PROGRAMA NIPAL

ENTREVISTA DE INGRESO
fecha de entrevista

Direccin:

nombre:

fecha de Nac.

lugar de nac.

escolaridad

edad

no. De hermanos

sexo

lugar que ocupa

Esc. Primaria:

persona que proporciona los datos

grado escolar

telfono:

nombre del padre

ocupacion

estado civil:
nombre de la madre

ocupacion

estado civil:
el trabajo de los pdres es

de planta

eventual

por su cuenta

servicio medico:

IMSS

ISSSTE

SSP

renta

arrendamiento

drenaje

pavimentacion

vivienda

propia

servicios

agua

luz electrica

DIF

Particular
prestada

telefono

toma algn medicamento?

OBSERVACIONES

necesidades educativas especiales

exploraciones anteriores

escolaridad

cambios de centros

asistencia

deficiencias observadas

sensoriales

organicas

medicas:

pedadogicas:
fracasos escolares

motoras

intelectuales

otras:

que es lo que mas preocupa de este nio (a):

adaptacion al medio

personalidad

comprension gral y razonamiento:

lengua oral

lengua escrita

matematicas

embrazado fue deseado

si

ambiente familiar

HISTORIA DEL DESARROLLO

desarrollo prenatal

no

Qu edad tenia la madre en el embarazo?

amenaza de aborto

en que mes de gestacion y porque?

ingirio algun medicamento, droga, alcohol otros?

en que mes de gestacion?
exposicion a rayos X

especifique
por cuanto tiempo

padre alcoholico o adicto

Cunto y porque motivo?

padecio alguna enfermedad durante el embarazo?

Cul y por cuanto tiempo?

tuvo alguna emocion fuerte o problema durante el embarazo?

si

asistio al ginecologo periodicamente

si

no

Cunto meses?

termino

prematuro

posmaduro

no cual

PROCESO PERINATAL
el nac. Del bebe fue:
cesarea

via natural

motivo de la cesarea

uso de forceps

motivo de empleo de forceps

fue atentida por medico

partera

otros

el bebe lloro al nacer

lo tuvieron que ayudar

Cmo?

peso

talla

DESARROLLO POSNATAL

se ha enfermado alguna vez?

SI

NO

a que edad?

de que?

ha habido necesidad de hospitalizar?

SI

NO

tiempo

condiciones durante la hospitalizacion

medicamento suministrados
actualmente se encuentra en buen estado fisico?

padece gripes ocasionales

infecciones en el oido

si

no

observaciones

infecciones de la vista

si

no

observaciones

alguna enfermedad seria

si

no

observaciones

ALIMENTACION

con que alimento al nio?

tiempo

de no verse alimentado con leche materna especifique

problemas para succionar

SI

lloraba cuando tenia hambre

NO

SI

dificultad para masticar

NO

SI

a que edad comenzo el destete

NO

huevo:

leche:

NO

alimentacion posterior

si apetito actual es

Cuntas veces por semana come los siguienetes alimentos? Mariscos:

carne:

SI

vegetales:

frutas:

pan:

refresco:

a que edad empezaron a aparecer los dientes?

cereales:

BUENO

MALO

dulces:

legunimos

agua de frutas naturales:

pescado:

Qu molestias presento?

DESARROLLO PSICOMOTOR

a que edad sostuvo la cabeza erguida?

se sento

se arrastro

camino

se caia frecuentemente

ACCION

utilizo andadera

DIESTRO

AMBIDIESTRO

ZURDO

OBSERVACIONES

Qu mano usa para comer?

OBSERVACIONES

para escribir?

OBSERVACIONES

para jugar?

OBSERVACIONES

a intentado modificar?
en comparacion con otros nios fue mas rapido o mas lento en su desarrollo?
ASPECTOS SENSORIALES NEUROMOTORES

es torpe con sus manos?

se le caen las cosas de las manos?

SI

NO

tiene dificultad para correr?

SI

NO

Cul?

emplea algun auxiliar ortopedico?

hace algun deporte?
VOCALIZACION

si

el bebe balbuceo?

cual
SI

NO

no

no

si

porque

a que edad empezo a emitir monosilabos?

el nio fue estimulado y motivado para que emitiera sonidos?

COMUNICACIN

si

actualmente el nio tartamudea?

SI

SI

/ NO

/ NO

era un bebe callado en los primeros meses

No pronuncia bien alguna palabra?

SI

NO

Cules?
se le entiende bien lo que dice?

si

no

como reacciona cuando no logra hacerse entender:

usa gestos para pedir las cosas?

insiste
no

se molesta

no le importa

llora

actualmente habla claro?

si

actualmente tiene algun problema de comunicacin?

si

cual

el nio entiende lo que le dicen?

si

no

puede entablar una conversacion?

pide que le digan que pasa?

si

no

AUDICION

si

el nio escucha si se le habla de una habitacion a otra?

no

Si

si

no

puede entender instrucciones si se le dan de una distancia considerable 3 -- 4 mts

si

no

usa algun auxiliar auditivo?

si

no

si

no

si

no

desde cuando y que tipo?

VISION

se siente bien?

se acercamucho el cuaderno para hacer las tareas?

ve bien de lejos?

si

no

y de cerca?

le lloran los ojos?

si

no

le duelen o le arden?

si

no

trae los ojos rojos muy seguido?

si

INDEPENDENCIA PERSONAL

el nio se baa? SI

se asea sin ayuda?

SI

NO

no

hace mandados? SI /
MANERISMOS

NO

Quin es responsable de el ?

tiene alguna tarea dentro de la casa? SI

hace actividades con agrado?

usa lentes

SI

NO

NO

SI

NO

desde cuando?

se cambia sin ayuda?

SI

papa

otro

mama

Qu?

NO

si no diga porque?

Cmo logra que lo haga?

NO

el menor tiene alguna conducta que repita constantemente?

si

no

especifique
desdecuando?

lo corrigen?

Quin lo corrige?

modifica su conducta?
PERSONALIDAD
alegre

triste

tranquilo

inquieto

infantil

mayor

obediente

desobediente

pacifico

agresivo

carioso

arisco

sociable

solitario

sincero

mentiroso

ordenado

desordenado

trabajador

perezoso

temerario

miedoso

CONTROL DE ESFINTERES

a que edad controlo esfinteres durante el dia?

y durante la noche?

se le enseo?

actualmente se orina en la cama ?

desde cuando?

HABITOS DE SUEO

tiene algun objeto para dormir?

ESCOLARIDAD

SI

SI

NO

asistio a preescolar?

le gusta hacer tarea?

NO

duerme solo?

2 aos

ud. Que hace?

Cunta horas duerme ?

se mueve mucho durante el sueo?

1 ao

duerme tranquilo
SI

NO

Duerme con:

luz

Cmo se despierta?
Qu decia la maestra?

en que materia va mejor

en que materia va mal

EXPECTATIVAS DE LOS PADRES

Qu expectativas tiene sobre la evolucion de su hijo estando en este programa?

esta dispuesto (a) a participar y colaborar en las actividades de este programa?

En cd. Lerdo, Dgo a ___ de _____ de 20___

EL PADRE O TUTOR
_______________________

ENTREVISTA
________________________________

edad:

edad

cas:

olares

miliar

provocado

edad:

posterior
MALO
legunimosas

cado:

pollo:

entemente

no

meros meses?SI/NO

no

no

no

a veces

SI

NO

obscuras

_______