CA P T U L O

e52

Medicina hiperbrica
y de buceo
Michael H. Bennett
Simon J. Mitchell

Figura e52-1 Cmara monoplaza (Prince of Wales Hospital, Sydney).

Figura e52-2 Cmara diseada para tratar a mltiples pacientes (Karolinska

University Hospital).

oxgeno impartidas en las escuelas de medicina y una constante tradicin de charlatanes que recomiendan la medicina hiperbrica (a menudo con el uso de aire) como una panacea. Financiar la investigacin
bsica y clnica ha sido difcil en un entorno en el cual la sustancia farmacolgica en estudio es abundante, barata e imposible de patentar. Sin
embargo, en la actualidad existen datos que apuntan a una mejor apreciacin de la posible importancia de HBO2T con un patrocinio importante de los National Institutes of Health (NIH) para investigar sus
mecanismos, y del ejrcito de Estados Unidos para la investigacin clnica.
MECANISMO DEL OXGENO HIPERBRICO
El aumento de la presin hidrosttica reducir el volumen de cualquier
burbuja que se encuentre dentro del cuerpo (vase Medicina de
buceo), y en parte a esto se debe una pronta recompresin en la DCS y
la embolia gaseosa arterial. Respirar oxgeno complementario tiene un
efecto dependiente de la dosis en el transporte del mismo, el cual vara
de una mejora en la saturacin de oxgeno de la hemoglobina cuando
se administran pocos litros por minuto con una mascarilla simple a 1
ATA hasta un incremento del oxgeno plasmtico disuelto suficiente
para mantener la vida sin la necesidad de hemoglobina cuando se inhala oxgeno al 100% a 3 ATA. La mayor parte de los regmenes de HBO2T
incluyen la inhalacin de oxgeno a una presin de 2 a 2.8 ATA, y la
resultante elevacin de la tensin de oxgeno arterial a ms de 1 000
mmHg tiene amplios efectos fisiolgicos y farmacolgicos (fig. e52-3).
Una consecuencia directa de esta tensin intravascular elevada es
aumentar en gran medida la distancia de difusin efectiva capilar-hstica para el oxgeno de tal manera que en los tejidos hipxicos se reanudan los procesos celulares que dependen del oxgeno. Otro dato igual de
importante es que los mecanismos de accin no se limitan al restablecimiento de la oxigenacin en el tejido hipoxmico. De hecho, hay mecanismos farmacolgicos profundos y duraderos. El retiro de la cmara
hiperbrica provoca un retorno rpido de los tejidos mal vascularizados
a su estado hipxico; no obstante, incluso una sola dosis de HBO2T produce cambios en los fibroblastos, leucocitos y funciones angigenas y
defensas antioxidantes que persisten muchas horas despus de que las
tensiones de oxgeno han regresado a los valores previos al tratamiento.
Se acepta de manera generalizada que las dosis altas de oxgeno producen efectos adversos por la produccin de especies reactivas del oxgeno (ROS, reactive oxygen species) como el superxido (O2) y perxido
de hidrgeno (H2O2). Durante la ltima dcada se ha aclarado cada vez
ms que tanto las ROS como las especies reactivas del nitrgeno (RNS,
reactive nitrogen species) como el xido ntrico (NO) participan en una
amplia variedad de vas de sealizacin intracelular involucradas en la
produccin de varias citocinas, factores de crecimiento, y otros modula-

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CAPTULO e52 Medicina hiperbrica y de buceo

QU ES LA MEDICINA HIPERBRICA Y DE BUCEO?

La medicina hiperbrica es el tratamiento de los trastornos de salud en
los cuales hay exposicin de todo el cuerpo a presiones mayores a la
atmosfrica (760 mmHg). En la prctica, esto casi siempre implica
la administracin de tratamiento con oxgeno hiperbrico (HBO2T,
hyperbaric oxygen therapy). La Undersea and Hyperbaric Medical Society
(UHMS) define el HBO2T como sigue: el tratamiento en el cual un
paciente respira oxgeno al 100%...mientras se encuentra dentro de una
cmara teraputica que tiene una presin mayor a la presin a nivel del
mar (es decir, >1 atmsfera absoluta o ATA). La cmara de tratamiento
es un cilindro hermtico que ha tenido nombres variados como cmara
hiperbrica, cmara de recompresin o cmara de descompresin,
dependiendo del contexto clnico e histrico. Con estas cmaras se puede dar tratamiento a un solo paciente (cmara monoplaza) o a mltiples
pacientes y asistentes conforme se necesite (cmara multiplaza) (figs.
e52-1 y e52-2). Desde el punto de vista histrico, estas cmaras de compresin se utilizaron primero para tratar a los buzos y trabajadores de
aire comprimido que sufran enfermedad por descompresin (DCS, el
aeroembolismo). La prevencin y tratamiento de los trastornos originados despus de la descompresin en el buceo, aviacin y vuelos espaciales ha evolucionado en un campo especializado por s mismo, no
obstante, siguen teniendo una relacin cercana con la prctica ms
amplia de la medicina hiperbrica.
A pesar de que cada da se comprenden mejor los mecanismos y hay
ms datos en los cuales basarse, la medicina hiperbrica ha luchado para
lograr el reconocimiento generalizado como una medida teraputica
legtima. Esto se debe a mltiples factores, de los ms importantes son
las escasas bases de fisiologa general del oxgeno y del tratamiento con

52-1

Oxgeno hiperbrico

Compresin
hidrosttica

Favorecimiento de los gradientes

de difusin de gas inerte entre
las burbujas, tejido, y pulmones

PO arterial
2
elevada

Reduccin del
volumen de
las burbujas

Mayor difusin de O2

Efecto osmtico

Restablecimiento de
la normoxia de tejidos

Reduccin
del edema

Aumento de la fagocitosis,
angiognesis y actividad
de los fibroblastos

PARTE 19

DCS
CAGE

Cicatrizacin de heridas,
lesin de tejidos por radiacin

Vasoconstriccin
hiperxica
Factores de
crecimiento en
la herida
Movilizacin de
clulas madres

Lesin por
aplastamiento

Disminucin de
la funcin de
la integrina 2

Preacondicionamiento
isqumico; p. ej.,
HIF-1 HO-1

Injertos/colgajos en riesgo,
conservacin de rganos
de cadver

Gran altitud y enfermedad por descompresin

Figura e52-3 Resumen de los mecanismos del oxgeno hiperbrico. Existen

muchas consecuencias de la compresin y de la inhalacin de oxgeno. Los efectos
en la sealizacin celular del HBO2T son los que menos se han aclarado, pero son
quiz los ms importantes. En los recuadros sombreados se presentan ejemplos de

las indicaciones para su uso. CAGE, embolia gaseosa en arterias cerebrales; DCS,
enfermedad por descompresin; HIF-1, factor inducible de hipoxia; HO-1, hemoxigenasa 1; RNS, especies reactivas del nitrgeno; ROS, especies reactivas del oxgeno.

dores inflamatorios y de reparacin. Tales mecanismos son complejos y

en ocasiones parecen ser paradjicos. Si se toma como ejemplo el tratamiento de las heridas hipxicas crnicas, algunos efectos del HBO2T
son aumentar la eliminacin de restos celulares y bacterias al brindar el
sustrato para la fagocitosis por parte de los macrfagos; estimular la sntesis de factor de crecimiento al aumentar la produccin y estabilizacin
del factor inducible por hipoxia 1 (HIF-1, hypoxia-inducible factor 1);
inhibir la activacin y adhesin de los leucocitos al endotelio daado, y,
por medio de la induccin de la xido ntrico sintetasa 3 (NOS-3 o
eNOS), movilizar las clulas madre de la mdula sea que permitirn la
generacin de vasos. Las interacciones entre estos mecanismos siguen
siendo un campo de investigacin muy activo. Un adelanto importante
es el concepto del preacondicionamiento hiperxico en el cual una corta
exposicin a HBO2 puede inducir la proteccin de tejidos contra una
futura lesin hipxica/isqumica. Esto quiz tenga aplicaciones en mltiples especialidades quirrgicas que incluyen el trasplante de rganos.
Se concluy un estudio clnico con asignacin al azar que sugiere que el
HBO2T antes de realizar el injerto de revascularizacin coronaria reduce los marcadores bioqumicos de estrs isqumico y mejora el resultado
neurocognitivo.

den manejar con entrenamiento; no obstante, 2 a 5% de los pacientes

conscientes necesita sondas de ventilacin de odo medio o arandelas
formales a travs de la membrana timpnica. Los pacientes inconscientes no pueden igualar la presin y se les debe colocar sondas de ventilacin para el odo medio antes de la compresin. Otros sitios de
barotrauma de compresin menos comunes son los senos paranasales y
las caries dentales. Los pulmones son potencialmente vulnerables al
barotrauma de descompresin como se describe en la seccin de medicina de buceo, pero la descompresin despus de HBO2T es tan lenta
que es muy raro que quede gas atrapado en el pulmn a menos que
exista un neumotrax no drenado o lesiones como las bullas enfisematosas.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO

El HBO2T por lo general es bien tolerado y seguro en la prctica clnica.
Los efectos secundarios estn relacionados con alteraciones de la presin (barotrauma) y la administracin del oxgeno.
BAROTRAUMA
El barotrauma se presenta cuando cualquier espacio no distensible del
cuerpo lleno de gas no se iguala con la presin ambiental durante la
compresin o la descompresin. Cerca del 10% de los pacientes se queja
de cierta dificultad para igualar la presin del odo medio al inicio de la
compresin, la mayor parte de estos problemas son menores y se pue-

52-2

Generacin de ROS y RNS

TOXICIDAD DEL OXGENO

El lmite prctico de la dosis de oxgeno que se puede administrar, tanto
en una sola sesin de tratamiento como en una serie de sesiones diarias,
es la toxicidad del oxgeno. La manifestacin aguda ms frecuente es
una convulsin, la cual casi siempre es precedida de ansiedad y agitacin; durante este momento la convulsin se puede evitar con un cambio de oxgeno a aire ambiental. Lo ms frecuente es que las convulsiones
hiperxicas sean tnico-clnicas generalizadas seguidas de un periodo
de estupor poscrtico (posictal) variable. La causa es una respuesta abrumadora de los sistemas de defensa antioxidantes del cerebro. A pesar de
que sin duda depende de la dosis, el inicio es muy variable en diferentes
personas y en un mismo sujeto en diferentes das. En la prctica clnica
hiperbrica sistemtica, la incidencia es cercana a 1:1 500 a 1:2 000 compresiones.
La intoxicacin crnica con oxgeno se manifiesta casi siempre como
miopa creciente secundaria a alteraciones en el ndice de refraccin de
los cristalinos despus del dao oxidativo a las protenas lenticulares,
similar a la que se presenta por formacin de catarata senil. Ms del 75%
de los pacientes presenta deterioro de la actividad visual despus de un
curso de 30 tratamientos a 2 ATA. Casi todos regresan a los valores pre-

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vios al tratamiento despus de tres a seis semanas de suspender el tratamiento. En ocasiones se ha relacionado el HBO2T con una maduracin
ms rpida de una catarata preexistente. A pesar de que es un problema
terico, el desarrollo de toxicidad pulmonar por oxgeno con el tiempo
no parece ser un problema, quiz por la naturaleza intermitente de la
exposicin.

INDICACIONES PARA EL OXGENO HIPERBRICO

Las indicaciones adecuadas para el HBO2T son controvertidas y estn
en evolucin. Los que practican esta tcnica estn en una posicin singular. A diferencia de la mayor parte de las ramas de la medicina, los
mdicos hiperbricos no tienen que tratar varios trastornos dentro de
un sistema corporal definido (p. ej., cardiologa), ni son expertos de un
tratamiento creado en forma especfica para un solo grupo de trastornos
(p. ej., radioterapia). Es inevitable que la invasin de los mdicos hiperbricos en otras reas mdicas genere sospecha de los especialistas en
tales reas. Al mismo tiempo, este tratamiento relativamente benigno
que no exige licencia mdica para su prescripcin y aplicacin, atrae a
charlatanes y proselitistas motivados que promocionan los beneficios
del oxgeno para innumerables enfermedades crnicas incurables. Esta
batalla en los dos frentes ha hecho que los principales mdicos hiperbricos hayan tenido el cuidado de afirmar su eficacia slo para aquellos
trastornos en los que hay un cmulo razonable de datos que la sustenten. En 1977, la UHMS examin en forma sistemtica las tesis sobre la
conveniencia del HBO2T en ms de 100 trastornos y encontr suficiente
sustento para apoyar dicha aplicacin slo en 12. El Hyperbaric Oxygen
Therapy Committee de tal organizacin ha seguido actualizando esta lista peridicamente con un sistema cada vez ms formal de valoracin
para las nuevas indicaciones e indicios que surjan (cuadro e52-1). En
todo el mundo, otras organizaciones mdicas importantes por lo general han adoptado un mtodo similar, pero las indicaciones varan en
grado importante, en particular las recomendadas por las sociedades
mdicas hiperbricas de Rusia y China en donde el HBO2T ha ganado
mucho mayor apoyo que en Estados Unidos, Europa y Australasia. En
fecha reciente, varias revisiones de Cochrane examinaron los datos provenientes de estudios con asignacin al azar para muchas indicaciones
supuestas, y se ha intentado examinar la rentabilidad del HBO2T en
varias condiciones. El cuadro e52-2 presenta una sntesis de estos dos
mtodos y muestra el costo estimado de los resultados de salud logrados
con el uso del HBO2T. En estos clculos no se tuvo en cuenta el ahorro
que significa no tener que aplicar otras estrategias de tratamiento gracias al HBO2T (p. ej., se evita la amputacin de la pierna en las lceras
por pie diabtico). Las siguientes son revisiones cortas de varias indicaciones importantes que estn aceptadas por la UHMS.

1.

Embolia gaseosa (incluye la relacionada con buceo, yatrgena y por

causas accidentales)

2.

Intoxicacin por monxido de carbono (incluida la intoxicacin complicada con cianuro)

3.

Miositis y mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa)

4.

Lesiones por aplastamiento, sndrome compartimental e isquemias

traumticas agudas

5.

Enfermedad por descompresin

6.

Favorecimiento de la cicatrizacin en heridas problemticas selectas

7.

Hemorragia importante (en donde se rechaza o no es posible la transfusin)

8.

Absceso intracraneal

9.

Infecciones necrosantes de tejido blando (p. ej., gangrena de Fournier)

10.

Osteomielitis (que no responde a otro tratamiento)

11.

Lesin tarda por radiacin (lesin de tejido blando y necrosis sea)

12.

Injertos y colgajos cutneos (afectados)

13.

Quemaduras trmicas

Fuente: Undersea and Hyperbaric Medical Society (2008).

LESIN TARDA DE TEJIDOS POR RADIACIN

La radioterapia es un tratamiento bien establecido para neoplasias especficas. Slo en Estados Unidos, cada ao cerca de 300 000 individuos
sern sobrevivientes a largo plazo de cncer tratado por radiacin. Las
complicaciones importantes relacionadas con radiacin que surgen
meses o aos despus del tratamiento [lesin tarda de tejidos por radiacin (LRTI, late radiation tissue injury)]; afectar en forma significativa
a 5 a 15% de los sobrevivientes a largo plazo, pero la incidencia vara
mucho con la dosis, la edad y el sitio. La LRTI es ms frecuente en la
cabeza y el cuello, pared torcica, mama y pelvis.

CAPTULO e52 Medicina hiperbrica y de buceo

CONTRAINDICACIONES PARA EL OXGENO HIPERBRICO

Existen pocas contraindicaciones absolutas para el HBO2T. Las ms frecuentes son neumotrax no tratado y antecedente de administracin de
bleomicina. El neumotrax se puede expandir en forma rpida con la
descompresin y estar bajo tensin. Antes de cualquier descompresin,
los pacientes con neumotrax deben tener colocado un drenaje torcico
permeable. La presencia de otros factores de riesgo obvios para atrapamiento de gas como las bullas enfisematosas debe dar lugar a un anlisis
muy cuidadoso de los riesgos del tratamiento frente al beneficio. La
bleomicina se relaciona con una neumonitis que depende en parte de la
dosis en cerca del 20% de las personas. Este subgrupo puede estar en
riesgo particular de deterioro rpido subsecuente en la funcin ventilatoria al exponerse a tensiones de oxgeno altas. No se ha comprobado la
relacin que existe entre toxicidad pulmonar por oxgeno y bleomicina,
en particular despus de que han transcurrido periodos prolongados
entre la exposicin a bleomicina y a oxgeno. Sin embargo, se debe asesorar con cuidado a cualquier paciente con antecedente de administracin de bleomicina antes de la exposicin a HBO2T. Para las personas
que han tenido una exposicin reciente a dosis mayores de 200 mg y
cuyo curso se complic por una reaccin respiratoria a la bleomicina, se
debe evitar la compresin excepto en una situacin que ponga en riesgo
la vida.

CUADRO e52-1 Lista actual de indicaciones

para el tratamiento con oxgeno hiperbrico

Patologa y curso clnico

Con el tiempo, los tejidos se someten a un deterioro progresivo que se
caracteriza por reduccin de la densidad de los vasos sanguneos pequeos (disminucin de la vascularidad) y la sustitucin de tejido normal
con tejido fibroso denso (fibrosis). Por ltimo, y a menudo desencadenado por un dao fsico adicional como una operacin o una infeccin,
podra haber una cantidad insuficiente de oxgeno para mantener la
funcin normal, y el tejido se necrosa (necrosis por radiacin). La LRTI
puede poner en riesgo la vida y reduce en gran medida la calidad de
vida. Histricamente, el manejo de estas lesiones ha sido insatisfactorio.
El tratamiento conservador por lo general est restringido al manejo
sintomtico en tanto que el tratamiento definitivo a menudo implica
ciruga para retirar la parte afectada y hacer una reparacin extensa. La
intervencin quirrgica en el campo radiado casi siempre es desfigurante y se relaciona con mayor incidencia de retraso de la cicatrizacin,
dehiscencia de la herida quirrgica o infeccin. El HBO2T puede actuar
por mltiples mecanismos para mejorar esta situacin, que incluyen la
reduccin del edema, angiognesis y aumento de la actividad de macrfagos (fig. e52-3). La aplicacin intermitente de HBO2 es la nica intervencin que ha demostrado aumentar la densidad microvascular en el
tejido radiado.
Evidencia clnica
Un curso tpico de HBO2T consta de 30 compresiones una vez al da a 2
a 2.4 ATA durante 1.5 a 2 h cada sesin. Este curso a menudo se suspende
en torno a la intervencin quirrgica si es necesario. El HBO2T se ha
utilizado para la LRTI desde finales de 1975, pero la mayora de los estu-

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52-3

CUADRO e52-2 Indicaciones selectas para las cuales hay una eficacia prometedora de la aplicacin
de tratamiento con oxgeno hiperbrico
NNT (IC
de 95%)

Costo estimado para producir

un resultado favorable extra
(IC de 95%) (USD)

PARTE 19

Diagnstico

Resultado (nmero de sesiones)

Lesin a tejidos
por radiacin

Se necesita ms informacin en el subgrupo de gravedad de la enfermedad y tipo de tejido afectado que es ms susceptible
de beneficio y el tiempo durante el cual puede persistir el beneficio
Proctitis resuelta (30)
3
22 392
Estudio grande multicntrico en marcha
2-11
14 928-82 104
Mandbula cicatrizada (30)
4
29 184
Basado en un estudio con informe inadecuado
2-8
14 592-58 368
Mucosa cubierta en ORN (30)
3
29 888
Basado en un estudio con informe inadecuado
2-4
14 592-29 184
Continuidad sea en ORN (30)
4
29 184
Basado en un estudio con informe inadecuado
2-8
14 592-58 368
Prevencin de ORN despus de la
4
29 184
Basado en un solo estudio
extraccin dental (30)
2-13
14 592-94 848
Prevencin de dehiscencias (30)
Basado en un estudio con informe inadecuado
5
36 480
3-8
21 888-58 368
Se necesita ms informacin acerca del subgrupo de gravedad de la enfermedad o la clasificacin ms susceptible de beneficio,
el tiempo durante el cual puede persistir el beneficio, y la dosis ms adecuada de oxgeno. Se necesita un anlisis econmico
lcera diabtica cicatrizada a 1 ao
2
14 928
Basado en un estudio pequeo, se necesitan
(30)
1-5
7 464-37 320
ms investigaciones
lcera diabtica, se evita amputacin
4
29 856
Tres estudios pequeos. Se necesita el resulmayor (30)
3-11
22 392-82 104
tado durante un periodo ms prolongado

Heridas crnicas

Comentarios y recomendaciones

Gran altitud y enfermedad por descompresin

ISSNHL

Sin evidencia de beneficio despus de dos semanas del inicio. Se necesitan ms investigaciones para la participacin (si es
que tiene alguna) del HBO2T en el tratamiento sistemtico
5
18 240
Cierta mejora en la audicin, pero se descoMejora de 25% en la hipoacusia
noce el significado funcional
dentro de las dos primeras semanas
3-20
10 944-72 960
de inicio (15)
Sndrome corona- Se necesita ms informacin sobre el subgrupo de gravedad de la enfermedad y tiempo del tratamiento ms susceptible a
rio agudo
brindar un beneficio. Dado el potencial del HBO2T de modificar la lesin por isquemia-perfusin, se debe poner atencin a la
combinacin de HBO2T y tromblisis en el manejo inicial y en la prevencin de la reestenosis despus de la colocacin de
la endoprtesis
4
4 864
Basado en un solo estudio pequeo, se neceEpisodio de MACE (5)
sitan ms investigaciones
3-10
3 648-12 160
Basado en un solo estudio moderadamente
Incidencia de arritmia
6
7 296
respaldado en la dcada de 1970
significativa (5)
3-24
3 648-29 184
Lesin cerebral
Existe cierta evidencia de que, en lesiones agudas, el HBO2T reduce la mortalidad, pero no la morbilidad funcional
traumtica
Mortalidad (15)
7
34 104
Basado en cuatro estudios heterogneos
4-22
19 488-58 464
Hiperradiacin
Existe cierta evidencia de que el HBO2T mejora el control local del tumor y reduce la mortalidad por cnceres en la cabeza y el
cuello, adems de disminuir la probabilidad de recurrencia local del tumor en cnceres de cabeza, cuello y cervicouterino
14 592
Basado en estudios realizados en las dcadas
5
Cncer de cabeza y cuello:
de 1970 y 1980. Podra haber cierta confu3-14
8 755-40 858
Mortalidad a cinco aos (12)
sin por el esquema de fraccionamiento de
5
14 592
Recurrencia local a 1 ao (12)
radiacin
4-8
11 674-23 347
Quiz ya no sea relevante para el tratamiento
Cncer cervicouterino:
5
24 320
Igual que el anterior
Recurrencia local a dos aos (20)
4-8
19 456-38 912
Enfermedad por
Evidencia razonable para un menor nmero de sesiones de HBO2T, pero resultados similares cuando se agregaron NSAID
descompresina
Reduccin de la necesidad de HBO2T
por 1

5
3-18

N/R

Un solo estudio con asignacin al azar adecuadamente respaldado

Se us tenoxicam como complemento para la recompresin con oxgeno.

Abreviaturas: CI, intervalo de confianza; HBO2T, tratamiento con oxgeno hiperbrico; ISSNHL, hipoacusia neurosensitiva sbita idioptica; MACE, episodios cardiacos adversos
mayores; N/R, irrelevante; NNT, nmero necesario para tratar; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; ORN, osteorradionecrosis; USD, dlares estadounidenses.
Fuente: M Bennett: The evidence-basis of diving and hyperbaric medicinea synthesis of the high level evidence with meta-analysis, http://unsworks.unsw.edu.au/vital/access/
manager/Repository/unsworks:949

52-4

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 HERIDAS PROBLEMTICAS SELECTAS

Una herida problemtica es cualquier ulceracin cutnea que necesita
un periodo prolongado para cicatrizar, no cicatriza o recurre. En general, las heridas que se envan a la atencin hiperbrica son aquellas que
han sido tratadas por otros medios de manera sostenida y que no han
respondido. Se ha estimado que 1% de la poblacin de pases industrializados presentar una lcera en la pierna en algn momento. El costo
mundial para la atencin crnica de una herida podra ser de hasta
25 000 millones de dlares al ao en Estados Unidos.
Patologa y curso clnico
Por definicin, las heridas crnicas son poco activas o progresivas y resistentes a una amplia variedad de tratamientos. Existen mltiples factores
que contribuyen, pero lo ms frecuente es que surjan en conjunto con una
o ms enfermedades concomitantes como diabetes, enfermedad venosa
perifrica o arterial, o presin prolongada (lceras de decbito). Los tratamientos de primera lnea estn dirigidos a la correccin de la patologa
subyacente (p. ej., reconstruccin vascular, vendaje de compresin o normalizacin de la glucemia) y el HBO2T es un tratamiento complementa-

Esquema para utilizar la

oximetra transcutnea para ayudar
a la seleccin de pacientes para HBO2T.
Si el rea de la herida est
hipxica y responde a la administracin
de oxgeno a 1 ATA o 2.4 ATA,
el tratamiento podra estar justificado

rio que se puede agregar a una buena prctica general de atencin a las
heridas para aumentar al mximo la posibilidad de cicatrizacin.
Para las heridas que responden menos, la hipoxia es el principal factor
que contribuye a la falta de cicatrizacin. Muchos lineamientos para
seleccionar pacientes para HBO2T incluyen la interpretacin de tensiones
de oxgeno transcutneas alrededor de la herida mientras se inhala aire y
oxgeno a presin (fig. e52-4). La cicatrizacin de heridas es un proceso
complejo que no se comprende por completo. Tal parece que en las heridas agudas la cicatrizacin es estimulada por la hipoxia inicial, el pH bajo
y las altas concentraciones de lactato que se encuentran en el tejido recin
lesionado. No obstante, algunos elementos de la reparacin de tejidos
dependen en extremo del oxgeno, por ejemplo, la elaboracin de colgeno y el depsito de fibroblastos, y la eliminacin de bacterias por parte de
los macrfagos. En esta complicada interaccin entre la hipoxia de la
herida y la oxigenacin alrededor de la misma, una correcta cicatrizacin
depende de una apropiada oxigenacin hstica en el rea que rodea a la
herida aguda. Es cierto que las heridas que se encuentran en una base de
tejido hipxico son las que presentan con mayor frecuencia una cicatrizacin deficiente o ausente. Algunas causas de hipoxia de tejidos sern
reversibles con HBO2T, en tanto que algunas no (p. ej., en presencia de
enfermedad grave de grandes vasos). Cuando se vence la hipoxia del tejido con un gradiente de presin de oxgeno elevado en la sangre arterial, el
hecho se puede demostrar midiendo la presin parcial de oxgeno en
el tejido con un electrodo de oxgeno implantable o en la mayor parte de
los casos, con un electrodo transcutneo de Clarke modificado.
La presentacin intermitente de oxgeno a los tejidos hipxicos facilita que se reanude la cicatrizacin (fig. e52-3). Como se expuso antes,
estas exposiciones cortas a tensiones de oxgeno altas tienen efectos
duraderos (por lo menos 24 h) en una amplia variedad de procesos de
cicatrizacin. El resultado es una mejora gradual en la tensin de oxgeno alrededor de la herida que en estudios experimentales llega a una
meseta alrededor de la vigsima sesin en el transcurso de cuatro semanas. Las mejoras en la oxigenacin se relacionan con un aumento de
ocho a nueve veces en la densidad vascular en comparacin con los controles que inhalan oxgeno normobrico y aire.
Evidencia clnica
Un curso tpico de HBO2T consiste en 20 a 30 compresiones una vez al
da a 2 a 2.4 ATA durante una sesin de 1.5 a 2 h, pero depende en gran
medida de la respuesta clnica. Existen muchas series de casos en la literatura mdica que apoyan el uso de HBO2T para una amplia variedad de

CAPTULO e52 Medicina hiperbrica y de buceo

dios clnicos se ha limitado a pequeas series de casos o informes de

casos individuales. En una revisin semicuantitativa reciente, Feldmeier
y Hampson localizaron 71 informes de stos que incluyeron a un total de
1 193 pacientes en ocho diferentes tejidos. Hubo mejoras de importancia clnica en la mayora de los pacientes y slo siete de 71 casos indicaron una respuesta generalmente deficiente con el HBO2T. Una revisin
sistemtica reciente de Cochrane con metaanlisis incluy seis estudios
con asignacin al azar publicados desde 1985 y mostr las siguientes conclusiones (en el cuadro e52-2 se muestra el nmero necesario que debe
tratarse): el HBO2T mejora la cicatrizacin en la proctitis por radiacin
[riesgo relativo (RR) de cicatrizacin con HBO2T 2.7, intervalo de confianza de 95% (CI) 1.2 a 6] y despus de la hemimandibulectoma y
reconstruccin de la mandbula (RR 1.4, CI 1.1-1.8); HBO2T aumenta la
probabilidad de lograr cubierta de mucosa (RR 1.4, CI 1.2-1.6) y el restablecimiento de la continuidad sea con osteorradionecrosis (ORN) (RR
1.4, CI 1.1-1.8); el HBO2T previene el desarrollo de ORN despus de la
extraccin dental de un campo de radiacin (RR 1.4, CI 1.08-1.7); y reduce el riesgo de dehiscencia de la herida despus de la aplicacin de injertos y colgajos en la cabeza y el cuello (RR 4.2, CI 1.1-16.8). Por el
contrario, no hubo indicios de beneficios en las lesiones establecidas del
plexo braquial por radiacin o en la lesin cerebral.

Herida problemtica
enviada para valoracin

Idnea para compresin

No

Contraindicacin, enfermedad
de grandes vasos grave
u opcin quirrgica disponible

S
Cartografa transcutnea
de herida con aire

No hipxica
(PtcO2 >40 mmHg)

PtcO2 <40 mmHg*

PtcO2 >100 mmHg

Cartografa transcutnea
con oxgeno al 100% 1 ATA

PtcO2 <35 mmHg

Es poco probable que el

HBO2T sea eficaz

PtcO2 35100 mmHg

HBO2T indicada

PtcO2 >200 mmHg

Cartografa transcutnea con PtcO2 <100 mmHg

oxgeno al 100% 2.4 ATA

PtcO2 >100 pero

<200 mmHg

HBO2T est indicado

en un caso por las bases
del mismo.
Considerar alternativas

Figura e52-4 Idoneidad del tratamiento con oxgeno hiperbrico (HBO2T) guiado por la oximetra transcutnea alrededor del lecho de la herida.
* En pacientes diabticos <50 mmHg podra ser ms adecuado. PtcO2, presin de oxgeno transcutneo.

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52-5

heridas problemticas. Los estudios retrospectivos y prospectivos de

cohorte sugieren que seis meses despus de un curso de tratamiento, cerca del 70% de las lceras que no responda habr cicatrizado por completo o en un gran porcentaje. A menudo el promedio del tiempo en el cual
han estado presentes las lceras es de muchos meses o aos, lo que sugiere que la aplicacin de HBO2T tiene un efecto profundo, ya sea como el
factor principal o como un favorecedor de otras estrategias. Una revisin
de Cochrane incluy cinco estudios con testigos y asignacin al azar
(RCT, randomized controlled trials) y concluy que el HBO2T reduce el
ndice de amputacin importante en personas que tienen lceras crnicas en los pies como resultado de diabetes [el RR de amputacin con
HBO2T fue 0.31 (IC de 95% 0.13 a 0.71) y sugiere que el nmero necesario de HBO2T para evitar una amputacin importante es de 4 (IC de 95%
3 a 11)]. Hay una carencia notable de datos aleatorizados sobre la cicatrizacin de heridas. Slo un estudio pequeo inform este resultado y a
pesar de que hubo una tendencia hacia mejores resultados con el HBO2T,
la conclusin no es convincente desde el punto de vista estadstico (78%
de cicatrizacin con HBO2T frente a 44% con el manejo simulado).

PARTE 19
Gran altitud y enfermedad por descompresin

INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

El monxido de carbono es un gas incoloro e inodoro que se forma
durante la combustin incompleta de hidrocarbono. El CO es un neurotransmisor endgeno esencial ligado al metabolismo y actividad del NO
pero tambin es una de las causas principales de muerte por intoxicacin
en Estados Unidos, es causante de ms de 50 000 visitas a las salas de
urgencias al ao y de casi 2 000 muertes. Existen grandes variaciones
de un pas a otro; no obstante, casi la mitad de las exposiciones no letales
se debe a dao autoprovocado. La intoxicacin accidental por lo regular se relaciona con defectos en los calentadores o en su instalacin,
incendios domsticos y exposiciones industriales. El vehculo de automotor es por mucho la fuente ms frecuente de intoxicacin intencional.
Patologa y curso clnico
La fisiopatologa de la exposicin a dixido de carbono no est del todo
clara. El CO se une a la hemoglobina con una afinidad ms de 200 veces
mayor a la del oxgeno, este hecho adems de que reduce en forma directa
la capacidad de la sangre para transportar oxgeno, favorece la hipoxia de
tejidos por un cambio en la disociacin de la oxihemoglobina hacia la
izquierda. El CO es tambin un anestsico que inhibe las respuestas evocadas y narcotiza a animales de experimentacin de una forma dependiente de la dosis. La prdida de permeabilidad de la va respiratoria junto
con la disminucin de la transportacin de oxgeno en la sangre provoca
la muerte por hipoxia arterial en la intoxicacin grave. El CO tambin
puede provocar dao por otros mecanismos que incluyen la alteracin
directa de los procesos de oxidacin celular, al unirse con la mioglobina y
los citocromos hepticos, y la peroxidacin de los lpidos cerebrales.
El encfalo y el corazn son los rganos afectados ms sensibles por su
elevado flujo sanguneo, escasa tolerancia a la hipoxia y por sus altas
demandas de oxgeno. Es posible que una exposicin menor pase desapercibida o que se presente con sntomas generales inespecficos, como
cefalea, letargo y nusea, en tanto que las dosis ms altas se manifiestan
con falta de concentracin y disminucin de la cognicin, prdida de
memoria a corto plazo, confusin, convulsiones y prdida de la conciencia. Las concentraciones de carboxihemoglobina (COHb) al momento del
ingreso del paciente no necesariamente reflejan la gravedad o el pronstico de la intoxicacin por CO, pero el paro cardiorrespiratorio conlleva un
pronstico muy desfavorable. A largo plazo, los pacientes que sobreviven
por lo general tienen secuelas neuropsicolgicas que se presentan das a
meses despus de la intoxicacin. Se han informado alteraciones motoras,
neuropata perifrica, hipoacusia, anomalas vestibulares, demencia y psicosis. Los factores de riesgo para un pronstico desfavorable son edad >35
aos, exposicin durante >24 h, acidosis y prdida de la conciencia.
Evidencia clnica
Un curso tpico de HBO2T consiste en dos a tres compresiones a 2 a 2.4
ATA durante 1.5 a 2 h cada sesin. Lo habitual es administrar las primeras dos compresiones dentro de las primeras 24 h despus de la exposicin. La intoxicacin por CO es una de las indicaciones ms antiguas del

52-6

HBO2T, con base en la obvia conexin que existe entre la exposicin,

hipoxia de tejidos y la capacidad de HBO2T para abatir rpido la hipoxemia. El CO se elimina pronto por medio de los pulmones al aplicar el
HBO2T, con una vida media cercana a 21 min a 2 ATA frente a 5.5 h de
inhalar aire y 71 min de inhalar oxgeno a nivel del mar. Sin embargo, en
la prctica, parece poco probable que el HBO2T se pueda administrar a
tiempo para evitar la muerte por hipoxia aguda o la lesin hipxica cerebral total irreversible. Para que el HBO2T sea favorable para el tratamiento de la intoxicacin por CO, deber reducir la probabilidad de
dficit neurocognitivo persistente o tardo por medio de mecanismos
distintos a la simple reversin de la hipoxia arterial por las altas concentraciones de COHb. La dificultad para valorar con exactitud el dficit
neurocognitivo ha sido una de las principales fuentes de controversia
que rodean la evidencia clnica en esta rea. Hasta hoy ha habido seis
estudios con testigos y asignacin al azar del HBO2T para la intoxicacin por CO, pero slo cuatro se han publicado por completo. Si bien
una revisin de Cochrane sugiri que, en general, no hay datos suficientes que confirmen un efecto favorable del HBO2T en la probabilidad de
que exista un dficit neurocognitivo persistente despus de la intoxicacin [34% de los pacientes tratados con oxgeno a 1 atmsfera frente a
29% de los tratados con HBO2T, razn de momios (OR 0.78; IC de 95%
0.54 a 1.1], es posible que esto tenga que ver ms con la falta de informes
y el seguimiento inadecuado que con la evidencia de que el HBO2T no
es eficaz. La interpretacin de la literatura mdica tiene mucho que ver
con la manera de definir el dficit neurocognitivo. En el estudio ms
riguroso desde el punto de vista metodolgico (Weaver et al.) se utilizaron una batera de pruebas neuropsicolgicas validadas aplicadas por
profesionales y una definicin basada en la desviacin de las calificaciones individuales de una subprueba respecto de los valores normales
ajustados por edad; si el paciente se quejaba de alteraciones de la memoria, atencin o concentracin, disminua el decremento requerido. Con
este mtodo, seis semanas despus de la intoxicacin, 46% de los pacientes tratados slo con oxgeno normobrico tuvo secuelas cognitivas en
comparacin con 25% de los que recibieron HBO2T [p = 0.007, nmero
necesario de tratar (NNT) 5, IC de 95% 3 a 16]. A los 12 meses la diferencia sigui siendo significativa (32 frente a 18%, p = 0.04, NNT 7, IC
de 95% 4 a 124) a pesar de una prdida considerable al seguimiento.
Con base en lo anterior, el HBO2T se sigue recomendando de manera
generalizada como un tratamiento sistemtico de pacientes con intoxicacin moderada a grave, en particular para aquellos mayores de 35
aos, que se presentan con acidosis metablica en el anlisis de gases
arteriales, expuestos durante periodos prolongados o con antecedentes
de prdida de la conciencia.
MEDICINA DE BUCEO
INTRODUCCIN
El buceo subacutico es una actividad recreativa popular y una fuente de
empleo en varias tareas que van desde la construccin subacutica hasta
operaciones militares. Es una actividad completa con riesgos y complicaciones mdicas particulares que surgen sobre todo como consecuencia de
los cambios drsticos de la presin relacionada con el ascenso y descenso
por la columna de agua. Por cada 10.13 m de aumento en la profundidad
del agua de mar, la presin ambiental (Pamb) aumenta 1 atmsfera estndar
(101.3 kPa) de manera que un buzo que se encuentra a una profundidad
de 20 m est expuesto a una Pamb de casi 3 atmsferas absolutas (ATA): 1
atm por la presin atmosfrica y 2 atm generadas por la columna de agua.
EQUIPO DE RESPIRACIN
Casi siempre el buceo se lleva a cabo utilizando un aparato de respiracin subacutico personal (scuba o submarino) que consta de uno o ms
cilindros de gas comprimido conectado a un regulador para reducir la
presin y a una vlvula a demanda activada por el esfuerzo inspiratorio.
Las fuentes alternas de gas comprimido incluyen los respiradores que
son sistemas circulares cerrados o semicerrados con un filtro de dixido
de carbono y sistemas de abastecimiento externos (por medio de mangueras provenientes de la superficie), que son comunes en las aplicaciones laborales. Todos estos sistemas deben suministrar gas al buzo a :Pamb,

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de otra manera la inspiracin contra la presin del agua circundante

sera imposible. Para la mayora de buzos recreativos el gas que se respira es aire. Pocas veces se usa oxgeno puro porque este gas puede provocar convulsiones por arriba de una PO2 inspirada de 1.6 ATA en entornos
acuticos, lo que limita la profundidad de prctica segura a 6 m. Por la
misma razn, para el buceo a una profundidad mucho mayor es indispensable el uso de fracciones de oxgeno <0.21 (a 66 m, el aire contiene
1.6 ATA de oxgeno). El gas de buceo de profundidad a menudo incluye
helio en lugar de nitrgeno, para reducir el efecto narctico y la elevada
densidad del gas resultado de respirar nitrgeno a presiones altas. Por lo
tanto, igual que con el HBO2T, se pueden presentar problemas mdicos
relacionados con el buceo por cambios de la presin o por las propiedades del gas respirado. El siguiente apartado se limita a la consideracin
de los barotraumas importantes o frecuentes y la DCS, pero existen
muchos otros problemas relevantes que incluyen la aspiracin de agua
salada, envenenamiento marino y el sndrome neurolgico por presin
alta (HPNS, high-pressure neurologic syndrome).

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN

La DCS es causada por la formacin de burbujas provenientes del gas
inerte disuelto (por lo general nitrgeno) durante o despus del ascenso
(descompresin) de un gas de buceo comprimido. La formacin de burbujas tambin es posible despus de la descompresin para la actividad
extravehicular durante vuelos espaciales y con el ascenso a altitudes en
avin despresurizado. La DCS en los ltimos casos quiz es rara en comparacin con el buceo, en el cual la incidencia es cercana a 1:10 000
buceos recreativos.
Respirar a una Pamb elevada provoca una mayor captacin de gas inerte en la sangre y despus en los tejidos. La velocidad a la cual el gas
inerte en los tejidos se iguala con la presin del gas inerte inspirado es
proporcional al flujo sanguneo hstico y el coeficiente de particin de
sangre-tejido para el gas, y es inversamente proporcional al volumen del
tejido. Factores similares dictan la cintica de la eliminacin del gas
inerte durante el ascenso. Si la velocidad de eliminacin del gas de los
tejidos no se iguala con la velocidad de reduccin de la Pamb, entonces la
suma de las presiones del gas disuelto en el tejido ser mayor a la Pamb,
una condicin conocida como supersaturacin. Este es un prerrequisito para que se formen las burbujas durante la descompresin, aunque
intervienen otros factores que no estn del todo claros. El buceo ms
profundo y ms prolongado provoca una mayor absorcin de gas inerte
y una mayor probabilidad de supersaturacin de los tejidos durante el
ascenso. Los buzos controlan su ascenso para una profundidad y tiempo
de exposicin determinados usando algoritmos que a menudo incluyen
periodos en los cuales se detiene el ascenso durante un periodo prescrito a diferentes profundidades para dar tiempo a la eliminacin del gas
(paradas de descompresin). La violacin de estos protocolos aumenta el riesgo de DCS, pero el adherirse a ellos no garantiza que no suceda.
La DCS se debe considerar en cualquier buzo que presente sntomas que
no se expliquen con facilidad por otro mecanismo.
Es posible que las burbujas se formen dentro de los tejidos, en donde
provocan sntomas por distraccin mecnica de las estructuras sensibles
al dolor o que son funcionalmente importantes. Tambin se forman en la
circulacin venosa conforme la sangre sale de los tejidos supersaturados.
Algunas burbujas venosas se toleran sin sntomas y se filtran de manera
eficaz de la circulacin en los capilares pulmonares. Si se forman en una
cantidad mayor, estas burbujas pueden incitar las cascadas inflamatoria y
de la coagulacin, con lo que se daa el endotelio, se activan elementos
formes de la sangre como plaquetas y se presenta obstruccin vascular
pulmonar sintomtica. Adems, si hay una desviacin de derecha a
izquierda [como la que se presenta por un agujero oval persistente (PFO,
patent foramen ovale)], las burbujas venosas entran en la circulacin arterial (25% de los adultos tiene un PFO permeable con sonda). El riesgo de
manifestaciones cerebrales, espinales, del odo medio o cutneas parece
ser mayor en presencia de desviaciones grandes, lo que sugiere que estas
burbujas venosas arterializadas pueden provocar dao, quiz por una
alteracin en el flujo de la microcirculacin de los rganos afectados.
El cuadro e52-3 presenta las manifestaciones de la DCS agrupadas
segn el sistema corporal. La mayora de los casos se presenta con sntomas leves que incluyen dolor musculoesqueltico, fatiga y alteraciones
neurolgicas menores como parestesias en parche. Los cuadros ms graves son menos frecuentes. No obstante, las manifestaciones pulmonares
y cardiovasculares pueden causar la muerte, y la afectacin de la mdula
espinal por lo general provoca discapacidad permanente. La latencia es
variable. La DCS grave por lo general comienza minutos despus de lle-

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CAPTULO e52 Medicina hiperbrica y de buceo

BAROTRAUMA (VASE TAMBIN EFECTOS

SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO)
Las dificultades para igualar la presin en el odo medio se exageran
bajo el agua por la rapidez con la cual pueden cambiar las presiones
conforme un buzo desciende o asciende. La falta de insuflacin peridica de los espacios del odo medio a travs de las trompas de Eustaquio
durante el descenso provoca dolor intenso. Conforme la Pamb aumenta,
la membrana timpnica (TM, tympanic membrane) se lesiona o incluso
se rompe conforme se jala hacia el interior. La presin negativa en el
odo medio provoca congestin de los vasos sanguneos en las mucosas
y derrame o hemorragia, que se relaciona en algunas ocasiones con una
hipoacusia conductiva. El barotrauma de odo medio es mucho menos
frecuente durante el ascenso porque la expansin de gas en esta porcin
del odo tiende a abrir la trompa de Eustaquio con facilidad y de manera
automtica. El barotrauma tambin afecta los senos paranasales, pero
los espacios sinusales por lo general estn permeables y permiten la
igualacin automtica de la presin sin la necesidad de maniobras especficas. Si no se puede igualar, se presenta dolor al terminar la sesin de
buceo. La dificultad para igualar los odos o los senos paranasales se
puede manejar con descongestionantes orales o nasales.
Con mucho menos frecuencia el odo interno sufre barotrauma. Se
han propuesto varias explicaciones, de las cuales la ms aceptada sostiene que los intentos forzados por insuflar el espacio del odo medio
durante el descenso provocan una transmisin sbita de la presin a la
perilinfa por medio del acueducto coclear y la rotura de la ventana oval.
El mdico debe estar alerta ante un posible barotrauma de odo interno
despus de buceo por la presencia de hipoacusia neurosensitiva o vrtigo real (que a menudo se acompaa de nusea, vmito, nistagmo y
ataxia). Estas manifestaciones tambin se pueden presentar por la DCS
vestibulococlear (vase ms adelante), pero nunca se deben atribuir a
barotrauma de odo medio. Se recomienda la revisin inmediata por un
mdico experto en buceo y el envo urgente a un otorrinolaringlogo.
Los pulmones tambin son vulnerables al barotrauma, pero estn
ms expuestos durante el ascenso. Si el gas en expansin se atrapa en los
pulmones conforme la Pamb disminuye, esto podra romper los alvolos
y el tejido vascular relacionado. El atrapamiento de gas se presenta si el
buzo contiene la respiracin de manera intencional o involuntaria
durante el ascenso o si hay bullas enfisematosas. Es motivo de debate el
grado al cual el asma predispone al barotrauma pulmonar, pero la presencia de broncoconstriccin activa aumenta el riesgo. Por esta razn se
recomienda a los asmticos que necesitan broncodilatadores con regularidad que no practiquen el buceo. Las posibles consecuencias de barotrauma incluyen neumotrax y enfisema mediastinal, pero la ms
temible es la introduccin de gas en las venas pulmonares, lo que provoca embolia gaseosa a las arterias cerebrales (CAGE, cerebral arterial gas
embolism). Las manifestaciones de CAGE incluyen prdida de la conciencia, confusin, hemipleja y alteraciones del lenguaje y visuales que
aparecen de inmediato o dentro de los primeros minutos despus de
llegar a la superficie. El manejo es el mismo que el de la DCS descrito
ms adelante. Es notable que la evolucin natural del CAGE a menudo
consista en la resolucin sustancial o completa de los sntomas poco

despus del episodio. Esto quiz sea la correlacin clnica de la involucin y redistribucin de las burbujas con el consecuente restablecimiento del flujo. Los pacientes que presentan estas remisiones deben ser
revisados por un especialista en medicina de buceo porque es posible
que se presente deterioro secundario o una reembolizacin. No es de
sorprender que estos eventos se diagnostiquen en forma errnea como
apoplejas o isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic
attacks) cuando el paciente es tratado por un mdico que no est familiarizado con la prctica del buceo. Todos los pacientes que presenten sntomas neurolgicos despus de bucear deben ser revisados por un
especialista en medicina de buceo y se deben considerar para tratamiento
de descompresin.

52-7

CUADRO e52-3 Manifestaciones de la enfermedad

por descompresin
Sistema orgnico

Manifestaciones

Musculoesqueltico

Dolor de extremidades

Neurolgico
Cerebral

Confusin
Alteraciones visuales
Alteraciones del lenguaje

Espinal

Debilidad muscular
Parlisis
Signos de motoneurona superior
Disfunciones vesical y esfinteriana
Alteraciones sensoriales de dermatomas
Dolor abdominal
Dolor en cinturn

PARTE 19

Vestibulococlear

Hipoacusia
Vrtigo y ataxia
Nusea y vmito

Perifrica
Pulmonar

Alteracin sensorial en parche no dermatmica

Tos
Disnea

Gran altitud y enfermedad por descompresin

Edema pulmonar (raro)

Cardiovascular

Dolor precordial
Arritmia
Hemoconcentracin
Coagulopata
Hipotensin

Cutnea

Exantema, prurito

Linftica

Edema de tejidos blandos, a menudo est relativamente localizado

Generales

Fatiga y malestar

gar a la superficie, pero es posible que las manifestaciones leves se presenten despus de varias horas. Los sntomas que se presentan ms de 24 h
despus del buceo tienen muy poca probabilidad de ser DCS. La presentacin puede ser confusa e inespecfica y no hay pruebas diagnsticas
tiles. El diagnstico se basa en una integracin de los hallazgos provenientes de la exploracin del perfil de buceo, la naturaleza y relacin temporal de los sntomas, y la exploracin clnica. Algunos casos de DCS
pueden ser difciles de distinguir del CAGE despus del barotrauma pulmonar, pero la diferenciacin no es importante dado que los primeros
auxilios y el manejo definitivo de ambas condiciones son los mismos.

TRATAMIENTO Medicina de buceo

Los primeros auxilios consisten en colocar al paciente en posicin
horizontal para reducir la entrada preferente de las burbujas en la
circulacin cerebral (en especial si se sospecha CAGE), administrar
lquidos intravenosos si estn disponibles y oxgeno al 100% en
forma sostenida. Esto ltimo acelera la eliminacin del gas inerte de
los tejidos y facilita la resolucin de las burbujas. El tratamiento
definitivo de la DCS o del CAGE con recompresin y oxgeno hiperbrico est justificado en la mayora de los casos, pero algunos casos
muy leves o de poca gravedad de DCS se pueden manejar con estrategias de primeros auxilios si la evacuacin es difcil o riesgosa. En
las evacuaciones se necesita evitar un mayor estrs por descompresin y si es a una distancia larga, por lo general se llevan a cabo con

52-8

un helicptero volando a una altura baja o una ambulancia area

presurizada a 1 ATA.
La recompresin reduce el volumen de las burbujas segn la ley de
Boyle y aumenta la diferencia de la presin parcial del gas inerte entre
la burbuja y el tejido circundante. Al mismo tiempo, la administracin de oxgeno aumenta en forma importante la diferencia de la
presin parcial del gas inerte entre los alvolos y el tejido. El efecto
combinado es para aumentar de manera significativa la velocidad de
difusin del gas inerte proveniente de la burbuja. El oxgeno hiperbrico ayuda a oxigenar los tejidos afectados y al parecer disminuye
algunos de los efectos proinflamatorios de las burbujas (fig. e52-3). Es
probable que la recompresin realizada lo antes posible d los mejores resultados, en especial en los casos ms graves de DCS. Se han
postulado varios protocolos de recompresin, pero no hay datos que
definan el mtodo ptimo. La recompresin casi siempre comienza
con oxgeno administrado a 2.8 ATA, la presin mxima a la cual el
riesgo de toxicidad por oxgeno permanece aceptable en una cmara
hiperbrica, seguido de una descompresin escalonada durante
periodos variables que se ajustan a la respuesta sintomtica. El algoritmo que ms se usa es el US Navy Treatment Table 6, cuyo formato
ms corto dura 4 h y 45 min. Por lo regular despus de esto se aplica
HBO2T diario utilizando tablas de tratamiento ms cortas mientras
persistan los sntomas y aparezca una respuesta al tratamiento. La
recompresin complementaria incluye lquidos intravenosos y otras
medidas de atencin de soporte conforme se necesite. Una vez que la
recuperacin es total, se puede volver a bucear despus de un periodo
de descanso de por lo menos un mes. Si hay sntomas residuales, se
debe suspender el buceo. Si se sospecha CAGE secundario a barotrauma pulmonar, se deben seguir los pasos para excluir la presencia
de una predisposicin pulmonar subyacente para ms episodios. Es
posible que est indicada la investigacin en busca de PFO despus
de DCS cerebral, espinal, de odo medio o cutnea, en especial si el
episodio se present a pesar de un claro apego a los algoritmos de
planeacin del buceo. La deteccin sistemtica de PFO en todos los
interesados en el buceo no est justificada dada la alta prevalencia de
PFO y la baja incidencia de DCS significativa.
La DCS es un trastorno variable y que causa confusin, con
muchos obstculos en el diagnstico y tratamiento. Se aconseja a los
mdicos que no tengan capacitacin en medicina de buceo y que
deban atender a un paciente que se encuentra mal despus de
bucear, incluso con sntomas en apariencia leves, que se pongan en
contacto con una autoridad capacitada para consejo de diagnstico
y tratamiento en una etapa inicial.
LECTURAS ADICIONALES
Bennett MH et al: Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue
injury. Cochrane Database Syst Rev 2, 2009
Brubakk A, Neuman T (eds): Bennett and Elliotts Physiology and
Medicine of Diving, 5th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2003
Clarke RE et al: Hyperbaric oxygen treatment of chronic refractory
radiation proctitis: A randomized and controlled double-blind
crossover trial with long-term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 72:134, 2008
Feldmeier JJ, Hampson NB: A systematic review of the literature
reporting the application of hyperbaric oxygen prevention and treatment of delayed radiation injuries: An evidence based approach.
Undersea and Hyperbaric Medicine 29:4, 2002
Gesell L (ed): Hyperbaric Oxygen Therapy Indications, 12th ed. Durham,
Undersea and Hyperbaric Medical Society Publications, 2008
Kranke P et al: Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.
Cochrane Database Syst Rev 2:CD004123, 2004
Neuman T, Thom S (eds): Physiology and Medicine of Hyperbaric
Oxygen Therapy. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008
Vann RD et al: Decompression illness. Lancet 377:153, 2011
Weaver LK et al: Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 347:1057, 2002

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