El new england journal de medicina

artculo de revisin
trastornos de lquidos y electrolitos
Julie R. Ingelfinger, M. D. , Editor
Integracin de cido-base y trastornos de electrolitos
Julian L. ( Geller-seifter, M. D.
En el Department of Medicine, Renal Division, Brigham and Women'S Hospital y la
Escuela de Medicina de Harvard, tanto en
su estudio se describe un mtodo de analizar trastornos cido-bsicos que
incorpora ideas de los tradicionales, bicarbonato-modelo centrado y los Stewart
(o iones fuertes) modelo (Tabla 1).1-6 equilibrio cido-bsico y Boston. Las
solicitudes de reimpresin Direccin Dr.
homeostasis hidromineral estn ntimamente vinculadas a nivel celular y en
casos clnicos ( Geller-seifter en el Renal Division, Department of Medicine,
Brigham and Women'S Hos trastornos. Este artculo hace hincapi en la
integracin de los principios de equilibrio de masas pital, 75 Francis St. , Boston,
MA 02482, y la electroneutralidad y secundariamente, que son un lugar
destacado en el fuerte modelo de iones o en jseifter@partners.org .
(Tambin conocido como el modelo fsico) - para la interpretacin de cido-base
N Engl J Med 2014 ;371:1821 -31. fenmenos. La mayora las alteraciones cidobase se pueden diagnosticar e interpretar con DOI: 10,1056 /NEJMra1215672
el uso del enfoque tradicional. Entonces, por qu la teora de iones fuertes se
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incorpora en la enseanza sobre equilibrio cido-bsico? A pesar de que el
Stewart modelo no es principalmente una expresin matemtica de una realidad
confirmada, es importante, porque es una poderosa construccin que pueda
arrojar luz sobre un importante sistema biolgico.
Incluido en este artculo son varias vietas que muestran el poder explicativo de
la fuerte enfoque de iones en la prctica clnica. Algunos de estos ejemplos se
han presentado en un artculo incluido en el enfoque fisiolgico de equilibrio
cido-bsico por Berend et al. Otros 7 casos que son interpretados con un fuerte
ion ap - enfoque se incluyen en el anexo complementario, disponible con el texto
completo de este artculo en NEJM.org. El ms complejo de la qumica de iones de
hidrgeno de concentracin intracelular y extracelular en compartimentos de
lquidos est ms all del alcance de este artculo.
Bicarbonate-Centered Enfoques de iones fuertes y
el modelo tradicional utiliza fcilmente las concentraciones de dixido de carbono
de la sangre ide [CO - ].6 es la base de la Henderson-Hasselbalch 2] y el
bicarbonato (HCO3
ecuacin:
(1) pH = pK + log [HCO - 10 3 ], (0.03 (Paco2))
donde pK es la constante de disociacin cida, la Paco2 la presin parcial de
dixido de carbono arterial, y 0,03 la solubilidad del CO2 en la sangre.
En general, el equilibrio entre el dixido de carbono y el bicarbonato se muestra
a continuacin:
CO2 + H2O H2CO + 3 H + HCO - 3 , (2)
donde H2CO indica cido carbnico, y H+ 3 hidrgeno.

En un modelo de enseanza, esta relacin muestra cmo las alteraciones en la

presin parcial de dixido de carbono (Pco2) o los niveles de hidrgeno o
bicarbonato afectan a las otras variables de balance de masa. El hecho de que
los iones de hidrgeno concentran engl j med 371 ;19 nejm.org noviembre 6, 2014
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Tabla 1. Comparacin de los elementos claves asociados con dos modelos de

cido-base * cabra preguntarse si sera conveniente
Mtodo tradicional basado en bicarbonato-Dixido de Carbono fsico-qumicos
(Stewart) Enfoque
CO
CO2/HCO3 equilibrio:
CO + 2 + H2O H2CO3 H + HCO3
y de [CO -2 3 ] 2 [HCO - -2 3 ] [CO3 ] + [H2O]
- 2/HCO3 equilibrio:
CO2 + H2O H - 2CO3 H+ + HCO3
y de [CO -2 3 ] 2 [HCO -3 ] [CO -2 3 ] + [H2O] + [CO2]
] Agua disociacin: K Henderson-Hasselbalch ecuacin:
[HCO - pH = pK + log 3 ] 10 ( 0,03 (Paco2)
[H+ ] [OH w = H2O cido dbil (HA) la disociacin:
[H+] [ -] = KA [HA]; cido dbil conservacin:
[A - tot] = [ha] + [A ]
anion gap = [Na+] ( [Cl-] + [HCO -3 ]) mmol/l ];
(anin gap - 12) Delta/delta =
fuerte diferencia de iones (mmol/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+ ] + [Mg2+] - [Cl[strong ion diferencia] - [A-] = [HCO - 2 - 3 ] + [CO3] + [ (OH )] - [H+ ]; o,
diferencia de iones fuertes - [A-] [HCO -3 ]

(25 - [HCO -3 ])
Ejemplo de indemnizacin que se prev:
Pco2 = 1.5 [HCO -3 ] + 8 2 Los Inviernos frmula de compensacin respiratoria
del metabolismo

Ejemplo de indemnizacin que se prev:

Pco2 = 1.5 [HCO -3 ] + 8 2 Los Inviernos frmula De compensacin respiratoria
de la acidosis metablica, en la que el Pco2 depende de la disminucin de
bicarbonato acidosis, en la que el Pco2 depende de la disminucin de
bicarbonato
* El enfoque tradicional se basa en bicarbonato-dixido de carbono. La fsicoqumica (Stewart) enfoque depende de la fuerte diferencia de iones y Atot, el
contenido total de albmina, el fosfato y cidos dbiles no voltil circulantes y su
inseparable aniones. H2CO3 de cido carbnico notas y Paco2 presin parcial de
dixido de carbono arterial.
Las relaciones con la electroneutralidad y secundariamente se hace hincapi en
la Stewart modelo. La ecuacin de diferencia de iones fuertes - [A-] puede ser
reducido a aproximadamente [HCO - 3 ] porque [HCO3 ] es mucho mayor que
[H+ ], [OH-] y [CO -2 3 ]. Stewart la ecuacin (no se muestran), sobre la base
interrelaciones, matemticamente se ha reducido a la Henderson-Hasselbalch
ecuacin (bicarbonato/CO2 mtodo).2
es ms de un milln de veces menor que las especies no cargadas
(principalmente bicarbonato nivel indica que otras fuerzas son albmina) en el
plasma, se calcula a continuacin como en el trabajo en el reglamento de
doctorado.
Como en cualquier reaccin qumica en equilibrio, un anin gap = [Na+] ( [Cl-] +
[HCO - 3 ] ). (3) cambio en la concentracin del reactivo o producto se
desplazar la reaccin de la direccin en la que el anin gap se utiliza en el
diferencial- ratorios que restablecer el equilibrio (Le Chtelier metablica del sis
de acidosis.8-10 pueden sugerir un principio). Si este principio se aplica a
ecuaciones de aniones no cuantificables. 2 Posibles causas, la acidosis
metablica puede atribuirse a cualquiera incluyen la acidosis lctica,
cetoacidosis, y la adicin de hidrgeno, con el consumo acidosis; ingestin de
salicilato, metanol, alcohol etlico de bicarbonato como la reaccin desplaza a la
izquierda, ene, o glicol propileno glicol; y muchas cualidades innatas o a la
extraccin de bicarbonato en el cuerpo, los errores del metabolismo. Se supone
que el hidrgeno resultante en un aumento desmedido de la reaccin como anin
se agrega el desplaza a la derecha (de dixido de carbono) para re- cido (como
el cido lctico). Sin embargo, una forma severa lugar perdieron el bicarbonato.
La relacin observada, de acidosis metablica resultados del tratamiento con el
tiosulfato sdico, un compuesto que tiene tween PCO2 arterial (PaCO2) y el
bicarbonato predice de forma efectiva la direccin, pero no en la
magnitud no hydrogen.11 o transcurso del tiempo y de las vas respiratorias- En
contraste con el anion gap se muestra en equa- compensaciones. Slo 3 de las
observaciones empricas, el modelo fsico- puede determinar el grado apropiado
de todos los tamaos que las concentraciones de cationes y aniones gramas.
deben estar en equilibrio, de acuerdo con las leyes de electro- El anin gap, que
consiste en la suma total de neutrality.3 independiente el saldo de cada ion,
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cuando interrumpe, proporciona un mecanismo para la diferencia mnima de

iones fuertes, ya que las grandes cido-base. En su artculo clsico, Pe- las
separaciones no son posibles. Podemos como ministros y Van Slyke define
equilibrio cido-bsico en sume las fuerzas electrostticas que entran en juego
hasta que la sangre como el estado qumico resultante de los cambios en las
concentraciones bicarbonato coincide con el equilibrio entre cationes y anions.12
Coche- la carga inica separaciones entre otros- mentacin esta idea hasta el
extremo, uno puede ver. Evidentemente, la electroneutralidad y
secundariamente en la macroenvi- metablico trastornos cido-base como el
predijo ambiente siempre existe.
consecuencias de lquidos y electrolitos primaria una de las desventajas de
utilizar ecuacin 6 en un alerglogo desequilibrio. cal clculo de la concentracin
de hidrgeno es Fuerte los iones como el sodio y el cloro son que el error en las
mediciones de electrolitos en suponer que se disocia completamente en el
cuerpo el intervalo milimolar no podemos permitir que un accu- agua, pero se
puede perder o ganar, determinacin de la tasa del nivel de hidrgeno en nanomentacin. Cuando la suma de las concentraciones molares cargada
negativamente.
los iones (principalmente cloruro sdico) se resta de como se muestra en la Tabla
1, Stewart (o fsico- la suma de todos los iones cargados positivamente fuerte, un
producto qumico) modelo de equilibrio cido-bsico es de valor conocido como
el fuerte diferencia de iones (en tatively basado en la opinin de que el hidrgeno
y milimoles por litro) es introducido. La fuerte bicarbonato independientemente
las concentraciones de iones no se diferencia se calcula como se muestra a
continuacin: determinado. En su lugar, tienen que depender de la
fuerte diferencia de iones = (4)
siguiente: las emisiones de dixido de carbono (Paco2) y su tra- relacin con
hidrgeno y bicar- [Na+] + [K+] + [Ca2+ - ] + [Mg2+] - [Cl], bonate, la
disociacin del agua (la fuente abundante de hidrgeno dentro de los lquidos
corporales), la dis- donde Ca2+ denota el calcio, Mg 2+ mag- resolver los iones
fuertes, la fuerte diferencia de iones, nesium.
Tal como se muestra en la ecuacin 5, el total- y Atot, que es la suma de todos
pares buffer (en su mayora cidos dbiles) que se mueven hacia ese equilibrio
tienda de albmina, el fosfato y circula con aniones una disociada [A-] de acuerdo
con los cidos dbiles no voltil [ha] y de sus dissoci- constante de disociacin
para cada (p. ej., albmina en aniones [A-] es conocido como [un] en el tot con su
carga neta negativa de Stewart modelo fisiolgico: condiciones).13
De acuerdo con las leyes de la electroneutralidad y secundariamente [A tot] = [ha] + [A]. (5) las especies deben equilibrarse. Esto requiere que cualquier
cambio en la concentracin de uno de tal como se muestra en la ecuacin 6, en
la que el acusado variables (la fuerte diferencia de iones) CO debe ir
acompaado de un cambio en las concentraciones de -2 3 denota carbonato y
OH- hidrxido, una expresin cargada de especies- de otra especie cargada. De
acuerdo con que se las variables dependientes, se las limitaciones de este
sistema interno, el hidrgeno y bicarbonato concentraciones dependen [st rong
ion dif conferencia] - [A-] = (6) en las otras variables, la masa total de los que
[HCO - 3 ] + [CO - 2] + [ (OH- )] - [H+ 3 ], se conserva.
La solucin matemtica simultnea de en la que los niveles de carbonato,
hidrxido, y estas reacciones es complejo y no es necesario para el hidrgeno son
mucho ms bajos que los niveles de bi- diagnosticar trastornos cido-bsicos.
Adems, carbonato. Toda diferencia en la experimentacin y observacin clnica
puede ser ex- carga, o diferencia de iones fuertes, determina la llana con el uso
de uno u otro modelo. Sin embargo, la concentraci de bicarbonato. Es
indispensable en este ar- modelo fsico es til para revelar en- gument es que
cualquier diferencia en un desequilibrado individua procesos en la elaboracin de
un cido- se carga directamente en la aparicin de alteraciones debido a que

vincula al girarlos o desaparicin de bicarbonato formado a partir de mality con

alteraciones de los electrolitos. La omnipresente y dixido de carbono neutral y
wa- modelo tradicional utiliza el clculo, y til, ter. Tambin se espera que los
cambios en la brecha aninica para dilucidar la fisiopatologa del bicarbonato
comenzar a producirse en trastornos metablicos. El clculo de la
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anion gap se muestra en la ecuacin 3. De la Tabla 2. Trastornos cido-bsicos y

sus causas segn la relacin entre las ganancias y las prdidas de la circulacin
la igualdad de verdad, de la electroneutralidad y secundariamente el pur de
cationes o Anions. * plantea, el anin gap debe ser el valor neto de una mezcla
compleja de todas especies inicas no en- motercera alcalosis metablica en el
clculo, tales como la albmina,
disminucin (prdida) de aniones otras protenas, calcio, magnesio, potasio
y fosfato, hipoclormica, ms la
Gastrointestinal aniones tales como lactato o acetoacetato. Para ilustrar el uso de
vmitos plenitud de un enfoque ms global por separadoChloridorrhea (adenoma velloso, algunos de diversos componentes de la brecha
aninica, cloruro de diarreas secretoras) un anin gap hipotticamente podra
calcularse
Chloruretic agentes renal (diurticos de asa, tiazidas) Cloruro de canalopatas (p.
ej., el Bartter
simplemente como [Na+] - [HCO - 3 ]. Desde un punto de vista, funciona, pero,
evidentemente, hyperchlo
sndrome de Gitelman, el sndrome acidosis remic no pueden distinguirse de
la hipokalemia que condujeron a la prdida de cloruro un "anion gap" acidosis.
Sudor El anin gap de ecuacin se puede reorganizar
fibrosis qustica para resolver la concentraci de bicarbonato enHypoalbuminemic state13: la malnutricin lugar de aniones:
aumento desmedido (ganancia) de catin
citrato de sodio, lactato de sodio, bicarbonato de sodio, [Na+] ( [Cl-] + [AG]) =
[HCO - 3 ],
acetato de sodio
hipernatr donde AG indica el anin gap.
Hiperaldosteronismo Esto es similar a la de iones fuertes diferencias de
ence hipercalcemiante. El anin gap, que suele calcularse
Leche este sndrome, carbonato de calcio y el uso de bicarbonato en plasma,

acidosis metablica es clnicamente til. Si cada acusado especies eran

conocidos
Aumento (ganancia) de aniones y medir, la ecuacin se puede reorganizar
hiperclormica (cloruro de potasio, cloruro de calcio, para calcular la
concentraci de bicarbonato,
cloruro de hidrgeno, cloruro de sodio, lo que no se mide a menudo de iones es
desconocido. Cmo,
arginina clorhidrato, lisina hydro entonces, el fuerte incremento o diferencia de
iones cloruro, cloruro de amonio) disminuye? La respuesta se encuentra en
beneficios concretos o anion gap acidosislas prdidas de electrolitos como sodio
y chloacidosis lctica paseo en una proporcin distinta a cada uno de ellos que
la cetoacidosis diabtica la proporcin normal en el lquido extracelular.
Otros aniones no cuantificado el primer paso hacia la comprensin de cmo un
cidobase tiosulfato sdico se desarrollan trastornos es saber o asumir el
contenido de electrolitos Hyperphosphatemic especfica adquirida lquidos de
cualquier
disminucin (prdida) de catin (sodio y potasio) (p. ej., los lquidos intravenosos)
o prdida de lquidos (p. ej., gasRenal lquidos manera caracterstica, el sudor, orina o lquidos).
Acidosis tubular renal ya que el coeficiente de concentracin de
los agentes natriurticos (p. ej., amilorida, triamtereno) formaron parte de cloruro
sdico en el fluido extracelular es apde sodio con aniones en la orina: cetocidos, dlactato, liado 140:100, un aumento
en el hipurato de sodio, una disminucin en el nivel de cloruro, o ambos luego
aumentar la fuerte diferencia de iones
bicarbonato gastrointestinal y la concentracin aumentar (meta, la
diarrea bacteriana con bicarbonato o aniones orgnicos en las heces bolic
alcalosis), de acuerdo con la electroneutralidad y secundariamente
vmitos secreciones pancreticas ello.3 cuando la diferencia de iones fuertes
descensos, el pH y el nivel de bicarbonato* metablico Todos trastornos cido-bsicos se puede ver en el pliegue (acidosis
metablica). La electroneutralidad y secundariamente el
contexto de las prdidas o ganancias de los cationes o aniones relacin en la
ecuacin 6 puede ser til en el diagnstico de los fluidos en el cuerpo. La
hipofosfatemia no est en la lista debido a que el plasma de fosfato es
normalmente baja. husmeando las causas de alcalosis metablica y acidosis
metablica se muestra en la Tabla 2.
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ing que pueden poner en peligro la vida volumen y

disminucin de los niveles de potasio. Trastornos metablicos y fuertes iones La
tradicional cido-base tcitamente equilibrio cido-bsico es dependiente de los
iones fuertes coincidencias en aspectos de la teora de los iones fuertes sentido
macroscpico debido a que el mismo celular (Tabla 1). Considerar el concepto
conocido mecanismos conocidos regular el equilibrio cido-base homeostasis y
como "delta-delta" ( - ), el aumento () en la homeostasis hidromineral. El
siguiente caso vi- anion gap versus la disminucin () en el bi- gnette ilustra este
punto: bonate nivel.8,9
Todos trastornos cido-bsicos se aso- una mujer de 31 aos de edad con
gastroenteritis relacionada con un cambio en la concentracin de han estado
vomitando durante 2 das. Estaba dbil de sodio, potasio, calcio, cloruro,
hidrgeno e hipotensin. Pruebas de laboratorio revelaron fosfato o albmina o
un cambio en el anin una concentracin de sodio de 125 mmol/brecha. El anin
gap normal pueden ser ajustados por litro, el potasio 2,6 mmol/l, chlo,
hipoalbuminemia, permitiendo 2,5 mmol por paseo 72 mmol/l y el bicarbonato
litro de carga negativa para cada 1 g por decilitro 40 mmol/l. El pH arterial fue de
albmina concentration.13 El cambio relativo 7,54 , la Paco2 48 mm Hg, y el uri
en el bicarbonato y el anin gap ( - ) sesin plenaria pH 5.0 es slo parte de la
la electroneutralidad y secundariamente.
La suma de los cationes y aniones todos deplecin de electrlitos en el fluido
extracelular de vom, lagunas que deben cancelar. En la bsqueda de una
dependencia crea necesidades profundas para conservar el sodio "-----",
pistas sobre cualquier cido-base afeccio- y el agua, y mantener equilibrio de
potasio; estos der.
los mecanismos son claramente los obstculos para mantener un diagnstico de
un aumento en la brecha aninica normal un pH de la sangre y el bicarbonato
concentra- por encima de la concentracin normal (el de aniones. Con un
aumento de volumen y disminucin de los niveles de potasio, gap) que supera la
disminucin en el bicarbonato alcalosis metablica se mantiene, no se corrige, la
concentracin ( bicarbonato sdico) pueden indicar el kidneys.14,15 Bajo lquido
extracelular vol- acidosis metablica y alcalosis metablica. El ume y aumento de
la presin sangunea baja angioten- siguiente caso muestra que no sea pecado II
y los niveles de aldosterona. Sodio 1:1 no es patognomnica de la mezcla cidobase mediante reabsorcin tubular proximal de sodio alteracin:
el hidrgeno y el conducto colector canal de sodio, acompaado por el hidrgeno
de la secretara ante un caso de paro cardaco, de 67 aos de edad por la Atpasa
hidrgeno y el potasio- con un infarto agudo de miocardio haba hidrgeno
Atpasa, a su vez, aumenta los niveles de bicarbonato srico normal los
electrolitos (reabsorcin nivel hasta que el pH de la orina disminuye al de sodio
140 mmol/l, potasio queda libre de bicarbonato. Esta paradjica 4.0 mmol/l,
cloruro sdico 103 mmol/aciduria en medio de pruebas alkalemia litro y
bicarbonato 25 mmol/litro).
que pH de la sangre depende de una fuerte equilibrio de iones. Mientras l
estaba anrica cardaco despus de la ar- El alkalemia se corregir slo con
suficiente descanso, su pruebas de laboratorio han mostrado una sustitucin
eficiente de sodio, cloruro de sodio, y po- nivel de 140 mmol/l, potasio valores
sricos. En este paciente, despus de la administracin 5.0 mmol/l, cloruro 62
mmol/de 0,9 % solucin salina normal con cloruro de potasio, litro y bicarbonato
5 mmol/l. El estado del electrolito, y pH arterial fue 7.10 , y el Paco pH mayor a
8.0 con el smbolo de excrecin

2 fue de 16 mm Hg. El nivel de lactato fue de 60 mmol de sodio, potasio y

bicarbonato de sodio. En el presente por litro, y el anin gap fue de 73
mmol/situacin clnica, la interdependencia de cido de litro.
base y el equilibrio electroltico es evidente. Si no fuera este el caso, y la funcin
renal en el paciente grave haba de aniones diferencia lugar metablico se centr
en el mantenimiento de un normal cido-base acidosis por exceso de lactato de
tis de equilibrio, el bicarbonato generado por el vmito sue hipoperfusin. Dado
que la produccin se puede dar lugar a las prdidas urinarias de an mayor
resultado de lactato en la sangre las concentraciones mayores cantidades de
sodio, potasio y agua, lo que provoca que la concentracin normal de
bicarbonato, lo que

el ao 1825 New England Journal of Medicine nejm.org descargar desde el 20 de

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sucede cuando la concentraci de bicarbonato con los cambios en cada uno de

estos iones con - reduce casi a cero? El hidrgeno se podra repartir a la alcalosis.
preferentemente con otro tejido reactivo buffer sys- Tratamiento de la alcalosis
en este paciente de tem, pero una disminucin en el nivel de cloruro
hiperaldosteronismo es a menudo requiere sustitucin con observ
hipoclormica, lo que arroja un anin gap de cloruro de potasio. Administrar
cloruro en acidosis.16,17 con lactato acta como un potente ion, la forma de
solucin salina empeorara la hypokale- la fuerte diferencia de iones [Na+] - [Cl-]
- [lactato-] mia, y la administracin de potasio sin chlo- se reduce y la
concentraci de bicarbonato viaje no sera correcto; as, el trmino "solucin
salina para lograr disminuir la electroneutralidad y secundariamente. Cloruro no
responde" es ms precisa que "se mueve dentro de las clulas de cloruro,
probablemente a cambio de lac- no responde" como una descripcin de este tipo
de tate o bicarbonato. En este caso, no hubo la alcalosis.
evidencia clnica de metabolismo superpuesta alka- La hipercalcemia se
aumentar la fuerte el sistema de iones: diferencia y est asociado con el alkalosis.20 La leche este sndrome, que a menudo es [HCO - 3 ] + [Cl-] = [AG]
= [lactato]. causada por la ingestin excesiva de calcio, conteniendo los
anticidos, se caracteriza por la alcalosis, examinar ejemplos de alcalosis
metablica e hipercalcemia. En contraste, la hipercalcemia en las que el
incremento de una fuerte catin es bal- en el hiperparatiroidismo primario se
asocia complementarse con un aumento en la concentracin de bicarbonato con
un tubular renal proximal acidosis metablica, como en el caso siguiente, que
tambin fue en lugar de alcalosis metablica. Esta observacin descrita por
Berend y cols. 7: puede ser explicado por la disminucin de la fuerte diferencia
de iones debido a las prdidas urinarias de una mujer de 50 aos con un inicio
reciente de sodio resultante de la inhibicin de la hipertensin arterial proximal
de los siguientes laboratorios de tubular de sodio-hidrgeno parathy- intercambio
de tory resultados: nivel de sodio 150 mmol/roid hormone.21
litros, potasio 2,2 mmol/l, chlo- paseo 103 mmol/l y bicarbonato
32 mmol/l. El pH arterial fue 7,50 , y el Paco
Gastrointestinal iones fuertes prdidas de

2 fue de 43 mm Hg. Se encontraron un secretor de aldosterona Prdidas de iones

debido a la diarrea son asociados adenoma suprarrenal, con el desarrollo de
acidosis metablica22 o alcalosis metablica. Desde agotamiento de extracel- en
este caso, el cambio en el volumen lular bicarbonato puede ocurrir en los casos
de acidosis lctica o nivel estaba asociado a un incremento de sodio la alcalosis y
pueden ser iniciadas por las prdidas de sodi-concentracin, que a menudo se
observa en primaria y cloruro de mu en cualquier proporcin, el trmino "contrachiperaldosteronismo y es atribuible a la alcalosis" es un nombre equivocado. Tal
como se muestra en el rayito funcin de canales de sodio epitelial caso siguiente,
el contenido relativo de los fuertes en cortical renal las clulas principales. los
iones perdidos (el sodio y el potasio y cloruro),23 leve hipernatremia
probablemente se produjo como un re- no el sitio de la prdida, determina el
cido-base sult expansin del lquido extracelular que de trastorno:
arrugado de vasopresina, con la consiguiente disminucin de reabsorcin renal
de agua. La mujer de 40 aos de edad que se someti a un nivel de cloruro
plasma no era mayor en pro de reseccin colnica en la colitis ulcerosa se parte
al nivel de sodio, lo cual es coherente excesiva secrecin de lquido una
ileostoma.
con menos retencin de cloruro de sodio en pri- los resultados de los anlisis de
laboratorio revelaron un plasma- mara hyperaldosteronism.18 prdida de
cloruro, un nivel ms de 138 mmol/l, potasio de "escapar de la aldosterona
edema", es de 5,0 mmol/l, cloruro 110 mmol/vinculado a la menor cloruro de
sodio cotrans de litro y bicarbonato 15 mmol/l.
en el puerto renal distal Hipocaliemia tubule.19 a su vez, est relacionada con un
aumento de la prdida urinaria de La pH arterial fue 7,30 , y la Paco2 fue de 32
mm Hg
de cloruro. Por lo tanto, en este caso, la prdida de aguada intestinal [HCO - 3 ]
= [Na+] + [K+] - [Cl- ], y las secreciones pancreticas, que tienen un alto
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um y los niveles de bicarbonato y cloruro de muy baja remuneracin, ya que el

mismo proceso de excret- niveles, se traducira en la retencin de cido- de esta
manera tiene un efecto alkalino en ms cloruro de sodio extracelular en los
lquidos del cuerpo. La prdida neta de cido en forma de lquido, causando
acidosis hiperclormica. En los casos de cloruro de amonio es una respuesta
renal normal de colon diarrea, acidosis hiperclormica a nonrenal causas de la
acidosis metablica, as como puede desarrollarse debido a la prdida de sodio y
po- diarrea acuosa grave. Las prdidas de orina con valores sricos aniones
orgnicos de origen bacteriano, cloruro de lugar a un aumento de iones fuertes
plasma tales como acetato, en vez de bicarbonato sdico por23 esta diferencia,
que a su vez permite la formacin Cuando la diarrea es la causa del metabolismo
alka- de ms bicarbonato.
el sistema, en lugar de acidosis, el mecanismo es sin embargo, en un paciente
con alkalo metablico- determina a travs de la medicin del contenido de

electrolitos sis, un pariente el exceso de cloruro en la orina en las heces. Grandes

prdidas de cloruro puede ocurrir en sugiere fuertemente que las prdidas
urinarias de chlo- los pacientes que tienen los adenomas vellosos o otro paseo
que la alcalosis metablica, aumentando las diarreas secretoras que provocar el
agotamiento de chlo- plasma la fuerte diferencia de iones. En el seguimiento de
viaje, como se muestra en el siguiente caso, ing caso descrito, esas prdidas de
cloruro urinario provocado por Berend y cols. 7: alcalosis hipoclormica:
grandes volmenes de diarrea acuosa de un hombre de 80 aos con insuficiencia
cardiaca nostique errneamente gastroenteritis en un 22- no recibieron
furosemida hasta que todos pe- ao-viejo. Pruebas de laboratorio revelaron una
afeccin neurolgica edema desapareci. Laboratorio de concentraciones de
sodio en plasma 140 mmol pruebas revelaron un nivel de sodio de 130 mmol/l,
potasio 3,0 mmol/l, por cada litro, potasio 2,5 mmol/l, cloruro 86 mmol/l, y
bicarbon cloruro de 80 mmol/l y bicarbon- 38 mmol/l. El pH arterial se comi 40
mmol/l. El pH arterial fue 7,60 , y la Paco2 fue de 40 mm Hg. 7.50 , Y la Paco2 fue
de 53 mm Hg.
En este caso, la concentracin de electrolitos en el paciente, el sodio-potasio de
chlo- las heces lquidas, si se mide, probablemente sera mostrar un paseo
cotransportador fue inhibida por la furosemida cargo gap, en la que (Na+ + K+) Cl- sera (en el grueso rama ascendente del asa de menos que el bicarbonato en
plasma normal- Henle). En estas circunstancias, la stoichio- centramiento.
Elevadas prdidas de cloruro en las heces, como mtrica equilibrio del sodio,
potasio y chlo- prdidas de cloruro del vmito o paseo en uso despus de la era
de 1:1:2, y proporcionalmente ms chlo- de diurticos de asa, causa alcalosis
hipoclormica. paseo del sodio se pierde en la orina. Por lo tanto, hay una
explicacin directa de la hypochlore- mic alcalosis metablica en este paciente.
For- Espacio urinario y la fuerte carga de iones cloruro de sodio el
cotransportador del tbulo distal por las tiazidas (balance estequiomtrico Las
mediciones de concentraciones de electrolitos urinarios entre el sodio y el cloro,
1:1) es tambin pre- indican y la velocidad de flujo renal cido-base func dictivo
de alcalosis metablica debido a la aun sin medicin urinaria de bicar- una mayor
prdida de cloruro de sodio a partir de la ex- bonate. Como se muestra en la
ecuacin 7, el fluido urinario tracellular neto. Adems de cloruro de carga
evitamos compara la prdida de medida fuerte los diurticos, muchos trastornos
hereditarios de cationes sodio (sodio y potasio) con la prdida de y transporte de
cloro por los tbulos renales (chloride24: se llama canalopatas) puede producir
cido-base- pedidos, como se muestra en la Tabla 2.
Carga neta gap urinario = [anu
[ +] + U +
K ] - [UCl
- ]. (7)
positiva urinario urinario carga negativa Brecha Brecha Carga un valor positivo
para la carga neta separacin urinario un valor negativo de la carga neta
separacin urinaria indica excrecin de aniones un desmedido. La indica la
presencia de lo que no se mide, la prdida de cationes, aniones pueden ser
medidos o bicarbonato de amonio (excrecin de cloruro de amonio).
nonbicarbonate aniones tales como las cetonas, lactato, la prdida de cloruro de
amonio en la orina de un l-lactato, d-lactato, hipurato y paciente en las personas
con acidosis metablica es un caso que pegamento. Esa prdida de aniones,
disminuir
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el plasma una fuerte diferencia de iones y acidificar la figura 1 (pgina siguiente).

Las clulas tubulares renales con Trans- lquido extracelular como el proceso
vuelve cloruro de cargadores que son blancos de las hormonas, los diurticos, a
la circulation.10,25 obtienen si la eliminacin urinaria de las mutaciones que
afectan y equilibrio cido-bsico,
nonchloride aniones es suficientemente alta como para que los transportistas
similares en el tracto gastrointestinal que
no se acumulan como un plasma anion gap, asociados a la enfermedad no se
muestran. Todas las clulas
, a continuacin, el trans hyperchloremia se pueden confundir con los cargadores
de la sangre del interfaz con fluido intersticial (no se muestra) antes de realizar el
transporte en la sangre. AE1 denota acidosis.24 tubular renal sin esos nonbicarintercambiador de aniones 1, ENaC canal epitelial de sodio, bonate aniones,
acidosis metablica con la prdida de bicarbonato sdico cotransportador NBC,
NCC de sodio urinaria de sodio y cloruro de potasio y retencin, NHE3
cotransportador sodio-hidrgeno ex
de cloruro sdico (el positivo de diferencia), se producirn en el cambio, NKCC
sodio-potasio cloruro 2 co
plasma una disminucin fuerte diferencia de iones, estreimiento transporter.
mticamente renal causa de acidosis (p. ej., la anhidrasa carbnica inhibicin o
acidosis tubular renal).
Si alcalosis metablica est presente, a valores positivos. La compensacin renal
urinaria hiperclormica brecha sugiere que la prdida renal de alcalosis
respiratoria es la excrecin de fil- fuerte los cationes (sodio y potasio) y aplisodio y potasio con bicarbonato sdico, cloruro de conservacin de acidificar la
extracellu- lar lquido debido a la disminucin en el plasma porque baja Paco2
disminuye proximal y distal secrecin hidrgeno. Como el plasma de iones
fuertes fuertes y diferencia de iones bicarbonato en la diferencia disminuye, el
bicarbonato en plasma concentracin concentracin disminuye.
Los patrones de excrecin urinaria de electrolitos reflejan la capacidad del rin
para contrarrestar en acidosis respiratoria, alta Paco2 incrementa la produccin
de amonaco por el rin y el nonrenal trastornos cido-bsicos. La capacidad de
excrecin de cloruro de amonio con una negativa del rin para excretar cloruro
de amonio urinario de carga neta, que se muestra en la ecuacin 7, permite
resultados acidosis en la eliminacin de aniones con hipocloremia, plasma una
mayor conservacin de sodio para volumen y potassi- diferencia de iones, y una
elevada bicarbon plasma- mu de potasio. Este potasio- efecto de sustitucin de
amonio urinario es evidente ate concentracin. La Paco2 elevada aumenta la
reabsorcin renal de sodio y bicarbon- en la estimulacin de ammoniagenesis.
ate, por lo que la indemnizacin se mantiene. Si el tradicional enfoque fisiolgico
de prets la orina electrolitos para deducir la pres- Paco2 se baje bruscamente por
medio de una ventila- tor, la reaccin de compensacin las transiciones a ence
de amonio y bicarbonato con menos posthypercapnic metablica hipoclormica
alka- nfasis en la patognesis de iones fuertes el sistema, que no se va a
resolver hasta que el cloruro trastornos cido-bsicos. El modelo fsico se pierde
como cloruro de amonio se repone.

enfatiza las prdidas de la midi cantidades para determinar la causa de la

perturbacin. Ambas perspectivas son esclarecedores. Lquidos por va
intravenosa y el contenido de iones fuertes
la ganancia de los lquidos que contienen iones fuertes en la ra- cits similares a
los de el lquido extracelular indemnizacin por enfermedades de las vas
respiratorias y urinarias iones fuertes tambin afecta el equilibrio cido-bsico,
como se muestra en el caso siguiente, que tambin se ha descrito por Berend y
cols. 7 en su artculo sobre el physiolog- la proporcin de bicarbonato de sodio
para Paco2 en el Hender- son-Hasselbalch ecuacin (ecuacin 1) es una simple: forma de ilustrar la perturbacin inicial y, a continuacin, el efecto
modulador de la indemnizacin compensatoria una mujer de 22 aos que haba
sido herido por tel. En las vas respiratorias, la recibi en un accidente 6 litros de
solucin salina isotnica, despus de lo cual el nivel de sodio era Paco2 es la
primera anomala que conduce a sharp, cambios bruscos en el pH, con pocos
cambios en 135 mmol/l, potasio 3,8 mmol fuertes concentraciones de iones. Sin
embargo, con el tiempo, por litro, cloruro 115 mmol/l, y el cambio en el nivel de
bicarbonato y recproca de cloruro 18 mmol/l. Los cambios arteriales en el nivel
de bicarbonato son las principales pH 7,28 , y el Pa pH factores que permiten a
regresar a normal de co2 fue de 39 mm Hg. El nivel de sodio urinario fue de 65
mmol
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Integracin de cido-base y trastornos de electrolitos

AProximal tubular tubular proximal celda A celda celda tubular proximal tubular
proximal tubular proximal clulas clulas clulas tubulares proximales
sangre sangre sangre sangre sangre sangre ++KK
+++ Na Na Na
-- 3 HCO 3 HCO 3 HCO 3 HCO 333 ++ Na Na Na
B rama ascendente gruesa celular del asa de Henle rama ascendente gruesa B
celda del asa de Henle rama ascendente gruesa B celda del asa de Henle rama
ascendente gruesa B celda del asa de Henle rama ascendente gruesa B celda del
asa de Henle rama ascendente gruesa B celda del asa de Henle rama ascendente
gruesa B celda del asa de Henle rama ascendente gruesa B Celda del asa de
Henle rama ascendente gruesa B celda del asa de Henle rama ascendente
gruesa B celda del asa de Henle rama ascendente gruesa B celda del asa de
Henle rama ascendente gruesa B celda del asa de Henle rama ascendente
gruesa B celda del asa de Henle
sangre sangre sangre ++++ Na Na Na Na Na Na Na
++KKK KK ++-- 2Cl 2Cl ++ Na Na Na NKCC NKCC NKCC NKCC NKCC Atpasa
Atpasa Atpasa
--clcl
++KKK

KK + + + + canal canal canal canal canal canal canal canal canal canal Lumen
Lumen Lumen
Lumen Lumen Lumen
++ Na Na Na
+HH
Anhdrido Carbnico Anhdrido Carbnico Anhdrido Carbnico Anhdrido
Carbnico
el anhdrido carbnico Anhdrido Carbnico - balance estequiomtrico De los tres
iones HCO3
+ - + + + + por Na de iones es 3HCO3 . Trastornos de Na -H
+ - exchange (NHE3), Na , 3 HCO3 (NBC), y la anhidrasa carbnica causa acidosis
tubular renal proximal.
anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa
carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica
+ mutaciones en NKCC, K - , o canales de Cl la causa del sndrome de Bartter,
con cloruros, alcalosis metablica hipoclormica y deplecin de volumen lquido
extracelular. Este sndrome tambin puede ser causado por el uso de
--clcl canal canal
C canal tubular distal Cortical Cortical celda C celda C tubular distal tubular distal
Cortical Cortical celda C celda C tubular distal tubular distal Cortical Cortical
celda C celda tubular distal
sangre sangre sangre sangre
Na Na ++
--clcl
++KK NCC NCC
++
Atpasa Na Na Atpasa Lumen Lumen Lumen Lumen
furosemida y NKCC inhibicin.
Inhibicin de NaCl cotransport (NCC) por las tiazidas o inactivar una mutacin en
sndrome de Gitelman hipoclormica causas, la alcalosis metablica, mientras
que una mayor funcin, pseudohypoaldosteronism tipo 2, los resultados de la
D Principal clula, conductos colectores
colector D Principal clula cortical, tubo
colector D Principal clula cortical, tubo
colector D Principal clula cortical, tubo
colector D Principal clula cortical, tubo
ductos,

corticales D Principal clula cortical, tubo

colector D Principal clula cortical, tubo
colector D Principal clula cortical, tubo
colector D Principal clula cortical, tubo
colector D Principal clula cortical de

sangre sangre sangre

++KKK
KK ++K+ + canal canal canal canal canal canal +
Atpasa Na Na Atpasa Atpasa Na + Atpasa Atpasa Na Na Na
mineralocorticoides mineralocorticoides mineralocorticoides mineralocorticoides
mineralocorticoides ENaC ENaC El ENaC ENaC receptor receptor receptor
receptor
E Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos colectores corticales E Tipo A
(secretoras de cido) clula, conductos colectores corticales E Tipo A (cido)

clulas secretoras, conductos colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido)

clula, conductos colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula,
conductos colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos
colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos colectores
corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos colectores corticales E
Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos colectores corticales E Tipo A
(secretoras de cido) clula, conductos colectores corticales E Tipo A (secretoras
de cido) clula, conductos colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido)
clula, conductos colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula,
Conductos colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos
colectores corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos colectores
corticales E Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos colectores corticales E
Tipo A (secretoras de cido) clula, conductos colectores corticales
sangre sangre sangre sangre sangre
Atpasa Atpasa Atpasa Atpasa Atpasa Atpasa Atpasa --clcl
-- HCO HCO33 La anhidrasa carbnica carbnico anhidrasa carbnica carbnico
anhidrasa carbnica La anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa
carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica
anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa
carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica
anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica anhidrasa carbnica Atpasa Atpasa
Atpasa Atpasa Atpasa Atpasa Atpasa
- - F Tipo B (HCO F Tipo B (HCO F Tipo B (HCO F Tipo B (HCO F Tipo B (HCO F Tipo
B (HCO33 -que secretan) clula, cortical de ductos -secretan) clula, Conductos
colectores corticales secretar) clula, cortical de ductos -secretan) clula, cortical
de ductos -secretan) clula, cortical de ductos -secretan) clula, cortical de
ductos -secretan) clula, cortical de ductos -secretan) clula, cortical de ductos
-secretan) clula, cortical de ductos -secretan) clula, cortical de ductos
-secretan) clula, cortical de ductos -secretan) clula, cortical de ductos
-secretan) clula, cortical de ductos -secretan) clula, cortical de ductos
-secretan) clula cortical de ductos,
sangre sangre sangre
++HH Pendrin Pendrin
La anhidrasa carbnica Atpasa
n engl j med 371 ;19 nejm.org 6 Noviembre,
hipercalmica acidosis metablica.
+ Mayor ENaC, luminal Na canal (sndrome de Liddle), y el hiperaldosteronismo
causa
Lumen Lumen Lumen Lumen hipertensin y la alcalosis metablica.
Disminuy el ENaC, bloqueo del receptor de mineralocorticoides y luego
hipercalmica causa hipovolemia y acidosis metablica.
+++HHH El tipo UNA luminal de las mutaciones celulares Lumen Lumen Lumen
H+ -Atpasa las subunidades y mutaciones en AE1 con una disminucin Cl
++HH
- - -HCO3
+ + actividad causa acidosis tubular renal distal. K -H
+K + Atpasa en clulas tipo A parejas con secrecin H + K reabsorcin.
- HCO3 --clcl - Disminucin de la funcin de las clulas B tipo Cl Disminucin en la
funcin de las clulas tipo B Cl - -HCO3 intercambiador, pendrin, es una de las

causas del cloruro de intercambiador evitamos, pendrin, es una de las causas del
derroche de cloruro de alcalosis metablica. La alcalosis metablica.
Lumen Lumen Lumen Lumen Lumen

2014 Proyecto COLOR FIGURA 8 10/22/1829 14

Autor ( Geller-seifter
Fig # 1
Ttulo Integracin de Trastornos con trastornos Acido Base equilibrio electroltico
DE Ingelfinger ME
Artista N Koscal
AUTOR POR FAVOR, TENGA EN CUENTA:
La figura se ha transformado y el tipo se ha restablecido, por favor revise
cuidadosamente
fecha de emisin 11/06/2014

por litro, potasio 15 mmol/l, bicarbonato y enfoque, centrado en proporcionar un

po de cloruro de 110 mmol/l. timal comprensin de los trastornos cido-bsicos.
Las concentraciones de electrolitos de plasma puede ser al- Este es un ejemplo
de inducido por soluciones salinas acido- tradas por las ganancias y las prdidas
asociadas con sis,26 que se desarrolla por la infusin de lquidos y una perfusi
intravenosa con urinarias, o proporcionalmente elevado de cloruro sdico
contienen de sudor de secreciones de la glndula. La comprensin de la solucin,
una de ellas con un sodio de relacin cloruro de consecuencias de estas
perturbaciones ayuda en la de menos de 140:100, disminuir el plasma
diagnstico y tratamiento de la cido fuerte diferencia de iones y el bicarbonatotrastornos.
centramiento. La insuficiente excrecin urinaria de las pruebas de equilibrio
cido-bsico el cloruro de cloruro de amonio con equilibrio de electrolitos es
evidente en el cel- a la acidosis metablica. La infusin de solucin salina lular
(es decir, los transportadores de iones, sus stoichio- con su 1:1 de sodio cloruro
de relacin, lo que da como resultado de equilibrio, y las hormonas que regulan
en acidosis hiperclormica, es la opuesta a la de ellos) (Fig. 1) Y en la prctica
clnica. La inhibicin de la 1:1 de sodio cloruro de trans- que los transportistas a
menudo par una fuerte proporcin de iones, puerto de tiazida y diuresis inducida
por hipo- como el sodio o el potasio con el hidrgeno, o chlo- chloremic alcalosis
metablica. paseo con bicarbonate,28-30 incluso sugiere un final de Ringer
lactato, con un nivel de sodio coherencia entre los dos enfoques (Fig. 1).
de 130 mmol/l, cloruro sdico 109 mmol por como se aprende ms acerca de la
naturaleza molecular litro y lactato 28 mmol/l, pueden ser la causa de los
trastornos de las clulas epiteliales de transporte, as como acidosis
hiperclormica porque la relacin de pH intracelular, se har ms im- de cloruro
de sodio es menor que el de portant para comprender las interacciones entre el
cloruro de sodio en el extracelular normal de dixido y el bicarbonato con un
fuerte los iones fluid. semejantes26,27, por lo tanto, lo que importa es el
contenido y celular y tampones en el cuerpo.31

cantidad de infusin lquidos.

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Conclusiones Divulgacin
formularios proporcionados por el autor estn disponibles con el texto completo
de este artculo en NEJM.org.
Pruebas clnicas pueden ser interpretadas con el uso de los fuertes de iones y la
tradicional teora
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