LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASCULAR ACCIDENT

(CVA)

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi pada Departemen Emergency

Disusun oleh :
Nur Fitria
125070209111018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : Nur Fitria
NIM

: 125070209111018

Masalah Utama

: Cerebro Vascular Accident (CVA)

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro
Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan
suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner &
Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara
fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis
pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah
otak (Doengoes, 2000: 290).
Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme
serebral (3/4 kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral
maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996:
254).
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba
defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari
otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya
sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari
tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri
(aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih

yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas

selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
2. Anatomi Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh
kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar
yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang
otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus
frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung
jawab

untuk

gerakan-gerakan

voluntar,

lobur

parietalis

yang

berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi

sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang
merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima
informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi
oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya
adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus
gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.
Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan

desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima
dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya
belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus
akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki
atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus
berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem
susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan
emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus
Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria
karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna
masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma
optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri
anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus
kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum
dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis
serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri
serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan
frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia
sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui

foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata.

Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris
terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang
menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabangcabang sistem vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak
tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabangcabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus
oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ
vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok
vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus
rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan
hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior
dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena
jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar
dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri
serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior
dan

kedua

arteri

komunikans

anterior. Jaringan

sirkulasi

ini

memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang

lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem
yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami
penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)
3. Faktor Resiko Stroke
a. Hypertensi, faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kadar hematokrit tinggi
d. DM (peningkatan anterogenesis)
e. Pemakaian kontrasepsi oral
f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

g. Obesitas, perokok, alkoholisme

h. Kadar esterogen yang tinggi
i. Usia > 35 tahun
j. Penyalahgunaan obat
k. Gangguan aliran darah otak sepintas
l. Hyperkolesterolemia
m. Infeksi
n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda
paksa)
o. Lansia
p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)
q. Asam urat
(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)
4. Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya,
yaitu:
a) Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang
akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang
terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan
kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
(a) Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam

jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak

dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi
cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan
karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen,
talamus,

pons

dan

serebelum.

(Simposium

Nasional

Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia,

Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).
(b) Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry
atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh
darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di
luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan
keluarnya

ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK

meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan

vasospasme

pembuluh

darah

serebral

yang

berakibat

disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia,
dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat
Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).
Pecahnya

arteri

dan

keluarnya

darah

keruang

subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan
tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam
TIK

yang

mendadak

juga

mengakibatkan

perdarahan

subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan

subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh
darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 59, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan

yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan

serebrospinalis

dengan

pembuluh

arteri

di

ruang

subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlainlain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa
otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak
walau

sebentar

akan

menyebabkan

gangguan

fungsi.

Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan

bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena

akan

menimbulkan

koma.

Kebutuhan

glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,

sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia,
tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah
otak.
Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan
Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala

PIS

Timbulnya

Dalam 1 jam

Nyeri Kepala

Hebat

Kesadaran

Menurun

Kejang

Umum

Tanda rangsangan

+/-

Meningeal.
Hemiparese

++

Gangguan saraf otak

PSA
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun
sementara
Sering fokal
+++
+/+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di

Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya
b)

Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari.

Tidak

terjadi

perdarahan

namun

terjadi

iskemia

yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.

Kesadaran umummnya baik.
Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:
Gejala (anamnesa)
Permulaan (awitan)

Infark
Sub akut/kurang

Perdarahan
Sangat

Waktu (saat serangan)

mendadak

akut/mendadak

Peringatan

Bangun pagi/istirahat

Sedang aktifitas

Nyeri Kepala

+ 50% TIA

Kejang

+/-

+++

Muntah

Kesadaran menurun

Kadang sedikit

+++

Koma/kesadaran

+/-

+++

menurun

++

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

hari ke-4

sejak awal

Bradikardia

Tanda adanya

Hampir selalu

Penyakit lain

aterosklerosis di retina,

hypertensi,

koroner, perifer. Emboli

aterosklerosis, HHD

pada ke-lainan katub,

fibrilasi, bising karotis
Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

+
Kemungkinan

Oklusi, stenosis
Angiografi

pergeseran glandula
pineal
Aneurisma. AVM.

CT Scan

Densitas berkurang

massa intra hemisfer/

(lesi hypodensi)

vaso-spasme.
Massa intrakranial

Crossing phenomena

densitas bertambah.

Silver wire art

(lesi hyperdensi)

Opthalmoscope

Perdarahan retina
Lumbal pungsi

Normal

atau corpus vitreum

Tekanan

Jernih

Warna

< 250/mm3

Meningkat

Eritrosit

oklusi

Merah

di tengah

>1000/mm3

Arteriografi
EEG

ada shift
shift midline echo

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a) TIA (Trans Iskemik Attack):
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi:
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.

Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.
5. Manifestasi Klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:
Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat
stroke, yaitu:
a. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori
Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian
besar pada hemisfer serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada

setengah bidang pandang pada sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi

superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
Tidak

memberikan

atau

hilangnya

respon

terhadap

proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c.

Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat

dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal

terhadap ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan
unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia

(kehilangan

kemampuan

obyek-obyek dengan tepat)

untuk

menggunakan

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan

melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang,

memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau

tempat

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi polapola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan
menggunakan respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan
tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak

mampu berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide

dalam tulisan)

e. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu

situasi ke situasi yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau

berpikir secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau

tidak tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

Menarik diri, isolasi

Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan

kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami
berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi
kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian
atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih

sangat baik

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,

dehidrasi dan imobilitas

Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran
7. Pemeriksaan Penunjang.

Pemeriksaan radiologi
CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,
1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000:
292)
MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)
Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau
membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur

(Doengoes, 2000: 292)
Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah
satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas
(Doengoes, 2000: 292)

Pemeriksaan laboratorium
Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada
trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat
dan

cairan

yang

mengandungdarah

menunjukkan

adanya

perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total

meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses
inflamasi (Doengoes, 2000: 292)
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan

kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum

dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach,
1999)
Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu
sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
8. Pengobatan.
1. Konservatif.
a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b. Mencegah peningkatan TIK.

Antihipertensi.

Deuritika.

Vasodilator perifer.

Antikoagulan.

Diazepam bila kejang.

Anti tukak misal cimetidine.

Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena

klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress
ulcer/perdarahan lambung.

Manitol : mengurangi edema otak.

2. Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu
dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial
yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

Terapi wicara.

Terapi fisik.

Stoking anti embolisme.

9. Komplikasi dan Pencegahan Stroke.

Aspirasi.

Paralitic illeus.

Atrial fibrilasi.

Diabetus insipidus.

Peningkatan TIK.

Hidrochepalus.

10. Pencegahan :

Kontrol teratur tekanan darah.

Menghentikanmerokok.

Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

Mempertahankan kadar gula normal.

Mencegah minum alkohol.

Latihan fisik teratur.

Cegah obesitas.

Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

11. Pengkajian
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses
keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah
kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga
kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan
perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)
a)

Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang
status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis,
sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status
ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.
Doenges et al, 1998)
(a)

Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

(b)

Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf
Misbach, 1999)

(c)

Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat

atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak
muntah, kesadaran masih baik.

(d)

Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

(e)

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f)

Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya
untuk

pemeriksaan,

pengobatan

dan

perawatan

dapat

mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini

dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.(Harsono, 1996)
(g)

Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol,
penggunaan obat kontrasepsi oral.
Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah
pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah,
pipi,

tenggorokan,

disfagia

ditandai

dengan

kesulitan

menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih
seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen
(distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik),

pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan

peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala

menunjukkan

danya

kesukaran

untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau

paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot
(flaksid,

spastis),

paralitik

(hemiplegia)

dan

terjadi

kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat

kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)
Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat
karena kejang otot/nyeri otot
Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan
bicara.
Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah
marah, tidak kooperatif.
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/

kekaburan

pandangan,

perabaan/sentuhan

menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola

kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari

beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti
hipertensi, antagonis histamin.
Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi.
Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus
asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk
marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri
(Doengoes, 2000: 290)
Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah
laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)
(h)

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
Pemeriksaan integumen
Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di
samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah

yang menonjol karena klien

stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
Rambut : umumnya tidak ada kelainan

 Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah
satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan,
pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan,

adanya

hambatan

jalan

nafas.

Merokok

merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest
yang lama, dan kadang terdapat kembung.
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan
gangguan
Penglihatan

nervus

nervus

cranialis:

cranialis

menurun,

VII

diplopia,

Umumnya
dan

terdapat

XII

gangguan

central.
rasa

pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese

wajah.
Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/
kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan,
kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks
tendon melemah secara kontralateral, apraksia
Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi,
hilangnya rangsang sensorik kontralteral.
Pemeriksaan refleks

 Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.
Sinkop/pusing,
mental/tingkat

sakitkepala,
kesadaran,

gangguan

gangguan

status

fungsi

kognitif

seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia,

kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999,
Doengoes, 2000: 291)
12. Diagnosa yang muncul.
1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi
otak sekunder terhadap perdarahan otak .
2. Intoleransi

aktifitas

(ADL)

berhubungan

dengan

kehilangan

kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
5. Kecemasan (ancaman

kematian) berhubungan dengan kurang

informasi prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan

terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.
6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan,
penurunan kesadaran.
7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan
dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan
kerusakan neurologis.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas, parise dan paralise.
11. Kerusakan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.

12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori.
13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik
sekunder kehilangan kesadaran.
13. Intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan
isi otak sekunder terhadap hipoksia, edema otak.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak
mengalami peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

Peningkatan tekanan darah.

Nadi melebar.

Pernafasan cheyne stokes

Muntah projectile.

Sakit kepala hebat.

Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

Intervensi.
NO
1.

2.

INTERVENSI
Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

RASIONAL
Deteksi dini peningkatan

tekanan darah

TIK untuk melakukan

nadi

tindakan lebih lanjut.

GCS

Respirasi

Keluhan sakit kepala hebat

Muntah projectile

Pupil unilateral
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat

Meninggikan kepala

kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah

dapat membantu

posisi dengan cepat.

drainage vena untuk

mengurangi kongesti
3.

Hindari hal-hal berikut :

vena.
Masase karotid

Masase karotid

memperlambat frekuensi
jantung dan mengurangi
sirkulasi sistemik yang
diikuti peningkatan

Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.

sirkulasi secara tiba-tiba.

Fleksi atau rotasi ekstrem
leher mengganggu
cairan cerebrospinal dan

Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi

drainage vena dari

dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi

rongga intra kranial.

ekstrem panggul dan lutut.

Aktifitas ini menimbulkan

manuver valsalva yang
merusak aliran balik vena
dengan kontriksi vena
jugularis dan peningkatan
TIK.

2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese /

Hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria hasil
1. Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
2. Klien

menunjukkan

tindakan

untuk

meningkatkan

mobilitas
Intervensi.
INTERVENSI
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

RASIONAL
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan

akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah

yang tertekan
2. Ajarkan

klien

untuk

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan

melakukan latihan gerak aktif

kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung

pada ekstrimitas yang tidak

dan pernapasan

sakit

3. Lakukan gerak pasif pada

Otot volunter akan kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

ekstrimitas yang sakit

4. Berikan

papan

ekstrimitas

kaki

dalam

pada
posisi

fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi

dengan

ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan

dengan penekanan pada saraf sensori.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
Klien

dapat

mempertahankan

tingakat

kesadaran

dan

fungsi

persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan
merasa
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap
perubahan sensori
INTERVENSI
1. Tentukan kondisi patologis klien

RASIONAL
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi
yang mengalami gangguan, sebagai
penetapan rencana tindakan

2. Kaji

kesadaran

sensori,

seperti 2. Penurunan

kesadaran

terhadap

membedakan

panas/dingin,

sensorik

dan

perasaan

kinetik

tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot,

berpengaruh

rasa persendian

keseimbangan/posisi dan kesesuaian

dari

terhadap

gerakan

ambulasi,

yang

mengganggu

meningkatkan

resiko

terjadinya trauma.
3. Berikan

stimulasi

terhadap

rasa 3. Melatih kembali jaras sensorik untuk

sentuhan, seperti memberikan klien

mengintegrasikan

suatu

menyentuh,

intepretasi diri. Membantu klien untuk

menyentuh

mengorientasikan bagian dirinya dan

benda

meraba.

untuk

Biarkan

klien

dinding atau batas-batas lainnya.

kekuatan

dari

persepsi

dan

daerah

yang

terpengaruh.
4. Lindungi

klien

dari

suhu

yang 4. Meningkatkan keamanan klien dan

berlebihan, kaji adanya lindungan yang

menurunkan resiko terjadinya trauma.

berbahaya. Anjurkan pada klien dan

keluarga

untuk

melakukan

pemeriksaan terhadap suhu air dengan

tangan yang normal
5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki 5. Penggunaan
dan

tangannya

bila

perlu

dan

menyadari posisi bagian tubuh yang

dan

stimulasi

sentuhan

penglihatan

membantu

dalan

mengintegrasikan sisi yang sakit.

sakit. Buatlah klien sadar akan semua

bagian tubuh yang terabaikan seperti
stimulasi sensorik pada daerah yang
sakit, latihan yang membawa area
yang sakit melewati garis tengah,
ingatkan individu untuk merawata sisi
yang sakit.
6. Hilangkan

6. Menurunkan
kebisingan/stimulasi

eksternal yang berlebihan.

ansietas

dan

respon

emosi yang berlebihan/kebingungan

yang berhubungan dengan sensori
berlebih.
7. Membantu

klien

untuk

7. Lakukan validasi terhadap persepsi

klien

mengidentifikasi

ketidakkonsistenan

dari persepsi dan integrasi stimulus.

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi dan kehilangan kesadaran.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
Klien

dapat

mengidentifikasi

sumber

pribadi/komunitas

untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI
1. Tentukan kemampuan dan
kekurangan

dalam

RASIONAL
tingkat 1. Membantu

melakukan

perawatan diri.

dalam

mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan

kebutuhan

secara

individual
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap 2. Meningkatkan
melakukan aktivitas dan beri bantuan

semangat

dengan sikap sungguh

menerus

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien 3. Klien

harga

untuk

mungkin

diri

dan

berusaha

terus-

menjadi

sangat

yang dapat dilakukan klien sendiri,

ketakutan dan sangat tergantung dan

tetapi

meskipun

berikan

bantuan

sesuai

kebutuhan.

bantuan

yang

diberikan

bermanfaat dalam mencegah frustasi,

adalah

penting

bagi

klien

untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk

diri-sendiri
harga

diri

untuk
dan

mempertahankan
meningkatkan

pemulihan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk 4. Meningkatkan perasaan makna diri
setiap usaha yang dilakukannya atau

dan kemandirian serta mendorong

keberhasilannya
5. Kolaborasi

klien untuk berusaha secara kontinyu

dengan

ahli 5. Memberikan bantuan yang mantap

fisioterapi/okupasi

untuk mengembangkan rencana terapi

dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus

5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan sekunder kehilangan kesadaran.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI
1. Tentukan kemampuan klien

RASIONAL
dalam 1. Untuk menetapkan jenis makanan

mengunyah, menelan dan reflek batuk

yang akan diberikan pada klien

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi 2. Untuk

pada waktu, selama dan sesudah
makan

dengan

mulut
menekan

secara
ringan

manual

lebih

mudah

untuk

menelan karena gaya gravitasi

3. Membantu

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka

klien

sensori

dalam

dan

melatih

kembali

meningkatkan

kontrol

muskuler

diatas

bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut 4. Memberikan
yang tidak terganggu

stimulasi

sensori

(termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan
dan meningkatkan masukan

5. Berikan makan dengan berlahan pada 5. Klien

lingkungan yang tenang

dapat

mekanisme

berkonsentrasi
makan

tanpa

pada
adanya

distraksi/gangguan dari luar

6. Mulailah untuk memberikan makan 6. Makan

lunak/cairan

kental

mengendalikannya

mudah

peroral setengah cair, makan lunak

untuk

didalam

ketika klien dapat menelan air

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

7. Anjurkan klien menggunakan sedotan 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot
meminum cairan

menelan

dan

menurunkan

resiko

terjadinya tersedak
8. Anjurkan

klien

untuk 8. Dapat

berpartisipasidalam

program

latihan/kegiatan.

meningkatkan

endorfin

dalam

pelepasan
otak

yang

meningkatkan nafsu makan

9. Mungkin

9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk

memberikan ciran melalui iv

atau

makanan melalui selang

diperlukan

untuk

memberikan cairan pengganti dan

juga makanan jika klien tidak mampu
untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut

6. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan

ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :

Mencari

posisi

yang

nyaman

yang

memudahkan

peningkatan

pertukaran udara.

Mendemontrasikan batuk efektif.

Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :
INTERVENSI
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk

RASIONAL
R/ Pengetahuan yang diharapkan

yang efektif dan mengapa terdapat

akan membantu mengembangkan

penumpukan sekret di sal. pernapasan.

kepatuhan klien terhadap rencana

teraupetik.

2. Ajarkan klien tentang metode yang

tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah

melelahkan dan tidak efektif,

3. Napas dalam dan perlahan saat duduk

setegak mungkin.

menyebabkan frustasi.
R/ Memungkinkan ekspansi paru
lebih luas.

4. Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma
menurunkan frek. napas dan

5. Tahan napas selama 3 - 5

kemudian

secara

detik

perlahan-lahan,

keluarkan sebanyak mungkin melalui

meningkatkan ventilasi alveolar.

R/ Meningkatkan volume udara dalam
paru mempermudah pengeluaran
sekresi sekret.

mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan
batukkan dari dada dengan melakukan
2 batuk pendek dan kuat.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah
klien batuk.
7. Ajarkan

mengevaluasi keefektifan upaya

klien

menurunkan

tindakan

viskositas

mempertahankan
adekuat;

R/ Pengkajian ini membantu

untuk

sekresi

hidrasi

meningkatkan

yang
masukan

batuk klien.
R/ Sekresi kental sulit untuk
diencerkan dan dapat menyebabkan
sumbatan mukus, yang mengarah
pada atelektasis.

cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila

tidak kontraindikasi.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut
yang baik setelah batuk.
9.

Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain :

R/ Hiegene mulut yang baik

meningkatkan rasa kesejahteraan
dan mencegah bau mulut.
R/ Expextorant untuk memudahkan
mengeluarkan lendir dan

Dengan dokter, radiologi dan

menevaluasi perbaikan kondisi klien

fisioterapi.

atas pengembangan parunya.

Pelaksanaan fisioterapi dada /

postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.