PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

CDIGO DE PLAN :

3UN1800714

TIPO DE PLAN

INDIVIDUAL

UNIVERSAL 1800

NOMBRE :

FUN N

Bonificacin (*)
PRESTACIONES
%

Tope

Tope Mx. Ao contrato por

beneficiario (2.e)

Ampliacin de cobertura

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama

2.25 V.A.

Da cama cuidados intensivos o coronarios

2.25 V.A.

Da cama cuidados intermedios

2.25 V.A.

Derecho de Pabelln

2.25 V.A.

Procedimientos (1.a)

2.03 V.A.

Laboratorio

1.17 V.A.

Histopatologa

90

Imagenologa : RX-TAC-ECO

1.29 V.A.
0.90 V.A.

Imagenologa: Resonancia Nuclear Magntica

1.29 V.A.

Kinesiterapia

2.03 V.A.

Medicamentos en hospitalizacin (1.l)

8.61 UF

Materiales Clnicos e Insumos (1.l)

2.87 UF

Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (1.b)

0.68 UF

Honorarios Mdicos Quirrgicos

1.44 V.A.

Prtesis rtesis y elementos de Osteosntesis

1.79 V.A.

70

Traslados (1.j)
Quimioterapia Tope Mensual (1.k)

Sin Tope

5.06 UF

Sin Tope

2.12 V.A.
23.91 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica

0.35 UF

Consulta Urgencia u Oftalmolgica (1.e)

0.44 UF

Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.h)

1.12 V.A.

Derecho de Pabelln (1.h)

1.75 V.A.

Procedimientos (1.a)

1.58 V.A.

Fonoaudiologa

2.80 V.A.

4.74 UF

Kinesiterapia

1.58 V.A.

3.94 UF

Laboratorio

0.91 V.A.

70

Histopatologa

1.00 V.A.

Imagenologa : RX-TAC-ECO

0.70 V.A.

Imagenologa: Resonancia Nuclear Magntica

1.00 V.A.

Radioterapia

1.58 V.A.

Quimioterapia (1.k)

Sin Tope

Sin Tope

23.91 UF

Prtesis v Ortesis

1.79 V.A.

Atencin integral de enfermera (1.m)

1.58 V.A.

Atencin integral de nutricionista (1.m)

1.58 V.A.

Prestaciones Dentales PAD (1.i):

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

0.82 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales

0.83 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales

1.00 VA

Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar

1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF

40

Endodoncia Molar

5.20 UF

1.83 UF

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.o):

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre

1.00 VA

4.00 UF

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer

1.00 VA

12.00 UF

Da Cama Psiquiatra ( 1.c)

2.25 V.A.

7.86 UF

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.c)

2.10 V.A.

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.d)

90

7.86 UF

2.15 UF

Da Cama Clnica de Recuperacin

2.25 V.A.

8.44 UF

Psiquiatra Ambulatoria

0.28 UF

1.40 UF

0.28 UF

1.40 UF

ptica (1.g)

1.28 V.A.

0.51 UF

Traslados (1.j)

2.12 V.A.

70

Psicologa Ambulatoria

OTRAS PRESTACIONES

70

Medicamentos Ambulatorios (1.f)

Box ambulatorio (1.h - 2.a)

0.88 UF

Sin Tope

1.75 V.A.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. Est afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.

Cobertura Internacional (1.n)

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

3UN1800714

CDIGO DE PLAN :

NOMBRE :

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

(3.b)

UNIVERSAL 1800

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

composicin del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante

Edad (Aos)

Cargas

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

0 a menos de 2

1.80

1.80

1.80

1.80

2 a menos de 5

0.95

0.80

0.80

0.77

5 a menos de 10

0.75

0.55

0.63

0.55

10 a menos de 15

0.65

0.55

0.55

0.55

15 a menos de 20

0.60

0.70

0.55

0.60

20 a menos de 25

0.70

1.55

0.68

0.92

25 a menos de 30

0.80

2.15

0.68

1.50

30 a menos de 35

1.00

3.30

1.00

1.80

35 a menos de 40

1.10

3.05

1.10

1.65

40 a menos de 45

1.30

2.40

1.30

1.55

45 a menos de 50

1.45

2.45

1.45

1.60

50 a menos de 55

1.75

2.70

1.75

1.90

55 a menos de 60

2.40

3.20

2.40

2.10

60 a menos de 65

3.10

3.50

3.10

2.50

65 a menos de 70

4.30

3.70

4.30

3.00

70 a menos de 75

4.50

3.80

4.50

3.25

75 a menos de 80

5.50

4.50

5.50

4.50

80 y mas

5.50

4.90

5.50

4.50

Firma Isapre
Fecha :

Identificacin nica del

Arancel (4.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Modalidad Arancel

Tope General por Beneficiario

(2.e)

5000 UF

Firma del Afiliado

Nombre :
Rut :

Huella Dactilar
Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN: UNIVERSAL 1800
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
Este plan contempla slo bonificacin en modalidad libre eleccin
1.a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) El tope anual indicado para Psiquiatra Hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se d durante la hospitalizacin.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola
excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones
quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms.
1.i) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.
1.j) Solo con indicacin mdica justificada.
1.k) Esta cobertura se refiere a las drogas citotxicas o antineoplasicas o medicamentos utilizados para el tratamiento del cancer, pudiendo ser de sintesis quimica o biotecnolgicos en ciclos de quimioterapia.
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.m) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn
criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.o) Estas prestaciones sern otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 aos de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de
hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la
hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.d) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin . El valor indicado rige para cada
beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin: Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que
se devenga la remuneracin.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1
de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin,
desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.