Karsinoma Tiroid pada Laki-laki 60 Tahun

Karinda Lado 102012434

Kelompok C5
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510
No. Telp (021) 5694-2061
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Kelenjar tiroid, yang terletak tepat di bawah laring sebelah kanan dan kiri depan trakea.
Sekresi tiroid terutama diatur hormone perangsang tiroid yang disekresi oleh kelenjar hipofisis
anterior berupa tiroksin (T4), triiodotironin (T3), yang mempunyai efek pada kecepatan
metabolism tubuh. Kelenjar ini juga mensekresi kalsitonin, suatu hormone penting untuk
metabolism kalsium.
Nodul hiperteroid dibedakan atas struma multinoduler toksik dan struma uninoduler
toksik atau nodul toksik. Struma multinoduler toksik disebut juga sebagai sindrom MarineLenhart dan struma uninoduler toksik disebut juga adenoma toksik atau penyakit plummer.
Kemungkinan keganasan pada nodul yang hipertiorid sekitar 2%.1
Rumusan Masalah
Laki-laki 60 tahun dengan keluhan terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari
makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh menjadi sulit menelan dan tidak
bisa bernapas dengan lapang. Pasien juga mengeluh suaranya menjadi serak dan berat badannya
menurun.
Tujuan
Makalah ini bertujuan untuk membahas etiologi, diagnosis, gejala serta penatalaksanaan
karsinoma tiroid

PEMBAHASAN
Anamnesis1,2
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan
jenis aplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil
pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan
pada esophagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul
perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/sub akut. Keluhan lain pada
keganasan mungkin ada ialah suara serak.
Dalam hal ini riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah kea rah
ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan, riwayat
radisi pengion saat usia anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih
rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons
terhadap pengobatan dengan hormone tiorid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam
evaluasi nodul tiroid. Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga , penting untuk
evaluasi nodul tiroid kea rah ganas atau jinak.
1. Riwayat penyakit sekarang
Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan
yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan,
misalnya pada skenario 7 keluhan utamanya ialah seorang pria 60 tahun datang dengan keluhan
terdapat benjolan dileher bagian depan yang kian hari makin membesar. Keluhan utama ini
sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan.

Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)

Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? Berapa lama?)
Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama?
Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap.?
Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul?
Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung
dari penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain
kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap

penyakitnya. Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah
sakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik

lainnya.
Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?) \
Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa
sakit yang
tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi
organ.
Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan,
menelan, bernafas, atau aktivitas fisik lainnya.
Keluhan penyerta
Perlu ditanyakan keluhankeluhan lain yang timbul menyertai dan faktor
pencetusnya,
misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut
adalah :
adakah nyeri tekan pada daerah benjolan?
- Adakah demam, batuk, suara serak, sulit menelan, sesak nafas, nyeri dada, berdebardebar, keringat dingin
atau badan lemas ?
- Adakah penurunan berat badan ?

Riwayat pengobatan
Apakah sudah pernah berobat dan mengkonsumsi obat, jamu, dll? Apabila telah
mengkonsumsi obat, tanyakan obat apa dan bagaimana hasilnya? Apakah membaik atau
memburuk.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya.
3. Riwayat pribadi, sosial dan ekonomi
Menanyakan seputar kebiasaan hidupnya meliputi apakah makan yodium dan cukup
gizi, tanyakan juga mengenai konsumsi obat-obatan, kebiasaan merokok, minum alkohol
dan

kebersihan dirinya. Menyakan seputar tempat tinggalnya apakah memang

lingkungannya kotor, padat, atau bersih. Kemudian tanyakan kembali apakah ditempat ia
bekerja pasien mendapatkan asuransi dan pembayaran pengobatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak
keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor atau keganasan (contohnya tumor otak atau
kanker tulang dll) atau riwayat penyakit yang menular.

Pemeriksaan Fisik3
Pemeriksaan leher
Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor,
keterbatasan gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe

dan tiroid.
Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, muskulus
sternokleidomastoideus, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Pemeriksaan dilakukan

pada kedua sisi (bilateral) bersamaan.

Palpasi anterior approach
Penderita diminta duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada di depan penderita
kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan benjolan terbesar pada leher pasien.

Apabila teraba nodul laporkan kira-kira pembesarnya, adakah nyeri tekan.

Palpasi posterior approach
Penderita tetap pada posisi duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada belakang penderita,
kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat menelan,

simetris, ireguler dan amati apakah bergerak mengikuti gerakan menelan atau terfiksasi.
Auskultasi
Dengarkan suara bising tiroid pada leher atau di pembesaran (benjolan) leher pasien
Pemeriksaan Penunjang4
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum
ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker)
dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid
dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat
dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun
pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi
total merupakan indikator tumor residif.

2. Pemeriksaan Radiologi
Tujuan pemeriksaan ini tidak hanya dapat mendeteksi morfologi tiroid, ukuran, jumlah,
namun juga dapat menentukan jenis tumor massa kistik atau massa solid. Saat menemukan ada
nodul tiroid makanodul tersebut perlu dievaluasi. The American Thyroid Association (ATA)
Guidelines Taskforce menganjurkan evaluasi nodul dengan menggunakan USG sehingga bisa
diketahui ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, karateristik nodul bisa diketahui
dengan lebih jelas sehingga bisa dibedakan apakan nodul itu jinak atau ganas.
USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan cukup murah, setiap
penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani evaluasi seluruh jaringan
jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah
ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul dan tanda tanda
ganas dalam nodul tersebut.
Ciri yang menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, batas yang
ireguler, aliran darah meningkat, hypoechoic. USG merupakan pemeriksaan yang cukup baik dan
akurat dalam mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid.
Pemeriksaan CT scan dan MRI. Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic
scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi
keganasan tiroid. Karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga
sangat mahal. CT scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma
substernal atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.
3. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode
utama yang digunakan untuk diagnosis preopreatif pada anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi
jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu
dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non
neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi
tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum
halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan

sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan
yaitu :
1. Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding nodul
pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini
menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%) dan
mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih objektif
2. Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya
akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.
3. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena
material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah
penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang
lebih akurat.
Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :
1. Jinak
Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti
sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan
agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat
ditemukan.
2. Curiga
Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat
atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma
eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid
sedikit atau tidak dijumpai.
3. Ganas
o Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau
oval dengan adanya pseudoinklusi biopsi, nuclear grooves dan/atau bentuk
palisading.
o Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk
bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid.
Struktur amiloid jarang terlihat.

o Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant
cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin
kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik

Kategori Bajah

Sitologi

THY 1

Bahan tidak cukup ((Insufficient material)

THY 2

Jinak (nodul goiter)

( Benign (nodular goiter)

THY 3

Curiga suatu neoplasma

(Suspicious of neoplasm (follicular)
Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)
(Suspicious of malignancy
(papillary/medullary/anaplastic))

THY 4

THY 5

Positif ganas
(Definite malignancy)

Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus1

Untuk meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus)
ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud dengan terapi supresi TSH
dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas
nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa stimulator kuat
untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul
yang memberikan respon, dan kelompok terakhir ini lebih lebih besar kemungkinan ganasanya.1
Diagnosis Kerja5
Sebagian besar pasien kanker tiroid tidak memiliki gejala yang spesifik. Lesi terkadang
terdiagnosa pada saat melakukan pemeriksaan USG pada leher/karotis. Lesi paling sering
ditemui adalah massa atau nodul pada tiroid. Suara serak, disfagia, dispneu, dan hemoptisis yang
sebabkan karena adanya invasi pada struktur anatomi sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi
pada kanker stadium lanjut, dan kadang-kadang pasien juga datang dengan keluhan pembesaran
kelenjar getah bening di leher. Pada pasien di Indonesia keluhan benjolan tiroid sering terjadi

setelah bertahun-tahun adanya goliterdan kemudian berubah sifat dengan pertumbuhan yang
cepat dan tanda invasi ke jaringan sekitar.
Anamnesa yang baik serta pemeriksaan fisik yang teliti merupakan langkah penting
dalam menentukan diagnosis. Penting tanyakan apakah terdapat anggota keluatga yang
menderita kanker tiroid, riwayat mendapatkan radioterapi natau paparan radiasi dibagian leher,
serta adanya gejala akibat invasi lokal seperti sesak napas dan sebagainya.
Adanya nodul tunggal yang dominan dan terfiksasi pada struktur sekitar dengan ukuran diameter
lebih dari 1 cm serta konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya kelenjar getah bening
yang membesar dengan diameter 1-2 cm serta adanya hubungan nodul pada kelenjar getah
bening berhubungan dengan kanker. Limfadenopati paling sering terletak pada pertengahan
ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada daerah lateral otot
sternokledomastoideus pada bagian bawah dari segitiga servikal posterior.
Penemuan lain adalah kelumpuhan pita suara, fiksasi nodul tiroid, deviasi trakea atau
invasi ke trakea. Pemeriksaan flesibilitas leher harus dilakukan untuk memastikan hiperekstensi
yang adekuat selama pembedahan.
Pemeriksaan lain dilakukakan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan ganas untuk
menghindari pembedaha yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk pasoen dengan ndul tunggal
tiroid adalah pemeriksaan BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan
pengukuran TSH/ Thyroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat menentukan nodul
jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan kalsitonin serum yang spesifik untuk
karsinoma meduler.

Primary tumor (T)

TX

Primary tumor cannot be assessed

T0

No evidence of primary tumor is found

T1

Tumor size 2 cm in greatest dimension and is limited to the thyroid

T1a Tumor 1 cm, limited to the thyroid

T1b Tumor > 1 cm but 2 cm in greatest dimension, limited to the thyroid

T2

Tumor size > 2 cm but 4 cm, limited to the thyroid.

T3

Tumor size >4 cm, limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroidal extension (eg,
extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)

T4a Moderately advanced disease; tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade
subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve

T4b Very advanced disease; tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal
vessel

All anaplastic carcinomas are considered stage IV:

T4a Intrathyroidal anaplastic carcinoma

T4b Anaplastic carcinoma with gross extrathyroid extension

Regional lymph nodes (N)

Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph
nodes:

NX

Regional nodes cannot be assessed

N0

No regional lymph node metastasis

N1

Regional lymph node metastasis

N1a Metastases to level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian lymph nodes)

N1b Metastases to unilateral, bilateral, or contralateral cervical (levels I, II, III, IV, or V) or
retropharyngeal or superior mediastinal lymph nodes (level VII)

Distant metastasis (M)

M0

No distant metastasis is found

M1

Distant metastasis is present

Tabel 2. Klasifikasi TMN pada Kanker Tiroid5

Papillary and follicular thyroid cancer (age < 45y):

Stage

Any T

Any N

M0

II

Any T

Any N

M1

Papillary and follicular; differentiated (age 45y):

Stage

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

IVA

T1-3

N1a

M0

T4a

N1b

M0

IVB

T4b

Any N

M0

IVC

Any T

Any N

M1

Anaplastic carcinoma (all anaplastic carcinomas are considered stage IV):

Stage

IVA

T4a

Any N

M0

IVB

T4b

Any N

M0

IVC

Any T

Any N

M1

Medullary carcinoma (all age groups):

Stage

T1

N0

M0

II

T2, T3

N0

M0

III

T1-T3

N1a

M0

IVA

T4a

N0

M0

T4a

N1a

M0

T1

N1b

M0

T2

N1b

M0

T3

N1b

M0

T4a

N1b

M0

T4a

N0, N1b

M0

T1-T4a

N1b

M0

IVB

T4b

Any N

M0

IVC

Any T

Any N

M1

Tabel 3. Penggolongan Stadium pada Kanker Tiroid5

Diagnosis Banding6

Karsinoma tiroid Papilare

Karsinoma tiroid tipe papiler merupakan karsinoma tiroid paling sering, meliputi hampir

80% dari seluruh kasus. Usia pasien biasanya pada decade ke 3 sampai ke 5. Laki-laki memiliki
insiden yang lebih tinggi. Sebagian besar karsinoma papilaris bermanifestasi sebagai nodul tiroid
asimptomatik tetapi bermanifestasi pertama di kelenjar limfe leher. Karsinoma, yang biasanya
berupa nodul tunggal bergerak bebas sewaktu menelan dan tidak dapat dibedakan dari nodul
jinak. Suara serak, disfagia, batuk atau dispnea muncul apabila sudah pada penyakit tahap lanjut.
Karsinoma ini secara makroskopis berbentuk padat, ireguler ataupun kistik yang timbul
dari epitel flikuler. Masa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Adanya metastasis pada
kelenjar getah bening leher didapatkan pada 30-80% kasus. Prognosis keseluruhan pada
keganasan ini sangat baik, tingkat survival 10 tahun mencapai 95%.
Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun
dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam
monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan
dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop
dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa
struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid
normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor. Sel-sel tumor mirip dengan selsel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya
ditemukan vakuola. Abnormalitas nucleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler.
Nukleus sel-sel kanker lebih besar dari pada sel-sel folikular. Gambaran nucleus berupa opaque
ground glass dengan kromatin nucleus terdorong ke pinggir dan nucleus kecil berada di tengah.
Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostic adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear
inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou
merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler.
Gambaran nucleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.
Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam smear
karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau papiler sel-sel
tumor.

Gambar 1 Karsinoma Tiroid papiler7

Karsinoma tiroid folikuler

Karsinoma jenis ini merupakan keganasan tiroid kedua yang paling sering,

bermanifesatasi sebagai nodul tidak nyeri, konsistensi lunak dan jarang menyebar ke kelenjar
getah bening meliputi sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Keganasan ini sering
muncul pada dekade yang lebih lambar dari pada karsinoma tiroid papiler. Sering ditemukan
pada dekade 5 sampai 6. Angka kejadian ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium.
Tumor biasanya sudah besar pada saat diagnosis ditegakkan, sering penderita sudah menderita
pembesaran kelenjar gondok bertahun-bertahun. Diagnosis terkadang sulit ditegakkan. Diagnosis
sitologi terkadang sulit karena karsinoma secara sitologi sangat mirip dengan adenoma folikuler
jinak. Perbedaan akan terlihat nyata dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukan adanya
invasi kapsuler atau ke vaskuler. Biasanya karsinoma ini bersifat unifokal dan metastasis ke
kelanjar getah bening jarang ditemukan, hanya diperkirakan 10% kasus.
Karsinoma tiroid folikulare cenderung bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang
(terutama tulang pipih seperti kalvaria) dan paru. Sekitar 93% kasus sudah mengalami metastasis
jauh pada saat diagnosis ditegakkan. Karsinoma ini sering terjadi bersamaan dengan kelainan
jinak tiroid seperti goiter endemic. Kemungkinan hal ini disebabkan karena stimulasi TSH
jangka panjang. Angka survival 10 tahun pada karsinoma ini berkisar 70-95% sedikit lebih buruk
jika dibandingkan dengan karsinoma tipe papiler, hal ini mungkin disebabkan karena karsinoma

ini lebih sering ditemukan pada keadaan yang lebih lambat. Jika dilakukan klasifikasi
berdasarkan umur, stadium tumor, maka tidak dapat perbedaan bermakna pada kedua kelompok
keganasan ini.
Morfologi
Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi sel-sel yang
banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel tersusun di dalamkelompokankelompokan dan strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel inimirip dengan sitologi
adenoma folikular. Pada well-differentiated follicularcarcinoma, sel atipik minimal, di mana
kesannya secara umum diduga benign. Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular
adalah sebagai berikut:
Selular, biasanya smear banyak darah
Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear
Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping
Mikrofolikel dan rosette
Sedikit atau tidak ada koloid
Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan mikroasinar
dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel
adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara fokal pada goiter
multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated
dari sel-sel epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler.
Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa
tipe neoplasma folikular.

Gambar 2 Karsinoma Tiroid Folikulare7

Karsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid adalah tumor epitel folikel yang tidak berdiferensiasi.

Berbeda dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi, karsinoma anaplastik merupakan tumor agresif
dengan angka kematian mendekati 100%. Tumor ini membentuk kurang dari 5% dari semua
kanker tiroid. Pasien karsinoma anaplastik berusia lebih tua dibandingkan mereka yang
mengidap kanker tiroid jenis lain dengan usia rata-rata 65 tahun. Sekitar separuh pasien memiliki
riwayat gondok multinodular sedangkan 20% pasien memiliki riwayat karsinoma berdiferensiasi
dan 20% sampai 30% lainnya sedang mengidap tumor tiroid berdiferensiasi, sering kali berupa
adenoma papilar. Karsinoma anaplastik ini biasanya bermanifestasi sebagai massa yang cepat
membesar di leher, nyeri tekan dan terfiksir (sukar bergerak). Pada sebagaian besar kasus,
penyakit telah menyebar keluar kapsul tiroid ke struktur leher sekitar atau bermetastasis ke paru
pada saat pasien datang. Gejala penekanan dan invasi misalnya dispneu, disfagia, suara serak,
dan penurunan berat badan sering dijumpai. Belum ada terapi efektif untuk karsinoma tiroid
anaplastik dan penyakit ini hampir selalu mematikan. Meskipun metastasis ke tempat jauh sering
terjadi pada sebagian besar kasus, kematian terjadi dalam kurun waktu kurang 1 tahun akibat
pertumbuhan agresif dan gangguan pada srtuktur struktur vital di leher.
Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan
small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya
mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf besar,
sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang sangat prominen.
Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan inti bulat
atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma malignan meskipun
dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan
flow cytometry atau imunositokimia.

Gambar 3 Karsinoma Tiroid Anaplastik7

Etiologi8
Kanker tiroid tumbuh dari 2 tipe sel pada glandula tiroid. Sel folikular yang berasal dari
endodermal dapat menjadi karsinoma papiler, folikuler, dan anaplastik. Sel C penghasil
kalsitonin yang berasal dari neuroendokrin dapat menjadi karsinoma tiroid meduler (MTC).
Paparan radiasi meningkatkan risiko kanker tiroid secara signifikan, terutama karsinoma tiroid
papiler. Intake yodium yang rendah tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid secara
keseluruhan. Namun, pada populasi dengan intake yodium yang rendah, terdapat kejadian
karsinoma folikular dan anaplastik yang tinggi.
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian,
dijumpai beberapa faktor yang berperan seperti :
1. Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise
anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh
karena kurangnya intake yodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah
menjadi kanker
2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher
dan mediastinum
3. Faktor Genetik

Riwayat penyinaran pada kepala dan leher

Usia <20 atau >45 tahun
Gejala bilateral
Ukuran yang membesar (>4 cm)
Massa leher baru atau membesar

Riwayat keluarga dengan kanker tiroid

Paralisis pita suara, suara serak
Nodul terfiksasi pada struktur di bawahnya
Ekstensi ekstratiroid
Kecurigaan keterlibatan nodus limfatikus

Laki-laki

Defisiensi yodium (kanker folikular)

Tabel 4. Faktor Risiko Karsinoma Tiroid pada Pasien dengan Nodul Tiroid6

Manifestasi Klinis5
Manifestasi pertama dapat berupa massa pada limfonodi servikal., tetapi dapat juga
mengenai limfonodi regional pada 50% kasus saat diagnosis ditegakkan, kendati metastasis jauh
jarang terdapat pada saat tumor ditemukan.
Karsinoma yang secara khas berupa nodul tunggal dapat bergerak dengan konsistensi
sangat padat dan keras terkadang lunak serta dapat/tidak bergerak dengan bebas ketika pasien
menelan dan terkadang tidak bisa dibedakan dengan nodul jinak. Suara serak, disfagia, batukbatuk atau dispnea, adanya pembesaran KGB nodul besar >4 cm dan terdapat diare persisten
apabila jenis karsinoma tiroid jenis medular. Berdasarkan usia yang sering terkena adalah sekitar
< 20 tahun dan diatas 60 tahun.
Epidemiologi8
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negaranegara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering
di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia contohnya saja di Amerika. American
Cancer Society memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika
Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Sedangkan di Indonesia sendiri
insidens karsinoma tiroid belum diketahui hingga sekarang disebabkan belum adanya pendataan
keganasan yang terpadu dari Badan Litbang Depatemen Kesehatan RI. Yang ada ialah pendataan
kanker diberbagai rumah sakit di Indonesia yang bervariasi dari satu angka ke angka lain.
Penelitian terakhir yang dilakukan adalah pada tahun 1980-1984 di rumah sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM) Jakarta yang menemukan 10,7% keganasan 964 tumor tiroid selama
rentang tahun tersebut.
Berdasarkan distribusi seks,didapatkan wanita lebih banyak dari laki-laki yaitu 9:2. Dan
menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada usia 40 diatas 50
tahun.

Menurut jenis karsinoma dari tiroid sendiri juga dibagi dalam presentasi seperti

Karsinoma papilaris (75 % sampai 85% dari kasus)

Karsinoma folikularis (10% sampai 20% dari kasus)
Kasinoma medularis ( 5% dari kasus)
Kasinoma anaplastik ( <5% dari kasus)

Patofisiologi,1,6,9
Kanker tiroid pada aslinya adalah monoklonal, dan berasal sebagai konsekuensi dari
mutasi yang menyebabkan kelebihan pertumbuhan pada sel tunggal. Untuk menambah daya
proliferasinya, beberapa kanker tiroid menyebabkan gangguan apoptosis dan proses-proses lain
yang mengakibatkan invasi, angiogenesis, dan metastasis. Neoplasma tiroid telah dianalisa
berkaitan dengan variasi perubahan genetik, namun belum ada bukti yang jelas akuisisi sel
mutasi somatik pada keadaan jinak yang berubah menjadi malignan.
Aktivasi mutasi pada TSH-R dan subunit G Sa berkaitan dengan nodul yang berfungsi
secara otomatis. Meskipun mutasi ini melibatkan pertumbuhan sel tiroid, jenis ini biasanya jinak.
Aktivasi sinyal RET-RAS-BRAF terlihat pada kebanyakan sel PTC. Variasi pengaturan kembali
melibatkan gene RET pada kromosom 10 menyebabkan reseptor tirosin kinase di bawah kontrol
pengaktif lain, yang akhirnya mengakibatkan overekspresi reseptor. Pengaturan kembali RET
terjadi pada 20-40% PTC. Pengaturan kembali pada PTC juga diobservasi untuk gen tirosin
kinase lain, TRK1, yang terletak pada kromosom 1. Mutasi BRAF tampak sebagai perubahan
genetik paling sering terjadi pada PTC. Mutasi ini mengaktivasi kinase, yang menstimulasi
pengaktivasian MAP kinase (MAPK). Mutasi RAS, yang juga menstimulasi pengaktivasian
MAPK, ditemukan pada 20-30% neoplasma tiroid, termasuk PTC dan FTC. Mutasi RET, BRAF
dan RAS tidak terjadi pada tumor yang sama, memberikan sugesti bagwa aktivasi MAPK sangat
penting dalam pertumbuhan tumor.
Mutasi RAS juga terjadi pada FTC. Dengan tambahan, pengaturan kembali faktor
transkripsi perkembangan tiroid PAX8 dengan reseptor inti sel PPAR merupakan fraksi
signifikan dalam FTC. Kehilangan heterogenitas 3p atau 11q, konsisten dengan delesi gen
supresor tumor, juga sering ditemukan pada FTC.
Kebanyakkan mutasi yang terlihat pada kanker yang berdiferensiasi baik ditemukan pada
ATC. Mutasi BRAF ditemukan pada 50% ATC. Mutasi CTNNB1, yang mengkode -katenin,
terjadi pada 2/3 kasus ATC, namun tidak pada PTC ataupun FTC. Mutasi penekan tumor p53
juga memegang peranan penting dalam pertumbuhan ATC. Karena p53 memegang peranan

dalam pengawasan siklus sel, perbaikan DNA, dan apoptosis, kehilangan p53 mengakibatkan
akuisisi cepat istabilitas genetik, yang juga mengakibatkan respon terapi yang buruk.
MTC, ketika diasosiasikan dengan MEN tipe 2, mengakibatkan mutasi gen RET. Tidak
seperti pengaturan kembali gen REN pada PTC, mutasi pada MEN2 adalah point mutation yang
menginduksi aktivitas konstitutif tirosin kinase. MTC diawali oleh hiperplasia sel C.
Komplikasi5
Komplikasi yang sering muncul pada kanker tiroid adalah :
a.

Perdarahan
Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis dan
penggunaan drain pada pasien setelah operasi.

b.

Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme
udara.

c.

Trauma pada nervus laringeus rekurens

Ini dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada laring.

d.

Sepsis yang meluas ke mediastinum

Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik
tidak diperlukan sebagai profilaksis lagi.

e.

Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid

jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang
tepat pasca bedah.

f.

Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.

g.

Metastasis kanker yang sudah mencapai organ-organ lain.

Penatalaksanaan1,5,6
Operasi

Prinsip terapi pada kanker tiroid adalah operasi (reseksi). Tindakan

reseksi itu bervariatif mulai dari ismolobektomi sampai total tiroidektomi dan
diseksi kelenjar getah bening leher berdasarkan level yang terkena. Luasnya
reseksi tiroid pada jenis kanker tiroid yang berdiferensiasi baik masih
dipertentangkan oleh para ahli. Consensus yang sering dipakai dalam
menentukan

luasnya

reseksi

adalah

sistem

AMES

(age,

metastasis,extent,size) yang membagi pasien ke dlaam faktor resik tinggi

dan rendah. Sistem lain adalah AGES (age, grade,extent,size) dan MACIS
(Metastasis, age, completeness of resection,invasion,size).
Namun sebagai pegangan pada karsinoma tiroid dengan faktor resiko
rendah dapat dilakukan bedah konservatif (lobektomi atau isthmolobektomi),
sedangkan pada faktor resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Untuk
karsinoma tiroid meduler dan anaplastik terapi pilihan adalah tiroidektomi
total.
Diseksi leher hanya diindikasikan jika terdapat metastasis pada kelenjar
getah bening leher. Lokasi metastasis yang paling sering adala pada kelenjar
getah bening daerah pre tracheal, terutama pada karsinoma papiler (80%
kasus). Karena itu diseksi pada daerah ini harus dilakukan pada karsinoma
papilare.

Lokasi

1/3

tengah

muskulis

sternocleidomastoideus.

Karena

metastasis kelenjar getah bening yang terbatas, maka tidakan diseksi leher
paling sering dilakukan adalah diseksi leher radikal modifikasi.
Karsinoma tiroid bilateral (kedua lobus) terjadi sekitar 85% dan 5-10%
rekurensi terjadi pada lobus kontra lateral, adanya jaringan tiroid sisa lebih
jarang terjadi pada total tiroidektomi sehingga mengurangi pengguanan
asityroglobulin sebagai marker pada penyakit yang persisten atau rekuren.
Iodum radio aktif biasa digunakan untuk mendeteksi dan mengobati adanya
jaringan

tiroid

sisa

dan

yang

rekuren

setelah

tiroidektomiu

dengan

kemungkinan komplikasi operasi yang lebih besar.

Tiroidektomi merupakan operasi yang aman jika dikerjakan oleh ahli
bedah yang berpengalaman dalam bidang ini. Komplikasi yang dapat terjadi
adalah perdarahan, cedera nervus laringeus rekuren, terangkatnya kelenjar
paratiroid.

Terapi adjuvant
Penggunanan radisi interna (radioaktif 1311) pada keganasan tiroid masih kontroversial.
Radioblasi dikerjakan pada kasus kanker tiroid dengan faktor resiko tinggi yang sudah dilakukan
tiroidektomi total. Indikasi lainya adalah untuk mematikan lesi metstasis karsinoma tiroid.
Tujuan terapi adalah memaksimalkan angka bebas penyakit. Terapi adjuvan utama adalah TSH,
tapi kriteria dari penggunaan adjuvant tersebut berbeda dari satu center ke center yang lain.
Penggunaan radiasi eksterna / external-beam radioterapi (RBRT) sebagai adjuvant karsinoma
tiroid hanya diberikan pada karsinoma anaplastik. Namun pada saat ini fungsinya terbatas pada
terapi paliatif. EBRT juga lebih sering digunakan dalam terapi paliatif karsinoma tiroid yang
bermetastase jauh atau stadium lokal advance. Seperti metastase ke tulang atau rekuren pada
bed tyroid. Pasien dengan kanker tiroid tipe meduler yang termasuk resiko tinggi untuk
terjadinya rekuransi lok regonal invasi ekstra glandular dan metastase ke KGB sehingga di
anjurkan mendapat RBRT post operasi.
Penggunaan kemoterapi tidak begitu bermanfaat dalam penatalaksanaan kanker tiroid.
Kemoterapi di gunakan terbatas untuk karsinoma tiroid anaplastik, namun hasilnya
mengecewakan.
Pemakaian levothyroxine dalam dosis subtoksik tetap masih kontrovesial. Tujuan terapi
ini adalah untuk menekan TSH yang diduga merupakan perangsang/faktor pertumbuhan
karsinoma tiroid.
Tujuan utama dari terapi kanker tiroid adalah memperkecil resiko rekurensi dan
metastasis jauh, dalam hal ini menurunkan angka morbiditas dan mortalitas penderita kanker.
Banyak modalitas terapi yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid
diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan
radiasi eksterna.

Prognosis5
Karsinoma yang berdiferensiasi baik (PTC dan FTC) secara umum memiliki prognosis
yang baik, terutama pada pasien di bawah usia 45 tahun. Faktor-faktor yang dapat memperburuk
prognosis adalah usia yang lebih tua, laki-laki, metastasi ke tulang atau otak, metastasis ke paru-

paru yang luas, dan kekurangan uptake I131. Pasien dengan FTC memiliki risiko kematian akibat
kanker 3,4 kali lebih tinggi daripada pasien dengan PTC.
MTC biasanya tidak nyeri, namun lebih agresif daripada karsinoma yang berdiferensiasi
baik. Secara keseluruhan, tingkat harapan hidup 10 tahun 90% pada pasien dengan kanker hanya
pada tiroid, 70% pada pasien dengan metastasis ke nodus limfatikus cervical, dan 20% pada
pasien dengan kanker yang bermetastasis jauh. Secara umum, MTC pada MEN 2B memiliki
struktur yang paling agresif, dan prognosis paling buruk.
ATC memiliki tingkat harapan hidup 1 tahun sekitar 10% dan harapan hidup 5 tahun
sekitar 5%. Pasien dengan tumor yang terlokalisasi penuh pada MRI memiliki prognosis yang
lebih baik. Secara umumkanker tiroid pada orang dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 45
tahun memiliki prognosis yang lebih buruk. Prognosis pada pasien laki-laki lebih buruk daripada
pasien perempuan.

PENUTUP
Kesimpulan
Laki-laki, 60 tahun, dengan keluhan terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian
hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu diduga mengalami karsinoma tiroid. Karsinoma
tiroid adalah jenis kanker ganas yang harus mendapatkan perhatian khusus untuk para
penderitanya. Penatalaksanaan yang cepat dan tepat sangat diperlukan untuk penyakit ini agar
tidak bermetastasis luas ke organ tubuh yang lain karena prognosis dari setiap jenis karsinoma
tiroid ini berbeda.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S. Buku ajar lmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5; Jilid
III. Jakarta: FKUI; 2009. h.2031-8.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis. Jakarta: Erlangga; 2007. h. 46.

3. Uliyah M. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.153.
4. McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis & treatment. 46th ed. USA: McGraw
Hill; 2007; p. 1145-53.
5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robin & Cotran : Dasar patologis penyakit. Edisi ke-7.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h. 1198-207.
6. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrisons principles of internal medicine. 18th ed.
Singapore: McGraw Hill; 2012. p. 2933-9.
7. Karsinoma tiroid folikulare, papilare dan medulare. Diunduh dari medicinesia.com/karsinomatiroid pada tanggal 23 November 2014.
8. Pusponegoro A, Kartono D, Hutagalung E, dkk. Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Bedah FKUI
dan Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo; 2003.h. 367-8.
9. Price S, Wilson L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Peyakit. Edisi ke-6; Volume 1.
Jakarta: EGC; 2012.h 150-1.