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AIBA REFEREES & JUDGES Data Collection

Please fill in the form for all the Referees & Judges of any level in your National Federation, and please
return the form electronically along with each R&Js boxing resume
Merci tous les arbitres et juges, quelque soit leur niveau dans votre fdration, de remplir et
nous retourner ce formulaire
Por favor llene este formulario por cada uno de los Juez/rbitro de su Federacin Nacional sin importar el
nivel

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First Name / Given Name


Primer Nombre

Surname / Family Name


Apellido

Nationality
Nacionalidad

International Boxing Association

AIBA REFEREES & JUDGES Data Collection

PERSONAL DETAILS
DATOS PERSONALES
Gender

) Man / Hombre

) Woman / Mujer

Gnero

Date of Birth (Day/Month/Year)


Fecha de Nacimiento (Dia/Mes/Ano)

Place of Birth (City, Country)


Lugard de Nacimiento (Ciudad, Pais)
Current Address, City, Country

Address:

Direccion, Ciudad, Pais actual

Direccion:
City:
Ciudad:
Country:
Pais:

Phone Number & E-mail

Phone Number:

Numero de Telefono y correo


electronico

Numero de telefono:
E-mail address:
Direccion de correo electronico:

Last Educational Institute

Name:

Ultimo Instituto Educacional

Type of Program:

Profession

Position:

Profesion

Company:

International Boxing Association

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Language Proficiency
La Competencia Linguistica

R&J DETAILS
Detalles de R&J

Current R&J Level and Number of


Bouts officiated

) National
Since:
Referee: (

Anivel de R&J y numero de


combates oficiado

) bouts / Judge: (

) bouts

) bouts / Judge: (

) bouts

) bouts / Judge: (

) bouts

) bouts / Judge: (

) bouts

AIBA 1-Star
Since:
Referee: (

AIBA 2-Star
Since:
Referee: (

AIBA 3-Star
Since:
Referee: (

Professional R&J
Since:

List the total number of Bouts


officiated from the beginning of
your career

Referee: (

) bouts / Judge: (

) bouts

Referee: (

) bouts / Judge: (

) bouts

Since:

Anote el nmero total de combates


oficiada desde el comienzo de su
carrera
What is the Date of your first

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Certification as a Referee and
Judge (local level)
Cul es la fecha de su primera
certificacin como rbitro y juez (a
nivel local)
Awards and Recognitions
Premios y Reconocimientos

1-STAR:
National R&J applying for 1-Star
course, please list the last 5
National tournaments participated
in as R&J:
1-Estrella
R&J Nacional aplicando para curso
de 1-Estrella, indique los ltimos 5

International Boxing Association

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torneos nacionales participado como
R&J:

Control Test:
1-Star, 2-Star or 3-Star applying for
control test, please list the last 5
International Tournament or
Professional Bouts participated in
as R&J:

Prueba de Control:
1-Estrella, 2-Estrella o 3-Estrella
aplicando para prueba de control,
indique el ultimo 5 Torneo
Internacional o peleas profesionales
participado como R&J:

Date of Last Control Test


Fecha de ultimo examin de Control

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Date of Last Medical Check


Certification
Fecha de ultimo certificacion medico

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Thank you for your input!


Please send completed questionnaire electronically to the AIBA Sports Department; to
the attention of David Llaurado: david.llaurado@aiba.org or fax to +41 321 27 72

Merci pour votre aide !


Remplir le questionnaire lectroniquement au Dpartement des Sports de AIBA
lattention de David Llaurado: david.llaurado@aiba.org ou par fax au +41 21 321 27 72

De antemano, gracias por su ayuda !


Por favor complete este formulario electrnicamente y envelo por correo electrnico
a nuestro Departamento de Deportes : David Llaurado: david.llaurado@aiba.org por fax
al +41 21 321 27 72

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