Ndulos vocais diagnstico e preveno

Vocal nodules - diagnosis and prevention

RESUMO
Os autores fazem uma reviso em relao ao diagnstico dos ndulos vocais, assim como sua
preveno e tratamento. Enfatizam as condies anatmicas que favorecem o desenvolvimento
dos mesmos, como a proporo gltica, onde as laringes femininas e da infncia, por
apresentarem uma relao entre a poro fonatria e a poro respiratria das pregas vocais
com menores valores, so mais suscetveis a apresentarem esse tipo de leso. Alm disso,
como fator causal mais importante no desenvolvimento dos ndulos de pregas vocais, alm da
proporo gltica, a caracterstica de tenso, considerada primria, dos msculos intrnsecos
da laringe. A preveno se caracteriza por um controle do uso abusivo da voz. Quanto ao
tratamento dos ndulos vocais, a fonoterapia tem um papel importante na correo da tenso
primria, complementada com a abordagem microcirrgica atravs da tcnica de
microdebridamento.
Palavras Chave: Disfonia; Ndulos vocais; Laringe
ABSTRACT
The authors revise the diagnosis of the vocal nodules, as well as its prevention and treatment.
They highlight the anatomic conditions that favor their development, such as glottis proportion,
in which women`s and children`s larynxes are more likely to have such lesion due to a
correlation between the phonatory length and the breathing length of the vocal folds. Moreover,
the most important reason to the development of vocal nodules in the vocal folds, besides the
glottis proportion the so-called primary tension of the intrinsic muscles of the larynx. Prevention
takes place by avoiding an excessive use of the voice. Regarding the treatment of the vocal
nodules, voice therapy has a crucial role in the correction of the primary tension, completed by
microsurgical intervention under the technique of micro debris.
Keywords: Dysphonia; Vocal nodules; Larynx
Trabalho realizado: Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo
UNIFESP - So Paulo, SP, Brasil

22
Revista Cientfica. 2012; 1(1):21-5
Ndulos vocais diagnstico e preveno

Os ndulos vocais so leses benignas caracterizadas pela presena de espessamento bilateral

localizado no tero mdio do epitlio das pregas vocais, simtrico em localizao, no
obrigatoriamente simtrico em tamanho 1-5. Podem ser planos, edematosos ou fibrosos e
salientes. Ndulos iniciais so avermelhados e mais edematosos, enquanto que ndulos antigos
so menores, esbranquiados, rgidos e fibrticos 6. Apresentam alta ocorrncia em crianas e
em mulheres adultas jovens1-2,4,7-12. A associao entre o tamanho dos ndulos vocais com a
idade dos pacientes foi realizada por Shah 12. Nesse estudo, os autores observaram que os
ndulos de tamanho moderado e grande foram mais frequentemente encontrados em
pacientes em idade pr-escolar e escolar, de 03 a 10 anos, enquanto que os ndulos menores
foram mais observados em adolescentes, provavelmente devido mudana do comportamento
vocal e ao prprio crescimento da laringe. O diagnstico clnico dos ndulos vocais
frequentemente baseado na histria, no exame da videolaringoestroboscopia, na anlise
perceptivo-auditiva e na avaliao acstica e aerodinmica 11.
As figuras 1a e 1b mostram o exame laringolgico da paciente RR, sexo feminino, 19 anos, com
ndulos vocais.

b
a
Figura 1b: Imagem de laringe da paciente RR obtida pela
tele laringoscopia durante a respirao. Observa-se a presena de ndulos vocais, caracterizados por espessamento
bilateral no ponto mdio das pregas vocais, simtrico em localizao.
Figura 1a: Imagem de laringe da paciente RR obtida pela
tele laringoscopia durante a fonao. Observa-se a presena de fenda gltica dupla - fusiforme anterior e triangular
mdio-posterior.

O sintoma mais comum de pacientes com ndulos vocais a rouquido 2,7,11. A qualidade
vocal de pacientes com ndulos vocais caracteriza-se por voz rouca com variados graus de
soprosidade, em razo da presena da fenda gltica 4,6. Ndulos vocais mais antigos e rgidos
podem levar a uma maior periodicidade de vibrao das pregas vocais, maior perturbao de
frequncia e maior rouquido, e pode haver a presena de aspereza. Ndulos iniciais e
edematosos geralmente vibram com o resto da mucosa, o que leva a uma qualidade vocal
rouca e/ou soprosa4,6. O pitch geralmente grave e a frequncia fundamental encontra-se
reduzida devido ao aumento do volume das pregas vocais pela presena dos ndulos, o que
leva lentificao do processo vibratrio 6. A queixa de fadiga vocal e de dor na laringe e no
pescoo so frequentemente relatados nesses pacientes. Pode ocorrer piora com uso da voz,
particularmente se existe uso intensivo, forte e tenso 6,9.
Num estudo realizado observou-se que a PG do grupo de mulheres com ndulos vocais foi
semelhante ao valor encontrado no grupo de mulheres normais e estatisticamente menor que a
do grupo de homens jovens sem queixa vocal 13. Dessa forma, a proporo gltica baixa de
padro feminino ou infantil, ao redor de 01, um importante fator de predisposio anatmica
na formao dessas leses4,6,13. Alm disso, o estudo mostra que pacientes com ndulos vocais
apresentam reduo significativa do ngulo de abertura das pregas 23

Revista Cientfica. 2012; 1(1):21-5

vocais quando comparadas a indivduos normais, provavelmente pelo aumento da tenso
muscular existente nesses pacientes13.
O comportamento vocal fonotraumtico, como demanda vocal excessiva, falar em forte
intensidade, usar a voz com frequncia fundamental muito grave, velocidade de fala
aumentada, ataques vocais bruscos e emisso com tenso aumentada da musculatura
larngea, tem sido considerado a causa do desenvolvimento dessas leses 1,2,5,6,9. O
desenvolvimento da leso progressivo, com momentos de melhora e de piora de acordo com
o uso da voz.
Foi descrita a existncia de dois tipos de pacientes com ndulos vocais, sendo que a diferena
entre ambos encontra-se na presena ou na ausncia de tenso muscular 8. O tipo mais comum
so pacientes com ndulos vocais associados com tenso muscular, numa proporo de 5:1.
Os ndulos vocais so considerados uma manifestao comum de hiperfuno vocal, como
resultado do desequilbrio e/ou do aumento da tenso da musculatura larngea 8,11,13-17. A
presena de fenda gltica posterior uma caracterstica laringolgica importante da disfonia
por tenso muscular, provvel resultado da inabilidade do msculo cricoaritenideo posterior
(CAP) relaxar completamente durante a fonao 8,18. A tenso da musculatura larngea atua no
somente durante a aduo, mas tambm durante a abduo das pregas vocais 13. A tenso
muscular associada com o abuso vocal pode levar s mudanas na configurao gltica, que
em mulheres manifestada pela fenda triangular mdio-posterior. A presena dessa fenda
associada concentrao de energia no tero mdio das pregas vocais leva ao trauma do
tecido com consequente formao da leso. Assim, o padro de fechamento gltico precede a
formao dos ndulos vocais.
Estudo realizado com pacientes peditricos, mostrou que a hiperfuno da laringe, evidenciada
pelos autores pela presena de constrio supragltica, apresentou uma correlao importante
com o tamanho dos ndulos vocais e a presena da constrio ntero-posterior foi um achado
frequente em crianas com ndulos vocais pr-terapia de voz 12,19.
Foi investigado nos quadros de leses benignas na mucosa das pregas vocais o padro de
tenso muscular precede o desenvolvimento da leso ou se o padro de tenso aumenta na
tentativa de compensar, por exemplo, uma incompetncia gltica 20. Os resultados mostraram
que a etiologia da DTM pode ser causal, concomitante ou psicognica. Dessa forma, a terapia
de voz assume um papel importante no tratamento desses pacientes.
Estudos mostram que existem importantes traos de personalidade ligados a pacientes com
ndulos vocais. Pacientes com ndulos vocais so caracteristicamente ativos e muito
comunicativos21. Foram comparados os traos de personalidade de um grupo controle normal
com 04 grupos de indivduos disfnicos, sendo eles: disfonia funcional, ndulo vocal, disfonia
espasmdica e paralisia unilateral de prega vocal. A comparao entre os grupos foi realizada
por meio dos resultados obtidos da aplicao de um questionrio de personalidade
multidimensional. Os resultados mostraram que os grupos com disfonia funcional e com ndulo
vocal apresentaram caractersticas distintas de personalidade, o que no ocorreu com outros
grupos. O grupo de disfonia funcional foi descrito como introvertido, reativo ao estresse,
alienado e infeliz, enquanto que o grupo de ndulos foi descrito como socialmente dominante,
reativo ao estresse, agressivo e impulsivo. Comparaes envolvendo a disfonia espasmdica,
paralisia unilateral de prega vocal e o grupo controle no identificaram qualquer diferena de
personalidade consistente22. Um estudo verificou que pacientes com leses benignas
apresentam elevados escores de ansiedade 23. Esses estudos mostram que os traos de
personalidades podem ser um importante fator de predisposio no desenvolvimento de leses
larngeas, assim como em sua manuteno.
A primeira opo de tratamento dos ndulos vocais a reabilitao vocal 4-6,8. As orientaes de
higiene vocal e a terapia de voz propriamente dita tm como objetivo a reduo do fonotrauma
entre as pregas vocais, por meio da mudana do comportamento
Campons do Brasil OO, Perazzo P, Yamasaki R

24

Revista Cientfica. 2012; 1(1):21-5

vocal6,21. A diminuio da intensidade e da aduo das pregas vocais, assim como falar em
frequncia apropriada so metas importantes a serem alcanadas em terapia 24. A cirurgia
geralmente indicada quando no se observa melhora satisfatria da voz com a fonoterapia ou
quando o paciente necessita de rpida mudana vocal 4,5.
A no estabilizao vocal aps a fonoterapia leva necessidade de uma abordagem cirrgica
por Microcirurgia de Laringe, a ser realizada de maneira conservadora, sem manipulao da
lmina prpria. Preferencialmente deve ser realizada pela tcnica de Microdebridamento, com
regularizao epitelial. A manipulao mais voluntariosa da cobertura das pregas vocais pode
desenvolver fibrose cicatricial que vai comprometer definitivamente a onda mucosa e por
consequncia a qualidade vocal.
Ndulos vocais diagnstico e preveno

Figura 2a
Figura 2b
Figura 2c
Figura 2d
Figura 2: Imagens de microcirurgia de laringe em ndulo vocal pela tcnica de microdebridamento. (a,
b) transoperatrio, (c, d) ps-operatrio.

25

Revista Cientfica. 2012; 1(1):21-5

Campons do Brasil OO, Perazzo P, Yamasaki R

REFERNCIAS
1. Arnold GE. Vocal nodules and polyps: laryngeal
tissue reaction to habitual hyperkinetic dysphonia.
J Speech Hear Disord. 1962; 27:205-17.
2. Lancer JM, Syder D, Jones AS, Le Boutillier A.
Vocal cord nodules: a review. Clin Otolaryngol
Allied Sci. 1988; 13(1):43- 51.
3. Holmberg EB, Hillman RE, Hammarberg B,
Sdersten M, Doyle P. Efficacy of a behaviorally
based voice therapy protocol for vocal nodules. J
Voice. 2001; 15(3):395-412.
4. Brasil OC, Pontes P, Behlau M. Alteraes da
cobertura das pregas vocais (ACPV). In: Carvalho
MB. Tratado de cirurgia de cabea e pescoo e
otorrinolaringologia. So Paulo: Atheneu; 2001.
p.853-66.
5. Johns MM. Update on the etiology, diagnosis,
and treatment of vocal fold nodules, polyps, and
cysts. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2003; 11(6):456-61.
6. Behlau M. Voz: o livro do especialista. Rio de
Janeiro: Revinter; 2001 p.86-176.
7. Nagata K, Kurita S, Yasumoto S, Maeda T,
Kawasaki H, Hirano M. Vocal fold polyps and
nodules: a 10-year review of 1,156 patients. Auris
Nasus Larynx (Tokyo). 1983; 10:27-35.
8. Morrison MD, Rammage LA, Belisle GM, Pullan
CB, Nichol H. Muscular tension dysphonia. J
Otolaryngol. 1983; 12(5):302-6.
9. Verdolini K, Rosen CA, Branski RC, (editors).
Classification manual for voice disorders I.
Special Interest Division 3. Voice and Voice
Disorders. Rockville: ASHA; 2006.
10. Shah RK, Engel SH, Choi SS. Relationship
between voice quality and vocal nodule size.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 139(5):723-6.
11. De Bodt MS, Ketelslagers K, Peeters T, Wuyts
FL, Mertens F, Pattyn J, et al. Evolution of vocal fold
nodules from childhood to adolescence. J Voice.
2007;21(2):151-6.
12. Shah RK, Woodnorth GH, Glynn A, Nuss RC.
Pediatric vocal nodules: correlation with perceptual
voice analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;
69(7):903-9.

13. Pontes P, Kyrillos L, Behlau M, De Biase N,

Pontes A. Vocal nodules and laryngeal morphology.
J Voice. 2002; 16(3):408- 14.
14. Hillman RE, Holmberg EB, Perkell JS, Walsh M,
Vaughan C. Objective assessment of vocal
hyperfunction: an experimental framework and
initial results. J Speech Hear Res. 1989; 32(2):37392.
15. Boone DR, McFarlane SC. A voz e a terapia
vocal. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1994. p.24-60.
16. Holmberg EB, Hillman RE, Hammarberg B,
Sdersten M, Doyle P. Efficacy of a behaviorally
based voice therapy protocol for vocal nodules. J
Voice 2001; 15(3):395-412.
17. Altman KW, Atkinson C, Lazarus C. Current and
emerging concepts in muscle tension dysphonia: a
30-month review. J Voice. 2005; 19(2):261-7.
18. Belisle GM, Morrison MD. Anatomic correlation
for muscle tension dysphonia. J Otolaryngol. 1983;
12(5):319-21.
19. Lee EK, Son YI. Muscle tension dysphonia in
children: Voice characteristics and outcome of
voice therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;
69(7):911-17.
20. Hsiung MW, Hsiao YC. The characteristic
features of muscle tension dysphonia before and
after surgery in benign lesions of the vocal fold.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2004;
66(5):246-54.
21. Aronson AE. Clinical voice disordes: an
interdisciplinary approach. New York: Thieme;
1990.
22. Roy N, Bless DM, Heisey D. Personality and
voice disorders: a multitrait-multidisorder analysis.
J Voice. 2000; 14(4):521- 48.
23. Dietrich M, Verdolini Abbott K, Gartner-Schmidt
J, Rosen CA. The frequency of perceived stress,
anxiety, and depression in patients with common
pathologies affecting voice. J Voice. 2008;
22(4):472-88.
24. Jiang JJ, Titze IR. Measurement of vocal fold
intraglottal pressure and impact stress. J Voice.
1994; 8(2):132-44.

26
Revista Cientfica. 2012; 1(1):26-9