DEFORMIDADES DEL PIE.

Describimos tres deformidades del pie infantil:

1. PIE ZAMBO o EQUINO-VARO-INFANTIL: pie en equino (flexin plantar, como si nos pusisemos de puntillas)
+ varo (desviacin del taln hacia interno, como se ve en la foto 4) + adducin (El antepi se desva hacia
dentro, como se ve en la foto 5) + supinacin (la planta del pie mira hacia dentro, como se ve en la foto 6).
2. PIE PLANO: pie con aplanamiento de la bveda plantar (o disminucin del arco longitudinal plantar) + valgo
del taln (calcneo desviado hacia afuera). Frecuentemente es BILATERAL.
3. PIE CAVO: pie con elevacin de la bveda plantar (o aumento del arco longitudinal plantar la bveda
plantar) + varo del taln (calcneo desviado hacia dentro). El pie es como una garra.

1. Pie equino-varo

4. Pie varo/valgo

2. Pie plano

5. Add/Abd

3. Pie cavo

6. Supinacin

1. PIE ZAMBO O EQUINO - VARO

Es la deformidad del pie ms frecuente, presente 1-1,5/1000 nacidos vivos. Es ms frecuente en varones, en una
relacin de 2:1. Se trata de una lesin bilateral en 50% de los casos. Puede acompaarse de otras malformaciones,
tales como displasia congnita de cadera, alteraciones neurolgicas o alteraciones viscerales; tambin puede formar
parte del sndrome de Streeter (aparece en nios que se han gestado en teros con bridas amniticas).
Si la deformidad se presenta en ambos pies y es muy marcada, las plantas de los pies quedan enfrentadas la una
contra la otra; en estos predomina el componente de varo sobre el equino, que es mucho menos aparente. Estos

nios (si no se les corrige la deformidad antes de iniciar la marcha, que es lo normal) andan apoyando el borde
externo del pie.
Es una deformidad que requiere un tratamiento muy precoz, casi podra decirse urgente ya que cuanto ms tiempo
pase, la retraccin y la deformidad se agrava y quedan ms secuelas. Lo idneo es tratarlo en las primeras 48 horas
de vida.

Etiopatogenia
Existen muchas teoras explicativas, unas explican mejor deformidades ms graves y otras ms leves, por lo que no
existe una teora definitiva. Adems, suelen ser de origen multifactorial (de ms a menos agresivos):
1) Teora gentica: se han descrito algunas cromosomopatas en estos nios sin una clara relacin causal, que
explicaran los casos ms agresivos. Cuanta ms alteracin gentica haya, ms grave ser la deformacin.
2) Teora neuromuscular: se basa en el desequilibrio de los 4 grupos musculares fundamentales del pie. Segn
esta teora habra 3 grupos hipertnicos (trceps sural provoca el equino, msculos tibiales supinacin;
y msculos intrnsecos de la planta del pie add y varo) y 1 grupo hipotnico (peroneos).
3) Teora mecnica: Compresiones intratero por disminucin del continente (tero) o aumento del contenido
(feto).
4) Teora detencin desarrollo. Los pies adquieren una conformacin equina fisiolgica entre las semanas 8 y
10. Una agresin fetal (anoxia, radiaciones) en esas fechas detiene el normal desarrollo de los pies por lo
que se quedan as.
5) Teora de la retraccin fibrosa: Es la teora ms moderna (importante!). Se producira una alteracin del
colgeno que se retraera, fundamentalmente afectando a la parte interna del pie.

Anatoma patolgica del pie equinovaro

-

Deformidad: las fundamentales son equino y varo; adems, aunque no estn siempre
presentes, es posible que haya cierto componente cavo y de rotacin tibial interna

Alteraciones articulares: las relaciones entre los huesos se alteran (distinta carga,
distintas presiones, distintas zonas de contacto articular)

Alteraciones seas: Hipoplasia de peron.

Alteraciones msculo-ligamentosas: Atrofia de pantorrilla.

La posicin de flexin del pie equino hace que el astrgalo no est cubierto por la mortaja tibioperonea por lo que la
zona no cubierta sufre un proceso de HIPERCRECIMIENTO. Un hipercrecimiento muy marcado del astrgalo produce
una imposibilidad para la flexin dorsal y mantenimiento de la flexin plantar.
Existe as mismo una desviacin de la articulacin de Lisfranc (tarso-Metatarsiana), produce desviacin del antepie
hacia dentro: Adduccin

En un pie normal, encontramos las siguientes caractersticas;

-

ngulo entre el eje del calcneo (CA) con el del astrgalo (A) de 15-30.

Astrgalo articula perfectamente con el escafoides (E)

Calcneo articula perfectamente con el cuboides (C)

En un pie equinovaro se producen las siguientes alteraciones

-

La relacin del astrgalo con el escafoides se pierde.

El escafoides se hipertrofia en su parte interna (la que pierde el contacto)

El astrgalo se desva, el ngulo entre los ejes de calcneo y astrgalo disminuye (<15)

Retraccin del escafoides por el tibial posterior (recordar que el tibial posterior se inserta en la parte interna
del escafoides, por eso al retraerse luxa el escafoides y lo separa del astrgalo).

En general existe retraccin y desviacin de los tendones de la parte interna del pie: flexor comn y flexor
largo de los dedos, as como del adductor del primer dedo. Esto contribuye a mantener la deformidad.

Formacin de un MAGMA FIBROSO (punteado difuso) entre todas estas estructuras

(astrgalo, escafoides, tendn del tibial post.) que contribuye a mantener la
deformidad.

Discreta prdida de contacto entre calcneo y cuboides.

Si dejamos evolucionar la deformidad, la retraccin aumenta y se agrava.

Diagnstico
Exploracin: El diagnstico fundamentalmente es visual ya que es una deformidad muy caracterstica. Deberemos
valorar la reductibilidad (si pasivamente podemos llevar el pi a su posicin anatmica con distintas maniobras).
Segn sea reducible o irreducible el tratamiento ser distinto. As, le movemos el pie en varias direcciones con
cuidado y evaluamos sobretodo la flexo-extensin:
a) si los pies son flexibles: 1 Fase o de reductibilidad: Es posible una Correccin total con manipulacin (se
hacen maniobras no violentas) + inmovilizacin con Adhesivos, ortesis, vendajes enyesados sucesivo que
progresivamente corrigen el adducto, varo y equino.
b) Si los pies son menos flexibles: 2 Fase o de irreductibilidad relativa: Correccin parcial. Se hace el mismo
tratamiento que antes pero adems valoramos la realizacin de una ciruga de partes blandas (tenotoma
percutnea del tendn de Aquiles, transferencias tendinosas, liberacin de partes blandas)
c) Si los pies no se mueven (estn rgidos): 3 Fase o de irreductibilidad absoluta: No correccin. Hay graves
alteraciones seas. Se har ciruga sea (tcnica de Codivilla y variantes, Osteotomas: calcneas y tibiales,
Artrodesis o Astragalectoma).

Radiologa: No es til en todos los casos debido a que al nacer no todos los huesos presentan ncleo de
osificacin y estn compuestos exclusivamente por cartlago, que no se ve en la Rx. En estos casos la ecografa es
muy til. Se realizan 2 proyecciones en la Rx:

Dorso-plantar: Vemos:
o Divergencia astrgalo-calcnea
o Varo del antepie.

Si en la proyeccin dorsoplantar el eje del calcneo no corta al cuboides(es decir

ste queda por dentro del eje) tiene mal pronstico respecto a que el eje
atraviese el hueso (Es un signo que nos indica que existe un grado de varo del
antepi muy marcado).

Perfil:
o

Paralelismo astrgalo-calcneo: Vemos lateralemente el

paralelismo

patolgico

entre

astrgalo

calcneo

(normalmente forman un ngulo agudo, pero en el pie

equinovaro son paralelos). En la imagen, el pie normal es el de
la izquierda y el patolgico el de la derecha

Tratamiento
Es fundamental una correccin precoz (90% son reducibles o irreductibles relativos; hay muy pocos no reductibles).
-

Emplear maniobras manuales que no deben ser violentas.

Corregir en este orden: adducin, supinacin, cavo y dejar siempre el equino lo ltimo, porque si corregimos
el equino al principio no vamos a poder corregir lo dems!

Tras correccin, inmovilizacin con yesos (mejor desde la rodilla) o vendajes blandos.

Una vez realizada la correccin precoz (2-3 meses) se sustituyen yesos por mtodos externos.

Valorar ciruga tendido-ligamentosa si la deformidad que queda es irreductible relativa. En estos casos la
ciruga NUNCA debe ser precoz, nunca antes de 6 meses porque las cicatrices aumentaran la retraccin; a
veces se espera hasta un ao.

Hay que tener una poltica de economa en las resecciones seas. En estos casos las intervenciones son
todava ms tardas, esto es a los 6-7 aos. Hasta entonces se emplean dispositivos ortopdicos.

El control radiogrfico de seguimiento es fundamental para ir comprobando como se va corrigiendo.

Continuar seguimiento hasta fin de crecimiento.

El tratamiento quirrgico incluye:

Ciruga de Codivilla: de partes blandas, para tratar la retraccin del tibial posterior, flexores Se hace un
alargamiento de los tendones o se hace apertura de cpsulas.

Pueden realizarse osteotomas; calcaneas y tibiales

Artrodesis.

Astragalectoma, reservada para pies con graves secuelas.

2. PIE PLANO.
Etiologa.
Casi todos los pies planos, independientemente de la etiologa de la deformidad, tienen sus deformidades iguales (a
diferencia de los cavos, que segn el origen la malformacin es diferente). En personas con el pie plano el taln se va
hacia afuera.
1. Alteraciones seas
a. Malformaciones congnitas:
i. Astrgalo vertical: hay una luxacin rgida de la articulacin astrgalo-escafoidea que produce
deformidad, dolor, rigidez, convexidad plantar (el pie no es q est plano, est convexo) lo llaman pie
en mecedora. Requiere tratamiento quirrgico.
ii. Sinstosis seas: Se forman puentes y fusiones entre los huesos; entre calcneo y astrgalo (lo ms
frecuente), y calcneo y escafoides. Cursa con retraccin tendinosa y dolor subastragalino. En
ocasiones, no son sinostosis sino sincondrosis.

iii. Escafoides supernumerarios: hay ms de un escafoides, lo que condiciona que a veces el tendn del
tibial posterior se inserta en el escafoides supranumerario en vez de en el original, generando as
insuficiencia del mismo. El tratamiento es la reseccin del hueso supernumerario.
b. Secuelas traumticas (aplastamiento del calcneo, rotura del tendn del tibial posterior)
c. Enfermedades seas

2.

Alteraciones cpsulo-ligamentosas:
a. Pie plano laxo o infantil; laxitud, lo que provoca deformidad
b. Pie plano por alteracin endocrina: tpico de mujeres, suele haber obesidad y laxitud.
c. Pie plano en la artritis reumatoide: la enfermedad tambin altera los ligamentos.

3. Alteraciones neuromusculares:
a. Disfuncin del tibial posterior: el tibial posterior mantiene la bveda plantar; cuando falla, como por
ejemplo en casos de inflamacin de este tendn o degeneraciones de este tendn, puede darse pie plano.
b. Retraccin del tendn de Aquiles
c. Poliomielitis y parlisis espstica

Anatoma patolgica del pie plano

Es similar en todos los pies planos. Se caracteriza por:

Disminucin de la altura de la bveda y valgo de taln.

A nivel del retropi hay:

o Desplazamiento del astrgalo hacia abajo, adelante y adentro.
o Valgo del taln.
o Lesiones del tibial posterior (paratendititis, engrosamiento, tendinosis y rotura).Estas lesiones se
observan en deportistas, por insuficiencia del tibial posterior.

A nivel del antepie hay:

Supinacin y abduccin

Clnica
Dolor, deformidad y/o alteracin de la marcha (predominio de uno u otro segn el tipo).
1. Pie plano laxo infantil. Es el ms frecuente, se da en nios de 3-10 aos. Cursa con deformidad, alteracin de
la marcha y pocas veces dolor. Esta alteracin se debe a la laxitud del tibial posterior, ligamento interseo
entre astrgalo y calcneo, y el calcneo escafoideo (principalmente).
Hay que valorar la reductibilidad, ya que suelen reducirse fcilmente con maniobras (pidindole que se ponga
de puntillas o elevando pasivamente el dedo gordo se intuye la bveda).
El tratamiento es conservador casi siempre, slo un 1 5% de los nios requieren tratamiento quirrgico.
Hasta los 3-4 aos, todos los nios tienen aparente pie plano, esto se debe a la grasa existente a nivel de la
bveda plantar, pero realmente no es un pie plano.
2. Pie plano del adulto: suele ser residual o por una artritis reumatoide. El dolor es lo ms relevante.
3. Pie plano secundario a disfuncin del tibial posterior:

Paratendinitis: signos de inflamacin, requerir tratamiento mdico.

Tendinosis: hay un valgo del retropie reducible, utiliza tratamiento con ortesis.

Rotura: valgo estructurado, haremos tratamiento quirrgico mediante ciruga de transferencia de

tendones.

Exploracin
Debe hacerse con un podoscopio, para valorar el hundimiento de la bveda. En el pie normal la anchura de la parte
central debe ser la mitad de la huella de la base de los dedos.
Tambin es muy til el fotopodograma (sobre una placa velada, se apoya el pie impregnado en lquido de revelado),
donde puedo ver las huellas de la planta del pie y as saber cunto del mismo apoya. Es muy grave si se marca toda
la planta, y an ms si los bordes del pie estn muy marcados (ver imgenes de abajo)
La radiografa lateral valora muy bien el grado de hundimiento al permitir calcular el ngulo de Costa-Bartani

Podoscopio

Fotopodograma normal y de pie plano

* Imgenes Cuanta ms marcada la huella plantar, ms pie plano existe. Vemos en la primera imagen un pie
plano normal. En las imgenes en amarillo estamos ante un fotopodograma; se apoya la planta del pie en la placa
con lquido de revelado fotogrfico; en las dos ltimas imgenes vemos pies planos muy avanzados. Existen varios
grados segn la intensidad de la huella.

143
ngulo de Costa-Bartani normal

ngulo Costa-Bartani pie plano

* En estas imgenes se explica el ngulo de Costa Bartani: para calcularlo, se identifica el punto ms bajo del
astrgalo y se marca; luego el del calcneo, y se marca; y por delante el punto ms bajo de la cabeza del primer
metatarsiano. Estos puntos se unen con unas lneas y se determina un ngulo. Este ngulo, de normal, mide entre
120 y 130 grados; por debajo de este margen entramos en el terreno de los pies cavos y por encima del 130 el pie
plano. La imagen de la derecha muestra un pie plano, con ngulo de 143.

Otra de las cosas que pasan en el pie plano es el deslizamiento del astrgalo hacia
delante y adentro, lo que mantiene el aplanamiento de la bveda. En pie plano laxo
infantil que no corrigen esta alteracin con reduccin y tratamiento conservador est
indicado el tratamiento quirrgico (colocacin de un tope entre astrgalo y
calcneo), pero esto ocurre slo en el 1-2% de los pies planos laxos. Esta ciruga debe
hacerse con precaucin, esperando un tiempo prudencial.

Tratamiento
Nunca debe hacerse contencin con botas rgidas que inmovilicen el tobillo. Lo recomendable es usar un zapato
flexible, de punta ancha (para que los dedos se puedan mover) y taln rgido (corrige el valgo de taln).
Como mucho, a veces hay que recurrir a las plantillas (nunca antes de los 4 aos), las cuales se deben confeccionar
con moldes de la bveda del paciente.

3. PIE CAVO.
Etiologa
Segn la etiologa que sea, la alteracin del pie cavo es distinta.
1. Alteraciones seas
a. Malformaciones congnitas: poco frecuentes.
b. Secuelas traumticas: por la excesiva correccin del traumatismo, no por la intensidad del golpe.

c. Acciones mecnicas externas, como los vendajes en los pies y zapatos estrechos a nias chinas que
aumentan el cavo y acortan el pie.
2. Alteraciones cpsulo-ligamentosas
a. Retracciones cutneas.
b. Enfermedad de Ledderhose: equivalente a Dupuytren de la mano y el Peyronie del pene, pero en el
pie (las 3 enfermedades se asocian).
c. Artritis crnica juvenil.
3. Alteraciones neuromusculares
a. Enfermedades heredodegenerativas
b. Pie cavo esencial: se da en el atletismo, baloncesto, salto, ya que esta deformacin permite ms
flexibilidad al pie.
Siempre que veamos un pie cavo hay que ver si hay una alteracin neurolgica (se asocian con mucha frecuencia a
espina bfida no detectada, alteraciones mnimas de la mdula) an en sus formas ms leves.

Anatoma patolgica.
1. En el plano sagital
Pie cavo posterior: A consecuencia de una verticalizacin del calcneo que se produce por insuficiencia del
tendn de Aquiles, que retrae insuficientemente la parte posterior del calcneo. La parte anterior es
prcticamente normal (no hay flexin de los dedos).
Pie cavo anterior: Ms frecuente. El taln es normal, el cavo se produce por una excesiva cada hacia abajo
de los metatarsianos (desviados hacia abajo), por lo que la carga se hace sobre la cabeza de los
metatarsianos, que se ulceran. Comienza a aparecer la hiperflexin de la primera falange proximal. Hay
dolor.
Pie cavo mixto: Hay cierta verticalizacin del calcneo y cierta verticalizacin de los metatarsianos.
2. En el plano frontal
Cavo varo (varo del retropie)
Cavo con taln recto
Cavo valgo (en realidad es una forma de pie plano)
3. En el antepie:
Dedos en garra: es una entidad que se ocurre cuando el cavo es muy pronunciado, se sufre por el zapato, ya
que los dedos no entran bien en l, rozan contra la punteray as se forman callos, lesiones, heridas...

Clnica .
Es una entidad que se suelen diagnosticar en niveles avanzados porque no dan tantos sntomas al principio.
Encontraremos:

Alteraciones de la marcha, que est invertida, primero se apoya la parte anterior (en vez del taln hay
desgaste del zapato anterior).

Problemas con el calzado, hay callosidades en los dedos porque rozan con el zapato

Inestabilidad del tobillo

Talalgia

Metatarsalgia

Exploracin

Medicin de desnivel entre punta y calcneo: El pie cavo anterior se puede explorar
encajonando el pie con el paciente tumbado, se mide el desnivel entre la punta y el
calcneo y as veo el grado de desnivelacin.

Podoscopio.

Fotopodograma, donde hay aumento de la bveda y por tanto casi no apoya.

Radiografa: ngulo de Costa-Bartani menor de 120.

ngulo Costa-Bartani de pie cavo

Fotopodograma Normal y de pie cavo

Tratamiento
Es un pie mucho ms quirrgico que el plano, sobre todo los anteriores; las correcciones pasan por ciruga casi
siempre. Sus manifestaciones clnicas fundamentales son dolor (ms o menos intenso), deformidades y alteraciones
de la marcha; en el pie plano infantil el dolor es menor que en el pie cavo, y se altera mucho ms la marcha y hay ms
deformidades en este ltimo que en el primero. Pero no todos los pies cavos hay que operarlos, sino que en pies
cavos poco molestos y poco pronunciados se puede optar por la opcin conservadora, pero para ello el zapato debe
ser holgado (para evitar el roce lo mximo posible), hay que hacer ejercicios de estiramiento...

El pie cavo se acompaa muchas veces de retraccin de las partes blandas plantares, y esto lo podemos
corregir mediante la desinsercin de la aponeurosis plantar (operacin de Steindler).

Cuando en el pie plano anterior la flexin del primer metatarsiano es muy marcada, se puede desinsertar el
extensor propio del dedo gordo y transferirlo a la cabeza del primer metatarsiano (operacin de Jones).

En pies cavos muy marcados se recurre a osteotomas (en funcin del tipo de cavo) o artrodesis.
-

Se realizan resecciones cuneiformes a nivel de tobillo en pie cavo posterior.

10

Resecciones a nivel de la articulacin de Lisfranc en pie cavo anterior.

El problema que tienen las osteotomas es que se acorta el pie, adems son operaciones importantes que requieren
un largo tiempo de inmovilizacin.

Operacin de Steindler

Osteotoma cuneiforme

Operacin de Jones

Osteotoma artic. Lisfranc

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