Estructura integrada para la Toma de Decisiones en la prctica neurolgica

del Fisioterapeuta.

Una estructura de toma de decisiones es utilizada por los mdicos para guiar el manejo del
paciente, comunicarse con otros proveedores de atencin mdica, y educar a los pacientes y sus
familias. Una serie de estructuras se han aplicado para guiar la prctica clnica, pero ninguna es
completa en trminos de manejo del paciente. En este artculo se propone una estructura
unificadora para la aplicacin a la toma de decisiones en la gestin de las personas que tienen una
disfuncin neurolgica. La estructura integra ambas perspectivas de habilitacin y de
inhabilitacin. La estructura tiene las siguientes caractersticas: (1) es centrada en el paciente, (2)
que est anclado en el modelo de gestin del paciente / cliente de la Gua prctica para el
Fisioterapeuta.
Las estructuras para la toma de decisiones son fundamentales para guiar a los mdicos a travs de
un proceso integral de gestin de pacientes, la comunicacin con otros profesionales de la salud, y
facilitar el proceso educativo. Una serie de estructuras se han aplicado a la prctica clnica en los
ltimos 2 dcadas para guiar la toma de decisiones clnicas. Las primeras estructuras se basaron en
modelos de inhabilitacin. Posteriormente, otras estructuras se describen en base a las
perspectivas de habilitacin.
Ms recientemente, la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la
Salud (CIF) fue desarrollando, integrando tanto la habilitacin y perspectivas de inhabilitacin.
Estas diversas estructuras estaban destinadas a organizar los aspectos de la condicin de salud del
paciente para la investigacin, la poltica y las decisiones relacionadas. Sin embargo, para la
atencin clnica en terapia fsica, ninguna estructura proporciona detalles suficientes para la toma
de decisiones. Para este propsito, es importante separar los componentes especficos de la
habilitacin y la inhabilitacin y analizar sus implicaciones para el manejo del paciente. La
estructura propuesta en este artculo est diseado para vincular los conceptos ms amplios de la
salud (habilitacin y discapacidad) para el alcance de la prctica fisioterapeuta. El marco est
destinado a guiar la prctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para la enseanza
de la toma de decisin clnica de los mdicos futuros. En concreto, este artculo realiza la
siguiente:
(1)
Se presenta una estructura unificadora para la toma de decisiones clnicas mediante la
integracin y la aplicacin de una variedad de modelos conceptuales y analiza a diferentes puntos
dentro del proceso de manejo.
(2) Se propone un enfoque sistemtico para el anlisis de tareas para resumir el problema de
movimiento.
(3) Se muestra cmo la generacin de hiptesis clnicas y su perfeccionamiento progresivo impulsa
opciones de manejo.
(4) Se utiliza un ejemplo de caso para ilustrar la aplicacin del marco unificador y anlisis de la
tarea sistemtica.

Descripcin general de la estructura.

El proceso de toma de decisiones que describimos es centrada en el paciente, que significa que
todo el proceso se centra alrededor del paciente como se representa en la Figura 1. Este enfoque
centrado en el paciente contrasta con un enfoque de patologa impulsado en el que se inicia el
proceso con la enfermedad y culmina en la discapacidad. El enfoque centrada en el paciente que
proponemos enfatiza los roles y funciones de las que el individuo es capaz y, al mismo tiempo
identifica las limitaciones en las capacidades del individuo, con el objetivo de minimizar los
obstculos a la plena participacin en la sociedad o el medio ambiente.
El marco que se describe tiene 4 caractersticas distintas. En primer lugar, est anclado por la
estructura del modelo de manejo del paciente / cliente, que se describe en la Gua Prctica del
Fisioterapeuta, y organiza el manejo del paciente desde el primer encuentro a travs del
desarrollo e implementacin del plan de medicin de atencin y los resultados. En segundo lugar,
en cada paso del proceso de manejo del paciente, hiptesis clnicas se generan utilizando el
algoritmo Hiptesis Orientado para Clnicos (HOAC) , para guiar la toma de decisiones. La HOAC,
que se ha descrito en otra parte, es centrado en el paciente, la hiptesis impulsada, e iterativo. En
tercer lugar, el anlisis de tareas se utiliza para examinar y analizar los problemas de rendimiento
de movimiento funcional y luego resumir sistemticamente el problema del movimiento.
Por ltimo, se aplican modelos de habilitacin y discapacidad en todo el proceso de gestin, con
especial nfasis en la aplicacin de la perspectiva de la habilitacin, que creemos que ha sido tan
bien descrito en la literatura.

Se desarroll esta estructura para proporcionar un enfoque integral a la terapia fsica, que se
puede utilizar para guiar las decisiones clnicas y se puede utilizar para estructurar la educacin de
los mdicos futuros. En las secciones siguientes de este artculo, elaboramos sobre la aplicacin
del marco para la gestin de las personas que tienen trastornos neurolgicos. Aunque este artculo
se centra en las personas con disfuncin neurolgica, el marco tambin debe ser aplicable durante
toda la vida a las personas que tienen otras condiciones.
Historia y Entrevista
El propsito de la historia y la entrevista es obtener una comprensin de la paciente como un
individuo, determinar por qu el individuo busca la terapia fsica, identificar lo que l o ella espera
lograr a travs de la terapia fsica, y empezar a formular la estrategia de examen. El proceso de la
entrevista y la historia inicia la relacin de colaboracin entre el paciente y el terapeuta fsico.
La entrevista comienza explorando cuestiones como las siguientes: Cul es el papel de la persona
en la sociedad, y cmo es que afect por la condicin actual? Especficamente, qu hace la
persona vocacionalmente y para la recreacin? Cules son los objetivos del paciente y los
problemas identificados? Qu es lo que el paciente quiere ser capaz de hacer que l o ella
actualmente no puede hacer; en vista del paciente, lo que se necesita para superar estas
limitaciones funcionales? Qu asistencia el paciente espera del mdico? Qu ayuda necesita el
paciente, la familia o los cuidadores? Qu ayuda necesitan la familia o cuidadores del mdico? El
paciente es la principal fuente de esta informacin, pero los cuidadores tambin contribuyen; su
perspectiva puede ser diferente de la perspectiva del paciente y tambin es importante incluirlos.
Este proceso se inicia durante la entrevista y se desarrolla an ms durante el examen.
En la estructura propuesta, el proceso de la entrevista se basa en las perspectivas de habilitacin y
discapacidad, as como la HOAC. Para entender el marco propuesto, es necesario resaltar las
caractersticas ms destacadas de estos enfoques.

Aplicacin de las perspectivas de habilitacin

El modelo de habilitacin, segn lo descrito por Quinn y Gordon, gua al mdico para identificar
participacin y la funcin de la persona, incluyendo el cuidado personal, social, ocupacional y
actividades recreativas. El modelo de habilitacin tambin explora las habilidades y recursos
necesarios para el cumplimiento de funciones dentro de diferentes contextos ambientales (por
ejemplo, la capacidad de alcanzar metas significativas con eficiencia, flexibilidad y consistencia).
Quinn y Gordon definen los recursos como "mecanismos fsicos y cognitivos, incluyendo vnculos
musculoesquelticos, el control de los tipos bsicos de movimiento y la capacidad de planificar."
En la aplicacin de Quinn y conceptos de habilitacin de Gordon a integrados en nuestro marco,
ampliamos el concepto de recursos para incluir tambin los recursos sociales, emocionales y
sociales de los que dispone el paciente.
La aplicacin de la perspectiva de la discapacidad en los modelos de inhabilitacin comienza el
anlisis de la enfermedad subyacente o patologa.
La informacin pertinente se revela durante el informe de los antecedentes mdicos del paciente,

y la revisin de la historia clnica orienta preguntas especficas durante la entrevista. Las preguntas
especficas tambin se derivan de los conocimientos sobre la patologa y sntomas tpicos o
previstos, los sntomas y las alteraciones asociadas a estas condiciones. Preguntas del clnico
obtener informacin de la paciente con respecto a la presencia y gravedad de estos signos,
sntomas y trastornos. Esta informacin gua la revisin de los sistemas y la seleccin de los
procedimientos de examen. Los pacientes pueden identificar deficiencias subyacentes que ellos
perciben como una limitacin (por ejemplo, debilidad, rigidez, prdida de sensibilidad, dolor). El
mdico puede identificar las posibles deficiencias mediante la observacin y la comunicacin (por
ejemplo, los patrones de movimiento defectuosos, impedimentos cognitivos)
Aplicacin de la HOAC
La HOAC es un algoritmo que permite al mdico para explorar las preocupaciones del paciente, a
que se refiere como "los problemas identificados por el paciente" (PIP). El clnico tambin explora
problemas no identificados por el paciente, sino ms bien por el mdico y los cuidadores. Estos
problemas se conocen como "los problemas no el paciente identificado" (N-PIP). La perspectiva
del mdico puede ser particularmente importante en la identificacin de posibles problemas
futuros (prevencin) y en la identificacin de las limitaciones funcionales y discapacidades
subyacente que no han alcanzado el nivel de conciencia del paciente, pero puede llegar a ser
progresivamente limitante. La HOAC tambin le pide al mdico para comenzar a desarrollar
hiptesis que rodean los problemas identificados en todo el proceso de la entrevista. Estas
hiptesis dan forma al plan para un nuevo examen del paciente.
Integracin de perspectivas de habilitacin, incapacidad y HOAC
Para ilustrar cmo se integran los modelos, se describe el siguiente escenario donde se hacen las
preguntas de cada perspectiva. En primer lugar, el fisioterapeuta le pide al paciente a identificar
sus roles sociales y cualquier problema que l o ella tiene en el cumplimiento de ellos (por
ejemplo, problemas, objetivos del tratamiento [habilitacin y la HOAC]). El fisioterapeuta tambin
solicita aporte de los miembros y los cuidadores familiares (HOAC). El fisioterapeuta luego explora
las habilidades y destrezas especficas que el paciente necesita para cumplir con los objetivos
identificados y determina los mbitos en los que el paciente experimenta dificultad (habilitacin).
Este proceso inicial se lleva a cabo sin tener en cuenta el diagnstico primario o antecedentes
mdicos. Cuando el fisioterapeuta ha completado esta parte de la historia y la entrevista, debe ser
posible para responder a las siguientes preguntas:
Cules son las necesidades del paciente en cuanto a la participacin y la actividad?
Por qu el paciente est aqu (problema y objetivos)?
Qu puede ofrecer la familia?
Cules son las necesidades que percibe la familia?
Cul es el contexto social, emocional y fsico del paciente?
El mdico debe ser capaz de responder a las preguntas anteriores antes de analizar el estado del
paciente desde una perspectiva de la discapacidad. Desde la perspectiva de la discapacidad, el

fisioterapeuta explora deficiencias subyacentes que pueden contribuir a dificultades funcionales

del paciente, basndose en el conocimiento de la patologa y sus secuelas. Por ejemplo, el
fisioterapeuta procede con preguntas especficas encaminadas a detectar signos del paciente, los
sntomas y deficiencias relacionadas con el trastorno. Toda esta informacin, en conjunto, informa
la estrategia de examen.
Transicin de la entrevista a los Sistemas de Revisin
Durante la historia y la entrevista, el mdico comienza a formular hiptesis que guan la transicin
a la revisin de los sistemas y el examen (HOAC). Por ejemplo, el mdico puede observar
limitaciones cognitivas o perceptivas que indican la necesidad de un examen detallado de estos
sistemas. El mdico puede observar las transiciones de un paciente hacia y desde una posicin
sentada y que camina con un patrn de marcha tpica de alguien con sistemas sensoriales y
motores intactos, lo que sugiere que estos sistemas no necesitan ser examinadas en detalle en el
momento actual. Por el contrario, el clnico puede observar que otro individuo transiciones
siempre a una posicin de pie empujando hacia arriba a partir de restos del brazo y no tiene peso
simtricamente a travs de ambas extremidades inferiores. Dependiendo del diagnstico del
paciente y las condiciones premrbidas y comrbidas, la ejecucin de tareas de la paciente podra
sugerir el dolor, la estrategia de examen.
Sistemas de Revisin
El propsito de la revisin de los sistemas es descartar esos sistemas del cuerpo con la que el
fisioterapeuta no debe preocuparse, identificar los sistemas que son recursos para el paciente,
orientar las decisiones con respecto a qu aspectos de los sistemas restantes para examinar en
detalle, y determinar si el fisioterapeuta debe continuar o debe remitir al paciente a otros
profesionales de la salud. La revisin de los sistemas se puede realizar en el nivel de las tareas o el
nivel de deterioro, como se ilustra a continuacin. El modelo de gestin del paciente / cliente a
organizar el examen general de sistemas. Se incluye una revisin de la excitacin, la atencin y la
cognicin, as como un conjunto mnimo de datos (por ejemplo, la altura, el peso, la frecuencia
cardaca despus de alguna actividad especfica, como flexiones de brazos para una persona con
lesin de la mdula espinal). Cuatro sistemas principales del cuerpo son revisados, relacionados
con los patrones de la prctica terapeuta fsico, incluyendo neurolgicas, msculo-esqueltico,
cardiopulmonar y tegumentario.
La revisin de los sistemas se puede llevar a cabo a nivel de tareas o nivel de impedimentos, o
alguna combinacin de estos 2 niveles. La revisin de los sistemas del cuerpo a nivel de tareas
tiene la ventaja de hacer hincapi en el enfoque centrado en el paciente. Por esta razn,
comenzamos por describir ese proceso.
Revisin de sistemas en el mbito de las tareas
Al comenzar la revisin de los sistemas de las tareas de instruccin, el mdico analiza el
rendimiento general del paciente en tareas pertinentes especficos para desarrollar hiptesis
acerca de que las deficiencias deben ser examinados en detalle. Si el rendimiento de una tarea del

paciente est fuera de la gama de prestaciones tpica para la edad y el sexo del paciente, el mdico
procede a examinar aquellas deficiencias subyacentes especficas asociadas con problemas con el
rendimiento de la tarea (por ejemplo, la capacidad de la fuerza [de generacin de fuerza de una
muscular], rango de movimiento, control postural). En la revisin de los sistemas, la deteccin se
lleva a cabo en una variedad de maneras, incluyendo el uso de tareas medibles as como anlisis
de observacin.
Con respecto a los enfoques cuantitativos para tareas de deteccin, el rendimiento en una serie de
tareas bien definidas ha implicaciones. Por ejemplo, el temporizado "Up & Go" Test, Prueba de
alcance funcional, y Berg Prueba de balance de todo pueden predecir cadas.
Si el paciente tiene dificultad con el rendimiento en estas tareas, el clnico se alert a cabo un
examen detallado de la organizacin sensorial y motor. Sin embargo, si el rendimiento est dentro
del rango normal en cualquiera de estas medidas, puede que no sea necesario evaluar elementos
especficos de control postural (o balance), como organizacin sensorial. Del mismo modo, la
caminata de seis minutos de prueba se puede utilizar para identificar posibles problemas con la
resistencia cardiovascular o musculoesqueltico que deben examinarse ms a fondo.
Anlisis de tareas de observacin tambin puede ser utilizado en la revisin de sistemas. Por
ejemplo, los requisitos para la tarea plantn tostand incluyen la generacin de fuerza de los
grupos musculares especficos, rango de movimiento de articulaciones especficas, y el equilibrio y
el control postural.
El mdico podra pedir a un paciente que se ponga de un asiento bajo con el fin de obtener
rpidamente una evaluacin de la fuerza de las extremidades inferiores y el control de balance. Si
el paciente tiene dificultad para realizar la tarea, el clnico puede ser guiado para incluir una
evaluacin detallada de la fuerza y el control postural en el examen. Alternativamente, si el
paciente es capaz de elevarse a una posicin de pie con xito y sin problemas, el mdico puede
concluir lgicamente que la fuerza de las extremidades inferiores es, como mnimo, en el rango de
"justo" y que el control postural es adecuado para esta tarea. Entonces el mdico puede optar por
aplazar el examen detallado de estos areas.26-28
Revisin de Sistemas a Nivel de Deficiencias
El mdico tambin puede optar por iniciar la revisin de los sistemas mediante el examen de las
deficiencias especficas. El examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas y
medidas estndar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento muscular,
la integridad sensorial), muchos de los cuales estn bien articulados en la Gua de Prctica
Fisioterapeuta.
Las deficiencias tambin se pueden medir mediante pruebas estandarizadas como la prueba de
Orpington, que mide 4 reas:
Dficit motor del brazo, la propiocepcin, el equilibrio y la cognicin. Las puntuaciones se pueden
resumir de identificar gravedad de la enfermedad. Adems, resultados de las pruebas en cada uno
de los dominios de la prueba puede guiar al mdico para realizar una examinacin ms detallada.

Modelos que informar a los sistemas de la opinin

En contraste con la entrevista, donde la perspectiva de habilitacin lleva fuera del proceso, la
revisin de los sistemas es ms muy centrado en la perspectiva de la discapacidad. Esto se debe a
que el propsito principal de la revisin de los sistemas es identificar aquellos sistemas que tienen
impedimentos.
Una serie de modelos de inhabilitacin proporcionar sistemas de orientacin con respecto a que
es probable que se vea comprometida con enfermedades especficas, lesiones o trastornos. Estos
modelos invalidez incluyen, pero no se limitan a, el modelo de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y el modelo de Nagi.
El trabajo de Verbrugge y Jette llama la atencin sobre los factores que deben ser revisados como
resultado de la historia mdica anterior (condiciones comrbidas). Por ejemplo, cuando un
individuo se admite con una carrera y una historia previa de diabetes mellitus, es particularmente
importante para la deteccin de deficiencias asociadas con
diabetes (por ejemplo, la integridad, la sensorial y tegumentario de las extremidades distales).
Cuando una persona ha trabajado en las minas a lo largo de su vida, es particularmente
importante revisar cuidadosamente el sistema respiratorio.
Schenkman y Butler ampliar ulteriormente en los modelos de inhabilitacin para hacerlos
aplicables a la toma de decisiones clnicas para la prctica de terapeuta fsico neurolgico. O tal
efecto, los modelos de Schenkman y colegas llamar la atencin a los sistemas que puede verse
afectada por las secuelas de la lesin o trastorno para el que el paciente busca tratamiento. Por
ejemplo, un individuo que sufri un derrame cerebral hace algunos aos y era sedentaria es
probable que tenga cardiovascular secundaria a partir de entonces falta de condicin fsica.
Una persona con la enfermedad de Parkinson (EP) es probable que hayan perdido amplio margen
de la estructura axial del movimiento.
Schenkman y sus colegas han aplicado este modelo a los pacientes con enfermedad de Parkinson,
y el modelo ha sido probado en varios estudios experimentales, lo que demuestra las relaciones
entre el rango de movimiento y ambas medidas funcionales y cinemticas de pie alcanzan as
como la mejora del alcance funcional tras el uso de ejercicios para mejorar el rango de
movimiento axial.
En contraste, el modelo de habilitacin llama la atencin a las reservas fisiolgicas que pueden ser
recursos para el paciente.
Por ejemplo, en comparacin con las personas ms sedentarias, el corredor de fondo puede tener
reserva cardiovascular sustancial y el practicante de yoga puede haber una mayor flexibilidad. Las
hiptesis sobre la presencia y el alcance de las reservas fisiolgicas pueden ser probados en la
revisin de los sistemas o durante el examen.
Al trmino de la revisin de los sistemas inicial, el fisioterapeuta debe ser capaz de realizar las
siguientes tareas especficas asociadas a la discapacidad:
- La excitacin, la atencin y la cognicin: Determinar el estilo adecuado de interaccin con este
paciente y la necesidad de modificar los procedimientos adicionales de examen o intervencin.
Identificar la necesidad de un nuevo examen (Examen de Estado, por ejemplo, Mini-Mental).
-El Trastorno primario: descartar problemas potenciales y los problemas que pueden ocurrir con

un trastorno primario del paciente, pero no existen para este paciente en particular.
Identificar los sistemas del cuerpo que estn deteriorados y necesitan un examen ms detenido
para determinar la gravedad de la afectacin.
Determine qu impedimentos especficos ser examinado.
-Discapacidad asociada con condiciones de comorbilidad (patologa o enfermedad):
Determine qu impedimentos especficos ser examinado en profundidad, en funcin de factores
como la edad, actividades recreativas, y la historia del trabajo.
Impedimentos -alumnos:
Identificar qu impedimentos estn presentes entre los que tpicamente ocurren como secuelas
para el trastorno primario en sistemas distintos de aquel para el cual el paciente busc atencin
fisioterapia.
Con respecto al modelo de habilitacin, el mdico debe ser capaz de realizar las siguientes tareas:
- Comunicacin
Determinar el estilo preferido del paciente de la comunicacin y el aprendizaje.
- Recursos
Identificar los sistemas que estn particularmente bien desarrolladas para el paciente y pueden
ser o son empleados para facilitar la capacidad funcional.
Transicin de los sistemas de Revisin para el examen
Como la informacin se recopila durante la revisin de los sistemas, el clnico integra resultados
con los obtenidos en la historia y contina desarrollando hiptesis clnicas. Estas hiptesis pueden
explicar las relaciones entre las deficiencias existentes y las capacidades funcionales; hiptesis
tambin pueden identificar las cuestiones clave que deben examinarse en relacin con el entorno
del paciente. Por ejemplo, el mdico puede tomar decisiones sobre qu tareas para examinar ms
a fondo y la forma de manipular el medio ambiente durante un examen ms detenido.
Adicionalmente, el clnico a menudo se desarrolla hiptesis iniciales sobre el pronstico.
Examen
Los objetivos especficos del examen pueden variar en funcin de la razn por la cual se lleva a
cabo. El nivel de examen se ajusta para reflejar paciente, identificando problemas y objetivos y se
puede extraer de los elementos de la continuidad del modelo de la CIF. Por ejemplo, el examen
tiene en cuenta los recursos pertinentes (habilitacin), las actividades, la participacin y la calidad
de vida, as como las deficiencias subyacentes (invalidez). A los efectos de esta discusin, se hace
una distincin entre el examen inicial y posterior re-examen, aunque el examen se lleva a cabo
todo el proceso de tratamiento del paciente.
El examen inicial proporciona datos que se puede utilizar para llevar a cabo todas o algunas de las
siguientes finalidades: (1) realizar triaje (por ejemplo, para determinar si es necesaria la derivacin
a otro profesional de la salud), (2) describir el problema del movimiento por las tareas clave que
son significativos para el paciente dentro de un contexto ambiental relevante (por ejemplo,
caminar en la oscuridad; arrastrndose por la alfombra), (3) identificar los recursos y las
deficiencias del paciente, (4) probar hiptesis de la historia y de los sistemas de revisin, y (5)
formular pronsticos (por ejemplo, el grado esperado de recuperacin despus de un derrame

cerebral, que se espera problemas de desarrollo que siguen al nacimiento prematuro). Adems, el
examen lleva a la capacidad de proporcionar una base adecuada para determinar el enfoque para
el plan de atencin y para determinar las medidas de resultado potenciales.

Re-examen posterior incluye los siguientes propsitos: (1) hiptesis de prueba existentes, (2)
desarrollar y probar nuevas hiptesis clnicas cuando las hiptesis iniciales no son compatibles con
la respuesta del paciente a la intervencin, y (3) obtener mediciones de los resultados especficos.
A medida que el mdico procede a travs del proceso de examen, hay una sntesis y anlisis en
curso, como se indica por la HOAC. Informacin de un conjunto de pruebas proporciona
orientacin con respecto a las prximas elecciones lgicas de pruebas y medidas. Este anlisis en
curso complementa, pero no sustituye, la sntesis general de los hallazgos que se produce en la
evaluacin.
La estrategia y la profundidad de la exploracin pueden variar, dependiendo de los propsitos.
Temas relevantes a tener en cuenta incluyen el nivel del paciente de la funcin, los efectos del
examen (por ejemplo, el pronstico, plan de atencin), y el estilo preferido del mdico. Los efectos
del examen tambin establecen lmites especficos respecto a la informacin que se obtiene. Por
ejemplo, si el nico objetivo es la formulacin de un pronstico, el mdico puede seleccionar un
enfoque centrado examen especfico (por ejemplo, el examen Fugl- Meyer para predecir la
recuperacin de un accidente cerebrovascular, la Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa para
predecir la funcin en nios con parlisis cerebral , Glasgow Coma Scale para predecir el resultado
despus de una lesin cerebral traumtica). Si el propsito es desarrollar un plan de atencin y los
resultados de medida, el mdico podra eligi medidas como el Unificada de la Enfermedad Escala
de Calificacin de Parkinson (UPDRS) o medidas funcionales para los nios, como la Evaluacin de
Pediatra del Inventario de Discapacidad (PEDI) o el Motor Grueso medir la funcin (GMFM), todos
los cuales son sensibles al cambio.
A los fines de la elaboracin de un plan de atencin, la siguiente informacin se debe obtener:
Nivel de independencia o dependencia para las actividades funcionales de mayor importancia
para el paciente, incluyendo el nivel de asistencia que necesita, el uso de dispositivos externos, o
las modificaciones del medio ambiente;
Anlisis de la ejecucin de tareas para una variedad de actividades funcionales en diversas
condiciones ambientales;
Las posibles razones que subyacen a la dificultad o incapacidad para realizar la tarea, incluyendo
deterioros relevantes y las barreras ambientales.
El examen comienza con la observacin de las actividades funcionales (por ejemplo, caminar,
levantarse de una cama o una silla). El mdico decide el orden en que se obtendrn los datos de la

exploracin. Por ejemplo, el mdico puede comenzar con un anlisis de tareas detallado de las
actividades funcionales especficas y trabajar hacia atrs, hacia los recursos subyacentes y
deterioros. Con este enfoque, el mdico realiza el anlisis de tareas detalladas, desarrolla hiptesis
relacionadas con probable subyacente deficiencias, y procede con las pruebas y medidas
especficas que son ms propensos a identificar la presencia y la gravedad de las deficiencias
existentes. Este anlisis de tareas detallado es ms especfica y sistemtica que el anlisis de
tareas utilizadas durante la revisin de los sistemas, como se ilustra a continuacin.
El uso de anlisis de tareas para hacer juicios durante el examen requiere el conocimiento de la
literatura en relacin el rendimiento y las deficiencias y la experiencia clnica para reconocer
patrones de desempeo y sus implicaciones en cuanto a las deficiencias subyacentes. Por lo tanto,
esta estrategia puede ser difcil para el mdico novato.
Alternativamente, el mdico podra comenzar examinando aquellas deficiencias detectadas
durante la revisin de los sistemas, as como los conocidos por ocurrir con el trastorno especfico
subyacente y sus secuelas, as como las condiciones comrbidas. El mdico podra proceder al lado
de un anlisis detallado de la ejecucin de tareas. El uso de esta va en el proceso de examen, el
mdico trabaja con inters de impedimentos a la capacidad para realizar tareas funcionales.
Cualquiera que sea el enfoque que se utiliz el examen, el mdico es juicioso en la determinacin
de lo que debe ser examinado de manera que el mximo de informacin se puede obtener de la
menor cantidad de pruebas y las medidas posibles. Para hacer juicios, el clnico se basa en los
problemas del paciente y metas, conocimiento del clnico de la enfermedad, y las condiciones
premrbidas y comrbidos. En realidad, el examen procede a menudo como una combinacin de
estos 2 enfoques. Para mayor claridad, sin embargo, estos 2 enfoques se discuten como procesos
distintos, que comienzan con el anlisis de tareas.
El examen en el mbito de anlisis
Anlisis de tareas de tareas es un anlisis observacional detallada del total de los patrones de
movimiento del cuerpo del paciente durante la ejecucin de tareas. El anlisis de tareas ayuda a
los mdicos para determinar si el desempeo del movimiento del paciente est dentro de una
gama de rendimiento tpico y para determinar dnde en el rendimiento se producen problemas
especficos. Los resultados del anlisis de tareas configuran el plan de atencin, que normalmente
se centra en la mejora de la funcin.
Como especialistas en movimiento, le corresponde a los terapeutas fsicos para analizar el
movimiento. El anlisis de tareas (Fig. 2) es la ruta a travs del cual el fisioterapeuta realiza este
aspecto central de la prctica fisioterapeuta. De hecho, el anlisis de tareas es una de las
habilidades que definen el terapeuta fsico, y por lo tanto sintetiza muchas de las habilidades que
se ensean a travs del currculo terapia fsica.
En nuestro marco, proponemos un enfoque sistemtico para el anlisis de tareas, basada en el
trabajo de los gentiles y de Hedman y sus colegas. Se eligieron estos 2 enfoques para el anlisis de
tareas, ya que son globales en que son aplicables a cualquier tarea y porque dan una descripcin

exhaustiva de la ejecucin de tareas que es suficiente para el diseo del plan de atencin. Para
trabajos especficos, esta informacin puede ser aumentada mediante la elaboracin de la
creciente cuerpo de literatura disponible centrado en el anlisis del movimiento de las tareas
particulares (ver Shumway-Cook y Woollacott para ejemplos). Aplicacin especfica del anlisis de
la tarea propuesta se describe a continuacin.
Tarea y el medio ambiente. La realizacin de una tarea puede variar sustancialmente,
dependiendo de las condiciones en las que se efecta. Por esta razn, es importante examinar
tareas en condiciones comparables a aquellos en los que tpicamente funciones del individuo. Las
tareas pueden ser descritos o clasifican de muchas maneras. En el modelo propuesto, la tarea y el
medio ambiente se clasifican de la siguiente manera, en base a 4 condiciones adaptadas y
simplificadas a partir del trabajo de los gentiles. Dos variables son manipulados: el individuo y el
medio ambiente. Las tareas y medio ambiente 4 categoras que sugerimos utilizar son:
(1) individuo estacionario en un entorno parado (por ejemplo, sentado tranquilamente en una
estera de tratamiento en un rea de tratamiento tranquila).
(2) Traslado individual en un entorno fijo (por ejemplo, caminar en una zona tranquila de
tratamiento).
(3) individuales fijos en un entorno en movimiento (por ejemplo, todava de pie en un entorno
clnico ocupado).
(4) Mover individual en un entorno en movimiento (por ejemplo, caminar en un ambiente clnico
ocupado).

La Figura 2.
Los elementos de anlisis de
tareas. El medio ambiente y la
secuencia temporal son 2
elementos del anlisis de tareas
que son aplicables a todas las
tareas. Estrategias y fases de
movimiento, elementos que son
tarea especfica, puede aadir
informacin til para el anlisis de
la tarea sistemtica.

Sugerimos que el primer paso en el anlisis de tareas, a continuacin, es categorizar las tareas
incluidas en el examen en 1 de estas 4 categoras.
Otros trminos que describen tarea atributos tambin pueden ser tiles a considerar ya que el
mdico realiza el anlisis de la tarea sistemtica. Por ejemplo, las tareas pueden ser categorizados
como discreta con un principio reconocible y final (por ejemplo, procedente de una posicin de pie
a una posicin sentada), continua, sin principio ni fin discernible (por ejemplo, caminar), o
secuencialmente en serie con movimientos discretos realizan (por ejemplo, que viene de estar
sentado en un silln de pie, caminar, girar, y sentado en la mesa de la cocina).
Para categorizar las tareas utilizando esta versin simplificada de la taxonoma de los gentiles,
consideramos todos los atributos relevantes de la tarea y el medio ambiente que van en la
realizacin de la tarea. Se incluyen consideraciones tales como la superficie de apoyo (por
ejemplo, la altura, el cumplimiento), base de apoyo, la iluminacin, el uso de armas, y los
dispositivos de ayuda. Por ejemplo, caminar en la playa con un bastn es muy diferente en
trminos de medio ambiente y la ejecucin de tareas que caminar en el gimnasio de fisioterapia; la
correspondiente sensoriales, motoras, perceptivas y cognitivas cuestiones deben tenerse en
cuenta.
Categorizacin de la tarea y el medio ambiente como proponemos proporciona informacin crtica
con respecto a los tipos de tareas y las condiciones ambientales en las que un paciente puede
estar experimentando dificultades con las habilidades funcionales durante las actividades diarias.
Sin embargo, los mdicos tambin necesitan identificar donde en cumplimiento de la labor de la
dificultad se produce. Para este propsito, se propone el uso de una secuencia temporal para
analizar los movimientos que componen la tarea como se indica por Hedman y sus colegas. Es
importante sealar que, al igual que con el trabajo de los gentiles, estamos destacando aspectos

Figura 3.
La secuencia temporal identifica 5 etapas de la ejecucin de tareas que se pueden onsidered
durante el anlisis de tareas y las caractersticas especficas de importancia para cada etapa.

selectivos de su trabajo.

Secuencia temporal. Hedman y sus colegas propusieron que el anlisis de tareas puede llevarse a
cabo teniendo en cuenta la secuencia temporal de los movimientos que comprenden la tarea. El
uso de este enfoque dirige la toma de decisiones clnicas.
La aplicacin de sus conceptos a nuestro modelo, haga las siguientes preguntas:
Cul es el problema con la realizacin de la tarea?
Dnde en el continuo movimiento no el problema interfiere con la funcin?
Cules son los determinantes subyacentes del problema?
Cmo intervenir?
A partir de los conceptos de Hedman y sus colegas, el desempeo de cualquier tarea se puede
diferenciar en el siguiente 5 etapas del movimiento: las condiciones iniciales, preparacin,
iniciacin, ejecucin y terminacin (Fig. 3). Las caractersticas que influyen en el desempeo de las
tareas se describen en estos puntos concretos en la secuencia temporal (incluyendo el tiempo, la
direccin, la amplitud y suavidad de movimiento). Este anlisis observacional gua al mdico para
dirigirse especficamente a las etapas dentro de la secuencia temporal de la tarea en la que el
movimiento se ve comprometido (por ejemplo, las condiciones iniciales frente a la terminacin) y
para generar ideas para la intervencin. Adems, este anlisis observacional gua al clnico para
identificar la naturaleza del problema con el movimiento (por ejemplo, direccin, amplitud) en

cada etapa en la secuencia temporal, nuevas decisiones de refinacin en relacin con el enfoque
ptimo para la intervencin.
Causas subyacentes. La identificacin de las etapas del movimiento donde ocurre el problema no
lo hace, de forma aislada, proporcionar informacin suficiente para la planificacin del
tratamiento. Adems, en las etapas especficas dentro de la secuencia temporal en que se
observen problemas, el mdico procede a identificar las posibles causas subyacentes de la
dificultad de la tarea. Hedman et al refiri a estas causas como "determinantes o componentes
clnicos de movimiento"; nos referimos a ellos como estos determinantes caen bajo 3 categoras
"impedimentos".: neurolgicas (estructuras y vas que participan en el control del movimiento),
biomecnica (referentes a la estructura y propiedades de los msculos, las articulaciones y los
tejidos blandos) y conductuales ( refirindose a cognitiva, de motivacin, percepcin, y los
aspectos emocionales). Estos autores reconocieron que no todos los factores determinantes
pueden ser identificados mediante la observacin de la ejecucin de tareas del paciente. Sin
embargo, 2 aspectos de los determinantes pueden ser considerados como se observa al paciente:
(1) la posible sensorial subyacente, motor, y alteraciones musculoesquelticas y (2) la
coordinacin sinrgica de grupos de msculos durante el desempeo de las tareas. Estos 2
aspectos se analizan a continuacin.
Determinantes (impedimentos) se consideran en cada etapa de la secuencia temporal de la tarea
de orientar las decisiones respecto a qu impedimentos para examinar en detalle. Identificacin
de los deterioros que contribuyen finalmente ayuda al clnico para determinar las intervenciones
ptimas. Por ejemplo, si la produccin de fuerza es una de las principales causas de la dificultad
con la etapa de ejecucin durante la sesin - a - en actividad permanente, puede ser necesario
incluir las intervenciones que mejoran la produccin de fuerza.
Anlisis de las deficiencias individuales en aislamiento puede explicar parcialmente la dificultad
con la ejecucin de tareas. Por ejemplo, slo porque un msculo puede disparar, no significa que
se disparar en la combinacin sinrgica adecuada durante la ejecucin de una tarea. Disparo
sinrgica adecuada de los msculos puede ser problemtico para cualquier paciente y puede ser
de especial inters para las personas con disfuncin neurolgica subyacente. Por esta razn,
puede ser importante examinar la coordinacin sinrgica de grupos musculares.
La coordinacin de los grupos de msculos sinrgicos tiene cierta superposicin con el concepto
de determinantes de movimiento Hedman y sus colegas, sino que va ms all de esos conceptos.
Desde una perspectiva cinesiolgica, movimiento intencionado, funcional se logra mediante la
coordinacin de los grupos de msculos de todo el cuerpo. Se incluyen los motores primarios,
movimientos secundarios, sinrgicos (ayudando y estabilizacin) y estabilizadores en todo el
cuerpo. Con la lesin neurolgica, una adecuada coordinacin de estos diversos grupos de
msculos se interrumpe con frecuencia. A veces, las personas tienen la capacidad de producir
fuerza adecuada cuando los msculos se examinan de forma aislada, pero que son incapaces de
producir fuerza en combinaciones sinrgicas adecuadas durante las actividades funcionales. A la
inversa, puede ser posible producir la fuerza en un grupo muscular slo durante los movimientos

de todo el cuerpo (o en combinacin con otros grupos musculares), pero no durante la extremidad
aislada o movimientos de la articulacin. Por lo tanto, el examen de la produccin de fuerza en
forma aislada no puede ser adecuada para identificar plenamente las causas subyacentes de la
disfuncin del movimiento. Cuando los patrones de movimiento, resulten inadecuadas o ineficaces
para la tarea, el mdico puede utilizar las habilidades de observacin y manuales para determinar
qu msculos dentro de una combinacin sinrgica es probable que participen y los que no lo son.
Esta parte importante del anlisis de movimiento no ha recibido mucha atencin en la literatura
reciente y, como consecuencia, puede pasarse por alto.
La coordinacin de la actividad sinrgica se puede analizar de manera sistemtica, basndose en
los principios de la biomecnica y kinesiologa, comenzando con la capacidad de estabilizar contra
la gravedad, movimiento, mientras que en posiciones relativamente compatibles (por ejemplo,
reclinado, sentado), y se mueven mientras que en relativamente sin apoyo posiciones (por
ejemplo, de pie), y pasar a la coordinacin de los movimientos de transicin complejas (por
ejemplo, caminar, leer). Los resultados del anlisis de la coordinacin sinrgica pueden guiar al
clnico en la toma de decisiones acerca de qu aspectos de la coordinacin de la actividad sinrgica
a destacar dentro de la intervencin (es decir, la capacidad de estabilizar, cambiar el peso sin dejar
de ser estable, cambiar el peso, mientras que en los puestos menos estables, o coordinar
movimientos de transicin complejas). El mdico determina si se observan problemas con la
coordinacin sinrgica a slo uno o en varios de los siguientes puntos en la secuencia temporal:
iniciacin, ejecucin y terminacin del movimiento.
En resumen, al trmino de este anlisis de la tarea sistemtica como proponemos, el mdico
puede identificar la tarea y las condiciones ambientales en las que el paciente tiene dificultad,
identificar las etapas en la secuencia temporal de movimiento donde la dificultad es ms evidente,
y la hiptesis sobre la los determinantes subyacentes de la dificultad. Los determinantes
subyacentes pueden incluir impedimentos (por ejemplo, la produccin de fuerza, coordinacin),
as como la coordinacin de los grupos sinrgicos de los msculos. Este enfoque propuesto para el
anlisis de tareas es genrico en que se puede utilizar con cualquier paciente para el anlisis de
rendimiento de cualquier tarea.
El mdico puede aumentar este anlisis genrico de la ejecucin de tareas mediante la
elaboracin del extenso cuerpo de literatura que es la tarea especfica. Esta literatura especfica de
la tarea se centra en torno a las estrategias de ejecucin de tareas. El trmino "estrategias" se
refiere a aquellos patrones motores que se utilizan para llevar a cabo la tarea, incluyendo cmo
una persona organiza la informacin sensorial y perceptual. Estrategias proporcionan una
descripcin general de la forma en que se lleva a cabo la tarea. Estrategias se han descrito para
una serie de actividades importantes bajo una variedad de condiciones ambientales y de la tarea.
Para algunas de estas tareas, las estrategias se dividen en partes componentes o fases (por
ejemplo, sentarse a ponerse de pie, alcanzar y agarrar) o en descripciones neurofisiolgicas. Los
siguientes ejemplos se proporcionan para ilustrar este punto, pero no son en modo integral.

Fases han sido descritos por varios autores para las actividades de todo el cuerpo (por ejemplo, la
marcha, sentado a de pie) y para tareas que alcanzan las extremidades superiores. Las estrategias
que son utilizadas por los individuos sanos de diferentes edades se han descrito como tpico para
levantarse de la cama o el piso. Estos y otros enfoques de etapas y estrategias se pueden utilizar
para enfocar la observacin de que el clnico y el anlisis de estas tareas especficas. Como otro
ejemplo, cuando se trabaja con personas que tienen disfuncin equilibrio asociado con dao
vestibular, la identificacin de estrategias de organizacin sensorial puede ser crtico para el
diseo de intervenciones eficaces. Cuando se trabaja con un individuo despus de un accidente
cerebrovascular, puede ser til para determinar si las transiciones individuales de una posicin
sentada a una posicin de pie a una velocidad rpida, utilizando el impulso (estrategia de
momentum), o se mueve a una velocidad lenta, basndose principalmente en la fuerza de las
extremidades inferiores (estrategia de estabilizacin).
Examen a Nivel de Deficiencias
Si el mdico comienza con el anlisis de tareas o con pruebas de deterioro, en algn momento en
el examen, el mdico puede necesitar para poner a prueba las deficiencias especficas. Al igual que
con la revisin de los sistemas, el examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas
y medidas estndar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento
muscular, la integridad sensorial), muchos de los cuales estn bien articulados en la Gua de
Prctica Fisioterapeuta. Adems, muchos recursos estn disponibles para dirigir el clnico para
examinar impedimentos especficos.
En resumen
En resumen, el anlisis de tareas y pruebas de deterioro son utilizados por los mdicos para llevar
a cabo el examen del paciente. Aunque el mdico puede elegir cualquiera de los puntos de
entrada en el examen, el anlisis de tareas, en nuestra opinin, es un componente esencial del
proceso. El anlisis de tareas informa el enfoque general de la intervencin, as como los
elementos especficos que sern incorporadas en el plan de atencin. Este proceso se profundiz
en la siguiente seccin sobre la evaluacin.

Evaluacin
La evaluacin consiste en una interpretacin de los resultados con el fin de desarrollar un plan
realista de la atencin. El plan de atencin se basa en una sntesis de la informacin de todos los
pasos anteriores, incluyendo los objetivos del paciente y las expectativas, la ejecucin de tareas,
recursos y deficiencias del paciente y el diagnstico mdico y el pronstico de la enfermedad. Esta
sntesis da lugar a lo siguiente: (1) la identificacin de los problemas ms importantes para el
paciente (incluyendo tanto los PIP y N-PIP), (2) la evaluacin desde la perspectiva tanto de
habilitacin y de inhabilitacin, y (3) Resumen del problema movimiento. Esta informacin lleva a
la capacidad del mdico para: (1) desarrollar un diagnstico y pronstico, (2) el desarrollo de
objetivos y seleccin de medidas de resultados apropiadas realistas, y (3) determinar el enfoque

global de la intervencin, as como la seleccin de los elementos especficos para el plan de

cuidados. Cada uno de estos elementos se trata a continuacin.
Uno de los primeros pasos para la evaluacin es para el mdico para determinar si los objetivos
del paciente son realistas y apropiados. Si ellos no son apropiados, es necesario que el paciente y
el clnico para negociar objetivos que son significativos para el paciente, as como realista.
A continuacin, el mdico sintetiza toda la informacin disponible en relacin a las principales
preocupaciones del paciente, aspiraciones y circunstancias de la vida. Se incluye una evaluacin de
las relaciones entre todos los hallazgos. Esta evaluacin pesa recursos y deterioro del paciente y
analiza las relaciones entre los efectos directos e indirectos de la enfermedad.
El plan de atencin es centrada en el paciente y, a menudo se centra en torno a la ejecucin de
tareas. Por lo tanto, un paso importante en el proceso de evaluacin es el anlisis y resumen del
problema del movimiento. Esta informacin permite al mdico disear un enfoque global de la
intervencin y determinar la forma de aplicar la intervencin.
En concreto, el anlisis de la relacin de trabajo y el medio ambiente permite al mdico
determinar si el paciente tiene dificultad con todas las tareas en todos los entornos (por ejemplo,
no puede ni siquiera sentarse sin apoyo en una colchoneta estacionaria), tiene dificultad con slo
las tareas y los entornos ms exigentes (por ejemplo, movindose en un entorno en movimiento),
o tiene alguna combinacin de estas dificultades. Este anlisis orienta la eleccin del clnico del
medio ambiente en el que trabajar. La naturaleza de la tarea (por ejemplo, discreta frente de
serie) con la que el paciente tiene problemas ms informa decisiones del clnico en relacin con el
plan especfico de la atencin. Identificacin de dnde est el problema dentro de la secuencia
temporal ayuda en la determinacin de si se debe centrar la intervencin de las condiciones
iniciales, iniciacin, ejecucin o terminacin de la tarea (o alguna combinacin de los mismos). Por
ltimo, las opciones del clnico respecto a la mejor manera de enfocar la intervencin se guan
mediante la identificacin de las deficiencias subyacentes que influyen en el desempeo de tareas.
Este enfoque global de la evaluacin se desprende directamente del anlisis de tareas y debera
ser bastante consistente a travs de los fisioterapeutas. Por ejemplo, si el problema de
movimiento para un paciente se presenta cuando el paciente se mueve en entornos fijos, es ms
evidente durante la iniciacin y ejecucin de una tarea especfica, y se relaciona con problemas
con el control postural, entonces el enfoque global de la intervencin debe abordar cada uno de
estas cuestiones. Las tcnicas especficas de tratamiento que los mdicos individuales eligen
pueden variar, pero la atencin debe centrarse en los problemas identificados (es decir, la
ejecucin de las tareas dentro de un ambiente estacionario, dificultad con el control postural).
En resumen, al final de la evaluacin de las tareas y las deficiencias pertinentes, el mdico debe
ser capaz de responder a las siguientes preguntas:
(1) En qu contextos medioambientales Este individuo tiene dificultades para realizar la tarea (s)?

(2) En el contexto del medio ambiente, qu otros temas son de importancia (por ejemplo, la
altura del asiento de la silla, base de apoyo, la iluminacin, el cumplimiento de las superficies de
apoyo)?
(3) De qu manera el problema de movimiento se manifiesta en lo que respecta a la secuencia
temporal de los movimientos que componen la tarea?
(4) Qu deficiencias subyacentes clave probablemente afectan etapas especficas o mltiples
dentro de la secuencia temporal de la ejecucin de la tarea?
(5) El paciente tiene dificultad para coordinar los grupos sinrgicos de los msculos y en qu
condiciones?
El uso de estos elementos del anlisis de la tarea, el clnico desarrolla un resumen del problema
movimiento. Dos ejemplos que ilustran este proceso siguen.

Anlisis de tareas para una persona que sufri un Accidente Cerebrovascular (ACV)
Un paciente con una CVA crnica con prdida residual de control de la extremidad superior busca
la terapia fsica para ser capaz de aumentar el uso de la extremidad superior afectada bajo una
variedad de condiciones ambientales. Una de las dificultades que el terapeuta identifica es la
dificultad con las fases de prensin y manipulacin de la tarea de llevar un pauelo de papel fuera
de la caja. (Esta dificultad fue ambiente neutral). El terapeuta observa que las condiciones iniciales
del movimiento pueden no ser biomecnicamente ptima debido a la alineacin del tronco de la
persona puede posteriormente producir movimientos anormales escapular. La ejecucin de la
tarea es ms afectada porque la persona no parece generar la produccin de fuerza o la precisin
de los movimientos de los dedos para retirar el tejido. Los movimientos del tronco compensatorias
han creado un modelo de control de la extremidad superior distal que interfiere con el logro de la
tarea. El terapeuta identifica las condiciones iniciales y de ejecucin como las 2 fases para trabajar.
Anlisis de tareas para una persona que tiene un trastorno vestibular unilateral
Un paciente de 6 semanas despus de la aparicin de laberintitis busca terapia fsica para mejorar
el equilibrio y poder retomar el camino al trabajo en el autobs. El paciente parece inestable al
caminar y subir escaleras, a menudo se aferra a un carril o tocar la pared para mantener el
equilibrio. El anlisis de tareas primarias revela que las dificultades del paciente estn con la
ejecucin y terminacin de movimiento en pie y caminar en todos los entornos, con la mayor
dificultad cuando se mueve en un entorno ocupado. l est mal alineada en pie, lo que puede
contribuir a las dificultades con el equilibrio. El paciente parece tener dificultades para estabilizar
segmentos del cuerpo, movindose dentro y entre las posturas, y la coordinacin entre las
posturas y movimientos para llevar a cabo las actividades funcionales. Las alteraciones en la
flexibilidad, la organizacin sensorial y de control del motor son tambin muchas veces
contribuyen a su problema de equilibrio general. l es visualmente dependiente con uso de

insumos vestibular para el control postural muy limitado. El terapeuta identifica la ejecucin y
terminacin como las 2 fases para concentrarse en.

Diagnstico y Pronstico
El diagnstico y el pronstico son fundamentales para dar forma al plan final de la atencin. Por
ejemplo, un paciente con un trastorno neurodegenerativo puede tener signos y sntomas muy
similares a los de un paciente con una lesin neurolgica no progresiva. Sin embargo, el curso de
los 2 trastornos puede ser muy diferente, que tiene un gran efecto en la fijacin de objetivos
adecuados y el plan general de la atencin.
Diagnstico, interpretada por un fisioterapeuta, se refiere al conjunto de signos y sntomas,
sndromes o categoras y se utiliza para guiar el fisioterapeuta en la determinacin de la estrategia
de intervencin ms adecuada para cada patient.19 La profesin de fisioterapia ha lidiado por
algn tiempo con los mejores medios por los que resumir el diagnstico, pero an no ha llegado a
un consenso para los individuos con disfuncin neurolgica. Esto ha sido motivo de discusin a
travs de la profesin y en la prctica terapeuta fsico neurolgico en particular.
Como una primera aproximacin al diagnstico, el mdico puede identificar los patrones de
prctica en las que esta condicin se cae, utilizando la Gua de Prctica Fisioterapeuta. Los
patrones de prctica mencionadas describen los elementos del proceso de gestin para los
pacientes con diagnsticos mdicos especficos, as como las estrategias para la prevencin
primaria y la reduccin de factores de riesgo. Identificacin del patrn prctica, sin embargo, no es
suficiente. Como un enfoque evolucin para el diagnstico realizado por el terapeuta fsico, uno
de los elementos importantes es el diagnstico del problema el movimiento. En ltima instancia,
dado el papel de los fisioterapeutas, especialistas en el movimiento, el anlisis de tareas debe ser
la base del diagnstico. Es nuestra esperanza que este marco estimular el debate y la eventual
aplicacin de anlisis de tareas para realizar diagnsticos.
El pronstico para la prctica terapeuta fsico se refiere al nivel ptimo previsto de mejora
funcional que se puede esperar y la cantidad de tiempo requerido para el paciente para llegar a
ese nivel. Los patrones de prctica preferidas en la Gua de Prctica Fisioterapeuta proporcionan
un rango del nmero de visitas necesarias para controlar esta condicin. El mdico puede reducir
este rango a travs del anlisis de la literatura relacionada especficamente con el pronstico de la
enfermedad.
El pronstico representa una sntesis, basado en la comprensin de la patologa, conocimientos
bsicos, la teora, la evidencia, la experiencia, y los hallazgos del examen y tiene en cuenta la
condicin social, emocional y de motivacin del paciente. Incluido en la sntesis son los siguientes:
el pronstico para este trastorno (por ejemplo, un paciente con esclerosis lateral amiotrfica es
probable que vivan 3-5 aos), el pronstico para la recuperacin neurolgica (por ejemplo,
despus de un ictus, las puntuaciones de cambio iniciales sobre el examen de Fugl-Meyer predecir
la recuperacin neurolgica eventual), y el pronstico para el cambio funcional (por ejemplo,

incluso aos despus de una lesin medular incompleta o accidente cerebrovascular, algunos
pacientes puede hacer que la recuperacin funcional sustancial y significativa.)
Aspiraciones y PIPs del paciente determinan el foco de las metas. Las prioridades se basan en las
prioridades identificadas en el paciente para la participacin, la capacidad funcional y la ejecucin
de tareas. Los no PIP tambin son considerados por el mdico, quien debe sopesar la importancia
relativa de los problemas que l o ella se identifica, as como los identificados por sus familiares y
cuidadores. Teniendo todo en cuenta esta informacin, el mdico y paciente llegan a un acuerdo
con respecto a los problemas ms importantes en torno al cual la atencin se debera centrar y
juntos establecen metas pertinentes. Las metas deben ser realistas y capaces de ser alcanzado
dentro de las limitaciones del sistema de salud.
Las medidas de resultado reflejan los objetivos del paciente. Resultado se puede medir en
trminos de cambios cualitativos directamente relacionados con los objetivos del paciente (por
ejemplo, el objetivo del paciente es sentirse satisfecho con su nivel de independencia fsica) y los
cambios cuantitativos relacionados con la ejecucin de tareas o habilidades funcionales que son
interpretados como esenciales para cumplir con los objetivos del paciente.

En resumen, la evaluacin se basa en la informacin de una variedad de marcos y modelos. La

HOAC se utiliza para comprender los problemas percibidos del paciente y objetivos relacionados.
La perspectiva habilitacin llama la atencin del paciente recursos, deseos y habilidades.
La perspectiva de la discapacidad se utiliza para interpretar las causas subyacentes de la disfuncin
y el pronstico, y el anlisis de tareas proporciona un resumen de los problemas especficos de
movimiento. Al sintetizar toda esta informacin, el mdico y el paciente juntos llegan a metas que
son significativos para el paciente y un plan de atencin que sea apropiada a las metas. Esta
sntesis gua las decisiones del clnico respecto a cundo utilizar enfoques de rehabilitacin,
cuando para ensear estrategias de compensacin, y cundo utilizar los enfoques preventivos. La
HOAC gua al terapeuta fsico para poner a prueba continuamente y modificar las hiptesis
utilizadas para impulsar opciones de intervencin como el plan de cuidado de la evoluciona.

La Figura 4.
Plan de atencin. Los 3
mtodos distintos a la
intervencin se identifican, as
como los elementos
importantes para abordar
dentro de cualquier enfoque
de intervencin (medio
ambiente, las variables de
aprendizaje, dosis).

Plan de Cuidado
El plan de atencin se organiza en torno a los objetivos del paciente. La terapia dirigida a un
objetivo ha sido identificado como la mejora de la funcin motora y la promocin de la
reorganizacin cortical. Los objetivos son el resultado del proceso de evaluacin y consideran
tanto los PIP y N-PIP y el anlisis de tareas. El enfoque hacia el plan de atencin en informada por
la Gua de Fisioterapeuta Prctica, as como por los principios de aprendizaje motor, y los ttulos
de formacin especfica de la tarea y otras intervenciones en la neurociencia y la rehabilitacin
bibliografa mdica plan de fisioterapeuta de la atencin consiste en consulta, la educacin y la
intervencin (Fig. 4). Los fisioterapeutas pueden jugar todos o algunos de estos roles en un
determinado episodio de la atencin.

Para ms detalles sobre cmo se llevan a cabo estas funciones, la intervencin se divide en 3
categoras: (1) de remediacin, (2) de compensacin o de adaptacin, y (3) de prevencin. Los
trminos "remediacin", "compensacin" o "adaptacin" y "prevencin" han sido utilizados por
otros autores. Remediacin consiste en mejorar las competencias y los recursos o revertir las
deficiencias. Un enfoque remediacin supone que existe potencial para el cambio en el sistema y
la persona (por ejemplo, la plasticidad neurolgica, la capacidad de los msculos para ser ms
fuerte o para alargar). El uso del entrenamiento en cinta rodante apoyado por el peso corporal de
una persona con una carrera de 80 es un ejemplo de remediacin. La compensacin o adaptacin

se refiere a la alteracin del medio ambiente o de la tarea. La intervencin ocupa este enfoque
cuando se determina que la reparacin no es posible. Los ejemplos incluyen el uso de un andador
para ampliar la base de apoyo para un paciente con problemas de equilibrio, evitando actividades
de multitarea para los pacientes con problemas de planificacin motora, y el uso de lentes de
prisma para los pacientes con dficit visual. La prevencin se refiere a la gestin de los problemas
previstos (o N-PIP en el modelo HOAC). Un ejemplo de una intervencin preventiva en relacin
con el sistema tegumentario en una persona con lesin de la mdula espinal es el uso combinado
de un programa educativo con respecto a la necesidad de una inspeccin frecuente con la piel, con
la intervencin directa de la formacin en el alivio del peso isquitico para evitar daos en la piel.
Las intervenciones se prestan basada en la manipulacin del medio ambiente y los principios de
ejercicio y el aprendizaje motor. Los componentes especficos de la intervencin estn
directamente relacionados con los resultados del anlisis de tareas, en el que se identificaron las
tareas, entornos y problemas de movimiento. El terapeuta utiliza los resultados de anlisis de
tareas a considerar el contexto del medio ambiente bajo el cual la persona debe practicar la tarea
con el fin de adquirir y generalizar la habilidad. La capacitacin de tareas especficas se ha
defendido como la unidad de terapia. Las variables de aprendizaje sirven como un esquema para
el tratamiento especfico. Los terapeutas seleccionan el programa apropiada a la prctica y el tipo
de retroalimentacin dada la meta y el estado del alumno. La consideracin final es la dosis, la cual
incluye frecuencia, intensidad y duracin. La dosis es una variable importante de la terapia y est
incluido en el marco basado en el conocimiento de que la prctica intensiva (meta-dirigida) es un
factor importante en la rehabilitacin.
Un ejemplo de un caso se proporciona para ilustrar el proceso por el cual estos modelos y marcos
estn integrados para el cuidado del paciente. Este caso de ejemplo no pretende ser exhaustiva,
sino ms bien se utiliza para ilustrar ciertas caractersticas del proceso de toma de decisiones, a
travs del desarrollo del plan inicial de cuidado.

Ejemplo de caso
Historia y Entrevista
Mr C es un hombre de 88 aos de edad que acude a terapia fsica despus de un diagnstico de la
EP. Viva en una comunidad de cuidado de la vida con su esposa de 60 aos. l era el presidente de
una empresa y se dirigi a s mismo a la oficina todos los das, aunque su hijo corri efectivamente
la empresa.
Mr C denunci que fue diagnosticado con PD aproximadamente un ao antes y que desde ese
momento todo se ha vuelto ms difcil para l, toma tiempo, y es "simplemente lento." Atraves la
duracin de su cargo (36,6 m [120 pies ]) varias veces al da, y esto fue un proceso lento. Tena
artrosis severa, especialmente de las rodillas y columna lumbar. Levantarse de la posicin de
sentado puede ser bastante doloroso, y la crepitacin era lo suficientemente alto para escuchar a

varios metros de distancia. Entrar y salir de los coches era difcil ("una actividad
contorsionista"). Cuando regres de la oficina, l cen y se fue a la cama a las 7:30PM.
En el sondeo por el clnico, el Sr. C reporto que tiene dificultad con el control del equilibrio en
superficies irregulares y que, al caminar desde su apartamento hasta el ascensor, l utiliza las
paredes de apoyo. Inform cadas frecuentes, cerca de la cual se indica que tendieron a ocurrir en
la maana. Tambin inform dificultad para levantarse de la cama por la maana. La meta del Sr.
C en la bsqueda de tratamiento es que siiba a ser capaz de funcionar con mayor facilidad,
incluyendo la posibilidad de completar sus actividades diarias de manera ms eficiente, con las
rodillas menos dolorosas, y con mayor estabilidad.
En la actualidad, el tratamiento mdico del Sr. C incluye carbidopa-levodopa para la enfermedad
de Parkinson. Inform de que sus sntomas no variaron en funcin del tiempo de la dosis; por lo
tanto, no sera necesario planificar la intervencin alrededor de su horario de
medicamentos. Tambin tuvo tratamiento en curso para la osteoartritis, incluyendo ibuprofeno
diaria y las inyecciones de GF hialina 20 cada 4 meses.
El clnico resume la historia y la entrevista del Sr. C de ambos habilitacin y inhabilitacin
perspectivas ( Fig. 5 ). Desde la perspectiva de la habilitacin, era importante evaluar sus roles, las
habilidades que necesita para cumplir con estas funciones, y sus recursos. Desde la perspectiva de
la discapacidad, que era importante para evaluar a aquellos factores que limitaron su capacidad
para cumplir con sus funciones, y para identificar las posibles deficiencias que contribuyen.

La Figura 5.
La perspectiva de la habilitacin y la inhabilitacin para la enfermedad Sr. C. PD = Parkinson, ROM
= rango de movimiento.

Sistemas de Revisin
Basado en la historia y la entrevista, as como el conocimiento de la EP, el mdico determina las
opciones y los motivos de la revisin de los sistemas. Dos tareas se incluyen: movilidad en la cama
y sentarse - ponerse de pie. Estas tareas fueron elegidas tanto por ser problemtico para el Sr. C y
porque podran ser utilizados para evaluar la gama de movimiento del tronco y la fuerza de las
extremidades inferiores y de planificacin motora. La Escala confianza de Equilibrio y Actividades
especficas (ABC) se utiliz para cuantificar la confianza, dada su informe de inestabilidad, y para
identificar otras reas que seran importantes para examinar. El Mini Examen del Estado
Mental se utiliz para cuantificar el sistema cognitivo / conductual y la Hoehn y Yahr se utiliz
para cuantificar la respuesta al tirn posterior. La Justificacin de la eleccin y los resultados de la
revisin de los sistemas se proporcionan en la Tabla 1 .
Tabla 1. Sistemas Revisin de Mr C

HR = frecuencia cardaca, la presin arterial BP =, enfermedad PD = Parkinson, ROM =

rango de movimiento.

Examen
La estrategia del examen se bas en los objetivos del Sr. C, as como las conclusiones de la revisin
de los sistemas. Inform problemas funcionales debido a la dificultad con la movilidad en la cama,
que viene de una posicin sentada a una posicin de pie y caminar. Por lo tanto, la estrategia de
fiscalizacin se centr en la comprensin de las causas de la dificultad con estas actividades
funcionales. El clnico eligi para comenzar el examen la utilizacin del anlisis de tareas. Las 3
tareas se analizaron en detalle y bajo una variedad de condiciones ambientales y de tareas, que se
hicieron progresivamente ms difciles para provocar dificultad subyacente al Sr. C con
movimiento funcional. Los resultados se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. Los resultados del examen de Mr C: Anlisis de tareas

Solamente se observaron hallazgos significativos.

Todos los temas siguen siendo que se observaron para caminar en un entorno
estacionario; slo se observaron problemas adicionales.
c
Todos los temas siguen siendo que se observaron de pie desde la posicin de
sentado y caminar; slo se observaron problemas adicionales.
b

La tarea de caminar se utiliza para ilustrar la aplicacin de los modelos y marcos. Se examin por
primera vez caminando en una zona clnicamente tranquila (entorno estacionario). La tarea,
entonces, se hizo ms difcil haciendo que Mr C caminara en el contexto de una tarea de serie. Se
le pidi que se levante de una posicin sentada y comenzara a caminar. El caminar tambin se hizo
ms difcil haciendo que Mr C caminara en un entorno en el que la superficie se mova. Esto se
logra haciendo que el Sr. C pasea a travs de una estera de negro que cubra grandes piedras y
espuma (la superficie de soporte se movi bajo su peso). Por ltimo, el Sr. C caminaba en una zona
llena de gente que pasaba rpida e inesperadamente (entorno en movimiento). El rendimiento
tpico del paciente se describe a continuacin.
Las condiciones iniciales revelaron que estaba constantemente en la excesiva flexin
toracolumbar, con algo de asimetra (flexin lateral a la derecha). La Iniciacin era tpicamente
slo en el plano sagital, sin movimiento apropiado en plano coronal para iniciar la marcha. En
particular, la preparacin apareci normal, y la iniciacin no se retras (es decir, no hubo
evidencia de acinesia). La Ejecucin revel lo siguiente: la amplitud fue baja (por ejemplo,
pequeos pasos, pequea base de apoyo), la direccin era tpicamente en el plano sagital sin
desplazamiento del peso de la pelvis y sin movimiento transversal del plano del trax en relacin
con la pelvis, y la velocidad era lenta. La terminacin se mantuvo estable en situaciones menos
exigentes, pero era inestable en entornos en movimiento y cuando las tareas se realizaron en
serie. Los resultados del anlisis de tareas para caminar se resumen en la Tabla 2 .
El mdico examin a continuacin varios impedimentos basados en la hiptesis de que se forman
durante el anlisis de la tarea y el rendimiento se mide en base a funciones de importancia para el
seor C ( . Tab 3 ). La escala analgica visual se utiliz para evaluar el dolor de rodilla, y la Prueba
Clnica Modificado para Interaccin Sensorial de Equilibrio (CTSIB) se utiliz para evaluar el control
de balance. Adems, la UPDRS y la modificacin de Hoehn y Yahr fueron utilizados para cuantificar
los signos y sntomas asociados especficamente con EP. Por ltimo, se utilizaron medidas basadas
en el rendimiento para cuantificar el equilibrio, incluyendo girando en pie, la prueba temporizada
"Up & Go", y la Prueba de caminata de seis minutos ( . Tab 3 ). Se proporciona la justificacin de
la inclusin de cada medida. Adems, el mdico obtiene radiografas de las rodillas del Sr. C, lo que
demuestra contacto apropiado entre el fmur y la tibia, pero no as el contacto de hueso con
hueso entre la rtula y el fmur derecho.

Tabla 3.
Los resultados del examen de Mr C: Deficiencias y medidas de resultado

CTSIB = Prueba Clnica Modificado para Interaccin Sensorial de Equilibrio, enfermedad

PD = Parkinson, ADL = actividades de la vida diaria.

Evaluacin
Desde la perspectiva de la habilitacin, era evidente que el trabajo fue muy importante para el Sr.
C y que l valora mucho su independencia. El plan de atencin debe centrarse en torno a lo que
ayuda a conservar su independencia (en lo posible) y su capacidad de seguir yendo a su oficina
todos los das. Al mismo tiempo, el hecho de que l estaba conduciendo por s mismo hacia su
trabajo era de preocupacin, tanto por su movilidad limitada y debido a su propio informe que sus
procesos de pensamiento parecan ms lento. Por lo tanto, podra ser importante discutir la
conduccin con el Sr. C y con sus hijos, segn proceda.
Desde la perspectiva de la discapacidad, el Sr. C identifica sus principales problemas como el dolor
de rodilla al levantarse de una posicin sentada, lentitud durante todas las actividades funcionales,
y la inestabilidad. El fisioterapeuta identific y destaco los problemas, incluyendo una gama axial
sustancialmente de movimiento deteriorado y organizacin sensomotora.
Basado en el anlisis de tareas, los problemas de movimiento del Sr. C se resumen de la siguiente
manera: en situaciones de uso estacionario, el Sr. C se mova lentamente, pero se mantuvo
relativamente estable; como se hicieron ms difciles las condiciones de trabajo y ambientales,
que haba dificultad creciente con el rendimiento y la estabilidad. Sobre la base de la secuencia

temporal, el clnico observa problemas consistentes con las condiciones iniciales y la ejecucin de
las tareas. En circunstancias ms difciles, los problemas tambin surgieron con la iniciacin y
terminacin. Por ejemplo, sus problemas fueron ms evidentes en las tareas de serie que con
tareas discretas y con entornos en movimiento en comparacin con los entornos estacionarios.
Basado en el anlisis de los posibles factores determinantes, la hiptesis clnica de que la
movilidad limitada de la columna vertebral y la resultante alineacin alterada eran una fuente de
problemas con condiciones iniciales. La limitada movilidad de la columna, junto con el dolor de la
rodilla derecha, interfiri con la direccin y la suavidad de la ejecucin. Estas deficiencias, junto
con la bradicinesia resultaron en una amplitud limitada. En conjunto, estas deficiencias afectan la
estabilidad en todas las fases de la tarea. En condiciones ms desafiantes, la fatiga, los problemas
con la organizacin sensomotora, y el miedo y la ansiedad relacionados con la difcil circunstancia
ulterior del desempeo afectado, explican el inicio lento e ineficaz y la inestabilidad durante la
terminacin de caminar.
Diagnstico y Pronstico
Con base en la Gua de Prctica Fisioterapeuta, el mdico determin que la principal queja de la EP
de este paciente cae bajo la prctica de modelo 5E: Deterioro de la funcin motora y sensorial
Integridad asociada con trastornos progresivos del Sistema Nervioso Central. Sin embargo, la
osteoartritis era suficientemente grave como para justificar la identificacin de una segunda
prctica de patrones Patrn de Prctica 4E: Deterioro de la movilidad articular, la funcin motora,
el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asociados con la inflamacin localizada.
El pronstico para este trastorno.
La enfermedad de Parkinson es un trastorno progresivo con tasas variables de progresin. No se
han encontrado las intervenciones farmacolgicas para frenar el curso de la disminucin
neurolgica. La osteoartritis, del mismo modo, es de naturaleza progresiva. Intervenciones como
inyecciones de GF hialina 20 pueden ser beneficiosos en la reduccin del dolor asociado con la
enfermedad. El probable reemplazo total de rodilla no est indicado para este hombre debido a su
edad y al PD. La experiencia clnica sugiere que los pacientes con enfermedad de Parkinson con
frecuencia experimentan aumentos severos en los sntomas despus de la ciruga.
El pronstico para el cambio funcional.
Algunos estudios sugieren que el cambio funcional es posible. La evidencia sugiere que el rango de
movimiento del tronco especficamente limita a equilibrar el control y puede mejorar. La duracin
de tiempo de los cambios musculoesquelticos, y su cuestionable compromiso y la capacidad para
llevar a cabo un programa de casas pueden limitar el grado de mejora funcional. La evidencia
tambin indica que los cambios pueden ocurrir con las intervenciones dirigidas hacia la
organizacin biomecnica y sensomotora. Por ltimo, la mejora de la transicin de una posicin
sentada a una posicin de pie puede disminuir el dolor de las experiencias Sr. C y puede ralentizar
otros procesos degenerativos.

Una serie de investigaciones se han llevado a cabo, examinando especficamente el ejercicio y la

enfermedad de Parkinson. Los resultados de estas investigaciones, la mayora de los cuales tenan
muestras pequeas, que sugieren que el equilibrio, la marcha y la funcin global pueden mejorar
con una variedad de intervenciones. La evaluacin fisioterapeuta anterior indica que la amplitud
de movimiento y la alineacin alterada han tenido un efecto importante en el rendimiento de este
paciente. Por lo tanto, las intervenciones estn especficamente indicadas a centralizar
directamente en estos problemas.
Por ltimo, algunos estudios proporcionan orientacin con respecto a la intervencin enfocada
directamente hacia la osteoartritis de las rodillas. Estos estudios demostraron la eficacia de las
intervenciones que incluyen gimnasio, caminar, el ejercicio aerbico y el entrenamiento de fuerza,
as como la movilizacin y la manipulacin de la columna lumbar, la rodilla y el tobillo.
Objetivos y medidas de resultado
A continuacin se determin los cambios significativos para el Sr. C: capacidad de realizar
actividades diarias funcionales con las rodillas menos dolorosas, mayor estabilidad y menos fatiga.
Se establecieron objetivos que se centr en torno a estos cambios identificados. Estos objetivos se
consideran realistas y alcanzables dentro de las limitaciones del sistema de atencin de salud (.
Tab 4).

Tabla 4.
Medidas de los resultados propuestos para el Sr. C

Se identificaron medidas de resultado que refleja sus objetivos y tambin que refleja las medidas
hipotticas, para lograr esos objetivos. Medidas de resultado propuestos para el Sr. C se muestran
en la Tabla 4 .
La primera columna sintetiza sus metas y los indicadores cualitativos de xito. La columna central
resume el anlisis de los cambios necesarios para alcanzar estas metas y da una idea de la

intervencin necesaria. La ltima columna muestra los indicadores cuantitativos de xito, que son
las medidas ms especficas que se relacionan con sus metas.

Implicaciones para la planificacin del tratamiento y el Plan Inicial de Atencin

Teniendo en cuenta toda esta informacin, se consider importante trabajar con el Sr. C en
entornos progresivamente ms exigentes (mviles superficies de apoyo y gente que se mueve a su
alrededor). Tambin sera importante utilizar tareas de complejidad creciente (por ejemplo, serial
frente tareas discretas). El enfoque de estas tareas debe ser mejorar la amplitud de movimiento y
la postura con el fin de mejorar las condiciones iniciales, ejecucin y terminacin de la ejecucin
de tareas.
Sobre la base de un anlisis completo de los problemas del Sr. C, sus causas subyacentes, y el
pronstico en general, un enfoque de intervencin combinada se recomienda que incluya la
remediacin, compensacin y prevencin. Proporcionar apoyo fisiolgico adecuado para la
funcin, sera importante para mejorar el rango de movimiento del tronco a la medida de lo
posible (remediacin) y para ayudar al Sr. C para utilizar ms biomecnicamente favorable
estrategias para la tarea de estar de pie (remediacin), disminuyendo as la demanda de las
rodillas y disminuir el dolor. La experiencia clnica sugiere que los ejercicios de rango de
movimiento del tronco deben practicarse en situaciones de uso estacionario para permitir que el
Sr. C pueda centrarse en el rango de movimiento. Mejorar la transicin de una posicin sentada a
una posicin de pie debe ser practicado en asientos de sillas altas con una superficie firme
inicialmente para trabajar en la organizacin de la tarea y pasar a los asientos cada vez ms bajos y
las superficies menos firmes.
Mejorar la organizacin sensomotora tambin era necesario proporcionar al Sr. C con una mayor
estabilidad mientras se mueve en posiciones de pie (remediacin). La organizacin Sensoriomotor
debe ser practicada en entornos cada vez ms exigentes (por ejemplo, de pie en la espuma con los
ojos abiertos, y luego con los ojos cerrados, caminar a travs de una superficie en movimiento) y
con tareas progresivamente ms exigentes (por ejemplo, caminando en el contexto de las tareas
de serie).
Las estrategias compensatorias tambin se indicaron para ayudar al Sr. C con su resistencia y para
proteger sus rodillas. Por ejemplo, debera ser alentado a usar un bastn al caminar y para
obtener un tri-carro elctrico para la locomocin en distancias ms largas (por ejemplo, desde su
apartamento a su plaza de aparcamiento). l debe ser alentado a tener un conductor quelo lleve
hacia y desde su oficina.
Por ltimo, las estrategias preventivas son importantes tanto a la luz de la DP y la osteoartritis.
Con PD (as como el aumento de edad), el Sr. C estaba en riesgo de una mayor prdida de rango de
movimiento. Un programa de ejercicios se indic para retardar estas nuevas prdidas. Se necesita

Prevencin de nuevos daos a las rodillas y la espalda (por ejemplo, el uso de la tri-carro o un
bastn), y el acondicionamiento general es importante mantener la salud y el bienestar general.
Resumen del Marco y su aplicacin
Se propone un marco para guiar la prctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para
la enseanza de la toma de decisin clnica de los mdicos futuros. El marco integra la habilitacin
y perspectivas de inhabilitacin y la generacin de hiptesis y el refinamiento en cada paso de la
atencin al paciente, y que incorpora el anlisis de tareas sistemtico para el examen, evaluacin e
intervencin. El proceso es cclico e iterativo. El marco se ilustra con un ejemplo de caso.
Es importante sealar que este marco no pretende ser prescriptivo en la naturaleza. Es decir, el
orden y el nfasis de aplicacin de los elementos del marco dependen de factores tales como el
nivel del mdico de habilidad, experiencia, y las opciones preferidas. Sin embargo, los elementos
que se incluyen estn destinados a ser completa.
Muchos de los elementos de este marco son familiares y se utiliza cada vez con mayor frecuencia
en ambos contextos clnicos y educativos (por ejemplo, Gua para Fisioterapeuta Prctica, modelos
de inhabilitacin). Este marco difiere de trabajo anterior en que proponemos que otros elementos
crticos tambin se incluirn (por ejemplo, el anlisis de tareas, un enfoque centrado en la
habilitacin del paciente, algoritmos para la toma de decisiones). En particular, se propone que el
anlisis de tareas se integra todo el marco y es fundamental para la toma de decisiones eficaces en
la clnica. Este enfoque sistemtico como describimos debe enfatizar en el proceso de educar a los
fisioterapeutas.
Tambin es importante sealar que este marco se propone como un documento de trabajo. El
marco seguir evolucionando a medida que la base cientfica para el anlisis del movimiento y
rehabilitacin evoluciona. Adems, el marco debe ser evaluado y refinado por su aplicacin a la
toma de decisiones clnicas en una amplia variedad de condiciones y poblaciones de diagnstico,
incluyendo aquellos con trastornos no neurolgicos. Por ejemplo, los grupos focales se pueden
utilizar para examinar la utilidad de este enfoque para la estructuracin de la educacin terapeuta
fsico neurolgico, y los anlisis de casos se puede utilizar para probar la claridad y la utilidad del
enfoque para el manejo del paciente.
El marco completo, representado en la Figura 1, es una representacin de la prctica clnica real
para muchos clnicos experimentados. Con la construccin de principios sencillos para todo el
marco, los mdicos y educadores experimentados pueden utilizar este marco para ayudar a los
estudiantes y los mdicos novatos a entender mejor e incorporar todos los aspectos de lo que sea
necesario para la atencin y decisin eficaz de los pacientes. Este marco tambin proporciona al
clnico experimentado una estructura para articular decisiones intuitivas.