Hemorrhoids are cushions of submucosal tissue containing venules, arterioles, and smoothmuscle fibers that are located in the

anal canal (see Fig. 29-4). Three hemorrhoidal cushions

are found in the left lateral, right anterior, and right posterior positions. Hemorrhoids are
thought to function as part of the continence mechanism and aid in complete closure of the
anal canal at rest. Because hemorrhoids are a normal part of anorectal anatomy, treatment is
only indicated if they become symptomatic. Excessive straining, increased abdominal
pressure, and hard stools increase venous engorgement of the hemorrhoidal plexus and cause
prolapse of hemorrhoidal tissue. Bleeding, thrombosis, and symptomatic hemorrhoidal
prolapse may result.
External hemorrhoids are located distal to the dentate line and are covered with anoderm.
Because the anoderm is richly innervated, thrombosis of an external hemorrhoid may cause
significant pain. It is for this reason that external hemorrhoids should not be ligated or
excised without adequate local anesthetic. A skin tag is redundant fibrotic skin at the anal
verge, often persisting as the residua of a thrombosed external hemorrhoid. Skin tags are
often confused with symptomatic hemorrhoids. External hemorrhoids and skin tags may
cause itching and difficulty with hygiene if they are large. Treatment of external hemorrhoids
and skin tags are only indicated for symptomatic relief.
Internal hemorrhoids are located proximal to the dentate line and covered by insensate
anorectal mucosa. Internal hemorrhoids may prolapse or bleed, but rarely become painful
unless they develop thrombosis and necrosis (usually related to severe prolapse,
incarceration, and/or strangulation). Internal hemorrhoids are graded according to the extent
of prolapse. First-degree hemorrhoids bulge into the anal canal and may prolapse beyond the
dentate line on straining. Second-degree hemorrhoids prolapse through the anus but reduce
spontaneously. Third-degree hemorrhoids prolapse through the anal canal and require manual
reduction. Fourth-degree hemorrhoids prolapse but cannot be reduced and are at risk for
strangulation.
Combined internal and external hemorrhoids straddle the dentate line and have
characteristics of both internal and external hemorrhoids. Hemorrhoidectomy often is
required for large, symptomatic, combined hemorrhoids. Postpartum hemorrhoids result from
straining during labor, which results in edema, thrombosis, and/or strangulation.
Hemorrhoidectomy is often the treatment of choice, especially if the patient has had chronic
hemorrhoidal symptoms. Portal hypertension was long thought to increase the risk of
hemorrhoidal bleeding because of the anastomoses between the portal venous system (middle
and upper hemorrhoidal plexuses) and the systemic venous system (inferior rectal plexuses).
It is now understood that hemorrhoidal disease is no more common in patients with portal
hypertension than in the normal population. Rectal varices, however, may occur and may
cause hemorrhage in these patients. In general, rectal varices are best treated by lowering
portal venous pressure. Rarely, suture ligation may be necessary if massive bleeding persists.
Surgical hemorrhoidectomy should be avoided in these patients because of the risk of
massive, difficult-to-control variceal bleeding.

Treatment
Medical Therapy
Bleeding from first- and second-degree hemorrhoids often improves with the addition of
dietary fiber, stool softeners, increased fluid intake, and avoidance of straining. Associated
pruritus may often improve with improved hygiene. Many over-the-counter topical
medications are desiccants and are relatively ineffective for treating hemorrhoidal symptoms.
Rubber Band Ligation
Persistent bleeding from first-, second-, and selected third-degree hemorrhoids may be treated
by rubber band ligation.
Mucosa located 1 to 2 cm proximal to the dentate line is grasped and pulled into a rubber
band applier. After firing the ligator, the rubber band strangulates the underlying tissue,
causing scarring and preventing further bleeding or prolapse (Fig. 29-31). In general, only
one or two quadrants are banded per visit. Severe pain will occur if the rubber band is placed
at or distal to the dentate line where sensory nerves are located. Other complications of
rubber band ligation include urinary retention, infection, and bleeding. Urinary retention
occurs in approximately 1% of patients and is more likely if the ligation has inadvertently
included a portion of the internal sphincter. Necrotizing infection is an uncommon but lifethreatening complication. Severe pain, fever, and urinary retention are early signs of infection
and should prompt immediate evaluation of the patient usually with an examination under
anesthesia. Treatment includes dbridement of necrotic tissue, drainage of associated
abscesses, and broad-spectrum antibiotics. Bleeding may occur approximately 7 to 10 days
after rubber band ligation, at the time when the ligated pedicle necroses and sloughs.
Bleeding is usually self limited, but persistent hemorrhage may require examination under
anesthesia and suture ligation of the pedicle.
Infrared Photocoagulation
Infrared photocoagulation is an effective office treatment for small first- and second-degree
hemorrhoids. The instrument is applied to the apex of each hemorrhoid to coagulate the
underlying plexus. All three quadrants may be treated during the same visit. Larger
hemorrhoids and hemorrhoids with a significant amount of prolapse are not effectively
treated with this technique.
Sclerotherapy
The injection of bleeding internal hemorrhoids with sclerosing agents is another effective
office technique for treatment of first-, second-, and some third-degree hemorrhoids. One to 3
mL of a sclerosing solution (phenol in olive oil, sodium morrhuate, or quinine urea) are
injected into the submucosa of each hemorrhoid. Few complications are associated with
sclerotherapy, but infection and fibrosis have been reported.

Excision of Thrombosed External Hemorrhoids

Acutely thrombosed external hemorrhoids generally cause intense pain and a palpable
perianal mass during the first 24 to 72 hours after thrombosis. The thrombosis can be
effectively treated with an elliptical excision performed in the office under local anesthesia.
Because the clot is usually loculated, simple incision and drainage is rarely effective. After 72
hours, the clot begins to resorb, and the pain resolves spontaneously. Excision is unnecessary,
but sitz baths and analgesics often are helpful.
Operative Hemorrhoidectomy
A number of surgical procedures have been described for elective resection of symptomatic
hemorrhoids. All are based on decreasing blood flow to the hemorrhoidal plexuses and
excising redundant anoderm and mucosa.
Closed Submucosal Hemorrhoidectomy
The Parks or Ferguson hemorrhoidectomy involves resection of hemorrhoidal tissue and
closure of the wounds with absorbable suture. The procedure may be performed in the prone
or lithotomy position under local, regional, or general anesthesia. The anal canal is examined
and an anal speculum inserted. The hemorrhoid cushions and associated redundant mucosa
are identified and excised using an elliptical incision starting just distal to the anal verge and
extending proximally to the anorectal ring. It is crucial to identify the fibers of the internal
sphincter and carefully brush these away from the dissection to avoid injury to the sphincter.
The apex of the hemorrhoidal plexus is then ligated and the hemorrhoid excised. The wound
is then closed with a running absorbable suture. All three hemorrhoidal cushions may be
removed using this technique; however, care should be taken to avoid resecting a large area
of perianal skin to avoid postoperative anal stenosis (Fig. 29-32).
Open Hemorrhoidectomy
This technique, often called the Milligan and Morgan hemorrhoidectomy, follows the same
principles of excision described above in Submucosal Hemorrhoidectomy, but the wounds are
left open and allowed to heal by secondary intention.
Whitehead's Hemorrhoidectomy
Whitehead's hemorrhoidectomy involves circumferential excision of the hemorrhoidal
cushions just proximal to the dentate line. After excision, the rectal mucosa is then advanced
and sutured to the dentate line. Although some surgeons still use the Whitehead
hemorrhoidectomy technique, most have abandoned this approach because of the risk of
ectropion (Whitehead's deformity).
Procedure for Prolapse and Hemorrhoids/Stapled Hemorrhoidectomy

Procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) has been proposed as an alternative surgical
approach. The term PPH has largely replaced stapled hemorrhoidectomy because the
procedure does not involve excision of hemorrhoidal tissue, but instead fixes the redundant
mucosa above the dentate line. PPH removes a short circumferential segment of rectal
mucosa proximal to the dentate line using a circular stapler. This effectively ligates the
venules feeding the hemorrhoidal plexus and fixes redundant mucosa higher in the anal canal.
Critics suggest that this technique is only appropriate for patients with large, bleeding,
internal hemorrhoids, and is ineffective in management of external or combined hemorrhoids.
Nevertheless, several recent studies suggest that this procedure is safe and effective, is
associated with less postoperative pain and disability, and has an equivalent risk of
postoperative complications when compared to traditional hemorrhoidectomy.87,88
Complications of Hemorrhoidectomy
Postoperative pain following excisional hemorrhoidectomy requires analgesia usually with
oral narcotics. NSAIDs, muscle relaxants, topical analgesics, and comfort measures,
including sitz baths, are often useful as well. Urinary retention is a common complication
following hemorrhoidectomy and occurs in 10 to 50% of patients. The risk of urinary
retention can be minimized by limiting intraoperative and perioperative IV fluids, and by
providing adequate analgesia. Pain also can lead to fecal impaction . Risk of impaction may
be decreased by preoperative enemas or a limited mechanical bowel preparation, liberal use
of laxatives postoperatively, and adequate pain control. Although a small amount of bleeding,
especially with bowel movements, is to be expected, massive hemorrhage can occur after
hemorrhoidectomy. Bleeding may occur in the immediate postoperative period (often in the
recovery room) as a result of inadequate ligation of the vascular pedicle. This type of
hemorrhage mandates an urgent return to the operating room where suture ligation of the
bleeding vessel will often solve the problem. Bleeding may also occur 7 to 10 days after
hemorrhoidectomy when the necrotic mucosa overlying the vascular pedicle sloughs.
Although some of these patients may be safely observed, others will require an examination
under anesthesia to ligate the bleeding vessel or to oversew the wounds if no specific site of
bleeding is identified. Infection is uncommon after hemorrhoidectomy; however, necrotizing
soft tissue infection can occur with devastating consequences. Severe pain, fever, and urinary
retention may be early signs of infection. If infection is suspected, an emergent examination
under anesthesia, drainage of abscess, and/or dbridement of all necrotic tissue are required.
Long-term sequelae of hemorrhoidectomy include incontinence, anal stenosis, and ectropion
(Whitehead's deformity). Many patients experience transient incontinence to flatus, but these
symptoms usually are short lived, and few patients have permanent fecal incontinence. Anal
stenosis may result from scarring after extensive resection of perianal skin. Ectropion may
occur after a Whitehead's hemorrhoidectomy. This complication is usually the result of
suturing the rectal mucosa too far distally in the anal canal and can be avoided by ensuring
that the mucosa is sutured at or just above the dentate line.
Anal Fissure

A fissure in ano is a tear in the anoderm distal to the dentate line. The pathophysiology of
anal fissure is thought to be related to trauma from either the passage of hard stool or
prolonged diarrhea. A tear in the anoderm causes spasm of the internal anal sphincter, which
results in pain, increased tearing, and decreased blood supply to the anoderm. This cycle of
pain, spasm, and ischemia contributes to development of a poorly healing wound that
becomes a chronic fissure. The vast majority of anal fissures occur in the posterior midline.
Ten to 15% occur in the anterior midline. Less than 1% of fissures occur off midline.
Symptoms and Findings
Anal fissure is extremely common.88,89 Characteristic symptoms include tearing pain with
defecation and hematochezia (usually described as blood on the toilet paper). Patients also
may complain of a sensation of intense and painful anal spasm lasting for several hours after
a bowel movement. On physical examination, the fissure often can be seen in the anoderm by
gently separating the buttocks. Patients are often too tender to tolerate digital rectal
examination, anoscopy, or proctoscopy. An acute fissure is a superficial tear of the distal
anoderm and almost always heals with medical management. Chronic fissures develop
ulceration and heaped-up edges with the white fibers of the internal anal sphincter visible at
the base of the ulcer. There often is an associated external skin tag and/or a hypertrophied
anal papilla internally. These fissures are more challenging to treat and may require surgery.
A lateral location of a chronic anal fissure may be evidence of an underlying disease such as
Crohn's disease, HIV, syphilis, tuberculosis, or leukemia. If the diagnosis is in doubt or there
is suspicion of another cause for the perianal pain, such as abscess or fistula, an examination
under anesthesia may be necessary.
Treatment
Therapy focuses on breaking the cycle of pain, spasm, and ischemia thought responsible for
development of fissure in ano. First-line therapy to minimize anal trauma includes bulk
agents, stool softeners, and warm sitz baths. The addition of 2% lidocaine jelly or other
analgesic creams can provide additional symptomatic relief. Nitroglycerin ointment (0.2%)
has been used locally to improve blood flow but often causes severe headaches. Both oral and
topical calcium channel blockers (diltiazem and nifedipine) also have been used to heal
fissures and may have fewer side effects than topical nitrates. Newer agents, such as arginine
(a nitric oxide donor) and topical bethanechol (a muscarinic agonist), also have been used to
treat fissures. Medical therapy is effective in most acute fissures, but will heal only
approximately 50 to 60% of chronic fissures.
Botulinum toxin (Botox) causes temporary muscle paralysis by preventing acetylcholine
release from presynaptic nerve terminals. Injection of botulinum toxin is used in some centers
as an alternative to surgical sphincterotomy for chronic fissure. Although there are few longterm complications from the use of Botox, healing appears to be equivalent to other medical
therapies.90

Surgical therapy traditionally has been recommended for chronic fissures that have failed
medical therapy, and lateral internal sphincterotomy is the procedure of choice for most
surgeons. The aim of this procedure is to decrease spasm of the internal sphincter by dividing
a portion of the muscle. Approximately 30% of the internal sphincter fibers are divided
laterally by using either an open (Fig. 29-33) or closed (Fig. 29-34) technique. Healing is
achieved in more than 95% of patients by using this technique, and most patients experience
immediate pain relief.90 Recurrence occurs in less than 10% of patients and the risk of
incontinence (usually to flatus) ranges from 5 to 15%.

Wasir bantal jaringan submukosa mengandung serat venula, arteriol, dan otot
polos yang terletak di anal kanal (lihat Gambar. 29-4). Tiga bantal hemoroid
ditemukan di lateral, anterior kanan kiri, dan posisi posterior kanan. Wasir
dianggap berfungsi sebagai bagian dari mekanisme kontinensia dan membantu
dalam penutupan lengkap dari anus saat istirahat. Karena wasir adalah bagian
normal dari anatomi anorektal, pengobatan hanya diindikasikan jika mereka
menjadi gejala. Mengejan berlebihan, peningkatan tekanan abdomen, dan tinja
yang keras meningkatkan pembengkakan vena dari pleksus hemoroid dan
menyebabkan prolaps jaringan hemoroid. Pendarahan, trombosis, dan gejala
hemoroid dapat menyebabkan prolaps.

Wasir luar terletak distal ke garis dentate dan ditutupi dengan anoderm. Karena
anoderm yang kaya diinervasi, trombosis dari wasir eksternal dapat
menyebabkan nyeri yang signifikan. Hal ini untuk alasan ini bahwa wasir
eksternal tidak boleh diikat atau dipotong tanpa anestesi lokal yang memadai.
Sebuah tag kulit kulit fibrotik berlebihan di ambang anal, sering bertahan
sebagai residu dari wasir eksternal thrombosed. Tag kulit sering bingung dengan
gejala wasir. Wasir eksternal dan tag kulit dapat menyebabkan gatal-gatal dan
kesulitan dengan kebersihan jika mereka besar. Pengobatan wasir eksternal dan
tag kulit hanya diindikasikan untuk mengurangi gejala-gejala.

Wasir internal terletak proksimal garis dentate dan ditutupi oleh mati rasa
anorektal mukosa. Wasir internal dapat prolaps atau berdarah, tapi jarang
menjadi menyakitkan kecuali mereka mengembangkan trombosis dan nekrosis
(biasanya terkait dengan prolaps parah, penahanan, dan / atau strangulasi).
Wasir internal yang dinilai sesuai dengan tingkat prolaps. Wasir tingkat pertama
tonjolan ke dalam lubang anus dan dapat prolaps luar garis dentate pada
tegang. Tingkat dua wasir prolaps melalui anus tetapi mengurangi secara
spontan. Ketiga derajat wasir prolaps melalui lubang anus dan memerlukan

pengurangan manual. Keempat derajat wasir prolaps namun tidak dapat

dikurangi dan beresiko untuk pencekikan.

Gabungan wasir internal dan eksternal mengangkang garis dentate dan memiliki
karakteristik dari kedua wasir internal dan eksternal. Hemorrhoidectomy sering
diperlukan untuk besar, gejala, dikombinasikan wasir. Wasir Postpartum hasil dari
mengejan saat persalinan, yang menghasilkan edema, trombosis, dan / atau
pencekikan. Hemorrhoidectomy sering pengobatan pilihan, terutama jika pasien
telah memiliki gejala hemoroid kronis. Hipertensi portal sudah lama dianggap
meningkatkan risiko hemoroid pendarahan karena anastomosis antara sistem
portal vena (pleksus hemoroid menengah dan atas) dan sistem vena sistemik
(pleksus dubur lebih rendah). Sekarang dipahami bahwa penyakit hemoroid tidak
lebih umum pada pasien dengan hipertensi portal daripada populasi normal.
Varises rektum, bagaimanapun, dapat terjadi dan dapat menyebabkan
perdarahan pada pasien ini. Secara umum, varises dubur paling baik diobati
dengan menurunkan tekanan vena porta. Jarang, jahitan ligasi mungkin
diperlukan jika perdarahan masif berlanjut. Hemorrhoidectomy bedah harus
dihindari pada pasien ini karena risiko besar, sulit-untuk-kontrol perdarahan
varises.
pengobatan

Terapi medis

Pendarahan wasir pertama dan kedua derajat sering membaik dengan

penambahan serat makanan, pelunak feses, meningkatkan pemasukan cairan,
dan menghindari mengejan. Pruritus terkait mungkin sering membaik dengan
meningkatkan kesehatan. Banyak over-the-counter obat topikal desiccants dan
relatif tidak efektif untuk mengobati gejala hemoroid.

Karet Band Ligasi

Perdarahan yang persisten dari pertama, kedua, dan dipilih wasir tingkat tiga
dapat diobati dengan karet gelang ligasi.

Mukosa terletak 1 sampai 2 cm proksimal garis dentate digenggam dan ditarik

ke sebuah applier karet gelang. Setelah menembak ligator itu, karet gelang
strangulates jaringan di bawahnya, menyebabkan jaringan parut dan mencegah
perdarahan lebih lanjut atau prolaps (Gbr. 29-31). Secara umum, hanya satu atau

dua kuadran yang banded per kunjungan. Nyeri berat akan terjadi jika pita karet
ditempatkan pada atau distal ke garis dentate mana saraf sensorik berada.
Komplikasi lain karet gelang ligasi termasuk retensi urin, infeksi, dan perdarahan.
Retensi urin terjadi pada sekitar 1% dari pasien dan lebih mungkin jika ligasi
telah sengaja termasuk sebagian dari sfingter internal yang. Necrotizing infeksi
adalah komplikasi yang jarang tetapi mengancam jiwa. Nyeri berat, demam, dan
retensi urin adalah tanda-tanda awal infeksi dan harus meminta evaluasi segera
pasien biasanya dengan pemeriksaan di bawah anestesi. Perawatan termasuk
debridement jaringan nekrotik, drainase abses yang terkait, dan antibiotik
spektrum luas. Pendarahan dapat terjadi sekitar 7 sampai 10 hari setelah karet
gelang ligasi, pada saat itu ketika necroses pedikel diligasi dan sloughs.
Perdarahan biasanya diri terbatas, tetapi perdarahan terus-menerus mungkin
memerlukan pemeriksaan di bawah anestesi dan jahitan ligasi pedikel itu.

fotokoagulasi inframerah

Fotokoagulasi inframerah adalah pengobatan yang efektif untuk kantor first kecil
dan tingkat dua wasir. Instrumen diterapkan pada puncak setiap wasir
mengental pleksus yang mendasari. Ketiga kuadran dapat diobati selama
kunjungan yang sama. Wasir yang lebih besar dan wasir dengan sejumlah besar
prolaps tidak efektif diobati dengan teknik ini.

skleroterapi

Injeksi perdarahan wasir internal agen sclerosing teknik lain kantor yang efektif
untuk pengobatan pertama, kedua, dan beberapa tingkat tiga wasir. Satu sampai
3 mL larutan sclerosing (fenol dalam minyak zaitun, natrium morrhuate, atau
kina urea) yang disuntikkan ke dalam submukosa setiap wasir. Beberapa
komplikasi yang berhubungan dengan skleroterapi, tetapi infeksi dan fibrosis
telah dilaporkan.

Eksisi wasir thrombosed Eksternal

Wasir eksternal thrombosed akut umumnya menyebabkan rasa sakit dan massa
perianal teraba selama 24 sampai 72 jam setelah trombosis. Trombosis dapat
diobati secara efektif dengan eksisi elips dilakukan di kantor di bawah anestesi
lokal. Karena bekuan biasanya lokulasi, insisi sederhana dan drainase jarang
efektif. Setelah 72 jam, gumpalan mulai mengisap, dan rasa sakit menyelesaikan

secara spontan. Eksisi tidak perlu, tapi mandi sitz dan analgesik seringkali
sangat membantu.

Hemoroidektomi operative

Sejumlah prosedur bedah telah dijelaskan untuk reseksi elektif gejala wasir.
Semua didasarkan pada penurunan aliran darah ke pleksus hemoroid dan
excising anoderm berlebihan dan mukosa.

Ditutup submukosa Hemoroidektomi

The Parks atau Ferguson hemorrhoidectomy melibatkan reseksi hemoroid

jaringan dan penutupan luka dengan jahitan diserap. Prosedur ini dapat
dilakukan dalam posisi tengkurap atau litotomi dengan anestesi lokal, regional,
atau umum. Lubang anus diperiksa dan spekulum anal dimasukkan. Bantal wasir
dan terkait mukosa berlebihan diidentifikasi dan dipotong menggunakan sayatan
elips mulai hanya distal ke ambang anal dan memperluas proksimal ke cincin
anorektal. Hal ini penting untuk mengidentifikasi serat sfingter internal dan hatihati sikat ini jauh dari diseksi untuk menghindari cedera pada sphincter. Puncak
pleksus hemoroid kemudian diligasi dan wasir dipotong. Luka kemudian ditutup
dengan jahitan diserap berjalan. Ketiga bantal hemoroid dapat dihapus
menggunakan teknik ini; Namun, perawatan harus dilakukan untuk menghindari
reseksi area besar kulit perianal untuk menghindari pascaoperasi stenosis anal
(Gambar. 29-32).
Buka Hemoroidektomi

Teknik ini, sering disebut Milligan dan Morgan hemorrhoidectomy, mengikuti

prinsip-prinsip yang sama dari eksisi dijelaskan di atas di submukosa
Hemoroidektomi, tetapi luka dibiarkan terbuka dan memungkinkan untuk
menyembuhkan dengan niat sekunder.

Hemoroidektomi Whitehead

Hemorrhoidectomy Whitehead melibatkan eksisi keliling bantal hemoroid hanya

proksimal garis dentate. Setelah eksisi, mukosa rektum kemudian maju dan
dijahit ke garis dentate. Meskipun beberapa ahli bedah masih menggunakan

teknik hemorrhoidectomy Whitehead, sebagian besar telah meninggalkan

pendekatan ini karena risiko ectropion (deformitas Whitehead).

Prosedur untuk Prolaps dan Wasir / dijepit Hemoroidektomi

Prosedur untuk prolaps dan wasir (PPH) telah diusulkan sebagai pendekatan
bedah alternatif. Istilah PPH sebagian besar telah menggantikan melampirkan
hemorrhoidectomy karena prosedur tidak melibatkan eksisi jaringan hemoroid,
melainkan perbaikan mukosa berlebihan atas garis dentate. PPH menghapus
segmen keliling pendek dari dubur mukosa proksimal garis dentate
menggunakan stapler melingkar. Hal ini secara efektif ligates venula makan
pleksus hemoroid dan perbaikan mukosa berlebihan tinggi di lubang anus. Para
kritikus menyatakan bahwa teknik ini hanya cocok untuk pasien dengan besar,
perdarahan, wasir, dan tidak efektif dalam pengelolaan wasir eksternal atau
gabungan. Namun demikian, beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa
prosedur ini aman dan efektif, terkait dengan nyeri pasca operasi lebih sedikit
dan cacat, dan memiliki risiko yang setara dengan komplikasi pasca operasi bila
dibandingkan dengan hemorrhoidectomy.87,88 tradisional

Komplikasi Hemoroidektomi

Nyeri pasca operasi setelah hemorrhoidectomy eksisi memerlukan analgesia

biasanya dengan narkotika oral. NSAID, relaksan otot, analgesik topikal, dan
tindakan kenyamanan, termasuk mandi sitz, sering berguna juga. Retensi urin
adalah umum komplikasi berikut hemorrhoidectomy dan terjadi pada 10 sampai
50% dari pasien. Risiko retensi urin dapat diminimalkan dengan membatasi
intraoperatif dan cairan IV perioperatif, dan dengan memberikan analgesia yang
memadai. Nyeri juga dapat menyebabkan impaksi tinja. Risiko impaksi dapat
dikurangi dengan enema sebelum operasi atau persiapan usus mekanik terbatas,
liberal menggunakan pencahar pasca operasi, dan kontrol nyeri yang memadai.
Meskipun sejumlah kecil perdarahan, terutama dengan buang air besar, yang
diharapkan, perdarahan masif dapat terjadi setelah hemorrhoidectomy.
Perdarahan dapat terjadi pada periode pasca operasi segera (sering di ruang
pemulihan) sebagai akibat dari ligasi memadai pedikel vaskular. Jenis perdarahan
mandat pengembalian mendesak ke ruang operasi di mana jahitan ligasi
pembuluh darah sering akan memecahkan masalah. Perdarahan juga dapat
terjadi 7 sampai 10 hari setelah hemorrhoidectomy ketika mukosa nekrotik yang
melapisi sloughs pedikel vaskular. Meskipun beberapa dari pasien ini dapat
dengan aman diamati, orang lain akan memerlukan pemeriksaan di bawah
anestesi untuk ligate pembuluh darah atau untuk oversew luka jika tidak ada
situs tertentu perdarahan diidentifikasi. Infeksi jarang terjadi setelah
hemorrhoidectomy; Namun, nekrosis infeksi jaringan lunak dapat terjadi dengan

konsekuensi yang menghancurkan. Nyeri berat, demam, dan retensi urin dapat
menjadi tanda awal infeksi. Jika infeksi dicurigai, pemeriksaan muncul di bawah
anestesi, drainase abses, dan / atau debridement dari semua jaringan nekrotik
diperlukan.

Gejala sisa jangka panjang dari hemorrhoidectomy termasuk inkontinensia,

stenosis anal, dan ektropion (deformitas Whitehead). Banyak pasien mengalami
inkontinensia transien untuk flatus, namun gejala ini biasanya berumur pendek,
dan beberapa pasien mengalami inkontinensia tinja permanen. Stenosis Anal
mungkin hasil dari jaringan parut setelah reseksi luas kulit perianal. Ektropion
dapat terjadi setelah hemorrhoidectomy Whitehead. Komplikasi ini biasanya
merupakan hasil dari menjahit mukosa rektum terlalu jauh distal di dalam lubang
anus dan dapat dihindari dengan memastikan bahwa mukosa dijahit pada atau
sedikit di atas garis dentate.

Fissure anal

Sebuah celah di ano adalah robekan pada distal anoderm ke garis dentate.
Patofisiologi fisura anus diduga terkait dengan trauma baik dari bagian feses
keras atau diare berkepanjangan. Air mata di anoderm menyebabkan spasme
sfingter anal internal, yang mengakibatkan rasa sakit, peningkatan merobek, dan
penurunan pasokan darah ke anoderm tersebut. Siklus nyeri, kejang, dan iskemia
kontribusi untuk pengembangan luka buruk penyembuhan yang menjadi celah
kronis. Sebagian besar anal fissures terjadi di garis tengah posterior. Sepuluh
sampai 15% terjadi pada garis tengah anterior. Kurang dari 1% dari celah terjadi
off garis tengah.

Gejala dan Temuan

Fisura anus sangat gejala Karakteristik common.88,89 termasuk merobek rasa

sakit dengan buang air besar dan hematochezia (biasanya digambarkan sebagai
darah di kertas toilet). Pasien juga mengeluhkan sensasi intens dan menyakitkan
kejang anal berlangsung selama beberapa jam setelah buang air besar. Pada
pemeriksaan fisik, celah sering dapat dilihat pada anoderm dengan lembut
memisahkan pantat. Pasien sering terlalu lembut untuk mentolerir digital rectal
pemeriksaan, anoskopi, atau proctoskopi. Sebuah fisura akut adalah air mata
dangkal dari anoderm distal dan hampir selalu sembuh dengan manajemen
medis. Fisura kronis mengembangkan ulserasi dan tepi menumpuk-up dengan
serat putih sfingter anal internal yang terlihat di dasar ulkus. Ada sering
merupakan tag kulit eksternal terkait dan / atau papilla anal hipertrofi internal.

Celah ini lebih menantang untuk mengobati dan mungkin memerlukan

pembedahan. Lokasi lateral sebuah fisura anus kronis dapat menjadi bukti dari
penyakit yang mendasari seperti penyakit Crohn, HIV, sifilis, TBC, atau leukemia.
Jika diagnosis diragukan atau ada dugaan penyebab lain untuk sakit perianal,
seperti abses atau fistula, pemeriksaan di bawah anestesi mungkin diperlukan.

pengobatan

Terapi berfokus pada memutus siklus nyeri, kejang, dan iskemia pikir
bertanggung jawab untuk pengembangan fisura di ano. Terapi lini pertama untuk
meminimalkan trauma anal termasuk agen massal, pelunak feses, dan mandi
sitz hangat. Penambahan 2% lidocaine jelly atau krim analgesik lainnya dapat
memberikan bantuan gejala tambahan. Nitrogliserin salep (0,2%) telah
digunakan secara lokal untuk meningkatkan aliran darah tetapi sering
menyebabkan sakit kepala parah. Kedua saluran kalsium oral dan topikal blocker
(diltiazem dan nifedipin) juga telah digunakan untuk menyembuhkan celah dan
mungkin memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada nitrat topikal. Agen
baru, seperti arginine (donor oksida nitrat) dan bethanechol topikal (agonis
muscarinic), juga telah digunakan untuk mengobati fisura. Terapi medis efektif
dalam kebanyakan celah akut, tetapi akan menyembuhkan hanya sekitar 50
sampai 60% dari celah kronis.

Toksin botulinum (Botox) menyebabkan kelumpuhan otot sementara dengan

mencegah pelepasan asetilkolin dari terminal saraf presinaptik. Injeksi toksin
botulinum digunakan di beberapa pusat sebagai alternatif sfingterotomi bedah
untuk fisura kronis. Meskipun ada beberapa komplikasi jangka panjang dari
penggunaan Botox, penyembuhan tampaknya setara dengan therapies.90 medis
lainnya

Terapi bedah tradisional telah direkomendasikan untuk celah kronis yang telah
gagal terapi medis, dan sfingterotomi lateral adalah prosedur pilihan bagi
sebagian besar ahli bedah. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengurangi
spasme sfingter internal dengan membagi sebagian dari otot. Sekitar 30% dari
serat sfingter internal dibagi lateral dengan menggunakan salah terbuka
(Gambar. 29-33) atau tertutup (Gambar. 29-34) teknik. Penyembuhan dicapai
dalam lebih dari 95% pasien dengan menggunakan teknik ini, dan sebagian
besar pasien mengalami nyeri segera relief.90 Kekambuhan terjadi dalam waktu
kurang dari 10% dari pasien dan risiko inkontinensia (biasanya untuk flatus)
berkisar dari 5 sampai 15%.