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Hay que recordar que las crisis son una manifestacin clnica, reflejan algo, no son una enfermedad como tal.
CRISIS O ATAQUE EPILEPTICO
Disfuncin neurolgica secundaria a la descarga sincronizada de neuronas. Normalmente descargan de
manera asincrnica, y por alguna razon se sincronizan y si esa descarga es en algn lugar especifico va a
producir la clnica o si es generalizada compromiso de conciencia con sntomas generalizados.
Manifestaciones clnicas muy variadas (debido a lo anterior)
No siempre motoras
Estereotpicas, muy importante, son siempre iguales. Uno tiene la imagen de que las crisis son grandes
clonas, etc, pero tb pueden ser alteraciones sensitivas, alucinaciones auditivas, visuales, sentir un olor
solamente, alteraciones conductuales. O sea, si el paciente tiene una lesin que le genera clonas en la
mano, va a ser siempre lo mismo. Aqu cuenta la historia de la sra q se le aparecia un ojo, y era siempre lo
mismo, y era xq tena un cisticerco parietal.
Inicio sbito
Transitoria
Sntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos, psquicos.
No todo lo que se sacude es una convulsin.
Sncopes: es muy frecuente que tengan clonias desordenadas, temblor, conversin. Esto es mas frecuente
en urgencia que una crisis real.
Entonces la epilepsia es un sndrome clnico, es una enfermedad crnica, que se caracteriza por la presencia
de 2 o mas crisis no provocadas, o sea que no fueron desencadenadas por drogas, trauma, porque no durmi
en 3 dias, etc. Por lo anterior se exige q sean 2 crisis pal diagnostico, ya que existe una buena parte de la
poblacin que puede tener una crisis aislada y nada mas, en esos casos se hace un EEG, examen
neurolgico, y suponiendo q sean normales lo correcto es esperar a que haya una 2da crisis pa poder hacer
el diagnstico. Por lo tanto estar atentos a diferenciar las crisis reactivas ya sea por abuso de OH,
intoxicacin, hipoglicemia, metablico, o en el agudo de un trauma o de un AVE.
Cuando se empieza a buscar la causa de la epilepsia, en la gran mayora no se encuentra, unos son por
lesiones, en los adultos los cerebrovasculares es mucho ms importante..
(Aqu, la fran creo, pregunta algo pero no se entiende bien, creo q fue sobre si se puede considerar una sola
crisis pa hacer el diagnostico). El dr. Explica q definir el diagnostico en base a 2 crisis es ms bien un
consenso, pero hay gente que tiene una sola crisis, con un cuadro elctrico al eeg tpico de epilepsia
mioclonica juvenil, y uno sabe que va a seguir teniendo crisis, ah uno lo cataloga altiro. Tb por ejemplo
alguien que tiene un tumor o un acv, que uno sabe que ese es el origen de las crisis, ah no se espera la 2da
crisis, se comienza tto y se hace el diagnostico como epilepsia secundaria a...
(Alguien pregunta si secundaria a.. es lo mismo que crisis reactivas). Dice que epilepsia secundaria a acv o
tumores son distintos a crisis reactivas, porque en las reactivas la causa puede desaparecer, por ejemplo un
acv no seria reactivo porque la causa queda ahi*. Lo de las 2 crisis va orientado hacia la gente que consulta
por una crisis nica, con eeg normal, examen neurolgico normal, a ese paciente no le podemos decir que es
epilepsia y que comience tto. Si esta la causa clara, lo correcto es tratar.
*aqu se contradijo con la explicacin anterior.
Hay un porcentaje importante de personas que presentan una crisis aislada en la vida, y solamente un 1 a 2%
presenta crisis recurrente, o sea epilepsia. Es ms frecuente en los extremos de la vida, en mayores de 60 la
curva se dispara y bajo los 10, pero a cualquier edad puede partir como sndrome epilptico.
La primaria no se puede identificar la causa (idioptica), y las secundarias son las sintomticas, post-ave,
post-tec, por tumor, y las reactivas son crisis, no epilepsia, por algo agudo, deprivacion de sueo, intox,
drogas, hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia.
Clasificacion de las crisis segn la ubicacin de la actividad irritativa.
Crisis parciales, se entiende que hay una zona de la corteza que esta descargando y produce una clnica en
relacin a esa zona. Pueden ser simples o complejas.
Simples: Sin compromiso de conciencia. Por ejemplo que estemos hablando y se me mueva el brazo y la
cara, pero sin perder la conciencia, sera una crisis focal motora.
Complejas: Con compromiso de conciencia. Puede ser que en x situacin, de repente me desconecto,
empiezo a agarrar cosas, hago automatismos hago como movimiento de chupeteo y es una crisis del lbulo
temporal. Habitualmente a este tipo le ponen ausencia, cuando estas son crisis focales, y las ausencias
verdaderas son generalizadas.
Crisis generalizadas.
Convulsivas, con fenmeno motor.
No convulsivas
Las parciales simples es sin compromiso de conciencia y la complejas es con compromiso, pero
habitualmente en ambas no se pierde el tono muscular.
Lo ms importante es preguntar o estar atento al inicio de la crisis, ver que hizo para poder localizar la lesin
y saber adems sin parciales q se generalizaron o son primariamente generalizadas.
Entonces en la crisis generalizada, en donde descarga toda la corteza hay falla de la inhibicin subcortical y
descarga toda la corteza de una vez, tpico que inician en la infancia y adolescencia, pueden ser tnicoclonica, mioclonicas, de ausencia.
La crisis parciales, es donde hay una lesin focal cortical, siempre es cortical, que puede generar una
alteracion elctrica que puede expandirse, por lo que el area de la lesin no siempre es el area de los
sntomas, una cosa es lo q aparece en el EEG, otra donde se ubique la lesin y otra la clnica, es decir esas 3
cosas pueden no ser coincidentes. Esto es importante en algunos casos, por ejemplo cuando alguien tiene
una epilepsia refractaria, esta con 3 farmacos y se decide hacer una ciruga pa sacar la zona de la lesin, si
no esta bien identificada la zona se podra sacar un pedazo que no era y la Cx no sirve de nada. En estos
casos se puede realizar exmenes mas pro, como corticografia, que es poner electrodos directamente en el
cerebro, o realizar estimulacin elctrica de las zonas que se piensa sacar, pa no dejar a la persona sin un
area de lenguaje por ejemplo.
Recordar que las crisis parciales se pueden generalizar , generar compromiso de conciencia, o crisis tnico
clnico. Puede ser que haya un foco epileptogeno que se propage (1) o un foco que se propage a talamo y
desde ah se generalice (2)
La menor parte de las crisis son parciales simples. Normalmente orientan al area lesionada. Esto es porque
pa q sea simple la lesin tiene q estar ubicada en una zona motora o sensitiva cortical, pero puede estar
ubicada en cierta area y no producir nada evidente.
Motora: c/s marcha, versiva , postural
Somatosensorial: auditiva, visual, olfatoria, vertiginosa,
somatosensitiva
Autonmica: vmitos, palidez,, sudoracin, dilatacin pupilar
Psquica: de ya v, afectiva, cognitiva
Si tiene alguna de estas manifestaciones de manera estereotipada, y ha sido bien estudiada hay que
considerar la posibilidad de una epilepsia. Podria ser por ejemplo un miedo ictal, como crisis de pnico, pero
que comienza de manera muy sbita y dp empieza a decrecer.
Las parciales complejas habitualmente son de origen temporalmesial, y puede haber distinto grado de
compromiso de conciencia, puede que recuerde total o parcialmente el evento, pueden haber automatismos,
movimientos atpicos, autonomicos, conductuales no propositivos, es decir no es q vayan a hacer algo (como
matar a alguien) sino q son puros automatismos, toman algo y lo dejan etc, pero no hacen cosas.
Generalizadas:
Ausencias: aislada o con fenmenos motores asociados (prpados, labios)
Tnicoclnicas
Mioclnicas
Tnicas
Clnicas
Atnicas
ANTIEPILEPTICOS
Decir antiepilpticos est mal dicho, pq seran anticrisis o anticonvulsivantes
Evitan sincronizacin de las neuronas o que se expanda
Principal indicacin: Prevenir nuevas crisis epilpticas.
Indicacin: Cuando hay riesgo razonable de recurrencia.
Evaluar riesgo del tratamiento VS riesgos mdicos y psicosociales de nuevas crisis.
Decisin compartida con el paciente: Evaluar lo objetivo e informar, tomando en cuenta los factores
emocionales del paciente y su compromiso a asumir el riesgo.( La decisin de uso de frmaco hay que ir
analizndola caso a caso, dependiendo de lo que prefiere el paciente, por ejemplo si ha tenido una sola crisis
pero trabaja manejando y el prefiere un tratamiento para no perder su trabajo, aun cuando no correcto tratarlo
con un EEG o RNM normal.) (o mujer que quiera quedar embarazada, habra que ver si por lo menos puede
pasar el primer trimestre sin medicamentos)
POR QU PREVENIR LAS CRISIS?
La mayora de la crisis no implican un riesgo directo para el paciente (cuando son breves)
Se asocian a traumas, tb se pueden morir por arritmia (muy raro) o paro sinusal
Una crisis aislada no debiera producir dao cerebral, pq es como un electroshock
Estudio con 560 crisis :
84 (15%) de las crisis se asociaron a lesiones.
3/4 fueron lesiones menores.
1.4% tuvo fracturas.
1.2%de las crisis resultaron en muerte
Otros estudios sugieren un riesgo alto de muerte.
Poca evidencia clnica que una crisis aislada provoque dao cerebral
Estigma psicosocial, sobreproteccin en nios, aislamiento en adolescentes, problemas laborales,
limitaciones en el manejo de vehiculos.
RIESGOS DEL TRATAMIENTO
Riesgo de reacciones idiosincrsicas graves es baja.
Complicaciones fatales son menores a 1 por 50,000 (FNT, CBZ, FNB)
Efectos adversos leves se presentan hasta en 1/3. Muchas veces requiere un ajuste de dosis o
cambio de droga.
Efectos adversos cognitivos y conductuales pueden ser significativos, especialmente en nios.
Polifarmacia y niveles plasmticos elevados aumentan el riesgo.
Ancianos y nios pequeos con mayor riesgo.
Embarazo (teratogenia depende de la dosis)
Frmacos interactan con anticoagulantes
RIESGO DE RECURRENCIA
Recurrencia luego de crisis nica, no provocada va 16 al 61% segn el estudio y tiempo de
seguimiento. En general se considera del 40%.
Si un paciente tiene crisis, se crean circuitos reverberantes (de Kirbing) que hacen que cada vez sea
ms fcil que haya una crisis, o que sean ms refractarios al tto
Factores de riesgo de recurrencia despus de una primera crisis:
Segn tipo de crisis (focalalto riesgo de recurrencia)
EEG
Historia familiar
Historia de crisis febriles
Parlisis de Todd (elevado riesgo pq es una lesin focal)
Anormalidades al examen neurolgico
Aumentan el riesgo de recurrencia:
Causa sintomtica conocida (tumor, infarto)
Crisis Parciales
Historia familiar de epilepsia
EEG anormal (en particular patrn generalizado espigaonda)
Examen neurolgico alterado
Disminuyen el riesgo de recurrencia:
Idioptica
Crisis Generalizada
Sin historia familiar
EEG normal
Examen neurolgico normal
Neuroimgenes normales
Pacientes con crisis parciales + EEG anormal + Examen neurolgico anormal = 90% recurrencia
Pacientes con crisis generalizadas + EEG Normal + Examen Normal = 30% recurrencia (la idea es informar
esto al paciente y esperar la otra crisis antes de empezar un tto (informar bien y quede por escrito que no
puede manejar por ejemplo, para evitar demandaaaaaaa!!!!))
Causa es factor ms importante de recurrencia factores desencadenantes
1crisis + examen anormal o lesin en las imgenes doble riesgo que aquellos con 1crisis idioptica
CRISIS EN PATOLOGIA AGUDA
Antiepilpticos NO son efectivos en el manejo de crisis en el contexto de AVE agudo, HSA,
procedimientos Ncx, OH, etc.
Slo se puede ocupar en HSA para evitar otra crisis que haga que le suba la presin y le de otra
hemorragia de una aneurisma
Ninguno ha demostrado ser efectivo en retrasar o reducir el desarrollo de epilepsia (ninguna ha
demostrado der antiepilptico, slo son anticonvulsivantes)
Enfoque al manejo agudo y no en la prevencin de epilepsia, por lo que no necesariamente
corresponde una terapia prolongada.
IMPORTANCIA DEL TIPO DE CRISIS
Pacientes con crisis parciales tienen el doble de riesgo de recurencia.
En un estudio luego de 1 ao seguimiento:
1Crisis generalizada 61% a 70% libre de crisis
1Crisis parcial compleja: 21 a 28% libre de crisis
EEG es un buen predictor de recurrencia luego de crisis nica: Riesgo alto con patrn focal y generalizado
espigaonda.
NO TRATAR
Edad 15 a 60 aos
EEG anormal
Causa conocida (tumor,ave)
Generalizada tnico-clnica
Riesgo ocupacional
Sin patologa que se altere con AED
PROFILAXIS
NO previenen el desarrolllo de epilepsia
No se ha demostrado efecto antiepileptognico con el uso de anticonvulsivantes.
No hay indicacin de uso rutinario previo a procedimientos neuroquirurgicos, AVE, tumor, trauma e
incluso HSA.
Riesgo Relativo de desarrollar epilepsia
Patologia
Parlisis Cerebral
Retardo Mental
Parlisis Cerebral + RM
TEC grave
TEC moderado
TEC leve
AVE
Alzheimer
Encefalitis viral
Meningitis bacterina
Esclerosis multiple
Tumor cerebral
Meningitis asptica
RR
19.7-34.4
22.6-31
53.7-92.5
25-580
4
1.5
> en hemorrgico
10
16.2
4.2
3.6
26% al dgto (19-40% ms en seg.)
2.3