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HERNIAS

DIAFRAGMTICAS

A. J. Torres Garca
A. Snchez-Pernaute
E. Prez Aguirre

CONCEPTO Y CLASIFICACIN

Tabla 1. CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS

DIAFRAGMTICAS

Una hernia diafragmtica es una protrusin visceral

a travs de un defecto diafragmtico. La migracin vis
ceral se produce desde el abdomen hacia el trax debi
do a la diferencia de presiones entre ambos com parti
mentos.
Las hernias diafragmticas, excluyendo las acaeci
das a travs del hiato esofgico, se clasifican segn su
origen en congnitas y adquiridas (Tabla 1). Entre las
primeras se distinguen la hernia a travs del agujero de
Bochdalek, la hernia a travs del agujero de Morgagni
y la hernia peritoneopericrdica o defecto del tendn
central o defecto del septum transversum . Entre las
segundas se encuentran las lesiones (traumticas o qui
rrgicas) del nervio frnico y los traumatismos diafragmticos. Las hernias congnitas tienen una presentacin
ms frecuente en el perodo neonatal, pero tambin pue
den aparecer en adultos. Otra entidad que se comenta en
el presente captulo es la eventracin diafragmtica.

Congnitas____________________________________
H ern ia de B o ch d ale k
H ern ia de M o rg ag n i
H ern ia p e rito n e o p e ricrd ica

Adquiridas_____________________________________
P o strau m ticas

ro diafragma y tambin contribuye a la formacin del

tejido conjuntivo del pericardio y de la cpsula y del
estroma heptico. El mediastino contiene el futuro es
fago y la vena cava inferior y se contina en su parte
anterior con el septum transversum, mientras que su parte
posterior e inferior conforman los pilares del diafragma.
El septum transversum no se extiende completamente
hasta la parte ms dorsal del cuerpo; las cavidades pleu
rales y la peritoneal permanecen comunicadas median
te los conductos pleuroperitoneales. Hacia la octava
semana estos conductos se cierran al formarse las mem
branas pleuroperitoneales. Finalmente, los miotomos de
los segmentos sptimo a duodcimo participan en la for
macin de la parte lateral de la cpula diafragmtica.
El septum transversum se origina en la tercera vr
tebra cervical y desciende durante el desarrollo, entre la
tercera y la octava semanas, hasta la prim era vrtebra
lumbar arrastrando consigo los nervios frnicos. En el
inicio no solamente no se encuentra cerrada la cpula
completamente, sino que no se halla sometida a presio
nes especiales, ya que los pulmones no estn insuflados
y el intestino se encuentra en posicin extraabdominal.
En la octava semana el intestino retorna al abdomen y,

EMBRIOLOGA Y ANATOMA
DEL DIAFRAGMA
El diafragm a se constituye a partir de cuatro ele
mentos embrionarios: el septum transversum, el mesodermo dorsal del intestino anterior o m ediastino, las
m embranas pleuroperitoneales y los m sculos de las
paredes torcica y abdominal. El septum transversum es
una lmina de mesodermo que durante la tercera sema
na de vida embrionaria se sita en posicin craneal res
pecto al intestino medio y caudal en relacin al corazn.
Esta membrana da lugar- al componente ventral del futu167

168

CIRUGA AEC

para que no existan problemas en la distribucin de las

visceras, el diafragma ha de estar completamente de
sarrollado. El retomo precoz de las visceras al abdomen
o la fusin tarda de los componentes diafragm ticos
favorecen el desarrollo de hernias diafragmticas. El cie
rre del diafragma se produce antes en el lado derecho,
por lo que la gran mayora de las hernias congnitas afec
tan al hemidiafragma izquierdo.
Desde el punto de vista anatmico el diafragma es
un msculo estriado en forma de cpula que constituye
el suelo de la cavidad torcica y el techo de la abdomi
nal. Se compone de una zona muscular y otra tendino
sa. La parte muscular del diafragma se forma en toda la
circunferencia de la apertura torcica inferior, desde la
colum na lum bar hasta las costillas y el esternn; as,
tiene tres componentes claramente diferenciados: las
partes lumbar, costal y esternal, que se insertan en el ten
dn central, que funciona como una aponeurosis. La
parte lumbar se origina entre L1 y L4 y es la ms poten
te; participa en la gnesis del hiato esofgico y del ar
tico. La parte costal se origina en las seis costillas infe
riores y en sus cartlagos respectivos y se inserta
igualmente en el tendn central. En ocasiones existe un
rea sin fibras musculares entre la parte lumbar y la cos
tal: el tringulo lumbocostal o de Bochdalek, que afec
ta ms frecuentemente al lado izquierdo y est cubierto
solamente por pleura, peritoneo y las fascias transver
sal y frenicopleural. La parte esternal se forma a partir
de algunas pequeas indentaciones en la cubierta pos
terior del recto anterior del abdomen y de la parte pos
terior del apndice xifoides. Existe de manera bilateral
un orificio estrecho que separa las partes costal y ester
nal y que est tapado solamente con tejido conectivo; se
trata de los tringulos estemocostales derecho e izquier
do, o de Morgagni y de Larrey, respectivamente, a tra
vs de los cuales discurren los vasos epigstricos supe
riores y los vasos linfticos.
El centro tendinoso o Speculum helmontii tiene la
apariencia de un trbol, con una hoja anterior y dos late
rales. A la derecha de su lnea media se encuentra el fora
men de la vena cava, la cual se ancla con firmeza al ten
dn por medio de fibras conectivas. Este tendn central
tambin se adhiere ntimamente al pericardio, que marca
una huella radiolgica sobre l conocida como la silla
del corazn.
El diafragma tiene una irrigacin muy rica a partir
de las arterias frnicas superiores e inferiores, ramas
directas de la aorta, y de las arterias pericardiofrnica y
musculofrnica. El drenaje venoso sigue la distribucin
arterial y es tributario de la cava inferior y de la zigos
en la derecha y de la hemizigos y de las venas renal y
adrenal en la izquierda. La inervacin diafragm tica
corre a cargo de los nervios frnicos principalmente y,
en una pequea parte, de los nervios torcicos inferio
res. Los nervios frnicos se originan en el cuello y des

cienden por la cara ventral del escaleno anterior entre la

vena y la arteria subclavia. Penetran a continuacin en el
trax y bajan sobre el pericardio entrando en el diafrag
ma en la parte muscular en situacin anteromedial; all
dan tres ramas radiales: esternal, posterior y anterolate
ral. El nenio resulta vulnerable a traumatismos bien exter
nos, bien quirrgicos a lo largo de todo su recorrido.

EVENTRACIN DIAFRAGMTICA
La eventracin diafragmtica es la protrusin intrato
rcica de los contenidos abdominales a travs de un mscu
lo debilitado que se eleva con la presin abdominal.
Puede producirse de forma congnita, por defecto en
la muscularizacin del diafragma, o de modo adqui
rido, en relacin con una alteracin neuromuscular.
La forma congnita o verdadera eventracin se pre
senta con una incidencia variable que ronda, segn esti
maciones radiolgicas, un caso por cada 1.400. Su origen
parece ser un defecto en el desarrollo de la musculatura
de parte de la zona central del diafragma. La superficie
eventrada est adelgazada, con apariencia membranosa,
mientras que el resto del diafragma es muscular. Puede
afectar a una pequea porcin o a todo un hemidiafrag
ma y se presenta ms frecuentemente en el lado izquier
do. Se puede acompaar de otras anomalas congnitas,
como la hipoplasia de aorta, el paladar hendido o malposiciones abdominales, y, si la ventracin resulta com
pleta, se asocia siempre a hipoplasia pulmonar.
La eventracin diafragm tica causa una reduccin
variable del volumen corriente, con un patrn respira
torio restrictivo que puede ser muy leve o generar una
insuficiencia respiratoria grave. Cuando se presenta en
el nacim iento, el diagnstico se establece por la pre
sencia de insuficiencia respiratoria aguda y hay que dife
renciarla de las lesiones del nervio frnico y de las her
nias congnitas, aunque a veces esto no se consigue hasta
la ciruga. En el adulto el diagnstico se obtiene nor
malmente de forma casual en una radiografa simple del
trax.
En los recin nacidos con eventracin sintomtica
de gran tam ao debe hacerse tratam iento quirrgico,
que puede salvar la vida al paciente, m ientras que en
los adultos suele ser conservador, excepto que haya sin
tom atologia respiratoria o digestiva claram ente rela
cionada con la eventracin. Existen dos posibilidades
tcnicas: la plicatura, ms utilizada en recin nacidos
por su rapidez y porque causa menos traumatismos, y
la reseccin, que conlleva la extirpacin de la parte debi
litada y la sutura del defecto generado. En la actualidad
se realiza con frecuencia una tcnica de plicatura
m ediante abordaje toracoscpico que consiste en la
reduccin al abdomen de la superficie eventrada y la
doble sutura de los bordes.

HERNIAS DIAFRAGMTICAS

1 69

el resto de los componentes del diafragma. Al no cerrar

se completamente el diafragma, el retorno del intestino
a la cavidad abdominal conduce a un aumento de pre
sin en ella que lleva a la hemiacin a travs del defec
to diafragmtico.

E pidem iologia
La hernia de Bochdalek se detecta aproximadamen
te en uno de cada 4.000 5.000 nacidos vivos y, si se
incluyen los abortos y los lactantes muertos, la inciden
cia puede elevarse hasta uno de cada 2.000 embarazos.
Afecta ms al gnero femenino con una razn sexual de
0,55.

A n a to m a y fisiopatologia
Figura 7. Radiografa del trax que m uestra una eventradn diafragmtica producida p o r una parlisis frnica postraumtica.

La eventracin adquirida se produce normalmente

por lesiones del nervio frnico que pueden ser traum
ticas (yatrgenas o no), inflamatorias o secundarias a
una infiltracin neoplsica. En estos enfermos el dia
fragma tiene una constitucin normal inicialmente, pero
la parlisis neurom uscular conduce a una atrofia pro
gresiva (Fig. 1).

HERNIAS CONGNITAS
Se pueden producir hernias diafragmticas congni
tas a travs de cualquiera de los defectos del diafragma,
el agujero de Bochdalek, el de Morgagni o el hiato eso
fgico. La hernia ms frecuente, excluidas las hiatales,
es la de Bochdalek.

Hernia de Bochdalek

Concepto
Es la hemiacin de las visceras abdominales a travs
del foramen lumbocostal o de Bochdalek. La mayor paite
de los casos afectan al lado izquierdo y su tamao puede
variar desde un pequeo defecto hasta afectar a todo el
diafragma.

Etiologa
La hernia de Bochdalek se produce por una anoma
la en la embriognesis del diafragma, en la que se afec
ta la normal fusin de la membrana pleuroperitoneal con

La hernia de Bochdalek se presenta ms habitual

mente en el hemidiafragma izquierdo. Tiene saco herniario en un 10-20%, aunque esto no reviste importan
cia alguna. El defecto puede variar desde 1-2 cm de
dimentro hasta una agenesia completa de un hemidia
fragma.
La hernia de Bochdalek se acompaa de malforma
ciones congnitas en casi el 50% de los casos, inclu
yendo crom osom opatas (trisom as de 12, 13 y 21) y
anomalas estructurales. La malrotacin intestinal es casi
una constante en las hernias voluminosas, ya que la herniacin impide la normal fijacin dei intestino en el abdo
men. La morbimortalidad de la condicin se debe gene
ralm ente no al defecto hem iario en s, sino a las
anomalas congnitas asociadas a la hipoplasia pulmo
nar o a la hipertensin pulmonar.
Prcticamente la totalidad de los recin nacidos con
hernia diafragm tica congnita sufre cierto grado de
hipoplasia pulmonar. La hipoplasia afecta principalmente
al pulmn ipsilateral, pero tambin en cierta medida al
pulmn contrario. Existen dos teoras acerca de la gne
sis del problema pulmonar. Tradicionalmente se ha con
siderado que el defecto de form acin del parnquima
pulmonar es secundario a la compresin ejercida por las
visceras abdominales herniadas, que, transmitida a tra
vs del mediastino, tambin afectara al pulmn contralateral. Esto se ve apoyado por el hecho de que las mani
festaciones respiratorias responsables en mayor medida
de la m ortalidad del cuadro son ms intensas cuanto
mayor resulta la hernia y las hernias de menor tamao
se acompaan de una m ejor evolucin. Sin embargo,
recientemente algunos autores han defendido la teora
de que los dos cuadros, la hipoplasia pulmonar y la her
nia diafragm tica, acontecen a la vez pero indepen
dientemente uno de otro. Esto se ha demostrado expe
rimentalmente en animales y tambin est apoyado el
hecho de que los nios con sndrome de Fryns, caracte

170

CIRUGA AEC

rizado por la presentacin de hernia diafragmtica con

gnita familiar, pueden sufrir una hipoplasia pulmonar
en ausencia de hernia diafragmtica.
Sea como sea. el pulmn hipoplsico tiene el aspec
to macro y microscpico de un pulmn fetal de 14-16 se
manas. Muestra disminucin en el nmero de los alvo
los y alteraciones en su estructura, un flujo arterial y
capilar reducido y un incremento del componente muscu
lar de las arteriolas. Muchos de los recin nacidos con
hernia diafragmtica congnita pueden tolerar inicialmente el descenso del intercambio gaseoso alveolar que
se produce al nacimiento, lo que indica que no tienen un
compromiso crtico del pulmn hipoplsico; no obstan
te, pasadas 12-24 h (el llamado perodo de luna de
miel), desarrollan una hipertensin pulmonar impor
tante que conduce a la apertura del foramen oval y del
ductus y a un shunt derecha-izquierda que produce la
muerte del recin nacido.

D iagnstico
En la actualidad los exmenes, prenatales hacen que
la mayor parte de los casos de hernia diafragmtica con
gnita se diagnostiquen ecogrficamente antes del naci
miento. Antiguamente esto no ocurra y el diagnstico
se sospechaba por el desarrollo de un distrs respirato
rio muy grave durante las primeras horas tras el parto.
Solamente un 10-15% de los casos tarda ms de 24 h en
comenzar la sintomatologia o se mantiene asintomtico; estos casos tienen un pronstico excelente.

Los recin nacidos sintomticos tienen generalmen

te historia de polihidramnios; nacen con el abdomen hun
dido y el hemitrax ipsilateral prominente, con dismi
nucin de los sonidos respiratorios y desplazamiento del
latido cardaco. La radiografa simple confirma las sos
pechas diagnsticas al demostrar un hemitrax ocupa
do por asas intestinales con ausencia homolateral de la
silueta diafragmtica (Fig. 2).

T ratam iento
El tratamiento definitivo de la hernia de Bochdalek
es la ciruga. Generalmente se practica un abordaje abdo
minal y, tras reducir las visceras herniadas al abdomen,
se completa la intervencin con la aproximacin y sutu
ra de los bordes diafragmticos con sutura irreabsorbible. En los casos en los que el defecto es muy grande,
se interpone una malla sinttica o un colgajo muscular.
En el pasado se defenda la intervencin inmediata des
pus del diagnstico, pero distintos estudios clnicos han
demostrado que la supervivencia resulta mayor cuando
se estabiliza primero al neonato y luego se interviene.
Por eso en la actualidad se suele diferir la ciruga al
menos 24 h y, a veces, hasta varias semanas.
La ventilacin administrada al recin nacido preten
de mantener una oxigenacin adecuada y evitar el de
sarrollo de hipertensin pulmonar. Dado que las arte
riolas pulmonares son muy sensibles a la hipoxemia, a
la hipercapnia y a la acidosis, el objetivo era procurar

Figura 2. Hernia de Bochdalek. A. R adiografa sim ple del

t ra x qu e eviden cia la ausencia de silu eta diafragm tica
izquierda, as como la presencia de contenido gastrointesti
nal en el h em itrax izquierdo. B. TC del trax en el que se
aprecia el contenido areo gastrointestinal en el hem itrax
izquierdo.

HERNIAS DIAFRAGMTICAS

una presin parcial de oxgeno mayor de 100 mmHg con

una presin parcial de anhdrido carbnico menor de 40
mmHg. Esta hiperventilacin agresiva se acompaaba
de una alta incidencia de barotrauma, con el consiguiente
incremento de la morbimortalidad. En la actualidad se
han introducido modos ventilatorios menos agresivos
que permiten cifras moderadamente elevadas de carb
nico que antes se consideraban dainas. Aunque se han
investigado otras tcnicas, como la oscilacin a alta
frecuencia o je t ventilation o la ventilacin pulmonar
intratraqueal, la hipercapnia permisiva sigue siendo el
mtodo ms utilizado.
Con el fin de evitar la hipertensin pulmonar se aa
den frmacos que han demostrado servir en modelos ani
males, como la isoprenalina, la tolazolina, el trifosfato
de adenosina y la prostaglandina D2; ms recientemenle se ha aadido a esta lista el xido ntrico. Por el
momento ninguno de estos tratamientos ha demostrado
beneficios en cuanto a supervivencia y solam ente el
xido ntrico se acompaa de una reduccin en la nece
sidad de oxigenacin con membrana extracorprea. Suele
administrarse tambin algn inotrpico, normalmente
dopamina, para elevar la tensin arterial y as disminuir
el shunt derecha-izquierda.
A mediados de la dcada de los setenta se introdujo
la oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO)
para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria neo
natal. La idea parece atractiva: se oxigena al paciente
durante el tiempo necesario para madurar sus pulmones
sin someterles a los riesgos de la ventilacin mecnica
tradicional, fundamentalmente el barotrauma y la toxi
cidad del oxgeno. El hecho de que mientras se somete
al paciente a ECMO sus alvolos vayan a madurar ya es
ms controvertido. Si se realiza una correcta seleccin
ie los enfermos, el tratamiento con ECMO obtiene cla
ras mejoras en la supervivencia. Los nios adecuados
seran quienes disfrutan de un perodo de luna de miel,
que indica una relativa madurez pulmonar.
El tratamiento quirrgico prenatal de los fetos con
hernia congnita se comenz a principios de la pasada
dcada. El desarrollo de tcnicas quirrgicas para inter
venciones intratero permiti el abordaje del diafragma
fetal para corregir la herniacin. Los resultados inicia
les no fueron todo lo buenos que se pretenda, princi
palmente en el grupo de fetos con herniacin heptica,
ya que el retomo del hgado a la cavidad abdominal se
segua casi invariablemente de una obstruccin al flujo
sanguneo venoso umbilical y de la muerte fetal; el grupo
de fetos sin herniacin heptica tenan relativo buen pro
nstico tras la intervencin. Sin embargo, los resultados
globales no demostraron un beneficio en la superviven
cia. quizs debido a la alta morbimortalidad de la ciru
ga intratero. En modelos animales se comprob que
la oclusin de la trquea fetal estimulaba el desarrollo
pulmonar llegando a la hiperplasia del rgano. La apli

171

cacin de la tcnica a humanos comenz a arrojar bue

nos resultados, que mejoraron espectacularmente con la
introduccin de la ciruga fetal endoscpica. Las oclu
siones se realizan en la actualidad con un baln endotraqueal, que se coloca entre la semana 25 y 26 y se reti
ra en el parto, realizado siempre m ediante cesrea. A
continuacin el recin nacido se somete a ECMO hasta
la ciruga definitiva de la hernia y la estabilidad respi
ratoria. El grupo de pacientes a los que es aconsejable
someter a oclusin traqueal es el formado por los fetos
con hgado ascendido, diagnosticados antes de la sema
na 25 y con cariotipo normal.
Como ltima posibilidad teraputica en la actualidad
se investiga sobre el trasplante de pulmn, an sin cla
ros resultados.

H ernia de M orgagni
Se produce a travs del hiato paraestemal, por donde
discurren los vasos epigstricos, por un defecto de fusin
del septum transversum con la parte anterior de la pared
torcica. Se trata de hernias raras, menos del 5% de todas
las hernias diafragmticas congnitas, y generalmente de
pequeo tamao y asintomticas. Si son de gran tamao,

Figura 3. Hernia de M orgagni. Radiografa del trax en la

que puede observarse el estmago lleno de contraste radio
lgico m igrado al trax a travs d el defecto diafragm tico paraestem al.

1 72

CIRUGIA AEC

producen el mismo problema teraputico que las hernias

de Bochdalek, pero por lo general permanecen sin diag
nosticar hasta la edad adulta, en la que el hallazgo de un
nivel areo en el trax en una radiografa simple pone
sobre la pista del defecto. Sin embargo, pocas veces la
hernia de Morgagni contiene estmago o colon (Fig. 3);
su contenido en la mayora de las ocasiones es el hga
do. Si se producen complicaciones, el tratamiento es qui
rrgico. En hallazgos casuales no hay por qu intervenir.

H ernia p eriton eop eric rd ica

Consiste en una hemiacin a travs del tendn cen
tral del diafragma por un defecto de formacin del sep
tum transversum. No representa una alteracin de la
fusin, ya que el septum es impar, sino una rotura del
tabique embrionario que se produce en la cuarta semana
del desarrollo. Se trata de una hernia muy rara, con menos
de 50 casos publicados. Se ha diagnosticado tanto en
recin nacidos como en adultos; en stos probablemen
te resulta secundaria a traumatismos. Se ha descrito tam
bin dentro del cuadro conocido como pentaloga de
Cantrell, que incluye un defecto en el esternn distal,
onfalocele, hernia peritoneopericrdica, defecto del tabi
que interventricular y divertculo ventricular izquierdo.
El tratamiento es quirrgico y, en caso de existir, debe
incluir el tratamiento de las anomalas ventriculares.

TRAUMATISMOS DIAFRAGMTICOS
La rotura diafragmtica se produce en un 0,8-7% de
los traumatismos cerrados y hasta en un 15% de los pene
trantes. Probablemente esta incidencia infravalore la ver
dadera presentacin de lesiones diafragmticas, ya que
algunas cursan asintom ticam ente. El diagnstico es
complejo y se basa en un alto ndice de sospecha junto
con la realizacin de distintas pruebas preoperatorias.
Su gravedad depende en gran medida de las lesiones vis
cerales asociadas.
Los traumatismos diafragmticos se conocen desde
la antigedad. Su gravedad fue claramente descrita por
Ambroise Par, que cuenta cmo tras producirse la lesin
...el paciente siente un gran peso en dicho lugar, tiene
habla delirante, respiracin corta, tos, un dolor muy inten
so y ascenso de las entraas hacia el trax. Cuando se
presentan estos sntomas se puede afirmar que la muer
te est cerca.

E tio p a to g en ia
Las lesiones diafragmticas pueden ser secundarias
a traum atism os penetrantes o cerrados. Los prim eros
causan ms a menudo heridas en el diafragma. Si el trau
matismo penetrante es una herida por arma blanca, hay

que sospechar lesin diafragmtica en todas las que pene

tren entre los espacios intercostales cuarto o quinto cra
nealmente y la duodcima costilla caudalmente; en caso
de heridas por arma de fuego, cualquier proyectil puede
atravesar el diafragm a independientem ente de que la
puerta de entrada sea el trax, el abdomen o la pelvis.
Tambin deben considerarse traumatismos diafragm
ticos las yatrogenias tanto en la ciruga abierta como en
los (quizs ms frecuentes) errores en la colocacin de
tubos de trax. Las lesiones por traumatismo cerrado
suceden probablemente como consecuencia del aumen
to de presin intraabdominal en los traumatismos fron
tales y por desgarro directo por la rotura de la pared tor
cica en los laterales. Tradicionalmente se ha considerado
que los traumatismos cerrados producen ms frecuen
temente lesiones diafragmticas izquierdas; se ha pos
tulado que bien el hgado protegera al diafragma dere
cho, bien el traumatismo derecho se producira con la
misma asiduidad pero debido a la situacin del hgado
pasara desapercibido con mayor facilidad. En series de
autopsias se ha comprobado que la afectacin de ambos
hemidifragmas resulta similar.
Con el fin de emitir un pronstico acertado y poder
unificar diagnsticos, se ha desarrollado una clasifica
cin de los traumatismos diafragmticos, que compren
de desde un grado I o contusin diafragmtica, hasta un
grado V, en la que existe una prdida de tejido mayor
del 25% de la superficie del msculo.

C ln ica y d ia g n stico
La clnica presentada por el paciente con una herida
diafragmtica puede ser variada y no hay que olvidar que,
tanto en los traumas penetrantes como en los cerrados, las
lesiones torcicas o abdominales asociadas pueden ocul
tar la presencia del traumatismo diafragmtico. Los sig
nos y sntomas tienen generalmente poca sensibilidad y
poca especificidad para el diagnstico de lesin diafrag
mtica. Generalmente el enfermo presenta dolor torcico
y abdominal y problemas respiratorios, sntomas que tam
bin pueden ser secundarios a las lesiones acompaantes.
La auscultacin de borgborismos en el trax, la palpacin
de visceras abdominales durante la colocacin de un tubo
de trax o la obtencin de heces o lquidos biliares o lqui
do de lavado peritoneal a travs del drenaje torcico son
diagnsticos de rotura diafragmtica.
Existen multitud de tcnicas radiolgicas que pue
den ayudar al diagnstico, desde la ecografa hasta los
estudios de contraste. Con la realizacin de una radio
grafa simple del trax (Fig. 4) y una TC se obtiene el
diagnstico entre un 30 y un 50% de las veces. Si exis
ten dudas razonables tras la prctica de ambas y el esta
do del paciente lo permite, se puede realizar una serie
radiolgica con contraste digestivo, una RM o una toracoscopia diagnstica y, posiblemente, teraputica.

HERNIAS DIAFRAGMTICAS

173

Figura 5. Hernia diafragmtica postraumtica: visin intraoperatoria a travs de una toracotoma izquierda en la que
se observa el contenido abdominal (visceras y epipln) migra
do a la cavidad pleural izquierda.

r cura 4. Hernia diafragmtica postraumtica. Radiografa

r e trax realizada tras la adm inistracin de contraste en
a yue se identifica un nivel hidroareo a la altura del hemi-

rrax izquierdo.

T r a ta m ie n to
El tratamiento de una herida diafragmtica es siem
pre quirrgico, ya que estas lesiones no cicatrizan so
las y con el tiempo tienden a la atrofia m uscular y a
nacerse ms amplias, favoreciendo o increm entando
de este modo la herniacin. Pero no hay que olvidar
que las heridas diafragmticas suelen ir acompaadas
de otras lesiones generalm ente ms graves. Existen
lesiones de la cabeza y del cuello, incluyendo ei siste
m a nervioso central, en un 10-40% de las ocasiones,
lesio n es cardiopulm onares entre un 20 y un 60% y
lesiones de visceras intraabdominales un 60-100% de
los casos.
La existencia de lesiones abdominales en tan alto por
centaje de casos aconseja de entrada un abordaje abdo
minal, mediante el cual se tratan los problemas asocia
dos y se repara fcilm ente el diafragm a. Cuando hay
rotura del diafragma derecho, puede ser aconsejable lle
var a cabo un abordaje torcico; ste siempre es la indi
cacin en los tratamientos diferidos con el fin de des
pegar las adherencias a las visceras torcicas (Fig. 5).

La tcnica quirrgica vara segn las preferencias perso

nales; generalmente se utiliza material de sutura irreabsorbible y se pueden practicar suturas monoplano, bipla
no, con puntos sueltos o suturas continuas; el objetivo
se centra en conseguir una sutura impermeable. Si hay
necesidad de ampliar el defecto para una completa reduc
cin hemiaria, hay que tener en cuenta la distribucin
del nervio frnico y de sus ramas para no incrementar
la lesin. En los casos de desinsercin del msculo de
sus anclajes a la pared torcica, se debe reinsertarlo
mediante suturas a los arcos costales. Los defectos de
grandes superficies se solucionan con la interposicin
de una malla.
En general los resultados del tratamiento de las heri
das diafragmticas dependen directamente de las lesio
nes asocidas, que son las que imprimen la morbimorta
lidad de la condicin. N orm alm ente las suturas del
msculo conllevan pocas complicaciones, entre las que
se encuentran principalmente las hernias y las eventraciones.
B IB L IO G R A F IA

_________________________

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