DIRECTORIO

Dr. Mercedes Juan Lpez

Secretaria de Salud

Dr. Pablo Kuri Morales

Subsecretario de Prevencin y Promocin a la
Salud
Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez
Director General del Centro Nacional de
Programas Preventivos y Control de
Enfermedades
Dra. Gabriela Ortiz Sols
Director del Programa de Salud del
Adulto y el Anciano

AUTORES
Dra. Margarita Becerra Pino
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Lic. Ger. Edgar A. Garca Fuentes.
Dra. Ana Luisa Sosa Ortz
Dra. Mara Esther Lozano Dvila
Lic. Ger. Luca Mercedes Medina Sevilla
Dra. Ana Mara Olivares Luna
Dra. Yolanda Osio Figueroa
Dra. Zoila Trujillo de los Santos

COAUTORES
Dr. Carlos Humberto lvarez Lucas
Dr. Juan Carlos lvarez Meja.
Dra. Lylia Berthely Jimnez
Dr. Rafael Camacho Sols
Dr. Carlos Humberto Gmez Mier
Lic. Martha Garca Flores
Dr. Lorenzo Fuentes
Dr. Leopoldo Fco. Javier Casillas
Dr. Ral Mena Lpez
Dra. Yolanda Moreno Castillo
Dr. Armando Pichardo Fuster
Gral. Brigada Dr. Victor M. Rico Jaime
Dr. Antonio Rosales Pin
Dra. Mara de Lourdes Tokunaga Bravo
Lic. Beatriz Vsquez Cuarto

CRDITOS
Cartel de la portada:
Ttulo: Que no se queden solos
Cortesa: Concurso de Carteles CONAEN y UVM.
Alumnos: Rosa Guadalupe Flores Rosales, Marina
Cisneros Castro, Mariana Cisneros Castro.

AGRADECIMIENTOS
Dra. Araceli Arvalo Balleza
T.S. Rogelio Archundia Gonzlez
Lic. Erica Tania Chaparro Gonzlez
C. Evangelina Escobar Moreno
Subsecretaria de Prevencin y Promocin a la Salud
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
Programa Nacional de Atencin al Envejecimiento
Publicacin del Comit Nacional de Atencin al Envejecimiento
Si desea mayor informacin favor de comunicarse a:
Tels: (55) 26 14 64 39 y (55) 2614 64 40
E mail: adulto_anciano@salud.gob.mx
www.salud.gob.mx

SECRETARIA DE SALUD
2010 CENTRO NACIONAL DE PROGRAMAS
PREVENTIVOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES.
Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin.
Depresin en la Persona Adulta Mayor
ISBN
Coordinadores de Obra:
Dra. Mara Esther Lozano Dvila.
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera.
Calle: Benjamin Franklin # 132 , 2. piso.
Col: Escandn 2 seccin.
Del: Miguel Hidalgo. Mxico D.F. 11800

Depresin en la Persona Adulta Mayor

Gua de Consulta para el Mdico

de Primer Nivel de Atencin

DEPRESIN EN LA PERSONA
ADULTA MAYOR
Programa Nacional de Atencin al Envejecimiento

INTRODUCCIN
La depresin es el trastorno del estado del nimo ms comn en la
persona adulta mayor. Sus manifestaciones clnicas y complicaciones
potenciales van ms all de la esfera de la salud mental, impactando
en la salud general, la funcionalidad del individuo y por supuesto en su
desempeo social.
Debido a una serie de prejuicios y estereotipos de los cuales incluso
el personal de salud no est exento de proveer, la depresin, es un
trastorno poco diagnosticado y menos an tratado. Esta serie de ideas
errneas llegan a su mxima expresin en la persona adulta mayor, en
la cual se considera equivocadamente que dicho padecimiento es un
estado normal en la etapa de la vejez.
En la persona adulta mayor, a diferencia de individuos ms jvenes,
la depresin con frecuencia se presenta de forma enmascarada,
bajo mltiples quejas somticas que la encubren. Dolor crnico e
inespecfico, insomnio, hiporexia y prdida ponderal pueden ser la
primera manifestacin de un episodio depresivo.
Una deficiente informacin sobre la importancia que reviste la deteccin
temprana de la depresin en la persona adulta mayor, se ver reflejada
en una alta discapacidad asociada a este padecimiento, sobre todo si
se toma en cuenta que el adulto mayor suele estar en una situacin de
vulnerabilidad aumentada desde todos los puntos de vista y por lgica
con una dificultad mayor para atender este problema de salud por s
mismo. A este respecto se hace incapi que si bien la depresin es
un problema de salud que requiere de un manejo multidisciplinario, es
indispensable que a la par del tratamiento farmacolgico, se sumen la
psicoterapia y por supuesto el apoyo familiar para la buena evolucin
del paciente geritrico deprimido.
Por lo que es muy importante informar, sensibilizar y capacitar al
equipo de salud, en todos los niveles de atencin para detectar y
tratar este padecimiento, ya que un elevado nmero de individuos
con depresin no acude a solicitar ayuda mdica por sintomatologa
depresiva, sino que en muchas ocasiones lo hace ante una patente

baja de su funcionalidad o deterioro de su estado general de salud, esto

se suma al hecho de que la depresin puede pasar desapercibida por la
razones expuestas con anterioridad.
El objetivo de esta gua, es proporcionar informacin sobre cmo
reconocer, detectar, tratar adecuada y oportunamente la depresin
en la vejez; as como evitar sus posibles complicaciones e impedir que
evolucione hacia la cronicidad y resistencia.

DEFINICIN
La Asociacin Psiquitrica Americana (APA), define a la depresin
como un trastorno del estado del nimo o falta de inters o placer en
todas las actividades, con sntomas asociados; por un perodo mayor
a 2 semanas. El paciente con depresin experimenta falta de inters
y placer en desarrollar las actividades que antes le representaban una
satisfaccin. Sintomatologa asociada la constituye: prdida o ganancia
ponderal significativa, alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia),
falta de energa (anerga), disminucin de concentracin, sentimientos
de inutilidad o culpa excesiva y pensamientos recurrentes de muerte
o suicidio.
La Organizacin Mundial de la Salud, propone que el enfermo que
la padece sufre de: humor depresivo, prdida de la capacidad de
interesarse y disfrutar de las cosas, disminucin de la vitalidad, que lo
lleva a disminuir su nivel de actividad y a sentir cansancio exagerado
an despus de un esfuerzo mnimo.

MARCO EPIDEMIOLGICO
Los trastornos mentales en la poblacin adulta mayor abarcan un 12.3%
de la poblacin general mayor de 60 aos, entre estos, la depresin se
considera como el trastorno mental ms comn.
De acuerdo a la presentacin clnica de la depresin, se considera que el
episodio depresivo mayor aparece en el 1% a 3% de las personas adultas
mayores. Mientras que de 8% a 16% de los ancianos presentan en algn
momento de su vida sintomatologa depresiva, clnicamente significativa.
1

Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin

Las cifras mencionadas anteriormente han sido estimadas en personas

adultas mayores que viven en la comunidad; sin embargo, en personas
residentes de unidades de larga estancia geritrica se estima que los
porcentajes sean mayores, por ejemplo, en ciertos grupos de personas
adultas mayores con comorbilidad sobre todo de tipo psicogeritrico, como
la demencia tipo Alzheimer; la depresin mayor se presenta en cerca del
30%, de los casos, lo que contribuye a un mayor deterioro de la calidad de
vida del paciente, cuidadores y familiares.
En nuestro pas, el Proyecto-Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento
realizado en Yucatn, seala que la depresin de leve a severa se
presenta en el 10.1% de la muestra estudiada, con una clara tendencia
a incrementarse con la edad del grupo poblacional estudiado, siendo esta
aseveracin estadsticamente significativa (Xi2= 21.11; p=0.001). No se
encuentra diferencia segn el gnero (Z= 1.37); sin embrago es necesario
precisar que la tendencia hacia la feminizacin de la poblacin envejecida,
hace notar a la depresin como un trastorno comn en las mujeres adultas
mayores. (Grfica 1)
Depresin, segn grupos de edad

mayores. De las anteriores, 17,908 pertenecieron al gnero masculino,

mientras que 50,066 eran mujeres. Dicho en otras palabras, se puede
comentar que del gran total, el 8.39% de las personas adultas mayores
son portadoras de sintomatologa depresiva. La trascendencia de las
cifras anteriores reflejan el inters que se ha tomado en las ltimas
fechas por establecer una deteccin y atencin temprana y oportuna a
los trastornos del estado del nimo en el adulto mayor desde el primer
nivel de atencin, lo que significa dar celeridad a los procesos diagnstico
teraputicos conducentes a la resolucin de un padecimiento de gran
trascendencia y causante de discapacidad severa como es la depresin
en el paciente adulto mayor.

CLASIFICACIN
En la actualidad, son dos las fuentes documentales clnicas y
estadsticas ms aceptadas que definen con base a criterios
universalmente establecidos, la presencia de un episodio depresivo:
1) El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV-TR) de la Asociacin Psiquitrica Americana
2) La Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE10), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
En la prctica clnica, las clasificaciones existentes describen la depresin
en nios y adultos, omitiendo en forma particular la descripcin de
la persona adulta mayor, quin presenta un cuadro clnico distinto,
especialmente cuando la depresin es de inicio tardo.
De acuerdo al DSM-IV-TR la depresin puede incluirse de forma prctica,
dentro de varias clasificaciones a considerar:
De acuerdo a su etiologa, en depresin primaria y secundaria.
De acuerdo a su evolucin en trastorno depresivo menor y mayor.
De acuerdo a su intensidad en leve, moderada y severa.

Grfica No. 1. En esta grfica se aprecia el incremento de la depresin de acuerdo al grupo

de edad estudiado, observndose una duplicacin del porcentaje de casos de depresin leve
entre los adultos mayores jvenes y los adultos mayores viejos.

En cuanto a acciones de deteccin de la depresin en personas

adultas mayores usuarios de los servicios de la Secretara de Salud en
nuestro pas, segn el Sistema de Informacin en Salud (SIS), datos
preliminares para el final del 2009, reportaron que durante dicho ao,
se realizaron un total de 809,473 detecciones a travs de la aplicacin
de la herramienta clinimtrica, conocida como Escala de Depresin
Geritrica (Geriatric Depression Scale o GDS) de Yesavage. Entre las
detecciones con resultado positivo para la presencia de un episodio
depresivo, se encontr un gran total de 67,974 personas adultas
2

Se considera depresin primaria a aquella que se presenta sin que haya

como antecedente de la misma, otro proceso mrbido que le d origen,
en tanto que la depresin secundaria es el resultado de un proceso
patolgico precedente.
La evolucin del episodio depresivo es un distintivo importante para
calificarlo como depresin menor o mayor. Segn la fuente referida,
el trastorno depresivo menor es conocido tambin como distimia o
trastorno distmico el cual se caracteriza por tener un curso crnico,
con abatimiento del estado del nimo la mayor parte del da, la mayora
de los das durante al menos dos aos.
Como vemos, la Distimia presenta sntomas ms o menos similares a la
Depresin mayor, pero que se diferencian entre s respecto a:

Depresin en la Persona Adulta Mayor

Tipo de evolucin: el estado de nimo depresivo es crnico (no

presenta intervalos libres de sntomas o mejoras significativas) y dura
por lo menos 2 aos.
Severidad de los sntomas: los mismos suelen ser leves o moderados,
sin una alteracin significativa de las relaciones familiares, sociales y
laborales del individuo.
Por otro lado, el trastorno depresivo mayor se caracteriza por episodios
agudos, donde los sntomas persisten por lo menos dos semanas y
producen un malestar muy significativo que altera la vida familiar, social,
laboral y de otras reas importantes de la actividad del paciente. Cuando
estos episodios depresivos mayores se repiten (Depresin Mayor
Recurrente) suele haber por lo menos un intervalo libre de sntomas, de
dos meses, entre uno y otro.
En cuanto a la severidad del episodio depresivo, es prudente comentar
que de acuerdo a la realizacin en el paciente de escalas clinimtricas para
la deteccin de sintomatologa depresiva, como es el caso de la Escala de
Depresin Geritrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale) o GDS,
de acuerdo a la puntuacin obtenida se puede clasificar la intensidad del
episodio depresivo como de leve, moderada y severa.

FISIOLOGA DE LA NEUROTRANSMISIN

En las dcadas recientes el estudio de las neurociencias ha avanzado

de forma significativa. Hablando especficamente de la fisiologa
de la neurotransmisin, es importante un breve recordatorio de
la misma, para la adecuada comprensin de los diversos procesos
fisiopatolgicos que se dan en la depresin, por lo que es necesario
sentar bases claras y concretas sobre la fisiologa neuronal y as
comprender dichos procesos fisiopatolgicos y por consecuencia las
bases de su tratamiento.
Para que se d una adecuada transmisin de las seales nerviosas
es indispensable la integridad y adecuado funcionamiento neuronal.
Las neuronas se comunican por medio de una serie de impulsos
electroqumicos denominados sinapsis. La conduccin del impulso
nervioso modifica la carga elctrica tanto del medio interno como
del medio externo de la neurona. Esta reaccin permite la salida de
neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina de
los organelos denominados vesculas de neurotransmisor. Los que
provoca la degranulacin de dichas estructuras hacia el espacio, canal
o hendidura intersinptica (todos estos trminos son sinnimos).
El flujo de dichos neurotransmisores de la membrana presinptica
a la membrana postsinptica es el proceso bsico dependiente de
adenosintrifosfato (ATP), que perpeta la transmisin del impulso
nervioso. (Esquema 1)

Neurotransmisin Sinptica

Esquema 1. La neutransmisin de las diversas monoaminas aunque especializada, sigue

mecanismos comunes para la perpetuacin de la sinpsis, lo que es ejemplificado por
este esquema en el cual se observa adems que debido a los altos requerimientos de
ATP, las terminales tanto pre sinpticas como post sinpticas requieren de la presencia de
mltiples organelos mitocondriales para la produccin de energa bioqumica.

Por lo comentado anteriormente, se puede inferir que para el adecuado

funcionamiento de la sinapsis, es necesaria la produccin y liberacin
de neurotransmisores, los cuales se encuentran formando un sistema
de sinapsis complejo y complementario. Entre los neurotransmisores
que se pueden identificar hoy en da tenemos, en primer trmino, a
la acetilcolina que fue el primer neurotransmisor en ser descubierto
y cuyas acciones neurobiolgicas son de las mejor conocidas. Entre
sus funciones se tiene la estimulacin muscular tanto estriada como
lisa. Tambin se encuentra en neuronas sensoriales y en el sistema
nervioso autnomo.
Por otro lado, es factible asegurar que la acetilcolina juega un
papel importante en la memoria y la atencin, funciones mentales
superiores que pueden modificarse en el individuo portador de
depresin.
La norepinefrina tiene acciones directas sobre el sistema nervioso
simptico incrementando la frecuencia cardiaca y presin sangunea.
Tiene implicaciones sobre la respuesta de lucha y huda, en
presencia de estmulos que significan una amenaza para el individuo.
Otras de sus funciones es la mantener un adecuado estado de alerta
y por supuesto la regulacin del estado de nimo.
Se ha encontrado que la serotonina est ntimamente relacionada
con las emociones y el estado del nimo. El dficit en la produccin
y liberacin de serotonina se ha demostrado lleva a la depresin,
problemas con el control de la ira, la gnesis de ansiedad y aumenta
el riesgo de suicidio. Por otro lado, la disminucin en los niveles
de serotonina tambin se han relacionado con un incremento del
apetito por los carbohidratos y alteraciones en el patrn del sueo.
La alteracin de uno o ms de los neurotransmisores comentados
anteriormente, sin duda lleva al desequilibrio de los dems. Debido
a lo anterior, es posible presuponer que de acuerdo a la alteracin de
cada uno de los neurotransmisores encontraremos una gama amplia
de manifestaciones clnicas as como por medio de esta analoga es
posible discernir el mecanismo de accin de los antidepresivos de
accin dual de las ltimas generaciones.

Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin

FACTORES DE RIESGO (ETIOLOGA)

La depresin sobre todo en los adultos mayores, se considera
multicausal y por ello, es prudente mencionar que las personas adultas
mayores estn expuestas a mltiples factores relacionados con el
riesgo de padecer esta entidad nosolgica como son: el incremento
de las enfermedades fsicas, mltiples prdidas, condiciones
psicosociales adversas y el propio envejecimiento cerebral; que
contribuyen a la elevada prevalencia de este padecimiento.
La interaccin entre las enfermedades fsicas y la depresin es
compleja, sin embargo existe una relacin interdependiente entre
ambas.
Factores de riesgo extrnsecos para el desarrollo de depresin
Pobreza mala red de apoyo
Auto percepcin negativa sobre el estado de salud
Aumento del stress social
Malas interacciones previas persona-ambiente
Aislamiento social prdidas y duelos
Relaciones interpersonales no recprocas
Violencia familiar, de gnero y edad discriminacin, viejismo y
gerontofobia
Factores de riesgo intrnsecos para el desarrollo de depresin
Personalidad dependiente, narcisista y ambivalente
Disminucin de la capacidad funcional fsica
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial sistmica
Diabetes mellitus
Enfermedad de Parkinson
Demencia tipo Alzheimer
Hipotiroidismo
Artritis reumatoide
Linfomas
Deficiencias de micronutrientes
Influenza
Cardiopata isqumica
Colitis
Mastectoma
Pluripatologa
Polifarmacia
Adicciones diversas
Los trastornos del sueo y el dolor crnico, con frecuencia precipitan
la depresin. Sntomas menos frecuentes como acufenos, prurito,
vrtigo, etc, pueden asociarse a episodios depresivos crnicos y ser de
difcil tratamiento.

Entre los mecanismos directos que producen sndromes depresivos,

resalta la enfermedad vascular cerebral, a la que se atribuye una
alta incidencia de depresin y que con frecuencia se asocia a pobre
respuesta al tratamiento. As como tambin, la demencia tipo
Alzheimer, enfermedad de Parkinson, algunos carcinomas (pncreas,
pulmn o cerebro) y ciertas anomalas hormonales, por ejemplo, el
hipotiroidismo. Es importante sealar que una de las causas frecuentes
de depresin, es de origen farmacolgico y en el caso de las personas
adultas mayores la polifarmacia es casi una constante.
Ahora bien, se acepta para los adultos jvenes, que la participacin
del factor gentico en la depresin es primordial y hoy se sabe que
el trastorno depresivo mayor es 1.5 a 3 veces ms frecuente en los
familiares biolgicos de primer grado de las personas con este trastorno
que en la poblacin general. Mientras que este factor tiene menos peso
en la gnesis de la depresin en el adulto mayor.
Actualmente se sabe que con el proceso normal de envejecimiento hay
disminucin de neurotransmisores cerebrales de tipo noradrenrgico,
serotoninrgico y dopaminrgico. En particular, el sistema
serotoninrgico reduce su actividad al 50% en las personas mayores
de 80 aos; en comparacin con individuos de menor edad. Tambin
se sealan cambios neuroendcrinos propios del envejecimiento,
como factores favorecedores de la vulnerabilidad para la depresin.
Si se analizan aquellos factores que influyen en el desarrollo de la
depresin en la persona adulta mayor, definitivamente se observar
una combinacin multifactorial que le da origen. Como en otras
patologas, la depresin puede ser el resultado de las caractersticas
que hacen susceptible al enfermo a padecerla, o bien, de los procesos
comorbidos que va acumulando en su historia de vida.
Por otra parte, el nimo depresivo se va matizando ante la presencia
de diversas prdidas en la vejez: prdida de empleo, jubilacin o
estatus, viudez, deterioro fsico y econmico, entre otras; mismas que
repercuten en la calidad de vida y autoestima del paciente. Aunado
a todo lo anterior, el miedo a padecer enfermedades, accidentes,
perder autonoma, convertirse en una carga para sus seres queridos
y a la muerte, representan factores que con frecuencia actan como
precipitantes de la depresin.

CUADRO CLNICO
La depresin es un sndrome heterogneo de presentacin clnica,
que puede seguir pautas y desarrollarse de forma incompleta o atpica
sobre todo en las personas adultas mayores. Se caracteriza por una
serie de sntomas que comnmente coinciden con aquellos de otros
padecimientos tanto agudos como crnico-degenerativos. En trminos

Depresin en la Persona Adulta Mayor

generales la sintomatologa depresiva que frecuentemente se presenta

en los ancianos es la siguiente:
Alteraciones del patrn del sueo (insomnio o hipersomnia diurna)
Alteraciones del apetito (anorexia o hiperfagia)
Ansiedad
Retardo o agitacin psicomotora
Prdida del inters (apata)
Prdida de la voluntad (abulia)
Disminucin de la energa (anergia)
Prdida de la capacidad de disfrute (anhedonia)
Tristeza
Alteracin del funcionamiento cognoscitivo
(particularmente atencin y memoria)
El descuido en el cuidado personal y el cambio en los hbitos
alimenticios o la prdida de peso pueden ser los indicadores ms
precoces de la depresin.

DIAGNSTICO
La depresin en los ltimos aos de la vida, se puede enmascarar bajo un
semblante sonriente y en apariencia feliz y/o ocultarse detrs de quejas
somticas mltiples y mal sistematizadas. La identificacin del problema,
es el primer paso para el abordaje adecuado de la depresin. La historia
clnica, es el aspecto ms importante de la evaluacin; la deteccin de
los sntomas caractersticos de la depresin en el anciano, requiere de
una acuciosa observacin y revisin clnica exhaustiva; apoyada con
una buena relacin mdico paciente. Otro de los requisitos es el
interrogatorio indirecto, que si bien se aplica a la buena clnica en general,
en este caso, se convierte en una herramienta indispensable.
Uno de los obstculos para el diagnstico oportuno de la depresin en
el anciano, es la serie de prejuicios alrededor de la vejez, ejemplo de ello
son las expresiones coloquiales: es por la edad, ya le cayeron los aos
encima, esta chocheando, entre otras.
Valorar el grado de funcionalidad en los ancianos, es de fundamental
importancia, de ah que la repercusin en sus actividades cotidianas
como vestirse, baarse, comer, asistencia al sanitario, continencia de
esfnteres y grado de movilidad deben ser investigadas rutinariamente. A
este respecto le recomendamos leer la Gua de Consulta para el Mdico
de Primer Nivel de Atencin: La Clinimetra como Parte de la Valoracin
Integral en la Persona Adulta Mayor, publicacin de la Secretara de Salud
y el Comit Nacional de Atencin al Envejecimiento.
La presencia de depresin puede aumentar la probabilidad de que la
persona adulta mayor llegue a desarrollar un sndrome de fragilidad y

exponerla a comorbilidades, tales como: desnutricin y desequilibrio

hidroelectroltico, cadas, fracturas y accidentes de todo tipo; as como
constipacin, procesos infecciosos, deprivacin sensorial, sndrome de
inmovilidad y las temidas lceras por presin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una multiplicidad de estados pueden confundirse con un episodio
depresivo, a continuacin se mencionan algunos de los ms frecuentes
que deben tomarse en cuenta como parte del diagnstico diferencial a
realizarse.
Tristeza: La presencia de este sentimiento es inherente a la condicin
humana y su sola presencia no es suficiente para establecer el diagnstico
de depresin y menos si sta obedece a situaciones adversas del entorno,
por lo tanto, aunque la tristeza comnmente forma parte de un cuadro
depresivo, no son sinnimos.
Duelo: Es una reaccin ante una prdida significativa. La duracin y
expresin del duelo normal vara entre los diferentes grupos culturales.
En general, la presencia prolongada (ms de seis meses) de sntomas
como: insomnio, anorexia, sentimientos de culpa y dificultades en el
desempeo social y laboral, junto a otros sntomas depresivos, debe
conducir a considerar la existencia de un probable trastorno depresivo.
Trastorno de ansiedad: Es excepcional encontrar depresiones que no
presenten ansiedad asociada. Por lo general, los sntomas de ansiedad
son ms evidentes que aquellos asociados a la depresin. Bajo esta
ptica, una problemtica comn es el hecho de que el mdico inicie
tratamiento ansioltico (usualmente con benzodiacepinas), sin investigar
las causas subyacentes, de las cuales una de las ms comunes es sin
duda, la presencia de un episodio depresivo. Lamentablemente, bajo este
contexto, la depresin se cronifica por no tener un tratamiento etiolgico
adecuado.
Enfermedades fsicas: como ya se ha sealado la depresin puede
presentarse encubierta por gran variedad de sntomas fsicos. Por otra
parte los trastornos depresivos, son frecuentes en personas que sufren
enfermedades graves, crnicas y/o discapacitantes. En estos casos
se pueden pasar por alto los sntomas depresivos, pues algunos son
comunes a ambos tipos de padecimientos, por ejemplo fatiga o prdida
de peso.
Debe recordarse que si bien la mayora de los individuos con enfermedades
graves pueden experimentar tristeza y afliccin, no todos desarrollan un
trastorno depresivo. Cuando se presenta un trastorno depresivo junto
con una enfermedad fsica, debe darse prioridad a la patologa primaria,
sin dejar de lado el diagnstico y tratamiento de la depresin, pues ello
influye de manera importante en el pronstico y evolucin del estado
general de salud de la persona adulta mayor.
5

Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin

Trastornos del sueo: Es importante tener presente que de forma comn

se presentan variacin en las horas de sueo de las personas adultas
mayores. Esto depende de su variabilidad biolgica interindividual, pero
tambin a que su sueo puede verse interrumpido por diversas causas
(nicturia, dolor, apnea, disnea paroxstica nocturna, etctera) que en
ocasiones favorecen la inversin del ciclo del sueo-vigilia o causan
fragmentacin del sueo.
Funcionamiento Cognoscitivo: El deterioro cognoscitivo, que puede
definirse como la alteracin de las funciones mentales superiores, es un
problema que se asocia frecuentemente a episodios depresivos. Cuando
esto ocurre, es importante entonces que el clnico esclarezca, en la
medida de lo posible, si la presencia de manifestaciones clnicas como
alteraciones de la memoria, es parte del trastorno afectivo o bien se trata
de otra entidad patolgica independiente como pudiera ser la demencia
tipo Alzheimer.
Es posible que en casos de depresin severa, parte del cuadro clnico este
compuesto con alteraciones cognoscitivas importantes, integrndose
el concepto de pseudodemencia depresiva, ya que en algunos casos,
esta entidad es indistinguible del sndrome demencial. A este respecto le
recomendamos leer la Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel
de Atencin: Alteraciones de la Memoria en la Persona Adulta Mayor,
publicacin de la Secretara de Salud y el Comit Nacional de Atencin
al Envejecimiento, donde aborda temtica afn como: condiciones
para el buen funcionamiento de la memoria, prdida de la memoria,
evaluacin de los trastornos de la memoria, etc.

COMPLICACIONES
El intento de suicidio es una de las complicaciones ms temidas de
la depresin; adems, es prudente comentar que hasta un 25% de
todos los suicidios ocurre en personas mayores de 65 aos, por lo que
la deteccin de este padecimiento se justifica como una necesidad
incluso para la prevencin de suicidios en este grupo etario. Imagine la
siguiente situacin en su consultorio de atencin primaria: varn adulto
mayor, viviendo solo, que haya enviudado recientemente, deprimido
y posiblemente con abuso en la ingesta de alcohol, hecho que puede
pasar desapercibido y considerarse normal, de entrada indica al mdico
la necesidad de prestar mucha atencin por un posible riesgo suicida.
Detectar dicho riesgo en cualquier persona adulta mayor que padezca
depresin y en aquellos que sufran enfermedades fsicas crnicas, se
convierte en una tarea de esencial importancia clnica.

TRATAMIENTO EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN
La mayora de las personas que cursan con depresin pueden ser evaluadas
y tratadas por el mdico de primer nivel de atencin, sin recurrir a los
servicios especializados de primera intencin. Sin embargo, en caso de
duda diagnstica y ante la concurrencia de poli patologa y resistencia
al tratamiento, se recomienda tomar en consideracin la necesidad de
interconsultar con el especialista. El psiquiatra y el mdico de primer nivel,
deben evaluar la severidad del trastorno depresivo, detectar los posibles
factores etiolgicos y desencadenantes, investigando los efectos de los
tratamientos aplicados con anterioridad.
Es de vital importancia identificar y en caso necesario buscar, una red de
apoyo preferentemente en: la familia, los vecinos, amigos, compadres,
etctera. Sobre todo en las primeras semanas de tratamiento, cuando
puede ser de mayor dificultad el manejo del enfermo. As como para
monitorear los efectos secundarios de la prescripcin y verificar el
cumplimiento de las indicaciones mdicas.
La persistencia de la depresin y falta de respuesta, puede ser debida a
mltiples factores, entre ellos: falta de apego al tratamiento, ya sea por
escepticismo, temor o desconfianza, el costo elevado de los frmacos,
falta de comprensin de las indicaciones, sea por deficiencia sensorial o
por comunicacin inadecuada entre el mdico, paciente y familia, o la
misma apata y desinters del individuo deprimido.
Con base en la hiptesis monoaminrgica de la depresin, que propone
el dficit de alguna de las tres monoaminas biognicas: serotonina,
noradrenalina y/o dopamina. Los antidepresivos actan a estos niveles.
Sin embargo, la eleccin de un antidepresivo, deber ser dictada segn
el cuadro clnico del paciente, la experiencia clnica del mdico y su
familiaridad con antidepresivos disponibles en el mercado nacional.
En general, no ha podido demostrarse una clara superioridad de una familia
de frmacos sobre el resto, en trminos de eficacia. Es recomendable
considerar el riesgo/beneficio de cada frmaco; los factores claves son:
sintomatologa blanco, eficacia, tolerancia, seguridad e interacciones
farmacolgicas potenciales, adems del costo y disponibilidad del
frmaco.
Debido a la usual polifarmacia en este grupo etario, es importante
conocer la potencial interaccin farmacolgica de los antidepresivos y la
farmacologa de cada uno (farmacocintica y farmacodinamia).
Tambin es importante que antes de iniciar terapia farmacolgica en el
paciente deprimido, tomar en cuenta las siguientes observaciones:

Depresin en la Persona Adulta Mayor

A pesar de su alta morbilidad, la depresin en los adultos mayores solo

es atendida en la mitad de los casos.
Es frecuente que la persona con antecedentes de depresin en la
juventud tenga reincidencias en la vejez.
El tratamiento farmacolgico mejora el 80% de los sntomas depresivos.
La mayor parte de los adultos mayores mejora su sintomatologa
depresiva con el 50% de la dosis para un paciente joven.
La depresin es una enfermedad con una tasa de recurrencia acumulada
de 30% a dos aos y 85% a cinco aos.
Incluso en casos muy especiales como los de pacientes demenciados
estos se benefician importantemente del uso de la terapia antidepresiva.
La depresin en la persona adulta mayor siempre es tratable.
El tratamiento, despus de un primer episodio debera continuar por un
mnimo de 6 a 12 meses, tras una recuperacin de los sntomas; algunos
estudios indican, que debe mantenerse por un periodo superior a dos aos.
Los antidepresivos se clasifican segn su efecto sobre los diferentes
neurotransmisores asociados con la fisiopatologa de la depresin, en:
Antidepresivos tricclicos y tetracclicos (ATC)
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
Moduladores de la serotonina y noradrenalina (NASSA)
Inhibidores de recaptura mixtos de serotonina y noradrenalina (IRMSN)
Inhibidores de la recaptura de la noradrenalina (IRN)
Inhibidores de recaptura de dopamina y noradrenalina (IRDN)
Para reducir los efectos secundarios, el mdico puede iniciar con una
dosis baja del medicamento e ir aumentndola lentamente, tomando en
cuenta su tolerancia y respuesta teraputica. (Cuadro 1)

Para dar el seguimiento a la teraputica establecida con antidepresivos es

importante seguir ciertas pautas las cuales se describen a continuacin:
(Cuadro 2)
Uso de antidepresivos en personas adultas mayores

Alternativas

Conducta

Se descontino el tratamiento o se
mantuvo tratamiento con dosis
subteraputica.

Reiniciar tratamiento y aclarar que los

efectos adversos van disminuyendo,
ajustar la dosis.

Se alcanzan dosis teraputicas sin

efectos secundarios o con efectos
secundarios leves.

Evaluar mejora y sntomas blancos

para aumentar progresivamente las
dosis y orientacin sobre la evolucin
de la enfermedad (dosis-respuesta).

Se alcanzan dosis teraputicas, pero con Disminuir y mantener la misma dosis

la presencia de efectos secundarios
por una o dos semanas ms y despus
moderados.
subir dosis.
Se alcanzan dosis teraputicas, pero con Cambiar.
la persistencia de efectos secundarios
severos o intolerables.
Cuadro 2. La teraputica antidepresiva adecuada requiere de vigilancia estrecha cuando
menos de forma inicial y acusiocidad para evaluar las modificaciones en las dosis y grupos de
psicofrmacos utilizados.

La suspensin del tratamiento, o bien, la inadecuada adherencia teraputica

durante la fase de sostn es multifactorial, esto se ejemplifica a continuacin
(Esquema 2)

Uso de antidepresivos en personas adultas mayores

Dosis de inicio
Dosis
Efecto adverso Contraindicaciones
mg/da
de mantenimiento

Clase AD

Ejemplo

ATC

Amitripitilina
Imipramina
Clorimipramina
Doxepina
Maprotilina

25
25
25
25
10-25

75-150
75-150
75-150
75-150
75-150

Confusin, visin
borrosa, constipacin,
retencin urinaria,
hipotensin ortosttica,
disminucin del umbral
convulsivo, sedacin
sobre todo la
amitripitilina, doxepina
y maprotilina

ISRS

Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram
Sertralina
Fluvoxamina

10
10
10
50
50

20
20
20
100-200
100-200

Nauseas, diarrea,
Uso de anticoagulantes
Cefalea, agitacin
precaucin con cido
psicomotrz , sedacin, acetilsaliclico
disminucin del umbral
anticonvulsivo, perdda
de peso, rash, alteracin
del Na/K

NASSA

Mirtazapina

7.5

30-45

Atpicos

Mianserina
Trazodona

15
50

30-90
100-200

Sedacin e hipotensin

IRMNS

Velafaxina

37.5

75-150

Hipertensin

IRN

Reboxetina

4-8

IRDN

Bupoprion

150

150-300

Hipertrofia prosttica,
glaucoma de ngulo
cerrado, Infarto del
miocardio

Sedacin, aumento de peso, disminucin de

umbral convulsivante, mioclonos y edema

Ansiedad
Ansiedad, hiporexia,
Alcohol
disminucin del umbral
convulsivo

Cuadro 1. En el presente cuadro se exponen los diversos grupos farmacolgicos de antidepresivos

disponibles para su uso. Hay que hacer notar que muchos de ellos como los ISRS adems de eliminar
la sintomatologa depresiva disminuyen las manifestaciones de ansiedad en los pacientes deprimidos.

Esquema 2. Las causas de la falta de adherencia teraputica pueden ser nicas o

mltiples, la polifarmacia por lo general significa a la persona adulta mayor una serie de
interacciones farmacolgicas mltiples que impiden el seguimiento del tratamiento. Por
otro lado, signo-sintomatologa propia de algunos padecimientos crnico degenerativos
puede confundirse con efectos colaterales de los antidepresivos lo que puede desencadenar
interrupcin del tratamiento. Fuente: Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology 6th
int. Ed.2009. Realizacin: Programa Nacional de Atencin al Envejecimiento, Secretara
de Salud. Calleja O.J.A., Lozano D.M.E., Olivares L.A.M., Osio F.Y., Garca F.E.A.

Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin

Recada
Entre un 10% a 20% de los pacientes presentan algunos sntomas
depresivos durante las fases de mantenimiento. La presencia de estos
sntomas residuales, es un fuerte indicador de riesgo de recada.
En la mayora de los casos, la reaparicin de los sntomas es breve, leve
y autolimitada, requiriendo tan slo el acompaamiento y el apoyo tanto
de su familia como la de su mdico.
Si se presenta reaparicin de sntomas progresivamente severos y
prolongados (recada), se debe reevaluar nuevamente el tratamiento
y considerar la posibilidad de interconsulta psiquitrica.
Recurrencia
Los estudios de seguimiento de personas tratadas por una depresin
muestran un considerable riesgo de recurrencia (20%) y cronicidad
(hasta un 30%).
Muchos de estos estudios sugieren que mientras ms episodios depresivos
se registren en el pasado, mayor ser el riesgo de recurrencia.
Si se presenta un episodio recurrente (reaparicin de los sntomas, una vez
terminado el periodo de tratamiento completo) se aconseja reiniciar el
tratamiento, con el mismo esquema teraputico que fue eficaz y
mantenerlo durante uno o dos aos.
Si aparece un tercer episodio, se debe pedir evaluacin del especialista y
considerar el mantenimiento en forma indefinida.

PREVENCIN
Es difcil y complejo hablar de prevencin de la depresin en la persona
adulta mayor, ya que depender en mucho de los factores involucrados
en su gnesis y perpetuacin por lo tanto, las acciones encaminadas a su
prevencin tanto primaria como secundaria incluyen desde la presencia de
una red de apoyo adecuada para los mayores de 60 aos hasta la vigilancia
y control farmacolgico del padecimiento tanto por el mdico de primer
nivel de atencin como por el especialista.
Por lo expuesto anteriormente, la prevencin tiene tanto el objetivo, por
un lado, evitar que la persona adulta mayor sufra de este padecimiento,
adems de evitar recadas, reincidencias, cronificacin y complicaciones a
quienes ya la padecen.
El pertenecer a grupos sociales y participar en actividades agradables,
constructivas y que integran a la persona adulta mayor a estos grupos
permite que aumente su capital social y disminuye la posibilidad de que
la persona sufra de un episodio depresivo. Los motivos de vida son
importantes para evitar la depresin e incluso como parte esencial para
la mejora de los pacientes deprimidos, por lo que el tener una buena
relacin con sus familiares en mucho ayuda, tanto a evitar la depresin
como a mejorar de un episodio depresivo establecido. Tambin es prudente
mencionar que para aquellas personas que cuentan con la posibilidad de
acudir a un centro de da geronto-geritrico independientemente de

que pueden tener acceso a una valoracin mdica es posible que se

incorporen a actividades de carcter mdico-social para personas con
patologas especiales.
El control de los padecimientos crnico-degenerativos como diabetes,
artritis reumatoide, osteoartrosis, insuficiencia cardiaca, lumbalgia
crnica, enfermedad de Parkinson, etc., comunes en la etapa de la vejez
es indispensable para evitar que se presente depresin en estos pacientes,
si bien es cierto que el tener un padecimiento crnico-degenerativo no es
sinnimo de depresin como ya se analiz en prrafos anteriores de esta
gua constituye un riesgo para ello.
La prevencin de reincidencias y recadas forma parte del abordaje
general de este padecimiento por lo que en la prevencin secundaria se
debe tomar en cuenta que la vigilancia del tratamiento es indispensable,
con la finalidad de:
Evitar o disminuir la frecuencia de los episodios depresivos.
Disminuir la duracin de los mismos.
Disminuir su intensidad.
Tambin hay que hacer notar que la prevencin del suicidio tambin es
una perspectiva que siempre debe ser contemplada en la evolucin de los
pacientes con depresin donde el tratamiento del padecimiento es una
lnea de prevencin bsica.

MENSAJES QUE ESTA GUA

PRETENDE REFORZAR
La informacin mejora la adherencia teraputica y si el paciente
conoce cules son los efectos adversos de los medicamentos y su
eventual disminucin, es menos probable que los suspenda. Los
siguientes, son algunos elementos que pueden servir de gua de
orientacin para el paciente y su familia:
La depresin no es slo un sentimiento de tristeza, es un problema
de salud.
Las personas con depresin pueden mejorar por medio del tratamiento
farmacolgico, con psicoterapia de grupo o individual.
La depresin no es una debilidad del carcter, no significa falta
de voluntad, ni flojera.
La persona que la padece, no tiene que sentirse avergonzado ni
culpable por estar deprimido.
A la persona deprimida, le cuesta mucho trabajo cumplir con sus
actividades habituales. Puede pedir ayuda y no sentirse mal por ello.
La depresin afecta: los sentimientos, el pensamiento, el estado de
nimo, la salud fsica y el comportamiento.
Cuando una persona se deprime, siente que sus problemas son mucho
ms graves y no tiene capacidad para enfrentarlos y solucionarlos.

Depresin en la Persona Adulta Mayor

La depresin puede ser el resultado de vivir situaciones que generan

mucho estrs, por una predisposicin heredada o por la combinacin
de ambas situaciones.
El abuso de drogas y alcohol, la violencia intrafamiliar, la prdida de
un ser querido, la presencia de enfermedad crnica, separacin
reciente de la pareja, prdida del trabajo, jubilacin, etctera, son
condiciones que pueden favorecer el inicio y mantenimiento de la depresin.
Los antidepresivos ayudan a disminuir los sntomas, pero no tienen
un efecto inmediato. Primero hay que observar si son bien tolerados,
luego aumentar la dosis y esperar su efecto en 2 3 semanas, los

ancianos pueden tardar hasta 8 semanas para presentar el efecto

antidepresivo.
La mayora de las personas que toman antidepresivos, como sucede
con otros medicamentos, pueden tener algunas molestias durante
los primeros das, pero stas disminuyen al cabo de los das.
Si se empieza a sentir mejor, no debe suspender el antidepresivo
por ningn motivo, hasta que su mdico se lo indique.
Los antidepresivos no producen adiccin.
Es importante asistir a las consultas de control (y a sesiones de
psicoterapia si fueron indicadas) para que la recuperacin sea completa.

Probable depresin. Hacer la pregunta se sinti usted ms triste o deprimido en el ltimo mes, ms que decostumbre? En caso afirmativo
aplicar la encuesta de GDS modificada. Si en la escala se obtiene una calificacin de 6 o ms puntos canalizar con el especialista. El resultado
de la pregunta inicial anotarlo en la CNSAM

Escala de Depresin Geritrica Abreviada

INSTRUCCIONES: Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido usted en el LTIMO MES.
1. Est usted, bsicamente satisfecho con su vida?
2. Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas?
3. Siente que su vida est vaca?
4. Se siente aburrido frecuentemente?
5. Est usted de buen nimo la mayora del tiempo?
6. Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar?
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
8. Se siente con frecuencia desamparado?
9. Prefiere usted, quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas?
10. Siente usted que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad?
11. Cree usted que es maravilloso estar vivo?
12. Se siente intil o despreciable? Cmo esta usted actualmente?
13. Se siente lleno de energa?
14. Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual?
15. Cree usted que las otras personas estn en general mejor que usted?

si ( )
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no ( )
No ( )
no ( )
No ( )
no ( )
no ( )

SUME TODAS LAS RESPUESTAS SI EN MAYSCULAS O NO EN MAYSCULAS O SEA:

SI = 1; si = 0; NO = 1; no = 0
Calificacin: 0-5: no deprimido; 6-15: deprimido
1. Sheikh JL, Yesavage, JA. Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version, Clinical Gerontology 1986, 5: 165-172.

IMPRESO EN MXICO
Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin
Depresin en la Persona Adulta Mayor
Se termin de imprimir en el mes de Septiembre de 2010,
en los talleres de impresin, DRocco Editores, editor David Gerardo Rosas Len
Auriga No. 17 Col: Prado Churubusco
Mxico D.F., el tiraje fue de 10,000 ejemplares.