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CAPTULO 4

PAPEL DEL ANESTESIOLOGO EN LA


CIRUGIA DEL CONTROL DE DAOS

Dr. Jos Antonio Rojas Gambasica

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Explicar los trastornos fisiolgicos que justifican la ciruga de control de daos, con
especial nfasis en la acidosis metablica, la hipotermia y la coagulopata.
2. Describir la metodologa de la ciruga de control de daos.
3. Conocer la reanimacin, la vigilancia y el mantenimiento de la perfusin tisular que
debe realizar un anestesilogo durante una ciruga del control de daos.
4. Conocer el manejo anestsico durante la induccin y el mantenimiento de una ciruga
de control de daos.

INTRODUCCIN
El trmino control de daos describe un enfoque sistemtico en el tratamiento del paciente
que ha sufrido un trauma mayor. Adems, se ha convertido en una doctrina quirrgica valiosa para
el paciente crtico, porque no slo se adapta con los pacientes que tienen traumatismos agudos y
complejos, sino que se puede aplicar tambin a una gran variedad de procedimientos quirrgicos no
traumticos. Bsicamente, se trata de controlar el deterioro que ha desencadenado un choque hipovolmico,
o de otro tipo, desde sus fases iniciales, porque si el choque no se corrige, a medida que pasa el tiempo
se van agregando otras lesiones que llevan al paciente a una trada mortal que est constituida por
HIPOTERMIA, COAGULOPATA Y ACIDOSIS. Esta trada es una expresin relativamente tarda de un
trastorno importante en el equilibrio molecular, celular y hemodinmico del paciente; cuando este
problema se descubre o se manifiesta, el individuo ya se encuentra en un riesgo grave de morir o de
sufrir complicaciones. Si este problema se perpeta, el paciente llega a un estado irreversible que lo
conduce inexorablemente hacia la muerte.
El objetivo del control de daos es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que
culmina con el fallecimiento por desangramiento. Este enfoque se desarrolla en tres etapas:
identificar tempranamente la trada mortal y establecer medidas de control sobre el sangrado; permitir
la recuperacin de la homeostasia del paciente; y, posteriormente; en mejores condiciones, se reinicia
la tarea de reconstruir las lesiones.
En este captulo se explican los trastornos fisiolgicos que justifican la ciruga de control
de daos, con especial nfasis en la acidosis metablica, la hipotermia y la coagulopata.
Tambin, se describe la metodologa de la ciruga de control de daos y se mencionan los criterios que
debe tener en cuenta el anestesilogo para la reanimacin, la vigilancia y el mantenimiento de la
perfusin tisular durante una ciruga del control de daos. Por ltimo, se describe el manejo anestsico
durante la induccin y el mantenimiento de una ciruga de control de daos.

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1. ASPECTOS FISIOLGICOS QUE SE DEBEN TENER EN


CUENT
A EN LA CIRUGA DE CONTROL DE D
AOS
CUENTA
DAOS
Cuando el sangrado que ocasiona un trauma conduce a una disminucin del volumen
intravascular efectivo en una proporcin mayor al 25%, se produce una alteracin de la
perfusin tisular que deteriora el aporte de oxgeno y de nutrientes a las clulas; si no se
interviene, y este proceso sigue su curso natural, se produce una secuencia de eventos que
lleva a la muerte celular.
(Dr Benjamn Trump y cols)
La muerte celular es un proceso dinmico que sucede en siete etapas. Las tres primeras etapas son reversibles; pero, el proceso se
torna irreversible una vez pasa a la etapa 4; es
decir, que a partir de ese momento la clula
morir indefectiblemente. El punto crtico del
proceso es la cantidad de tiempo que la clula
est sometida a hipoxia o anoxia, pues ello limita
el aporte de oxgeno a las mitocondrias y su pro-

duccin energtica de ATP; los primeros 30 minutos son cruciales para la sobrevida de las clulas
y por ende del organismo. Entonces, resulta claro
que la intervencin debe restaurar el aporte de
oxgeno celular y la produccin adecuada de ATP,
y que dicha intervencin debe suceder en el menor tiempo posible; igualmente, para lograr revertir el proceso, la intervencin debe ser muy
intensa y enrgica.

1.1. Acidosis metablica

El bajo aporte de oxgeno produce un cambio desde el metabolismo aerbico hacia el


anaerbico, lo cual ocasiona acidosis lctica.
El defecto predominante en la
hipoperfusin persistente es la acidosis
metablica. Si se asimila la alteracin que ocasiona el bajo aporte de oxgeno en la fisiologa
celular con una cuenta de crdito, se puede afirmar que existe una deuda de oxgeno. Entonces,
para poder corregir la acidosis metablica, es
necesario cancelar esta deuda.
La depuracin del lactato es un factor pronstico en la supervivencia de los pacientes
con traumatismos graves. Las concentraciones
altas de lactato guardan una relacin directa con

la muerte. Algunos autores han demostrado que si


se logra la depuracin del lactato, es decir que se
logra la correccin de la acidosis metablica dentro de las primeras 24 horas, es posible que se
obtenga una supervivencia por encima del 90%;
pero, si esta correccin se logra 48 horas despus, slo el 14% de los pacientes sobrevivir.
Otros autores han demostrado que el grado de
acidosis, reconocido como el dficit de base, es
un factor predictivo preciso del volumen total de
lquidos que se van a requerir para la reanimacin, de la presencia de lesin abdominal importante y de los resultados.

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PAPEL DEL ANESTESIOLOGO EN LA CIRUGIA DEL CONTROL DE DAOS

1.2. Hipotermia

La hipotermia es una consecuencia fisiopatolgica inevitable de los traumatismos mayores y


de su reanimacin subsecuente.
La hipotermia es el resultado de mltiples causas y a su vez es la causa de muchas
complicaciones. El paciente traumatizado pierde calor de muchas formas y por ello no es infrecuente encontrar temperaturas por debajo de 34
o
C, que complican el panorama de un paciente crtico; por lo tanto, es de vital importancia su recono-

cimiento y su tratamiento precoz. As mismo, son


muchas las complicaciones asociadas a la hipotermia, como son las arritmias cardacas, la reduccin del gasto cardaco, el aumento de la resistencia vascular sistmica, la desviacin de la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda y
la alteracin de la cascada de la coagulacin.

1.3. Coagulopata

La temperatura corporal es el factor predominante en el gobierno de la coagulacin.


El sistema de coagulacin normal se ve
seriamente afectado en el paciente
traumatizado, fro, acidtico y que se esta
desangrando. Adems, la reanimacin conlleva
el uso de cristaloides, coloides, sangre total,
hemoderivados y muchas otras sustancias que alteran grandemente el sistema de coagulacin.
La cascada de la coagulacin se inhibe en
grado relativo durante la hipotermia. Esta cas-

34

cada est controlada por una serie de reacciones


qumicas en las cuales intervienen las estearasas
dependientes de la serina, que son sensibles a la
temperatura. Muchos estudios han demostrado
una disminucin significativa de los factores de
coagulacin como resultado del choque
hemorrgico y de la reanimacin masiva con grandes volmenes de lquidos y hemoderivados. Por
otra parte, la funcin de las plaquetas tambin se
ve afectada por la hipotermia, tanto cualitativa

como cuantitativa, y su deterioro progresa a medida que se mantienen los factores


desencadenantes. Por ltimo, los efectos
dilucionales de la transfusin masiva llevan a
trombocitopenia y disminucin rpida y marcada
de los factores V y VIII.

con choque hemorrgico a una coagulopata


de difcil control. La acidosis metablica, la hipotermia y la dilucin contribuyen en grado variable al desarrollo de la coagulopata y al progreso
hacia la muerte. Entonces, se hace necesario intervenir oportunamente cada uno de estos factores para detener esta cascada letal.

En conclusin, son muchos los factores


que pueden llevar a un paciente traumatizado

2. METODOLOGA DE CIRUGA DE CONTROL DE DAOS


2.1. Trabajo en equipo

La clave del xito en la ciruga de control de daos es integrar un equipo multidisciplinario


que trabaje en funcin del paciente traumatizado, desde el momento mismo de su ingreso al
servicio de urgencias.

El equipo multidisciplinario debe estar


compuesto por mdicos de urgencias,
anestesilogos, cirujanos, intensivistas,
otros mdicos especialistas, enfermeras y
personal de las disciplinas de apoyo. En el
quirfano, el ANESTESILOGO debe ser el lder
del cuidado del paciente, pero l debe iniciar
su accin desde el ingreso del paciente al servicio de urgencias participando en la aplicacin del Programa Avanzado de Apoyo Vital en
Trauma para Mdicos (A.T.L.S.) durante el
manejo de la va area, de la ventilacin y del
choque.

El manejo integral del paciente y la responsabilidad del mismo debe ser de mancomunado y compartido. Este manejo debe estar acorde
con la evaluacin y el tratamiento que establece el
cirujano, con la valoracin del estado funcional y con
el riesgo del paciente. La comunicacin del
anestesilogo con el resto del equipo quirrgico (cirujanos, enfermeras e instrumentadoras) es el
valuarte fundamental del tratamiento y por ello debe
ser claro y directo al solicitar y al presentar la informacin que se requiere para el manejo del paciente
y para aplicar de manera concreta los conceptos de
la ciruga de control de daos.

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PAPEL DEL ANESTESIOLOGO EN LA CIRUGIA DEL CONTROL DE DAOS

2.2. Seleccin de los pacientes

Los buenos resultados de la ciruga de control de daos dependen de la seleccin sensata de


los pacientes; para esto, se deben tener en cuenta tres criterios bsicos: Los trastornos, la
complejidad y los factores crticos (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios de seleccin del paciente para el control de daos.

2.3. Etapas de la ciruga de control de daos

Las tres etapas de la ciruga de control de daos son la laparotoma inicial, la reanimacin
secundaria en la unidad de cuidado intensivo y la ciruga definitiva.

36

ET
AP
A I : LAP
AROTOMA INICIAL
ETAP
APA
LAPAROTOMA
Se realiza para controlar la hemorragia y
la contaminacin de la cavidad. Estas actividades se hacen en forma simultnea y coordinada
con la reanimacin del paciente. El control inicial de la hemorragia se consigue mediante el
taponamiento, la ligadura, la aplicacin de pinzas
y el uso de una sonda de globo (foley); para todas
las lesiones vasculares, slo se realizan las reparaciones sencillas y se difiere la reparacin
vascular compleja; pero, si es necesario, se utilizan puentes vasculares temporales. Las lesiones viscerales se manejan de igual forma, pues
se puede diferir la reseccin y la reconstruccin. Una vez que se han controlado la hemorragia y la contaminacin, se da por terminado con
prontitud el procedimiento, pues las reparaciones definitivas se programan para la ltima etapa porque es fundamental que el tiempo quirrgico de esta primera etapa no exceda los 90
minutos. Luego de terminar la ciruga inicial, se
traslada el paciente a la U.C.I. para continuar la
reanimacin.

ET
AP
A II : REANIMACION
ETAP
APA
SECUNDARIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO (U.C.I.)
El objetivo fundamental de la segunda etapa es lograr la estabilidad hemodinmica y
reestablecer el volumen sanguneo circulante. Durante esta fase el paciente requiere soporte
ventilatorio, sedacin, analgesia, y valoracin clnica y paraclnica, incluyendo radiologa, para
establecer otras lesiones o enfermedades
coexistentes. Esta etapa se extiende hasta que se
pueda lograr un estado de consumo de oxgeno
que no sea dependiente del flujo sanguneo, hasta
que se revierta el estado de hipoxia y de
anaerobiosis celular y hasta que se mejore la
acidosis metablica. Simultneamente, se inicia

el proceso de recalentamiento en la U.C.I, y se


comienza el manejo de la coagulopata con la
administracin de plasma fresco congelado y
plaquetas, hasta lograr tiempos adecuados en las
pruebas de coagulacin y el control de la temperatura.
Aunque se recomienda que esta fase dure
entre 24 y 48 horas, hay dos tipos de pacientes que requieren el paso a la tercera fase de
una manera no planeada, es decir que deben
ser reintervenidos antes de haber completado la reanimacin secundaria. El primer grupo
esta compuesto por los pacientes que presentan
signos de continuar con un sangrado activo despus de haber mejorado su temperatura corporal
y su coagulopata, pues a pesar de la reanimacin
vigorosa persisten con inestabilidad hemodinmica; en estos pacientes la hemostasia debe ser
revisada, y una vez se haya controlado el sangrado
inicial se debe reiniciar la segunda etapa, pero la
mortalidad de este grupo es alta. El segundo grupo de pacientes est compuesto por aquellos que
cursan con un sndrome de hipertensin intraabdominal; estos pacientes requieren una descompresin quirrgica y medidas para controlar el
sangrado o el edema, segn sea el caso, y si es
preciso, dejar en laparostoma.

ET
AP
A III : CIRUGA DEFINITIV
A
ETAP
APA
DEFINITIVA
Una vez se han logrado los objetivos de la
reanimacin, el paciente se pasa a las salas de
ciruga para continuar la intervencin con el
desempaquetamiento y la correccin definitiva de las lesiones. Esta ciruga definitiva se realiza cuando el paciente se encuentra estable
hemodinamicamente y se han corregida la acidosis
y la coagulopata. Sin embargo, si el paciente
vuelve a tornarse inestable fisiolgicamente, se
debe reiniciar nuevamente el proceso en la etapa
I de la ciruga de control de daos.

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PAPEL DEL ANESTESIOLOGO EN LA CIRUGIA DEL CONTROL DE DAOS

3. MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGA


DE CONTROL DE DAOS
El cuidado anestsico gira alrededor de tres condiciones bsicas: la reanimacin, el mantenimiento de la perfusin tisular y el cumplimiento de los objetivos de la anestesia general,
como son la analgesia, la hipnosis, la amnesia y la relajacin muscular, si esta ltima es
necesaria.
La reanimacin comienza con el manejo
de la va area , pero simultneamente se debe
optimizar el volumen circulante efectivo del
paciente. La induccin anestsica se realiza de
acuerdo con las condiciones clnicas del paciente,
pero siempre se procede con la premisa de que el
paciente tiene el estmago lleno. Se recomienda
que el anestesilogo aplique el algoritmo de va
area que fue publicado por la American Society
of Anesthesia (A.S.A.), que debe ser revisado pues

no se expondr aqu. Para optimizar el volumen


circulante efectivo, el anestesilogo debe utilizar
accesos venosos perifricos de gran calibre y colocar la monitoria bsica. Posteriormente, puede
acceder a un vaso central para continuar la reanimacin avanzada con drogas vasoactivas y
adems, instalar la monitoria invasiva, como la
presin venosa central (P.V.C.) o incluso introducir un catter en la arteria pulmonar (Swan
Ganz).

3.1. Reanimacin

El anestesilogo debe iniciar la reanimacin desde el momento en que el paciente


ingresa al quirfano.
En el paciente traumatizado se aplican los
mismos conceptos bsicos de la reanimacin.
Esto quiere decir que el anestesilogo debe asegurar rpidamente la va area, optimizar la oxigenacin y tener en mente la adecuada perfusin
tisular desde el inicio. Al mismo tiempo, debe
realizar una evaluacin inicial, precisa y rpida
del estado general del paciente, de su estado
hemodinmico y de su condicin neurolgica, la

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cual debe ser anotada claramente en el registro


anestsico. El manejo de la va area depende de
esta primera evaluacin; generalmente, es necesario realizar una intubacin de secuencia de rpida, para la cual se aplican los conceptos bsicos de la anestesia general, pero se deben seleccionar las drogas que resalten ms convenientes
para cada paciente (la revisin de estos medicamentos se sale de los objetivos de esta revisin).

3.2 Vigilancia y mantenimiento de la perfusin tisular

Para vigilar la perfusin tisular del paciente, el anestesilogo debe realizar una valoracin
secuencial y ordenada de cada una de sus funciones vitales.
Luego de examinar la epidemiologa de
las muertes producidas por trauma, se encontraron tres momentos en los cuales se
observan un pico en la frecuencia de las
muertes. El primer pico, ocurre durante los
primeros 30 minutos posteriores al trauma, y la
muerte se relaciona con un trauma
craneoenceflico grave o con una lesin de la
mdula espinal, del corazn o de los grandes
vasos; en las condiciones actuales es poco lo
que se puede hacer para modificar estas muertes, porque se trata de lesiones esencialmente
mortales. El segundo pico, que se ha llamado
muertes tempranas, ocurre alrededor de 2
horas despus del trauma y sus causas ms comunes son las hemorragias no controladas en
el sistema nervioso central, el trax, el abdomen y las extremidades; la mortalidad en este
grupo depende mucho de la habilidad del equipo multidisciplinario para realizar el tratamiento inicial prehospitalario, el transporte y el
manejo en urgencias. El tercer pico de mortalidad, que se denomina tardo, ocurre entre
2 3 semanas despus del trauma; estas muertes se relacionan con sepsis y falla
multiorgnica, como consecuencias tardas del
choque (hipoperfusion tisular), y con una lesin neurolgica central.

De acuerdo con las normas mnimas de


seguridad en anestesiologa por la CLASASCARE, en todos los pacientes se deben vigilar la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin. Dado que el pronstico de un paciente con
trauma mayor depende bsicamente del sitio de
la lesin, del dao en el sistema nervioso central
y del estado respiratorio y hemodinmico, la responsabilidad del anestesilogo que atiende estos
pacientes es instalar la monitora adecuada y
manipular las variables hemodinmica para tratar de prevenir el choque.
Se debe iniciar con la monitoria bsica.
Para vigilar la oxigenacin, se debe medir la
fraccin inspirada de O2 (Fi02) y la oximetra
del pulso. Para vigilar la ventilacin se debe
utilizar la capnografa, y si el paciente est con
ventilacin mecnica se deben medir la frecuencia respiratoria (FR), el volumen corriente (Vt),
la ventilacin minuto (Vm), la relacin entre la
inspiracin y la espiracin (I:E), la presin
inspiratoria mxima (PIM) y tener activadas las
alarmas de desconexin. Para vigilar la circulacin, se debe contar con un visoscopio
electrocardiogrfico, con un dispositivo para
medir la tensin arterial de manera no invasiva
(Dinamap) y la frecuencia cardaca. Igualmen-

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PAPEL DEL ANESTESIOLOGO EN LA CIRUGIA DEL CONTROL DE DAOS

te, todos los pacientes de trauma mayor deben


llevar sonda vesical para el control de la diuresis.
Posteriormente, de acuerdo con los problemas especficos de un paciente dado, se
debe agregar la monitoria invasiva. La lnea
arterial es til para medir la presin arterial de
manera directa y permanente y para poder tomar
gases sanguneos frecuentemente. El catter ve-

noso central, es til para la medicin de la P.V.C.


y para la toma de gases venosos, e incluso sirve
para preparar el tratamiento y la monitoria en la
unidad de cuidados intensivos. Otras formas de
monitoria invasiva que pueden ser tiles en los
pacientes traumatizados son el catter de la arteria pulmonar, el catter yugular ascendente, la
ventriculostoma, etc.

3.3. Induccin y mantenimiento anestsico

Antes de realizar la induccin de la anestesia es necesario recordar dos premisas bsicas:


En trauma cerrado hay lesin raquimedular hasta que se demuestre lo contrario; por
este motivo, es obligatorio proteger la columna.
Por definicin, todos los pacientes traumatizados tienen el estmago lleno.
Para seleccionar adecuadamente los agentes anestsicos que se van a utilizar en la induccin de estos pacientes, se debe considerar su estado neurolgico y hemodinmico.
La induccin del paciente traumatizado mayor tiene
otras connotaciones especiales, pues muchos de
estos pacientes ya han sido intubados, bien sea en
el servicio de urgencias o incluso extrahospitalariamente, y se han utilizado diferentes drogas
para su tratamiento (Midazolam, Fentanil,
relajantes musculares, etc), por lo cual es importante en primera instancia tratar de conocer la
mayor cantidad de detalles del manejo previo del
paciente.

PATA). Por tanto, el mantenimiento anestsico


se basa en el mantenimiento de las variables
hemodinmicas dentro de unos lmites que aseguren una perfusin tisular adecuada, mediante
el aporte de lquidos endovenosos, hemoderivados
y sustancias vasoactivas. Tambin, incluye el soporte ventilatorio, la monitora y el mantenimiento de la analgesia, la hipnosis, la amnesia y
la relajacin muscular. De acuerdo con el estado clnico de cada paciente, se puede utilizar un
determinado plan anestsico; en algunos casos
es posible utilizar la anestesia en general
inhalatoria, en otros slo endovenosa, y otros
una tcnica mixta.

En la ciruga de control de daos, el objetivo primordial del mantenimiento anestsico es prevenir la trada mortal (ACIDOSIS
METABLICA, HIPOTERMIA Y COAGULO-

En la tabla 2 se presenta una secuencia organizada de las actividades y de las consideraciones


ms importantes que debe hacer un anestesilogo
durante una ciruga del control de daos.

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Tabla 2. Secuencia organizada de las actividades y de las consideraciones ms importantes que debe hacer un
anestesilogo durante una ciruga del control de daos.

BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

1. BURCH JM, DENTON JR, NOBLE RD. Fundamento fisiolgico para la laparotoma abreviada. Clnicas
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1996; 1: 183-219.
IVATURY RR, DIEBEL L, POTER JM, SIMON RJ.
Hipertensin Intraabdominal y sndrome del compartimiento abdominal. Clnicas quirrgicas de
Norteamrica, 1997; 4: 779-793.

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KENNETH L, MATTOX MD. Introduccin, antecedentes y proyecciones futuras de la ciruga de control de


daos. Clnicas quirrgicas de Norteamrica,
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de Anestesiologa de Norteamrica, 1996; 1: 29-37.
SULLIVAN CA, GOTTA WA. Problemas en la identificacin y tratamiento de vas respiratorias traumatizadas.
Clnicas de anestesiologa de Norteamrica, 1996;
1: 13-28.

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EVALUACIN

CARTILLA ATENCIN AL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO

1. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. Los objetivos
durante el cuidado inmediato de la va area en un paciente traumatizado son:
a)
La oxigenacin y la perfusin
b)
La perfusin y la ventilacin
c)
La reanimacin avanzada
d)
La oxigenacin, la ventilacin y la proteccin de la va area
e)
La proteccin contra la broncoaspiracin
2. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. Durante el manejo
de la va area de un paciente con trauma craneoenceflico la consideracin ms importante es:
a)
Intubar rpidamente
b)
Administrar 2000 ml. L. Ringer
c)
Prevenir un aumento de la presin intracraneana.
d)
Masaje cardaco precoz
e)
Manejo de las lesiones de miembros.
3. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. En el servicio de
urgencias se debe disponer de un carro de va area; idealmente, las condiciones que debe
cumplir este carro son:
a)
Tener un Fibrobroncoscopio.
b)
Tener dos Laringoscopios, uno de ellos fibrptico.
c)
Estar fijo en un lugar conocido.
d)
Contar con todos los suministros para el cuidado de la va area.
e)
Tener el mayor nmero de elementos posibles y ser porttil.
4. Seleccione la respuesta correcta. Si usted es llamado al servicio de urgencias y encuentra un
paciente traumatizado debe:
a)
Evaluar el estado de la conciencia.
b)
Reconocer si esta en apnea, si la va area esta permeable y fijar la columna cervical.
c)
Revisar la cavidad oral para limpiarla de sangre, secreciones, etc.
d)
Administrar oxgeno y ventilar con mscara Amb.
e)
Todas las anteriores

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5. Seleccione el porcentaje que complementa la frase de una manera correcta. La fijacin


inadecuada de la columna cervical es responsable de la exacerbacin del dao neurolgico
en el ______ de los pacientes con trauma espinal.
a)
10% -25%
b)
0% 5%
c)
20% -30%
d)
100%
e)
30% - 50%

6. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. ____________ es


la forma ms prudente y efectiva para asegurar la va area en un paciente colaborador y sin
lesin de la columna cervical.
a)
La intubacin nasal a ciegas bajo anestesia...
b)
La intubacin con el paciente despierto...
c)
La intubacin con relajacin muscular...
d)
La intubacin retrograda...
e)
La mascara larngea...
7. La maniobra de Sellik o compresin del cricoides, para proteger la va area de la
broncoaspiracin, esta contraindicada en una de las siguientes circunstancias:
a)
Trauma directo de la va area
b)
Cuerpo Extrao en la va area
c)
Vmito activo
d)
Estmago lleno
e)
Reflujo gastroesofgico
8. Seleccione la respuesta correcta. De acuerdo con el algoritmo de manejo de la va area de
la A.S.A., si durante una emergencia el manejo de la va area se torna difcil, es decir que
no es posible ventilar ni intubar al paciente, la opcin siguiente es:
a)
Pedir ayuda
b)
Realizar una cricotiroidotomia
c)
Interconsultar a Neumologa
d)
Realizar una traqueotoma
e)
Usar el Fibrobroncoscopio
9. Seleccione la respuesta correcta. Las Indicaciones de la intubacin retrograda son:
a)
Intubacin fallida con otros mtodos, incluida la fibrobroncoscopia
b)
Presencia de sangre y de secreciones que impiden la visin de las cuerdas vocales en un
paciente que requiere una intubacin de urgencias.
c)
Presencia de inestabilidad en la columna cervical o trauma maxilar en un paciente programado
para una ciruga electiva.

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EVALUACIN CARTILLA ANESTESIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

d)
e)

Todas las anteriores


Ninguna de las anteriores

10. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. Se debe sospechar
la ruptura de la traquea o de los bronquios cuando un paciente traumatizado presenta:
a)
Dolor cervical
b)
Tos, disnea, hemoptisis y enfisema subcutneo
c)
Hipoventilacin unilateral
d)
Fracturas costales
e)
Epistaxis

11. Las siguientes son las causas ms frecuentes de trauma craneoenceflico, EXCEPTO una de
ellas; selela:
a ) Accidentes en automviles
b)
Violencia
c ) Deporte
d)
Lesione autoinflingidas
e)
Accidentes en areonaves.
12. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. La lesin axonal
difusa comprende el los siguiente (s) proceso(s) :
a)
Acumulacin de calcio
b)
Degeneracin
c)
Axonotoma
d ) Regeneracin
e ) Todas las anteriores
13. En la escala de coma de Glasgow, la apertura ocular espontnea tiene un puntaje de:
a) 0
b) 1
c) 2
d) 3
e) 4
14. Seleccione la respuesta correcta. Uno de los siguientes monitores debe hacer parte de la
monitoria bsica de todos los pacientes con trauma craneoenceflico:
a ) Capngrafo
b ) Transductor de presin intracraneana (PIC)
c ) Potenciales evocados
d ) Transductor para la medicin invasiva de la presin arterial
e ) Electroencefalograma

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15. Seleccione la respuesta correcta. La meta durante la ventilacin inicial de los pacientes con
trauma craneoenceflicos es:
a ) Hipercapnia
b ) Normocapnia
c ) Hipocapnia
d ) Todas las anteriores
e ) Ninguna de las anteriores
16. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. ___________ han
sido de gran utilidad en el soporte hemdinamico de los paceintes con trauma craneoenceflico y como medida para contrarrestar el edema cerebral en estos pacientes.
a)
Las soluciones hipotnicas
b)
Las soluciones glucosadas
c)
Las soluciones hipertnicas
d)
Las soluciones polarizantes
e)
Las soluciones tipo coloides
17. Una de la siguientes afirmaciones sobre la reanimacin de los pacientes con trauma
craneoenceflico es FALSA; selela:
a)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la presin de perfusin cerebral en
valores superiores de 100 mm Hg.
b)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la PaCO2 entre 30 y 35 mm Hg.
c)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la glicemia en valores entre 100 y 150
mg/dL.
d)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la presin de perfusin cerebral en
valores entre 60 y 100 mm Hg.
e)
En los pacientes con sospecha de herniacin cerebral transtentorial se recomienda usar un bolo
Manitol, a una dosis de 1gr/Kg.
18. Una de la siguientes afirmaciones sobre el uso de los inotrpicos en los pacientes con
trauma craneoenceflico es FALSA; selela.
a)
Para el tratamiento de estos pacientes es muy importante realizar una monitoria continua de la
PIC y de la PAM, pues de estos valores depende la decisin que se toma sobre el tipo de
inotrpico y la dosis.
b)
La dopamina es el inotrpico de eleccin en el manejo del neurotrauma.
c)
Para hacer una mejor evaluacin y guiar de una manera ms precisa el uso de los inotrpicos,
resulta de gran ayuda el catter de arteria pulmonar.
d)
La Norepinefrina esta indicada en pacientes que tienen una PIC elevada y se encuentran
hipotensos pero con un gasto cardaco adecuado.
e)
El uso de bolos de Adrenalina, Fenilefrina y Neosinefrina pueden ocasionar un aumento agudo
de la PIC.

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EVALUACIN CARTILLA ANESTESIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

19. Una de la siguientes afirmaciones sobre la induccin de la anestesia en los pacientes con
trauma craneoenceflico es FALSA; selela.
a)
b)
c)
d)
e)

El anestesilogo debe procurar que la induccin provoque pocos cambios en la circulacin


cerebral.
El anestesilogo debe tratar al paciente como si tuviera el estmago lleno, estuviera hipovolmico
y presentara una posible lesin en la columna cervical.
Se puede utilizar un relajante muscular no despolarizante, como el Rocuronio el Vecuronio,
pero a dosis mayores de las usadas convencionalmente.
El uso de la succinilcolina esta totalmente contraindicado.
Esta indicado utilizar la Lidocana y el Esmolol, pues estos frmacos atenan la hipertensin
que se presenta en respuesta a la laringoscopia y a las maniobras de intubacin y extubacin.

20. Las siguientes afirmaciones sobre la induccin y el mantenimiento de la anestesia en los


pacientes con trauma craneoenceflico son falsas, EXCEPTO una; selela.
a)
El uso de Midazolam como coinductor puede incrementar los cambios hemodinmicos del
Propofol.
b)
El Etomidato es el agente inductor ideal en los pacientes que estn inestables hemodinamicamente.
c)
Los opiceos producen cambios notables sobre el flujo sanguneo cerebral (FSC), el consumo
metablico de oxgeno (CMRO2) y la presin intracraneana (PIC).
d)
El Enfluorano y el Halotano son los agentes con mejores caractersticas farmacolgicas para
este tipo de pacientes.
e)
Durante la anestesia, el paciente debe permanecer con la cabeza inclinada hacia abajo, pues
esta medida favorece el drenaje venoso y reduce la PIC.
21. Seleccione la respuesta correcta. Las heridas por armas de fuego en Colombia ocupan el
siguiente porcentaje:
a)
13%
b)
29%
c)
9%
d)
1.6%
e)
Ninguna de las anteriores
22. Las lesiones penetrantes de la parte inferior del trax pueden provocar las siguientes
lesiones intraabdominales, EXCEPTO:
a)
Lesiones del bazo
b)
Desgarro heptico
c)
Traumatismos intestinales
d)
Ruptura del diafragma
e)
Lesiones de la pleura

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23. Una de las siguientes afirmaciones sobre la hemorragia masiva en el paciente con traumatismo abdominal es cierta; selela.
a)
La hemorragia masiva intrabdominal siempre se acompaa de distensin abdominal.
b)
La hemorragia masiva intrabdominal no siempre se acompaa de distensin abdominal.
c)
El retroperitoneo no tiene sitio donde se pueda localizar la sangre.
d)
Las fracturas plvicas pocas veces ocasionan hemorragia masiva.
e)
En caso de sospecha de hemorragia masiva en un paciente con trauma abdominal est indicado
solicitar un TAC de abdomen con medio de contraste.
24. Seleccione la respuesta correcta. En los pacientes con trauma abdominal, el lavado peritoneal
diagnstico tiene una sensibilidad de:
a)
20%
b)
40%
c)
50%
d)
95%
e)
100 %
25. Seleccione la respuesta correcta. La frecuencia de dilatacin gstrica en el paciente
traumatizado es:
a)
35-40%
b)
25-27%
c)
50-60%
d)
40-49%
e)
50 75 %
26. Seleccione la respuesta correcta. Las fracturas y la inestabilidad de la columna se pueden
detectar mejor con el siguiente examen:
a)
Rayos X
b)
Ecografa
c)
Tomografa Axial Computadorizada
d)
Resonancia Magntica Nuclear
e)
Tomografa lineal
27. Seleccione la respuesta correcta. En los pacientes traumatizados que estn hipovolmicos
y que no tienen una lesin intracraneal, se puede usar la Ketamina para la induccin de la
anestesia a la siguiente dosis :
a)
1-2 mg/kg
b)
9-11 mg/kg
c)
5-7 mg/kg
d)
10-20 mg/kg
e)
0,5 - 1 mg/kg

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EVALUACIN CARTILLA ANESTESIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

28. Seleccione la respuesta correcta. La dosis recomendada del Fentanil para la induccin de la
anestesia en los pacientes traumatizados es de:
a)
0,5-1 mcg/kg
b)
1- 4 mcg/kg
c)
5 - 25 mcg/kg
d)
25 - 50 mcg/kg
e)
50 100 mcg/kg
29. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la intubacin orotraqueal de secuencia
rpida en los pacientes traumatizados es cierta, selela.
a)
Una alternativa a la Succinilcolina es usar la tcnica de cebado y doblar la dosis del relajante
no despolarizante de uso habitual.
b)
La Succinilcolina se utiliza al doble de la dosis habitual.
c)
Las dosis de induccin del Etomidato debe ser incrementada.
d)
Los narcticos incrementan los efectos hemodinmicos adversos de los hipnticos.
e)
Se considera seguro el uso de la Ketamina en los pacientes con trauma craneoenceflico
asociado.
30. En los pacientes con trauma abdominal son frecuentes la siguientes complicaciones
perioperatorias, EXCEPTO una de ellas, selela.
a)
Hipotermia
b)
Coagulacin Intravascular Diseminada
c)
Acidosis Metablica
d)
Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto
e)
Retencin urinaria
31. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la ciruga de control de daos es cierta;
selela.
a)
Se deben corregir todas las lesiones intraabdominales, para evitar tiempos quirrgicos posteriores.
b)
Consta de cuatro etapas, que se deben realizar en forma continua.
c)
Los objetivos primordiales son evitar la acidosis, la hipotermia y la coagulopata.
d)
Si se controla el sangrado, se debe obviar la ciruga de control de daos.
e)
Solo se aplica a los pacientes con trauma.
32. Uno de las siguientes factores NO se considera crtico para la eleccin de un paciente en
ciruga de control de daos; selelo:
a)
Acidosis metablica con PH < 7,30.
b)
Temperatura corporal < 35oC
c)
Coagulopata a juzgar por la aparicin de hemorragia no mecnica
d)
Tiempo quirrgico mayor de 90 minutos
e)
Trasfusin una unidad de glbulos rojos.

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33. Durante la fase II de la ciruga de control de daos, es necesario reintervenir de una


manera no planeada a los siguientes pacientes:
a)
Con sndrome de Hipertensin Intraabdominal.
b)
Con acidosis metablica que persiste despus de 6 horas de reanimacin.
c)
Con coagulopata que persiste en un paciente que est estable en sus variables hemodinmicas.
d)
Con hipotemia que persiste despus de 6 horas de tratamiento en la unidad de cuidados
intensivos.
e)
Con un consumo de oxgeno que depende del flujo sanguneo.
34. Las siguientes afirmaciones sobre la induccin anestsica en el paciente traumatizado
mayor son ciertas, EXCEPTO una de ellas; selela.
a)
La va area se debe manejar con la premisa de que el paciente tiene el estmago lleno.
b)
En los pacientes con trauma abdominal cerrado, se debe proteger la columna cervical, antes
de realizar cualquier manipulacin para el manejo de la va area.
c)
Se puede considerar la intubacin de secuencia rpida con la ayuda de drogas que sean fciles
de controlar y que tengan efectos predecibles.
d)
Antes de empezar la induccin, siempre se debe acceder a una vena central para instalar un
catter.
e)
Antes de empezar la induccin, siempre se deben instalar dos accesos venosos perifricos de
grueso calibre.
35. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la monitoria para la anestesia en la
ciruga de control de daos es CIERTA; selela.
a)
Se deben tener en cuenta las recomendaciones de seguridad en anestesia de la CLASA-SCARE,
para la monitoria bsica.
b)
Dentro de la monitoria bsica, siempre se debe medir la presin venosa central (PVC) para
poder determinar el estado hemodinmico del paciente.
c)
Para establecer la presin arterial sistmica en el paciente traumatizado mayor la primera
eleccin es instalar una lnea arterial radial.
d)
La oximetra de pulso no es de eleccin en pacientes de trauma mayor, porque el choque
hipovolmico modifica la lectura del sensor.
e)
La medicin de la diuresis mediante una sonda vesical es opcional y se reserva slo para los
pacientes en quienes se sospecha trauma genitourinario.
36. Los siguientes son criterios vlidos para decidir que un paciente es candiato adecuado para
la ciruga de control de daos, EXCEPTO unos de ellos; selelo.
a)
El tipo de trastorno.
b)
La complejidad de la lesin.
c)
La presencia de factores crticos como la acidosis, la hipotermia y la coagulopata.
d)
La ausencia de una cama en la Unidad de Cuidados Intensivos disponible para el postoperatorio.
e)
La presencia de factores crticos, como el tiempo quirrgico y la transfusin masiva.

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EVALUACIN CARTILLA ANESTESIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

37. Una de las siguientes afirmaciones sobre el transporte del paciente de ciruga de control de
daos es Falsa; selela.
a)
Se debe trasladar con monitoria bsica.
b)
En lo posible, se debe utilizar un ventilador de transporte para el soporte ventilatorio.
c)
Se debe continuar el proceso de recalentamiento.
d)
Se debe suspender la infusin de drogas vasoactivas.
e)
El anestesilogo debe dirigir el transporte del paciente.
38. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la fase II de la ciruga de control de
daos es CIERTA, selela.
a)
Se realiza en el quirfano.
b)
No debe durar ms de 90 minutos.
c)
El objetivo fundamental es lograr la estabilidad hemodinmica.
d)
Se debe revertir la acidosis metablica con la infusin de bicarbonato a razn de 1 mEq/Kg/
hora.
e)
En esta fase se deben reparar todas las lesiones del paciente.
39. Los objetivos fundamentales durante la fase I de la ciruga de control de daos son:
a)
Controlar la hemorragia y la contaminacin de las cavidades.
b)
Lograr la estabilidad hemodinmica y corregir la coagulopata.
c)
Mantener la temperatura por encima de 36 oC y el pH por encima de 7,3.
d)
Revertir la hipoxia y la anaerobiosis
e)
Reparar la mayor cantidad de lesiones en el menor tiempo posible.
40. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la fase III de la ciruga de control de
daos es CIERTA; selela.
a)
Se debe realizar en la UCI, para mantener el paciente en mejores condiciones.
b)
Si el paciente vuelve a tornarse inestable fisiolgicamente, se debe reiniciar nuevamente la
fase I.
c)
Se inicia en el momento que el paciente se torne acidtico e hipotrmico.
d)
El sndrome de hipertensin intraabdominal, es indicacin de iniciar inmediatamente la fase
III.
e)
El objetivo de esta fase es lograr la estabilidad hemodinmica y reestablecer el volumen
sanguneo circulante.

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