Alergia alimentaria

Jorge Molinas1, Ledit Ardusso2, Carlos Crisci3

Resumen:
Las reacciones adversas inducidas por alimentos, comprenden a todas aquellas manifestaciones clnicas atribudas
a la ingesta de una sustancia alimenticia o aditivo asociado, y pueden ser clasificadas sobre la base de los
mecanismos implicados en su fisiopatologa en alergia alimentaria e intolerancia alimentaria. La alergia
alimentaria es diagnosticada en la actualidad con mayor frecuencia, pero su prevalencia no parecera haberse
incrementado en los ltimos aos. Los principales alimentos que la producen son: leche, huevo, man, soja, trigo,
pescado, nueces, mariscos y frutas, existiendo muchas formas de reactividad cruzada. La variedad de sntomas
clnicos es muy grande, desde leves urticarias hasta el temido shock anafilctico. El diagnstico se basa en la
historia clnica, las pruebas cutneas y el estudio de provocacin a doble ciego y controlado con placebo, esto
llevar a instaurar la teraputica adecuada.
Summary:
Food induced adverse reactions include all clinical symptoms attributed to the ingestion of an food substance or an
associated additive and they may be classified, based on the physiopathology mechanism, in food allergy and food
intolerance. Nowadays, food allergy is more frequently diagnosed but its prevalence does not seem to have
increased during the last years. The main products that cause food allergy are: milk, eggs, peanuts, soy, wheat,
fish, nuts, shellfish and fruit, many forms of cross reactivity also exist. The variety of clinical symptoms is broad;
from urticaria to anaphylactic shock. Diagnostic is based on careful history, skin tests and double blind placebo
controlled oral food challenges. This methodology will lead to establish the adequate therapeutic.

Introduccin
Las reacciones adversas inducidas por alimentos, comprenden a todas aquellas
manifestaciones clnicas atribudas a la ingesta de una sustancia alimenticia o aditivo asociado.
Estas reacciones adversas pueden ser clasificadas sobre la base de los mecanismos implicados
en su fisiopatologa en:
- Alergia alimentaria o reacciones de hipersensibilidad alimentaria, son aquellas que resultan
de un mecanismo inmunolgico y comprenden a las formas mediada por Inmunoglobulina E
(IgE) y las mediadas por inmunocomplejos o respuesta inmune celular.
- Intolerancia alimentaria, son todas aquellas reacciones adversas que no involucran una
respuesta inmunolgica, incluyendo las reacciones llamadas pseudoalrgicas inducidas por
alimentos que contienen aminas biognicas, las reacciones anafilactoides por efecto
farmacolgico de alimentos que contienen sustancias histaminoliberadoras, las reacciones
idiosincrticas por deficiencias enzimticas o metablicas, la aversin alimentaria basada en
un rechazo psicolgico a la presencia, olor o gusto de un alimento particular, y las reacciones
idiopticas de etiopatogenia desconocida (Bousquet et al, 1997)
Epidemiologa
1

Docente e Investigador de la Universidad del Centro Educativo Latinoamericano en la Ctedras de Fisiologa y

Fisiopatologa del Adulto. Docente e Investigador de la Universidad de Rosario en la Ctedra de Fisiologa
Humana. Mdico del Servicio de Alergia e Inmunologa del Hospital Centenario.
2
Docente e Investigador de la Universidad de Rosario en la Ctedra de Alergia e Inmunologa. Mdico director
del rea de investigacin del Servicio de Alergia e Inmunologa del Hospital Centenario. Miembro de la Comisin
Directiva de la Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunologa.
3
Docente e Investigador de la Universidad de Rosario en la Ctedra de Alergia e Inmunologa. Director del
Servicio de Alergia e Inmunologa del Hospital Centenario. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Alergia
e Inmunologa.

La preocupacin pblica creciente acerca de la relacin entre dieta y salud, ha dado lugar a la
creencia de que la "alergia" a los alimentos o a sus ingredientes agregados ocasiona un amplio
rango de alteraciones fsicas y sntomas psicolgicos, as como diversas enfermedades
crnicas. Una evaluacin de 20.000 sujetos ingleses seleccionados al azar indic que el 20% de
esa poblacin crea padecer una u otra forma de "alergia alimentaria" (Young, 1994). Por otro
lado, a pesar de ser ms frecuente en nios, no es raro que pase desapercibida o que sea
reconocida tardamente.
La alergia alimentaria es diagnosticada en la actualidad con mayor frecuencia, pero su
prevalencia no parecera haberse incrementado en los ltimos aos, tal como ha ocurrido con el
asma y la rinitis, a no ser por la incorporacin de nuevos alimentos potencialmente
sensibilizantes (kiwi), nuevas variedades modificadas geneticamente o diversos aditivos.
(Diaz-Perales A, 1999)
Debe diferenciarse claramente la alergia alimentaria que aparece precozmente en la temprana
infancia en nios con predisposicin gentica hacia las enfermedades atpicas y las reacciones
alrgicas a alimentos que aparecen a cualquier edad durante la adultez. La prevalencia de
alergia alimentaria crece durante la infancia y luego disminuye con la edad. Las diferencias en
las tasas de desaparicin de la sensibilidad alimentaria dependen del alergeno y de factores
individuales, por ejemplo, la mayora de los nios con alergia a leche de vaca son capaces de
tolerar pequeas cantidades a los 3 aos, mientras que las alergias a pescados y nueces
persisten en la mayora de los pacientes.
La frecuencia de reacciones adversas por alimentos, estimada en respuesta a cuestionarios
poblacionales, vara entre el 10 y 30%. En un estudio holands sobre 1483 individuos de 18 a
70 aos, el 12% de la poblacin report reacciones alrgicas o intolerancia a alimentos
especficos, pero slo el 2,4% pudo ser confirmado por el estudio ms certero que existe (el
estudio de provocacin a doble ciego placebo controlado), siendo de base inmunolgica en el
1% de los casos (Jansen et al, 1994). Por otro lado, aproximadamente el 6 a 8% de los infantes
menores de 2 aos y alrededor del 1,5% de los adultos estadounidenses son verdaderamente
alrgicos a los alimentos (Sampson, 1993). En tal sentido, del 6 al 8% de los nios con asma
presentan obstruccin bronquial desencadenada por alimentos, y la presencia de sensibilidad
alimentaria se eleva al 40 a 60% entre los nios con dermatitis atpica (Oheling,1980).

Alergenos alimentarios
A pesar de la amplia variedad de alimentos ingeridos, slo unos pocos son responsables de la
mayora de las reacciones alrgicas.
Los alergenos alimentarios presentan ciertas caractersticas generales comunes:
Protenas o glicoprotenas de bajo PM y solubles en agua.
Resistentes a la desnaturalizacin por calor o a la degradacin por proteasas o acidificacin
Peso molecular generalmente < 70 kd
Las modificaciones introducidas por la biologa molecular y los cambios qumicos debidos al
procesamiento de los alimentos (ultrafiltracin, altas temperaturas, irradiacin) pueden generar
nuevos sitios antignicos o reducir la digestibilidad. (Aalberse et al, 2000)
Los alimentos responsables de la mayora de las reacciones alrgicas se listan en la Tabla 1.
Estos datos surgen de estadsticas extranjeras, ya que en nuestro pas no existen datos al
respecto. Es probable que otro estilo de vida lleve a una exposicin a alimentos diferentes y por
consiguiente a una distinta sensibilizacin.

Tabla 1: Principales alergenos alimentarios en adultos y nios.

Responsables del 90% de las reacciones en nios
- Leche
- Trigo
- Huevo
- Pescado
- Man
- Nueces
- Soja
Responsables del 80% de las reacciones en adultos
- Man
- Pescado
- Nuez
- Mariscos

Recientemente se ha postulado (Aalberse et al,1997) que los alergenos alimentarios podran

clasificarse en "incompletos" y completos.
Se denominan incompletos cuando son incapaces de sensibilizar por s mismos (alergenos
alimentarios que presentan reaccin cruzada con plenes o con ciertas protenas vegetales
ampliamente difundidas, como la profilina; ej.: Bet v1 del polen de abedul con protena
homloga de la manzana en la produccin de dermatitis perioral) o cuando, an pudiendo
inducir respuestas de IgE no pueden desencadenar los sntomas. Esto ltimo ocurre cuando son
alergenos monovalentes incapaces de degranular mastocitos por el puenteo de dos molculas
de IgE en su membrana. Estos son determinates hidrocarbonados derivados de la porcin
glican de glicoprotenas ampliamente difundidas entre los vegetales, frecuentemente
reaccionan en forma cruzada con glicoprotenas de plantas no relacionadas; ej.:
"Carbohidratos determinantes de reaccin cruzada" o CCD pueden inducir anticuerpos IgE
que reaccionen con diferentes protenas de distintos vegetales, confundiendo el diagnstico in
vitro, pero pudiendo desencadenar sntomas en pruebas de desafo.
Por otro lado, los alergenos "completos o verdaderos" son aquellos capaces de inducir la
produccin de IgE especfica y desencadenar sntomas caractersticos, al menos en la mayora
de las exposiciones (son relativamente estables al calor, resistentes a la accin de las proteasas,
no se desnaturalizan con facilidad) dependiendo de cambios en la permeabilidad intestinal
inducidos por otras sustancias alimenticias o procesos inflamatorios gastrointestinales.
La identificacin, purificacin y secuenciamiento de los alergenos principales de los alimentos
permite mejorar la eficacia de los extractos y reconocer los epitope reactivos, identificando
posibles reacciones cruzadas (ej.:ambrosa con meln y banana; gramneas con manzana y
tomate), de particular importancia en el desarrollo del sindrome de alergia oral desencadenado
por frutas y vegetales en el 35% de los sujetos alrgicos a diversos plenes (Ortolani et al,
1997).
Adems existe una amplia variedad de molculas identificadas recientemente que permiten
comprender mejor la reactividad cruzada existente entre muchos alimentos e incluso con
aeroalergenos. Un ejemplo de esto son las Pathogenesis-Related Proteins (PRs), proteinas
producidas por los vegetales en respuesta a agresiones fsicas, qumicas e infecciosas del medio
ambiente. (Scott H, 2001)
Las PRs, se agrupan en ms de 14 familias y la mayora de los alergenos alimentarios
derivados de vegetales poseen alta homologa con estas.
Alimentos como el man sensibiliza y produce reacciones luego de la exposicin a travs de la
ingesta en individuos predispuestos (alergia alimentaria tipo I) y pueden aparecer sntomas al
ingerir alimentos con reactividad cruzada (ej. legumbres).

Alimentos con alergenos labiles como la manzana pueden sensibilizar por ingesta pero es ms
probable que el paciente est sensibilizado a plenes a travs de la va aerea y luego por
reactividad cruzada aparezcan sntomas cuando ingiere el alimento que tiene alergenos con
reactividad cruzada, en este ejemplo la manzana (alergia alimentaria tipo II).
En la tabla 2 se muestran ejemplos de reactividad cruzada observadas en la prctica cotidiana.
Tabla 2: Riesgo de reacciones cruzadas ms frecuentes
Si es alrgico a
Posible reaccin con
Una legumbre
Otra legumbre
La Nuez
Almendras y avellanas
Un pescado
Otro pescado
Un marisco
Otro marisco
Un grano (ej. Trigo)
Otro grano (ej. Centeno, Cebada)
Leche de vaca
Carne de Vaca
Leche de vaca
Leche de Cabra
Leche de vaca
Leche de Caballo
Plenes
Frutas (ej. Manzana, Pera, Meln)
Meln
Banana y Sanda
Ltex
Kiwi y Banana
Banana y Kiwi
Ltex

Riesgo
5%
37%
50%
75%
20 %
10%
92%
4%
55%
92%
35%
11%

Scott H. Sicherer, MD New York, NY. Clinical implications of cross-reactive food allergens JACI, 2001

Manifestaciones clnicas de la alergia alimentaria

Dependiendo del tiempo transcurrido entre la ingesta del alimento y la aparicin de sntomas se
pueden dividir en:
1) Reacciones de aparicin inmediata: (generalmente mediadas por IgE)
a) Sntomas localizados segn el rgano de choque:
i) Tracto digestivo: dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea.
ii) Piel: urticaria, angioedema o exacerbacin del eccema.
iii) Tracto respiratorio: rinitis y o asma bronquial desencadenados tras la ingesta y
preferentemente la inhalacin de antgenos alimentarios. Tambin puede ocurrir
edema de glotis.
iv) Orofaringe o sindrome de alergia oral: Es frecuente de observar en alergia por
verduras o frutas
b) Shock anafilctico: Proceso generalizado con colapso cardiovascular con elevada
mortalidad.
2) Reacciones de aparicin retardada:
a) Enteropata por alimentos: mediante biopsias seriadas de intestino delgado y tras un
perodo de eliminacin y posterior re-administracin de los alimentos sospechosos han
podido demostrarse enteropatas de intestino delgado por leche de vaca, trigo, soja,
pescado, arroz, huevo y carne de pollo. El mecanismo probable es una reaccin inmune
mediada por linfocitos T. La sintomatologa se restringe al tracto gastrointestinal en
forma de vmitos y diarrea prolongados. Estas enteropatas suelen afectar a nios por
debajo de diecisis meses de vida.
b) Colitis por alimentos: este tipo de colitis es una causa importante de diarrea crnica
sanguinolenta en la infancia, si bien es necesario distinguirla de la colitis ulcerosa y de
la enfermedad de Crohn en el clon. Como la colitis ulcerosa, tambin puede responder
a la retirada de la leche de vaca, por lo que el diagnstico debe ser histopatolgico.

c) Gastroenteritis eosinoflica: es una rara entidad clnica, que se caracteriza por

enteropata perdedora de protenas, eosinofilia perifrica y anemia ferropnica
secundaria a prdidas hemticas en las heces.
d) Sndrome nefrtico idioptico asociado a enteropata por leche de vaca: entidad clnica
muy rara, con proteinuria, edema e hipercolesterolemia que, siguiendo una dieta estricta
sin leche de vaca, mejora su funcin renal notablemente y empeora rpidamente tras la
readministracin de este alimento.
En la tabla 3 se puede observar el amplio espectro de sintomas y signos de esta polimrfica
entidad.
Tabla 3: Manifestaciones clnicas atribuidas a alergia alimentaria
Digestivas

Respiratorias

Cutneo-mucosas

Otras

Dolor abdominal
Nauseas y vmitos
Diarrea
Constipacin
Malabsorcin
Enteropata
Colitis ulcerativa
Clicos

Rinitis
Asma
Tos crnica
Otopata serosa
Edema de glotis
Neumona recurrente
Hemosiderosis pulmonar

Urticaria
Angioedema
Prurito
Dermatitis atpica
Dermatit. perianal
Dermatit. herpetiforme
Sindrome oral, aftas
Rash de contacto

Anafilaxia
Conjuntivitis
Artritis
Sme. tensin-fatiga
Enuresis, cistitis
Cefaleas
Muerte sbita

Diagnstico
La dificultad en el diagnstico de las reacciones alrgicas inducidas por alimentos, reside en la
diversidad de mecanismos implicados, la subjetividad en la interpretacin de las
manifestaciones clnicas, sobre todo cuando se hallan implicados alimentos con alto contenido
de histamina o de sustancias histaminoliberadoras, y en la pobre calidad de los extractos
alergnicos disponibles.
Los pacientes que presentan urticaria aguda o anafilaxia, frecuentemente realizan su propio
auto-diagnstico de intolerancia alimentaria, y la demostracin de IgE especfica o prueba
cutnea positiva en correlacin con la historia clnica, confirman el diagnstico de alergia
alimentaria sin necesidad de recurrir a pruebas de provocacin.
Sin embargo, ante la presencia de asma, urticarias crnicas, eccemas y otros sntomas de
aparicin insidiosa, raramente los pacientes incriminan a los alimentos como causa de los
mismos, por lo que se hace necesario sospechar la existencia de una alergia alimentaria y
confirmar su diagnstico no slo por la presencia de posibles marcadores serolgicos y
celulares, sino mediante desafos controlados a doble ciego (DBFC).
1. Historia Clnica
Una cuidadosa anamnesis inicial deber intentar definir la sintomatologa predominante, el
tiempo de comienzo posterior a la ingesta, cantidad de alimento necesario para desencadenar el
cuadro, duracin de los sntomas y su relacin con la incorporacin de alimentos durante la
infancia. La confeccin de un diario de alimentacin durante un par de semanas puede
contribuir a precisar estas relaciones.

Ante la sospecha de una reaccin adversa inducida por alimentos, debern descartarse en
primer lugar la posibilidad de que se trate de reacciones anafilactoides o pseudoalrgicas
provocadas por la ingesta de alimentos que contienen grandes cantidades de aminas biognicas
(cacao, banana, tomate, espinaca, almendra, nueces, frutos de mar, bebidas alcoholicas,
quesos, langosta y repollo entre otros), en particular histamina, tiramina, feniltiamina,
putrescina, dopamina y serotonina, o sustancias histaminoliberadoras (huevos, mariscos,
chocolate, tomate, espinaca, frutilla, anan, pescados, especies y alcohol entre otros), o bien
de reacciones inducidas por aditivos alimentarios (tabla 4) o por defectos enzimticos y
metablicos.
Tabla 4: Aditivos alimentarios
Colorantes

Preservativos

Aromatizantes

Tartrazina
Amarillo ocaso
Eritrocina
Rojo 2G
Negro brillante

Sorbatos
Benzoatos
BHA

Glutamatos
Guanilatos
Inosinatos
Canela, Vainilla
Mentol, Ans

Igualmente, las manifestaciones clnicas predominantes y el tiempo de aparicin de los

sntomas tras la ingesta del alimento sospechoso, podrn orientar hacia el mecanismo
inmunolgico subyacente y condicionarn la metodologa diagnstica a emplear en
consecuencia.
2. Pruebas Cutneas
La realizacin de pruebas cutneas (PC) con alergenos alimentarios constituye el segundo paso
en el diagnstico. Algunos especialistas prefieren usar la va intradrmica (ID) pero, aunque
sta es algo ms sensible que el prick test (SPT), suele provocar un mayor nmero de
respuestas inespecficas falsamente positivas, y existe un riesgo potencial de reacciones
sistmicas. Todo ello se complica si se considera que los extractos disponibles no se hallan
adecuadamente standarizados y su estabilidad es escasa. Para aquellos extractos alergnicos
que sufren una rpida degradacin, tales como los de frutas, verduras y legumbres, la
utilizacin del alimento fresco, mediante la tcnica de prick by prick, resulta ms confiable.
La caracterizacin molecular de los principales alergenos alimentarios y la produccin de
alergenos recombinantes har posible la obtencin de reactivos de alta calidad y estabilidad.
3. Anticuerpos IgE Especficos
La determinacin de anticuerpos IgE especficos para alergenos alimentarios puede ser
empleada como complemento confirmatorio de las PC o como alternativa a las mismas,
particularmente en lactantes y nios menores de 3 aos, cuando existan lesiones cutneas
extensas, hipo o hiperreactividad de la piel o cuando sea necesario continuar con la medicacin
antihistamnica.
En nios sanos, es posible documentar respuestas transitorias y bajas de IgE para protenas
alimentarias habituales, pero los niveles de anticuerpos no alcanzan por lo general la clase 1 del
RAST. Concentraciones altas, por el contrario, suelen ser exclusivas de nios atpicos
sensibilizados tempranamente, en ocasiones an antes de que el alimento halla sido introducido
formalmente en la dieta (sensibilizacin intra tero, por amamantamiento, o por inhalacin
durante la coccin).

4. Otros mtodos in vitro

Existen otros mtodos de resorte del especialista, solo a aplicar en casos puntuales como son
los Anticuerpos IgG especficos, algunos Inmunocomplejos circulante, los test de Liberacin
celular de mediadores y las pruebas de Hipersensibilidad mediada por clulas.
5. Dietas de Eliminacin y Pruebas de Provocacin
El desafo controlado con alimentos es el mtodo ms confiable para confirmar una reaccin
adversa a los alimentos. El mtodo universalmente aceptado es el de la provocacin oral a
doble ciego controlada con placebo (PCDBFC). Cuando se trata de pacientes psicolgicamente
estables, puede ser suficiente la respuesta positiva a una dieta de eliminacin de 15 das,
seguida por una provocacin abierta con reaparicin de los sntomas, para considerar
confirmada la existencia de una reaccin adversa al alimento.
Tratamiento:
Este requiere un abordaje integral del paciente, realizado con un equipo multidisciplinario que
incluye a Alergistas y Profesionales en Nutricin. Comienza con la supresin de la ingesta del
alimento en cuestin y de todos aquellos que pueden provocar reacciones cruzadas.
Es importante que el paciente conozca cuales son las comidas que poseen el alergeno al cual
esta sensibilizado y para ello hay que instruirlo en la lectura de etiquetas e informes de la
industria alimenticia.
Para tratar crisis agudas se utilizan drogas sintomticas como antihistamnicos y corticoides en
las vas y dosis adecuadas a la necesidad. Cuando se produce un shock anafilctico es obligada
la administracin de adrenalina, nica droga capaz de salvar la vida del paciente.
La medicacin sintomtica complementaria que se puede utilizar es muy amplia debido a la
gran variedad de expresiones clnicas de este sndrome.
Conclusin:
El diagnstico de este sndrome es complejo pero a pesar de que en algunos casos parezca
desalentador, una minuciosa historia clnica y el correcto pedido de metodologa
complementaria culminar en el diagnstico certero que permita instaurar la teraputica
adecuada sin alterar la calidad de vida del paciente en forma significativa.

Referencias
Bousquet J, Metcalfe DD, Warner JO. Food Allergy. Position paper of the codex alimentarius.
ACI Internat 1997;9:10-21
Jansen JJ, Kardinaal AF, Huijbers G et al. Prevalence of food allergy and intolerance in the
adult Dutch population.
J Allergy Clin Immunol 1994;93:446-56.
Oheling A, Baena Cagnani CE. Food allergy and child asthma. Allergol Immunopathol 1980;
8:7-14.
Scott H. Sicherer, MD New York, NY. Clinical implications of cross-reactive food allergens
Journal of Allergy and Clinical Inmunology. December, 2001
Plaut M. New directions in food allergy research. J Allergy Clin Immunol 1997;100:7-10.
Sampson HA. Adverse reactions to foods. In: Middleton E Jr, et al editors. Allergy: principles
and practice.
Mosby; 1993 p. 1661-86.
Aalberse RC. Structural biology of allergens. J Allergy Clin Immunol 2000;106:228-38.
Young E, Stoneham M, Petruchevick A, Barton J, Rona R. A population study of food
intolerance.
Lancet 1994;343:1127-30
Aalberse RC, Stapel SO, van Ree R. Food Allergy.In Oehling AK & Huerta Lopez JG:
Progress in Allergy and Clinical Immunology 4. Cancun 1997. Hogegrefe & Huber Publishers,
p.57-60.
Diaz-Perales A, Collada C, Blanco C, Sanchez-Monge R, Carrillo T, Aragoncillo C, et al.
Cross-reactions in the latex-fruit syndrome: a relevant role of chitinases but not of complex
asparagine-linked glycans. J. Allergy Clin Immunol 1999;104:681-7.
Heiner DC. Respiratory diseases and food allergy. Ann Allergy 1984;53:657
Hoffman KM, Ho DG, Sampson HA. Evaluation of the usefulness of lymphocyte proliferation
assays in the diagnosis of allergy to cow's milk. J Allergy Clin Immunol 1997;99:360-6
Inganas M, Johansson SGO, Dannaeuss A. A method for estimation of circulating immune
complexes after oral challenge with ovalbumin. Clin Allergy 1980;10:293
Johansson SGO, Dannaeus A, Lilja G. The relevance of anti-food antibodies for the diagnosi of
food allergy. Ann Allergy 1984;53:665
Noma T, Yoshizawa I, Aoki K et al. Cytokine production in children outgrowing hen egg
allergy. Clin Exp Allergy 1996;26:1298-1307

Ortolani C, Pastorello EA, Pravettoni V et al. Fruit Allergens.In Oehling AK & Huerta Lopez
JG: Progress in Allergy and Clinical Immunology 4. Cancun 1997. Hogegrefe & Huber
Publishers, p.65-68.
Scadding GK, Brostoff J. Immune complexes in food-induced arthralgia. In: Proceedings of the
XII ICACI. Washington, 1985. p.45.
Sanz ML, Oehling A. Diagnostic reliability of in vitro techniques in allergic diseases.In
Oehling AK & Huerta Lopez JG: Progress in Allergy and Clinical Immunology 4. Cancun
1997. Hogegrefe & Huber Publishers, p.42-44.

Bibliografa recomendada
7th International symposium on immunological, chemical and clinical problems of food
allergy. Allergy 1998;53(suppl 46)
Scott H. Sicherer, MD New York, NY. Clinical implications of cross-reactive food allergens
JACI, 2001
Classification of Gastrointestinal disease of infants and children due to adverse immunologic
reaction. Proceedings of a workshop. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(suppl 1)