UNIDAD N1: Las principales aportes del psicoanlisis de nios y adolescentes

I)

PSICOANALISIS. (REBECA HILLERT: NIOS Y ANALISTAS EN ANLISIS.)

a)
NIO INCONSCIENTE DE SIGMUND FREUD: NIO REGALO. ECUACION SIMBOLICA.
NARCISISMO O COMPLEJO DE CASTRACION. DEL CONCEPTO NIO A LA CLINICA.
Nio-regalo.
Segn la intimacin del deseo, deseo que es deseo de deseo, el nio es uno de los trminos de una
ecuacin simblica.
Nio, en la direccin sealada por Freud, es un regalo. Regalo que algunas personas, hijos por supuesto,
fantasean obsequiar a sus madres a cambio de la vida que gracias a ellas tienen.
Tanto en hombres como mujeres se presenta un tipo de eleccin amorosa que denomina masculina. Las
condiciones que el objeto escogido deber reunir, brotan de la fijacin infantil de la ternura a la madre y
constituyen uno de los desenlaces de esa fijacin.
Estas condiciones son: la primera es especfica, se elige a la mujer que pertenece a otro hombre, hay un
tercero perjudicado. En segundo lugar, se tratar de una mujer fcil, de mala fama, que despierte celos,
no con respecto a su pareja legtima sino por sus probables relaciones con extraos. En cuanto a lo que
atae al amante, ste otorgar supremo valor a su objeto y se exigir a s mismo fidelidad a cada una de
las mujeres que sucesivamente irn formando una serie. Por ltimo, describe Freud, lo ms asombroso, es
la tendencia observada en estos sujetos a rescatar a la amada. Estas cuatro caractersticas remiten a la
constelacin materna.
Nio, es el regalo que un hijo hara a la madre, identificndose para ello con su padre, perpetuando as la
vida y con ella la deuda. Aqu aparece otro factor a considerar: la identificacin con el padre por rivalidad.
Se pone all en juego el deseo de ser su propio padre, con lo que de mana de grandeza esto implica, y
hallan satisfaccin varias pulsiones; adems, enlazado a este complejo paterno reconoce Freud el desafo:
no necesito nada de mi padre, quiero devolverle todo lo que le he costado.
La ecuacin simblica.
Llegamos entonces a nio como concepto trabajado por lo inconsciente. Freud adscribe cuatro
caractersticas a los conceptos tratados en lo inconsciente. Estos son:

Equivalentes: la equivalencia pene-nio, prescinde de la diferencia anatmica de los sexos,

ajustndose a las teoras sexuales infantiles. El deseo de la nia de poseer un pene como el varn, se
muda, cambia de lugar, transformndose en deseo de nio. Pero ambos deseos son idnticos, slo que en
este desplazamiento se da el pasaje del amor narcisista al amor de objeto.

Sustituible: surge como consecuencia de la equivalencia, pero slo se explica, si se pone en juego
el complejo de castracin. Pene es sustituible por caca porque a partir del descubrimiento que hace el
chico de la falta de pene en las mujeres, ambos pueden desprenderse del cuerpo. De este modo el viejo
desafo anal entra en la constitucin del complejo de castracin. Hay adems una analoga orgnica que
ayuda a la sustitucin, por un movimiento regresivo de lo genital a la organizacin anal: pene penetrando
en vagina y caca saliendo del recto.

Permutable: remite nuevamente a regalo, dar y recibir. Estamos en el registro de los dones
simblicos, pasaje de la madre imaginaria y omnipotente, agente de la privacin a la madre simblica de la
frustracin, por intermedio del mandato paterno que prohbe el goce incestuoso y abre el acceso al deseo,
promoviendo la demanda.

Separables: el pene es atributo de todos los seres humanos. Si el varoncito descubre, en la poca
en que su genital es la zona ergena rectora, la diferencia sexual anatmica, reniega de esta percepcin
pensando que a su hermanita ya le crecer. Pero termina aceptando la diferencia y conceptualizando el
pene como separable; el falo representa la diferencia de los sexos; esto refuerza la equivalencia con caca,
que es lo que por su propia experiencia se separa del cuerpo.
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Narcisismo-Complejo de Castracin?
En este desarrollo freudiano se ubica el eje narcisismo-complejo de castracin en la construccin de estos
conceptos en armona con las teoras sexuales infantiles.
La premisa universal del falo implica el narcisismo en la equivalencia y la permutacin, y en lo separable y
sustituible juega principalmente el complejo de castracin, la cada de la premisa flica.
Encontrar su propia falta en el Otro, a eso llama Lacan: castracin primaria. En cuanto a la castracin
imaginaria, la que atae al pene, la ilustra con la imagen de un varoncito mirndose en el espejo.
En principio la articulacin narcisismo, complejo de castracin se explica porque en la imagen del espejo el
rgano no est, est tachado del mapa. Entonces no es que la castracin realice el narcisismo. La
castracin acota al narcisismo.
El objeto que causa el deseo en el varn cobra valor si pasa por la marca de la castracin propia. Ese
objeto viene de otra parte: viene del deseo del Otro. Entonces aparece la angustia.
La angustia, por lo tanto, viene a constituirse, a tomar su lugar en una relacin ms all de ese vaco de un
tiempo primero, si puedo decir, de la castracin.
Con respecto a la castracin, hay otro problema a considerar: la teora de las pulsiones. Adscribimos la
pulsin parcial a la pulsin de muerte porque representa en s misma la parte de la muerte en el ser vivo
sexuado. Menos an puede considerarse el narcisismo, con su correlativa agresividad, como expresin de
la pulsin de muerte. El narcisismo no es sexual, o la sexualidad no es pulsional.
La castracin impone, a travs de la compulsin de repeticin, el fallido encuentro con el objeto
radicalmente perdido.
Freud articula simblicamente los objetos separables y los instala en el escenario edpico. All, el complejo
de castracin se traduce en el varn como amenaza y en la nia como envidia. Tanto envidia como
amenaza se refieren al campo del narcisismo.
Del concepto nio a la clnica.
El nio viene al lugar de lo que falta al Otro, en funcin del deseo de deseo. Por tanto el nio:

Es un concepto sobre el que el inconsciente trabaja, por lo tanto no es slo ni principalmente una
etapa de la vida.

Este concepto se resignifica en la pubertad, ubicndose en la fantasa como el regalo de un nio a

la madre, identificndose con el padre y perpetuando la deuda de vida.

Es una suposicin de los adultos y se refiere al narcisismo de stos.

No hay nio, como tampoco narcisismo si no opera el complejo de castracin como amenaza o
como envidia del pene.

Por un lado se trata de un significante, por otra parte de un objeto que sustituye al objeto de un
fantasma. Nio es esa caquita-regalo que el significante obsequia tan slo por el hecho e vivir en la
cultura.
Considerar al nio en correlacin con el falo imaginario, remite al complejo de Edipo. Esta concepcin
constituye un obstculo en la clnica. Obstculo reconocido por Freud: al nio hay que prestarle
demasiadas palabras.
Llevado la lgica de este planteo hasta el lmite, el analista tiene dos posibilidades: uno, actuar en el teatro
del anlisis como un padre imaginario, privador de la madre y prohibidor del goce flico incestuoso. Con lo
cual se cierra el camino de la produccin del sujeto y se abre para el nio la va del desafo en la
transferencia.; la otra posibilidad para el psicoanalista sera ofrecerse como madre buena y tomar al nio
como objeto de amor rivalizando con la madre de la realidad.
b)
LOS NIOS DE ANNA FREUD: UN NIO NO ES UN ADULTO. LINEAS DE DESARROLLO
NORMAL. EVALUACION DIAGNOSTICA. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. EL
TRATAMIENTO. TERMINACION DEL ANALISIS. TECNICA, RESISTENCIA Y TRANFERENCIA.
Un nio no es un adulto.
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Un nio no es un adulto. Esta frmula conviene a la concepcin de Anna Freud. Un nio es muy diferente
a un adulto en el estricto sentido metapsicolgico. Es lgico para esta autora incluir un enfoque evolutivo
de la niez, tanto con relacin al desarrollo del yo, como a las fases de la libido y a los componentes
agresivos.
El nio circula en la realidad compartida de los seres humanos en determinada poca, sociedad y cultura.
Es una realidad de hecho, mltiple: de ella forman parte los padres, familia, organizaciones educativas y,
desde la naturaleza biolgica en tanto dato, hasta los productos ms aberrantes de la humanidad, como
los campos de concentracin.
Anlisis de una niita obsesiva.
La autora denomina actos a sus conductas tendientes a alcanzar sus fines. En el caso de la nia obsesiva
no hace falta un perodo preparatorio. Ante una pregunta de la analista sobre el motivo por el cual es
enviada responde la nia: tengo un demonio dentro de m. Puedes sacrmelo?.
Segn Anna Fred, el analista debe convertirse en el ideal del Yo de su paciente, dominado
pedaggicamente: As el analista rene en su persona dos misiones difciles y, en realidad,
diametralmente opuestas; la de analizar y educar a la vez, es decir, permitir y prohibir al mismo tiempo,
liberar y volver a coartar simultneamente.
En el anlisis de la niita citada, la autora destaca la diferencia con los anlisis de adultos, diferencia
producida por lo inacabado de la constitucin subjetiva, que limita los alcances del anlisis y requiere de
intervenciones pedaggicas.
Por miedo a la prdida de amor, en la niita obsesiva se haba producido la escisin de la personalidad; en
su tratamiento analtico, ella se satisfaca relatando sus fantasas malas.
Segn la autora, lo distintivo en el anlisis de nios, a diferencia del de adultos, es la falta de
independencia del Supery en los pequeos. As es que, ante la aparicin conciente de contenidos
censurables socialmente, no hay en los nios una instancia psquica que pueda entablar una batalla seria
con el Ello, a fin de encontrar soluciones no sintomticas. Por ello el psicoanalista deber combinar
anlisis con educacin.
Sin anlisis, afirma Anna Fred, la neurosis de la niita hubiera curado espontneamente. Pero el Supery
heredado de la constelacin neurtica temprana, hubiera sido excesivamente severo; la autora cree que el
Supery es la consecuencia de la neurosis infantil, no una de sus causas. De all que centre su trabajo en
desentraar las relaciones edpicas.
Lneas de desarrollo normal del nio.
El psicoanalista de nios no debe renunciar a su papel de gua de los padres respondiendo a sus
preguntas sobre la crianza de los hijos. Tanto como el diagnstico es importante un pronstico y tareas de
prevencin fundadas en el conocimiento del desarrollo normal.
El nio no es un adulto, lo cual se especifica en cuatro campos. Su punto de vista es egocntrico en
relacin al objeto que juzga en tanto satisface o frustra los deseos propios. Por otro lado, la inmadurez del
aparato sexual infantil, determina la interpretacin de lo genital en trminos de lo pregenital. Prueba de
esto son las teoras sexuales infantiles. Hay que tomar en cuenta tambin la relativa debilidad de los
procesos secundarios del pensamiento y, por ltimo, el funcionamiento de la mente, por ejemplo en la
evaluacin del tiempo.
Las lneas de desarrollo son prototipos. Etimolgicamente viene de protos: primero, y typos, modelo; ms
propiamente carcter grabado, imagen y huella de un golpe. Golpes que marcan: en cada caso marcan el
gradual crecimiento del nio desde las actitudes dependientes, irracionales, determinadas por el Ello y los
objetos, hacia un mayor control del mundo interno y el externo por el yo.
Se trata de secuencias naturales que van desde y hacia. De lo menos adaptado a lo ms adaptado, al
principio de realidad.
Se tarta de niveles de desarrollo que los nios han alcanzado, segn los procesos de maduracin,
referidos a los impulsos del ello; los procesos de adaptacin, en relacin al desarrollo del yo, el Supery y
las reacciones a las influencias del medio; y los procesos de estructuracin, los cuales sealan el grado de
interaccin de todos los elementos organizados en secuencias.
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Una lnea de desarrollo fundamental, es la que se refiere a las relaciones de objeto. Va desde la
dependencia hasta la autosuficiencia emocional. Enumera ocho etapas: la unidad biolgica de la pareja
madre-hijo, la relacin analtica con el objeto parcial, la etapa de constancia objetal, la fase flico-edpica,
el perodo de latencia, el preludio preadolescente, la adolescencia.
Del conocimiento de estas fases, se desprenden lecciones prcticas en cuanto a las expectativas de los
padres hacia los hijos.
Otras lneas de desarrollo que menciona Anna Fred son las que conducen hacia la independencia
corporal en relacin con la alimentacin, el control de esfnteres y el cuidado corporal.
Estas detalladas descripciones apuntan, para esta autora, a poder evaluar los logros de los nios, en
correspondencia o no a lo esperable segn su edad cronolgica, y la fase de desarrollo en que se
encuentren por circunstancias singulares. La perspectiva annafreudiana es evolucionista.
Se alcanza una explicacin abarcativa del desarrollo si se considera la regresin. sta trabaja en direccin
contraria, al movimiento progresivo. Se tarta de fijaciones y regresiones.
Teniendo en cuenta ambos movimientos y sus interacciones pueden estudiarse:

Los tres tipos de regresiones: topogrficas, temporal y formal.

La estructura de la personalidad: ello, yo y supery, donde ocurre la regresin.

El contenido psquico y los mtodos de funcionamiento de cada una de esas instancias.

La regresin temporal en relacin a: los impulsos y sus fines, las representaciones objetales
y el contenido de las fantasas.

La regresin topogrfica y formal que implica las funciones del yo, el proceso secundario de
pensamiento y el principio de realidad.
Anna Fred estudia tambin la regresin con respecto al desarrollo de los impulsos y de la libido y al
desarrollo del yo. La primera afecta la eleccin de objetos y las relaciones con ellos. Una parte de la
energa de los impulsos sigue un sentido progresivo, otra va a constituir puntos de fijacin permaneciendo
ligada a fines y objetos de poca anteriores. Las causas de las fijaciones son las experiencias traumticas
tanto por frustracin como por satisfaccin excesiva.
Las regresiones pueden ser transitorias o permanentes. Pueden afectar las funciones del yo: motricidad,
integracin, habla, control esfinteriano, adaptacin social, conductas frente a las exigencias del supery.
Es signo de salud el retorno ocasional a modos de conducta ms infantiles, la aceptacin del ensayo y el
error, el avance y el retroceso, la progresin y la regresin temporaria.
Se observan otras regresiones normales en:

La situacin analtica, durante las horas de juego, que implican el predominio de los procesos
primarios.

Son observables en los momentos previos a la hora de acostarse.

Tambin por efecto de cansancio o situaciones estresantes.

Evaluacin diagnstica.
Resulta imprescindible la evaluacin diagnstica para el psicoanlisis que decidir la indicacin ms
adecuada, ya que no toda consulta por un nio debe desembocar en un tratamiento psicoanaltico.
Anna Fred sustenta su tcnica en nociones como la de salud, enfermedad y equilibrio mental. El
diagnstico puede limitarse a lo descriptivo o realizarse en trminos metapsicolgicos.
Los sntomas en los nios no tienen la misma significacin que en los adultos. Pueden desaparecer
durante la consulta porque la investigacin clnica constituya en s una amenaza. Son frecuentes las
mejoras durante la terapia.
En el diagnstico debe considerarse: el juego, la libertad de producir fantasas, el rendimiento escolar, la
estabilidad de las relaciones objetales, la adaptacin social. Debe evaluarse la capacidad del nio de
avanzar progresivamente hasta completar la maduracin, el desarrollo de la personalidad y la adaptacin a
la sociedad. Por lo tanto el diagnstico se realiza valorando la significacin de los cuadros clnicos dentro
de los procesos de desarrollo.
Asevera Anna Fred que para completar el examen de un nio es imprescindible realizar consideraciones
pronsticas en relacin con las caractersticas generales de la personalidad.
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Estos factores estabilizadores son: alta tolerancia a las frustraciones, capacidad para sublimar, eficacia
para enfrentar la ansiedad y una fuerte pulsin a avanzar en el desarrollo hasta completarlo. Con todos los
aspectos se elabora un perfil metapsicolgico del nio.
La autora elabora un esquema de perfil diagnstico. All figura el motivo de consulta, la descripcin del
nio, antecedentes familiares e historia personal, posibles influencias ambientales significativas,
evaluacin del desarrollo (los impulsos, el desarrollo del yo y del supery), evaluaciones genticas
(regresiones y fijaciones), evaluaciones dinmicas y estructurales (conflictos), evaluacin de algunas
caractersticas generales (sublimacin, tolerancia a la frustracin, actitud hacia la ansiedad), diagnstico.
Indicaciones y contraindicaciones.
En el manejo de sus impulsos los nios no se comportan como los adultos. En cuanto a la tcnica, los
nios no requieren ni pueden practicar la asociacin libre.
Tampoco puede pensarse en la indicacin de divn pes se los condenara al silencio ya que en ellos va
unida la accin a la palabra.
En relacin a la familia del paciente, Anna Freud afirma que no es posible excluirla totalmente ya que la
comprensin de la gravedad de la neurosis, la decisin de comenzar y continuar el tratamiento, la
persistencia cuando el paciente resiste o la enfermedad se agrava en forma pasajera, son todos aspectos
que trascienden al nio y deben ser considerados por sus progenitores. En los nios no hay, como en los
adultos, el inters por la curacin.
La evaluacin de las perturbaciones debe hacerse con relacin al grado en que impiden al nio seguir el
curso de su desarrollo.
Es indudable la indicacin de terapia analtica cuando la energa de un nio se ve consumida por conflictos
entre sus instancias psquicas, cuando las defensas contra las pulsiones son inadecuadas, las ansiedades
dominan la atmsfera interna, la regresin impide el desarrollo y la represin de la agresividad limita la
productividad.
En cuanto a las contraindicaciones para el anlisis, Anna Freud considera que en estados de crisis aguda
resulta inaplicable. Como la mayora de los problemas de desarrollo propios de la infancia se asemejan a
las crisis agudas de los adultos, concluye que esta contraindicacin debe tomarse en cuenta pero no de
manera automtica.
Hay que examinar en todo sentido las posibilidades negativas y positivas de una indicacin de tratamiento
para cada caso. En tanto las interferencias al desarrollo sean ambientales, no es claramente el tratamiento
el tipo de ayuda conveniente, ni se ve el papel que ha de cumplir el terapeuta en el proceso.
Las posibilidades teraputicas se reducen notablemente cuando son los padres lo que actan como
agentes patgenos.
Introduccin en el tratamiento.
Anna Freud nunca abandona la idea de que hace falta un perodo introductorio al anlisis. Ninguna
introduccin le habra resultado eficaz hasta que no hubiera desarrollado con la analista una relacin que
le permitiera a sta reducir las defensas de la nia.
Terminacin del anlisis.
El objetivo teraputico se alcanza al lograr el equilibrio entre las fuerzas libidinales y las funciones del yo.
La fortaleza yoica implica la posibilidad de satisfacer impulsos instintivos permitiendo el hallazgo en el
mundo externo de objetos satisfactorios.
Idealmente el tratamiento se da por finalizado por acuerdo del analista, el nio y los padres. Generalmente
estos ltimos interrumpen el anlisis de sus hijos a penas sobreviene una mejora. Muchos prefieren una
apariencia de adaptacin social del nio antes que un mayor desarrollo. En general las terapias no se
extienden el tiempo necesario.
Algunas consideraciones sobre la tcnica.
Segn Anna Freud result una cuestin de prestigio subrayar similitudes, sobre todo en los siguientes
puntos:

No apoyarse en la autoridad ni en la sugestin en la cura.

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Excluir la abreaccin.

Sostener la abstinencia y la neutralidad en cuanto a intervenir en la vida del paciente.

Analizar los contenidos inconscientes, valerse como principios instrumentales de la resistencia y la

transferencia.
Dado que a diferencia de los adultos, en los nios hay una tendencia ala gratificacin inmediata, no se
despierta en ellos tendencias curativas innatas.
Falta en ellos la capacidad de insghts; no tienen deseo de curarse ni se puede apelar a la alianza
teraputica. Su yo se alinea con las resistencias; en su relacin con el analista no se descartan los padres.
El mayor obstculo en el anlisis de nios es la incapacidad de stos de producir asociaciones libres lo
cual hace que en el relato de sueos y fantasas no aparezcan nexos entre lo manifiesto y lo latente.
El nio acta en vez de verbalizar. Al no poder impedir la motricidad se producen acciones dentro y fuera
de la transferencia.
El analista de nios no puede dejar de interferir las acciones del paciente, cuando ste pone en peligro su
propia seguridad o la del analista. No se le puede decir al nio que haga lo que quiera.
Es tambin diferente el material interpretado. La verbalizacin de muchos impulsos de los cuales no tiene
conciencia el nio siempre va unida a la interpretacin, y sta es una caracterstica especfica de la
terapia.
Resistencias.
Son mayores las resistencias en los anlisis de nios que en los adultos. Hay resistencia legtimas y otras
que derivan de que los nios no llegan al anlisis por propia voluntad ni acuerdan el contrato con el
analista. La resistencia del yo aumenta por lo primitivo de sus defensas que por lo tanto se unen al yo. Los
nios prefieren rechazar el pasado y formular sus conflictos como enfrentamientos con el ambiente
esperando satisfacciones brindadas por el medio, lo que no debe entenderse como transferencia negativa
sino como negativa a analizarse.
La autora distingue la interpretacin de la defensa de la del contenido inconsciente, y la plantea como
previa a otras interpretaciones.
Transferencia.
Anna Freud cree que al inicio del tratamiento la relacin con el analista es real. Gradualmente, por
regresin y transferencia de elementos libidinales y agresivos se establece la prevalencia de la relacin
irreal sobre lo real. Al finalizar el tratamiento se reestablece la situacin del comienzo.
Los nios ven en el analista un objeto nuevo y lo tratan como tal, ya que existe una parte sana de la
personalidad. Utilizan al analista para la repeticin en cuanto la neurosis entra a tallar en la relacin.
Todo analista de nios debe aprender a distinguir los papeles que se le asignan.
c)
LOS NIOS DE MELANIE KLEIN: EROS Y TANATOS. EL PEQUEO DICK. TERMINACION DEL
ANALISIS. SOBRE TECNICA DE JUEGO, EJEMPLO.
Eros y Tnatos.
La conviccin kleiniana sobre la legitimidad del psicoanlisis de nios se basa en una certeza: el
inconsciente sabe y los nios tienen una relacin con el inconsciente ms directo que los adultos. Pero en
el inconsciente los nios no son de ninguna manera fundamentalmente distintos de los adultos. Lo nico
que sucede es que en los nios el yo no ha desarrollado an plenamente, y por lo tanto, los nios estn
mucho ms gobernados por el inconsciente.
El psicoanlisis de nios permiti descubrir a Melanie Klein el sufrimiento psquico de que son presas
todos los seres humanos desde bebs. El trabajo analtico no slo no perjudica a los pequeos, sino que
por el contrario a todos los nios les sera muy til para enfrentar en mejores condiciones las vicisitudes de
la vida.
El sufrimiento psquico universal del beb se da en el principio de la vida, la libido est combinada con
agresividad y el desarrollo de la libido en cualquier estadio est afectado vitalmente por la ansiedad
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proveniente de esta agresividad. La ansiedad, la culpabilidad y los sentimientos depresivos empujan a

veces a la libido reforzando su fijacin en un objetivo y finalidades anteriores.
Melanie Klein usa la palabra agresividad refirindose al innato instinto de muerte. El yo inmaduro del
beb responde con ansiedad a la actividad del instinto de muerte; lo reflexiona: una parte la proyectar al
exterior y otra ser utilizada por el yo como agresin.
Otra evidencia de sufrimiento psquico es el sentimiento de culpabilidad. Se tarta del sentimiento
doloroso que surge a partir del reconocimiento como totales de los objetos amados; es consecuencia de la
fantasa de haberlos daado bajo los efectos de la ambivalencia propia de la posicin depresiva.
Es en la primera infancia donde se originan los sentimientos de culpabilidad. No se presenta cuando se
est terminando el Complejo de Edipo, sino que ms bien es uno de los factores que desde un comienzo
moldean su curso y afectan su desenvolvimiento final.
La tercera fuente de padecimiento mental es la envidia temprana. Las experiencias reales del beb con el
pecho le deparan tanto felicidad como sentimiento penoso. En su fantasa inconsciente amar al pecho
bueno gratificador y odiar al pecho malo privador. El primero representa en las fantasas de todo sujeto
las cualidades ligadas a lo generoso, lo bueno y enriquecedor de sus intercambios emocionales; el pecho
primario bueno internalizado permanece como fundamento de la esperanza, la confianza y la creencia en
la bondad. Como tal, posibilita en el beb el desarrollo de su capacidad para la gratitud. La envidia
temprana contribuye a las dificultades del beb en la estructuracin de un objeto bueno, porque l siente
que la gratificacin de la que fue privado ha quedado retenida en el pecho que lo frustr.
Del latn invidia, sta denota el aspecto destructivo de la mirada maligna, el mal de ojo; se basa en el
mecanismo de la proyeccin, refirindose a la relacin exclusiva con la madre, es decir, a una sola
persona, a diferencia de los celos en que aparece el rival. Se imagina a la persona envidiada gozando de
lo ms deseable, de all el deseo de quitrselo aun dandola. Melanie Klein, a propsito de la envidia,
evoca el dicho popular, morder la mano que lo alimenta.
La vida psquica implica la oposicin de dos grandes tendencias: a la fragmentacin y a la sntesis. En la
vida mental operan conjuntamente, creando constelaciones bsicas: posiciones paranoide y depresiva.
Melanie Klein llama posicin a una configuracin especfica de relaciones de objeto, ansiedades y
defensas. Rene as dos forma de organizacin sincrnica cuyos elementos tienen entre s relaciones
fluidas y dinmicas.
La dinmica psquica tiene al crecimiento; ste se funda en las diferentes formas en que se enfrentan las
situaciones de ansiedad durante toda la vida; las modificaciones se van alcanzando en grados crecientes
de sntesis.
El pequeo Dick.
En la importancia de la formacin de smbolos en el desarrollo del yo, artculo de 1930, Klein presenta el
anlisis del pequeo Dick.
Desde las pocas ms arcaicas el impulso epistemoflico del nio se dirige hacia el interior del vientre
materno fantaseando encontrar all el pene del padre, excrementos, nios, elementos que puede
homologar.
Estas ideas se basan en las de dos autores: Ferenczi sostuvo que la identificacin es la precursora del
simbolismo y Jones que las ecuaciones simblicas se realizan en funcin del principio de placer. Lo audaz
de Melanie Klein es agregar en el proceso de formacin de smbolos la funcin del sadismo en su fase
oral-canibalistica, fase que se corresponde con los comienzos del complejo edpico.
Los ataques sdicos del nio se dirigirn a destruir los contenidos del cuerpo de la madre y en funcin de
la fantasa del coito sdico, a la pareja de los padres combinados.
El yo ms arcaico se encuentra ante una tarea abrumadora; tramitar montos excesivos de angustia; lo ir
logrando instrumentando defensas ms primitivas que la represin. Las dos fuentes del sadismo son: el
propio sujeto y el objeto atacado. De la primera el nio se defiende mediante la expulsin y de la segunda
por medio de la destruccin.
Entonces el simbolismo no slo constituye el fundamento de toda fantasa y sublimacin, sino que sobre l
se construye tambin la relacin del sujeto con el mundo exterior y con la realidad en general.
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En la tramitacin de los montos de angustia inicial, el xito o fracaso del nio, con respecto a la
simbolizacin, depender del interjuego de varios factores: la cantidad y cualidad de la angustia y la
capacidad del yo para tolerarla. Factores que interactan y se equilibran entre s.
La separacin del sujeto del campo del Otro en la cura kleiniana se opera por medio del instinto de muerte
y a travs del fortalecimiento yoico. El instinto de muerte, como agresin, ataca la imaginaria completad
del Otro. El fortalecimiento yoico se consigue a travs del anlisis de las defensas y la reparacin.
Terminacin del anlisis.
Sobre las bases de sus conceptualizaciones tericas, Melanie Klein aborda el tema de la terminacin del
anlisis en su artculo: sobre los criterios para la terminacin de un psicoanlisis.
Considerando los dos tipos de ansiedades, paranoide y depresiva, la primera relacionada con los peligros
que amenazan al Yo, y la segunda con los que amenazan el objeto de amor, podra interpretarse su
exposicin centrada slo en estas ltimas, ya que compara la terminacin del anlisis con el proceso de
duelo o destete. Las dos formas de ansiedad comprenden todas las situaciones de ansiedad por las cuales
pasa el nio y agrega: sin embargo las ansiedades persecutoria y depresiva, aunque conceptualmente
diferentes desde el punto de vista clnico, a menudo se mezclan.
El sufrimiento propio de la posicin depresiva est vinculado a un incremento del insight de la realidad
psquica, que a su vez contribuye a una mejor comprensin del mundo externo.
Gracias a su creciente adaptacin a la realidad y a la mayor amplitud de las relaciones objetales, el nio es
capaz de combatir y disminuir sus ansiedades depresivas y, en cierta medida, establecer firmemente sus
buenos objetos internalizados, es decir el aspecto favorable y protector del Supery.
El establecimiento de la prueba de realidad permite realizar el trabajo de duelo; y el xito de esta tarea
depende no slo de establecer dentro del Yo la persona perdida, sino tambin, subraya Melanie Klein, el
poder restablecer los primeros objetos amados, que en la temprana infancia fueron destruidos o puestos
en peligro por los impulsos destructivos. Y es aqu entonces donde el sufrimiento est implicado.
Los sentimientos persecutorios y depresivos reaparecen en el curso de la infancia; estas ansiedades se
elaboran y superan durante la neurosis infantil, y si el desarrollo es normal, en la latencia se instalan
defensas adecuadas, alcanzando un cierto grado de estabilizacin.
La condicin previa para un desarrollo normal es la reduccin y modificacin de las ansiedades
persecutorias y depresivas. Esto lleva a Melanie Klein a tomar como criterio de terminacin de anlisis en
nios y adultos el que la ansiedad persecutoria y depresiva haya sido suficientemente reubicada, lo que
presupone el anlisis de las primeras experiencias de duelo.
Para concluir, observa Melanie Klein, que durante el perodo previo y posterior a la terminacin del
anlisis, aquel en que el paciente prosigue por cuenta propia, surgen sentimientos penosos al ser revividas
las ansiedades tempranas que culminan en un estado de duelo. Esto implica una nueva puesta a prueba
del principio de realidad en relacin con los primeros objetos amados.
Aconseja por lo tanto hacer saber al paciente con varios meses de anticipacin la terminacin del anlisis
para disminuir el inevitable sufrimiento.
La fantasa inconsciente es uno de los conceptos centrales en el cuerpo terico kleiniano; supone un yo
temprano apto para crearlas, objetos con los cuales ste establece relaciones, un mundo interno capaz de
contenerlos y un mundo externo en buena parte construido por la proyeccin de las mismas y desde el que
se introyecta y reintroyecta en una compleja dialctica de proyeccin, introyeccin e identificacin.
El supery precoz tiene reservado su papel, como si fuera un actor cuyo contrato de trabajo es para el self
difcilmente prescindible. Hace falta la intervencin de un analista para disminuir su severidad. Este es uno
de los descubrimientos originales de Melanie Klein.
El Supery arcaico es un concepto muy diferente al freudiano, ya que no es el heredero del complejo de
Edipo clsico. Su ncleo est constituido por los primeros objetos introyectados, mediante la incorporacin
de objetos parciales, durante la fase oral-canibalstica del desarrollo; lo que motiva su formacin son los
impulsos destructivos proyectados sobre los objetos parciales y la ansiedad concomitante que le imprimen
su sello como marca de origen.
Es como consecuencia de lo mecanismos de proyeccin e identificacin temprana que la figura del
Supery resulta distorsionada e irreal en comparacin con la de los verdaderos padres.
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A diferencia de Freud, para quien el Supery es heredero del complejo de Edipo, para Melanie Klein, el
Supery lo condiciona de acuerdo a sus caractersticas.
Sobre la tcnica de juego.
Sostiene que con los nios se puede y debe establecer una autntica situacin analtica con medios
analticos. Desdea las medidas pedaggicas, la fase preparatoria inicial y el refuerzo de la transferencia
positiva que propona Anna Freud.
Sistematiza en torno a cuatro puntos principales los planteos de Anna Freud:

El anlisis de nios no puede llevarse demasiado lejos, es decir que no puede analizarse el
complejo de Edipo.

Debe combinarse con medidas educativas.

En l se descubre menos sobre los estadios ms tempranos de la vida que en el de los adultos.

La tcnica y los principios que la rigen son diferentes.

A diferencia de Anna Freud, afirma Melanie Klein, que en el inconsciente, los nios no son esencialmente
diferentes a los adultos.
En tanto Anna Freud negaba las posibilidades de transferencia de los nios, Melanie Klein constata el
establecimiento de la transferencia y la necesidad de interpretarla desde un inicio. La aprontada angustia
del nio disminua al interpretarse la resistencia y transferencia negativa.
Poda as penetrarse en las capas edpicas y pre-edpicas de la vida psquica del nio, abordar sus
ansiedades profundas y las culpas y fantasas inconscientes, disminuyendo la severidad del supery
infantil sdico.
La tcnica de juego propuesta por Melanie Klein sustituye las asociaciones verbales. Interpreta slo
cuando un material se expresa repetidamente por diferentes medios: juegos, dibujos, manifestaciones
verbales. Cuida de establecer la relacin entre el mundo interno y la situacin transferencial.
Se justifica el uso de juguetes en tanto tcnica, porque la angustia se presenta como inhibicin a
expresarse verbalmente. Klein replica que al igual que en los adultos, en los nios el supery no es
idntico a los padres reales. Adems postula el supery temprano cuya accin precede y es activado por
el complejo de Edipo.
Melanie Klein recomienda el anlisis no slo en caso de neurosis en la infancia sino en nios normales
para prevenir dificultades.
A partir de estos principios, Melanie Klein propone la tcnica de juego para el anlisis de nios. El material
que ofrece a sus pacientes como soporte del juego est compuesto por pequeos juguetes, simples y
variados, que permitan la expresin de diversos pensamientos de juego y su afectos.
Los juegos con agua permiten la expresin de los impulsos uretrales, sdicos y genitales, las fantasas
concomitantes y las formaciones reactivas as como las teoras sexuales infantiles. Asimismo los juegos
con fuego, para los que hacen falta superficies no combustibles en el consultorio.
Los analistas de nios que se reconocen kleinianos atribuyen mucha importancia a la canasta o cajn
individual de juegos, que homologan con el continente materno.
Los juguetes expuestos en la primera sesin se ofrecen como medio de comunicacin. Dado que el
impulso a jugar tiene su origen en las experiencias orales tempranas, el juego sirve de descarga de
fantasas masturbatorias. La expresin ldica es una capacidad de casi todos los nios con excepcin de
esquizofrnicos con total inhibicin de la fantasa.
El juego se presta a la interpretacin. El analista debe comenzar a interpretar cuando el paciente, por
medio de juegos, dibujos, fantasas o por su comportamiento haya expresado parte de su mundo interno.
Aun los nios inhibidos para jugar pueden emplear los juguetes de alguna manera. Cuando la angustia y la
culpa llevan al nio a querer abandonar la sesin o el anlisis, slo la interpretacin puede resolver los
impasses.
Los nios adems de usar juguetes suelen hacer dramatizaciones; all es conveniente que sean ellos los
que asignen los roles y el desenvolvimiento de las secuencias escenificadas. En la personificacin en el
juego de los nios (1929), Melanie Klein demuestra que en las personificaciones los nios se identifican
con la instancia psquica dominante (el yo, el supery y el ello); tambin controlan sus ansiedades y
9

plantean sus conflictos. Ella analiza cmo el nio se compromete en su fantasa, cmo vive la realidad y
las formas de gratificacin.
Encuentra expresin en las dramatizaciones identificaciones parciales, introyectadas en distintos estadios
del desarrollo libidinal, que el nio tratar de integrar en el yo o el supery.
En el juego se proyectan conflictos intrapsquicos; as se posibilita disminuir la regresin en fantasas y la
severidad del supery, disociar sus componentes en diversos personajes y mitigar la ansiedad y la culpa.
Resultan requisitos para la transferencia, la capacidad para la personificacin y las posibilidades
imaginativas. Si el terapeuta acepta los papeles hostiles transferidos por el nio, podrn interpretarse los
impulsos sdicos, disminuir la severidad del supery y mejorar el contacto con la realidad. La comprensin
de las tempranas transferencias negativas apunta en la direccin de disminuir la ansiedad y lograr la
primaca genital.
Hacia el final del anlisis podr ser usado el lenguaje verbal, an en nios muy pequeos. Esto es ndice
de progreso del anlisis.
En los latentes predominan los juegos de representacin. Esto se traduce en la necesidad de utilizar
representaciones intermedias para acceder a su inconsciente. Las actividades montonas, como los
juegos reglados, no ofrecen vas para la interpretacin.
Con los pberes el trabajo se acerca al de los nios pequeos. La transferencia negativa aparece bajo el
signo del desafo o la rebelda. Las ansiedades inhiben las asociaciones verbales. Segn el caso se
trabaja siguiendo la tcnica del anlisis de nios o del adulto, de acuerdo a las dificultades para expresar
verbalmente las fantasas.
d)
LOS NIOS DE WINNICOTT: OBJETOS Y FENOMENOS TRANSICIONALES. SOBRE EL
JUGAR. EL USO DE UN OBJETO: EL ANALISTA. LA CONSULTA TERAPEUTICA Y EL JUEGO DE
LOS GARABATOS. EL VACIO. TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA.
Presentacin de Winnicott.
Ms que presentar a sus pacientes, en sus escritos l mismo se presenta como objeto. Es cierto que en su
tiempo, no era una prctica poco comn pensar desde la llamada contratransferencia; sin embargo,
Winnicott realmente invent un espacio nuevo para el analista, el paciente y el anlisis. Un espacio no
erotizado, ese espacio lo instituye una prctica especfica: ese espacio da lugar al acto del sujeto.
Winnicott reconoca que slo se trabaja con una identificacin, pero con una identificacin precisaba que
permita conservar la cabeza sobre los hombros.
La teora de Winnicott es muy compleja, en el sentido de que no es unificable; est conformada por
mltiples ramificaciones, surgidas de interrogantes y observaciones que el autor gustaba llamar de
detalle; ms bien dira que su conceptualizacin est constituida por diversos aportes a la construccin,
desde su clnica, de la teora psicoanaltica en los puntos donde falla como doctrina.
Objetos y fenmenos transicionales.
El objeto, parcial, genital, de amor, en fin, el de la relacin de objeto, imperaba en la lgica de las teoras
de los psicoanalistas de los aos 50, cuando Winnicott propone su teora de los fenmenos transicionales.
El fenmeno transicional se refiere al uso del objeto cuyo valor es la paradoja, y su sustancia, la ilusin.
En relacin al objeto, la paradoja que da fundamento al hacer del beb ser que l pueda creer que lo que
es puesto por la madre, justo para ser encontrado, es su posesin, su creacin. Crear lo dado.
Analizando la paradoja o el uso del objeto transicional, puede situarse al analista como objeto ofrecido a
ser usado por el paciente en la transferencia.
Una de las paradojas de Winnicott afirma que el beb no existe, ya que el recin nacido depende
totalmente del medio ambiente facilitador, es el tiempo de la dependencia absoluta, donde an no hay
diferencia entre yo-no yo. La primera posesin no-yo, se ubicar en ese espacio de experiencia, que la
madre ofrecer para que junto con el timpo, le sea posibilitada la experiencia de SER.
Winnicott denomina elemento masculino al que establece relaciones de objeto, en forma activa o pasiva,
respaldadas ambas por el instinto. En cambio, el elemento femenino puro se relaciona con el pecho dado
que el objeto es el sujeto. Y en esto no puedo ver impulso instintivo alguno.
10

Obsrvese la ambigedad mantenida por el autor entre el pecho o la madre. Se trata de la entrega
materna. La entrega es de una cualidad, cualidad que har al beb ser, no confundido con el Otro.
Advierte finalmente Winnicott, que la caracterstica del elemento femenino la encuentro en el contexto de
la relacin de objeto que es identidad, que proporciona al nio la base para ser y luego, ms adelante,
para el sentimiento de persona. El sujeto es el objeto.
Este ser no es una instancia del aparato psquico (yo, ello, supery), tampoco tiene relacin con lo
instintivo. Pero como se trata de identidad, me permito proponer un paralelo con lo que Lacan llama el
soporte del sujeto y escribe con un nudo: simblico, imaginario y real.
Lo que significa de este autor, la tarea del analista: dar al paciente, o posibilitarle la experiencia de ser.
El ser de qu habla Winnicott, se corresponde con la a de Lacan; lo que al Otro le falta.
La primera hiptesis del autor, con respecto a lo transicional y la ampliacin de su teora es la siguiente:

Es observable en los recin nacidos actividades autoerticas de chupeteo, tanto para satisfacerse,
como para lograr una tranquila unin. Luego la madre les ofrecer un juguete esperando que se apeguen
a ste. Entre estos dos fenmenos hay un intervalo de tiempo que hay que estudiar.

Retrocediendo hacia la primera formulacin de Winnicott, con los conceptos de objeto transicional y
fenmeno transicional, designa la zona intermedia de experiencia, entre el pulgar y el osito, entre el
erotismo oral y la verdadera relacin de objeto, entre la actividad creadora primaria y la proyeccin de lo
que ya se ha introyectado, entre el desconocimiento primario de la deuda y el reconocimiento de sta:
decir gracias.

Existe entre la realidad exterior y la interior una zona de descanso, es la zona donde se da la
experiencia ilusoria, que puede ser compartido en grupo, pero que si en el adulto abarca por ejemplo la
religin y el arte, se convertira en el sello de la locura si l obligara a los dems a aceptar una ilusin que
no le es propia.

La importancia de los fenmenos transicionales para el beb, reside en que resultan, una defensa
contra la angustia, especialmente la depresiva. Si el nio encuentra un objeto transicional, los padres le
respetan su apego a l, ya que de alguna manera saben que pueden provocar la ruptura de la continuidad
existencial del beb. Si el fenmeno transicional no aparece y su lugar es ocupado por la madre misma, el
beb se ve imposibilitado de gozar del estado de transicin.

Winnicott resume las cualidades de la relacin con el objeto transicional:

El beb asume derechos sobre el objeto y nosotros convenimos esa asuncin.

El objeto es acunado con afecto y al mismo tiempo amado y mutilado.

Nunca debe cambiar.

Tiene que sobrevivir al amor, al odio y a la agresin.

Al beb debe parecerle que irradia calor o que hace algo que parezca que posea una vitalidad
propia.

Para nosotros parece que proviene de afuera, no as para el beb. No es tampoco una alucinacin.

Su destino es la descatectizacin gradual.

Con respecto al simbolismo, no simboliza: ni a la madre, ni al pecho, los puede representar; el beb ante
de emplear simbolismos, va adquiriendo la capacidad de aceptar semejanzas y diferencias.
Sobre el jugar.
Se manifiesta, en la eleccin de palabras, en las inflexiones de la voz, y por cierto que en el sentido del
humor.
Winnicott plantea: la psicoterapia se da en la superposicin de dos zonas de juego: la del paciente y la del
terapeuta. Esta relacionada con dos personas que juegan juntas. La labor del terapeuta se orienta a llevar
al paciente, de un estado en que no puede jugar a uno en el que es posible hacerlo. El jugar resulta por si
mismo una terapia.
El jugar como experiencia creadora, implica espacio y tiempo, se distingue por la precariedad, ya que se
desarrolla en el lmite entre lo subjetivo y lo que se percibe como objetivo.
11

Winnicott se ofrece como madre suficientemente buena, que entrega el elemento femenino puro, para que
el objeto no diferenciado del sujeto se deje jugar en la transferencia.
El analista ofertar un espacio, un campo potencial, una zona neutral, sin desafo; su nica competencia
ser garantizar el marco analtico. Esto posibilitar, que de la no forma, pueda surgir la fantasa.
EL USO DE UN OBJETO: EL ANALISTA.
Hay algunos anlisis que parecen desarrollarse bien, salvo el inconveniente de que jams terminan. Tanto
paciente como analista saben que han colaborado durante aos en fracasar con xito, en el sentido de
que no se han producido cambios significativos.
Se hace necesaria una nueva formulacin en trminos de eliminacin de desechos; la tarea siguiente,
para quien trabaja en el campo de los fenmenos transicionales, consiste en reformular el problema en
trminos de eliminacin
En principio establece una distincin entre la relacin de objeto y el uso del objeto. La relacin de objeto es
anterior, implica la catectizacion del mismo, los mecanismos de proyeccin e identificacin; el sujeto
participa del objeto, encontrndose parte de l en el otro.
En el pasaje de la relacin al uso, el sujeto destruye al objeto. Para lo cual es necesario considerar la
naturaleza y la ubicacin del objeto. Un objeto subjetivo, no es pasible de ser atacado, ya que forma parte
de una proyeccin. Para usar un objeto este ser real, formara parte de la realidad compartida.
El pasaje del relacionarse al uso, no se produce por el slo proceso de maduracin, sino que se ver o no
facilitado por el medio ambiente.
Es necesario aclarar que la destruccin del objeto es posible porque no se halla dentro de la zona de
control omnipotente del sujeto (proyeccin).
La destruccin del objeto crea la exterioridad. En la tesis de Winnicott la destruccin desempea un papel
en la formacin de la realidad, pues ubica al objeto fuera de la persona.
Lo fundamental es que el analista superviva a los ataques del paciente y que la tcnica psicoanaltica se
mantenga intacta.
En los movimientos de la transferencia, se presentan oportunidades de cambios muy profundos, que se
expresan en ataques por parte del paciente, ya sea en forma de engaos o por medio de manipulaciones
que en los hechos lo obligan a hacer cosas tcnicamente malas. La interpretacin es peligrosa, ya que el
paciente la puede reinterpretar como defensa del analista a sus ataques. Lo importante es la supervivencia
del objeto, ante el impulso real de destruir por parte del sujeto. La destruccin real resulta del fracaso del
objeto a sobrevivir.
Resumiendo: la secuencia de la relacin de objeto en trminos de experiencia del sujeto es la siguiente:
1)
El sujeto se relaciona con el objeto.
2)
El objeto est a punto de ser hallado por el sujeto, en lugar de ser ubicado por ste en el mundo.
3)
El sujeto destruye al objeto.
4)
El objeto sobrevive a la destruccin.
5)
El sujeto puede usar el objeto.
EL VACO.
En su artculo Miedo al derrumbe Winnicott describe los estadios tempranos del desarrollo emocional.
Considera hereditario al proceso de maduracin y al medio ambiente, facilitador. El individuo pasa de la
dependencia absoluta a la independencia relativa y va hacia la independencia.
El medio ambiente facilitador puede ser descrito como que asegura el sostenimiento, el manejo, y la
presentacin del objeto.
Distingue tres categoras en el desarrollo del individuo: la integracin, la residencia o colusin
psicosomtica y la relacin de objeto.
Hace una lista de agonas primitivas, diferentes de las angustias: no dejar de caer, prdida de sentido de
lo real, prdida de capacidad para relacionarse con los objetos, entre otras. A ellas corresponden
12

defensas: desintegracin, auto sostn, despersonalizacin, explotacin del narcisismo primitivo, defensa
de los estados autistas.
El miedo clnico a un derrumbe es el miedo a un derrumbe que ya ha sido experimentado. Es un miedo a
la agona original que caus la organizacin defensiva que el paciente muestra bajo la forma de un
sndrome de enfermedad.
Lo temido ya ha sucedido en el pasado, al comienzo de la vida. Cuando es experimentado en el aqu y
ahora del anlisis, es equivalente al recordar en las neurosis y al levantamiento de la represin. La
oportunidad para esto es un error del analista.
En algunos pacientes el vaco necesita ser experienciado, este vaco pertenece al pasado, a la poca
previa al momento en el que el grado de madurez hubiera hecho posible que el vaco se experimentara.
Alcanzar la experiencia del vaco permite vencer inhibiciones, compulsiones (bulimia, anorexia) y
comenzar a hacer cosas con placer.
La experiencia del vaco es la falta de un smbolo. Pero esta falta no la registra el beb, si no el Otro, el
analista en este caso, como una falla, o un error. En trminos de la teora lacaniana es la verdad restada al
saber.
El vaco no es el fracaso del saber, es saber en fracaso. Y eso es lo que Winnicott saba cuando hablaba
del error del analista.
Donde Winnicott ubica vaco, Lacan escribe a. La diferencia conceptual reside en lo siguiente.
En Winnicott, el vaco es una experiencia subjetiva. En Lacan el a es una escritura; designa un agujero.
En Winnicott, el vaco es condicin de posibilidad de disfrutar de la vida. En Lacan el a, como nombre de
goce, permite articular operatoriamente letras y conceptos.
Transferencia y contratransferencia.
En Winnicott hay una preocupacin constante por la clnica del analista. En variedades clnica de la
transferencia se refiere a los pacientes no neurticos, es decir, a aquellos en los cuales no puede
suponerse un cuidado suficiente durante la infancia. En el anlisis de estos casos no se establece una
neurosis de transferencia.
La identificacin primaria coincide con el estado de dependencia absoluta. Si el yo no se halla diferenciado
o verdaderamente instaurado, el marco analtico cobra ms importancia que la interpretacin.
El paciente podr usar los fracasos del analista en lugar del fracaso originario y sentir ira por ello. La
resistencia aparece cuando el analista comete una equivocacin. Entonces si se defiende asi mismo se
pierde la oportunidad de analizar un fracaso originario. Son los errores del analista, si se usan y analizan,
los que permiten romper la dependencia del paciente.
E) LOS NIOS DE JACQUES LACAN Y SUS DISCPULOS: DE FREUD A LACAN. JUEGO DE
PALABRAS. METAFORA Y METONIMIA. CURA Y TRANSFERENCIA. CONCIERTO A VARIAS VOCES.
EL SINTOMA DEL NIO Y LOS PADRES EN LA CURA. COMIENZO DEL ANALISIS Y DISCURSO DEL
ANALISTA.
DE FREUD A LACAN
Lacan renueva la prctica psicoanaltica. Su enseanza tiene sus bases fundamentales en la teorizacin
del inconsciente estructurado como un lenguaje.
Dicha ratificacin se dirige a tres puntos de vista, de los que se aparta crticamente:
-El punto de vista genetista y de interpretacin de las defensas: este punto se origina con la propuesta
de Anna Freud, de que hay un desarrollo progresivo de las fases libidinales y de los mecanismos de
defensa del Yo. Lacan sostiene que los seguidores de A. Freud se deslizan as, a una prctica educativa,
cuyo patrn de medida est dado por el ego autnomo y libre de conflictos del analista.
Aqu reside lo que Lacan llama la resistencia del analista.
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Segn Lacan, el criterio de A. Freud sobre la direccin de la cura, conduce a pretender la subordinacin
del pequeo a la demanda del Otro.
-Las teoras centradas en la relacin de objeto: el primer referente de esta teora es Abraham. Lacan
centra su crtica en que stas consideran la capacidad de amor como dato diagnstico y pronstico;
oponen lo pregenital y lo genital para proponer esto ltimo como fin a alcanzar con relacin al objeto.
Lacan no concuerda con la idea de que la genitalidad adulta cuyo fin sera la reproduccin, subordine y
ordene a la diversidad de las pulsiones parciales.
-Las que dan cuenta de la cura como introyeccin intersubjetiva: las objeciones de Lacan a esta
postura se centran en que ellos conciben la relacin analtica como dual, y el analista como objeto
privilegiado sobre el cual recaen en ltima instancia todas las operaciones fantasmticas del nio. Lo cual
no invalida que se produzcan efectos analticos, pero a travs de un acento y proliferacin de lo
imaginario.
Puntos en que Lacan se diferencia de Freud:
El aparato psquico no es una bolsa con contenidos, hay tres registros como soportes del sujeto
anudados: imaginario, simblico, real.
El inconsciente produce restos, plus de gozar y est estructurado como un lenguaje.
El complejo del semejante freudiano y la experiencia de satisfaccin cobran otra magnitud, con el
concepto de la Cosa como real, lo ms ntimo y exterior al sujeto.
En la relacin entre la madre y el nio juega el falo, como objeto de deseo de la madre.
El Nombre-del-Padre no est en el mismo plano conceptual que el padre terrible de Ttem y Tab.
El complejo de castracin ocupa el lugar del complejo de Edipo.
Ms all del principio del placer se trasmuta en goce.
Lacan abandona el dualismo pulsional, las pulsiones son de muerte.
La relacin de objeto es falta de objeto; Lacan diferencia frustracin, castracin y privacin.
No hay unificacin de las pulsiones a los fines de lo genital.
El deseo sexual es incestuoso, pero el sujeto busca la castracin.
Hay representantes inconscientes y tambin vacos de representacin: a.
Hay un significante que falta al saber, por lo cual el Otro est barrado: S (A)
JUEGO DE PALABRAS
No es un azar que en la lengua (cualquiera que sea) en la que alguien recibi una primera impronta, una
palabra es equvoca. Si esa es la ley del lenguaje, entonces el sujeto se efecta porque parlotea contando
con el malentendido.Los padres moldean al sujeto en esa funcin que Lacan llama simbolismo.
METFORA Y METONIMIA
Los mecanismos de metfora y metonimia dan cuenta de cmo el significante puede significar otra cosa de
lo que supone enunciar. La metonimia corresponde al desplazamiento de Freud, en el trabajo del sueo.
Consiste en la conexin de un significante con otro. La metfora no se corresponde exactamente a la
condensacin en Freud. Lacan expresa que la condensacin es el campo donde surgir la metfora. Con
la metfora se sostiene pero tambin se atraviesa la barra de la represin.
CURA Y TRANSFERENCIA
En un principio Lacan presenta el esquema L para mostrar los cuatro puntos en que est estirado el sujeto.
La cura se despliega poniendo en juego cuatro vrtices que relacionan sujeto, objeto, yo y Otro, en dos
ejes.
S ---------------------------- otro (a)
Yo (a) ---------------------- Otro (A)
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(La lnea que va de S a Otro, es el campo inconsciente del sinsentido. Y la que une al otro con el Yo es el
campo del sentido, relacin imaginaria.)
Otro, A, como batera del significante, lugar donde el analista se ubica, es interferida por la relacin
imaginaria, el campo del sentido. Su yo: a, sus objetos: a, son las formas que le sugieren la comprensin.
Es decir, el paciente relatar sus preocupaciones y quejas en las relaciones de amor, odio, simpata, ideas,
rivalidades, satisfacciones y frustraciones, ya que como ser de lenguaje est capturado por el sentido que
le otorgan los otros a su vida.
Pero las determinaciones de esta captura vienen desde las significantes singulares, que lo implican como
sujeto. Durante la expresin de sus fantasas y sufrimientos surgirn las formaciones del Inconsciente, un
lapsus por ejemplo, es un sin sentido que intersectando la diagonal imaginaria, pondr en evidencia la
distancia entre el dicho y el decir, donde el sujeto del inconsciente se denuncia y alfo de su verdad se
alcanza, ser entonces el efecto de la articulacin significante.
La transferencia analtica, en contraposicin a lo que Lacan denuncia como desviacin prctica y
confusin terica, no es nicamente imaginaria.
Hay tres aspectos de la transferencia: simblico, imaginario y real. La frmula del Sujeto Supuesto Saber
es consecuencia de la estructura de la situacin analtica.
El movimiento de apertura del anlisis, la comunicacin de la regla fundamental, segn Freud, implica el
establecimiento del Sujeto Supuesto Saber. Esta regla incluye los siguientes elementos:
- plantea la diferencia del relato requerido en psicoanlisis con el hablar ordinario dirigido a otro.
- no interesa el cuidado por el hilo de la narracin.
- implica la suspensin de toda crtica o seleccin de las ocurrencias.
Lo que da razn de este precepto es la suposicin de que todo lo que se diga tendr valor para alcanzar
retroactivamente un cierto saber sobre la verdad del sujeto; alrededor de este eje se articularn los
fenmenos constituidos: la repeticin, la resistencia, la sugestin, la neurosis de transferencia.
Se deduce que el analista no incurrir en el error de identificarse con el Sujeto Supuesto Saber (esta
posicin corresponde por ejemplo al mdico).
La frmula es:
Un sujeto no supone nada, ya que no se trata del sujeto psicolgico. Un sujeto es supuesto, porque es lo
que un significante representa para otro significante.
El sujeto es el significado de la pura relacin significante.
Esta frmula, desarrollada sobre la lnea que indica la barra de la represin se escribe:
St: el significante de la transferencia, es el que determina al sujeto en su implicacin con la apertura de la
transferencia, en su entrada al anlisis. Est articulado en la demanda al Sq, significante cualquiera; pero
lo que habitualmente se comprueba es que no es cualquier significante en relacin con la cadena
inconsciente o el texto que se producir por las asociaciones; implica suposiciones acerca de lo que ser
puesto a circular singularmente con su analista.
Por debajo de la barra, se escribe la significacin al sujeto determinable por el deslizamiento significante.
El saber es el del Inconsciente: un saber que no se sabe, no hay necesidad de saber que se sabe para
gozar de un saber
En el comienzo del anlisis se produce un malentendido que es de estructura: el analizante supone que va
a obtener un saber del analista. El establecimiento del Sujeto-Supuesto-Saber inaugura tambin el lado
imaginario de la transferencia - el odioenamoramiento: Amamos al que le suponemos saber sobre el
objeto que nos falta.
En la transferencia imaginaria, el amor es predominantemente narcisista. La causa del amor podra
resumirse en esta frase: yo te amo pero porque inexplicablemente amo en ti algo ms que a ti -el objeto ayo te mutilo.
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Como fenmeno transferencial, el amor no se diferencia del amor verdadero. Desde el punto de vista del
analizante este amor demanda ser correspondido. El analista no puede dar respuesta porque
obstaculizara su funcin, la de analizar. Esta funcin, Lacan la llama funcin de deseo del analista, que
sostiene el principio de abstinencia y obstaculiza que se consuma la metfora del amor.
Amor y deseo reconocen la misma causa. En un caso como ilusin y en el otro como insatisfaccin o
imposibilidad.
Amor y deseo se articulan en relacin a la falta de objeto, del objeto radicalmente perdido, objeto a. El
amor es deseo de hacer Uno de dos.
Cuando el analizante, nio o adulto, se dirige al analista, articulando su demanda en transferencia, la
pregunta implcita es sobre el deseo del Otro. Si al Otro, es Otro ms o menos encarnado, nada le falta, no
habr lugar para el sujeto.
En el deseo del Otro est el resorte del nacimiento del amor. Slo puede hablarse de amor en los seres
que habitan el lenguaje. La demanda es demanda de amor, esos significa que el nio no demanda un
objeto particular.
CONCIERTO A VARIAS VOCES
En la prctica del psicoanlisis de nios, nos topamos con el hecho de que al supuesto paciente lo traen
los padres o sustitutos. Lo que escucharemos ser un concierto a varias voces. Pero cada vez, en cada
recorte, aparecer un solo sujeto. Este sujeto ser efecto de discurso y no podr confundirse con el agente
o miembro del grupo familiar que en cada momento se haga escuchar a su manera y por diferentes
medios particulares. El concepto de discurso viene a responder desde cierta perspectiva a interrogantes o
polmicas en relacin a quienes citar en las entrevistas preliminares, a quien prestar atencin, etc. A esto
se le suma que la operacin analtica requiere intervenciones que implican recurrir a los padres, estando o
no el nio en anlisis.
Desde el punto de vista de la direccin de la cura, el anlisis del discurso tiene un valor clnico para el
posicionamiento del analista en las intervenciones e interpretaciones, para las diferencias diagnosticas, as
como tambin para pensar los distintos momentos por los que atraviesa un anlisis.
EL SNTOMA DEL NIO
Segn Lacan, el sntoma del nio responde a lo sintomtico de la estructura familiar. El sntoma se define
como representante de la verdad. El sntoma es un hecho fundamental, ya que la experiencia analtica se
presenta en dos extremos: por un lado lo reprimido originariamente, ms lo que por encima se construye
constituyendo sntomas, ambos en el orden de las funciones significativas, y por el otro extremo, la
interpretacin que es de deseo. En el intervalo: la sexualidad.
Cuando el sntoma que llega a dominar compete a la subjetividad de la madre, el nio est directamente
como correlativo de un fantasma. Hay una diferencia entre el sntoma del nio y el hecho de que, desde el
fantasma de la madre, quede ubicado como objeto de goce.
La funcin paterna, introduce una mediacin entre el ideal del Yo con el que el Yo ideal del nio se mide y
el deseo de la madre. Si se anula esta distancia, el pequeo queda expuesto a convertirse en el objeto de
la madre. Esto puede ocurrir en diversos grados y extensiones: en el extremo, el fracaso radical de la
metfora paterna conduce a la psicosis.
Es por este fallo o fracaso en las mediaciones necesarias que el nio realiza la presencia de eso que
Lacan designa como el objeto a en el fantasma. Con lo que colma la falta que especificara el deseo de la
madre, cualquiera que sea la patologa de ella y colmndola la sutura, en diferentes condiciones como
fetiche, como objeto de sacrificio o como encarnacin para la madre de un fantasma mortfero.
Lacan concluye que para la constitucin subjetiva, las funciones de padre y madre implican
necesariamente que para el hijo el deseo no sea annimo. La comunidad aqu no podra hacerse cargo de
estas funciones que implican deseo historizado singular.
Con respecto a la funcin de la madre Lacan dice que sus cuidados estn signados por un inters
particularizado, as sea por sus propias carencias. Y en relacin a la funcin del padre sta se cumple en
tanto que su nombre es el vector de una encarnacin de la ley en el deseo.
16

LOS PADRES EN LA CURA

Existe una concatenacin simblica a travs del deseo en tres generaciones, concatenacin que da como
resultado ciertos sntomas en los hijos de quienes consultan.
El sntoma no es una respuesta del sujeto nio, sino que es un complemento, un eco o un develamiento de
la subjetividad de los padres. Es comn que el chico quede en determinado lugar, colocado por el deseo
de la madre o de la pareja. Entonces el sntoma deja de ser la verdad del hijo para ser parte de un sistema
cerrado.
El analista, en este contexto asimila la ley a la autoridad paterna, habla de la figura del padre y el respeto
de su palabra por la madre.
La funcin del nio es ser objeto fantasmtico que protege a los padres contra el desvelamiento del nudo
mismo de su neurosis. Al quitar este objeto de queja constituido por el nio enfermo, tocamos las defensas
de los padres y se les pone frente a algo tan insostenible que algunos reaccionan catastrficamente.
Todo analista que emprende la cura de un nio, o simplemente atiende una consulta, sabe que los padres
cuentan tanto en la historia del hijo como en los sntomas que trae. Advertimos que en toda apertura de un
anlisis, cmo cuenten los padres depende de cmo escuche el analista.
DISCURSO DEL ANALISTA-DESEO DEL ANALISTA
La cura de transferencia segn Lacan no es un proceso, sino una sucesin de actos; se trata de volver a
pasar varias veces, por los lugares en que el sujeto es sujetado. Si fuera proceso, se dara un progreso
dialctico hacia sntesis cada vez ms superadoras e integradoras. El malestar en la cultura es incurable,
no puede adoptarse un ideal de adaptacin ni hay bien supremo.
El hombre no puede esbozar su situacin en un campo que sera del conocimiento recuperado ms que
habiendo antes rellenado el lmite donde, como deseo se encuentra encadenado. El amor slo puede
plantearse ms all donde, en primer lugar, renuncia a su objeto.
En el fin del anlisis, para el que emprendi la tarea como analizante, por la operacin del acto
psicoanaltico, el Sujeto Supuesto Saber queda reducido a la funcin del objeto a.
Del sujeto supuesto saber encarnado en el analista, slo queda un desecho que cae. Se alcanza este fin
de anlisis con la condicin de que el psicoanalista durante la cura, est a la altura de esta funcin.
Lacan propone el concepto de funcin del deseo del analista. Si la transferencia es lo que, de la pulsin,
aparta la demanda, el deseo del analista es la que la restablece. Y por esa va asla el a, lo coloca a la
mayor distancia posible de la I que l, el analista, se ve llamado por el sujeto a encarnar. Es de esa
idealizacin que el analista ha de declinar, para ser el soporte del a separador, en la medida que su deseo
le permite, en una hipnosis al revs encarnar a l, al hipnotizado.
El deseo del analista le permite: mantener la distancia entre causa de deseo e ideal; poner de manifiesto lo
pulsional que acciona el deseo; presentificar la falta del sujeto, por el lado de la castracin y ms all de
ella, su falta real de ser sexuado y por ello mortal.
El analista hace el trabajo de ser la causa de la asociacin libre del analizante, o sea, hace apariencia de
a. Ese a se sostiene por el saber del inconsciente, que est en el lugar de la verdad, en este discurso.
En la cura, del lado el analista queda el amor, porque el analista est a su servicio, al servicio de la
transferencia. El analista soporta la transferencia y no goza. Del lado del analizante se produce goce. De
otro modo, es porque el analista en su funcin queda como soporte del amor fundado en el lugar de la
verdad, se produce el goce para el sujeto deseante.
Qu sucede en el final de un anlisis de nios? El psicoanlisis tiene en estos casos efectos teraputicos
a travs de la reorganizacin del deseo y la tramitacin del complejo de castracin; hasta el lmite en que
esto puede alcanzarse antes de la metamorfosis de la pubertad. Los nios no pueden vivir sin el amor y el
saber de los suyos, es decir no pueden sustraerse totalmente de la demanda ni del deseo del Otro. En el
mbito familiar, seguirn dando ms o menos satisfacciones a los padres, y esperarn retribuciones.
VISION PSICOANALITICA SOBRE LA ADOLESCENCIA.
Sigmund Freud.

17

Describi la adolescencia como un periodo de excitacin sexual, ansiedad y en ocasiones perturbacin de

la personalidad. La pubertad es la culminacin de una serie de cambios destinados a terminar con la vida
sexual infantil, dando lugar a la forma normal.
Gradualmente, los placeres de los nios se mas autoerticos, esto es, los nios comienzan a obtener
placer y satisfaccin de actividades que pueden desarrollar por ellos mismos. Cuando dejan de chupar los
pechos de sus madres, encuentran que pueden obtener placer a partir de otras actividades orales.
Aprenden a comer por s mismos, a los 2 o 3 aos, el inters se centra en placer por las actividades anales
y de eliminacin. A ste periodo le sigue un creciente inters por los propios cuerpos y por el examen de
los propios rganos sexuales durante la fase flica.
Durante el siguiente periodo, que Freud denomino como etapa de latencia, los intereses sexuales de los
nios no son tan intensos y continan relacionndose con otras personas.
En la pubertad (la etapa genital), este proceso de encontrar un objeto llega a su termino. Junto a la
maduracin de los rganos sexuales externos e internos, surge un fuerte deseo por resolver la tensin
sexual que se produce. Esta resolucin demanda un objeto de amor, por consiguiente los adolescentes se
siente arrastrados por alguien del sexo opuesto que puede resolver tales tensiones.
Freud destac dos elementos importantes en el objetivo sexual del adolescente. Un elemento es el fsico
y sensual. En los hombres, el propsito esta constituido por el deseo de producir efectos sexuales.
Acompaados de placer fsico. En las mujeres, el deseo de satisfaccin fsica y la descarga de tensin
sexual estn presentes tambin, pero sin la descarga de efectos fsicos.
El segundo elemento del propsito sexual del adolescente es psquico, es el componente afectivo, que es
ms pronunciado en las mujeres y que es similar a la expresin de la sexualidad en los nios. El
adolescente necesita satisfaccin emocional al igual que la descarga fsica. Freud tambin destaco que
una vida sexual normal est asegurado slo cuando hay una convergencia entre el afecto y la sensualidad,
estando ambos dirigidos hacia al objeto sexual.
Una parte importante del proceso de maduracin en la adolescencia, es la prdida de los lazos
emocionales infantiles con los padres. Freud tambin habl de una situacin Edpica en la adolescencia,
cuando el chico puede enamorarse de su madre y desea sustituir a su padre, una chica puede enamorarse
de su padre y desea ocupar el lugar de su madre. Sin embargo existe una barrera natural, reforzada
socialmente contra el incesto que reprime esta expresin de la sexualidad, de forma que los adolescentes
buscan liberarse de sus conexiones familiares.
El proceso de individuacin implica una diferenciacin de la conducta de un individuo, sus sentimientos,
juicios y pensamientos de los de sus padres.
Freud pens que los impulsos sexuales y los impulsos e instintos agresivos son los determinantes
primordiales de la conducta. El individuo est motivado por el principio de placer, el deseo de conseguir el
mximo placer y evitar el dolor. Sin embargo, los instintos sexuales y agresivos ponen a las personas en
conflicto directo con la moral social.
Anna Freud.
Anna Freud se interes ms por el periodo de adolescencia que su padre. La adolescencia fue
caracterizada como un periodo de conflicto interno, de desequilibrio psquico, de conducta errtica. Los
adolescentes son, por un lado, egostas, contemplndose a si mismo como el nico objeto de inters y el
centro del universo; pero por otro lado son tambin capaces del sacrificio y la devolucin. En ocasiones
desean una implicacin social completa y participacin en grupo y otras veces desean la soledad. Oscilan
entre la sumisin ciega hasta la rebelin en contra de la autoridad.
Las razones para la conducta conflictiva son el desequilibrio psquico y el conflicto interno que acompaa a
la maduracin sexual en la pubertad. En la pubertad, el cambio mas obvio es un aumento en los impulsos
instintivos. Esto es debido en parte a la maduracin sexual, con el consiguiente inters por los genitales y
el aumento en los impulsos sexuales. Se intensifican los impulsos agresivos, el hambre se vuelve
voracidad, y la desobediencia puede estallar la conducta criminal. Los intereses orales y anales, ocultos
durante largo tiempo, aparecen. Los hbitos de limpieza dejan paso a la suciedad y el desorden.
Los impulsos para satisfacer los deseos, de acuerdo con el principio del placer, denominados como el ello,
aumenta durante la adolescencia. Estos impulsos instintivos presentan un reto directo al yo y al supery
18

individual. Anna Freud entenda al yo como la suma de los procesos mentales que tienen la funcin de
salvaguardar la funcin mental. Por supery entenda el yo ideal y la conciencia que proviene de la
adopcin de los valores sociales del progenitor del mismo sexo. El cuidadoso equilibrio conseguido estos
poderes psquicos durante la latencia es destruido, y una guerra abierta se produce entre el ello y el
supery. El yo, tiene muchos mas problemas para mantener la paz ahora. Si el yo se ala completamente
con el ello, no quedara rastro alguno del antiguo carcter del individuo y la entrada en la vida adulta estar
marcada por un derroche de gratificacin nada cohibida de los instintos. Si el yo se pone completamente
del lado del supery, el carcter del individuo en la latencia se har manifiesto de una vez para siempre.
A menos que se resuelva este conflicto ello-yo-supery en la adolescencia, las consecuencias pueden ser
devastadoras para el individuo. El yo emplea todos los mtodos como defensas para ganar la batalla. De
acuerdo con Anna Freud, el aumento de ascetismo y la intelectualidad en la adolescencia son sntomas de
desconfianza hacia todos los deseos instintivos.
Anna Freud crea que la armona entre el ello, el yo y el supery era posible, y ocurre finalmente en la
mayora de los adolescentes. Este equilibrio se consigue si el supery se desarrolla suficientemente
durante el perodo de latencia, pero no inhibe demasiados a los instintos, lo que causara un sentimiento
de culpa y una ansiedad extrema, y si el yo es suficientemente fuerte y sabio para mediar el conflicto.
BOLILLA 2: PREVENCIN PSICOLGICA EN NIOS Y ADOLESCENTES.
*ORIENTACIONES Y TENDENCIAS DE LA PREVENCIN.
-Definicin. Clasificacin primaria, secundaria y terciaria. Prevencin prenatal y
neonatal, en primera infancia, edad escolar y adolescencia. (Marcelli de Ajuriaguerra:
Psicopatologa del nio)2
Definicin.
Prevencin, es el conjunto de medidas o acciones susceptibles de evitar la aparicin de un
estado patolgico ulterior o de reducir su intensidad.
Clasificacin.
Primaria: se dirige a la mejora del medio de vida del nio con el fin de evitar la
aparicin de trastornos. Acta sobre el ambiente familiar o social.
Secundaria: consiste en detectar lo ms precozmente posible los trastornos a fin de
evitar su estructuracin de manera patolgica fija.
Terciaria: intenta obviar o atenuar las secuelas o complicaciones de un estado
patolgico existente, su paso a la cronicidad y su repercusin en el medio (padres,
hermanos).
Prevencin prenatal y neonatal.
Consiste en vigilar la buena evolucin de todo embarazo, parto y primeros das de vida del
recin nacido. El diagnstico precoz de las enfermedades graves, las exploraciones
complementarias mltiples, incluso en el curso del embarazo, el consejo gentico,
representan medidas que intentan descubrir trastornos con el fin de limitar su desarrollo. Esta
prevencin mdica es la ms difcil, pues sus criterios son objetivos, ligados a las condiciones
fisiolgicas.
Tambin pueden incluirse todas las condiciones materiales y psicolgicas que permiten a la
mujer embarazada, y ms tarde a la parturienta, estar en las mejores condiciones posibles
para recibir al nio. Van dirigidos en este sentido los actuales esfuerzos para favorecer los
primeros contactos entre la madre y el recin nacido, as como las tcnicas de parto sin dolor.
Los medios de esta prevencin residen en una formacin adecuada de los gineclogos,
obstetras y profesionales afines, as como en una buena organizacin de las maternidades y
servicios de neonatologa.
19

Prevencin en la primera infancia.

Esta prevencin consiste en vigilar el buen desarrollo fsico y psicomotor del lactante con el
fin de evitar las situaciones patgenas mejor conocidas: rupturas del medio familiar, carencia
afectiva, entre otras. Consiste en descubrir lo ms precozmente posible los trastornos
indicadores de una patologa ulterior.
La formacin tcnica de las diversas categoras socioprofesionales que trabajan en contacto
con las madres y los nios es fundamental para evitar torpezas o traumatismos intiles:
formacin del personal de las Direcciones de la Accin Sanitaria y Social, asistentes sociales,
personal de guarderas, etc.
La ley del 15 de julio de 1970 ha establecido los centros de actuacin mdico social precoz:
estos centros ofrecen un mbito jurdico que permite integrar en un mismo equipo
multidisciplinario el conjunto de acciones preventivas que dan apoyo a la madre joven, el
recin nacido, el nio en edad preescolar y las familias.
Prevencin en la edad escolar y adolescencia.
E n estas edades se trata de una prevencin secundaria e incluso nicamente terciaria,
basada en el diagnstico lo ms precoz posible de los trastornos, inadaptaciones o situaciones
de fracaso.
-Riesgo y resistencia. Mecanismos de proteccin. Cambio y continuidad. (WicksNelson Rita: Psicopatologa del nio y del adolescente).
Riesgo y resistencia.
Los factores de riesgo son una serie de variables que aumentan la probabilidad de que se produzcan
dificultades o desviaciones en el comportamiento. La resistencia supone una proteccin ante los
factores de riesgo, o la capacidad de recuperarse prontamente ante las adversidades de la vida.
Riesgo.
Puede pensarse que algunos factores de riesgo tienen su origen en la disposicin individual a responder
desadaptativamente ante las experiencias de la vida. Dicha disposicin puede surgir a travs de
mecanismo biolgicos, a travs de las experiencias de la vida, o mediante una combinacin de ambos.
El riesgo se basa en las adversidades de la vida o acontecimientos que provocan estrs o tensin. Los
factores de estrs pueden ser agudos, pueden surgir de modo imperativo o pueden ser crnicos, sin
embargo, encierran dentro de s un potencial de demandas y tensiones crnicas.
Factores de riesgo:

Algunos factores de riesgo estn ligados a problemas en el desarrollo, por ejemplo:

anomalas cromosmicas.

Existe una relacin entre los factores de riesgo y ciertos trastornos especficos. Por
ejemplo: los factores pueden ser distintos para dficit intelectuales que para los problemas de
comportamiento.

Es probable que un individuo sea ms vulnerable al riesgo en ciertos perodos de su

desarrollo, como por ejemplo: en los primeros momentos del desarrollo prenatal o durante la
adolescencia.

El nmero de factores de riesgo que estn presentes es importante. Se ha demostrado

que mltiples factores de riesgo pueden ser especialmente nocivos, ya que a medida que aumenta el
nmero, aumentan los resultados negativos.

El riesgo puede acumularse a lo largo del tiempo. Es decir, las consecuencias de un

factor de riesgo pueden aumentar la probabilidad de riesgos futuros.
Resistencia.
Al igual que con el riesgo, se considera que la proteccin reside tanto en el individuo como en el
entorno.

20

A menudo la resistencia se conceptualiza como algo que surge de la competencia y la adaptabilidad del
nio.
Segn Garmezy, la competencia se ve determinada por la autoestima, autodisciplina, la creencia de
que se pueden controlar los acontecimientos, la regulacin del comportamiento impulsivo y la
capacidad de tener pensamiento abstracto y flexible. Los investigadores han llegado a la conclusin de
que la inteligencia y otros atributos personales pueden recudir al mnimo las consecuencias del riesgo.
Se espera que la investigacin sobre el riesgo y la proteccin puedan contribuir en gran medida a la
prevencin y mejora de los trastornos del comportamiento.
Mecanismo de proteccin.
Rutter plantea cuatro formas en las que el nio o un adolescente pueden estar protegidos. Considera
que estos mtodos funcionan en puntos clave de la vida de la gente, cuando el riesgo puede volverse a
encauzar.
Estos son:

Reduccin de la influencia del riesgo: la influencia del riesgo puede reducirse:

proporcionando al nio la prctica necesaria para enfrentarse a las situaciones, reduciendo los
requisitos del factor riesgo, preparando al nio para la situacin, exponiendo al nio a la situacin
cuando sea capaz de abordarla cognitivamente, disminuyendo la exposicin al factor de riesgo.

Reduccin de las reacciones negativas en cadena: la exposicin al riesgo a menudo

desata una serie de reacciones en cadena que perpetan los efectos del riesgo en el futuro. Cualquier
intervencin dirigida a prevenir dichas reacciones en cadena proteger al nio.

Desarrollo de la autoestima y la autoeficacia: las ideas y sentimientos que tiene el

individuo con respecto a sus distintos entornos sociales, su vala, y su capacidad para enfrentarse a las
situaciones difciles de la vida tienen gran importancia. El desarrollo positivo es el resultado de
relaciones sociales satisfactorias y xito en la realizacin de tareas.

Apertura de oportunidades: muchos acontecimientos, sobre todo si ocurren en

momentos clave de la vida del individuo, reducen el riesgo al proporcionar oportunidades para el
crecimiento adaptativo.
Cambio y continuidad.
Se analizarn dos aspectos relacionados con el cambio y la continuidad, que estn ligados a los
trastornos del comportamiento: la relacin entre los trastornos que se producen en los primeros aos
de la vida con los trastornos posteriores, y las trayectorias evolutivas.
Puede anticiparse tanto el cambio como la continuidad a medida que los individuos viajan a lo largo del
curso de sus vidas. El tema de la continuidad y del cambio se aplica al estudio de los trastornos del
comportamiento, por lo tanto, esta cuestin es importante para entender la evolucin de los problemas
de conducta. Los trastornos de conducta son siempre preocupantes en el sentido de que crean
malestar e infelicidad, y de que cierran la puerta a oportunidades de crecimiento y desarrollo. Cuando
stos persisten de algn modo en la edad adulta, las consecuencias son ms graves.
Por el trmino continuidad heterotpica se entiende la permanencia de una conducta en la que la
forma de la misma cambia con el desarrollo o a lo largo del tiempo.
Los investigadores sugieren dos procesos mediante los cuales el comportamiento desadaptativo se
mantiene a lo largo del tiempo. El primero se denomina continuidad acumulativa, que encuentra su
origen en que el propio nio frecuenta por s mismo ambientes que perpetan el estilo desadaptativo;
un nio con mal carcter puede limitar sus oportunidades abandonando el colegio y creando
situaciones de frustracin. El segundo proceso es la continuidad interactiva, que se origina en la
transaccin entre persona y entorno; el individuo acta, los dems responden en consonancia y el
individuo reacciona ante esta respuesta.
Con respecto a las trayectorias evolutivas, es difcil predecir el curso evolutivo de un individuo, pero
los investigadores han empezado a describir una serie de trayectorias evolutivas, entre las cuales
algunas indican estabilidad y otras cambios.
Es posible hablar de cinco trayectorias que trazan la evolucin a lo largo de los aos de la
adolescencia en trminos de adaptacin:

Adaptacin estable: se caracteriza por una autovala positiva y ausencia de problemas.

Desadaptacin estable: se caracteriza por adversidades crnicas y poca proteccin.
Inversin de la desadaptacin: se caracteriza por presentar una desadaptacin al
principio de la adolescencia que cambia con el tiempo y da un resultado positivo.

21

Rechazo de la adaptacin: se caracteriza por cambios biolgicos o ambientales que

producen dificultades. Comienza en una adaptacin que termina en declive.
Desadaptacin temporal: puede reflejar una toma experimental de riesgo transitoria. Indica un
declive transitorio en la adolescencia con una vuelta a la conducta adaptativa.

-Organizacin y aplicacin de las acciones de prevencin: embarazo, estancia en la

maternidad, regreso al hogar, vigilancia del estado de salud del lactante, formas de
guarda y cuidado, formacin del personal e informacin de la poblacin. (MazetStoleru: Manual de psicopatologa de la primera infancia).
Organizacin y aplicacin de las acciones de prevencin.
Se tiene en cuenta las diferentes acciones preventivas siguiendo un plan cronolgico, es
decir, plantendonos estas acciones en funcin del perodo del desarrollo en que se aplican.
Embarazo: la vigilancia peridica del estado de salud fsica de la mujer en cinta,
contribuye a dicha prevencin en la medida en que tiene a prevenir infecciones que
alteran el sistema nervioso central y los rganos sensoriales del feto. Lo mismo sucede
con el embarazo para prevenir la prematuridad o los trastornos en el parto con el
peligro de accidentes anxicos en el recin nacido.
Tambin el estado psicolgico y el funcionamiento psquico presentan modificaciones
durante el embarazo. El embarazo representa una fase de profundas reorganizaciones,
tanto biolgicas como psicolgicas.
Las comadronas y los gineclogos observan autnticos trastornos psquicos a lo largo
del embarazo, muy variados segn la personalidad de base. Tales trastornos debera
ser objeto de cuidados adecuados, por una parte por el valor teraputico de dichos
cuidados para la madre que acoge con gusto la propuesta de una ayuda psicolgica, y
por otra, a causa de su potencial preventivo ante los trastornos de la interaccin
madre-hijo y de las alteraciones del desarrollo psquico del beb.
Estancia de la maternidad: la preparacin psicolgica para el parto permite a la
mujer dominar mejor su angustia antes y durante el alumbramiento y evitar, al menos
en parte, la agudizacin del dolor por efecto de la angustia. En esta preparacin al
parto, la relacin de confianza entre la mujer y la comadrona que la apoya parece tener
un papel muy importante.
La admisin de los padres en las salas de dilatacin y de parto ha representado un
factor importante que contribuye al sostn afectico de la parturienta.
En las maternidades se aplica la prctica del rooming-in, que consiste en que los bebs
se quedan en la habitacin con su madre en lugar de permanecer agrupados en la sala
de neonatos de da y de noche. Esta prctica favorece de manera significativa la
constitucin del vnculo padres- recin nacidos o bonding.
A pesar de la importancia de la lactancia materna para el desarrollo fsico y psquico del
lactante y el hecho de que a veces sea excesivamente desalentada, puede parecer que
los profesionales de la salud incitan a las madres a amamantar. Algunas madres en
ocasiones y en funcin de factores referidos a su funcionamiento psquico prefieren no
amamantar al hijo y se sienten aliviadas cuando pasan a la lactancia artificial. Por lo
tanto, podra tener importancia que los profesionales de la salud tuvieran una actitud
flexible y consideran la personalidad individual de las madres cuando son consultados
sobre la oportunidad o no de la lactancia materna.
La decisin de amamantar o dar el bibern debera caer sobre la propia mujer; lo que
ms puede hacer el personal de las maternidades es ayudarla ante esta alternativa
respetando su libertad, proporcionndole apoyo afectivo e informaciones objetivas
sobre la lactancia al pecho, es decir lo ms independiente posible de las opiniones
personales de los miembros del equipo de la maternidad.
22

Suele ser durante los primeros das que siguen al alumbramiento cuando se plantean la
cuestin del abandono del nio. Es importante que el personal mdico de la maternidad
d sostn afectivo a estas madres y no agrave sus sentimientos de culpabilidad ya que
cuando estas madres son presionadas para que conserven a su hijo, el resultado suele
ser que el abandono se produce igualmente pero de manera diferida y en peores
condiciones para la madre y para el beb.
Regreso al hogar: el perodo de las primeras semanas que siguen a la salida de la
maternidad, perodo llamado regreso al hogar se considera como una fase en la que
pueden aparecer dificultades. El papel de sostn del marido es importante, incluso
cuando la madre est casada o vive maritalmente, se trata de un perodo en el que es
frecuente que la mujer se sienta aislada con el recin nacido cuando el marido trabaja
y no puede apoyarse en el sostn de la presencia de otros miembros de la familia. Es el
momento en el que por primera vez siente su responsabilidad frente al beb. Este
sentimiento tiende a agravar la ansiedad respecto del beb, pero favorece en la madre
la impresin de que el beb es verdaderamente suyo.
Mltiples factores de orden fsico o psicolgico contribuyen a la elevada incidencia de
una vivencia depresiva durante este perodo. Por otra parte, algunos bebs, por sus
caractersticas particulares aumentan esta vivencia, mientras que otros bebs permiten
el desarrollo en la madre de un sentimiento de confianza junto al de ser recompensada
al cabo de sus esfuerzos.
Entre las intervenciones teraputicas que se realizan en el perodo de regreso al hogar,
las trabajadoras familiares pueden aportar una ayuda y un consuelo considerable,
sobre todo cuando la depresin materna se acompaa de un aislamiento social
evidente.
Vigilancia del estado de salud del lactante: tras la salida de la maternidad los
padres pueden asegurarse el seguimiento mdico de su beb por un mdico de
ejercicio liberal (generalista o pediatra) o por el equipo de un centro del servicio
departamental de la proteccin maternelle et infantile (PMI). Los padres disponen del
carnet de salud del nio en donde se inscriben las observaciones y los eventuales
tratamientos. Desde la maternidad se rellena un certificado de salud que describe el
estado fsico del recin nacido y algunas caractersticas sociales y demogrficas de la
familia.
Se enva una carta a las familias para hacerles saber las posibilidades de consulta
ofrecidas por el equipo de PMI que trabaja en las proximidades de su domicilio. En otros
casos, una puericultora efecta una visita domiciliaria para informar a la familia sobre
la existencia y el funcionamiento del dispensario vecino.
La prctica de la visita a domicilio es un elemento esencial para iniciar un trabajo
preventivo. Suele ser importante que el contacto con la familia se establezca por
iniciativa de un profesional, pues de lo contrario existe un gran riesgo de que el
trastorno se instale sin que la familia solicite apoyo alguno.
Algunos servicios de PMI intentan dar un desarrollo pleno a la nocin de acogida de
proteccin maternoinfantil. Por lo tanto, el centro no es slo un lugar de consultas
peditricas sino tambin se convierte en un lugar al que la madre y el padre pueden
acudir para hablar de distintos temas referidos al beb o a su vida.
El equipo del centro incluye una psicloga y en casos bastante raros se ha establecido
una colaboracin entre un servicio psiquitrico y un centro de PMI, abriendo
posibilidades de trabajo transdisciplinario y de formacin mutua de todos los miembros
de los equipos.
Formas de guarda y cuidado: una de las funciones de los centros de PMI es
proporcionar a los padres la informacin sobre los modos de guarda disponibles en su
23

vecindario y opiniones sobre la mejor orientacin posible para su nio. Las formas de
guarda de la jornada estn representadas por la colocacin de da con una asistente
maternal y por las escuelas infantiles. ste debe ofrecer al nio una continuidad
suficiente: las personas que se ocupan de l y con las cuales establece una relacin no
deben cambiar frecuentemente, asimismo, su entorno fsico debe mantener una
estabilidad suficiente.
Este sistema presenta ventajas: el nio puede establecer un vnculo de apego con una
sola persona, las enfermedades interrecurrente comprometen muy poco este tipo de
guarda, lo cual no ocurre en las escuelas infantiles, y se puede organizar con mayor
facilidad un horario flexible.
Las escuelas infantiles tienen ventajas e inconvenientes distintos. En el plano de la
diettica y de la salud del nio, un aspecto importante es que reciben la visita regular
de un pediatra. Dan ocasin al nio de integrarse en un grupo y favorecen el desarrollo
precoz de sus relaciones con otros nios. Ofrecen al nio un medio estimulante en el
plano cognitivo, gracias al personal, a los intercambios con otros nios y al material de
juego.
Los inconvenientes de las escuelas infantiles estn representados por el riesgo de
contagio infeccioso, la dificultad del nio para establecer una relacin electiva y
profunda con una persona a causa de la variedad de miembros del personal y la
relativa carencia afectiva a la que son sometidos os nios en los casos en los que el
establecimiento no disponga de un personal suficientemente numerosos y formado.
En la actualidad, para hacer ms fcil el perodo en el que el nio empieza a asistir por
primera vez a la escuela infantil, suele efectuarse una fase de adaptacin al centro.
Durante esta fase la madre es invitada a permanecer en la escuela durante varias
horas, lo cual favorece la creacin de vnculos con otras personas y hace menos difcil
la separacin de la madre, pues proporciona al nio un sentimiento de seguridad en
este medio nuevo.
Lo que superficialmente aparece como una carencia de intercambios afectivos durante
los cuidados, en realidad se debe a los mecanismo de defensa que se ponen en marcha
para evitar una relacin demasiado intensa con el nio, con sus dolorosas
consecuencias en las inevitables separaciones y con el establecimiento de un clima de
rivalidad con los padres. Estas dificultades pueden ser minimizadas si se organizan
grupos de discusin, centrados en la observacin del nio, en las actitudes de las
diferentes personas que intervienen y en las relaciones del personal con los padres.
Formacin del personal e informacin de la poblacin: la prevencin est
estrechamente ligada a la informacin y la formacin de los profesionales implicados.
Esta formacin y esta informacin se refieren en particular al desarrollo de las
competencias del recin nacido, al desarrollo de las relaciones objetales del beb y al
desarrollo de la interaccin padres-beb. No obstante, debera referirse a los aspectos
psicolgicos de la funcin parental con el fin de que las acciones de prevencin
tuvieran en cuenta las necesidades de los padres y respetaran su identidad y su
funcin.
Sera deseable que los programas de formacin incluyeran dos aspectos importantes:
por una parte, la aportacin de informaciones; por otra parte, una sensibilizacin
personal de los profesionales por la cual tengan ocasin de reflexionar sobre una
implicacin afectiva en su trabajo con los nios.
La informacin al pblico sobre el desarrollo del beb se ha hecho mucho ms
importante en los ltimos aos. Es probable que la informacin del pblico tenga un
papel favorable en la medida en que contribuya a poner en evidencia la precocidad del
desarrollo de la vida afectica y relacional del beb. Slo nos queda desear que esta
24

informacin tenga efecto no slo de evitar diversas patologas, sino el de promover la

plena expansin de las potencialidades de la primera infancia.
*PREVENCIN EN LA ADOLESCENCIA: CONCEPTUALIZACIN. PROGRAMAS DE
PREVENCIN. OTRAS CUESTIONES. FAMILIAS EN TRANSICIN. MALTRATO EN LA
JUVENTUD. (Wicks- Nelson Rita: Psicopatologa del nio y del adolescente).
Prevencin en la adolescencia: conceptualizacin.
La prevencin es mucho ms deseable ya que evita el malestar y el sufrimiento. Es posible
describir un continuo formado por el plan de prevencin, el cual parte del fomento de la salud
y termina en la rehabilitacin. La prevencin primaria trata de evitar que aparezcan los
trastornos. Ello implica una mejora tanto del estado general de salud como la prevencin de
disfunciones especficas. La prevencin secundaria suele definirse como el esfuerzo
realizado a fin de reducir la duracin de los trastornos existentes mediante visitas preventivas
a los especialistas, el diagnstico y el tratamiento inmediato. Se trata de una estrategia que
pretende cortar los problemas de raz. La prevencin terciaria pretende reducir las secuelas
producidas por los trastornos. Puede tratar de minimizar las repercusiones negativas como
consecuencia de haber incluido a un nio dentro de la categora de trastornos del aprendizaje,
o rehabilitar a una persona que ha sufrido un trastorno mental. Aunque la prevencin
primaria, secundaria y terciaria pueden atenuar en algn modo el trastorno y el sufrimiento,
es la prevencin primaria la que viene a la mente cuando se emplea el trmino prevencin.
La diferencia entre tratamiento y prevencin es que la prevencin primaria va dirigida a la
poblacin no clnica en lugar de la clnica, teniendo como objetivos proteger y promover la
salud.
Programas de prevencin.
Los programas de prevencin para jvenes varan enormemente en cuanto a su objeto de
atencin y planteamiento. Hay programas destinados al estudio gentico con el objeto de
reducir el nmero de bebs nacidos con trastornos hereditarios. Tambin hay programas
destinados a mejorar la competencia del nio que parten del supuesto de que sta est
estrechamente relacionada con la capacidad de tomas buenas decisiones, el apoyo social y el
afrontamiento del estrs. Adems hay otros programas destinados a fomentar estilos de vida
positivos, tales como el fomento de las actitudes contrarias al consumo de drogas.
Muchos programas de prevencin estn destinados a los nios y adolescentes afectados por
la pobreza. Todo el mundo sabe que la pobreza pone al nio en una situacin de riesgo con
respecto a su alimentacin, salud, embarazo adolescente, contacto con las drogas, tensiones
familiares, logros escolares y oportunidades laborales.
Algunos de ellos son:

Programas madre-beb: tienen como objetivo el desarrollo de los bebs nacidos

prematuramente o con un bajo peso. La investigacin pudo demostrar que los resultados
finales dependen en parte de los cuidados que los bebs reciban. Los efectos negativos
pueden reducirse o superarse mediante la atencin y unos cuidados excelentes, los cuales
estn relacionados con las actitudes y habilidades de los padres, los recursos familiares y el
apoyo social.
Hay muchos ejemplos de programas de madre-beb que han resultado eficaces: el motherinfant transactional program, su propsito era ayudar a las madres a que se adaptaran a los
cuidados que requiere un nio que ha nacido con poco peso y favorecer el desarrollo. Cada
madre trabajaba durante 3 meses con el apoyo de una enfermera que haba recibido una
formacin especializada a fin de apreciar mejor las caractersticas del beb, reconocer la
comunicacin del beb y responder a estas seales. En las once sesiones de interaccin
participaban los bebs y los padres cuando era posible.
25

Pudo demostrarse que las madres del grupo de intervencin mostraban mayor confianza en s
mismas, as como una mayor satisfaccin con su papel de madre que las madres de bebs
que no haban participado en el tratamiento.
Otra investigacin indica la eficacia de la intervencin en el caso de los bebs prematuros o
los bebs nacidos con un peso insuficiente. El infant health and development program es un
estudio peditrico de seguimiento de tres aos de duracin, que proporcionaba educacin y
apoyo familiar y guarderas educativas.
Los programas madre-beb suelen constar de una serie de componentes que se aplican en el
hogar familiar, en centros o en ambos entornos, a menudo a familias sometidas a mltiples
estresores.

El programa head start: se ha concebido como un programa global de desarrollo

para mejorar los procesos mentales, el crecimiento social y emocional, la salud y las
relaciones familiares y comunitarias.
Comprende una serie de elementos importantes:
o Educacin: consiste en ubicar al nio en una clase en la que la ratio profesor-alumno
sea alta con el fin de tratar de satisfacer las necesidades de cada nio. Se tienen en
cuenta las caractersticas tnicas de la comunidad a la hora de estructurar la
experiencia educativa.
o Salud: se hace hincapi en la salud fsica y mental. Se le ofrecen a los padres cursos
de nutricin. Los reconocimientos mdicos incluyen revisiones dentales, de la vista y
del odo. Asimismo hay un profesional de la salud mental para poder evaluar
necesidades especiales y proporcionar tanto al personal como a los padres cursos de
formacin sobre desarrollo infantil.
o Participacin de los padres: los padres toman parte en las decisiones relativas a las
actividades diarias, planificacin y gestin del programa. Muchos trabajan como
voluntarios, otros participan en talleres relacionados con el bienestar del nio y de la
familia.
o Servicios sociales: el objetivo es reforzar la unidad familiar de modo que pueda
funcionar lo mejor posible a la hora de la crianza del nio y proporcionar apoyo a los
miembros adultos de la misma.
Este programa tambin ha creado varios proyectos especiales para evaluar otras formas de
ayudar al nio y su familia:
o Programa home start, tena como objetivo la formacin de madres en el seno del
hogar, ya que se parta de la premisa de que la relacin madre-hijo no deba
interrumpirse sacando al nio de su casa, y que la formacin que reciba la madre
poda generalizarse a los otros nios de la familia.

Rochester primary mental health Project: este proyecto tom el colegio como
campo de accin para su programa de prevencin. Seleccionaron el colegio porque no slo
era donde tena lugar una gran parte de la socializacin y el aprendizaje, sino tambin porque
en ellos los nios sufran desadaptacin escolar. A estos alumnos no se le prestaba la
atencin adecuada, el resto de la clase se alteraba y el entusiasmo del profesor se vea
afectado. Estos nios no reciban tratamiento, ya fuera porque no haba servicios de salud
mental disponibles o porque se crea que sus problemas desapareceran con el tiempo, lo cual
no sucedi. Este proyecto se centra en la prevencin secundaria.
Uno de los aspectos innovadores del PMHP es el reconocimiento masivo de nios antes de que
empiecen a ir al colegio. Estos mtodos de reconocimiento consisten en una serie de
entrevistas a los padres, pruebas psicolgicas, informes de los profesores y observacin
directa. Se recopilan distintos tipos de datos con respecto al desarrollo, historia mdica,
comportamientos problemticos y aptitudes escolares. Los nios que el PMHP detecta como
sujetos que ya manifiestan desadaptacin, o que tienen una gran probabilidad de sufrirla en
26

el futuro, se convierten en los destinatarios de un tratamiento especial por parte de asistentes

no profesionales. Muchos de estos asistentes son madres que cuentan con una formacin
modesta.
El modelo general del PMHP se caracteriza por:
o Centrarse en los nios pequeos.
o Realizar reconocimientos activos y sistemticos a fin de realizar un diagnstico precoz
de la desadaptacin escolar.
o Ampliacin de los servicios a travs del uso de asistentes no profesionales.
o Utilizacin de profesionales en actividades tales como la formacin, la supervisin, el
asesoramiento y la evaluacin de la investigacin y del programa.
La investigacin ha sido un componente esencial del PMHP, desde su comienzo se dise para
mejorar el programa y para demostrar los posibles beneficios.
Basndose en sus experiencias en el PMHP, Cowen y sus colaboradores han creado el
Rochester Child Resilience Project, este proyecto est conceptual y empricamente
arraigado en la comprensin de las repercusiones del estrs vital crnico en el nio y la
resistencia de algunos nios que viven en situaciones de una adversidad extrema.

School transitional environment Project: est diseado para evitar los problemas
futuros que pueden tener los alumnos que mantienen un comportamiento adaptativo en sus
colegios. Se centra en un acontecimiento que ocurre en la vida de modo regular, la transicin
de la escuela primaria a la secundaria. Esta transicin puede representar un factor de riesgo
para algunos nios relacionada con la reduccin del rendimiento escolar, el consumo de
sustancias txicas, la delincuencia y el abandono escolar.
Una de las caractersticas esenciales del STEP es la creacin de unidades en las que a un
grupo de alumnos se les asigna un aula especfica y una serie de asignaturas escolares. Los
profesores de las aulas concretas de cada grupo desempean nuevas tareas de
asesoramiento y supervisin. La coordinacin se estructura mediante reuniones con
profesores normales con quienes se estudia cmo se desenvuelve el alumno en sus
actividades, la necesidad de que determinados alumnos reciban asistencia psicolgica
profesional y los problemas que pueden surgir. Los programas STEP sirven como estmulo en
colegios pequeos, mediante la creacin de pequeas unidades en las que grupos de
individuos tienen un estrecho contacto y son responsables los unos de los otros.
El programa STEP ha proporcionado sus servicios a nios provenientes de familias de clase
trabajadora y semi-cualificada, tanto en entornos urbanos como rurales.
Cuestiones relativas a la prevencin.
La oposicin y las crticas que se han sucedido en contra de la prevencin se basan en una
serie de puntos. En primer lugar, durante mucho tiempo la sociedad se ha centrado en el
tratamiento, y este punto de vista sigue teniendo mucha fuerza. En segundo lugar, es difcil
desviar parte de los fondos que se utilizan para cubrir las necesidades de los que ya tienen
problemas. En tercer lugar, la efectividad de la prevencin se ha puesto en tela de juicio, si
bien hay que admitir que a partir de evaluaciones realizadas esta preocupacin ha
disminuido, este tema no est resuelto del todo.
Han suscitado una serie de cuestiones ticas, una de las preocupaciones ms importantes es
la relacin entre los profesionales y los clientes, y a quin se le va a otorgar la facultad de
establecer los objetivos.
Cowen ha analizado lo que l ha denominado bienestar, sealando que hay reas
especficas que pueden ser decisivas para su mejora. El bienestar va ms all de la ausencia
de un mal funcionamiento, tratndose ms bien de un sentido de pertenencia, propsito,
control y satisfaccin con uno mismo y con la propia vida. Cowen plante cinco elementos
fundamentales para el bienestar: formacin de apego saludable durante los primeros aos de
vida; adquisicin de las aptitudes propias de la edad que se tenga; tener experiencias vitales
27

en entornos que favorezcan el desarrollo de la salud; tener la sensacin de controlar el propio

destino y afrontar de forma positiva el estrs. Cowen afirma que todas las personas pueden
beneficiarse de este tipo de enfoque. La intervencin podra tomar muchas formas:
trabajando individualmente, en situaciones artificiales, en poblaciones locales, y mediante
estructuras y polticas sociales que fomentarn el bienestar de la mayora. Por otro lado,
tambin exigira la contribucin de profesionales de distintos campos.
Familias en transicin.
Se har hincapi en tres cuestiones relativas a la familia que no estn necesariamente
relacionadas con un trastorno en el nio, ms bien ilustran cmo los cambios actuales que
estn producindose en la familia forman parte de los temas que pueden afectar al nio hoy
en da.

Las madres trabajadoras y el cuidado de los nios: la influencia social y

econmica han tenido como consecuencia que la mayora de las madres hayan empezado a
trabajar fuera del hogar. En general, en las familias biparentales el hecho de que la madre
trabaje o no trabaje no supone grandes diferencias. Las repercusiones del hecho de que la
madre trabaje dependen de una serie de factores, entre los que se encuentran la edad del
nio, la cantidad de tiempo que los padres pasan en el trabajo, cmo utiliza la familia el resto
del tiempo, la calidad de las guarderas, jardines de infancia o personas que se ocupan de los
nios, las actitudes de los padres hacia el trabajo y sus distintos papeles, la estructura
familiar y otras variables psicolgicas, sociales y econmicas.

El cuidado del nio cuando los padres estn trabajando: en la mayora de los
casos, a los nios cuyas madres trabajan fuera del hogar suele cuidarlos una persona
miembro o no miembro de la familia, ya sea en la propia casa del nio o en la casa de otra
persona. Una proporcin importante de nios asisten a algn tipo de guardera o jardn de
infancia.
Los efectos del tipo de cuidado que recibe el nio es algo que preocupa a los padres ya que
buscan encontrar un sistema adecuado que pueda proporcionarle a su hijo el tipo de cuidado
que ellos desean y que ayuden a conformar el desarrollo del nio de acuerdo a sus valores.
Por lo tanto, los efectos de este tipo de cuidados dependen tanto de la calidad de los mismos
como del grado de participacin de los padres.
Tambin ha suscitado inters del tipo de cuidados que reciben los nios en edad escolar. Es
posible hablar de los nios con llave, ya que al volver de la escuela tienen que utilizar su
propia llave para poder entrar al hogar en el que no hay nadie. Por lo tanto, se utilizan
trminos como nios que cuidan de s mismo para describir este tipo de situaciones. Los
efectos que tenga esto en el desarrollo del nio va a depender de cada nio. La cantidad de
tiempo que pasa solo, las actitudes de los padres, el nivel de desarrollo del nio influirn en
las reacciones del nio.
Una de las cuestiones en las que se centra el estudio de los nios que cuidan de s mismo
tiene que ver con los posibles efectos sobre el funcionamiento cognitivo y escolar, pero estas
necesidades queda satisfechas cuando los padres vuelven del trabajo ya que parece que
stos se centran sobre todo en las actividades de sus hijos, ocupndose en menor medida de
otras tareas domsticas.
Aunque esta no es una situacin ideal, para muchos nios es una alternativa. Si se decide
utilizar este sistema es preciso asegurarse de que el nio est suficientemente preparado
para ello. Peterson indica tres reas principales en las que el nio debe estar preparado:
riesgo de accidentes, problemas emocionales y seleccin de las actividades. La preparacin
tiene varios componentes, entre los que se incluyen conversaciones con el nio y el prever
una persona de contacto a la que el nio pueda recurrir si cree que necesita ayuda. Asimismo,
es esencial que el entorno del nio sea seguro.
28


Familias monoparentales: la crianza es una tarea difcil ya que en el caso de estas
familias es slo el padre o la madre quien asume la responsabilidad de ambos. Los nios con
esta crianza han manifestado problemas a lo largo de su desarrollo preescolar. Muchas
madres solteras viven en la pobreza, siendo probable que esto haya contribuido a los
resultados. El origen de la mayora de estas familias surge como consecuencia del divorcio.
Los efectos del divorcio modifican la vida del nio. El proceso del divorcio podra
conceptualizarse como un acontecimiento vital permanente, que provoca grandes cantidades
de estrs, y que requiere una serie de capacidades y estrategias de afrontamiento. Las
caractersticas del comportamiento de los nios y adolescentes durante los aos posteriores
al divorcio son probablemente una continuacin de la conducta que haban empezado a
manifestar durante los aos previos al mismo.
A menudo los nios reaccionan al divorcio con conductas de agresin, antisociales, impulsivas
y de desobediencia. Asimismo, parece que ste afecta ms a los nios que a las nias y que
depende de la edad del nio. Los nios pequeos presentan ms problemas de exteriorizacin
relacionados con cambios vitales importantes.
Es posible decir que los nios y adolescentes, a pesar de sus dificultades para salir adelante
en relacin al divorcio, una relacin de apoyo con otro adulto, normalmente su madre, parece
haberlos ayudado bastante. La calidad de la relacin madre-hijo representa un factor
importante en el proceso continuo de adaptacin que experimentan los nios que han sufrido
un divorcio.
Es posible decir que el divorcio tiene efectos negativos a ms largo plazo en los varones, y
que un segundo matrimonio es ms perturbador para las nias., al menos cuando es la madre
la que se vuelve a casar y stas viven con ella y con su nuevo marido. En efecto, para algunos
tener que afrontar estas transiciones en sus vidas puede repercutir positivamente en su
desarrollo.
Se han emprendido muchos programas para trabajar con nios vctima de divorcio. Muchos de
estos programas tratan de mejorar la adaptacin, trabajando directamente con el nio. Uno
de ellos es el Children of divorce Project (proyecto hijos divorciados). Los nios que han
vivido o estn viviendo un proceso de divorcio se renen en grupos de apoyo en los que
pueden desarrollar habilidades, explorar sentimientos y examinar las percepciones del
divorcio.
Con respecto a los efectos que el divorcio provoca el nio indica que tambin es preciso
trabajar con los padres. Los programas de mediacin para el divorcio prevn reuniones de
adultos que estn en un proceso de divorcio a fin de estudiar con una parte imparcial la forma
de solucionar la disputa. Con respecto a los nios, se intenta ideas una crianza conjunta y en
cooperacin, as como sentar el trabajo de base para la resolucin de conflictos futuros.
El programa program for prevention research (programa para la investigacin de
prevencin) tiene como objetivo cinco variables que se consideran que estn relacionadas
con la adaptacin: calidad de la relacin entre el progenitor que tiene la custodia y el nio;
contacto con el progenitor que no tiene la custodia; acontecimientos negativos derivados del
divorcio, entre los que se incluyen las disputas entre los padres ; contacto con adultos que no
sean los padres y que proporcionan algn tipo de apoyo al nio; estrategias de disciplina.
Maltrato en la infancia y la juventud.
Malos tratos a los nios y adolescentes, supone que se trata no slo de agresiones fsicas y
lesiones graves, sino tambin incluye los actos de omisin, es decir, no ocuparse ni proteger a
los nios.
Adems de las agresiones fsicas y de la negligencia, hay otros tipos de malos tratos que
estn siendo objeto de un mayor estudio: los abusos sexuales y los malos tratos psicolgicos.
De un modo general, por abuso sexual, se entienden las experiencias sexuales que se
29

producen entre nios o adolescentes y personas adultas, as como la explotacin sexual de

los nios. El abuso sexuales ms frecuente en las nias que en los nios.
A menudo es un nio concreto de la familia quien es objeto de malos tratos. La investigacin
sugiere que los nios y adolescentes que se encuentran en situacin de riesgo para recibir
malos tratos, son los que manifiestan problemas de conducta y fsicos, o que tienen estilos de
interaccin que interactan negativamente con las caractersticas de los padres o el estrs
familiar.
En su mayora, los padres o los padres sustitutos son los autores de los malos tratos. Se han
observado rasgos caractersticos de los padres que maltratan a sus hijos, entre los que se
encuentra el aislamiento social tanto de la familia como de los amigos, una cantidad mayor
de sntomas emocionales y de cambios de estado de nimo, ms problemas de salud fsica,
habilidades de crianza insuficientes, conocimientos limitados sobre cmo educar a un nio,
poca tolerancia a los comportamientos tpicos de los bebs.
Con respecto a los efectos que los malos tratos tienen sobre el nio, manifiestan una serie de
deficiencias en todos los campos de las primeras fases del desarrollo, as como en la
adaptacin posterior en una variedad de reas de actividad. Entre los problemas se
encuentran un aumento de conductas de agresin, malas relaciones entre iguales, apegos
inseguros, deterioro en las habilidades sociocogintivas, ansiedad, depresin, deficiencias en el
habla y el lenguaje, malas notas y puntuaciones bajas en las pruebas de rendimiento.
Las intervenciones que se realizan en el caso de los malos tratos se han centrado en los
padres y en las familias, ms que en el nio.
UNIDAD 3
I) MANTENIMIENTO,
REPARACIN O RESTAURACIN DE LAS RELACIONES
HABITUALES DEL NIO Y NECESIDAD DE ESTABLECIMIENTO DE UN NUEVO MARCO
DE VIDA.
Las elecciones teraputicas en paidopsiquiatra son aparentemente complejas si se considera
la multiplicidad de tcnicas de tratamiento propuestas, los marcos institucionales y las teoras
etiopatognicas subyacentes. En realidad, las posibles elecciones se apoyan ante todo en las
grandes opciones teraputicas: mantenimiento o no de las relaciones habituales del nio y
abordaje centrado en el sntoma o en la estructura.
Mantenimiento, reparacin o restauracin de las relaciones habituales del nio:
aqu se incluyen todas las terapias que se desarrollan sin modificacin fundamental en el
marco de vida del nio. En este contexto, lo esencial de la accin teraputica puede dirigirse
al propio nio o a la totalidad de la estructura familiar.
1. Cuando la eleccin teraputica se centra en el nio, se orienta en torno a dos ejes
considerados frecuentemente alternativas incompatibles e irreconciliables:
a) Actuacin sobre la conducta sintomtica a travs de las diferentes reeducaciones,
pedagoga adaptada, abordaje farmacolgico, etc.
b) Actuacin sobre la estructura psicopatolgica subyacente mediante terapia analtica o
derivada.
2. La eleccin teraputica puede centrarse tambin en las interacciones y/o la dinmica
familiar de manera exclusiva p complementaria al abordaje teraputico del nio.
Establecimiento de un nuevo marco de vida: terapia institucional, internado, acogida
familiar especializada, hogar de adolescentes, etc.
III) POSIBILIDADES TERAPUTICAS:
a) Terapias centradas en la conducta sintomtica.
Estas son las terapias que tienen por objetivo reducir una conducta considerada anmala, lo
que generalmente concierne a una funcin instrumental, por medio de diversas tcnicas
30

centradas en la relacin entre el terapeuta y el nio, pero sin que la naturaleza del vnculo de
relacin resulte explicitada, es decir que no se aborda la transferencia y la
contratransferencia. El motor de los progresos ser la relacin establecida entre los dos
protagonistas, aqu adquieren trascendental importancia la personalidad del reeducador, su
capacidad de adaptarse a cada nio, su empata y su apoyo caluroso. No existe terapia
reeducadora que pueda obtener buenos resultados en un clima de coaccin, oposicin o
frialdad.
El abordaje teraputico del sntoma est indicado cuando se presenta relativamente aislado,
sin signos neurticos o psicticos asociados; cuando afecta a una de las funciones
instrumentales y produce inevitablemente nuevos trastornos en esta misma funcin y en el
conjunto de la personalidad, o cuando aparece como un tipo de secuela conductual,
verdadero rasgo ontognico de un periodo madurativo superado. Esta misma aproximacin
teraputica es til cuando por su intensidad o sus caractersticas, parece obstaculizar el
desarrollo de otras vas madurativas o cuando el abordaje psicoteraputico se hace difcil.
Finalmente es necesario limitarse a esta modalidad de tratamiento y renunciar a una
psicoterapia cuando el ambiente parece hostil, poco motivado o incapaz de acompaar al
nio en su elaboracin psicolgica.
Estas terapias tienen doble finalidad: actuar sobre el trastorno instrumental y permitir la
reanudacin de un desarrollo armonioso de la funcin, as como suprimir o al menos atenuar
la repercusin de este trastorno en el conjunto de la personalidad. Su duracin debe ser
reevaluada regularmente. En condiciones correctamente definidas, una terapia centrada en el
sntoma dura algunos meses, como mximo un ao escolar.
Reeducaciones ortofnicas o logopedias: se refiere a la reeducacin de los trastornos
del lenguaje hablado, desde simples problemas de articulacin hasta los retrasos globales del
lenguaje cercanos a la sordomudez, o reeducacin de la lectura y/o la ortografa. El objetivo
de estas tcnicas es vincular el sistema de comunicacin defectuoso con un sistema de
representacin sustitutivo temporal, gestual o sensorial (gesto, percepcin tctil, asociacin
de fonemas, etc.)
Reeducaciones psicomotrices: intentan modificar la funcin tnica, esttica y dinmica
de forma que el nio organice mejor su comportamiento gestual en el tiempo y en el espacio.
Estas reeducaciones utilizan o bien tcnicas flexibles o bien tcnicas ms reguladas, con
ejercicios gestuales mas definidos.
Tienen como fin integrar la secuencia temporal inherente a toda gesticulacin, del mismo
modo que la referencia explcita al esquema corporal intenta integrar la necesaria secuencia
espacial inherente al propio gesto.
Estas tcnicas psicomotoras se utilizan mucho en el nio pequeo, sobre todo antes de la
aparicin del lenguaje. Sus indicadores esenciales son la dispraxia, la torpeza manipulativa, la
inestabilidad y la hipercinesia. En ocasiones se practican reeducaciones psicomotrices junto a
reeducaciones ortofnicas en retrasos de lenguaje asociados a trastornos de la organizacin
temporo-espacial. Estas terapias pueden realizarse en pequeos grupos (3 a 4 nios) sobre
todo en los de menor edad (hasta 5 aos).
Reeducaciones psicopedaggicas: es un conjunto de tcnicas cuyo fin es paliar las
algunas que han dejado los aprendizajes escolares ordinarios, mediante la creacin de una
relacin adaptada y los ejercicios pedaggicos apropiados. Las reeducaciones
psicopedaggicas conciernen a las dificultades de aprendizaje de la lectura o escritura, de la
ortografa, de las primeras nociones matemticas y sobre todo, al fracaso escolar global.
Los recursos principales de estos mtodos son la calidad de la relacin establecida por el
psicopedagogo, un aprendizaje no fundamentado ya en una exigencia superyoica ni en la
31

sancin, son en una pedagoga basada en el intercambio y en el xito, as como tcnicas

atractivas con un amplio soporte didctico concreto.
Relajacin: se encuentra a medio camino entre la reeducacin y el abordaje teraputico,
la relajacin intenta una modificacin del tono a travs de una relacin mediatizada por el
cuerpo y sus representaciones psquicas. La fase de relajacin tnica, se obtiene por
movilizacin pasiva asociada a la evocacin de una representacin mental sugerida
verbalmente y relacionada con el segmento del cuerpo interesado. Las relajaciones tienen
como fin reducir las actitudes de fondo que dificultan a menudo la realizacin praxica o que
se aaden a cualquier emergencia de un afecto. A menudo siguen una secuencia lgica
basada en el recorrido de diversos segmentos del cuerpo, con una toma de conciencia
progresiva de los estados tnicos propios de cada segmento. La verbalizacin est limitada
voluntariamente en el curso de cada sesin, con el fin de evitar toda intelectualizacin
defensiva al final de sta. Las curas de relajacin duran una media de 5 a 6 meses. Pueden
desarrollarse de forma aislada o asociada a otras modalidades teraputicas.
Se recomienda para trastornos psicomotores, inestabilidad emocional, calambres, temblores
emocionales, tartamudeos y en algunos estrabismos.
b) Terapias cognitivo- conductuales. Programas de anlisis conductual aplicado con
nios.
Estas terapias se basan en las leyes del condicionamiento y del aprendizaje, y tienen por
objetivo modificar los comportamientos inadaptados: los hbitos inadaptados son debilitados
y eliminados, mientras que los hbitos adaptados son implantados y reforzados.
Las tcnicas teraputicas son variadas: inhibicin reciproca, provocacin de ansiedad,
condicionamiento operante, aversin.
Las terapias cognitivo-conductuales encuentran su campo de aplicacin en diversos hbitos
conductuales y sobre todo motores, donde el significado primario de la conducta desaparece
progresivamente a medida que la maduracin permite la superacin del conflicto, pero
manteniendo el rasgo conductual. Este es el caso de algunos tartamudeos o fobias. Estos
planteamientos eliminan rpidamente una conducta sintomtica molesta, aunque no se
abordan el problema de la estructura psicolgica subyacente.
c) Terapias Familiares.
El encuentro con los padres (e incluso con todo el grupo familiar) es una necesidad casi
absoluta en paidopsiquiatra y debera constituir la premisa de la mayora de las decisiones
teraputicas.
Es necesario distinguir dos tipos de abordaje familiar: el primero es el complemento de una
terapia centrada en el individuo y el segundo se preocupa ante todo del sistema de relaciones
familiares.
Terapia familiar como complemento de la terapia individual, psicoterapia parental
de apoyo, consejo a los padres:
Las terapias familiares son el conjunto de terapias cuya accin se dirige no slo al individuo
designado como enfermo por el grupo familiar, sino tambin al conjunto de interacciones que
presiden los intercambios entre los diversos miembros de este grupo.
Estas terapias se inspiran en las teoras sistmicas y cibernticas. Un cuidadoso estudio del
contexto familiar demuestra que el paciente estaba inmerso en un laberinto de interaccin tal
que su aparente enfermedad pareca innecesaria para la estabilidad del conjunto.

32

Por lo tanto, las terapias familiares se refieren a enfoques epistemolgicos centrados no slo
en el individuo, sino tambin en el sistema en conjunto y en las formas de comunicacin entre
cada elemento de este grupo.
El encuentro peridico con los padres es tan necesario para stos como para el nio, e incluso
para el terapeuta. En funcin de la edad del nio y del tipo de terapia emprendida con ste,
pueden darse varias modalidades:
- Un mismo terapeuta para el nio y los padres.
- Terapias diferentes.
- Entrevistas con los padres en presencia del nio.
- En su ausencia.
Cuando se trata de una reeducacin, el mismo terapeuta puede ver a los padres pero
procurando que no invadan el tiempo y el lugar de su hijo y que no siten al terapeuta en la
posicin de censor, cercana a la del maestro.
Cuando se trata de una psicoterapia, bajo nuestro punto de vista, la tcnica depende de la
edad. En el caso del nio pequeo (menor a 5 aos), los padres y el nio pueden ser visitados
por el mismo terapeuta, eventualmente por separado, pero preferiblemente juntos. Con el
nio en el periodo de latencia, es aconsejable que un terapeuta diferente siga a los padres.
Con el adolescente, son posibles los encuentros comunes padres-terapeuta-adolescente,
siempre que ste se muestre conforme; por otra parte nos parece mejor que el terapeuta no
vea jams a los padres sin la presencia del adolescente.
El papel de la terapia de apoyo permite alivio de las tensiones intrafamiliares y de los
conflictos centrados en el nio, sin pretender modificar el equilibrio neurtico familiar. La
visita peridica de los padres les permite atenuar su culpabilidad, abordar en parte la
ambivalencia inevitable en relacin al terapeuta y el lugar de la terapia, dirigir a la persona
del terapeuta parte de la agresividad orientada normalmente al nio, hablar de las
esperanzas y/o frustraciones debidas al nio, y tolerar mejor los cambios afectivos suscitados
en este ltimo por la terapia.
Un aspecto especialmente complicado se refiere a los consejos que los padres suelen solicitar
en el curso de la terapia. En la mayora de los casos, o bien cumplen el consejo al pie de la
letra pero desvirtuando por completo su significado, o bien lo han olvidado o lo declaran
ineficaz. En resumen, rara vez el consejo resulta satisfactorio.
Esta actitud contradictoria (querer recibir consejos pero no seguirlos) es comprensible a la luz
de los sentimientos de frustracin y de intensa ambivalencia que experimentan los padres
cuyo hijo est en manos de especialistas. Ellos mismos adoptan la posicin de solicitud
infantil en relacin con el que sabe y vuelven a la cita siguiente satisfechos de demostrar que
no sabe ms que ellos, con todas las implicaciones agresivas o compensaciones narcisistas
que incluye esta constatacin.
En este juego de poder y contrapoder entre padres y terapeuta, ste se debilitar tan deprisa
como los padres si juega igual que lo hacen ellos y su hijo. Los consejos enmascaran en
general una posicin de dependencia infantil respecto al terapeuta, posicin que funciona a
menudo como una resistencia a desvelar las verdaderas fuentes de conflicto. Sin embargo,
una revelacin brusca puede suscitar una angustia excesiva, un refuerzo de las posiciones
caracteriales defensivas y finalmente una ruptura con la terapia; es decir, el mantenimiento
de una psicoterapia de apoyo es algo ms complejo de lo que parece a primera vista.
Es importante dar explicaciones lo ms detalladas posible sobre la naturaleza de la terapia del
nio, con ejemplos simples que ilustren la forma de proceder. Algunas de estas explicaciones
pueden acrecentar las resistencias conscientes, por ejemplo la intelectualizacin. Siempre es
preferible informar y educar a los padres, valorar su propia capacidad de comprensin y

33

progreso: en una palabra, hacerles aliados y auxiliares confiados y colaboradores, ms que

mantenerles en la ignorancia y la dependencia.
Pueden darse consejos ante algunas actitudes particularmente inadecuadas de los padres, a
menudo tambin acerca de algunos puntos sobre los que nada preguntan. Es preciso
abstenerse de intervenir sobre temas vagos, sobre un ambiente relacional o una interaccin
conflictiva de importancia primordial que en realidad son la expresin de conflictos neurticos
muy fijos. Por el contrario, ciertas recomendaciones sobre momentos precisos de algunas
conductas, ciertas proposiciones especificas de cambio puntual de papel, pueden facilitar el
tratamiento del nio.
En algunos casos, el consejo puede conducir a los padres a una toma de conciencia y
posterior reflexin sobre su propio conflicto, lo que preludia una psicoterapia individual.
Pueden producirse dos eventualidades: 1) la demanda se centra en las dificultades de las
relaciones con el nio, aunque estas dificultades hagan tomar conciencia de los propios
conflictos edpicos del padre; entonces es posible una psicoterapia individual en el mismo
centro de consulta del nio. 2) Algunos padres son capaces de desligarse suficientemente de
su relacin con el nio y vincularse a otros sectores de su vida. Es preferible dirigirles a otro
terapeuta al margen del equipo teraputico infantil.
Teora de los sistemas y comunicacin:
La teora de los sistemas se basa en algunos principios simples:
- Principio de homeostasis de un sistema.
- Necesidad de cambiar los tipos de interaccin para encontrar un nuevo equilibrio cuando
uno de los miembros del sistema cambia.
La funcin familiar del enfermo es preservar esta homeostasis. Y a la inversa, el crecimiento
del nio implica, en una familia sana, una capacidad de cambio en sus formas de interaccin.
La teora de la comunicacin sostiene que las reglas que rigen las interacciones entre los
miembros del grupo familiar pueden ser explcitas o implcitas. Sirven para establecer y
estructurar los diferentes papeles, as como para codificar mensajes entre los diversos
miembros. Las teoras de la comunicacin, se basan en cuatro principios:
- Una persona en situacin de interaccin no puede dejar de comunicarse.
- Todo mensaje comporta dos canales diferentes: un canal digital y uno analgico.
- Mensaje emitido no equivale a mensaje recibido.
- Comunicar sobre la comunicacin (metacomunicacin) slo es posible cuando el sistema es
abierto. Esto depende de la capacidad de los miembros de tomar el impulso necesario para la
introduccin de un elemento nuevo que incite a la metacomunicacin (el terapeuta).
El trabajo del terapeuta sistmico consiste en descubrir este tipo de comunicacin y elegir la
mejor tcnica para crear la apertura en el sistema, para poder acceder a un determinado
nivel de metacomunicacin.
Modalidades e indicaciones:
En la prctica, las sesiones de terapia familiar deben agrupar a todos los individuos que
constituyen el ncleo familiar, en especial los hermanos y los abuelos, sobre todo cuando
viven bajo el mismo techo. En ocasiones pueden conseguirse resultados satisfactorios
trabajando sobre el ncleo reducido, pero la introduccin de un nuevo miembro es
indispensable en caso de que desempee un papel importante en la dinmica familiar. La
duracin de las sesiones es variable (1 a 3 hs); su ritmo oscila entre la quincena y el mes. La
duracin del tratamiento es tambin variable. Algunos terapeutas estipulan desde el principio
un nmero mximo de sesiones, o al menos un replanteamiento peridico de la indicacin.

34

Por parte del terapeuta familiar, el comportamiento en las entrevistas exige una formacin
que le haga sensible a las diversas modalidades de interaccin y en todo momento ha de ser
capaz de controlar sus propios canales de comunicacin. El terapeuta debe ser activo,
intervenir, cortar eventualmente la palabra para pasarla a algn otro miembro, etc. Si dejara
que la dinmica familiar se desarrolle espontneamente, perdurara el sistema cerrado de
interaccin. El papel del terapeuta consiste en permitir que los miembros del grupo descubran
por s mismos el significado simblico de estas interacciones, distribuyendo de forma distinta
la comunicacin.
Las indicaciones son extensas y no tienen criterios limitativos, las principales indicaciones son
los siguientes casos graves: a) nio psictico, b) afeccin psicosomtica grave y anorexia
mental, c) nio victima de servicias.
En casos menos graves, el abordaje familiar es aconsejable cuando: a) el sntoma del nio
parece especialmente fijado; b) cuando los sntomas errticos y proteiformes van apareciendo
en diversos miembros de la familia, son casos en que cuando un nio mejora, otro se
enferma; y c) cuando los tipos familiares de comunicacin traducen patologas individuales de
registro de la caracteropata y de la exteriorizacin. Aislar a un miembro del grupo aumenta la
caracteropata de los otros.
d) Psicoterapia de grupo.
En paidopsiquiatra, se utilizan formas muy diversas de grupos: todas tienen objetivos
teraputicos pero sus fundamentos tericos no siempre son explcitos. Hay dos grandes
posiciones tericas:
- Las psicoterapias en grupo, que utilizan los efectos del grupo, como la estimulacin
fantasmtica y la reduccin de las resistencias individuales, pero no los fenmenos de grupo.
En este caso, el grupo que es abierto por la renovacin de sus participantes suscita la
emergencia de temticas edpicas vinculadas a la rivalidad. Estos grupos a menudo son
abiertos, guiados por una pareja y las interpretaciones son individuales.
- Las psicoterapias por grupo, utilizan sobre todo los fenmenos del grupo (grupo cerrado
con un solo psicoterapeuta, interpretacin de los fenmenos grupales y de reacciones
individuales de cara al grupo). El trabajo en grupo opera una regresin y un efecto de
difraccin de transferencia que tiene en cuenta la dimensin relacional de cada uno, as como
la influencia de la estructuracin del grupo en la vida interior del individuo.
Ms all de las posiciones tericas, el dispositivo utilizado vara en funcin de las
posibilidades y necesidades del nio; esencialmente en funcin de la edad y de la patologa.
Pero tambin es reflejo de la investidura del terapeuta y de su relacin con el grupo.
Grandes movimientos que estructuran los grupos:
Entrada al grupo y fenmenos arcaicos. Despus de un primer periodo de exploracin y
comprobacin del continente fsico, los nios en un caos inquietante, utilizan este envoltorio
comn para unificar al grupo, que entonces puede abandonarse a grandes regresiones,
amplificando el fenmeno de la desindividualizacin en beneficio de la constitucin de la
identidad grupal.
Este periodo inicial es muy angustiante, ya que el grupo pasa por los fantasmas arcaicos del
vaco, de la divisin y de la persecucin difusa. Es el momento en que, frente a estas
regresiones, las inquietudes son ms grandes. Pero lo ms preocupante es que este riesgo de
indiferenciacin no se encuentre englobado en un envoltorio slido. En este periodo, se
imaginan que los conflictos internos pueden desembocar en un estallido del grupo y ponen a
prueba el continente fsico (hablan fuerte, se desplazan por todo el espacio, tocan las
paredes, el suelo, etc.) como la capacidad del terapeuta.
35

Avatares de los objetos malos. Posteriormente se observa un periodo complicado en el que el

clima es pesado y tenso. Los miembros del grupo buscan eliminar los objetos malos, lo que
genera tensin demasiado conflictiva o catica. A partir de ese momento buscan un chivo
expiatorio, hasta que el terapeuta por su parte asume esta funcin. Entonces es excluido del
grupo y se convierte rpidamente en el lugar de proyeccin de todo lo que les molesta.
Cuando el terapeuta ha aceptado esta funcin, el grupo se pone en funcionamiento con un
nivel de angustia muy inferior y gana cohesin.
Ilusin grupal. Entonces el grupo accede a una fase nueva en la que todos los miembros estn
asociados a la unidad grupal. El grupo se convierte en una restauracin narcisista a travs de
un movimiento de idealizacin, cada miembro y el grupo de forma global son considerados
como extensiones del Yo. En ese momento de ilusin, todos los miembros niegan las
diferencias en un espacio sin conflictos. Entonces asistimos a una regresin hacia un
fantasma grupal omnipotente que remite a la megalomana narcisista.
Temtica edpica. Con rapidez la omnipotencia se lleva a lo todopoderoso flico que,
proyectado en el terapeuta, reintroduce a menudo de forma violenta la diferencia entre
generaciones y provoca una problemtica de castracin. Un periodo de depresin y de
desilusin llevar a una elaboracin edpica que, para el nio en edad de latencia, permite
reorganizaciones instantneas, en particular en el Supery. Para el apuntalamiento narcisista,
el grupo llega a compensar las afecciones narcisistas vinculadas a la revelacin de los deseos
edpicos imposibles. Despus de esta fase de rediferenciacin, el individuo reconocer una
doble identidad: personal y grupal.
En esta tcnica, las interpretaciones se basan en un primer tiempo esencialmente en el
grupo, el terapeuta se preocupa sobre todo por la buena estructuracin del grupo. Cuando
cada nio ha encontrado un lugar diferenciado en el seno del grupo, es posible trabajar ms
individualmente.
Dispositivos:
Psicodrama: los nios interpretan escenas reales o imaginarias, preparadas en el grupo. Este
juego dramtico moviliza naturalmente el juego de las identificaciones y las pone a prueba.
La dramatizacin no slo ayuda a la catarsis y al redescubrimiento de la espontaneidad, sino
tambin a una toma de conciencia de las implicaciones fantasmticas que infiltran las
relaciones con otros. Adems, la entrada en accin del cuerpo facilita el control de las
pulsiones y, con la participacin de adultos, hay un distanciamiento en relacin con las
imgenes del supery y, por tanto, una mejor gestin de conflictos intrapsquicos. Desde el
punto de vista grupal, el tema inventado tiene valor de metfora de los fantasmas y de las
emociones grupales, lo que libera las tensiones vinculadas a conflictos internos. Sin embargo,
por su aspecto activo, el psicodrama anima en cierta medida la ilusin grupal de las defensas
manacas, lo que puede llevar a resistencias.
Grupo con mediadores: en estos grupos el terapeuta crea un espacio y propone un mediador,
que puede ser un objeto concreto (juguete, plastilina), una actividad mediadora (psicoterapia)
o artstica (pintura, msica). El mediador se sita a medio camino entre la realidad exterior y
el mundo interno del individuo. Suscita por tanto, una actividad entre lo imaginario y la
realidad, entre el individuo y lo social. Este dispositivo tiende a reinstaurar una cierta
transitividad en un espacio transicional mal instaurado. El mediador debe tener como
principal cualidad la maleabilidad que permita al nio recuperar una cierta iniciativa en sus
relaciones con su entorno. Este grupo es el ms indicado para nios en los que el fracaso se
sita en el registro de la trancisionalidad.
Grupos en funcin de las patologas:
36

Nios neurticos: los trastornos neurticos se traducen frecuentemente en dificultades de

aprendizaje y en una carencia fantasmtica. A esta edad, el nio intenta reprimir los deseos
edpicos por un lado, y por otro aspira a una revaloracin narcisista. Este doble movimiento
complica las relaciones que se instauran en la psicoterapia individual. En cambio el grupo no
moviliza de golpe la problemtica edpica, y siendo objeto libidinal, se convierte en el sostn
narcisista. El grupo que desempea el papel de proveedor de representaciones favorece el
desplazamiento de la libido y el distanciamiento de las representaciones demasiado
erotizadas. Esto abre puertas a nuevas catexis y a la sublimacin al introducir procesos de
simbolizacin.
Nios con una patologa abandnica: el grupo, que por su funcin de continente ofrece un
refuerzo de las funciones de paraexcitacin deficientes, permite su aplicacin a las patologas
lmite. En estos nios, el trabajo en grupo y en su constitucin, en tanto que espacio tiene un
adentro y afuera, permite introducir un envoltorio continente que hace surgir un espacio de
pensamiento. Para estos nios que evitan continuamente enfrentarse al hundimiento
depresivo vinculado al temor de prdida del objeto, en un primer momento el trabajo de
grupo, da al nio la ilusin de que nunca ser abandonado. Gracias a la ilusin grupal, el
trabajo en el objeto-grupo permite la reconquista fantasmtica del objeto maternal idealizado.
En un segundo momento, el trabajo en torno a la desilusin podr llevar poco a poco a una
renuncia.
Nios psicticos: el grupo parece facilitar la posibilidad de elaborar, transformar y simbolizar
el mundo de los objetos parciales proyectados, mientras que el terapeuta solo con el nio se
presenta como demasiado violentamente separado, movilizando las angustias precoces de
persecucin e intrusin. En el grupo, los nios se ayudan entre s a situar y expresar un
pensamiento primario y se organizan a partir de la sensorialidad. La intensidad del efecto de
grupo permite trabajar en los lmites y continentes del grupo, que podrn ser introyectados
individualmente, reforzando as la unidad tan precaria de este tipo de nios.
El grupo no debe iniciarse antes de que se haya instaurado un dispositivo (grupo de padres,
consultas de preparacin y acompaamiento, etc.) que permita elaborar con los padres los
afectos y los sentimientos que se movilizaran por la propia idea del grupo.
e) Terapias institucionales: Objetivos. Criterios de indicacin. Ingresos en la
institucin.
La terapia institucional es un dispositivo de asistencia multifocal que organiza total o
parcialmente la vida social y educativa del nio, dispositivo que incluye a menudo
tratamientos especficos. Algunas terapias institucionales pueden comportar una separacin
entre el nio y su familia, otras como el hospital de da, mantienen el mbito familiar, pero no
el escolar.
Ingreso a la institucin: el ingreso teraputico a la institucin no debe ser ni una especie de
depsito en un asilo, ni un lugar de alojamiento cuyo objetivo sea controlar del mejor modo
las carencias del nio.
El objetivo del ingreso teraputico es analizar, gracias a la creacin de un nuevo marco de
vida, los conflictos del nio que limitan sus posibilidades. Una vez efectuado este anlisis, la
institucin, a travs de nuevos modelos relacionales, se propone proporcionar al nio los
medios para elaborar y despus superar sus conflictos y recuperar un desarrollo madurativo
satisfactorio.
El instrumento esencial del trabajo es, adems de los enfoques teraputicos centrados en el
nio, el trabajo de elaboracin que tiene lugar en el curso de la sntesis.
La sntesis tiene como doble objetivo la recogida de la informacin y la evaluacin de las
distintas formas de interaccin entre los adultos y el nio. A lo largo de la sntesis, los
37

diferentes participantes que intervienen exponen su informacin sobre la vida del nio en la
institucin, sus progresos y regresiones, los contactos con la familia, las salidas, etc. Durante
este intercambio, los adultos pueden exponer sus experiencias sobre los conflictos, la
oposicin, los desacuerdos, el rechazo y la proteccin, etc., sentimientos que traducen la
naturaleza de su relacin con el nio, las actitudes suscitadas por los conflictos del propio
nio y por ltimo, la proyeccin en el equipo teraputico de dichos conflictos
Indicaciones: no pueden determinarse con exactitud, a que dependen tanto de la propia
institucin como de su capacidad momentnea de acogida, del grupo de nios ingresados y
de las posibilidades de incorporar a un nuevo nio. Cada institucin evoluciona con el tiempo,
modificando su perfil de reclutamiento en funcin de los miembros.
f) Acogida familiar teraputica: Objetivos. Organizacin. Seleccin de familias.
Indicaciones.
La finalidad de la AFT es ofrecer a un nio con dificultades propias o con padres patolgicos
un ambiente natural en el que pueda beneficiarse de un clima afectivo y educativo estable,
caluroso y lo ms cercano a un cuadro social normal.
Estructura organizativa: segn el nmero de nios que se acepten, se regula una reserva de
horas de descanso. Una acogida especializada requiere de un equipo que supervise a los
cuidadores e incluir un psiquiatra, un psiclogo y un psicoterapeuta eventual, un educador
especializado, un trabajador social y una secretaria.
Es importante que la arquitectura del lugar permita desarrollar las actividades asistenciales y
administrativas necesarias.
Cada cuidador no puede acoger a ms de 2 nios, y previamente se acuerda un salario diario
por nio.
Seleccin de familias: la mayor parte de equipos proceden a las entrevistas repetidas con las
diversas partes interesadas para poder obtener los diferentes puntos de vista. Se necesitan
entrevistas con el cuidador y su cnyuge, tanto en el local de la acogida como en el domicilio
familiar.
Los criterios de seleccin son difciles de determinar si se desea superar el nivel de una
impresin subjetiva global y de una contraopinin de conjunto positiva o negativa. Algunos
criterios de rechazo son fciles de discernir: falta de unin en la pareja parental o falta de
acuerdo manifiesta ante la llegada al hogar de un nio con dificultades, edad muy joven de la
pareja o excesivamente avanzada, ambiente claramente desfavorable, nmero excesivo de
hermanos u hostilidad entre los mismos.
Las motivaciones de las familias para acoger a estos nios con dificultades son de dos tipos:
- Motivaciones psicolgicas: a menudo hacen referencia a un deseo de reparacin y/o
necesidad de idealizacin.
- Motivaciones econmicas.
En todos los casos, el equipo se basar en la conducta real de la familia ms que en la
naturaleza de la motivacin.
Indicaciones: en gran medida dependen de las capacidades de acogida de cada familia, que el
equipo debe ir conociendo gradualmente.
De forma global, la edad del nio es importante: cuanto ms joven es el nio, hay ms
posibilidades de que sea beneficiosa la AFT. Con edades superiores a los 9 aos, si bien los
lmites no son absolutos, los beneficios sern mucho menores.
El nio con carencia afectiva grave, representa sin duda una excelente indicacin, siempre y
cuando la familia cuidadora est bien preparada.
Casos especiales: existen familias de acogida de fin de semana, familias para postratamiento
y familias de alojamiento transitorio.
38

g) Hospital de da: Objetivos. Organizacin. Indicaciones. Acciones teraputicas. El

cuidado hospitalario en adolescentes.
A menudo el hospital de da est dirigido por un mdico y su gestin frecuentemente depende
de un hospital.

Poblacin acogida: se acogen a nios y adolescentes de todas las edades. En trminos de

diagnstico, las psicosis precoces y las psicosis de la adolescencia representan la mayora de
las indicaciones. Tambin se acogen alteraciones graves de la personalidad, trastornos de la
personalidad narcisista y patologas relacionadas con el abandono, neurosis graves, etc. En el
hospital de da, al menos en teora, no se reciben casos de retraso mental.
La duracin de la asistencia es de 2 a 4 aos, ocasionalmente prolongada en funcin de la
patologa.
Estructura organizativa: los hospitales de da, como promedio, pueden acoger de 25 a 30
nios y permanecen abiertos de lunes a viernes. Los nios duermen en su hogar y viven con
la familia los fines de semanas y las vacaciones. A menudo se organizan centros de vida
donde un nmero reducido de nios permanecen con uno o dos cuidadores a los que
denominan de referencia. Este centro de vida representa un lugar para la socializacin, el
intercambio con el grupo y el establecimiento de puntos de referencia o lmites.
Acciones teraputicas: por lo general disponen de un proyecto teraputico rigurosamente
unificado en torno a un enfoque determinado, aunque muchas veces las acciones
teraputicas son mltiples y purificares, y actan a distintos niveles: el propio nio, los padres
o el grupo institucional.
El abordaje teraputico concerniente al nio, puede tratarse de psicoterapia analtica o
reeducaciones (dependiendo de los sntomas). Estas terapias pueden acompaarse de grupos
reducidos con pedagoga adaptada y mltiples actividades.
El trabajo con la familia es de capital importancia, y puede tratarse de encuentros informales
o bien de reuniones acordadas con los padres o cuidadores. Las idas y venidas del nio entre
el hospital y su familia representan uno de los elementos ms importantes en la estrategia
teraputica, ya que necesariamente existen puntos de oposicin, de alianza, silencio,
transgresin, sumisin, etc. que representan la recuperacin transferencial de un conflicto
psquico.
El trabajo institucional de elaboracin psquica, consiste principalmente en el trabajo de
grupo, ya que es una herramienta indispensable para acceder a una toma de conciencia de
los tipos de relaciones establecidas por los nios y/o sus padres con los cuidadores u otros
nios. Esta transferencia institucional slo se puede analizar con un trabajo de grupo.
Asistencia a tiempo parcial: el objetivo de esta modalidad es posibilitar al nio que siga
parcial o totalmente la escolaridad en un mbito normal, y a la par que se beneficie de un
enfoque teraputico.
h) Prescripciones medicamentosas. Utilizacin de psicotrpicos.
El uso de medicamentos en psiquiatra infantil es muy limitado, pero satisfactorio. El uso de
medicamentos se basa a menudo en criterios empricos sin un verdadero estudio
farmacolgico en el nio. Esta ausencia se explica por varios factores:

1. La especificidad del campo de la paidopsiquiatra en relacin con la psiquiatra adulta, as

como el uso de categoras conceptuales idnticas en su terminologa, pero no necesariamente
39

en su contenido. Hay un desfasaje entre el marco semiolgico y/o nosogrfico adulto y el

marco propio del nio:
a. La psicosis en el nio, que agrupa conjuntos semiolgicos y sindrmicos muy diferentes
entre s y muy diferentes de las psicosis del adulto.
b. La depresin en el nio, que si bien utiliza la misma terminologa que en el adulto, ofrece
un marco semiolgico completamente diferente.
La mayora de los agentes psicotrpicos se experimentan primero en clnica adulta y se
clasifican en grandes grupos en funcin de la nosografa propia del adulto.
2. La ausencia de modelos experimentales correspondientes a los principales trastornos
observados en la clnica infantil hace ms aleatorio el uso de los medicamentos.
3. La falta de rigor de la mayora de los estudios farmacolgicos realizados en el nio
afectado. Aspectos tan simples como la posologa o la dosis apenas se conocen en el nio.
4. Los problemas ticos que plantean la cuestin de la necesaria informacin a las familias y
su colaboracin para realizar estudios controlados lo ms rigurosamente posible.
Las principales clases de medicamentos utilizados son:
Neurolpticos: no existen productos reservados a los nios ni una indicacin especfica.
Probablemente los ms utilizados son los que tienen un efecto sedante: tioridazina,
ciamenazina y levopromazina.
Las indicaciones son muy diversas: hiperactividad, trastornos de conducta con o sin RM,
autismo y psicosis infantil, tics crnicos y enfermedad de Gilles de la Tourette, estado de
agitacin, etc., aunque siempre estn referidas a trastornos mayores que dificultan la
capacidad de socializacin y de adaptacin en el contexto ambiental. Se trata esencialmente
de la prescripcin sintomtica.
Psicoestimulantes: se han indicado para casos de hiperactividad.
Antidepresivos: los antidepresivos tricclicos son los nicos que han obtenido la
autorizacin de comercializacin en la indicacin de enuresis en el nio menor a 15 aos.
Tambin se han utilizado para trastornos ansiosos graves del nio y TOC.
Timorreguladores: se han indicado para la afeccin bipolar y en las psicosis distmicas.
Ansiolticos e hipnticos: slo deben prescribirse excepcionalmente por sus efectos
secundarios y porque no dan pruebas de una eficacia durable y estable.
UNIDAD 4
Entrevistas inicial con los padres.
Cuando los padres deciden consultar sobre el problema o enfermedad de un hijo se les pide una
entrevista, advirtindoles que el hijo no debe estar presente pero s informado de la consulta.
Lo frecuente es que acuda la madre, excepcionalmente el padre y muy pocas veces los dos. Cuando la
entrevista es con ambos padres, se debe cuidar de no mostrar preferencias. Para formarse un juicio
aproximado sobre las relaciones del grupo familiar y en especial de la pareja, es necesario apoyarse en la
impresin que se tenga al reconsiderar todos los datos consignados en la entrevista. Esta no debe
parecerse a un interrogatorio, por el contrario, hay que tender a aliviarles la angustia y la culpa que la
enfermedad o conflicto de un hijo despiertan y para eso se debe asumir desde el primer momento el papel
de terapeutas del hijo y hacerse cargo del problema o del sntoma.
La entrevista que se acorde con los padres es para que nos hablen del hijo y de su relacin con l y no
debemos abandonar este criterio durante todo el curso del tratamiento.
No se considera conveniente finalizar la entrevista si no se ha logrado obtener los siguientes datos bsicos
que se necesitan conocer antes de ver al nio:

40


Motivo de consulta: para ayudarlos hay que tratar de disminuir el monto de angustia inicial y es lo
que se logra al hacernos cargo de la enfermedad o conflicto y al enfrentarnos con ste desde el primer
momento, situndonos como analistas del hijo. Al sentirse aliviados recuerdan ms correctamente los
acontecimientos sobre los cuales los interrogaremos en la segunda parte. Debemos aceptar que con
frecuencia ocurren olvidos totales o parciales de hechos importantes, que meses despus nos comunica el
nio estando en tratamiento. La comparacin de los datos obtenidos durante el anlisis del nio con los
suministrados por los padres en la entrevista inicial, es de suma importancia para valorar en profundidad
las relaciones con el hijo.

Historia del nio: es importante la respuesta emocional ante el anuncio del embarazo, si fue
deseado o accidental, si hubo rechazo abierto con deseo de abortar e intentos realizados, o si lo aceptaron
con alegra. Se les pregunta luego cmo evolucionaron sus sentimientos, si lo aceptaron, si se sintieron
felices o se ilusionaron, porque desde que un nio es concebido todo lo que acontece es importante en su
evolucin posterior. La respuesta que brinda la madre a cmo sobrellev su embarazo indica cul fue la
iniciacin de la vida del hijo.
Cuando obtuvimos suficiente informacin sobre el parto se le pregunta si la lactancia fue materna. De ser
as nos interesar saber si el beb tena reflejos de succin, si se prendi bien al pecho y a cuntas horas
despus del nacimiento, as como las condiciones del pezn. Luego interrogamos sobre le ritmo de
alimentacin. Lo ms comn es que no limiten el tiempo de succin, no respeten los intervalos entre las
comidas y no tengan una hora fija para iniciar la alimentacin.
La forma en que se establece la relacin con el hijo proporciona un dato importante no slo de la historia
del paciente sino de la madre y de su concepto de la maternidad. Es de suma importancia en el desarrollo
posterior del nio la forma en que se establece la primera relacin postnatal. Uno de los elementos
primordiales a tal fin es facilitarle al beb un suficiente contacto fsico con su madre luego de nacer.
Este contacto debera aproximarse lo ms posible a la situacin intrauterina y establecerse cuanto antes,
pues as ser de mutua ayuda. Para el nio porque empieza a recuperar en parte lo que ha aprendido;
para la madre porque el nacimiento del hijo es un desprendimiento que le repite su propia prdida de la
madre; por esto, cuanto ms da y en mejores condiciones, ms se enriquece su vnculo con la madre
interna.
Cuando una madre nos refiere las caractersticas de la lactancia debemos insistir en saber lo ms posible
sobre cmo se han cumplido estas exigencias bsicas para ambos.
Es de gran utilidad, para comprender la relacin madre-hijo, interrogarla sobre la forma en que sola
calmarlo cuando lloraba y cmo reaccionaba cuando pretenda alimentarlo y l rechazaba el alimento; esto
tambin puede ensearnos mucho sobre las primeras experiencias del nio.
Estos detalles de la relacin con el hijo, que a menudo no conseguimos de la madre, van surgiendo poco a
poco del material del nio cuando ste se analiza.
Si la madre no ha podido alimentar a su hijo o lo ha hecho muy poco tiempo, conviene preguntar en detalle
la forma en que le dio la mamadera: si lo sostena en ntimo contacto con su cuerpo o si se la daba
acostada en su cuna, si el agujero de la tetina era pequeo o grande y cunto tardaba el beb en
alimentarse.
El nio al revivir su lactancia durante el tratamiento nos muestra en su juego detalles significativos.
Siguiendo con la historia se le preguntar cmo acept el beb el cambio de alimentos del pecho a la
mamadera, de la leche a otros alimentos, de lquidos a slidos como papillas o carne, que le exige
masticacin. Se sabr as mucho sobre el nio, la madre y las posibilidades de ambos para desprenderse
de los viejos objetos. El pasaje del pecho a otra fuente de gratificacin oral exige un trabajo de elaboracin
psicolgica, que Melanie Klein descubri similar al esfuerzo al cual se ve sometido el adulto cuando
elabora el duelo de un ser amado. La forma en que el nio acepta esta prdida ser la pauta de conducta
de cmo en su vida posterior se enfrentar con las prdidas sucesivas que le exigirn la adaptacin a la
realidad.
Si la madre informa que frente al cambio de alimentos el beb reaccion con rechazo, se le preguntar los
detalles de cmo se hizo, si fue pacientemente o con irritacin, pudiendo as ir reconstruyendo el cuadro.
Es importante investigar la fecha del destete y sus condiciones.
41

Las relaciones de dependencia e independencia entre madre e hijo se reflejan tambin en el interjuego
que se inicia cuando un beb comienza a sentir necesidad de moverse por s mismo y lo expresa. La
madre puede ver o no esta necesidad y frustrarla o satisfacerla. Entre el tercer y cuarto mes de vida el nio
entra en un perodo en el que su psiquismo es sometido a exigencias nuevas y definitivas, que se
concretan en la segunda mitad del primer ao de vida con la iniciacin de la marcha y el lenguaje.
Cuando el nio pronuncia la primera palabra tiene la experiencia de que sta lo conecta con el mundo y es
un modo de hacerse comprender.
El retraso en el lenguaje o inhibicin en su desarrollo son ndices de una seria dificultad en la adaptacin al
mundo.
Es frecuente que los padres no recuerden la edad en que el nio pronunci la primera palabra o el
momento en que se presentaron los trastornos. En este perodo de la vida la figura del padre cobra una
gran importancia y su ausencia real o psicolgica puede trabar gravemente el desarrollo del nio aunque la
madre lo comprenda bien y lo satisfaga.
Para el nio la marcha tiene el significado de la separacin de la madre, iniciada ya con el nacimiento. Por
lo tanto, la madre comprensiva deja caminar al nio sin apurarlo ni trabarlo de modo que el
desprendimiento sea apacible y gozoso, ofrecindole as una pauta de conducta que lo guiar en sus
pasos en el mundo.
Se pregunta si el beb tena tendencia a caerse al comenzar a caminar y si posteriormente sola
golpearse, porque las respuestas nos aclaran sobre el sentimiento de culpa y sobre la forma de
elaboracin del complejo de Edipo. La tendencia a golpearse o a los accidentes es ndice de una mala
relacin con los padres y equivale a suicidios parciales por una mala canalizacin de los impulsos
destructivos.
En la segunda mitad del primer ao se intensifican en el nio tendencias expulsivas que se manifiestan e
su cuerpo y en su mente. La proyeccin y la expulsin son la forma de aliviar las tensiones y si estos
mecanismos se traban, las cargas emocionales se acumulan produciendo sntomas. Uno de los ms
frecuentes en ese perodo de la vida es el insomnio.
Es importante saber si la aparicin de las piezas dentarias se acompa de trastornos o si se produjo
normalmente y en el momento adecuado. Se interroga sobre el dormir y sus caractersticas porque estn
muy relacionados. En caso de haber trastornos de sueo se le pregunta cul es la conducta con el nio y
cules son los sentimientos que despierta en los padres el sntoma.
Este problema es uno de los ms perturbadores en la vida emocional de la madre y pone a prueba su
maternidad. El uso del chupete como hbito destinado a conciliar el sueo es uno e los factores que
favorecen el insomnio.
El destete que habitualmente ocurre al final del primer ao de vida significa mucho ms que dar al nio un
nuevo alimento. Es la elaboracin de una prdida definitiva y depende de los padres el que se realice con
menos dolor; pero esto slo pueden hacerlo si ellos mismos lo han elaborado bien.
Cuando se sabe a qu edad y en qu forma se realiz el control de esfnteres, se ampla el conocimiento
sobre la madre. El terapeuta debe preguntar la edad en que se empez el aprendizaje, la forma en que se
realiz y la actitud de la madre frente a la limpieza y suciedad.
Un beb de pocos meses no tiene un desarrollo motriz que le permita permanecer sentado en el orinal o
levantarse a voluntad; ste es uno de los motivos por el cual se aconseja iniciar el aprendizaje cuando el
nio dispone de la marcha. No es conveniente un control prematuro si se considera que la materia fecal y
orina son sustancias que tienen para el inconsciente el significado de productos que salen del cuerpo y
cumplen la funcin de tranquilizarle de sus angustias de vaciamiento, normales a esa edad. Pasado el
primer ao las cargas positivas y negativas puestas en esas sustancias se han desplazado a objetos y
personas del mundo exterior, pudiendo as desprenderse de ellas sin excesiva angustia.
El aprendizaje temprano le impone ese desprendimiento antes de que disponga de los sustitutos que va
adquiriendo por una creciente elaboracin y por la adquisicin de logros vinculados con la marcha y el
lenguaje. Las respuestas que la madre da sobre este punto no slo orientan para valorar la neurosis del
nio sino para comprender el vnculo que tiene con el hijo.
Cuando se interroga sobre enfermedades, operaciones o traumas, se le consigna en la historia no slo la
gravedad sino tambin la reaccin emocional de los padres.
42

En situaciones menos extremas, pero traumticas, como enfermedades, operaciones, cadas, se producen
olvidos similares; por esta razn es frecuente que los datos que se obtengan en esta parte del
interrogatorio sean pobres. Las complicaciones que se presentan en las enfermedades comunes de la
infancia son de por s un ndice de neurosis y es importante registrarlas en la historia.
Cuando se pregunta a los padres sobre la sexualidad del hijo suelen asombrarse por la pregunta, pero
generalmente informan con facilidad sobre este punto. Se trata de averiguar lo que han observado al
respecto.
La actitud consciente e inconsciente de los padres frente a la vida sexual de sus hijos tiene una influencia
decisiva en la aceptacin o rechazo que el nio tendr de sus necesidades instintivas.
En cuanto a la pregunta que se les realiza a los padres sobre cules son los juegos predilectos del hijo se
sorprenden y generalmente no encuentran respuesta a la pregunta. La descripcin detallada de las
actividades que realiza el nio sirve para tener una visin de su neurosis o de su normalidad. Freud
descubri que el juego es la repeticin de situaciones traumticas con el fin de elaborarlas y que al hacer
activamente lo que ha sufrido pasivamente el nio consigue adaptarse a la realidad; por eso se valora
como ndice grave de neurosis la inhibicin para jugar.
Cuando se le pregunta a la madre a qu edad los han enviado al jardn y cules fueron los motivos que las
decidieron a hacerlo, se ve que en la mayor parte de los casos no se debi a una necesidad o deseo del
nio sino a dificultades de la madre.
Es frecuente que la entrada al jardn de infantes coincida con el nacimiento de un hermano, y en ese caso,
lejos de favorecer la elaboracin de este acontecimiento, constituye un nuevo elemento de perturbacin;
en efecto, el nio en estas circunstancias vive ms penosamente el hecho de que le han quitado el lugar
que habitualmente ocupaba en la casa.
La permanencia en el hogar, la participacin en la actividad diaria, el disponer de un espacio adecuado
para jugar libremente son las condiciones que favorecen el desarrollo del nio hasta los 4 o 5 aos. Las
actividades en las plazas, en su casa, en la de amigos, satisfacen suficientemente la necesidad de
contacto con otros nios.
El ingreso a la escuela significa para l no slo desprenderse de la madre sino afrontar el aprendizaje que
en sus comienzos le despierta ansiedades similares a las que se observan en adultos con angustia de
examen.
Es importante interrogar sobre la edad en que un nio ingres a la escuela y la facilidad o dificultad en el
aprendizaje de lectura y escritura, as como si le causaba placer, rechazo o si mostraba ansiedad o
preocupacin exagerada para cumplir con sus deberes.

Cmo se desarrolla un da de su vida diaria (el da de vida): la reconstruccin de un da de vida

del nio debe hacerse mediante preguntas concretas que orientan sobre experiencias bsicas de
dependencia e independencia, libertad o coaccin externas, inestabilidad o estabilidad de las normas
educativas, del dar y recibir. Se sabr si las exigencias son adecuadas o no a la edad, si hay precocidad o
retraso en el desarrollo, las formas de castigo y premio, cules son su capacidad y fuentes de goce, y sus
reacciones frente a prohibiciones.
Esto permitir una visin inesperadamente completa de la vida familiar y lo que se registre ser una
valiosa ayuda al ser comparado con la historia del nio.
La descripcin de los domingos, das de fiesta y aniversarios ilustra sobre el tipo y grado de la neurosis
familiar, lo que permite estimar mejor la del nio y orientar el diagnstico y pronstico del caso.
Cuando se interroga sobre el da de vida, se debe preguntar quin lo despierta y a qu hora. Tratndose
de nios mayores de 5 aos, es importante saber si se visten solos y desde cundo; o bien quin los viste
y por qu. Es til conocer el primer momento del da para valorar la dependencia e independencia
adquirida de acuerdo a su edad cronolgica.

Cmo es la relacin de los padres entre ellos, con sus hijos y con el medio familiar
inmediato (relaciones familiares): es importante consignar la edad, la ubicacin dentro de la
constelacin familiar, a saber si los padres viven o no, profesin o trabajo que realizan, horas que estn
fuera de la casa, condiciones generales de vida, sociabilidad de ellos y de sus hijos.
Es posible que sea necesario disponer de ms de una hora para completar la historia, sobre todo para los
participantes, y conviene dedicrsela, pues lo fundamental es que se haya consignado todos los datos que
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se puedan obtener de los padres antes de iniciar la labora con el nio, sea sta de diagnstico o de
tratamiento. Conocer al mximo de detalles sobre el sntoma: iniciacin, desarrollo, mejora y agravacin.
La finalidad de esta entrevista es lograr el alivio de las tensiones de los padres y que el terapeuta es desde
el primer momento terapeuta del nio y no los censores de los padres. El terapeuta est all para
comprender y mejorar la situacin, no para censurarla y agravarla aumentando la culpabilidad.
Una vez terminada esta entrevista, si los padres han decidido hacer solamente un diagnstico, se les
comunicar el da y la hora de la entrevista con el nio as como su duracin. Si en cambio aceptan un
tratamiento se le darn las indicaciones generales en la que ste se llevar a cabo.
El consultorio y su material de juego, cajn individual; problemas tcnicos que surgen de su
manejo.
El consultorio en donde se psicoanaliza a un nio no precisa ser grande porque la tcnica de juego no
exige mucho espacio. Es ptimo si se dispone de un cuarto de bao comunicado con el de trabajo, de uso
exclusivo del paciente. Las puertas del consultorio que den al exterior se cerrarn desde dentro, deben ser
dobles o de un material que impida que lleguen ruidos o conversaciones. Es conveniente tener un timbre
de modo que pueda desde dentro pedirse lo que inesperadamente se necesite.
La mesa y sillas sern cmodas y simples. Es necesario un mueble con cajones en los que se guarde el
material que se le dedica a cada paciente. Cada cajn debe quedar cerrado por su llave al final de la
sesin, para ser abierto al comienzo de la sesin siguiente. Ser til un pequeo y cmodo divn en el que
el nio pueda recostarse y hablar.
Existe un material standard (material de juego) que satisface las necesidades de un nio hasta 4/5 aos y
con pocas modificaciones sirve tambin para nios de ms edad; cubos, lpiz, papel, lpices de color,
goma, goma de pegar, algunos muecos pequeos, tijeras, pioln, autos, tacitas, platitos, cubiertos.
Adems durante la primera entrevista se pregunta a los padres con qu suele jugar el nio en su casa, y
siempre que sea posible se incluye en el material de su cajn individual o en el cajn para diagnstico.
Cuando se observa un nio para diagnstico se le ofrece un material de juego que se guarda en un cajn
destinado a este fin. Forma parte del consultorio, pero debe quedar con llave en toda hora que no se use
para ese fin. Se abre slo cuando llega un nio que viene para una hora de observacin. Si ya se ha
decidido su tratamiento, se habr preparado el material de juego y su cajn individual, al que slo l y el
terapeuta tendrn acceso, tal como se ha descripto.
La primera accin que realiza el nio y el tiempo que transcurre hasta que la inicia, ensea muchsimo
sobre su actitud frente al mundo; y el grado de inhibicin de juego que manifieste es un ndice de la
gravedad de su neurosis. En la primera sesin el nio muestra cul es su fantasa inconsciente de
enfermedad y de curacin y cmo acepta o rechaza el papel del terapeuta. Al despedirse se le recordar el
da y la hora de la siguiente sesin.
El cajn individual cobra progresivamente enorme importancia aunque no siempre esto se exprese
abiertamente. Acontece con frecuencia que un nio quiere llevar a su casa algo del material del cajn; esto
debe ser evitado con la interpretacin adecuada. Si no se logra, se trata de que el nio deje el material sin
violencia o se puede negar su pedido, sealando que todo eso es material para el tratamiento y conviene
dejarlo en el consultorio. A veces puede robarlo y esto ser de interpretacin en la sesin siguiente.
Tambin es frecuente que el nio traiga algn juguete u objeto de su casa, con lo que suele querer mostrar
algo de la vida familiar de ese momento. En ese caso se le dar la libertad de dejarlo en el cajn, siempre
que sea posible, o llevarlo nuevamente, interpretando el significado de una u otra decisin. Suelen dejarlo
durante un tiempo y a veces definitivamente incorporarlo al material ofrecido inicialmente. Los nios que
reaccionan as suelen vivir en un gran desamparo y satisfacen de ese modo su anhelo de transformar el
consultorio en su hogar.
Otro problema prctico que indefectiblemente se plantear es el de si se debe o no reponer el material que
se incluye inicialmente en el cajn del nio. Su uso debe ser controlado por el analista y en lneas
generales dira que si se utilizan adecuadamente deben estar siempre a su alcance, pero no si el nio los
usa para una destruccin incontrolable. El uso inadecuado de ese material tiene el significado del maltrato
a partes de s mismo, del terapeuta y de su vnculo con l.
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Papel, lpices de colores y lpices, son los materiales con los que preferentemente se comunica un nio
de 6 y 12 aos y deben por lo tanto estar siempre a su disposicin con tal fin; lo mismo acontece con la
plastilina. Si un nio pretende usarla slo para tirarla al suelo y pisotearla, se observa hasta comprender su
accin en relacin con el o los juegos anteriores y se interpreta.
En resumen, determinados elementos que se ofrecen al nio para facilitar la comunicacin preverbal son
bsicos y deben ser renovados siempre que sean tiles para expresar algo. La reposicin de otros
materiales: autos, aviones, platos, etc., se har siempre que el nio lo pida y que las circunstancias lo
aconsejen. Desde ya es importante que el material que se le ofrece sea simple y de buena calidad y en lo
posible no frgil. Alejar del cajn lo destruido significa alejar de su mente el conocimiento de que hay algo
destruido y enfermo en s mismo, porque no se siente capaz de arreglarlo. La presencia del objeto
destruido es de suma utilidad tcnica, ya que cuando surgen las genuinas tendencias de reparacin, lo
busca y se ingenia en arreglarlo. Es muy interesante observar en este sentido cmo el nio utiliza
sustancias cada vez ms adecuadas a sus tendencias reparadoras, desde la plastilina, que une
dbilmente, hasta la cola y el cemento, que unen definitivamente.
Las tendencias a reparar implican las subyacentes tendencias destructivas hacia el exterior o hacia s
mismo. La disminucin del sadismo para conservar el objeto es lo que nos da el ndice de mayor
adaptacin a la realidad y de capacidad de goce en la vida.
Al finalizar la hora se guardan los juguetes en su cajn y se le seala:

Ese material le pertenece.

El cajn quedar cerrado con llave.

Nadie tendr acceso a l en su ausencia y el terapeuta lo abrir antes de iniciar la sesin siguiente.

Todo lo acontecido durante la sesin ser mantenido en una reserva absoluta por nuestra parte.

El horario semanal convenido.

Todo cambio o entrevista con familiares se discutirn con l y luego se comunicar a los padres.
Muchas conductas como la relacionada con la comida durante la sesin y otras en las que el nio busca el
contacto fsico con el terapeuta, suelen tener el significado de destruir el tratamiento, de transformar el
anlisis en una situacin familiar o social con lo que atacan el vnculo con el terapeuta y niegan el estar
enfermos.
Es frecuente que en algn momento el anlisis del nio busque un ntimo contacto con el terapeuta y sea
conveniente actuar del mismo modo que cuando nos agrede, interpretando su conducta, poniendo lmites,
derivando la accin a algo que nos represente.
Hay muchas otras situaciones en las que un analista de nios se pregunta qu debe hacer cuando su
instrumento de trabajo, la interpretacin, se muestra insuficiente. La intervencin limitadora est indicada
siempre que se vea en peligro la integridad fsica del nio, del terapeuta o del consultorio. Es frecuente
que nios entre los 6 y 11 aos les sea imprescindible jugar con fuego. Se debe satisfacer esa necesidad
pero poniendo las condiciones bajo las cuales lo har y que signifiquen desde ya una total garanta para l,
para el terapeuta y para no estropear el cuarto de trabajo.
Como norma no se incluye en el material del nio ni acuarelas ni tmperas, ni leo; se le ofrecen lpices
acuarelas, que cumplen la misma funcin de la acuarela sin las dificultades secundarias que sta trae. Es
conveniente que el analista use ropa que no limite en su actuacin, por ejemplo, ropa que l valorice.
Alhajas u objetos que pueden perjudicarse. En cuanto al nio, se deja librado al criterio de la madre la ropa
con que lo traiga a las sesiones.
Para ser analista de nios es necesario conocer y jugar suficientemente bien un nmero amplio de juegos:
ajedrez, damas, canasta, ta-te-ti; deben conocerse los personajes y las historietas ms ledas por los
nios, lo que implica el conocimiento y el manejo de las revistas infantiles ms conocidas, recordar con
detalles los cuentos infantiles ya clsicos y haber reflexionado sobre su significado. Conservar adems un
suficiente placer por el juego y tener una agilidad que le permita afrontar sin demasiado esfuerzo el
ejercicio que exige muchas veces la hora de un nio en anlisis. Lo que no se puede admitir como norma
en un analista de nios, es que piense que puede analizar a un nio sentado en una silla como en el caso
del adulto.
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Con frecuencia un nio pide que el material con el que ha jugado quede fuera del cajn sin que nadie lo
toque hasta la sesin siguiente. Este pedido tendr un significado diferente que debe ser interpretado, pero
adems, no se puede acceder a su pedido porque si bien la angustia suele ser el miedo a un cambio, no
puede imponerse a otros nios la visin de ese material, que despertar su curiosidad. A veces este
pedido oculta el deseo de que otros hagan lo mismo y ver as lo que tienen; cuando el terapeuta se niega,
suelen insistir en que le abra el cajn de otro nio para ver lo que tienen adentro. Tampoco se puede
acceder a este pedido, que traera una cadena de complicaciones, de difcil manejo tcnico y
fundamentalmente le quitara seguridad de que se mantendr su propio cajn en absoluta reserva. Lo que
puede haber sucedido es que ese mismo da vieron a otro paciente o percibieron un detalle nuevo en el
consultorio o en el analista mismo y esto los inquiet porque no comprendieron su significado.
Si se considera tcnicamente necesario ofrecer a cada nio un cajn que sea slo de l, es porque
necesita para curarse la total posesin de algo que para l llegar a significar lo que fue su primitiva
relacin con la madre. Tampoco debe disponerse del material del nio para ningn otro, tienen para l un
valor afectivo enorme y se siente terriblemente despojado y engaado si se lo tocan o no se lo guardan.
A veces un nio no quiere irse una vez terminada la sesin; conviene entonces cerrar el cajn individual,
despedirse de l y pedir a la persona que lo acompa que entre a buscarlo. Si el nio escapa del cuarto
sin cerrar el cajn es funcin del terapeuta hacerlo antes de la entrada de otro nio.
Cuando se va a interrumpir el anlisis por vacaciones o por cualquier motivo, es conveniente recordarle al
nio con bastante anticipacin y estar atentos a las reacciones que aparecen frente a la inminencia de la
separacin. Se obtendrn muchos detalles sobre su forma de desprenderse de los objetos. Cuando un
nio termina el anlisis tambin conviene recordarle con anticipacin la fecha acordada para la ltima
sesin. Para decidir el final de un anlisis se tiene que valorar el grado en que ste es un xito. Se puede
considerar terminado si han desaparecido los sntomas, si se han ampliado sus intereses, si tiene mayor
capacidad de goce duradero y si ha equilibrado la dependencia e independencia con su medio ambiente.
Cuando un nio nos pide que juguemos, el analista antes de realizar la accin debe saber el papel que le
toca jugar. Si est jugando a preparar comidas y el nio quiere que el terapeuta participe, le debe
preguntar al nio cmo es la comida que debe preparar, cmo la debe dar y cundo.
Es indudable que para analizar un nio no basta con un fro conocimiento de la tcnica y la teora. Es
necesario tener algo del placer que siente el nio al jugar, mantener algo de la ingenuidad, fantasa y
capacidad de asombro que son inherentes a la infancia.
Es conveniente que el nio sepa que las sesiones se abonan en los primeros das del mes. En lo posible
debe ser l quien entregue el dinero al terapeuta. Suele ser prctico sugerir a la madre, en la entrevista
inicial, que entregue el dinero al nio en el momento de entrar al consultorio. Se observa que en la medida
en que se hace responsable en otros planos, reclama aqu tambin el derecho a una mayor
independencia.
El nio que sabe lo que cuesta una sesin trata de no faltar, reclama minutos si le han faltado en su hora y
se las ingenia para que no lo traigan con retraso a las sesiones. En sta como en toda situacin donde no
se plantean claramente los problemas existe un engao que es desfavorable para el afianzamiento de la
relacin transferencial y la continuidad del anlisis.
Primera hora de juego y su significado.
Durante la primera sesin, fuese sta la iniciacin de un anlisis o simplemente de observacin
diagnstica, apareca la fantasa inconsciente de enfermedad o de curacin.
El material del nio durante el tratamiento confirmaba lo que haba mostrado en esa primera hora y se
lleg a la conclusin de que as era en todos los casos, corroborando la idea inicial de que el nio sabe
que est enfermo y comprende y acepta el tratamiento. Con la tcnica del juego el nio nos comunica
desde la primera hora cul es su fantasa inconsciente sobre la enfermedad o conflicto por el cual es trado
al tratamiento y en la mayor parte de los casos, su fantasa inconsciente de curacin.
Este proceso es vivido por l como un nuevo nacimiento; la separacin inicial de los padres y la entrada al
consultorio suelen acompaarse de las ansiedades que experiment al nacer.
El temor a la repeticin de las experiencias con el objeto o los objetos originarios, obedece tanto a lo que
aconteci con los padres reales como a su propia compulsin a repetir situaciones que lo daan. En su
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fantasa de curacin expresa el anhelo de cambio del mundo exterior real y su deseo de curar su
compulsin a repetir dichas experiencias.
El temor de repetir su relacin con el objeto originario es lo que nos transforma en alguien a quien y de
quien se desconfa. El objeto originario cargado de frustracin y miedo proyectado en el terapeuta,
transforma a ste en alguien temido por el nio y de quien espera que adopte la misma conducta negativa
de sus padres y lo ataque. Este objeto originario en sus aspectos amados, en cuanto lo ha satisfecho en
sus necesidades, confiere al terapeuta los atributos necesarios para curarlo. Esta doble fuente de la
transferencia debe ser interpretada desde el primer momento.
Es fundamental que desde el primer momento se asuma el papel de terapeuta porque esto ayuda al nio a
ubicarse como paciente y a ir haciendo consciente lo que ha mostrado como fantasa inconsciente, para lo
cual se debe interpretar la doble imagen y sus significados. Este cajn individual que se le ofrece al iniciar
el tratamiento se constituye desde el primero momento en el smbolo del secreto profesional.
Entrevistas posteriores con los padres.
Una vez que se obtienen los elementos que se consideran tiles y sobre ellos se ha elaborado el
diagnstico del caso, se concierta una nueva entrevista con los padres.
Es previo a la orientacin y al tratamiento la investigacin cuidadosa de sus posibilidades reales para
cumplirlo, no conviene crearles una nueva ansiedad al ofrecerle una solucin que sea inaccesible para
ellos. Generalmente no conocen el costo de una sesin analtica y puede hacer sus clculos
comparndolos con lo que le costara una profesora o un tratamiento mdico corriente. El tratamiento
psicoanaltico es el ms eficaz siempre y cuando el esfuerzo que se demanda de los padres no exceda de
lo que humanamente puede pedrseles por un hijo.
Muchas veces el sntoma de un nio est fabricado por la madre o por lo menos, mantenido o agravado
por ella. En todo sntoma se deben considerar las series complementarias entre factores internos y
externos. Con un conflicto interno si los factores ambientales son buenos, se puede luchar contra el
sntoma. Si a un sntoma interno se le suman situaciones externas, el sntoma puede estar ya tan
estructurado que no se hubiese podido solucionar. La indicacin hecha por los padres y aceptada por ellos
fue la de seguir de cerca la evolucin del nio y si apareciera otro sntoma o recayera en el mismo, iniciar
el tratamiento psicoanaltico.
No siempre la madre puede reaccionar as porque generalmente sus conflictos se lo impiden; se recurre al
grupo de orientacin de madres donde se interpreta y resuelven los conflictos, adems de esclarecer lo
que es la vida de un beb.
Los grupos de orientacin de madres ofrecen optimistas posibilidades para la profilaxis de las neurosis
infantiles, sobre todo si la madre ingresa en ellos cuando est encinta o cuando el beb es pequeo,
porque mientras ms temprano resuelva sus problemas o se informe sobre las condiciones adecuadas
para el buen desarrollo del nio, mayores son las posibilidades de una mejor relacin con su hijo desde los
primeros estadios. Las dificultades que surgen en el primero ao de vida son las que revisten una mayor
gravedad para el futuro.
El conocimiento del desarrollo de las primeras etapas permite valorar lo normal o patolgico de un logro,
de una conducta o de una dificultad. Los ltimos aportes tericos sobre la relacin del nio con la madre,
la inclusin del padre y hermanos en la vida emocional del nio, el despertar de intereses, la iniciacin del
proceso de simbolizacin, permiten la orientacin del lactante, orientacin que indudablemente ser la
mejor profilaxis de futuros trastornos.
En los nios de 1 a 5 aos las modificaciones en la actitud de la madre siguen siendo muy importantes: si
el nio est en tratamiento lo favorecen y si no lo est, el grupo lo ayuda a mejorar su conducta cuando
disminuye el sentimiento de culpa, que es el punto de urgencia de la interpretacin en el grupo.
Se recomienda el ingreso de la madre en un grupo de orientacin, en los casos de nios mayores de 5
aos, porque el indudable alivio de la culpa que experimenta favorece una mejor actitud frente a su hijo,
para comprender sus conflictos y nuevas necesidades instintivas y poder aceptar su crecimiento.
En los casos que la indicacin de psicoanlisis del nio sea perentoria pero por dificultad econmica real
de los padres no pueden hacerlo, y en cambio la madre puede ingresar al grupo de orientacin, se aclara
que esta solucin es parcial y transitoria hasta que se pongan en condiciones de afrontar ms adelante un
47

tratamiento individual. Es posible mencionar las dificultades que agregan los padres a la ya complicada
tarea de analizar a un nio, por lo tanto, se debe contar con la participacin de ellos desde la iniciacin del
tratamiento porque un nio no es un ser independiente social ni emocionalmente.
Durante muchos aos se sostuvo que a diferencia del adulto, faltaba en el nio la conciencia de
enfermedad y del padecimiento neurtico que lo impulsara a un tratamiento. Pero un nio sabe que est
enfermo y desde la primera hora muestra su fantasa inconsciente de enfermedad y curacin y acepta al
terapeuta por su propia decisin.
No conviene dar consejos a los padres, siempre que el nio est en anlisis, aun cuando se trate de
situaciones sumamente equivocadas, es slo la mejora del nio la que condiciona un real cambio en el
medio ambiente familiar y por lo tanto se traba con l en una relacin bipersonal como en el anlisis de
adultos. El psicoanalista de nios se enfrenta con el doble problema de la transferencia del paciente y de
los padres.
Con el descubrimiento de la tcnica de juego se hizo posible comprender cmo funcionaba la mente del
nio pequeo, interpretar sus conflictos y solucionarlos, pero frecuentemente el xito de la terapia no se
vea acompaado de un aumento de la confianza de los padres. Por el contrario, a menudo interrumpan el
anlisis del hijo por motivos insignificantes y sbitamente sin dejar al terapeuta el tiempo suficiente para
hacer elaborar al paciente la separacin.
Uno de los obstculos fundamentales consista en la necesidad de manejar una transferencia doble y a
veces triple. Como ya se ha sealado, durante muchos aos los terapeutas seguan la norma clsica de
tener entrevistas con los padres y en cierta medida estas entrevistas servan para tener una idea de la
evolucin del tratamiento, y para aconsejar a estos. La experiencia demostr que sta no era una buena
solucin a la neurosis familiar ya que los motivos de la conducta equivocada eran inconscientes y no
podan modificarse por normas conscientes.
Es por esto que poco a poco se comenz a distanciar las entrevistas con los padres y a abandonar los
consejos. Se descubri que cuando el nio, aun en el caso de ser muy pequeo, elaboraba el conflicto,
exiga por s mismo el cambio, con la ventaja por parte del terapeuta, de haberlo analizado previamente.
Esto permite a los padres adaptarse a la nueva relacin con el hijo.
La prctica fue demostrando que el consejo actuaba por la presencia del terapeuta y que separados de
ste, el padre o la madre seguan actuando con el hijo de acuerdo con sus conflictos, pero con el
agravante de que si actuaban como antes, saban que esto estaba mal y que era causa de enfermedad
para su hijo. El terapeuta se transformaba as en un supery y la culpa se converta en agresin.
Cuando se pretenda modificar las situaciones exteriores el error era actuar como si los padres no tuviesen
conflictos y apoyarse en la transferencia positiva que establecan con el terapeuta. Pero no se tena en
cuenta un factor inconsciente fundamental: la creciente rivalidad en la que entraban con el nio. A esta
rivalidad se le suma la que sentan con el terapeuta como madre que roba el afecto del hijo y enmienda lo
que ellos habran hecho mal. Esta complicada y sutil red haca cada vez ms difcil el manejo de las
entrevistas. Otro hecho importante era que si el terapeuta del hijo les peda cambios para ayudar o apurar
la mejora se sentan fracasados si no podan cumplirlos.
La comprensin de estos problemas y el deseo de aliviarlos o solucionarlos llev a cambiar la tcnica,
entendiendo: que no era til para el nio la actuacin anterior; perturbaba la vida familiar; terminaba por
daar el tratamiento. Por lo tanto se decidi dejar a los padres que siguieran su conducta habitual, no
tratar de influirlos, no sealarles los defectos o errores en su educacin, siempre que pusieran al hijo en
tratamiento.
Un padre que necesita pegar a su hijo dejar de hacerlo transitoriamente por nuestro consejo, pero en
cualquier momento repetir la anterior conducta o alguna similar, si su cambio no obedece a la
comprensin de los motivos que le llevaban a actuar as. Un tratamiento psicoanaltico capacita a un nio,
an muy pequeo, para modificar su medio ambiente. Aunque a veces no sabe expresarse con palabras o
hacerse comprender en sus anhelos, los cambios en su conducta suelen ser una advertencia que termina
por ser comprendida.
Esto impuls a suprimir casi totalmente las entrevistas con los padres excepto cuando manifiestan tal
necesidad de la entrevista que el negarla llegara a ser perturbador. En esos casos se realizan en
48

condiciones establecidas de antemano: el nio, por pequeo que sea, debe estar informado del da y la
hora en que se ver a sus padres y debe saber que todo lo que se hable le ser comunicado. Se le
informa tambin que el contenido de sus sesiones no ser revelado, tal como se acord con l al iniciar el
tratamiento.
Los padres a su vez deben saber las condiciones de este convenio, es decir que todo lo que ellos hablen
ser transmitido al nio, y que en cambio no se puede informar del contenido de las sesiones. El adoptar
esta conducta lleva a un real afianzamiento del vnculo con el nio y a una mejor relacin con los padres.
Estos se sienten aliviados al depositar toda la enfermedad en manos del analista con la consecuente
disminucin de culpa al ser compartida. Si el analista asume la total responsabilidad teraputica, adems
de aliviarlos adopta una actitud ms real y adecuada.
Con la tcnica actual el terapeuta asume su papel; la funcin del padre se limita a enviar al hijo al anlisis
y pagar el tratamiento. Es frecuente que frente a los cambios del hijo tambin los padres busquen ayuda
teraputica.
La ansiedad manifestada por el nio al iniciar el tratamiento es la repeticin de la angustia provocada por
el nacimiento. Por eso se les aclara a los padres y al nio que es conveniente que entre solo y si en la
primera sesin no se logra, se interpreta en todos los detalles su reaccin frente al terapeuta y se le
anuncia que en la prxima entrar solo. Se aconseja a la madre que si no se siente capaz de soportar la
separacin haga acompaar al nio por otra persona, pues su propia ansiedad podra perturbar la
iniciacin del tratamiento. Se le seala que el terapeuta se har cargo de las reacciones del nio y esta
aclaracin es necesaria porque puede ser que llore, se desespere, patalee y grite. La duracin de la
reaccin, la intensidad, el que sea o no accesible de modificacin mediante la interpretacin, ensea
mucho sobre la historia del nio y su forma de actuar en el mundo.
Los padres debern traer al nio cuatro o cinco veces por semana; preferentemente cinco, en das y horas
elegidos de antemano y ste permanece con el terapeuta durante cincuenta minutos, igual que un adulto
en tratamiento psicoanaltico. En caso de suspenderse las sesiones por dificultades del analista, se
reemplazarn siempre que sea posible y lo mismo si las dificultades provienen de los padres, porque es
muy importante la continuidad en las sesiones.
Se estipularn de antemano los honorarios y fecha de vacaciones del analista. Esto permite a los padres
organizar la vida familiar conociendo previamente las condiciones y buscando adaptarse a ellas. La
continuidad del tratamiento debe perseverarse dentro de lo posible pues a veces la angustia despertada
por el anlisis de un hijo lleva a inesperados proyectos de viaje o prolongacin innecesaria de
enfermedades.
Es necesario que los padres sepan que en algn momento del tratamiento surgir la necesidad de un
esclarecimiento sexual; por lo tanto se debe asegurar que ellos aceptan esa condicin y sus
consecuencias. Se les advierte que puede acontecer y deben estar preparados.
Es necesario aclarar la posicin del terapeuta ante el problema religioso. Es frecuente que padres no
practicantes pero en cierta medida creyentes, eduquen a sus hijos en colegios religiosos o les den una
educacin religiosa. Esto confunde al nio que se siente en conflicto entre dos tendencias y se
responsabiliza del destino final de sus padres, por ejemplo: puede pensar que los padres irn al infierno si
no cumple con las exigencias que sus maestros espirituales les ensearon.
Es imprescindible aclarar a los padres que la prdida de la fe es posible dentro del tratamiento, pero que
esto no significa que el terapeuta adopte una actitud activa en este tpico. Que no es previsible ni el
momento ni la forma en que se plantee el problema.
La iniciacin del tratamiento debe hacerse estableciendo previamente las condiciones bsicas, de modo tal
que el terapeuta pueda actuar con el nio con la misma libertad que si se tratara de un adulto, sin
necesitar nuevas entrevistas con los padres.
Otro tema que es necesario aclarar con los padres es la posicin del terapeuta frente a la procedencia del
nio: adopcin, ilegitimidad, etc. Es experiencia de los analistas que cuando los nios son adoptados
saben inconscientemente la verdad de su condicin aun en aquellos casos en los cuales se les ha
ocultado celosamente y el anlisis los lleva a hacer consciente esa situacin. Actualmente se informa de
todo esto a los padres y se iniciar el tratamiento con la condicin de que estn dispuestos a aclararle su
49

origen cuando l se lo pregunte. Si no aceptan esa condicin, bajo ningn concepto puede llevarse con
xito el tratamiento. Cuando se va acercando ese enfrentamiento del hijo con sus padres adoptivos, stos
suelen pedir una entrevista.
Al iniciar la sesin siguiente se le comunica al paciente el contenido de aqulla, lo que facilitar el
esclarecimiento, aliviando adems la ansiedad de los padres que as se sienten ayudados.
En muchas otras situaciones donde un sector importante de la verdad ha sido eludido, sta tcnica de
entrevistas facilita el esclarecimiento en el momento en que el nio est realmente preparado para
enfrentar y elaborar la verdad.
No es necesario ni adecuado anticipar los resultados del tratamiento ya que slo durante el mismo
podremos valorar realmente la gravedad del trastorno. Generalmente los padres piden que se les indique
la forma de ayudar a la mejora del nio, y entonces conviene valorizarles el esfuerzo que harn trayendo
a su hijo cuatro o cinco veces por semana, puntualmente y durante un ao como mnimo. Debe
sealrseles que cumpliendo con esto ayudan del mejor modo al terapeuta.
Los hallazgos llevan a la conclusin de que la validez de los datos suministrados por los padres es muy
relativa y se puede saber ms a travs del nio mismo. Un nio informa por s slo de la evolucin sufrida
a travs del tratamiento y cuando es necesario provoca consciente e inconscientemente una entrevista con
los padres, quienes completan el cuadro del grupo familiar.
Esta nueva tcnica tiene la ventaja que el papel del terapeuta se mantenga y que se asuma de un modo
total al no confiar sino en su trabajo con el nio para solucionar sus problemas o sntomas y a los padres
en su papel de padres, sin perturbar la estructura familiar, se los deja con el consejo del terapeuta.
nicamente se concede la entrevista a los padres durante el tratamiento cuando el paciente est de
acuerdo. Lo hablado se relata en todos los detalles al nio al comienzo de la sesin siguiente.
1)
EL CARCTER LDICO DEL ANLISIS Y EL JUEGO EN EL PSICOANLISIS DE NIOS.
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA EN EL ANLISIS DE NIOS.
El carcter ldico del anlisis.
Con respecto al juego todava no se le ha podido delimitar su estatuto en psicoanlisis, ya sea como
equivalente de la libre asociacin, vale decir como medio de aplicacin de la regla fundamental para los
nios, o como actividad de produccin simblica que da cuenta del nivel de progreso psquico.
El juego en su carcter de produccin simblica, en sus relaciones con otros procesos de constitucin de
la simbolizacin, requiere que nos posicionemos en la interseccin de dos ejes: el del placer, al cual remite
lo ldico, y el de la articulacin creencia-realidad, que lo ubica en tanto fenmeno del campo virtual. Es
en este sentido que constituye un sector importante del amplio campo de las formaciones de
intermediacin. La intermediacin se da entre el espacio de la realidad y las creaciones fantasmtica del
sujeto; modo de funcionamiento que no puede sostener ms que en el plano de la creencia.
El juego, como puesta en escena de una fantasa, no puede hacerlo sino por medio de ciertos niveles de
deformacin en los cuales aquello reprimido emerge y al mismo tiempo se encubre, al igual que ocurre con
el sueo o con el arte. La incomodidad de los analistas de nios convocados a verdaderos rituales
canibalsticos (comerse a la hermanita, huesito por huesito con placer evidente, aunque sea el objeto
originario reemplazado por un mueco), pone de relieve que el juego, como toda actividad sublimatoria, es
posible en tanta haya transmutacin de meta y objeto. La riqueza de la sesin de anlisis consiste en la
posibilidad de que uno de ellos (meta u objeto) quede temporariamente en suspenso por la emergencia de
fantasmas reprimidos.
En primer lugar concebimos a la funcin simblica no constituida como efecto de la ausencia del objeto,
sino de un exceso. Es el hecho de que en la experiencia primaria de satisfaccin se introduzca un exceso
irreductible a la evacuacin de la satisfaccin de necesidad autoconservativa, productora de tensin y
requerido de otro tipo de procesamiento, aquello que est en la base de la funcin simblica. Lo que
posibilita la simbolizacin no es la ausencia del objeto sino el plus que genera en tanto objeto paradojal,
aplacatorio de la necesidad y suscitador de libido. Su ausencia activa esta representacin producto de su
50

exceso, que se ha implantado en el psiquismo retornando su funcin de obsturador privilegiado del

displacer. Es en este sentido que la alucinacin primitiva se constituye como prototipo de toda funcin
simblica.
El juego como funcin en el anlisis de nios lleva a recordar el intento de Melanie Klein de constituir al
juego como equivalente de la libre asociacin, es el acto fundacional ms fuerte por generar un campo que
otorgue al anlisis de nios un estatuto que permita la aplicacin del mtodo. El mtodo slo es posible de
ser aplicado en la medida en que el objeto se ha visto fundado, y en este sentido el juego puede operar al
modo de un lenguaje, en el sentido semitico, siempre y cuando su materialidad sea precisamente esa, la
de constituir un sistema abierto a la comunicacin.
Si algo caracteriza al mtodo analtico, no es el empleo de la palabra sino la operatoria sobre ella
realizada, la cual consiste en ponerla a circular de modo tal que en su ensamblaje con otras palabras
permita el acceso a una significacin velada no slo para el sujeto sino tambin para quien lo escucha. No
es entonces el hablar lo que posibilita el lenguaje, sino un modo de hablar y un modo de escuchar que
implican la posibilidad de acceso a esa estructura segunda que constituye el inconsciente.
Winnicott otorg un ligar al juego que constituye, ms all del carcter material que ste asuma, un modelo
fenomenal respecto al lugar de la ilusin en el proceso de constitucin de la realidad. En este sentido es
que el juego da cuenta de algo del orden antropolgico, ms all del juguete: el hecho de que la realidad
humana no slo no se opone a la ilusin, a lo imaginario, sino que toma su carcter, logra su investimiento
a travs de estos articuladores.
La funcin del juego en anlisis de nios con la intencin de precisar sus alcances y limitaciones permite
demostrar su carcter de rehusarse a la comunicacin cuanto ms prximo se encuentra de dar cuenta del
inconsciente reprimido. Por medio del juego se puede acceder a algo del inconsciente, no es entonces el
juego mismo lo que se interpreta, as como no se interpreta el lenguaje como, que en ltima instancia sera
tarea de lgicos y gramticos, sino la presencia en l del inconsciente.
Hay un hallazgo enorme en este intento por convertir al juego en discurso y ste consiste en dar a la
sesin analtica la perspectiva de un espacio en el cual todo aquello que ocurre deviene mensaje. Cuando
hablamos del juego en tanto va de acceso al inconsciente, sabemos que se trata del juego en anlisis y
no del juego en general, como formacin simblica o lugar de crecimiento psquico.
Lo que caracteriza el intercambio entre los seres humanos es el hecho de que no se puede dejar de tomar
lo que el otro habla. En este sentido, los analistas de nio retoman esta tradicin en su prctica para
determinar cmo mensaje an aquello que se cierra a la comunicacin, y hacerlo devenir intercambio.
Tomando el juego en su carcter discursivo debe ser siempre enmarcado, por un lado, por la palabra
hablada que abre el rumbo de lectura que posibilita el acceso al sentido, y por otro lado, del conocimiento
singular de la historia y de las vicisitudes del sujeto que posibilita la implementacin de hiptesis
abductivas, tendientes a establecer una gnesis en la singularidad que determina cada secuencia.
El juego en el psicoanlisis de nios.
Es un hecho que los nios juegan. Y es sabido tambin que el psicoanlisis, predominantemente bajo la
figura de Melanie Klein, tom ese hecho como va privilegiada de acceso para abordar los padecimientos y
sntomas de los nios. El juego sera equivalente a la asociacin libre y, consecuentemente, sera factible
de ser interpretado psicoanalticamente.
El juego no podr desentenderse de la lectura que el analista hace de l. Pensar el juego en psicoanlisis
implica considerar que el juego es, en este campo, tomado en otro discurso y que, por tanto lo que otros
discursos tengan para decir de l, la psicologa o la pedagoga ha quedado perdido.
Y es desde este otro discurso que planteamos que, para el psicoanlisis, no se trata tanto de un nio que
juega sino ms bien de cmo el juego inscribe o sostiene un sujeto.
Freud nos ense a distinguir dos dimensiones de la realidad: la realidad efectiva, fctica, tambin llamada
realidad material y la realidad psquica. La realidad psquica que se corresponde con esa otra escena de la
fantasa inconsciente donde se articula el deseo ser una dimensin ineludible para el sujeto hablante. Y
esto es as porque es en esa dimensin donde se hace lugar al inconsciente siendo que, para el humano,
51

la aprehensin, la insersin y la relacin con la realidad nunca es simple ni directa sino mediatizada por el
universo de lo simblico.
El juego tiene por motivo lograr que la funcin de la represin se instale. Freud seala al juego infantil
como uno de los ejemplos de que son posibles para el psiquismo actividades anmicas no reguladas por el
principio de placer, independientes de l y obedeciendo a tendencias ms primitivas. El juego, sobre todo
el de los nios pequeos, obedece al impulso de elaborar psquicamente algo impresionante, en el intento
de conseguir su total dominio. Es una comprobacin que los nios insisten en sus juegos alrededor de
aquello que les da miedo o que los excita hasta el punto de la insatisfaccin en una repeticin que,
siempre actual, cesar slo cuando la represin pueda imponer su marca.
Hay dos aspectos a distinguir en el juego de nios: por un lado, obedeciendo al principio del placer, es
pantalla, puerta de entrada en esa dimensin estructurante de la realidad psquica. Por otro, como
obsesin de repeticin, como ms all del principio del placer, es ganancia de placer pero en un sentido
ms primario, ms directo. Es intento de que, respecto el principio de placer consiga imponer sus reglas. A
esto Freud lo llama elaboracin psquica y, desde una perspectiva tpica, instauracin de la represin y del
sistema inconsciente.
Este segundo aspecto en que el juego revela esta funcin ms primaria corresponde al nio del fort-d, al
estadio del espejo, a los juegos marcados por la dialctica presencia-ausencia.
El otro aspecto, el del juego ya en funcin plena de pantalla, corresponde a otro tiempo. Tiempo en que el
inconsciente hace lectura e interpretacin de las marcas de la repeticin, puesta en juego de la castracin
y de la significacin flica, ser el tiempo de constitucin del sntoma. Es el tiempo de Edipo, momento que
dar lugar a la represin propiamente dicha. En ella los juegos tendrn otro carcter: predominar el
inters por las reglas, el nio dispondr ahora de los recursos que le provee a la lecto-escritura y a la
escolaridad en general.
El juego ms bien forma el inconsciente, al menos en los primeros tiempos de la niez. Lacan homologa la
estructura del juego a la del fantasma. En la perspectiva de Lacan el juego, as como el fantasma, articulan
el sujeto del inconsciente al objeto a. Y suponen una intermediacin en relacin al Otro, a su demanda y a
su goce, recortando y bordeando el objeto propiamente pulsional. Para Lacan lo propio del juego es ser
una regla; la regla en qu consiste todo juego ordena y da forma a una apuesta. Es de la responsabilidad y
de la tica de su deseo que el analista reconozca y d lugar a la apuesta de todo sujeto.
Transferencia y contratransferencia en el anlisis de nios.
La transferencia y contratransferencia, como conceptos y como herramientas, llegan al anlisis de nios
con considerable retraso.
El anlisis de nios se fue desenvolviendo a travs de una spera polmica, una disputa que no dio cabida
a ninguna solucin: Melanie Klein aparece triunfante y su empuje nos la muestra dotada de fogosa
inspiracin. Anna Freud termina admitiendo el anlisis de la transferencia. La transferencia en el nio
quedar atravesada por la resignificacin; en cuanto a la contratransferencia no es tomada en cuenta, y
penden sobre ella y su uso crticas severas.
Los desarrollos de la escuela norteamericana, encabezada por Anna Freud, toman para s la concepcin
dinamista de la transferencia. La incompletud del aparato de represin, su consecuencia, la no
internalizacin del conflicto y la falta consiguiente del supery hacen que sea difcilmente concebible, para
ellos, la transferencia en los nios, sobre todo en edad preescolar. Es notable la cantidad de cuidados que
Anna Freud tuvo ya que a pesar de ser un camino sembrado de dificultades y problemas, el psicoanlisis
de nios sigui adelante exigindoles el laborioso retoque de cada uno de los conceptos afines, una
necesidad grande de discriminar qu es y qu no es transferencia.
El analista de nios se ve solicitado con frecuencia a tener intervenciones reales: entrevistas con los
padres que pueden tener carcter de puesta al da de noticias, decisiones sobre cuestiones escolares,
vacaciones, medicacin, etc. Por lo tanto ya en la provisin de juguetes est interviniendo el analista como
figuracin real: se trata de una gratificacin, toda su vida el nio recibi un juguete para calmarlo o
gratificarlo.
52

La cuestione actual respecto de la transferencia es que, como siempre ocurre con las categoras basadas
en la escala evolutiva, se debe tomar en cuenta no slo el momento evolutivo sino la estructura de
personalidad.
Con respecto a la contratransferencia, son pocos los trabajos explcitos sobre el tema, en nios. Las
propuestas que aparecen son las de un uso restrictivo. Algunas fantasas deben haber ejercido una
influencia general en los medios vinculados al anlisis infantil. Es importante destacar que sera la
contratransferencia el medio para recapturar los elementos inconscientes, para que su carga pueda ser
conducida al nivel preconsciente.
2)
JUEGO Y TRANSFERENCIA. LA INTERPRETACIN DEL JUEGO. LA RESPONSABILIDAD EN
EL JUEGO.
Juego y transferencia.
Es indudable que en el juego aparecen y se despliegan transferencias y que stas funcionan como una de
las motivaciones principales del contenido del juego. Sin embargo, no est justificado equiparar juego a
transferencia. La transferencia es una parte del contenido del juego, pero jugar es una conducta ms
amplia que el contenido transferido.
Desde el punto de vista estructural y dinmico no se juega porque haya situaciones inconscientes que
pujan por ser transferidas. Se juega porque jugar est relacionado con una necesidad bsica de los seres
humanos, la de simbolizar, que es satisfactoria en s misma. En el juego, que consiste en la creacin de
imgenes de la vida, el individuo encuentra el sentido personal de s mismo y del mundo que lo rodea. Las
transferencias aparecen dentro del juego porque ste es el estado mental ms propicio para su
objetivacin, elaboracin e integracin.
La clnica sugiere que suele haber ms de una transferencia operando al mismo tiempo, y que pueden
variar a lo largo de una sesin. Para distintos momentos del proceso psicoanaltico hay una transferencia
dominante o central y otras simultneas que tienen una funcin secundaria.
Una configuracin muy comn en el anlisis de nios consiste en una transferencia de fondo que sostiene
a una transferencia que se destaca.
Las semiologas de las principales formas de la transferencia central de un nio en sesin son:
A)
El nio est aislado del analista y tampoco juega solo: puede estar en quietud, durmiendo o
realizando conductas obsesivas, manerismos, rocking. Estas conductas autistas suponen una
transferencia negativa intensa a toda la situacin analtica, incluido el analista. La labor fundamental del
analista es encontrar la forma de establecer el contacto con el paciente. Establecido el contacto hay que
mantenerlo y cuando sea oportuno interpretar los sentidos inconscientes del aislamiento y de la inhibicin
del juego. Los riesgos principales de la labor del analista en un momento as son invadir el rea de
exclusin establecida por el paciente o quedarse alejado del posible contacto.
B)
El nio juega solo fuera del contacto con el analista: esta actitud del paciente sugiere que ha
transferido un valor negativo al analista y uno positivo al resto de la situacin analtica. La labor del analista
es establecer y mantener el contacto con el paciente e interpretar cuando sea oportuno la transferencia
negativa hacia su persona. Es en el borde del rea de juego donde el paciente puede tolerar y aprovechar
el contacto con el analista. Todo juego tiene un rea, una arena bien delimitados. La delimitacin puede ser
explcita: la hoja de papel, la meda de juego. Otras veces la misma es implcita: la zona marcada por los
recorridos que el paciente hace hacer a la pelota en el piso del consultorio. El analista no debe invadir la
zona de juego ni quedarse alejado de la misma.
C)
El nio juega solo pero est en contacto con el analista: en esta clase de vinculacin hay tres
posibilidades principales. Una es el jugar solo como una forma activa de evitar jugar con el analista. Hay
una transferencia negativa que motiva la evitacin de envolverse directamente con el analista. La labor del
analista es similar a B, facilitada en este caso porque el paciente no muestra nicamente con claridad el
rea de contacto sino tambin la modalidad del mismo. Otra variedad es jugar solo porque ese juego en
particular es una creacin para ser realizada en privado. Este juego creativo no es una comunicacin para
53

el analista, es una realizacin simblica personal. Mientras se desarrolla sin inhibiciones ni interrupciones,
el analista no debe interpretar. Si lo hiciera perturbara el juego creativo porque distrae, invade una zona
privada, destruye el valor simblico de los materiales al sugerir otro significado, introduce las ansiedades
que le hicieron interpretar al analista y, le indica al paciente que el analista no puede cumplir con lo que
debera.
Cuando se suspende el juego por motivos de ansiedad, el analista s debe interpretar el motivo
inconsciente de la interrupcin para que el juego pueda proseguir. La funcin de esta interpretacin es la
de facilitar la prosecucin del juego para que sea el paciente el que encuentre sus soluciones dentro del
juego.
La tercera variedad es jugar solo como una comunicacin para el analista, quien adems de mantener el
contacto debe interpretar el contenido del juego ofrecido como comunicacin.
D)
El nio coerciona al analista: el analista debe aceptar la coercin hasta donde sea posible,
delimitndose dentro del marco bsico de la situacin analtica, para que eventualmente se convierta en
juego.
E)
El nio juega con el analista: el analista debe prestarse a ser usado como material de juego.
La interpretacin del juego.
El estado mental de juego necesita ser respondido con juego, universalmente, fuera y dentro de la sesin
analtica. Dado que la conducta natural del nio es el juego, si el nio no puede jugar el analista debe
interpretar cul es el juego potencial que el paciente desplegara y que no puede; qu le impide realizar el
juego al paciente y qu necesita aportar el analista para facilitar que se despliegue. Una interpretacin
discursiva, fuera del juego, es un elemento afectivamente extrao para el nio y racionalmente
incomprensible desde su punto de vista. En cambio, la interpretacin dentro del juego le es fcilmente
aceptable porque la siente como parte natural de s mismo.
En la medida en que el analista est jugando, tal como el paciente lo determina, consciente o
inconscientemente, la conducta toda del analista es una interpretacin que el paciente acepta gozoso.
Slo en el juego el nio puede hacerse plenamente consciente y responsable de los aspectos negativos de
su persona, su agresin, envidia, posesividad, grandiosidad. Hay nios que usan el lenguaje discursivo
para comunicarse y elaborar sus conflictos. Pero la experiencia clnica muestra que es una forma muy
limitada de integracin, comparada con el juego. El jugar no es una comunicacin de conocimiento como
es la esencia del lenguaje discursivo. El juego es la creacin de formas de interaccin, de sentir, de ser, de
hacer, cuya centralidad es la participacin en la experiencia dramtica de los sucesos del juego.
Winnicott, Ekstein, Emilio Rodrigu y Marin Milner han destacado la importancia del jugar del analista
como un medio para acceder al lenguaje del paciente. Dan la impresin de que el jugar del analista es un
artificio de tcnica y que idealmente se espera que el paciente nio y su analista, finalmente, se relacionen
a travs del lenguaje discursivo.
Cuando el analista juega con el paciente pero tiene la segunda intencin de reemplazar el juego por el
lenguaje discursivo crea una situacin que puede daar el juego. La interpretacin que sirve, durante el
transcurso del juego, es la que se da espontneamente en el analista, como resultado y en la medida en
que logra representar el papel que consciente e inconscientemente el paciente le asigna en el juego.
Se trata pues de una interpretacin dramtica en el juego. No debe ser una formulacin discursiva,
discriminada del juego, que el analista introduzca bajo el falso ropaje de estar jugando. El analista debe
estar jugando de verdad el juego del paciente.
Es en el drama del juego donde se realiza la personificacin: la transformacin de lo que es ajeno, por
inconsciente, en personal.

La responsabilidad en el juego.
La magia en el juego o la disociacin en el juego son imgenes dramticas de las situaciones que
representan. No son magia o disociaciones de verdad; son imgenes dramticas, psicolgicamente en
serio.
54

Esta cualidad del juego produce una forma particular de tica y responsabilidad respecto de los sucesos
que contiene. Son imgenes de lo que fuera del juego son la patologa y la normalidad. Mientras un nio
dirige el juego, todo lo que sucede es parte de s, aun cuando el libreto le asigne al analista una de esas
partes. El hecho de estar jugando, esto es, representando la realidad psicolgica, deja en suspenso los
juicios de la realidad convencional, pero no elimina la tica. Al contrario, cuando el nio se deja llevar por
su necesidad y deseo de simbolizar su vida emocional en los juegos est implcita una tica preciosa: todo
lo que sucede en el juego es mo y soy yo; pero vale recordar, son las imgenes de lo que soy yo.
3)
HORA DE JUEGO DIAGNSTICO SEGN REYNOSO: LA HORA DE JUEGO INDIVIDUAL, LA
TCNICA Y EL ESTUDIO ANALTICO, ASPECTOS EVOLUTIVOS Y DINMICOS. PSICOPATOLOGA
DE LA HORA DE JUEGO: EL NIO NORMAL, EL NIO NEURTICO Y EL NIO PSICTICO.
Hora de juego individual.
La aplicacin del psicoanlisis al diagnstico y tratamiento del nio se enfrent con el problema de
encontrar una tcnica adecuada debido a la dificultad de obtener asociaciones libres como en el adulto. Se
hicieron varios intentos para lograr tal propsito.
Surgieron dos verdaderas propuestas de sistematizacin de una tcnica apropiada para el anlisis de
nios; nos referimos a Anna Freud y a Melanie Klein. Para Anna Freud el juego es solamente un recurso
auxiliar, utiliza dibujos y relatos de sueos y ensoaciones diurnas. Para Melanie Klein el juego es la base
misma de la tcnica que desarrolla. Arminda Aberastury es una de las primeras analistas que la aplica;
segn esta autora, es en nuestro medio donde se sistematiza lo que denominamos hora de juego
diagnstica.
La hora de juego diagnstica es una visin parcial del juego en un contexto particular, es un recurso
adecuado que nos permite tomar contacto con la problemtica del nio. Esto es posible porque el
paciente, a travs de la proyeccin y de la capacidad de simbolizar expresa en el juego realidades que
pertenecen tanto a su mundo externo como a su mundo interno, manifestando sus fantasas, miedos y
deseos. Se hace evidente as la importancia de la proyeccin como mecanismo fundamental del juego;
justamente es la que permite utilizar la actividad ldica como una tcnica proyectiva ms.
Se considera el juego como una verdadera creacin simblica, que condensa en un espacio determinado
diferentes elementos pasados y presentes de la vida del nio.
La actividad ldica es una forma propia de expresin para el nio as como el lenguaje lo es para el adulto.
Mediante la comprensin e interpretacin adecuada del material que el nio nos ofrece podemos llegar a
conocer las caractersticas fundamentales de su personalidad.
La tcnica.
La hora de juego diagnstica constituye una unidad en s misma; en este sentido tiene un comienzo, un
desarrollo y un final. Forma parte de un proceso diagnstico que se complementa con las entrevistas con
los padres, el registro de la historia clnica e incluso con otras tcnicas diagnsticas.
El consultorio en que el nio desarrolla su hora de juego debe permitirle determinada libertad de
movimientos. El mobiliario debe ser adecuado; la mesa y las sillas de un tamao apropiado como para que
puedan ser usadas por nios de distintas edades. Es conveniente la inclusin de un divn, ya que aun los
nios pequeos suelen utilizarlo en sus juegos, incluso para recostarse en l. Es importante ofrecerle al
nio un lugar de aspecto agradable dentro de lo posible. Incluyen el pizarrn como un elemento ms de
trabajo. Hay quienes sugieren la conveniencia de que el nio pueda jugar con agua si lo desea; en este
caso, el ideal sera contar con un bao que se comunique con el consultorio o que est prximo a l.
Debemos ofrecer al paciente la posibilidad de desenvolverse con la mayor libertad y espontaneidad.
Al material ldico que utilizar el nio se ubica en una canasta o en una caja; algunos terapeutas prefieren
que el material est a la vista del paciente en la primera hora de juego diagnstica; otros, por el contrario,
lo presentan dentro del canasto.
55

Es importante insistir en que cada objeto adquiere un significado dentro de un contexto particular, y que
este significado es individual para cada nio, lo cual, de todas maneras, no significa pasar por alto las
competencias culturales de determinados elementos.
Se combinan ambos tipos de material, estructurado e inestructurado, porque pensamos que posibilitan
diversas manifestaciones ldicas:

Material inestructurado: hojas de papel, lpices, elementos de pintura, material para moldear
(arcilla, plastilina), plasticolas, ovillo de hilo, trozos de tela, goma de borrar, sacapuntas, tijera, etc.

Material estructurado: muecos, familias de animales domsticos y salvajes, autos, camiones,

aviones, barcos, tazas, platos, cubiertos, pelota, revlver.
De ser posible es til la inclusin del juguete con el que habitualmente juega el nio.
Concluida la entrevista previa con los padres se acuerda con ellos el momento en que nos encontraremos
con el nio. Es necesario indicarles que le informen acerca de la consulta y sus motivos, y en qu
consistir la participacin de aqul. Puede ocurrir que el nio desee entrar al consultorio acompaado por
ellos.
En la actualidad, se le indica, a quien acompae al nio, que acte espontneamente, con la idea de
visualizar de manera ms clara la interaccin y registrar as situaciones vinculares que permiten un
diagnstico ms completo.
Debemos tener en cuenta que no podemos exponer al nio a una situacin de observacin sin que sepa
cul es el motivo. Esta explicacin, en la medida que calma parte de la ansiedad ante lo desconocido,
favorece su colaboracin en la tarea.
El registro de la observacin de la hora de juego debe ser detallado; descubrindose la actividad del nio
en su totalidad, las secuencias ldicas, los gestos y desplazamientos en el consultorio, los dibujos que
produce, sus asociaciones verbales.
El recurso expresivo que elige el paciente es significativo, ya que est sealando una modalidad defensiva
cuando excluye otras posibilidades de expresin, por eso es importante sealarlo.
El terapeuta registra por escrito su observacin en la medida que esto no resulte un inconveniente para el
desarrollo de la tarea.
El psicoterapeuta no slo tiene un rol observador en la hora de juego diagnstica, sino tambin un rol
participante en la medida en que es el receptor de mis mensajes emitidos por el paciente. Esto plantea la
necesidad de atender a los aspectos transferenciales y contratransferenciales. Es necesario un nivel de
insight de su parte que le posibilite discriminar las emociones que le despierta la conducta del nio, todo lo
cual implica una fluidez de conexin con el propio inconsciente y con los propios aspectos infantiles.
El estudio analtico de la hora de juego diagnstica. Aspectos evolutivos.
Esto supone la existencia de diferentes modalidades de juego, segn la edad del paciente. Estas
diferencias se evidencian por el tipo de juego, eleccin de juguetes, aspectos conductuales, etc., y
asimismo por la clase de participacin que se requiere del terapeuta.
A los 18 meses a tres aos estos nios normalmente realizan su hora de juego en presencia de la mam
debido a la situacin de gran dependencia que vive. Si accede a separarse de la persona que lo
acompaa, generalmente entra al cuarto de juegos con una golosina o con un juguete; otra posibilidad es
que se separe de la mam pero que luego requiera su presencia. En estos casos, en que la mam est
presente, sus actitudes y comentarios constituyen una valiosa ayuda para comprender no slo qu es lo
que le ocurre al nio, sino tambin para entender las caractersticas y dinmica de la relacin madre-hijo.
Otra de las caractersticas de esta edad es el uso relativo del juguete como un complemento, ya que estos
nios utilizan el cuerpo y la accin como un modo fundamental de expresin.
Entre los tres y los cinco aos el juguete se convierte en un elemento fundamental para el nio; pero a
esta edad la novedad es el desarrollo de un verdadero argumento en el juego; as, generalmente la
actividad ldica va acompaada del relato verbal.
En este perodo es donde se hacen evidentes las diferencias entre los nios y las nias por la eleccin que
hacen de juegos y juguetes.
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Entre los seis y los nueve aos el juego de los nios muestra cierta tendencia a volverse montono y
repetitivo, debido a las caractersticas psicolgicas del perodo de latencia: el juego recuerda as una
actividad de tipo obsesiva.
En la pubertad nos inclinamos a utilizar preferentemente otro tipo de tcnicas diagnsticas que pueden
aportar ms elementos para nuestra tarea. Su utilizacin es aconsejable en nios que tienen un
comportamiento muy infantil y que an permanecen muy ligados a la actividad ldica.
Es tambin importante sealar otros aspectos relacionados con la maduracin de las funciones yoicas,
que deben ser observadas en la hora de juego diagnstica, tales como el desarrollo motriz, el desarrollo
del lenguaje, la capacidad simblica y creativa y el grado de tolerancia a la frustracin. La capacidad de un
nio de aceptar una consigna, un encuadre y un rol nos indica su posibilidad de aceptar lmites y nos
permite evaluar su sentido de adecuacin a la realidad.
Algunos aspectos dinmicos.
El anlisis de la hora de juego diagnstica con un criterio dinmico implica la lectura del material clnico
desde un determinado marco de referencia terica.
Dentro de nuestro marco de referencia psicoanaltico la postura que asumimos es eclctica en cuanto
tenemos una actitud de apertura con respecto a la inclusin de elementos de distintas corrientes. Otra
caracterstica de nuestro enfoque es su orientacin evolutivista, ya que la evaluacin de la patologa se
hace siempre a partir del desarrollo normal en las distintas edades.
La hora de juego diagnstica de un nio nos transmite una serie de datos, de los cuales jerarquizamos
aquellos que resultan ser relevantes, a los fines de configurar el cuadro ms completo posible de una
estructura de personalidad en un momento dado.
Con respecto al desarrollo de los impulsos es importante determinar si el paciente ha alcanzado en la
secuencia de las fases libidinales la etapa correspondiente a su edad. La hora de juego diagnstica puede
proporcionar elementos que ayuden a diferenciar la fase flica de manifestaciones flicas aisladas que
pueden darse aun cuando la libido se encuentra en un estadio ms temprano. Es importante conocer el
nivel ms alto logrado por el nio. La informacin que transmite la hora de juego debes ser completada por
los datos provenientes de una historia evolutiva completa y detallada del nio.
El contexto general de la hora de juego diagnstica es de gran utilidad para determinar la predominancia
de una fase de desarrollo, que se expresa a travs de las caractersticas formales del juego del nio, el
contenido ldico y el uso del juguete:

Caractersticas orales: jugar a alimentar.

Caractersticas anales: el aspecto obsesivo de algunas secuencias de su actividad, el carcter

simblico del juego de llenar y vaciar, la agresividad y los intentos de control y dominio del ambiente.

Caracterstica flico-genital: el juego aparece como una relacin de dos personas o ms

personas, entre las cuales se sita el juguete que funciona como lazo de unin. En la fase edpica el nio
desea jugar con otro y desea que el otro quiera jugar con l. El juego se presenta como una aventura
donde se juega el tener y la angustia de la prdida, las equivalencias, el deseo de ser como el otro.
Es asimismo importante evaluar el nivel y calidad de las relaciones objetales, en cuanto a su adecuacin a
la edad del nio. Es fundamental para el establecimiento de las relaciones objetales la fase de desarrollo
libidinal que ha alcanzado, tambin lo es el nivel de agresin, en cuanto a su cantidad, su correspondencia
con el estadio del desarrollo de la libido y su direccin hacia el mundo objetal o hacia el propio yo. No slo
la actividad ldica en s proporciona una valiosa informacin al respecto, sino tambin la relacin
transferencial del nio con el terapeuta y su actitud hacia el consultorio y hacia el material de juego.
Desde el punto de vista dinmico estructural, es fundamental evaluar el tipo de conflicto en su relacin con
las manifestaciones psicopatolgicas del paciente; esta evaluacin permitir a su vez considerar la
gravedad de los trastornos y la intensidad de tratamiento requerida. Anna Freud considera tres tipos:

Conflictos externos: se dan entre las acciones del ello, yo y las figuras autoritarias externas,
creando un temor al mundo objetal. Son los conflictos d los nios muy pequeos que no han completado
57

su desarrollo estructural, o los de aquellos que padecen una detencin del desarrollo yoico o una evolucin
defectuosa del supery.

Conflictos internalizados: tienen ligar entre el yo, supery y el ello, provocando sentimientos de
culpa. El temor a la autoridad externa ya ha sido internalizado, convirtindose en temor al supery.

Conflictos internos: se dan entre impulsos opuestos insuficientemente fusionados (masculinidadfemineidad) es importante discriminar la interaccin entre lo interno y el ambiente.
La hora de juego diagnstica proporciona informacin acerca de la conflictiva del paciente, ya que la
actividad ldica expresa y busca resolver conflictos.
La ansiedad surge en la hora de juego diagnstica cuando su intensidad supera la posibilidad del yo de
enfrentarla con xito o cuando hay una falla en la actividad defensiva yoica. En estos casos, el juego se
perturba o se bloquea parcial o totalmente por efectos de la irrupcin de la ansiedad. Es importante
recordar que para que un nio pueda jugar, su nivel de angustia debe mantenerse dentro de ciertos
lmites.
Consideramos en un sentido amplio tres modalidades de ansiedad: la ansiedad confusional, la ansiedad
paranoide o miedo al ataque y la ansiedad depresiva o miedo a la prdida.
El tipo de ansiedad y conflicto pueden configurar una modalidad particular del juego del nio. Sealamos la
importancia que tiene en este aspecto el clima que el nio crea con su juego y que el terapeuta percibe a
nivel contratransferencial.
Otro tem importante de evaluar es el desarrollo del yo y del supery. Cuando hablamos de los aspectos
evolutivos de la hora de juego, nos referimos a la posibilidad de examinar la maduracin de las funciones
yoicas. Es necesario completar la observacin con los datos aportados por los tests de inteligencia u otros
tests de maduracin.
Con respecto a la organizacin de las defensas, es conveniente evaluarlas en trminos de su adecuacin
a la edad, ya que pueden ser demasiado primitivas o demasiado precoces en relacin al momento
cronolgico del nio. Otro elemento importante a tener en cuenta en relacin a la actividad defensiva es la
cantidad de gasto energtico que sta insume en forma de contracatexias, ya que si aqul es excesivo
puede ocasionar perturbaciones e interferencias en las funciones yoicas.
Con respecto al proceso de identificacin ldica, sabemos que la separacin que existe entre la realidad y
el juego es lo que le da sentido. El nio, al jugar, se desdobla en un personaje jugado, que es el rol
asumido. Segn Gutton, este desdoblamiento del nio es consecuencia de la identificacin ldica y es el
fundamento mismo de todo juego; asimismo, es una de las caractersticas principales que definen a la
actividad ldica como un proceso secundario.
Los juegos infantiles expresan identificaciones ms particulares. Los dos mecanismos de identificacin
ms evidentes en los juegos se expresan en ser como y tener como. El primero fundamenta el juego de
roles; la casi totalidad de los juegos infantiles se basan en este mecanismo. En cambio, el juego de tener
como manifiesta el nivel de identificaciones parciales del nio; por ejemplo, en el nivel flico edpico, tener
un pene como el de pap.
Otro tipo de identificacin caracterstica de los juegos es la ertica; alude al deseo del nio de ser como
aquel a quien ama y es fundamental su participacin tanto en la relacin que lo une con el objeto libidinal
del sexo opuesto como en la que lo une con el objeto libidinal del mismo sexo.
La gran plasticidad del yo infantil permite su inclusin en un sistema muy complejo de roles.
Psicopatologa de la hora de juego.
Podemos pensar la normalidad segn el funcionamiento que cada individuo tiene en relacin con sus
capacidades y posibilidades y los logros obtenidos. Esto implicara no solamente adaptarse al mundo sino
tambin realizarse en l, a travs de una integracin en la organizacin individual.
El hombre normal sera aquel que utiliza al mximo sus capacidades sin desorganizarse, posibilitndose
una creacin continua y un abrirse permanentemente a nuevas perspectivas.

58

El desarrollo infantil se caracteriza, como todo proceso de crecimiento, por crisis y conflictos. La aparicin
de ciertos sntomas que en determinados momentos son patolgicos, en otros forman parte de etapas
normales de su evolucin.
Juego del nio normal.
Ocampo y colaboradores proponen una serie de indicadores para caracterizar una hora de juego como
propia de un nio normal, neurtico o psictico: 1) eleccin de juguetes y de juegos; 2) modalidad de
juego; 3) personificacin; 4) motricidad; 5) creatividad; 6) capacidad simblica; 7) tolerancia a la
frustracin; 8) adecuacin a la realidad.
Debemos referirnos en forma permanente al nivel evolutivo cuando tratamos de caracterizar algn tipo de
juego, pues este nivel es el que nos sirve de parmetro constante para poder clasificar la actividad ldica
como normal o patolgica.
Si bien caracterizamos la hora de juego de un nio normal como una unidad coherente en s misma, con
un principio, desarrollo y fin, el cumplimiento de este supuesto depende del nivel evolutivo alcanzado. Un
nio de dos aos realiza un juego exploratorio, toca y deja los juguetes, los utiliza como vehculos para la
relacin con su madre o el terapeuta y no se adhiere demasiado a lo que el juguete representa en s
mismo. Realiza juegos cortos y variables y la actividad ldica est ms ligada a la funcin.
Pero un nio de cuatro o cinco aos muestra mayor coherencia en su actividad ldica, organiza pequeas
unidades de juego, con posibilidades de personificacin y comienzo de adjudicacin de roles. Esto se
relaciona con el estado intelectual y psicosexual en que se encuentra.
En un nio normal surgen conflictos y fantasas que estn determinados por su evolucin psicosexual,
crisis evolutivas, etc. Es frecuente observar en el nio d cuatro aos una conflictiva edpica con fantasas
de castracin. En algunos momentos pueden jugar alternativamente roles masculinos y femeninos
independientemente de su sexo.
El juego es rpido, el material ldico rico por el incremento de la capacidad simblica, que unida a un
mayor desarrollo de la motricidad fina y a una mejor integracin de su esquema corporal posibilita que en
esta edad el nio comience a incluir dibujos en la hora de juego.
A los cinco aos el nio ofrece material an ms abundante debido a su capacidad imaginativa, es rico en
contenidos espontneos; puede planificar el juego exponiendo sus ideas y mostrando una capacidad de
observacin donde toma en cuenta todos los elementos a su disposicin; es comn que verbalice
inicialmente sus intenciones. A esta edad se preocupa por los detalles del juego y stos son ms
complejos, formando parte de un juego ms amplio.
El nio normal posee un yo plstico, con posibilidades de elaboracin adecuada de los conflictos, con una
buena utilizacin de las defensas, que no se estereotipan o se rigidizan. Puede evidenciar un conflicto
entre los distintos juegos, utilizando diferentes juguetes sin adherirse rgidamente a una nica modalidad
expresiva o a la utilizacin de un solo elemento. Esta capacidad creativa est vinculada con la tolerancia a
la frustracin que le permite reemplazar un objeto por otro cuando ste est ausente o cuando no se
adecua a su necesidad.
Las personificaciones en el juego pueden revelar la calidad del super yo, las relaciones objetales del nio y
el tipo de vnculo entre yo, super yo y ello. Las personificaciones varan de acuerdo a la edad. Estos
personajes representados no muestran aspectos de extrema bondad o crueldad, sino que son semejantes
a os objetos reales.
Lo que marca lo patolgico es la imposibilidad de variar estos roles, es decir, la actuacin en forma
representativa de estos personajes.
En el nio normal el nivel de maduracin motriz concuerda con el perodo evolutivo correspondiente. En un
nio normal existe siempre una concordancia entre la expresin ldica verbal y la comunicacin gestual y
postural.
El juego del nio neurtico.
59

El nio neurtico presenta un yo ms empobrecido en relacin con el nio normal, en la medida en que no
puede disponer de toda su energa, ya que sta se halla al servicio de la conservacin del sntoma.
Algunas de sus funciones yoicas se ven restringidas como puede ser la percepcin, el aprendizaje, la
memoria, el lenguaje, etc. La capacidad de juego es una de las funciones yoicas que en el nio neurtico
es comn que est afectada: puede inhibirse o transformarse en una actividad compulsiva. En el caso de
la neurosis la inhibicin ldica es el producto de una prohibicin internalizada. As, la prohibicin anal
bloquea la actividad de juego dando lugar a formaciones obsesivas indefinidamente repetidas.
Puede darse la no inhibicin del juego y en cambio s una inhibicin del lenguaje llevando a que el nio
tenga un predominio de la expresin corporal simblica del conflicto dentro de una modalidad histrica. La
capacidad simblica tambin afecta en la medida que est al servicio de la expresin del conflicto que
tiene a repetirse compulsivamente. El nio neurtico tiene tendencia a utilizar ciertos elementos de manera
exclusiva para comunicar una misma fantasa. Pero tambin una fantasa o un contenido conflictivo
pueden repetirse a lo largo de la hora diagnstica expresndose de diferentes maneras. Estas repeticiones
estn al servicio no slo de la expresin del conflicto sino tambin de impedir la afluencia de otras
fantasas, cumpliendo as una funcin defensiva.
El predominio de determinada estructura patolgica va a caracterizar el primer acercamiento hacia los
juguetes: un nio fbico tiene una primera actitud de distancia, evitando el contacto con los elementos y/o
con el terapeuta: el nio obsesivo se conecta con el material ldico pero se mantiene distante del
terapeuta; un nio con modalidad histrica se muestra pendiente de las indicaciones o sugerencias del
terapeuta para poder iniciar su actividad ldica, evidenciando una caracterstica de dependencia y
pasividad.
El reconocimiento de la realidad en el nio neurtico es parcial y sus escotomas dependen de los
conflictos que interfieren en este reconocimiento. El nio neurtico tiene una baja tolerancia a la
frustracin, es menos capaz de sustituir un elemento por otro, cuando emprende una tarea que no puede
concretar tiene tendencia a quedarse adherido a ella en forma compulsiva sin buscar nuevas posibilidades
o abandonarla totalmente.
Otra respuesta neurtica frente a la frustracin es la conducta sobreadaptada que lleva al nio a
someterse excesivamente a situaciones poco satisfactorias.
En cuanto a las personificaciones, stas tienen ms puntos de contacto con la realidad que las del
psictico; no hay una disociacin tan marcada entre los aspectos bondadosos y terrorficos de los objetos,
pero la adjudicacin de roles y la caracterizacin de los personajes puede estereotiparse.
Si bien en la infancia todava no podemos hablar de cuadros psicopatolgicos totalmente definidos, el
predominio de ciertas defensas determina la modalidad de juego: la estructura del juego que realiza el nio
obsesivo es fija, reversible al mximo; la ordenacin de los elementos es clsica y simtrica; lo nuevo es
factor de angustia, por lo cual se excluye. El nio con una modalidad fbica puede resistirse a separarse
de la madre o puede concurrir a la consulta con algn objeto acompaante. Los rasgos que podemos
observar son: aprensin en el uso de ciertos elementos, inhibicin en la relacin con el terapeuta, uso
preferencial de algunos juguetes y rechazo por otros que por su contenido simblico pueden despertar
mayor ansiedad. En el nio con una estructura histrica se observa la tendencia a la dramatizacin, la
riqueza en la adjudicacin de roles, la mayor posibilidad de expresin a travs del cuerpo que del lenguaje.
El juego del nio psictico.
En los casos en que no existe actividad ldica alguna, suelen presentarse manifestaciones de orden
corporal, continuamente repetidas y desprovistas de sentido. No aparecen solamente en los cuadros de
psicosis, sino tambin en las enfermedades psicosomticas, ya que estos y trastornos diferentes tienen en
comn el hecho de ser perturbaciones arcaicas severas.
Otra caracterstica es que en los nios de tres o cuatro aos se da la repeticin en sus juegos, con
ausencia de toda creacin fantstica. Se trata en realidad de manipulaciones de objetos a menudo sin
correlacin con su forma o su color, como si el juguete fuerte neutro. La meticulosidad en tales casos es
60

extrema, toda modificacin de la forma o toda rotura provocan una angustia intensa en el nio. Estas
estructuraciones obsesivas precoces pueden estar muy prximas a las psicosis.
El nio psictico tiene fallas serias en su capacidad simblica, no puede discriminar el como si del juego
y ste pasa a ser su realidad; en lugar de simbolizacin existe ecuacin simblica.
No hay creatividad, sino originalidad, es decir, se trata de una produccin que proviene del ello, no existe
coherencia ni lgica, lo cual da lugar a un resultado bizarro.
El juego puede ser estereotipado, rgido y perseverante o bien cambiar brusca y constantemente, siendo
esta expresin de la imposibilidad de mantener coherencia y planificacin; en ltima instancia hay un
predominio del proceso primario y del principio de placer.
Puede presentarse un exceso de verbalizacin pero sin contenido, acompaado de un juego paralelo que
tiene un sentido de descarga y de control sobre los objetos, pero no de la comunicacin. El nio psictico
tiene grandes dificultades para respetar la consigna con las limitaciones que sta implica, as como los
roles y las normas establecidas, esto depende del grado de distorsin de la realidad que el nio presente.
Las personificaciones en general suelen exhibir caractersticas de extremos sadismo, representando
figuras monstruosas o crueles, aunque en este sentido slo podemos hablar de tendencias. Este tipo de
personificaciones no son exclusivas del nio psictico, pudiendo aparecer tambin en el juego de nios
neurticos y normales.
Hay que tener en cuenta que es difcil encontrar una hora de juego tanto patolgica como normal que
cumpla con todas las caractersticas descriptas. Para realizar un diagnstico tendremos que conts
adems con otras referencias, como ser todas las que nos brindan los padres a travs de la historia vital
del nio.

4)
ASOCIACIN LIBRE, JUEGO Y ACTUACIN EN EL PSICONALISIS DEL ADOLESCENTE.
Para que un analista tenga lugar deben darse ciertas condiciones bsicas. Debe existir acuerdo acerca de
algunos elementos formales (frecuencia de sesiones, horarios, rgimen de honorarios) comunes a toda
terapia, pero tambin de otros que tienen un alto grado de amplitud y ambigedad. Entre estos ltimos
ubicamos: asociacin libre, atencin flotante, inclusin de sueos y fallidos, y regla de abstinencia. De lo
que se trata es de crear la base elemental para que el paciente despliegue su discurso, produzca lapsus,
refiera sus sntomas, relate sus sueos y su historia, y efecte transferencias y otras repeticiones,
incluidas las actuaciones.
En las entrevistas iniciales el paciente deber llegar a saber mnimamente qu lo est trayendo al anlisis,
y a que el analista deber estar en condiciones de entender esta motivacin, pero sabiendo que slo podr
realizar su tarea si adems puede llegar a entender su padecimiento y a poner en conocimiento del
paciente que puede ayudarlo.
La consulta tambin suele estar condicionada por episodios desencadenantes, no solo intentos de suicidio
sino tambin actuaciones diversas: robos, mentiras, ocultamientos a raz de problemas escolares,
consumo de drogas, fugas, violencia en la familia o en colegios, etc. Estn los padres preocupados por el
comportamiento anormal de sus hijos y, en menor grado, por sntomas que han observado ellos. Estn
tambin los jvenes que consultan espontneamente o promueven la consulta de los padres con su
requerimiento.
Los tres primeros casos no permiten el establecimiento de la situacin analtica, al menos en un primer
momento. Podrn dar lugar a tentativas de reformular el plateo en otro trminos abriendo un nmero
indeterminado de entrevistas para esclarecer las cosas con los consultantes y el hijo hasta que surja un
pedido definido de solucionar una situacin conflictiva o problemtica. Otra posibilidad es que se llegue a
un consenso familiar respecto de la necesidad de un abordaje teraputico del grupo, o bien de
proporcionar ayuda a algunos de los integrantes mediante la implementacin de ciertos cambios.
El trmino apropiado de utilizar es el de actuacin. Se aplica al caso concreto en que la asociacin libre, o
el jugar libremente, es abandonado y deja paso a esta forma de produccin que pone en escena,
dramatiza inconscientemente un fragmento de la vida psquica del sujeto. En ese sentido alude a una
61

repeticin; es un vivir nuevamente algo que, por motivos vinculados a la represin o a un acontecimiento
traumtico, no puede ser convocado por medio de asociaciones verbales.
El anlisis entonces da un lugar para que se produzca la repeticin transferencial. Pero tambin posibilita
otras repeticiones ms cercanas al automatismo compulsivo que no se subordina al principio de placer.
Asociacin y actuacin.
El juego en la infancia habla ya de una tentativa de dominio del mundo interno, tentativa sublimatoria de
apoderamiento e implementacin de experiencias y vivencias sufridas o protagonizadas. Tentativa tambin
de creacin, de un mundo objetal y expresin de esa matriz productiva que es la fantasa. Escenario en
que se ensayarn las identificaciones y sobre el que se transferirn escenas, iguales o modificaciones de
las vividas por el nio, que incluyen modificaciones o fantasas.
La fantasa, como funcin, ya nunca abandonar nuestra actividad de pensar. En la adolescencia recrear
las construcciones infantiles dndoles forma de historias. Historias de intenso contenido pico o
francamente ertico, que subyacen a ensoaciones y sntomas. A diferencia de la infancia, su capacidad
protagnica ha entrado en una fase de posibilidad y ensayo fctico. La inmadurez no ha concluido, y as
experiencias afectivas desbordantes irrumpirn frecuentemente. Es ste momento en que surgir la
actuacin-repeticin, intercalando sueos diurnos pre-elaborados, fragmentos de historia traumtica vivida
o deseos reprimidos, dispuestos a ser transferidos. Estas repeticiones incluyen trozos del mito personal,
de la novela familiar del adolescente. Se producirn en cualquier situacin propicia, y por lo tanto, tambin
en el anlisis.
La transferencia analtica estar ms cerca de obtener un enlace a palabras y significaciones que opere
una modificacin estructural.
Por qu la adolescencia es escenario tan privilegiado para este tipo especial de repeticiones? El brote
puberal ha producido un desequilibrio profundo entre las exigencias pulsionales, ahora poderosamente
intensificadas, y as capacidades organizativas del psiquismo. sta sera la inmadurez propia de la
adolescencia. Es una incapacidad de mediar ante los estmulos, atribuible a un dficit de representaciones,
en la medida en que faltan experiencias con las cuales relacionar a las exigencias y poder organizar actos
para producir su extincin. Este dficit se reflejar en un desborde que pondr en jaque al medio ambiente
obligndolo a intervenir suplementariamente.
Tambin la genitalidad impone con la pubertad un nuevo fin sexual y la perentoriedad del hallazgo de un
objeto. Esta urgencia que propulsa a la exogamia pone en evidencia la enorme tarea de elaboracin
consistente en el abandono de los modelos anteriores, con sus objetos y fines respectivos. Y adems
reflotar la conflictiva edpica silenciada, parcial o totalmente.
Pero de modo especial sern las circunstancias traumticas en sus distintas formas de incidencia las que
abrirn el camino a los actos inadecuados o peligrosos. Lo harn por la detencin del desarrollo que hayan
producido o por la intensificacin anmala del sentimiento de culpa que se expresar por la exagerada
tendencia a actuaciones autopunitivas como respuesta automtica a los logros.
5)

EL PSICOANLISIS Y LAS PSICOTERAPIAS BREVES EN LA ADOLESCENCIA.

El adolescente y el psicoanlisis.
La prctica psicoanaltica especializada en pacientes adolescentes debe tener en cuenta las
especificidades psquicas de esta edad. La repercusin de estas especificidades sobre la prctica
psicoanaltica obliga a organizarlas en funcin de la capacidad del adolescente para tolerar y mantener la
relacin teraputica. La tarea teraputica ya no puede centrarse en la realidad interna en funcin de la cual
se interpreta el uso que hace el individuo de la realidad externa, sino que consiste en una reorganizacin
de sta para reforzar la capacidad de elaboracin del yo y, de forma secundaria, procurar el progresivo
reconocimiento de la propia realidad interna.
La cura psicoanaltica ofrece un amplio margen a la psicoterapia de inspiracin psicoanaltica.

62

Psicoterapia de inspiracin psicoanaltica. (Seran las psicoterapias breves)

Podra ser definida como un sistema de comunicacin establecido en el seno de una relacin interpersonal
gracias a un proceso concreto. Este proceso consiste en analizar esta relacin y se centra en el
funcionamiento mental, es decir, en la totalidad de las actitudes internas del sujeto, y para ello, utiliza la
sugestin, la abreaccin, la clarificacin y la interpretacin.
La PIP se distingue de la cura clsica e varios puntos: se realiza mediante el procedimiento cara a cara, el
paciente puede conservar en todo momento un vnculo perceptivo directo co el profesional; el nmero de
sesiones, que ser en este caso de una a dos veces por semana; la duracin, que vara de algunos meses
a un mximo de 3 aos.
La psicoterapia de inspiracin psicoanaltica reconoce la transferencia y la resistencia y utiliza en forma
racional este reconocimiento para llevar a cabo la terapia.
Objetivos:

Hacer desaparecer uno de los sntomas o ms de uno.

Transformar ciertos sectores de la personalidad y de la vida del sujeto.

Posibilitar al adolescente, como mnimo, la coexistencia con sus trastornos, con su angustia y el
esto de sus emociones.

Aminorar la influencia que estos ejercan sobre su vida privada, familiar, escolar, profesional y
social.

En general responde de forma ms directa que la cura analtica al deseo de restablecimiento.

La PIP est indicada cuando el adolescente, la familia y el terapeuta mismo reconocen, por una parte, la
gravedad de lo que ha ocurrido o va a ocurrir y, por otra parte, la vulnerabilidad que una patologa grave
puede llegar a suscitar de cara al futuro. Una PIP se suele adaptar a los trastornos psquicos de la
adolescencia, sobre todo porque se emplea una transferencia que se reconoce. Este enfoque puede saciar
la necesidad del adolescente de encontrar nuevos objetos y realizar nuevas experiencias reales o
imaginarias. El adolescente tiene la posibilidad de cambiar en el mbito sensorial por medio de la relacin
que se establece a travs de la mirada del otro.
La PIP suele recomendarse en caso de organizaciones conflictivas en las que predomina la compulsividad
y las emociones depresivas, as como en los casos en los que una cura es imposible por razones
materiales.
UNIDAD 5
TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DE LA INTERACCIN TERAPIA BINOMIAL
a) Examen clnico de la interaccin Madre Lactante:
La madre en la entrevista es capaz de expresar precisamente los trastornos que son objeto de ella .Con
sus vocalizaciones , su motricidad , , sus estados de vigilancia y sus variaciones , sus miradas , sus gritos
y otros medios , el bebe contribuye , a menudo de manera determinante , a dar el tono de la consulta , a
orientar su curso , a suscitar la aparicin de ciertos temas . En razn de esta riqueza clnica
inmediatamente accesible, es importante que el clnico dedique por igual atencin al bebe y a la
interaccin mam bebe.
De este modo podramos decir que la entrevista clnica mama-bebe no consiste en escuchar solo lo que la
madre expresa sobre su lactante, sino tambin lo que la madre expresa a su bebe durante la consulta y
en lo que el bebe expresa por si mismo a su madre y al clnico. El propio clnico cualquiera que sea su
actitud se encuentra implicado en este sistema; este elemento merece ser considerado con atencin
durante la evaluacin y la interpretacin del material clnico recogido. El clnico es un observador de las
conductas interactivas y de los afectos movilizados y a la vez un agente del material fantasmatico
subyacente.
b) Observacin de los comportamientos interactivos.
63

La observacin se refiere a la manera en que la madre sostiene al bebe y a las posibles tensiones que
colorean su dialogo tnico .El bebe puede intentar alcanzar diversos objetos de la sala de consulta, en
cuyo caso, se pueden observar las reacciones de la madre, que objetos permitir coger y cuales le
prohibir . Se podr notar entonces las reacciones del bebe, la manera que manipula los objetos y como
reacciones a las limitaciones que la madre le impone.
En ocasiones la madre no sostiene al bebe e sus brazos sino que lo deja en un cochecito o ma so menos
alejado de ella. A veces lo sostiene sobre sus rodillas presentndolo, es decir frente al interlocutor, otras
en cambio lo tumba sobre sus rodillas boca debajo de modo que el bebe no es visible para el consultante.
Se evidencia as que el modo que la madre sostiene al bebe durante la consulta puede traducir su
interaccin con el bebe, pero tambin la relacin que ella quiere establecer.
A menudo al hablar del bebe, la madre lo mira y se detiene , para retomar luego lo que estaba diciendo .
Es interesante anotar todo lo que la madre dice justo despus de mirar a su bebe ya que sus palabras son
una especie de asociacin mental evocada por la percepcin del bebe .
La mirada del bebe con frecuencia se dirige hacia el examinador, a los objetos de la habitacin. Es
interesante anotar si el bebe busca la mirada de la mama a los ojos y preguntarse en que momento que
es lo que busca: sobre todo a los 4 -6 meses busca el placer del simple hecho de ser mirado por su madre,
a veces mas adelante hace esto para obtener una opinin del objeto nuevo que acaba de descubrir.
Se destaca la importancia clnica de los gritos del bebe. Al perecer los lactantes en riesgo manifiestan su
estado de sufrimiento , con gritos muy agudos y silbantes, este tipo de gritos expresan una intensa
angustia , puede resultar til puesto que alerta al clnico en cuanto sufrimiento del bebe y lo incita a
profundizar su examen.
La comunicacin que la madre tenga con el bebe a travs de sus palabras es un elemento esencial . El
Hecho que la madre le hable al bebe es importante ya que manifiesta que ante sus ojos , el bebe es
verdaderamente un referente de interaccin . El simple hecho de sostener al bebe y mirararlo puede
acompaarse de unos cuidados maternos de contenido mecnico e interpersonal .El tono , el ritmo y el
sentido de las palabras maternas son otros tantos elementos de pertinencia clnica , al igual que las
reacciones del bebe a sus palabras , la atencin que le dedica as madre , en particular en el plano visual, y
las vocalizaciones o las sonrisas con que puede responderle.
Observacin de la interaccin Afectiva
Luego de observar las conductas mencionadas, el clnico percibe el clima emocional. Son muy
comunes las situaciones en las que la madre se identifica de manera inconsciente con el bebe ej.
Quienes a su madre critican su actitud negligente o peligrosa, o aquellas en las que se identifica con su
madre y entra en rivalidad con el bebe frente a su madre etc. La sensibilidad del clnico y sus
capacidades de empata, una vez liberadas de las trampas mencionadas, constituyen as mismos
instrumentos esenciales que le permiten captar los diferentes matices de la interaccin afectiva.
El estudio de los afectos del lactante generalmente conduce a situarlo en referencia a los tres
organizadores bsicos (spitz) el nio que ha alcanzado el primer organizador sonre fcilmente en
respuesta del rostro de su mama., sobre todo si esta trata de entrar en contacto con el a travs de la
palabra y la mmica. Pero el lactante q ha alcanzado el segundo organizador reaccionara de manera
ansiosa ante el acercamiento de su madre. Sus reacciones de apego con la madre podrn expresarse
entonces con miradas hacia ella , bsqueda del contacto fsico , gritos hacia la madre etc.
Enfoque Clnico de las Interacciones Fantasmaticas.

64

Es casi imposible efectuar una investigacin mnimamente profunda de las interacciones fantasmaticas
al margen de un cuadro definido. Se debe recordar ante todo , que para que la madre se sienta
plenamente segura para expresar aspectos clnicos y cargados de afecto en su interaccin con el bebe
es necesario que no conozca al psiclogo fuera de la consulta , lo cual se excluye todo vinculo de
naturaleza familiar y amistosa . El clnico no interviene bajo la forma de un interrogatorio sistematizado.
En principio mantiene una actitud neutra y no toma nota de sus juicios, deseos o angustias relativos al
material clnico.
(CHICAS ACA VA UN CASO EJEMPLO LARGUISIMOO NO SABIA QUE HACER ASIQ SE LOS
VOY A SACAR COPIA BESOOTE)
Objetivos, mtodos , validez y enfoque clnico
a) OBJETIVOS:
Se pueden distinguir tres tipos de objetivos, que evidentemente no significa tres tiempos distintos del
examen sino preocupaciones que deben estar a lo largo de toda la exploracin:

El estudio de los sntomas y de las conductas del lactante

En general los padres acuden a la consulta a causa de un sntoma o de un conjunto de sntomas que los
inquietan. Los motivos de consulta pueden considerarse como pertenecientes a la problemtica familiar ,
siendo en ocasiones su expresin .
Sin embargo es siempre necesario un estudio descriptivo y riguroso del sntoma o de los sntomas que se
destacan en primer plano .Este anlisis semiolgico determina la naturaleza del trastorno, de su
importancia, su tipo de desarrollo y su posible asociacin con los acontecimientos, es una de las bases del
examen debido a las orientaciones en ocasiones decisivas que puede introduce en el enfoque y en el
intento de comprensin de lo que sucede.
La clnica no puede limitarse solo a los sntomas referidos por los padres. Hay que interesarse por el
conjunto de las conductas del nio , por sus intereses y modos de satisfaccin , por sus actividades
cuando est solo , por los intercambios relacionales con las distintas personas de su entorno , por sus
reacciones a la separacin o a la confrontacin con los extraos y las expresiones afectivas que
acompaan todo ello . De este modo se tiene en cuenta sntomas no referidos por los padres y ms en
general situar los trastornos en el conjunto de las conductas y del desarrollo del nio.
En el estudio del sntoma puede ocurrir que se produzca una dedicacin predominante o exclusiva al
sntoma y puede reducir a lo evidente el conocimiento que se pueda tener de ese nio y de sus relaciones
con el entorno. Sin embargo, existe una necesidad de resituarlo en su contexto y es evidente que el
sntoma no puede obviarse como en ocasiones se hace.
Adems de su importancia para la orientacin diagnostica, forma parte del objeto de las orientaciones
conscientes del entorno que si no las tuviramos en cuenta quedara descalificado. Por otra parte no hay
que confundir las reacciones de los padres y del nio ante la aparicin del sntoma que ellos pueden
contribuir a fijar, con los procesos psicodinamicos y los factores que han podido contribuir a la aparicin del
trastorno.

La profundizacin de las relaciones padre-hijo

Esta profundizacin se produce a la vez por medio de los datos de la entrevista y lo de las observacin
directa.

65

El nio con respecto al discurso de los padres , (en esto se tiene en cuenta el retrato actual que hace la
madre y el padre de su hijo) esto se lo denomina investigacin sincrnica y luego tener en cuenta la
historia que de l realizan , investigacin diacrnica.
INVESTIGACION SINCRONICA: intenta evaluar las modalidades de reacciones que actualmente
se organizan en la familia , en especial en torno al nio: la manera de describirlo a travs de sus
reacciones y conductas cotidianas , de calificarlo , de referir semejanzas caracterolgicas con tal o cual
miembro de la familia , es un dato que permite dar cuenta de la carga afectiva se le pone al nio , la
capacidad de esta madre tiene para comprender sus necesidades afectivas y para identificarse con el .
De forma global , se puede tener idea del lugar que ocupa en la economa familiar actual.
INVESTIGACION DIACRONICA: se refiere a la evolucin de las relaciones padre-hijo .Relatos
descriptivos sobre el embarazo y el nacimiento , descripcin de acontecimientos aun cargados de
emocin .
Esto permite apreciar el movimiento de las relaciones , pueden aparecer fijadas, repetitivas,
trasparentando un mundo rgido de funcionamiento parental, o por el contrario permiten una apreciacin
de si mismos y dan pruebas de un cierto insight. De este modo se puede ir dibujando un cuadro de la
dinmica familiar a travs de la historia del nio y de la descripcin que de ella hacen sus padres. Es
evidente que la historia familiar permite a menudo comprender la red de conflictos familiares en los que
se encuentra atrapado el nio.
En efecto si este reactualiza una problemtica no superada que sus padres han tenido con sus propios
padres, en especial la madre con su propia madre ,existe el riesgo que sea sujeto de carga afectiva
especialmente conflictiva.

La consideracin de los factores etiolgicos y patolgicos asociados

En esta perspectiva se intenta evaluar la incidencia de un determinado factor en la aparicin de los
trastornos, nunca existe una relacin de causalidad lineal; existen casos en los que resulta difcil un
determinado factor de la dimensin etiolgica y sencillamente una asociacin patolgica.
Se tiene en cuenta siempre:
La incidencia orgnica, por ej. De una afeccin cerebral, de un dficit sensorial o de otra afeccin
somtica.
La incidencia patgena en la biografa del nio , principalmente la influencia de acontecimientos
graves, perdidas, separaciones ,etc.
La incidencia familiar, con su doble aspecto de carencia o de distorsin relacional.
Por ltimo la incidencia socioeconmica y cultural.
b)
MEDIOS O REALIZACION DE EXAMEN:
La realizacin del examen depende, como es natural de numerosos factores relacionados con:

Las condiciones del examen: gravedad o no de la situacin ,marco del examen

El lactante: tipo de trastorno, edad, nivel, desarrollo postural, acceso a la marcha, inicios del
lenguaje , posibilidad de comunicacin etc.

Su madre: deseo y posibilidades reales de participar en la consulta, capacidades actuales de

verbalizacin, presencia del padre.

El examinador y sus capacidades de improvisacin.

Este examen debe ser como hemos visto una observacin pluridimensional, referido al bebe mismo, a su
madre y a su padre , a sus interacciones actuales y de manera ms general a sus relaciones .Por lo tanto
se trata de ver , de or y plantearse preguntas sobre lo que se puede decir y hacer . Es as que la
observacin y el intercambio verbal deben ir estrechamente asociados .
El nio debe disponer tambin de un material ldico asociado, que permita la posibilidad de juego
simblico.
66

El desarrollo espontneo de la consulta en funcin de las iniciativas del nio y de la madre es

evidentemente muy rico en datos de todo tipo.
A menudo, despus de la toma de contacto inicial con la madre y el nio el clnico les dar la opcin de
decir y hacer todo aquello que deseen.
Las intervenciones del entrevistador son al principio simples contestaciones a la madre o al nio ms tarde
pueden ser comentarios sobre lo que acaba de observar y que le parece interesante comunicar y tambin
recoger informacin de la madre e hijo; Por supuesto es legitimo recoger informacin sobre los trastornos
del nio , sobre sus antecedentes personales etc. Pero no se debe transformar en una consulta
interrogatorio sistemtico que bajo el pretexto de ser completo reforzara el control de toda emergencia
afectiva e inducira a veces en cierta desconfianza.
Una consulta de este tipo es generalmente larga; con frecuencia son necesarias varias entrevistas que
permita hacerse una idea de las interacciones conductuales, afectivas y fantasmaticas entre el bebe y su
madre y conocer los elementos esenciales de la biografa y desarrollo del nio .
Otro mtodo interesante es la utilizacin de la grabacin magnetoscopia, por supuesto siempre con el
permiso de los consultantes, puede ser instructivo volver a ver con la madre ciertas secuencias de la
consulta y preguntarle sobre lo que ha querido hacer o lo que cree que ha sucedido en un momento
concreto.
c)
VALIDEZ Y LIMITES DEL EXAMEN CLINICO
Este tipo de examen, con la condicin que sea una observacin pluridimensional atenta y repetida, permite
recoger al clnico elementos diagnsticos determinantes de la orientacin teraputica. Sin embargo sus
lmites son evidentes.
En primer lugar en el plano diagnostico Cmo olvidar , si abandonamos el plano de una clnica
puramente descriptiva , las dificultades de un enfoque psicopatolgico q esta edad , cuando se trata de
profundizar en los mecanismos de formacin del trastorno , de captar la articulacin que existe entre este y
el conjunto de la vida mental del nio y plantearse esta ultima en trminos de organizacin y de
estructura ,con todos los riesgos de una captacin demasiado globalizadora, reductora, simplificadora y fija
de una vida mental difcil de captar?
As mismo , Cmo olvidar en cuanto al pronostico la parte importantsima de incertidumbre que existe
sobre el porvenir , un porvenir en que las posibilidades de cambio relacionadas con las modificaciones del
entorno y con las remodelaciones internas constituyen un dato esencial de la situacin de estas
edades? .Nos referimos a la gran prudencia que hay que tener cuando uno se siente inclinado o empujado
por la familia por ejemplo a realizar apreciaciones predictivas desfavorables Es necesario aclarar que el
impacto de las predicciones realizadas sobre el porvenir de un nio puede ser muy considerable sobre su
evolucin misma a causa de la representacin de un nio de aquellas que contribuyen a fijar y de las
actitudes inconscientes de dimisin y desanimo de los padres que pueden engendrar?
Se trata por lo tanto , de sealar la dimensin teraputica potencial de este tipo de consultas , puntos que
volveremos una y otra vez sobre todo el tratamiento.
1.

ABORDAJE TERAPUTICO DEL NIO PEQUEO . LA PSICOTERAPIA MADRE-HIJO

a)
Objetivo
Winnicot , Dumic, y Male en Francia han abordado el problema de la psicoterapia del nio .Estos autores
otorgan un importante lugar al restablecimiento de la relacin madre-hijo , gracias a la regresin del nio
inducida por la actitud del psicoterapeuta y le reorganizacin maternal. Para S. Daymas Se trata de una
67

terapia reparadora. Regresiva en el sentido de una regresin temporal o lo mas inmediato del bagaje del
nio, de su vivencia y por tanto de su medio
b)
Organizacin del material
Las sesiones son semanales o bisemanales, con presencia regular del nio y de su madre. El padre
puede, segn su deseo asistir alguna de las sesiones o reemplazar a la madre momentneamente
ausente. La habitacin siempre debe ser la misma y el lugar que ocupan las personas bastante fijo, en
particular el de la madre, cuya posicin es referente estable. El nio debe tener a su disposicin la serie
habitual de juegos y si es posible algo de agua. Es indispensable un espacio amplio.
c)
Funcin del terapeuta
La funcin del terapeuta es Doble: con el nio y con la madre. Con respecto al nio, el papel del terapeuta
cosiste en acompaar conductas con un comentario, con una especie de Yo auxiliar o de soporte extremo
de la realidad, as como acercarlo al mundo sensorial.
El lenguaje del terapeuta envuelve a las conductas del nio, este se da como una repeticin formada por
palabras simples, directamente accesibles y plagadas de palabras relacionadas con el cuerpo. Los autores
insisten que el terapeuta debe tener una necesaria lentitud, tanto en los gestos y las palabras, respetando
el propio ritmo del nio.
Con la madre el terapeuta no tiene vinculo aparente .Su discurso se dirige sobre todo al nio , pero es
evidente que la madre tambin lo recibe .Un elemento tcnica es esencial.: todo lo que concierne a la
relacin agresiva es focalizado en la relacin nio-teraputico , todo lo referente a la relacin libidinal se
enfoca en la relacin madre-hijo .Esta tcnica evita una exesiva frustracin materna y la polarizacin de su
agresividad sobre el terapeuta , que acabaran en la detencin de un tratamiento .La madre revaloriza a su
hijo , accede a una parte de su mundo fantasmatico y comprende en parte como se elabora la realidad
psquica.
En el caso especifico de la madre con su bebe, el terapeuta se dirige a la madre, mientras que esta por lo
general sostiene al nio en sus brazos .
El papel del terapeuta es entonces el de enlazar dos registros que a menudo evolucionan uno junto con al
otro. Por un lado , reconoce en el discurso maternal el origen de la interacciones fantasmaticas , o ms
aun los fantasmas interactivos entre esta madre y su bebe; por otro lado los intercambios relacionales que
observa en este momento reconoce las relaciones a menudo evidente con el contenido del lactante del
discurso maternal. En estas interpretaciones dirigidas al preconsciente materno , el terapeuta vincula la
secuencia interactiva actual al discurso evocando al bebe fantasmatico o imaginario .
d)
Indicaciones
Se encuentran en los graves trastornos de las grandes funciones somticas: anorexia precoz, alteraciones
del sueo, y retraso del lenguaje. Mas raramente son trastornos que evocan un conflicto psquico (fobia,
angustia) o incluso un conjunto de manifestaciones que hacen temer la psicosis precoz .Los limites de esta
tcnica las marcas el propio nio.
TERAPIA BINOMIAL
(chicas aqu va el caso de Martin el nio que le pegaba a su madre)
UNIDAD 6
ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE LA EXPRESIN SOMTICA.
I)
PREVENCION, DIAGNSTICO Y ENFOQUE TERAPUTICO DE LA ENFERMEDADES
PSICOSOMTICAS.
68

MEDIDAS DE PREVENCIN.
Al tratar la psicopatologa de las enfermedades psicosomticas, sabemos la importancia de su prevencin:
evitar los daos en vez de reparar sus efectos.
Condiciones que favorecen un desarrollo armnico:
Solo sobre la base de una relacin emocional estable con su madre puede formarse un nio, sano, alegre,
equilibrado y capaz de gozar plenamente de sus capacidades heredadas.
Una buena relacin madre-hijo y un hogar equilibrado son las condiciones bsicas indispensables en la
primera fase de la vida.
Lo que importa es diagnosticas precozmente, ya durante el embarazo, eventualmente desavenencias
parentales que el partero o el pediatra tendran que percibir en su contacto personalizado con la futura
madre. Se podrn detectar fantasas relacionadas con el nacimiento de su hijo, de quien frecuentemente
se espera que salve un matrimonio en crisis, o por el contrario, percibir un rechazo al embarazo, vivido
como algo impuesto que privar a la madre de libertad y de atractivos femeninos. Si se descubre una
patologa matrimonial se aconsejar terapia de pareja ya durante el embarazo. Se podrn evitar
situaciones traumticas que al nacer el nio imprimen su sello a su vida.
Si el matrimonio es armnicos y ambos desean tener un hijo para completar su pareja, formar una familia,
pero no tienen experiencia con nios, los consejos sobre las conductas adecuadas pueden ser tiles, ya
que solo faltan conocimientos, no amor. Estos consejos dependen de las necesidades que cada etapa del
desarrollo exige.
Las etapas sucesivas del desarrollo y los ejes alrededor de los cuales se organiza cada etapa.
En la fase oral se echan las bases de la confianza y estabilidad imprescindible para asegurar la vida del
nio y su desarrollo emocional sano. El pediatra debe evitar que se produzca la separacin entre la madre
y el nio. Pero si la separacin es inevitable, por enfermedad grave o muerte de la madre, procurar
sustituir la figura materna por otra figura, estable, maternal, cariosa y dedicada al nio.
En los casos en que no haya separacin cuidar que la madre no satisfaga no el solo el hambre de su hijo,
si no tambin la necesidad de succin de contacto fsico. Tratar de ayudarla a entender seales
corporales que el nio emite, para que pueda atenderlo de acuerdo con las exigencias de cada momento,
sin privarlo de estmulos, pero si sobresaturarlo.
Los trastornos en la relacin madre-hijo son ms raros si la alimentacin es a pecho. En este caso el
contacto mas intimo y las seales son emitidas y captadas directamente. Si se alimenta al nio con
bibern, hay que darles en brazos, tratando de que el contacto corporal sea estrecho.
En este periodo la capacidad de movimientos voluntarios es muy escasa. Es preciso proporcionar al nio
abundantes estmulos tctiles y cenestsicos.
En la fase anal el nio encuentra placer no solo en la succin y en la incorporacin de comida sino tambin
en la eliminacin y en la retencin de la materia fecal.
En este periodo es preciso respetar la voluntad naciente, la autoafirmacin del nio. La educacin
esfinteriana debe ajustarse cronolgicamente al ritmo de la maduracin neurolgica.
La educacin esfinteriana debe empezar alrededor de los 18 meses. Para evitar a apresuramientos o
resistencias por parte de los padres es preciso que el pediatra los prepare varios meses antes de la fecha
indicada.
En este periodo, la separacin o mala relacin con la madre y el hijo sigue implicando todava peligrosas
complicaciones.
Si el periodo ana ha transcurrido sin inconvenientes, la transicin a la fase siguiente, travs de un corto
periodo uretral, ser fcil y paulatina. El nio, con su pequea personalidad formada, afrontar con xito
las dificultades caractersticas de esta nueva etapa. El periodo flico constituye una dura prueba para el
nio. El complejo de Edipo crea siempre angustias, ms o menos intensas, que provocan por lo general
algunos trastornos leves del sueo. Pero mientras el nio sano, criado en un ambiente armnico, supera
rpidamente esta crisis y se adapta a la realidad, el nio con desarrollo conflictual, imposibilitado para
realizar esta adaptacin, puede llegar a sufrir graves trastornos ocasionados por la represin de
sentimientos actuales y por la consiguiente regresin a fases anteriores del desarrollo.
En esta poca la masturbacin es hasta cierto grado fisiolgico y normal. Pero una actividad masturbatoria
es seal inequvoca de perturbacin, de insatisfaccin, de sobrexcitacin o de angustia.
69

Si las primeras tres etapas de desarrollo se superan progresivamente y sin conflictos, estarn aseguradas
las condiciones bsicas para que el nio complete en forma satisfactoria su evolucin posterior.
DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES PSICOSOMTICAS.
El diagnostico individual empieza con la entrevista con los padres, que se realiza en la misma forma que
cuando se trata de cualquier otro trastorno psicolgico. La entrevista libre se completar con una pautada
para recabar datos evolutivos, debindose prestar especial atencin a las circunstancias del embarazo, el
parto, la lactancia, los acontecimientos de los primeros aos. Se trata de descubrir si el nio y su sexo ha
sido deseados, si el primer contacto de la madre con su hijo ha sido gratificante, si el papel del padre fue
adecuado y que fantasas parentales haba respecto al nio deseado.
Luego prosigue el estudio con la hora del juego individual y la aplicacin de tests proyectivos y grficos. En
ellos aparecern los rasgos tpicos que caracterizan la enfermedad psicosomtica:
1) Una relacin simbitica primitiva no resuelta;
2) Un bloque impulsivo general, pero especficamente pronunciado en el campo de la agresin, la cual
se vuelve contra el self y se manifiesta como autoagresin. Esta autoagresin es el signo
patognomnico mas especifico de la enfermedad psicosomtica.
Analizaremos la hora de juego respecto a su estructura y contenido, es decir, consideramos tanto los
aspectos yoicos que son producto del proceso secundario y reflejo en la forma y la organizacin del juego,
como las fantasas inconscientes, producto del proceso primario que apuntan a travs del contenido
ldicro.
Durante la hora de juego, nuestra actitud tiene que ser emptica, una especia de atencin flotante: mirar y
escuchar con ojos y odos abiertos para captar todo lo que el contacto espontaneo con el nio nos brinde.
Las caractersticas de los nios con enfermedad psicosomtica. Se trata de nios que tuvieron dificultades
en alguna o varias fases de su proceso hacia la independencia y que las resolvieron segn las condiciones
particulares de su existencia. Algunos pueden haber logrado un independencia aparente, otros han
quedado visiblemente dependientes, sometidos. En cualquiera de las formas huno protesta interna,
agresin contra la madres sometedora, negada y vuelva contra s mismo.
Debemos prestar atencin especial al tipo de relacin que el nio establece con su madre y con los otros y
a la manera en que maneja sus impulsos, especialmente agresivos que se dirigen contra su propio ser.
Luego analizaremos otras caractersticas de la enfermedad psicosomtica que tambin derivan de la
recin perturbada con la madre. Estas son:
1) La imagen corporal distorsionada.
2) La falla de simbolizacin.
3) La disociacin, que se muestra a travs de varias pruebas.
Para e diagnostico de las enfermedades psicosomticas, nos orienta mas la forma que refleja el estado del
yo que el contenido que expresan las fantasas inconscientes, porque estas fantasas se captan a travs
de su representacin simblica y es justamente la simbolizacin la que esta interferida en estos chicos. Es
la pobreza de contenido simblico lo que caracteriza el juego del nio con enfermedad psicosomtica.
La imposibilidad de separarse de la madre refleja un trastorno muy temprano del vinculo, una
diferenciacin precaria en la transicin de la simbiosis a la separacin-individuacin.
Pero sea cual fuere la forma en que el nio se separe, la manera en que toma contacto con el psiclogo y
organiza el material a su disposicin, hay un elemento predominante en su juego, constituyndose en
patognomnico: la autoagresin.
La autoagresin se refleja en las pruebas proyectivas. En el CAT por ejemplo, en nios con enfermedades
psicosomticas pueden decir en la primera lamina los pillitos comen pollo, contestacin que no se
encuentra con otros nios con otras dolencias.
En el desiderativo eligen como positivo el mismo animal o planta que en el negativo que rechazan. La
distorsin de la imagen corporal se refleja en el DFH. Se origina en la mala estructuracin de la imagen,
por no haber sido tomadas en cuenta las proyecciones sensoriales primitivas del beb. Koppitz describe
cinco indicadores emocionales caractersticos para el dibujo del DFH en los nios con enfermedades
psicosomticas: 1) brazos cortos, 2) piernas juntas, 3) omisin de la nariz, 4) omisin de la boca y 5)
nubes.
70

La disociacin se demuestra especficamente en el Rorschach, en una falta de respuestas anatmicas en

lo cual reflejara una disociacin mente- cuerpo que caracteriza a las enfermedades psicosomticas,
cortando la conexin entre el conocimiento mental y aspectos corporales.
ENFOQUE TERAPEUTICO.
La terapia de las enfermedades psicosomticas tiene que ser combinada: tratamiento medico y
psicoterapia. Al planear la estrategia teraputica tenemos que tomar en cuenta las condiciones especiales
de cada caso. Nuestra conducta depender del tipo y del grado de gravedad del trastorno que
enfrentamos, de la edad del nio y su situacin familiar y la patologa materna. Hay unas pocas reglas
validas, una es la colaboracin indispensable, aunque no siempre activa, entre pediatra y psiclogo,
actitud que no solo facilita la tarea de ambos especialistas, sino que es un primer pas para romper la
disociacin mente-cuerpo.
La otra regla bsica es que nunca se centrara la terapia exclusivamente en el nio, porque su enfermedad
es siempre el producto de alguna relacin objetal distorsionada, sea del vnculo materno o de la
interaccin familiar.
Tenemos que modificar esta interaccin patolgica no solo en el inters del resultado teraputico en s,
sino tambin como medida protectora de la posible terapia individual paralela del nio, ya que si
modificamos su patologa sin que actuemos sobre las bases que mantienen su trastorno, los padres
seguramente no toleraran el cambio del nio y lo sacaran de la terapia.
La edad del nio tambin determina ciertas conductas generales. Si nuestro paciente es un bebe, la
terapia deber ser de la madres o eventualmente de la pareja.
Si se trata de una criatura joven, menos de 4 aos, se hace una terapia conjunta madre-hijo, que tiene
efecto teraputicos y preventivos a la vez, ya que al curar un trastorno temprano y mejorar la relacin
madre- hijo antes de que se graben pictogramas patolgicos, prevenimos la aparicin de futuros trastornos
agresivos. La tarea reparadora se estructura alrededor de la triada teraputica madre- hijo y analista.
Mas adelante cuando el nio ya habla bien y se moviliza libremente hay que decidir, segn los hallazgos
del estudio familiar e individual, la estrategia por seguir.
La terapia familiar suele, y muchas veces debe completarse con la terapia individual del nio, postura que
algunas escuelas de psicoterapia familiar no aceptan. Es, sin embargo, la manera de tratar que considere
ms eficaz y la que aplico personalmente. Es indudable que se debe modificar el contexto familiar, pero
hay que corregir tambin la patologa del nio identificado para logar resultados duraderos.
La terapia individual de las enfermedades psicosomticas no debe ser terapia psicoanaltica ortodoxa, sino
psicoterapia dinmica psicoanalticamente orientada, adaptada con plasticidad al paciente. Solo con gran
paciencia y empata, escuchando y pudiendo reconocer las demandas infantiles y responder a ellas se
lograr fortificar el Yo, neurotizar al paciente y posibilitar la mentalizacin, la simbolizacin de sus afectos.
Los nios con enfermedades psicosomticas deben proceder con mucho cuidado. Tienen que reconocer el
peligro que la tendencia autodestructiva del proceso psicosomtico constituye, pero no paralizarse por
angustia.
II)
ABORDAJE GESTLTICO DE LOS SNTOMAS FSICOS.
Se enfocan las manifestaciones fsicas en varias formas. Primero se desea que los padres compartan sus
sentimientos sobre la situacin. Tambin se intenta devolver la responsabilidad del cuerpo a su dueo: el
nio es responsable por ej. De orinarse en la cama. Adems se quiere ayudar al nio a vivenciar tanto
como sea posible el sntoma fsico. Finalmente se desea ayudar al nio a aprender una manera ms
adecuada de expresar lo que sea que necesite expresar.
Es de suma importancia una primera sesin con los padres y el nio. Cada uno tiene muchos sentimientos
acerca de la problemtica. Es necesario que estos sentimientos se asomen y se compartan. La mayora de
los padres ha recorrido toda la gama para tratar de resolver el problema: desde ser benvolos y
comprensivos, hasta gritar e insultar. Hay muchos sentimientos de preocupacin, angustia, vergenza,
culpa, resentimiento, tristeza, etc.

71

El siguiente paso es dar al nio la responsabilidad por su sntoma. Este es un prerrequisito muy importante
para que deje de hacerlo. Le digo que l esta haciendo esto para protegerse: l lo esta haciendo, no otro
persona. Es importante que los padres comprendan que la responsabilidad es del nio, no de ellos.
Una vez que queda claro quien es el responsable del sntoma, el paso siguiente es trabajar con miras de
ayudar al nio a que vivencia su cuerpo con su sntoma. Primero se le da al nio una libreta que lleve un
registro por ej. De todas sus micciones nocturnas (sntoma). Esto le ayuda a volverse ms consciente de lo
que esta haciendo. Tan pronto como el nio empieza a llevar un registro de sus sntomas, estos se
empiezan a reducir notoriamente.
Ayudar a estos nios a percatarse de su cuerpo es parte importante del procedimiento teraputico para
ellos. Hacemos muchos tipos de ejercicios corporales incluyendo respiracin, meditacin, movimiento,
juegos. Conocer su cuerpo y aprender a dominarlo y controlarlo es gratificante, excitante y esencial.
El ltimo y ms importante paso es ayudar al nio a expresar sus sentimientos sobre su sntoma y otros
aspectos relevantes relacionados. Por ejemplo, en una oportunidad el cuerpo recibi el mensaje de mojar
la cama, y desde entonces los ciruitos correctos para recibir un nuevo mensaje no han sido ubicados. El
orinarse dormido cesar a medida que l empiece a tomar el control de s mismo y encuentra nuevas
formas de expresar sus sentimientos. Siempre tendr sentimientos para expresar, aun si ahora todo
marcha bien en la familia.
III) INFLUENCIAS PSICOLGICAS EN LOS TRATAMIENTOS MDICOS: MODIFICACIONES
PSICOLGICAS, ACTIVIDADES DE FACILITACIN DEL TRATAMIENTO, TCNICAS DE
AFRONTAMIENTO.
INFLUENCIAS PSICOLGICAS EN LOS TRATAMIENTOS MDICOS.
Durante mucho tiempo, uno de los aspectos de los puntos de contacto entre la psicologa/psiquiatra y la
medicina ha sido en el intento de ofrecer un tratamiento psicolgico que mejore la afeccin mdica de un
paciente. La inmensa mayora de los primeros intentos pretendan proporcionar al paciente psicoterapia
como un medio de reducir los sntomas fsicos o para curar la enfermedad.
Los esfuerzos ms recientes han adoptado un enfoque deferente dela integracin de la perspectiva en el
tratamiento de los problemas mdicos.
Adhesin a los regmenes mdicos: los trminos observancia y adhesin se utilizan habitualmente
para describir como un nio o adolescente o una familia siguen los tratamientos mdicos que se les han
recomendado.
MODIFICACIONES PSICOLGICAS.
El mstico oriental que camina sobre brasas, que ralentiza voluntaria mente el latido de su corazn y que
cierra una herida con el poder de su mente siempre ha fascinado a los occidentales. Igualmente
fascinantes son las sanaciones del chamn que aleja espritus malignos, los milagros de los que sanan por
la fe y las curaciones de dolencias mdicas mediante placebos inertes. Estos fenmenos ponen de
manifiesto una forma posible de las intervenciones psicolgicas para tratar los trastornos mdicos. El
estudio sistemtico y cientfico de la forma en que puede utilizarse la psicologa para tratar directamente
los sntomas fsicos se ha convertido en una parte del cambio de enfoque en cuanto a la comprensin de
las relaciones entre la mente y el cuerpo.
Los estudios experimentales realizados han demostrado que las respuestas del sistema nervioso central
pueden modificarse mediante condicionamientos clsico y operante.
El empleo de la relajacin y la biorretroalimentacin para tratar los dolores de cabeza en los nios es un
ejemplo de los intentos de modificar directamente el funcionamiento fsico a travs de intervenciones
psicolgicas.
La biorretroalimentacin es un procedimiento en el que algn tipo de dispositivo proporciona
retroalimentacin inmediata a la persona sobre una funcin biolgica concreta. La retroalimentacin suele
proporcionarse mediante una seal luminosa o auditiva a o travs de algn tipo de presentacin grafica.
Una retroalimentacin de este tipo para ensear a los nios a aumentar la temperatura de sus manos
72

(biorretroalimentacin de la temperatura de la piel), el entrenamiento en tcnicas de relajacin o una

combinacin de ambas tcnicas (entrenamiento autgeno) se han empleado para tratar las migraas de
los nios.
ACTIVIDADES DE FACILITACIN DEL TRATAMIENTO.
Los factores psicolgicos tambin influyen en la aplicacin efectiva de tratamientos mdicos a los
trastornos fsicos. Otro rea de inters en crecimiento e importante es la creacin de procedimientos
psicolgicos para impulsar la eficacia de los tratamientos mdicos. Los procedimientos para tratar el dolor
y los malestares y para preparar la hospitalizacin ilustran una contribucin que puede ser importante.
Dolor y malestar: el dolor es un fenmeno complejo que es difcil de evaluar. Resulta difcil, por ejemplo,
separar el dolor o la incomodidad que sufre la persona mientras est pasando por un procedimiento
mdico doloroso de la ansiedad que experimenta. Deben evaluarse tres sistemas de respuesta diferentes:
conductual, fisiolgico y cognitivo-afectivo. Las medidas de autoinforme que ms suelen emplearse son las
de autoinforme del componente cognitivo-afectivo. La medida de este componente no est exenta de
dificultades. El componente conductual del malestar en los nios y adolescentes puede interferir a menudo
en la eficacia del tratamiento mdico. Los mtodos observacionales se utilizan con frecuencia para evaluar
las conductas de malestar del nio.
La evaluacin del aspecto fsico del dolor es uno de los primeros informes del empleo de medidas
fisiolgicas, junto con el autoinforme y la observacin conductual quienes midieron el sudor palmar antes
y despus de una operacin quirrgica.
Las cuestiones evolutivas tambin pueden interactuar con algunos aspectos de la situacin de dolor. Se ha
sugerido, por ejemplo, que los nios pequeos, los cuales a nivel conceptual son mas concretos, pueden
mostrar un mayor malestar cuando sufren una lesin obvia pero sin relativa importancia (por ejemplo, un
pequeo corte) que cuando sufren un dolor interno relacionado con una afeccin mas grave, como el dolor
en las articulaciones producido por la artritis.
TCNICAS DE AFRONTAMIENTO.
Ayudar al nio a afrontar el dolor: muchos de los procedimientos que se emplean en los tratamientos
mdicos para evaluar y tratar a los nios con trastornos crnicos son aversivos. Existen un acuerdo
general en cuanto a que la preparacin del nio o adolescente ante un procedimiento aversivo es el primer
paso para ayudarle a afrontar y reducir el malestar. A partir de la simple afirmacin de que la preparacin
es buena, surge la compleja pregunta de cual es la mejor manera de conseguirla para cada nio o
adolescente.
Si bien los nios pueden ser capaces de generar sus propias estrategias para afrontar el dolor y el
malestar, se necesitan tambin procedimientos para ensear habilidades eficaces para ocuparse y hacer
frente al estrs.
Algunas de las tcnicas que se ensean a los nios para ayudarles a afrontar los procedimientos mdicos:
Ejercicios de respiracin profunda (inhalacin profunda y exhalacin lenta).
Distraccin.
Crearse imgenes emocionales (re conceptualizar la situacin o el dolor).
Crearse imgenes de relajacin.
Ensayo conductual o imaginado.
Relajacin muscular progresiva.
Recompensarse por el empleo de estrategias de afrontamiento.
La incorporacin de los padres a la hora de ayudar a fomentar las habilidades de afrontamiento es una
lnea de actuacin que probablemente mejorar el mantenimiento del afrontamiento en los nios y la
rentabilidad de las intervenciones
Hospitalizacin: los nios y adolescentes que padecen enfermedades crnicas a menudo requieren una
hospitalizacin peridica a fin de estabilizar su marcha. Los nios y adolescentes normales tambin tienen
que ingresar a menudo en un hospital para someterse a pequeas operaciones. A mediados de la dcada
73

de los aos cincuenta comenz a reconocerse la importancia de la reaccin psicolgica del nio ante una
hospitalizacin y una operacin quirrgica precoces.
La mayora de los hospitales ahora tambin ofrecen a los nios y a sus padres una preparacin previa al
ingreso. Un mtodo de preparacin consiste en el empleo de modelos, los cuales, a pesar de ser
sobrecogedores, hacen frente a las tensiones de la hospitalizacin. Los esfuerzos actuales se dirigen al
diseo del procedimiento de preparacin que sean rentables y que, por tanto, pueden emplearse
habitualmente, y que se adecuen a las caractersticas individuales del nio, los padres y la familia.
Los elementos estresantes relacionados con el hospital requieren atencin, dado que los avances en este
rea probablemente mejoren el estado de nimo y la adaptacin de los nios y adolescentes, en particular
aquellos que tienen enfermedades crnicas y puedan necesitar la hospitalizacin con frecuencia.
IV) ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE ADORMECIMIENTO Y SUEO: PERTURBACIONES
DEL SUEO Y SU ABORDAJE EN LA DIFERENTES FASES DEL DESARROLLO. SIGNIFICACION
DIAGNSTICA Y PRONSTICA DE LOS SUEOS EN LOS NIOS. LOS SMBOLOS Y SU
SIGNIFICACIN EN EL TRATAMIENTO. INDICACIONES Y ESTRATEGIAS TERAPUTICAS.
PERTURBACIONES DEL SUEO EN EL NIO Y SU ABORDAJE EN LA DIFERENTES FASES DEL
DESARROLLO.
En toda consideracin de las perturbaciones del sueo resulta ventajoso definir primero su funcin. Freud
introdujo en los fenmenos del sueo un principio activo, a saber, el deseo de dormir, el retiro voluntario de
la realidad y el refugio en el sueo. Si por motivos neurticos el deseo de dormir, est ausente o se
convierte en lo contrario nos topamos con una perturbacin neurtica del sueo. Mostr que la cause mas
corriente de la alteracin del deseo de dormir es la ansiedad, que surge de impulsos y deseos reprimidos y
representa el temor de que tales impulsos y deseos irrumpan mientras se duerme. Freud atribuy a los
sueo esencialmente la funcin de proteger el sueo.
La ms reciente investigacin psicofisiolgicas de los fenmenos del sueo y los sueos parecen
confirmar esta temprana concepcin de Freud. Se comprob que los sujetos a los que se les impide soar
porque se los despierta forzadamente, se les impide dormir o se eliminan los sueos mediante la ingestin
de alguna droga, experimentan graves cambios de personalidad o aun incurren en actitudes psicticas.
El sueo en su nivel mas profundo representa un peligro para la existencia del yo consciente. El despertar
no es un mero acontecimiento pasivo, sino que se lo logra activamente y con ayuda de los sueos. Los
sueos por lo tanto tienen sobre todo y mas a all de la funcin de procurar satisfaccin alucinatoria de los
deseos y servir de guardin del sueo, otra funcin mas bsica: la de despertar al durmiente del sueos y
procurar una transicin entre el estado del sueo y el de vigilia. En circunstancias ordinarias los sueos
facilitan una transicin gradual entre el dormir y la vigilia. En circunstancias extraordinarias, cuando existe
un peligro para el yo durmiente, los sueos tienen la funcin de despertar al durmiente de modo abrupto.
Perturbaciones del sueo en la infancia.
Las fases orales del desarrollo durante los primeros aos de vida.
Un nio que duerme pacficamente constituye la esencia de la distencin y la tranquilidad. Parece
inconcebible que los nios pequeos puedan sufrir de insomnio neurtico. Puestos que los nios requieren
normalmente dormir mucho, una prolongada y grave alteracin de esa funcin en un nio muy pequeo
debe considerarse de gran importancia, aun en ausencia de ningn otro sntoma. La ansiedad la causa
mas frecuente del insomnio en los nios. A no ser que las necesidades fsicas y emocionales del nio se
gratifiquen de modo razonable, o en tanto sus tensiones fsicas y psicolgicas no tengan alivio, el beb no
puede lograr dormir lo necesario. Como no es posible explorar las fuentes de ansiedad del nio pequeo
de manera directa, sino, sobre todo a su medio, en particular a la madre y los sentimientos que sta
experimenta con respecto de su hijo; de ese modo se descubrirn las fuentes que provocan y mantienen el
estado de tensin en el nio.

74

Rol de la relacin entre madre e hijo en la gnesis de la perturbacin del sueo en la primera
infancia. Rol de estas perturbaciones en la etiologa de las perturbaciones emocionales en
infantiles graves.
La importancia que tiene la relacin entre madre e hijo para el desarrollo emocional del nio se acepta
universalmente en la actualidad como fundamental de la psicologa infantil. Se considera que una
perturbacin neurtica grave en el sueo del nio constituye unos sntomas bastante ominosos de lo que
puede ser el primer y nico indicio clnico de un brote psictico en la niez posterior. La evaluacin
adecuada de tal perturbacin del sueo en su comienzo y su tratamiento adecuado puede prevenir
posteriores consecuencias malignas.
Se sabe que la irrupcin de una neurosis grave y de una psicosis, a menudo precede de agudas
perturbaciones del sueo. En relacin con este tema los resultados de recientes investigaciones sobre el
impedimento del sueo ofrecen particular inters. Esto significara que bajo la presin de intensos
impulsos sexuales y destructivos reprimidos, el sueo pierde la funcin econmica de renovar y refrescar
el yo y tiene que ser evitado pues existe inminente peligro de quebrantamiento psicolgico.
Perturbaciones del sueo durante las fases anales del desarrollo entre el ao y los dos aos.
Durante el breve periodo que abarca las dos y tres aos de vida, el nio de nuestra cultura tiene que llevar
a cabo la sorprendente hazaa de dejar de ser un primitivo para convertirse en el pequeo ciudadano de
nuestros hogares y nurseris. Durante este tiempo culmina y se completa la enseanza de control de los
esfnteres. Durante este periodo se producen ligeras perturbaciones del sueo de naturaleza transitoria, y
por lo tanto, de manifestacin corriente. Cuando tales represiones son excesivas y bruscas y experiencias
traumticas adicionales agravan la situacin, el efecto se reflejar inmediatamente en perturbaciones del
sueo mas grave.
El temor de irse a dormir que manifestaban un nio de dos aos y medio era el resultado de un gran temor
de ensuciar la cama mientras dorma, que se haba fortalecido por impulsos flicos prematuros.
Tratamientos.
En las etapas tempranas, antes de que la perturbacin del sueo se haya manifestado plenamente, el
tratamiento puede resultar muy gratificante. Es necesario procurar gratificaciones sustitutas y desahogos a
los impulsos ertico-anales y sdico-anales estimulando la actividad fsica y juegos adecuados tales como
manchar, amasar con barro, desgarrar, cortar, colorear, etc. Es tambin necesario aconsejar a las madres
que no sean demasiado perentorias es sus exigencias de limpieza y orden. Se aconseja que en esta
etapa, los padres constituyan a menudo el factor teraputico ms eficaz, tiene adems valor preventivo no
solo para el sntoma especfico del sueo perturbado, sino tambin para un desarrollo defectuoso del
carcter. Aun cuando la ansiedad resulta de los impulsos anales reprimidos haya ya producido rasgos
compulsivos en el carcter del nio, el tratamiento a esta temprana edad es relativamente sencillo y eficaz.
La costumbre de llevar un nio al lecho parental como modo de restaurar el sueo que ha perturbado una
pesadilla sirve solo para procurar una nueva fuente de estimulacin excesiva a un nio cuyo sueo
alterado de por si ya indica su incapacidad para manejar sus impulsos agresivos y sexuales. Tiene por
efecto agregar lea al fuego.
Perturbaciones del sueo durante la etapa Edpica entre los tres y cinco aos.
A esta edad, desde los tres a los cinco aos aproximadamente, casi todos los nios experimentan un
periodo transitorio en el que su sueo se altera. Aunque la mayora de los nios pueden superar esta
perturbacin temporaria algunos desarrollan una perturbacin permanente. Son nios que, por una parte,
estn expuestos a un exceso de estimulacin sexual, que a menudo linda en la seduccin por parte de los
padres. Por otras, estos mismos padres, con los nios en especial el padre, no permiten una expresin
manifiesta de los impulsos sexuales y con su conducta incrementan la ansiedad de castracin y los
conflictos de la etapa Edpica.
La represin de los deseos edipico y los conflictos provocados por la masturbacin infantil, con el temor de
la castracin resultante en las perturbaciones del sueo especificas de esta edad.
75

Circunstancias en la cual estas perturbaciones se vuelven crnicas: es aquella en la que los nios no
logran completar la tarea de renuncia a los impulsos edpicos. La actitud defectuosa de los padres es un
factor muy importante.
El desencadenamiento o exacerbacin de la dificultad para conciliar el sueo se atribuye a menudo a
fuentes externas tan variadas como la tv, el cine, una excitacin inusitada o alguna experiencia terrorfica.
Aunque muchos nios estn expuestos a estas experiencias, solo unos pocos reaccionan ante ellas de
este modo particular. El hecho de que solo algunos individuos expuestos al mismo estimulo desarrollan
una neurosis traumtica constituye un indicio de que el trauma ha activado experiencias reprimidas del
pasado en aquellos que tienen un predisposicin latente. Traumas precipitantes son el nacimiento de un
hermano, una intervencin quirrgica, o una enfermedad, de ser interpretada por el nio como castracin.
El sonambulismo y otros fenmenos afines en relacin con el insomnio neurtico.
La diferencia esencial radica en que el nio sonmbulo esta solo parcialmente despierto cuando anda en
sueos, mientras que el nio que padece insomnio neurtico est plenamente despierto durante sus
actividades nocturnas, sean stas cuales fueren: levantarse de la cama, caminar por la casa, ir al bao, al
dormitorio de los padres, etc. en contraste con el nio sonmbulo, que olvida sus actividades nocturnas,
el que padece insomnio neurtico nunca abandona la casa en sus paseos nocturnos, tiene
constantemente plena conciencia de sus acciones y no olvida nada de los acontecimientos de la noche. El
sonambulismo se los encuentra con frecuencia y a menudo en combinacin con el terror nocturno.
Los nios sonmbulos rara vez son llevados a ala consulta salvo que el sonambulismo sea excesivo o se
asocie con terrores nocturnos. Se recurre al tratamiento habitualmente por causa de otros sntomas, tales
como problemas de conducta, dificultades en la escuela, etc. Se ha comprobado que los nios
sonmbulos exhiben en general otro sntomas psicosomticos, especialmente, los llamados estados
alrgicos tales como la fiebre, el asma, el petit mal y la epilepsia.
Temores tpicos asociados con las perturbaciones del sueo de la etapa Edpica. Observaciones
sobre su tratamiento.
Existen temores tpicos asociado con las perturbaciones del sueo de esta etapa, tales como el miedo a
los ataques, a las heridas y a las muertes. Estos son la expresin del temor infantil al castigo por la
masturbacin y de la ansiedad de castracin. Es tambin tpico el miedo a los monstruos, fantasma, los
ladrones y los secuestradores. Cuando se los examina ms de cerca, estos miedos se revelan como una
proyeccin de los propios impulsos agresivos dirigidos contra los padres y hermanos rivales.
Pavor nocturnus.
El pavor nocturnus (terror nocturno) es tan frecuente en los nios que los pediatras y los padres han
llegado a considerarlo un fenmeno propio de la infancia, que debe clasificarse dentro de una categora
similar a los miedos diurnos considerados tpicos de los nios.
Freud, se refiere a que el terror nocturno, como que constituye un ataque de ansiedad con alucinaciones,
que ocurre con frecuencia durante la noche en los nios, la ansiedad es un resultado de los impulsos
sexuales reprimidos y distorsionados.
Tres son las caractersticas esenciales de la pesadilla del adulto: 1) miedo mortal, 2) sentimiento de
opresin con sensacin de ahogo, 3) sensacin de total impotencia y parlisis. En la mayor parte de los
casos, el terror nocturno en los nios se caracteriza por la hipermovilidad ms que por la parlisis
caracterstica del adulto.
Diferenciacin entre tres tipos de terror nocturno en los nios:
I.
Terror nocturno con hipermovilidad, sensibilidad excesiva durante el ataque y luego amnesia
posterior.
II.
Caracterizado pro el sbito desencadenamiento del terror nocturno a partir del trauma especifico.
III.
Caracterizado por la presencia de pesadillas de contenido variable durante el sueo, de las cuales
el nio se despierta con ansiedad y un vvido recuerdo de su contenido.
Sntomas psicosomticos nocturnos, enuresis y defecacin.
76

Las perturbaciones psicosomticas neurticas que despiertan al durmiente constituyen una perturbacin
del sueo que afecta tanto a los nios como a los adultos. Son los casos en los que el nio se despierta en
medio de la noche, se siente mal, padece nauseas o tiene graves calambres estomacales.
Aunque no podemos considerar la enuresis como una perturbacin del sueo, pues sirve como vehculo
para la descarga de tensiones y por lo tanto posibilita el sueo, la consideracin de la conducta durante el
sueo de los nios tratados por enuresis puede ofrecer cierto inters. La mayor parte de estos casos
atraviesan un periodo en el que su sueo resulta perturbado transitoriamente durante el tratamiento antes
de hacer abandono de la enuresis.
Fobias al sueo, rituales nocturnos, despertar habitual.
Una forma frecuente de la perturbacin del sueo es la fobia que ste despierta. En los casos mas
acentuados, los nios no slo quieren que su madre de est en casa, sino que se acueste con ellos hasta
quedar dormidos. El nio se despertar a menudo en mitad de la noche para asegurarse de que su madre
se encuentra todava all, y la busca por toda la casa y permanece despierto si no la encuentra. Por lo
general estos nios tambin manifiestan rasgos fbicos y un apego fbico a la madre durante el da. Esto
es un indicio de hostilidad reprimida y deseos de muerte dirigidos contra la madre. Esta hostilidad y
resentimiento contra la madre provienen de las mismas dos fuentes: la situacin Edpica y la rivalidad
fraterna.
SIGNIFICACION DIAGNSTICA Y PRONSTICA DE LOS SUEOS EN LOS NIOS.
Las perturbaciones del sueo de ningn modo constituyen una rareza. Puesto que los nios requieren
normalmente abundante sueo y frente a lo descubierto en las investigaciones psicofisiolgicas acerca del
sueo y los sueos en lo que atae a los efectos del sueo prolongado y el impedimento de los sueos,
una perturbacin del sueo persistente en un nio pequeo debera considerarse de por s un sntoma
grave aun en ausencia de otros signos. Como no es posible investigar directamente la vida onrica o las
fuentes de la perturbacin del sueo del pequeo nio, es aconsejable explorar sentimientos de la madre
respecto de su hijo en busca de las fuentes que provocan y mantienen un tal estado de tensin en el nio.
La perturbacin persistente del sueo en el nio con pesadillas recurrentes es un indicio de que su yo
lucha contra una ansiedad abrumadora. Si no se logra alivio, el yo sufrir dao provocado por el
desmoronamiento de las defensas, que conducir a la fobia, la enfermedad psicosomtica o aun la
psicosis.
El desorden de la funcin del sueo constituye la primera seal de la existencia de conflictos represivos
antes de que el individuo haya aprendido a evitar la lucha por medio de rgidas actitudes del yo, es decir,
antes de que se formen mecanismos de defensa definidos y sntomas especficos. El pronstico de tales
perturbaciones del sueo es bueno y por lo general pueden tratarse de modo indirecto aconsejando a las
madres que no se muestren demasiado exigentes en lo que a limpieza y conformidad se refiere.
Si la expresin de los impulsos anales y agresivos se reprime severamente, y al mismo tiempo, se
estimula al nio con exceso mediante manipulaciones anales, exposicin visual y estrecho contacto
corporal, se crea un clima en el que es posible el desarrollo del terror nocturno.
La aparicin o reaparicin de las perturbaciones del sueo con presencia de pesadillas constituye un
fenmeno tpico que se observa durante el tratamiento de nios con desordenes psicosomticos tales
como el asma, la colitis, la epilepsia, etc.
El carcter y el contenido de las pesadillas y los sueos durante este periodo expresa los temores y
fantasas especficos del nio y constituyen la clave para comprender la dinmica de los sntomas
somticos especficos en cada caso.
Esta intolerancia a la ansiedad y la tensin constituye un importante diagnostico para diferenciar entre
estos nios y los que padecen una perturbacin enureticas del sueo.
Conclusiones.
En primer lugar, el establecimiento y una mas profunda investigacin de las relaciones de estos
fenmenos con las fases y los conflictos del desarrollo, revelaron la importancia de las fases pre genitales
77

y las relaciones preedipico en las gnesis de la perturbacin del sueo de los nios y, en particular, el rol
del desarrollo y los conflictos de la fase anal en la gnesis del terror nocturno.
Segundo que los aspectos prcticos y clnicos de estos fenmenos y de su aplicacin en la evaluacin de
la patologa existente y la diagnosis y, de ser posible, la prevencin de una futura psicopatologa en los
nios.
LOS SMBOLOS Y SU SIGNIFICACIN EN EL TRATAMIENTO
El anlisis de los sueos sigue siendo una herramienta muy valiosa del trabajo analtico, pues con
frecuencia permite la estimulacin inmediata de la situacin analtica total. Algunos pacientes utilizan
smbolos onricos que parecen exclusivamente suyos y en especial adecuados para expresar sus
fantasas bsicas. Esto se aplica en particular a los sueos recurrentes, que trata de los deseos y los
conflictos bsicos del paciente.
Resumen:
La especificidad del simbolismo onrico de ciertos pacientes, particularmente en los sueos
recurrentes, que tratan de los conflictos y las fantasas bsicas.
El hecho de que los cambios del simbolismo onrico que se producen en el curso del anlisis
preceden a los cambios de los sentimientos y las fantasas conscientes del paciente y, por lo tanto,
tienen gran significacin para el establecimiento de pronsticos.
V)
ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE LA ESFERA OROALIMENTICIA: ESTRATEGIAS
TERAPUTICAS EN LA ANOREXIA, BULIMIA, INAPETENCIA, MERICISMO, OBESIDAD.
ANOREXIA.
La anorexia nerviosa es una enfermedad caracterstica de la pubertad y se manifiesta casi exclusivamente
en nias. Sus sntomas primordiales son: prdida progresiva y pronunciada de peso, gran reduccin de la
ingesta, no por falta de apetito sino por resistencia a comer, amenorrea, constipacin e hiperactividad.
Pero el rasgo patognomnico ms importante es la prosecucin implacable de una delgadez extrema.
Se discute si se trata de in trastorno neurtico, psictico o psicosomtico. La confusin se justifica, ya que
por un lado su aparicin en la pubertad, poca de la maduracin sexual, permite suponer un conflicto
edipico en el origen, y as su naturaleza neurtica. Por otro lado, la existencia de conductas delirantes y el
juicio de realidad daado marcan la cercana con la psicosis, hacia la que puede derivar. Pero si
consideramos que es una enfermedad psicosomtica con sntomas neurticos y fronterizos agregados.
La sintomatologa de la anorexia nerviosa es muy estable. Los fenmenos somticos correspondientes
exactamente a los de una alimentacin insuficiente. Una nia con anorexia nerviosa avanzada, parece un
esqueleto andante, cubierto de piel seca griscea y arrugada, con el abdomen hundido y los muslos
separados. La cara, con profundos pliegues naso labiales, tiene una expresin triste, de agobio, como por
la vejez o la desgracia. Las encas estn inflamadas por avitaminosis. El cabello es ralo, quebradizo, sin
brillo. La temperatura y la presin arterial son bajas, la circulacin sangunea es mala.
En el sistema gastrointestinal suelen observarse fuertes clicos y constipacin, sntomas patognomnicos
de la enfermedad.
La amenorrea, sntoma primordial y de gran valor para el diagnsticos diferencial, suele preceder la mayor
parte de las veces a la anorexia propiamente dicha. La produccin de gonadotrofinas no cesa, pero se
altera la liberacin de la gonadotrofina luteinizante, la cual adquiere un patrn regresivo que corresponde
al de las nias pberes o pre pberes. Este patrn no se corrige con el mero aumento de peso si ese
aumento no es el resultado de un cambio psicolgico.
La perturbacin bsica consiste en el trastorno de tres reas de funcionamiento psquico, que son las
mismas que estn daadas en la obesidad: 1) trastorno de la imagen corporal; 2) percepcin confusa d los
estmulos que surgen en el cuerpo; 3) sensacin de ineficacia paralizante.
Estos trastornos tiene su origen en una falla de la relacin madre- hijo, falla que da lugar a una respuesta
distinta en el anorxico y en el obeso, aun cuando en los dos casos se perturba la estructuracin del Yo.
Una madre con falta de empata no responde adecuadamente a las seales incipientes de su beb: le da
de comer, lo cambia y lo levanta en brazos cuando ella tiene ganas o se le ocurre, con lo cual suprime las
78

expresiones tempranas de las necesidades de la criatura. Esta finalmente abandonar sus intentos de
comunicacin. De este modo no aprende a reconocer sus propias seales, se rige por los estmulos que
vienen de afuera y adquiere un self mimtico, falso.
Otra consecuencia de la anulacin de las seales internas es la distorsin de la imagen corporal, de la
autoimagen interna, que se estructura en base de estmulos internos y respuestas externas. El proceso se
intensifica con la pubertad, para cuyas exigencias nuevas las nias no estn preparadas. No pueden
aceptar los cambios corporales que indican maduracin, adquisicin de rasgos sexuales, como el
crecimiento de los pechos y el redondamiento de sus formas.
El modo que encuentran de superar esta impotencia y paralizar el proceso de maduracin es negarse a
comer, lo cual es facilitado por la percepcin errnea de las propias funciones corporales, a las que nunca
pudieron conceder importancia por tener que responder a las exigencias de la madre.
Tienen miedo a engordar en tanto les significa perder el control. Este miedo desorganiza los hbitos de
comida. Seleccionan la comida eliminando hidratos de carbono y grasas y se restringen a la ingestin de
protenas. Dilatan durante horas el momento de comer, mastican lentamente. Comer despacio y jugar con
la comida.
Los pacientes con anorexia nerviosa hasta pueden sentir una sensacin de plenitud despus de haber
ingerido solo unos bocados.
En un 25% de las anorexias la falta del deseo de comer o la negacin de este deseo se alteran con
accesos de un impulso incontrolable de saciarse sin sentir hambre. Devoran entonces grandes cantidades
de comida, pero luego se arrepienten y sienten la comilona como un sometimiento, y provocando el vmito
evacuan la comida devorada. ,muchas anorexias se provocan vmitos aun sin sufrir episodios de bulimia,
por el miedo a engordar. Tambin suelen recurrir a enemas, purgantes o diurticos para eliminar los rastros
de comida.
Otro fenmeno frecuente es las anorxicas, su hiperactividad febril, tambin est motivada por el miedo a
engordar y es facilitado por el trastorno de reconocimiento de sensaciones corporales. No perciben los
signos de cansancio y en contraste con la inercia del desnutrido por privacin hacen mucho mas en su
estado de marasmo que personas sanas con un peso y fuerza normales.
Los rasgos manifiesto caractersticos manifiestos de las nias con anorexia nerviosa tambin se explican
en parte por el no reconocimiento de sus estados internos, emocionales. La falta de angustia y el
enmascaramiento de reacciones depresivas graves es el resultado de una negacin que se sustenta en la
falla de la percepcin y en la interpretacin cognitiva errnea de lo mal percibido, que finalmente crea la
sensacin de ineficacia.
La hiperactividad sirve tambin para contrarrestar la sensacin de ineficacia. El movimiento continuo y el
desconocimiento del hambre les prueba su fuerza, as como la prdida de peso su capacidad de dominar
los impulsos.
Se auto exigen mucho y no se permiten placeres de ningn tipo. Se agreden a s mismas y se vuelven
cada vez ms peculiares y distintas del resto aislndose. Tienen pensamientos y metas extraos.
Necesitan autoafirmarse y no toleran sugerencias, si bien tampoco saben que desean.
Para M. Sperling el conflicto bsico en el trastorno que no ocupa es edipico, triangular, y el impulso
prohibido es la libido, el sexo. Reconoce la fijacin pre genital y el intenso narcisismo y vulnerabilidad de
las anorxicas. No comer sera un sntoma regresivo: se reprime la sexualidad y el impulso reprimido es
desplazado de la zona genital a la oral. La comida se rechaza como equivalente del sexo prohibido; pero
tambin se trata de dominar todo el cuerpo, que representa lo instintivo, y como tal es temido.
Selvini Palazzoli considera que la anorexia nerviosa es una defensa contra la depresin o la esquizofrenia.
La paciente se desdobla en cuerpo y mente, proceso que tiene su origen en la distorsin de la relacin
madre-hijo temprana. Su incapacidad para reconocer seales corporales no es referida por esta autora, sin
embargo, al aprendizaje fallido, sino al rechazo del cuerpo y a sus estmulos anablicos. La eclosin de la
enfermedad se debera a una crisis de adolescencia incrementada, que da lugar a una regresin a los
puntos de fijacin establecidos en el curso del desarrollo temprano. La crisis se desencadena en las
anorxicas al tener que hacer frente a los cambios y exigencias de la adolescencia.
Winnicott se refiere a la anorexia nerviosa, como una relacin del sntoma con una vivencia catastrfica
muy temprana que en aquel momento no pudo ser elaborada por falta de un Yo auxiliar materno capaz de
79

suplir las funciones yoicas del beb, carente todava de un Yo estructurado. Describe una sensacin de
vaco primitivo que crea la necesidad de llenarse, indispensable para poder comer o aprender, para poder
vivir.
Es el fracaso de la reelaboracion de una falla primitiva del proceso de separacin-individuacin lo que
condiciona la crisis de adolescencia peculiar de la nia con anorexia nerviosa. La enfermedad no es sino
un intento desesperado de lograr auto agresivamente la individuacin no realizada en su debido momento.
Nuestra posicin es sostener que la anorexia nerviosa es un cuadro psicosomtico condicionado en la
primera infancia y desencadenado en la adolescencia, en el marco de una familia aglutinada que, as
como impidi la primera, no permite la segunda individuacin de la nia.
La prevencin de la anorexia nerviosa deber comenzar durante el embarazo. Es necesario ayudar a la
futura madre a construir una buena relacin con su beb en gestacin mediante contactos peridicos en
los que pueda verbalizar sus fantasas y expresar sus angustias. En algunas de estas charlas habr que
incluir al padre tambin.
El tratamiento de la anorexia nerviosa es una tarea combinada, que incluye el manejo medico, la
psicoterapia individual y la terapia familiar.
El estado del paciente que recibimos ser el que determine que medida teraputica va asumir la prioridad.
Si se trata de un proceso avanzado y la paciente est en estado de inanicin, es necesario tomar medidas
urgentes para salvar su vida: internarla para restaurar el medio interno y el estado nutricional. Si el cuadro
esta complicado con bulimia, el desequilibrio humoral llega al mximo.
Hay que cuidarse de no sobrecargar el organismo ni fsica ni psquicamente y no tratar de lograr aumentos
de peso demasiado rpidos y forzados capaces de llegar a dar lugar a un suicidio.
A medida que la paciente vaya recuperndose y estabilizando su estado fsico se dar comienzo a una
psicoterapia familiar e individual que acompae y apuntale el tratamiento medico. El pediatra y el
psicoterapeuta tienen que trabajar en estrecha colaboracin, constituyendo un equipo. A partir del
momento en que la paciente pueda acceder al contacto psicoteraputico, se incorporar a la familia.
La terapia individual no ser la analtica clsica, sino que se buscar que ayude a reforzar el Yo y
propenda a estimular la diferenciacin, la individuacin, la autonoma y la independencia.
BULIMIA.
En contraste con la anorexia nerviosa, aquellas personas con trastornos de la conducta alimentaria cuyo
peso corporal no est por debajo de los niveles que podran expresarse es muy probable que se les
diagnostique bulimia nerviosa. La bulimia se caracteriza en general por los atracones recurrentes y la
presencia de una preocupacin excesiva y permanente con respecto al peso y a la figura corporal. Esto
significa por supuesto que el sujeto bulmico necesita emplear algn mtodo para compensar atracones.
Criterios del DSM-IV para el diagnostico de bulimia nerviosa:
A.

Episodios recurrentes de atracones. Un atracn se caracteriza por:

1. Comer en un periodo de tiempo determinado (por ejemplo, en un periodo de dos horas) una
cantidad de comida que es claramente mayor de la que la mayora de las personas comeran
durante un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Una sensacin de falta de control sobre la ingestin durante el episodio (por ejemplo, al sensacin
de que uno no puede parar de comer o controlar cuanto o que se esta comiendo).
B.
Conductas compensatorias inconvenientes de forma recurrentes con el fin de no ganar peso, tales
como la provocacin de vmitos, el abuso de laxantes, diurticos o enemas o de otros frmacos, ayuno o
excesivo ejercicio.
C.
Los atracones y las conductas compensatorias inconvenientes se producen en termino medio al
menos dos veces por semana durante tres meses.
D.
La autoevaluacin esta influida excesivamente por el peso y la figura corporal.
E.
La alteracin no se produce exclusivamente durante el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
80

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa la persona se provoca regularmente vmitos o
abusa de laxantes, diurticos o enemas.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa la persona utiliza otras conductas
compensatorias inconvenientes, tales como ayuno o exceso de ejercicio, pero no recurre de forma regular
a provocarse vmitos o al abuso de laxantes, diurticos y enemas.
INAPETENCIA.
La inapetencia es uno de los sntomas ms tempranos y mas frecuentes de la patologa oral. Puede
presentarse como trastorno especifico de la fase oral o como sntoma regresivo en las fases subsiguientes
del desarrollo. No es una enfermedad, sino solo la manifestacin dominante de un trastorno mas profundo.
El contenido emocional de este sntoma es una protesta pasiva contra el rechazo materno. Comer es una
necesidad indispensable para mantener la vida.
El hambre es la percepcin de un impulso congnito que mueve a comer. Esta regulado por un sistema
neurolgico y humoral complicado con el cual l bebe nace. El apetito es n cambio un deseo adquirido de
ingerir alimentos.
Estas ideas asociadas al comer no existen aun en el lactante. Siente hambre, no apetito. Percibe una
tensin molesta que para l no difiere en nada de cualquier otro dolor abdominal. El dolor no hace llorar y
as alerta a la madre para que le d de comer. Una vez satisfecha el hambre, se tranquiliza, tiene la
sensacin placentera.
En circunstancias normales el apetito varia segn los periodos de crecimiento mas o menos intensos,
segn la actividad fsica, etc. esta fluctuacin del apetito, su disminucin o aumento dentro de ciertos
limites, es fisiolgica. Pero la prdida casi total del apetito o su incremento hasta la voracidad son
fenmenos patolgicos.
Las influencias o noxas que provocan inapetencia o que pueden llegar a suprimir la sensacin de hambre
son diversas. Los trastornos que la provocan se dividen en dos grande grupos: orgnicos y funcionales.
Hay una serie de factores orgnicos que de manera directa o indirecta influyen sobre el apetito. El mal
manejo de estas inapetencias orgnicas puede llegar a ocasionar inapetencias psquicas. Por esta razn
enumeraremos en primer trmino las condiciones somticas que pueden provocar inapetencia, cuyo
diagnostico incumbe al pediatra: un examen medico concienzudo tiene que preceder siempre al estudio
psicolgico del problema.
Todas las enfermedades infecciosas agudas producen anorexia. Esta anorexia puede prolongarse ms alla
de la defervescencia. Tambin puede ser causada por la ingestin de ciertos medicamentos. Es estos
casos es preciso respetarla y no forzar al nio para que coma durante este periodo, porque tal actitud
puede provocar secundariamente una inapetencia psquica.
Tambin las enfermedades crnicas causan anorexias. Estas enfermedades pueden ser atpicas y pasar
inadvertidas. El sntoma dominante en todos estos casos es la inapetencia, que puede ser errneamente
diagnosticada como psquica.
El cansancio es otro factor que puede quitar el apetito. Esto ocurre a menudo cuando los nios empiezan a
caminar. Como la nocin de que el ejercicio fsico despierta hambre esta muy extendida, se suele olvidar
que un exceso de actividad puede ser contraproducente.
Tambin la falta de ejercicio puede disminuir el apetito. Permanecer sentado durante varias horas mirando
televisin, en un cuarto mal ventilado puede causar dolor de cabeza, mareos e inapetencia.
Los trastornos funcionales se subdividen en psicosomticos y neurticos. En los trastornos neurticos del
comer, alimentarse adquiere un sentido simblico; es la expresin de un conflicto edipico en el marco de
una relacin triangular.
En los trastornos psicosomticos se altera la calidad placentera del comer. Un impacto emocional incide en
la relacin didica interfiriendo directamente la funcin instintiva de la ingestin y su mecanismo regulador:
el hambre.
El prototipo mas temprano de la inapetencia es la anorexia del destete, llamada tambin anorexia del
segundo semestre. El fenmeno puede presentarse en forma leve o grave, como anorexia simple o
anorexia compleja. La anorexia simple es un mero trastorno de conducta, en la medida en que responde
rpidamente al cambio de la actitud materna, y solo la anorexia compleja es psicosomtica. En ella ya no
81

alcanza la modificacin de la actitud materna como nica medida y se requiere un tratamiento combinado
medico- psicolgico.
En la anorexia simple la inapetencia es un sntoma nico. Ele beb conserva su buen humor y si bien se
detiene el aumento de peso no hay una disminucin drstica.
Por el contrario, si la falta de destreza es producto de sentimientos hostiles de la madre, como en la
anorexia compleja, un cambio de actitud materna impuesto desde afuera no resuelva la situacin. El
rechazo infantil persiste, y con el correr del tiempo adquiere otro matiz. El nio, embarcado en la lucha
contra el alimento extrao, que ya equivale para l a una madre mala, llega a perder todo inters en la
comida. Se torna inquieto, hurao, duerme mal y anula la percepcin del hambre que regula la ingesta y se
desorganiza el proceso fisiolgico del comer.
La agresividad se manifiesta normalmente durante el periodo oral, sdico, cuando la erupcin de los
dientes completa la capacidad de morder. En este momento comienzan a aparecer nuevas actividades
motoras- el gateo y mas adelante el caminar y el hablar- que canalizan la agresin.
Condiciones indispensables para que estas vas de canalizacin funciones como tales es el buen manejo
de esta fase evolutiva que coincide generalmente con la paulatina independizacin del nio. Es preciso
favorecer su descarga motora general, dndole amplias posibilidades de gatear, golpear, patalear y
morder. Si la agresin se canaliza y descarga en esta forma, la madre recibir solo las manifestaciones de
cario, fortificando la confianza bsica. Pero si la conducta de la madre es hostil. Si fomenta la agresin
pero inhibe la descarga, la inhibicin del sadismo oral acumular agresin dirigida contra ella y se
extender a todas las manifestaciones agresivas. El nio evitar morder en general y, como medida de
defensa contra su propia agresin, evitara tambin masticar la comida solida. El resultado de todo es la
inapetencia.
Mas adelante en el periodo anal, la maduracin progresiva y el logro de la inervacin voluntaria ya
permiten al nio manifestar su protesta de una manera mas variada y se establecern distintos cuadros de
inapetencia.
Si esta fase se inculcan en el nio hbitos de higiene en forma rgida, podr ocurrir que llegue a
experimentar asco por todo lo sucio o lo que tenga algn parecido con la materia fecal. Es posible tambin
que el nio termine por identificar con la materia fecal algunas comidas semejantes a ella en la forma o el
color. El asco podr extenderse a la comida en general y el nio dejar de comer a causa de esta
repugnancia global.
MERICISMO.
La rumiacin es un sndrome que se caracteriza por la regurgitacin voluntaria y repetida de alimentos o
lquidos sin que exista una causa orgnica. Cuando los bebs rumian, lo inician deliberadamente. El nio
echa la cabeza para atrs y hace movimientos de masticacin y de tragar hasta que sube la comida. En
muchos casos el nio inicia la rumiacin metindose los dedos hacia la garganta o masticando objetos. El
nio no muestra malestar, si no ms bien un placer derivado de tal actividad. Si la rumiacin se mantiene,
con el tiempo puede crear graves complicaciones mdicas, producindose la muerte en casos extremos.
La rumiacin se observa con ms frecuencia en dos grupos de personas: en los nios pequeos y en las
personas con retraso mental. Entre los nios pequeos la rumiacin suele aparecer durante el primer ao
de vida. En los nios con retraso mental suele observarse un inicio tardo, y la incidencia del trastorno
mental parece aumentar a medida que el grado de retraso sea mayor. En ambos grupos, la rumiacin es
mas prevalente en varones.
Etiologa y tratamiento: en los nios pequeos a menudo suele atribuirse la rumiacin a una alteracin
en la relacin entre madre y el hijo. Sobre las madres se ha dicho que tienen problemas psicolgicos
propios que le impiden establecer una relacin de nutricin con el beb como que estn viviendo una
situacin importante de estrs vital que interfiere con su capacidad de atender al beb. La rumiacin se
concibe a veces como el intento del beb de proporcionarse esta gratificacin que le falta. Por otra parte,
otros consideran este acto como algo habitual en la naturaleza. Por ejemplo, la pauta puede comenzar con
la aparicin normal del hecho de que el nio ocupa la comida. Esta conducta puede reforzarse a travs de
82

la combinacin de un auto estimulacin placentera y el aumento de atencin que le sigue por parte de los
adultos. En las personas diagnosticadas con retraso mental la rumiacin suele verse como un hbito
aprendido.
Se ha sugerido un amplio abanico de tratamientos para la rumiacin. Se han empleado procedimientos
aversivos y de saciacin con las personas con retraso mental. En los procedimientos de saciacin se
alimenta al sujeto con grandes cantidades de comidas, a menudo de tres a seis veces la cantidad normal
de una comida. Los procedimientos aversivos lo mas frecuente es que incluyan la administracin de
sustancias con sabores desagradables o de una descarga elctrica dbil que sea contingente con el inicio
de conductas que llevan a la rumiacin. Los tratamientos que recalcan e uso contingente de la atencin
social han tenido xito, y existen algunos indicios de que son tambin eficaces la estimulacin y atencin
no contingentes con los bebs que rumian. Estos procedimientos tienen la ventaja de que los padres
pueden aplicarlos fcilmente en casa y de que resultan aceptables.
OBESIDAD.
La obesidad es una enfermedad psicosomtica infantil tpica, cuyos efectos permanecen durante toda la
vida. Su persistencia se debe a una transformacin tisular temprana, producida por una perturbacin
peculiar en la relacin madre-hijo.
La definicin de la obesidad se refiere nicamente a su rasgo observable, la gordura. Se la caracteriza
como un exceso de peso corporal debido a la acumulacin de grasa subcutnea.
Los cuadros endocrinos que ms frecuentemente se consideran causales de obesidad son la hipotireosis,
el sndrome de Cushing y la distrofia adiposo-genital. Otro factor que tenemos que tomar en cuenta como
condicionante orgnico de la obesidad es el gentico, si bien es difcil de apreciar su grado de intervencin
en el establecimiento del peso. Existen estudios en gemelos que prueban el carcter hereditario de la
gordura. La situacin se complica adems por la dificultad de separar la gravitacin de las costumbres
familiares alimentarias del peso de la herencia en la transmisin de la obesidad.
Excluidos los causales orgnicos, nos dedicaremos a estudiar los funcionales intervinientes. Consisten en
un conjunto de factores sociales, evolutivos y afectivos prcticamente inseparables entre s.
El mecanismo fisiolgico de regulacin de peso corporal. Cmo se efecta esta regulacin? El control
neurolgico depende de dos reas hipotalmicas diferentes para la percepcin del hambre y la saciedad,
separadas e independientes una de la otra. El centro del hambre responde a mediadores humorales, a la
concentracin de ciertos metabolitos en la sangre cuta disminucin provoca la sensacin del hambre. La
percepcin de la saciedad que se produce poco despus de haberse iniciado la comida no depende de la
concentracin de los metabolitos de la ingesta, porque solo una pequea fraccin de la totalidad de
elementos nutritivos ingeridos ha podido ser absorbida en este corto lapso.
Es la plenitud del estomago lo que transmite la sensacin de saciedad mediante un mecanismo neutral. El
hombre aprende a adaptar su ingesta a los cambios de gasto den energa.
El aprendizaje alimentario concebido como reflejo condicionado es el puente entre la regulacin humoral
lenta basada en el desgaste del glucgeno, al que el centro hipotalmico responde con hambre, y la
plenitud gstrica que se trasmite al centro de saciedad por va neurgena poco despus de iniciarse la
comida. La falla de este mecanismo como consecuencia de un mal aprendizaje en la temprana infancia
puede ser la base del principal trastorno del comer en la obesidad.
Es evidente como los patrones alimentarios temprano constituyen un factor crucial para la evolucin de la
obesidad.
El vehculo mas importante en el establecimiento de la relacin inicial entre madre e hijo es el comer, la
succin de la leche. En la fase simbitica el nio, fusionado con su madre, siente la comida como parte de
s mismo. Con la diferenciacin incipiente comienza a darse cuenta de que la comida le viene de afuera.
Empieza a distinguir la figura de la madre, quien le da de mamar proporcionndole satisfaccin, placidez,
una sensacin agradable de bienestar. Quiere la leche sabrosa y quiere a la madre que se la da cuando se
siente molesto por tener hambre y lo manifiesta llorando.
Pero no siempre es as. Una madre narcisista no registra las seales de la necesidad del lactante. Le da
de comer segn sus propios deseos metindoles el bibern en la boca la fuerza, sin esperar sus signos d
inquietud.
83

Un lactante fuerte resiste y rechaza la comida impuesta o a vomita. Una criatura dbil se resigna y se
somete. Deja de dar seales, acepta la comida que la madre le da paulatinamente y suprime hasta la
percepcin de sus propias sensaci9ones internas de necesidad o de plenitud.
El infante alimentado a un ritmo que no le permite reconocer su necesidad, no puede usarla como
instrumento para la discriminacin Yo- no Yo, para percibir una separacin que la madre no tolera e intenta
grabar. El nio acepta lo que la madre le ofrece, es un buen beb, gordito, orgullo de la mam, y ha
aprendido que recibe caricias y le sonren si come sin parar. Esta actitud impuesta dictada por el
narcisismo englobador de la madre sienta las bases de la futura obesidad del nio mediante un doble
mecanismo: 1) por sobrecarga alimentaria, provoca hiperplasia del tejido adiposo en el organismo del
joven, modificacin celular que no va a desaparecer; 2) interfiere el aprendizaje del reconocimiento de la
saciedad al bloquear la percepcin introceptiva de la plenitud del estomago, del que depende la regulacin
fisiolgica del peso.
Si la patologa materna no es demasiado grave y se supera con una intervencin teraputica a tiempo, se
evitaran los efectos permanentes de la falta de empata. No obstante, quedar el recuerdo grabado y
constituir un punto de fijacin que se activar en momentos crticos de la vida ulterior del nio o del
adulto.
Los momentos crticos evolutivos ms importante que puede reactivar el trauma temprano son la pre
pubertad y la adolescencia.
La gordura del pre pubertad suele manifestarse sobre todo en el varn, en forma del sndrome adiposogenital. El nio con este sntoma tiene una obesidad peculiar, mas marcada en algunas regiones del
cuerpo. Si abdomen es colgante, sus caderas anchas, y tiene pechos y pezones pronunciados.
Es sedentario y su actividad fsica reducida produce un crculo vicioso. El cuerpo pesado y torpe le dificulta
moverse con agilidad y ms aun practicar deportes. La falta de actividad disminuye a su vez el gasto de
energa, lo que lleva a mayor aumento de peso, menos movilidad y ms tiempo y tentacin de comer.
La adolescencia es la ltima oportunidad que el ciclo evolutivo ofrece al nio para individuarse, liberarse
del sentimiento materno y cortar con los lazos simbiticos.
El nio no aprendi a pensar independientemente porque era la madre la que sabia siempre lo que tena
que hacer. De adolescente sigue dependiendo de estmulos externos, acatando las exigencias parentales.
Segn la etapa del comienzo y el tiempo de duracin de la relacin madre-hijo patolgica se diferencia dos
clases de obesidad juvenil:
a) Obesidad evolutiva: es un trastorno muy serio, resultante de la persistencia parcial de una
relacin simbitica en la que la comida sigue significado unin. Esta forma de obesidad hiperplasia
tiene muchas caractersticas en comn con la esquizofrenia fronteriza y puede llegar a
transformarse en esquizofrenia franca si el obeso tiene que enfrentar problemas que sobrepasan
su capacidad adaptativa o si hace un rgimen para adelgazar forzado. Los rasgos caractersticos
del obeso evolutivos son el retraimiento, la poca tolerancia a la frustracin, sensacin de
impotencia, de desvalimiento corporales, pasividad y falta de voluntad, caractersticas todas estas
que comparte con el esquizofrnico fronterizo.
b) Obesidad reactiva: es un problema menos grave. Es la respuesta a una situacin crtica
traumtica, que moviliza vivencias de desproteccin en un joven con una estructura yoica mas
firme, en quien a discriminacin yo- no yo se realiz mejor, pese a dificultades tempranas. En este
tipo de obesidad, con un tejido adiposo hipertrfico, no hper plasico, la comida vuelve a adquirir
regresivamente su sentido tranquilizador, de consuelo. Adelgazar en este tipo de obesidad provoca
depresin, no psicotiza.
Prevencin: esta prevencin debe hacerse tempranamente, ya que el cambio tisular que determina la
configuracin de la obesidad se lleva a cabo en la primera infancia y da lugar a un trastorno que permite
recuperacin, pero no cura completa.
Como en todas las enfermedades psicosomticas, esta prevencin temprana consiste en cuidar y
fomentar una relacin madre-hijo intuitiva, en el contexto de un medio familiar armnico. E una meta ideal,
cuyo logro solo en parte depende de intervenciones medico-psicolgicas, ya que ejercen muy importante
influencia factores sociales.
84

Conviene prestar atencin a la manera de alimentar al beb. El pediatra debe estar alerta para percibir
signos de intranquilidad o inseguridad en la madre. Tiene que ayudarla a respetar el ritmo de hambre y
saciedad de la criatura, a observar sus seales de plenitud y no sobrecargarlo de comida.
Pasada la primera infancia, conviene seguir cuidando loa hbitos alimentarios sanos. No hay que premiar
o castigar con postres o caramelos. En pberes y adolescentes ms vale tolerar periodo de desinters por
la comida que forzarlos a comer. No conviene tampoco obligarlos a horarios rgidos, porque se puede
provocar rechazo y una anorexia grave, o el sometimiento complaciente que es la obesidad.
Tratamiento: la terapia de la obesidad es una tare muy difcil y compleja. Debe tener en cuenta que las
dos formas de obesidad que hemos descripto constituyen defensas contra trastornos ms graves. La
terapia debes ser siempre combinada: diettica, psicolgica y ejercicios. El dietista y el psicoterapeuta
deben trabajar en ntima colaboracin. No es tanto el clculo del rgimen el problema, como que el
paciente pueda seguirlo y si se trata de un nio, que la madre pueda tolerar privarlo de comida. En el caso
de un nio mayor o sobre todo un adolescente hay que evaluar bien su fortaleza yoica antes de
embarcarse en la terapia.
La terapia no debe limitarse solo al nio, sino incluir a sus padres, a veces a toda la familia. Si el nio es
menor de cinco aos, terapia vincular con la madre, si es menor de dos aos, terapia de la madre o pareja.
Nios mayores, pberes y adolescentes responden a veces mejor a la terapia grupal que individual.
VI) ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE LA ESFERA DIGESTIVA: VMITOS. CLICOS
IDIOPTICOS. ULCERA PPTICA.
Vmitos.
El vomito no es una enfermedad sino el sntoma de una enfermedad. Pero es un sntoma tan importante
que por sus intensidad y frecuencia puede llegar a dominar el cuadro morboso, con graves consecuencias
en cuanto a la nutricin.
Al igual que la anorexia es una expresin corporal de rechazo, pero as como esta es un rechazo pasivo, el
vomito es una de las primeras y ms simples manifestaciones de repulsa activa.
Los vmitos funcionales pueden clasificarse segn su frecuencia y ritmo en: a) ocasionales, b)
habituales, c) cclicos o acetonmicos.
Vmitos ocasionales:
En cualquiera de sus formas el vomito se realiza segn el mismo principio: mecanismo neuromuscular
complicado y automtico que est coordinado por sistema nervioso central. Para comprender mejor la
adaptacin de los vmitos ocasionales en los lactantes y tambin la facilidad con que este sntoma, inocuo
en s mismo, puede perpetuarse dentro de ciertas circunstancias emocionales, y hacerse habitual,
conviene recapitular acerca de su dinmica.
El vmito se inicia con el relajamiento de la parte superior del estomago y del cardias. Al mismo tiempo se
contraen el ploro, la pared abdominal y el diafragma, lo cual lleva a la expulsin del contenido gstrico a
travs del esfago relajado. En el lactante estas funciones estn todava inmadura.
La aerofagia que lleva al vomito es frecuente al principio e la vida. Se puede producir tanto con la
alimentacin natural como la artificial. En un lactante que toma pecho puede ser provocado por varios
factores: a escasez de lecha materna, que hace que el nio trague, en vacio; el pezn demasiado grande y
duro que facilite la succin.
La sobrecarga alimentaria tambin puede provocar vmitos. Es inofensiva si resulta ocasional y se debe
solo a la falta de experiencia de la madre, pero es peligrosa si se presenta en forma de solicitud
exagerada, como comprensin de la hostilidad materna inconsciente.
Otra falta tcnica que puede provocar vmitos es la administracin prematura de slidos. El lactante se
atragante con el alimento slido, que todava no es capaz de manejar, y el vomito se produce
mecnicamente.
Todas estas formas de vomito son ocasionales y estn provocadas por la inmadurez funcional del lactante
y por el trato inexperto de la madre, o por una mala experiencia casual.
85

Vmitos habituales:
Si la mala tcnica continua por sobre compensacin de sentimientos materno hostiles, los vmitos se
instalaran en forma permanente. El factor desencadenante no es ya la inexperiencia de la madre, sino si
conducta anmala. El trato que da al nio trasmite de algn modo su repulsa inconsciente. El percibe este
rechazo a travs de su aparato sensorial y responde a tales sensaciones somticas con manifestaciones
corporales, que dadas las condiciones propicias, sern vmitos.
El vmito es la expresin de repudio activo de un nio fuerte: movido por la fuerza del instinto vital el nio
traga la comida mala pero la devuelve. Vamos a ver los vmitos desde la ms temprana infancia hasta la
adolescencia:
Los vmitos de las primeras infancias:
Ocurren cuando la relacin didica es todava cerrada y llena una necesidad tanto para la madre como
para el beb. Para el lactante la madre, como yo auxiliar, tiene que ejecutar tareas vitales; para ella el
lactante tiene que participar en la reconstruccin de su narcisismo despus de la herida narcisista sufrida
por el corte brusco provocado por el parto.
Si la madre percibe el nio solamente como repertorio de su narcisismo sin tomar en cuenta las
necesidades de aquel, se produce un desfasaje por falta de interaccin. El beb est sometido al deseo
inmanejable de la madre, que no interpreta ni capta ni siquiera sus seales. En plena regresin oral, trata
de calamar ansiosamente su propia voracidad sobrealimentndolo al nio cuya existencia real no
reconoce. Al no tomarse en cuenta sus ritmos biolgicos y libidinales, el beb recibe excitacin, que
continan sin ser satisfecha. Y responde a esta hper excitacin y sobrecarga con vmitos, como protesta
activa y descarga al mismo tiempo. Los nios vomitadores as caracterizadores muestran adems seales
de una excitacin global: son inquietos, llorones y muchas sufren insomnio.
Los vmitos de los meses siguientes:
La diada cerrada madre e hijo empieza a abrirse. El debilitamiento de la catexia materna es el estimulo
inicial de la erotizacin de la zona oral y de la carga afectiva de las primitivas defensas somticas que
despuntaron en la etapa ms temprana.
Si la descatectizacin del beb previamente muy catectizado es pronunciada, el vomito como respuesta de
rechazo originada por la conducta materna no solo se erotiza, sino que se carga tambin de agresin. Esta
funcin oral expulsiva es ahora, al mismo tiempo, una satisfaccin auto ertica, un ataque a la madre que
abandona y un ndice de separacin incipiente. Para el que sntoma se puede resolver progresivamente,
siguiendo la lnea evolutiva, la madre tiene que responder el vomito ofreciendo al nio una nueva catexia
que compense la descatectizacin traumtica. Si esto no ocurre el sntoma se cronifica. El movimiento
muscular que produce la eyeccin de la comida se inscribe entonces en el cuerpo del nio, aun antes de
que se organice la imagen corporal. A partir de esta inscripcin pictogrficas se forma el equivalente
simblico con se construirn los sntomas de una ulterior enfermedad psicosomtica.
Periodo de la angustia ante el extrao:
Puede haber dificultades marcadas para la integracin de la imagen de a mala madre con la buena si los
sentimientos maternos muy ambivalentes son percibidos e incrementan la angustia del nio. El nio no
reconoce a su madre, la vivencia como al extrao temido cargado con toda la agresin prohibida. La
comida deseada que recibe de ella se transformar en venenosa y es devuelta. El vomito ya no solo sirve
de defensa, sino tambin de autoagresin.
Nios, adolescentes y adultos que han sido vomitadores en la temprana infancia reaccionar con vmitos
en situaciones de prdida de objeto, de prdida de amor. En el manejo de los vmitos en la primera
infancia, la conducta parental dctil y emptica es el elemento ms importante para prevenir la
transformacin del vomito fisiolgico, ocasional, en habitual.
Vmitos habituales en la segunda infancia:
El conflicto tpico de esta fase anal es entregar o no la materia fecal, someterse a la voluntad materna o
rebelarse. Esta situacin conflictiva se puede resolver mediante un compromiso amistoso o con
manifestaciones de protesta tpicamente anales. Si estas formas de exteriorizacin de la rebelda infantil
tambin son reprimidas, podr aparecer el vomito como expresin desplazada de protesta y al mismo
tiempo como consecuencia de una regresin libidinosa concomitante a un punto de fijacin oral por la
86

frustracin. Es seal de que la perturbacin del vinculo madre-hijo ya haba existido y que no ha hecho
sino cobrar mayor intensidad al agregarse las tareas de separacin-individuacin, especificas del
momento.
Vmitos cclicos o acetonmicos.
Entre los vmitos repetitivos habituales que muchas veces se condicionan por conductas maternas
inadecuadas pero no hostiles, se destaca un sndrome: el vomito cclico acetonmicos. Se trata de una
entidad clnica conocida y hasta hace relativamente poco muy temida por los pediatras y hoy en vas de
desaparicin.
Los vmitos cclicos se diferencias de los habituales por manifestarse en accesos separados entre s entre
si por periodos libres de ellos. Se caracterizan por ataques emticos peridicamente recurrentes. Los
factores provocadores precedentes pueden ser de diversa ndoles: una enfermedad infecciosa, un susto,
una rabieta, una intervencin quirrgica mal preparada, estmulos que puede observarse un contenido
emocional comn: miedo a una prdida o protesta contra ella. Surge en nios emocionalmente inestables.
Comienza en la temprana infancia alrededor de los dos aos, y cesa aproximadamente al llegar la
pubertad. Se inicial generalmente con vomito repentino. El vomito se acompaa generalmente de mucha
sed, dolor de cabeza y tambin constipacin en muchos casos. En todos los casos se produce
deshidratacin con gran decaimiento. La cara toma una expresin ansiosa, los ojos estn hundidos y la
cara afilada.
Algunos factores comunes a todos los nios con estos vmitos: miedo a la perdida de la madre,
manifestado por angustia de abandono, sentimiento de culpa, un yo constitucionalmente fuerte, una
relacin simbitica y una situacin oral incorporativa bsicamente nueva, que lleva a una fijacin por
gratificacin y es perturbada luego por falta de cuidados adecuados a partir de causas externas,
accidentales. Esta perturbacin provoca la protesta activa del nio mimado hasta entonces: devuelve la
comida que la madre le da. La madre responde al sntoma con cuidados renovados y el episodio pasa,
pero dejando la marca de frustracin, un recuerdo grabado en el cuerpo, reforzando el punto de fijacin.
Prevencin: en los vmitos las causas determinantes son las ambientales. Consideramos las
modificaciones de las deficiencias del vnculo madre-hijo provocadas por inexperiencia y no por hostilidad.
Al abocarnos a la correccin de fallas en el manejo de la alimentacin infantil debemos tomar en cuenta el
papel importante del comer en el logro de la relacin objetal pasando del amor narcisista en la etapa
simbitica, donde lo que el beb ama es el acto de comer, al amor a la comida misma, consecuencia de la
discriminacin incipiente hasta el amor a quien da de comer. Un buen acto alimentario permite el logro de
la imagen firme de una madre nutricia. Al establecimiento de esta imagen es a lo que propendemos en
nuestra tarea preventiva.
Una prolongada entrevista con la madre, centrada en torno a los hbitos alimentarios, y la observacin
directa del trato que da al nio bastan para tomar un buen conocimiento de la situacin y da a la madre las
instrucciones adecuadas para la eliminacin de los trastornos.
Si la alimentacin a pecho puede resultar eventualmente insuficiente para que el lactante satisfaga
plenamente su necesidad de succin, la alimentacin artificial suele serlo aun ms. Por esto conviene, en
uno y otro caso, aconsejar el uso del chupete.
En lo que se refiere a la cantidad de alimentos que debe suministrarse al lactante, hay que insistir desde el
principio en que la sobrealimentacin no es la mejor manera de conseguir buena nutricin. Es preciso
hacer entender a los padres que el nio ms gordo no es el ms sano.
Otro aspecto importante de la tcnica alimentaria es el de los horarios. En las condiciones de vida actuales
muchas madres trabajan o tienen otras tareas superpuestas que las obligan a atenerse a cierto horario
segn imposiciones externas. Pero suele ocurrir tambin que, aun cuando estas trabas no existan, la
frecuencia de la alimentacin del beb y la duracin de las mamadas tampoco se rijan por sus
necesidades, empticamente percibidas por la madre, si no por reglas externas dictadas con argumentos
de higiene y salud. Se administran mamaderas exactamente calculadas en su composicin, valor calrico
y tenor vitamnico y se descuidan necesidades psicolgicas y gustos individuales del lactante. Este
87

proceder quita carcter placentero a la comida al no tomar en cuenta cuando, como y cuanto desea comer
el nio.
Con respecto al ritmo alimentario, despertarlo obsesivamente a una hora preestablecida es tan daino
como darle de comer precipitadamente a la primera seal de inquietud, aunque no haya pasado mas de
una hora desde la ltima comida.
Desde un punto de vista de la maduracin, entre el cuarto y el sexto mes de vida, la maduracin y la
denticin capacitan al nio para que comience a recibir alimento slido.
En el segundo ao de vida no hay que impedir que el nio use sus manos para comer. La educacin para
la limpieza y la prolijidad vendr despus.
Tratamiento:
Vmitos habituales: el tratamiento de los vmitos habituales es vincular. Se puede realizar la terapia de
la pareja madre-hijo aun si se trata de bebes muy chiquitos. La madre puede vivenciar las fallas de su
comunicacin el nio e ir modificndolas en el contacto directo con l, tomando como modelo u figura
identificatoria al terapeuta. Orientacin y consejos como los que reseamos en prevencin no son tiles
como terapia, en la medida en que no son vivenciados, sino asimilados solo mentalmente.
Vmitos acetonmicos: el tratamiento de los accesos de vmitos acetonmicos es principalmente
clnicos sus detalles figuran prcticamente todos los tratados de pediatra. Es imprescindible crear
alrededor del nio un clima tranquilo y afectuosos, sin sobre estmulos ni excitaciones. En los intervalos
libres de accesos el tratamiento no debe consistir en regmenes restrictivos y en calmantes, sino en
psicoterapia, en rigor la nica medida eficaz para prevenir nuevos accesos.
Clicos idiopticos
El clico idiopticos del beb se caracteriza por la aparicin repentina, despus de un intervalo libre de 810 das, de gritos y chillidos que acontecen despus de la comida o en el momento en que el nio se
adormece. Los gritos desaparecen cuando la madre le da el bibern nuevamente, pero reaparecen
despus. Segn los autores la prevalencia se estima entre 10 y el 40%.
En las primeras descripciones se ha sealado que las madres son ansiosas. Adems es habitual que los
clicos se atenen o desparezcan cuando el beb se confa a una tercera persona. Estas madres,
experimentan el llanto como una prueba de su propia incompetencia o como un rechazo del beb y tienen
una gran impaciencia para que se calme.
Spitz cree que el factor desencadenante lo constituye la coincidencia entre dicha solicitud primaria
excesiva y ansiosa de la madre y la hipertona del nio.
Ulcera pptica
La lcera es una prdida de sustancia de la pared gstrica o duodenal que puede abarcar, segn su
profundidad, la capa mucosa, la submucosa y tambin la muscular. Es una enfermedad rara en la niez.
Se ha observado que los nios con lcera se mantienen tensos durante la revisacin, poco expresivos, sin
manifestar miedo. Tempranamente sobre adaptados, sufren en silencio, con los ojos llenos de lagrimas,
pero sin protestar, colaborando heroicamente.
Autores uruguayos investigaron la personalidad de los nios ulcerosos que trataron y encontraron gran
necesidad de amor, bsqueda de apoyo y seguridad, que tropezaba con el rechazo de una madre
dominadora.
Winnicot relaciona la produccin de la lcera con una depresin. Observa que nios con lcera son
ansiosos o hipomaniacos. Ambas condiciones constituyen defensas contra la depresin, que no se
manifiesta abiertamente, slo se delata por los mecanismos de defensa que actan sobre el cuerpo,
produciendo una hiperactividad constante. El incremento de excitacin consecutivo provoca alteraciones
fisiolgicas que afectan a la acidez estomacal.
Sostenemos que la lcera se condiciona en la etapa simbitica, fase oral, donde una falla bsica provoca
el registro de pictogramas que graban una relacin agresiva del estomago hambriento del beb con una
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madre que no satisface su hambre a tiempo o adecuadamente. Pero la agresin materna se mitiga en
cierta manera si la madre logra calmar la tensin oral del beb, que responde entonces a la insatisfaccin
con hipertrofia celular o hipersecrecin, pero no produce lcera porque su madre no solo lo frustra, sino
tambin mima.
Sintomatologa:
La sintomatologa de la lcera no es tan tpica en lo nios como en los adultos. Lo ms constante es el
dolor abdominal que puede ser epigstrico o peri umbilical. Este dolor no tiene por lo general relacin
alguna con la comida y suele ser peridico y con remisiones. Tambin pueden presentarse dolores
nocturnos, vmitos y hemorragias. Lo importante es pensar en la posibilidad de que exista lcera u buscar
las pruebas radiolgicas y qumicas.
Prevencin:
Las medidas para prevenir la lcera pptica coinciden prcticamente con las normas generales para la
prevencin de todas las enfermedades psicosomticas. Son de especial importancia: satisfacer las
necesidades afectivas del beb y estar alerta a las seales de sus deseos alimentarios. Se debe
propender al proceso que lleva a independizarse y proteger la estructura familiar sana, la asuncin de
roles adecuados para evitar que la enfermedad del nio se constituya en el sostn de la integridad familiar.
Terapia:
La terapia de la lcera pptica manifiesta debe ser combinada: clnica y psicolgica. El tratamiento clnico
variar segn el momento de la evolucin de la enfermedad y tiene que ser llevado a cabo por el pediatra
con quien el psicoterapeuta trabajar estrecha colaboracin. El tipo de psicoterapia depende de los
resultados del estudio del nio, edad y contexto familiar. Tratndose de nios conviene empezar con
terapia familiar para ayudar a os miembros a asumir roles y responsabilidades. Cuando se haya
estabilizado el equilibrio familiar, se completa el tratamiento con la terapia individual del nio, en la que se
debe prestar especial atencin a sus expresiones no verbales y a sus necesidades afectivas no
satisfechas. Se procurar descubrir y canalizar las actitudes auto agresivas que encierran el mayor peligro
de la dolencia.
VII) ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS ESFINTERIANOS: ENURESIS. ENCORPRESIS. COLITIS
ULCEROSA. ENFOQUE PSICOANALTICO Y CONDUCTUAL.
ENURESIS.
La enuresis repetida e involuntaria de orina, normal en nios menores de 4 aos, constituye en los dems
edad un trastorno que conocemos con el nombre de enuresis.
Actualmente se diferencia os tipos de prdida involuntaria de la orina: 1) a incontinencia: resultado de una
lesin orgnica local o general; 2) la enuresis: trastorno nocturno provocado por causa psquica. Como
punto de partida para el estudio de este trastorno podemos establecer una primera distincin entre la
enuresis continua, en la que nunca se estableci un control vesical, y la enuresis intermitente y tarda,
en la que se quiebra el control vesical despus de haberse conseguido. En el primer caso el factor
psquico interviene tempranamente e interfiere la maduracin neurolgica de modo que impide el que el
control se establezca. En el segundo caso la maduracin se ha completado y la interferencia tarda viene a
romper un patrn ya establecido.
La maduracin neurolgica de la inervacin vesical para por tres fases:
a)
Una primera etapa medular-refleja, que comprende los primeros doces meses de vida. Esta
miccin automtica es similar a la de los adultos lesionados, en quienes una enfermedad o una
intervencin quirrgica determinaron la interrupcin de la comunicacin nerviosa entre la mdula y los
centros superiores de control.
b)
Una segunda fase de control incipiente, la progresiva mielinizacin neural establece un nexo
entre la corteza cerebral y los centros medulares. Esta conexin capacita neurolgicamente al nio para
iniciar voluntariamente la miccin y aun para inhibirla.
89

c)
Una tercera fase en la que comienza el control voluntario. Se inicia al alrededor del ao y medio.
Este logro ultimo no es ya fisiolgico, sino psicolgico.
Diversas condiciones ambientales patolgicas, principalmente fallas en la relacin madre-hijo, puede
interferir el progreso de la maduracin y el logro de control. Muchos autores sostienen que la enuresis se
debe exclusivamente a un retardo de la maduracin probablemente hereditario. Los trastornos
psicolgicos encontrados en nios enurticos seria consecuencia secundario de este retardo que en la
mayora de los casos se supera espontneamente.
Es indudable que para el logro del control vesical la maduracin es una base indispensable, pero solo se
alcanza por medio de la aceptacin e internalizacin de los deseos y prohibiciones parentales, trasmitidos
por la madre. Fracasa si la relacin madre-hijo es inadecuada.
Winnicot localiza la falla provocadora de la enuresis en el periodo que domina de dependencia relativa, en
que todava prevalece la dependencia sobre la independencia. Considera en trastorno como de tipo
destructivo, manifestacin de una tendencia antisocial que constituye un alerta, un reclamo de ayuda a una
madre poco dedicada. La cama que el nio moja representara la madre, a quien exige el derecho de
mojarla como lo haca de beb al mismo tiempo que la agrede por no cobijarlo mas como en aquel
entonces.
No existe una personalidad nica del enurtico. Hay una interaccin de varios factores, y si bien en el
periodo de separacin- individuacin siempre se encuentra el trastorno de la relacin madre-hijo, por s
solo no explica el cuadro. La mayora de las enfermedades psicosomticas y muchos otros trastornos se
originan en este periodo, debido a una falla bsica en la relacin temprana.
La enuresis continua se debe a una falla grave y persistente del desarrollo temprano hasta y durante el
periodo de adquisicin del control, que puede tener carcter de de privacin o de sobre estimulacin y
lleva a la configuracin de un trastorno psicosomtico de la funcin del esfnter uretral.
La enuresis intermitente es la reaccin a una falla no tan grave de la relacin didica temprana, que se
supera, aunque dejando un punto de fijacin. Una nueva interferencia en el vnculo en el periodo edpico
hace regresar a este punto, y se produce una enuresis de naturaleza predominantemente neurtica.
Prevencin:
La profilaxis de la enuresis se basa tambin en los principios enunciados para cualquier otro trastorno
psicosomtico.
1) Tratar de asegurar una buena relacin.
2) Respetar las fases de la maduracin neuromuscular.
Ser muy til impartir a la madre algunas normas para la educacin esfinteriana.
Hay que aclarar que tanto la educacin mal realizada como la falta absoluta de entrenamiento son
perjudiciales. Una educacin precoz ejecutada con rigor, amenazas y castigos, es ineficaz y causa dao.
El temor que las medidas empleadas despiertan en el nio u el miedo de fallar y de perder por
consiguiente el cario materno, se mezclan con los sentimientos hostiles dirigidos hacia la madre exigente.
Como regla general, se debe comenzar con la educacin uretra despus de haber logrado el control anal.
Una vez alcanzada sta comenzaremos a pedir al nio que orine a intervalos regulares- ms o menos
cada hora y hora y media- segn la capacidad de su vejiga. Progresivamente se ira ampliando los
intervalos. Alrededor del ao y medio se intentar conseguir que el nio avise si necesita orinar. Luego ya
pedir automticamente. Conviene empezar la educacin en verano, cuando hay menos ropa que sacar y
el nio puede aprender a manejarla solo. Si el nio falla en sus intentos, no hay que retarlo o castigarlo.
Debe elogiarse, en cambio, cada uno de sus logros.
Tratamiento:
No hay psicopatologa ni personalidad nica de los enurticos, tampoco su terapia es uniforme. Hay que
ajustarla a cada caso. Dado que mojarse se considera un hecho patolgico solo pasados los cuatros aos,
no se empieza un tratamiento antes de esa edad. Pero si se descubre que un nio que ya no lo haca
vuelve a mojarse a raz de un acontecimiento traumtico conocido se puede intentar la modificacin del
medio, dando consejos a los padres para corregir las fallas. Este tipo de enuresis regresiva suele ser

90

benigna si la relacin madre-hijo era bsicamente buena y si la madre, al nacer el otro hijo, no se volc
totalmente hacia l. En la medida en que esta buena relacin se establezca el nio dejar de mojarse.
Si se trata de un menor de cinco aos la terapia de eleccin es la vincular. Si el medio familiar es
perturbado y deposita en el nio su enfermedad, se recomienda terapia familiar.
ENCORPRESIS.
Se denomina enconpresis a la defecacin involuntaria en nios mayores de cuatro aos que ocurre
peridicamente tres intervalos prologados de no evacuacin.
Se organizan en torno al conflicto de separacin caracterstico de esta etapa, en que la tendencia a
independizarse es mutua. En el nio esta tendencia est impulsada por maduracin neurolgica, y en la
madre por la necesidad de salir definitivamente del estado regresivo del embarazo y de reconectarse con
su pareja y con el medio.
En condiciones favorables, los dos miembros de la diada enfrentan el problema sincrnicamente y lo
resuelven sin que los conflictos naturales que surgen durante el proceso paralicen su evolucin. Una
madre bastante buena acompaa empticamente al hijo en su movimiento pendular de alejarse y
regresar, autoafirmarse y buscar proteccin. Si la madre no acoge con cario al nio que requiere su
apoyo y lo rechaza, o bien lo retiene cuando l est empeado en descubrir el mundo, despierta una
protesta del pequeo deambulador, sentimientos agresivos que, al ser prohibido y no poder manifestarse
abiertamente, se expresan de alguna manera encubierta.
En el periodo anal la situacin cambia. El yo del nio ya dispone de ms armas para defenderse de la
hostilidad materna. Puede usar sus esfnteres, por ejemplo, y crear una sintomatologa mediante la cual
descarga en forma encubierta contra la madre parte de su agresin prohibida, volviendo contra s mismo
solo un resto, que es lo que lo enferma. La autoagresin caracterstica, patognomnica para las
enfermedades psicosomticas, persiste, pero algo mitigada.
Encopresis continua o primaria:
El nio que nunca logr el control es hijo de una familia cargada de problemas sociales y econmicos, que
vive en medio de pobreza y suciedad. La suciedad del nio en cierta forma encubre la suciedad del
ambiente. Los padres son tolerantes respecto del sntoma, no buscan ayuda espontneamente y lo
explican como una debilidad congnita de los esfnteres. Pero la falla est en la madre, en su escaso
inters y dedicacin al entrenamiento y la falta de cario hacia su hijo. Condiciones culturales y patologa
personal materna se alan.
La madre no se preocupa y el nio no se avergenza ni siente culpa pro ensuciarse.
Encopresis discontinua:
El nio con Encopresis discontinua suele ser obsesivo, hijo mayor de una familia en que el problema de los
padre gira compulsivamente en torno de la limpieza y la suciedad, del orden y del caos. Es muy inhibido en
su vida emocional y logro el dominio de sus esfnteres sometindose a una educacin exigente con
insistencia materna y gran severidad. Pierde el control en un momento crtico, cuando su relacin con la
madre peligra.
La madre, es una mujer que divide al mundo en bueno y malo, en sucio y limpio. El chico es su vctima,
tratando como una parte suya sucia y mala en quien canaliza su ambivalencia respecto de la suciedad.
El nio se avergenza de su falta de control. Es un secreto que lo angustia y trata de esconder. En este
tipo de Encopresis suelen producirse retenciones peridicas.
Encopresis retentiva:
Es un subgrupo de la Encopresis discontinua; una manera diferente y ms grave de protesta contra el
abandono materno por parte de un nio sumiso y entrenando con severidad. Cuando se rebela no
responde ensucindose, sino con una constipacin obstinada que luego se transforma en constipacin
paradjica, es decir, en la prdida continua de heces liquidas.
Al principio la retencin parece un control verdadero, pero la constipacin pertinaz va delatando la
resistencia del chico a mover el vientre. Entonces empieza una lucha intensa entre madre e hijo. Cada vez
91

que la madre lo insta a evacuar sus heces el nio se niega, y si ella insiste, cierra las nalgas con tal fuerza
que resulta imposible separrselas con las manos.
A pesar de la aplicacin de supositorios y purgas, la retencin prosigue. Al nio, muy dependiente, pone
todo su esfuerzo en esta resistencia, en el fondo para atraer la atencin de la madre a la que teme perder,
al mismo tiempo que para atacarla en un intento agresivo de independencia.
No deja nunca sus heces donde y cuando se le pide. Sus intestinos se llena de escbalos. Peridicamente
pueden tener grandes descargas de materia fecal, pero finalmente el colon se distiende establecindose el
megacolon psicgeno.
Se habla de que existe una familia encoprtica, no de nio encoprtico, ya que existe una relacin
psicodinmica entre la interaccin de los padres y la enfermedad psicodinmica del nio. Se observa que
cada uno de los miembros de las parejas est detenido en una misma etapa de su desarrollo temprano y
que se haba elegido inconscientemente por esta afinidad, aun cuando conscientemente lo atribuyera a
las cualidades manifiestas de los respectivos partenaires. El nio fruto de esta eleccin se constituye as
en portador del trastorno no reconocido de los progenitores, transformndose por una parte en su vctima y
a la vez en aquel que, con su propia perturbacin, lo delata. Los padres del nio encoprtico son de
carcter anal, por haber quedado detenidos en esta etapa del desarrollo de la pulsin.
Prevencin:
La prevencin de este sndrome es tarea del pediatra, respaldado por el psiclogo. Se trata de propiciar
una buena relacin madre-hijo, factor bsico e imprescindible para un desarrollo sano. Se debe procurar
una conduccin adecuada de la educacin esfinteriana y una administracin racional, limitada al mnimo
indispensable, de estmulos anales externos, como enemas o supositorios.
La primera tarea preventiva de la constipacin es advertir a las madres con anticipacin suficiente los
peligros que trae consigo el intento de una educacin esfinteriana prematura. El pediatra aclarar tambin
que el control reflejo que se consigue muy tempranamente puede perderse con facilidad en el periodo de
transicin y que la recuperacin del control perdido es mucho ms difcil que el logro primitivo.
La tcnica adecuada para el entrenamiento eficaz es la siguiente. Alrededor de los 18 meses se comprara
una sillita bacinilla. Al principio, para que el nio se acostumbre a la sillita, se lo sentar en ella vestido. Al
cabo de una semana se los sentara sin paales, pero sin pedirle nada todava. Luego, en una oportunidad
en que se haya ensuciado, se los cambiar encima de la bacinilla y se tirar dentro de ella los paales
sucios, explicndole que la caca tiene que est all. Despus de esto se observar al nio con cuidado y
cuando se note que hace fuerza y necesita mover el vientre se lo sentar en la bacinilla. Esta misma
conducta se repetir en los das siguientes en que tambin se tratar de que aprenda a pedir o a sentarse
solo. La madre debe ser paciente y no retar al nio si todava falla. De este modo el control se establece
en poco tiempo y en forma permanente.
Tratamiento:
Las formas de tratamiento de la Encopresis psicgena depende de la naturaleza de la causa
desencadenante, de la duracin del trastorno y de sus eventuales complicaciones.
Los casos graves de Encopresis y de constipacin paradjica exigen siempre psicoterapia,
preferentemente vincular, o terapia de la pareja parental, ya que el origen del problema en los casos ms
graves es siempre el trato inadecuado del nio por la falla de la relacin.
Un mtodo sencillo y breve consiste en algunas entrevistas con la madre, donde comenta largamente los
problemas relacionados con la eliminacin que ella haba tenido o que tiene actualmente. La informacin
se completa con una breve psicoterapia d apoyo. Despus se le indica la conducta que debe adoptar con
su hijo:
1) No preocuparse por las deposiciones del nio.
2) No aplicarle enemas o purgantes ni demostrar inters especial por su evacuacin.
3) Fomentar los juegos sucios del nio, animndolo no solo con sus palabras sino con una
participacin activa, y dejando que el nio se ensucie con ellas y que eventualmente ensucie
tambin a la madre.
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El juego conjunto crea en el nio la confianza de que la madre acepta sinceramente su suciedad y no se la
reprocha, y al mismo tiempo permite que a madre vaya venciendo paulatinamente sus prejuicios al
respecto.
COLITIS ULCEROSA.
Se trata de una enfermedad infamatoria crnica grave que se caracteriza por ulceraciones mltiples y
trpidas en el intestino grueso acompaadas de frecuentes deposiciones mucosanguinolentas. Se
sostiene que la colitis ulcerosa es una enfermedad de la niez ya que siempre se origina en la infancia, si
bien el compromiso tisular franco solo se manifiesta en la edad adulta.
La sintomatologa de la colitis ulcerosa se caracteriza por deposiciones muy frecuentes, mal ligadas,
pequeas y con gran cantidad de mucus, pus y sangre. Puede presentarse con dolores, clicos y
distensin abdominal. Eventualmente puede haber tambin anorexia y aun fiebre.
La etiologa de la enfermedad es desconocida y su origen fue adjudicado a factores diversos: infecciosos,
inmunolgicos o genticos. Pero no se ha podido demostrar el papel especfico de ninguno de estos
factores en su produccin.
Murray sent la hiptesis de que la colitis ulcerosa, una enfermedad somtica grave, era producida por un
conflicto emocional especfico.
Segn l, el trastorno se presentaba en individuos con ciertos rasgos caractersticos comunes que
condicionaban una especial vulnerabilidad a los traumas emocionales.
M. Sperling relaciona con la produccin de colitis ulcerosa como respuesta somtica a un trauma
emocional de acuerdo con el patrn del beb de reaccionar corporalmente a daos sufridos. Adultos
sensibilizados reaccionan a ciertas situaciones vitales, perdidas de objetos, separaciones, con colitis
ulcerosa.
Esta autora encuentra que en algunos nios aquellas fases evolutivas que implican cambios, constituyen
situaciones sensibilizantes. Corresponde a tres periodos vulnerables del desarrollo: el paso de la simbiosis
a la separacin-individuacin, el comienzo de la latencia y la entrada a la pubertad.
Prevencin:
En la profilaxis de la colitis ulcerosa se aplicarn, en primer lugar, todas las medidas comunes para la
prevencin de la enfermedad psicopticas en general. Pero existe una prevencin prioritaria en la
prevencin de la colitis ulcerosa, que es el contacto temprano con la madre joven. Se intentar detectar
una patologa anal sdica o perversa a tiempo y resolverla antes de que se haya formado un terreno
propicio para el establecimiento de la colitis ulcerosa en el beb.
Tratamiento:
La terapia debe ser combinada, mdica y psicolgica. Exige una buena comprensin entre pediatra y
psicoterapeuta. No hay consenso respecto del rgimen diettico. Lo mismos pediatras reconocen que la
imposicin de una dieta innecesariamente rgida puede dar resultados negativos. La psicoterapia siempre
tiene que incluir a los padres. Depende de juicio del terapeuta y de las condiciones peculiares de cada
caso la indicacin del tipo de terapia para esta inclusin. Si el nio es muy chiquito se har terapia vincular,
si es mayor familiar. Al nio, hay que facilitarse que descargue su agresin. Sperling describe en sus
historias clnicas que no hace terapias analtica, sino terapia de juego que permite la descarga de agresin
y donde la terapeuta asume el rol de madre sustituta, cariosa, comprensiva y sostenedora que tiende a
corregir la falla bsica.
ENFOQUE PSICOANALTICO Y CONDUCTUAL.
En los tratamientos conductuales para la enuresis nocturna, lo ms conocido es la alarma urinaria o
sistema de timbre y almohadilla. Este procedimiento consiste en una sbana absorbente colocada entre
dos laminas almohadillas. Cuando la sbana absorbe la orina se cierra un circuito elctrico que activa una
alarma, la cual suena hasta que se apague manualmente. Se instruye a los padres para que despierten al
nio cuando suene la alarma. Al nio se le ensea a apagar la alarma e ir al retrete para finalizar la
evacuacin.
93

En los tratamientos conductuales para la encopresis, despus de instruir a los padres y al nio acerca de
la encopresis, el primer paso suele consistir en el empleo de enemas para eliminar la acumulacin fecal. A
continuacin se pide a los padres que programen un horario regular para ir a l retrete y que utilicen
supositorios si no se produce la defecacin. Se utilizan consecuencias positivas como una actividad
compartida elegida por el nio para recompensar la defecacin sin ayuda en el retrete y por no ensuciar la
ropa interior. Si se ensucia se le ensea al nio a limpiarse por s mismo.
Segn Sperling afirma que la colitis ulcerosa es el equivalente del conflicto somtico de la melancola, la
somatizacin dramtica del conflicto con un objeto abandonante, querido y odiado. El objeto ambivalente
se incorpora sdicamente y hay que expulsarlo por el nico mecanismo viable en este periodo, la funcin
biolgica. Dado que por falta de un Yo estructurado las defensas psquicas todava no se han establecido,
el dolor acompaa a este proceso se percibe en el cuerpo, en forma de clico y la eliminacin se realiza
por evacuacin intestinal.
VIII) ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS TNICOS-MOTORES: TICS Y ACTITUD TERAPEUTICA.
Consisten en una ejecucin sbita e imperiosa, involuntaria y absurda, de movimientos repetidos que
representan a menudo una caricatura del acto natural. Su ejecucin puede ir precedida de una
necesidad, y su represin causa un estado de malestar. La voluntad o la distraccin pueden interrumpirlos
momentneamente y suelen desaparecer durante el sueo. Los tics faciales son los ms frecuentes, tmb
pueden aparecer en el cuello (y en otras partes), tics respiratorios, fonatorios. Todos estos pueden
aparecer de manera aislada o asociados. Suelen aparecer hacia los 6-7 aos. Normalmente se
acompaan de sentimientos de vergenza o culpabilidad.
Es Importante Distinguirlos de otros movimientos involuntarios anormales. La evolucin permite distinguir
entre: Tics transitorios son pasajeros, asociados a hbitos nerviosos, son los ms frecuentes; y los tics
crnicos que acompaan una organizacin neurtica definida.

Significacin del Tic.

Conducta desviada que se instala en un determinado estadio evolutivo, y su persistencia puede servir de
punto de partida de numerosos conflictos posteriores. Puede convertirse en una va de descargas de
tensiones. Es frecuente la asociacin de tics con rasgos obsesivos. Enmascara una fuerte oposicin en
una apariencia se sumiso, pasivo. Las insistentes observaciones, las burlas o su prohibicin aumentan la
ansiedad o la angustia que se vincula con la descarga motora. El significado simblico vara en cada nio,
segn sus lneas del desarrollo y sus puntos conflictivos.
Actitud teraputica:
La mayor parte de los frmacos psictropos tienen muy poco o ningn efecto sobre los tics.
En el marco familiar, es importante que se consiga comprender, reconocer y calmar la ansiedad frente a
este sntoma y las reacciones que suscita.
Por lo que respecta al nio, puede proponerse:

Terapia psicomotora o relajacin: cuando el tic tiene una significacin esencialmente reactiva y
cuando se asocie a un comportamiento motor consistente de inestabilidad y torpeza.

Psicoterapia: cuando el sntoma se halla comprendido en una organizacin neurtica o psictica

que le da su significado y que el tic mismo tiende a reforzar.

Terapia comportametal: de tipo inmersin o descondicionamiento operante (se le pide al

paciente que ejecute voluntariamente el tic frente a un espejo durante media hs todos los das). Se aplica
cuando el sntoma aparece ms como una costumbre motora y ha perdida ya en gran medida su
significacin original.
94

Enfermedad de Gilles de la Tourette.

Se caracteriza por la asociacin de:
- numerosos tics recurrentes: repetitivos y rpidos, afectan la cara y los miembros superiores ms
frecuentemente.
- mltiples tics vocales en forma de coprolalia, ecolalia, gruidos, resoplidos, ladridos, etc.
Suele iniciarse entre los 2 y 15 aos.
IX) ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS. EL ABORDAJE DEL ESPASMO DEL
LLANTO Y DEL ASMA BRONQUIAL DESDE EL PSICOANLISIS Y TERAPIAS COGNITIVAS
CONDUCTUALES. INFLUENCIAS PSICOLGICAS EN LOS TRATAMIENTOS MDICOS Y EN LA
FAMILIA.
ESPASMO DE LLANTO.GENERALIDADES: FORMAS.
Se caracteriza por una prdida breve del conocimiento debida a anoxia cerebral en nios habitualmente de
entre 6 y 18 meses. Distinguiremos dos formas:
Forma azul: es las ms frecuente (80%), y se caracteriza por la prdida de conocimiento que acaece en un
contexto de llanto, con ocasin de alguna reprimenda, frustracin o dolor. El nio solloza, su respiracin se
acelera hasta bloquearse en inspiracin forzada, aparece la cianosis (se pone azul) y el nio pierde el
conocimiento algunos segundos.
Forma plida: se distingue por la aparicin de un sncope, con ocasin de algn acontecimiento a menudo
desagradable: dolor sbito, miedo, emocin intensa. El nio emite un breve grito, palidece y cae.
En ambas formas, la prdida de sentido puede acompaarse de la contraccin en opisttonos, algunos
movimientos clnicos de los miembros y la revulsin de los globos oculares. Todo esto es mas frecuente
en la forma plida.
En ambos casos la crisis es breve, slo dura unos segundos, un minuto como mximo. El nio emerge de
la crisis fatigado. Cada nio suele tener siempre un mismo tipo de crisis. No obstante, puede ocurrir que la
forma azul alterne con la plida. La incidencia del espasmo de llanto en la poblacin general es del 4 al
5%.
En el plano somtico la evolucin es benigna, no hay signos neurolgicos asociados ni secuelas dignas
de mencin.
Hacia los 3 aos las crisis suelen desaparecer. No es raro observar que el espasmo acaece solo en
presencia de algn miembro de la familia (madre o abuela), siempre el mismo.
En el plano neurofisiolgico, los estudios electroencefalogrficos muestran la ausencia de cualquier
anomala de tipo epilptico y la existencia de signos tpicos de anoxia cerebral (asfixia debida al bloqueo
respiratorio en la forma azul, isquemia debida al paro cardaco en la forma plida) en el momento de
perder el sentido.
ENFOQUE PSICOLGICO Y PSICOPATOLGICO.
Aspecto psicolgico.
En la forma azul los nios suelen ser enrgicos, activos, a veces negativistas, colricos y dominadores. Es
frecuente observar anorexia de oposicin. En la forma plida, los nios parecen ms bien miedosos,
tmidos y dependientes, pasivos en sntesis. Entonces podramos decir que se da una forma azul, activa
viril, y una forma plida, pasiva, femenina.
Aspecto psicopatolgico.
Es preciso subrayar la importancia de la relacin entre el nio y el personaje sensible, a menudo la madre.
La angustia que sta siente la conduce a actuar de forma preventiva, incluso sumisa, a fin de evitar el
espasmo de su hijo, evocador de la muerte. El nio obtendr beneficios secundarios gracias a este temor,
lo que alimentar una megalomana reafirmada sin cesar por las nuevas crisis.
95

Tambin debe sealarse el importante papel de la respiracin. Dicha funcin es probablemente la primera
cuyo carcter absolutamente vital pronto es percibido por el nio.
Soul habla de un autentico apuntalamiento de la funcin respiratoria, en el sentido de que, al igual que
ocurre con el hambre y con la oralidad, la satisfaccin de la funcin fisiolgica sirve de soporte a la fijacin
de la catexis libidinal.
Segn Fain, el espasmo de llanto funcionaria como una preforma de acto perverso, catexis privilegiada
que se realizara contra natura, a nivel de la sensacin de asfixia, verdadero equivalente de descarga
orgsmica, de coito, y finalmente de simulacro y de muerte. La prdida de conocimiento intervendra como
fusin regresiva y mortfera con la madre, posible gracias a la fragilidad de una catexis ms simbolizada y
mentalizada.
Actitud teraputica.
Ms simple cuanto ms joven sea el nio. Se dirige especialmente al entorno, al que conviene tranquilizar.
Hay que explicar la benignidad de la evolucin somtica. Hay que dejar que la madre manifieste su
angustia, y puede ser til un apoyo psicoteraputico. Debe conseguirse que el temor del espamo no siga
siendo pretexto para dimitir de toda actitud educativa y que la madre muestre un relativo desinters ante
estas manifestaciones.
ASMA BRONQUIAL.
El asma es una dolencia broncopulmonar que se caracteriza por paroxismos recurrentes de disnea de tipo
respiratorio, a lo que se agrega roncus y sibilancias difusas. Se debe a un espamo de la musculatura lisa
de los bronquiolitos que se acompaa de secrecin mucosa y de edema bronquial.
Distinguimos en la actualidad dos formas clnicas: 1) cuadro leves, que responden bien a terapias
corrientes de broncodilatadores; 2) cuadros graves, que solo responden a corticoides y tampoco a ellos,
tornndose intratables.
Asma infantil.
Los trabajos modernos han demostrado la importancia de las afecciones alrgicas e infecciosas como
origen del mecanismo de contraccin de la musculatura bronquiolar, sin que por ello se considere que
sean stas las nicas causas que desencadenan las crisis. Se sabe actualmente que el contacto
respiratorio del alrgeno puede provocar la descarga de histamina responsable de la bronco-constriccin y
de ah la bradipnea, con el tiraje inspiratorio tpico de la crisis de asma. En un mismo sujeto la crisis puede
sobrevenir en ausencia del alrgeno. A la inversa, a pesar de la presencia del alrgeno, la crisis puede no
aparecer en pacientes que han seguido una psicoterapia.
El proceso desencadenante de la crisis asmtica no puede considerarse de forma unvoca, pueden
intervenir muchos factores. Una vez el proceso est en marcha, asistimos a una especie de va final
comn con idntica reaccin sea cual sea su etiologa.
Una vez establecida la reaccin mrbida, resulta imposible determinar qu es lo constitutivo y qu es lo
reactivo en la interaccin familiar. Sin embargo, el medio tiene un papel fundamental, puesto que las crisis
asmticas aparecen a menudo despus de un trauma afectivo, y posteriormente el nio presenta sus crisis
ante determinadas condiciones.
En el aspecto clnico, el asma infantil aparece habitualmente en el curso del tercer ao y persiste durante
toda la infancia. En la pubertad desaparecen muchas de las afecciones asmticas, otras persisten hasta la
edad adulta.
a. Personalidad del nio asmtico e interacciones familiares.
A menudo se describe al nio asmtico como un nio bueno, tranquilo, en exceso dependiente, sumiso y
fcilmente ansioso. Es frecuente la sobrevaloracin de la escolaridad, y la enfermedad se considera el
impedimento para obtener mejores resultados. Otros nios se muestran fcilmente agresivos, exigentes o
provocadores.
Las relaciones familiares son muy especficas, sobre todo en lo que se refiere a la madre. A menudo sta
adopta una actitud de excesivo rechazo, o al menos se muestra fra, conformista e hipernormal. Los
96

nicos intercambios afectivos giran alrededor de la enfermedad. La ambivalencia afectiva, tanto de la

madre (rechazo/culpabilidad) como del nio (sumisin/independencia), halla su vlvula de escape en la
relacin de cuidado establecida alrededor de las crisis asmticas. En otros casos parece establecerse un
vnculo de estrecha identificacin narcisista entre el nio y sus padres, quienes equilibran sus propias
alteraciones psicopatolgicas gracias a las proyecciones narcisistas en su hijo. ste llega a sentirse
ahogado bajo la masiva catexis narcisista. Este enfoque quedara confirmado si las crisis mejoran
cuando se separa al nio del entorno familiar.
La interpretacin psicopatolgica de la crisis asmtica se basa con frecuencia en que el arcasmo de la
funcin respiratoria (el grito-llanto, primer signo de angustia del beb, precursor de la comunicacin) no ha
podido superarse. El medio familiar otorga valor de comunicacin a la crisis asmtica, al igual que ocurre
con el llanto habitual del nio normal.
En cuanto a la psicopatologa del propio nio, la organizacin fantasmtica de su vida est muy infiltrada
de rasgos pregenitales.
b. Asma del lactante.
Aparece en el segundo trimestre de vida y a menudo desaparece hacia los 2 o 3 aos. Un factor que debe
sealarse es la ausencia de angustia manifiesta en el nio disneico, el cual no parece sentirse incomodado
por esta disnea: se mantiene activo, con ganas de jugar e incluso alegre. En el plano psicolgico, una
excesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad normal ante el extrao. Podra atribuirse a unas
condiciones de maternaje defectuosas en las que el sustituto materno cambia demasiado a menudo o a un
ambiente sobreprotector y dominante. Desde el punto de vista psicopatolgico, la aparicin del asma
expresara el fracaso de la elaboracin mental del mecanismo de angustia ante el extrao. La salida
habitual de este fracaso mediante el autoerotismo, se enfrenta aqu con la barrera de la conducta
hipernormativa de la madre. El despliegue del segundo organizador de Spitz estara interferido, por una
triangulacin demasiado rpida entre los personajes equivalentes, o bien por lo masivo de la catexis
materna.
No obstante, estas hiptesis patognicas no han sido confirmadas por otros autores. Gautier no encuentra
ninguna caracterstica especfica en el beb asmtico ni en la interaccin con su madre, aparte de un leve
exceso de inquietud ante el alejamiento de la madre.
Tratamiento.
El tratamiento del asma debe ser combinado, medico-psiquitrico. En un acceso agudo de asma es
necesario actuar rpidamente empleando todos los mtodos teraputicos de que dispongamos para aliviar
la angustia.
Los casos crnicos son un problema teraputico difcil. Son nios incapacitados por su asma, con ataques
prolongados y graves que los obligan a faltar al colegio. Esta terapia continua con corticoides y
broncodilatadores que tambin fracasan. Finalmente suelen internarlos. Algunos nios mejoran con la
internacin, la separacin real puede resolver el conflicto interno. Su tensin disminuye cuando est lejos
de la madre. Se le hace medicacin farmacolgica, fisioterapia y se lo libra de las tensiones ambientales
familiares.
Las sesiones iniciales se centran en la relacin padres-nio. La meta es desconectar al nio del papel que
juega atrayendo inters y desplazando el conflicto parental sobre s, actuando tambin muchas veces
como mediador entre la pareja.
Logrado este cambio y superadas las crisis iniciales, el sntoma empieza a ceder al no reforzarse ya por la
actitud de los padres. Se abre la posibilidad entonces de plantear nuevas teraputicas, soluciones
alternativas de conflictos.
En una tercera etapa aparece la necesidad de seguir solo con sesiones de pareja o individuales para
explorar conflictos personales a fondo y estabilizar los cambios.
El papel de la familia.
97

La primera y ms conocida explicacin psicosomtica del asma fue la psicoanaltica, donde la hiptesis
era que el asma se produca por una dependencia excesiva, no resuelta, con respecto a la madre, siendo
consecuencia el miedo a la separacin. Se consideraban que lo sntomas de jadeo o falta de aire eran un
llanto contenido hacia la madre, debido a que llorar, as como el deseo que por la madre representa, se
convierte en algo intolerable.
Las cuatros principales conclusiones a las que se han llegado son:
1) Que existe un conflicto universal en los pacientes asmticos entre un apego de dependencia en la
infancia con respecto a la madre y otras emociones (en concreto de deseos sexuales) que son
incompatibles con esa actitud de dependencia;
2) Que los ataques de asma estn relacionados con la inhibicin de un llanto contenido hacia la
madre;
3) Que existe un patrn de personalidad caracterstico en los pacientes asmticos;
4) Que el psicoanlisis puede aliviar los sntomas asmticos.
X)
ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE LA PIEL Y OTROS SNDORME PSICOSOMTICOS:
ECCEMA Y SU SIGNIFICADO. INDICACIONES.CONSIDERACIONES GENERALES.
La piel constituye un fiel espejo de las influencias psquicas, las manifestaciones cutneas (rubor, palidez,
sudoracin, horripilacin) tienen orgenes tanto fisiolgicos como psicolgicos.
ECCEMA DEL LACTANTE.
El eccema atpico del lactante se inicia en el curso del segundo trimestre. Empieza en las mejillas y el
cuello, y progresivamente puede extenderse por todo el cuerpo. A menudo remite en el transcurso del
segundo ao y en algunos casos le sucede el asma infantil.
Spitz ha mostrado la elevada frecuencia de eccemas en los bebs sometidos a formas de vida
institucional. Segn l, la hostilidad disfrazada de ansiedad manifiesta en el caso de la madre, sera el
origen de la respuesta cutnea patolgica del beb.
La curacin se produce en el transcurso del segundo ao y se explicara por las nuevas catexis facilitadas
por el desarrollo del nio. Con la adquisicin de la marcha el nio ya es menos dependiente del contacto
materno.
La personalidad de los nios ya mayores con eccema se ha descrito como sumisa, sensible, con una
importante dosis de ansiedad. Las madres parecen oscilar entre el rechazo y la sobreproteccin,
manifestada mediante un cuidado teraputico agobiante.
ALOPECIAS.
El determinismo psicogentico de la alopecia, tanto en el adulto como en el nio, es ya conocido. Los
autores coinciden en afirmar que el choque afectivo, como origen de la alopecia, representa con frecuencia
una prdida real o simblica. Se suele observar abandono.

UNIDAD 7
ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS Y ORGANIZACIN NEURTICA
1)

ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y ANSIEDAD.

La ansiedad o miedo se define como un complejo patrn de tres tipos de reacciones ante la percepcin de
una amenaza: respuestas motoras (salir corriendo, voz temblorosa, cerrar los ojos), respuestas fisiolgicas
(cambio en la frecuencia cardaca, tensin muscular, molestias de estmago) y respuestas subjetivas
(pensamiento de peligro, pensamiento de falta de capacidad, imgenes de daos corporales).
Evaluacin de los trastornos de ansiedad: Prcticamente, todos los mtodos para evaluar los aspectos
motores de los miedos y las ansiedades de los nios y adolescentes utilizan la observacin directa.
98

Las pruebas de evitacin de las conductas requieren que el nio ejecute una serie de tareas en las que
hay ovejos o situaciones que le da miedo. Se trata de hacer que el nio o el adolescente se acerque al
estmulo que causa miedo mediante una serie de pasos graduales planeados.
Otra opcin puede ser someter al nio a una serie de pasos graduales planeados, es realizar
observaciones en entornos naturales que puedan provocar miedo o ansiedad.
La evaluacin del componente subjetivo de la ansiedad se basa en gran medida en valoraciones de la
angustia emocional. Un nio puede encontrar difcil verbaliza y comunicar sus sentimientos subjetivos,
esto supone una dificultad.
El componente subjetivo de la ansiedad del nio puede evaluarse a travs de una serie de medidas de
autoinforme. Normalmente suelen obtenerse autoevaluaciones globales del grado de miedo o ansiedad.
Un nio puede explicar el grado de ansiedad que siente eligiendo entre una serie de expresiones faciales,
indicando un numero en el dibujo de un termmetro de miedo, o seleccionando un numero de escala de
puntuacin.
Por ltimo es probable que aspectos del entorno del nio puedan contribuir en los problemas de ansiedad.
Puede ser deseable evaluar acontecimientos ambientales especficos que estn ligados a un aumento de
ansiedad, as como evaluar los patrones familiares de comunicacin.
Clasificacin de los trastornos de ansiedad:

El enfoque del DSM: Se describe un trastorno de ansiedad que se diagnostica por primera vez en
la infancia, niez o adolescencia, es el trastorno de ansiedad por separacin, se caracteriza por una
angustia excesiva en el nio, cuando este se aleja de las personas con las que est fuertemente
vinculado, as como por evitacin de situaciones que exijan dicha separacin. Los trastornos relacionados
con las fobias. Trastornos de angustia. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno obsesivo
compulsivo. La ansiedad vivida en el trastorno por estrs post-traumtico.

El enfoque emprico: Los sistemas empricos fundamentados en procedimientos estadsticos

tambin han dado lugar a subtipos, por ejemplo el sndrome ansioso-depresivo. Por otro lado, hay una
serie de tipos de perfiles que apunta a que existen combinaciones de problemas de conducta que
coinciden con concepciones de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes.
Factores determinantes de los trastornos de ansiedad: Puede ser que los trastornos de ansiedad se vean
influidos por mltiples factores determinantes.
Parece ser que la influencia gentica est relacionada. Parece ser que lo que se hereda pude ser una
tendencia general, como por ejemplo, la reactividad emocional o la responsividad conductual ante un
estmulo.
Igualmente la familia puede influir en el desarrollo de la ansiedad a travs de mecanismos ambientales. La
exposicin frecuente a acontecimientos generadores de tensin y la observacin de los estilos de
afrontamiento por parte de los adultos, que manifiestan ansiedad frente a estas experiencias.
Tratamiento de los trastornos de ansiedad: si se prescribe medicacin, debe estar apoyada por
intervenciones psicolgicas.
Intervenciones en trastornos por acontecimientos traumticos: suelen emplearse grupos de
informacin poco despus de que haya ocurrido la catstrofe a fin de animar a los nios o adolescentes
y a sus familias para que compartan sus sentimientos y abran canales de comunicacin, as como para
prepararse de cara a posibles reacciones futuras y ayudarlos a darse cuenta de que dichas reacciones
son normales ante acontecimientos anormales. El trabajo adicional en grupo o las intervenciones
individuales de tipo conductual- cognitiva pueden ayudar a enfrentarse a los sntomas o aliviarlos, y
pueden hacer que aumente una sensacin de afrontamiento y alivio.
2)
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD DE SEPARACIN DESDE EL ENFOQUE COGNITIVO
CONDUCTUAL Y PSICOANALTICO.
Rechazo al colegio y ansiedad por separacin (Wicks-Nelson): Tradicionalmente el trmino fobia escolar
se utilizaba para describir a aquellos nios que manifestaban ansiedad por tener que ir al colegio. Solan
mencionarse ansiedad grave y sntomas somticos tales como mareo, dolor de estmago, nauseas que
haca que el nio se quedara en casa.
99

En muchos casos la fobia escolar parece estar relacionada con el miedo a separarse de la madre y del
hogar.
La categora trastorno de ansiedad por separacin del DSM-IV describe al nio que manifiesta una gran
ansiedad con respecto al alejamiento o separacin de la figura de mayor apego y/o su hogar. Entre los
criterios diagnsticos figuran ocho sntomas, tales como la preocupacin o la angustia y los problemas de
sueo o fsicos. Estos sntomas estn relacionados con la inquietud provocada por la propia separacin o
por la preocupacin de que pudiera suceder algn dao a las figuras de mayor apego. La reticencia o el
rechazo a ir al colegio es uno de estos ocho sntomas: sin embargo, no es preciso que reciba este
diagnstico por manifestar este sntoma.
Solo se necesitan 3 sntomas de los 8 para poder adjudicar ste diagnstico, por lo tanto no es necesario
que manifieste rechazo al colegio.
Tratamiento: la mayora de los clnicos de todas las orientaciones destacan la importancia de hacer que el
nio vuelva al colegio.
Las estrategias eficaces adoptan un enfoque activo del problema, encontrar un modo de que el nio vuelva
al colegio, aun cuando esto sea difcil o requiera la amenaza de la intervencin legal.
La mayora de los profesionales sugieren que el pronstico es bastante bueno cuando el inicio del rechazo
al colegio es repentino y el nio es pequeo. Un mtodo que se cita muy a menudo utilizado por Kennedy,
seala que el tratamiento puede ser rpido y eficaz. En una reunin inicial se instruye a los progenitores
para que lleven al nio al colegio el lunes, y al personal escolar para que lo retenga todo el da. No se
acepta ninguna excusa que pueda alterar este plan, y las dolencias fsicas se tratan despus del horario
escolar yendo a un pediatra. La asistencia al colegio se elogia an cuando sea involuntaria. A continuacin
un terapeuta ve al nio brevemente despus del horario escolar. Se le cuentan al nio relatos que ilustran
naturalezas transitorias de los temores y la necesidad devolverse a subir al caballo despus de haberse
cado. El mircoles se da una fiesta para celebrar que el nio ha superado la dificultad.
El seguimiento de los sujetos, entre un mnimo de dos aos y hasta ocho aos despus, indic que no
hubo recurrencia del problema.
Los primeros enfoques sobre tratamiento se centraban casi en su totalidad en el nio. Las intervenciones
ms recientes engloban a toda la familia y quiz, aspectos de la propia situacin escolar. No se espera
que una nica estrategia de tratamiento vaya a funcionar en todos los casos.

3)
ABORDAJE CLNICO DE LAS CONDUCTAS FBICAS: CARACTERSTICAS DE LA
EVOLUCIN DE LOS MIEDOS Y FOBIAS DE LOS NIOS SEGN LA EDAD. TRATAMIENTO DE
FOBIAS A ANIMALES, OTRAS FOBIAS ESPECFICAS, FOBIAS SOCIALES. APORTES
PSICOANALTICOS Y COGNITIVOS CONDUCTUALES.
Caractersticas de la evolucin de los miedos:
Prevalencia general: una serie de estudios indican que los nios manifiestan una cantidad de
miedos sorprendentemente elevada.
Jersild y Holmes: en los nios entre 2 y 6 aos tenan 4 o 5 miedos, y presentaban reacciones de
miedo una vez cada 4 das.
Mc Farlane, Allen y Honzik: los nios entre 2 y 14 aos, un 90% de de los sujetos de la muestra
expres miedos especficos.
Lapouse y Monk: el 43% de los nios entre 6 y 12 aos tenan un mnimo de 7 miedos. Un aspecto
importante de este estudio es que es posible que las madres subestimen la prevalencia de los miedos
en sus hijos.
Investigacin en EE.UU: menos del 5% de las madres declar que sus hijos manifestaran miedo
intenso.
Ollendik: nios entre 3 y 11 aos se hall una media de 9 a 13 miedos intensos.
Kirkpatrick: adolescentes entre 15 y 17 aos haba una media de 2 a 3 miedos intensos.
100

 La prevalencia de miedos sigue siendo incierta.

Diferencia segn sexo y edad: Algunas investigaciones sealan que el nmero de miedos y la
intensidad de los mismos es mayor en nias que en nios. Es posible que las expectativas del papel de
gnero sean las causantes de las diferencias existentes.
Es probable que tanto el nmero como la intensidad de miedos disminuyan con la edad. A s mismo,
hay determinados miedos que parecen ser ms frecuentes en determinadas edades: por ejemplo; el
miedo a los extraos de los 6 a los 9 meses, el miedo a los seres imaginarios en el segundo ao de
vida, el miedo a la oscuridad a los 4 aos y los miedos sociales o el miedo al fracaso en los nios
mayores.
Piaget dijo que los cambios en la percepcin a medida que el nio se desarrolla pueden esclarecer
nuestra comprensin de sus miedos. Por ejemplo una mayor diferenciacin entre la realidad interna y la
realidad objetiva puede ayudar a explicar porque los nios pequeos tienen miedo a los fantasmas y a
los monstruos, mientras que los nios mayores tienen miedos ms realistas, como al peligro o al dao
fsico.
Si el miedo, aun cuando dure poco, provoca un malestar mayor de lo normal o interfiere con el
funcionamiento normal, la intervencin estar justificada. Fobia es el trmino que suele utilizarse para
describir miedos exagerados en este sentido.
Fobias especficas: Miedo exagerado y constante, excesivo o irracional a un objeto o situacin
especfica. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta de ansiedad. En
los nios dicha ansiedad puede expresarse mediante llanto, rabietas, inmovilizacin o negativa a
separarse de sus padres.
En el caso de adultos y adolescentes es necesario que el individuo reconozca que su miedo es excesivo o
irracional. Por otro lado el nio o adolescente debe tratar de evitar la situacin o situaciones fbicas o
verse obligado a soportarlas con una intensa ansiedad o una gran angustia. El miedo debe provocar una
angustia exagerada o interferir de modo significativo en la rutina normal del nio, en su funcionamiento
escolar, o en sus relaciones sociales.
El DSM-IV propone una subdivisin de las fobias especficas en 5 grupos:
-

Animal.
Ambiental (por ejemplo, cumbres, tormentas, agua)
Sangre-inyeccin-lesin.
Situacional (aviones, lugares cerrados)
Otros (ruidos estridentes, personas disfrazadas)

Existe una serie de factores que podran desempear un papel en el hecho de que el nio desarrolle o no
fobias especficas. Probablemente, las fobias o los sntomas fbicos ya se encuentren en la familia. Hay
indicios de que este patrn de incidencia familiar puede darse segn las diferentes fobias (por ej.: los
parientes de primer grado de sujetos afectados por una fobia animal, tienen ms posibilidades de
presentar una fobia de este tipo).
Si bien hay indicios de que los factores genticos desempean una funcin en la etiologa, tambin hay
indicios de que la influencia de la heredabilidad es menor en el caso de las fobias especficas, que en el de
las otras fobias, lo cual indica la importancia de las influencias ambientales.
Tratamiento de fobias especficas:
Desensibilizacin sistemtica: se establece una jerarqua de situaciones que generan miedo, se le pide
al nio que visualice las escenas de miedo en un orden ascendente. En ocasiones se utilizan
representaciones reales del objeto o situacin. La visualizacin del estmulo se empareja con la relajacin
o con cualquier otra respuesta que sea incompatible con el miedo. Esto se sigue haciendo hasta que la
escena que ms ansiedad produce pueda visualizarse cmodamente. En algunos casos, se utiliza el
propio objeto o situacin temida, y se le denomina desensibilizacin en vivo.
101

Modelado: consiste en la observacin de un modelo significativo que interacta o con el objeto o situacin
temida. La observacin puede ser en vivo o simblica (pelculas). La observacin de un modelo que se
parezca al nio, parece dar mejores resultados. El modelado participativo, en el cual el nio que tiene
miedo se une al modelo para acercarse de forma gradual al objeto temido, tras la observacin, es uno de
los tratamientos ms eficaces.
Estrategias de autogestin cognitiva: Graziano y sus colaboradores combinaron la tcnica de hablar
con uno mismo con otras series de elementos (tcnicas de relajacin, visualizaciones agradables y gestin
de las contingencias), a fin de tratar eficazmente el miedo a la oscuridad que se daba desde haca tiempo.
Fobias sociales: segunda categora de fobias especficas que establece el DSM-IV. Es un miedo
exagerado y constante a actuar de un modo humillante o desconcertante en situaciones o actividades
sociales. El miedo se produce en situaciones en las que el individuo entra en contacto con personas
desconocidas o se ve expuesto al escrutinio de otros.
En nios, la ansiedad social debe producirse en situaciones con iguales, no solo en interacciones con
adultos. El contacto con la situacin temida debe producir ansiedad de modo casi invariable, esto puede
expresarse mediante llano, rabietas u horror a verse envuelto en situaciones sociales con gente que no
conoce.
Los nios y adolescentes con fobias sociales experimentan desasosiego frente a una serie de situaciones
sociales. Para los nios entre 8 y 12 aos de edad, los miedos sociales ms frecuentes estn relacionados
con situaciones en las que hay que hablar en pblico. Otras de las situaciones detectadas incluan, comer
en pblico, escribir en pblico, ir a fiestas.
Los encuentros sociales que producen tensin van acompaados de una serie de sntomas somticos
(palpitaciones, calores, flojera, escalofro, sudores, nauseas). Sin embargo no queda claro si los nios
tienen cogniciones negativas como los adultos (pensamientos negativos).
La ansiedad social en nios y adolescentes se pueden agrupar en tres factores:
- Miedo a evaluaciones negativas por parte de los iguales.
- Evitacin social y malestar: situaciones nuevas (siento timidez cuando estoy con nios que no
conozco, me pongo nervioso ante la presencia de ciertos nios)
- Evitacin social y malestar: general (me cuesta pedirle a nios que jueguen conmigo. Soy tmido
incluso con nios que conozco muy bien)
Fobia escolar: (Sperlig-Melitt)
Los mecanismos de defensa en las fobias y en las neurosis obsesivas son semejantes, a saber,
desplazamiento, aislamiento y proyeccin. Freud habla de un mecanismo caracterstico de las fobias,
como es la exteriorizacin de un peligro interno instintivo que puede evitarse como si fuera un peligro
externo. El alto grado de ambivalencia y narcisismo, la persistencia de la fantasa de omnipotencia y la
exagerada necesidad de control, son rasgos pre genitales caractersticos de esta neurosis y procuran el
eslabn con otros desordenes fijados pre genitalmente y con enfermedades psicosomticos, en especial
asma y colitis. En todos estos estados la ansiedad de separacin constituye un problema crucial, y su
persistencia impide una solucin satisfactoria de los conflictos edpicos.
La fobia a la escuela debe considerarse una psiconeurosis en el verdadero sentido, es decir, que se basa
en conflictos y fantasas inconscientes y que los motivos que de un nio fbico para justificar su conducta
son racionalizaciones, mientras que la verdad permanece oculta para l.
Se tiende a tratar la fobia a la escuela de acuerdo con el punto de vista del sentido comn: razonamiento,
persuasin, recompensa o castigo.
Es real la importancia que tiene devolver al paciente fbico a la situacin que despierta su neurosis tan
pronto como sea posible, pero el objetivo del tratamiento no puede reducirse a esto. No solo hay que
devolver al nio fbico a la escuela, si no que permanezca en ella si un exceso de ansiedad.
Las manifestaciones psicosomticas son frecuentes sustitutos de fobias a la escuela, las verdaderas
enfermedades constituyen un motivo legitimo de ausentismo escolar.
102

La deformacin caracterolgica grave y otras deformaciones del desarrollo son las consecuencias de
fobias a la escuela que han permanecido sin tratamiento o que se han manejado de modo inadecuado.
Es necesario diferenciar entre las fobias agudas o crnicas, es necesario tener en cuenta la edad del nio:
si el desencadenamiento de la fobia se produce durante la pre latencia, la latencia o la adolescencia.
El factor dinmico encubierto es la incapacidad de aceptar la separacin de una figura parental y funcionar
independientemente lejos de la casa.
Las fobias agudas: la significacin inconsciente del acontecimiento desencadenante debe ser
interpretada ante el nio, una o dos entrevistas bastan para ello. El acontecimiento traumatizante
representa por lo habitual una amenaza a la capacidad que tiene el nio para el control de la realidad, un
peligro de prdida del control de una situacin u objeto. Esta extrema necesidad de control sobre la vida y
la muerte y el temor que experimenta el paciente fbico es el temor a la muerte. El acontecimiento
precipitante pude ser la enfermedad o muerte, verdadera o temida, de un padre o de una persona que
inconscientemente representa a una figura parental.
El acontecimiento representa la amenaza de una separacin violenta, y para el nio predispuesto a la fobia
por su fijacin a nivel sdico-anal, tiene la significacin de una muerte inminente. La fijacin a la etapa anal
tiene otras consecuencias: las relaciones de objeto son sumamente ambivalentes, y la orientacin
narcisista persiste al igual que el pensamiento mgico, lo cual significa que para el nio da igual sus
deseos inconscientes de muerte que la realidad.
La fobia aguda a la escuela se considera una neurosis traumtica con la fobia a la escuela como sntoma
manifestante.
La fobia a la escuela inducida, constituye un acontecimiento mucho menos dramtico que el de una
aguda fobia traumtica, en el primer caso nos encontramos frente a una traumatizacin ms solapada del
nio, provocada por una relacin patolgica entre padre e hijo. Tienen indicios de alguna conducta fbica
del pasado. En estos casos, por causa de las necesidades neurticas de la persona, habitualmente la
madre, que induce la conducta fbica del nio, el tratamiento indirecto es a travs del padre en cuestin,
es imperativo.
La fobia crnica a la escuela, ya sea del tipo inducido o traumtica es indicio de una grave perturbacin
de la personalidad y constituye un estado difcil de tratar con eficacia, pues requiere habilidad, paciencia y
tiempo.
El tratamiento solo debe considerarse exitoso cuando es motivo de que se produzcan cambios favorables
en las perturbaciones de personalidad y carcter asociado con la fobia crnica a la escuela y no sobre la
base de s el nio vuelve pronto a la escuela o no.
La conducta de los nios que padecen fobia a la escuela del tipo inducido puede asemejarse a la de los
nios con esquizofrenia simbitica, y existe una similitud en la dinmica de la relacin entre padres e hijos
en ambos estados. Al planear el tratamiento es necesario tenerlo en cuenta. A no ser que el vnculo
patolgico con el padre pueda resolverse.
Inevitablemente habr retrocesos, especialmente cuando en el curso del desarrollo normal se pone a
prueba la capacidad del nio para abandonar el apego a los objetos originales del amor para formar
nuevas relaciones. En estos casos hay resistencia al tratamiento tanto por parte del nio como de los
padres, pues constituye una amenaza a la continuacin de las relaciones patolgicas, y la vuelta a la
escuela a menudo se utiliza como racionalizacin para interrumpir el tratamiento. El carcter crnico del
caso puede ser indicio de la intensidad de la necesidad de persistencia de la relacin.
En el caso de los nios que se encuentran en el perodo de prelatencia, el tratamiento indirecto, vale decir,
el tratamiento del padre inductor, es lo aconsejable, con el que se logran excelentes resultados. Este
enfoque puede resultar an eficaz con nios que se encuentran en el periodo de latencia, aunque en este
caso es mejor un enfoque directo, el tratamiento del nio mismo con tratamiento previo o concomitante del
padre. Sin embargo en el adolescente es preferible mantener un contacto mnimo con los padres mientras
de desarrolla el tratamiento del joven. El objetivo es establece una alianza teraputica con el padre.
Desde un punto de vista superficial, los nios que padecen una fobia crnica a la escuela de tipo comn
parecen menos perturbados que los que padecen una fobia inducida.
103

Si la situacin se observa ms de cerca, se observa que tambin en estos casos la personalidad total est
afectada. La fobia a la escuela se utiliza como vlvula de escape por medio de la cual el nio se la
compone para mantener cierte especie de equilibrio.
4)
ABORDAJE CLNICO DE LAS CONDUCTAS OBSESIVAS. TRATAMIENTO PSICOANALTICO
DE LAS NEUROSIS OBSESIVAS Y ABORDAJE COGNITIVO CONDUCTUAL.
Las obsesiones son pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos, mientras que las compulsiones
son conductas estereotipadas y recurrentes que el nio o el adolescente siente la necesidad de realizar.
Este trastorno engloba tanto obsesiones como compulsiones o una combinacin de ambas. El sujeto es
consciente de que esos pensamientos y comportamientos son irracionales. Este trastorno se produce en
nios que tienen menos de 7 aos. Al principio los nios pueden dar sus propias justificaciones.
Tanto las obsesiones como las compulsiones ocupan mucho tiempo, pudiendo interferir considerablemente
en las rutinas normales, las actividades escolares y las relaciones sociales.
En cuanto a la prevalencia se puede decir que, solamente en el caso de que dominen la vida del nio e
interfieran con el desarrollo de sus actividades normales, sern causa de preocupacin.
El trastorno obsesivo compulsivo no es tan poco frecuente como se cree. En los varones el inicio sera a
los 9 aos, mientras que en las nias la media se sita alrededor de los 11 aos.
Descripcin y curso evolutivo: se considera que el trastorno obsesivo compulsivo sigue un curso
creciente y decreciente a lo largo del tiempo, considerndose a menudo que los causantes de la
exacerbacin de los sntomas, son estresores psicosociales. A s mismo las obsesiones y compulsiones
mltiples, suelen presentarse en cualquier momento, y normalmente los sntomas cambian a lo largo del
tiempo. Algunas investigaciones, afirman que el TOC tiene un curso crnico.
Etiologa: Rapoport y sus colaboradores llegaron a la conclusin que el TOC tiene base biolgica. Se hall
que haba una mayor prevalencia del trastorno entre nios con parientes de primer grado con un
comportamiento obsesivo compulsivo, que entre la poblacin general.
Tambin se ha descubierto que hay relacin entre los TOC y ciertos trastornos neurolgicos conocidos.
Asimismo, tambin se ha sugerido que algunos casos de inicio repentino de obsesiones y tics en nios
pueden verse desencadenados por causa de infecciones.
Tratamiento: el procedimiento conductual que mayor xito ha tenido es la exposicin con impedimento de
respuesta. Se pone al nio en contacto con la situacin que le provoca ansiedad, y el ritual compulsivo se
evita ayudando al nio a resistir el impulso a realizarlo.
Tambin se ha hallado eficacia en los tratamientos farmacolgicos (clomipramina, fluoxetina y la
fluvoxamina). Se cree que estos frmacos inhiben la recaptacin de la serotonina, un neurotransmisor.
Tratamiento (Anjuriaguerra): El tratamiento del sndrome obsesivo compulsivo es bastante decepcionante
en el caso de una neurosis fuertemente estructurada. Sin embargo, el nio puede obtener beneficios de
una psicoterapia de inspiracin analtica y, sobre todo, en algunos casos, de una asociacin quimioterapiapsicoterapia. En el caso de manifestaciones obsesivas flotantes en el nio en el curso de evolucin, la
psicoterapia est indicada de una forma profilctica, pero debe ser asociada lo ms a menudo a un
tratamiento psicoterpico de los padres, junto a consejos educativos.
Sealemos que la relajacin con apoyo psicoterpico puede dar igualmente resultados interesantes. Las
teraputicas por descondicionamiento se patentizan como mucho ms difciles que en las fobias.
Merece utilizarse una medicamentosa de tipo tranquilizante, o de tipo antidepresivo empleado con
precauciones.
Segn Sperlin-Melitt la conducta obsesiva no es frecuente en nios pequeos, pero la conducta ritual y
rgida es corriente en ellos. Si se la impide, el nio puede manifestar angustia o tener rabietas.
104

El exceso de limpieza, el lavado de manos ritual o la modestia excesiva, son formaciones reactivas contra
los impulsos anales y constituyen una preocupacin frecuente en estos nios. Las madres en estos casos
son, por lo habitual, son mujeres compulsivas, restrictivas y con fijaciones anales que manifiestan un
inters exagerado en la funciones anales. Imponen un temprano entrenamiento en el control de esfnteres,
restringen las actividades corporales y alientan la pasividad. Estos nios no llegan a padecer una neurosis
obsesiva posteriormente, pero s un desorden de carcter anal, y ante situaciones de tensin necesitan
una descarga inmediata que los libere. Por lo tanto es muy frecuente la mezcla de neurosis obsesiva con
sntomas psicosomticos (conversiones pregenitales).
En los casos en que la magia atribuida a los pensamientos, y que la conducta ritualistica se ponga muy en
evidencia, las defensas obsesivas encubren con frecuencia una estructura de personalidad psictica. Es
necesario ser cuidadoso en el curso del tratamiento de no eliminar estas defensas con excesiva velocidad,
de este modo el yo del nio se fortalece. Las reacciones de conversin de estos nios son, por lo general,
gastrointestinales.
La conducta ritualista es utilizada por los nios, para mitigar la angustia. Esta angustia es consecuencia de
impulsos sexuales y agresivos. La masturbacin es, en estos casos, tan peligrosa por causa de los
impulsos destructivos y de la prohibicin de la expresin abierta de la sexualidad y la agresin. Esta
ansiedad puede acentuarse por la noche, cuando el nio est separado de los padres. Algunos desarrollan
fobias de sueo y evitan dormir.
A estos nios tambin les es necesario tocar ciertos artculos de modo compulsivo y utilizar el rezo
compulsivamente, para defenderse de los deseos de muerte inconscientes dirigidos contra los padres y/o
hermanos
5) ABORDAJE CLNICO DE LA HISTERIA: APORTES PSICOANALTICOS Y COGNITIVOS.
(ANJURIAGUERRA)
Segn N. L. Rock cuanto ms precozmente se establezca el diagnstico ms fcil ser impedir una
incapacidad fsica permanente y una psicopatologa grave. Los principales aspectos a tener en cuenta en
el tratamiento de las reacciones de conversin en la infancia son: un mnimo nmero de exmenes
complementarios (riesgo yatrognico) evitar centrarse exclusivamente en el sntoma, y proseguir la
asistencia posteriormente al nio y a la familia.
Las teraputicas son extremadamente variadas y deben ser escogidas y deben ser escogidas en relacin
al sntoma y a la personalidad del sujeto que lo padece. El aislamiento, modificando las formas de
relaciones interpersonales y reduciendo los beneficios secundarios, a veces, es suficiente para hacer
desaparecer el sntoma. La sugestin ya sea verbal, ya sea con amital sdico, o la sugestin con
anfetamina intravenosa da excelentes resultados. Los mtodos de descondicionamiento utilizados por la
escuela anglosajona de aprendizaje merecen ser aplicados en casos de larga duracin, donde existe un
hbito histrico. Si creemos, con la escuela behaviorista, que la desaparicin del sntoma es
indispensable y que esta desaparicin no tiene necesariamente como consecuencia un desplazamiento de
sntomas, nos parece, sin embargo indispensable abordar a estos nios sobre el plano de la investigacin
psicolgica e inclinarse al menos sobre sus problemas del momento. El tratamiento psicoterpico deber
ser aplicado en un cierto nmero de casos y sus indicaciones la precisa S. Lebovici y otros: histeria con
disposicin mitomanaca, hipocondriaca, ertica o perversa.
UNIDAD 8
ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
I)

BREVE HISTORIA DE LAS RELACIONES ENTRE LA SEXUALIDAD Y LOS NIOS: IDEAS

TRADICIONALES. NUEVOS INTERROGANTES. (Aguirre)

Los nios tambin tienen sexualidad, pero se trata de una sexualidad propia de la infancia. En este
sentido, el psicoanlisis constituye uno de los discursos que, junto a la pedagoga, forj nuestras
representaciones y prcticas relacionadas con lo infantiles como mundo distinto y separado del a adultez.
Cien aos despus, la opinin popular ha incorporado la idea de que existe sexualidad en la infancia. Y se
ha difundido toda una terminologa que la describe: perversa polimorfa, autoertica, parcial, oral, anal,
105

pregenital, etc. Qu es lo propio de la sexualidad infantil? Qu idea tenemos acerca de la sexualidad en

la infancia? Qu caractersticas la diferencian de la sexualidad adulta?
LA IDEA TRADICIONAL SOBRE SEXUALIDAD INFANTIL
El primer perodo de la vida sexual que se desarrolla durante la lactancia viene de la mano del otro
materno. Esta etapa del desarrollo sexual, llamada oral, tiene su origen en el amamantamiento. El beb
encuentra la satisfaccin del hambre y al mismo tiempo se encuentra con una sensacin de placer que
queda ligada a la estimulacin de esa zona de su cuerpo, la boca. A partir de all, el beb buscar
reproducir esa sensacin placentera independientemente de su necesidad nutricia. As, la boca del beb
se convierte en una zona ergena, el beb no se siente ni percibe diferente del mundo que lo rodea. Por
eso, la idea de autoerotismo no designa slo la satisfaccin en el propio cuerpo, sino tambin un modo de
satisfaccin en el propio cuerpo, sino tambin un modo de satisfaccin en que an no hay registro del otro
como diferente de s. El beb no slo sacia el hambre, sino que tambin, como punto de partida de
humanizacin en ciertas condiciones vinculares, indaga el mundo. Esto Freud le da un nombre: pulsin de
saber. Comienza a instalarse esa caracterstica tan propia de la niez: la curiosidad. Los 3 rasgos
principales de la sexualidad infantil:
1) La sexualidad infantil es autoertica, es decir que an no est dirigida a otra persona, sino que se
satisface en el cuerpo propio.
2) Nace apuntalndose en una de las funciones corporales ms importantes para la vida: la
alimentacin.
3) Su meta o fin sexual se encuentra bajo el predominio de una zona ergena, que en esta primera
etapa es la boca.
La segunda fase del desarrollo de la organizacin sexual del nio, denominada etapa anal, tambin
presenta estas 3 caractersticas. En este periodo la sexualidad se apuntala en la funcin de defecacin,
pero tambin se independiza de sta obteniendo una ganancia de placer.
La meta sexual en la niez es precisamente la bsqueda de satisfaccin mediante la estimulacin
apropiada de la zona ergena elegida. Este rasgo particular de la meta sexual en la infancia es una de las
caractersticas ms significativas de la sexualidad infantil. En la niez, las pulsiones parciales aspiran a
conseguir placer cada una por su cuenta independientes unas de las otras. Es por esta cualidad aun no
organizada de la sexualidad infantil que se define al nio como perverso polimorfo. Freud llama a las
primeras etapas de la organizacin sexual del nio pregenitales, porque si bien los genitales pueden
constituir una zona privilegiada, no desempean el papel principal que luego tendrn en la vida adulta.
Si bien el autoerotismo es el rasgo por excelencia de la organizacin sexual del nio, la eleccin amorosa
de objeto tambin tiene su lugar en la niez. En los nios entre los 3 y 5 aos existe un inters orientado
hacia los genitales, muy asociado a la curiosidad y estimulacin de esta zona y al encuentro con las
diferencias con el otro sexo. Esto sita al nio en el Complejo de Edipo. En la medida en que se va
saliendo de la escena dual del beb siendo amamantado e ingresa la figura de una tercero, la amenaza a
la vida y al amor del otro de los primeros cuidados ya no es la de morir de inanicin por un pecho que no
llega, sino la de perder al objeto amado. El nio ingresa as en una dramtica donde es presa de fuertes
pasiones de amor, admiracin y hostilidad hacia sus progenitores.
La conjetura de Freud es que en este juego de amor-odio con el padre por rivalidad, y esa orientacin de
su sexualidad hacia la madre, y frente a la franca disparidad de fuerzas frente al rival, esta mocin de amor
termina sucumbiendo, y el nio se retira de la escena por amenaza de castracin, que no es otra cosa
que esa fantasa a travs de la cual se instala la prohibicin del incesto. As, la primera eleccin de objeto
de la niez est destinada a sucumbir bajo los efectos de la represin. Y esto ocurre con el advenimiento
del perodo de latencia que se extiende entre los 6 aos y el inicio de la pubertad, en que la sexualidad es
reprimida.
En este perodo se terminan de instalar, segn Freud, los llamados diques anmicos: asco, vergenza y
moral. Estos diques operan cada vez que emerge una mocin sexual anteriormente reprimida.
Ms all de sus etapas: la sexualidad como fuerza indeterminada
Declarar la existencia de la sexualidad infantil, ya no como desviacin sino como la norma en la infancia,
implica decir que la sexualidad es lo propio del mundo humano.
En ese sentido, la sexualidad es motor de la constitucin subjetiva. Y como fuerza pulsional presente
desde el comienzo de la vida humana tiene la cualidad de ser en principio indeterminada y catica. Es
indeterminada pero se va determinando en el encuentro con el otro.
106

Un proceso del organismo, que es condicin de humanizacin, es esta dupla en la cual el hambre da
germen al contacto corporal.
La ecuacin por la cual se satisface el hambre y al mismo tiempo se genera placer es delicada, difcil, y
depende tambin de la condicin subjetiva de quien ofrece alimento. Ese espacio, esa interzona entre
oferta y bsqueda, es decisiva para la progresiva gnesis del aparato psquico. Lo mismo podramos
pensar sobre la adquisicin del control de esfnteres.
Muchos maestros suelen decirle a los nios en el momento en que estn atravesando la adquisicin del
control de esfnteres, que la caca es un regalo. La idea de regalo cobra sentido en el marco de un
intercambio que se juega entre el nio y el adulto, donde el renunciamiento es posible por el amor a otro.
Desprenderse de sus propias heces se hace posible mientras algo se sostenga vigente. El nio podr
atravesar ese renunciamiento si es que tiene algn reaseguro de soportar esa prdida a travs de la
relacin con el otro. Este nfasis puesto en el encuentro entre el nio pequeo y los otros de los primeros
cuidados, tiene su fundamento en que a travs de esas vivencias se vehiculiza la posibilidad para el ser
humano de ir estableciendo otra serie de procesos vitales, que van ms all del desarrollo de la sexualidad
y que son la diferencia entre el mundo interno y externo, la capacidad de pensar, la memoria, la capacidad
de juego, la posibilidad de crear, la curiosidad.
Como pulsin, la curiosidad puede ser moldeada: sofocada (eso no), estimulada (muy bien),
contextuada (ac no), diferida (ahora no). Una presencia invasiva o por el contrario, precarizada, puede
llegar a generar afectos de terror, amenaza, impidiendo delinear esa perspectiva enigmtica relativamente
confortable que abre a la curiosidad.
El trabajo de la cultura en la organizacin de la sexualidad
La sexualidad como fuerza indeterminada, desorganizada, en el transcurso del desarrollo va tomando
distintas configuraciones que se organizan a partir del encuentro con el otro y los otros de la cultura.
Progresivamente todas las culturas, a travs de sus modalidades de crianza, van moldeando al nio segn
los parmetros de ese grupo social. De ese modo se juega la transmisin de la cultura. La modernidad
forj las instituciones de la familia y la escuela como dispositivos privilegiados de transmisin de la cultura.
En la poca de Freud, la configuracin ideal de la familia nuclear burguesa y la rigidez de la pedagoga
tradicional como modelo, operaban la regulacin de la sexualidad infantil a travs de un sistema estricto de
permisos y prohibiciones, de modo tal que coincidentemente con la entrada a la escuela se produca en el
nio un cambio organizacional intenso por el cual renunciaba a su perversidad polimorfa en beneficio de
su disciplinamiento cultural, con la promesa de identificacin con un adulto una vez transitada la educacin
formal, en consonancia con el perodo de latencia.
Hoy en da, luego de intensas transformaciones culturales en que niez y adultez no se definen por los
mismos ejes, la latencia no es un fenmeno tan generalizadamente observable. Y quizs nos encontremos
nos encontremos con que otros rasgos de la organizacin de la sexualidad infantil tal como la conocimos
(con sus etapas claramente definidas) hayan ido variando a la luz de las transformaciones de la crianza, la
educacin, la vida cotidiana, la tecnologa, en fin, la cultura.
NUEVOS INTERROGANTES
Freud pens la sexualidad infantil dentro de un contexto histrico determinado. Si admitimos las grandes
transformaciones sociales ocurridas desde entonces hasta hoy, es lcito preguntarnos qu de lo que pens
Freud respecto de la sexualidad de los nios tiene total vigencia para nosotros.
Cmo pensamos las manifestaciones sexuales de los chicos?, Cules son esas manifestaciones?
Hoy, las exteriorizaciones sexuales de los nios siguen siendo intolerables para los adultos. Para quien
pas por el proceso de represin de su propia sexualidad infantil, el enfrentarse con los nios que an no
han sido atravesados por ese proceso lo confronta con situaciones desestructurantes.
Sigue teniendo importancia para nosotros la pregunta por cmo reaccionamos los adultos cuando nos
enfrentamos con la sexualidad manifiesta de un nio. El mayor problema sin dudas se nos presenta en el
momento en que debemos hacer algo con eso que los chicos hacen.
En muchas ocasiones, ante alguna manifestacin de la sexualidad de los chicos, tropezbamos con una
frase que pretende ser tranquilizadora: se trata de sexualidad infantil.
Muchas veces produce angustia porque deja sin resolver una de las cuestiones fundamentales que
plantea, la situacin: qu hacemos con eso?, hay que decir no?, y si lo reprimo mal? A estos
interrogantes se les agrega otro de gran complejidad: qu hacemos con las nuevas manifestaciones,
que destruyen las expectativas sobre etapas, normalidad, infancia? ser la bsqueda de placer el mismo
motor del que hablaba Freud? Sern operativas nuestras intervenciones tradicionales? Dejarn marca?.
107

Los acuerdos hay acuerdos?

En el contexto del mundo moderno era ms claro el acuerdo: qu hacer ante las manifestaciones de la
sexualidad infantil? Sofocarlas. En la modernidad exista la fuerte conviccin de que la crianza y la
educacin de un nio exigen la represin de cualquiera de las manifestaciones de su sexualidad. Hoy
resulta problemtico decir qu es normal en el campo de la sexualidad.
Prohibir de forma clara y contundente cualquier manifestacin sexual de un nio es un gesto que, por un
lado, le da un sentido preciso a esas manifestaciones: eso no se hace; y por otro, busca suprimir todo lo
que no se atenga a los parmetros normales de la sexualidad. A este procedimiento Foucault le dio el
nombre de sancin normalizadora, y forma parte de los procedimientos constitutivos de las instituciones
disciplinarias modernas, como lo fueron la familia y la escuela tradicional. Su funcin principal es sancionar
lo que no se ajusta o se desva de la regla, con el fin de establecer una frontera precisa entre lo normal y lo
anormal, es decir, busca normalizar. Pero este procedimiento slo tiene eficacia dentro de la lgica
institucional. Una intervencin del estilo eso no se hace tiene un valor diferente si los distintos adultos
implicados en la crianza de ese nio estn de acuerdo, que si no lo estn.
II)

INTERVENCIONES ANTE ESCENAS SEXUALES ENTRE NIOS (Aguirre)

La regulacin de la sexualidad infantil ante la ausencia de pautas

El entramado simblico-social, institucional- que normalizaba las conductas, les asignaba determinados
valores y estableca permisos y restricciones, de unos aos a esta parte se ha ido desdibujando.
Frecuentemente nos encontramos con que las regulaciones de los impulsos sexuales de los nios fallan.
Pero no slo se trata de que antes no fallaban, sino de que hoy esto sucede en un contexto en que las
pautas sociales instituidas sobre cmo realizar estas regulaciones ha ido diluyendo. En rigor, una falla se
produce respecto de unas pautas establecidas; pero si esas pautas no son tan fijas y claras, y por tanto no
tienen la capacidad de orientar firmemente la crianza de los nios, entonces las regulaciones de la
sexualidad infantil ms que fallar, se desmadran. Tal vez, sostener la idea de que existen fallas, es de
algn modo seguir sosteniendo la ilusin de que hay pautas, parmetros instituidos.
Ante la ausencia de parmetros instituidos de crianza, no slo nos encontramos con intervenciones
liberales, sino tambin con observaciones sumamente estrictas de los adultos respecto de la sexualidad
de los nios. Pero en medio de esa diversidad de modos de intervencin, tal vez lo ms importante no sea
observar cunto se ajustan a la norma, sino qu capacidad de regulacin poseen sobre la satisfaccin
sexual del nio.
Ni en la postura ms abierta y liberal de unos, ni en la ms represiva y conservadora de los otros, los
chicos encuentran a alguien que los ayude a tramitar esos impulsos sexuales que siente y viven.
Si en el vnculo adulto-nio, el adulto no va estableciendo ciertas regulaciones de las satisfacciones
autoerticas de la sexualidad de ese nio, el proceso de constitucin subjetiva se ver afectado.
Si no hay un acercamiento, una palabra, una pregunta, un intento de entender cmo viven la sexualidad y
de pensar luego de qu modo significar y regular esas experiencias, los chicos quedan abandonados al
goce de los impulsos que experimentan.
Fugaz asociacin entre consumo y droga
En la actualidad, los adultos y nios tenemos cada da ms el mismo acceso al consumo de sexualidad, un
consumo sin ordenamientos ni regulaciones, que propone una experiencia de la sexualidad en trminos de
goce. Es decir, lo sexual se presenta como pura estimulacin sensoria, como placer fsico despojado de su
connotacin vincular. Y a estas circunstancias muchas veces se le suma el hecho de que muchos nios
pasan la mayor parte del da solos. Las exigencias del nuevo mercado laboral llevan a que los padres cada
vez cuenten con menos tiempo para compartir con sus hijos. En este contexto, se torna difcil acompaar
el desarrollo subjetivo de un nio. Y portanto, tambin se dificulta el proceso de constitucin de la
sexualidad.
Y la intensidad del goce puede producir sufrimiento, en el sentido de una excitacin tal que desborda la
capacidad de elaboracin por parte del sujeto que la experimenta.
En estas condiciones, se torna un indicio relevante, por ejemplo, el hecho de que un chico no pueda jugar
porque est sumergido en una escena que lo paraliza o desborda. Hay all algo que registrar: el puno en
que la manifestacin de la sexualidad traba el armado de vnculos. En esas circunstancias, el trabajo de
armar un vnculo con ese nio tiene una importancia vital.
Alguien puede decir puntualmente qu hacer?
108

Cada situacin es singular, distinta a las dems; en cada situacin los que estn all implicados tienen
caractersticas diferentes. Por tanto, es difcil pensar que hay recetas para dar o pasos claros a seguir. Lo
que s podemos hacer es descubrir en el sentido de quitar el velo- los obtculos mpas frecuentes, es
decir, las reacciones ms automticas que nos ponen piedras en el camino a la hora de resolver.
Existen al menos dos intervenciones automticas que se repiten con frecuencia en las distintas
situaciones. Una es acrecentar el control frente a la angustia (en consonancia con la pregunta por cmo
no lo vi?: ver ms). Y la otra es tranquilizar a travs del enunciado se trata de sexualidad infantil. Estas
dos intervenciones complementarias dejan sin efecto la pregunta sobre el qu hacer. En ninguno de estos
dos modos automticos de proceder est pensada esa condicin de partida: que las regulaciones de la
sexualidad de los nios se piensan desde el vnculo. Pero el vnculo no est dado, sino que es necesario
construirlo.
Hay facilitadores de humanizacin?
El adulto se produce como adulto en tanto y en cuanto es capaz de cuidar a un nio. Un nio deviene nio
en la medida en que convoque el cuidado de un adulto.
Es necesario pensar entonces qu operaciones constituyen a un adulto como adulto, ya que la figura del
adulto habla ms de un lugar y una funcin a construir, que de una propiedad inherente a la cantidad de
aos que alguien posee. Nio y adulto se irn constituyendo mutuamente a travs de la construccin de
una relacin de cuidado y acompaamiento que no est determinada de antemano.
Winnicott habla del un ambiente facilitador. Crear ambiente facilitador es tal vez uno de los ejercicios ms
exigentes de estos tiempos escolares, porque ya no se trata slo de estimular la creatividad, de construir
espacios fsicos y mentales- para alojar la fragilidad estructural de los nios tambin; entonces: cmo
hacer un ambiente facilitador para los chicos de este tiempo?; qu hay que facilitarles? Un ambiente
facilitador podra tener en cuenta, por ejemplo, la regulacin de la cantidad de excitacin desbordante, las
oportunidades de palabra entre los chicos y de los chicos con los adultos acompaantes; la regulacin de
las prcticas de consumo y la administracin de la tecnologa en la vida diaria de un nio; la estimulacin
de los juegos grupales y sociales.
No todo es juego o no siempre hay juego en el mundo infantil. Si bien la capacidad de jugar- como impulso
creador- es inherente a lo humano, puede ocurrir que esta capacidad se encuentre afectada o incluso que
no se desarrolle. As como la excitacin corporal o el despertar pulsional puede arruinar el juego,
podramos pensar que una relacin automatizada con el consumo tambin puede afectar la capacidad de
jugar. Una relacin automatizada con el consumo puede producir excitacin corporal. Quizs esta idea que
sostiene que el juego se da naturalmente, es producto de la naturalizacin que ciertas condiciones
sociales (la vereda y la plaza como lugares de encuentro y de juego, la transmisin del juego entre chicos)
ofrecan un marco, una especie de terreno propicio para que el juego infantil fuera posible. Lo natural de
nuestra poca parece ser ms bien reproducir automticamente los condicionamientos del mercado y el
consumo. Entonces es necesario construir un ambiente facilitador particular para que el juego advenga.
Se vende vnculo, tratar all.
Para poder jugar es necesario vincularse con otros. Bajo la lgica de mercado se ofertan vnculos.
Relaciones ms bien imaginarias, virtuales, que muchas veces no apoyan en un territorio compartido real.
Es muy frecuente encontrarnos con adolescentes que sufren por el desacople que se produce entre las
relaciones establecidas por Internet ya no con personas desconocidas sino con sus propios compaeros
de colegio, por ejemplo- y los vnculos de amistad o amorosos que se dan efectivamente en la escuela, la
disco, la calle, con esos mismo compaeros. El intenso vnculo que se establece con eso amigos da a
da en el Chat no encaja con el que se produce cuando se encuentra frente a frente.
Los juegos en red no garantizan que los chicos estn conectados cuando juegan, pero tampoco impide
que ese momento sea ocasin para relacionarse con otros.
No se puede establecer de antemano si en determinadas condiciones un vnculo es o no posible. No hay
recetas para la produccin de un vnculo. Pero s se puede pensar que si la condicin del mercado se
presenta como determinacin absoluta, es probable que no sea posible jugar, ni crear con otros, propias
reglas de juego. El mercado ofrece mltiples modos de consumo entre los que vende el consumo de
vnculos-, pero no supone los modos de vinculacin necesarios para que jugar sea posible. Para eso, es
necesario un trabajo de apropiacin y transformacin de lo que nos viene dado.
Lo infantil versus lo infantilizado.
109

Detrs de cada objeto que el mercado ofrece se encuentra la promesa de una experiencia que el
consumidor podr vivir a travs de la adquisicin de ese objeto. Y la perversin de esa invitacin consiste
en hacernos creer que esas experiencias de plenitud slo se pueden alcanzar consumiendo lo que cada
marca nos ofrece. Podramos decir que cuando alguien tiene una relacin sin cuestionamientos,
automtica, con esa promesa que ofrece el mercado, establece una relacin infantilizada con esa ilusin
prometida. Es decir, una relacin que no cuestiona en absoluto lo que el marketing y la publicidad ofrecen
junto con los objetos de consumo.
En este punto, entra en escena la idea de la regla. Crear las propias reglas, el propio juego, implica no
responder automticamente a la propuesta del mercado. La infancia que juega creando sus propias reglas
de juego supone una posicin activa frente a las cosas del mundo; la infantilizacin por el contrario, indica
cierta pasividad y reproduccin respecto del mercado. Pero la actividad creadora propia de esa idea de
infancia no se da por fuera del mercado, sino que trabaja sobre ese piso de un modo diferente a como lo
hace el sujeto infantilizado. El mercado y el consumo son una condicin en la que habitamos todos, la
diferencia se produce en el modo en que cada uno de nosotros se relaciona con esa condicin de poca.
El trmino infancia nos estara hablando entonces de una posicin que tanto nios como adultos pueden
producir cuando son capaces de jugar, creando las propias reglas de juego. Deleuze habla incluso de un
bloque de infancia, que lejos de ser una conducta regresiva, en el caso de un adulto, se convierte en un
facilitador de la creacin, zona ideal de las lneas de fuga, esas que dan pie a infinitas lgicas posibles,
esas que apuntalan el devaneo propio del pensamiento como inventor de las ideas. Un bloque de
infancia sera algo as como un antdoto contra la infantilizacin, tenga edad que tenga el jugador; porque
el trmino infantilizacin no se limita a nombrar un adulto infantilizado, sino tambin a un nio que se ubica
en esa posicin. Es decir que un nio puede tener infancia o estar infantilizado.
III)

EDUCACIN SEXUAL: QU ES EDUCAR LA SEXUALIDAD? LA FUNCIN DE LA

FAMILIA. EL ROL DE LA INSTITUCIN ESCOLAR. DESAFOS PARA UNA EDUCACIN
AUTNTICA. (Gattoni, Nieto, Villegas)

Qu es educar la sexualidad
Educar la sexualidad es parte de la formacin integral de la persona.
Educar la sexualidad es orientarla a la madurez psicofsica, afectiva, espiritual que se manifiesta en el
amor y en la total donacin de s.
El hombre puede orientar su sexualidad en manifestaciones egostas que consideran slo la propia
satisfaccin. Son manifestaciones inmaduras porque no transfieren al amor y la responsabilidad y
favorecen la incapacidad para compromisos estables. Pero tambin puede orientar su sexualidad a la
madurez afectiva, es decir al amor y la responsabilidad que exige entrega y sacrificio personal.
La sexualidad se orienta al amor y a la vida.
El marco de realizacin de la sexualidad en la madurez afectiva es:
- En la unin estable, plena, trascendente entre varn y mujer en la cual la entrega corporal est
integrada en la personal;
- En el celibato por proyecto de vida; en el que se vive la sexualidad sin actividad sexual por renuncia
o donacin voluntaria de s. El celibato no puede ser una huda de la sexualidad responsable y de
sus obligaciones morales por criterios egostas.
Objetivos y metas de la educacin sexual integral (ESI)
Educar supone creer en la perfectibilidad de la persona por medio de la educacin. Adems exige la
presencia de un educador (padre/docente) con intencionalidad educativa; esto es, consciente del fin
general de la educacin, como del objetivo y metas de la educacin sexual
Objetivos:

Potenciar un conocimiento de la naturaleza e importancia de la sexualidad y del desarrollo

armnico e integral de la persona hacia la madurez psicolgica, con vistas a la plenitud en la diversidad
vocacional.

Ayudar a ordenar la sexualidad humana, desarrollando la capacidad de orientar el impulso sexual al

amor, como entrega personal en un proyecto de vida.
Metas:
o Aceptacin del propio ser sexuado (varn-mujer)
o Desarrollo de la identidad sexual.
o Reconocimiento del valor de la masculinidad y feminidad como diferentes y complementarias.
110

o Autonoma como autogobierno, independencia necesaria, no arbitraria; dominio de s.

o Autoestima como adecuada valoracin de s.
o Estima, apertura, capacidad de relacin con otro.
o Desarrollo de la libertad interior y responsabilidad.
o Educacin en el respeto, pudor, fortaleza, templanza, generosidad y castidad.
o Educar en valores y virtudes para ser seor de s, y poder orientar su sexualidad al amor.
Consideraciones:

Para el anlisis de los Lineamientos de la ESI

La ESI debe considerar a la persona en su totalidad y responder en su fin, contenido y

metodologas a la formacin integral de la persona en todas sus dimensiones sin reduccionismos
cientificistas o de otro tipo.

La ESI es educacin para el amor, por lo tanto es parte constitutiva de la educacin afectiva.

La ESI debe ser integral y para lograrlo no puede limitarse a un solo aspecto o a la mera
informacin.

Exige la integracin de los elementos biolgicos, psicoafectivos, sociales, ticos y espirituales.

Debe ser una educacin de la inteligencia, de la libertad, de la voluntad, de la conciencia moral, de la
afectividad, una formacin en valores y virtudes, del espritu y de la corporeidad en funcin de la vida y del
amor responsable y maduro.

Debe respetar los derechos de los alumnos.

Atender al efectivo ejercicio de los derechos de los padres.

Asegurar el ejercicio del derecho/deber de libertad de conciencia de padres, alumnos y

educadores.

Respetar a las jurisdicciones en la educacin curricular.

Propiciar los desarrollos curriculares institucionales y los proyectos del aula con la efectiva
participacin de los padres y de todos los miembros de la comunidad educativa.
La funcin del a Familia
La educacin sexual es responsabilidad primaria de la familia. Ahora por ley, es tambin obligacin de las
instituciones escolares; pero stas no reemplazan a la familia, ni la eximen o disminuyen su
responsabilidad.
La funcin primordial de la familia es la defensa de la vida fsica, psquica, moral y espiritual.
Implica:
- El cuidado fsico y psquico
- Las relaciones afectivas
- La formacin de la conciencia moral
- La enseanza respecto a las relaciones familiares y sociales, a las reglas y hbitos positivos.
- La adquisicin de la capacidad para orientar debidamente los impulsos sexuales, como tambin
dominar los impulsos destructivos dirigidos contra s mismo o contra los dems.
- Desarrollar la capacidad de convivencia, tolerancia, respeto y la aptitud para amar.
La familia debe educar en valores y virtudes humanas para que se internalicen y expresen, y as facilitarles
el desarrollo pleno de la persona y crecer en el amor.
Por ello es fundamental que la familia:

Desarrolle en los nios y jvenes una adecuada conciencia de la propia vala (conciencia
autoestimulativa de carcter afectivo), que otorga confianza en s mismo y permite confiar en otros. Los
padres deben preservar la conciencia autoestimulativa de todo debilitamiento por maltrato, humillacin,
descalificacin o burlas tanto en la casa, escuela, u otros entornos.

Propicie la aceptacin y valoracin de la propia sexualidad, el respeto y la valoracin del otro sexo.

Cree un clima propicio que fomente el dilogo y acreciente la confianza; esto implica la escucha
atenta y seria, comprensiva del planteo del hijo.

Acompae y oriente con la palabra oportuna, la correccin prudente, la argumentacin slida, la

demostracin del afecto y el testimonio coherente de vida.

No eluda las respuestas, ni subestime las inquietudes.

Evite actitudes de impotencia (no me preguntes a mi), de omnisciencia (se las sabe todas) o de
omnipotencia (yo s puedo resolver).
111


Sostenga una actitud clara de defensa de la vida desde la concepcin.

Desarrolle una actitud coherente de defensa de la vida mediante el cuidado, y proteccin de la

integridad de la persona del hijo: cuerpo, psiquis, vida moral, relaciones sociales y vida espiritual.

Ayude al discernimiento crtico y moral.

Desarrolle la dimensin afectiva y tica de la sexualidad.

Prepare a sus hijos para ser prjimo, en el respeto y cuidado de los otros.

Ejerza su autoridad paterna, tutor que acompaa y gua, por eso es servicio a la vida.

Conozca y haga respetar sus derechos y cumpla sus obligaciones como familia en la casa yne la
escuela.
Para alcanzar estos logros la familia cuenta con medios y recursos privilegiados: la cercana, intimidad,
confianza.
El rol de la institucin escolar
El artculo 5 de la Ley 26150 prescribe que la comunidad educativa incluir en el proceso de elaboracin
de su Proyecto Educativo Institucional (PEI) la adaptacin de los propsitos formativos a su realidad
sociocultural en el marco del respeto a su ideario institucional y a las convicciones de sus miembros.
La escuela tiene la responsabilidad de:
Armar el Proyecto de ESI Institucional integrado al PEI.
Incluir el Proyecto Interdisciplinario integral de capacitacin para sus docentes.
Designar un responsable del Proyecto de ESI, para coordinar los proyectos del aula, la relacin con
las familias y la capacitacin docente.
Trabajar con las familias del PEI, clarificando el Ideario Institucional (sea confesional o cultural)
para que los padres no slo adhieran a l, sino que se comprometan y participen.
Asegurar espacios de efectiva participacin de todos los miembros del a comunidad educativa en el
anlisis y propuestas para los Lineamientos Curriculares.
Prever Instancias de consultas para los padres a fin de que puedan seguir de cerca el proceso
educativo de sus hijos.
Tener en cuenta el objetivo y metas de la educacin sexual integral.
Los criterios de gradualidad, pertinencia y articulacin de los contenidos.
Solicitar el apoyo a otras instituciones educativas, especialmente aquellas que acrediten trayectoria
en la formacin de educacin para el amor, o educacin sexual.
Asesorarse sobre el uso de bibliografa.
LOS DESAFOS EDUCATIVOS PARA UNA EDUCACIN AUTNTICA
Hay coincidencia en 2 grandes dificultades que se presentan hoy para la educacin integral:
Las nuevas infancias y adolescencias tan desiguales. Unas condicionadas por el consumo,
internet, y un ritmo acelerado de actividades que disimulan vacos. Otras condicionadas por la
necesidad de supervivencia en el desamparo que pone en riesgo hasta la vida. Ambas vctimas del
desapego afectivo y con una gran vulnerabilidad tica en criterios y hbitos de vida.
La ausencia adulta, de padres y docentes que dejan a los nios y jvenes sin referente vlidos, sin
puntos de sostn en la vida.
Por lo tanto la tare ms ser para encarar la educacin para el amor y la felicidad ser la recuperacin de
la familia y de la escuela como mbitos de formacin de la persona.

ABRIR HORIZONTES: Sera muy pobre una educacin que se limitara a dar informacin. Es
necesario recuperar la pregunta por la verdad, el bien, el sentido de la vida.

ENCONTRAR EL EQUILIBRIO ADECUADO ENTRE LIBERTAD Y DISCIPLINA: El educando tiene

necesidad de reglas claras de comportamiento, de lmites; as se forma el carcter. Pero el educador debe
aceptar el riesgo de la libertad del educando, por ello debe ayudar, acompaar, orientar, corregir, no
secundar sus errores.

HACER CREIBLE EL EJERCICIO DE LA AUTORIDAD: El educando necesita autoridad porque

requiere contencin, lmites y puntos de referencia. La autoridad docente impacta en la formacin del
alumno y en la calidad educativa. Es necesario que se asuma la asimetra de la relacin docente- alumno;
padres- hijos.
112


HACER PERCEPTIBLE EL AMOR Y LA CONFIANZA: El nio y el joven perciben cuando hay
verdadera preocupacin, cuidado, inters por su bien y cuando se confa en ellos.

AFIANZAR EL SENTIDO DE RESPONSABILIDAD: Desarrollar la capacidad de dar respuesta por

s mismo, de asumir las propias responsabilidades personales, ciudadanas, profesionales.

MIRAR LA EDUCACIN CON OPTIMISMO REALISTA: Sin pesimismos ni falsas expectativas.

Confiar en la persona; en lo que se hace y hacerlo bien, y en el esfuerzo mancomunado de escuela,
familia y sociedad para educar.

RECUPERAR UNA VISIN ESPERANZADA DE LA VIDA Y DEL SENTIDO DE LA TAREA

EDUCATIVA: Sostener la esperanza, sobre todo en Dios
IV)

ABUSO SEXUAL INFANTIL: PERFIL DEL ABUSADOR. LA VCTIMA: INDICADORES

PSICOLGICOS ESPECFICOS E INESPECFICOS. CONDUCTAS HIPERSEXUALIZADAS.
EL RELATO DE LOS NIOS. ABUSO Y TRAUMATISMO. (Intebi)

Perfil del abusador

En la mayora de los casos los abusadores son varones.
Un especialista en el tratamiento de ofensores sexuales (Prendergast) comenta: La mayora de los
abusadores que conoc tanto en mi prctica privada como en mi experiencia institucional eran personas
agradables: educados, caballeros, cooperadores, de buen comportamiento y muy trabajadores. Hacen
todo lo posible para agradar y ser aceptados. Es bastante comn que hagan del terapeuta el progenitor
positivo que nunca tuvieron e intente establecer una relacin personal entre ellos y su terapeuta.
Un poco de historia:
Teniendo en cuenta las inclinaciones sexuales de los abusadores se los clasific en 2 grupos. Por un lado,
los abusadores extrafamiliares o paidoflicos cuyos impulsos, intereses y fantasas sexuales estn
centrados en prepberes (-13aos). A los individuos slo atrados sexualmente por nios, se los consider
paidoflicos exclusivos, mientras que los que tambin se sentan atrados por adultos constituan el
subgrupo de los paidoflicos no exclusivos.
Los paidoflicos, por un lado, no manifiestan haber mantenido relaciones sexuales adultas exitosas; por el
otro, pierden sus trabajos con facilidad aunque se muestran sumisos y sometidos tanto en sus lugares de
trabajo como en sus hogares y no intentan controlar a los adultos con los que estn en contacto. Si bien no
poseen metas claras y realistas en sus vidas, albergan fuertes sentimientos de fracaso que con frecuencia
no condicen con la realidad. Son solitarios con tendencia a aislarse de las interacciones sociales, temen
expresar su enojo y tienden a caerle bien a los dems, en especial a los nios. La motivacin de los
acercamientos sexuales con menores es la seduccin, donde la vctima representa al abusador cuando
era nio o a una idealizacin de s mismo.
El otro grupo estudiado es de los abusadores intrafamiliares, endogmicos o incestuosos que dirigen sus
intereses sexuales preferentemente hacia las nias de su familia. Suelen haber tenido relaciones exitosas
con parejas adultas. Se muestran mejor adaptados a la comunicad y resuelven adecuadamente sus
problemas cotidianos.
Desde el punto de vista social, logran mantener una fachada intachable aunque sean tirnicos en sus
hogares, dirigiendo y controlando las vidas de sus cnyuges e hijos. No temen manifestar la ira y pueden
tornarse abiertamente violentos. Las conductas sexuales estn dirigidas a satisfacer sus propias
necesidades, sin tener en cuenta las de las vctimas.
Cuando se toma como parmetro clasificatorio la edad de las vctimas, se puede subdividir a los
perpetradores en paidoflicos propiamente dichos y hebeflicos. Los paidoflicos eligen nios prepberes
sin capacidad orgsmica, sin hacer distincin en cuanto al gnero.
Presentan importantes rasgos de inmadurez e inadecuacin. El desempeo laboral est por debajo de sus
potencialidades ya que prefieren los puestos donde cumplen tareas pasivas y de servidumbre. El
pronstico an con psicoterapia- es malo, ya que se han observado muy pocos cambios, inclusive con
tratamientos prolongados.
Los hebeflicos prefieren pberes o adolescentes, capaces de experimentar orgasmos. Por lo general, la
eleccin de la edad de las vctimas coincide con la edad que ellos cuando lograron disfrutar ms
plenamente de su sexualidad, lo que puede considerarse un indicador del perodo de fijacin sexual.
Catalogan sus comportamientos como romances y, por lo tanto, necesitan la participacin y reciprocidad
del menor. Eligen jvenes a los que pueden influenciar y controlar fcilmente sin que representen una
amenaza fsica, los tratan como si fueran sus parejas.
En los 70 se deca que el pronstico era bueno ya que bajo tratamiento se observaban cambios rpidos.
113

Otra de las clasificaciones: segn el estilo de la conducta abusiva se encasill a estos hombres en fijados
y regresivos. Los primeros tienen preferencias sexuales casi exclusivas hacia los nios, instaladas desde
la adolescencia, y sus acercamientos sexuales hacia los menores no estn precipitados por situaciones
especiales de la vida. Estos acercamientos son compulsivos, planificados y premeditados y no generan
sentimientos displacenteros en el abusador. Con frecuencia, estos individuos son solteros, tienen escasos
contactos sexuales con sus pares y su inters est fundamentalmente dirigido hacia varones. Suelen
identificarse con los nios y preferir su compaa a la de los adultos. Poseen rasgos de inmadurez y de
inadecuacin de personalidad.
Los abusadores regresivos se muestran bsicamente orientados hacia compaeros sexuales de la misma
edad. Sin embargo, ante situaciones de stress esta orientacin se modifica de manera transitoria y
episdica llevndolos a involucrarse con menores, en especial nias.
A partir de estos modelos explicativos se extrajeron conclusiones que orientaban las estrategias
teraputicas y las medidas de proteccin hacia los nios. Por ejemplo, se afirmaba que el individuo que
abusaba de nios de su familia de manera incidental el abusador endogmico regresivo- no
representaba un peligro para otros nios y que superada la situacin desencadenante de los episodios
abusivos, el riesgo disminua drsticamente. El paidoflico fijado, por el contario, siempre representaba una
amenaza y deba impedrsele el contacto con nios, aunque poda considerarse que no se interesaba por
aquellos que integraban su grupo familiar.
Principio de realidad
Todos los especialistas que se han ocupado del tema coinciden en que los ofensores sexuales son
manipuladores y tienen fuertes tendencias a utilizar la negacin, la proyeccin, la racionalizacin, la
minimizacin, como mecanismo de defensa que les permiten contar fragmentos de las situaciones
abusivas que no resultan tan comprometedoras para su autoimagen, sin llegar a sentir que mienten.
Por un lado las clasificaciones dependen de la veracidad de aquello que los mismos involucrados dicen
acerca de s mismos. Por el contrario, la clnica ha demostrado que, en muchos casos, no se puede tener
la certeza de que el abuso es exclusivamente intra o extrafamiliar y que, en todos los casos, estas
personas tienen un patrn repetitivo de acercamientos abusivos y una historia crnica con este tema para
el momento en que se los detecta. Es as que algunos especialistas consideran que se puede clasificar de
manera ms realistas a estas personas si se tienen en cuenta sus patrones de excitacin sexual.
Descripciones operativas
En los ltimos aos, a partir de estos nuevos hallazgos, declina el inters por catalogar a los abusadores
teniendo en cuenta sus perfiles de personalidad y se adopta un punto de vista ms descriptivo
comparando los rasgos en comn que presentan estos individuos.
Anna Salter enumera una serie de caractersticas relacionadas con el entrono familiar. Menciona el
asilamiento social, las relaciones sexuales insatisfactorias de la pareja conyugal, la discordia conyugal, la
inversin de roles (familias en las que los hijos cumplen funciones parentales y se encargan de cuidar y
proteger a los padres), a las esposas colusivas (que pacta en daos de terceros), pasivas, impotentes o
dependientes, a las esposas con enfermedades mentales, fsicas o con trastornos psicosomticos, a las
madres punitivas en lo sexual, a las madres ausentes, a las disfunciones familiares, al alcoholismo, al os
nios seductores.
Otra vez ms hay que reconocer que lo que caracteriza a un abusador es un tipo especfico de deseo
sexual dirigido hacia los nios, junto con la disposicin a atacarlos para obtener gratificacin sexual. Es
decir que, tanto en las situaciones de atraccin habitual como en las espordicas, la motivacin de las
acciones proviene de los perpetradores.
Aunque aceptemos que no hay un perfil de personalidad exclusivo o tpico del abusador sexual, es posible
describir ciertos rasgos de personalidad hallados en el trabajo clnico. Jon Conte recomienda prestar
atencin y rastrear en las entrevistas diagnsticas las siguientes caractersticas de personalidad que
aparecen con frecuencia asociados con la problemtica: la negacin; la excitacin sexual con nios; las
fantasas sexuales con nios; las distorsiones cognitivas que sirven para justificar y/o autorizar los
acercamientos sexuales; ciertas deficiencia en el desempeo social que se comprueban al evaluar; por un
lado, la capacidad de interaccin social (la percepcin de lo inadecuado de la conducta abusiva, habilidad
para comunicarse verbalmente, la aptitud para desempearse en diferentes situaciones sociales) y, por el
otro, capacidad de empatizar con las vctimas; algunos trastornos mentales asociados: adicciones y
depresin, aunque excepcionalmente cuadros psicticos. Lo que significa que la mayora de los
abusadores sexuales tienen plena conciencia de sus actos en el momento que lo ejecutan.
114

Mujeres que abusan

Aceptar la existencia de perpetradoras femeninas resulta una amenaza a ciertas creencias frecuentemente
arraigadas en nuestra vida cultural. Por un lado, cuestiona seriamente al instinto materno y a todas sus
implicancias en cuanto a la naturalidad y a la sabidura biolgica con que las mujeres se relacionan con los
nios. Por el otro, tampoco dejara bien parada a la conviccin de que slo los hombres pueden ser
sexualmente agresivos a partir de la imperiosa necesidad fisiolgica descarga que gobernara su vida
sexual de manera casi animal. Se supone que las mujeres son sexuales inofensivas ya que no se le
adjudica la posibilidad de manifestar activamente sus impulsos deseados sexuales.
Estos acercamientos sexuales inadecuados suelen enmascararse o justificarse, sobre todo al principio,
como parte de los cuidados maternos y/o higinicos propios de la crianza normal. Las mujeres cuentan
con mayor permisividad para manipular el cuerpo de los nios inherente a la crianza, se les otorga a las
mujeres facultades de control sobre los nios.
Es as que pocas veces se le cree a un nio que relata abusos por parte de su madre o de una cuidadora.
Se pueden describir ciertas caractersticas frecuentes:
- La edad promedio es de 26 aos. Los hombres, por el contrario comienzan las conductas abusivas
a una edad ms temprana y prosiguen ms tardamente.
- Suelen conocer a las vctimas. En el caso de que no sean sus propios hijos, eligen vecinos, amigos
de la familia o nios y juegos sexuales.
- Presentan altos porcentajes de antecedentes de abuso sexual en la infancia.
- Utilizan la violencia con menos frecuencia que los hombres y cuando lo hacen son menos
violentas.
- Amenazan menos a las vctimas para que mantengan el secreto.
- No buscan coercionar a otras personas para que se conviertan en cmplices.
Tambin se ha intentado clasificar los estilos abusivos de las mujeres abusadoras. Mathews propone una
clasificacin basada en el tipo de abuso perpetrado, la manera en que las mujeres consideran a sus
vctimas, la presencia o no de co-ofensores y las diferencias y semejanzas entre las mujeres. El primer tipo
es el de la maestra/amante en el que la mujer no considera abusivo su comportamiento y considera a la
vctima como a una pareja adecuada por lo general, se trata de adolescentes varones- lo que la lleva a
creer que la experiencia sexual ser positiva para ambos. El segundo tipo es el de la abusadora
predispuesta/intergeneracional que suele actuar sola y abusar de nios de su propia familia. La mayora ha
sido vctima de abuso en la infancia. El tercer tipo corresponde a la coercionada por un varn, mujeres
muy pasivas y sometidas en sus relaciones interpersonales, pertenecen a familias donde el hombre es el
que trae el dinero y controla lo que sucede en la casa. Ante el temor de ser abandonadas o golpeadas,
aceptan participar en el abuso de nios propuesto por el varn.
Los ofensores juveniles
Aun en nuestros das se acostumbra justificar estos comportamientos atribuyndoselos al surgimiento de
impulsos sexuales propios de la edad, al descontrol que se supone caracteriza a la sexualidad del varn, a
juegos exploratorios o de reconocimiento del cuerpo de otros, a la desprolijidad de los primeros escarceos
amorosos. Sin embargo, pienso que estas explicaciones slo son posibles a partir de nuestro
desconocimiento de la sexualidad en general y de la tendencia a apoyar ciegamente creencias nunca
demostradas acerca de la sexualidad masculina en particular.
Para distinguir los juegos sexuales infantiles propios de cualquier perodo evolutivo, de las conductas
abusivas, es necesario identificar dos factores distintivos de los acercamientos inadecuados: el empleo de
algn tipo de coercin y la participacin de nios de diferentes etapas madurativas.
Por ejemplo, cuando sucede que en el bao de un colegio, un alumno de 12 aos manosea bajo
amenazas a un nene de 6, estn presentes la coercin y la diferencia evolutiva.
Conviene desatar que la coercin no se limita a lo fsico sino que, en el caso de nios muy pequeos, el
victimario puede ejercer presin, maltrato emocional o control mediante amenazas.
Los psicoterapeutas o pediatras consultados examinan al nio victimizado y, en caso de no encontrar
lesiones fsicas y si el abuso fue limitado en el tiempo, aconsejan dejar el episodio en el olvido y mantener
una actitud alerta. El nio suele recuperarse rpidamente sin tratamiento o requerir una breve intervencin
teraputica en caso de presentar temores o angustia persistentes. En estos casos es bastantes comn
que, en el transcurso de la psicoterapia y en la medida en que se le permita hablar del tema, la vctima
revele otros episodios abusivos.
115

Lo que no es una prctica habitual pero no debera hacerlo- es conocer y evaluar al nio o al
adolescente abusador. Es de fundamental importancia para la prevencin. Por un lado, porque cuando un
joven victimiza a una criatura es altamente probable que est reproduciendo episodios abusivos que
padeci o contina padeciendo en manos de alguien mayor que l, por lo cual resulta imprescindible
rastrear qu ha sucedido y, en caso de que el abuso siga ocurriendo, lograr interrumpirlo.
Las conductas abusivas ms frecuentes consisten en manoseos, sexo oral, intento de penetracin,
penetracin vaginal, penetracin anal y exhibicionismo. Aunque, para muchos de estos jvenes, el sexo
representa algo ms que la mera gratificacin genital. Por un lado, pone de manifiesto una necesidad
compulsiva de dominar, controlar y daar al otro, tal vez de la misma manera en que se los domin,
control y da. Y, por el otro, el mantener relaciones sexuales con pares se convierte en un medio
sobrevalorado para dar y recibir atencin. As, la satisfaccin sexual se vuelve secundaria, y lo que
aparentemente se busca y sexual se vuelve secundaria, y lo que aparentemente se busca y obtiene es
intimidad, cuidado y la sensacin de ser importante.
Quines son las vctimas?
Todos los estudios coinciden en que las vctimas, mayoritariamente, pertenecen al gnero femenino.
A los nios, jvenes y adultos del gnero masculino, les ha resultado ms difcil hablar de su victimizacin
presionados, por un lado, por un modelo de masculinidad relacionado con la fuerza fsica y, por el otro, por
la expectativa social de que un varn debe saber cuidar de s mismo y defenderse. El abuso no slo atenta
contra la autoconfianza masculina, sino que, adems, lleva implcito el estigma de la homosexualidad.
Tener en cuenta que el grado de riesgo de victimizacin sexual de nias y nios es semejante, no slo es
muy importante para una adecuada deteccin, sino tambin para poder trabajar efectivamente en la
prevencin.
Edad de las vctimas
En el estudio de 138 casos atendidos en un servicio especializado de Buenos Aires, las edades de
deteccin son las siguientes:
Entre los 0 y 5 aos: 23,2% (32 casos). , 13% manifest que se trataba del primer episodio de
abuso, 31% era vctima desde aproximadamente 1 ao antes, y 11, 75% lo padeca desde haca
ms de un aos pero menos de 3.
Entre los 6 y 11 aos: 48, 5% (67 casos). 1, 7% inform que se trataba del primer episodio, 29, 1%
desde haca 1 ao; 36, 25% haca ms de 1 y menos de 3; 20% haba sido victimizado haca ms
de 3 aos.
Mayores de 12 aos: 28,2% (39 casos). 3,8% manifest que era el su primer episodio, 10,7%
desde haca ms de 1 ao, 26, 5% entre 1 y 3 aos, 23% durante ms de 3 aos.
Las vctimas callan durante bastante tiempo y, en contra de cierta lgica, no se defienden ni piden ayuda.
Slo en el grupo de los ms pequeos, hay un nmero significativo de casos que se registran cuando se
produce el primer incidente, aunque el 43,1% de los abusos vena ocurriendo entre 1 y 3 aos antes de su
deteccin. En el resto de los grupos, ms del 80% de las detecciones tambin se concret tardamente.
El sndrome de acomodacin al abuso sexual infantil
La vctima no protesta, no se defiende, no denuncia. Por el contrario, se acomoda a las experiencias
traumticas mediante comportamientos que le permiten sobrevivir en lo inmediato, manteniendo una
fachada de seudonormalidad.
Pocos intentan comprender la manera caracterstica en que los nios se acomodan a los abusos
repetidos; resulta ms sencillo encerrarse en los prejuicios y el rechazo, sobre todo cuando el que revela el
secreto familiar es ya adolescente.
Con frecuencia somos incapaces de comprender por qu una criatura no se comporta segn lo que
nosotros entendemos como autodeterminacin y autonoma.
Este sndrome ha sido descrito por Roland Summit a partir de estudios clnicos de un amplio nmero de
nios y de padres en situaciones comprobadas de abuso sexual. Hace referencia a una secuencia de
comportamientos que se pueden observar habitualmente en los nios victimimzados. Menciona y analiza 5
patrones de conductuales que aparecen en el siguiente orden:1) el secreto, 2) la desproteccin, 3) el
atrapamiento y la acomodacin, 4) la revelacin tarda, conflictiva y poco conveniente y 5) la retraccin.
116

El secreto, vale la pena reiterarlo, es una de las precondiciones del abuso. El ofensor lo necesita para
poder mantener el contacto con la nia. La fuente de temor se transforma as en una promesa de
seguridad: si calla, todo saldr bien.
Para que los nios no se defiendan ni rechacen de manera activa el contacto sexual, debe instalarse lo
que Summit describe como el estadio de la desproteccin, que es la razn por la cual se someten
dcilmente al adulto en un vnculo autoritario.
Los ofensores parecen contar con un radar para detectar nios y jvenes con carencias emocionales.
Saben que les resultar sencillo aproximarse y ganar su confianza demostrndoles afecto. Adems,
muchos saben de forma intuitiva que no ser complicado hacer creer a estas criaturas que aceptaron
voluntariamente participar en los episodios abusivos. Reaccionamos con desconcierto al descubrir que,
por el contrario, suelen quedar paralizados, enmudecidos y, muchas veces, sin poder asegurar si el hecho
ocurri o se trat de una pesadilla.
Cuando el abuso se produce en su propia cama, el nio slo atina a hacerse el dormido, a cambiar de
posicin o a cubrirse con la sbana. La ausencia de autodefensa y el silencio no significan que la vctima
acepta o disfruta del contacto sexual. Representan sencillamente el mecanismo de defensa ms comn
frente al trauma: creer que la propia percepcin dolorosa es equivocada o negarla por completo.
Cuando la situacin abusiva se transforma en algo crnico, repitindose sin que el nio pueda evitarla o
protegerse, comienza la fase en que queda atrapado porque comenzarn a funcionar los mecanismos
adaptativos para acomodarse no slo a las demandas sexuales crecientes sino al descubrimiento de la
traicin, inocultable ya, por parte de alguien a quien normalmente se idealiza como una figura parental
protectora, altruista y amable.
Para conseguir esta fachada de normalidad se ponen en marcha mecanismos defensivos que se
caracterizan por mantener las experiencias traumticas y los sentimientos asociados con ellas, totalmente
separados del resto de las vivencias habituales. Inventan amigos imaginarios para sentirse ms seguros.
Desarrollan personalidades mltiples y asignan aspectos doloridos y desprotegidos a una de ellas, la
maldad y la rabia a otra, el poder sexual a una tercera, el amor y la compasin a una cuarta y as
sucesivamente.
El secreto del abuso raramente se revela, fuera del grupo familiar al menos, de manera espontnea.
Cuando sale a la luz se debe al estallido de un conflicto familiar, al descubrimiento accidental por parte de
un tercero o a la decisin por personal especializado.
Los conflictos familiares que con mayor frecuencia producen el desenmascaramiento se originan en los
deseos de autonoma de los jvenes, que son constantemente interferidos por los padres abusadores u
ocurren despus de alguna paliza o penitencia severa. De esta manera, el relato de las adolescentes se
torna menos creble y suena a una venganza frente al castigo o a una excusa para sus desobediencias.
Es as que la revelacin del abuso resulta extempornea, conflictiva y poco convincente.
La ltima fase descrita por Summit es la retractacin, aspecto, bien conocido y temido por los especialistas
porque se transforma en otro punto de descrdito para la criatura.
Junta con la rabia y el despecho que motiv la confesin subyacen sentimientos de culpa por acusar a una
familiar. Esto hace que los nios se arrepientan de haber develado el secreto.
Si lo que se produce es la retractacin, las madres suspiran aliviadas; ya no tendrn que tomar las
decisiones drsticas que tanto pnico les produca.
Los nios aprenden a no quejarse. Los adultos aprenden a no escuchar. Y las autoridades aprendan a
descreer de los nios rebeldes que utilizan su poder sexual para destruir a padres bienintencionados.
Indicadores Psicolgicos
El diagnstico:
El abuso sexual infantil constituye uno de los traumas psquicos ms intensos y sus consecuencias son
sumamente destructivas para la estructuracin de la personalidad. Sabemos que el pronstico del nio
mejora cuanto menor haya sido el tiempo de exposicin. La seriedad del pronstico no depende del tipo de
contacto establecido por el perpetrador.
Las variables a considerar para evaluar las consecuencias del abuso sexual, estn ligadas a: a) el tiempo
transcurrido desde el inicio de los acercamientos, b) el tipo de parentesco o relacin con el perpetrador, c)
el tipo de conducta abusiva, d) la reaccin del entorno ante estos hechos y e) el sostn familiar y social
con que cuente el menor.
Son los nios, con sus palabras y sus cuerpos, los que informan detalladamente lo ocurrido. Slo hay que
saber escuchar y mirar. Las vctimas cuentan los hechos a travs de sus comportamientos, aunque los
adultos no llegamos a captar y decodificar estos mensajes.
117

Los indicadores:
El principal indicador de abuso sexual es el relato que hacen la nia o el nio victimizados.
Nuestra precisin diagnstica ser mayor en la medida en que reconozcamos la presencia de signos y
sntomas fsicos y emocionales- asociados al abuso que corroboren una sospecha. Raramente la
confirmacin del abuso se basa en la presencia de slo uno del os indicadores.
Se consideran signos de cualquier enfermedad fsica o trastorno psicolgico a todos los fenmenos que
pueden ser apreciados por el observador; mientras que los sntomas son aquellos datos percibidos y
descritos por los pacientes y que, en general estn ligados a sensaciones corporales, sentimientos y
pensamientos.
Indicadores psicolgicos
Segn la etapa de la experiencia traumtica que est atravesando el nio, estos indicadores psicolgicos
revestirn diferentes caractersticas: en la poca en que el abuso est comenzando es ms frecuente
detectar signos y sntomas relacionados con stress postraumtico mientras que, en la fase crnica, se
reconocern conductas asociadas al sndrome de acomodacin a la victimizacin reiterada.
Indicadores psicolgicos inespecficos
El sndrome de stress postraumtico no es una manifestacin exclusiva del abuso sexual infantil, sino que
representa la reaccin emocional habitual ante hechos altamente traumticos. Este trastorno fue estudiado
en situaciones que representaban una amenaza a la integridad del sujeto o de otras personas.
El sndrome puede presentarse de manera aguda, crnica o diferida. En el primer caso, la sintomatologa
aparece inmediatamente o poco tiempo despus del hecho traumtico y su duracin es menor a 3 meses.
La forma crnica se diferencia de la anterior en que los trastornos se prolongan por ms de 3 meses. La
variacin en la modalidad diferida es que las alteraciones se inician, como mnimo, 6 meses despus del
suceso desencadenante.
La sintomatologa est estrechamente conectada con sensaciones en las que se revive el hecho
traumtico como si estuviera de nuevo.
Las personas afectadas por este trastorno evitan de manera persistente los estmulos relacionados con el
trauma, eluden los pensamientos y sentimientos asociados, esquivan las conversaciones sobre el tema y
rehyen las actividades las actividades, situaciones o personas que puedan hacer aflorar los recuerdos.
Este mecanismo desemboca en un estado de rigidez psquica, con una disminucin notable dela
reactividad habitual. Se observa indiferencia y distanciamiento con respecto al mundo externo, junto con
una actitud sumamente alerta, ala defensiva de posibles ataques o desorganizaciones del medio
circundante. A esto se agregan trastornos del sueo y alteraciones de la memoria, junto con dificultades
para ejecutar las tareas habituales.
El fondo emocional es netamente depresivo, y se observa ansiedad, irritabilidad y sentimientos de culpa,
generalmente por haber sobrevivido a la situacin desencadenante o por la creencia de haberla
provocado. Otras de las particularidades de este cuadro en el adulto son el temor, la desesperanza y el
pnico intenso, en tanto que en el caso de nios hay que tener presente los comportamientos
desestructurados y agitados.
Indicadores psicolgicos especficos
1) Actitudes de abierto sometimiento
2) Conductas agresivas con tendencia a externalizar el conflicto
3) Comportamiento seudomaduro o sobreadaptado
4) Indicios de actividades sexuales
5) Juegos sexuales persistentes e inadecuados con nios de la misma edad, con juguetes o con sus
propios cuerpos, o conductas sexualmente agresivas hacia los dems
6) Comprensin detallada e inapropiada para la edad de comportamientos sexuales (sobre todo en
nios pequeos)
7) Permanencia prolongada en la escuela (llegar antes de hora y retirarse despus), sin ausentismo
8) Mala relacin con sus pares y dificultades para entablar amistades
9) Desconfianza, en especial hacia figuras significativas
10) Falta de participacin en actividades escolares y sociales
11) Dificultades para concentrarse en la escuela
12) Disminucin brusca del rendimiento escolar
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13) Temor exacerbado hacia los hombres (si es una nia abusada por un hombre)
14) Conductas seductoras con los hombres (si es una nia abusada por un hombre)
15) Fugas del hogar
16) Trastornos del sueo
17) Conductas regresivas
18) Retraimiento
19) Depresin clnica
20) Ideacin suicida
Indicadores psicolgicos y estadios evolutivos
Entre los nios muy pequeos (-3 aos) es habitual observar irritabilidad, dificultades en el sueo,
trastornos en la alimentacin y alteraciones en el nivel de actividad junto con conductas agresivas o
regresivas, una comprensin precoz del a sexualidad y despliegue de actividad sexual inadecuada.
Es frecuente que los preescolares se vuelvan a orinar en la cama por la noche despus de haber logrado
el control de esfnteres, se muestren hiperactivos, presenten alteraciones en el ritmo del sueo,
manifiesten temores y fobias intensos, exhiban conductas compulsivas y padezcan trastornos en el
aprendizaje. Demuestran explcitamente evidencias de sexualizacin precoz que incluyen juegos sexuales
tempranos acompaados de un grado de curiosidad sobre lo sexual inusual para la edad.
Puede observarse tambin una intensa ansiedad frente a la separacin y conductas seductoras hacia los
adultos. En la latencia, los nios pueden presentar cualquiera de los trastornos ya enumerados aunque el
mbito privilegiado para expresar la complicada situacin que estn atravesando suele ser la escuela. Es
all donde se detectan alteraciones en el rendimiento de instalacin brusca y, muchas veces, acompaados
de un llamativo retraimiento o de una agresividad exacerbada hacia los compaeros. Suelen aparecer
conflictos con las figuras de autoridad junto con una marcada desconfianza hacia los adultos significativos.
Los nios pueden aparecer sumamente tranquilos o maduros y no despertar sospechas de que les est
sucediendo algo tan grave o, por el contrario, mostrarse abiertamente disruptivos y hostiles. Los adultos
deberan tener en cuenta la posibilidad de abuso sexual infantil cuando un nio de esta edad comienza a
tentarse con pequeos robos, miente con frecuencia, se muestra cruel con sus pares o con animalitos y
manifiesta, adems, profundos sentimientos de desesperanza y tristeza. El fracaso escolar provocado por
el abuso sexual se debe a la imposibilidad de la vctima de concentrarse en las tareas propuestas, sumada
a los trastornos en la atencin que ocurren cuando el nio se ve invadido por los recuerdos y la
reviviscencia de los sentimientos asociados al abuso.
Al llegar a la adolescencia los indicadores de abuso sexual involucran conductas riesgosas tanto para la
vctima como para los dems. Es as que en los extremos podemos encontrar adolescentes que se
lastiman a s mismas, que han cado en diversas adicciones y en conductas delictivas o que han intentado
suicidarse. Otras se han fugado reiteradamente del hogar, en un intento de poner corte a la situacin
abusiva. Pueden haber incurrido en la promiscuidad sexual e incluso incursionando en la prostitucin.
Cuando la sintomatologa es ms mitigada, persiste el retraimiento, la sobreadaptacin y la depresin
acompaadas de una inhibicin sexual llamativa. Las jvenes niegan cualquier inters relacionado con los
rganos sexuales, eluden y se ponen ansiosas cuando se enfrentan con temas sexuales.
Indicadores psicolgicos y el entorno familiar
En la mayora de estas familias, los lmites intergeneracionales estn esfumados. Los hijos cuidan a los
padres, cumpliendo funciones parentales. Los progenitores, por otro lado, involucran a los hijos en sus
conflictos conyugales, llegando muchas veces a interactuar con los nios como si tuvieran todos las
mismas edades.
Es muy comn que el abusador padre, to, hermano, abuelo- tenga cierta facilidad para acceder a los
nios victimizados, por motivos diversos. Establece con ellos un vnculo de favoritismo que es detectado
por el resto de los hermanos, generando celos hacia el o la elegido/a.
Adems, el perpetrador se torna posesivo hacia la joven victimizada, especialmente cuando es su padre,
le impide relacionarse con gente de su edad y, sobre todo, salir con muchachos.
Tambin les advierten que los varones slo se interesan en ellas por razones sexuales. Pueden adoptar
una actitud rgida y moralista, que el resto de la gente reconoce como estricta.
Conductas hipersexualizadas
Constituyen uno de los indicadores ms ligados al abuso e insina un conocimiento inhabitual acerca de
los comportamientos sexuales.
119

Las tres teoras que los nios corrientemente elaboran se refieren a:

1) La universalidad flica (la hiptesis de que ambos sexos poseen el mismo aparato genital el
masculino- )
2) La teora cloacal (en relacin a la pregunta de dnde nacen los bebs, suponen que nacen
saliendo del intestino como acto excrementicio)
3) El coito sdico (explican el intercambio sexual entre un hombre y una mujer como una especie de
maltrato en donde participan la expulsin de orina o excremento)
Todos los nios entre los 4 y 5 aos, se muestran interesados en los asuntos sexuales y hacen preguntas
sobre la diferencia sexual anatmica, sobre cmo nacen los bebs y cmo se forman. Tambin exploran
sus propios cuerpos y curiosean el de sus partes (sobre todo los del sexo opuesto).
Ante situaciones de sobreestimulacin precoz es posible observar junto con la exacerbacin de
actividades sexuales comunes- la aparicin de conductas absolutamente inapropiadas para cualquier edad
como, por ejemplo, investigar los genitales de animales, intentar introducir objetos en sus orificios u obligar
a otros nios a participar de juegos sexuales.
Frente a episodios que resulten llamativos para los adultos, conviene preguntarse si estn frente a
conductas exploratorias inofensivas o a indicadores de que algo ms grave est ocurriendo.
Hacer esta distincin en poco tiempo y con el mayor grado de certeza posible es de gran ayuda para la
deteccin precoz del abuso sexual infantil. Para ello, hay que tener en cuenta el tipo de actividad
observada, si hay utilizacin de la fuerza fsica o de algn tipo de coercin y si existen diferencias
evolutivas entre los involucrados en los juegos.
Los pequeos que no han sufrido una sobreestimulacin sexual temprana prefieren jugar antes que
masturbarse. Adems, cuando son un poco mayores 4 o 5 aos- se dan cuenta de que los adultos los
reprenden cuando los sorprenden explorando sus genitales. Razn por lo cual, suelen esconder estas
actividades a los mayores. Si, a pesar de esta realidad, el nio o la nia no pueden evitar masturbarse an
en presencia de una figura que podra censurarlo, deberamos investigar la posibilidad de que el nio est
siendo victimizado.
Los nios visctimizados proponen juegos con representaciones de sexo oral, coito anal o vaginal, insercin
de objetos en orificios genitales o masturbacin mutua.
Es importante recordar que los nios- sobre todo los ms pequeos-, no tienen manera de conocer los
detalles de una relacin sexual adulta si no tuvieron la oportunidad de observarla o si no fueron vctimas
de abuso. Si un nio se refiere a estos temas, sea mediante relatos o en juegos con amigos o muecos, es
altamente probable que haya sido victimizado.
Otra oportunidad para detectar el abuso sexual consiste en ciertos acercamientos fsicos. A veces, los
nios nos proponen que les mostremos nuestras partes ntimas o se nos acercan con intencin de
tocarnos.
RESUMIENDO:
INDICADORES ALTAMENTE ESPECFICOS (A CUALQUIER EDAD)
Fsicos:
Lesiones en zonas genital y/o anal
Embarazos
Sangrado de vagina o ano
Cualquiera de los anteriores junto con
hematomas o excoriaciones en el resto
Infecciones genitales o de transmisin
del cuerpo, ocmo consecuencia de
sexual
maltrato fsico asociado.
Psicolgicos:
Relato de la vctima.
INDICADORES DE SOSPECHA EN ALGN PERODO EVOLUTIVO
Preescolares
Conductas hipersexualizadas y/o
Enuresis, encopresis
autoerticas
Retraimiento social
Trastornos del sueo (pesadillas, terrores
Temores inexplicables ante personas o
nocturnos)
situaciones determinadas
Conductas regresivas
Fenmenos disociativos
120

Latentes:
Cambios bruscos en el rendimiento
escolar
Problemas con figuras de autoridad
Mentiras
Fugas del hogar
Delincuencia
Adolescentes:
Promiscuidad sexual, prostitucin
Coercin sexual hacia otros nios
Drogadiccin
Delincuencia
Conductas autoagresivas
Adultas:
Trastornos psiquitricos graves
Disfunciones sexuales
Trastornos de la alimentacin

Coercin sexual hacia otros nios

Excesiva sumisin frente al adulto
Fobias
Quejas somticas (cefaleas, dolores
abdominales)
Sobreadaptacin, seudomadurez

Intentos de suicidio
Excesiva inhibicin sexual
Trastornos disociativos
Anorexia, bulimia

El relato de los nios.

Uno de los indicadores ms especficos de abuso sexual es la descripcin que aporta la misma vctima
acerca de lo que le sucedi.
A pesar de ser el indicador relacionado de manera ms estrecha con el abuso sexual, el relato espontneo
de los nios o el recuerdo infantil de los adultos- es severamente cuestionado y rutinariamente descredo;
resulta ms sencillo y menos doloroso pensar que se trata de mentiras y fantasas en el peor de los
casos- o de extravagancias o malas interpretaciones- cuando no se persigue descalificar a los nios, sino
solamente alejar la posibilidad de que este tipo de cosas estn ocurriendo delante de nuestros ojos.
La credibilidad del relato de los nios plantea varias cuestiones: si los nios mienten ms que los adultos,
si son sugestionables, desde qu edad resulta confiable la memoria, cunto tiempo y con cunta precisin
pueden quedar almacenados este tipo de recuerdos.
Las mentiras
Es cierto que a cualquier edad un nio la capacidad de mentir. Sin embargo, para comprender que a travs
de una mentira pueden perjudicar a una persona a quien le tengan rabia o con quien hayan tenido
problemas, es necesario que logren un importante grado de abstraccin en su desarrollo evolutivo. Recin
en la adolescencia alcanza un joven la capacidad para captar el significado delictivo del abuso sexual junto
con la posibilidad de prever las consecuencias que acarreara un informe falso.
Los preescolares carecen de la capacidad intelectual y cognitiva para inventar historias que incluyan
detalles sexuales adultos, con el objetivo de incriminar a terceros. Tambin es conveniente aclarar que, por
ms que los adolescentes dispongan ya de estas capacidades, la utilizacin de las falsas acusaciones
sexuales para daar a otras personas es muy poco frecuente.
Las fantasas
Los nios son muy fantasiosos y creen en lo Reyes magos, Pap Noel, etc. es frecuente que se cuestione
la capacidad para distinguir entre fantasas y realidad de los nios que creen en la existencia de tales
personajes. Sin embargo, poco adultos se detienen a pensar que la creencia en estas figuras est
arraigada en la realidad de los pequeos: se trata de mitos propios de nuestra cultura.
Raramente un nio, por ms pequeo que sea, brinde detalles de percepciones sensoriales, que no
correspondan a episodios verdaderamente vividos. Hay que tener siempre presente que los nios informan
con gran precisin aquello que fue percibido por alguno de sus 5 sentidos.
Hay que agregar la posibilidad de que, ante la magnitud del impacto traumtico, se produzcan fenmenos
disociativos y la vctima no pueda distinguir si los hechos ocurrieron realmente o fueron soados.
Frente a un relato de acercamientos sexuales en los que el nio menciona que el o los perpetradores son
monstruos, se aconseja no desestimarlo por fantasioso sino evaluar las siguientes hiptesis:
1. Que el abuso haya sido perpetrado por una persona disfrazada de la manera en la que el nio la
describe.
121

2. Que el abuso ha ocurrido en la oscuridad y que el nio intenta, con los elementos con los que
cuenta, establecer un relato que le permita explicar lo sucedido.
3. Que el miedo y la extraeza que sinti ante el hecho de ser abusado sexualmente por alguien de
su conocimiento, lo lleven a percibir a esa persona como una figura monstruosa y desconocida.
4. Que se trate de un fenmeno disociativo en los que se han mezclado componentes onricos.

Los chicos son transparentes: confiabilidad en los recuerdos de los nios

Las descripciones a las que se les presta mayor atencin corresponden a las de los nios que se
encuentran cursando la escolaridad primaria, que cuentan con la capacidad verbal de presentar lo
sucedido de manera parecida a como lo hara una persona adulta.
Se les cree mucho menos a quienes se encuentran en los extremos del proceso evolutivo llamado
infancia: los pequeos que no ingresaron an a la escuela primaria y los adolescentes. A stos se los
descalifica porque se piensa que tienen el desarrollo intelectual necesario para construir falsas historias de
abuso sexual con la intencin de evadir las limitaciones que se les imponen o para perjudicar a alguien.
De los ms pequeos, se suele decir que no entienden y que no se acuerdan de nada.
Abuso y traumatismo
Tanto Laplanche como Silvia Bleichmar han trabajado la teora traumtica de la constitucin psquica. Se
trata de una teora donde lo real externo a la sexualidad originaria irrumpe a partir de los traumatismos
precoces en el nio, desequilibrio o perturbacn del orden natural que introduce una fuerza inevacuable en
la sexualidad del adulto y cuyos efectos son: la puesta en marcha de representaciones y la produccin de
briznas de simbolizacin que darn origen a la posible constitucin de un aparato psquico. Es evidente
que desde esta perspectiva queda descartada la idea del traumatismo considerado como algo que viene a
romper una evolucin lineal, para definirlo en sentido amplio, como aquello que viene a introducir un
desequilibrio que obligar a encontrar nuevas formas de equilibrio no presentes en el modo de
funcionamiento de la estructura de partida.
El traumatismo que genera el abuso sexual en la infancia se presenta como devastador de la subjetividad.
El efecto de la imposibilidad de simbolizar impregna al sujeto, sumado a fuertes sensaciones de inermidad,
de un terror sin nombre, la percepcin de que los recursos disponibles no alcanzarn para proteger al
psiquismo del derrumbe y la imposibilidad de imaginar un futuro construido sobre los intiles pilares de un
presente desorganizante.
Lo traumtico no el acontencial sino que es el efecto de algo proveniente de lo real, que est ligado al
acontecimiento, pero que en s mismo no es determinante sino por la forma en que opera en relacin a las
inscripciones previas. Sabemos que hay acontecimientos que devienen necesariamente traumticos, pero
no necesariamente esos traumatismos devienen patolgicos.
En cambio podemos s podemos afirmar que siempre exige trabajo psquico-. La produccin de patologa
es el efecto de un modo de resolucin de lo traumtico. Ahora bien, puede ocurrir que lo traumtico se
encuentre con simbolizaciones previas que distorsionen la experiencia vivida. Vemos que como el
traumatismo abre un enigma, hay simbolizaciones que a pesar de ser culpabilizantes, le proponen al sujeto
una teora, que le permite a ste posicionarse en el lugar del actor. As el sujeto piensa: yo me port mal,
por eso me hicieron tal cosa.
El analista deber trabajar sobre la fantasa del sujeto para ver de qu manera se produjo el encuentro con
lo real desde las fantasas preexistentes. Es imprescindible explicitar que el sujeto no es quin produce el
acontecimiento; el sujeto se encuentra con el acontecimiento e ir significndolo desde sus
representaciones previas, intentando ensamblarlo a partir de sus fantasmas constitutivos.
Vemos que los trminos que Freud propone para pensar los efectos psquicos frente al traumatismo son,
en el modelo clsico: susto, angustia y miedo. El susto, que toma al yo desprevenido; la angustia, que
sera la forma en que el yo expresa una liberacin de cantidad que sera el intento de cercar
preventivamente aquello que asusta y; el miedo, como una organizacin ya configurada, una forma de
ligazn de la angustia.
En relacin al terror, S. Bleichmar propone especficamente, que el terror se produce cuando el sujeto
sabe a qu le teme, pero no tiene la posibilidad de instrumentar defensas ante lo temido. Es decir, que el
122

terror sera el modo con el cual el yo sabe qu es lo que puede esperar pero no tiene manera de
protegerse de aquello que lo pueda atacar. Se desarrolla de esta manera un estado de hipervigilancia que
los consume pero no los protege de la repitencia del acontecimiento.
Abuso, traumatismo y acontecimiento
Recordemos que lo traumtico no es lo acontecial sino que es el efecto. Retomando, vemos que hay
acontecimientos que si bien se registran como traumticos, no necesariamente esos traumatismos
devienen patolgicos.
Otra de las caractersticas del traumatismo es su imposibilidad de procesamiento por vas normales. Esto
significa que ser necesario relevar qu es lo que ocurre entre aquello que ingresa al psiquismo y los
efectos que se producen a partir de lo que ingresa, es decir, el trabajo psquico. Se trata del concepto de
metbola, que supone la idea de que, entre aquello que ingresa del exterior y aquello que aparece como
produccin psquica, hay un procesamiento que es el modo siempre especfico y singular con el que los
seres humanos organizan su relacin con los sufrimientos e inscriben los padecimientos a los que son
sometidos.
Recordemos adems, que la teorizacin fantasmtica es la respuesta que el sujeto arma a lo traumtico, y
que es imposible la simbolizacin si algo no se inscribe en el psiquismo como huella de algn tipo de
vivencia.
Traumatismo en sentido estricto y traumatismo en sentido amplio.
S. Bleichmar establece una diferencia: el traumatismo en sentido estricto es solidario con la existencia del
yo, el traumatismo en sentido extenso puede ser constitutivo.
Esta autora sostiene que el impacto de lo traumtico pone en riesgo en mayor o menor medida dos
grandes aspectos de la organizacin del yo y su funcin: la autopreservacin y la autoconservacin.
Entendiendo al yo como una organizacin defensiva, lo traumtico es aquello que pone en riesgo tanto la
forma en la que el yo se representa la conservacin de la vida, como desde el punto de vista de la
autopreservacin, las formas en las que el yo se siente en riesgo frente a los enunciados identificatorios
que lo constituyen.
El trauma sexual precoz
Iniciacin sexual precoz, prematura, forzada, cuya violencia resulta traumtica a posteriori por su recuerdo
ms que por su olvido. La historia deja sus marcas en acontecimientos que no pudieron ser comprendidos
y que quedaron aislados, fuera del comercio asociativo, es decir, de la memoria y de la palabra. Desde
los primeros escritos psicoanalticos Freud plantea el valor curativo de la palabra. Todo acontecimiento se
inscribe y deja sus marcas, sus huellas mnmicas. Un intenso trabajo psquico abrir paso al conocimiento
de la realidad entendiendo sta como la aprehensin compleja de lo sucedido-, por el trabajo con la
pulsin, constituyndose ese nuevo orden de realidad psquica.
Los traumas sexuales precoces son hechos reales, procesos de seduccin cuando no de violacin
producidos la mayora de las veces por los parientes ms allegados: padre, hermano, to, abuelo.
Los efectos de los sucesos sexuales precoces son duraderos, desde los efectos de la represin, del
retorno y repeticin, las neurosis, hasta los efectos de sideracin y de desubjetivacin (psicosis).
El exceso de traumatismo precoz.
Se trata de algo que perturba constantemente las posibilidades de organizacin defensivas y puede llevar
a la constitucin de patologas muy graves. Para elaborar la cadena traumtica debemos tener en cuenta
que cada sujeto estructura respecto del traumatismo una organizacin que le permite posicionarse en
relacin a la comprensin terica del mismo, pero a su vez, esta comprensin simblica se arma sobre el
soporte que le ofrece su historia, enmarcada en la sociedad de pertenencia.
Es necesario precisar que cuando hablamos de traumatismos tempranos o precoces, nos referimos a
aquellos que se producen cuando el aparato an no est constituido. Cuando acontecen, la vida psquica
se desorganiza, no pueden construirse las defensas; esas defensas que son las formas de organizacin
del aparato. Pueden producirse, entonces, cuadros de sadismo y compromisos graves de la constitucin
narcisista.

123

Traumatismos precoces y modos de destitucin de la subjetividad.

Hay situaciones en las que el nio es sometido a un exceso de estmulos que no logran ser evacuados,
por lo tanto, debe protegerse de ellos o ligarlos para que no se produzca una ruptura que signifique una
consecuente desorganizacin psquica. Tampoco existe desde el adulto la posibilidad de establecer una
proteccin antiestmulo (membrana).
Cada vez que algo intenta efraccionar esta membrana, todas las cantidades se dirigen all a contrainvestir.
Como consecuencia, aparecen la abulia, el cansancio y todas las dems manifestaciones clnicas. El
efecto de este esfuerzo masivo es el encierro en una especie de caparazn que intenta encapsular esos
elementos que, por su cantidad e intensidad arrasaran la superficie psquica.
En el abuso, el sujeto padece lo que podramos llamar modos de destitucin de subjetividad. Estos
formaran parte de un proceso, en el cual, el primer momento correspondera a lo que Freud conceptualiza
como susto y que se diferencia del abuso ya instituido en la vida cotidiana del nio en que lo que funciona
es el terror: el sujeto sabe que algo terrible va a ocurrir, sabe incluso cmo representarlo, pero no sabe
cmo defenderse o preservarse de ello.
Los nios abusados suele presentar cuadros semejantes a los que Frances Tustin describe en los nios
autistas. Esta autora sostiene que es como si una parte de esos nios, congelada y sobrecogida de terror,
se hubiera quedado rezagada y ellos la hubieran tapado en su lucha por crecer y por enfrentar la vida.
Plantea que en estos pacientes, la situacin traumtica insufrible es segregada del resto de la
personalidad, el episodio traumtico permanece como en suspenso, no asimilado e intacto.
Trataremos de pensar cmo se resuelve el traumatismo dado que sostenemos el concepto de un
psiquismo en permanente trabajo. Al respecto, Silvia Bleichmar sostiene que en primera instancia se
encuentra el intento de evacuacin, es decir, la puesta en marcha del proceso traumtico que se
caracteriza por: el retorno de las imgenes, la compulsiva reaparicin de lo vivido, el intento de evacuacin
para evitar los procesos de desestructuracin, todos ellos presentes, mayormente, en traumatismos
violentos. El sujeto realiza un intento de recomponer la membrana del yo y esta accin psquica reviste
caractersticas similares a las depresiones: el repliegue, la desconexin de todo aquello que lo rodea, la
apata. Todos estos rasgos se deben a que la energa psquica est abocada casi por completo a
contrainvestir lo que se ha efraccionado en el yo. Es importante aclarar que no existe depresin en ese
momento debido a que an no hay conciencia de lo perdido. Pasado algn tiempo, el psiquismo se
recompone con una organizacin superior o bien una forma neurtica.
Existen otros tipos de efectos del traumatismo que son los procesos de desmantelamiento psquico. Estos
presentan apariencia depresiva por la apata y la falta de deseo de vivir, pero no son del mismo orden que
los fenmenos postraumticos clsicos. Estos procesos de desmantelamiento tuvieron su paradigma en lo
que Bettelheim o Levi describieron a propsito de los prisioneros de los campos de concentracin. Estas
personas se caracterizaban por una disminucin de todo deseo de vida, por un abandono de toda
bsqueda de supervivencia, de intercambio y de relacin consigo mismo y con el entorno. Se trata de
sujetos que se abandonan perdiendo toda capacidad autoconservativa, es decir, que en ellos se destruyen
tanto los aspectos autoconservativos como los autopreservativos del yo.
El abuso sexual en la infancia provoca que el psiquismo entre en riesgo as como entra en riesgo toda
expectativa futura individual o compartida. Pensamos que all se torna fundamental, para evitar la
implosin del psiquismo y su devastacin concomitante, que la memoria pueda reconstruirse; nos
referimos a una memoria indentitaria que restituya al sujeto la nocin de su propia existencia.
IV. a) Abordaje teraputico del nio abusado sexualmente. Abuso y reconstruccin en el
tratamiento psicoanaltico.
Abuso sexual -> cuando se sospecha o confirma el ASI se debe realizar una exploracin fsica en un
contexto psicolgico adecuado con preparacin del nio, evitando que la actuacin mdica legal y las
curas sean vivenciadas como inhibitorias.
Se debe tratar psicolgicamente al nio ya que aparecen autoestima baja, humillacin y distintas
manifestaciones somticas por ejemplo: Tr. Alimentarios, del sueo, conductuales (masturbacin
compulsiva).
El objetivo es evitar consecuencias a lo largo de la vida. Ejemplos: intentos de suicidio, conductas
sexuales desviadas, prostitucin, tr. De la sexualidad, tr. De la afectividad, etc.
La intervencin es siempre interdisciplinaria. Y se recomienda terapia familiar.
Es aconsejable que antes de realizar el examen fsico de la vctima se realice una primera entrevista:
- se buscar establecer un clima de confianza con el paciente,
124

- no se aborda directamente el abuso sino se obtiene informacin sobre antecedentes mdicos y rutina.
Tambin se puede explicar en dnde se realizar la revisin mdica, en qu consistir el examen.
Segunda entrevista: se debe estableces un buen rapport y un clima distendido que permita una gradual
direccin de la conversacin desde temas generales al abuso en s. Una vez en el tema se buscar
informacin sobre:
- cmo y cundo empez el abuso,
- la progresin de conductas abusivas
- cmo y por qu se mantuvo el secreto
- qu reaccin tuvieron los padres
- qu circunstancias llevaron a la revelacin
- la identidad del abusador.
No se debe insistir en detalles que no se relacione al tratamiento o examen fsico. No continuar hablando
si el paciente no quiere seguir hablando.
1 objetivo: seguimiento fsico y emocional de la vctima.
Abuso y reconstruccin en el tratamiento psicoanaltico. Sueos traumticos. (Bettina Calvi)
Cuando el abuso ha sido silenciado durante mucho tiempo es en anlisis sostenidos en la transferencia
como estos hechos traumticos pueden ser puestos en palabras. La va regia para ello son los sueos.
Para el sujeto este movimiento representa un pasaje, una elaboracin que permite un trabajo simblico all
donde slo anidaba lo siniestro, como aquello imposible de representar. Luego, tendr lugar el momento
de la reconstruccin, de la transformacin del sntoma en relato.
Un acontecimiento traumtico implica el encuentro del sujeto con la muerte, con su propia muerte,
escapando a toda representacin posible; rompe sbitamente en curso habitual de la existencia,
colocando al sujeto frente a un peligro vital para el que no estaba preparado en absoluto. La sorpresa
consiste en hallarse frente a una realidad que ninguna representacin permitira anticipar. La violencia
intencional, la tortura, las violaciones y el abuso son acontecimientos de mayor alcance traumtico que le
producido por catstrofes o accidentes tecnolgicos.
Hay elementos de intromisin que no necesariamente logran alterar la totalidad de la vida psquica y todos
tenemos recuerdos infantiles angustiosos que no necesariamente han perturbado nuestra vida. Sin
embargo, en este caso nos encontramos con el hecho de que han operado formas de exceso de violencia
en las que el nio es prematuramente lanzado a la sexualidad, que han tenido lugar en las formas
genitales productoras de placer o productoras de dolor que, en ltima instancia, terminan coincidiendo con
aquellas por las que el nio es sometido en su cuerpo y en su mente, al adulto.
El psiquismo trata de procesar de algn modo la irrupcin de lo traumtico, con lo cual, lo vuelve
fantasmtico. Elabora una teora acerca de lo que le ocurri. El problema es que como lo convierte en
fantasmtico con los elementos previos que tiene, muy probablemente esta fantasmtica que organiza
devenga autotraumtica.
La derivacin de lo traumtico no es necesariamente la produccin de patologa, sino que la produccin de
patologa es efecto de un modo de resolucin de lo traumtico, espontneo o no. El hecho de que sea no
espontneo puede deberse a complicadas y distorsionadas simbolizaciones existentes. Debido a que le
traumatismo abre la cuestin del enigma, hay simbolizaciones que a pesar de se culpabilizantes, proponen
una terapia que le permite al sujeto posicionarse en el lugar del actor. As el sujeto piensa: yo me port
mal, por eso a m me hicieron tal cosa; en cambio si yo me porto bien, no habr para m ni violacin, ni
abuso, con lo que se incrementa la omnipotencia y por eso son simbolizaciones eficaces, a pesar del mal
que produzcan.
Si bien el anlisis en muchos casos logra, en un trabajo conjunto con el paciente, reconstruir aquello que
se ha intentado borrar debido al sufrimiento que ocasiona, hay situaciones donde las intervenciones
analticas lejos de recuperar y reconstruir lo arrasado por el traumatismo, lo fijan an ms.
Tambin el anlisis puede devenir culpabilizante. Por eso creo que como analistas, no debemos olvidar
que nuestro trabajo debe tender a disminuir el ejercicio de la pulsin de muerte en tanto capacidad
mortfera, autotraumtica del psiquismo y al mismo tiempo propiciar el despliegue de la capacidad
simblica frente al traumatismo; entendiendo (tomando aportes de Freud): al traumatismo como efecto de
una combinatoria entre la cantidad que fluye y la capacidad ligadora del yo. El yo, entonces tiene que estar
preparado para ligar aquello que le llega. Si lo que le llega no es metabolizable, el yo tiene varias
posibilidades: hacer de cuenta que nunca existi y sufrir los efectos; dejarse invadir por aquello que se
125

resiste y se repite, ocasionando sufrimiento psquico al paciente. Y todo paciente posee el derecho a ser
escuchado, sin que su palabra sea obturada por dogmticas intervenciones de una teora que olvida el
padecimiento del sujeto.
IV b) Programas de prevencin del abuso sexual infantil
Evaluacin de un programa de prevencin de abusos sexuales a menores en educacin primaria (Amaia
del Campo Snchez / Flix Lpez Snchez)
El objetivo general del presente estudio consiste en evaluar el citado programa y constatar si cumple los
objetivos especficos para los cuales fue diseado. A travs del programa de prevencin se pretende
aumentar los conocimientos de los menores acerca del abuso sexual, mejorar sus habilidades de
afrontamiento ante un posible abuso e incrementar la comunicacin entre padres e hijos/as sobre estos
temas.
Consideramos imprescindible que antes de la aplicacin de un programa de prevencin del abuso sexual,
los menores hayan recibido variadas informaciones sobre la sexualidad.
Instrumentos
1. Cuestionario sobre conocimientos acerca del abuso sexual para alumnos/as. Cuestionario construido
para el presente estudio con objeto de evaluar los conocimientos sobre el abuso sexual y las habilidades
de prevencin aprendidas por nios y nias de segundo y tercer ciclo de Educacin Primaria (8-12 aos)
El cuestionario est formado por 35 tems, utilizando un formato de respuesta: S, No, No s. Los 33
primeros tems evalan los conocimientos y las habilidades de los menores, mientras que los dos ltimos
exploran la comunicacin padres-hijos/as sobre la sexualidad y sobre el abuso sexual. Se han incluido
tanto enunciados positivos como negativos
Una importante novedad respecto a otras medidas es que el cuestionario tambin contiene tems
referentes a contactos positivos, que permiten evaluar si se ha conseguido uno de los objetivos
fundamentales del programa: que los menores aprendan a discriminar los contactos abusivos de los
normales.
2. Escala de valoracin del programa para alumnos. Incluye 10 tems especficos para el Cuestionario
sobre conocimientos acerca del abuso sexual para alumnos/as que evalan la valoracin que realizan los
menores sobre el programa de prevencin en el que han participado. La escala estudia la opinin del
alumnado respecto a la utilidad del programa, el sentido de competencia percibido de los menores y
evala los posibles efectos secundarios no intencionales del programa, como aparicin de miedos o
percepcin negativa de la sexualidad y los contactos afectivos.
3. Cuestionario-revisado sobre los conocimientos de los nios/as acerca del abuso
Este cuestionario evala el aprendizaje sobre la prevencindel abuso sexual, adquirido por menores, de
edades comprendidas entre los 6 y los 12 aos, en las intervenciones preventivas.
4. Cdigo de observacin.
Pretende evaluar el proceso de implantacin del programa, tomando como criterios el grado de
participacin del alumnado, as como la manifestacin de respuestas emocionales positivas y negativas
por parte de los menores. Todos los registros se realizan diferenciados en funcin del sexo de los sujetos.
5. Escala de efectos secundarios para padres y educadores.
La escala contiene 12 tems en la versin para padres y 9 tems en la versin para educadores, que
exploran los efectos negativos del programa de prevencin, a travs de las observaciones de los posibles
cambios en la conducta de sus hijos o alumnos (problemas del sueo, rechazo ante contactos normales,
miedo a los adultos, aumento de problemas de disciplina y aumento de peleas y discusiones con iguales).
Asimismo, evala otros posibles efectos positivos no intencionales, resultado de la intervencin preventiva
(por ejemplo, preguntar ms sobre la sexualidad y los abusos sexuales, mostrarse ms abiertos a la hora
de hablar de sus sentimientos, mejora de habilidades para manejar conflictos, etc.).
Resultados
Exploracin de los conocimientos y habilidades previas a la intervencin
La evaluacin previa revela que los menores, en general, poseen escasa informacin sobre los abusos
sexuales y carecen de habilidades bsicas para la discriminacin y el afrontamiento de este riesgo.
Respecto al concepto de abuso sexual, a pesar de que la mayora de los menores afirma haber odo
hablar de este tema con anterioridad, un porcentaje importante no sabe realmente qu significa. Por
ejemplo, un 40% confunde el abuso sexual con la violencia fsica, considerando que se produce cuando un
adulto
126

maltrata fsicamente a un menor y un porcentaje similar (41%) mantiene la falsa creencia de que los
abusos slo ocurren en determinados contextos peligrosos, como lugares lejanos y oscuros. La percepcin
que tienen los menores sobre el agresor es de una persona desconocida para el 39% ellos/as. En torno a
la mitad de la muestra considera, adems, que son siempre adultos y que pueden ser reconocidos por su
apariencia fsica. Las habilidades de afrontamiento ante un posible abuso sexual han sido evaluadas,
preguntando a los alumnos cmo actuaran ante determinadas situaciones potencialmente abusivas. Ante
un posible abuso sexual cometido por otro menor, casi la mitad de la muestra (49%) confirma que no
sabra cmo actuar. Asimismo, ante las estrategias ms comnmente utilizadas por los agresores para
lograr el silencio de las vctimas, los resultados evidencian que importantes porcentajes de menores
carecen de habilidades para la revelacin de experiencias abusivas. Por ejemplo, un 52% de menores
afirma no revelar un abuso si el agresor le pidiera guardar el secreto, un 48% si prometiera no volver a
hacerlo y un 31% si fueran amenazados por el agresor.
Impacto del programa en las revelaciones de abuso sexual
Durante el proceso de aplicacin y evaluacin del programa, un total de 10 menores (siete nias y un nio
del grupo experimental y 2 nias del grupo control) revelaron abusos sexuales sufridos. Estas revelaciones
no proceden de respuestas a tems especficos del cuestionario, sino que se produjeron de forma
espontnea. Estos resultados demuestran que una de las habilidades aprendidas por los alumnos ha sido
utilizada en situaciones reales: la habilidad para comunicar los abusos sufridos y buscar ayuda.
Efectos no intencionales del programa de prevencin
Durante la fase del proceso de aplicacin del programa, los educadores no observaron respuestas
emocionales negativas ni en uno solo de los menores que participaron en el programa; no mostrando
ningn alumno/a expresiones de miedo o preocupacin por la informacin recibida, ni conductas que
pudieran estar indicando rechazo del profesor o del programa.
Cambios observados por padres % S % NO
Problemas para dormir 0
0 100
Rechazo ante los contactos normales 0 100
Miedo hacia los adultos 0
0 100
Desobediencia 0
7 093
Aumento de peleas y discusiones con
amigos/as 01 089
Preguntar ms sobre los abusos sexuales 35
065
Preguntar ms sobre sexualidad 27 077
Se muestra ms abierto a hablar de sus
sentimientos 56 044
Mejora de habilidades para manejar conflictos
42 058

Cambios observados por educadores % S

% NO
Aparicin de miedos 00 100
Problemas de disciplina 00 100
Aumento de peleas y discusiones con
amigos/as 00 100
Aumento de conductas de ayuda entre
iguales 71 029
Mejora en conductas asertivas 43 057
Aumento en autoconfianza 86 014
Mejora de habilidades para manejar
conflictos 86 014

Discusin y conclusiones
La primera conclusin que podemos extraer del presente estudio es que los datos encontrados revelan la
urgente necesidad de comenzar a realizar intervenciones preventivas en el campo del abuso sexual. La
literatura emprica confirma que se trata de una problemtica bastante generalizada, que suele tener
importantes consecuencias a corto y largo plazo para las vctimas y sus familias
Para evitar los abusos, los menores deben tener unos conocimientos bsicos sobre la realidad del abuso
sexual y contar con determinadas habilidades para su prevencin. Sin embargo, los resultados de nuestro
estudio evidencian que, antes de la implantacin del programa, existe una gran carencia de conocimientos
y habilidades de afrontamiento.
El desconocimiento que presentan los menores sobre la realidad de abuso sexual y las caractersticas de
los agresores, unido al convencimiento de aceptacin incuestionable de todas las demandas provenientes
de los adultos, colocan a gran parte de los menores de nuestro estudio en una situacin de extrema
vulnerabilidad ante el riesgo del abuso sexual. Por lo que respecta a la comunicacin entre padres e hijos
sobre el abuso sexual, los resultados revelan que la mayora de los menores (61%) no han sido
informados por sus padres sobre la existencia de este riesgo. La ausencia de comunicacin de los padres
sobre este tema se manifiesta especialmente en los alumnos/as de los cursos inferiores. El programa de
prevencin de abusos sexuales a menores, a pesar de su corta duracin, tiene un impacto muy positivo en
127

los menores, incrementando sus conocimientos y mejorando sus habilidades. Podemos constatar la
eficacia del programa de prevencin a nivel de prevencin secundaria incrementando la probabilidad de
que los menores que han sido vctimas de abusos sexuales revelen lo ocurrido. Finalmente, los resultados
evidencian que programas breves como el aplicado en este estudio (dos sesiones) pueden ser altamente
eficaces, especialmente cuando cuentan con el apoyo de los padres. Por tanto, consideramos que no se
trata tanto de hacer extensas intervenciones puntuales, como se ha venido haciendo hasta ahora en otros
pases.
Algunas preguntas del cuestionario

128

01. Los secretos siempre deben guardarse

02. Los nios y las nias tambin tienen derechos como los mayores?
03. A veces est bien decir no a un adulto cuando te pide que hagas algo que no est bien
04. Cuando se habla de abuso sexual, significa que te pegan?
05. Est bien decir no y marcharte si alguien te toca de forma que no te gusta?
06. Si alguien te toca de forma que no te gusta o piensas que est mal, lo contaras a un adulto?
07. Las personas que abusan de los nios/as son siempre desconocidos
08. Si tu amigo/a te dice que no ser tu amigo nunca ms si no le das tu ltimo caramelo, se lo daras?
09. Si alguien te toca de una manera que no te gusta, tienes t parte de culpa? 10. Los abusos sexuales solo
pueden ocurrir en sitios lejanos y oscuros
11. Si un adulto te dice que hagas algo t siempre lo debes hacer
12. Cualquier persona, incluso alguien a quien quieres (un amigo o un familiar), puede abusar de un nio/a.
13. T tienes que dejar que los adultos te toquen te guste o no
14. Los abusos sexuales solo les ocurren a las chicas
15. Si un adulto abusa de un nio es porque el nio se ha portado mal
16. La mayora de las personas mayores quieren, miman y protegen a los nios y nias
17. Los nios y nias mayores tambin pueden intentar abusar de los ms pequeos/as.
18. Se puede saber por su apariencia si una persona puede hacernos dao?
19. Tu cuerpo te pertenece?
20. Si alguien te acaricia y te pide que guardes el secreto, lo guardaras?
21. Si alguien te toca de forma que no te gusta y te dice que te har dao si lo cuentas a alguien y que
adems nadie te creer, t lo contaras?
22. A veces los adultos se equivocan?
23. Si tienes un problema y se lo cuentas a un adulto pero no te cree, debes intentar olvidarlo?
24. Algunas veces, personas que conocemos y parecen simpticas pueden tocarnos de forma que nos hace
sentir mal o confusos
25. Si alguien conocido (un familiar o un amigo de tus padres) te hubiera tocado los genitales (pene o vulva),
se lo diras a alguien?
26. Si te ocurre algo que te asusta o te avergenza es mejor que lo mantengas en secreto para no meterte en
los
27. Est bien que alguien que te quiere te d un abrazo que te haga sentir muy bien?
28. Siempre debes guardar un secreto si un adulto te lo pide?
29. Si alguien te acaricia de forma que no te gusta pero promete no hacerlo ms, lo contaras?
30. Si ests en el servicio del colegio y un nio mayor viene y empieza a tocar tus genitales, sabras qu
hacer para que no lo siga haciendo31. Si ese adulto o chico mayor promete darte un regalo si guardas el
secreto acerca de lo que pas, aceptaras el regalo y guardaras el secreto?
32. Debemos decir s a los regalos y no a los sobornos?
33. Si ganas un concurso y tu profesor te abraza para felicitarte, sera una caricia buena?
V)

ABORDAJE DE LOS HBITOS INFANTILES: SUCCIN DEL PULGAR, MASTURBACIN,

FETICHISMO, TRAVESTISMO, CONDUCTAS SEXUALES DESVIADAS. TRATAMIENTO
PSICOANALTICO INDIVIDUAL Y DE MADRE E HIJO.

La sexualidad infantil significa que importantes funciones fisiolgicas y las partes del cuerpo que sirven a
dichas funciones cargan de un factor placentero que va ms all de su finalidad fisiolgica. Esto se aplica en
particular a la ingestin y la eliminacin de alimentos y tambin a las sensaciones de la piel. La sexualidad
infantil, que es la fuente de placer ms importante para el nio, atraviesa en el curso de su desarrollo por tres
etapas hasta alcanzar la madurez o la sexualidad genital. El placer que el nio obtiene con su propio cuerpo
se llama autoertico, y autoerticas se llaman las actividades por las cuales se obtienen. Las actividades
autoerticas succin durante la etapa oral, placer obtenido con la defecacin durante la etapa anal y el juego
con los rganos genitales (masturbacin infantil) durante la etapa son actividades propias del nio en el
curso de su desarrollo psicosexual.
Aun en condiciones ptimas de desarrollo, un monto considerable del inters y la energa sexual seguirn
invirtindose en las formas infantiles de la sexualidad. Besar, tocar, lamer, sostener, mirar, oler, etc., son actos
129

que constituyen ingredientes esenciales del placer preliminar que en los adultos maduros conduce a la
realizacin de la relacin heterosexual que culmina con el placer postrero que se obtiene en el orgasmo. Si la
mayor parte del inters y la energa sexuales sigue invertida en la sexualidad infantil y en las zonas ergenas
que la sirven, en particular la boca y el ano, se entorpece la adopcin de rol sexual adulto y su funcin y se
puede llegar a padecer varias formas de perturbacin sexual. Es importante comprender que las
manifestaciones polimorfas y perversa de esta sexualidad infantil constituyen expresiones adecuadas de la
conducta del nio durante ciertas etapas de su desarrollo y que slo deben considerarse patolgicas si
persisten en gran medida durante la niez posterior, la adolescencia y la adultez.
Succin del pulgar
Aunque la suposicin de Lindner de que la succin de la lengua y del pulgar en los nios mayores, es decir,
en los nios que han pasado los tres aos y por cierto en los adultos, es un modo tergiversado (un equivalente
masturbatorio) para la obtencin de gratificacin sexual, resulta hoy vlida, la forma en que se enfoca aqu
este problema es del todo diferente.
Hoy sabemos que semejante conducta constituye un indicio de perturbacin psicosexual en el nio, que
comienza en la etapa oral. No es indicio de privacin, sino, ms bien de un exceso de estimulacin y, en
particular, de incoherencia por parte de los padres, que tienden a sobreestimular en un momento al nio en
ciertos aspectos, y a impedir al siguiente su gratificacin.
Los padres no advierten que los pequeos tienen sentimientos sexuales para los que no tienen un desahogo
adecuado, y que si se los estimula indebidamente mediante la exhibicin y un contacto corporal
excesivamente afectuoso e ntimo, estos sentimientos habrn de liberarse mediante salidas sexuales
infantiles, en especial cuando las salidas sexuales adecuadas estn obstruidas. Estos nios se abrirn
diversos caminos orales o anales: se succionarn el pulgar, se comern las uas, se tirarn el pelo, se
metern el dedo en la nariz, se harn las necesidades encima, desarrollarn diversos tipo de tics, etc.
Un habito tan persistente, aun en ausencia de cualquier otra conducta conspicua, debera considerarse un
indicio de desarrollo malconformado.
Conducta sexual desviada
Es importante reconocer el papel desempeado por los factores en ciertas perturbaciones de la conducta de
los nios aun cuando nada aparentemente lo justifique. En los casos en que la manifestacin sexual es ms
evidente, los padres por lo general no lo reconocen y lo pasan en silencio. Por lo general, los padres de nios
con manifestaciones de conducta, sexual desviada slo me los trajeron para que los tratara bajo mucha
presin exterior y con gran renuencia.
Conducta fetichista
Existe otra conducta en los nios en los que los factores sexuales desempean un papel importante, pero que
incluso ante los ojos del observador entrenado puede no mostrarse como manifiestamente sexual. Nios con
un exagerado apego a artculos de vestir, a ropa de cama, como por ejemplo una almohada o una cobija, o
algn otro objeto inanimado que no es particularmente adecuado para servir como juguete de un nio. El nio
debe poseer y usar este artculo, el fetiche, en ciertas situaciones, en especial antes de irse a dormir o
cuando se encuentra de la madre no consuela al nio a no ser que el fetiche sea accesible.
En estos casos es raro que lo padres lleven al nio a consulta por causa de esta conducta en particular, a no
ser que haya otras manifestaciones perturbadoras, tales como la dificultad en los estudios, una conducta
alterada en el hogar, persistente enuresis u otros sntomas por el estilo.
La necesidad de tener un fetiche infantil indica que existe perturbacin en la relacin madre e hijo. La
gratificacin que no se obtiene por mediacin de la madre, se obtiene por mediacin del objeto fetiche. El
fetiche tiene la doble funcin de hacer posible que madre e hijo se separen en la realidad, haciendo que esta
separacin se anule mgicamente.
El fetiche infantil constituye una etapa de un proceso que puede o no desembocar en el fetichismo adulto.
El fetiche se diferencia de otros objetos que los nios atesoran. En ciertas etapas de su desarrollo puede que
se apeguen a algn objeto inanimado que les da la madre con el objeto de gratificar ciertas necesidades
especficas. Se les dan chupetes o suaves animales de pao con la correcta expectativa de que sern
capaces de abandonarlos con mayor facilidad que las gratificaciones autoerticas. Pero aunque a veces
130

necesitan con urgencia contar con l, la necesidad no es tan compulsiva ni persistente, ni el pnico tan
abrumador cuando no resulta accesible o se extrava, como ocurre con el nio fetichista.
La necesidad con que el nio se aferra a esta conducta es un indicio de que sirve como modo disfrazado de
gratificacin de sus necesidades sexuales.
Ciertos tipos de enuresis persistente que se continan hasta la adolescencia pueden considerarse
equivalentes masturbatorios. Constituyen un indicio de un desarrollo sexual perturbado y son a menudo la
base de ciertas dificultades sexuales en la adultez. Es perfectamente conocido el hecho de que los nios
pequeos se orinan o defecan cuando estn excitados o sobreestimulados. El conducto urinario, es especial
en los varones, est estrechamente vinculado con los genitales y la excitacin genital.La succin del pulgar, que muy a menudo en los bebs y los nios muy pequeos se da junto con el hbito de
sujetarse el pelo, sigue siendo una manifestacin adecuada a la edad de gratificacin instintiva oral, pero al
mismo tiempo, constituye tambin una seal de acrecentada necesidad y de un modo especial de satisfacer
dichas necesidades. Cuando persiste hasta la infancia posterior y reaparece en ciertos momentos de la
latencia o en nios mayores o la adultez, debe considerarse un modo de descarga de la energa sexual y un
equivalente de masturbacin. La succin del pulgar es el resultado de impulsos orales erticos insatisfechos
que expresa el hambre no de comida que experimenta el nio, sino de succionar ciertas partes del cuerpo de
la madre y de estableces con ella un ms estrecho contacto corporal.
Comerse las uas es por lo general un hbito sumamente pertinaz y suele a menudo ser el ltimo sntoma en
ceder a la intervencin teraputica. Esto puede ser una consecuencia del hecho de que, por causa de su
fijacin a las etapas sdico- oral y sdico- anal, constituye una manera muy importante de gratificar impulsos
orales y anales perversos tales como el canibalismo, la necrofilia y el vampirismo.
La fijacin anal se manifiesta tambin en la necesidad de oler la saliva y en fantasas en las que las uas
largas constituyen armas peligrosas con las cuales araar, apualar y matar a la vctima. Morderse las uas
en tal caso significa volver la agresin contra s y, en los nios en particular, constituye un modo de
autocastracin.
No es aconsejable centrarse en la eliminacin del sntoma sin efectuar antes algunos cambios en la estructura
de la personalidad y las relaciones de objeto del nio. La liberacin de la sexualidad de sus fijaciones oral y
genital y su conduccin a los genitales, que es su lugar adecuado, constituye un importante pre requisito para
lograr un tratamiento exitoso. La iniciacin de la masturbacin o la reincidencia en ella en tales nios debe
considerarse una seal de progreso. La gratificacin obtenida con el olor y la humedad de la saliva entre los
nios que se comen las uas o se succionan el pulgar es signo de su desplazamiento de los genitales a los
dedos. Es tambin signo de los sentimientos conflictivos que experimenta el nio acerca de los rganos anal y
genital y sus funciones. La succin del pulgar es una actividad autoertica ms bien ertico-oral, es decir
benigna, mientras que comerse las uas es ms bien sdico-oral y sdico-anal, es decir maligna. Ambas son
sustitutos mastubatorios y muy resistentes al tratamiento. Cualquier cosa puede abandonarse con mayor
facilidad que un hbito que sirve de gratificacin disimulada de los impulsos sexuales.
Conductas travestistas
Existen relativamente pocos estudios psicoanalticos del travestismo. Fenichel fue quien desarroll los
conceptos clsicos sobre esta perversin. De acuerdo con l, el travestista no ha podido abandonar la
creencia en la naturaleza flica de la mujer y, adems, se identifica con la mujer flica. Llam la atencin
sobre un importante factor accidental del travestimo, a saber, que por lo general, junto con la identificacin
con la madre, existe en otro estrato psquico ms superficial una identificacin similar con una niita. Crea
que esta identificacin se produca cuando en cierto temprano perodo, una hermana se haba convertido en
gran medida en una madre sustituta. Supona una disposicin bisexual especial en su paciente, y se
preguntaba cules podran ser las circunstancias especficas que llevan a este resultado.
El estudio psicoanaltico de un nio con una manifiesta conducta travestista puede procurar la oportunidad de
aprender ms sobre las circunstancias en las que tal conducta se desarrolla, que el anlisis de un travestista
adulto, en que significativas experiencias de la infancia no se recuperan por completo y, en el mejor de los
casos, tienen que se reconstruidas.
Anlisis simultaneo de madre e hijo.

131

Apliqu por primera vez el mtodo de anlisis simultneo de madre e hijo independientemente en sesiones
separadas por el mismo terapeuta, en el tratamiento de enfermedades psicosomticas del nio.
A cierta altura del anlisis se produca una exacerbacin aparentemente inmotivada de su estado o que se
pona trmino al tratamiento de modo repentino, con racionalizacin mediante o sin ella. Descubr tambin que
esto era el resultado de una resistencia inconsciente de la madre al tratamiento del hijo. En los adultos la
resistencia se manifiesta como tal en el paciente y puede uno centrarse en ella directamente; en los nios la
resistencia de los padres puede exhibirse en el nio de manera variada y a menudo no puede manejarse
directamente, es decir, centrndose slo en l.
Advert que esta fase crucial se produce en el momento en que el paciente, capacitado por el anlisis, intenta
re resolver la relacin simbitica que mantiene con la madre; sta por causa de sus propias necesidades
inconscientes, no puede aceptarlo.
En el caso de estos nios, en los que la resistencia se manifiesta en sntomas somticos que aparecen con
asombrosa rapidez, es esencial que la resistencia de la madre se localice y se analice inmediatamente. Quien
mejor puede hacerlo es el analista que trata al nio, en particular en el caso de los nios ms pequeos,
donde, segn descubr, madre e hijo funcionan como unidad inseparable a la que un nico analista puede
comprender y tratar en ptimas condiciones.
Si el tratamiento del nio ha de arrojar resultados, su analista debe contar con la total aceptacin y confianza
de la madre. En estos casos las actitudes conscientes de la madre son enteramente engaosas y
desconfiables. Una modificacin del mtodo de anlisis simultneo de madre e hijo reside en la tcnica de
tratar primero a la madre, antes de embarcarse en la terapia del nio, especialmente en el caso de los nios
ms pequeos hasta los 8 o 9 aos de edad.
Una vez establecida una relacin teraputica con la madre, esta resistencia puede manejarse con facilidad.
El gran mrito del mtodo del anlisis simultneo de madre e hijo, sin embargo, no radica en el hecho de que
constituye una ayuda tcnica esencial en el tratamiento de ciertas enfermedades psicosomticas de los nios,
por importante que esto sea, sino en que, segn se prob, result ser un nuevo y extremadamente ventajoso
ngulo para el estudio y la comprensin de un aspecto muy importante del desarrollo del nio: la psicologa y
la psicopatologa de la relacin entre madre e hijo. Este mtodo permiti la observacin inmediata de la accin
recproca entre el inconsciente de la madre y del hijo, y de los modos por los cuales se transmiten y se reciben
los deseos inconscientes de la madre, cmo el nio reacciona ante ellos y los cambios que experimentan sus
respuestas recprocas en el curso del anlisis. Con esto se obtuvo una nueva comprensin de los factores
etiolgicos y de la psicodinmica profunda que operan en ciertas enfermedades psicosomticas de los nios.
En los casos estudiados mediante este mtodo se demostr que la conducta que podra haberse atribuido a
factores heredados era en realidad una reaccin del nio ante los deseos inconscientes de la madre. En
algunos casos, aun en el de nios ya mayores, en los que no era posible recurrir al anlisis el nio por
diversos motivos, la conducta patolgica de ste pudo modificarse de manera notable mediante el tratamiento
psicoanaltico de la madre exclusivamente. Mi opinin se fundaba en el descubrimiento que me permiti el
estudio psicoanaltico de las madres: stas identifican al nio con una parte importante inconscientemente
odiado de la niez con el que no han resuelto el conflicto infantil y que continan y reviven en cambio con el
hijo.
La conducta sexual desviada en los nios es dinmicamente una perturbacin del supery que resulta de la
internalizacin de ciertas actitudes parentales inconscientes, considero que modificar la actitud inconsciente
de los objetos de los que deriva este supery constituye un requisito teraputico esencial en el caso de los
nios. Estas necesidades perversas inconscientes de la madre (o el padre) constituyen una tentacin
irresistible para el nio y es ocasin de insuperable resistencia en el tratamiento
La dependencia fsica y emocional que el nio tiene del padre es causa de que se d en el anlisis de los
nios una transferencia que difiere de la de los adultos. El nio sabe lo que el analista espera de l, o sea, que
abandone la conducta desviada, as como sabe lo que los padres, en especial, el padre con el que mantiene
la relacin espera de l: que contine con la conducta desviada, aunque las acciones manifiestas y las
verbalizaciones parezcan indicar lo contrario. Para que el nio se cure cabalmente, lo cual implica la
reconstitucin de su supery, es esencial que el analista y los padres tengan al respecto exactamente la
misma perspectiva; de lo contario, e nio slo se enfrentar con el conflicto de seguir uno de dos liderazgos
encontrados. Uno de los resultados que puede tener esta situacin, si las necesidades inconscientes del
padre no han cambiado, es una docilidad superficial por parte del nio sin que se d un cambio bsico en la
estructura de su supery. Los padres y el analista tienen que estar unidos en sus intentos. Considero que el
132

anlisis simultneo de madre e hijo constituye una tcnica una tcnica teraputica esencial para lograr la
unidad necesaria.
Ora ventaja del anlisis simultneo de madre e hijo: puede dirigrselo mejor a una meta, en especial con la
madre, y centrrselo en la relacin que mantiene con el nio. El hecho de que la madre sepa por qu ella y su
hijo se analizan con el mismo terapeuta acta como estmulo del proceso.

VI)

ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS SEXUALES EN LA ADOLESCENCIA. CLNICA DE LA

ADOLESCENCIA MASCULINA (Aguirre)

El adolescente deben enfrentar a un mundo sumamente complejo, rechazante y competitivo, con el agregado
de que las mallas de proteccin social que en algn otro momento funcionaron como tejido continente, hoy da
estn prcticamente abolidas. Los adolescentes se enfrentan a varios desafos fundamentales que los
comprometen y cuyo atravesamiento ms o menos exitoso determinar, en gran medida, su adultez. Estos
trabajos por realizar pueden ser enumerados:
1- Definicin de su sexualidad. Esta abarca tanto la eleccin de gnero como la eleccin del objeto
sexual.
2- Salida exogmica. Es en la adolescencia donde se deben romper los lazos familiares endogmicos y
se deben arbitrar los medios de una salida a un afuera extrao y desconocido.
3- Se espera que le joven realice su eleccin vocacional e inicie su despegue laboral.
4- Es el momento de reamado de sus ideales y la asuncin de ellos. Junto a esta construccin de ideas,
debe resignarse el ideal narcisista y se debe aceptar la idea de finitud, de muerte personal.
Estos desafos adolescentes se expresan en un conjunto fantasmtico caracterstico al que nos sentimos
tentados de darle un carcter casi universal. Esta fantasmtica articula la fantasa de prostitucin con la la
novela familiar. Es esta red fantasmtica heroica la que debe ser elaborada, pensada, procesada y cuya
resolucin determinar los distintos avatares del individuo, una vez adulto.
La fantasa
Habran 4 o 5: las fantasas de castracin, de seduccin, de escena primaria y de retorno al vientre materno.
Con estas es posible construir todo el mundo fantasmtico-representacional del sujeto. Freud ha sido laxo en
su definicin de fantasa. Esta esenificacin imaginaria en la que se halla presente el sujeto y que representa,
en forma ms o menos deformada por los procesos defensivos, la realizacin de un deseo y, en ltimo
trmino, de un deseo inconsciente abarca desde los ensueos diurnos, conscientes y auto inducidos hasta
las fantasas ms inconscientes y determinantes de la sexualidad del sujeto.
Como todo proceso representacional posee un doble punto de sostn y de amarre:
a) En acontecimientos vivenciales acaecidos. Freud dira: las fantasas se generan por una conjuncin
inconsciente entre vivencias y cosas odas, de acuerdo con ciertas tendencias.
b) En procesos de pensamiento puramente inconscientes que llamamos fantasas originales. Como
definicin de stas el Diccionario de Psicoanlisis dice: estructuras fantasmticas tpicas (vida
intrauterina, escena primitiva, castracin, seduccin) que el psicoanlisis reconoce como
organizadoras de la vida fantasmtica, cualesquiera que sean las experiencias personales de los
individuos; segn Freud, la universalidad de estos fantasmas se explica por el hecho de que
constituiran un patrimonio transmitido filogenticamente.
Para Freud no toda fantasa tiene realidad psquica. Freud utiliz el trmino de realidad psquica para
designar lo que, en el psiquismo del sujeto, presenta una coherencia y una resistencia compartibles a la
realidad material; se trata fundamentalmente del deseo inconsciente y de los fantasmas con l relacionados.
Habra as, 3 tipos de realidades: material, histrica y psquica. La realidad histrica es una construccin a
posteriori que se realiza sobre hechos vivenciales infantiles trabajados por los deseos inconscientes. Del a
realidad material nada podemos decir. Slo nos queda la realidad psquica: los fantasmas poseen una
realidad psquica opuesta a la realidad material; en el mundo de la neurosis, el principal papel corresponde
a la realidad psquica.
Cules fantasas son las que adquieren realidad psquica? Las fantasas que poseen realidad psquica que
determinan la estructura de funcionamiento del sujeto, poseen 3 caractersticas:
133

a) Son inconscientes y tal vez nunca llegaron a la conciencia. Podramos decir que tienen la validez y la
necesariedad lgica de la estructura discursiva.
b) Articulan al complejo de Edipo con el de castracin. En este sentido las fantasas con realidad psquica
seran nudos, zona de entrecruzamiento de los complejos fundantes.
c) Expresan un goce masoquista
El masoquismo (un parntesis necesario)
Las fantasas originarias, aquellas que tienen realidad psquica, aquellas que nunca llegan a ser conscientes
sino es a travs de un modo sdico, tienen un trasfondo masoquista de plena derecho y generador de
patologa. Esta estructura masoquista es el primer modo de procesamiento de la pulsin de agresin. Los 4
fantasmas originarios tienen una doble expresin:
a) Una forma masoquista primordial, eternamente inconsciente, que posee realidad psquica y genera
efectos clnicamente verificables.
b) Una forma expresiva sdica, pasible de conciencia y cuya expresin final forma parte de los sueos
diurnos.
La posicin masoquista inconsciente es el articulador principal entre la pulsin agresiva y la sexualidad.
Considero que todas las fantasas estn atravesadas por la estructura activo-pasivo (o sado-masoquista) y
que ms all del tipo particular de estructuracin fantasmtica (escena primaria, castracin, seduccin, etc.)
todas tienen una primera forma expresiva inconsciente y pasiva (masoquista), modalidad de ligadura del a
agresin y de la sexualidad en una primera forma autoertica (narcisista). El modo ms habitual de defensa
frente a este destino de la Pulsin de Muerte es la proyeccin al exterior y la transformacin de pasivo a
activo: estas defensas son determinantes de la expresin sdica que adquiere, por lo general, la fantasa.
Esta expresin ya es una modificacin defensiva de una primera modalidad masoquista, autoertica,
masturbatoria.
La novela familiar y la fantasa de prostitucin
Una fantasmtica comn que adquiere realidad psquica es la fantasa de prostitucin. Esta fantasa tendra
un carcter casi universal y se estructura a lo largo del a pubertad y de la adolescencia temprana, en el
momento en que el nio comienza a colegir, ntimamente, el sentido de las relaciones sexuales adultas y en
especial de la actividad sexual de los padres.
El muchacho toma la noticia de la existencia de ciertas mujeres que ejercen el acto sexual a cambio de una
paga y por eso son objeto de universal desprecio. Una mezcla de aoranza y de horror, pues sabe que
tambin al l pueden introducirlo en la vida sexual, cosa que hasta ese momento consideraba un privilegio del
os mayores. Ms tarde se dice que a pesar de todo no es tan grande la diferencia entre la madre y la
prostituta, pues ambas en el fondo hacen lo mismo. Empieza a anhelar a su propia madre en el sentido recin
adquirido y a odiar de nuevo al padre como competidor que estorba su deseono perdona a su madre, y la
considera una infidelidad, que no le haya regalado a l, sino al padre, el comercio sexual.
La degradacin materna se constituye en el centro de su vida fantasmtica y sexual del pber y adolescente
temprano masculino.
Con la estructuracin del a fantasa de prostitucin comienza, como bien seala Freud, la destruccin de la
autoridad de los adultos. Esta degradacin de la admiracin hacia los progenitores empieza, en general, con
la disminucin de la autoridad materna debida a su supuesta infidelidad. Engao que arrastra a su cada a la
autoridad paterna. Con este naufragio del podero parental se inicia la revuelta adolescente en su lucha por
liberarse de sus anhelos endogmicos y se cimientan las bases de la construccin de los ideales.
El ataque contra la madre es una modalidad defensiva frente a una madre vivida como flica, castradora, es
decir, una madre prostituta. La madre en un comienzo, y luego por desplazamiento la mujer, se transforma en
un objeto temible, temido y degradado. Con el advenimiento de la adolescencia temprana el horror frente a la
madre flica coadyuva a la cada de la omnipotencia paterna.
La novela familiar del neurtico es la primera manifestacin consciente del trastorno libidinal de la pubertad
que comenzando con el desasimiento de la autoridad parental deber culminar, adolescencia mediante, en la
exogamia definitiva. En la novela el joven se imagina siendo hijo de otra familia de mayor jerarqua. Ahora
bien, esta fantasa es, en nivel manifiesto, la expresin de una fantasa primordial, masoquista, que posee
realidad psquica; reactualizacin que habilita la posibilidad de modificar el curso de la historia personal.
134

1- En la novela familiar se describe un primer tiempo asexual donde el nio, previo al descubrimiento de
las condiciones de procreacin, fantasea con ser adoptivo.
2- El segundo tiempo de la novela familiar es sexual y cuestiona al padre como engendrante de la vida,
junto a fantasas de infidelidad materna. La supuesta infidelidad materna sirve para ubicarla en la
senda de la prostituta, mientras que el enaltecimiento del padre es un intento ltimo de sostenerlo
antes de cuestionar, definitivamente, su autoridad en la adolescencia media. Creemos que este
segundo momento de la novela familiar, que llamamos fantasas de prostitucin materna, coincide con
el que, 10 aos despus, ser el tercer tiempo de la fantasa de Pegan a un nio. Este tercer tiempo
es descrito, por Freud, como sdico en la forma, pero cuya satisfaccin reside en un goce masoquista
oculto.
Queremos decir que la modalidad sdica de la novela familiar y en especial, la fantasa de prostitucin
materna esconde, al igual que el tercer tiempo de la fantasa de paliza, un goce masoquista inconsciente,
siendo dicha fantasa la verdadera organizadora de la sexualidad del pber y del adolescente temprano
masculino. As, como contracara de la expresin consciente de la novela familiar: ser hijo de una familia de
mayor prestigio, suponemos la existencia de una fantasa inconsciente masoquista que le da sustento y que
podra ser enunciado de la siguiente forma: ser un hijo adoptivo degradado. El joven fantasea proviniendo de
una familia ms humilde a la altura de los otros hermanos, ser inferior, no querido.
El segundo tiempo de la fantasa de prostitucin
El segundo tiempo de la novela familiar tiene una contracara inconsciente: ser hijo de una madre prostituta y
de un padre cornudo.
Ahora bien, postulamos que entre estos dos tiempos descritos, existe un tiempo intermedio, equivalente al
segundo tiempo de la fantasa de paliza; tiempo donde predomina una postura masoquista y autoertica y
donde el joven ocupa un lugar degradado. El pber se identifica con la madre prostituta y degrada al padre
obligndolo, fantasmticamente, a entregar bienes y no palabras, es decir, a pervertir la funcin paterna. Este
tiempo intermedio de la fantasa de prostitucin se expresara: Soy prostituido por mi padre.
La transformacin de la fantasa de paliza en la fantasa de prostitucin descrita al goce femenino masoquista
la articulacin con el dinero. La importancia del dinero como referente simblico- social cobra valor a medida
que evoluciona la etapa adolescente convirtindose, finalmente, en el significante que vincula entre s a los
anhelos exogmicos con la construccin de los ideales y la salida vocacional-laboral.
Dinero y adolescencia
Consideramos al dinero como un elemento central dentro de la fantasa de prostitucin. El dinero adquiere la
categora de valor simblico de intercambio y uno de los medios ms poderosos para la obtencin de placer y
goce, en especial de placer sexual. As, en la fantasa de prostitucin puberal alguien, gracias al poder que le
brinda el dinero, accede a una sexualidad mercenaria y goza ilimitadamente con una maestra del sexo, que
no slo lo inicia sino que le ensea todo el saber sobre la sexualidad. Este goce ilimitado solo puede ser
aportado por la mujer infiel, la prostituta, es decir, la madre.
Lugares psquicos de la fantasa de prostitucin:
1) Alguien (el joven), que ejerciendo el poder que le depara el dinero, accede a una satisfaccin sexual y,
aparentemente, domina la escena sdicamente (la prostituta est a su servicio).
2) La prostituta (la madre), para quien el deseo del otro es un medio de apropiacin de bienes materiales
(una forma de venganza). Nos hemos referido al temor del pber frente a la madre flica. Ella no
puede menos que pensarse ejerciendo una venganza: tras el supuesto sometimiento de la prostituta,
de la infiel, se ejerce un afn extractivo, lucrativo.
Como bisagra que articula estas dos posiciones tenemos al dinero. Es en la adolescencia temprana donde
ocurre el reconocimiento del dinero como escala de ubicacin social vlida.
Prostitucin, dinero, trabajo
Los jvenes descubren que poseer dinero es equivalente a poseer al objeto (sea ste el objeto de amor o el
odiado). Tener plata los habilita para derrotar al hermano o es el medio para disponer del objeto sexual. Pero
esta disposicin del dinero como modo de dominio y poder es transferible, es decir, aquel que paga dispone
de otro.
135

Si volvemos a la novela familiar, este anhelo de provenir de una familia rica encubre el deseo de ser
mantenido, de ser pagado por un padre poderoso, es decir, de ser prostituido por un padre dador de bienes
materiales que liberara al joven de la salida exogmica.
Freud nos enseo que, justamente en esta etapa de la vida, la corriente tierna est separada y an puede
estar enfrentada a la corriente ertica. Esta divisin se contina en una divisin equivalente con relacin al
dinero: el inters por el dinero es vivido como entregarse a la corriente sensual, carnal: mientras que el trabajo
desinteresado, por amor al arte es vivido como proviniendo de la corriente tierna, idealizada.
La ritualizacin que la mayora de las sociedades hacen de la iniciacin adolescente sirve no slo para marcar
un antes infantil de un despus adulto, sino para permitir al joven transitar por ese dficit momento con un
soporte social pautado.
La fantasa de prostitucin, al sexualizar la relacin con el dinero, puede convertirse en un obstculo para la
ganancia de dinero. De la pregunta, cunto vale mi trabajo?, pasando por cunto valgo yo?, a sentirse
vendido y/o comprado, hay slo un pequeo paso. Esto explica muchas de las dificultades laborales en
jvenes que comienzan a trabajar y abandonan reiteradamente. Creemos que no deben ser pensadas
simplemente como inconstancias, sino que forman parte del proceso por el cual la sexualidad se va
separando de lo laboral.
Cmo entendemos la elaboracin de la posicin masoquista expresada en la fantasa de prostitucin? El
anhelo de recibir el pene paterno se truca en el deseo de recibir la palabra paterna; el joven, paulatinamente,
se va reconciliando con los padres que le ha tocado, en suerte, tener. Desde ya, esta no es una
transformacin rpida ni sencilla y completa; siempre retorna algn deseo de ser mantenido econmicamente,
las ms de las veces, transformando en un anhelo de respaldo, de seguridad institucional. Una transformacin
posible es la proyeccin del respaldo econmico paterno hacia el futuro: se deja de esperar algn tipo regalo
inmediato y este deseo de una ofrenda material se desplaza a la herencia econmica por recibir una vez
muerto el padre.
La pubertad masculina es un sntoma (de mltiples manifestaciones) que se enmarca, se define y se expresa
en la fantasa de prostitucin; fantasa que sirve para velar/ desvelar un real acontecido en el cuerpo, efecto
de la maduracin genital del cual nada sabramos, psicoanalticamente hablando, si no fuese a travs de este
fantasma, (la fantasa de prostitucin9 que se expresa, se define y se realiza en su sntoma: la pubertad.
VII)

ACCIONES PREVENTIVAS EN LA ADOLESCENCIA:

a) Ejemplos de programas de prevencin para adolescentes: curso- taller de sexualidad y
adolescencia
b) Estrategias de abordaje grupal.

Acciones preventivas en la Adolescencia (resumen ao pasado)

La prevencin en la adolescencia es tarea de padres y educadores. Hay 2 perspectivas para abordarla:

Biologista: reduce la educacin sexual a la biologa de la reproduccin y uso de anticonceptivos.

Premisa: la actividad sexual es aceptable en cuanto se toman las precauciones para disminuir la
probabilidad de riesgos (embarazos, contagio y propagacin de enfermedades de transmisin sexual).
Pretender hacer prevencin desde esta perspectiva es tentador, ya que resulta ms fcil debido a que
slo se requiere un profesor de biologa.
Humanista: Orienta la educacin al establecimiento de una relacin de pareja matrimonial, en donde la
vida sexual es va de gratificacin mutua y vehculo de comunicacin afectiva y cercana.
Valora la castidad y promulga la abstinencia sexual durante la adolescencia favoreciendo el
establecimiento de una relacin matrimonial estable.
Desarrollar un plan de prevencin desde esta perspectiva supone un desafo, ya que requiere de
grupos de profesionales dispuestos a prepararse para asumir esta tarea. Es por ello que implica una
intervencin adecuada a la temtica e incluye 3 niveles de interaccin:
- Profesores: poltica de educacin sexual, capacitacin y perfeccionamiento.
- Padres: capacitacin en informacin a orientar a sus hijos.
- Alumnos: conocimiento de s mismo de la relacin con la toma de decisiones a travs de cursos
y talleres.
136

La edad del Pavo (Vallejo resumen ao pasado)

El sexo me interesa mucho pero mis padres no lo saben: A los 13 aos no interesa tanto la mecnica.
La pulsin sexual es muy distinta a las distintas edades y entre varones y mujeres.
- Pubertad: Idealizacin de las relaciones sexuales. En las fantasas la chica fantasea con ser la
ms linda. El joven se fija en personas mayores. Romntica e idealista -> contacto sexual como
sucio.
- Adolescencia media: 13 a 15 aos. Comienzo de relaciones sexuales, generalmente la chica
entra en grupo de mayores (fuma, toma). Hay aproximacin al sexo contrario. Primeras citas
muy importantes-> coquetera.
- Adolescencia tarda: 15 aos o ms. Ms exigente y selectiva la relacin con el otro sexo.
Primeros enamoramientos, altera el estado vital, las cosas pasan a un 2do plano por el
enamorado. Cuando es correspondido se siente pleno.
- Post adolescencia: necesidad del amor-noviazgo. Proyecto a futuro. Entregarse sin reservas.

Cmo hablar de sexo durante la pubertad y la adolescencia media

A los padres siempre les paree chico el hijo para hablar de sexo. La fluidez sobre la sexualidad en la infancia
es importante para prevenir abusos sexuales.
Creen que lo saben todo (pberes) pero no es as.
Prevencin
El padre debe educar para que el hijo sea quien prevenga el abuso. Se recomienda hacer comentarios
hipotticos: Qu pasara si?.
Es importante tener en cuenta en cuanto a la masturbacin, en cuanto a distintos mitos y distintos nombres.
Relaciones sexuales en la adolescencia tarda
Se creen inmunes a los efectos secundarios. Estn muy enamorados. Los padres deben hablar en presente
(ya que el adolescente no conoce el futuro). Se debe tener en cuenta las razones para decir que no.

UNIDAD 9
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN.
1)

DISTINTOS TIPOS DE TRATAMIENTOS PARA EL NIO CON DEPRESIN.

a- TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS:
Antidepresivos: los frmacos ms frecuentemente utilizados fueron la amitriplina, la imipramina y la
nortripilina. Con frecuencia, estos estudios se han realizado en muestras de poco tamao y con duracin
limitada. Adems, numerosos estudios incluyen nios y adolescentes, por lo que no siempre resulta
sencillo diferenciar las dos poblaciones y los instrumentos de evaluacin no siempre han sido validados.
Se estn empezando a estudiar los inhibidores de la captacin de la serotonina en nios. As, un estudio
reciente compara el efecto de la flouxetina frente a placebo en 96 individuos de 7 a 17 aos de edad. Este

137

estudio llega a la conclusin de que el efecto de la flouxetina es superior a la del placebo en el episodio
mayor, pero destaca tambin que es raro que se produzca una remisin completa de los sntomas.
En el caso de los inhibidores de la captacin de la serotonina, todava no se dispone de normas de
prescripcin y los estudios recomiendan utilizar las menores dosis posibles, posologas diarias entre 5 y 20
mg/da que hay que alcanzar progresivamente, y mantener el tratamiento durante 9 a 12 meses. Sin
embargo, estas recomendaciones parecen referirse tanto al adolescente como a nios, y la situacin
especial de estos ltimos no est especificada.
Termorreguladores: el carbonato de litio produce alguna mejora en la psicosis maniaco-depresiva de la
adolescencia. En la infancia, los resultados son malos o irregulares, especialmente en los estados de
inestabilidad psicomotriz. Los efectos secundarios parecen frecuentes.
b- TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS: TERAPIAS RELACIONALES. INTERVENCIONES
SOBRE EL MEDIO.
Terapias relacionales: iniciar una psicoterapia en la medida en que el nio, y sobre todo su medio familiar,
la acepten y sean capaces de mantener la suficiente estabilidad para llevar a trmino el tratamiento. La
tcnica psicoteraputica depende a la par de la edad del nio, del terapeuta y de las condiciones locales:
terapia analtica, psicodrama, terapia de inspiracin analtica o de apoyo.
Intervenciones sobre el medio: estas intervenciones tienen como fin la restauracin del vnculo madre-hijo
de forma ms satisfactoria (asesoramiento de los padres, hospitalizacin de la madre y el nio durante
breves perodos), o bien la instauracin de una nueva relacin si no se ha podido intervenir sobre la
precedente: mandar al nio con una nodriza, emplazamiento familiar especializado para los nios
pequeos, internado para mayores.
c- TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL.
Las intervenciones indicadas para nios se han basado en una extensin adaptada de las intervenciones
utilizadas con los adultos.
Muchas de las primeras intervenciones hacan hincapi en la perspectiva concreta de la etiologa de la
depresin, y, por lo tanto subrayaban solo algunos aspectos de la depresin.
los adolescentes suelen estar expuestos de modo continuo y diario a influencia de sus padres que
pueden contribuir al problema de la depresin. Asimismo, los nios estn expuesto diariamente a las
posibles consecuencias negativas derivadas de problemas en sus habilidades sociales, as como de las
repercusiones de los problemas en las relaciones con sus iguales.
Butler y sus colaboradores evaluaron la eficacia relativa de la representacin de papeles, la
reestructuracin cognitiva, una condicin atencin- placebo y la ausencia del tratamiento.
La representacin de papeles consista en ensear habilidades interpersonales y tcnicas de resolucin
de problemas. La reestructuracin cognitiva se centraba en alterar las cogniciones desadaptativas.
Stark, Reynolds y Kaslow compararon un mtodo de autocontrol, uno conductual de resolucin de
problemas y un grupo de control cuyos sujetos estaban en la lista de espera durante el tratamiento de
nios con edades comprendidas entre 9 y 12 aos cuya depresin se haba calificado entre moderna y
grave. El tratamiento de autocontrol se centraba en ensear a los nios habilidades de autogestin tales
como la autoobservacion, la autoevaluacin y el autorreforzamiento. La tcnica conductual de resolucin
de problemas haca hincapi en la educacin, la autoobservacion de acontecimientos agradables y la
resolucin de problemas en grupo destinada a mejorar el comportamiento social.
Lewinsohn y sus colaboradores indican que el tratamiento cognitivo conductual es efectivo en
adolescentes que sufren depresin. Se asign de modo aleatorio a una serie de nios de edades
comprendidas entre los 14 y los 18 aos. El tratamiento consista en una intervencin cognitivo conductual
en un grupo conocido con el nombre de curso de afrontamiento de la depresin para adolescentes. Los
adolescentes asistieron a 14 sesiones de dos horas por semana que se centraban en la enseanza de
mtodos de relajacin, el aumento de acontecimientos agradables, el control de pensamientos irracionales
138

y negativos, la mejor de las habilidades sociales y las habilidades para resolucin de conflictos. En el
mtodo que inclua a los progenitores, los padres se reunieron en 7 sesiones semanales de dos horas
cada una, donde se les dio una visin general de las habilidades que estaban ensendose a sus hijos.
d- TRATAMIENTO DEL NIO RETRADO.
El nio retrado quizs ha necesitado retirarse de un mundo que es demasiado penoso.
Una nia ciertamente puede or, aun si no habla. De modo que al analista le preocupa que hable poco.
Imagino que la nia no entiende del todo la preocupacin de su madre, pues s que generalmente los
nios que hablan poco no consideran que ello sea un problema. Simplemente sienten que no tienen nada
para decir. As es como las tcnicas de expresin son especialmente tiles para el nio retrado no
verbalizador. Es mediante estas tcnicas que l empezar a comunicarse sin tener que renunciar a su
silencio.
El nio retrado est con frecuencia en un estado de aislamiento porque es incapaz de participar en una
comunicacin interpersonal libre y segura. Le cuesta expresar sus sentimeitnos de afecto y tambin de ira.
Tpicamente se mantiene en un plano seguro, evitando el riesgo de ser rechazado o lastimado. La
espontaneidad no le es familiar y le asusta, aunque puede admirarla en otros y desear ser ms casual,
abierto, fluido. A veces la gente lo considera como pusilnime, miedoso, timido inhibido. A veces se le
percibe como deseoso de estar solo, colocndose aparte. Dadno que es poco comunicativo, parece ser
incapaz de expresarse, quizs falto de inteligencia y obtuso, aunque tal vez tenga buenas calificaciones en
la escuela. Incluso puede que se le clasifique como esquizoide.
Mientras mayor sea la persona, mas difcil es traspasar los aos y aos de su muro de proteccin. Pero
haciendo un esfuerzo consciente, el adulto puede contrarrestar esto con su voluntad, su determinacin de
ser diferente. El nio pequeo, en cambio, est inmerso en su necesidad de protegerse y con frecuencia
no esta consciente de su estado de retraimiento, aunque puede captar que algo no anda bien.
Es comn que los adolescentes busque terapia porque ansan atravesar la endurecida caparazn que los
asla de las entretenciones y alegras que ven entre sus pares. Su concha ha sobrepasado el propsito de
escudarlos de dolores y heridas; se dan cuenta de que necesitan ayuda para encontrar una forma no muy
incomoda de atravesarla para vivenciar sentimientos gratos.
Temores.
FALTA PUNTOS DEL PROGRAMA DOS Y TRES
UNIDAD 10
ABORDAJE DE LOS DFICIT FUNCIONALES Y SENSORIALES
I)
ESTIMULACIN TEMPRANA: DEFINICIN. OBJETIVOS. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN.
INTERVENCIONES TEMPRANAS. EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO CON EL MTODO DE ESTHER
BICK
Intervenciones tempranas. (estimulacin temprana)
El campo de las intervenciones tempranas incluye a todas las personas padre, madre, abuelos, cuidadores,
que se preguntan o necesiten preguntarse por un nio menos de 3 aos, y al nio en cuestin. El hecho de
que quienes cuidan, cran y sostienen a un nio se pregunten por l, implica la existencia de un proceso
dinmico, activo, reflexivo, participativo, de los actores directos del encuentro interhumano que se juega en el
marco del trabajo que se ha dado llamar Intervencin Temprana (IT). El encuentro se constituye en un acto
dialgico que posibilita a los padres, al terapeuta y al nio encontrarse a s mismos, reflexionar y aprender de
la experiencia.
La IT, en tanto accin teraputica y educativa, ha recibido distintas nominaciones: aprendizaje, atencin,
asesoramientos o estimulacin temprana.
139

El campo de accin incluye al nio y sus padres, y se ocupa de estimular su desarrollo, cuidar y sostener la
interaccin recproca, promover los procesos cognitivos y aprendizajes de los nios menores de 3 aos, asistir
a nios nacidos con alteraciones genticas, neuronales, orgnicas, psicodinmicas u otras, as como a
aquellos para quienes dormir, alimentarse o mantener un estado saludable no es posible.
En el primer contacto, la observacin es la tcnica ms eficaz para lograr una aprehensin de las imgenes
motoras y afectivas, y para encontrar las formas y los modos que asume la relacin intra y extragrupo que es
motivo de la intervencin o de la consulta.
La actitud de escucha a los padres, el hecho de mostrarse disponible, asegurarlos y comprenderlos, tiene por
objetivo construir el vnculo que unir a padres y profesionales en el cuidado de su hijo, a la vez que evitar que
la angustia de los progenitores invada a los nios y provoque efectos de disfuncin o paralice la dinmica vital.
Al considerar la atencin de los pequeos haciendo recaer el peso de nuestro trabajo en la psicodinmica
paterno-materno-infantil, procuramos contribuir a la resolucin de las metas clnicas actuales, a la vez que
realizamos la prevencin de neurosis, psicosis y otros procesos, como los traumticos, por ejemplo.
Lo que se juega es un sujeto de deseo, y no un objeto de anlisis y estudio; toda intervencin subjetiva de la
criatura.
Asesoramiento psicodinmico (estrategias de intervencin)
El asesoramiento psicodinmico es una de las formas que asumen las IT; es un mtodo usado por Freiberg,
Grinberg, Sinason, Acquarone, profesionales estudiosos y observadores de la conducta del beb y del nio
pequeo y sus padres.
Intenta interpretar el comportamiento, el temperamento y el estado general del sujeto, a partir de la
examinacin cercana del interjuego de las pulsiones de vida y de muerte que se manifiestan en las tendencias
constructivas o destructivas, tal como lo expresan en los ocmportamientos y los sentimientos de los
observados. Las caractersticas del yo y la forma de lidiar con la alegra, con el dolor, con el miedo, los
sufrimientos, la frustracin, los mecanismos defensivos o los sntomas mediante los cuales se protegen de
ellos.
Realizamos la tarea que consiste en sistematizar el pensamiento que produce lo que observamos del vnculo
de la relacin madre-hijo, o lo que escuchamos de mdicos, fonoaudilogos, terapeutas de estimulacin
temprana, docentes que intervienen en un caso determinado.
Las personas solicitan un asesoramiento toda vez que viven una situacin que les genera desconocimiento y
necesidad de preguntarle al otro su opinin.
Cualquiera sea el motivo, existe un reconocimiento de que hay un otro que tiene algo de valor o que es
necesario para auxiliar en la situacin en la que se encuentra o en el proceso de buscar el equilibrio.
En las consultas de asesoramiento, la funcin del profesional es crear un espacio que le posibilite a los padres
o a los profesionales consultantes desplegar su capacidad para pensar y experimentar en esa circunstancia.
No aconsejamos rpidamente de acuerdo con cnones clnicos fijados; ofrecemos un espacio. Los padres
saben en s mismos la respuesta, pero no saben que lo saben; ello conocen mucho a/y de su hijo pero por
alguna razn esa respuesta no llega a hacerse consciente, y quedan como eslabones perdidos o espacios
vacos en el pensamiento. La transferencia es la herramienta que utilizamos para captar o encontrar esos
eslabones, y mediante preguntas logramos que los padres los ordenen, asocien y refieran.
En asesoramientos, asistimos a los padres o profesionales que solicitan y a los nios con sus adultos
prximos.
Las entrevistas de asesoramiento implican la construccin de un diagnstico que posibilite el diseo de
estrategias de accin. En general, no son ms de 10 entrevistas y, si bien las primeras las realizamos con 2 o
3 das entre una y otra, las ltimas, se distancian en 7 das para evaluar si los padres y/o el nio hacen uso de
las intervenciones o qu procesamiento realizaron de stas.
140

Una de las caractersticas del asesoramiento psicodinmico es que se introduce la mirada interdisciplinaria y
de esta forma ver hasta qu punto el desarrollo es normal o se encuentra perturbado.
Con los asesoramientos, procuramos que la madre desde el primer da de vida sepa de las potencialidades de
su nio y pueda comprende y diferenciar sus reacciones. ste es un punto a conseguir para mejorar las
relaciones vinculares. Para realizar los asesoramientos psicodinmicos, contamos con las capacidades de la
madre y del beb. Por un lado, conocemos que cada madre posee la capacidad para dar y ayudar al hijo a
transformar la relacin que sostiene con el medio, las personas y los objetos. Ella da intencionalidad a sus
actos. Por el otro, que el beb tiene capacidad para despegar sus instintos agresivos, proyectar lo doloroso e
introyectar lo bueno, alucinar e imaginar. Desarrolla sus proceso identificatorio, y la complejizacin progresiva
del proceso simblico le posibilita crear las representaciones mentales quenecesita, por ejemplo, para
calmarse.
No intervenimos sobre un nio con actitudes maternantes; lo hacemos a travs de la madre, con
explicaciones, descripciones o preguntas que las ayuden a pensar, recordar, elaborar.
Desarrollo del concepto (intervenciones tempranas)
Entendemos las IT como la accin de promover el deseo y contribuir a la comunicacin interpsquica como
forma de favorecer el desarrollo del nio, siempre a travs de su madre. A condicin de que toda accin sea
til al proceso de humanizacin.
Cuando nos referimos al nio en tanto sujeto de deseo, lo hacemos porque se construye a partir de un cuerpo
vivo dotado de la herencia biolgica de la especie humana y del significante que le otorgan quienes lo reciben
y se hacen cargo de l.
Nuestras intervenciones tienen por meta facilitar las sucesivas inscripciones resultantes del correlato entre la
sensacin y los procesos objetivos de estmulo, que consiste en la transmisin de un perodo, un ritmo, que al
propagarse por el sistema nervioso origina cualidades y con ello la conciencia.
La comunicacin interpsquica implica necesariamente la presencia del infante y su garante. La madre, el
padre o el maternante como garante pueden describir lo que piensa, siente y desea, y al drselo, invisten al
beb integrando acciones y pensamientos maternantes a su psiquismo.
Stern sostiene que la presencia desde el nacimiento de un sentido de s-mismo subjetivo que puede lograr la
intersubjetividad con otro (y si no existe hay soledad csmica o, en el otro extremo, transparencia psquica); el
sentido de crear organizacin (sin el que puede haber caos psquico); y el sentido de transmitir significado
(necesario para que no haya exclusin de la cultura, poca socializacin y ninguna validacin del conocimiento
personal).
La observacin clnica de la interaccin madre-beb nos posibilita ver y escuchar la modalidad del
encuentro. La madre enva mensajes que el beb recibe y a los que responde. Recprocamente, el beb
expresa mensajes, con sus propios recursos, y se inicia as un dilogo cargado de gestos, miradas,
vocalizaciones, sonrisas. Es importante destacar que en este encuentro se juegan el mundo experencial del
infante y el mundo experiencial de la madre, ambos con sus respectivas representaciones mentales; y la
experiencia compartida observable es el puente entre el mundo subjetivo del beb y el de su madre. Esta
modalidad de encuentro va a servir de matriz en los futuros encuentros interhumanos del nio.
Metas clnicas en IT (Objetivos)
1 Meta clnica global: En el trabajo con bebs y nios pequeos y sus padres, la primera meta clnica es en
relacin con los padres: se trata de facilitarles el camino para que puedan restituir las representaciones
mentales e imaginarias que posean de su hijo antes de la concepcin e invistan ciertas formaciones
sustitutivas que de alguna manera reemplacen esta realidad que desestiman. Se procura que los padres
complejicen el vnculo con su hijo.
141

La primera meta clnica con el nio consiste en favorecer la corriente emptica con los adultos, indispensable
para constituirse en sujeto.
2 Meta clnica: que se reestablezca o establezca el proceso proyectivo que implica el reconocimiento de que
hay alguien interesante afuera y el mecanismo de escisin normal que le posibilita al nio alejar lo que le
molesta o le resulta doloroso.
El mecanismo de proyeccin ya instalado es un dato que nos habla de que hay una madre o un padre, alguien
afuera en quien se puede confiar, que se ofrece como sujeto para identificarse, tiene un valor primordial y se
corresponde con el desarrollo del sentimiento de estar vivo.
La primera y la segunda metas clnicas garantiza la primaca de la pulsin de autoconservacin y de sanar.
Los padres describen las reacciones emocionales de su hijo y las suyas propias, los afectos, y refinan las
identificaciones estableciendo diferentes tipos de nexos.
Cuando un nio sufre alguna de las afecciones motrices o sensoriales, padece la afeccin de diferentes
registros de vivencias. La nostalgia que manifiesta se relaciona con el hecho de pasar por situaciones que, l
entiende, jams le acontecieron. Las experiencias nuevas no hallan enlace con la sensorialidad, ni siquiera a
travs de un recuerdo. La meta clnica del terapeuta, en este caso, es observar al nio e ir advirtiendo las
modalidades en que l construye su exterioridad y la perpeta.
La resistencia que ofrece el paciente a la meta clnica se relaciona fundamentalmente con la oposicin que
hace a salir de la inercia. Lo primero que el terapeuta tiene que procurar es modificar la instrumentacin
defensiva. Por ejemplo: habla al nio sobre algo nuevo que l va a hacer en esa sesin y observa que el nio
siempre, en esos casos, cierra los ojos y gira rpidamente la cabeza hacia ambos lados. El terapeuta suele
concluir que la criatura, frente a la aparicin de lo nuevo, reacciona negndose. A partir de frenar su cabeza
y explicarle cmo se niega a lo nuevo que viene del afuera, a enfrentarlo con las dificultades, progresivamente
comienza a trabajar.
Atencin Temprana del desarrollo
El dualismo que an hoy acompaa muchas tcnicas de Estimulacin Temprana parece haber reducido lo
mental a una funcin del cerebro y lo corporal al acto fisiolgico puro, separado del querer, el poder y el
desear, y una mirada simplista parece reducir el desarrollo del beb exclusivamente a la motricidad.
Emmi Pikler nos ense en la prctica el valor de la actividad autnoma, espontnea. Nos enseo que la
motricidad no es slo un hecho biolgico dedicado en exclusividad al desplazamiento o alas praxias
manuales, sino que es un fenmeno relacional: es la forma en la que un nio pone a prueba sus propias
capacidades, es el medio de encuentro con el otro, es el placer del a relacin y la alegra en la separacin.
Motricidad autnoma es la aquella que permite desplegar la iniciativa ideomotriz, es la estimulacin interna por
la cual aparece el movimiento, el juego, la manipulacin, el desplazamiento. Un nio con problemas puede
hacerlo, de la misma manera, si aprendemos a respetar el tiempo y el estilo que cada uno puede desplegar.
Desde el acompaamiento en el desarrollo se quiere acompaar a los paps en el descubrimiento del
verdadero hijo con sus capacidades y a pesar de aquello que no puede. En esta nueva forma de relacin
adulto-nio que se propone e ayuda a los padres a pensarse en la figura de sostn privilegiada para la
interaccin, para la relacin con el mundo, pero sin constituirse en el nico mundo.
Cuando E. Pikler habla de la iniciativa y la autonoma de un beb, habla precisamente de la capacidad que el
nio tiene de construir una parte de esa interaccin, de convertirse en parte activa de esa relacin en forma no
pasiva, sometida, sujetada.
La motricidad autnoma no slo est referida al parendizaje, sino que exige la experimentacin y el reajuste
del cuerpo, por ello, y a partir de la buena postura de apoyo, el permitir a un nio que juegue con su
sensibilidad propioceptiva, que intente modificaciones en determinados puntos de apoyo, que se anime a
abandonarlos, implicar la puesta en macha de su organizacin tnica profunda y su apertura al mundo a
partir de su disponibilidad tnica, base de la comunicacin.
142

Sin negar el valor de la piel como frontera, como lmite, entre el interior y el exterior, no es posible considerarla
slo un rgano, sino incorporar a las maniobras de contacto el elemento relacional fundante, y esto nos lleva
al quin, el cmo y el cundo tocar. No existe posibilidad de introyectar eso que viene del otro y
relacionarlo con lo mo y con lo que siento si no existe el compartir emocional.
El beb pequeo tiembla, se sacude, pero una mano sobre el pecho o un paal que lo envuelve, ayuda al nio
a volver a sentir sus lmites, su envoltura propia y el beb deja de gritar y llorar. Si somos capaces de esperar,
permitirle reconocer nuestra voz (envoltura sonora), reconocer la base de sustentacin y todo lo que lo rodea,
el nio ir permitiendo que se le retire la ropa, pues se le ha permitido construir otro tipo de envoltura.
Haag al igual que E. Pikler insiste en el correcto sostn desde la espalda y el valor de la mirada con su adulto:
el beb dice algo con sus ojos, algo relacionado con su sistema emocional primitivo que ser recibido por el
sistema emocional primitivo que ser recibido por el otro. Si existe no slo recepcin, sino respuesta, se
produce el ajuste postural, tnico, mmico y verbal. Se trata de la comprensin del mal o bienestar del nio y
en la respuesta se cierra el bucle comunicacional: el nio es comprendido, el adulto se ajusta, el nio se
percibe como tal.
El nio exigido en demasa, no escuchado en sus quejas ni demandas, finalmente aprende que este bucle
interaccional no puede construir el sentimiento de envoltura, y puede comenzar a aferrarse a partes del
cuerpo o a objetos, comienza a aislarse.
Si aceptamos la existencia de angustia arcaicas en cualquier beb, debemos pensar que ellas pueden
persistir en el nio discapacitado: todas las vivencias de prdida de cuerpo, de licuefaccin, de cada persisten
en el nio que no ha podido construir su envoltura.
II) TRATAMIENTO DEL NIO SORDO: COMUNICACIN, LENGUAJE Y PENSAMIENTO DE LOS NIOS
SORDOS
- Diferencias individuales
Existen muchos subgrupos dentro del grupo de nios sordos y las diferencias entre ellos son a veces mayores
que las encontradas entre los sordos como colectivo y los oyentes. Cuatro son las variables diferenciadoras
ms significativas y que ms influyen en la evolucin de los sordos:
Grado de prdida auditiva:
Se evala por la intensidad de la misma en cada uno de los odos en funcin de diversas frecuencias. La
intensidad del sonido es medida en decibelios (dB). La frecuencia se refiere a la velocidad de vibracin de
ondas sonoras, de graves a agudas y se mide en Herzios (Hz). Un estudio realizado por Conrad en
adolescentes sordos diferenci a los sujetos estudiados en 5 niveles de prdida auditiva: menos de 65
dB, de 66 dB a 85 Db, de86 a 95 dB, de 96 a 105 dB y ms de 106 dB. Comprob que la prdida auditiva
estaba estrechamente relacionada con el habla interna, la lectura labial, la lectura del texto escrito y la
inteligibilidad del habla.
Edad de comienzo de la sordera
Cuanto ms edad tiene el nio, mayor experiencia con el sonido y con el lenguaje oral posee, lo que facilita su
posterior evolucin lingstica.
La investigacin de Conrad clasific a los sujetos con prdidas auditivas superiores a los 85 dB en 3 grupos,
segn la edad en la que perdieron la audicin: 1. Congnita, 2. Del nacimiento a los 3 aos, 3. Despus de los
3 aos. Compar su nivel de habla interna y encontr las siguientes proporciones respectivamente: 47%, 46%
y 93%. Conrad se pregunt cmo tiene tan escasa influencia la experiencia lingstica de los 3 primeros aos
y seal que su competencia lingstica es demasiado frgil y no se ha producido una organizacin de la
funcin neurolgica. Por el contrario, los nios cuya sordera se produce despus de los 3 aos, tiene una
dominancia cerebral ms consolidad y pueden mantener su lenguaje interno.

143

Los nios cuyas sorderas se han producido en el segundo y tercer ao han podido alcanzar una mayor
competencia lingstica, pero su estructuracin es todava dbil, por lo que el objetivo principal contina
siendo la adquisicin de un sistema lingstico organizado cuando el nio pierde el odo. Despus de los 3
aos el objetivo es, en cambio, mantener el lenguaje ya adquirido y enriquecerlo a partir de la experiencia que
ha acumulado.
La etiologa de la sordera:
Es un factor de variabilidad importante que tiene relacin con la edad de la prdida auditiva, con posibles
trastornos asociados, con la reaccin emocional de los padres y, posiblemente tambin con el desarrollo
intelectual.
Hay 2 grandes tipos de causas: las de base hereditaria y las adquiridas.
Existe una menor probabilidad de un trastorno asociado con la sordera cuando su origen es hereditario. Por el
contrario, las sorderas adquiridas estn asociadas con mayor probabilidad con otras lesiones o problemas,
especialmente cuando son producidas por anoxia perinatal, incompatibilidad de RH o rubeola. Este hecho
puede tal vez explicar que los nios sordos profundos cuya causa es hereditaria tienen un mayor nivel
intelectual que los sordos con otro tipo de etiologa.
Factores comunicativos y educativos
La actitud de los padres ante la sordera de su hijo. Las reacciones pueden ser muy distintas: desde aquellos
que tratan de negar su existencia y no se adaptan por tanto al as necesidades del nio, hasta los que le
protegen excesivamente. En una posicin intermedia y ms positiva se situaran los padres que, asumiendo
las consecuencias de la sordera, crean un ambiente relajado de comunicacin e intercambio, utilizan con su
hijo todo tipo de recursos comunicativos y favorecen su autonoma personal.
Un factor diferencial importante es que los padres sean tambin sordos, estos aceptan con mayor facilidad la
sordera de su hijo, comprenden mejor su situacin y ofrecen al nio un sistema de comunicacin, el lenguaje
de signos, que va a aprender con gran facilidad y que va a permitir estructurar unos intercambios
comunicativos ms fluidos y satisfactorios. En el caso de los padres oyentes, experimentan mayores
dificultades para encontrar el modo de comunicacin adecuado y para comprender las experiencias vividas
por el nio sordo.
La posibilidad de recibir una atencin educativa desde el momento en que fue detectada la sordera es una
garanta de un desarrollo satisfactorio. Una atencin educativa que incluya la estimulacin sensorial, las
actividades comunicativas y expresivas, el desarrollo simblico, la participacin de los padres, la utilizacin de
los restos auditivos del nio, etc., favorece la supresin de limitaciones que la prdida auditiva conlleva.
- El desarrollo cognitivo
Los sordos tienen una inteligencia semejante a la de los oyentes, no encontrndose retrasos en los distintos
factores que configuran el desarrollo sensoriomotor, salvo en la escala de imitacin vocal. La secuencia de
adquisiciones en el perodo de las operaciones concretas es la misma en los sordos que en los oyentes,
existiendo un desfase temporal entre unos y otros, tanto mayor cuanto ms complejas sean las operaciones
lgicas implicadas. En el caso de las operaciones, caracterizado por el pensamiento hipottico-deductivo, los
adolescentes sordos manifiestan un retraso mayor, e, incluso, no alcanzan este estadio. Las personas sordas
tienden a tener un pensamiento ms vinculado a lo directamente percibido, ms concreto y con menor
capacidad de pensamiento abstracto e hipottico.
Las primeras limitaciones en la evolucin intelectual de los nios sordos se manifiestan en sus expresiones
simblicas, no slo en la adquisicin del cdigo lingstico oral, sino tambin en otras formas como es el juego
simblico. Los nios sordos son capaces de realizar un juego simblico, pero con mayor retraso y ms
limitaciones que los nios oyentes. Las limitaciones se manifiestan en una menor amplitud y diversidad en el
juego, debido a unas relaciones sociales y comunicativas con adultos y compaeros ms restringidas, y en
una menor habilidad para realizar secuencias de juego previamente planificadas.
144

La autorregulacin y la planificacin de la conducta, la capacidad de anticipar situaciones y el control ejecutivo

de los propios procesos cognitivos son dimensiones en las que el lenguaje ocupa un papel prioritario y en las
que, en consecuencia, los sordos manifiestan mayores retrasos y dificultades. Aquellos nios que han
adquirido el lenguaje de signos desde pequeos tienen una manera ms reflexiva de enfrentarse a los
problemas que aquellos otros nios sordos que solamente se han enfrentado con el lenguaje oral y que
todava no lo han interiorizado suficientemente.
La adquisicin de conocimientos est muy relacionada con la capacidad de recibir informacin y elaborarla
adecuadamente. Prcticamente toda la informacin se transmite a travs de diferentes medios de
comunicacin: dilogos, libros, cine, tv, radio, prensa, etc. En todos estos mbitos los nios sordos tienen
dificultades. Los problemas en la comunicacin oral y en el dominio del lenguaje se extiende tambin a la
lectura de textos escritos, por lo que la reduccin informativa es muy significativa.
La representacin mental de la informacin es uno de los elementos centrales del conocimiento. Los sordos
hacen uso de un mayor nmero de cdigos: visual, fontico, dactlico, semntico y signado, y quela eleccin o
predominio de uno u otro cdigo depende de 2 factores. El primero es cmo se presenta la informacin, es
decir, cul es el soporte de la misma: palabra, dibujo, texto escrito, signos, etc. el segundo, ms determinante,
la existencia de un lenguaje interiorizado, bien sea ste oral o signado. En este supuesto los cdigos
principales son, respectivamente, el fonolgico y el signado, y, en ambos casos, el semntico, todos ellos ms
complejos, ms rpidos y ms tiles en nuestra cultura que los cdigos visual y dactlico.
La capacidad de formular hiptesis, de razonar sobre proposiciones, de comprobar mentalmente diversas
alternativas, son habilidades intelectuales en las que el lenguaje tiene gran importancia. Las dificultades para
el razonamiento hipottico de los sordos no son solamente resultados directos de sus dificultades lingsticas,
sino que tambin pueden ser debidas a su reducido conocimiento en los temas objetos de reflexin.
Los nios sordos tienen la capacidad intelectual semejante a la de los oyentes. Su evolucin se enfrenta con
problemas derivados de sus dificultades para adquirir e interiorizar el lenguaje oral. Ante estos problemas, las
respuestas de los sordos son muy diversas: unos son capaces de apropiarse del lenguaje oral y utilizarlo
mentalmente; otros adquieren un sistema lingstico ms sencillo para ellos, el lenguaje de signos, y lo utilizan
en la misma direccin; otros buscan estrategias alternativas que le permitan, aunque con menores garantas
de xito, sustituir o completar su retraso lingstico. Otros, permanecen ms anclados en formas de razonar y
pensar para las que no se exigen adquisiciones y aprendizajes superiores.
- Comunicacin y lenguaje
Diferentes ambientes lingsticos
Los nios sordos cuyos padres son tambin sordos adquieren de forma espontnea el lenguaje de signos que
se utiliza en el ambiente familiar. La relacin que existe entre el nio sordo y el input lingstico es semejante a
la que se produce entre los nios oyentes y el lenguaje oral hablado en su familia. Son embargo, en esta
situacin solamente se encuentran alrededor del 10% de los nios sordos, ya que el otro 90% tiene padres
oyentes que no conocen el lenguaje de los signos.
La mayora de los padres oyentes utilizan exclusivamente el lenguaje oral con sus hijos sordos. Algunos
padres, aprenden un sistema de signos, valorando las consecuencias positivas que ste puede tener para su
hijo. Este sistema de signos no el es lenguaje de signos propio de los sordos, con un orden y estructura
propia, sino que utiliza el vocabulario el lenguaje de signos, pero se adapta al orden y a las reglas del lenguaje
oral. El nio sordo se enfrenta en este caso con una expresin simultnea del lenguaje oral y del lenguaje de
signos. Posiblemente este sistema de signos que el nio sordo adquiere en edades tempranas va a ir
transformndose en un lenguaje de signos ms genuino, en la medida en que se relacione con compaeros o
adultos sordos que lo empleen.
Los nios sordos que son escolarizados en un colegio de educacin especial aprenden y utilizan entre ellos el
lenguaje de signos. La situacin es distinta en aquellos nios sordos escolarizados en colegios ordinarios de
nios oyentes. Sin embargo, en determinados casos, estos alumnos al terminar el colegio de signos en la
145

edad adolescente o adulta. Este hecho conduce a constatar que tambin la comunidad de sordos ocupa un
papel significativo en la socializacin lingstica de los sordos.
En todo este proceso el adulto tiene un papel principal para sintonizar con el nio y facilitarle los cambios
comunicativos apropiados. La adecuacin mutua, las conversaciones mantenidas sobre objetos, el
intercambio de miradas, gestos y expresiones, la incorporacin del lenguaje por parte del adulto, son otros
elementos que van a contribuir a establecer una comunicacin fluida y satisfactoria.
En los nios sordos, existe un alto riesgo de que esta interaccin se desarrolle con ms dificultades y con
menor espontaneidad.
El adulto no puede utilizar con la misma eficacia los sonidos y las vocalizaciones para mantener la
reciprocidad y para regular la atencin. Ello es debido, como seala Wood al problema de la atencin
dividida. El nio sordo no puede, al mismo tiempo, atender al rostro del adulto para percibir su intencin
comunicativa y mirar al objeto al que se est haciendo referencia. Mientras que el nio oyente mantiene la
informacin simultneamente, el nio sordo debe hacerlo secuencialmente. Estas dificultades, que producen
frustracin en el adulto, conducen, en ocasiones imperceptiblemente, a disminuir las expresiones orales y los
juegos de alternancia, y a ir adquiriendo un estilo comunicativo ms controlador. A travs del control ms
directo de la atencin del nio, se pretende que se centre en los aspectos relevantes de la informacin que se
intenta transmitir. Sin embargo, esta comunicacin ms directa por parte del adulto lleva al nio muchas veces
a una actitud ms pasiva y menos interesada en los intercambios comunicativos.
Los nios sordos necesitan ms tiempo para pasar de la primera palabra a un vocabulario de 10 palabras, y
que la velocidad de incremento del vocabulario se aumenta significativamente a partir de poseer 50 palabras.
En aumento del nmero de palabras que un nio sordo posee es un ndice inicial de su conocimiento del
lenguaje oral.
Saber conversar supone un largo proceso de aprendizaje y de experiencia para el que el nio sordo tiene
especiales dificultades. Por ello, es muy importante que padres y educadores vayan adquiriendo un mayor
entrenamiento en la forma de dialogar con el nio.
Adquisicin del lenguaje de signos
De la misma manera que los nios oyentes deben madurar para reproducir el sonido del lenguaje en sus
formas ms precisas, tambin el nio sordo tiene dificultades para expresar correctamente un signo. Por
ejemplo se habla de errores en la pronunciacin de los signos; a veces el error estaba en la posicin en la
que situaba las manos.
Schlesinger observ tambin las relaciones recprocas en la comunicacin entre el nio y sus padres.
Comprob que estos intercambios se caracterizaban por una comprensin recproca temprana y por el inters
y la satisfaccin en la comunicacin. Cuando el adulto y el nio son competentes en el mismo cdigo
lingstico, en este caso el lenguaje de signos, las posibilidades de una comunicacin fluida y de una
conversacin satisfactoria son las mismas que las existentes entre el adulto y el nio oyente.
Adquisicin simultnea del lenguaje oral y signado
Sus padres normalmente oyentes, han aprendido algunos de los sistemas de comunicacin manual, ya que
han considerado importante utilizar tambin con sus hijos esta forma de expresin. La mayora de las veces el
lenguaje de signos que emplean es una variedad del lenguaje oral signado, mientras que el vocabulario se
toma del lenguaje de signos, la sintaxis y el orden de las palabras sigue el lenguaje oral, lo que permite la
expresin simultnea de ambas modalidades. Por ello, esta situacin comunicativa ha sido denominada
bimodal.
La evolucin lingstica de los nios sordos con comunicacin bimodal era ms lenta que la de los nios
oyentes y la de los nios sordos con padres sordos, si bien su comunicacin era ms variada y completa si se
la comparaba con la de los nios sordos con comunicacin oral exclusivamente.
146

Sclesinger y Meadow sostienen: el lenguaje de signos es considerado generalmente favorecedor del

desarrollo de los nios sordos cuando es utilizado con afecto positivo, sin conflicto; es acompaado por el
habla y la estimulacin auditiva y es utilizado pronto, antes de que un sentimiento de impotencia comunicativa
se produzca entre la madre y el nio.
- La interaccin social
La interaccin social, definida como el conjunto de relaciones que el nio establece a lo largo de su desarrollo.
En los estudios sobre nios sordos, las investigaciones sobre la interaccin social tienden a solaparse con las
que analizan el desarrollo comunicativo, haciendo difcil diferenciar ntidamente las dos dimensiones. Sin
embargo, la interaccin social puede estudiarse no slo como dimensin de desarrollo o como un proceso en
el que intervienen un conjunto de factores comunicativos, sino tambin como elemento constituyente del
proceso de enseanza-aprendizaje, ya que este proceso se realiza a partir de la accin conjunta de varias
personas.
La interaccin con los adultos
El conocimiento de esta deficiencia genera en los padres no slo sentimientos de tristeza, sino tambin de
ansiedad e inseguridad ante el desconocimiento de las consecuencias futuras de la prdida auditiva. Las
reacciones posteriores pueden ser muy distintas. Hay padres que tienden a negar la existencia de la sordera.
Piensan consciente o inconscientemente que es una situacin transitoria que el nio va a acabar superando.
Esta posicin evita tambin tener que adoptar un estilo comunicativo e interactivo distinto. Otros padres,
reaccionan de forma protectora viendo el problema del nio como suyo propio, y tratando de resolver
previamente cualquier conflicto que pudiera presentarse a su hijo. Finalmente, estn los padres que aceptan
el hecho de la deficiencia auditiva y buscan adaptar sus pautas educativas e interactivas a las caractersticas
del nio sordo para favorecer su comunicacin y su autonoma.
En general, las observaciones y estudios realizados sobre las relaciones entre padres y nios sordos en la
etapa pre-escolar, indican la alta probabilidad de que las interacciones disminuyan debido a las dificultades de
comunicacin del nio sordo. Otros resultados obtenidos sealan que las conductas de los padres en la
comunicacin con su hijo sordo son menos igualitarias y espontneas que las que se mantienen
habitualmente con nios oyentes.
Las interacciones que se producen estn muy determinadas por el contexto inmediato. Los contenidos
comunicativos se refieren a lo que est presente, a lo que es visible, al aqu y ahora. Por el contrario, el
dilogo sobre lo que no est presente, sobre lo ms abstracto, ampla las posibilidades expresivas y supone
una forma de expresin ms elaborada. Esta dificultad para comunicarse sobre los sucesos que van a
acontecer limita el conocimiento del nio sobre su futuro y restringe su posibilidad de planificar y de actuar
sobre l, lo que le conduce, por una parte, a sentirse ms inseguro, y, por otra, a ser ms dependiente de las
decisiones de los otros.
No todos los nios sordos desarrollan el mismo tipo de interaccin social. Entre los mltiples factores que
pueden facilitar este comportamiento hay dos que merecen sealarse: la competencia lingstica de los nios
y la utilizacin por parte de los padres de sistemas manuales de comunicacin.
La interpretacin entre iguales.
La mayor parte de los estudios indican que las relaciones que el nio sordo establece son poco estructuradas
y flexibles, manifestando ms dificultades cuando estn basadas en la interaccin verbal y exigen una
constante atencin mutua. El nio sordo no tiene suficientes habilidades sociales para iniciar habitualmente
las interacciones, para controlar el desarrollo de las mismas y para satisfacer las demandas de sus
interlocutores.
No obstante, cuando el nio es competente en algn tipo de lenguaje (oral o signado) y cuando sus
compaeros tambin lo utilizan (otros nios sordos), la relacin que se establece y la frecuencia de las
mismas es semejante a la que se produce entre dos nios oyentes.
147

Si bien los nios oyentes no se adaptan espontneamente a las posibilidades del nio sordo, una intervencin
adecuada de los adultos, en la lnea de facilitar la comprensin mutua y los sistemas de comunicacin ms
adecuados para la interaccin, puede favorecer la comunicacin entre los dos grupos.
- La comunidad de sordos
Uno de los datos importante sobre la socializacin de las personas sordas es que tienden a asociarse entre
ellas, forman clubs con actividades variadas de formacin y de ocio, y se encuentran normalmente por medio
del lenguaje de signos.
La sordera profunda, han sealado Schlesinger y Meadow, es mucho ms que un diagnstico mdico: es un
fenmeno cultural, en el que los modelos y problemas sociales, lingsticos e intelectuales estn
estrechamente vinculados.
Uno de los factores ms importantes para impulsar a las personas a asociarse con un grupo de sordos es la
necesidad de comunicacin en el lenguaje de signos. Tambin pueden formar parte de la comunidad de
sordos personas con muy buen lenguaje oral, como deficientes auditivos postlocutivos, o personas oyentes
cuyos padres son sordos.
Las asociaciones o clubs de sordos son autnticos centros de convivencia, de comunicacin y de realizacin
de actividades para sus miembros. Gracias a ellas las personas sordas tienen a su alcance un medio para
superar su posible aislamiento y para llenar sus ratos de ocio, por lo que puede afirmarse que los sordos
tienen comparativamente, una vida social ms intensa que el promedio de las personas oyentes.
La participacin en las asociaciones de sordos depende en gran medida del nivel de prdida auditiva, lo cual
se asocia con la necesidad de utilizacin del lenguaje de signos. Los sordos profundos son los que ms
regularmente participan en sus asociaciones, aunque tambin es un dato relevante la incorporacin a las
asociaciones de sordos de un cierto nmero de alumnos sordos que han sido escolarizados en unidades
especiales en los colegios de oyentes.
Los sordos sienten mayor insatisfaccin cuando no cuentan con asociaciones de sordos y valoran ms
positivamente su vida social.
Los sordos profundos tienen una valoracin significativamente superior que los menos severos a cerca de sus
posibilidades de relacin social, considerndolas ms ventajosas que las que puedan tener los oyentes. Esto
indica una elevada identidad personal y una confianza en las propias actividades que los sordos como un
grupo pueden impulsar.
Los sordos participan a travs del trabajo en el mundo de los oyentes; y no manifiestan deseos de que se
creen centros de trabajo exclusivamente para sordos. Preguntados sobre las razones para ir al club de
sordos, sus respuestas tienden a afirmar los aspectos de identidad e interaccin social, y a rechazar los que
implican una separacin del mundo de los oyentes.
Los problemas hay que situarlos principalmente en las dificultades de interaccin social con los oyentes y en
la obtencin de informacin a travs de los medios de comunicacin social
La educacin de los sordos, especialmente de aquellos con prdidas auditivas ms severas, no puede
plantearse sin tener en cuenta los dos grupos en los que el nio sordo va a integrarse y vivir, el mundo de los
oyentes y el mundo especfico de los sordos, sin que pueda aceptarse fcilmente la supresin, dentro de un
proyecto educativo, de uno de ellos.
III)
TRATAMIENTO DEL NIO CIEGO: PERCEPCIN, ACCIN Y CONOCIMIENTO EN LOS NIOS
CIEGOS
La ceguera es un tipo de deficiencia sensorial y, por lo tanto, su caracterstica ms central es la carencia o
seria afectacin de uno de los canales sensoriales de adquisicin de la informacin, en este caso el visual.
Tiene consecuencias sobre el desarrollo y el aprendizaje.
Bajo el ttulo comn de deficiencias visuales nos encontramos con un grupo bastante amplio de casos en los
que la prdida de la visin, dependiendo de su gravedad y del momento de aparicin, puede haber ejercido un
148

efecto diferente sobre el desarrollo psicolgico. A estas dos fuentes de variabilidad hay que aadir los mismos
factores causantes de heterogeneidad en la poblacin infantil norma, como son las distintas circunstancias
sociales, familiares y psicolgicas.
Buena parte de la categorizacin del a realidad descansa sobre las propiedades visuales que resultan
inaccesibles para el ciego; para ello debe potenciar la utilizacin de los otros sistemas sensoriales. Dos
sentidos son especialmente importantes: el odo y el sistema hptico. El primero de ellos adquiere en el ciego
funciones teleceptoras de gran importancia. El tacto, es el sentido que permite al ciego el conocimiento
sensorial de los objetos animados e inanimados que constituyen el ambiente.
Todas las teoras contemporneas sobe el desarrollo psicolgico subrayan que es a travs de la accin sobre
el ambiente y de la comunicacin social como se alcanza el dominio de las habilidades mentales que
posibilitan el conocimiento de la realidad. Ello produce como consecuencia que el desarrollo cognitivo del
ciego siga un camino que no tiene por qu ser concordante con el de los videntes
La falta de visin afecta algunas actividades especificas, quizs una de las ms llamativa sea la movilidad en
el espacio fsico, y por otro lado el acceso a la informacin escrita a travs de la lectura.
- El tacto
El sistema sensorial ms importante que la persona ciega tiene para conocer el mundo es el sistema hptico o
tacto activo. Muchas de las peculiaridades del desarrollo cognitivo de las personas ciegas pueden explicarse
en relacin con las caractersticas que tiene la recogida y procesamiento de la informacin mediante el tacto.
Es necesario diferenciar entre tacto pasivo y activo o sistema hptico. Cuando hablamos del primero, la
informacin es buscada de forma intencional por el individuo que toca. As Gibson destaca la importancia de la
actividad en el conocimiento del mundo mediante el tacto, de la misma manera que el movimiento o actividad
perceptiva es necesaria en la percepcin visual. Cuando un ciego est explorando con las manos un objeto
extrao para reconocerlo, sucede algo parecido a cuando un vidente mira una forma compleja y desconocida
para posteriormente dibujarla. As manos al igual que los ojos aunque de forma ms lenta y sucesiva se
mueven de forma intencional para buscar las peculiaridades de la forma y poder as obtener una imagen de
ella.
Existen importantes diferencias entre la percepcin y procesamiento de la informacin mediante el taco y la
visin.
Mientras el tacto puede slo explorar aquellas superficies situadas en el entorno que abarcan los brazos y no
sirve para conocer espacios ajenos, la visin es el sentido til por excelencia para percibir los objetos y su
posicin espacial a grandes distancias.
El tacto permite captar distintas propiedades de los objetos, tales como temperatura , textura , forma y
relaciones espaciales.
La textura parece tener para el taco una saliencia perceptiva similar a la del color para la visin, as las
diferencias de textura son captados por el tacto muy tempranamente, a partir de los 3 o 4 aos. En cuanto a la
forma, el movimiento o la actividad perceptiva autodirigida aumenta con la edad, lo que hace posible u mejor
reconocimiento de estas formas. Es esa necesidad de la actividad exploratoria lo que asemeja el sistema
perceptivo hptico con el visual. Aunque el primero tenga un desarrollo ms lento. Tales diferencias en el
desarrollo pueden explicarse porque el sistema visual, pero no el hptico, est preparado desde edades muy
tempranas para hacer los ajustes musculares finos necesarios para explorar rpidamente los estmulos, y
porque la distribucin espacial de los receptores del ojo es ms apropiada que la de la mano para el registro
simultneo de patrones estimulantes espaciales.
Se han hecho numerosas investigaciones sobre la capacidad de los ciegos para captar relaciones espaciales
mediante el tacto. Podemos decir que existe un aumento gradual entre los 7 y 11 aos para comprender
tctilmente tareas especiales de dificultad media. Cuando los problemas son ms complejos, como los que
implican los relativos a la perspectiva, resultan tan difciles para el tacto que slo pueden ser accesibles para
los ciegos o para los videntes que los realizan mediante este sistema sensorial, partir de los 14 o 15 aos.
149

- La representacin del conocimiento

Desde la perspectiva del vidente tiende a considerarse que el concepto de imagen mental coincide con el de
imagen visual. Pero no tiene por qu ser la nica opcin. De hecho, todos tenemos representaciones basadas
en el odo, el olfato, el gusto, etc. nos encontramos con que los sujetos privados del a visin disponen de un
amplio rango de posibilidades de representarse en el mundo que les rodea utilizando las modalidades
sensoriales que disponen.
Dado que los ciegos de nacimiento fueron capaces de representarse mentalmente la rotacin de formas en
los ejes horizontal, vertical y oblicuo del espacio euclidiano, cabe inferir que el sistema hptico puede dar lugar
a representaciones mentales de carcter espacial. Otros trabajos han mostrado la posibilidad de retener en la
memoria a corto plazo la informacin presentada tctilmente. Esto es especialmente relevante para la lectura,
ya que los ciegos pueden acceder directamente al lxico desde la codificacin tctil, sin tener que pasar a
travs de un cdigo fonolgico.
Se ha comprobado experimentalmente que los ciegos no presentan diferencias respecto a los videntes en su
capacidad de codificacin semntica de la informacin. Ello induce a pensar que en los casos en que no
pueden acceder sensorialmente a algunos tipos de informacin, los ciegos pueden llegar a comprender el
fenmeno del que se trate (por ej un relmpago o una nube) a travs de la informacin verbal.
Se ha encontrado que en los ciegos, al igual que en los videntes, la capacidad de almacenamiento de material
en la memoria a corto plazo aumenta con la edad, posiblemente por la automatizacin de destrezas que
permiten dirige los recursos atencionales hacia la utilizacin de estrategias activas que permiten retener
mayor cantidad de informacin. Por otro lado, el hecho de que le procesamiento profundo de la informacin
aumente de forma importante en los comienzos de la adolescencia pueden aportar fundamento a la hiptesis
de que muchas tareas que los vidente resuelven de modo analgico, los ciegos lo hagan a travs de la
mediacin verbal cuando esta destreza est ya dominada.
- El desarrollo psicolgico
La indisolubilidad entre desarrollo y aprendizaje que hace que las condiciones familiares y educativas
concretas en que el nio ciego crece sean aspectos centrales en su desarrollo psicolgico
La primera infancia: durante los primeros 4 meses el desarrollo de un beb ciego es muy similar al de un
vidente: ejercita los reflejos de que est dotado de forma innata, y posteriormente, construye sus primeros
hbitos o esquemas de accin respecto a su propio cuerpo, a excepcin de los relativos a la visin.
Conseguir por ejemplo, perfeccionar el esquema de coger, coordinar la succin y la prensin as como
sonrer cuando oye la voz materna. Mientras que desde el 5to mes los nios videntes son ya capaces de
coger objetos bajo control visual, realizando una constante exploracin de las caractersticas de los
mismos y del lugar que ocupan en el espacio, los bebs ciegos slo tienen constancia de la existencia de
los objetos y del espacio que est fuera del alcance de sus manos, si stos emiten alguna clase de sonido.
Al problema obvio de que el sonido no es una propiedad de todos los objetos, hay que aadir el hecho de
la coordinacin audio manual y, en consecuencia, la bsqueda de los objetos mediante el sonido se
produce con un retraso de unos 6 meses respecto a la coordinacin viso manual. Antes de los 7 meses no
hay indicios de bsqueda si se le quita un juguete de la mano no intenta recuperarlo. Entre 7 y 8meses
comienza a buscar objetos con los que tiene contacto tctil pero sin tener en cuenta el lugar en que lo
perdi y muy brevemente: s se hace sonar el objeto perdido no lo busca pero abre y cierra la mano como
si quisiera agarrarlo. Ente 8 y 11 meses el beb comienza a buscar los objetos por el sitio que los perdi;
cuando se le cae un objeto sonoro es capaz de utilizar el sonido para buscarlo, aunque todava no es
capaz de buscar un objeto mediante el sonido si no lo ha tocado previamente. Sobre los 12 meses es
capaz de buscar un objeto guindose solamente por su sonido, lo que supone la coordinacin definitiva
entre odo y mano.
Como Warren afirma que las respuestas sociales diferenciadas de los bebs invidentes (sonrisa del 3er
mes, angustia del 8vo mes) son indicadoras de un cierto conocimiento de la permanencia de las personas.
150

En lo referente al desarrollo motor, cuando los nios ciegos estn bien estimulados, las adquisiciones
posturales se desarrollan de la misma manera y dentro del mismo rango de edad que en los videntes.
Excepto en la conducta de levantarse con los brazos cuando estn boca abajo, en la que estn retrasados
alrededor de 8 meses, probablemente por la necesidad que tiene el beb ciego de utilizar las manos como
instrumento para conocer el mundo. Existen retrasos importantes en todos los aspectos que se refieren a
la movilidad autoiniciada; los nios ciegos prcticamente no gatean y comienzan a andar sin ayuda sobre
los 19 meses. Frainberg explica este retraso por el desconocimiento que tienen los nios ciegos de la
existencia de los objetos que no pueden abarcar con los brazos: solamente cuando el nio ciego sea
capaz de buscar los objetos sonoros, empezar a tener inters por moverse.
Es necesario sealar la importancia que tienen las relaciones afectivas en el ptimo desarrollo del nio
ciego. La aceptacin de la minusvala y el conocimiento por parte de los padres de las potencialidades del
beb invidente son indispensables para el establecimiento de unas buenas relaciones de apego.
Representacin y funcin simblica: existen mayores problemas en los aspectos puramente
representativos o figurativos que en los simblicos y, sobre todo, comunicativos. Fraiberg encontr un
retraso entre 2 y 3 aos en la adquisicin de la permanencia de los objetos fsicos en los nios ciegos
sometidos a su programa de intervencin, que explica por la dificultad que tiene para los bebs invidentes
la bsqueda y recuperacin de los objetos por el sonido. Biegelow encontr en los nios ciegos una
secuencia de etapas similar a la de los videntes, si bien con un retraso de unos 6 meses. Respecto a la
funcin simblica, los nios ciegos estn bastante retrasados en las pautas de desarrollo del juego
simblico si se les compara con los videntes que, aunque superen tal retaso a partir de los 6 aos
aproximadamente. Esto se explica por un lado, por la dificultad que tiene la construccin de un a imagen
de s mismo y de los dems (importante en el juego) y, por otro, por los problemas que, en ausencia de la
visin tiene el nio para imitar las acciones de la vida diaria que constituyen el argumento de los juegos.
Hay que tener en cuenta que los juguetes que resultan elementos simblicos para un nio vidente pueden
no significar nada para un ciego. La evolucin del balbuceo durante el p1er ao de vida es completamente
normal y semejante al de los videntes. Sin embargo, a novel pragmtico, la falta de visin dificulta las
pautas de comunicacin pre verbal entre el nio y su figura de apego. Mientras algunos autores han
encontrado cierto retraso en los nios ciegos comparados a los videntes, otros sealan que cuando el nio
ciego tiene la suficiente estimulacin, emite sus primeras palabras en el mismo rango de edad que los
videntes. A partir de los 2 o 3 aos el lenguaje de los nios ciegos es completamente normal- en ausencia
de la visin, los nios tienen grandes problemas para utilizar correctamente los trminos decticos, tanto
personales (yo, t), como espaciales (ir, venir) debido a los problemas de auto representacin as como a
la dificultad en la comprensin de las relaciones espaciales.
La etapa escolar: Hatwell estudi el rendimiento de los nios ciegos asistentes a escuelas especiales en
las tareas del periodo de las operaciones concretas. Comparndolos ocn nios videntes que estudiaban
en escuelas pblicas encontr que tenan un retraso de 3 a 4 aos en las operaciones infralgicas de
carcter espacial, as como en las operaciones lgicas de tipo manipulativo. Sin embargo en las tareas
con mayor base verbal el rendimiento de los ciegos fue casi igual al de los videntes. Higgins no encontr
diferencias entre ciegos y videntes en tareas de clasificacin. Los ciegos presentan un retaso entre 3 y 7
aos en las pruebas de carcter figurativo o espacial . sin embargo nuestros datos muestran que ese
retraso se anula entre los 11 y 15 aos de edad, incluso cuando se trata de las tareas espaciales ms
complejas. Por el contrario, en las pruebas ms relacionadas con aspectos lingsticos el rendimiento de
ciegos y videntes fue similar. Por tanto, encontramos una secuencia tpica en el desarrollo de las
operaciones concretas en los nios invidentes que acceden a resolver las tareas de carcter verbal con
anterioridad a las de carcter figurativo y espacial. El lenguaje tiene el efecto de remediar las deficiencias
figurativas que acarrea el tener que tomar informacin con el tacto.
151

Pensamiento adolescente: no hemos encontrado diferencias entre ciegos y videntes en ninguna de las
pruebas realizadas. Puede decirse, por tanto, que los invidentes son capaces de resolver problemas de
forma hipottica deductiva en la misma medida que los videntes y que este tipo de pensamiento les
permite solucionar no slo las tareas que tienen in formato verbal sino tambin aquellas con material
manipulativo o espacial. El lenguaje (sin duda relacionado con el pensamiento abstracto) cumple un
importante papel en le desarrollo cognitivo de las personas ciegas. stas son capaces de resolver las
tareas clsicas de este tipo de pensamiento por pueden tambin llegar a comprender mediante hiptesis
problemas para los cuales no tiene acceso perceptivo.

- Movilidad y conocimiento del entorno:

Uno de los aspectos que resulta ms problemtico para las personas ciegas es el conocimiento del espacio
lejano, es decir, del entorno que no pueden abarcar con los brazos y al que slo tienen acceso mediante datos
auditivos, el movimiento y la propiocepcin. Los invidentes son capaces de llegar a conocer y a representarse
de forma adecuada ciertos entornos.
La falta de inters por el mundo exterior hace que el gateo (cuando existe) y la marcha independiente se
retase 6 o 7 meses respecto de los videntes. Existen diferentes hiptesis que intenta explicar la resistencia
que tienen los nios ciegos al gatear. Aunque desde nuestro punto de vista, pueden explicarse por la funcin
exploratoria que tienen las manos para el invidente. Pensamos que es posible explicar este tipo de problemas
aludiendo a las dificultades que tiene el nio ciego para imitar las pautas de postura y locomocin en
ausencia de la visin.
Respecto a las necesidades espaciales, entre los 2 y 7 aos en general sealan que la escasa interaccin con
el ambiente origina al invidente problemas en la adquisicin del esquema corporal as como en la
comprensin de los conceptos espaciales y ambientales.
La capacidad de los ciegos de nacimiento para conocer y representar un entorno conocido y relativamente
pequeo: entre los 7 y 9 aos los nios hicieron representaciones de tipo egocntrico, teniendo en cuenta
relaciones espaciales de proximidad y alejamiento. Entre los 9 y 11 aos los nios se encuentran en una
etapa de transicin entre un sistema egocntrico y uno fijo. A os 14aos de los sujetos estudiados fue capaz
de hacer una representacin totalmente coordinada, con los elementos correctamente relacionados en la
secuencia lineal en la que consideraba perfectamente las relaciones arriba abajo izquierda derecha.
- La lectura del os deficientes visuales: el Sistema Braille.
Est formado por combinaciones de puestos sobre una matriz base de 3x2 que al sobresalir del papel son
captados por la piel de los dedos. Esta comprobado que el tamao de la celdilla braille y de los puntos que
conforman las letras est muy prximo al optimo desde el punto de vista psicofsico.
El hecho de que este sistema de lecto escritura se utilice normalmente con el tacto hace que los procesos
psicolgicas que se ponen en marcha para su lectura no sean coincidentes con los empleados para la lecto
escritura visual.
Movimientos de manos y velocidad de lectura tctil en Braille.
La lectura se hace con la yema de los dedos ndices de una o ambas manos en funcin de la habilidad
lectora. Los dedos se deslizan mediante un movimiento de suave cepillado por encima del las lneas de
escritura captando mediante movimientos horizontales sagitales y de prensin las configuraciones de puntos
que constituye las letras.
Las caractersticas del tacto, y la accin perceptiva a realizar con este sistema sensorial, fuerzan a una forma
de recogida de la informacin que, a su vez, afecta a las operaciones cognitivas a realizar en el proceso de
lectura.
La lectura se hace letra a letra. Por otra parte, la velocidad de lectura de un lector ciego experto no supera las
114 palabras por minuto, mientras que la media de los videntes expertos est alrededor de 280 palabras por
minuto.
152

La destreza lectora mejora muy lentamente a lo largo de la edad, observndose la presencia relativamente
importante de errores de decodificacin hasta finales de la EGB.
Errores en la lectura tctil del Braille
Los errores ms frecuentes son el aadido a la omisin de puntos y la rotacin de formas. Respecto a este
ltimo tipo de error hay que sealar la posible influencia que sobre su persistencia puede tener la enseanza
de la escritura con pauta que hace que haya escribir, presionando sobre el papel con un punzn en la
direccin de derecha a izquierda, con lo que las letras que se escriben estn en espejo respecto a su
configuracin cuando se leen. Las letras que incluyen un mayor nmero de puntos y ms an, si tienen un eje
dominante oblicuo y son letras poco familiares, ofrecen una especial dificultad para su reconocimiento.
Diferencias entre la lectura Braille y la lectura visual.
Mientras la lectura visual se realiza a travs de rpidos movimientos oculares en cuyas fijaciones se
aprehende ms de una palabra en su totalidad, en el caso del Braille la sensibilidad tctil fuerza a una lenta
explotacin letra a letra. No obstante los lectores ciegos expertos son capaces de hipotetizar cules son las
letras finales de una palabra conocida. Las propias caractersticas fsicas del Braille influyen tambin en los
procesos cognitivos de la lectura. El hecho de que cada punto sea central para la identificacin de la letra, y
que exista una reducida redundancia perceptiva fuerza a un mayor empleo de recursos atencionales para el
anlisis de rasgos y para la percepcin. Cuando la legibilidad del material disminuye, el proceso de
decodificacin ocupa mayor tiempo.
Algunas sugerencias para la enseanza Braille
Se ha demostrado que resulta ms fcil y eficaz el aprendizaje visual de este alfabeto para su uso tctil desde
el principio; si, adems en este primer momento se utilizan celdillas de tamao aumentado, esta eficacia se
hace an mayor.
La audicin de cintas magnetofnicas a alta velocidad puede ser en ocasiones en importante alternativa a la
lectura tctil. Tutlle sostiene que los ciegos son capaces de leer escuchando a una velocidad de 275
palabras por minuto sin que sufra su comprensin.
La utilizacin de impresoras Braille y en alfabeto romano, junto con la posibilidad de que en pantalla aparezca
el texto en uno u otro alfabeto, representa un avance definitivo para la eliminacin de los problemas de
comunicacin que puedan darse en la enseanza integrada.
IV)

LA CONTRATANSFERENCIA EN LA CLNICA DE LA DISCAPACIDAD.

Comprendiendo al profesional (Blanca Nuez)

Trabajar con familias que tienen un hijo discapacitado es duro ya que implica, adems de enfrentarnos a las
emociones de los padres, enfrentarnos a nuestras propias emociones.
En la medida en que las emociones de los padres son intensas, lo que ocurre sobre todo en la primera etapa,
producirn respuestas intensas en nosotros. Cada nio y cada familia con los cuales entramos en contacto, no
movilizan cosas.
Quien notifica algo doloroso se pone en contacto con las emociones del que recibe la noticia. Y esto es difcil.
Cuando un profesional debe notificar a los paps, ede ocurrir que trate de evitar esta tarea buscando todo
tipo de justificaciones, o bien hable en difcilstas son defensas para no enfrentarse al esfuerzo que
significa para l recibir las emociones que se movilizan en los padres.
Para los profesionales que intervenimos en otros momentos de la rehabilitacin, la labor tambin resulta ardua
y difcil. Los logros que obtenemos suelen ser lentos y costosos, con relacin a la enrega que nos demandan.
Todos necesitamos logros en el ejercicio de nuestra profesin, para satisfacer nuestra propia autoestima.
Necesitamos comprobar que valemos, que somos eficientes, que servimos en el cumplimiento de nuestra
funcin y a veces estas pruebas no llegan.
153

En ocasiones tenemos dudas con respecto a nuestra propia capacidad, debilidades, inseguridades, temores.
Otras veces actuamos confiados y seguros.
Se nos hace depositarios de: desconfianza, dudas, recelos, disconformidad, acusaciones, reproches,
denigraciones, exigencias y reclamos diversos. En otros momentos se puede poner en nosotros una confianza
excesiva, resultado de una idealizacin de nuestra persona.
Lo peor de todo es que nos podemos creer que esto es cierto y colocarnos en muchas circunstancias all
donde nos pusieron, en el lugar de quien lo sabe y lo puede todo.
Podemos llegar inclusive, a ocupar el lugar de dueos del nio.
Nosotros no somos dioses ni seres sobrenaturales. Somos personas con posibilidades y limitaciones, que
podemos ofrecer a la familia nuestra dedicacin y afn de sacar adelante al nio, nuestra responsabilidad y
recursos teraputicos.
Contratransferencia en la clnica de la discapacidad (Alicia Aguirre /resumen ao pasado)
El terapeuta se mimetiza con la familia respecto a ese paciente. Ej: el nio que llora con la msica -> llanto
catrtico.
Contagio afectivo -> contraidentificacin en la que el terapeuta empieza a superponer sus sentimientos de ese
momento durante la sesin con el paciente discapacitado.
Empata -> Identificacin fragmentaria. El terapeuta toma del paciente slo algn aspecto de sus
producciones afectivas. Sufrimiento del otro no propio.
Transferencia -> el nio con retardo deposita en el terapeuta el rol de inteligente y en l, el de retardado. =>
despierta al terapeuta sus ncleos psicticos y la necesidad de actuar por el paciente.
Discapacidad fsica -> sentimientos de castracin en el terapeuta y lo hacen desconfiar en la capacidad del
paciente.
V)
EL NIO CON DISCAPACIDAD Y SU FAMILIA: RECIBIMIENTO DEL DIAGNSTICO. EL CAMINAR
DE LA FAMILIA Y LOS TRATAMIENTOS. EL HIJO CON DISCAPACIDAD Y LOS OTROS HIJOS. EN
BUSCA DE UN NUEVO EQUILIBRIO EMOCIONAL. LA DISCAPACIDAD, UN ASUNTO DE TODOS.
Recibimiento del diagnstico.
La notica, ese gran golpe.
Esta noticia irrumpe en el decurso de la vida familiar, haciendo aicos el equilibrio reinante hasta ese
momento.
Son muchos los padres que han comentado, recordando esta experiencia, que se les hizo ms duro ese
momento por la forma en que recibieron la informacin. A veces, dicha con un ocultamiento de la verdad, muy
de prisa, incluso a uno solo de los padres. O recibiendo un falso consuelo: Por suerte tiene eso y no otra
cosa
O con un mensaje desesperanzado. Muchas veces, tambin, echndoles sobre sus hombros un perso an
mayor de responsabilidades sobre ese hijo: depender de ustedes lo que llegue a ser.
Otras veces la informacin est bien dada por el profesional, pero se acompaa de una mala comprensin por
parte de los padres. Son las defensas contra el dolor las que hacen que la informacin no sea bien entendida.
La gran mayora de los padres acentan el haber necesitado establecer con los profesionales una relacin
que les permitiese sentirse sostenidos o acompaados por una palabra, un gesto o simplemente un silencio.
El caminar de la familia y los tratamientos
La familia inicia su camino
Cualquiera sea la forma en que la noticia haya sido dada, se plantea en la familia el desafo de abrirse un
camino que no est trazado de antemano en ningn libro.
Ocurre que cada familia tiene que iniciar un proceso de duelo un duelo por ese hijo que no pudo ser- para
comenzar a relacionarse con el hijo real que se tiene delante.
El disparador del proceso de duelo es la ruptura de todas las expectativas depositadas en el hijo.
154

El nacimiento de todo hijo siempre se acompaa de cierta desilusin. El hijo real no es el soado.
Este trabajo de duelo pasa de la negacin a la aceptacin de la realidad.
Cada cual va a hacer este proceso de distintos modos, con su tiempo y su ritmo propios. En este proceso
entran en juego muchos elementos, tales como: la historia de cada padre, la historia particular de la pareja, el
modo en que han elaborado otros duelos previos, el momento vital que est atravesando la familia, el grado
de unin de la pareja antes del nacimiento de este hijo, si se trata del primer hijo o hay otros, el sostn que
ofrece la familia ampliada y la comunidad, etc.
Hay otros factores de peso que ejercern tambin su influencia sobre la familia y son todos aquellos
vinculados especficamente con el dficit. As, por ejemplo, el tipo de trastorno del hijo (sensorial, motor,
mental), el grado de compromiso mismo, si se trata de un dao de nacimiento o es adquirido posteriormente,
si es de carcter agudo o crnico, si es progresivo o no, si demanda hospitalizacin o intervenciones
quirrgicas, si requiere una rehabilitacin peridica y prolongada o transitria, si corre peligro la vida del nio,
etc.
Todos estos factores determinan que para este proceso no existan las definiciones ni los lineamientos ni las
recetas sobre lo que se debe hacer.
El duelo de cada familia no se elabora de una vez para siempre. Se renueva peridicamente al atravesar
distintas etapas de la vida de ese hijo: cuando se recorren instituciones para ingresar al nio en una de ellas,
cuando debe egresar de la escuela, ante el embarazo de otros hijos, con la entrada en la adolescencia,
cuando hay que buscarle una ocupacin laboral, cuando los padres envejecen y deben planificar su futuro.
Tal vez la familia tenga que recurrir, en algunos casos, a la ayuda especializada del psiclogo cuando siente
que la crisis la supera. Mediante esta ayuda, se buscar destrabar, descubrir y potenciar todos estos recursos
ocultos.
- Caminar bajo una lluvia de emociones
Todos los caminos, por dismiles que sean, estn teidos de emociones contradictorias y muy intensas, sobre
todo al principio.
Sentimientos de anhelo y bsqueda ilusoria del hijo sano, que empujan a muchos padres a peregrinar
largamente en busca de otro diagnstico. Se piensan, se prueban soluciones mgicas. Se hacen promesas.
Se piden milagros.
Estas son etapas comunes en las familias en proceso de duelo.
Tambin son frecuentes la confusin, las dudas e incertidumbres de los padres, que suelen sumergirse en
muchos interrogantes (por qu a nosotros?).
Surgen respuestas teidas de un intenso sentimiento de culpa, propia y ajena. Hay reproches
Se indaga en la historia de cada uno. Se busca hallar la causa. Se trata de encontrar al responsable.
Aparece un enorme sentimiento de responsabilidad ante las necesidades impuestas por la discapacidad.
Podremos llevar adelante un tratamiento tan largo? Nos alcanzar el dinero? Nos fallarn las fuerzas? Y
el futuro?
La frustracin originada por la enfermedad del hijo provoca arrebatos de rabia. La rabia surge ante la
comprobacin de las limitaciones propias y ajenas para revertir la situacin.
Tambin los padres suelen pasar por perodos de hiperactividad o actividad compulsiva llevada adelante,
muchas veces, para evitar toda idea o todo sentimiento angustiante.
Sentimientos contradictorios: la tristeza, disipada por la fresca alegra ante un logro obtenido; la
desesperanza, dejando paso a la renovada esperanza por la nueva perspectiva que se abre; la desesperacin
y desolacin que paralizan, y luego el vigor que mueve montaas.
Muchos de estos sentimientos pueden estar ocultos. Es una respuesta natural de los seres humanos el
protegernos del dolor.
Estas defensas que utilizamos suelen servirnos para conseguir una tregua temporaria.
Demanda energa mantener emociones bajo control durante cierto tiempo.
En uno u otro momento se nos plantea la necesidad de enfrentar estos sentimientos y emociones.
La familia est viviendo una situacin de crisis y no hay crisis sin emociones que duelan.
155

Elaborar la crisis significa enfrentar los sentimientos, expresarlos, compartidos con otras personas. stos son
recursos que ayudan a manejarlos e ir interceptndolos, logrando el necesario alivio.
Los tratamientos, Cmo repercuten en la familia?
Los tratamientos de un nio con discapacidad son necesarios y fundamentales, ya que de ellos depende la
recuperacin, con los lmites que impone la discapacidad del rea o las reas comprometidas.
Pero estos tratamientos con sus exigencias y requerimientos- intervienen en toda la vida familiar, pudiendo
ponerla en peligro.
Muchas veces, los profesionales priorizamos nuestros servicios, con frecuencia, movidos por el afn de sacar
adelante al nio y cumplir en forma eficiente nuestra tarea. Entonces dejamos de lado una evaluacin
constante de la compatibilidad entre las exigencias del tratamiento y las necesidades del nio, sus hermanos y
sus padres, el estilo de vida de la familia, el tipo de organizacin elegida por los padres para s y para sus
hijos.
La tarea de rehabilitacin no rinde sus frutos cuando modifica sustancialmente la vida del nio y de los dems
miembros de la familia, demandando excesivos renunciamientos y sacrificios para todos.
Los padres son quienes mejor pueden advertir al profesional sobre estas situaciones y no deben tener ningn
tipo de temor o inhibicin respecto de manifestarse.
Los padres no pueden quedar atrapados en el rol de meros rehabilitadores auxiliares, cumpliendo con tareas
e instrucciones de lo que deben hacer en el rea daada. Tienen derecho y necesidad de disfrutar libremente
del vnculo con su hijo ms all de lo que debern hacer por l, en vistas de la mejora.
A esta necesidad fundamental de disfrute del hijo en tiempos libres, debemos agregar que toda la familia
necesita recibir, por parte de los profesionales, elogios, aliento, palabras de aprobacin y reconocimiento por
lo que estn haciendo. Pocas veces recordamos esto los profesionales. Privilegiamos el sealamiento del o
que falta por hacer, la crtica y hasta el reto y el enojo por lo que no se hizo.
Los padres, sienten cansancio, miedos e inseguridades, desconcierto, paciencia, impaciencia, esperanza,
desesperanza, amor, enojos
Dos recomendaciones de la UNESCO, dirigidas a los profesionales:
- Escuchad a los padres: a veces saben ms que vosotros.
- Reconoced a los padres sus puntos fuertes y sus xitos.
El hijo con discapacidad
La sordera, la ceguera, la parlisis cerebral, la deficiencia mental, etc., son usadas muchas veces, como
rtulos o etiquetas que tapan, aplastan e impiden percibir al nio que hay detrs. Y as en lugar de ser
Sebastin o Natalia se transformaban en el sordo, el ciego, el down. Esta etiqueta pone el acento en lo
que se supone que el nio no puede, ms que en sus potencialidades y posibilidades de un ser humano en
desarrollo.
Muchos nios con discapacidad pasan sus das cumpliendo rdenes y consignas que pesan sobre ellos,
ejecutando largas listas de ejercicios, nios que terminan actuando como autmatas, adiestrados y
condicionados y que aparentemente estn adaptados y no traen problemas a los otros. Pero que en realidad
son chicos que no juegan, que no saben ser creativos y que no logran expresar libremente sus deseos, sus
necesidades.
Es frecuente que le exijamos permanecer largas horas trabajando sobre su rea a rehabilitar. Esto lo expone
a situaciones de frustracin y le ofrecemos, as menos oportunidades de obtener tambin gratificaciones y
logros en otras reas sanas, tan necesarias para construir una imagen valorada de s mismo.
Los nios con mayor autoestima, seguridad y confianza en s mismos no son aqullos ms dotados
fsicamente sino los que han tenido mayores oportunidades de ser protagonistas, de hacer las cosas por s
mismos, de ser activos, exploradores, haciendo ensayos, pruebas, cometiendo errores.
El nio con una sensacin interna de su propio valor y, por lo tanto, con mayor alegra de ser como es, es
aqul cuya familia ha logrado un cierto equilibrio difcil de conseguir y mantener.
156

Este equilibrio consiste en relacionarse con el hijo protegiendo sin sobreproteger; apoyando atendiendo a los
requerimientos del nio sin caer en un cuidado que limita o sofoca; fomentando la independencia sin generar
situaciones de abandono; estimulando sin forzar, exigir ni imponer.
Desde luego, este camino de bsqueda y afirmacin de su ser nico, cada nio lo recorrer a su modo, con su
tiempo y a su ritmo.
Sin embargo, algunos padres desean y hasta imponen otros tiempos, otros ritmos y otros objetivos que le son
ajenos al hijo. Actan con rigidez presionando para que se desempee normalmente. Se valen de normas
del deber ser, colocados en el lugar de un profesor o un juez exigente, ms que en un lugar de padre
conectado afectivamente con el nio.
Reconocer y acentuar la importancia de ofrecer al nio oportunidades para el despliegue y la afirmacin de su
persona, no puede ser confundido con un dejar hacer, con una educacin sin lmites.
Una ausencia de normas, parmetros claros por parte de los padres, que encuadren la conducta del nio,
puede conducir a situaciones en las que ste pase a ocupar en la familia un lugar con caractersticas de
exigencias, control, despotismo, etc.
Los padres llegan trayendo como preocupacin el hecho de que el nio es caprichoso, que con gritos y llantos
maneja a toda la familia. El nio puede quedar ocupando, as , el eje por donde circula el grupo familiar.
A veces los padres oscilan entre una conducta de dejar hacer al nio sin lmites, de complacerlo en forma
indulgente, y otra conducta del reto o castigo con rigor excesivo.
Una fantasa que suele estar presente en el vnculo de la pareja parental con su hijo con discapacidad: Como
al nio le falta algo, hay que darle eso que no tiene: el nio queda as ubicado en el lugar de un acreedor a
quien hay que pagarle. El nio puede convertirse en un acreedor de por vida, en un insatisfecho permanente.
En estos casos se inicia una cadena de chantajes. Y es as como el nio va ganando espacios. Para hacer
ms compleja an la dinmica del vnculo padres-hijo, resulta que le lugar de deudor tambin lo puede ocupar
el nio, simultnea o alternativamente.
El nio puede sentir que ha defraudado a sus padres, que est lejos de ser el deseado. Tiene entonces que
tratar de cumplir con ciertos pedidos u rdenes para tener contentos a los padres.
Padres deudores frente a un hijo acreedor. Hijo deudor frente a padres acreedores. La deuda es insaldable.
Por lo tanto, lo que se da y lo que se recibe no parece ser suficiente. Hay algo que falta y que nunca podr ser
cubierto del todo.
En el momento en que puede ser aceptada por todos los involucrados en el vnculo se inicia un nuevo modo
de relacionarse. No ms deudores. No ms acreedores.
El otro hijo
El hermano de un nio con discapacidad, por lo general, se presenta como un nio independiente. Los padres
lo describen frecuentemente as: Se la arregla muy bien solo, es maduro para su edad, no nos da nada de
trabajo. A lo mejor no le queda otro remedio.
Su hermano suele tener absorbidos a los padres por la gran demanda de energa psquica, de tiempo, trabajo
y dinero que les implica. Tal vez, l sienta que debe compensar a los padres por estas exigencias, sinsabores
y desdichas que les trae su hermano.
Entonces sus necesidades son postergadas, aprende a callarlas.
Se puede transformar en alguien atento y solcito a las necesidades de su hermano y de todos los miembros
de la familia.
En las entrevistas observo que los mismos padres suelen cargarlo de responsabilidades, en relacin con el
hermano: Dale el jugueteas no llora.
Todas estas situaciones son fuente de hostilidad, celos y envidia por los privilegios obtenidos por su hermano.
Por momentos, hasta deseara ocupar su lugar, aunque sea al precio de padecer un defecto.
Tales sentimientos contrastan con otros de culpa, por poseer lo que a su hermano le falta. Puede llegar a
sabotear logros propios para no diferenciarse de su hermano.
157

La vergenza ante la mirada de los otros es una respuesta que tambin est presente. Esto lleva a evitar
situaciones en las que tenga que exponerse junto a su hermano.
Suelen surgir en l, tambin, sentimientos de inseguridad, soledad, desamparo, depresin.
Otras veces se transforma en un chico que demanda en algn rea: problemas escolares, sntomas fsicos
(anginas a repeticin, broncoespasmos).
Es comn que algn momento los padres soliciten una atencin psicolgica para el hermano del nio con
discapacidad.
Es un desafo difcil para todo padre de un hijo con discapacidad no quedar atrapado por las exigencias de
ste y abrir espacio para que sus otros hijos puedan crecer y desarrollarse lo ms sanamente posible.
Es difcil para los padres lograr una conducta para con este hijo que no caiga en extremos.
Se oscila entre recargarlo con un exceso de responsabilidades con relacin a su hermano, o dejarlo al margen
y eximirlo de toda cooperacin.
El hijo sin ventajas, necesita participar y colaborar con su hermano, sin quedar atrapado por un exceso de
demandas familiares en ese sentido.
Por otro lado, el hermano, por su condicin de par, puede funcionar espontneamente y sin grandes esfuerzos
como un buen estimulador del nio con necesidades especialidades, en todo su crecimiento y desarrollo.
La familia debe realizar un proceso de aprendizaje largo y arduo para obtener el justo equilibrio que favorezca
la realizacin personal de cada hijo, sobre la base del respeto a las posibilidades, intereses y necesidades de
cada uno en particular.
En busca de un nuevo equilibrio familiar
Hay caminos que dejan a los padres anclados, empantanados, detenidos en sentimientos de tristeza,
frustracin, impotencia y desesperanza.
Otros padres se orientan hacia una carrera omnipotente por recuperar al hijo que no fue, movidos por
esperanzas excesivas, expectativas no realistas o ilusiones de reversibilidad total.
Hay otros padres que viven ese hijo como un castigo de Dios o del destino y consagran su vida a soportar esa
cruz con sometimiento, resignacin y abnegacin, pagando el costo de un renunciamiento a todo lo propio.
Muchos padres oscilan entre una actitud y otra, dando tumbos. Puedo afirmar que siempre hay familias que
avanzan. Es decir, familias que comprenden, aceptan y se adaptan gradualmente a la situacin de su hijo
especial. Familias que pueden darle a ese nio el lugar de hijo a pesar de su discapacidad, y permitirle que lo
ocupe en forma plena.
Entonces se redefinen las metas hacia las que se encaminarn los esfuerzos, se toman nuevas decisiones, se
descubren nuevos recursos y se inventan soluciones con creatividad y autoconfianza. Se aprende haciendo el
cambio, partiendo siempre de una renovada comprensin y aceptacin de la realidad. Cuando la familia
avanza en este sentido, en el transcurrir del tiempo, la discapacidad deja de ser el eje familiar y cada miembro
del grupo logra tener sus propios espacios y puede hacer cosas que lo hacen sentir bien consigo mismo.
La discapacidad un asunto de todos
(Entrevista al doctor Jaime Citrinovitz)
Blanca Nuez: Denos su opinin acerca de la discapacidad desde el punto de vista social y
sus consecuencias para las personas con discapacidad y sus familias
J. Citrinovitz: Las personas con discapacidad, como grupo, constituyen una minora social con todos
los problemas que ello implica. En este sentido, hay un aspecto que es necesario destacar: las referencias
histricas sobre las personas con discapacidad suelen iniciarse con una recapitulacin de angustiosas
vicisitudes, como si tal situacin fuera una desgracia y exclusiva prerrogativa de las mismas. La situacin de
las personas con discapacidad a travs de la historia corre paralela a la evolucin socioeconmica, cultural,
poltica y tica de la humanidad. La situacin de cualquier grupo humano, llmese minora racial, poltica,
religiosa o discapacitada est ntimamente vinculada a las condiciones generales de la comunidad en que
viven y a sus supuestos, prejuicios o creencias. Otro aspecto que indica la naturaleza social, del problema
158

que estamos abordando, es su estrecha relacin con la pobreza, ya que segn las cifras de los organismos
de las Naciones Unidas, el 80% de los 500 millones estimados- de personas con discapacidad que existen
en el mundo, pertenecen a los pases en desarrollo.
Esto constituye un elemento agregado de discriminacin. En consecuencias, si aceptamos este punto de
vista, la solucin del problema debe ser encarada esencialmente a travs de una poltica social adecuada.
B.N: Me gustara que usted ampliara este punto sobre la poltica social
J. C: Pienso que el principio social de asistencia a las personas con discapacidad, con la consecuente
obligacin del Estado y la comunidad para con los mismos, slo tiene vigencia cuando las condiciones
elementales del derecho a la vida, a la libertad, a la salud, al trabajo y a la seguridad han sido reconocidos por
los restantes seres humanos, sin distincin. Esto es de capital importancia para comprender que no es posible
la solucin integral del problema de las personas con discapacidad, en un medio social donde no se hayan
alcanzado los pre-requisitos antes sealados. En consecuencia, la rehabilitacin integral y la integracin,
como cualquier otro proceso humano, deben ser ubicados sobre la base de una filosofa y una teora
coherente con la situacin y los problemas del individuo normal, fuera de algunos aspectos especficos
dependientes de su discapacidad.
VI)
EFECTOS DEL ABORDAJE TERAPUTICO INTERDISCIPLINARIO EN FAMILIAS CON NIOS
CON DISCAPACIDAD.
(Este punto supuestamente no va, segn el programa del ao pasado, de donde saqu lo poco que
est escrito)
Entrevistas de admisin -> diagnstico y tratamiento a seguir.
El equipo se rene peridicamente en supervisin.
Importa el momento evolutivo del nio en el que los padres reciben el diagnstico.
UNIDAD 11
ABORDAJE DEL AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES.
I) PSICOTERAPIAS TRADICIONALES.
Bettelheim atribua el autismo a un fracaso en la crianza que supone el rechazo total del nio o una escasa
interaccin mutua. Este autor recomendaba poner a los nios en entornos alejados de los padres, en los que
pudieran desarrollarse como personas autnomas. El entorno deba permitir que el nio lo explorara
libremente y con seguridad, salir al mundo, experimentar con el hecho de liberarse del retraimiento autista. El
terapeuta o el padre sustituto debe mostrar una actitud de aceptacin cariosa. Se supone que al final el nio
ganara confianza, abandonara el retraimiento autista y disfrutar relaciones ms normales.
II) TRASTORNOS EDUCATIVOS Y REEDUCATIVOS.
Independientemente del tipo de tratamiento o pedagoga recomendado, es determinante la calidad de la
relacin establecida entre el nio psictico y el cuidador o maestro. El nio progresa a partir de esa relacin. A
menudo, un requisito previo es el tratamiento de intercambio o comunicacin.
En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en ocasiones en un contexto de grupo con una terapia
interdisciplinaria: terapeuta y logopeda. Es necesario recomendar un tratamiento logopdico con las
adaptaciones necesarias cuando el nio parece acceder a la comunicacin verbal.
Los tratamientos educativos, es decir la posibilidad de que el nio psictico adquiera las principales conductas
sociales que le permitirn conseguir autonoma (para comer, vestirse, asearse, control de esfnteres),
constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales (hospital de da) cuando la gravedad de la patologa
no ha permitido que estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medio familiar.
159

Soporte pedaggico:
Es necesario no pasar por alto el soporte pedaggico cuando el nio alcanza la edad preescolar y despus la
escolar (a partir de los 4-5 aos). Es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el nio
obtenga beneficios tanto desde un punto de vista cognitivo como de relacin y que el mantenimiento de la
misma no origine como consecuencia la negacin de la patologa por parte de los padres.
Es necesario recomendar una intervencin pedaggica adaptada e incluida en el mbito del hospital de da.
Existen numerosas clases dirigidas por educadores pblicos que trabajan en estrecha colaboracin con el
equipo asistencial. Para todos los nios, asistir a la escuela e incorporarse en una clase es un momento
importante que tiene un valor tranquilizador. Por otra parte algunos nios son capaces de adquisiciones
sorprendentes. Esta rea de aptitud, inversin e inters deben estimularse y ampliarse porque constituyen los
precursores para poder desarrollar adquisiciones ulteriores.
Dentro de este marco, uno de los mtodos ms elaborados es el TEACCH (treatment and education of autistic
and related communication- hndicaped children), se trata de un conjunto de prcticas educativas y
pedaggicas centradas en localizar, estimular activamente y gratificar los comportamientos y el saber hacer,
cuya evolucin se evala en la siguiente areas: imitacin, percepcin, motricidad fina, coordinacin,
rendimiento cognitivos, cognicin verbal y lenguaje.
III) TERAPIAS CONDUCTUALES
Estos tratamientos, ms desarrollado en los pases anglosajones, empiezan a aparecer en Francia. Se basan
en la teora conductual y su objetivo es reforzar los comportamientos positivos y eliminar los comportamientos
negativos.

IV) TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS.

Los frmacos anti psicticos son los ms utilizados hoy en da. Entre ellos, el haloperidol se considera uno de
los ms eficaces para reducir los niveles de dopamina. En general, los medicamentos anti psicticos reducen
la agitacin, la agresividad, las estereotipias, la inestabilidad emocional y las conductas autolesivas. Sin
embargo, en una minora de pacientes se producen efectos secundarios a lo largo del tiempo.
De particular preocupacin es la discinesia y otros problemas motores (movimientos repetitivos involuntarios
de la lengua, boca, extremidades, etc.). Los efectos secundarios pueden minimizarse comenzando el
tratamiento con una pequea dosificacin e incrementndola progresivamente, as como interrumpiendo su
uso de cuando en cuando.
La naltrexona es un frmaco antagonista de los opiceos (endorfinas) y en algunos nios autistas unos
niveles altos de opiceos pueden estar relacionados con el retraimiento, la insensibilidad al dolor,
automutilacin, los dficit de atencin y otros problemas de comportamiento. La naltrexona puede reducir la
hiperactividad y las conductas autolesivas, con unos efectos secundarios leves, pero su eficacia no se ha
determinado y requiere ms investigacin.
La accin farmacolgica de los medicamentos no se conoce bien. Asimismo, los resultados indican a menudo
que se producen muy pocas mejoras e incluso el empeoramiento de la conducta. La mejor forma de concebir
la medicacin es como un elemento accesorio de otros tipos de intervenciones.
V) TRATAMIENTOS INSTITUCIONALES: COMUNIDAD TERAPUTICA. CENTROS DE DA.
Guillermo Fernandez define a la comunidad teraputica como: Organizacin Psicosocial compuesta por
pacientes, personal, profesionales y familiares, cuyo objetivo es el tratamiento, rehabilitacin y
resocializacin de nios con patologa mental grave, cuyo potencial teraputico bsico es la
institucin en s (instituterapia) que se convierte en el espacio, el lugar y el medio de un sistema
160

teraputico en el que participan activamente todos sus integrantes. Agregamos que este espacio es
teraputico, educativo y creativo.
Los objetivos de la institucin son:

Que el nio pueda iniciar y/o desarrollar un vnculo con caractersticas maternales.

Ofrecer un espacio de vida al nio con serios trastornos mentales, para darle la ocasin de
expresarse con sus propios modos o cdigos particulares.

Que al poderse manifestar tal como l es, pueda sentirse referido a un lugar de pertenencia afectivo.

Que desde esa pertenencia a un grupo humano, de pares y adultos, pueda sentir la motivacin y el
impulso a relacionarse con el otro y salir as del aislamiento en el que se protege de sus sufrimientos
tempranos.

Que desde este modo de relacin pueda progresivamente sentirse un sujeto dotado de vitalidad
(afectos, pensamientos, emociones, etc.)

Que logre desarrollar ms y ms armoniosamente sus potencialidades.

Que progresivamente tema menos y ame ms, para integrarse dentro de sus posibilidades a la
sociedad.
Encuadre teraputico institucional:

Los objetivos propuestos se concretizan en el marco de una microcomunidad y ms especficamente

comunidad teraputica, que hace las veces de contexto familiar sustitutivo, donde la calidad de la relacin
entre sus miembros ofrece al nio el modelo y motor para interactuar y expresarse.

Debido a las caractersticas de la discapacidad que tratamos se efecta un abordaje individual, con un
Acompaante Teraputico (A.T) por nio, o grupos no superiores de dos nios, para preservar las condiciones
de un vnculo maternal, indispensable para la eficacia teraputica propuesta.

A los fines de rehabilitar al nio integralmente, es asistido simultneamente por un Equipo

Multidisciplinario que lo aborda Interdisciplinariamente, es decir, interactuando con objetivos comunes y en
una planificacin complementaria, cuidadosamente referidas entre si y en vistas a las posibilidades que cada
nio tiene de metabolizar cada aporte.

Para conjugar los puntos de vista y evitar disociaciones o desacuerdos que confundan al nio y
agraven sus dificultades de comprensin y comunicacin, se realizan reuniones permanentemente de control
y coordinacin de la tarea de los AT y de los especialistas.

Dada la severidad de los trastornos que deben ser abordados y el grado de compromiso afectivo que
dicha tarea implica, se mantienen espacios de contencin para la tarea personal tales como: ateneos
cientficos y clnicos, grupos de expresin corporal y creatividad y reuniones del equipo teraputico
interdisciplinario.

A los efectos de facilitar la integracin del nio con la familia y el hogar, se realizan reuniones
peridicas de todo el equipo, los AT y los padres de cada nio. A la vez se realiza con los padres un trabajo
grupal mensual, coordinado por el equipo de psicologa.

Con el objetivo de preservar una dinmica positiva en el mbito de la institucin, se promueven

encuentros de recreacin extrainstitucional.
Organizacin:
Roles y funciones:
-Direccin: ejerce la coordinacin teraputica, controla y hace cumplir lo establecido a nivel administrativolegal, autoriza aspectos de economato, establece el nexo entre la asociacin y el instituto y es la responsable
de los aspectos tcnicos y organizativos de la institucin ante Dir. De Enseanza Privada.
161

-Vicedireccin: ejerce el control de economato y mantenimiento y es corresponsable con la direccin de

todas sus funciones.
-Auxiliar de direccin: controla el cumplimiento administrativo y legal de todo el personal en relacin con la
legislacin de Enseanza Privada y la vinculacin del instituto con la asociacin y colabora con la vice
directora en los aspectos de economato y mantenimiento de la infraestructura.
-Auxiliar administrativo: coopera con el auxiliar de direccin en los trmites y registro escrito de orden
administrativo.
-Acompaante Teraputico: es quien establece el vnculo ms intenso y cercano con el nio dentro de la
institucin. La relacin AT-nio, constituye un eje organizador importantsimo para el yo desorganizado e
inmaduro del nio psictico. Haciendo las veces de maternaje o maternalizacion, no sustituye la relacin
con la madre, le da al nio la posibilidad de vivir un modelo afectivo y de comunicacin, nuevo y reparador.
-Equipo Interdisciplinario: son los profesionales y especialistas que concurren a aportar, desde sus
especialidades, el asesoramiento y accionar teraputico y de rehabilitacin especifico. Se pueden distinguir
dos grupos:
o De asesoramiento y contencin de la tarea teraputica: Psicopedagoga y Psicologa para el
personal, los padres, la institucin.
o De cooperacin teraputica y de rehabilitacin especfica: Fonoaudiologa, psicomotricidad,
musicoterapia, educacin fsica.
-Personal de maestranza: cocinera, portero y personal de limpieza, cuya funcin especifica interacta con los
AT, profesionales, especialistas y en la tarea del cuidado y contencin afectiva de los nios.
-Personal medico auxiliar: odontlogo, neurlogo, psiquiatra, pediatra, otorrinolaringlogo, etc.
VI) LA PUBERTAD EN LA CLNICA DE LA PSICOSIS: EL PROCESO TERAPUTICO.
Es analizable toda persona con un yo que, aunque frgil y precario, le permita configurar progresivamente un
vnculo teraputico.
En el tratamiento con nios psicticos, observamos que la transferencia se va instalando paulatinamente;
hubo un primer tiempo de acercamiento, conocimiento, en que estos pacientes fueron adquiriendo la
confianza que les permitiera mostrarse ellos y reconocer al otro. La duracin de este periodo dependi de las
caractersticas de cada nio y de su patologa.
Una vez instalada la transferencia psictica, sta se caracteriza por ser abrumadora, masiva, lbil e intensa; el
analista es el padre o la madre, no hay un como si, estos pacientes no diferencian entre fantasa y realidad,
entre pasado y presente, no hay distancia psquica para discriminar el objeto originario del actual; en el
proceso transferencial de estos nios se expresa el psiquismo de los primeros meses de vida, cuando el
lactante se relacionaba con objetos parciales que no poda discriminar de su yo.
A medida que avanza el tratamiento, comienzan a vincularse con la persona del analista, diferencindola de s
mismos primero y de sus padres despus; posteriormente, la transferencia sera al analista como objeto total.
Cuando estos nios van ingresando a la pubertad, la explosin pulsional determina que la transferencia
adquiera la caracterstica de ser erotizada, es decir que las manifestaciones de esa sexualidad que irrumpe
invaden tambin el campo teraputico, adquiriendo diferentes tonalidades.
Por otro lado, los padres son quienes sostienen el tratamiento y establecen tambin transferencia con el
analista; nos preguntamos hasta qu punto esa transferencia de los padres atraviesa e influye a sus hijos en
el vnculo con nosotros.
En cuanto a la actitud teraputica del analista, que consideramos fundamental en el proceso, desde nuestra
experiencia es esencial rescatar al paciente como otro, un sujeto con intencionalidad, un ser (existente)
humano; por lo tanto, remarcamos la capacidad del terapeuta de observacin, de escucha, de contencin.
Intentamos dar un sentido a sus acciones y a su lenguaje. El analista es quien debe prestar su psiquismo para
decodificarlo. Favorece as un encuentro afectivo con el paciente que, en lugar de simbolizar una historia
162

inconsciente, la actualiza. En este encuentro interhumano, hay dos s mismos: uno ms integrado, otro ms
precario, que requiere del primero atencin y receptividad, y nunca imposicin o entrenamiento conductual.
El analista centra su tarea en dar sentido a todo aquello que emane del cuerpo, ya sea un sonido gutural, una
palabra o un silencio, tanto como al romper, golpear estereotipadamente un juguete, o modelar y dibujar en un
papel; haciendo que algo de lo cohesivo comience a gestarse, abre paso a una mayor integracin corporal, ya
sea de un cuerpo fragmentado (como en la psicosis confusional y la esquizofrenia infantil), ya sea del cuerpo
sin sostn, rgido y desarticulado del autismo.
El psicoanalista debe recibir todo lo transferido por el paciente, desde la angustia y el deseo de muerte a la
agresin y la sexualidad, y no solo tolerarlo sino darle un sentido con el fin de que el nio pueda ir
conformando progresivamente representaciones psquicas de lo que le sucede. Es nuestro trabajo el de
reconocer a un semejante, mientras que l se niega a si mismo esa calidad; es el reconocimiento de la
existencia simblica de aquel que todava es incapaz de asumir y comunicar su deseo, en palabras de F.
Dolto.
El tratamiento analtico es un proceso de historizacin del paciente y del proceso mismo; nosotros, como
testigos de su ser persona, vamos memorizando gestos, acciones, palabras que en un principio el paciente no
puede expresar y decir, registrando y retomando momentos del proceso de trabajo juntos.
Lo que cura al paciente es la mirada del analista, y el deseo del analista de ver surgir en el paciente su deseo
propio.
VII) EL ABORDAJE TCNICO PSICOANALTICO CON NIOS Y ADOLESCENTES PSICTICOS Y SUS
FAMILIAS.
El primer caso de anlisis de un nio se remonta al ao 1909, cuando Freud trabaj indirectamente con el
pequeo Hans. Este nio fue atendido por su padre, que era discpulo de Freud y bajo su supervisin. Aplic
la teora psicoanaltica de la sexualidad infantil, el complejo de Edipo y fue un tratamiento exitoso. Esto fue
posible porque Freud otorg una concepcin de nio como ser humano que posee un aparato psquico, que
est en proceso de estructuracin, describi las fases libidinales, el complejo de Edipo y las actividades
defensivas.
En un trabajo anterior, Freud ya se refiere al juego del nio no como algo arbitrario sino con un sentido, y
sienta las bases de la importancia de la actividad ldica en el anlisis. Dice: La ocupacin preferida y ms
intensa del nio es el juego, se crea un mundo propio o, mejor dicho, inserta las cosas de su mundo en un
nuevo orden que le agrada. En este artculo jerarquiza la actividad de juego al decir que el nio toma muy en
serio su juego, emplea en l grandes montos de afecto. Lo opuesto al juego no es la seriedad, sinola
realidad efectiva.
En Ms all del principio de placer, hace una descripcin minuciosa del juego infantil, partiendo de la
observacin de un nio de un ao y medio de edad que juega con un carretel. Concluye que las funciones del
juego son la repeticin y la abreaccin de todo lo que le ha hecho gran impresin al nio, que se aduea as
de la situacin por la transformacin de la pasividad del vivenciar en la actividad del jugar, la satisfaccin del
deseo de ser grandes, la compulsin de repeticin y la satisfaccin pulsional placentera directa.
Por otro lado, Anna Freud y Melanie Klein escribieron dos libros tcnicos para sistematizar el psicoanlisis de
nios. Arminda Aberastury resume las apreciaciones de ambas: A. Freud sostiene que la situacin del nio
frente al tratamiento analtico es diferente de la del adulto: no tiene conciencia de enfermedad ni deseos de
curarse ya que, por lo gral., no padece las consecuencias de sus trastornos; no viene al anlisis por libre
decisin y no da asociaciones verbales. Entonces se requiere una labor previa no analtica que ponga al nio
en situacin de afrontar el anlisis. Luego s utiliza la interpretacin de sueos, sueos diurnos y dibujos.
La tcnica creada por Klein se basa en la utilizacin del juego y continua las investigaciones de S.Freud.
Piensa que el nio al jugar vence realidades dolorosas y domina miedos instintivos proyectndolos al exterior
en los juguetes, mecanismo que es posible porque muy tempranamente tiene la capacidad de simbolizar.
163

Tambin A. Freud considera que los nios pequeos, menores de 6-7 aos, no pueden establecer
transferencia, por la existencia y la incidencia de los progenitores en la realidad, al no estar sepultado el
complejo de Edipo. Por ello propone un periodo de preparacin o entrenamiento para lograr la transferencia
positiva, evitando la aparicin de la transferencia negativa.
Para Klein, en cambio, la capacidad de transferencia es espontanea en el nio; deben interpretarse la
transferencia positiva y la negativa desde el primer momento, y el analista no debe tomar el papel de
educador.
Por otro lado, en 1927 s. Freud escribe una carta a Joan Rivire: Nosotros planteamos como algo previo que
el nio es un ser pulsional, con un yo frgil y un supery que est solo en vas de formacin. En el adulto
trabajamos con ayuda de un yo fortalecido. Por lo tanto, no somos infieles al anlisis si tomamos en cuenta en
nuestra tcnica la especificidad de nios, en el cual, en el anlisis, el yo debe ser sostenido contra un ello
pulsional omnipotente.
Parafraseando a Ferenczi podemos decir que el psicoanlisis trata al nio en el adulto, entonces en el
consultorio no hay verdaderamente adultos. As como Freud planteo que no se poda trabajar con psicticos,
aqu asegura que no se puede aplicar el psicoanlisis a los nios, creemos que con el fin tambin de sostener
la postura de su hija Anna. La experiencia ha demostrado que los nios y los psicticos si pueden ser tratados
psicoanalticamente, siempre y cuando exista un entramado social de sostn.
En Argentina, fue Aberastury quien introdujo el psicoanlisis de nios, trat a una nia de 8 aos, considerada
dbil, que acompaaba a su madre a un tratamiento psiquitrico que sta realiza con E. Pichon Rivire. Con
resultados favorables, contino con el anlisis de nios mayores de 6 aos, siguiendo la teora de A. Freud.
En 1942, se puso en contacto con la tcnica de juego implementada por M. Klein, con quien mantuvo
correspondencia y le ayud a resolver problemas tcnicos que se le presentaban.
Material de juego (no s si va esto, lo pongo por las dudas).
Se debe disponer de un consultorio adecuado, tanto para el analista como para el nio, con un espacio que
permita el despligue del paciente, con paredes lavables, los muebles imprescindibles: el divn, una mesa y
dos sillas.
Para la caja de juegos, hay objetos universales: lpices negros y de colores, goma de borrar y pegar,
plastilina, tijeras, sacapuntas, pioln; no debe haber regla o escuadra, ya que favorece los elementos
obsesivos e inhiben la espontaneidad.
Otros juguetes importantes son: muecos de ambos sexos, animales de granja y salvajes, autos, aviones,
cubos, elementos de cocina, pelota.
Todos los materiales se adecuan a la edad, la historia del nio y los miembros de la familia y todos deben ser
de plstico, por ser menos peligrosos.
En la hora de juego diagnostica, los materiales se despliegan sobre la mesa y pueden ser distintos de los que
se utilizaran en el tratamiento. Al iniciar el tratamiento, se le da al nio una caja, para su uso exclusivo, que se
le debe presentar cerrada sobre la mesa y se le pregunta qu otro material que el analista pueda agregar le
gustara que se incluya.
En la primera sesin, se le da la consigna: que puede usar ese material como desee, que tiene libertad de
accin pero que no puede daarse a si mismo, al analista o al consultorio; que puede hablar de sus cosas,
contar sus sueos y que eso no ser dicho a sus padres u otras personas. Se le explicita la frecuencia de las
sesiones y los horarios. Adems se le explica que van a trabajar para ver qu le sucede, por qu tiene esos
sntomas y que el analista va a tratar de ayudarlo para que no le siga sucediendo.
En las entrevistas previas con los padres, se les aclara que no le deben decir al nio que va a ir a jugar con
una persona, sino que va a ver a un profesional que se va a ocupar de lo que le sucede, para entenderlo y
ayudarlo.

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Los nios comprenden rpidamente la diferencia entre el jugar para entretenerse y el trabajo analtico en el
consultorio. Cuanto ms pequeos son, ms fcil se entregan al trabajo psicoanaltico y comprenden con ms
soltura ya que las defensas estn menos arraigadas.
Tcnica con nios psicticos.
En el tratamiento de psicticos, se obtienen avances a partir de hacer consciente lo icc, ligar representaciones
y afectos, y as la contrainvestidura que era utilizada para sostener las defensas disminuye y esa libido es
utilizada por el yo para recatectizar la representacin de los objetos que haba abandonado.
Cuando hablamos de hacer consciente lo icc, nos basamos en que el psictico tiene representaciones icc con
sus respectivas expresiones y desfiguraciones. No coincidimos con aquellos que sostienen que el icc est a
flor de piel, sino que pensamos que hay represin y contenidos icc a descifrar.
La frecuencia recomendable de sesiones, es la mayor cantidad de veces posible por semana, debido a que es
indispensable la contencin que el nio recibe del terapeuta.
Son tratamientos de larga duracin, donde se hacen fundamentales el sostn del equipo y las supervisiones
para poder aumentar la tolerancia a la frustracin. Estos pacientes transitan por momentos de estancamiento
prolongados o retrocesos que suelen suceder a la obtencin de logros muy esperados, como por ejemplo un
nio con mutismo que comience a hablar.
Por otra parte, y en relacin a la transferencia, decimos que los nios esquizofrnicos transfieren figuras
persecutorias o de extrema dependencia, que los llevan a manifestar temor y violencia o a adherirse al
terapeuta de manera extrema. Los pacientes confusionales proyectan en el analista su estado de confusin y
las fallas en la diferenciacin con el objeto materno. En ambos casos consideramos indispensable interpretar
la transferencia para que el paciente pueda elaborar estos contenidos icc proyectados.
En los autistas, la fuerte transferencia que establecen se denota en los momentos de conexin, en especial
cuando sta se hace ms permanente. Proyectan en el analista los sentimientos hacia sus objetos primarios y
reproducen un modo de vinculacin.
La contratransferencia son las reacciones icc y los sentimientos que le provoca al analista aquello transferido
por el paciente. Con los psicticos, la contratransferencia es tambin del orden de lo extremo, masivo,
invasivo, sentimientos, sensaciones extremas, penosas en esencia. Por ello, el analista debe conocer esto y
estar preparado para diferenciar las proyecciones transferenciales de los sentimientos personales frente al
dolor.
Un prrafo aparte merece lo que denominamos la mente del analista como aspecto fundamental del setting.
La mente del analista es el continente, el espacio, espacio mental, de las producciones del paciente, de sus
expresiones y de todo lo que sucede en la sesin, aun de lo ms nimio. Implica un esfuerzo consciente por
retener, conservar, ser, en fin, la memoria de todo lo que sucede. El paciente necesita esta funcin y pone a
prueba a su analista todo el tiempo. Si esta funcin falla, el paciente se siente defraudado y responde con
agresin, expresada segn el modo de funcionamiento: el autista se replegar, el esquizofrnico agredir a su
analista, el confusional entrar en un estado de mayor confusin y desorganizacin.
Es sobre todo al principio del tratamiento cuando esta funcin de mente continente memoriosa es puesta a
prueba, es una expresin de la dependencia, la omnipotencia y en especial, de la tirana, la necesidad de
controlar los pensamientos, poseer al analista en totalidad. A travs de un buen proceso teraputico, a medida
que el pensamiento mgico y la expansin yoica disminuyen, esta tirana tambin aminora. As el analista, ya
no debe ser el memorioso, sino el analista.
La desconfianza bsica en la que se constituyeron estos pacientes es la que los lleva a controlar y tiranizar al
objeto. Cuando sta se va convirtiendo poco a poco en confianza, el analista se ve aliviado tambin de
depositaciones masivas y del efecto de la tirana psictica.
El analista de nios psicticos debe poseer una alta tolerancia a las caractersticas que presentan estos nios:
actitudes impulsivas, agresiones, aislamiento, suciedad con fluidos corporales. Entendemos por tolerancia la
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adecuada elaboracin previa interna mediante el anlisis del propio analista, que le permita recibir y limitar al
nio sin rechazarlo.
El terapeuta debe permitirse un mayor grado de regresin, conectarse con los dolores ms profundos del
paciente. Con pacientes psicticos se trabaja ms con lo histrico que con neurticos, para develar las
situaciones traumticas que han dejado huellas, las cuales se van descifrando a travs de lo corporal,
especialmente en los nios que no tienen lenguaje y as se va reconstruyendo la historia.
Otro aspecto fundamental y diferente de la tcnica con estos pacientes es la explicitacin del deseo del
analista en cuanto a la mejora o el cuidado del nio, por ejemplo: No quiero que te muerdas porque no
quiero que te lastimes. El analista debe ser un objeto deseante, ya que lo que est en juego en estos nios
es el ataque al deseo. El discurso parental es no te muerdas o te vas a caer. Explicitar los sentimientos
implica que sus actos tienen un efecto en el otro, que tienen sentido y provocan reacciones en el otro.
Por ltimo, destacamos la importancia de la derivacin a tratamiento familiar para desactivar su modo de
funcionamiento patolgico. Debido a esto, el terapeuta se ve llevado a dar mayor cantidad de directivas sobre
los efectos que producen en el nio las conductas de la familia.
Algunos ndices que dan cuenta de los avances en los tratamientos con estos pacientes y que nos reflejan
una mayor subjetivacin del nio son: mayor espontaneidad, independencia y conexin con los dems,
expresin ms adecuada de los afectos y posibilidad de mediatizarlos con la palabra, apropiacin de sus
deseos autnticos y bsqueda de su satisfaccin.

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