RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

la rotura prematura de membrana (RPM) se define como la rotura de las

membranas ovulares, despus de las 21 semanas de edad gestacional y hasta
una hora antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la rotura prematura de
membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura
de membranas fetales pretrmino (RPMF).
La rotura prematura de membrana se denomina prolongada cuando tiene una
duracin de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento y se
llama muy prolongada cuando supera una semana. El periodo latencia se
refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminacin del embarazo.
As, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronstico y
consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o
no de terminacin del embarazo.
ETIOPATOGENIA
La causa de la rotura prematura de membranas es incierta, muchos autores
sealan como primera causa a la infeccin, se recogen otras como el bajo nivel
socioeconmico, bajo peso materno, parto prematuro previo, metrorragia del
2do y 3er trimestres, polihidramnios, embarazo gemelar, entre otras. La rotura
prematura de membranas es un fenmeno multifactorial.
Infeccin
La infeccin es actualmente la causa ms analizada porque se la responzabiliza
de la mayor parte de los nacimientos pretrmino con y sin rotura de
membranas..
El mecanismo sera el mismo en ambos casos y la calidad de la membrana es
la que definira cul se rompe y cul no. Hay membranas que resisten la
infeccin y terminan con un parto prematuro con bolsa ntegra, mientras que
otras se rompen dando el cuadro de RPM.
Etapas de la infeccin
Los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPM:
1. La infeccin cervicovaginal es generada por grmenes que han sido
encontrados posteriormente en el LA:

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealtico

Trichomonas vaginalis
Candida albicans
Estreptococo grupo B
Anaerobios (Fusobacterium)
Estafilococo aureus
Herpes simple

Acceden a la cavidad amnitica por:

va ascendente desde el crvix o la vagina

diseminacin hematgena a travs de la placenta
va retrgrada desde el peritoneo por las trompas
introduccin accidental por procedimientos quirrgicos

La va ascendente es la ms comn y se comprueba porque:

los grmenes encontrados en el LA son los mismos que se encuentran

en el tracto vaginal,
la corioamnionitis histolgica es ms frecuente en el sitio de rotura que
por lo general est vecino al cuello,
en el embarazo gemelar la corioamnionitis histolgica se ve slo en el
primer feto.

2. Los grmenes producen un aumento de los macrfagos que liberan

mediadores (citoquinas) generando una respuesta inflamatoria.
Estos componentes pueden investigarse en:

sangre,
secreciones vaginales y
lquido amnitico.

RIESGO DE RPM
Incompetencia stmico-cervical
La incompetencia stmico-cervical permitira el ascenso de grmenes al poner
en contacto progresivamente las membranas ovulares con la floravaginal.Por
ello, algunos autores proponen el cerclaje cervical temprano en pacientes con
prdidas reiteradas. Esto ayudara:

al mantenimiento del tapn mucoso en su lugar y

al aislamiento de la cavidad ovular de la vagina.

RPM como complicacin de la amniocentesis

Es por todos conocida la RPM como una de las complicaciones de la

amniocentesis. En general se trata de embarazos de ms de 34 semanas en los
cuales necesitamos hacer un diagnstico de madurez pulmonar fetal.
Esta complicacin se presenta con ms frecuencia cuando se utiliza la tcnica
suprapbica que la transabdominal.
En embarazos pequeos, al realizar estudios genticos, la RPM se presenta en
menos de 1% de los casos.
Deficiencias nutricionales
Acido ascrbico: Hadley observ un aumento significativo de la incidencia de
RPM en pacientes con bajos niveles de cido ascrbico20.
Zinc:. se le atribuyen propiedades antibacterianas y antivirales.
Cobre: Artal mostr menores niveles de cobre en suero en pacientes con
RPM en relacin a pacientes sin RPM.
.
Hbito de fumar
Hace tres dcadas se pensaba que el hbito de fumar estaba relacionado con
la RPM de trmino. En 1990, Hadley seal que:
las pacientes que haban tenido una RPM de pretrmino tenan 3,6 veces ms
probabilidad de repetirla y las que fumaban tenan un riesgo de RPM 2,8 veces
ms que las no fumadoras.
Harger encontr que a estos dos importantes factores de riesgo les segua la
metrorragia. Esta se deba a un desprendimiento crnico de la placenta con
aumento de la irritabilidad y de la presin intrauterina causando contractilidad
prematura y separacin placentaria.
El agente podra ser la nicotina que produce vasoconstriccin arteriolar con
isquemia de la decidua.
Traumatismo
Cerclaje: los hilos del mismo y la manipulacin quirrgica podran actuar como
cuerpo extrao favoreciendo el aumento de las prostaglandinas
DIU: el mecanismo de desencadenamiento es la presencia de un cuerpo
extrao en la cavidad uterina

Relaciones sexuales: Si bien algunos investigadores encontraron aumento del

parto prematuro con coito reciente no hay trabajos randomizados que lo
sealen como causante de RPM. Mills por un lado y Klebanoff por otro
mostraron que las relaciones sexuales entre las 34 y las 37 semanas no
provocan partos prematuros ni RPM.
Clnica y Diagnstico:
La paciente refiere prdida de lquido por genitales externos, debiendo
interrogarse sobre la fecha, hora y forma de inicio, color (opalescente, verdoso
claro, verdoso oscuro, serohematico, etc.), olor (hipoclorito de sodio), y
cantidad del mismo. Se debe hacer diagnstico diferencial con leucorrea,
incontinencia urinaria, eliminacin del tapn mucoso, rotura de quiste vaginal,
hidrorrea decidual o rotura de bolsa amniocorial.
No se realizar tacto vaginal si no hay dinmica uterina compatible con trabajo
de parto.
La especuloscopa se realizar con previo lavado perineal, con lquido asptico,
utilizando espculo estril. Se visualizara el crvix, tratando de constatar si
fluye lquido amnitico en forma espontnea.
En caso de que esto fuera negativo, se realizar la maniobra de tarnier o
compresin de fondo uterino.
Mtodos auxiliares:
Con la microscopa se puede observar el cloruro de sodio presente en el
lquido amnitico, que cristaliza en forma de hoja de helecho al secarse. Se
debe extraer lquido amnitico de la cavidad vaginal, haciendo un extendido
del mismo en un porta objeto, secar al aire, y observar en el microscopio, la
presencia de dicha cristalizacin. Tambin al colorear con sulfato de azul de
nilo el lquido amnitico las clulas lipidicas se tien de color naranja.
Estos mtodos permiten diagnosticar la presencia de lquido amnitico.
El pH cido vaginal (ph normal de la vagina) cambia a la alcalinidad por la
presencia de lquido amnitico. Esto hace virar el papel indicador (papel de
nitrazina) porque de pH cido pasa a tener pH alcalino.
Con la ecografa observamos una disminucin importante del volumen de
lquido amnitico asociado a la referencia de prdida del mismo por parte de la
madre
Otras pruebas que se estn utilizando son la concentracin de creatinina en
fluido vaginal

mayor de 0,1 mg/dL, tambin las concentraciones de hormona -hormona

gonadotropina
corinica en fluidos vaginales superiores a 17,10 mUI/mL constituyen un
mtodo confiable para el diagnstico de rotura prematura de membranas.
COMPLICACIONES
Complicaciones maternas

Corioamnionitis
Parto prematuro
Endometritis

Complicaciones fetales

Infeccin
Prematurez
RCIU
Hipoplasia pulmonar por oligoamnios
Deformidades posicionales

Tratamiento:
Cualquiera sea su edad gestacional, deber cumplir las siguientes normas:
Se internar a la paciente, deber realizar reposo absoluto en cama (para
evitar procidencia del cordn). La higiene se realizar con antispticos, cada 6
horas y cada vez que evacue emuntorios. Se colocar apsitos estriles en
vulva.
Se realizar un control materno que incluya los signos vitales, especialmente
pulso y temperatura. Se controlar la dinmica uterina cada 3 horas en un
perodo de 10 minutos. Y la observacin de las caractersticas de la hidrorrea.
Con respecto al control fetal se auscultarn los latidos fetales, se realizar
movidograma diariamente. Y cada 72 horas cardiotocografa ante parto sin
agresin (CASA), a partir de las 32 semanas.
La administracin de antibiticos luego de una RPM prolonga el tiempo de
latencia hasta el parto y una reduccin en los principales
marcadores de morbilidad neonatal. La combinacin de amoxicilina + cido
clavulnico debera evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto
prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal. A
partir de la evidencia disponible, la eritromicina parecera ser una mejor
opcin.

La revisin hall que los antibiticos habituales para la RPM a trmino reducen
el riesgo de infeccin en la mujer embarazada, pero no hay suficientes pruebas
slidas acerca de otros resultados (incluidas infecciones y complicaciones en el
feto).
La conducta y el tratamiento tambin dependen de la edad gestacional (grado
de madurez y desarrollo fetal): en embarazos de igual o menos de 34 semanas
se realizar tero inhibicin (bloqueantes calcicos). La maduracin pulmonar
fetal depende de la administracin de corticoides. No se realizan mas repliques
semanales porque tienen los mismos resultados que con un nico ciclo nico, y
adems se asociaron con un riesgo aumentado de corioamnionitis.
En embarazo de igual o mayor a de 35 semanas si no se produce el
desencadenamiento espontneo del trabajo de parto en 24 horas se comienza
directamente con la induccin con oxitocina inmediatamente por el riesgo de
infecciones maternas y neonatales.
Se debe interrumpir la gestacin sin tener en cuenta la edad gestacional
cuando presenta corioamnionitis, malformacin fetal incompatible con la vida,
procidencia del cordn y muerte fetal.
La amnioinfusin transcervical intraparto reduce el nmero de intervenciones
necesarias, y mejora los valores de gasometra neonatal sin aumentar la
morbilidad materna o fetal. Si bien, este estudio no detecta beneficio
estadsticamente no descarta algn posible beneficio
.