Guimares GM .

Diagnstico Polissonogrfico

Diagnstico Polissonogrfico.
Polyssomnographic diagnosis.
Gleison Marinho Guimares1.

Resumo

A Sndrome de apnia obstrutiva do sono uma condio comum, cada vez mais prevalente, porm subdiagnosticada.
A confirmao acontece atravs da polissonografia, mas pelas dificuldades encontradas na realizao deste exame, seja
pelo custo alto, seja pela necessidade de que seja feito em Laboratrio do sono credenciado, no conseguimos ainda
aumentar a capacidade do diagnstico. A Apnia obstrutiva do sono pode ser sugerida por critrios clnicos com alto
valor preditivo, medidas do exame fsico e questionrios que associam dados da histria e caracteres apresentados pelos
pacientes. Porm nenhum mtodo complementar conseguiu atingir a mesma acurcia da polissonografia padro de noite
inteira no diagnstico dos distrbios respiratrios do sono.
Descritores: Apnia do sono, diagnstico, polissonografia.

Abstract

The diagnosis of the Sleep apnea syndrome can be suggested by clinical criteria with high predictive value, measures of
physical examination and questionnaires that combine data from the history and characters presented by the patients. But
no attempt was able to achieve diagnostic accuracy equal to that of standard polysomnography night in the diagnosis of
sleep-disordered breathing.
Keywords: Sleep apnea, diagnosis, polysomnography.

INTRODUO
O estudo polissonogrfico de noite inteira realizado no laboratrio constitui-se no mtodo diagnstico
padro ouro para os distrbios respiratrios do sono.
A polissonografia consiste no registro simultneo de alguns parmetros fisiolgicos durante o sono,
tais como eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma
(ECG), fluxo areo (nasal e oral), esforo respiratrio
(torcico e abdominal), gases sanguneos (saturao
de oxignio; concentrao de dixido de carbono),
entre outras. Estas medidas so monitorizadas durante
a noite de acordo com um programa de registro, definido previamente e baseado nos dados clnicos do
paciente.
A polissonografia (PSG) possibilita identificar os
vrios parmetros alterados em pacientes portadores
da Sndrome de Apnia obstrutiva do sono (SAOS).

Neste caso, a monitorizao de cinco ou mais eventos

respiratrios anormais (apnias e/ou hipopnias e/ou
esforo respiratrio relacionado a despertar - RERA)
por hora de sono pode confirmar o diagnstico de
distrbio respiratrio do sono quando associado aos
sintomas clnicos.
A Academia Americana de Distrbios do Sono
(ASDA) concluiu que um nico estudo polissonogrfico noturno suficiente para excluir quadro importante
de SAOS.
O ndice de apnia e hipopnia a medida mais
usada para caracterizar o distrbio respiratrio do
sono. Atravs do IAH e mais recentemente atravs do
IDR (ndice de distrbio respiratrio) podemos efetuar
a classificao de gravidade da Sndrome de apnia do
sono. O IDR resulta na soma do IAH com os eventos
de RERA (esforo respiratrio relacionado a despertar).

1. Filiao: Adilson Guimares e Cleide Marinho Guimares.

Local realizao, conflito interesse, financiamento: Palestras a pedido de indstria farmacutica: Novartis, Pfizer, Bohringer-Ingelheim, Astra-zeneca. No
existe financiamento.
Endereo para correspondncia: Laboratrio do sono IDT/HUCFF/FM. 11 andar - Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho HUCFF. Ilha do
Fundo. Rio de Janeiro; Clinicar. Rua Velho campos, n. 227, Centro, Maca- RJ. Tel: (22) 27726839, 27622887. E-mail: gleisonguimaraes@oi.com.br.

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Existe correlao do IAH na primeira noite e nas

noites subseqentes, apesar da variabilidade deste
ndice. Essa variao independe da severidade da doena, baseado no IAH inicial. Portanto, em pacientes
com Apnia obstrutiva do sono o IAH deve ser avaliado em conjunto com os parmetros clnicos e polissonogrficos.4
Alm do IAH, a polissonografia permite detectar a
queda da saturao da oxi-hemoglobina, as alteraes
no percentual dos estgios do sono (geralmente diminuio do estgio de ondas lentas e do sono REM) e
sono fragmentado. A fragmentao do sono, um achado comum nesta doena caracteriza-se pela presena
de despertares frequentes, sejam breves ou longos.
A influncia da posio corporal na ocorrncia de
eventos respiratrios durante o sono tem correlao
positiva principalmente quando tratamos da posio
em decbito dorsal, pois roncos e os eventos respiratrios acentuam-se quando essa postura adotada.
Alm disso, estudos domiciliares revelaram uma
repetio das medidas da desordem respiratria do
sono menos varivel que a polissonografia realizada
em Laboratrio. A variabilidade pode ser tambm explicada pelo efeito de primeira noite em Laboratrio
do sono, que reduz o tempo total de sono e que pode
reduzir a severidade da doena em apnicos graves.5
Estagiamento na Polissonografia
As regras para o estagiamento (classificao dos
estgios) do sono foram definidas por Rechtschaffen
e Kales, em 1968, em um manual para padronizao
publicada pela National Institute of Health dos EUA.
Estas regras ainda so utilizadas internacionalmente,
com algumas modificaes subseqentes sendo a ltima realizada no ano de 2007, com o novo manual
padro. Atualmente a maioria dos servios j utiliza
o The AASM Manual for the Scoring of Sleep and
Associated Events: Rules, Terminology and Technical
Specifications, American Acdemy of Sleep Medicine,
2007, para estadiamento e marcao de eventos na
Polissonografia.
A seguinte terminologia recomendada para os
estgios do sono:
Estgio W (viglia)
Estgio N1
Estgio N2
Estgio N3
Estgio R (REM)
O sono sincronizado ou sono NREM (no REM):
divide-se em trs fases ou estgios (N1, N2, N3), segundo o aumento da profundidade, medida pelo tipo de
onda que o crebro emite (amplitude e freqncia).
Quanto mais profundo, mais lentas so as ondas. Os
antigos estgios 3 e 4 do sono no-REM so conhecidos como estgio de ondas delta (lenta), ou sono profundo, com a freqncia entre 0,5 2 Hertz por segundo, e pela ltima classificao do novo manual padro

(2007) houve a fuso destes dois estgios em N3. H

desacelerao do ritmo cardaco e respiratrio, reduo da presso sangunea e progressivo relaxamento
muscular. J o sono dessincronizado ou REM (Rapid
Eyes Movement): caracteriza-se pelas ondas de baixa
amplitude e alta freqncia (quase perto da freqncia
da viglia), movimento rpido dos olhos, atonia de todos os msculos do organismo exceto do diafragma e
dos msculos oculares.6
O conjunto do Sono no-REM (N1, N2 e N3) e REM,
denomina-se Ciclo e em um indivduo normal, duram
entre 70-110 minutos, repetindo-se 4 a 6 vezes durante a noite. O sono profundo (N3) ocupa geralmente
a primeira metade da noite e o sono REM a segunda
metade.
Num indivduo normal, as fases ou estgios so
assim distribudos:
Fase 1 (N1) - 2 a 5% do total do sono
Fase 2 (N2) - 45 a 50% do total do sono
Fase 3 (N3)- 18 a 25% do total do sono
Sono REM - 20 a 25% do total do sono
Para o estagiamento do sono imprescindvel o
registro de eletroencefalograma, eletrooculograma
e eletromiograma da regio submentoniana. J para
a anlise das variveis respiratrias imprescindvel
a cinta de esforo respiratrio, a oximetria e o fluxo e
termistor nasal. A marcao dos eventos respiratrios
segue as seguintes definies:
- Apnia: reduo do sinal do termistor 90%,
com durao maior que 10 segundos, sendo que pelo
menos 90% da durao do evento devem obedecer a
este critrio de reduo. No fundamental para marcao dos eventos a dessaturao de oxi-hemoglobina. A apnia pode ser classificada de acordo com o
esforo inspiratrio (medido pelas cintas) em:
Obstrutiva ausncia de fluxo areo associado a esforo inspiratrio contnuo ou aumentado;
Central ausncia de esforo inspiratrio coincide
com a ausncia de fluxo.
Mista ausncia de esforo inspiratrio na fase inicial
do evento, seguido de aparecimento de esforo na segunda poro do evento, mantendo ausncia de fluxo.
- Hipopnia: Diminuio do sinal de presso nasal por 30%, com durao maior que 10 segundos e
queda de saturao 4%. A marcao alternativa das
hipopnias discorre sobre uma reduo da presso nasal 50%, com durao maior que 10 segundos e dessaturao 3% associado a um despertar breve.
- RERA (despertar associado ao aumento do
esforo respiratrio): Sequncia de respiraes caracterizada por aumento do esforo respiratrio progressivo levando ao despertar, na ausncia de apnia
ou hipopnia. Devem preencher ambos os critrios:
Padro original descrito de presso esofgica negativa progressiva e mudana para presso menos negativa e microdespertar com durao maior que 10
segundos.
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O uso da cnula nasal com transdutor de presso pode

ser alternativa. Nesse caso, a limitao ao fluxo areo
(achatamento da curva) 10 segundos e < 2 minutos,
sem reduo importante da amplitude do fluxo areo e
que termina em despertar breve, definido como RERA.6
Consideraes para o laudo da Polissonografia
Em pacientes com distrbios respiratrios do
sono, alm do IAH/IDR com valores acima de cinco por
hora de sono, somam-se outras alteraes no patognomnicas, mas que geralmente ocorrem. Estes dados
devem constar no laudo polissonogrfico padro, e
so as seguintes:
Presena de ronco.
IAH/IDR 5/h;
Nmero total de eventos respiratrios e seus tipos
(apnia e hipopnia: Obstrutiva, central e mista, RERA)
Saturao basal, mdia e mnima da oxihemoglobina
(SpO2) e tempo de sono em que a saturao da oxihemoglobina permaneceu abaixo de 90%.
Reduo da latncia para incio do sono;
Aumento de latncia para incio de sono REM;
Sono fragmentado, geralmente com mais de 10 despertares breves por hora;
Superficializao do sono:
Reduo de estgio N3 e REM. Aumento de estgios
N1 e N2;
Eficincia do sono 85%
Tempo total de sono (TTS) normal;
Os tipos de estudo do sono podem ser:
1. PSG de noite inteira;
2. Titulao de presso de CPAP (presso area positiva contnua):
Depois do diagnstico de SAOS com indicao
para tratamento com presso positiva, sugere-se a realizao do segundo exame, com inteno de titular
a presso ideal para resolver os eventos respiratrios
que foram identificados no primeiro exame. Durante a
noite, os nveis de presso de CPAP variam de acordo
com os eventos apresentados pelo paciente.
A titulao pode ser realizada de forma manual,
em que o tcnico exerce a funo de tentar resolver os
eventos respiratrios (apnias, hipopnias, esforo respiratrio relacionado a despertar - RERA) com o CPAP
ou IPAP e/ou EPAP para pacientes com BiPAP. A titulao considerada tima quando reduz o IDR <5 por
pelo menos 15 minutos inclusive em decbito dorsal e
sono REM, sem ser interrompida por despertares. Uma
boa titulao reduz o IDR 10 ou em 50% do IDR basal,
incluindo posio supina em sono REM, sem ser interrompido por despertares. J uma titulao adequada
no reduz o IDR 10, mas reduz o IDR em 75% do basal
(especialmente em pacientes com SAOS grave).7
Como alternativa, a titulao automtica com
CPAP pode ser realizada com o aparelho de auto-CPAP.8
Este auto-CPAP ajusta de forma varivel a presso ide90

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al de supresso dos eventos por feedback, atravs de

sensores de limitao de fluxo ou presso, revelando a
mdia de presso noturna que permitiu o controle dos
eventos e normalizao do IAH.9
3. Split-night:
Trata-se de estratgia que promove o diagnstico
de SAOS e j inicia a titulao teraputica com a presso positiva do CPAP na mesma noite.10
Sugere-se realiz-los em pacientes com doena
grave, sendo essencial que, durante o registro ao se
calibrar a presso, ocorram perodos de sono NREM e
REM, com o paciente dormindo, preferentemente, em
decbito dorsal. importante salientar que este tipo
de avaliao pode subestimar a gravidade da doena
e tambm pode acarretar em prescrio incorreta da
presso titulada, devido tempo curto para alcanar a
presso ideal.
O algoritmo de titulao do CPAP ou BiPAP deve
ser idntico titulao manual da polissonografia de
noite inteira.
4. Estudos diurnos (nap study):
Uma alternativa para a Polissonografia noturna
a realizao do exame diurno, que pode ter durao
varivel (mnimo de 2 horas). Os laboratrios do sono
quase no utilizam esta forma diagnstica. So pouco
eficazes e podem ser inconclusivos pela dificuldade de
registrar todas as fases do sono.
Sobre os aparelhos de Polissonografia
Pela diversidade dos sistemas polissonogrficos
disponveis na atualidade, um Comit da ASDA (American Sleep Disorders Association, 1994) publicou
uma reviso destes sistemas, classificando-os em diferentes nveis de acordo com seus respectivos nveis
de resoluo.
A polissonografia (PSG), ferramenta essencial para
avaliao e diagnstico em Medicina do Sono, vo do
nvel I ao nvel IV (sendo o primeiro o mais completo),
incluindo parmetros de registro neurolgicos, respiratrios e cardiovasculares, sendo realizado no laboratrio do sono.
Nvel I (polissonografia padro-ouro assistida)
O diagnstico definitivo de Apnia do sono ainda
depende de Polissonografia no laboratrio. Esse exame
registra mltiplas variveis durante o sono, incluindo o
eletoencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma e outras variveis j comentadas. Atualmente existe
um grande esforo de estudos cientficos e das sociedades mdicas que tentam facilitar o diagnstico atravs
de mtodos mais simples, como a realizao desse exame a nvel domiciliar, com registro apenas de suas variveis respiratrias (para realizao de pacientes de alta
suspeio clnica de Sndrome de Apnia obstrutiva do
sono. Vrios polgrafos j permitem a realizao do exame na prpria residncia do paciente e este fato pode
auxiliar na reduo de um efeito j descrito pela literatura mdica como Efeito de primeira noite em laboratrio

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do sono. Este ocorre por dificuldade em iniciar e manter

o sono quando o paciente realiza a polissonografia no
Laboratrio do sono.8
Nvel II (polissonografia porttil)
A polissonografia porttil definida com os mesmos parmetros da nvel I, porm no exige pessoal
treinado para superviso e continuidade do registro.
Existe maior acurcia nas variveis neurolgicas (estadiamento do sono) e nos diagnstico dos outros distrbios do sono quando se utilizao nvel I.
Nvel III (sistema porttil modificado para diagnstico da SAOS):
Oferece no mnimo quatro canais incluindo ventilao (pelo menos dois canais para movimentos respiratrios, ou movimento respiratrio e fluxo areo
oronasal), ECG (ou freqncia cardaca) e saturao de
oxi-hemoglobina. No difere do nvel I, exceto que
realizado no domiclio. No nvel III, somente as variveis cardiorespiratrias so avaliadas, sendo que as
medidas neurolgicas para estadiamento do sono no
est includa.
Nvel IV (registro contnuo de um ou dois parmetros):
Essa modalidade inclui um oxmetro simples associado ou no ao registro de freqncia cardaca. Classicamente a baixa sensibilidade e especificidade tm
limitado o uso do oxmetro no diagnstico da SAOS.
Monitorizao avanada nvel IV:
Registra a oximetria com mais um canal respiratrio (fluxo areo, ronco). Recentemente, grande interesse tem ocorrido no uso do Auto-set CPAP para
o diagnstico da SAOS. Classicamente este sistema
usado como modalidade teraputica na SAOS, onde
a regulagem pressrica do CPAP nasal obtida automaticamente. Este sistema possui tambm um modo
diagnstico, que estima o fluxo areo nasal semiquantitativamente atravs da variao da presso obtida
atravs dos cateteres nasais que so conectados a um
transdutor de presso.11, 12
A partir deste sinal o software analisa a curva
fluxo-pressrica. O aparelho detecta apnias, irregularidades respiratrias, ronco e limitao de fluxo areo
(flattening index) Estudos comparando este sistema
com a polissonografia convencional, para o diagnstico da SAOS, revelam boa concordncia para os casos
com IAH mais elevado, geralmente acima de 20.13, 14

Critrios diagnsticos da Sndrome da Apnia

obstrutiva do sono
O diagnstico da SAOS no adulto requer a presena dos critrios A, B + D ou C + D, descritos abaixo:
A. No mnimo um dos critrios abaixo:
Episdios de sono no intencionais durante a viglia, sonolncia excessiva diurna, sono no-reparador,
fadiga ou insnia;
- Acordar com pausas respiratrias, engasgos ou asfixia;
- Companheiro (a) relata ronco alto e/ou pausas respiratrias durante o sono.
B. Polissonografia apresentando:
- Cinco ou mais eventos respiratrios detectveis (apnia e/ou hipopnias e/ou despertar relacionado ao
esforo respiratrio RERA) por hora de sono;
- Evidncias de esforo respiratrio durante todo ou
parte de cada evento.
C. Polissonografia apresentando:
- Quinze ou mais eventos respiratrios detectveis (apnia/hipopnia ou RERA) por hora de sono;
- Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou
parte de cada evento.
D. O distrbio no pode ser mais bem explicado por
outro distrbio do sono, doenas mdicas ou neurolgicas, uso de medicaes ou distrbio por uso de
substncias.
Concluso
Deve-se, portanto, aceitar os critrios baseados
no ndice de eventos respiratrios, ou seja, leve, de 5 a
15 eventos por hora, sendo que geralmente nesse grau
de doena os sintomas produzem discreta alterao na
funo social ou ocupacional. Quando moderada, de
16 a 30 eventos por hora, a sonolncia e os episdios
de sono ocorrem mais comumente. E na SAOS grave, os episdios de sono involuntrios e a sonolncia
diurna ocorrem durante atividades que incitam maior
ateno, como andar, dirigir ou alimentar-se. Os sintomas provocam importante alterao na funo social
e ocupacional e o IDR habitualmente acima de 30/
hora.
Portanto, a melhor forma de avaliar o impacto
negativo promovido pelos distrbios respiratrios do
sono a avaliao sintomtica da histria clnica e no
os dados isolados da polissonografia.15

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