Clase 2: 28 de agosto

El principio de beneficencia
Es el principio ms antiguo de la relacin medico paciente y tiene un origen
histrico muy claro. El origen histrico parte de la medicina griega, donde el
principio de beneficencia se entendi como el paternalismo medico, esta es
una etapa histrica que fue superada y no debe perpetuarse de ninguna
manera en cuanto a la relacin medico paciente y de la medicina
individualizada (mdico - paciente), es diferente en cuanto a algunos
problemas de tica pblica de salud publica donde las decisiones colectivas
priman sobre los individuales.
Se inicio como paternalismo, los griegos piensan que hay una profunda
relacin entre la tica de los individuos o la moral y el estado de salud, y de
alguna manera Aristteles va a influir en la concepcin tica de que lo tico
tiene que ver con el justo medio, los griegos no tienen negaciones frente a
la vida, exploran el placer del cuerpo como exploran las bsquedas
espirituales y no les parece que son contraproducentes, la aparente
dicotoma entre bsquedas espirituales y placeres del cuerpo lo tiene el
cristianismo, ninguna de las religiones llamadas paganas, disfrutar del goce
del cuerpo era otra forma de espiritualidad. Lo que si va a influir mucho en
los griegos es la propuesta de Aristteles del justo medio, es decir, cuando
los placeres que podemos proporcionarnos o buscarlos los seres humanos,
se convierte no en un ejercicio de la libertad, si no se convierte en una
esclavitud en ese momento estamos en el campo de lo inmoral o lo antitico
para Aristteles, es decir que no es acto en si lo que es inmoral, si no
cuando perdemos el dominio de aquellos placeres, en ese sentido pues
imagnense todos los placeres que en ultimas no son muchos desde el punto
de vista humano, hablamos de placeres sexuales, placeres de goce esttico
que no necesariamente incluyen las manos pueden ser solo los ojos,
despus el cristianismo va a castigar mucho la concupiscencia de la mirada, va
a ser toda una tradicin de los discursos de los padres medievalistas, temor
a ver el arte incluso cuando empieza el Medioevo no deja que sus artistas
pinten desnudos, tenan que ver un poco con la concupiscencia de la mirada, ni
siquiera haba que tocar, bastaba con mirar he imaginar, el pecado del
deseo que luego el cristianismo va adoptar
Para los griegos eso estaba muy bien siempre y cuando no se callera en la
esclavitud del placer. Entonces no se negaban el placer del vino pero los
borrachos desde el punto de vista moral eran esclavos de la bebida,
igualmente no negaban el sexo ni ninguna de sus variantes humanas pero
cuando se volvan lo que llamaramos hoy en trminos contemporneos
sexo-adictos pues obviamente hay abran problemas, e igualmente las
sustancias que desde tiempos muy antiguos han sido conocidas como
sustancias artificiales, realmente los griegos no descubrieron la
Cannabis sativa pero es mucho ms antigua, viene desde los indios, de la
cultura hind; aunque ellos tenan una sustancia que la llamaban el soma
que tambin tiene origen hind pero llego a Grecia y parece ser que era una

especie de droga parecida al opio que tambin en algn momento dado se

uso dentro de las costumbres . Entonces lo mismo con los alimentos, lo
mismo con la comida.
A que se llama la relacin medico paciente, para los griegos cuando el
individuo se enferma de alguna manera haban hecho trasgresiones tico
morales, pero tambin se debe entender hoy en transgresiones de
conductas de vida, incluso podramos mirar cmo hay una relacin entre esa
concepcin de la tica y las normas de salud pblica, lo que se llama
acciones de vida sana o actos de vida sana. Al decir que los enfermos
haban perdido su derecho a la moralidad a tomar decisin, eran
considerados incapacitados morales y por lo tanto se asuma los enfermos
eran concebidos como nios en relacin a las decisiones, es decir de
acuerdo a la tica aristotlica solo de desidia aquel que estaba dentro de los
lmites del justo medio y de la tica, entonces el enfermo al perder eso
perda la capacidad de decisin, por eso es que nace el paternalismo
medico, porque los mdicos consideran que los enfermos no tienen derecho
a tomar decisiones sobre si enfermedad e incluso a tomar las decisiones
sobre su vida porque son unos incapaces morales, han perdido la capacidad
de manejar su propia vida, entre otras por eso estn enfermos, por esa
transgresin. Entonces ah la decisin del mdico es prcticamente
unilateral y es absoluta, ahora nace la idea de que lo que el mdico haga
con el paciente es pensando en que el paciente se recupere, ahora el
mdico no tiene una actitud de juez ante el enfermo, tiene una actitud que
lo quiere recuperar que le va a hacer un diagnostico o que le va a dar uno o
varios tratamientos con la idea que se mejore, pero no consulta al paciente
si est de acuerdo o no, esa es la base del paternalismo medico, tomar la
decisin por otros porque se considera que es lo mejor para ese otro sin
tener en cuenta la voluntad del otro y la razn filosfica son las que se
acabaron de decir
Dentro del paternalismo hipocrtico se pueden encontrar 3 elementos
1- Elemento propiamente paternal, impidiendo que el paciente decida
sobre su propia enfermedad y se hace lo que el mdico diga.
Dentro de la esfera de lo maternal y paternal, siempre lo paternal es ms
fuerte y siempre ordena y es ms autoritario indiscutiblemente, entonces
aqu tambin se rige ese proceso
2 - Lo maternal pero dentro del paternalismo seria hacer lo ms grato
posible dentro de la gravedad del enfermo, si el mdico tiene 3 opciones
de tratamiento para la entidad que tena el paciente, el mdico debera
escoger no solo la efectividad y comprala y escoger en cuento a la
misma efectividad la mas cmoda para el paciente, la que fuera menos
cruenta para el paciente
3

-El componente sacerdotal que esta e el trasfondo del asunto y

definitivamente los mdicos en la Grecia clsica en el inicio claramente

de la relacin medico paciente establecida (recordar que desde Egipto

se habla de medicina cientfica), el mdico es una figura que
definitivamente es un mediador ante los dioses, a pesar de que ya es
una medicina racional, una medicina naturalista el papel simblico de
los mdicos dentro de la sociedad griega es muy importante incluso
ms importante desde el punto de vista simblico que social,
pertenecan en general a la clase alta, pero eran comparados con el
filosofo que manejaba la ciudad, el poltico que manejaba la ciudad,
era personas que tenan uso nexos con lo sagrado.
Idea del macrocosmos manejado por el sacerdote, el mesocosmos manejado
por el rey o el gobernante y el microcosmos el cuerpo humano que es
manejado por el mdico.
Dentro de este contexto hay que entender el juramento hipocrtico, puntos
importantes desde la tica y para entender el principio de beneficencia.
-

Es evidente que el juramento arranca con un juramento a los dioses,

por la medicin que tiene de alguna manera el mdico frente a los
dioses, frente a lo sagrado.
Luego reconocimiento a quien le ensearon, este hecho se explica
histricamente, la enseanza de la medicina en la Grecia clsica era
una enseanza cerrada, solo los hijos sobrinos o nietos de los
mdicos, podan ser mdicos. Solo haban 2 excepciones: 1. Personas
con mucho dinero y eran capaz de comprarle un cupo al hijo dentro
de las escuelas, este cupo vala mucho dinero y 2. A pesar de que su
padre o abuelo no fuera medico, por alguna razn un medico decida
que esa persona tena unos talentos especiales y tambin decidan
ensearle medicina. Las escuelas mdicas estn plagadas de familias
y de vnculos familiares, es una sociedad cerrada. De ah se entiende
el porqu todo este respeto a quienes le ensearon y obviamente la
obligacin de ensearle a los hijos de quienes le ensearon.
Hay todo un principio de beneficencia dentro del juramento llevare
adelante este rgimen en el cual de acuerdo con mi poder y mi ..
ser en servicio de los enfermos y les apartara del prejuicio y el
terror esto tiene que ver con que es el mdico el que sabe de la
enfermedad, que piensa siempre en el beneficio del paciente, pero
que adems entiende que tiene que aclararle al paciente para
calmarlo muchos mitos que para el mdico son irracionales, esto es
una muestra de cmo los griegos sustentan un juramento racional y
esta es una labor de hoy que se nos ha olvidado, a veces basta
aclararle al paciente que el mito urbano no es cientfico para empezar
un proceso de mejora del paciente, el mdico tiene la obligacin de
aclarar de de acuerdo a su conocimiento medico, de acuerdo a su
conocimiento cientfico, de ah la gran importancia, la responsabilidad
de lo que se compromete el mdico con el paciente. El principio de
beneficencia es ante todo un ofrecimiento basado en la
responsabilidad de que usted le puede cumplir lo que le est

ofreciendo, mdicos que para ganar dinero o fama prometen curar

patologas que hoy sabemos que no se curan cientficamente ya de
entrada es un charlatn y lo que busca es que le pongan una aureola
de que es mejor que l resto de los mdicos simplemente por un acto
que es francamente antitico e incluso delincuencial. En medicina
casi nunca se les puede hacer promesas a los pacientes por la
singularidad, nadie puede prometer que va a curar a alguien, uno no
puede prometer que va intentar curar a alguien, porque hay muchas
variantes, porque no conocemos a veces las circunstancias, porque
una droga que cura a todos los dems a este puede que no lo cure,
etc.
A nadie dar una droga mortal aunque me sea solicitada
indudablemente hay una posicin en contra de la eutanasia. ni dar
consejo con este fin, por lo tanto el suicidio inducido. de la misma
manera no dar una mujer supositorios destructores, abortivos, pues
mantendr mi vida y me arte alejado de la culpa esto se refiere un
poco a hacer las cosas bien a no tener sentimientos encontrados de
culpa en algn momento dado. No operare a nadie por . Dejando
el camino para los que realizaban esa prctica, sobre esto hay mucha
controversia, pero el juramento se refiere bsicamente a las
litotomas a las practicas quirrgicas para sacar los clculos de la
vejiga, parece ser que era algo que se heredaba, digamos que el
secreto tcnico se heredaba por familias por que se cobraba mucho
por eso; pero sobretodo la advertencia en el juramento hipocrtico
tiene que ver con que al parecer la morbi- mortalidad era muy alta y
al saberse que era muy alta se prohiba por razones ticas; sin
embargo no hay un consenso de porque se prohiba esta tcnica
quirrgica.
cualquier cosa que hare ser por el beneficio de los enfermos
nuevamente el principio de beneficencia porque ese es el principio
medico que predomina en esa poca abstenindome de todo error
voluntario y corrupcin y de la . De mujeres u hombres libres o
esclavos aqu queda claro una posicin que hasta hoy a acompaado
a los mdicos y es tener muy claro que las relaciones medico
paciente son exclusivamente profesionales y que no hay ninguna
justificacin de establecer o entablar relaciones personales en el
papel de mdicos, ah hay un abuso de poder porque es una relacin
unilateral, los pacientes no van a ser sujetos de seduccin van a que
les resuelvan un problema mdico y por supuesto tiene que ver con
que el respeto arranca desde la mirada, nunca se debe mirar
irrespetuosamente a los pacientes.
Guardare silencio sobre todo aquello que mi profesin o fuera de ella
oiga o vea de la vida de los hombres, no lo hare publico manteniendo
estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas comentario
llamado al secreto profesional, obviamente cuando se escribi el
juramento hipocrtico no existan hospitales, los paciente no iban a
consultar a los mdicos porque los mdicos no tenan consultorios
(los primeros hospitales en la historia de la medicina son los

romanos/hospitales de campaa, los mdicos siempre iban a la casa

de los enfermos, lgicamente se facilitaba el secreto profesional,
porque era un encuentro entre el mdico el enfermo y la familia ms
cercana, el principio de confidencialidad sigue completamente
vigente en la poca actual con la diferencia que las enfermeras,
mdicos, especialistas todos conocen la historia del paciente, por otra
parte un medico conoce la historia de solo un paciente si no de varios
a la vez. El principio de confidencialidad se mantiene en el sentido de
que el mdico solamente comentara de ese paciente por razones de
tipo medico, profesional y no por otras razones, ni siquiera por
razones acadmicas (importancia de que en los ateneos nunca se
muestre el nombre del paciente). Nadie debe enterarse de que
patologa tenga el paciente, sea SIDA o neumona, sin que haya una
razn mdica que lo justifique. El secreto profesional persiste incluso
despus de muerto el paciente.
No hay un cdigo de tica profesional que haya perdurado de una manera
simblicamente activa como el juramento hipocrtico despus de tantos
aos.
Galeno, medico griego, logra recoger toda la sabidura de los mdicos
hipocrticos y sistematizarla y por eso lo hipocrtico incluyendo lo tico de
la relacin medico paciente llega a occidente gracias a Galeno. El concepto
de paciente nace con Galeno, aqu hay un equvoco filolgico/histrico
Galeno cuando habla de pathos que termina siendo apartar de esta raz lo
que hoy conocemos como paciente al enfermos. Para Galeno los signos y
sntomas de las enfermedades humanas son producto de esas
enfermedades donde el cuerpo es pasivo ante la enfermedad, osea el
cuerpo no responde y los signos y sntomas no son la dados por la respuesta
inmune a la enfermedad. Esto posteriormente convirti al enfermo como
pasivo, luego por el principio de beneficencia y el paternalismo la mayor
cualidad de un enfermo es ser paciente, es decir ser paciente es someterse
de manera total a los dictmenes del mdico, esta mala interpretacin se
mantiene hoy en da y el enfermo conflictivo es aquel que exige sus
derechos. Hoy en da el paciente debe ser activo, hay que manejar esa
actividad. Ejm, por el hecho de que los paciente buscan su patologa por
internet y creen saber todo sobre su enfermedad, como mdicos debemos
ensearles y mostrarles de manera respetuosa que el conocimiento medico
es mucho ms que solo informacin de alguna pagina web. Nunca se debe
pelear con un paciente y bajo el principio de beneficencia debemos
entender nosotros no estamos para atacar a los pacientes.
Este paternalismo que le quitaba las decisiones , llego hasta mediados del
siglo XX, ms o menos desde los griegos hasta el siglo XVIII se impona el
paternalismo absoluto, donde el paciente no abra la boca y el mdico deca
se hace esto y punto, por eso la concepcin de que el paciente es un nio y
no poda tomar decisiones; despus entre mediados del siglo XVIII y
mediados del siglo XX se escuchaba parcialmente al enfermo, pero al final

decida el mdico, es un modelo donde se vea al paciente como un

adolescente.
El principio de beneficencia o paternalismo medico implica que tomar
decisin por otra persona, se realiza para el bienestar y felicidad pero de
manera involuntaria.
Max Weber filosofo y socilogo alemn, defina la dominacin un estado de
cosas por el cual una voluntad manifiesta del dominador o los dominadores
influye sobre los actos de otros el o los dominados de tal suerte que
lucrados socialmente. Estos actos tienen lugar como si los dominados
hubieran adoptado por s mismos como mximo de su voluntad el contenido
del mandato.
Las formas de dominacin se ven en la relacin medico paciente en
sistemas de salud como el nuestro.
El principio de beneficencia sigue siendo un principio importante en la
medicina contempornea pero la diferencia es que es un principio de
beneficencia no paternalista. Es decir el principio de beneficencia con los
cnones de la tica actual es un principio no paternalista. Se retoma dos
ideas de la historia de la tica mdica adems antiguas primero el no daar
y segundo el hacer el bien. De alguna forma esta unido el principio de no
maleficencia con el principio de beneficencia, pero definitivamente la gran
diferencia est en que el principio de beneficencia no paternalista
presupone que la decisin final es del paciente y debe ser una decisin
voluntaria, es decir el principio de beneficencia contemporneo los limites
estn en la autonoma del paciente quien es en ultimas quien toma la
decisin, nosotros no podemos ordenar a nadie que se haga una ciruga,
que tome este medicamento, que se haga estas pruebas, est en nuestra
obligacin desde el principio de beneficencia explicarle al paciente que es lo
que creemos lo ms conveniente pero no podemos obligarlo . esa es la gran
diferencia en el paternalismo no haba una decisin voluntaria del paciente,
mientras que en el principio de beneficencia contemporneo la
voluntariedad la decisin voluntaria y consiente del paciente, es decir el
acto autnomo del paciente es esencial, estos son los lmites del principio
de beneficencia contemporneo. Hay que dejar decidir al paciente sin
coercin ni explicita ni implcita.
Presupone desde el punto de vista tico legal que el consentimiento
informado; el consentimiento informado no es solo firmar un papel si no que
requiere que el paciente verdaderamente entienda que es lo que uno le est
proponiendo como mdico. Responsabilidad moral en este principio no
paternalista de todas las partes, es decir el paciente decide si se hace o no
se hace x o y propuesta del mdico o de varios mdicos, pero la
responsabilidad es compartida y es compartida porque a veces pasa que
uno ve mdicos que mantiene demandados o los pacientes terminan
solicitando que donde tal doctor no, al evaluar estos casos muchas veces
influye mucho la capacidad del mdico de comunicarse con el paciente, a

veces ni siquiera es que el mdico sea una persona con malas intensiones,
pero su forma de abordar al paciente le impide tener una comunicacin
adecuada entonces si el paciente no entiende le da desconfianza, entonces
hay que tratar de hacerse entender.
Podemos hablar de que al mdico le corresponde el principio de
beneficencia, al enfermo le corresponde el principio de autonoma y a la
sociedad el principio de justicia. Pero todos estos principios entran en
interaccin y no son principios que de deban contraponer, si no principios
que se deben articular en beneficio del paciente ejerciendo la autonoma y
obviamente sometidos al principio del marco de justicia que son en esencia
los limites que tenemos en los modelos de asistencia sanitaria.
La beneficencia fiduciaria donde hay que tener confianza en la toma de
decisiones medicas, dentro de esa relacin medico paciente aplicando la
beneficencia fiduciaria hay 3 modelos. El modelo hipocrtico est
totalmente fuera de contexto en la poca en la cual estamos viviendo desde
hace muchos aos; el modelo contractual de ese beneficencia fiduciaria en
la beneficencia burocrtica y digamos que es de donde partimos en la
relacin medico paciente pero no debe ser solo eso, explico, hoy la medicina
privada del consultorio ya es un porcentaje muy pequeo, todos estamos
dentro de una pensin que implica un sistema de salud y por lo tanto dentro
de unas limitaciones que tenemos los mdicos y que tiene los pacientes o
los enfermos, sin embargo si bien es de aceptar que el principio de
beneficencia est enmarcado dentro de la beneficencia burocrtica se
puede ir mas haya dentro del mismo sistema, explico, influye mucho dentro
el deseo genuino de ayudar del mdico a veces al paciente si realmente
hace o deja constancia de la importancia de un examen de la urgencia de
un examen, justifica porque cientficamente ese antibitico que no est
dentro del POS en el paciente est justificado. Cuando viene la
intencionalidad de hacer las cosas bien, no es solo lo burocrtico, se parte
de esa partida que uno si puede hacer muchas cosas si lo quiere hacer. Esa
es la propuesta un modelo que acepta que hoy en da implica la
beneficencia burocrtica debe convertirse en un verdadero modelo de
asociacin donde el mdico ayude al paciente a ayudarse a s mismo, donde
hay una actitud verdadera y genuina de ayudar al paciente. El mdico debe
entender que para el paciente cada consulta es un momento irrepetible,
donde siente que se est jugando su vida, donde se est jugando una
oportunidad de para clamar sus dolencias y una posibilidad de que le
mejores su calidad de vida, hay que respetar las perspectivas del paciente.
Tener en cuenta en el principio de beneficencia los estilos de vida del
paciente esto es muy importante, porque los conflictos entre el principio de
beneficencia y el principio de autonoma, muchas veces radica en que no
entendemos que hay estilos de vida del paciente, que hay proyectos de vida
del paciente y que hay prioridades de vida del paciente sobre esos estilos
de vida, no siempre que un paciente nos diga que no acepta una propuesta
teraputica es sinnimo de ser un idiota o que sea un retrasado mental o

que sea un bruto. Es decir la tendencia es a pensar que cuando los mdicos
proponen algo y el paciente dice, no doctor yo no quiero eso la respuesta
es este no entendi, es decir, la autonoma es sinnimo de tu haces lo que
yo diga y si haces algo distinto usted no tiene justificacin de ser autnomo.
Hay que tener en cuenta los estilos de vida del paciente los momentos de
vida del paciente, porque un paciente puede decirle no al mdico frente a
una propuesta porque si prioridad es otra, Ejm. Para un anciano la propuesta
de una amputacin para salvarle la vida porque est haciendo una
gangrena, lo hace pensar mucho porque dentro de la calidad de vida la
movilidad, la independencia (la movilidad se valora ms si se tiene ms
aos), es probable que el paciente diga que no por ese miedo a perder su
independencia.
La no maleficencia que queda claro que obliga de manera primara y es
independiente del consentimiento informado. El principio de no maleficencia
es un principio casi que a priori, nada justifica hacerle dao a un paciente si
sabemos que se le puede hacer dao, lo nico que se acepta es que cada
vez que ofrecemos un procedimiento u ofrecemos una teraputica sabemos
que hay unas reacciones adversas, pero tambin debemos tener claro que
el beneficio potencial es mayor que el prejuicio potencial que pueda darse,
nunca lo contrario.