Caso Clnico BBO

M ocluso Classe II, diviso 1, de Angle

com discrepncia ntero-posterior acentuada*
Jairo Curado de Freitas**

Resumo

A m ocluso Classe II de Angle caracterizada por uma discrepncia dentria ntero-posterior, que pode ou no estar associada a alteraes esquelticas. Alm do comprometimento
esttico, o fato de vir associada a um overjet acentuado faz com que o paciente fique mais
exposto a traumas dentrios. Este caso foi apresentado Diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), representando a categoria 4, ou seja, uma m ocluso com
discrepncia ntero-posterior acentuada, Classe II com ANB maior ou igual a 5, como parte
dos requisitos para a obteno do ttulo de Diplomado pelo BBO. Possui uma caracterstica
incomum, que a ausncia congnita de um incisivo inferior.
Palavras-chave: M ocluso Classe II de Angle. Anodontia parcial. Desgaste proximal dos dentes.
Ortodontia corretiva.

DIAGNSTICO
A paciente apresentava face simtrica, perfil
convexo, ngulo nasolabial reto, sulco mentolabial acentuado, lbio inferior levemente evertido e
mento com bom contorno em repouso (Fig. 1, 4).
Apresentava um padro esqueltico bastante
desarmonioso, com ANB igual a 8 (SNA = 82 e
SNB = 74), sugerindo deficincia mandibular; padro de crescimento divergente (GoGn-SN = 39)
e grande convexidade facial (ng. conv. = 15).
Suas caractersticas esquelticas e cefalomtricas
podem ser avaliadas na figura 4 e na tabela 1.
Estava na fase da dentadura mista, apresentando uma m ocluso Classe II, diviso 1, de Angle.
Possua atresia maxilar, palato profundo, ausncia

HISTRIA E ETIOLOGIA
A paciente, leucoderma, do gnero feminino,
com 8 anos e 3 meses de idade, apresentou-se para
tratamento com hbito de suco de polegar, interposio lingual na fonao e deglutio, ausncia
de discrepncia dentoalveolar (considerando ainda
presente o leeway space) e ausncia congnita do
incisivo lateral permanente inferior esquerdo. O
histrico dentrio sugeria um forte componente
hereditrio para reabsoro radicular, levando-se
em considerao que seus dois irmos apresentaram
reabsores durante seus tratamentos. Queixava-se
do hbito de suco do polegar e de que os dentes superiores eram muito grandes e para fora. Seu
histrico mdico no apresentou dados relevantes.

* Relato de caso clnico, categoria 4, aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da ABO-GO. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia
e Ortopedia Facial.

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M ocluso Classe II, diviso 1, de Angle com discrepncia ntero-posterior acentuada

GPB
8,3 anos

FIGURA 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

FIGURA 2 - Modelos iniciais.

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FIGURA 3 - Radiografias panormica (A) e periapical (B) iniciais. Observa-se a ausncia do dente 42 e a existncia de razes curtas e perda ssea horizontal.

FIGURA 4 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) iniciais.

congnita do dente 42, sobressalincia de 9mm e

protruso dos incisivos superiores (mais severa) e
inferiores (Fig. 1, 2, 3).
Funcionalmente, foi detectada a presena de
hbito de suco de polegar, fonao e deglutio
alteradas (interposio do lbio inferior), linha de
sorriso alta e hiperfuno labial.

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Na maxila, realizar uma expanso rpida e controlar seu crescimento anterior, proporcionando
melhor oportunidade de crescimento mandibular
e permitindo a obteno de relaes molar e canino de chave de ocluso. Alm disso, diminuir a sobressalincia e a protruso dos incisivos, reduzindo

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M ocluso Classe II, diviso 1, de Angle com discrepncia ntero-posterior acentuada

encapsulado, envolvendo os caninos e os molares

decduos e permanentes, ativado a cada 12 horas
(1/4 de volta por vez), at atingir a expanso de
7mm. Aps atingir essa expanso, o torno foi estabilizado e o disjuntor mantido como conteno
por 2 meses (nessa ocasio, o hbito j havia sido
abandonado). Aps esse perodo de estabilizao,
o disjuntor foi removido e foram instalados anis
ortodnticos nos primeiros molares superiores,
com tubos duplos. Foi, tambm, confeccionada
uma placa removvel superior (wraparound), com
alvio nos tubos dos molares, para ser utilizada em
perodo integral. Em seguida, instalou-se o AEB,
com vetor de fora horizontal (300g/lado), com
uso recomendado por 14 horas dirias.
Aps a instalao dos recursos mecnicos
descritos, a paciente se mostrou colaboradora e
os objetivos foram atingidos em um ano. Foram,
ento, solicitados novos exames e decidiu-se pela
superviso dos resultados, at o completo desenvolvimento da dentadura permanente. Durante
esse perodo, foi mantido o uso da placa superior
removvel e do AEB em regime noturno e, depois, em noites alternadas, reduzindo-se seu uso
progressivamente.

a interposio da lngua e do lbio inferior sob os

incisivos superiores, o que levar diminuio da
convexidade do perfil da paciente.
Do ponto de vista funcional, objetivou-se eliminar o hbito de suco de polegar, normalizar
a fonao e a deglutio e promover o selamento
labial passivo.
Posteriormente, numa segunda etapa, na fase
de dentadura permanente, compensar a ausncia
congnita do incisivo inferior, eliminando a discrepncia de volume dentrio (Bolton) atravs de
desgastes interproximais superiores, a serem planejados oportunamente.
PLANO DE TRATAMENTO (1 fase)
Embora as anlises sugerissem extraes, essas
no foram consideradas, devido falta de apinhamento, ausncia congnita de um incisivo inferior,
atresia superior e aceitvel projeo dos incisivos inferiores. Aos 8 anos e 3 meses, optou-se por
um tratamento em duas fases. A primeira visando
correo da atresia maxilar, com disjuntor encapsulado (devido ao padro divergente). A presena
do disjuntor, impedindo o contato do dedo com o
palato, contribuir para a remoo do hbito. Posteriormente, seria realizada a correo da Classe II,
com aparelho extrabucal (AEB) de trao horizontal (casquete regulvel 70.35.00 Morelli) associado a uma placa de Hawley, mantendo a disjuno
e tambm reduzindo a protruso superior. Aps
atingidos esses objetivos, ou seja, correo anatmica, seria avaliada a necessidade de terapia fonoaudiolgica. Seria, tambm, mantida a superviso do
desenvolvimento e crescimento craniofacial e tambm dentrio, preservando os resultados obtidos.
Conforme j relatado, seria aguardado o desenvolvimento da dentadura permanente para,
ento, realizar-se um reestudo visando, fundamentalmente, ao ajuste da ocluso para compensar a
ausncia congnita.

Resultados obtidos
Avaliando-se os registros intermedirios da
paciente, aps um ano de tratamento, pode-se verificar que todos os objetivos pretendidos foram
alcanados. Na maxila, foi mantido o posicionamento ntero-posterior da base ssea (manuteno do SNA), mas houve reduo da convexidade
(de 15 para 5). No aspecto transversal, ocorreu
grande expanso, comprovada pelo aumento na
distncia intermolares, que passou de 48,9mm
para 53,4mm. Na regio anterior, ocorreu recolocao com verticalizao dos incisivos (Fig. 5-8).
Na mandbula, houve expressivo crescimento anterior, com aumento significativo do ngulo SNB, de 74 para 78 (Tab. 1). Alm disso, o
crescimento vertical do ramo mandibular permitiu a manuteno do plano mandibular (Fig. 8).

Progresso do tratamento
Foi instalado um disjuntor maxilar acrlico

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GPB
9,3 anos

FIGURA 5 - Fotografias faciais e intrabucais intermedirias.

FIGURA 6 - Modelos intermedirios.

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FIGURA 7 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) intermedirios.

FIGURA 8 - Sobreposies dos traados cefalomtricos inicial e intermedirio.

Do ponto de vista dentrio, ocorreu movimento

distal com leve inclinao dos molares e dos incisivos, o que melhorou satisfatoriamente o relacionamento oclusal, obtendo-se sobressalincia e
sobremordida normais (Fig. 5, 6).

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A diminuio da convexidade, o selamento labial obtido, a diminuio da projeo do lbio superior e da everso do inferior e, ainda, o aumento no ngulo nasolabial obtendo-se selamento
labial espontneo contriburam para a melhora

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desgastes (da ordem de 10mm) apenas na regio

anterior. Ento, foi simulado, em modelos (set up),
o efeito de se realizar desgastes tambm nos caninos e pr-molares superiores, embora a anlise de
Bolton no acusasse excesso superior posterior.
Nessa simulao, desgastou-se aproximadamente 0,3mm em cada superfcie mesial e distal
dos incisivos laterais, caninos e pr-molares superiores, alm de 0,4mm em cada superfcie mesial
e distal dos incisivos centrais, totalizando 6,4mm
de desgastes. A anlise desses modelos mostrou
que a intercuspidao posterior seria prejudicada,
pois os desgastes resultaram em diastemas. Sendo
assim, essa abordagem foi abandonada.
A opo resultante foi realizar desgastes mesiais
e distais da ordem de 0,8mm nos incisivos centrais
e de 0,6mm nos laterais, alm de mais 0,3mm nas
superfcies mesiais dos caninos, totalizando 6,2mm.
Essa quantidade seria, ainda, insuficiente, para eliminar a discrepncia de Bolton. Ento, planejou-se
tentar camuflar a discrepncia que ainda permaneceria, por meio de finalizao com relao de
molares e caninos em super-Classe I, maior verticalizao dos incisivos superiores e aceitando a
presena de um pequeno overjet. A possibilidade
de um aumento na largura mesiodistal dos incisivos
inferiores no seria adotada, devido presena de
problemas periodontais na regio.

na esttica facial (Fig. 5, 7). Alm disso, houve

melhora nas atividades funcionais de deglutio e
fonao, no sendo necessrio tratamento fonoaudiolgico nesse momento.
A paciente foi orientada a utilizar a placa superior, como conteno, em uso noturno, at perder
a adaptao pelas esfoliaes dos dentes decduos. O AEB foi mantido, em uso noturno, por mais
trs meses e, depois, em noites alternadas, por trs
meses, at a suspenso total. Foi necessrio retornar ao uso noturno, aps 12 meses, devido forte
tendncia de recidiva da sobressalincia. O arco
dentrio inferior no recebeu qualquer acessrio.
Foi mantida a observao do desenvolvimento craniofacial e da dentadura permanente.
Como esperado, permaneceu o desvio da linha mdia inferior (devido ausncia congnita
do dente 42) e, tambm, de certa sobressalincia,
que seria melhor corrigida na segunda fase do
tratamento.
PLANO DE TRATAMENTO (2 fase)
Aps um perodo de aproximadamente 20 meses, foram obtidos novos exames. A anlise da discrepncia de Bolton revelou um excesso de 10mm
no arco dentrio superior, que estava concentrado
na regio anterior. Assim, se o dente 42 estivesse
presente, com a mesma largura do 32 (6,5mm),
ainda restaria um excesso na regio anterior do
arco dentrio superior.
As opes de tratamento corretivo passaram,
ento, a ser: (a) abertura de espao para um implante na regio dos incisivos inferiores; (b) extrao de dentes no arco superior e (c) desgastes
proximais superiores, aceitando as limitaes de
resultado final (no coincidncia das linhas mdias, sobressalincia e risco de sensibilidade e instabilidade). As duas primeiras opes foram prontamente rejeitadas pelos familiares, que aceitaram
as limitaes explicadas.
Embora radiografias interproximais anteriores e posteriores mostrassem haver espessura de
esmalte disponvel, no se considerou possvel

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Progresso do tratamento
Foi instalado aparelho fixo sistema Edgewise,
do tipo standard, de slot 0,022 x 0,028. Aps
alinhamento e nivelamento dos arcos dentrios
com arcos sequenciais 0,015 coaxiais, 0,016 x
0,016 de nquel-titnio, 0,016 x 0,016 de ao
inoxidvel e 0,017 x 0,022 com dobras individualizadas de primeira e terceira ordens , iniciaramse os desgastes nos dentes superiores. Esses foram
realizados, em sua maioria, por outro profissional,
para que pudessem ser utilizadas brocas especficas para esse tipo de desgaste, alm de tcnicas
de polimento que proporcionassem acabamento
mais satisfatrio6,7.

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M ocluso Classe II, diviso 1, de Angle com discrepncia ntero-posterior acentuada

GPB
12,10 anos

FIGURA 9 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

FIGURA 10 - Modelos finais.

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relao normal ntero-posterior fosse alcanada.

Este foi o efeito ortopdico almejado e conseguido, por meio de foras consideradas mais leves1.
Quanto ao aspecto dentrio, ocorreu mesializao
dos molares e desinclinao dos incisivos.
Na mandbula, o crescimento anterior foi mascarado pelo crescimento da base craniana, tendo a
articulao temporomandibular (ATM) se deslocado para baixo e para trs, embora o ngulo Ar-S-N
tenha quase permanecido o mesmo. Esse movimento da ATM permitiu, at certo ponto, a manuteno do plano mandibular. Em relao ao aspecto
dentrio, ocorreu leve verticalizao dos incisivos.
Funcionalmente, a ocluso obteve guia anterior
incisal e desocluso lateral e nos caninos.
Esteticamente, o perfil ficou harmonioso, com
competncia labial mantida, aumento do ngulo
nasolabial e linha de sorriso bastante agradvel
(Fig. 9).

A paciente usou AEB com vetor de fora horizontal (300g/lado), por cerca de 14 horas dirias,
durante o primeiro ms. Depois, uso noturno, at
suspenso total, dois meses antes da remoo do
aparelho fixo. Elsticos intermaxilares no foram
utilizados. Os espaos foram concentrados nas distais dos incisivos laterais. Em seguida, foi instalado
um arco 0,018 x 0,025 de ao inoxidvel, com
alas em forma de gota, para o fechamento dos espaos e retrao dos incisivos. Na sequncia, arco
de finalizao, tambm de ao inoxidvel, 0,019
x 0,025, com dobras de primeira e terceira ordens
individualizadas, e torque radculo-vestibular nos
incisivos.
No arco inferior, houve pouca necessidade de
movimentao dentria. Aps o nivelamento e
alinhamento j descritos, foram utilizados arcos
retangulares de finalizao, de ao inoxidvel,
0,019 x 0,025 coordenados.
Aps a verificao de que os objetivos pretendidos foram alcanados, a aparelhagem fixa foi
removida.
Como conteno superior, foi indicada uma
placa modelo wraparound, com plano anterior de
mordida passivo, a ser utilizada em tempo integral
durante 12 meses, seguido de uso noturno e reduo gradativa de noites semanais. A conteno inferior foi confeccionada em fio de ao inoxidvel
0,036 e colada nos caninos.
A paciente foi, tambm, orientada a retornar
periodicamente, para que fosse acompanhado o
desenvolvimento e a irrupo dos terceiros molares superiores e inferiores.

CONSIDERAES FINAIS
A m ocluso Classe II de Angle, caracterizada
por uma discrepncia dentria ntero-posterior,
mais grave quando associada a uma desarmonia
esqueltica, que pode ser decorrente de uma deficincia mandibular, de uma protruso maxilar ou
de uma combinao de ambas. Essas alteraes levam ao comprometimento do perfil facial, muitas
vezes com consequncias psicossociais.
As possibilidades teraputicas para a correo
dessa anomalia envolvem diversos fatores. Uma
abordagem antes do surto de crescimento puberal
controversa3,4. Parece que desarticular a ocluso
para minimizar os efeitos adaptativos e obter vantagem do crescimento normal da mandbula para
frente pode ser a base biolgica fundamental no
tratamento dessa relao em pacientes em crescimento5. Porm, acredita-se que a individualizao
dos procedimentos seja a mais sensata, como no
caso relatado.
Em resumo, os objetivos principais do tratamento foram obtidos, dentro das limitaes anteriormente citadas.

Resultados obtidos
Avaliando-se os registros finais da paciente, pode-se verificar que todos os objetivos pretendidos
foram alcanados (Fig. 9-13, Tab. 1). Na maxila,
ocorreu a conteno do crescimento anterior (manuteno do SNA), havendo predomnio de crescimento vertical. O AEB permitiu a restrio do
crescimento maxilar, enquanto a mandbula teve
seu potencial de crescimento liberado, at que a

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FIGURA 11 - Radiografias panormica e periapicais anteriores finais, mostrando as reabsores j previstas.

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FIGURA 12 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) finais.

FIGURA 13 - Sobreposies dos traados cefalomtricos inicial, intermedirio e final.

A relao maxilomandibular parece ter piorado um pouco, durante a segunda fase, com o ngulo ANB passando de 4 para 5,5. Embora as radiografias cefalomtricas tivessem sido obtidas no
mesmo instituto, houve discreta variao espacial
da mandbula, sugerindo um deslocamento posterior de toda a ATM e um predomnio vertical no

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crescimento, o que explicaria o comportamento

dos ngulos ANB e eixo Y, sem, contudo, aumentar significativamente o plano mandibular.
No aspecto dentrio, talvez pudesse ter sido
aplicado um pouco mais de torque radculovestibular nos molares superiores, minimizando
a sobressalincia nessa regio. Na regio anterior,

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M ocluso Classe II, diviso 1, de Angle com discrepncia ntero-posterior acentuada

Tabela 1 - Resumo das medidas cefalomtricas.

medidas

Padro
Esqueltico

Padro
Dentrio

inicial
(A)

intermediria
(A1)

final
(B)

diferena
A-B

SNA

(Steiner)

82

82

82

82

SNB

(Steiner)

80

74

78

76,5

2,5

ANB

(Steiner)

5,5

2,5

ng. conv.

(Downs)

15

8,5

6,5

Eixo Y

(Downs)

59

60

60

61

ng. facial

(Downs)

87

85

88

87

SNGoGn

(Steiner)

32

39

38

38

FMA

(Tweed)

25

30

30

31

IMPA

(Tweed)

90

99

92

90

1NA ()

(Steiner)

22

28

20

16

12

1NA (mm)

(Steiner)

4mm

7mm

5mm

4mm

3mm

1NB ()

(Steiner)

25

33

29

27

1NB (mm)

(Steiner)

4mm

7mm

7mm

7mm

0mm

(Downs)

130

110

127

131

21

(Ricketts)

1mm

1mm

4mm

2mm

1mm

L. sup. linha S

(Steiner)

0mm

1mm

-1mm

-2mm

3mm

L. inf. linha S

(Steiner)

0mm

1mm

1mm

1mm

0mm

ng. interincisal
1APo (mm)
Perfil

normal

FIGURA 14 - Radiografias periapicais de controle, mostrando a paralisao das reabsores radiculares, seis meses apos a remoo do aparelho.

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histrico dentrio, os incisivos superiores e inferiores demonstraram reabsores radiculares moderadas, porm ainda compatveis com a movimentao
ortodntica. Radiografias periapicais de controle,
aps seis meses da remoo dos aparelhos, mostraram o processo de reabsoro estabilizado (Fig. 14).
O resultado geral foi considerado bom, sob o ponto
de vista da funo e da esttica. No houve cries,
manchas ou outras sequelas relevantes e o prognstico, quanto estabilidade, ainda reservado.

a sobressalincia era esperada e exigir controle

no uso da placa, com plano de mordida anterior,
de forma mais sistemtica. Os segundos molares
superiores no esto em ocluso total, porm
com os eixos irruptivos e inclinaes bastante favorveis e previsveis. Os aumentos nas distncias
intermolares e intercaninos, no arco superior, podem ser decorrentes da expanso rpida da maxila. Na inferior, o aumento da distncia intercaninos se deve, principalmente, inclinao lingual
existente no incio da primeira fase e no dever,
por este motivo, comprometer a estabilidade do
tratamento.
Seguindo tendncia gentica2, j suspeitada no

Enviado em: novembro de 2008

Revisado e aceito: dezembro de 2008

Angle Class II malocclusion with severe anteroposterior disharmony

Abstract
Angle Class II malocclusion is characterized by an anteroposterior dental discrepancy which may or may not be accompanied by skeletal changes. In general, distressed by a significantly compromised facial aspect, patients tend
to seek treatment. This case report was submitted to the Brazilian Board of Orthodontics and Facial Orthopedics
(BBO) as part of the board certification process, as representative of Category 4, i.e., a Class II malocclusion with
severe anteroposterior discrepancy and ANB Angle equal to or bigger than 5 (ANB 5). The case involves an
unusual event the congenital absence of one lower incisor tooth.
Keywords: Angle Class II. Anodontia. Tooth attrition. Corrective Orthodontics.

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Endereo para correspondncia

Jairo Curado de Freitas
Rua 15, n 2.188 - Setor Marista
CEP: 74.150-150 - Goinia/GO
E-mail: curadojf@terra.com.br

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