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Linfedema: reviso da literatura

Linfedema: reviso da literatura


Jos Roberto P. de Godoy 1
Vincius Zacarias Maldaner da Silva 2
Hugo Alves de Souza 3
RESUMO - O linfedema, excesso de lquido intersticial no espao tecidual, um
dos sinais da insuficincia linftica e ocorre quando a carga linftica ultrapassa o
dbito linftico, gerando transtornos funcionais, estticos e psicossociais ao
paciente. As infeces e inflamaes crnicas no(s) membro(s) edemaciado(s) so
fatores que contribuem para reduo do transporte e captao do lquido extracelular
aumentando progressivamente o linfedema e suas complicaes. A Terapia Fsica
Complexa (TFC) a tcnica fisioterpica mais eficaz no tratamento, pois age
corrigindo as limitaes funcionais proporcionando a restaurao das atividades
da vida diria, a esttica e, conseqentemente, os aspectos psicossociais.
Palavras-chave: linfedema, fisioterapia, terapia fsica funcional.

Lynphaedema: revision of literature

Fisioterapia

ABSTRACT - The lynphaedema, excess of intersticial liquid in the tissue space,


is one of the signs of the lymphatic inadequacy and it happens when the lymphatic
load surpasses the lynphatic debit, generating upset functional, aesthetic and
psycho socials for the patient. The infections and inflammations chronic on
swollen limbs are factors that contribute to reduction of the transport and reception
of the cellular extra liquid increasing progressively the lynphaedema and your
complications. A Complex Physical Therapy (TFC) it is the technique
physiotherapic more effective in your treatment, for acts correcting the functional
limitations providing the restoration of the activities of the daily life, the aesthetics
and consequently the aspects psycho socials.
Key words: lynphaedema, physiotherapy, functional physical therapy.

Mestre em Cincia da Sade UnB, doutorando em Cincia da Sade pela UFRN, Professor
de Anatomia e Neuroanatomia do UniCEUB;
2
Mestrando em Cincia da Sade pela UnB; professor de Fisioterapia em UTI e Fisioterapia Aplicada Cardiologia
3
Acadmico do 7o perodo no curso de Fisioterapia do UniCEUB.
Correspondncia: profbetogodoy@pop.com.br
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Linfedema ou edema linftico so sinnimos de aumento de volume de


segmentos corpreos causado por distrbios do sistema linftico. Pelo fato de
este sistema possuir funes importantes, alm do controle dos fluidos teciduais,
o edema linftico possui caractersticas que o diferem de edemas que acompanham
doenas de outros rgos e sistemas. Por este motivo, deve-se considerar o linfedema
como um dos sinais clnicos que acompanham a insuficincia linftica, sndrome
complexa com etiologia variada e manifestaes clnicas diversas que, na forma
crnica, causa profundas alteraes do membro acometido, com graves repercusses
funcionais, estticas e psicosociais ao paciente. (OSULLIVAN & SCHMITZ, 1993)
A alta prevalncia de distrbios linfticos torna importante o conhecimento
dos diferentes aspectos ligados a estas doenas. A filariose linftica atinge mais
de 120 milhes de pessoas em 73 pases, e mais de 20% da populao do planeta
vivem em reas endmicas. (RAMACHANDRAN, 1993) Em nosso pas, a rea
metropolitana do Recife e a desembocadura do rio Amazonas so regies de
concentrao do problema.
As ms-formaes do sistema linftico associadas ou no a outros problemas
de desenvolvimento so causa importante de bitos fetais. Todavia, distrbios
congnitos e ms-formaes do sistema linftico so bem mais raros na prtica
clnica. O linfedema congnito familiar ocorre em 1 para cada 6.000 nascimentos
(doena de Milroy ). Nos pases ocidentais, estima-se entre 600.000 e 2.000.000 o
nmero de pessoas com linfedemas congnitos.
H discusso quanto incidncia de linfedemas secundrios, particularmente
do linfedema ps-mastectomia. Nos ltimos anos, ocorreu aumento da incidncia
do cncer de mama. Nos anos 80, havia 112.000 novos casos a cada ano, nmeros
que cresceram para 180.000 no incio da dcada de 90. Com o diagnstico mais
precoce e a sobrevida mais longa das pacientes, pode-se prever que haver nmero
crescente de pacientes com linfedema de membro superior. Dados estatsticos recentes
demonstram que cerca de 25% das mulheres submetidas ao tratamento do cncer
de mama desenvolvero linfedema secundrio do membro superior, aps perodo
varivel de tempo e com gravidade tambm varivel. (SCHUNEMANN & WILLICH,
1997)
Se, a estes dados, acrescentarmos o enorme contingente de pacientes com
insuficincia venosa crnica, cuja participao da insuficincia linftica tem papel
reconhecidamente importante, podemos chegar prevalncia aproximada de
450.000.000 de pacientes com distrbios linfticos, ou seja, 15% da populao
mundial.

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Fisiopatologia
O sistema linftico normal, assim como todos os rgos, trabalham com reserva
funcional grande; assim, a capacidade total de transporte linftico bem superior
s necessidades fisiolgicas. No estado de equilbrio, o dbito linftico, o volume
de linfa transportado por unidade de tempo, igual carga linftica, que a
quantidade de lquidos e substncias de transporte linftico presente nos tecidos.
Quando aumenta a carga linftica, o dbito linftico cresce paralelamente at que
seja atingido o nvel mximo de transporte. A partir deste ponto, ocorre edema.
(GARRIDO & RIBEIRO, 2000) Dessa maneira, podemos distinguir duas formas
principais de edema, de acordo com a participao do sistema linftico: insuficincias
linfticas dinmicas e insuficincias linfticas mecnicas. (FLDI & FLDI, 1993)
Na primeira forma, apesar da normalidade e do aumento compensatrio da
absoro e transporte linfticos, a carga linftica ultrapassa a capacidade total de
transporte ocasionando o aparecimento de edemas pobres em protenas que tm
sua remoo do interstcio aumentada pelo aumento compensatrio de trabalho
dos vasos linfticos. So exemplos o edema da insuficincia cardaca congestiva
e os edemas venosos, conhecidos como edemas por insuficincia da vlvula de
segurana dos tecidos. (GUYTON & HALL, 2002)
Na segunda forma, h perda da funo normal dos linfticos e, mesmo com
cargas linfticas fisiologicamente normais, h acmulo tecidual de lquidos e
macromolculas. Caracteristicamente, so edemas de alto contedo protico e so
os verdadeiros linfedemas, em que ocorre acmulo tecidual de macromolculas.
(GARRIDO & RIBEIRO, 2000) A quantidade associada de lquidos, ao menos na
fase inicial, deve-se ao poder osmtico dessas molculas. Classicamente, considerase que a presena crnica de protenas no espao extravascular produza um processo
inflamatrio crnico e fibrose que vo ocasionar algumas das caractersticas clnicas
da doena, como veremos adiante. (KISNER & COLBY, 1998) Recentemente,
demonstrou-se que o cido hialurnico, componente essencial da matriz extracelular,
apresenta acmulo marcante nos tecidos afetados, podendo ter significado
importante na fisiopatologia da doena. (LIU & ZHANG, 1998)
O volume do membro com linfedema aumenta progressivamente se no tratado,
assim como aumenta a freqncia das complicaes relacionadas. Para os linfedemas
de aparecimento recente, usual observar-se progresso espontnea nos cinco
primeiros anos de seguimento, ocorrendo relativa estabilizao aps este perodo.
O linfedema ps-mastectomia, curiosamente, apresenta taxa de crescimento
volumtrico cerca de trs vezes maior que os linfedemas dos membros inferiores,
para um dado perodo de tempo. (CASLEY-SMITH, 1994) O grande fator implicado
na progresso no espontnea do volume dos membros com linfedema a ocorrncia
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de surtos de infeco, como erisipelas e celulites. As infeces lesam, adicionalmente,


o sistema linftico reduzindo ainda mais a capacidade de transporte e captao.
(VOGELFANG, 1995)
Uma complicao temvel dos linfedemas sua malignizao. Linfedemas
de longa durao podem ser sede de linfangiossarcomas que, se so pouco
freqentes, menos de 1% dos casos, apresentam altssima taxa de mortalidade
independente do tratamento. (CASLEY-SMITH, 1994)

Classificao
Os linfedemas so classificados, de acordo com o distrbio causador da
insuficincia linftica, em primrios ou secundrios. Nos primrios, h alterao
congnita do desenvolvimento de vasos linfticos e linfonodos ou obstruo de
linfticos de etiologia desconhecida, os linfedemas idiopticos. Nos secundrios,
a disfuno anatmica ocorre em tecido linftico previamente normal, sendo o
linfedema ps-cirrgico ou ps-radioterpico seu exemplo mais comum. De especial
importncia o secundrio por obstruo tumoral, em que ocorre, freqentemente,
o que chamamos de linfedema rizomlico, cujo aumento de volume predomina nas
pores mais prximas do membro. imperativa a pesquisa da causa primria
previamente ao tratamento do linfedema. Outras causas importantes de linfedema
secundrio so a filariose, os traumatismos, as erisipelas e as celulites. (COTRAN
et al., 2000; VOGELFANG, 1995)
Nos linfedemas primrios, a diviso entre congnito, precoce e tardio feita
de acordo com a idade do aparecimento do edema. Os congnitos surgem antes
do segundo ano de vida, podem estar associados a outras sndromes, ocorrer
isoladamente (linfedema congnito simples) ou apresentar transmisso hereditria
e familiar (doena de Milroy). Os linfedemas primrios precoces tm incio mais
comum em adolescentes do sexo feminino; se apresentarem caracterstica familiar
so denominados de sndrome de Meige. Os linfedemas primrios tardios, por
definio, acometem pacientes aps os 35 anos de idade e so, usualmente, mais
benignos que os demais e so mais freqentes no sexo feminino.

Diagnstico
Diagnstico diferencial
A avaliao clnica de um paciente que se apresente com edema em
extremidades deve incluir, inicialmente, o diagnstico diferencial das vrias causas
de edema de membros inferiores, posto que os edemas de membro superior
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dificilmente traro dificuldades diagnsticas (Cf. Quadro 1).


Quadro 1: Diagnstico diferencial de linfedema de membro inferior
Doenas sistmicas
Insuficincia cardaca
Insuficincia renal
Cirrose heptica
Hipoproteinemia
Edema cclico idioptico
Angioedema hereditrio
Doenas venosas
Miscelnea
Ms-formaes vasculares
Lipedema
Eritrocianose frgida
Edema postural
Quadros psiquitricos
As causas mais comuns de edema so sistmicas. Dificilmente, impem-se
como problema diagnstico, visto que so vrios os sinais clnicos e as queixas
caractersticas que acompanham estas doenas. Ocasionalmente, exames laboratoriais
simples podem confirmar o diagnstico. Estes edemas so tipicamente bilaterais,
simtricos e com sinal de Godet pronunciado. (LOPES & MEDEIROS, 2001) O edema
cclico idioptico, distrbio renal do metabolismo do sdio, pode ser um diagnstico
diferencial difcil com linfedemas distais pequenos, mas seu aspecto cclico e sua
associao com edema de face e mos em mulheres jovens podem lembrar o
diagnstico.
O angioedema hereditrio, doena autossmica dominante caracterizada por
deficincia no sistema do complemento, aparece em surtos espontneos e reversveis,
atingindo, com freqncia, o segmento ceflico. As doenas venosas respondem
pela maioria dos casos em que o edema unilateral. O diagnstico diferencial raramente
problemtico. Ocasionalmente, ocluses venosas ilacas podem levar a quadro
clnico de edema de toda a extremidade, sem grandes alteraes cutneas,
necessitando-se de estudo ultrassonogrfico ou flebogrfico para o diagnstico
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definitivo. Outra situao que permite dvida diagnstica so os pequenos edemas


distais com doena venosa incipiente. Veremos adiante os sinais clnicos que
permitem o diagnstico diferencial.
Nas ms-formaes vasculares no raro o acometimento do sistema linftico,
mas a distino com linfedema pode ser feita apenas pelo exame clnico. Nestes
pacientes, pode haver predomnio do edema linftico sobre as alteraes
dependentes dos outros componentes vasculares, especialmente na sndrome de
Klippel-Trenaunay. De especial importncia no diagnstico diferencial entre as
ms-formaes e o linfedema, o gigantismo do membro, especialmente em recmnascidos. O gigantismo pode apresentar graus variados de hipertrofia do tecido
subcutneo, mas a consistncia da pele sempre normal. O linfedema congnito
pode ser uni ou bilateral, mas o gigantismo quase sempre unilateral. Adicionalmente,
no gigantismo, os dedos tm aparncia normal, e o aumento de volume proporcional
enquanto, no linfedema congnito, comum que o p apresente aumento de volume
comparativamente maior que o restante do membro.
Uma das causas de aumento volumtrico dos membros inferiores que
comumente tem o diagnstico errneo de linfedema o lipedema. A denominao
lipedema imprpria. Os pacientes com esta condio no tm, na realidade, edema
e, sim, deposio excessiva de gordura nos membros inferiores. Este nome foi dado
para salientar a semelhana entre os quadros clnicos, sendo mais adequado o
termo lipodistrofia. Alm da predominncia feminina, h quase sempre histrico
familiar e o relato de que os tornozelos sempre tiveram volume aumentado.
Caracteristicamente, no h reduo do membro mesmo com o repouso prolongado
e no h histria de celulites ou erisipelas. palpao, a consistncia tecidual
elstica, no h o sinal de Godet, e comum dolorimento pr-tibial. (PORTO, 2001)
Os ps so sempre preservados. A eritrocianose frgida condio comum em
mulheres jovens. A pele fria e apresenta reas alternadas de cianose e descolorao
em decorrncia da lentido da circulao cutnea. bilateral, e o edema acomete
os tornozelos. Novamente, os ps so poupados. O edema postural, assim como
o edema de desuso, combina estase venosa e linftica, associando caractersticas
de ambas as disfunes. O diagnstico simples, feito pela histria clnica. Quadros
psiquitricos ou, eventualmente, tentativas de forjar doenas para obteno de
benefcios securitrios podem levar o paciente a garrotear o membro e provocar
edema. O diagnstico diferencial pode ser muito difcil.

Histria clnica
O tempo de evoluo dos sintomas um dado importante da anamnese.
Primeiramente, a idade do paciente, quando do aparecimento dos sintomas, define
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a classificao do linfedema primrio. Linfedemas recentes, sobretudo, quando


predominam em regies proximais no membro, em pessoas de mais idade, devem
sempre alertar para a possibilidade de neoplasias obstrutivas. A histria familiar
importante nas doenas de Milroy e Meige. Embora o linfedema possa ter
aparecimento espontneo, a maioria dos pacientes consegue relacionar o
aparecimento do edema com algum fator desencadeante. Celulites, entorse de
tornozelo, picada de inseto, gravidez e viagem de avio so freqentemente referidos
em pacientes com linfedemas primrios. Perda de peso e diarria podem tambm
estar associados a linfedemas primrios, podem sugerir linfangiectasia intestinal
e perda entrica crnica de protenas. A etiologia dos linfedemas secundrios pode
ser evidente aps tratamentos cirrgicos e radioterpicos. (VOGELFANG, 1995)
Pacientes provenientes de reas endmicas para filariose devem ser submetidos
a pesquisa adicional para comprovao diagnstica. A freqncia de ataques
inflamatrios e infecciosos deve ser anotada, pois trata-se de importante fator
prognstico e permite, indiretamente, supor o grau de leso tecidual do membro
acometido. (VOGELFANG, 1995)

Exame fsico
O exame fsico geral permite o diagnstico do linfedema primrio associado
a outras condies clnicas, como a sndrome de Turner. Devem-se pesquisar todos
os segmentos corpreos quanto presena de edema (face, tronco, ndegas,
genitlia). A palpao dos centros linfonodais parte fundamental na avaliao
clnica dos linfedemas secundrios, especialmente quando se suspeita da ocorrncia
de neoplasias. (PORTO, 2001) A presena de linfonodos regionais palpveis em
pacientes com linfedemas primrios dos membros inferiores pode sugerir hipoplasia
dos vasos coletores distais e de valor no prognstico destes doentes.
O exame da extremidade afetada pode revelar a presena de nevus e varizes
da sndrome de Klippel-Trenaunay. A inspeo deve abranger o membro na sua
totalidade, procura de leses cutneas. Pacientes com linfedemas de longa durao
e com surtos infecciosos mltiplos eventualmente apresentam leses verrucosas,
denominadas de verrucose linfosttica, de difcil tratamento e que podem ser focos
crnicos de infeco. (LOPES & MEDEIROS, 2001) A presena de fistulizao em
qualquer regio do membro importante e, na observao da sada de fluido leitoso,
faz-se o diagnstico de refluxo quiloso. Os espaos interdigitais, sede freqente
de dermatofitoses, so rigorosamente inspecionados.
A consistncia e a textura da pele so facilmente observadas com a palpao.
Estas caractersticas podem variar amplamente, desde a pele com aspecto prximo
da normalidade at membros cuja palpao reflete consistncia lenhosa, revelando
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extensa fibrose tecidual. Neste aspecto, a pesquisa do sinal de Godet reveste-se


de importncia prognstica. A depresso obtida com a digitopresso correlacionase com a quantidade de lquido deslocado. Fica claro que, para determinada regio,
quanto maior o deslocamento lquido, menor a fibrose, por dividirem o mesmo espao.
Se conseguimos deslocar o lquido por simples presso digital, tambm o conseguimos
por outras formas de tratamento. Por este raciocnio, entende-se por que a presena
deste sinal relaciona-se com melhor prognstico dos pacientes.
Outro sinal clnico importante em pacientes com edema a pesquisa do sinal
de Stemmer, que consiste no espessamento cutneo da base do segundo artelho
e obtido pelo examinador quando se tenta realizar a preenso da pele desta regio.
(STEMMER, 1976) Em pacientes com linfedema, percebe-se que existe infiltrao
dos tecidos, impedindo a preenso adequada da pele. Este sinal particularmente
importante no diagnstico de linfedemas primrios incipientes, em que o edema
se inicia distalmente e, antes mesmo de haver aumento de volume da regio do
tornozelo, o sinal de Stemmer positivo, o que permite diferenciar-se dos edemas
de outras origens.

Linfocintilografia
Usualmente, o diagnstico clnico suficiente na maioria dos pacientes com
linfedema dos membros. Todavia, a obteno de imagens permite melhor compreenso
dos fenmenos patolgicos, assim como possibilita o estabelecimento do diagnstico
em determinados casos.
Na linfocintilografia, captam-se as imagens dos vasos linfticos e linfonodos
com uma cmara de cintilao aps injeo subcutnea ou intradrmica de pequenas
quantidades (de 0,1 a 0,5 ml) de macromolculas acopladas a material radioativo
de meia vida curta, usualmente o Tecncio (Tc 99m). Partculas menores que 10 nm
no devem ser utilizadas por atravessarem livremente tanto os linfticos iniciais
quanto os capilares sangneos, por isso no demonstram imagens especficas
dos vasos linfticos. Partculas com dimetro acima de 100 nm apresentam transporte
muito lento, por ser este o tamanho mximo das junes intercelulares dos linfticos
iniciais, impedindo imagens de boa qualidade dos vasos coletores. As
macromolculas mais comumente empregadas so os colides de trissulfeto de
antimnio e o sulfrico, a albumina humana e o dextran, este ltimo muito utilizado
por autores nacionais. (PREZ et al.,1999)
A linfocintilografia permite avaliao funcional dos sistemas, pois as imagens
obtidas dependero da absoro da macromolcula pelos linfticos iniciais e do
seu transporte ativo pelos vasos coletores, ou seja, qualquer imagem obtida reflete
a fisiopatologia do sistema, ainda que a padronizao da metodologia empregada
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varie bastante nos diversos servios que a realizam, dificultando a comparao


de resultados publicados na literatura. Na linfocintilografia normal, observa-se o
ponto de injeo com o acmulo do radiofrmaco e a progresso simtrica nos
dois membros, contrastando os vasos coletores que acompanham a veia safena
magna. O acmulo na regio inguinal corresponde aos linfonodos. Pode-se
acompanhar o trajeto dos vasos linfticos da cadeia iliolombar.
No exame realizado em pacientes com linfedema de membro inferior ocorre
um retardo de absoro e/ou conduo do radiofrmaco, refletindo a estase linftica
do membro. comum o aparecimento de fluxo drmico em imagens mais tardias,
ou seja, transporte extravascular da macromolcula injetada, denotando a destruio
dos linfticos nesta rea. O estudo morfolgico qualitativo pode ser complementado
com estudos quantitativos ou semiquantitativos da drenagem linftica, sensibilizando
a avaliao da funo do sistema linftico nesses pacientes.

Tratamento
Mesmo com os avanos na compreenso da doena e com a padronizao
da abordagem fisioterpica do linfedema, o tratamento continua difcil e dependente
de abordagem multidisciplinar. (PREZ et al., 2001) um tratamento custoso e
que demanda tempo e empenho tanto do paciente quanto da equipe responsvel.
O objetivo da terapia diminuir o edema para manter ou restaurar a funo e o
aspecto do membro afetado. Um dos problemas mais importantes a dificuldade
de estabelecer protocolos comparativos entre as diferentes formas de tratamento,
pois grande parte dos relatos da literatura referem-se a sries no controladas e
no randomizadas. (BRENNAN & MILLER l.t., 1998)
A forma de tratamento com os resultados mais consistentes para a maior
parte dos pacientes com linfedema dos membros a Terapia Fsica Complexa (TFC)
ou suas variantes. (GUEDES NETO & ANDRADE, 1996) A TFC deve ser empregada
em conjunto com o tratamento de outras patologias associadas e, eventualmente,
sofre modificaes na forma de aplicao de acordo com o quadro clnico que
apresenta o paciente. (OLIVEIRA et al., 2001) Os resultados da TFC dependem,
fundamentalmente, do estgio em que se encontra a doena quando se inicia o
tratamento, e no do fato de o linfedema ser primrio ou secundrio. (ANDRADE
et al., 1998a) Os pr-requisitos de um tratamento bem sucedido relacionam-se a:
(i) presena de um mdico com conhecimento de linfologia e de fisiopatologia das
doenas ligadas aos distrbios da microcirculao e que seja capaz de lidar com
as doenas associadas; (ii) um fisioterapeuta apto e treinado nas tcnicas especficas
para o tratamento destes pacientes, supervisionado pelo mdico responsvel; (iii)
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disponibilidade de material adequado ao enfaixamento e compresso elstica;


(iv) aderncia completa do paciente ao tratamento. (VOGELFANG, 1995)
Daz Hernndez (2000) realizou estudo com 126 mulheres com linfedema psmastectomia durante 7 anos. Do total das pacientes, 25 vieram a bito e 36
abandonaram o estudo. As 66 mulheres restantes foram tratadas pelo mtodo RED,
uma variante da TFC, que consiste de recomendaes s pacientes mastectomizadas
a respeito de exerccios e drenagem linftica manual. Dessas, 50% obtiveram melhora
satisfatria, 31,8% tiveram melhora regular e 18,2% no tiveram melhora.
Meirelles (1998) efetuou estudos com 7 mulheres que foram submetidas a
mastectomia unilateral e apresentavam linfedema no lado operado. O objetivo do
estudo foi avaliar a eficcia de protocolo de tratamento conservador multimodal
para a complicao, o qual constou de: drenagem linftica manual, enfaixamento
compressivo funcional, exerccios, orientaes sobre autocuidados e automassagem.
O tratamento teve eficcia comprovada pela avaliao por meio da diferena de
medidas das cirtometrias entre os dois braos e da reduo do volume. O protocolo
mostrou-se eficaz com mdia de reduo do linfedema de 48,9%.
Godoy e Godoy (1998) relataram o caso de paciente de 56 anos com linfedema
de membro inferior esquerdo (MIE). O tratamento prescrito foi a drenagem linftica
pela tcnica de Foldi modificada e bandagem, alm do uso oral de diosmina (450
mg) e hesperidina (50 mg), duas vezes ao dia. Durante o tratamento, obteve-se
reduo total do MIE.
Bacelar (2001) apresenta a Fisioterapia Complexa Descongestiva como a terapia
de eleio em tratamento dos linfedemas, primrios ou secundrios. A autora obteve
resultados excelentes na reduo do linfedema em vinte e dois pacientes, por meio
da tcnica eleita.
A TFC uma ttrade composta por drenagem linftica manual, cuidados de
pele, compresso e exerccios miolinfocinticos. (FLDI & FLDI, 1993; FLDI,
1998) Estes quatro componentes funcionam conjuntamente e quaisquer dessas
formas de tratamento aplicadas isoladamente tendem a produzir resultados
decepcionantes. A drenagem linftica manual feita com baixa presso em reas
normais prximas regio de linfoestase, com objetivo de estimular a atividade
motora dos linfngions. Na regio afetada, os movimentos so aplicados com maior
presso para tratar os tecidos fibrticos. (LEDUC & LEDUC, 2000) A compresso
por bandagens realizada com mltiplas camadas, com objetivos distintos: proteo
de pele, proteo das salincias sseas, configurao de forma cilndrica do membro
e compresso propriamente dita. (GUIRRO & GUIRRO, 2002)
A prescrio de exerccios miolinfocinticos visa ativao da atividade
muscular e recuperao da amplitude de movimento articular enquanto os cuidados

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de pele servem para a preveno de infeces bacterianas e micticas. A TFC


um tratamento de duas fases. O objetivo da primeira fase mobilizar o edema e
iniciar a regresso das alteraes teciduais fibrosclerticas. O tratamento aplicado
diariamente e, na maior parte dos casos, realizado no ambulatrio. Na segunda
fase, mantm-se o membro sem edema e obtm-se a regresso do tecido cicatricial.
fundamental a utilizao da conteno elstica adequada; o paciente orientado
quanto aos cuidados de pele e exerccios especficos. Nesta fase, a drenagem linftica
manual prescrita ocasionalmente.
A utilizao de bombas pneumticas seqenciais ainda bastante popular
para o tratamento de linfedema dos membros em determinados centros, e grande
variedade delas disponvel no mercado. As bombas com vrias cmaras inflam
a partir da extremidade distal do membro, produzindo onda ascendente de presso.
Presume-se que seu funcionamento se baseia no transporte de fluido para reas
prximas onde haja vasos linfticos funcionais. Todavia, no existem regras claras
de sua utilizao quanto a nmero e freqncia de sesses, presso empregada e
indicaes clnicas. (BRENNAN & MILLER, 1998) Alguns autores consideram o
uso deste equipamento como inefetivo e mesmo perigoso. (CASLEY-SMITH., 1994;
Fldi et al., 1989)
A utilizao de medicamentos considerada como adjuvante ao tratamento
do linfedema. A cumarina e a diosmina tm sido empregadas nestes pacientes.
Demonstrou-se que as benzopironas estimulam a protelise tecidual pelos
macrfagos e aumentam seu nmero na extremidade afetada. (PILLER et al., 1988)
Estudo clnico confirmou seu efeito com uso prolongado. (CASLEY-SMITH et
al., 1993)
Dois trabalhos recentes com a utilizao destas drogas em linfedema psmastectomia demonstraram resultados controversos. (BURGOS ET AL., 1999);
(LOPRINZI et al., 1999) No h consenso quanto utilizao rofiltica de antibiticos,
particularmente a penicilina benzatina, mas a aplicao tpica de antifngicos na
regio interdigital parece justificada frente alta incidncia de dermatofitoses neste
grupo de pacientes. (ANDRADE et al., 1998b) O tratamento cirrgico reservado
a pequena parcela dos pacientes e pode ser dividido em dois grandes grupos: as
operaes de resseco e as operaes de derivao. (CALDEVILLA et al., 1997)
As resseces objetivam reduzir o volume do membro, restaurando parcialmente
sua funcionalidade. Como exemplos, temos a operao de Charles, a remoo de
todo o tecido afetado e a enxertia livre de pele, todas as suas variantes e as
dermolipectomias simples, que visam retirada de excessos de pele e subcutneo,
especialmente aps reduo volumtrica depois de tratamento fisioterpico. As
operaes de derivao objetivam restaurar o fluxo linftico, por meio de anastomoses
microcirrgicas linfovenosas ou linfolinfticas. Existem inmeras variantes. As
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Godoy, Silva e Souza

indicaes do tratamento cirrgico variam conforme os centros que as praticam;


no h consenso quanto ao melhor protocolo a ser aplicado neste grupo de pacientes.
(GUEDES NETO & ANDRADE, 1996)

Consideraes finais
Com o aumento da incidncia de cncer de mama e intervenes cirrgicas
corretivas, o entendimento da fisiopatologia e o tratamento do linfedema tm sido
objeto de novos ensaios clnicos para que a equipe multiprofissional possa prestar
atendimento eficaz ao linfedematoso. Mesmo com os avanos na compreenso
da doena e com a padronizao da abordagem fisioterpica do linfedema, o
tratamento continua difcil e dependente de abordagem multidisciplinar. A interao
de conhecimentos dos diferentes profissionais de sade aumenta as chances de
melhor prognstico, conseqentemente, de melhor qualidade de vida e retorno,
em menor tempo possvel, do paciente ao convvio social.

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