Salud Sexual y Reproductiva

Atencin Integral de
la Salud Sexual y
Reproductiva
UNIVERSIDAD PERUANA
LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Atencin Integral de la Salud Sexual y

Reproductiva
CTEDRA:
Salud Pblica II
ESTUDIANTES:
Chvez Huayta, Karina
Miranda Chvez, Loyda Jocabed
Rojas Vivanco, Maricruz
DOCENTE: Dra. Almora Len Kelina
CICLO ACADMICO:
2014 - II
HUANCAYO - 2014
Universidad Peruana Los Andes
Docente: Mg. Lpez Martnez
Olivia
ATENCIN OBSTETRICA
ATENCION PRENATAL
ASPECTOS GENERALES:
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de
salud para lograr el nacimiento de un recin nacido sano, sin deterioro de la salud de la
madre. Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo
OBJETIVOS:
Evaluar integralmente a la gestante y al feto
Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran
un tratamiento especializado para la referencia oportuna.
Prevenir, diagnsticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como al entorno familiar.
PLAN DE PARTO:
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la
pareja, la familia y la propia comunidad.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido (RN).
Prevenir el ttanos neonatal (vacuna antitetnica)
Detectar el cncer de crvix uterino (Papanicolaou) y la patologa mamaria.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Promover la adecuada nutricin.
Prevenir y/o tratar la anemia
FRECUENCIA CON LA QUE SE DEBEN REALIZAR LAS ATENCIONES
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica,
continua e integral:
La frecuencia ptima de atencin prenatal es la siguiente:
Una atencin mensual hasta las 32 semanas

Una atencin quincenal entre las 33 y las 36 semanas
Una atencin semanal desde las 37 semanas hasta el parto
Se considera como mnimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas
de la siguiente
manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas,
La tercera entre las 22 a 24 semanas,
La cuarta entre las 27 a 29,
La quinta entre las 33 a 35,
La sexta entre las 37 a 40 semanas.
INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIN DE INFORMACIN Y
MANEJO EN LA ATENCIN MATERNO PERINATAL:
La Historia Clnica Materna Perinatal (HCMP) es la base de toda atencin de la salud
materna perinatal.
Siendo un documento de fcil llenado para cualquier proveedor de salud que realice
atencin obsttrica. Es importante recordar que la calidad de la informacin y los datos
que se obtengan al procesar la HCMP se basan en la coherencia y calidad de los datos
que se registran, por lo que al momento que se usa esta historia debe recordar que:
No debe dejar ningn casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha
informacin.
En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el
personal que ingresa los datos de la HCMP al computador, al observar el casillero en
blanco no llenar dicho dato al momento de digitar la historia.
Para cualquier duda inquietud deber revisar el instructivo de llenado de la misma.
* Se debe promover la primera atencin prenatal antes de las 22 semanas, para hacer un
diagnstico precoz de algunas patologas.
** Con Doppler, se puede auscultar los latidos fetales a partir de las 12 semanas.
*** La segunda prueba se recomienda que se tome en las 34 semanas.
**** Se vacunar a la gestante lo ms precozmente posible, no existiendo contraindicacin
con la edad gestacional, colocando la primera dosis en la primera consulta. Las siguientes
dosis se colocarn de acuerdo al calendario de vacunaciones (como mnimo dos dosis).
***** La ecografa slo debe ser empleada cuando existan dudas en la edad gestacional o
se presenten factores de riesgo durante la atencin prenatal. Debe contribuir para tomar
decisiones de manejo.
****** El examen odontolgico debe ser realizado desde la primera consulta,
independientemente de la edad gestacional.
De necesitar tratamiento odontolgico, ste debe ser realizado lo ms precozmente
posible; ante el temor de la gestante que la anestesia podra afectar a su hijo, el
tratamiento podra ser postergado hasta luego del tercer mes de gestacin.
******* Si los valores no sugieren anemia, se puede diferir el inicio del suplemento de
hierro despus de las 16 semanas.
Adaptado de: Anemia durante el Embarazo, Ministerio de Salud, Noviembre 1995.

(Fuentes: OMS Informe Tcnico 316, 1968 y CDC Criteria for anaemia in children and
childbearing age women. MMWR, 38:400-404 - 1989)
SUPLEMENTO VITAMNICO
cido flico: los requerimientos mnimos son de 400 microgramos diarios durante la
gestacin.
Suplemento de Hierro:
Administracin profilctica
Se debe administrar en forma profilctica, a partir de las 16 semanas, a una dosis de 60
miligramos de hierro elemental. Recuerde que puede producir gastritis y estreimiento; en
estos casos se recomienda fraccionar la ingesta o tomar el suplemento despus de la
comida principal o antes de acostarse. Existe experiencia en nios que la ingesta
interdiaria es una buena alternativa de administracin, aunque no se recomienda en
gestantes (OMS y UNICEF)
- El MINSA cuenta con suplementos de 60 mg. Fe y 400 mg. de cido flico.
Administracin para tratamiento de anemia

Iniciar una vez confirmado el diagnstico, con el doble de la dosis indicada para la
administracin profilctica y reevaluar la hemoglobina en 4 semanas; si se ha normalizado
continuar con esta dosis por 3 meses y luego a dosis profilctica hasta completar el
puerperio. Se debe promover una dieta que tenga alimentos con un alto contenido de
hierro (carnes, vsceras, huevos, leche, menestras,espinacas, alcachofas) y realizar las
siguientes acciones simples y efectivas:
1. Aadir una naranja o jugo de frutas u otra fuente de cido ascrbico a las comidas
(consumir papaya,papas, col, zanahoria, coliflor con las comidas).
2. Restringir la ingestin de alimentos como cereales, alimentos ricos en fibras, el t, caf
y los mates, que disminuyen la absorcin de hierro.
3. Se debe advertir a las madres gestantes que estn tomando el suplemento de hierro
que las deposiciones se pondrn oscuras por efectos del hierro, sin que esto signifique
algn problema de salud.
4. Las pastillas de suplementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al
que no le d la luz.
De no existir mejora, coordinar para evaluacin especializada.
PRINCIPIOS BSICOS EN RELACIN CON EL USO DE MEDICACIN DURANTE LA
GESTACIN
Debe evitarse dar cualquier medicacin durante la gestacin.
En casos muy particulares y de ser imprescindible, podr ser usada con un diagnstico
apropiado y siguiendo los protocolos clnicos establecidos.
ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL (*)
SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA
ATENCIN DEL PARTO

Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin
nacidos en buenas condiciones.
OBJETIVOS:
Prevenir la morbilidad y mortalidad materno perinatal y contribuir a su disminucin.
Detectar desviaciones del progreso del trabajo de parto normal.
Identificar signos de alarma durante el trabajo de parto, resolver en forma adecuada la
patologa detectada o referir oportunamente al establecimiento de salud con capacidad
resolutiva apropiada.
CONSIDERACIONES BSICAS PARA LA ATENCIN DEL PARTO
Contar con profesional competentes para la atencin del parto.
El ambiente de dilatacin debe ser adecuado y tener privacidad
Brindar una atencin con calidad y calidez
Promover la participacin activa de la pareja o del grupo familiar, siempre y cuando
existan condiciones
La posicin que debe adoptar la gestante es la que ms le acomode a ella, excepto en
los casos en que existan condiciones mdicas que requieran lo contrario
Se debe usar el partograma para la evaluacin del trabajo de parto
En regiones con alta incidencia de parto domiciliario se recomienda promover el parto
Institucional
Para incrementar el parto institucional se debe promover la adecuacin cultural de los
servicios: evitando el fro y la luminosidad del ambiente; permitiendo el uso de mates o
bebidas calientes durante el trabajo de parto, manejo de la placenta por la familia y otras
costumbres que no causen riesgo para la madre y el feto.
La episiotomia solo debe considerarse cuando existe:
Perine poco distinsible
Parto vaginal complicado (podlica, distocia de hombro, parto instrumentado).
Presencia de cicatrices retrctiles.
PERIODOS DEL PARTO
CRITERIOS DE REFERENCIA
Recuerde que, de no estar capacitado para realizar un tacto vaginal para evaluar las
caractersticas del crvix uterino, y/o la parturienta tenga ms de 12 horas de
contracciones rtmicas y regulares, y el establecimiento no tenga capacidad quirrgica, es
preferible referir a la gestante. Para referir, ver manejo de emergencias obsttricas.
SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA LABOR DE PARTOMANEJO
PLANIFICACIN FAMILIAR
1. Mtodos de abstinencia peridica
DEFINICIN
MOCO
RITMO -
CERVICAL (DE
CALENDARIO
DEL COLLAR
LACTANCIA
MATERNA -
BILLINGS)
Consiste en
Es un mtodo de
Mtodo de
AMENORREA
Mtodo natural,
reconocer la fase
abstinencia
abstinencia
basado en la
frtil del ciclo
peridica
peridica que
infecundidad
menstrual, por la
seala los das
temporal de la
presencia del
8-19 del ciclo
mujer durante la
moco cervical, la
menstrual
lactancia.
lubricacin o
como frtiles.
sensacin de
Se apoya en el
humedad
Collar del Ciclo,
mediante la
que representa
observacin
el ciclo
diaria de sus
menstrual de la
genitales. La fase
mujer y est
frtil comprende
formado por
desde el da de
perlas de
inicio de la
colores
sensacin de
(marrn, blanco
humedad o
y rojo).
presencia de
moco hasta tres
das despus de
haber identificado
el da frtil (da
de mxima
humedad, moco
filante), momento
en el cual el
moco vuelve a
ser pegajoso o
hay sensacin de
sequedad.
MECANISM
Evita el
Supresin de la
O DE
embarazo al
ovulacin
ACCIN
reducir la
ocasionada por
probabilidad
cambios
alta de
hormonales,
fecundacin
producto del
debida a la
amamantamiento
abstinencia
, siendo la
desde el da 8
principal
al da 19 del
modificacin el
ciclo para
incremento de la
mujeres en
prolactina.
quienes la
mayora de
ciclos duran
entre
FALLA
CARCTE
20 X 100
Puede ser usado
20 X 100
- Puede ser
26 y 32 das.
5 X 100
Efectivo
RSTICAS
por cualquier
usado por
mujer en edad
mujeres de
aprendizaje
Tiempo de
2 x 100
Fcil de usar
Muy eficaz, si
cumple con los
reproductiva.
cualquier edad
corto
con ciclos
regulares.
Collar como
las relaciones
- La mujer debe
ayuda visual
sexuales.
registrar la
facilita el
duracin de los
aprendizaje y la insumos
ciclos
utilizacin del
anticonceptivos
menstruales por
mtodo.
lo menos
durante 6
efectos
meses;
secundarios
usuaria:
idealmente entre
10 a 12 meses
ensear y
sociales,
(historia
aprender
laborales,
menstrual). De
no tenerla,
70% de los
El uso del
No hay
Fcil de
Alrededor del
criterios bsicos
No interfiere con
No requiere
No tiene efectos
secundarios
Depende de la
circunstancias
voluntad,
costumbres,
podra iniciar con ciclos duran
dificultan el
este mtodo
entre 26 y 32
cumplimiento de
usando
das.
las instrucciones
ciclos
La madre VIH(+)
referenciales de
puede infectar al
23 das como el
neonato a travs
ciclo ms corto y
de la lactancia
de 33 como el
da ms largo
- De la historia
menstrual,
seleccionar el
ciclo ms corto y
el ms largo
- Se calcula el
nmero de das
del perodo
menstrual a
partir del primer
da de sangrado
hasta el anterior
de la siguiente
menstruacin
Para calcular el
primer da del
perodo frtil,
reste 19 das al
ciclo ms corto
Para calcular el
ltimo da del
perodo frtil,
reste 11 das al
FORMA DE
Se requiere
ciclo ms largo
En las mujeres
Se determina
USO
cuatro pasos:
con ciclos entre
por historia si la exclusiva
1. Aprender a
27 y 30 das,
mujer suele
(amamantar 10 a
observar los
instruir a la
tener ciclos
12 veces durante
signos y
pareja que debe
entre 26 y 32
el da y la noche,
sntomas de
abstenerse de
das y se
con un intervalo
fertilidad.
tener relaciones
indaga sobre la
no mayor de 4
2. Registrar estos
sexuales entre el
aceptacin de
horas durante el
signos y
noveno y dcimo
su pareja en no
da y de 6 horas
sntomas en una
noveno da del
tener
durante la
grfica o cartilla.
ciclo menstrual.
relaciones sin
noche).
3. Interpretar
proteccin
adecuadamente
durante los
tenga amenorrea.
lo registrado:
das frtiles.
Menstruacin es
Asimismo, se
meses postparto.
el inicio del ciclo,
chequean
sequedad es la
algunos
infertilidad
criterios de
temprana, fase
seleccin
frtil desde el
establecidos.
cambio de
Se explica el
Lactancia
Que la usuaria
Hasta los 6
sensaciones o
mtodo y se
presencia
ofrece como
de mucosidad
ayuda visual el
que va en
Collar, que
aumento en
consiste en: 32
cantidad, filancia
perlas: de
y transparencia,
colores que
la determinacin
representan los
precisa del da
das del ciclo, y
pico (ltimo da
un anillo
de moco elstico,
movible para
transparente y
marcar en qu
sensacin
da de su ciclo
lubricada) + 3
est la mujer.
das frtiles
- Perla roja (1):
postpico, fase
primer da de
seca
menstruacin.
postovulatoria
- Perlas
(infertilidad
marrn: (6)
tarda). Respetar
Das no frtiles
las reglas del
o de muy baja
mtodo: no
probabilidad de
relaciones
embarazo.
durante la
- Perlas
menstruacin,
blancas (12):
relaciones en la
Das frtiles o
fase infrtil
de alta
temprana, slo
probabilidad de
en las noches y
embarazo.
no dos noches
- Perlas
seguidas, no
marrn: (13)
relaciones en la
Das no frtiles
fase frtil y
o de muy baja
relaciones
probabilidad de
sexuales durante
embarazo.
la fase infrtil
tarda en
cualquier
momento da o
noche.
CONTRA
Mujeres que
INDICACION
tengan
ES
contraindicacin
para dar de lactar
a su hijo.
Portadoras de
VIH.
Mujeres que no
cumplen los tres

requisitos.
2. Mtodos de barrera
Definicin: Funda delgada de ltex, lubricada.
Mecanismo de accin: Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto
reproductor femenino.
Tasa de falla: De 3 (terica) a 12 (real) embarazos por cada 100 mujeres, en el primer
ao de uso.
Caractersticas
Eficaz si se usa correctamente.
Pocos efectos negativos: alergia al ltex.
De fcil obtencin y bajo costo.
No requiere examen ni prescripcin mdica.
Fomenta la participacin activa del varn en la anticoncepcin.
Su uso correcto evita la transmisin de las ITS y VIH/SIDA.
Requiere motivacin de la pareja.
Se usa en el momento durante la relacin sexual.
Condiciones de almacenaje
El ambiente debe ser seco.

Evite fuentes de calor o luz solar.
Revise que se encuentren dentro de los cinco aos de la fecha de fabricacin
(MFD).
Antes de distribuirlos revise si se mantiene la sensacin de almohadilla de aire
del sobre.
Quien no puede usarlo
Personas alrgicas o hipersensibles al ltex o al lubricante.
Personas con disfunciones sexuales.
Forma de uso
Se coloca antes de la penetracin vaginal.
Se debe retirar antes que el pene pierda la ereccin y eliminarlo en depsitos que eviten
que otras personas

puedan estar en contacto con el mismo.
Cada condn se usa una sola vez.
Posibles efectos y su tratamiento:

Irritacin del pene o vagina/alergia. El manejo consistir en:
1. Si es una molestia que genera incomodidad, recomendar cambio de mtodo
anticonceptivo.
2. De ser necesario recomendar baos de asiento y uso de alguna crema tpica con
efecto antipruriginoso
y antinflamatorio.
3. Anticonceptivos hormonales
DEFINICIN
ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
INYECTABLES COMBINADOS
COMBINADOS
Son aquellos que poseen una
Ampollas que contienen en su
combinacin de estrgeno y
frmula estrgenos y
progestgeno.
progestgenos pudiendo tener

la siguiente
composicin:
a.- 25 mg de acetato de
medroxiprogesterona y 5 mg de
cipionato de estradiol en
solucin acuosa
b.- 50 mg de enantato de
noretisterona y 5 mg de
valerato de estradiol en
solucin oleosa
TIPOS
De dosis alta de estrgeno:

- Con 50 microgramos de
etinilestradiol, su uso solo est
limitado a situaciones muy
especiales y debe ser prescrito
por especialistas.
De dosis media de
estrgeno:
- Con 30 a 35 microgramos de
etinilestradiol, es la de uso
comn en los servicios de
planificacin familiar del
Ministerio de Salud.
De dosis baja de estrgeno:
- Con 15 a 20 microgramos de
etinilestradiol.
Pueden ser de 21 tabletas o de
28 (21 con hormonas y 7 con
sulfato ferroso).
El Ministerio de Salud,
distribuye en forma gratuita Lo
Femenal de 21 pastillas con 30
microgramos de etinil estradiol
y 150 microgramos de
levonorgestrel, y 7 pastillas con
MECANISMO DE
sulfato ferroso.
Supresin de la ovulacin.
ACCIN
Espesamiento del moco
cervical, que dificulta el

ascenso de los
Similar a los AC orales

combinados.
espermatozoides hacia el tracto

TASA DE FALLA
CARACTERSTICAS
reproductivo superior.
3 X100
Muy eficaz.
Mtodo dependiente de la
1 x 100
Accin inmediata y eficaz.
No requiere examen plvico
usuaria (requiere motivacin y
para el inicio del mtodo (slo
uso diario).
en caso de existir algn
sntoma que sugiera patologa
ginecolgica subyacente). Se
recomienda completar el
sntoma que sugiera patologa
examen en las siguientes
ginecolgica subyacente). Se
visitas.
recomienda completar el
examen en las siguientes
de cualquier edad y paridad.
visitas.
Retorno inmediato de la
Puede ser usado por mujeres

No interfiere con las relaciones
sexuales.
fertilidad al discontinuar el
mtodo.
patrn de sangrado menstrual,
Disminuye el flujo menstrual
Puede producir cambios en el
al menos en los primeros

meses.
Es posible que en mujeres con
(podra mejorar la anemia por
alto riesgo de problemas
deficiencia de hierro).
tromboemblicos causen
Disminuye los clicos
menstruales.
Regulariza los ciclos
menstruales.
Disminuye la incidencia del
efectos secundarios graves

(infarto de miocardio, accidente
cerebro vascular,
tromboembolias).
En mujeres con enfermedades
cncer de ovario y de
crnicas se requiere una
endometrio.
evaluacin mdica por personal
Disminuye la incidencia de
patologas benignas de mamas.
Previene los embarazos
ectpicos.
Disminuye el riesgo de
contraer una enfermedad
calificado.
plvica inflamatoria (EPI).
La eficacia disminuye cuando
se utilizan ciertos frmacos

como la rifampicina en la
tuberculosis, griseofulvina para
micosis y antiepilpticos
(fenitoina, carbamazepina,
barbitricos y primidona).
Es posible que en mujeres con
alto riesgo de problemas

tromboemblicos causen
efectos secundarios
graves (infarto de miocardio,
accidente cerebro vascular,
tromboembolias).
crnicas pre-existentes se
requiere una evaluacin mdica
FORMA DE USO
por personal calificado.

Se recomienda usar
anticonceptivos orales de dosis
- Aplicar entre el primer y quinto
media o baja (etinilestradiol de
da del inicio de la
15 a 30 microgramos).
menstruacin.
Ingesta diaria y
Primera ampolla:
- En el postparto aplicar a partir
preferentemente a la misma
de la tercera semana en
hora.
mujeres que no dan de lactar;
Iniciar el mtodo:
en mujeres que
- El primer da del ciclo, pero
dan de lactar despus de los 6
puede iniciarse entre el primero
meses
y el quinto da.
- En el postaborto aplicar entre
- En el postaborto, entre el
el primer y quinto da
primero y quinto da despus
(considerar la evacuacin como
de la evacuacin.
el primer da
En el postparto si no est
amamantando a partir de la
del ciclo).
Siguientes ampollas:
sexta semana; en caso
- Cada 30 das con un margen
contrario, diferir los
de 3 das antes o despus.
anticonceptivos hormonales
combinados hasta los seis
o deltoidea sin realizar masaje
meses post parto.
post aplicacin.
En los siguientes ciclos:
En el caso de paquete o tira
Administrar en la regin gltea
de 21 pastillas, reiniciar luego

de siete das de haber
terminado el ciclo anterior.
En el caso de paquete o tira
de 28 pastillas, no interrumpir la
toma y continuar
inmediatamente con el
siguiente luego de terminar el
CONTRAINDICACIONES
anterior.
Mujeres embarazadas
(embarazo posible o
(embarazo posible o
confirmado).
confirmado).
Mujeres con sangrado genital
Mujeres embarazadas
Mujeres con sangrado genital
sin explicacin (hasta que se
sin explicacin (hasta que se
evale).
evale).
Mujeres que estn
Mujeres que estn
amamantando, hasta los seis
amamantando, hasta los seis
meses del postparto.
meses del postparto.
Mujeres con una hepatopata
activa.
Mujeres fumadoras (ms de
Mujeres con una hepatopata
activa.
Mujeres fumadoras (ms de
15 cigarrillos por da) de ms
15 cigarrillos por da) de ms
de 35 aos de edad.
de 35 aos de edad.
Mujeres con antecedentes de
Mujeres con antecedentes de
cardiopata, hipertensin
cardiopata, hipertensin
arterial (mayor de 160/100) o
arterial (mayor de 160/100) o
accidente cerebro vascular,
accidente cerebro
coagulopata o diabetes con
vascular, coagulopata o
compromiso vascular y/o
diabetes con compromiso
cualquier enfermedad con
vascular y/o cualquier
evidencia de dao vascular.
enfermedad con evidencia de
Mujeres cuya condicin les
dao vascular.
impida cumplir con las
indicaciones.
o endometrio.
Mujeres con cncer de mama
o endometrio.
Mujeres con indicacin de
Mujeres con cncer de mama

Mujeres con indicacin de
reposo absoluto por una

semana o ms; por ejemplo
reposo absoluto por una
ciruga y traumatismos.
semana o mas (ciruga,
traumatismos, etc).
asociada a visin
Mujeres con cefalea intensa
Mujeres con cefalea intensa
asociada a visin borrosa,

prdida temporal de la visin,
destellos, problemas al hablar o
realizar movimientos.
PLDORAS DE SOLO
DEFINICIN
INYECTABLES DE SOLO
PROGESTGENO
Son aquellas que poseen slo
PROGESTGENO
El mas usado es el acetato de
progestgeno.
medroxiprogesterona de 150
miligramos (DMPA)
TIPOS
5 microgramos de norgestrel
(Ovrette).
MECANISMO DE
500 microgramos de Linestrol

Supresin de la ovulacin.
ACCIN
cervical, impidiendo la
penetracin de los
cervical, impidiendo la
espermatozoides
penetracin de los
Supresin de la ovulacin en
espermatozoides.
ms de la mitad de los ciclos
Reduccin del transporte de
menstruales.
los vulos en las trompas de

Falopio.
Cambios en el endometrio.
0,4 X100
TASA DE FALLA
8 X 100
CARACTERSTICAS
Eficaz.
La pastilla debe tomarse todos
Pueden ser usados por
mujeres en cualquier edad o
los das y ms o menos a la
paridad (incluidas las
misma hora.
nulparas).
Requiere motivacin de la
usuaria.
No es aconsejable su uso
durante los 2 primeros aos

posteriores a la menarquia por
el riesgo de la
disminucin de la captacin de
sntoma que sugiera
calcio por la matriz sea de los
patologa ginecolgica
huesos. En caso de no existir
subyacente). Se recomienda
otra
completar el examen en las
alternativa, es preferible su uso,
siguientes visitas.
ya que el riesgo de muerte por
Retorno inmediato de la
embarazo no deseado es
fertilidad al descontinuar el
mayor que
mtodo.
la disminucin de la densidad
Disminucin del flujo
sea.
Eficaz y de efecto rpido.
menstrual (podra mejorar la
anemia por deficiencia de
hierro).
sntoma que sugiera
Cambios en el patrn del
patologa ginecolgica
sangrado menstrual
subyacente). Se recomienda
(sangrado/goteo irregular).
completar el examen en las
Puede producir cambios en el
peso (ganancia o disminucin).
Disminucin de los clicos
menstruales.
Disminuye la incidencia del
siguientes visitas.
Brinda cierta proteccin contra
la enfermedad plvica
inflamatoria (EPI).
Ayuda a prevenir el cncer de
cncer de ovario y de
endometrio y posiblemente el
endometrio.
cncer de ovario.
Disminuye la incidencia de
patologas benignas de mamas.
Cambios en el patrn del
sangrado menstrual en la
Previene los embarazos
ectpicos.
Disminuye el riesgo de
mayora de mujeres:
amenorrea, sangrado/goteo
irregulares.
contraer una enfermedad
plvica inflamatoria (EPI).
peso.
La eficacia disminuye cuando
Puede producir aumento de

El retorno de la fecundidad no
se utilizan ciertos frmacos
es inmediato, en promedio
como la rifampicina en la
puede demorar cuatro meses.
tuberculosis,
Mejora la anemia.
por personal calificado.

Inicio:
Inicio:
- Entre el primer o quinto da
- Entre el primer o quinto da
del inicio de la menstruacin;
del inicio de la menstruacin;
- En el postparto ,
- Postparto: inmediatamente en
inmediatamente en mujeres
mujeres que no dan de lactar.
que no dan de lactar.
- Mujeres que dan de lactar:
- En mujeres que dan de lactar
iniciar a las seis semanas
despus de las seis semanas
postparto
postparto
- Postaborto: entre el primero y
- En el postaborto, entre el
quinto da despus de la
primero y quinto da despus
evacuacin.
de la evacuacin.
griseofulvina para micosis y

antiepilpticos (fenitoina,
carbamazepina, barbitricos y
primidona).
crnicas pre-existentes se
requiere una evaluacin mdica
FORMA DE USO
Recuerde que la usuaria no
La eficacia se presenta a las
24 horas del inicio.
debe suspender la toma de las
En mujeres que dan de lactar,
pastillas en ningn momento
podra ser utilizado
(se debe tomar
inmediatamente en el post
todos los das), incluso durante
parto, en caso de:
la menstruacin.
No tener otra opcin
La eficacia se presenta a las
24 horas del inicio de la toma.
La toma debe ser todos los
anticonceptiva
Que la usuaria no se siente
segura con el mtodo de
das, de preferencia a la
lactancia y amenorrea.
misma hora. Con un retraso
de 3 ms
se ha promovido su empleo
horas, se pierde la accin
desde el postparto inmediato en
anticonceptiva. En ese caso
todas las
usar condn si se tiene
mujeres que escojan el mtodo,
relaciones sexuales
por la ventaja adicional que la
en los dos das
mujer egresa del hospital
subsiguientes.
usando un
En caso de haber tenido
En algunos establecimientos
mtodo anticonceptivo. El inicio
relaciones en los das que no
en el postparto inmediato
tom la pastilla, brindar
depende del criterio del mdico,
consejera sobre el uso
quien
de la Anticoncepcin Oral de
deber analizar costo-beneficio,
Emergencia (AOE).
teniendo en cuenta que lo ms

importante no es que la usuaria
salga
con un mtodo anticonceptivo,
sino que use uno en forma
continua y con el cual se sienta
cmoda
y segura.
Siguientes dosis:
- Administrar cada tres meses,

- En casos especiales se puede
adelantar o atrasar su
aplicacin hasta dos semanas.
- Administrar en la regin gltea
o deltoidea sin realizar masaje
CONTRAINDICACIONES
Embarazo.
post aplicacin.
Mujeres que estn
Sangrado genital anormal sin
embarazadas.
explicacin (hasta que se
evale).
genital anormal (hasta que se
Hepatopata activa, accidentes
Mujeres con un sangrado
evale).
cerebro vascular y cardiopata
aguda
con cncer de mama.
Cncer de mamas o
antecedente del mismo.
Mujeres con antecedente o

Mujeres con hepatopata
activa (ejemplo: hepatitis).
Ingesta de medicamentos
como rifampicina para

tuberculosis, griseofulvina para
micosis (hongos)
antiepilpticos (excepto cido
valproico).
4. Dispositivos intrauterinos
Definicin: Son dispositivos que se insertan en la cavidad intrauterina con el fin de
prevenir un embarazo.
Tipos
Liberadores de iones de cobre (Cu): - T de Cu 380 A (duracin 10 aos).
Liberadores de progestgenos (Levonorgestrel).
Mecanismos de accin de los DIU liberadores de cobre
Afectan la capacidad de los espermatozoides para pasar a travs de la cavidad
uterina ya sea inmovilizndolos o destruyndolos, de tal modo que raramente

llegan a la trompa y son incapaces de fertilizar el vulo.
Interfieren en el proceso reproductivo antes que ocurra la fertilizacin.
Tasa de falla: De 0,6 (terica) a 0,8 (real) embarazos por 100 mujeres por ao de uso.
Caractersticas
Eficacia elevada e inmediata.
No interfiere con el coito.
Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse.
Requiere examen plvico previo, se recomienda la deteccin clnica de
infecciones del tracto genital (ITG) antes de su insercin.
En algunas mujeres puede incrementar los espasmos y el sangrado menstrual sobre
todo durante los primeros meses de uso. Los dispositivos con Levonorgestrel no producen
estas molestias.
De 1 al 2% se expulsan en forma espontnea. Los que se insertan en el post parto
inmediato y transcesrea
se expulsan con ms frecuencia.
Forma de uso
Debe ser insertado por profesional capacitado:
- En los primeros 5 das del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que
se est razonablemente seguro que no existe una gestacin.
- Postparto inmediato hasta las 48 horas.
- Transcesrea
- Puerperio tardo a partir de la sexta semana
- En el postaborto inmediato, o en los primeros 7 das postaborto no complicado
Debe ser extrado por profesional capacitado.
- Asegurarse que la usuaria haya comprendido cmo controlar que el DIU est en su
lugar.
Contraindicaciones:
Embarazo posible o confirmado.
Sangrado genital anormal (hasta que se evale).
Mujeres con mltiples parejas sexuales que no usen condn.
Mujeres cuyas parejas tengan a su vez mltiples parejas sexuales.
Mujeres con infeccin activa del tracto genital del tipo cervicitis aguda, mucopurulenta o
vaginitis severa. Insertar luego del tratamiento y de orientar sobre los riesgos de ITS y
como se pueden prevenir o evitar. Si la mujer o su pareja tiene alto riesgo para ITS se
debe orientar sobre otra alternativa anticonceptiva.
La cervicitis crnica no es contraindicacin para su insercin.
Mujeres con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3
ltimos meses).
Mujeres con anomalas uterinas o con tumores benignos (fibromas) de tero que
distorsionen en forma significativa la cavidad uterina.
Mujeres con cncer genital.

5. Anticoncepcin quirrgica Voluntaria
BLOQUEO TUBRIO BILATERAL (LTB)

Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente cuyo objetivo es ocluir y
seccionar las trompas de Falopio.
Mecanismo de accin: Impedir la unin del espermatozoide con el vulo a nivel de la trompa,
con el fin de evitar la fertilizacin.
Tasa de falla: De 0,2 - 0,5 embarazos por cada 100 mujeres intervenidas.
Caractersticas
Alta eficacia, inmediata y permanente.
Puede ser realizada en forma ambulatoria.
No interfiere con el deseo sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los ovarios.
Requiere, previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuada.
Es considerada irreversible.
Debe ser realizada por personal mdico capacitado.
Requiere condiciones de infraestructura, equipamiento e instrumental especial, de acuerdo a los
criterios establecidos en las normas.
Consideraciones para realizar el procedimiento:
Que la usuaria solicite el mtodo
Que la mujer sea mayor de edad. No se recomienda realizar el procedimiento a menores de 25
aos,
a menos que presenten algn factor de riesgo reproductivo.
Paridad satisfecha.
Que la usuaria haya recibido las dos sesiones obligatorias de orientacin/consejera previa
Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento
informado y la solicitud para la intervencin
Contar con anlisis de rutina, riesgo quirrgico y cuando proceda riesgo anestsico.
El Bloqueo Tubario debe efectuarse por mdico/a calificado/a en el procedimiento
El procedimiento puede realizarse cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est
razonablemente seguro que no existe un embarazo
El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de bioseguridad establecidas y
en establecimientos con capacidad resolutiva
Contraindicado en mujeres:
Presionadas por el cnyuge o alguna persona
Decisin bajo presin

Con conflictos de ndole religioso o cultural
Con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad
Momento de la intervencin:
Dentro de las 48 horas del postparto.
En el postaborto sin complicaciones, inmediatamente despus de la evacuacin.
En el intervalo, en cualquier momento, siempre que se est razonablemente seguro de que no
existe
una gestacin.
Durante la cesrea.
Procedimiento:
La tcnica ms usada es la de Pomeroy, a travs de una minilaparotoma (incisin menor de 5
cm.) usando preferentemente anestesia local mas sedo-analgesia, debido al menor riesgo de
complicaciones,
durante el postparto, post aborto e intervalo en mujeres que no tengan contraindicaciones para
la misma.
No se recomienda el uso de anestesia local + sedo-analgesia para la minilaparotoma en:
Mujeres con antedecentes de ciruga plvica previa,
Enfermedad plvica inflamatoria reciente,
Retroflexin uterina fija,
Mujeres obesas,
Mujeres con problemas psiquitricos, que les impidan una adecuada colaboracin.
En estos casos se usar la anestesia epidural o general, con la presencia del medico
anestesilogo
VASECTOMIA
Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente para el varn, cuyo objetivo es
ocluir y seccionar los conductos deferentes.
Mecanismo de accin: La oclusin de los conductos deferentes impide la salida de los
espermatozoides en el semen, evitando la unin con el vulo.
Tasa de falla: De 0,1 a 0,15 embarazos por cada 100 parejas durante el primer ao de uso.
Caractersticas
Alta eficacia
Es considerado irreversible y permanente
La eficacia empieza luego de 20 eyaculaciones 3 meses despus de la ciruga, por lo que se
debe indicar uso de condn, o que la pareja use un mtodo temporal.
No interfiere con las relaciones sexuales.
Condiciones
Es realizada en forma ambulatoria.
No interfiere con el deseo ni la potencia sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los
testculos.
Requiere previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuadas.
El/la proveedor/a debe ser necesariamente un/a mdico/a capacitado/a.
Requiere instrumental especial
Procedimiento
La vasectoma puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos tcnicas:
La convencional, en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y
La tcnica sin bistur, en la que se punza con una pinza especial la piel del escroto, para aislar
el conducto deferente.
PROTOCOLO PARA LA DETECCIN DE CNCER

GINECOLGICO Y PROSTATICO
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de
salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo.
Errores que deben evitarse al momento de realizar un PAP:

Identificacin inadecuada de la lmina.
Uso de lapicero, esparadrapo para la identificacin de la lmina.
Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal.
Utilizacin de portaobjeto sucio.
Desecacin por excesivo tiempo de exposicin al ambiente antes de la fijacin de la
muestra.
Insuficiente tiempo de fijacin o uso de alcohol menor de 70o.
Extendido hemorrgico.
Extendido grueso con distribucin irregular de la muestra.
INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO (IVAA)

Consiste en la observacin del cuello uterino luego de haberse aplicado cido actico al
5% (vinagre blanco) y esperado por un minuto. La aparicin de epitelio blanco (lesin
acetoblancas)
es
indicativa
de
probable
lesin
intraepitelial
premaligna.
Este
procedimiento ser realizado en los establecimientos de salud que cuenten con

profesional/es(medico, obstetriz, enfermera) que haya/n sido capacitados en esta tecnica.
Esta prueba puede ser realizada a toda mujer
Acerca de la Inspeccin visual con cido actico (IVAA):
Si las lesiones acetoblancas detectadas por IVAA estn bien localizadas y no hay
sospecha de invasin, podrn ser tratadas con crioterapia, previo consentimiento de la
usuaria, en los centros de salud y hospitales que cuenten con el equipo y personal
mdico capacitado en esta tecnica. En la sesin del tratamiento, se tomara una biopsia
dirigida de la lesin. La conducta a seguir pos tratamiento depender del resultado del
estudio anatomopatologico.
Si la lesin acetoblancas es extensa o existe sospecha de invasin, la paciente ser
referida.
PROTOCOLO DE DETECCIN Y TRATAMIENTO (VER Y TRATAR ):
Como una estrategia para evitar que las pacientes se pierdan (no regresen), se esta
considerando que en una sesin se pueda realizar la deteccin y el tratamiento de las
lesiones precancerosas. Esta actividad ser realizada en centros de salud y hospitales
que cuenten con equipo y personal profesional capacitado en las tcnicas de IVAAy
Crioterapia. Los hospitales referenciales mantendrn supervisin permanente de estos
establecimientos.
1. Seleccin de pacientes
Deben ser tratadas las mujeres con factores de alto riesgo para desarrollo de cncer de
cuello uterino: inicio de relaciones sexuales antes de los 19 anos, multiparidad, deficiente
estado nutricional, ITS, habito de fumar.
El examinador debe haber identificado en la IVAA, la presencia de una lesin
acetoblanca bien localizada compatible con lesin intraepitelial.
2. Tratamiento con Crioterapia
El personal medico asume la responsabilidad del tratamiento, debiendo descartar la
presencia de las siguientes contraindicaciones:
Sospecha de invasin.
Gestacin mayor de 20 semanas.
Lesin extensa (se extiende dentro del canal o a la pared vaginal).
Cervicitis severa.
Enfermedad inflamatoria pelvica.
Anomalias anatomicas.
Pasos a seguir:
Se explicara el procedimiento a la paciente y se le hara firmar el formato de

consentimiento.
Para la realizacion del procedimiento se seguiran las instrucciones del Manual de
normas y procedimientos para la prevencin de cncer de cuello uterino.
3. Seguimiento post crioterapia
Control PAP/ IVAA cada 6 meses por 2 aos.
Si se evidencia persistencia de la lesin en el primer control PAP/IVAA, o en caso de
recurrencia,
la paciente ser referida.
TRATAMIENTO DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS COLPOSCPICOS
Si existe lesion colposcopica compatible con NIC, se pueden adoptar las siguientes
modalidades:
1. Manejo en una sesin:
Crioterapia (se seguiran las pautas referidas en Ver y Tratar)
Reseccin de la zona de transformacin y endocervix con asa electroquirrgica
Se explicara el procedimiento a la paciente y se le hara firmar el formato de
consentimiento.
Se
debe
haber
descartado
previamente
la
presencia
de
las
siguientes
contraindicaciones:
- Sospecha de invasion.
- Gestacion.
- Lesion extensa (se extiende a la pared vaginal).
- Cervicitis severa.
- Enfermedad inflamatoria pelvica.
- Anomalias anatomicas.
- Hipersensibilidad a la xilocaina.
Para la realizacion del procedimiento se seguiran las instrucciones del Manual de
normas y procedimientos para la prevencin de cncer de cuello uterino.
Se considera el procedimiento suficiente o exitoso si el resultado del estudio
anatomopatologico
del tejido resecado informa que los bordes de seccion estan libres de lesion.
Si los bordes de seccion estan comprometidos, se considera el procedimiento
insuficiente.
CNCER DE SENO
EPIDEMIOLOGA
La incidencia mundial se ha incrementado a partir de 1960, pero el nmero de muertes
se mantiene relativamente estable, posiblemente debido a su deteccin en estados ms
tempranos, y tambin a mejores tratamientos para los estados ms avanzados. En
Colombia el cncer de seno es el segundo tumor maligno ms frecuente en mujeres,
despus del cncer de cuello uterino y es la causa ms frecuente de muerte por cncer
en
mujeres de 15 a 54 aos.
ETIOPATOGENIA
Factores de riesgo: Diversos factores aparecen asociados con riesgo de cncer de
seno, pero en menos del 70% de las mujeres con este diagnstico es posible identificar
un factor de riesgo definido. Un factor de incremento en el riesgo es la mayor duracin de
la vida menstrual, como resultado de menarquia precoz y/o menopausia tarda. Las
mujeres nulparas exhiben un mayor riesgo, as como las mujeres cuyo primer embarazo
se
presenta despus de los 30 aos de edad. El uso de terapia de suplencia hormonal con
estrgenos en mujeres postmenopasicas ha demostrado disminucin en el riesgo de
osteoporosis y de enfermedad coronaria, pero tambin un leve incremento en el riesgo de
cncer de seno con el uso continuo por ms de 5 aos. El riesgo de cncer de seno por el
uso prolongado de anovulatorios orales parece ser obviado con el uso de
concentraciones
mucho menores de estrgenos. No hay evidencia de que la dieta rica en grasa aumente
el riesgo de cncer de seno. La presencia de una lesin benigna no proliferativa no se
asocia con aumento en el riesgo de cncer de seno, en tanto que una lesin proliferativa
con atipia s lo aumenta; el diagnstico de hiperplasia atpica es considerado como
premaligno.
Aproximadamente 5% a 10% de las pacientes con historia familiar de cncer de seno
pueden ser parte del Sndrome de Cncer Heredo-Familiar.
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica del carcinoma de seno es de espectro amplio, que vara desde
la ausencia de signos y sntomas en cuya situacin el diagnstico es imagenolgico,

hasta cuadros clnicos evidentes que caracterizan los estados avanzados, como son una
masa firme e indolora, alteraciones de la piel, tales como retraccin, enrojecimiento,
edema, ulceracin y/o retraccin del pezn. En la enfermedad de Paget, la cual es
indicativa de un cncer subyacente, hay prurito y eczema de la piel del pezn, signos que
pueden confundirse fcilmente con alteraciones benignas de la piel. La secrecin por el
pezn no es un signo especfico de cncer, pero debe conducir a la sospecha de
neoplasia subyacente, especialmente en los casos de telorragia (secrecin sanguinolenta
por el pezn). La extensin axilar se manifiesta por ganglios palpables o visibles en la
proyeccin
oblicua de la mamografa. Los ganglios pueden ser mviles o fijos, o ser palpables como
un conglomerado. Los mismos hallazgos pueden estar presentes en la regin
supraclavicular. Algunas pacientes pueden presentar adenopata axilar como primera
manifestacin clnica, sin que se pueda palpar una masa mamaria.
FACTORES PREDICTORES DE PRONSTICO

Los factores predictores son:
Ganglios:
Bajo riesgo: 0 ganglios comprometidos
Moderado: 1 a 3 ganglios axilares comprometidos
Alto: 4 o ms ganglios axilares comprometidos.
Tamao tumoral: Tumores >6 cm son de mal pronstico. Tumores <1,0 cm son de buen
pronstico, pero en stos se debe tener en cuenta los tipos histolgicos para definir
tratamiento complementario.
Tipo histolgico: El carcinoma ductal infiltrante con o sin diferenciacin sarcomatoide,
metaplasia sea o cartilaginosa o clulas en anillo de sello es de peor pronstico. Se
consideran de mejor pronstico los de tipo medular tpico, papilar o coloide.
Factores histolgicos: El grado nuclear se puede evaluar por medio de 2 escalas
definidas:
Scarf Bloom Richardson (SBR):
a) grado de diferenciacin: habilidad para formar tbulos, glndulas o papilas;
b) extensin del pleomorfismo, que se refiere al tamao del ncleo y a la
irregularidad de la clula;
c) ndice mittico.
Esta escala tiene un puntaje de uno a tres y suma tres grados: Grado 1-Bien diferenciado,
Grado 2-Moderadamente diferenciado y Grado 3-Mal diferenciado. Existe el SBR

modificado que solamente tiene en cuenta el pleomorfismo y las mitosis.
Fischer:
a) grado nuclear (tamao, nuclelos, cromatina y mitosis);
b) formacin de tbulos o glndulas.
Receptores de estrogno y de progesterona: su presencia se relaciona inversamente
con los medidores de proliferacin y el grado de diferenciacin. Los tumores con
receptores
hormonales negativos tienen peor pronstico.
Medidores de proliferacin: aunque no se usan en forma rutinaria, se utilizan: el ndice
mittico, ndice de timidina, fraccin S, Ki 67, y antgeno proliferante. En nuestro medio,
en
algunos centros se realizan determinaciones de antioncogenes como p53 mutado,
factores
de crecimiento como el c-erb B2 y medicin de catepsina D.
Otros factores adversos son la invasin vascular y linftica, la extensin del componente
intraductal, la necrosis tumoral y la reaccin inflamatoria mononuclear. Se ha encontrado
un peor pronstico en mujeres menores de 35 aos, usualmente asociado a
alteraciones genticas del tipo BRCA1 y BRCA2.
Deteccin precoz y temprana
El objetivo principal de cualquiera de los mtodos de deteccin precoz es la reduccin
de la mortalidad y no precisamente disminucin de la incidencia.
La mamografa permite encontrar lesiones no palpables. Igualmente, puede identificar
cambios sospechosos de malignidad en lesiones clnicamente consideradas como
benignas. El tamizaje o pesquisa (screening) con mamografa es la mejor herramienta en
la deteccin precoz del cncer de seno.
Para que un cncer de seno sea detectable por examen clnico debe alcanzar por lo
menos 0,5 cm a 1 cm de tamao, o sea un poco menos de 1 x 106 (un milln) de clulas
malignas. Por lo tanto, no se puede asumir que la sola deteccin clnica sea considerada
deteccin precoz.
La repercusin de la mamografa de tamizaje en la evolucin clnica del cncer de
seno se demuestra por una mejor supervivencia en mujeres mayores de 40 aos.
Los estudios ms importantes que han evaluado el impacto de la mamografa en el
cncer de seno incluyen:
1) Health Insurance Plan (HIP) of New York. El primer estudio aleatorio controlado que
demostr beneficio en la supervivencia de las pacientes mayores de 50 aos sometidas

a tamizaje con mamografa (Shapiro, 1989).
2) The Breast Cancer Detection Demostration Project (BCDDP) de la Sociedad Americana
de Cncer y el Instituto Nacional de Cncer de los E.U.A. Demostr mejora en la
capacidad de deteccin de la mamografa, en las mujeres menores de 50 aos, pero
sin reduccin de la mortalidad.
3) Estudio Kaiser Permanente. Con seguimiento desde 1964 hasta 1975. Los resultados
no demostraron diferencia en la mortalidad por cncer de seno.
Basados en estos estudios, las recomendaciones sugeridas en la actualidad son:
Edad Recomendacin Evidencia por estudios
20 aos o ms Autoexamen mensual No
40 aos o ms + examen mdico anual No
40-49 aos + Mamografa anual Beneficio establecido
50 aos o ms + Mamografa anual Beneficio establecido
Tabla 1. Recomendacin sobre autoexamen y la mamografa en la
deteccin temprana del cncer del seno.
CLASIFICACIN
La clasificacin TNM de la UICC (1998) ha sido adoptada por el Instituto Nacional de
Cancerologa y es utilizada para decidir el manejo del cncer mamario.
T Tamao del tumor
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ, o enfermedad
de Paget del pezn sin tumor.
T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin
T1mic Microinvasin 0,1 cm o menos en su dimetro mayor
T1a Ms de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm
T1b Ms de 0,5 cm, pero no mayor de 1 cm
T1c Ms de 1 cm, pero no mayor de 2 cm
T2 Tumor mayor de 2 cm, pero no mayor de 5 cm

T3 Tumor mayor de 5 cm
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax o a la piel
T4a Extensin a la pared

T4b Edema de piel (incluso piel de naranja), o ulceracin de la piel o ndulos
satlites confinados al mismo seno
T4c Compromiso de la pared del trax y de la piel
T4d Carcinoma inflamatorio
N Ganglios linfticos
Nx No es posible la evaluacin de los ganglios
N0 No hay compromiso ganglionar
N1 Metstasis a uno o ms ganglios axilares homolaterales mviles
N2 Metstasis a uno o ms ganglios axilares fijos entre s o a otras estructuras
N3 Metstasis a ganglios de cadena mamaria interna homolateral
M Metstasis
MX No es posible evaluar la presencia de metstasis
M0 No hay compromiso metastsico a distancia
M1 Compromiso metastsico, incluyendo compromiso supraclavicular
La categora M1 puede ser subdividida ulteriormente de acuerdo a las siguientes

anotaciones:
Pulmonar PUL
Osea OS
Heptica HEP
Cerebral CER
Ganglios linfticos LIN
Mdula sea MED
Pleura PLE
Peritoneo PER
Piel PIE
Otras OTR
Carcinoma in situ:
Ductal o canalicular in situ (carcinoma intraductal) (DIS)
Subtipo especifico
a. Cribiforme
b. Micropapilar
c. Slido (microacinar)
d. Papilar (incluye la mayor parte de los casos intraqusticos)
e. Comedo (requiere alto grado nuclear; necrosis usualmente presente)
En los carcinomas ductales in situ el grado nuclear se clasifica en bajo, intermedio y
alto, porque tiene importancia en el potencial de recurrencia
DIAGNSTICO
Comienza con la historia clnica, haciendo nfasis en factores de riesgo y antecedentes.
El enfoque diagnstico depende de si la lesin es o no palpable.
Mamografa: La decisin de realizar biopsia se apoya en los hallazgos mamogrficos
segn la clasificacin BI-RADS propuesta por el Colegio Americano de Radiologa. Las
categoras 0, 4 y 5 ameritan estudios complementarios y/o estudio histolgico.
Clasificacin BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
Categora 0. Se requieren imgenes diagnsticas adicionales
Categora 1. Negativa o normal.
Categora 2. Con hallazgos benignos
Categora 3. Hallazgos probablemente benignos- seguimiento a corto plazo
Categora 4. Anormalidad sospechosa - debe considerarse biopsia
Categora 5. Altamente sugestivo de malignidad - requiere estudio histolgico
Ecografa: Se realiza como complemento del examen clnico o de los hallazgos
mamogrficos
y tambin para guiar procedimientos invasores de tipo diagnstico.
Gamagrafa mamaria y resonancia magntica de seno. Son mtodos de apoyo que se
utiliza en casos especiales de difcil diagnstico y seguimiento.
Biopsia. El mtodo utilizado para la obtencin de la muestra depende de si la lesin es
palpable o no palpable:
Lesiones no palpables: Se basa en hallazgos imagenolgicos; los procedimientos
diagnsticos son:
Biopsia dirigida por estereotaxia

Biopsia dirigida por ultrasonido
Lesiones palpables: El material histolgico puede ser obtenido mediante:
Citologa por aspiracin con aguja fina (BACAF)
Biopsia con aguja cortante (TRUCUT)
Biopsia abierta (incisional o escisional)
La muestra debe ser suficiente para hacer estudios de inmunohistoqumica.
Estudios de complementarios
Toda paciente con diagnostico de carcinoma infiltrante de seno requiere para su
adecuada
estadificacin de los siguientes estudios
Radiografa de trax PA y lateral
Gamagrafa sea
Ecografa heptica.
TAC abdominal, si existe indicacin.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer de seno es multidisciplinario y se realiza segn el concepto
de la CLNICA DE SENO, grupo compuesto por onclogo clnico, cirujano mastlogo,
radilogo con experiencia en imagenologa mamaria, radioterapeuta, cirujano plstico
reconstructor, psiquiatra, fisiatra y trabajador social. Los lineamientos generales del
manejo son definidos segn el estado clnico. Estudios aleatorizados han establecido que
para la mayora de la mujeres con cncer de seno temprano, la escisin tumoral amplia
con preservacin del seno, seguida radioterapia es el tratamiento de eleccin. La
radioterapia es parte integral del tratamiento conservador del seno. El carcinoma ductal in
situ y el carcinoma lobular pueden ser tratados adecuadamente con ciruga conservadora
o radioterapia solamente, o sea con tratamiento local-regional. En algunas mujeres el
cncer de seno es una enfermedad local, pero la probabilidad de recurrencia es alta en
mujeres con ganglios axilares histolgicamente positivos. La diseccin axilar provee
informacin pronstica, pero tiene un mnimo o ningn efecto teraputico, especialmente
en mujeres con axila clnicamente negativa, y es responsable de la mayora de la
morbilidad asociada con ciruga de seno. Se ha incrementado el inters en el desarrollo
de mtodos alternativos para obtener informacin pronstica, como el estudio del ganglio
centinela, cuya tcnica se explica ms adelante.
Quimioterapia preoperatoria
La quimioterapia usualmente es administrada despus de la ciruga en mujeres con

cncer de seno operable. Sin embargo, en mujeres con grandes tumores, la quimioterapia
preoperatoria puede tener algunas ventajas. Varios reportes indican que cerca de 90%
de los tumores inicialmente operables, disminuyen en su tamao mas de 50%
despus}de la quimioterapia. Esto hace que la mastectoma parcial sea una posibilidad de
tratamiento para muchas mujeres que de otra manera habran requerido de mastectomia.
En trminos de supervivencia, no parece existir ventaja de la quimioterapia preoperatoria
si se compara con la quimioterapia postoperatoria. En varios estudios, la terapia
combinada por menos de tres meses fue inferior que el tratamiento por cuatro o seis
meses, y a su vez el tratamiento con una combinacin sencilla de quimioterapia, como el
esquema CMF por ms de seis meses, no fue ms efectivo que los tratamientos por
cuatro a seis meses. El meta-anlisis del EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists
CoIlaborative Group) resumi los resultados de los estudios aleatorizados que se iniciaron
antes de 1990 y que incluyen grupos de tratamiento que difieren solamente con respecto
a los regmenes de 47 estudios que comparan la combinacin de quimoterapia con no
quimioterapia. Se encontr una disminucin significativa de la mortalidad en los pacientes
que recibieron quimioterapia, independiente del estado ganglionar (negativo vs positivo),
estado de receptores hormonales (ER positivo, desconocido, vs ER negativo) y si el
paciente reciba o no tamoxifeno. Sin embargo, el beneficio de la quimioterapia vari
sustancialmente de acuerdo con la edad de la paciente y el estado de menopausia. Para
todas las mujeres
menores de 50 aos en el momento de la aleatorizacin, la quimioterapia mejor la
supervivencia a 10 aos de 71 % a 78% para aquellas mujeres con ganglios negativos
(beneficio absoluto de 7%) y de 42% a 53% para aquellas mujeres con ganglios positivos
(beneficio absoluto de 11 %). En mujeres de 50 a 69 aos en el momento de la
randomizacin, la quimoterapia mejor la supervivencia 10 aos de 67% a 69% para
aquellas con ganglios negativos beneficio absoluto de 2%), y de 46% a 49% en aquellas
pacientes con ganglios positivos (beneficio absoluto de 3%).
Cncer de seno localmente avanzado y carcinoma inflamatorio
Mujeres con cncer de seno en stado III o localmente avanzado pueden ser tratadas
con quimioterapia preoperatoria, ciruga y radioterapia. En ms del 65% de aquellas
mujeres el tumor disminuye ms del 50% de su tamao con la quimioterapia
preoperatoria. Muchos tumores inoperables pueden ser susceptibles de tratamiento
quirrgico e incluso algunas pacientes pueden ser candidatas para ciruga conservadora
Estado 0
En el Estado 0 el objetivo del tratamiento es la curacin, con una expectativa de
supervivencia libre de enfermedad a 5 aos de 98%. El ndice pronostico de Van Nuys
ayuda a definir la conducta basado en parmetros como tamao tumoral, mrgenes
quirrgicos y tipo histolgico (Anexo 4).En su fase temprana, el cncer de seno puede ser
una enfermedad local, sin diseminacin a distancia, usualmente es diagnosticado por
mamografa y en un alto porcentaje su tratamiento es local. En el enfoque de tratamiento
para el cncer de seno Estado 0 se tiene en cuenta, en primer lugar, el tipo histolgico.
Se prefiere el tratamiento quirrgico conservador (mastectoma parcial), seguido de
radioterapia. En caso contrario, la conducta quirrgica ser mastectoma total
(mastectoma simple) y se plantea reconstruccin. En la enfermedad de Paget del pezn,
localizada, el tratamiento primario tambin es la ciruga conservadora seguida de
radioterapia, y el objetivo es la curacin, con una expectativa de supervivencia libre de
enfermedad de 95%.
Estados I y II
El tratamiento inicial generalmente es quirrgico. El esquema de quimioterapia
adyuvante se decide segn el nmero de ganglios axilares comprometidos, el tamao
tumoral (>1 cm), factores histolgicos, como el porcentaje de clulas en fase S,
aneuploidia o infiltracin vascular. La presencia de receptores hormonales positivos ayuda
a definir el uso de antiestrgenos. La probabilidad de recurrencia es alta para las mujeres
con ganglios axilares positivos y se incrementa en proporcin al nmero de ganglios

comprometidos. La diseccin axilar proporciona informacin pronstica y, posiblemente,
tiene efecto teraputico. Por este motivo, para racionalizar su uso y beneficiar aquellos
pacientes con ganglios comprometidos se ha incrementado el inters en desarrollar
mtodos para la identificacin del ganglio centinela.
Estado III
Su manejo inicial es la terapia sistmica (quimioterapia u hormonoterapia), excepto
en casos seleccionados, en los cuales es factible la ciruga como primer abordaje
teraputico. La ciruga como parte del tratamiento inicial se limita a la biopsia, mediante
sus diferentes modalidades, con el propsito de obtener tejido para diagnstico
histolgico y estudios especiales. Se sigue con quimioterapia (QT) u hormonoterapia y/o
radioterapia. En caso de respuesta favorable, se realiza ciruga para remover el tumor
residual (mastectoma radical modificada con o sin reconstruccin, o ciruga conservadora
en casos escogidos). Por cuanto con quimioterapia primaria (neoadyuvante) una
proporcin significativa de los tumores operables disminuye su tamao o desaparece
macroscpicamente, la respuesta positiva a la QT neoadyuvante, permite realizar ciruga
conservadora. La duracin de la QT neoadyuvante es de 4 ciclos; si no hay respuesta
luego del tercer ciclo, se debe omitir el cuarto ciclo.Las combinaciones de ms frecuente
uso son: ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo (CMF); doxorrubicina y ciclofosfamida
(AC); fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC); fluorouracilo, epirrubicina y
ciclofosfamida (FEC). Una alternativa en estudio es la combinacin de doxorrubicina y
docetaxel para pacientes con factores de mal pronstico, como es el caso del carcinoma
inflamatorio. Estas combinaciones se administran con intervalos de 3 a 4 semanas. En el
tratamiento postoperatorio se utiliza el mismo esquema cuando se ha demostrado una
respuesta superior al 50%; de lo contrario, debe cambiarse el esquema. Estudios
recientes sugieren que la adicin de 4 ciclos de taxanos a 4 ciclos de AC mejora tanto la
supervivencia como el perodo libre de enfermedad en aquellas mujeres con compromiso

ganglionar masivo (definido como compromiso de ms de 4 ganglios axilares). En
mujeres premenopusicas con receptores hormonales positivos, la ablacin ovrica ms
tamoxifeno ha demostrado un beneficio sustancial equivalente a la combinacin de
quimioterapia y tamoxifeno, que persiste hasta 15 aos despus del tratamiento. Las
mujeres postmenopasicas con receptores hormonales positivos o desconocidos deben
recibir antiestrgenos por 5 aos.
Tratamiento del cncer mamario en Estado III

La radioterapia externa siempre esta indicada en el estado III. Se aplica cuando no hay
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante y no es tcnicamente posible la reseccin
quirrgica, o al final de la QT postoperatora.
QUIMIOPREVENCIN
Estudios experimentales han demostrando que los estrgenos son promotores de
tumores en animales. Este proceso puede ser bloqueado y los tumores pueden ser
prevenidos mediante intervenciones antiestrognicas tales como la ablacin ovrica o el
uso de antiestrgenos. El grupo de riesgo ms fcil de identificar es el de mujeres con
historia familiar de cncer mamario. Este riesgo es ms alto cuando se incrementa el
nmero de familiares afectados, cuando su diagnstico ocurre en edad temprana o
cuando hay carcinomas de tipo bilateral. Algunas mujeres de este grupo son actualmente
identificables por anlisis de DNA (BRCA1 BRCA2). La mutacin BRCA 1 se ha asociado

a un riesgo de 40-60% de cncer de ovario, y de 80-87% de cncer de seno durante el
transcurso de la vida. Otros factores de riesgo descritos son: menarquia temprana,
menopausia tarda, edad tarda para el primer embarazo a trmino, mltiples biopsias
mamarias o biopsia con hiperplasia atpica, carcinoma lobulillar in situ, o antecedente
personal de cncer de seno. Todos estos factores son considerados en un modelo
matemtico (Gail y cols 1989) que permite calcular el riesgo relativo de desarrollar cncer
de seno. En el estudio NSABP P1 se demostr que en pacientes con un riesgo relativo
mayor de 1.66, el tamoxifeno redujo el riesgo de cncer invasivo en un 49% y de cncer
no invasivo en el 50% . En la actualidad se estn llevando a cabo otros estudios de
quimioprevencin en Europa que evaluarn a ms largo plazo la efectividad de los
antiestrgenos y otros agentes. Nuestra recomendacin es que este tipo de intervencin
se desarrolle dentro de protocolos de investigacin.
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
ESTADO O (Tis, N0,M0)
Ciruga
a) Carcinoma ductal in situ: Reseccin amplia del tumor. Ampliacin de mrgenes
cuando
hay bordes comprometidos. Se omite diseccin axilar, excepto en aquellos tumores con
un dimetro mayor de 3 cm y/o componente intraductal extenso(>un cuadrante). En tal
caso, la diseccin axilar sera de niveles I y II. La mastectoma total, con o sin
reconstruccin inmediata, es una alternativa en pacientes con cncer multicntrico o con
factores de mal pronstico para recada local (Anexo 4). En la enfermedad de Paget del
pezn se realiza tratamiento conservador de la glndula (mastectoma parcial central).
b) Carcinoma lobulillar in situ: Hoy se reconoce como un predictor de riesgo muy
importante, desde una reseccin amplia del tumor hasta una alternativa extrema,
la
mastectoma bilateral profilctica con o sin reconstruccin mamaria. No requiere diseccin

axilar. Por ser el manejo de un riesgo, su aproximacin debe estar definida dentro de una
junta interdisciplinaria.Radioterapia
a) Carcinoma ductal in situ: Mastectoma parcial y radioterapia complementaria, como
en los tumores T1 y T2. No se requiere irradiar los linfticos regionales. La radioterapia
se realiza mediante radiacin externa o implantes (braquiterapia).
b) Carcinoma lobulillar in situ: No est indicada la radioterapia .
Quimioterapia
No est indicada.
Hormonoterapia
Antiestrgenos en el carcinoma lobulillar in situ, como quimioprevencin.
En pacientes con carcinoma ductal in situ est indicada la adyuvancia con antiestrgenos.
ESTADO I (T1,N0,M0 )
Ciruga
Ciruga conservadora acompaada de diseccin axilar. Una alternativa, cuando no se
cumplen las condiciones para ciruga conservadora, es la mastectoma radical
modificada, con reconstruccin mamaria inmediata. Se puede utilizar la tcnica de
diseccin del ganglio centinela por personal experimentado (ver Anexo 1) para definir la
necesidad de diseccin axilar.
Radioterapia
Despus de una reseccin amplia por mastectoma segmentaria o cuadrantectoma, el
seno es irradiado con puertas tangenciales medial y lateral.
a) El margen superior del campo debe estar en el borde inferior de la cabeza de la
clavcula, para incluir todo el seno.
b) El margen mediano debe estar sobre la lnea media.
c) El margen posterolateral debe estar localizado 2 cm atrs del seno palpable, que
usualmente corresponde a la lnea axilar media.
d) El margen inferior debe estar localizado entre 1-2 cm del surco inframamario
(submamario).
e) Cuando se combinan los campos tangenciales con el supraclavicular, el margen
superior de los campos tangenciales se localiza en el segundo espacio intercostal (ngulo
de Louis).
f) Se utilizan energa de megavoltaje: Co60 y acelerador de 6, 10,15, o 18 MeVs.
g) La dosis administrada vara desde 46,8 Gys hasta 50,4 Gys, dadas a dosis de 1,8-2
Gys diariamente, 5 veces por semana.
h) Se puede utilizar sobredosis al lecho tumoral, la cual puede variar entre 10 y
20Gys,dependiendo del tamao y el estado de los mrgenes de reseccin; la
sobredosisse puede realizar con electrones, fotones con braquiterapia o rayos X.i) Se
irradian axila y fosa supraclavicular en pacientes seleccionadas, como en las que la
patologa demuestra 4 o ms ganglios axilares metastsicos, ganglios mayores de 2,5
cm, compromiso del vrtice de la axila o extensin tumoral extracapsular, as reciban
tratamiento adyuvante con quimioterapia.
j) En pacientes con estado I y II de seno, carcinoma ductal infiltrante menor de 3 cm en

sudimensin mxima,con mrgenes de reseccin quirrgica mayor de 2 mm libres de
tumor, con diseccin axilar I y II con ganglios clnicamente negativos para tumor, sin
microcalcificaciones residuales en el seno, sin evidencia de componente intraductal
extenso y edad mayor de 35 aos, se puede utilizar braquiterapia de alta tasa de dosi 400
cGys por fraccin, 8 fracciones con intervalo de 6 horas 2 veces al da para un total de
3.200 cGys. Las pacientes que no van a recibir quimioterapia despus de ciruga deben
iniciar radioterapia dentro de las siguientes 6 semanas del postoperatorio. Se recomienda
un lapso no mayor de 16 semanas para aquellas pacientes que reciben tratamiento
adyuvante con quimioterapia. Los efectos agudos y tardos de la irradiacin se
incrementan en las pacientes con enfermedades del colgeno. Se recomienda en los
casos en que estas pacientes sean seleccionadas a recibir RT, una dosis de 45Gy, utilizar
acelerador de 6MeVs, para optimizar la homogeneidad de la distribucin de dosis. Se
debe evitar la administracin de QT y RT concomitantes, para evitar complicaciones.
Quimioterapia
Est indicada en tumores mayores de 1 cm, pero en pacientes con tumores menores
de 1 cm y factores histolgicos de mal pronstico, la quimioterapia ha demostrado mejora
de la supervivencia libre de enfermedad. Tambin tiene indicacin en las pacientes pre
y postmenopusicas con receptores hormonales negativos.
Esquemas de tratamiento:
Toda candidata a recibir quimioterapia es sometida a una evaluacin clnica y paraclnica
meticulosa (ver Anexo 3); el esquema depende en gran parte del estado funcional
cardiaco.
Mujeres con fraccin de eyeccin ventricular >50%:
AC Doxorrubicina 60 mg/m2, da 1
Ciclofosfamida 600 mg/ m2, da 1
Cada 3 semanas por, 6 ciclos. Mujeres con fraccin de eyeccin
ventricular <50%:
CMF Ciclofosfamida 600 mg/m2, das 1 y 8
Metotrexate 40 mg/m2, das 1 y 8
5 Fluorouracilo 600 mg/m2, das 1 y 8
Cada 4 semanas, por 6 ciclos
Hormonoterapia
En pacientes postmenopusicas con receptores hormonales positivos sin factores de
mal pronstico, el tratamiento adyuvante es con hormonoterapia solamente. Todas las

pacientes con receptores hormonales positivos reciben tratamiento adyuvante con
antiestrgenos, durante 5 aos.
ESTADO II (T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1MO, T3N0M0)
Ciruga
En la mayora de los casos el tratamiento inicial puede ser quirrgico.
Ciruga conservadora: Mastectoma parcial con diseccin axilar en pacientes con
adecuada
relacin seno/tumor y que cumplan con los dems requisitos para ciruga conservadora
(ver Anexo 2). Pacientes cuya relacin seno/tumor no es favorable para este
tipo de procedimiento, pueden ser sometidas a quimioterapia neoadyuvante, con el
propsito de disminuir el tamao tumoral y hacer posible la ciruga conservadora.
Mastectoma radical modificada: Se practica en pacientes que no cumplan con los
requisitos para ciruga conservadora o que no respondieron a la quimioterapia
neoadyuvante.
Este procedimiento quirrgico puede ir acompaado de reconstruccin
inmediata o diferida.
Ganglio centinela: En las pacientes con axila clnicamente negativa, se pueden utilizar
las tcnicas de identificacin del ganglio centinela como parmetro para decidir sobre
la diseccin axilar (ver Anexo 1).
Radioterapia
Est indicada siempre que se practique ciruga conservadora y en pacientes sometidas
a tratamiento quirrgico radical, con factores pronsticos adversos (Ver radioterapia
Estado I y III).
Quimioterapia
Tratamiento neoadyuvante: La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (primaria)
ocurre en aproximadamente 70% de las pacientes, lo cual permite la ciruga
conservadora.
Mujeres con fraccin de eyeccin ventricular >50%:
AC Doxorrubicina 60 mg/m2 da 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 da 1
Cada 3 semanas, por 4 ciclos. Si no hay respuesta con el tercer ciclo, se
omite el cuarto.
Mujeres con fraccin de eyeccin ventricular <50%:
CMF Ciclofosfamida 600 mg/m2, das 1 y 8
Metotrexate 40 mg/m2, das 1 y 8

5 Fluorouracilo 600 mg/m2, das 1 y 8
Cada 4 semanas por 3 o 4 ciclos (en investigacin
Tratamiento adyuvante o postoperatorio: En los estados localmente avanzados, el
tratamiento
se basa en la respuesta al esquema inicial: si la respuesta, evaluada desde el
punto de vista clnico, imagenolgico o patolgico, es superior a 50%, el tratamiento
adyuvante puede ser con el mismo esquema administrado previo a la ciruga, durante 3 o
4 ciclos, excepto casos en que exista contraindicacin mdica. En caso de no respuesta,
definida, como disminucin del tamao de la enfermedad <50%, se emplean tratamientos
de segunda lnea.
Cuando el informe de patologa demuestra compromiso ganglionar masivo (ms de 4
ganglios axilares comprometidos) se administra paclitaxel en 4 ciclos adicionales al
esquema
adyuvante:
Paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas infusin de 4 horas,
por 4 ciclos
Ejemplo: Ciruga, AC 4 ciclos, Paclitaxel 4 ciclos
Tratamientos de quimioterapia de segunda lnea: Para aquellas pacientes en los
cuales
no se obtenga respuesta al tratamiento inicial o progresen durante la administracin del
esquema de primera lnea de quimioterapia:
NVB-5FU Vinorelbine 35 mg/m2 das 1 y 8
5 Fluorouracilo 500 mg/m2 das 1 y 8
Cada 4 semanas en total, hasta 6 ciclos en esquema adyuvante o
mientras se obtenga respuesta en enfermedad metastsica.
Docetaxel 100 mg/m2 en Infusin de 1 hora,
Cada 3 semanas hasta 6 ciclos, en aquellas pacientes
que no respondieron al esquema inicial con base en doxorrubicina.
Hormonoterapia
En pacientes post menopusicas con receptores hormonales positivos y sin factores
de mal pronstico, el tratamiento adyuvante inicial puede ser con antiestrgenos durante
5 aos o hasta progresin de la enfermedad.
Pacientes sometidas a quimioterapia adyuvante con receptores hormonales positivos
reciben antiestrgenos por 5 aos o hasta progresin de la enfermedad.
ESTADO III
El manejo inicial debe ser con terapia neoadyuvante. En casos especiales en que
tcnicamente es factible, se puede iniciar con ciruga.
CIRUGA:
ESTADO IIIA (T0-2, N2 ,M0 o T3, N1-2, M0)
Mastectoma: El tratamiento inicial es la mastectoma radical modificada o la
mastectoma radical, con o sin reconstruccin inmediata o diferida.
Ciruga conservadora: Cuando la paciente desea conservar el seno se inicia con
quimioterapia neoadyuvante con miras a realizar procedimientos de tipo conservador
(ver anexo para criterios de inclusin).
ESTADO IIIB (Cualquier T ,N3, M0, o T4 con Cualquier N, M0)
Biopsia: La ciruga inicial se limita usualmente a la biopsia diagnstica.
Mastectoma: Como terapia inicial, en pacientes con tumor con edema localizado o
tumor que requiera una intervencin de tipo higinico paliativa. Cuando se hace
quimioterapia
primaria (neoadyuvante) y la respuesta es favorable, la remocin del tumor
residual se puede hacer con ciruga conservadora. La ciruga ablativa puede
acompaarse
de reconstruccin inmediata o diferida.
Radioterapia
Pacientes con cncer de seno localmente avanzado T3 y T4, pacientes con tumores
tcnicamente inoperables y/o que no han respondido a la quimioterapia deben irradiarse
a nivel de seno, fosa supraclavicular y regin axilar. Se utiliza fraccionamientos entre 180
y 200 cGys por da, 5 veces por semana, hasta una dosis de 4.000 a 5.000 cGys. Se
puede
utilizar sobredosis al lecho del tumor, de acuerdo a la respuesta clnica.
Radioterapia post operatoria: Se irradian pared torcica, axila y fosa supraclavicular,
fraccionamiento, entre 180 y 200 cGys/da, 5 veces por semana, hasta una dosis entre
4.000 y 5.000 cGys.
Radioterapia en cncer de seno localmente avanzado, con preservacin del seno. Es
una opcin para pacientes que responden significativamente a la quimioterapia
neoadyuvante y posteriormente se practica ciruga conservadora. Se utilizan campos
tangenciales y axilo-supraclaviculares, en fraccionamientos entre 180 a 200 cGys diarios,
5 veces por semana, hasta una dosis entre 4.000 y 5000 cGys. Se puede utilizar
refuerzo al nivel de lecho tumoral entre 1.000 a 2.000 cGys.
Se recomienda radioterapia postoperatoria para lesiones mayores de 5 cm de dimetro,

con compromiso de piel, fascia o msculo, tumores pobremente diferenciados,
mrgenes positivos quirrgicos o muy cercanos, permeacin linftica, 4 o ms ganglios
linfticos axilares positivos, conglomerado ganglionar o compromiso extracapsular
ganglionar.
Terapia sistmica
El tratamiento con quimioterapia y hormonoterapia en el estado III es igual al del
estado II.
ESTADO IV
El curso clnico del estado IV es heterogneo. El tratamiento incluye quimioterapia,
hormonoterapia, radioterapia y ciruga limitada. La intencin del tratamiento es paliativa.
Se debe determinar la localizacin y extensin de las metstasis, edad, periodo libre
de enfermedad, estado de los receptores hormonales. El tratamiento debe ser orientado
segn el estado funcional de las pacientes.
Ciruga
Ooforectoma: Est indicada en las pacientes premenopusicas con receptores
hormonales
positivos. La respuesta hormonal a la ablacin ovrica es inmediata.
Mastectoma: De tipo paliativo, para disminuir volumen tumoral, sangrado o infeccin
que no han sido controlados por otros mtodos. Aquellas pacientes cuyo estado IV es
definido por metstasis supraclavicular homolateral o edema de piel que sobrepasa
los lmites de la glndula mamaria y que respondan al tratamiento con quimioterapia
pueden ser manejadas como el estado IIIB.
Terapia sistmica
El tratamiento de la enfermedad diseminada depende de las siguientes condiciones:
1. La extensin y agresividad de la enfermedad.
2. Estado de receptores hormonales del tumor primario.
3. Estado menopusico.
En las pacientes premenopusicas, si sus condiciones lo permiten, el tratamiento
inicial es con quimioterapia:
Pacientes que acuden por primera vez con enfermedad metastsica reciben tratamiento
de primera lnea.
Pacientes en quienes la enfermedad metastsica es el resultado de progresin de
enfermedad previamente tratada, el esquema de manejo depender de la medicacin
recibida inicialmente.
Cuando no es posible dar tratamiento con quimioterapia inicialmente y en presencia

de receptores hormonales positivos, se practica ablacin de la funcin ovrica
(ooforectoma
quirrgica o actnica). Como alternativa se pueden emplear anlogos de la LHRH,
seguidos
de antiestrgenos.
En pacientes con amenorrea secundaria a la QT, se espera 3-4 meses para evaluar la
funcin ovrica, a fin de determinar si requieren ooforectoma.
En mujeres postmenopusicas asintomticas con receptores hormonales positivos,
el tratamiento inicial de eleccin es la hormonoterapia (antiestrgenos). Las pacientes
que responden a antiestrgenos y presentan progresin tumoral, se benefician de una
terapia hormonal segn el siguiente cuadro.
Radioterapia
Esta indicada en el manejo local regional de aquellos estados IV por fosa supraclavicular
o por edema de la piel que exhiben respuesta a la quimioterapia, son tratados como los
T3 y T4. En las pacientes con pobre o ninguna respuesta, la intencin de tratamiento ser
paliativa y la dosis ser de 3000 cGy. Se har electiva la paliacin con dosis nica de
1000
cGy, de acuerdo al estado general y pronstico de la paciente.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
Carcinoma inflamatorio (T4D, cualquier N, M0)
Esta forma particular de cncer mamario se caracteriza por su brusca aparicin, curso
clnico tpico, con fenmenos similares a proceso inflamatorio, como: rubor, calor, edema,
piel de naranja, dolor, y mal pronstico a corto plazo. El cuadro histolgico corresponde,
en la mayora de las veces, a carcinoma indiferenciado y las manifestaciones clnicas son
provocadas por mbolos tumorales masivamente distribuidos en los linfticos
subdrmicos.
Sin embargo, no en todos los casos con cuadro clnico caracterstico es posible
identificar dichos hallazgos (menos del 50%).

Su tratamiento es con quimioterapia y ciruga para control local-regional, en atencin a
la agresividad de la enfermedad.
Se da tratamiento con radioterapia a la totalidad del seno y su drenaje ganglionar, con
fraccionamiento entre 200 y 250 cGys, en 5 sesiones por semana, hasta una dosis entre
4.000 y 5.000 cGys.
Metstasis oseas
Producen dolor, fracturas patolgicas, hipercalcemia, mielosupresin, compresin
epidural y/o radiculopatas cuyo estudio y tratamiento es multidisciplinario.
Cuando por imgenes se evidencia compromiso metastsico de la cortical mayor del
50% en un hueso largo, se debe considerar ciruga ortopdica, de tipo profilctico. Las
fracturas patolgicas deben ser estabilizadas y posteriormente se administra radioterapia.
Los bifosfonatos y en especial el pamidronato han demostrado que administrados en
presencia de lesiones lticas disminuyen el dolor, la incidencia de fracturas patolgicas y
la necesidad de radioterapia. El pamidronato se administra en dosis de 90 mg, en infusin
IV de 4 horas y cada 21 das.
La compresin epidural es una emergencia y su tratamiento se inicia con esteroides,
dexametasona 10 mg iniciales y 4 mg IV cada 6 horas, seguida del tratamiento definitivo,
descompresin quirrgica o radioterapia.
Cuando la paciente con metstasis sea presenta dolor, puede ser llevada a tratamiento
con radioterapia con intencin paliativa.
Efusin serosa
El derrame pleural maligno se trata sistmicamente y si no se logra controlar, se
practican toracentesis repetidas. Cuando la expectativa de vida es mayor de 3 meses,
est indicada la pleurodesis, que se la cual se puede realizar con varias sustancias como
tetraciclina, bleomicina o talco, siendo este ltimo el de preferencia en la institucin.
El derrame pericrdico es una emergencia mdica. Una vez sospechado y diagnosticado
se debe llevar a drenaje, si existe indicacin (pericardiocentesis, ventana pericrdica).
La ascitis derivada del compromiso heptico y/o peritoneal se maneja con restriccin
de lquidos, diurticos de tipo espironolactona y paracentesis, cuando se requiera, en
caso de ascitis a tensin.
Metstasis hepticas
Su pronstico es peor con respecto a pacientes con metstasis en otros sitios. Cuando
se presenta con sntomas y/o alteracin de las pruebas de funcin heptica, el
tratamiento
de eleccin es la quimioterapia, haciendo los ajustes de la dosis de acuerdo con

la funcin heptica, o administrando los medicamentos con esquemas semanales, as:
Docetaxel: 40mg/m2 infusin semanal durante una hora, por 6 semanas con descanso
de 2 semanas, con el esquema de premedicacin descrito anteriormente.
Doxorrubicina: 20mg/m2 I.V. dosis semanal por 6 semanas, con descanso de 2
semanas.
Vinorelbine: 30 mg /m2 en infusin de 20 minutos cada semana, por 3 semanas;
descansa una semana y se reinicia.
En lesiones asintomticas de bajo volumen es posible el tratamiento hormonal.
En metstasis hepticas dolorosas de puede utilizar la radioterapia con fines paliativos.
Es importante tener en cuenta la tolerancia heptica, la cual es de 25 a 30 Gy, repartidos
durante 3 a 4 semanas.
Metstasis cerebrales
El pronstico es pobre y su tratamiento incluye esteroides (tipo dexametasona),
radioterapia,
ciruga y tratamiento sistmico de acuerdo con el estado funcional del paciente.
Compromiso leptomeningeo
Ocurre en el 5% de los pacientes con cncer de seno, y se asocian con una alta
morbilidad y mortalidad. La paciente se presenta con sntomas multifocales y signos que
indican compromiso de diferentes niveles del sistema nervioso central. El diagnstico se
comprueba por la presencia de clulas malignas en el lquido cefalorraqudeo. El estudio
imagenolgico de eleccin es la resonancia nuclear magntica.
El tratamiento incluye:
Radioterapia: produce paliacin de los sntomas; los campos son holoencefalicos
paralelos opuestos, con proteccin personalizada en escalera, 300cGy/3000cGy o
400cGy/2000cGy.
Quimioterapia:
Intratecal: mediante puncin lumbar o reservorio de Ommaya.
La administracin por puncin lumbar es la ms frecuente; se utiliza metotrexato
10mg/m2,
hasta un mximo de 15 mg, con 8 mg de dexametasona, durante 10 min, teniendo la
precaucin de remover previamente la misma cantidad de LCR antes del procedimiento.
Este tratamiento se aplica 2 veces por semana, hasta que se negativice el LCR y nunca
simultneamente con la radioterapia.
Sistmica: Las metstasis leptomenngeas rompen la barrera hematoenceflica y
permiten la penetracin de una cantidad mayor del medicamento. Los medicamentos

de eleccin son los lipoflicos.
Ciruga: Bsicamente se limita a la colocacin del reservorio de Ommaya y, en algunos
casos, a derivaciones para hidrocefalia.
Recurrencias
Deben ser tratadas con combinacin de ciruga, terapia sistmica y radioterapia. El
tratamiento de estas lesiones depende del tipo de recurrencia local: La recurrencia
nodular en general puede ser removida quirrgicamente; la recurrencia de tipo
inflamatorio y diseminacin linfangtica con frecuencia requiere tratamiento sistmico
semejante al estado IV.
Ciruga: Extirpacin local amplia con cierre primario. Aplicacin de injertos y/o rotacin
de colgajos dependiendo de la magnitud de la ciruga.
Radioterapia: Se dan dosis de 5.000 cGys en fraccionamiento de 200 cGys da en las
reas comprometidas, en tumores resecados completamente. Para lesiones menores de
3 cm podra darse un incremento adicional de 200cGy/1000 a 1500cGy y alcanzar una
dosis de 60 a 65 Gy. Si las lesiones son mayores, el incremento adicional es de
200cGy/1500-2000 cGy, para lograr una dosis total de 65 a 75 Gy.
Terapia sistmica: Se trata igual que el estado IV.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON CANCER DE SENO
El Instituto Nacional de Cancerologa sigue las recomendaciones de la American Society
of Clinical Oncology (Smith et al 1999):
Historia clnica y examen fsico cuidadoso cada 3 a 6 meses por los primeros 3 aos,
cada 6 a 12 meses por los siguientes 2 aos y luego anualmente. La paciente debe
practicar autoexamen del seno mensualmente. En toda mujer con diagnstico de cncer
de seno se practica mamografa anualmente. En las mujeres tratadas con ciruga
conservadora de seno se practica la primera mamografa a los 6 meses luego de terminar
la radioterapia, y despus anualmente o como lo indiquen la vigilancia de anormalidades.
Una vez alcanzada la estabilidad mamogrfica, se contina practicando mamografa
anual. Dado que la mayora de recurrencias ocurren en los periodos comprendidos entre
las consultas mdicas, se debe informar a la paciente acerca de los sntomas de
recurrencia. La mayora de las recurrencias ocurre en los primeros cinco aos luego de
terminar el tratamiento primario. El control subsecuente debe ser coordinado y no
duplicado, y se lleva a cabo por un mdico con experiencia en examen clnico de
pacientes con esta patologa.
Se recomienda un exmen plvico anual, el cual puede ser a intervalos ms prolongados

en mujeres con histerectoma abdominal total. Los datos disponibles no permiten
recomendar el uso rutinario de cuadro hemtico, qumica sangunea, radiografa de trax,
gamagrafa sea, ecografa heptica, tomografa computarizada, marcadores tumorales
como CA 15-3,CA 27-29 o ACE.
CNCER DE CUELLO UTERINO

EPIDEMIOLOGA
Es el segundo tumor ms frecuente en mujeres en el mundo, despus del cncer de
seno. Aproximadamente 450.000 casos nuevos se detectan cada ao y cerca de 200.000
muertes son atribuas a esta enfermedad. Casi el 80% de los casos de cncer de cuello
uterino se detecta en los pases en desarrollo. De stos, ms de las 2/3 partes se
diagnostican en estados avanzados. En los ltimos 40 aos, las tasas de incidencia y
mortalidad han disminuido en casi todos los pases desarrollados, fenmeno que se
atribuye a la introduccin de las pruebas de deteccin por citologa con el mtodo de
Papanicolau. Las tasas de incidencia de cncer cervical, al igual que las de mortalidad
muestran una amplia variacin geogrfica, siendo ms altas en los pases en desarrollo,
particularmente en Latinoamrica y el Caribe. En Colombia es el cncer ms frecuente en
la mujer. En el INC en 1998 ocup el primer lugar entre todos los carcinomas,
representando el 26,8% de los cnceres en la mujer.
ETIOPATOGENIA
El cncer escamoso del cuello uterino est precedido por formas preinvasoras, o
cnceres no invasores (NIC) que hoy conocemos como LEI (lesin escamosa
intraepitelial) de bajo grado (VPH, NIC I) y LEI de alto grado (NIC II, NIC III, carcinoma in
situ). Las lesiones precursoras preceden al cncer invasor del cuello uterino en un
promedio de 10 aos, aun cuando se ha encontrado, en menos del 10% de los casos,
que lesiones preinvasoras pueden evolucionar a cncer invasor en menos de 4 aos. Sin
embargo, no todas las lesiones preinvasoras van a terminar en cncer invasor. Las tasas
de progresin a cncer de cuello uterino son de 1% para NIC I, 5% para NIC II, y 12 %
para NIC III, en tanto que las tasas de regresin espontnea son de 57%, 43% y 32%,
respectivamente. La gran mayora (95%) de los carcinomas escamocelulares del cuello
uterino est asociada a infeccin por virus del papiloma humano (VPH), pero no es factor
nico para explicar la etiologa del cncer de cuello uterino. Estudios sugieren que la
infeccin por VPH es el factor de riesgo asociado ms importante. El cncer invasor
muestra niveles aumentados de protenas E6 y E7, que son codificadas por el VPH
oncognico y antagonizan las protenas supresoras tumorales p53 y pRB, alterando la
regulacin del crecimiento celular. Los serotipos virales ms frecuentemente asociados
son el 16 y el 18, aunque ms
de 20 de los 70 y ms tipos identificados aparecen asociados con el cncer de
cuellouterino. Otros factores de riesgo identificados hasta ahora son:
Promiscuidad sexual.
Primer coito antes de los 17 aos.
Tabaquismo.
Enfermedades de transmisin sexual.
Multiparidad.
Nivel socioeconmico bajo.
Inmunodeficiencia (VIH entre otras).
Exposicin in tero al dietil estilbestrol (carcinoma de clulas claras).
Otras neoplasias del tracto genital inferior.
Factores masculinos (promiscuidad, antecedente de carcinoma de pene, antecedente
de compaera con cncer de cuello uterino).
CUADRO CLNICO
Las lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1, IA2), son asintomticos. En los
estados ms avanzados, el sntoma ms frecuente es el sangrado, que ocurre hasta en
80% de los casos. Otros sntomas son: leucorrea acuosa persistente o leucorrea
purulenta, sinusorragia (sangrado postcoito), dispareunia, dolor plvico, prdida de peso,
sntomas urinarios y/o digestivos que son tardos, tenesmo, hematuria, estreimiento,
hiporexia, sensacin de plenitud, distensin abdominal.
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
Carcinoma de clulas escamosas
Carcinoma escamocelular microinvasor.
Carcinoma de clulas escamosas, invasor.
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma condilomatoso.
Carcinoma papilar de clulas escamosas (transicional).
Carcinoma similar a linfoepitelioma.
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma mucinoso.
Tipo endocervical.
Tipo intestinal.
De clulas en anillos de sello.
Adenocarcinoma endometrioide.
Adenocarcinoma endometrioide con metaplasia escamosa.
Adenocarcinoma de clulas claras.
Adenocarcinoma de desviacin mnima.
Tipo endocervical (adenoma maligno).
Tipo endometrioide.
Adenocarcinoma seroso.
Carcinoma mesonfrico.
Adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado.
Otros tumores epiteliales
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma de clulas vidriosas.
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma adenoide qustico.
Carcinoma basal-adenoide.
Tumor similar a carcinoide.
Carcinoma de clulas pequeas.
Carcinoma indiferenciado.
DIAGNSTICO
El diagnstico es histolgico. El esquema diagnstico de las lesiones preinvasoras e

invasoras del cuello uterino incluye la realizacin de citologa, colposcopia y biopsia.
Citologa
Es la prueba de tamizaje ms efectiva y se considera el factor ms importante para la
disminucin de las formas invasoras. Debe realizarse anualmente a todas las mujeres
mayores de 18 aos o a las mujeres que tienen vida sexual activa, independiente de la
edad. Si es normal por 3 aos consecutivos, se puede realizar posteriormente cada dos a
tres aos, excepto en pacientes con mltiples factores de riesgo, en quienes se aconseja
control anual.
La citologa debe ser reportada de acuerdo al Sistema Bethesda (US National Cancer
Institute), que es el ms aceptado universalmente, en lo que se refiere a anormalidades
celulares como: ASCUS (atipias escamosas de significado indeterminado), AGUS (atipias
glandulares de significado indeterminado), compatible con LEI de bajo grado o LEI de alto
grado o compatible con cncer invasor.
ASCUS (atipias escamosas de significado indeterminado) (AESI)
Ocurren con una frecuencia menor de 5%. Deben investigarse factores asociados como:
atrofia, infeccin por VPH y darles un tratamiento adecuado y repetir la citologa
cervicovaginal (CCV) en 4-6 meses. Si persiste la ASCUS, debe llevarse la paciente a
colposcopia, biopsias dirigidas y tratamiento de acuerdo a los hallazgos. Si la segunda
citologa es negativa, debe seguirse con citologas cada 6 meses por 2 aos.
AGUS (atipias glandulares de significado indeterminado) (AGSI)
Requiere investigacin exhaustiva. Se presenta en 0,2 a 0,6 % de todas las citologas y
hasta en 15 a 20% de los casos se asocia con lesiones del endocrvix, del endometrio, e
incluso se le ha asociado con neoplasias de tipo ovrico. Debe realizarse colposcopia,
biopsia del endocrvix, biopsia del endometrio; si estos resultados son negativos, debe
tomarse nueva citologa en 3 meses y si el resultado de esta nueva citologa es positiva
para AGUS, se deben repetir la colposcopia, biopsias dirigidas, biopsias del endocervix
uterino y biopsia de endometrio y ecografa transvaginal. Si todos estos estudios son
negativos y persiste la presencia de AGUS, debe plantearse la necesidad de hacer un
cubo endocervical o cono diagnstico y legrado endometrial, previa histeroscopia, si es
posible. Si la nueva citologa es negativa, se deben hacer controles cada 6 meses, por 2
aos.
Colposcopia
Procedimiento para magnificar la visualizacin del cuello uterino, cuyo objetivo es
dirigir las biopsias y determinar la extensin de las lesiones. Las biopsias se toman
dirigidas por colposcopia en ausencia de lesiones macroscpicas. Junto a estas, se debe
realizar curetaje endocervical (con cureta de Novak), cuando no se puede definir el lmite
de la lesin en el canal endocervical o ante sospecha de lesin en el endocrvix.
Conizacin diagnstica
Se define como la reseccin de un fragmento de cuello uterino en forma de cono, con
base en el exocrvix y vrtice en la parte alta del endocrvix, cerca del orificio cervical
interno. Las medidas del cono son variables, de acuerdo al tamao del cuello uterino,
pero debe incluir en su base toda la zona de transformacin y tener una altura tal que
llegue hasta por lo menos 5 mm del orificio cervical interno. En pacientes jvenes con
deseo de reproduccin y sin alta sospecha de patologa endocervical superior, la
conizacin diagnstica no debe tener vrtice muy alto.
Indicaciones
1. Falta de correlacin entre los hallazgos citolgicos, colposcpicos e histolgicos
(teniendo la citologa o la colposcopia una lesin por lo menos dos grados mayor que la
biopsia).
2. Cuando se diagnostica carcinoma microinvasor.
3. Cuando hay sospecha de lesin endocervical alta.
4. Cuando se diagnostica adenocarcinoma in situ, por biopsia.
5. Como parte del estudio de AGUS.
Este es el esquema diagnstico general para lesiones preinvasoras o invasoras
microscpicas.
Para lesiones macroscpicas se debe realizar, adems de biopsia de la
lesin, curetaje endocervical y endometrial (si es tcnicamente posible), examen fsico
general y ginecolgico.
ESTUDIOS DE AYUDA DIAGNSTICA
Laboratorio clnico bsico:
Cuadro hemtico, glicemia, nitrgeno urico sanguneo BUN, creatinina, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, protenas totales y albmina, examen
parcial
de orina.
Imgenes diagnsticas:
- Radiografia de trax en todos los casos de cncer invasor y en las pacientes mayores
de 40 aos que vayan a ser llevadas a ciruga.

- TAC abdominoplvico en cncer invasor. En caso de no disponer de tomografa,
ecografa
abdminoplvica y urografa excretora.
Otros estudios de ayuda diagnstica:
Segn hallazgos clnicos o sospecha de compromiso:
Cistoscopia
Rectosigmoidoscopia
Resonancia nuclear magntica de la pelvis
Gamagrafa sea
Gamagrafa renal
El factor ms importante es el estado clnico en el momento de iniciar el tratamiento. El
tipo histolgico y el grado de diferenciacin son variables pronsticas de importancia.
Otras variables pronsticas estudiadas son: volumen tumoral, compromiso parametrial
(de uno o de los dos parametrios), edad, estado general, la presencia de enfermedad
tumoral en los ganglios plvicos o paraarticos y compromiso linfovascular.
ESTADIFICACIN
Se basa en la clasificacin clnica antes del tratamiento y es inmodificable, as aparezcan
nuevas condiciones en otro momento de la enfermedad. Clasificacin clnica del cncer
del cuello uterino de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia)
(Lanciano et al, 1992):
I Carcinoma estrictamente limitado al cuello.
IA Carcinomas cuya invasin slo es diagnosticada por microscopio. Todas las lesiones
macroscpicas, an con invasin superficial, se consideran como cncer etapa
IB. El tamao de la invasin debe tener una profundidad mxima de 5mm, y una
extensin no mayor de 7mm.
I A1 Invasin del estroma no mayor de 3mm de profundidad y no ms de 7mm
de extensin.
I A2 Invasin del estroma entre 3 5mm y no mas de 7mm de extensin.
La invasin del espacio vascular o linftico no altera el estado.
IB Lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas mayores que
en la etapa IA2.
IB1 Lesiones clnicas no mayores de 4 cm de dimetro.
IB2 Lesiones clnicas mayores de 4 cm de dimetro.
II El carcinoma se extiende fuera del cuello y compromete la vagina sin llegar a su

tercio inferior y/o a parametrios sin llegar a su insercin en la pared plvica.
IIA Extensin a la vagina, sin llegar al tercio inferior y sin comprometer parametrios.
IIB Extensin a los parametrios, sin llegar a la pared plvica.
III El carcinoma se ha extendido al tercio inferior de la vagina y/o a los parametrios, hasta
su insercin en la pared plvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis
o insuficiencia renal obstructiva.
IIIA Extensin al tercio inferior de la vagina, sin llegar a la pared plvica.
IIIB Extensin a la totalidad del parametrio, hasta su insercin plvica, hidronefrosis
o insuficiencia renal.
IV Extensin del carcinoma fuera del tracto reproductor.
IVA Extensin del tumor a la mucosa de la vejiga y/o recto.
IVB Metstasis a distancia, fuera de la pelvis verdadera.
TRATAMIENTO
Lesiones preinvasoras
LEI de bajo grado: Infeccin por VPH y NIC I
Observacin: Se pueden dejar en observacin las pacientes de fcil control
Mtodos destructivos locales: ATA (cido tricloroactico) 85%.
5 FU (fluouracilo) al 5%.
Vaporizacin por laser.
Reseccin biopsia con asa de radiofrecuencia de la zona de transformacin (Leep):
Para pacientes en donde la lesin comprometa ms de 3 cuadrantes.
LEI de alto grado : NIC II, NIC III, cncer de cuello uterino in situ
Mtodos conservadores: - Vaporizacin por laser.
- LLETZ (Escisin amplia de la zona de transforma
cin, con asa de radiofrecuencia)
Estos dos mtodos especialmente para el NIC II y
NIC III
- Conizacin teraputica
Mtodos no conservadores: - Histerectoma total ampliada, por va abdomi nal o
laparoscpica (Anexo 1).
En las pacientes de alto riesgo quirrgico, se debe emplear braquiterapia (Anexo 5).
Carcinoma invasor
IA1
Conizacin: en mujeres jvenes deseosas de reproduccin y de fcil seguimiento.
Histerectoma total ampliada: por va abdominal o laparoscpica (Anexo 1).

Braquiterapia: en pacientes con riesgo quirrgico elevado (Anexo 5).
IA2
Histerectoma total abdominal ampliada, ms linfadenectoma plvica (Anexo 1).
Teleterapia ms braquiterapia si existe riesgo quirrgico elevado (Anexo 5).
En los estados IA1 y IA2, cuando existe infiltracin de los espacios vasculares o
linfticos, se deben realizar histerectoma radical modificada, ms linfadenectoma
plvica (Anexo 1).
Teleterapia ms braquiterapia, si existe riesgo quirrgico elevado (Anexo 5).
IB1 - IIA con mnima invasin de la vagina
Histerectoma radical (Anexo 1) + linfadenectoma plvica (que incluye las cadenas
ilaca primitiva, ilaca externa, ilaca interna, obturadora) + biopsia paraartica (hasta
nivel de arterias renales) + ooforopexia en mujeres premenopusicas menores de 40
aos. En las mujeres entre 40 y 45 aos se deja los ovarios sin ascenderlos y en las
mayores de 45 aos se aconseja practicar ooforectoma bilateral.
La histerectoma radical y la linfadenectoma se pueden realizar por mtodos
laparoscpicos.
Radioterapia externa + braquiterapia en las mujeres con riesgo quirrgico elevado.
(Anexo 5).
Indicaciones de radioterapia postoperatoria:
Cuando existan ganglios linfticos positivos.
Compromiso mayor del 50% del estroma cervical.
Extensin parametrial.
Mrgenes de seccin positivas.
IB2 - IIA IIB
El tratamiento estndar ha sido la radioterapia externa, ms braquiterapia.
A la luz de nuevos estudios actualmente en fase III, y en los que todavia no hay
resultados
a 5 aos, se ha implementado el tratamiento de quimioterapia y radioterapia
concomitantes, como se describe a continuacin:
Quimioterapia (cisplatino 40 mg/m2, mximo 70 mg x 6 ciclos) (Anexo 4) + radioterapia
concomitante (teleterapia + braquiterapia) (Anexo 5).
No se hace quimioterapia si hay ganglios paraarticos positivos, o si hay contraindicacin
para ella.
IIIA IIIB
Radioterapia externa + braquiterapia (Anexo 5).

Radioterapia con intencin curativa o paliativa, de acuerdo a la respuesta a la teleterapia,
(Anexo 5).
En casos seleccionados en los que no exista compromiso del parametrio hasta la
pared plvica, con un espacio libre entre la pared plvica y el tumor, sin diseminacin
ganglionar a iliacos comunes o paraarticos, paciente no obesa, menor de 70 aos.
Se puede realizar exenteracin anterior, posterior o total, segn haya compromiso de
vejiga y/o recto (Anexo 1). Se har tratamiento complementario con radioterapia.
IVB
Conducta de acuerdo a decisin multidisciplinaria en cada caso en particular.
SEGUIMIENTO
Lesiones preinvasoras
Examen general, ginecolgico, citologa y colposcopia.
Frecuencia: semestral durante los dos primeros aos, luego anual.
Carcinoma invasor
Examen general, ginecolgico y citologa cada 4 meses por los dos primeros aos;
semestral del tercero al quinto ao y luego anual. Radiografa de trax, anual. Ecografa
abdminoplvica cada 6 meses por los 2 primeros aos, luego anual por 5 aos.
Recurrencias
En general se debe tener en cuenta:
Localizacin de la recurrencia: central, perifrica o a distancia.
Edad y estado general de la paciente.
Tratamiento previo.
Tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.
La exenteracin plvica es una alternativa de tratamiento en aquellas pacientes con
recidiva central y con un estado funcional bueno que permita someterlas a este
procedimiento
quirrgico.
La radioterapia generalmente es efectiva en enfermedad recidivante si el tratamiento
inicial fue quirrgico o si se localiza por fuera del campo de tratamiento inicial, si el
manejo
fue con radioterapia.
ANEXO 1
TIPOS DE HISTERECTOMA
Histerectoma total: se extirpa el tero y el cuello.

Histerectoma total ampliada: Clase I: se secciona el ligamento pubocervical y el tercio
superior de la vagina.
La histerectoma radical modificada: Clase II: extirpacin de la mitad medial de los
ligamentos cardinales y uterosacro y el tercio superior de la vagina.
Histerectoma radical : Clase III: extirpacin de los ligamentos cardinal y uterosacro;
se extirpa el tercio superior de la vagina.
ANEXO 2
ADENOCARCINOMA
El diagnstico de adenocarcinoma in situ, slo es aceptable mediante conizacin. En
general, estas pacientes deben ser llevadas a histerectoma total abdominal ampliada,
pero si la paciente tiene deseos de reproduccin, se le explicarn los riesgos y se dejar
que la decisin de un tratamiento conservador sea tomado mediante consentimiento
informado por la pareja. Se debe hacer seguimiento estricto cada cuatro meses con
citologa, colposcopia, cepillado endocervical y curetaje endocervical. No se acepta el
trmino adenocarcinoma microinvasor por la dificultad que se tiene para medir la
profundidad de la invasin estromal a nivel glandular. Sin embargo, cuando los patlogos
sugieran microinvasin, estos casos debern ser evaluados en junta multidisciplinaria de
patologa y ginecologa. El tratamiento sigue los mismos parmetros que para el
carcinoma escamoso. Para decidir la necesidad de ooforectoma durante la ciruga se
realiza biopsia por congelacin del cuello uterino. Si hay compromiso mayor del 50% del
estroma, se debe realizar ooforectoma, teniendo en cuenta el riesgo de metstasis
ovrica.
ANEXO 3
CNCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO
Estados preinvasores
Vigilancia, parto por va natural, cesrea solo si hay indicacin obsttrica.
Evaluacin 8-12 semanas postparto.
Estados IA
1er trimestre: esperar hasta el segundo trimestre.
2o. trimestre: conizacin.
3er. trimestre: esperar madurez fetal. 4 -8 semanas postparto, nueva evaluacin.
Estados IB1 y IIA iniciales
Primera mitad del embarazo: histerectoma radical + linfadenectoma plvica + biopsias
pararticas + oforopexia, sin tener en cuenta la gestacin.
Nota: En el manejo de estas pacientes es importante tener en cuenta el deseo de la

paciente y sus familiares de continuar o no el embarazo, una vez se le han explicado las
posibles complicaciones y riesgos. El tamao del tumor, el grado de diferenciacin y el
tipo histolgico del tumor tambin pueden influir en la conducta definitiva.
Segunda mitad del embarazo: esperar madurez fetal, practicar cesrea corporal y ciruga
radical .
Estados IB2, IIA, IIIA, IIIB
Primera mitad del embarazo: el mismo tratamiento que para las no embarazadas,
haciendo caso omiso del embarazo.
Segunda mitad del embarazo: se deja evolucionar hasta la madurez fetal, practicar
cesrea corporal y se inicia el tratamiento indicado a la semana siguiente.
Estados IV
Tratamiento en cada caso particular de acuerdo a decisin en junta multidisciplinaria.
ANEXO 4
QUIMIOTERAPIA
Cisplatino 40 mg/m2, mximo 70 mg, administrado como mximo 1 mg/min, por 6
ciclos, una vez por semana, los das 1, 8, 15, 22, 29, 36.
Cisplatino
Formulacin: Cisplatino, viene disponible en viales de polvo seco de 10 y 50 mg.
Efectos adversos: leucopenia, trombocitopenia, anemia, nauseas, vmito,
nefrotoxicidad,
ototoxicidad, neuropata perifrica, desbalance electroltico, hipocalcemia,
hipomagnesemia,
toxicidad ocular y reacciones alrgicas.
Infrecuentes: Anormalidades cardacas, anorexia, elevacin de SGOT, alopecia,
leucemia
mieloide aguda.
Nota: los antibiticos aminoglucsidos dados antes, durante o despus del cisplatino,
pueden aumentar la toxicidad renal y deben ser evitados.
Toxicidad renal aguda: Puede ser evitada mediante la induccin de diuresis antes,
durante
y despus del tratamiento. Disfuncin renal leve es una complicacin comn (10%) de
la terapia crnica y puede requerir la suspensin de la terapia si los niveles de depuracin
de creatinina disminuyen por debajo de 50 ml/min.
Leves a severas anormalidades de los electrolitos: pueden ocurrir en 5% de los casos
de manera aguda o crnica, especialmente hipocalemia o hipomagnesemia. Raramente,

si son severas, pueden requerir terapia de reemplazo y suspensin de la quimioterapia.
Reacciones alrgicas: Son raras. Si estn acompaadas por sntomas respiratorios,
toda reaccin alrgica requiere la suspensin del tratamiento. A todo paciente con
sospecha
de alergia al cisplatino deber realizrsele pruebas de sensibilidad cutnea. Un
equipo para el tratamiento de reacciones alrgicas deber estar disponible en la sala de
tratamiento.
Neurotoxicidad: Puede estar relacionada con la dosis acumulada y la toxicidad severa
puede ser evitada con monitora cuidadosa. Ante la aparicin de parestesias se debe
descontinuar el tratamiento. Se ha descrito tambin ataxia.
Grado 1. No cambios.
Grado 2. Reduccin del cisplatino en 25%.
Grado 3-4. Suspender la terapia con cisplatino.
Ototoxicidad: Puede ocurrir resultando en perdida de la capacidad auditiva y menos
comnmente
en sntomas vestibulares. Est bien documentado que esta complicacin se
relaciona con la dosis acumulada. Pacientes con historia de prdida de la audicin deben
ser considerados para una audiometra previa al tratamiento y seguimiento con
audiometra
de acuerdo a la evolucin clnica.
Administracin: Los pacientes deben ser estimulados a aumentar la ingesta de lquidos
desde el da anterior al tratamiento. 500 ml de solucin salina al 0,5% deben ser
administrados
intravenosos una hora antes del cisplatino.
40 mg/m2 de cisplatino deben ser disueltos en una solucin de agua estril a una
concentracin
de 1 mg/ml. e infundidos a una tasa de 1 mg/ml. Inmediatamente despus de
completar la infusin de cisplatino, deben ser administrados 500 ml adicionales de
solucin
salina. Este es el mnimo de lquidos recomendados, pero cantidades adicionales
pueden ser administradas a discrecin del mdico tratante. El cisplatino es administrado
el primer da de la radioterapia externa, preferiblemente 4 horas antes de la radioterapia.
El cisplatino se repite de igual manera los das 8,15,22, 29 y 36, para un total de 6
semanas
de tratamiento con cisplatino.

Modificaciones de dosis de cisplatino: Para el control de nuseas y vmito se usan
antihemticos
profilcticos. Para toxicidad grado 4 de nuseas y vmito, se reduce cisplatino en
un 25%
Efectos adversos renales: Si la depuracin de creatinina disminuye por debajo de 50 ml/
min, se debe aplazar la terapia por una semana, mximo dos semanas consecutivas. Si
persiste por debajo de este nivel, se debe suspender el tratamiento y el paciente sale del
protocolo.
Defectos selectivos tubulares renales son comunes y potencialmente severos.
Hipomagnesemia,
hipocalcemia e hipocalemia deben ser tratadas con magnesio, calcio y
potasio.
Efectos adversos hematolgicos: El cisplatino debe ser administrado a pacientes con
recuento de leucocitos mayor de 3.000/mm3 y plaquetas superiores a 100.000/mm3. La
terapia debe de ser aplazada una semana si estos niveles estn por debajo de estas
cifras.
La radioterapia externa se puede continuar, mientras la droga es aplazada, siempre y
cuando el recuento de leucocitos est por encima de 1.000/mm3 y las plaquetas por
encima de 50.000/mm3.
Si la demora es mayor de 2 semanas o el tratamiento debe ser aplazado en ms de 1
oportunidad, la paciente sale del estudio.
ANEXO 5
RADIOTERAPIA
Carcinoma In situ
La braquiterapia puede ser utilizada para el tratamiento de cncer in situ, particularmente
en pacientes que tengan contraindicacin para ciruga o que presente carcinoma in
situ multifocal (cuello uterino y vagina).
Se utiliza braquiterapia de baja dosis, con sonda intrauterina y ovoides intravaginales
para administrar una dosis entre 4500 5000 cGy en puntos A, en una o dos
aplicaciones.
Se puede utilizar braquiterapia de alta de dosis, entre 5 a 8 aplicaciones, con fracciones
desde 500 a 650 cGy en cada aplicacin.
Estados IA1-IA 2
Si el compromiso en profundidad es menos de 5mm, sin invasin linftica ni capilar, la
probabiidad de que haya compromiso ganglionar es suficientemente baja (<10%) para

descartar la teleterapia.
Dos sesiones de braquiterapia de baja tasa de dosis con sonda intrauterina y ovoides
intravaginales, para una dosis total de 5600-7000 cGy en puntos A, en una o dos
aplicaciones,
con intervalo de ocho das.
Tambin se puede utilizar braquiterapia de alta dosis con tcnica similar a la que se
emplea en el carcinoma in situ.
Estados IB-IIA
La eleccin de radioterapia o ciruga depende de la condicin general de la paciente y de
las caractersticas de la lesin, teniendo en cuenta que el tratamiento estndar es la
ciruga.
El control del tumor y la supervivencia son equivalentes con ambas modalidades, pero se
prefiere el tratamiento quirrgico para evitar las secuelas de la radioterapia.
No hay diferencia en control tumoral o supervivencia en adenocarcinomas, comparados
con carcinomas escamosos.
Simulacin: la simulacin debe ser realizada con la unidad de tratamiento de
radioterapia
o con un equipo de rayos X.
Se utiliza tcnica de cuatro campos as:
Campos anterior y posterior:
Lmite superior: el espacio entre L4-L5. En pacientes con histerolinfadenectoma en
ausencia de compromiso ganglionar, el lmite puede reducirse a L5 - S1.
Lmite inferior: el borde inferior de los agujeros obturadores o por debajo de las ramas
isquiopubianas, si hay compromiso vaginal. Se debe evitar en lo posible la irradiacin
de la vulva, ya que la dermitis es muy molesta.
Lmites laterales: 2 cm por fuera de la pared sea plvica, segn compromiso
parametrial.
Campos laterales:
Lmite anterior: porcin media de la snfisis del pubis.
Lmite posterior: S2-S3 (mitad del recto).
Limites superior e inferior: se conservan los mismos limites de los campos
anteroposteriores
Campo plvico con proteccin central:
Para sobreimpresin a partir de 4500 - 5040 cGy, protegiendo la lnea meda con un
plomo rectangular de 4 x 10 cm.

Teleterapia: Se utiliza energa de megavoltaje (cobalto o acelerador).
Volumen blanco: incluye el volumen tumoral y la enfermedad ganglionar plvica. Se
utilizan
2 a 4 campos (antero - posterior y/o laterales).
Fraccionamiento de 180 cGy 200 cGy, 5 veces a la semana hasta completar una dosis
de
4400 5040 cGy.
Braquiterapia: Puede ser administrada mediante sonda intrauterina, ovoides o cilindro
intravaginal y se pueden utilizar baja o alta tasa de dosis.
Istopos : 226 Radium, 137 Cesium y 192 Iridium.
Braquiterapia de baja dosis: siguiendo la radioterapia externa, la paciente recibir 4000
cGy calculados en puntos A. El primer implante debe ser realizado lo ms pronto posible
despus de terminar la teleterapia. Si se contempla un segundo implante, ste debe
realizarse dentro de las tres semanas siguientes de haber completado la radioterapia.
Braquiterapia de alta dosis: se recomienda una dosis de 3000 cGy en puntos A, repartidas
en 5 fracciones cada una de 600 cGy, concomitante con teleterapia, inicindola la cuarta
semana de tratamiento, realizando un implante semanal. Ese da la paciente no recibe
teleterapia.
Las pacientes que no cumplen estos parmetros deben ser discutidas en una junta
multidisciplinaria.
Estado IIB-IIIA-IIIB
Estos pacientes son tratadas con teleterapia y braquiterapia de alta o baja tasa de
dosis. La simulacin se realiza segn tcnica anteriormente descrita.
Teleterapia: Se utiliza energa de megavoltaje.
Volumen blanco: Incluye el volumen tumoral y la enfermedad ganglionar plvica.
Se utilizan 2 a 4 campos (antero - posterior y/o laterales).
Fraccionamiento de 180 200 cGy, 5 veces a la semana hasta una dosis que oscila entre
4500 5040 cGy. Dosis de refuerzo a parametrios con proteccin de lnea media hasta
completar una dosis entre 6000 7000 cGy en puntos B. La braquiterapia se aplicar en
forma similar a la tcnica descrita anteriormente.
Estado IVA
Puede ser tratado con altas dosis de teleterapia a la totalidad de la pelvis o tratamiento
combinado con teleterapia y braquiterapia, con tcnica igual a la anteriormente descrita.
La simulacin se realiza segn la tcnica anteriormente descrita.
Estado IVB
Estas pacientes son tratadas con intencin paliativa. Se recomienda el manejo de la
enfermedad local-regional y a distancia.
Se emplearan fracciones entre 200 a 1000 cGy, utilizando dosis nica o fraccionada, de
acuerdo a la escala funcional del paciente.
Radioterapia Postoperatoria: Pacientes con factores pronsticos de alto riesgo para
recada:
Ganglios linfticos plvicos comprometidos.
Compromiso tumoral microcpico de las lneas de seccin.
Compromiso tumoral microscpico, menores 3 mm a la lnea de seccin.
Invasin estromal profunda, ms del 50%.
Invasin linftica.
Invasin vascular.
Cncer de cuello uterino manejado con ciruga no oncolgica.
Compromiso parametrial.
Tcnica: Cuando hay enfermedad in situ o invasin menor de 5 mm, se utiliza
nicamente
tratamiento con braquiterapia de baja o alta dosis, utilizando ovoides intravaginales o
cilindro. La dosis es calculada a mucosa vaginal, oscilando entre 7000-8000 cGy dados
en una o dos aplicaciones, con intervalo de 8 das. Si se utiliza braquiterapia de alta tasa,
se administran 5 a 8 aplicaciones, cada una de 500-650 cGy con intervalos de 8 das.
Si se cumple cualquiera de los criterios antes mencionados, se administra teleterapia
plvica mediante 2 o 4 campos, fracciones de 180-200 cGy hasta una dosis de 4400-5040
cGy, dados con megavoltaje. Pacientes con enfermedad metastsica a ganglios
paraarticos deben recibir 4400-5000 cGy con igual fraccionamiento y energa de
megavoltaje.
Se recomienda dosis de refuerzo a parametrios de 1000-1600 cGy por campos limitados,
en caso de estar comprometidos.
Braquiterapia de baja dosis es aplicada mediante 2 ovoides o cilindro intravaginal a una
dosis de 4000-5000 cGy a mucosa, en una o dos aplicaciones con intervalo de 8 das.
Braquiterapia de alta tasa tambin puede ser utilizada mediante 3 aplicaciones de 600 a
700cGy a 0.5cm de mucosa con intervalos de 8 das.
CANCER CERVICAL Y EMBARAZO
El enfoque del tratamiento depende de la edad gestacional y del estado de la enfermedad
en el momento del diagnstico como tambin el consentimiento de la paciente.
El manejo con radioterapia es igual, estado por estado, a lo ya descrito, y la conducta

se define en conjunto con el servicio de ginecologa.
LECTURAS RECOMENDADAS
1) CONSENSUS STATEMENT. National Institutes of Health. Consensus Develoment
Conference Statement
on Cervical Cancer. Gynecol Oncol 66:351, 1997.
2) COPPLESON M, NELSON J, BURGHARDT F, ET AL. En: Gynecologic Oncology.
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CNCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGA
El adenocarcinoma de endometrio ocupa el tercer lugar en incidencia entre los cnceres
genitales femeninos en Colombia. En los Estados Unidos es el cncer ginecolgico
ms comn.
La mayora de las lesiones se diagnostica en estados tempranos, con un promedio de
edad de 60 aos; alrededor de 70% de las pacientes son post-menopasicas. Por debajo
de los 40 aos, la incidencia es menor de 5%. En los ltimos aos se ha visto un
incremento
en la incidencia de esta patologa, especialmente en los pases desarrollados. La
tasa de supervivencia global es del orden de 85 %.
ETIOPATOGENIA
Se ha documentado relacin entre el uso de los estrgenos exgenos sin adicin de
progesterona y el desarrollo de carcinomas bien diferenciados y de lesiones no invasoras
del endometrio, que son de mejor pronstico.
Los cnceres de peor pronstico pueden derivarse de endometrio normal o atrfico,
sin asociacin con la estrogenoterapia. Estas lesiones, no asociadas con los factores de
riesgo usuales, son ms pobremente diferenciadas y tienen comportamiento ms
agresivo.
Las diferencias observadas en epidemiologa, presentacin y comportamiento del
adenocarcinoma de endometrio sugieren que hay dos tipos de presentacin: los tumores
tipo I (estrgeno-dependientes) se presentan en mujeres ms jvenes y tienden a ser de
buen pronstico. Los tumores tipo II (no estrgeno-dependientes) son tumores ms
agresivos,
no se relacionan con estimulacin estrognica y se presentan en mujeres ancianas
postmenopusicas.
Los factores de riesgo ms importantes son:
Obesidad. Se considera que un sobrepeso menor de 22 kg incrementa el riesgo 3
veces y si es mayor de 22 kg, el incremento es de 10 veces.
Nuliparidad.
Menopausia tarda (despus de los 52 aos).
Uso de estrgenos en la menopausia (sin adicin adecuada de progestgenos).
Uso de tamoxifeno por ms de 2 aos.
El antecedente de cncer de seno, colon y ovario se asocia con aumento de la
incidencia
de adenocarcinoma de endometrio.
La diabetes y la hipertensin arterial con frecuencia se encuentran asociadas con el
adenocarcinoma de endometrio, pero no son factores significativos independientes o
por s solos.
Recientes investigaciones confirman la proteccin que dan los anavulatorios orales
combinados en cuanto al desarrollo de adenocarcinoma de endometrio. El cigarrillo
parece
proteger contra el cncer de endometrio. Esta ventaja terica debe desestimarse,
dados los efectos secundarios del tabaquismo, tales como carcinoma de pulmn y
patologa
cardiovascular.
CUADRO CLNICO
El sntoma ms frecuente corresponde a sangrado ginecolgico anormal, presente en
aproximadamente el 90 % de los casos.
Sangrado post-menopasico
Sangrado uterino anormal en cualquier edad
Piometra en la postmenopausia
Mucorrea
CLASIFICACION HISTOPATOLGICA
Adenocarcinoma endometrioide:
Villoglandular
Secretor
De clulas ciliadas
Adenocarcinma endometrioide, con diferenciacin escamosas
Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma de celulas claras
Tipos mixtos de adenocarcinoma
Carcinoma indiferenciado
El adenocarcinoma endometrioide comprende el 80% de todos los tipos histolgicos.
El adenocarcinoma de clulas claras, el seroso papilar, y el indiferenciado son variedades
de mal pronstico.
GRADO HISTOLGICO (GRADO FIGO)
El grado histolgico est dado por el patrn histolgico, grado nuclear y grado nucleolar.
Patrn Histolgico
Grado 1: sin reas slidas
Grado 2: menos del 50% de reas slidas
Grado 3: ms del 50% de reas slida
Grado nuclear
Grado nuclear 1: mnima a ligera desviacin en tamao y forma del ncleo
Grado nuclear 2: moderada variacin
Grado nuclear 3: marcada variacin
Grado nucleolar
Grado nucleolar 1: Ausentes o pequeos
Grado nucleolar 2: Prominentes
Grado nucleolar 3: Muy prominentes y eosinoflicos
ESTADO DE INFILTRACIN
Profundidad de invasin al miometrio
Expresada en el porcentaje de infiltracin al msculo
Invasin vascular o linftica
Presente
Ausente
DIAGNSTICO
Ante la sospecha de patologa endometrial se procede con:
1. Historia clnica y examen fsico completos.
2. Citologa de endo y exocrvix.
3. Biopsia de endocrvix y endometrio.
4. Exmenes de laboratorio (hemograma, glicemia, creatinina, nitrgeno ureico,
uroanlisis,
LDH, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, transaminasas, proteina total, albmina).
5. Ecografa plvica y transvaginal, para evaluar el grosor del endometrio, caractersticas
del tero y anexos.
6. Dilatacin y curetaje fraccionado, cuando la biopsia de endocrvix y endometrio no
aportan datos suficientes para establecer el diagnstico. Durante este procedimiento
se deber realizar histeroscopia.
7. Marcador tumoral Ca-125, til para determinar pronstico y recurrencia.
8. Receptores hormonales de estrgenos y progestgenos del tumor.
9. Radiografa de torx, ecografa abdominoplvica o TAC abdominoplvico.
10. Cistoscopia y rectosigmoidoscopia, si se sospecha extensin de la enfermedad a
estos rganos.
La biopsia de endometrio ha sido el mtodo diagnstico estndar, con una sensibilidad
hasta de 90% para detectar el carcinoma de endometrio y puede, en ocasiones,
eliminar la necesidad del legrado fraccionado. La ecografa transvaginal es til para
valorar
el grosor endometrial, y la histeroscopia permite la toma directa de biopsias. La citologa
cervico-vaginal puede ser claramente positiva hasta en 50% de los casos, pero la
presencia
de clulas endometriales anormales debe alertar al clnico. La lectura hormonal en el
extendido citolgico es de utilidad cuando se reporta estmulo estrognico alto en mujeres
post-menopasicas.
1. Tipo histolgico
2. Diferenciacin histolgica
3. Estado de la enfermedad
4. Invasin miometrial
5. Citologa peritoneal
6. Metstasis ganglionares
7. Metstasis anexiales
8. Compromiso del itsmo (1/3 inferior del cuerpo uterino)
9. Estado de receptores hormonales
10. Ploidia del DNA
11. Invasin linfovascular
12. Sobre-expresin del oncogen HER-2/neu, asociada a mal pronstico.
13. Sobre-expresin del gen supresor P53, asociada a mal pronstico.
La invasin miometrial profunda se relaciona frecuentemente con lesiones de alto
grado: 42% en G3 y 10% en G1.
La probabilidad de diseminacin linftica se relaciona con el grado tumoral: 3% plvicos
y 2% articos con Grado 1 y 18% plvicos y 11% articos con grado 3. Tambin se
relaciona
con la profundidad de la invasin miometrial: 1% plvicos y 1% articos cuando el
tumor est confinado al endometrio y 25% plvicos y 24% articos, cuando existe
invasin
miometrial profunda.
Segn los factores pronsticos antes mencionados, el grupo de pacientes de bajo
riesgo incluye pacientes con adenocarcinoma de endometrio G1 o G2 con invasin
miometrial menor del 50%, sin compromiso cervical y sin compromiso linfovascular.
Todas las otras pacientes son consideradas de alto riesgo y deben recibir terapia
adyuvante.
ESTADIFICACIN
FIGO Estadificacin Quirrgica para el Carcinoma del cuerpo del tero (1988 )
Estado I
Ia Tumor limitado al endometrio
Ib Invasin menor o igual a la mitad del miometrio ( 50%)
Ic Invasin mayor a la mitad del miometrio (> 50%)
Estado II
II a Compromiso glandular endocervical, sin invasin del estroma
II b Invasin del estroma cervical
Estado III
III a Tumor que invade serosa y/o anexos y/o citologa peritoneal positiva
III b Metstasis vaginal
III c Metstasis a ganglios plvicos y/o para-articos

Estado IV
IV a Tumor que invade vejiga y/o mucosa intestinal
IV b Metstasis a distancia incluyendo intrabdominales y/o ganglios
inguinales.
NOTA: cada estado se subdivide de acuerdo a la diferenciacin histolgica en grados 1,
2,
y 3.
TRATAMIENTO
Ciruga
El tratamiento del cncer de endometrio es primordialmente quirrgico, siempre y
cuando las condiciones clnicas de la paciente y la extensin de la enfermedad lo
permitan,
puesto que la estadificacin es quirrgica y de ella dependen tanto el manejo
intraoperatorio,
como el manejo complementario y el pronstico.
En el manejo quirrgico del cncer de endometrio hay que considerar la posibilidad de
ciruga laparoscpica, la cual da a da gana mas terreno en los procedimientos
oncolgicos.
Segn la correlacin de estos hallazgos y el grado de diferenciacin, se procede as:
Estado IV
Decisin por junta multidisciplinaria.
Radioterapia
En pacientes con riesgo quirrgico elevado o en quienes no se puede realizar ciruga
inicial por extensin de la enfermedad, se recomienda tratamiento con teleterapia y
braquiterapia.
Estado I
Indicaciones de teleterapia ms braquiterapia:
Ib G3: Algunas escuelas utilizan solo la braquiterapia, pero no es el tratamiento estndar
en el Instituto Nacional de Cancerologa.
Ic G1, G2, G3:
Grupos histolgicos de mal pronstico
Ganglios positivos
Bordes de seccin positivos (parametrios)
Indicaciones de braquiterapia:
Borde de seccin en vagina positivo para lesin tumoral.
Algunas escuelas aconsejan braquiterapia para los estados Ia G3, Ib G1 y G2, pero
sta no es la conducta del Instituto Nacional de Cancerologa, teniendo en cuenta que
la recada tumoral en cpula vaginal es de tan slo 1-2 % de los estados I.
Solamente radioterapia plvica externa (teleterapia): tcnica en cajn, con energas
desde 1,2 MeV hasta 18 MeV, y la dosis sugerida es de 5040 Gy en fraccionamiento de
180 cGy a la pelvis. Equipos: Cobalto 60 o Acelerador Lineal.
Braquiterapia: Dosis 50-60 Gy como tratamiento nico (Baja o Alta tasa).
En el tratamiento con teleterapia la dosis se reduce a 25-30Gy.
Estado II
En estos estados est indicada la braquiterapia ms teleterapia, cuando no se haya
realizado la ciruga indicada, cuando el estudio definitivo de patologa reporte factores
de mal pronstico o cuando exista contraindicacin quirrgica.
Estado III
Todos los estados III deben recibir tratamiento complementario con teleterapia y
braquiterapia, a las dosis descritas anteriormente.
En pacientes con lavado peritoneal positivo y sin ningn otro hallazgo, se puede
considerar
cualquiera de las siguientes opciones:
- Observacin
- Hormonoterapia
- Radioterapia abdominal total y si est indicado, refuerzo plvico.
En pacientes con compromiso parartico menor de 2 cm, se pueden agregar campos
extendidos a este nivel, dando una dosis de 45 Gy y continuando el tratamiento en la
pelvis
hasta 5040 Gy en fracionamiento de 180 cGy.
Estado IV
Decisin por junta multidisciplinaria. El tratamiento se realiza de manera paliativa,
segn la localizacin de la enfermedad metastsica y segn la sntomatologa.
Tcnica de radioterapia
Se realiza tratamiento en tcnica de cajn: 4 campos plvicos paralelos opuestos:
Lmite superior: L4-L5 o L5-S1 (electivo).
Lmite inferior: agujeros obturadores o tuberosidades isquiticas.
Lmites laterales: 1,5 a 2 cm por fuera del hueco plvico.
En los campos laterales se conserva el lmite superior e inferior.
Lmite anterior: parte anterior del pubis
Lmite posterior: S1-S2
Cuando se requiere radioterapia abdominal total, el lmite superior del campo est
definido por las cpulas diafragmticas y el lmite inferior, lo expresado anteriormente.
Quimioterapia
La quimioterapia en cncer de endometrio avanzado o recurrente es considerada
paliativa y en el INC no la contemplamos como una conducta estndar.
Los medicamentos ms ampliamente usados son la doxorrubicina 60 mg/m2/da IV
cada tres semanas y cisplatino 100 mg/m2/da, IV, cada tres semanas. Las respuestas
objetivas son del 36 - 46%, pero de corta duracin.
Hormonoterapia
La sensibilidad del carcinoma de endometrio a los agentes progestacionales es bien
conocida. El progestgeno mas usado es la medroxiprogesterona 300 - 400 mg
IM/semanal;
y acetato de megestrol 160 mg/da por va oral ambos con resultados similares.
La terapia hormonal es usada en pacientes con enfermedad metastsica o recurrente,
y la mejor respuesta se obtiene en tumores con receptores de estrgenos y
progesterona positivos.
Cncer de endometrio en la mujer joven
El cncer de endometrio en la mujer menor de 40 aos ocurre en menos del 5% de los
casos. Se asocia principalmente con el sndrome de ovario poliqustico, obesidad, uso de

estrgenos sin oposicin, en disgenesia gonadal para el desarrollo de caractersticas
sexuales secundarias, uso de anticonceptivos orales secuenciales. La mayora de los
casos se encuentra en estado I, con tumores bien diferenciados, sin o con mnima
invasin
miometrial.
En pacientes jvenes con deseo de paridad, con estados iniciales y tumores bien
diferenciados, se puede realizar tratamiento conservador.
SEGUIMIENTO
El tero es enviado a examen por congelacin, con el fin de determinar la profundidad
de invasin al miometrio. Se practica examen general, ginecolgico y citologa vaginal.
Frecuencia: cada 4 meses durante los 2 primeros aos, cada 6 meses hasta el 5 ao;
despus del 5 ao control anual.
Radiografa trax y ecografa abdominoplvica cada 6 meses por 2 aos y luego
anualmente.
Ca 125 en cada control de seguimiento por 2 aos.
Supervivencia a 5 aos por estado:
El tratamiento quirrgico del cncer de endometrio incluye:

1. Histerectoma extrafascial.
2. Salpingooforectoma bilateral.
3. Citologa peritoneal.
4. Linfadenectomia plvica. Se comienza a 2 cm por encima de la bifurcacin de la arteria
ilaca comn para resecar los ganglios iliacos externos, obturadores, hipogstricos
(se deben obtener mnimo 20 ganglios).
5. Biopsias de ganglios plvicos: ilacos externos, internos y obturadores.
6. Biopsia para-artica (mnimo 5 ganglios).
7. Biopsia de epipln.
8. Reseccin de enfermedad intraabdominal si presente.
LECTURAS RECOMENDADAS
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CNCER EPITELIAL DE OVARIO

EPIDEMIOLOGA
En Colombia, el cncer de ovario ocupa el segundo lugar en incidencia de los tumores
ginecolgicos, despus del de cuello uterino Es una enfermedad altamente letal, con un
inicio insidioso. La edad promedio al diagnstico, es de 59 aos y el 80% aparece en
mujeres postmenopusicas.
Alrededor del 30% de los tumores de ovario en la mujer postmenopusica son malignos,
en tanto que en la mujer premenopusicas solo el 7% lo son. Se calcula que en el
transcurso de su vida, aproximadamente 1 de 70 mujeres desarrollar cncer de ovario;
el
riesgo se aumenta si hay factores asociados, como el antecedente de un familiar en
primer grado con cncer del ovario.
ETIOPATOGENIA
Las causas del cncer ovrico no se conocen claramente, pero se han encontrado
varios factores asociados: edad avanzada, nuliparidad, historia personal de cncer
endometrial, de colon o de seno, y la ovulacin incesante. Otros factores descritos
incluyen
exposicin al talco, dieta alta en grasa y el antecedente de uso de drogas inductoras
de ovulacin.
La paridad, la lactancia, el uso de anticonceptivos orales y el antecedente de ligadura
de trompas se consideran como factores protectores.
A pesar de que la historia familiar puede explicar solo el 2,5% del cncer de ovario, han
sido ampliamente estudiados tres tipos de cncer hereditario:
1. Cncer sitio especfico
2. Cncer familiar
3. Sndrome de Lynch II
En el cncer sitio especfico la frecuencia depende de los familiares con historia de
cncer de ovario. Por ejemplo, si hay dos familiares de primer grado, existe un 50% de
probabilidad de ser afectada. El cncer familiar de seno y ovario tiene un patrn de
transmisin
dominante; los estudios lo han asociado con el gen BRCA1 localizado en el brazo
largo del cromosoma 17 (17q21). Se considera que hay Sndrome de Cncer de Seno y
Ovario cuando hay un total de cinco casos de cncer de seno y ovario en la familia. En el
caso de cncer colo-rectal no polipsico (Sndrome de Lynch II), se incluyen mltiples
adenocarcinomas: cncer de colon familiar, una alta frecuencia de cncer ovrico,
endometrio y seno, adems de cncer de los sistemas gastrointestinal y urinario.
CUADRO CLNICO
La mayora de casos de cncer epitelial de ovario se diagnostica en estados avanzados,
por no producir sntomas en los estados tempranos. El principal signo es la presencia

de masa abdominal. Como sntomas se observa: dolor abdominal, distensin abdominal,
sntomas gastrointestinales vagos, hemorragia uterina anormal (hasta en un 25% de las
pacientes) y otros inespecficos como fiebre, dificultad respiratoria, prdida de
peso y trombofleblitis. Otros sntomas son menos especficos y, en algunos casos,
corresponden
a problemas gastrointestinales y/o urinarios.
En el examen fsico se debe anotar el estado general de la paciente, los hallazos
ginecolgicos y el estado nutricional. En casos avanzados, se pueden encontrar masas
abdominales y/o plvicas, ascitis, disminucin del murmullo vesicular en bases
pulmonares.
Otros hallazgos dependen de los rganos que comprometa el tumor.
La forma ms comn de diseminacin es por extensin local y generalmente se extiende
al peritoneo plvico, fondo de saco de Douglas y omento adherente; ocasionalmente
por va retroperitoneal a ligamentos uterosacros y cardinales, comprometiendo los
ureteres. Los implantes peritoneales se presentan en cualquier sitio del peritoneo, pero
tienden a ser en su mayora en el saco de Douglas, goteras parietoclicas, hemidiafragma
derecho y omento.
La carcinomatosis peritoneal corresponde a un compromiso multifocal en la cavidad
abdominal, con implantes posibles en vsceras como el bazo y el hgado. La
comunicacin
linftica transdiafragmtica derecha, explica el compromiso de la cavidad pleural con
potencial de implantes a este nivel.
La invasin linftica por va del ligamento infundbuloplvico y por el ligamento ancho,
origina metstasis hacia ganglios retroperitoneales; por la va linftica diafragmtica se
pueden comprometer ganglios del mediastino. Menos frecuentes son las metstasis
hacia ganglios supraclaviculares o inguinales.
La diseminacin hematgena, aunque es ms rara, se puede presentarse en pulmn
(2-3%), hgado y menos frecuentemente en cerebro, piel y huesos. El compromiso a
distancia puede ocurrir en el 38% de pacientes con enfermedad inicialmente
intraperitoneal.
El 85 a 90% de los cnceres ovricos corresponden al tipo epitelial. En los tumores

epiteliales el tipo seroso es bilateral en ms o menos un tercio de los casos. El mucinoso
es bilateral en el 5 al 10% y puede ser de variedad endocervical o intestinal, siendo este
ltimo ms agresivo.
En el tipo endometroide es comn su asociacin con carcinoma de endometrio hasta
en un 15 - 30%. Otros tipos menos frecuentes son: el indiferenciado, el tumor de Brenner,
el de clulas pequeas y el de clulas claras que es tal vez el de peor pronstico y se
asocia con hipercalcemia y riesgo elevado de tromboembolismo.
DIAGNSTICO
Ante la presencia de masa ovrica, se debe descartar la presencia de un carcinoma y
los exmenes de evaluacin son los siguientes:
1. Laboratorio: cuadro hemtico, glicemia, tiempos de coagulacin, recuento de
plaquetas,
hemoclasificacin.
2. Protenas sricas, pruebas de funcin renal y hepticas.
3. Marcadores tumorales: en general en pacientes con sospecha de tumores epiteliales
se solicita CA 125; si la sospecha clnica es de tumores germinales se solicita
alfafetoproteina
(AFP), HCG, HDL. En caso de sospecha de tumores estromales se solicitarn
niveles de estradiol srico, inhibina y testosterona. La utilidad del antgeno
carcinoembrionario (ACE) se limita al seguimiento de los tumores mucinosos, si se
encontr elevado al momento del diagnstico.|
4. Los estudios imagenolgicos incluyen radiografa de trax, ecografa abdomino-plvica
con barrido transvaginal, para valorar grosor endometrial. Segn criterio mdico y de
acuerdo a la sospecha diagnstica otros estudios posibles son: TAC abdomino-plvica
con contraste, urografa excretora simplificada, colon por enema.

Procedimientos invasores
La biopsia de endometrio debe realizarse como parte del estudio preoperatorio en
cncer de ovario, especialmente si hay sangrado genital irregular o grosor endometrial
aumentado, determinado por ecografa plvica transvaginal.
El valor de la paracentesis como mtodo diagnstico no debe tenerse en cuenta pues
los resultados pueden ser negativos, an, en presencia de malignidad. El valor positivo
no aclara el origen del tumor y puede llevar a complicaciones como infeccin, ruptura del
tumor y tericamente siembras neoplsicas en el trayecto. Su uso queda limitado
entonces
al alivio de los sntomas restrictivos respiratorios secundarios, o al dolor por la
sobredistensin.
Debe considerarse el drenaje del derrame pleural, para determinar si es maligno,
pues esto altera el estado clnico y el pronstico y en casos de compromiso de la funcin
respiratoria por distensin abdominal y restriccin torcica secundaria.
Los estudios endoscpicos y las interconsultas respectivas son opcionales, e incluyen
endoscopia de vas digestivas altas, rectosigmoidoscopia y estudio total colonoscpico;
adems, la evaluacin urolgica puede incluir cistoscopia.
El pronstico se ha relacionado directamente con el estado de la enfermedad, con el
tipo del tumor y su grado histolgico, con el volumen tumoral residual al final de la ciruga,
definindose como volumen ptimo el menor a 2 cm de dimetro. Hay otros factores
relacionados como la edad de la paciente, aspectos genticos y si se ha realizado
linfadenectoma plvica y parartica puesto que algunos estudios insinan sus beneficios
en el pronstico final.
La supervivencia a 5 aos con base en el estado clnico es la siguiente
TRATAMIENTO
La base del tratamiento del cncer ovrico es la ciruga, tratando de extirpar la mayor
cantidad de tumor posible. La quimioterapia es el tratamiento adyuvante de eleccin en
los casos indicados. La radioterapia slo se utiliza exepcionalmente.
Ciruga
Segn el momento en el cual se realice la ciruga, los procedimientos quirrgicos los
podemos clasificar as:
Laparotoma clasificatoria inicial, para estadificacin y citorreduccin primaria
Ciruga reclasificatoria
Ciruga de intervalo
Laparotoma de segunda mirada (Second Look)
Citorreduccin secundaria
Citorreduccin paliativa
Ciruga estadificatoria (citorreduccin primaria)
Se define como aquella en la cual se remueve la mayora de tumor y, en lo posible, las
metstasis para despus instaurar una terapia complementaria.
Comprende:
Incisin vertical infra y supraumbilical
Lavados peritoneales para citologa
Inspeccin y palpacin de las superficies peritoneal y mesentrica. Se debe inspeccionar

la cpula diafragmtica con el lente del laparoscopio.
Histerectoma total ms salpingooforectoma bilateral (HAT + SOB).
Biopsia de cualquier lesin o adherencia visualizadas.
Omentectoma infraclica
Biopsias peritoneales (vejiga, fondo de saco, peritoneo plvico, goteras parietoclicas,
hemidiafragma)
Muestreo ganglionar. En casos de estados tempranos se realiza linfadenectoma plvica
ipsilateral y biopsia paraartica
La linfadenectoma completa plvica y paraartica no est estandarizada en los tumores
epiteliales de ovario y solo se acepta en protocolos de investigacin. Sin embargo,
algunos estudios sugieren una mejor supervivencia en las pacientes sometidas a
este procedimiento.
Apendicectoma: en estados tempranos como parte de la ciruga clasificatoria; en
estados avanzados como parte de la citorreduccin si hay compromiso del apndice y
en caso de tumores mucinosos para cualquier estado.
Ciruga conservadora
Hay que considerar que aproximadamente 15% de las pacientes tienen compromiso
en el ovario contralateral, aparentemente sano. Si se considera realizar ciruga
conservadora en pacientes con deseo de tener hijos en el futuro, solo debe considerarse
la paciente con enfermedad en estado I, tumores bien o moderadamente diferenciados
(grado 1 o 2), sin ruptura capsular, sin excrecencias y lavados peritoneales negativos. En
estos casos la ciruga incluye salpingooforectoma unilateral, con biopsia del ovario
contralateral realizada con trucut de polo a polo. El resto de la clasificacin cumple los
criterios de la ciruga completa primaria, ya descrita.
Como se detallar ms adelante en los algoritmos de manejo, en caso de haber
realizado inicialmente una ciruga conservadora y el reporte definitivo de patologa
informa que el grado histolgico es 3 (mal diferenciado), debe explicrsele ampliamente a
la paciente y realizarse nueva ciruga, para completar la histerectoma y
salpingooforectoma faltantes. Segunda mirada Es la laparaotoma que se realiza en
pacientes asintomticas que tuvieron ciruga inicial ptima, completaron la quimioterapia
planeada y en quienes el Ca 125 y el estudio imagenolgico son negativos. As, el
objetivo es definir la respuesta al tratamiento. Su implementacin no se encuentra
estandarizada.
Cuando se practica, se realiza 6 a 8 semanas despus de haber terminado la

quimioterapia. Puede no ser necesaria en estados tempranos. En estados III y IV,
representa una opcin para determinar la conducta a seguir, aunque hay controversia
sobre su valor teraputico.
En pacientes con un alto riesgo de recurrencia tales como gran volumen tumoral
inicial, volumen residual final mayor de 2 cm, tipo y grado histolgico desfavorables,
puede considerarse en junta de decisiones la realizacin de la ciruga de segunda mirada.
Es condicin para realizar este procedimiento, la posibilidad de administrar una segunda
lnea de tratamiento adyuvante.
Ciruga de intervalo Se define como aquella ciruga realizada en pacientes despus de
dos o tres ciclos de quimioterapia, para lograr remover la mayora de tumor y/o
enfermedad metastsica, residual despus de la ciruga inicial.
Considerando que en cncer avanzado de ovario se logra una citorreduccin ptima
solo en un 35% de los casos, la ciruga de intervalo nos permitir en muchos casos una
citorreduccin ptima antes de continuar la quimioterapia para lograr mejores respuestas.
Citorreduccin secundaria
Se define como aquella ciruga realizada en pacientes en quienes hay persistencia de
enfermedad luego de completar la quimioterapia planeada o en aquellas pacientes que
presentan recada de la enfermedad.
Ciruga paliativa
Es aquella que se realiza en pacientes que manifiestan sntomas de progresin de la
enfermedad, como obstruccin gastrointestinal, y en quienes se busca mejorar la calidad
de vida.
Quimioterapia
Las modalidades de quimioterapia en cncer epitelial de ovario son:
Quimioterapia neoadyuvante
Adyuvante o complementaria
De segunda y tercera lnea
De consolidacin
Quimioterapia de alta dosis
Quimioterapia neoadyuvante
Se administran 2 o 3 ciclos de quimioterapia, antes de llevar a laparotoma a una
paciente con cncer de ovario avanzado, que se considera inicialmente inoperable.
Aunque
su uso es limitado, se consideraran pacientes con alto riesgo de coagulopata

postoperatoria, aquellas con ascitis extensa, severa malnutricin, edad superior a 75
aos.
Quimioterapia adyuvante
Los pacientes con cncer de ovario estado Ia con grado de diferenciacin 2 y 3, estados
Ib Ic y IIa recibirn tratamiento quimioterpico con:
Ciclofosfamida 750 mg/m2/da, IV da 1
Cisplatino 75 mg/m2/ da IV da, 1
Repetir cada 21-28 das, por cuatro ciclos.
Los pacientes con estados IIb, IIc, IIIa, IIIb, IIIc y IV recibirn el siguiente esquema:
Paclitaxel 175 mg/m2/da, IV, en infusin de 3 horas, da 1.
Cisplatino 75 mg/m2 /da, IV, da 1.
Repetir cada 21-28 das, por seis ciclos.
Los pacientes podrn recibir carboplatino en reemplazo del cisplatino de acuerdo a
las indicaciones clnicas de cada caso, ajustando la dosis a la funcin renal.
El uso de medicamentos de segunda lnea se decidirn en junta multidisciplinaria,
teniendo en cuenta tasa de respuesta, calidad de vida y costo-efectividad del tratamiento.
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Si no hay respuesta, o si existe recada antes de los seis meses de haber terminado
el ltimo ciclo de quimioterapia se administra quimioterapia paliativa, si es posible
previa ciruga citorreductora secundaria, con esquema de segunda lnea que se define
en junta multidisciplinaria.
2. Si existe recada despus de seis meses de haber terminado la quimioterapia se
podr administrar uno de los medicamentos ya utilizados. No hay beneficio en estos
casos en particular de utilizar mltiples compuestos, comparado con los resultados
obtenidos con monoterapia.
3. Si existe recada nica y exclusivamente bioqumica se toma una de dos alternativas:
observacin o manipulacin hormonal con antiestrgenos.
Quimioterapia de alta dosis
Se trata de utilizar frmacos a dosis 3 a 5 veces mayores de las comnmente empleadas,
segn lo permite la toxicidad. Se emplean factores hematopoyticos estimulantes de
colonias y clulas progenitoras perifricas. Hace parte de esta modalidad de
intensificacin
de dosis la quimioterapia intraperitoneal. No est estandarizado su uso como
quimioterapia
primaria o en casos de rescate y solo se utiliza bajo el marco de protocolos de

investigacin.
Radioterapia
Es una alternativa, como parte del tratamiento adyuvante en casos de cncer de ovario
temprano que requieran tratamiento complementario y en los cuales estuviese
contraindicada
la quimioterapia, por condiciones clnicas de la paciente o en casos de no aceptacin
expresa por parte de la paciente.
Tambin hay estudios en los cuales se acepta la radioterapia en protocolos de
investigacin,
para consolidacin en estados avanzados, con evidencia de enfermedad microscpica
o segunda mirada negativa.
ALGORITMOS DE MANEJO
Cncer de ovario temprano
Grupo de bajo riesgo
Enfermedad confinada a un ovario (Estado Ia )
Histologa: bien diferenciada. (Grados 1)
Cpsula intacta.
Sin adherencias ni tumor extraqustico.
Sin ascitis.
Citologas negativas.
En este grupo no se emplea quimioterapia adyuvante ya que su supervivencia es
mayor del 90%.
Si hay deseo de fertilidad, se puede considerar ooforectoma unilateral, pero el resto
de la ciruga debe ser completa, tal como se describi anteriormente.
Si no hay deseo de fertilidad se debe practicar ciruga completa.
Grupo de alto riesgo
Diseminacin extra ovrica
Grado histolgico 3
Cpsula rota
Adherencias densas
Tumor extraqustico
Histologa adversa (clulas claras, de Brenner y tumor indiferenciado)
Considerando que este grupo tiene un 30 a 40% de riesgo de recada y un 25 a 30%
mueren en los primeros 5 aos, se recomienda administrar quimioterapia adyuvante.
El tratamiento ptimo de quimioterapia no est establecido. Se pueden utilizar esquemas

con cisplatino paclitaxel por 3 a 4 ciclos, paclitaxel/carboplatino por 3 ciclos o cisplatino/
paclitaxel por 6 ciclos.
Cncer de ovario avanzado (Estado II, III, IV)
Se pueden presentar 2 situaciones
1. Citorreduccin ptima (volmen residual menor de 2 cm)
El esquema de quimioterapia adyuvante es paclitaxel/platino, por 6 ciclos.
Si no hay evidencia de enfermedad, la paciente puede considerarse para laparotoma
de segunda mirada u observacin, con seguimiento de CA 125.
Las tres opciones despus de la segunda mirada ya fueron descritas. Si hay second
look negativo se considera observar vs tratamiento de consolidacin. Si la segunda
mirada muestra enfermedad microscpica se puede considerar quimioterapia de alta
dosis vs quimioterapia intraperitoneal. Si se evidenci enfermedad macroscpica mayor
de 5 mm, la paciente pasa a terapia de investigacin o cuidados paliativos.
2. Citorreduccin subptima (volumen residual mayor de 2 cm)
a. Enfermedad no voluminosa enfermedad tumoral residual no resecable pero sin
grandes volumenes tumorales)
Quimioterapia adyuvante: paclitaxel/platino 6 ciclos. Si al terminar los 6 ciclos se
revala y no hay evidencia de enfermedad, pasa a segunda mirada e igual que en
el caso anterior.
b. Enfermedad voluminosa (enfermedad tumoral irresecable, con grandes volumenes
tumorales)
Recibe paclitaxel/platino, 3 ciclos. Pasa a ciruga de intervalo, recibe 3 ciclos adicionales
de paclitaxel/cisplatino y luego existen 2 alternativas
Si no se evidencia enfermedad, se practicara una segunda mirada.
Si se considera que despus de la laparotoma de intervalo y 3 ciclos adicionales
de quimioterapia hay progresin de la enfermedad, entrara en protocolos de
investigacin
o cuidados paliativos.
Enfermedad recurrente
Si esta ocurre dentro de los seis meses de haber terminado el tratamiento con platino,
es seal de mal pronstico y se considera refractaria a los derivados del platino. Si no ha
recibido paclitaxel en el tratamiento inicial, se le puede administrar como tratamiento de
segunda lnea al igual que etopsido oral, adriamicina liposomal, gemcitabina o
topotecan.
Si la actividad tumoral se manifiesta despus de seis meses de haber terminado el

tratamiento, la quimioterapia se debe reiniciar con uno de los medicamentos a los que
respondi inicialmente.
Si solo se documenta una actividad bioqumica sin demostrar masa alguna se podr
tratar la paciente con tamoxifeno.
SEGUIMIENTO
Citas peridicas de control cada 3 meses por 2 aos, luego cada 6 meses; en caso de
antecedente de cncer de ovario temprano se pueden espaciar las visitas cada 4 meses
por 2 aos y luego cada 6 meses a 1 ao. En cada visita mdica se realiza un examen
clnico completo y metdico. Otros estudios se ordenarn de acuerdo al cuadro clnico e
incluyen anualmente radiografa de trax, citologa vaginal y ecografa abdomino-plvica.
Los marcadores tumorales se solicitarn en cada visita si estuvieron elevados en el
Periopera
TUMORES TESTICULARES DE CLULAS

GERMINALES EN EL ADULTO
Los tumores testiculares de clulas germinales (TTCG) pueden ser divididos en
seminomatosos y no seminomatosos. Los TTCG representan el 95% de los tumores
testiculares. En 1998 se reportaron 65 casos nuevos en el Instituto Nacional de
Cancerologa,
que representan el 1,3% del total de los pacientes vistos por primera vez en ese ao.
La gran mayora de estos tumores son primarios del testculo, pero tambin existen
los de origen extragonadal (mediastino, retroperitoneo y glndula pineal).
Los TTCG son un tipo muy particular de tumor, por su alta sensibilidad a la quimioterapia,
y en ellos la intencin del tratamiento es siempre curativa, independiente del estado
clnico en el momento del diagnstico. El pronstico ha mejorado gracias a los resultados
del manejo multidisciplinario.
EPIDEMIOLOGA
El cncer testicular es el tumor ms frecuente en el hombre joven entre 20 y 35 aos.
Su incidencia se ha duplicado a nivel mundial en los ltimos 40 aos. El seminoma se
presenta ms frecuentemente en la dcada de los cuarenta y los tumores no
seminomatosos
aproximadamente una dcada ms temprano.
ETIOPATOGENIA
Hay evidencia parcial de inductores y promotores hormonales en el desarrollo de los

TTCG. La gonadotropina provee un camino final comn en el desarrollo de los TTCG. Las
mutaciones en los receptores de la coriogonadotrofinas y hormona luteinizante en un
tejido atrfico de epitelio germinal contribuyen al desarrollo de los TTCG. La criptorquidia
es un factor de riesgo bien establecido, con un riesgo relativo entre 2,5% y 14%. Un
testculo intra-abdominal tiene un riesgo mayor, ms que uno localizado en la regin
inguinal. Aproximadamente uno de diez pacientes que desarrollan TTCG tienen historia
previa de criptorquidia.
El carcinoma in situ, o neoplasia intratubular, es identificada hasta en un 5% en el
testculo contralateral en los pacientes con cncer de testculo. El carcinoma in situ de
testculo es actualmente reconocido como la lesin precursora del carcinoma invasor.
Otros factores, entre ellos trauma, parotiditis e infertilidad, han sido inculpados como
factores etiolgicos, pero no han sido comprobados. Recientemente se ha informado una
mayor incidencia de TTCG en pacientes inmunosuprimidos, interesados por VIH o en
pacientes que reciben ciclosporina luego de un trasplante renal. Los anlisis de
citogentica
en clulas tumorales de tumores germinales han mostrado una anomala consistente en
el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12.
CUADRO CLNICO
El hallazgo clnico inicial ms frecuente es la presencia de una masa testicular que
usualmente es asintomtica, pero no es raro encontrar manifestaciones clnicas de en
fermedad metastsica. Lumbalgia relacionada con la presencia de metstasis
retroperitoneal,
tos y disnea por diseminacin mediastinal y/o pulmonar, adenopatas supraclaviculares
o ginecomastia como una manifestacin paraneoplsica.
DIAGNSTICO
Imgenes
El ultrasonido testicular es de gran utilidad. Es una tcnica no invasora que puede
diferenciar entre lesiones de 2-3 mm hipo-ecognicas tumorales y no tumorales, con una
sensibilidad cercana al 100%.
La tomografa axial computadorizada (TAC) es fundamental en el estudio de la
enfermedad
infradiagmtica. La resonancia magntica nuclear (RMN) no suele aportar ms
que la TAC y debe ser reservada para protocolos de evaluacin de imgenes.
Tomando en consideracin la frecuencia de la diseminacin pulmonar y el inters de
la exploracin mediastinal, se deben hacer radiografa de trax y TAC pulmonar en los

TTCG no-seminomatosos. La TAC torcica no est justificada en los tumores cuyo TAC
abdominal es normal.
Marcadores tumorales o marcadores oncofetales
La gonadotropina corinica humana (hCG), la alfa-fetoproteina (alfa-FP) y la
deshidrogenasa lctica (LDH) son de ayuda para el diagnstico, tienen valor pronstico
para determinar la respuesta teraputica y pueden dar una estimacin precoz de la
evolucin
de la enfermedad mucho antes que la clnica o las imgenes. Su medicin debe ser
realizada antes y despus de la orquidectoma, as como durante el tratamiento y
seguimiento.
La unidad alfa de la hCG es comn a otras hormonas de la pituitaria anterior; de all
que la medicin de la unidad beta de la hCG sea ms especfica. Un nivel anormal de
beta-hCG se relaciona con TTCG. Sin embargo, un valor alto de hCG ha sido descrito en
otros cnceres (gstrico, pancretico, ovario, seno, pulmn y carcinoma hepatocelular).
La alfa-FP es producida por los componentes del saco vitelino, pero tambin por
hepatocitos y clulas del tracto gastrointestinal.
Todos estos diferentes orgenes explican que la alfa-FP no sea especfica de TTCG. La
alfa-FP puede estar elevada en relacin con enfermedades no malignas (hepatitis viral),
lo que puede llevar al diagnstico falso de recada de TTCG.
En el plasma de pacientes con TTCG la vida media de la beta hCG es de 18 a 36 horas
y la de la alfa-FP de 5 a 7 das. Esta vida media debe ser tenida en cuenta en la
interpretacin
de los valores sricos.
Hasta en un 20% de los seminomas pueden encontrarse niveles elevados de hCG y
frecuentemente niveles elevados de LDH. La diferenciacin trofoblstica se asocia con
produccin de hCG, y la diferenciacin hacia el compromiso del seno endodrmico con
produccin de AFP
La evaluacin histolgica del espcimen de la orquidectoma radical debe ser usada
para la clasificacin del pT. Se dividen en seminomatosos (espermatoctico, clsico y con
clulas del sinsitio trofoblstico) y no seminomatosos (carcinoma embrionario, teratoma
maduro o inmaduro con transformacin maligna,- coriocarcinoma, tumor del saco
vitelino,
tumor del seno endodrmico).
La extensin del tumor primario es clasificada por el mtodo TNM, despus de

orquidectoma
radical, as:
FACTORES PREDICTORES DE PRONSTICO:

Los factores predictores de enfermedad metastsica ms importantes en estado I no
seminoma son la invasin vascular (sangunea y/o linftica) y el porcentaje de carcinoma
embrionario en el producto de la orquidectoma.
En pacientes con enfermedad metastsica, los factores ms importantes predictores
de respuesta a una quimioterapia son la localizacin de la metstasis visceral (pulmonar
o no pulmonar) y el nivel de marcadores sricos.
Clasificacion pronstica de consenso de IGCCCG (tabla 1)
A cinco aos, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) de todos los pacientes fue de
75% y la supervivencia global (SG) de 80%. Los factores pronsticos ms importante de
los TTCG no seminomatosos para la SLE y la SG fueron: el sitio de origen primario
(gonadal y retroperitoneal vs mediastinal), la presencia de metstasis viscerales no
pulmonares y el nivel de marcadores tumorales.
La asociacin de estas variables ha permitido la separacin de los TTCG no
seminomatosos
en 3 grupos pronsticos de acuerdo a las supervivencia a cinco aos:

Bajo riesgo: SLE de 81% y SG de 92%
Riesgo intermedio: SLE de 75% y SG de 80%
Alto riesgo: SLE de 41% y SG de 48%
En seminoma, el mejor factor pronstico para predecir la SLE y la SG fue la presencia
de metstasis viscerales no pulmonares. Solo se definieron dos grupos pronsticos,
tambin con tasas de supervivencia a cinco aos:
Bajo riesgo: SLE de 82% y SG de 88%
Riesgo Intermedio: SLE de 67% y SG de 72%
TRATAMIENTO
El manejo de lesin primaria: es orquidectoma radical (orquiectoma por va inguinal
con ligadura del cordn espermtico a nivel del anillo inguinal profundo).
Seminoma
Estado I (T1-4 N0 M0 S0)
Radioterapia infradiagmtica: se realiza irradiacin parartica y plvica ipsilateral de 25Gy. La supervivencia libre de enfermedad supera el 95% a 5 aos (nivel III de evidencia).
Estado II (Cualquier T N1-2 M0 y SO-1)
Se realiza radiacin parartica y plvica ipsilateral, pero con una dosis mayor en el rea
ganglionar comprometida, con dosis que oscilan entre 24 y 30 Gy.
Estado II (Cualquier T N3 M0 y cualquier S)
Quimioterapia (PEB).
Estado III (Cualquier T cualquier N M1 y cualquier S)
El tratamiento es la quimioterapia PEB:
Cisplatino 20 mg/m2 IV, das 1 a 5
Etopsido 100 mg/m2 IV, das 1 a 5
Bleomicina 30 UI/IV, das 2, 8 y 15
Tres ciclos en los pacientes de bajo riesgo y 4 ciclos a los de riesgo moderado. La SLE
es de 70 a 90% a 5 aos (nivel de evidencia IV).
Masa residual postquimioterapia
Pacientes con masa residual menor de 3 cm, al igual que aquellos que alcanzan una
respuesta completa, son dejados en observacin. Existe controversia en el manejo de las
masas residuales mayores de 3 cm o ms; nuestra recomendacin es dejar en
observacin
y vigilancia estricta, ya que la mayora de estas masas no contienen tumor maligno
viable.
La recada postquimioterapia de primera lnea se trata con quimioterapia de segunda

lnea: 4 ciclos de VeIP con la cual se alcanzas supervivencias de alrededor del 50%.
No seminoma
Estado I (Cualquier T N0 M0 S0)
En el estado I la linfadenectomia retroperitonieal es considerada como primera opcin. El
seguimiento con solo observacin puede ser una conducta alternativa, nicamente en
aquellos pacientes que puedan cumplir todas las citas con determinacin de marcadores
tumorales y estudios de imageneologa solicitados.
Estado II (Cualquier T N1-3 MO S0-1)
Tratamiento con quimioterapia con base en el esquema PEB en nmero de 3 ciclos.
Masas
residuales luego de quimioterapia, con marcadores negativos, deben ser extirpadas.
Estado III (Cualquier T cualquier N, M1 y cualquier S)
Quimioterapia PEB: el nmero de ciclos de acuerdo con el riesgo.
Pacientes con masa residual y marcadores normales postquimioterapia son considerados
para ciruga citorreductora. La necesidad de tratamiento subsiguiente depender del
tipo de lesin histolgica encontrada en esta masa. En pacientes con marcadores
elevados
postquimioterapia, la quimioterapia de rescate VeIP, si el esquema de primera lnea
fue PEB.
QUIMIOTERAPIA EN ALTAS DOSIS (QAD) EN TTCG NO SEMINOMATOSOS
Un 90% de los pacientes alcanza una remisin completa (RC) luego de una primera
lnea de quimioterapia; el rescate convencional, luego de una primera lnea, slo logra
una SLE de 20 a 25%. La QAD es un procedimiento relativamente seguro despus de la
introduccin de los factores estimulantes de crecimiento hematopoytico y la mejor estra
tegia en antibioticoterapia y el soporte de clulas pluripotenciales de mdula sea o
sangre perifrica.
A pesar que los TTCG refractarios sometidos a QAD slo logran un 15% de aumento
en la supervivencia global, por lo pronto es el nico y mejor ejemplo en oncologa de la
eficacia en el aumento de la dosis de los mismos medicamentos que fueron utilizados
previamente. La definicin de enfermedad refractaria fue establecida por el grupo de
Indiana: es una enfermedad en progresin mientras reciba una combinacin ptima de
cisplatino, o que progrese durante un mes luego de la ltima dosis de cisplatino (Mensel
PJ, et al, 1994). El carboplatino y el etopsido son los medicamentos ms activos
disponibles
en este momento.
La adicin de un tercer agente antineoplsico, como la Ifosfamida y/o ciclofosfamida,
no ha ofrecido mayor beneficio, pero s mayor toxicidad renal, requiriendo en algunos
casos hemodilisis.
Este tipo de tratamiento es mejor tolerado como primera lnea de rescate, o mejor an
como primera lnea de tratamiento en TTCG de riesgo alto, pero los beneficios en la
supervivencia global estn en curso de evaluacin en protocolos aleatorios de Fase III. Se
ha establecido que el nico factor independiente capaz de predecir una SLE a largo
plazo,
posterior a la QAD, es la sensibilidad del tumor a la quimioterapia convencional con
cisplatino. Esto servir en un futuro para seleccionar aquellos pacientes con posibilidades
de buenos resultados con QAD.
Toxicidad del tratamiento
Los antineoplsicos ms usados en la terapia de los TTCG son cisplatino, bleomicina,
etopsido, vinblastina e ifosfamida. La toxicidad limitante de dosis comn a la mayora de
estos citostticos es la mielosupresin, que puede ser controlada con factores de
crecimiento
hematopoytico (G-CSF o GM-CSF). La nefrotoxicidad y la hipomagnasemia son
frecuentes. Todas las toxicidades deben ser evaluadas segn los criterios de la
Organizacin
Mundial de la Salud.
Toxicidad aguda y crnica
Neuropata perifrica
Inducida por cisplatino, se semeja a la neuropata por deficiencia de vitamina B-12; es
de dosis acumulativa y se recupera parcialmente luego de finalizada la quimioterapia.
Puede ser producida tambin por la vinblastina, con disfuncin principalmente sensorial.
Ototoxicidad
Tambin la produce el cisplatino y se asimila a la toxicidad causada por los
aminoglicsidos.
Produce la prdida de la audicin para los tonos de alta frecuencia, se observa
en un tercio de los pacientes tratados con cisplatino.
Toxicidad pulmonar
A las dosis usuales, la bleomicina exhibe toxicidad pulmonar en 2% de los casos. Esta
se puede manifestar por neumonitis intersticial subaguda o crnica, la cual puede ser
agudizada por radioterapia previa del parnquima pulmonar, por administracin de

oxgeno en alta concentracin, por la edad del paciente y por la dosis total de bleomicina
(mayor
de 400 Unidades).
Toxicidad tarda
Fertilidad
Los pacientes con cncer testicular tienen reducida su fertilidad. En muchos pacientes,
se ha informa una disfuncin en las clulas de Leydig con elevados niveles de LH.
Posterior a la orquidectoma, 75 a 80% de los pacientes tienen recuentos subnormales de
espermatozoides o anomalas en su motilidad. Normalmente la funcin sexual (ereccin,
lbido y orgasmo) no sufre alteraciones luego del tratamiento. La morbilidad tarda a largo
plazo ms importante como resultado de la reseccin linftica retroperitoneal es la
prdida
de la eyaculacin y, consecuentemente, del potencial de fertilidad; las nuevas tcnicas
de preservacin neural logran conservar una eyaculacin antergrada en ms del 95% de
los casos, pero la quimioterapia reduce el recuento de espermatozoides.
Alrededor de 40% de los pacientes que desean tener hijos pueden lograrlo luego de
una quimioterapia convencional. Por otra parte, los nios cuyos padres han sido tratados
por TTCG no tienen riesgo aumentado de anomalas congnitas. Una completa y
oportuna
informacin por parte del onclogo clnico tratante antes, durante y luego de la terapia
es esencial para el mejor manejo de estos problemas.
Efectos psicolgicos
Los pacientes que han respondido al tratamiento inicial, evolucionan psicolgicamente
bien. Sin embargo, los pacientes tratados por recada frecuentemente desarrollan
problemas
psicosociales, ansiedad, insomnio, irritabilidad y depresin.
Segundas neoplasias
Se ha descrito un riesgo aumento de segundas neoplasias en los pacientes tratados
por TTCG. Se ha reportado un aumento con el riesgo relativo de desarrollar leucemia
secundaria al uso del etopsido. El riesgo de un segundo TTCG contralateral es bajo y el
de otro tumor slido antes de los diez aos de finalizado el tratamiento no est
comprobado.
Luego de los diez aos, el riesgo relativo de segundas neoplasias no es mayor al de
cualquier otro tumor curado con quimioterapia o radioterapia.
SEGUIMIENTO
Se debe practicar examen fsico completo en forma rutinaria, con especial atencin a
las reas ganglionares y al testculo contralateral; niveles sricos de marcadores y
radiografa
simple de trax y TAC abdominoplvica, de acuerdo a cada caso partcular. En el
primer ao, debe realizarse cada dos meses, en el segundo ao cada cuatro meses, del
tercero al quinto ao cada seis meses y luego, anualmente.
CNCER DE PROSTATA
ASPECTOS GENERALES
El adenocarcinoma de prstata es el cncer mas frecuente (excluyendo el cncer de
piel) y la segunda causa de mortalidad por cncer (despus del cncer pulmonar) en
hombres, en Estados Unidos.
La incidencia de cncer de prstata en Estados Unidos para 1998 fue de 185,5 x
100.000, con una mortalidad de 39,2 x 100.000.
En el INC es el tercero mas frecuente en hombres, despus de los cnceres de piel y
de estmago; en 1988 se registraron 160 casos nuevos.
FACTORES DE RIESGO
Raza
Los pacientes norteamericanos de raza negra tienen la incidencia ms alta en el
mundo. Estudios en comunidades afro-americanas jamaiquinas y algunas observaciones
de brigadas de salud en comunidades del Choc, Colombia, confirman una muy alta
incidencia en la raza negra.
En cada estado clnico los pacientes de raza negra presentan tumores de mayor volumen,
menor edad en el momento del diagnstico, antgeno prosttico especfico (APE)
ms elevado y pronstico ms pobre.
Historia Familiar
El riesgo relativo aumenta en 2 a 3 veces en pacientes con un pariente en primer grado
de consanguinidad con cncer de prstata, y es 5 veces ms alto si son dos los parientes
afectados. Entre los pacientes menores de 55 aos con cncer de prstata, 43% tienen
historia familiar positiva, en comparacin con 34% de los diagnosticados antes de los 70
aos.
Dieta
La dieta baja en grasas y baja en calcio parece disminuir el riesgo de cncer de
prstata. Estudios recientes sugieren un efecto protector de la vitamina E (alfa tocoferol) y
de los licopenos (presentes en el tomate), as como del ejercicio y la actividad fsica
regular.
Historia natural
En estudios de autopsias se encuentra una prevalencia histolgica de cncer de prstata
del orden de 30 a 40 % en los varones mayores de 50 aos. Sin embargo, de stos se
calcula que slo 1,5% se hacen clnicamente detectables cada ao.
El carcinoma de prstata es progresivo y su agresividad biolgica est directamente
relacionada con el grado de diferenciacin (escala de Gleason); 40 a 70% de los

pacientes manejados sin intencin curativa desarrollan metstasis a los 10-15 aos y
tienen un
riesgo aproximado de 6080% de morir por la enfermedad.
Se utiliza el sistema de gradacin de Gleason que analiza el grado de diferenciacin
glandular y el patrn de crecimiento tumoral en el estroma prosttico (Grados 1 a 5).
Dado que la mayora de los cnceres prostticos exhibe ms de un patrn histolgico,
se asignan un grado dominante y uno secundario para obtener un puntaje de la
sumatoria
de los dos (puntaje de 2 a 10).
CLASIFICACIN CLNICA Y PATOLGICA

Revisin de la Clasificacin TNM(UICC 1997)
Tumor primario, (T) clnico
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor primario no es clnicamente aparente (no visible, no palpable)
T1a Tumor incidental en 5% o menos del tejido prosttico resecado
T1b Tumor incidental en ms del 5% del tejido prosttico resecado
T1c Tumor indentificado por biopsia con aguja (por elevacin del APE).
T2 Tumor primario confinado a la prstata
T2a Tumor compromete un lbulo prosttico

T2b Tumor compromete ambos lbulos
T3 El tumor se extiende ms all de la cpsula prosttica
T3a extensin extracapsular uni o bilateral.
T3b el tumor compromete vesculas seminales
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes de las vesculas seminales:
cuello vesical, esfnter externo, recto, elevadores del ano y/o pared plvica.
Nota: el tumor detectado por biopsia en uno o ambos lbulos prostticos, que no es
palpable o visible por imagenologa, se clasifica como T1c.
La invasin del pex prosttico o de la cpsula prosttica (pero no ms all de estos)
no se clasifica como T3, sino como T2.
Tumor primario (pT) patolgico
pT2 Tumor confinado al rgano.
pT2 - Unilateral
pT2 - Bilateral
pT3 Extensin extraprosttica
pT3a - Extensin extraprosttica uni o bilateral
pT3b - Invasin de vescula seminal
pT4 Invasin de recto o vejiga.
Nota: no existe clasificacin pT1.
Ganglios linfticos regionales (N)
Nx Metstasis regionales no evaluables.
N0 No hay metstasis regionales.
N1 Metstasis en uno o varios Ganglios regionales.
Metstasis a distancia (M)
Mx Metstasis a distancia no evaluables.
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia
M1a A Ganglios linfticos no regionales
M1b A hueso
M1c A otro sitio.
Exmenes de laboratorio
Antgeno Prosttico Especifico (APE)
Es una protena serina-proteasa de 33 Kd, cuya funcin es la lisis del cogulo seminal.
Se encuentra en el fluido prosttico en concentraciones de 1.000.000 ng/ml, y en el
suero en concentraciones usualmente <4 ng/ml. Es la mejor herramienta de tamizaje y de
seguimiento en pacientes con cncer de prstata.
La elevacin aguda de sus niveles sricos se debe a:
- Prostatitis aguda
- Biopsia con aguja
- Retencin urinaria aguda
La elevacin puede ser transitoria, por lo cual debe evitarse su determinacin
inmediatamente
despus de:
- Masaje prosttico vigoroso
- Cateterismo uretral
- Cistoscopia
- Eyaculacin
Sus niveles sricos se reducen en 50% en pacientes con 6 o ms meses de tratamiento
con Inhibidor de 5 alfa reductasa 5 mg/da, de manera que el valor real para estos
pacientes debe estimarse en el doble del obtenido para fines de diagnstico.
En pacientes asintomticos sin factores de riesgo, la determinacin de los niveles de
APE y su interpretacin segn rangos de edad (Tabla 1) puede disminuir el nmero de
biopsias innecesarias. En pacientes con factores de riesgo (por ej, raza negra o historia
familiar), el nivel recomendado es mayor de 2,5 ng/ml, independiente de la edad.
APE libre
La medicin del ndice APE libre/APE total es til en niveles de APE total de 2,5 a 10,0
ng/ml, para mejorar la especificidad del antgeno en el diagnstico de cncer prosttico.
Con ndices de 0,07 o menos, la probabilidad de cncer se acerca a 90%. El ndice lmite
no est definido, pero se recomienda 0,25 para tomar conducta sobre biopsia o
seguimiento.
La densidad de APE (APE total sobre volumen de la prstata expresado en cc y
determinado
por ecografa >1,5 ng/ml/cc y la velocidad de APE >0,75 ng/ml/ao de edad sugieren
la presencia de cncer. Estos parmetros pueden usarse como medidas auxiliares,
a pesar de sus limitaciones prcticas y tcnicas.
La fosfatasa cida prosttica (PAP) no aporta informacin adicional al APE. No debe
usarse.
Biopsias
Tcnica estndar:
Biopsias dirigidas por ecografa mediante ultrasonografa transrectal de lesiones
hipoecoicas visibles y por sextantes, de la zona perifrica de la glndula (pex, parte
medio y no se recomienda y base de cada lbulo prosttico).
Las biopsias de la zona transicional estn indicadas en pacientes con biopsias negativas
previas y persistencia de APE elevado.
Estudios radiogrficos
La tomografa axial computarizada (TAC) tiene poca utilidad en el diagnstico de
metstasis
regionales a ganglios linfticos, con tasas deteccin de 1,5% en pacientes con
APE superior a 20 ng/ml. La mayora de los pacientes con ganglios positivos sin
metstasis
a distancia se presentan con enfermedad microscopica no detectable por imgenes y
la linfadenectoma plvica es el procedimiento de eleccin para estadificacin.
La TAC no tiene un costo beneficio aceptable y debera reservarse para casos
seleccionados
APE muy superior a 20 ng/ml.

Pacientes que acepten biopsia por aspiracin percutnea.
Pacientes que probablemente no se sometern a estadificacin quirrgica
La resonancia magntica endorectal es un procedimiento costoso, que no da mejor
informacin que el ultrasonido. No se recomienda su uso de rutina.
La Ultrasonografa transrectal de la prstata no se justifica si no se van a practicar
biopsias ecodirigidas, en el paciente con sospecha de cncer de prstata.
Medicina nuclear
La gamagrafa sea es estudio obligatorio inicial en pacientes con APE >10 ng/ml.
La probabilidad de una gamagrafa positiva en pacientes con niveles de APE inferiores
a 10 es menor del 1%.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del estado del tumor en el momento del diagnstico.
Se emplean cuatro modalidades teraputicas principales:
1. Tratamiento quirrgico
2. Radioterapia
2. Terapia hormonal
3. Observacin
Tratamiento Quirrgico
Carcinoma de prstata localizado < cT2b Nx Mo
- Prostatectoma radical retropbica, con linfadenectoma plvica bilateral.
- Prostatectoma radical perineal, sin linfadenectoma plvica en pacientes con:
- APE menor de 10 ng/ml.
- Puntaje de Gleason <7 en las biopsias.
- Con linfadenectoma plvica previa negativa (por va abierta o laparoscpica)
Tratamiento quirrgico recomendado en pacientes con:
Expectativa de vida mayor de 10 aos, idealmente mayor de 15 (en nuestro medio, en
general, pacientes menores de 70).
Historia familiar de longevidad importante.
APE menor de 20 ng/ml.
Como herramienta predictiva del estado patolgico final se recomienda uso de las
Tablas de Partin. La opcin de tcnica preservadora de nervios en pacientes sin
disfuncin
erctil, se hace de acuerdo a la evaluacin intraoperatoria y el nomograma de Partin.
En cerca de 90% de los pacientes con estados T1a se encuentra adenocarcinoma
residual despus de prostatectoma radical, en su mayora con volmenes inferiores a

1 cc. Aquellos con APE post reseccin transuretral menor o igual a 1,0 ng/ml tienen
menor
riesgo de progresin y son buenos candidatos para observacin.
RADIOTERAPIA
- Radioterapia externa (teleterapia)
Con tratamiento hormonal neoadyuvante por un mnimo de 3 meses
Pacientes con expectativa de vida >7 aos.
Cualquier puntaje de Gleason.
Linfadenectoma plvica negativa y cualquier APE.
Sin linfadenectoma, en pacientes con puntaje de Gleason <7 y APE < 10 ng/ml.
- Braquiterapia
Con Tratamiento Hormonal neoadyuvante por un mnimo de 3 meses, para glndulas
> 70 cc por ecografa.
Pacientes con expectativa de vida > de 7 aos.
APE menor de 10 ng/ml.
Puntaje de Gleason menor de 7.
No es recomendada en pacientes con historia de reseccin transuretral de prstata.
SEGUIMIENTO
APE y examen fsico cada 3 - 4 meses durante los primeros 2 aos, luego cada 6
meses.
TRATAMIENTO HORMONAL
Orquidectoma quirrgica o mdica (ej: con agonista de LHRH)
Tratamiento hormonal intermitente
Tratamiento hormonal con preservacin de la potencia
Monoterapia con antiandrgeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa reductasa.
OBSERVACIN
En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante y puntajes de Gleason
<8.
Pacientes que rechazan tratamiento. Seguimiento clnico y bioqumico para prevencin
de complicaciones debido a progresin de la enfermedad.
Carcinoma de prstata localmente avanzado cT3 a-b Nx Mo
Radioterapia
Teleterapia con tratamiento hormonal neoadyuvante por un mnimo de tres meses,
con o sin linfadenectoma previa negativa.

La braquiterapia no est indicada en enfermedad localmente avanzada como
monoterapia,
pero s en combinacion con teleterapia.
Tratamiento hormonal
Orquidectoma quirrgica o mdica.
Tratamiento hormonal con preservacin de la potencia
Monoterapia con antiandrgeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa reductasa.
Prostatectoma radical retropbica con linfadenectoma plvica bilateral.
Pacientes jvenes seleccionados, con cT3a y Gleason <7 y APE menor de 20 ng/ml,
pueden considerarse para esta cirugia, pues hasta un 25% pueden estar
sobreestadificados
y ser pT2.
Observacin
En pacientes de edad avanzada y comorbilidad importante y puntajes de Gleason <8,
y en aquellos que rechazan otros tratamientos.
Seguimiento clnico y bioqumico para prevencin de complicaciones cuando ocurre
progresin de la enfermedad.
Seguimiento
APE y examen fsico cada 3 - 4 meses.
Carcinoma de prstata con extensin regional, cualquier T N1 M0
Hormonoterapia con preservacin de la potencia
Monoterapia con antiandrgeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa
reductasa.
Observacin
En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante y en aquellos que
rechazan tratamiento.
Seguimiento clnico y bioqumico para prevencin de complicaciones cuando ocurre
Carcinoma de prstata metastsico, cualquier T cualquier N M1a-c.
Tratamiento hormonal Intermitente
Hormonoterapia con preservacin de la potencia
Monoterapia con antiandrgeno no esteroideo, con o sin agente inhibidor de alfa
reductora.
Observacin
En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante. En aquellos que
rechazan tratamiento.
Seguimiento clnico y bioqumico, para prevencin de complicaciones cuando ocurre
Carcinoma de prstata metastsico hormonoindependiente
Supresin del antiandrgeno
En pacientes en tratamiento hormonal combinado, se puede observar respuesta clnica
con disminucin del APE por periodos de 2-10 meses.
* Siempre requiere bloqueo en el momento de mximo estmulo (flare), con
administracin previa de
antiandrgeno no esteroideo por 2 semanas.
Terapia de 2 lnea (una de las siguientes)
Dietilestilbestrol (DES), 1 mg/da.
Ketoconazol, 200 mg c/8h.
Prednisona, 10 mg/da.
Bicalutamida, 150 mg/da.
Radioterapia externa paliativa
En dosis total de 3000 a 3500 cGy, con fracciones de 300 cGy, 5 veces a la semana
sobre sitios de metstasis especficos. Se obtienen 75-80% de respuestas, con control
efectivo del dolor, con una duracin media de 6 meses.
Radiofrmacos
En pacientes con enfermedad metastsica extensa se recomiendan radiofrmacos
de accin sistmica como el estroncio189 o el samario153. No deben usarse en pacientes
candidatos a quimioterapia paliativa, por su toxicidad sobre la medula sea.

Salud Sexual y Reproductiva

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Atencin Integral de

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Atencin Integral de la Salud Sexual y

Una atencin mensual hasta las 32 semanas

Adaptado de: Anemia durante el Embarazo, Ministerio de Salud, Noviembre 1995.

Administracin para tratamiento de anemia

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL (*)

SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA

ATENCIN DEL PARTO

PERIODOS DEL PARTO

frtil del ciclo

seala los das

8-19 del ciclo

Collar del Ciclo,

cumple con los

podra iniciar con ciclos duran

con ciclos entre

por historia si la exclusiva

pareja que debe

el inicio del ciclo,

das del ciclo, y

- Perla roja (1):

las reglas del

cumplen los tres

El ambiente debe ser seco.

Revise que se encuentren dentro de los cinco aos de la fecha de fabricacin

Personas alrgicas o hipersensibles al ltex o al lubricante.

Personas con disfunciones sexuales.

Se coloca antes de la penetracin vaginal.

que otras personas

Cada condn se usa una sola vez.

Posibles efectos y su tratamiento:

Ampollas que contienen en su

progestgenos pudiendo tener

De dosis alta de estrgeno:

Espesamiento del moco

cervical, que dificulta el

Similar a los AC orales

espermatozoides hacia el tracto

No requiere examen plvico

usuaria (requiere motivacin y

para el inicio del mtodo (slo

en caso de existir algn

No requiere examen plvico

sntoma que sugiera patologa

para el inicio del mtodo (slo

en caso de existir algn

sntoma que sugiera patologa

examen en las siguientes

examen en las siguientes

de cualquier edad y paridad.

Puede ser usado por mujeres

patrn de sangrado menstrual,

Puede ser usado por mujeres

de cualquier edad y paridad.

Disminuye el flujo menstrual

Puede producir cambios en el

al menos en los primeros

Es posible que en mujeres con

(podra mejorar la anemia por

alto riesgo de problemas

Disminuye los clicos

Regulariza los ciclos

Disminuye la incidencia del