KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
Jalan dr. RT. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1
Telepon : (0272) 321020 (Hunting) Faximile : (0272) 321104
Surat Elektronik : rsupsoeradji_klaten@yahoo.com
KLATEN

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan
:Tgl masuk/pukul :......../.............
Unit
:.Cara dirawat
:emergency/ elektif
No.Rekam Medik:
a. Identitas Pasien
1. Nama Pasien
:......................................
2. Umur
:
th/
bln/ hr
3. Jenis Kelamin
: L/ P
4. Alamat
:
II.

DIAGNOSA WAKTU MASUK

III.

Pindah ke Ruangan 1.tgl

2.........................................................tgl................................

IV. Faktor resiko selama dirawat

No Jenis tindakan / alkes
Lokasi
1

: ......................................................................

Tanggal pemasangan
Mulai
s/d

Total
hari

Tanggal
infeksi

Intra vena kateter

Vena Sentral
Vena Perifer
Arteri

Umbilikal
Urine kateter
Suprapubik kateter

Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal
Trakeostomi
Lain-lain ..................
Drain/ IABP/ CVVH

Faktor Penyakit
HBS Ag
Anti HCV
Anti HIV
Lain-lain
Hasil radiologi

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
: ......................................................
:..

Hasil laboratorium:
Leukocyt: .
LED : .
GDS :..

catatan

V. TINDAKAN / OPERASI ................................................................................................

1.DIAGNOSA MEDIK .......................................................................................................
.........................................................................................................
2. Tanggal operasi
1:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
2:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
3 Jenis Operasi
:
Bersih
Bersih tercemar
Tercemar
Kotor
4. Tindakan Operasi :
Cito
Elektif
5. ASA`score
:1
2
3
4
5
VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI NOSOKOMIAL
1. ILO
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
2. ISK
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
3. Pneumonia
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
4. IADP
ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
5. Lain-lain ( Plebitis/ dikubitus).................. ada / tidak ada
hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................
VII. Pemakaian Antimikroba
Profilaksis / pengobatan
1..................................................dosis ......................mulai tgl....................s/d.....................
2..................................................dosis mulai tgl....................s/d.....................
3..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................
4..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................
Waktu pemberian
: Preoperasi/ selama / sesudah operasi
VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ...............................................................................
Pindah ke RS
: ...............................................................................
Diagnosa Akhir
: ...............................................................................
Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir

Ka. Ruangan

............................................................

..............................

Nama jelas

Nama jelas

Catatan :
1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
4. Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS