SECCIN AUTOMVILES

Seguro Nuevo | Pliza Nro.:

Renovacin | Pliza Anterior:
Ref. | Modelo de Poliza Nro.:
FECHA DE LA PROPUESTA:

PROPUESTA DE SEGURO

25 de Mayo N 640 e/ Antequera

Tel.: (R.A.) 445-452 | 0 800 11 800 1

La vigencia del contrato se har efectivo una vez concluido el informe de inspeccin
satisfactorio y aceptado por parte del Asegurador, estableciendose que si existen daos preexistentes al momento de la inspeccin, estos sern mencionados en la pliza quedando
excluidos de la cobertura.

VIGENCIA

http://www.migarantia.com.py

Desde:
Hasta:

administracion@migarantia.com.py

Fundada en 1973

12/03/2015

Solicito se me extienda una pliza de seguro y convengo que esta propuesta, una vez aceptada por el Asegurador, pase a formar parte del contrato; de conformidad con las
Condiciones Particulares, Condiciones Particulares Especficas y las Condiciones Generales Comunes que el Asegurador tiene registradas en la Superintendencia de Seguros.
DATOS DEL PROPONENTE
ASEGURADO: OSCAR GROSELE
DIRECCION PARTICULAR: CIUDAD / DPTO: DIRECCION LABORAL o COMERCIAL: CIUDAD / DPTO: DIRECCION DE COBRANZA: CONTACTO: DATOS DEL VEHICULO
TIPO: AUTOMOVIL
MODELO: TRACCION: COMBUSTIBLE:
VOLANTE CAMBIADO: NO
ASIENTOS: 5
ENDOSO A FAVOR DE:

C.I. / R.U.C.: EMAIL: TEL./CEL: TEL./CEL: TEL./CEL: MARCA: MERCEDES BENZ

MOTOR: CABINA: CANT. PUERTAS:

AO: 2000
PATENTE:
CHASSIS|SERIE: TRANSMISION: CILINDRADA: PROCEDENCIA: Representante

USO AL QUE SE DESTINA

TRANSPORTA MERCADERIAS U OBJETOS VARIOS?:

PARTICULAR

Si

No

X FAVOR ESPECIFICAR DE QUE TIPO:

DESCRIPCION DE COBERTURAS
COBERTURA BASICA - DAOS MATERIALES
Daos materiales parciales a consecuencia de incendio, accidentes, tumultos populares, hasta..
Daos materiales totales a consecuencia de incendio, accidentes, tumultos populares, hasta..
Prdida total a consecuencia de Robo, hasta..
RESPONSABILIDAD CIVIL
Lesines corporales o muerte de 1 (una) persona, hasta..
Lesines corporales o muerte de 2 (dos) o ms personas, hasta..
Daos materiales a cosas de terceros, hasta..
EXCLUSION: Responsabilidad Civil por daos ocasionados a la carga transportada, y daos acasionados por la carga transportada.
ACCIDENTES PERSONALES PARA OCUPANTES (HASTA: 5 ocupantes )
Muerte o incapacidad permanente, para cada ocupante, hasta..
Gastos de asistencia mdica, para cada ocupante, hasta..

SUMAS ASEGURADAS
58.000.000
58.000.000
58.000.000

GS.
GS.
GS.

45.000.000
90.000.000
25.000.000

GS.
GS.
GS.

30.000.000
10.000.000

GS.
GS.

ADICIONALES DE COBERTURA

Daos a consecuencia de VANDALISMO hasta el 100% de la suma asegurada para la cobertura bsica.

Daos a CUBIERTAS y BATERIAS en caso de accidentes hasta el 100% del valor del mercado.

Daos por GRANIZO hasta el 100% de la suma asegurada para la cobertura bsica.

Daos por AGUAS PLUVIALES hasta el 20% de la suma asegurada para la cobertura bsica.

Daos a los AIRBAGS hasta 100% del valor del mercado.

Daos materiales al AMPARO DE UN ROBO TOTAL hasta el 100% de la suma asegurada para la cobertura bsica.

Daos materiales para las PARTES COMPONENTES y ACCESORIOS, hasta el 100% del valor del mercado.

Robos parciales al AMPARO DE UN ROBO TOTAL hasta el 100% de la suma asegurada para la cobertura bsica.

Robos parciales de las PARTES COMPONENTES y ACCESORIOS, hasta el 20% de la suma asegurada para la cobertura bsica.

COBERTURA EN EL EXTERIOR DEL PAIS, por toda la vigencia de la pliza.

Servicio de GRUA y MECANICA LIGERA, las 24 horas para vehculos de hasta 3.500 Kg. Se excluyen camiones y acoplados.

CARTA VERDE, durante toda la vigencia de la pliza.

Esta cotizacin incluye instalacin de ALARMA.

FRANQUICIA DEDUCIBLE
0
en todo y cada siniestro

GS.

COSTO DEL SEGURO y FORMA DE PAGO

LIQUIDACION DEL PREMIO - PAGO CONTADO
Prima
I.V.A.
I.P.F.
Cob. Adic.
Sub-total
I.V.A.
Premio

GS.
GS.

PAGO FINANCIADO
Inicial
9 cuotas de

4.270.000
445.000
425.000

GS.
GS.

FECHA DE VTO. 1 CUOTA: -

GS.
GS.

FORMA DE PAGO ACEPTADA

GS.

Por medio de la presente autorizo a Garantia S.A. de Seguros a

debitar mensualmente de mi tarjeta de dbito/crdito, los
importes correspondientes por los servicios prestados en
concepto de Pago de Cuota de Pliza de Seguro segn las
especificaciones:
Entidad Emisora: N:

GS.

3.850.000

GS.

CONTADO

CREDITO

Vencimiento

Tipo de tarjeta

Debito

Crdito

OBSERVACIONES:
*EMITIR ORDEN DE INSTALACION
FAVOR PROVEER COPIA DE CEDULA VERDE y COPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD.Declaro que toda la informacin contenida en esta PROPUESTA de seguro es cierta, que asumo la responsabilidad sobre la veracidad de la misma y convengo que esta propuesta, una vez aceptada por GARANTIA S.A.
DE SEGUROS y REASEGUROS pase a formar parte del contrato. Asumo la responsabilidad de pagar todos los importes originados por la emisin de la pliza, impuestos y dems gastos detallados en la pliza, as como
de la prima hasta el da de su anulacin o cancelacin, sirviendo la presente de suficiente reconocimiento de la deuda. El simple vencimiento de la fecha de pago de la prima establecer la mora.
Por otra parte y en forma irrevocable, autorizo:
a) Que en caso de un atraso superior a los 90 das en el pago del premio del seguro, incluyan mi nombre y apellido o la Razn Social que represento, en el Registro General de Morosos de Informconf. Esta autorizacin
se extiende a fin de que pueda proveerse la informacin a terceros interesados, u otros que cumplan igual finalidad. Una vez cancelada la deuda en capital, gastos e intereses, la eliminacin de dicho Registro se
realizar de acuerdo a lo dispuesto en la Ley N 1682 que Reglamenta la Informacin de Carcter Privado.
b) En forma expresa e irrevocable, otorgando suficiente mandato en los trminos del Art. 917 Inc. a) del Cdigo Civil, para que por propia cuenta o a travs de empresas especializadas de nuestro medio puedan
recabar informacin de los Registros Pblicos o Privados en sta plaza comercial o en otra, referente a mi situacin patrimonial, solvencia econmica, o el cumplimiento de mis obligaciones comerciales. Asimismo
autorizo en forma suficiente para que procedan a la verificacin, confirmacin y/o certificacin de los datos por mi declarados ya sea por procedimientos telefnicos o por medio de visitas a los domicilios particulares
y/o laborales provedos, a fin de que puedan contar con los elementos de juicio y anlisis necesarios para la concesin de la propuesta que me encuentro gestionando ante vuestra empresa.
Asimismo, en mi carcter de solicitante de la pliza o representante del solicitante (Persona Jurdica) DECLARO: Que el dinero que ser utilizado para el pago de la prima provendr de una fuente lcita y por lo tanto no
tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos, producto de las actividades ilcitas a que se refiere la Ley Nro.1015/97 que "Previene y reprime los actos ilcitos destinados a la legitimacin
de dinero o bienes".
Cuando el texto de la pliza difiere del contenido de la propuesta, la diferencia se considerar aprobada por el Tomador, si no reclama dentro de un mes de haber recibido la pliza (Art.1556 C.C.)

Firma del Agente

Aclaracin:
Matrcula:

DOK

DF

Firma del Titular de la Tarjeta

Aclaracin:
N de C.I.:

G. GONZALEZ

DE DCOM RV1 RV2

CN

Firma del Titular del Seguro

Aclaracin:
C.I. / RUC:

OSCAR GROSELE