no cambiaron
significativamente y no eran diferentes de
la T intraprosttica y DHT en el grupo
placebo. Por otra parte, los marcadores
de la proliferacin celular no cambiar
con terapia. Estos resultados indican que
los cambios en los niveles de
andrgenos en suero en hombres con
hipogonadismo no se refleja dentro de la
propia prstata. Otra implicacin del
estudio es que la prstata parece capaz
de crear por s mismo un entorno
homeosttico con respecto a los
andrgenos, al menos dentro de la gama
de suero de T incluido en el estudio.
El modelo tradicional con respecto a la
relacin de T y PC es que el crecimiento
del CP est ligado a la concentracin de
suero de la T, los niveles tan bajos
provocan bajas tasas de crecimiento (o
incluso crecimiento negativo en el caso
de castracin) y niveles ms altos
provocan aumento en el crecimiento,
como originalmente describio Huggins.
Una representacin grfica de este
modelo tradicional se muestra en la Fig.
1 y est representado por curvas A y B,
con una correlacin positiva no
cuantificada entre T y el crecimiento del
CP, Sin un aparente limite, este enfoque
se puede resumir como '' a ms T, mayor
crecimiento de CP ''.

Sin embargo, toda la evidencia

disponible
no
demuestra
ninguna
relacin significativa entre T y CP ms
all del rango de castracin o casi
castracin. Con la siguiente cuestin hay
un poderoso efecto de la concentracin
de T en el CP en el extremo bajo de la
concentracin srica T. Sin embargo,
este efecto claramente muestra mesetas
en la baja concentracin de T. Este
modelo de saturacin est representado
por la curva c en el Fig. 1 .

Este tipo de curva de saturacin es

comn en la biologa y la oncologa. Una
curva similar c se aplicara a casi
cualquier tumor y glucosa o calcio.
Ambos
productos
qumicos
son
metablicamente requeridos para el
crecimiento; Sin embargo, en algn
concentracin, el requisito celular para
estos agentes est satisfecho y
concentraciones ms altas no tienen un
impacto en el crecimiento del tumor.
Este modelo de saturacin para T y CP
sugiere que nuestra vieja analoga de T
es como alimento para un tumor con
hambre es falsa y engaosa. Una
analoga que se ajuste a la evidencia
disponible es mucho mejor que '' T es
como el agua para un tumor con sed. ''
Una vez que la sed se ha apagado por
las concentraciones de T adecuados (y
relativamente
bajos),
cantidades
adicionales sirven como nada ms que
un exceso.
La
terapia
de
reemplazo
de
testosterona despus del tratamiento
para el cncer de prstata

Fig 1Modelo de saturacin propuesto

para la relacin de Crecimiento CP y la
concentracin srica de T. La
tradicional creencia ha sido que las
concentraciones ms altas de T
causan un aumento de las tasas de
crecimiento
de
CP,
como
se
representa por las curvas a y b. Toda
la evidencia disponible demuestra un
poderoso efecto de T sobre el
crecimiento de CP a concentraciones
bajas T, Sin embargo, pero poco o
ningn efecto ms all de la cerca del
rango de la castracin. El modelo
propuesto para la relacin entre T y
CP este modo se ve que la curva c y
es consistente con un modelo de
saturacin, como se ve en muchos
otros biolgica sistemas.

En la actualidad hay varias publicaciones

que no reportan enfermos despus de
administracin de la TRT en hombres
con hipogonadismo tratados previamente
para CP. Estos incluyen dos pequeas
series en hombres con un nivel AEP
indetectable
despus
de
una
prostactectomia radical, sin recurrencias
observadas en las 17 hombres seguidos
durante un mximo de 12 aos. Un
estudio ms reciente de 31 hombres con
hipogonadismo
que
reciben
TRT
despus de la braquiterapia durante una
media de 4,5 aos, revel que el 100%
de los niveles de AEP se mantienen a
menos de 1,0 ng / ml, con un
seguimiento medio de 5 aos. No se
produjeron recurrencias bioqumicas o
clnicas.
Estos
resultados
son
consistentes con los estudios histricos
mencionados anteriormente de 1980 en

la que T se administr a los hombres con

enfermedad local, y avanzada sin
evidencia clnica de efectos perjudiciales.
Discusin
La teora de que a mayor T lleva a un
mayor del CP ha sido ampliamente
celebrado por ms de dos tercios de
siglo y contina modificando la conducta
mdica actual y recomendaciones, como
ya se ha dicho anteriormente, sin
embargo, los argumentos efectuados a lo
largo de los aos para apoyar esta teora
faltan de rigor cientfico, o relevancia. Es
fundamental reconocer que la afirmacin
original de Huggins que la T provoca un
mayor crecimiento de CP en hombres no
tratados se bas en un solo paciente.
La persistencia de esta teora no
soportada parece deber su apelacin y
longevidad a la confusin de tres
conceptos con respecto a la relacin de
T y CP:
1.- La T es importante para el crecimiento
del CP.
2.- La reduccin de los andrgenos a
niveles de castracin causa regresin
CP.
3.- El aumento de T en los hombres no
castratedos conduce al crecimiento de
CP (Presunta, a pesar de todas las
pruebas en contrario).
La evidencia indiscutible apoya los
primero dos y no significa que
necesariamente la tercera sea verdad.
Sin embargo, ha habido pocos intentos
en el pasado de separar los distintos
puntos, y por lo tanto han sido aceptados
en conjunto como una ''verdad 'general'
con respecto a la relacin de T y el CP.
La falta de evidencia de una mejora en el
crecimiento de los efectos de T ms all
del nivel cercano a la castracin incluye
lo siguiente: estudios longitudinales no
muestran correlacin el riesgo de CP con

los niveles sricos de T, ningn aumento

en picado de CP se observ en los
hombres de alto riesgo de recibir TRT, el
CP no parece ser reducida en los
hombres con T baja, y la historia natural
de CP es que la enfermedad clnica es
casi inexistente cuando los niveles de T
estn en su pico y slo se convierte en
altamente prevalente cuando los niveles
de T han declinado. Adems, entre los
hombres con CP conocida, los estudios
no han demostrado ninguna correlacin
entre altos niveles de T y el grado del
tumor, la etapa de presentacin, o la
supervivencia.
La suposicin de que T provoca mayor
crecimiento de CP en los hombres no
tratados representa la persistencia de
una creencia histrica no examinada.
Este modelo histrico es excesivamente
simplista, lo que sugiere que la
T
proporciona un estmulo para el
crecimiento CP como una variable
continua (es decir, ms T, ms
crecimiento). La evidencia disponible
apoya un modelo diferente en el que el
crecimiento del CP estimula a las
concentraciones en suero de T a casi
castracin pero pronto llega a un punto
de saturacin superior a la que las
concentraciones ms altas de T
proporcionan
ningn
estmulo
al
crecimiento. Este modelo de saturacin
explicara por qu el CP raramente
ocurre en los hombres jvenes a pesar
de la presencia simultnea de los niveles
de T.
El comportamiento de la terapia con
testosterona y el cncer de prstata y su
caractersticas
no
parecen
correlacionarse con los niveles de T
dentro del rango fisiolgico. Aunque este
modelo de saturacin representa gran
parte de lo que se sabe acerca de T y el
CP, su validez est pendiente de
confirmacin. Si se confirma, podra ser
posible que TRT se aplique a los
hombres con no tratada o incluso CaP
metastsico?

Como mnimo, es hora de reconocer que

nuestro comportamiento en relacin con
la T y el CP es incoherente e ilgico. Por
ejemplo, permitimos que los niveles
sricos de T aumenten dentro de la
normalidad tras la interrupcin del
tratamiento con agonistas LHRH con
radioterapia, sin embargo, generalmente
retenemos el TRT de los que son
sintomticos a los de una deficiencia en
los niveles de T para normalizar, citando
preocupaciones de progresin de CP.
Algunos han sugerido que el TRT no
debe ser ofrecido para hombres con
hipogonadismo en riesgo de CP, todava
no hay un debate serio sobre la
reduccin de T como profilaxis para estos
hombres.
Aunque todava en un gran estudio a
largo plazo, controlando el efecto de la
TRT sobre el riesgo de CP, es claro que
el aumento de T en hombres con
hipogonadismo tiene poco o ningn
impacto sobre el riesgo de CP o
crecimiento en corto a mediano plazo. La
retencin de la TRT en los hombres por
el temor de riesgo de CP o la progresin
ya no es sostenible en la era de la
medicina basada en evidencia, porque ni
pruebas ni teora apoya esta posicin. Es
hora de un replanteamiento ms
sofisticada de la relacin entre la T y el
CP, que es internamente consistente, con
base cientfica, y es responsable de todo
el rico y variado conjunto de datos
clnicos y de investigacin en relacin
con CP y hormonas. Lo ms importante,
los mdicos deben ser liberados de las
restricciones anticuadas y no cientficos
que inhiben el tratamiento ptimo de los
pacientes.
Resumen
La creencia de larga data que una mayor
concentracin de T conduce a un mayor
crecimiento de CP en hombres no
castrados es contrario a toda la evidencia

acumulada y debe desecharse. La

relacin de T y AEP parece ms
consistente con un modelo de saturacin
en la que hay un fuerte impacto de suero
de T sobre el crecimiento de CP. Aunque
no existen grandes estudios a largo plazo
sobre la seguridad de la TRT en materia
de CP, s existe una gran cantidad de
evidencia que sugiere que la TRT no
aumenta el riesgo de CP. Con la
supervisin mdica adecuada, se puede
utilizar TRT con seguridad a los hombres
con deficiencia de T.