PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la hemoptisis

en pacientes con tumores de la va area
F. Navarro Expsito, J.L. Lpez Gonzlez, A. Lamarca Lete y R. Molina Villaverde
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hemoptisis

La hemoptisis es la expulsin de sangre procedente del aparato respiratorio. Entre las causas ms
frecuentes destacan los tumores primarios o metastsicos que afectan al pulmn, alteraciones de
la coagulacin, infecciones y patologa crnica. La hemoptisis leve o moderada es la expulsin
de sangre inferior a 100 ml al da. Si se supera esta cuanta, se considera hemoptisis masiva o grave. Esta ltima se considera una urgencia, ya que puede producir la muerte del paciente en pocos
minutos. Es importante, por tanto, identificar a los pacientes con riesgo de sufrir una hemoptisis
masiva, para poder actuar rpidamente. El tratamiento va a depender de la gravedad de la hemoptisis. En muchos casos, la sedacin es la nica medida para disminuir la sintomatologa.

- Cuantificacin de la
hemoptisis
- Medidas generales
- Sedacin

Keywords:

Abstract

- Hemoptysis

Therapeutic protocol of hemoptysis in patients with airway tumors

- Quantification of the
hemoptysis
- General measures
- Sedation

Hemoptysis is the expulsion of blood from the respiratory tract. Standing out among the most
frequent causes are primary or metastatic tumors that affect the lung, coagulation alterations,
infections and chronic disease. Mild or moderate hemoptysis is considered as expulsion of less
than 100 ml per day of blood. If it exceeds this amount, it is considered massive or severe
hemoptysis. The latter is considered an emergency, since it may cause the death of the patient in a
few minutes. Therefore, it is important to identify the patients at risk of suffering massive
hemoptysis to be able to act quickly. Treatment will depend on the severity of the hemoptysis. In
many cases, sedation is the only measure to decrease the symptoms.

Definicin
La hemoptisis es la expulsin de sangre con la expectoracin
procedente del rbol traqueobronquial o de los pulmones. Su
magnitud vara desde la expectoracin con hilos de sangre o
hemoptoica, hasta la hemoptisis masiva, generalmente definida, como la prdida cuantificada de ms de 100 a 600 ml de
sangre al da, o ms de 50-75 ml por hora o, independientemente de la cuanta, cuando se acompaa de signos y sntomas
de hipovolemia o insuficiencia respiratoria. La hemoptisis masiva es, por tanto, una situacin de urgencia, ya que supone un
riesgo para la vida del paciente y, por tanto, tiene un pronsti-

co muy pobre1. La hemoptisis masiva suele ir precedida de

episodios de hemoptisis leve durante las semanas previas.

Etiologa
La hemoptisis es un sntoma inespecfico que puede estar
asociado a mltiples patologas. Las causas ms frecuentes de
hemoptisis son la bronquitis crnica, el cncer y la tuberculosis. Dentro de las neoplasias destacan el carcinoma broncognico, las metstasis endobronquiales (ms frecuente de
melanoma, cncer de mama, colon o carcinoma renal) y el
tumor carcinoide bronquial, como las ms frecuentes.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

TABLA 1

Causas de hemoptisis en pacientes con cncer

Cncer de pulmn

Comunicacin entre el tumor y los vasos

sanguneos

Tumores de va area principal

Trquea, bronquios, pulmn, carcinoide,

metstasis endobronquiales

Causas paramalignas

Coagulopata relacionada con el cncer,

trombocitopenia, coagulopata
intraascular diseminada, embolismo
pulmonar

Causas no malignas

Infeccin, tuberculosis, bronquiectasias,

neumona fngica en pacientes con
tumores hematolgicos

ta. La presencia en el momento de la auscultacin pulmonar

de sibilancias o roncus en el lbulo pulmonar ms inferior
puede deberse a la acumulacin de sangre a dicho nivel.

Radiografa de trax
Es el estudio ms importante en un paciente con hemoptisis.
Podemos encontrar alteraciones que nos sugieran la presencia de un tumor, infeccin focal (tuberculosis, aspergiloma) o
patologa cardiaca.

El carcinoma broncognico es la primera causa a descartar

en un adulto fumador, pero raramente va a causar una hemoptisis masiva. En el 7-10% de los pacientes con cncer de pulmn, la hemoptisis se presenta como sntoma aislado al comienzo de la enfermedad; sin embargo, un 20% de los
pacientes van a presentar hemoptisis en el curso de la enfermedad2. Sin embargo, un 3% de los pacientes con cncer de pulmn presentan una hemoptisis masiva terminal3 asociada, en
un 18% de los casos, a un carcinoma epidermoide de pulmn.
El tumor carcinoide bronquial es un tumor muy vascularizado, no relacionado con el tabaquismo, que debe sospecharse en un paciente joven o de mediana edad, no fumador,
con hemoptisis recurrente.
En los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el sarcoma de Kaposi con afectacin de va area es una causa comn de hemoptisis.
Segn algunos estudios, en ms de un 30% de los pacientes con hemoptisis no se llega al diagnstico etiolgico, es lo
que se conoce como hemoptisis criptogentica o idioptica4.
En la tabla 1 se recogen las causas de hemoptisis en los pacientes con cncer.

Pruebas de laboratorio

Diagnstico diferencial

Tomografa computadorizada

Aunque el trmino de hemoptisis se refiere a la expectoracin de sangre procedente del tracto respiratorio bajo, es
importante determinar si el sangrado tiene su origen en el
tracto respiratorio superior o gastrointestinal superior. Algunas de las caractersticas diferenciales son:
1. Sangrado de las vas areas superiores (sinusitis, plipos nasales, tumores larngeos y nasofarngeos): debe realizarse una confirmacin por exploracin otorrinolaringolgica.
2. Hematemesis: sangre de color rojo oscuro con el vmito, mezclada con partculas alimentarias y de pH cido.
3. Pseudohemoptisis: debida a la pigmentacin por microorganismos, como la Serratia marcercens o por frmacos.

Evaluacin de la hemoptisis
Clnica
Para la evaluacin inicial de la hemoptisis, es imprescindible
realizar una historia clnica y una exploracin fsica comple-

El hematocrito no da una medida de la magnitud y cronicidad del sangrado. Pruebas de funcin renal y anlisis de orina nos permiten descartar un origen renal como causa del
sangrado. El perfil de coagulacin es importante para excluir
trombopatas o coagulopatas. La gasometra permite determinar el intercambio gaseoso y la existencia de insuficiencia
respiratoria.

Fibrobroncoscopia
En pacientes con hemoptisis, con una radiografa de trax
normal est tambin indicada su realizacin, aunque la posibilidad de encontrar un tumor en esta situacin es menor del
5%, sobre todo si presentan determinados factores de riesgo
como ser varn, edad superior a los 40-50 aos, historia de
tabaquismo de ms de 40 paquetes al ao y hemoptisis de ms
de una semana de evolucin5.

Es especialmente til en el diagnstico de bronquiectasias y

aspergilomas. Tambin demuestra la mayora de los tumores
diagnosticados por broncoscopia, pero no detecta bronquitis
o alteraciones de la mucosa6.
Si la hemoptisis persiste y la broncoscopia o la tomografa computadorizada (TC) inicial son negativas, entonces se
deben repetir los dos procedimientos.

Tratamiento
El tratamiento vara en funcin de la gravedad de la hemoptisis (fig. 1).
El tratamiento de la hemoptisis leve-moderada incluye:
1. Aerosoles de adrenalina: 1 mg en 1 ml de suero fisiolgico cada 4 horas.
2. cido tranexmico: antifibrinoltico sinttico de gran
actividad. Dosis de 1.000-1.500 mg al da.
3. Corticoides: prednisona 40-60 mg al da o dexametasona 6-9 mg al da, con ajuste de dosis segn la respuesta.
4. Antitusgenos: para control de la tos, como posible factor
desencadenante, por ejemplo codena 30 mg cada 6-8 horas.

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HEMOPTISIS EN PACIENTES CON TUMORES DE LA VA AREA

Hemoptisis

Leve-moderada

Masiva

Tratamiento
Aerosoles de adrenalina
Frmacos:
cido tranexmico
Corticoides
Antitusgenos
Radioterapia paliativa

Paciente no terminal

Medidas generales
Medidas posturales
Oxigenoterapia
Sedacin suave

Paciente terminal

Soporte ventilatorio
y hemodinmico

Tratamiento sintomtico
Oxigenoterapia
Sedacin y alivio de
disnea:
Cloruro mrfico
Midazolam

Localizacin del sangrado

Broncoscopia:
Taponamiento
Instilacin de sustancias

Control del sangrado

No

Observacin y seguimiento

Otras medidas
Embolizacin
Broncoscopia rgida
Ciruga

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento de la hemoptisis en pacientes oncolgicos.

5. Radioterapia: en pacientes con cncer de pulmn irresecable que presentan hemoptisis leve-moderada se puede
valorar la administracin de radioterapia paliativa hemostsica.
La hemoptisis masiva requiere una actuacin mdica urgente,
ya que supone un riesgo para la vida del paciente. Su curso
es impredecible, y existe una elevada tendencia a la recurrencia, lo que justifica un tratamiento precoz y adecuado7.
Los principales objetivos en el tratamiento de la hemoptisis masiva son los siguientes: a) mantener la permeabilidad
de la va area; b) estabilizacin hemodinmica; c) instauracin de medidas teraputicas para control del sangrado y d)
localizacin del lugar de sangrado.

Medidas generales
1. Medidas posturales. El paciente debe permanecer en reposo en cama semisentado, colocado en decbito lateral sobre el
lado afecto.
2. Oxigenoterapia humidificada por mascarilla.
3. Sedacin suave (midazolam 1-2,5 mg de carga, seguido
de 0,4 mg/hora intravenosos en infusin) y alivio de la disnea, generalmente con cloruro mrfico 5-10 mg por va subcutnea o intravenosa cada 4-6 horas.
4. Estabilizacin hemodinmica: administracin de sueroterapia por va intravenosa y transfusin si es preciso.
5. Correccin de las posibles alteraciones de la coagulacin.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

Mantener la permeabilidad de la va area

Los pacientes con hemoptisis masiva que presentan dificultad intensa para respirar, hipoxemia grave y/o inestabilidad
hemodinmica deben ser intubados.

anteriores, pero siempre individualizando cada caso. Es necesario para su realizacin que tcnicamente sea posible la
reseccin, que la condicin clnica y la funcin cardiopulmonar del paciente lo permitan, y que la superviviencia estimada
de su enfermedad de base sea superior a 6 meses. En la mayora de las series, la mortalidad quirrgica de una hemoptisis masiva es de un 20%, con una morbilidad del 25-50%.

Control del sangrado

Medidas no quirrgicas
Fibrobroncoscopia. Es til para identificar el lugar del sangrado, y permite realizar maniobras locales para controlar el
sangrado, como son8:
1. Taponamiento bronquial con baln de Fogarty. Es un
mtodo eficaz para el control local del sangrado. Se mantiene insuflado de 24-48 horas y posteriormente se desinfla. Si
no hay resangrado despus de varias horas se retira.
2. Lavados con suero salino fro.
3. Instilacin de epinefrina diluida al 1/20.000, de vasopresina o de coagulantes tpicos (combinacin de trombina
o fibringeno).
4. El lser y el electrocauterio tienen una eficacia del
60%. El lser ANd-YAG se puede utilizar para la fotocoagulacin.
Arteriografa. Permite localizar el lugar del sangrado. Se
realia si no se ha podido determinar previamente, y tratar el
punto de sangrado mediante embolizacin9.
Broncoscopio rgido. En los pacientes que continan sangrando, a pesar de realizar maniobras con broncoscopio
flexible y embolizacin, pueden beneficiarse de la utilizacin
del broncoscopio rgido.
Ciruga
Se debe valorar la posibilidad de una reseccin quirrgica si
persiste el sangrado a pesar de haber aplicado las medidas

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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