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ANAMNESIS AUDILGICA NIO

1.

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre
Sexo
Fecha de nacimiento
Escolaridad actual
Fecha de Evaluacin

Establecimiento:

INFORMANTE
Relacin
Motivo de
Consulta
2.
ANTECENDENTES DEL DESARROLLO Y SALUD
Menor presenta algn diagnstico
S N
Cul?
previo?
i
O
ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES, POSNATALES:
Embarazo
Si
No
controlado
Uso de
Si
No
Cul?
Medicamentos
PART
Normal
Inducid
Frceps
Cesrea (sealar motivo)
O
o
Peso
Talla
Parto de
S
No
Duracin
termino
i
Durante los 12 primeros meses de vida el nio o nia presento:
Desnutrici S N Traumatis
S N Encefali S N
n
i o
mo
i
o
tis
i o
Obesidad
S N Intoxicaci
S N Meningi S N
i o
n
i o
tis
i o
Otitis
S N Bronquitis
S N Ciruga
S N
Cul?
i o
i o
i o
Cul?
El menor consume algn tipo de medicamento Si
No
Antecedentes de Hipoacusia en la familia
Si
Por parte de
No
DESARROLLO SENSORIO MOTRIZ: edad en que en nio(a)
Fija la cabeza
Se sienta solo(a)
Camina sin apoyo
ANTECEDENTES LINGSTICOS
EDAD EN QUE EN NIO(A):
Balbuceo
Primera palabra
Frase (uni 2
palabras)
ANTECEDENTES AUDITIVOS
Presenta alguno de estos signos y sntomas
Ambos
OD
Si
No

OI
Otalgia
Otorrea
Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica,
Si
No
etc.)

Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares


Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte
Se acerca a la T.V radio o fuente de sonido
En ocasiones se tapa o golpea los odos
Usted logra entender cuando el menor habla
Cunto?
Todo
Mitad
Nada
El menor escucha cuando se le habla de una pieza a otra
El menor responde a su Nombre
Cunto?
Siempre
A veces
Nunca
Presenta conductas comunicativas Tempranas
Saludar
Pedir
Protestar Entregar
Respuesta
Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico
Cuanto tiempo______________
Donde____________________
3.

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

Si
Si

No
No

Si

No

Si

No

Si

No

ANTECEDENTES DE IMPLENTACIN AUDITIVA

IMPLANTE COCLEAR
Ciruga:
Clnica
Hospital
Nombre cirujano:
Fecha de ciruga:
Fecha de encendido:
Calibraciones :
Al da
Larga Data
Fecha________
Calibrador:
Marca:
Odo implantado:
OI OD
Tiempo de Uso:
Cargador de Bateras:
Si
No
Rendimiento del Implante:
Bueno
Regular
Malo
4.
ANTECEDENTES ESCOLARES

AUDIFONO
Tipo:
Marca:
Odo implantado:
OI OD
Tiempo de Uso:
Rendimiento del Audfono:
Bueno
Regular
Malo

Edad de ingreso a sistema escolar


Rendimiento escolar:
Promedio de notas
Presenta dificultad de Aprendizaje Si
No
Ha recibido ayuda de otro profesional
Usa sistema FM
Si
No
5.
DESCRIPCIN DE OTOSCOPIA

Asisti a jardn Infantil Si


No
Modalidad de enseanza
Regular Especial Tcnica
Conducta disruptiva Si No
Rebelde
Violento

Inquieto

Otro_________
Asiste regularmente
Si
No

Calibrador:
OBSERVACIONES:
Implante

Audfono

ODO DERECHO
PALPACIN:

CAE:

PABELLON
MASTOIDES

Normal
Obstruccin
MEMBRANA TIMPNICA

Normal
Dolor
Normal
Dolor

Inflamado
Inflamado

Irritado
Supuracin Inflamado
Si No Total
Parcial

Apariencia:
Normal
Retrada
Abombada
Perforacin Si No Cuadrante_____________
Burbujas
Si No Cuadrante_____________
Coloracin:
Normal
Azul
Eritematosa
Opaca
ODO IZQUIERDO
PALPACIN:

CAE:

PABELLON
MASTOIDES

Normal
Dolor
Normal
Dolor

Inflamado
Inflamado

Normal
Irritado
Supuracin Inflamado
Obstruccin
Si No
Total
Parcial
Cuanto_______
MEMBRANA TIMPNICA
Apariencia:
Normal
Retrada
Abombada
Perforacin Si No Cuadrante_____________
Burbujas
Si No Cuadrante_____________
Coloracin:
Normal
Azul
Eritematosa
Opaca
OBSERVACIONES
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