Hipertensin arterial esencial

JOS M ALCAZAR1, ANNA OLIVERAS 2, LUIS M ORTE MARTNEZ3, SARA JIMNEZ4, JULIN SEGURA5
1Jefe

del Servicio de Nefrologa (Jubilado). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Unidad de Hipertensin Arterial. Departamento de Nefrologa. Hospital del Mar. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona
33. Mdico Adjunto. Servicio Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
44. F.E.A. Servicio Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
52. Unidad de Hipertensin Arterial. Departamento de Nefrologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
22.

Enlaces de Interes

European Society of Cardiology. Web site

2014 Evidence-based Guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA Dec 2013
Ambulatory Blood Pressure Measurement. What Is the International Consensus?. Hypertension 2014

Definicin y clasificacin
La Hipertensin Arterial (HTA) es una elevacin continua de la presin arterial (PA) por encima de unos lmites establecidos, identificados desde
un punto de vista epidemiolgico como un importante factor de riesgo cardiovascular para la poblacin general.
Un gran nmero de estudios observacionales han demostrado que la morbilidad y mortalidad cardiovascular tiene una relacin continua con las
cifras de PA sistlica y diastlica [1] [2], aunque menos significativa para los episodios coronarios que para los accidentes vasculares cerebrales.
Sin embargo, en algunos pases de Europa, el riesgo de muerte en pacientes con cifras elevadas de PA guarda relacin con los episodios
coronarios [3] (European cardiovascular research statistic, 2012).
Tanto las cifras de PA sistlica como diastlica muestran una relacin independiente con la insuficiencia cardiaca, la arteriopata perifrica y la
insuficiencia renal. Por la tanto, la hipertensin arterial se debe considerar un factor de riesgo importante de enfermedades cardiovasculares [4]
[5].
En la Tabla 1, se establecen las distintas categoras en relacin con las cifras de PA. La reciente gua de 2013 de la ESH/ESC [6], mantiene la
misma clasificacin aceptada desde 2003 [7], con pequeas matizaciones que aparecen a pie de tabla. Con relacin a la gua del Joint National
Committee (JNC 7) publicada en 2003 [8], se elimin el trmino prehipertension, englobndolo en la categora de Normal, para todos los
pacientes con cifras comprendidas entre 120-129 mmHg de presin sistlica y 80-84 mHg de diastlica.
La hipertensin sistlica aislada ha de graduarse con arreglo a los valores de PA sistlica en los intervalos indicados, siempre que la presin
diastlica sea <90 mmHg.

Medicin de la presin arterial

Las dificultades para medir la PA en una persona se derivan por un lado de su gran variabilidad, ya que se modifica por mltiples situaciones
externas e internas del paciente. Y por otro lado, de las limitaciones en la precisin de la medida indirecta, lo que acenta el problema.
El diagnstico de HTA debe basarse en al menos dos determinaciones de PA por visita y como mnimo en 2 3 visitas; en algunos casos, con
cifras de PA muy elevadas, el diagnstico puede hacerse con la toma efectuada en una sola visita.
El objetivo de este apartado es proporcionar una orientacin rpida sobre las diferentes tcnicas de medida, sus ventajas, limitaciones e
indicaciones.
Medida de la PA en la consulta
La medida debe hacerse en la consulta con el sujeto en reposo fsico y mental. En la Tabla 2, se recogen las condiciones ms importantes para
una correcta lectura.
La mayora de los sujetos, durante la medida de la PA experimenta una elevacin transitoria de la misma; situacin conocida como reaccin de
alerta o 'fenmeno de bata blanca'. La respuesta es inconsciente y depende en parte del tipo de persona que efecta la medida. La reaccin de
alerta no puede evitarse, pero puede, en muchas ocasiones, reducirse con una tcnica ms correcta, ya que tiende a disminuir despus de varias
tomas repetidas.
An siguiendo con estas recomendaciones, entre un 20-25% de los sujetos presenta hipertensin aislada en la consulta (hipertensin de bata
blanca).
El patrn de referencia en la medida de la PA sigue siendo su registro en la consulta mediante aparatos automticos o semiautomticos tipo
oscilomtrico u auscultatorios, que requieren validacin previa [9].
Automedida la presin arterial en el domicilio (AMPA)
La tcnica de la AMPA se ha generalizado gracias al desarrollo de dispositivos de medida de la PA que permiten que sea el propio paciente el que
realice la medida en su casa [10].
En la actualidad se reconoce que el registro obtenido con AMPA se correlaciona mejor con la afectacin de los rganos diana y la presencia de

factores de riesgo cardiovascular asociados a la hipertensin.

Los aparatos disponibles en el mercado para ser considerados fiables deben superar el protocolo establecido por la Sociedad Europea de
Hipertensin [11] [12].
Los dispositivos de mueca son menos recomendables, con independencia de su fiabilidad, debido a la posicin del brazo y a la oclusin
incompleta de las arterias del antebrazo; tampoco se recomiendan los aparatos que registran la presin capilar del dedo.
Los valores normales de PA domiciliaria son inferiores a los registrados en la consulta ( Tabla 3).
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)
La MAPA permite obtener un gran nmero de registros automticos de la PA a lo largo de todo el da en el medio habitual del enfermo, incluidos el
periodo de sueo nocturno o siesta, y el despertar (Tabla 4). Las cifras obtenidas son tambin inferiores a las de la consulta y se aproximan a las
de la automedida. El diagnstico de HTA con MAPA depende del periodo de tiempo considerado para el anlisis. Este mtodo de medida
complementa, pero no sustituye, a la informacin obtenida con una determinacin convencional en la consulta. La MAPA est indicada sobre todo
en situaciones especiales (Tabla 5).

Riesgo cardiovascular (RCV)

A finales del siglo XX las cifras de PA solo se tenan en cuenta para el manejo global e indicacin del tratamiento. Esta filosofa de abordaje
cambi a partir de las guas ESH/ESC [6] [7], en las que se preconiz que el diagnstico y tratamiento de la HTA deba establecerse despus de
una correcta cuantificacin del riesgo cardiovascular. A fin de cuentas, la presentacin en un mismo enfermo de cifras elevadas de PA y uno o
varios factores de riesgo cardiovascular aumenta de modo significativo la morbi-mortalidad cardiovascular y global. (www.escardio.org).
En la Tabla 6 se recogen las variables clnicas ms frecuentes que se deben utilizar para estratificar el riesgo cardiovascular. A partir de estas
variables se asigna el riesgo, cualitativo, aproximado de morbimortalidad de origen cardiovascular para los siguientes 10 aos de vida del
paciente.
La Gua ESH/ESC de 2013 en su estratificacin del riesgo cardiovascular (Tabla 7) [6] no aporta grandes cambios en relacin a la anterior [7] y
suprime la primera columna de presin arterial Normal (PAS 120-129 PAD 80-84 mmHg). Utiliza los trminos de riesgo bajo, moderado,
alto o muy alto, que son anlogos al grado creciente de riesgo cardiovascular total calculado por el modelo de Framingham o SCORE
(www.escardio.org).

Fisiopatologa de la HTA
Mecanismos patognicos de la HTA
La fisiopatologa de la HTA esencial es compleja y no completamente conocida, ya que no hay una nica causa que d lugar a la HTA, sino que
son mltiples las vas y mecanismos por los que sta puede establecerse. El conocimiento de, al menos, los ms relevantes y mejor estudiados,
nos permitir entender un poco mejor el origen de la HTA, los modos de perpetuacin de la misma, y por tanto las posibilidades de prevencin y
tratamiento.
Utilizando trminos hemodinmicos sencillos, los determinantes de la PA vienen proporcionados por la ley de Ohm modificada por la dinmica de
fluidos (presin = flujo x resistencia), teniendo en cuenta que el flujo sanguneo depende del gasto cardiaco y la volemia, mientras que la
resistencia est determinada principalmente por el estado contrctil de las pequeas arterias y arteriolas de todo el organismo. Estos
componentes de la PA estn sometidos a un conjunto de mecanismos reguladores, y cada uno de ellos es un potencial objetivo teraputico en la
HTA. Una elevacin mantenida de la PA es el resultado final de uno o ms mecanismos reguladores, de la afectacin a su vez de mltiples
sistemas fisiolgicos, los que a travs de vas finales comunes estn en el origen de la HTA.
De una forma didctica, y de acuerdo con lo sugerido por algunos autores como Coffman [14], los principales mecanismos patognicos de la HTA
se podran agrupar en:

Regulacin de la excrecin de sodio por los riones.

Procesos contrctiles en el rbol vascular.
Actividad del sistema nervioso central y del sistema nervioso simptico (SNS).
Vas de respuesta inmune e inflamatoria.
Microambientes cutneos que afectan la disposicin del sodio de la dieta y su impacto sobre el volumen del lquido extracelular.

A continuacin se examinan todos estos mecanismos, con la finalidad de ver la implicacin de cada uno de ellos en el proceso de regulacin de la
PA y, por tanto, de poder entender como su alteracin puede dar lugar al desarrollo y establecimiento de la HTA.
Regulacin de la excrecin de sodio por los riones
Hace ms de 40 aos, Guyton y sus colaboradores [15], sealaron que el rin poda tener un papel central en el control de la PA. Sus acciones
seran importantes a corto plazo, por la capacidad renal de responder rpidamente con la llamada natriuresis de presin, es decir el rpido
incremento en la excrecin urinaria de sodio en respuesta a elevaciones de la PA, proporcionando de esta manera un mecanismo importante para
reducir la volemia y devolver las presiones sistmicas a los valores de normalidad con independencia de la causa inicial de estas elevaciones. A
largo plazo probablemente tambin tenga un papel fundamental, de manera que una funcin renal excretora deficiente sera un requisito
permisivo para el incremento sostenido crnico de la PA. La validez de las hiptesis de Guyton han sido ampliamente cuestionadas y debatidas,
pero en cualquier caso existe evidencia slida que respalda el papel crucial de los mecanismos de excrecin renal de sodio en el control de la PA.
A nivel experimental existen numerosos trabajos que han dado soporte a esta teora; as se ha mostrado que el tbulo proximal es un componente
clave de un sistema renina-angiotensina intrarrenal regulado de forma independiente, siendo una fuente de angiotensingeno y angiotensina II
(Ang II) que puede, en consecuencia, influir en gran manera en la funcin de la nefrona y en el control de la PA. Se postula as que en un modelo
de HTA dependiente de Ang II, el rin mantiene la formacin de Ang II intrarrenal, estimula la formacin de angiotensingeno en el tbulo proximal
y lo libera a los segmentos distales de la nefrona, presentando adems incremento de renina en el conducto colector y estimulacin del enzima
convertidor de angiotensina tubular [16].

Ms all de los estudios experimentales, es importante ver la correlacin con lo que sucede a nivel clnico. As, si se atienen a las evidencias en la
situacin ms extrema de la HTA, esto es, la HTA resistente, diferentes autores han aportado datos similares, aseverando que el 90% de estos
pacientes tienen un volumen plasmtico expandido [17], que dos de cada tres pacientes con HTA resistente tienen actividad de renina plasmtica
disminuida [18], o constatando que la mayora de pacientes con HTA resistente tienen un consumo de sal ms elevado que la poblacin general,
con un promedio de ingesta de sal en la dieta superior a los 10 g al da [19]. Una de las evidencias clnicas ms recientes la tenemos en el trabajo
de Pimenta y col. [20], donde 12 pacientes con HTA resistente fueron sometidos a un estudio cruzado aleatorizado en el que durante 7 das
recibieron una dieta muy pobre en sodio (50 mmol/da) o, alternativamente, muy rica en sodio (250 mmol/da), y tras un periodo de lavado de 2
semanas recibieron la otra dieta. La monitorizacin ambulatoria de PA de 24h mostr una diferencia global de 22.7 mmHg para la PA sistlica
diurna y de 9.6 mmHg para la PA diastlica diurna, siendo la PA ms elevada al final del periodo de dieta muy rica en sodio. Paralelamente a los
cambios en la PA se objetiv que al final del periodo de dieta muy pobre en sodio se produca una disminucin del peso corporal, as como del
pptido natriurtico cerebral y un incremento en la actividad de renina plasmtica, todo ello sugestivo de una reduccin en el volumen
intravascular.
Estos y otros estudios sugieren que la reduccin en el aporte de sodio por un lado, y la inhibicin efectiva de la reabsorcin de sodio en el tbulo
proximal renal por otro, podran ser estrategias teraputicas tiles para el tratamiento de la HTA.
Procesos contrctiles en el rbol vascular
En clara relacin con el punto anterior, y centrndose ms en las alteraciones a nivel celular y molecular que podran resultar del desequilibrio en
el balance del sodio, parece ser que el endotelio podra actuar como un sensor de sal que respondera a cambios en las concentraciones de
sodio y de potasio y del flujo transepitelial de estos iones mediante la alteracin en la produccin de TGF (transforming growth factor), un factor
de crecimiento fibrognico que modifica la funcin endotelial y del msculo liso y promueve la rigidez arterial, as como del xido ntrico (ON), un
vasodilatador que a la vez sirve como un potencial contrarrestador de TGF-, y de algunas citoquinas derivadas de macrfagos, como VEGF-C
(vascular endothelium growth factor-C) y TNF (tumor necrosis factor).
A su vez, las especies reactivas de oxgeno, resultantes del estrs oxidativo que se produce a este nivel, pueden tambin actuar directamente
sobre el endotelio y el msculo liso vascular y contribuir a la sal-sensibilidad. Todas estas alteraciones modificaran la relacin entre clula
endotelial y clula muscular lisa vascular, favoreciendo el desarrollo de procesos contrctiles del sistema vascular diferentes al estado basal y
que, por tanto, podran ser determinantes en las alteraciones de la PA [21].
En circunstancias normales, el xido ntrico (ON) es producido por eNOS (endothelial nitric oxid syntasa) en la clula endotelial utilizando Larginina como sustrato y BH4 (tetrahidrobiopterina) como cofactor. En estas condiciones, eNOS es inhibida por ADMA (asymmetrical
dimethylarginine), que a su vez es inhibida por DDAH (dimethylarginine dimethylaminohydrolase). La accin vasodilatadora de ON se contrarresta
por los efectos vasoconstrictores de Ang II y endotelina-1 sobre las clulas del msculo liso vascular. Sin embargo, en circunstancias de estrs
oxidativo, las especies reactivas de oxgeno interaccionan con: 1) BH4, resultando en una disminucin de la actividad de eNOS y una produccin
de ON disminuida; 2) DDAH, dando lugar a la acumulacin de ADMA e inhibicin de la produccin de ON por eNOS; 3) el propio ON, resultando
en la produccin del radical peroxinitrito y ms especies reactivas de oxgeno. Adems, endotelina-1 y Ang II incrementan la produccin de
especies reactivas de oxgeno va NADPH oxidasa. El efecto acumulativo de todos estos factores hace que, en circunstancias de estrs oxidativo,
se favorezca la vasoconstriccin [22] (Figura 1).
Ahondando un poco ms en los mecanismos potenciales de HTA asociada a la disfuncin endotelial, existen publicaciones recientes que sugieren
que en la HTA, adems del mencionado aumento en la produccin de especies reactivas de oxgeno por parte de la mitocondria y NADPH
oxidasa en el endotelio vascular, tambin se produce inflamacin local y sistmica, dando lugar a un incremento en el factor 3 del complemento
activado (C3) y el consiguiente aumento de dao vascular en relacin con la inflamacin y con una disminucin en la actividad de clulas
progenitoras endoteliales. El exceso de estrs oxidativo y de inflamacin resultantes dar lugar a disfuncin vasomotora endotelio-dependiente.
La disfuncin endotelial, a su vez, puede empeorar la HTA, perpetuando el crculo vicioso entre HTA y disfuncin endotelial [23] (Figura 2).
Por otro lado, se sabe que el tono vascular est regulado por un nmero de mediadores hormonales, muchos de los cuales actan a travs de los
receptores acoplados a protena G y las vas de sealizacin asociadas a los mismos. Entre ellos se encuentra el receptor AT1 de angiotensina II.
Por vas distintas activan ROCK (Rho-associated protein kinase) en las clulas del msculo liso vascular, el cual afecta el tono vascular
controlando la fosforilacin de cadenas ligeras de miosina [1]. Estos estudios refuerzan la importancia de las vas vasculares en la patognesis de
la HTA, identificando su papel crucial pero previamente insospechado en la HTA sodio-dependiente. A la vez, es importante tener en cuenta que
los intermediarios de estas vas deberan considerarse dianas potenciales interesantes para el tratamiento de la HTA.
Actividad del sistema nervioso central y del sistema nervioso simptico (SNS)
Aunque en su momento se crey que el sistema nervioso simptico (SNS) slo ejerca un control minuto a minuto sobre el sistema circulatorio y
no tena ningn papel en la patognesis de la HTA, este concepto es errneo. Existen actualmente pocas dudas de que los nervios simpticos
renales son fundamentales tanto en la patognesis de la HTA experimental como de la HTA esencial, a travs de sus acciones sobre la liberacin
de renina, la tasa de filtracin glomerular y la reabsorcin tubular renal de sodio [24] [25]. En la Figura 3 se pueden ver de forma muy
esquematizada algunos de los mecanismos y mediadores ms importantes que intervienen en la gnesis de la HTA debida a hiperactividad del
SNS.
El flujo nervioso simptico central se origina en el centro vasomotor localizado en los ncleos del tronco cerebral, desde donde se transmite a
todos los vasos sanguneos. El ncleo del tracto solitario en el tronco cerebral es la clave que regula el tono autnomo; recibe y procesa las
seales procedentes de la periferia y modula los flujos simptico y parasimptico. Las fibras nerviosas simpticas salen de la columna vertebral a
travs de los nervios espinales. Las fibras nerviosas postganglionares siguen el trayecto del suministro arterial a sus rganos diana, donde las
neuronas se ramifican y desarrollan varicosidades que contienen grnulos. El principal neurotransmisor nervioso simptico, la norepinefrina (NE),
puede ser liberado en cada varicosidad y afectar las clulas diana unindose a los receptores
- y -adrenrgicos post-sinpticos. El tono
simptico en los rganos terminales est controlado por el flujo simptico regional. El SNS contribuye al control de la PA mediante variaciones en
el gasto cardaco, las resistencias vasculares perifricas y la funcin renal.
Estas acciones del SNS sobre el control cardiovascular normal se producen tanto a corto como a largo plazo. En la regulacin a corto plazo de la
PA, estn implicados mltiples mecanismos entre los que cabe destacar el sistema baroreceptor arterial, los baroreceptores cardiopulmonares y
el sistema quimioreceptor El control de la PA a largo plazo, el que ms nos interesa aqu, se produce en sujetos sanos especialmente a travs de
la regulacin del balance entre sal y agua a travs de los efectos del SNS sobre la secrecin de renina y la reabsorcin tubular renal de sodio. La
alteracin de la funcin renal es probablemente un requisito previo indispensable en el desarrollo de los distintos estados hipertensivos. El

balance entre sodio y agua es esencial para el control a largo plazo de la PA. Diversas alteraciones a nivel renal pueden favorecer le persistencia
de una PA elevada para mantener este equilibrio. Existen distintas formas de disfuncin renal que pueden contribuir al desarrollo del estado
hipertensivo, como el aumento de la resistencia vascular renal , el incremento en la retencin de sodio y agua , y la liberacin elevada de renina,
catecolaminas u otras sustancias vasoactivas. La extensa inervacin simptica del rin parece ser importante en la regulacin fisiolgica de las
distintas funciones renales. As, el aumento de la actividad simptica nerviosa renal da lugar a vasoconstriccin renal, con descenso de la tasa de
filtracin glomerular y flujo sanguneo renal, y aumento de la resistencia vascular renal; incremento en la reabsorcin tubular renal de sodio y
agua a travs de la nefrona; y aumento en la liberacin renal de renina y NE. DiBona G. [26], describi cmo aumentos graduales en la actividad
nerviosa simptica renal regulan los tres principales neuroefectores renales, esto es, las clulas granulares yuxtaglomerulares contenedoras de
renina, el tbulo y la vasculatura de resistencia arterial. De esta manera, la inervacin simptica renal podra ser el intermediario fundamental
entre el SNS y el rin en la HTA. Esta hiptesis se ha visto reforzada por el resultado de estudios realizados tanto en modelos experimentales de
hipertensin en animales como en humanos, en los que se ha demostrado que existe un aumento en la actividad del sistema simptico renal antes
o al inicio de la HTA, as como que la denervacin renal [27] (aferente y eferente al mismo tiempo) previene o atena la HTA ( Figura 4).
No hay que olvidar que el SNS est implicado en la fisiopatologa de otros trastornos, adems de la HTA. As, la hiperactividad simptica se ha
relacionado con los trastornos del metabolismo hidrocarbonado, con la obesidad, con el estrs mental o con el sndrome de apnea obstructiva del
sueo (SAOS), entre otros. En algunos casos los mecanismos patognicos pueden ser bidireccionales entre estos trastornos y la hiperactividad
simptica, como en el caso de la obesidad, y el origen y la perpetuacin de la HTA puede encontrarse en ambos. En la Figura 5 se apuntan
algunas de las posibles vas por las que la hiperactividad simptica y la HTA se relacionan entre ellas y con estas enfermedades. Otras veces se
desconoce el mecanismo exacto por el que se produce la hiperactividad del SNS, como sera el posible origen gentico de la misma.
Las vas de respuesta inmune e inflamatoria
La posible implicacin de los sistemas inmunitario e inflamatorio en la patognesis de la HTA est todava poco estudiada. Sin embargo, algunos
investigadores describen el posible papel de la inmunidad adaptativa en la HTA [28]. As, en esta hiptesis de trabajo se propone que, en primer
lugar, los estmulos hipertensivos, como Ang II, la sal y las especies reactivas de oxgeno, afectaran el sistema nervioso central, los riones y el
sistema vascular. Como ya se ha comentado, los efectos de Ang II y la sal tienen sus acciones predominantes incrementando el flujo aferente
simptico e, indirectamente, afectando el rin y los vasos, dando lugar a la retencin de sodio y agua y a vasoconstriccin. Esto dara lugar a
HTA leve, con valores de PA sistlica de aproximadamente 135 mmHg (pre-hipertensin). Este ambiente pre-hipertensivo favorecera la formacin
de neo-antgenos que seran procesados por clulas presentadoras de antgenos y que llevaran a la activacin de clulas T. Las clulas T
activadas infiltraran los vasos y riones, favoreciendo la disfuncin endotelial, la vasoconstriccin y retencin de sal y agua subsiguientes y, en
ltimo trmino, la HTA severa.
Microambientes cutneos que afectan la disposicin del sodio de la dieta y su impacto sobre el volumen lquido extracelular
Guyton propuso que el sodio se dispona en un modelo consistente en tres compartimentos, el intracelular , y los espacios intravascular e
intersticial , comprendiendo estos dos ltimos la mayor parte del fluido extracelular. Presumiblemente, los volmenes de los espacios intravascular
e intersticial estaran en equilibrio. Puesto que el sodio es un catin mayor en el fluido extracelular, el dficit en la excrecin de sodio llevara
directamente a una expansin del mismo, promoviendo el incremento de la PA. Recientemente, algunos estudios sugieren que el intersticio de la
piel sera otro compartimento distinto para la distribucin del sodio, actuando como un reservorio dinmico que tamponara el impacto de la
acumulacin de sodio sobre el volumen intravascular y la PA. El exceso de sal en la dieta llevara a una acumulacin de sodio en el intersticio
subdrmico a concentraciones hipertnicas a travs de interacciones con proteoglicanos. A su vez, los macrfagos seran estimulados por este
estado hipertnico, secretando VEGF-C (vascular endothelium growth factor C ) para promover la expansin de los vasos linfticos, los cuales
amortiguaran y, por tanto, contrarrestaran, el incremento de PA [29].
Resumen
Se han revisado a grandes rasgos los principales mecanismos que conducen a la HTA, principalmente la regulacin de la excrecin renal de
sodio, los procesos contrctiles de los vasos arteriales que regulan el tono de los mismos, y la actividad del sistema nervioso simptico. En este
captulo se apunta tambin alguna otra lnea de investigacin que puede complementar estos mecanismos ya conocidos, como podran ser las
vas inmunolgica e inflamatoria, as como la posibilidad de que existan reservorios subdrmicos para la sal que ofreceran otra va para la
regulacin de la PA. Se debe tener en cuenta que la HTA es generalmente multifactorial, por lo que en un mismo individuo encontraremos la
implicacin de todos o varios de esos mecanismos en mayor o menor grado. La posibilidad de identificar el mecanismo patognico predominante
en un sujeto determinado parece fundamental para dirigir mejor la estrategia teraputica. En cualquier caso, la coexistencia de estos mecanismos,
cuando no se consigue contrarrestar de forma adecuada y con la precocidad necesaria, acaba dando lugar a cambios estructurales de
remodelado vascular, que pueden ser responsables en ltimo trmino de la perpetuacin de la HTA (Figura 6).

Gentica
En la inmensa mayora de los casos (95%), la HTA no depende de una causa nica, sino que es de origen polignico y multifactorial. Muy pocos
casos de HTA tienen como causa la mutacin de un gen nico.
Hasta el momento se han identificado unos 150 loci cromosmicos que alojan genes directa o indirectamente relacionados con la hipertensin [30]
[31]. Estos genes codifican protenas que actan en varios de los mecanismos fisiopatolgicos determinantes de la hipertensin: reabsorcin de
sodio y volemia, contractibilidad miocrdica, resistencias vasculares. Los genes ms importantes son los relacionados con el sistema reninaangiotensina-aldosterona, y tambin los que intervienen en el manejo renal de sodio.
El gen del angiotensingeno se ubica en el cromosoma 1, y puede presentar alguna variante (polimorfismos) en su secuencia de nucletidos
en un porcentaje variable de la poblacin que resultan en un polipptido levemente distinto; las formas ms comunes son M235T y T174M.
Ambas diferencias se hallan en diversas poblaciones y se relacionan con mayor incidencia de HTA en quienes las portan.
La presencia del alelo M235T confiere un riesgo relativo de sufrir infarto de miocardio.
El gen que codifica renina est tambin en el cromosoma 1, en un locus diferente al del angiotensinogeno. En este sistema interviene el gen
del receptor de renina, llamado ATP6AP2, que se ubica en el cromosoma X. La renina unida a su receptor induce un ritmo de formacin de
angiotensina I cuatro veces mayor que la que produce la renina soluble. Al mismo tiempo, la estimulacin de la renina activa los genes ERK1
y ERK2 que se relacionan con obesidad y con hipertrofia cardiaca.
El gen ECA tiene dos posibles variantes: I (insercin) o D (delecin), referidos a la presencia o ausencia de un fragmento de 287 pares de
bases en el intrn 16 del gen. La presencia del alelo D se relaciona con mayor actividad plasmtica de la ECA, especialmente en
homocigotos DD. Este genotipo (DD), representa un factor de riesgo para enfermedad coronaria y accidente cerebro vascular.
La angiotensina II interacta con dos tipos de receptores de la superficie celular, tipo 1 y 2, codificados por los genes AGTR1 y AGTR2; el

primero es ms importante, ya que su expresin ms aumentada produce hipertrofia miocrdica e hipertensin.

El gen de la aldosterona (CYP11B2), con el polimorfismo 344C/T aumenta la incidencia de hipertensin y de riesgo de infarto cerebral.
El gen ADD1 situado en el cromosoma 4p, codifica una protena llamada aducina, que se encuentra en la membrana celular; interviene en el
cotrasporte Na-K-Cl y la Na-K-ATPasa e incrementa la reabsorcin de sodio a nivel renal. El polimorfismo G460W del gen de la aducina 1 es
ms frecuente en la poblacin hipertensa que en la normotensa. Se ha observado que algunos pacientes hipertensos con este polimorfismo,
tienen mayor respuesta hipotensora a la restriccin de sodio y a los frmacos diurticos.
Aunque mltiples genes han sido implicados, ninguno ha sido claramente involucrado en la patogenia de la HTA esencial. Un posible mecanismo
es la implicacin de varios genes en el manejo renal de sodio; este tipo de sujetos tendran dificultad en la excrecin renal de sodio, lo que
llevara a una expansin del volumen extracelular e hipertensin arterial a largo plazo.
A diferencia de estas alteraciones polignicas se han descrito formas monognicas de hipertensin. El perfil de estos pacientes es de edad muy
joven, incluso nios y adolescentes con cifras bajas de potasio. Ejemplo de ello son: el Hiperaldosteronismo familiar tipo 1 y 2; el sndrome
de exceso de mineralcorticoides; y el sndrome de Liddle.

Clnica de la hipertensin
La HTA es un proceso dinmico que puede desencadenar repercusin vascular y visceral a mltiples niveles, lo que conlleva diferentes grados de
expresin clnica. Este extenso abanico de sntomas y signos en el hipertenso, lo refieren pacientes que, a veces, slo tienen en comn la
elevacin de la presin arterial. Desde un punto de vista didctico, la revisin de las manifestaciones clnicas de la HTA se debe abordar teniendo
en cuenta la asociacin o no de complicaciones, y/o los sntomas colaterales al empleo de frmacos.
Clnica en la HTA esencial no complicada
La HTA leve, grado 1, as como la HTA con cifras ms elevadas, pero no complicada, suelen cursar de modo totalmente asintomtico. Su
diagnstico es en la mayora de las ocasiones casual, de ah que se haya etiquetado a la HTA como el asesino silencioso.
De toda la sintomatologa atribuible a la hipertensin, el sntoma ms constante es la cefalea, que aparece en el 50% de los pacientes que
conocen su enfermedad y en el 18% de la poblacin hipertensa que la ignora. La forma de presentacin es persistente, con localizacin frontal y
occipital (en casco), que en ocasiones despierta al sujeto en la primera hora de la maana. La cefalea no parece guardar ninguna relacin con las
cifras de presin arterial; sin embargo, la prevalencia de la cefalea disminuye con el control de la presin arterial, independientemente del frmaco
utilizado.
La presencia simultnea de palpitaciones, molestia torcica, mareo, aturdimiento, etc. suele ser inespecfica y reflejara cuadros de ansiedad
asociados.
La incidencia de HTA es ms elevada en pacientes con apnea obstructiva del sueo. Suelen ser sujetos obesos que refieren somnolencia diurna,
frecuentes ronquidos nocturnos y sueo irregular.
De igual forma, los pacientes con clara obesidad (IMC >30) y aumento del permetro abdominal, adems de la alteracin del perfil metablico,
suelen tener cifras elevadas de presin arterial [6] [7].
Clnica en la HTA complicada
La mayora de los sntomas y signos significativos que refiere el hipertenso son debidos a la afectacin acompaante de los rganos diana, y su
intensidad guarda relacin directa con el grado de esta repercusin visceral. En general, las manifestaciones clnicas de la HTA pueden tener un
sustrato hipertensivo o aterosclertico segn el tipo de complicaciones, aunque lo ms frecuente es encontrar patologa mixta, lo que puede dar
lugar a una sintomatologa abigarrada [32] [33].
Repercusin cardiaca
La HTA produce hipertrofia ventricular, que puede conducir a disfuncin sistlica, asintomtica en su comienzo, pero que en su evolucin trpida
puede cursar clnicamente con episodios de insuficiencia cardiaca congestiva.
El desarrollo de aterosclerosis de los vasos coronarios condicionar la aparicin de cardiopata isqumica clnica, que se manifestar por ngor o
infarto agudo de miocardio. Todo este sustrato patolgico facilitar la aparicin de arritmias supraventriculares o ventriculares, con sintomatologa
variable desde palpitaciones leves hasta sncope, e incluso muerte sbita.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): la deteccin de HVI en la poblacin hipertensa se asocia a un aumento de la incidencia de morbilidad y
mortalidad cardiovascular. La prevalencia de HVI aumenta con la edad y supera el 50% en la poblacin hipertensa leve o moderada.
Enfermedad coronaria: El aumento de la incidencia de isquemia miocrdica en el paciente hipertenso, puede resultar de un disbalance entre las
necesidades metablicas del ventrculo izquierdo y un flujo coronario inadecuado. El ngor o angina de pecho, definida como dolor precordial
precipitado por el ejercicio, el ambiente o el estrs, es considerado como la manifestacin clsica de la isquemia miocrdica.
Arritmias: La fibrilacin auricular es la arritmia supraventricular que ms se correlaciona con la HVI. La frecuencia de extrasstoles ventriculares
complejos aumenta con la intensidad de la HVI. La predisposicin a arritmias ventriculares guarda ms relacin con los cambios estructurales de
las fibras miocrdicas.
Repercusin en vasos arteriales
Las grandes arterias, cartidas, aorta y sector iliaco pueden afectarse en la poblacin hipertensa. Desde el punto de vista clnico, la
sintomatologa isqumica est en relacin directa con el territorio y grado de afectacin, siendo la claudicacin intermitente la ms comn [34], y
la ms grave la diseccin artica, en el seno de una emergencia hipertensiva.
Enfermedad vascular perifrica (EVP): se correlaciona directamente con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. En la actualidad se utiliza
el ndice tobillo-brazo (cociente entre la presin arterial sistlica registrada a nivel del malolo y en la arteria humeral) para identificar la afectacin
vascular. Con dicha metodologa se refiere EVP en el 5% de la poblacin hipertensa.
Disfuncin erctil : aparece clnicamente en el contexto de la disfuncin endotelial hipertensiva. Es frecuente en sujetos con hipertensin arterial

por encima de 60 aos, bien a causa del propio dao endotelial o secundario a los frmacos hipotensores. Existen varios estudios que revisan la
prevalencia de problemas sexuales en el hipertenso, con un rango que va desde el 7,6-44,2% en pacientes sin tratamiento y del 9,0-57,9% en
hipertensos tratados.
Repercusin cerebral
Entre las repercusiones ms frecuentes de la HTA sobre el sistema nervioso central, con manifestaciones clnicas especficas y origen de
discapacidad neurolgica residual, destacan:
Isquemia cerebral transitoria : La sintomatologa se traduce en un dficit focal transitorio, de predominio motor o sensitivo, en el territorio de
la arteria cartida o vertebrobasilar, con debilidad, parestesia, disfasia, disartria o diplopa. Sus causas ms frecuentes son estenosis o
trombosis arteriales por placas aterosclerticas.
Infartos cerebrales: El 50% se producen en pacientes hipertensos, y la sintomatologa que producen es variable dependiendo de su
localizacin y extensin.
Infartos lacunares: Representan el 15-20% de las lesiones cerebrales isqumicas y no son especficas de la hipertensin. Dado que las
lesiones son pequeas y localizadas en profundidad no suelen ser sintomticos. Su repeticin (infartos lacunares mltiples) desencadena
demencia vascular.
Hemorragias cerebrales: Suponen el 10-15% de los ictus y su principal factor etiolgico es la accin directa de la HTA. El cuadro clnico
depende de la localizacin especfica y de las manifestaciones secundarias de la hipertensin intracraneal.
Hemorragias subaracnoideas: La causa ms frecuente de forma espontnea, es una hemorragia cerebral con apertura al sistema ventricular
o al espacio subaracnoideo. En otras ocasiones, son rupturas de aneurismas saculares, que aparecen en pacientes hipertensos en un 30%.

Estudio y diagnstico del paciente hipertenso

Una vez confirmado el diagnstico de HTA el estudio posterior del hipertenso debe dirigirse a:
Establecer la severidad de la HTA.
Detectar y cuantificar la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
Valorar el grado de repercusin visceral presente.
Descartar la existencia de causas secundarias de HTA.
Estudio bsico del paciente hipertenso
Anamnesis dirigida: adems de realizar una anamnesis completa, como en cualquier paciente, hay que hacer especial hincapi en el
interrogatorio sobre los siguientes aspectos [35] [36]:
Antecedentes familiares de HTA, enfermedad renal (rin poliqustico), enfermedad cardiovascular (cardiopata isqumica prematura,
accidente cerebrovascular), diabetes mellitus, gota.
Antecedentes o sntomas actuales de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus o enfermedad vascular perifrica y presencia de
patologa relacionada con riesgo cardiovascular (RCV) elevado (diabetes, dislipemia, obesidad, gota).
Evaluacin cuidadosa de los factores relativos al estilo de vida: consumo de sal, grasas y alcohol, cuantificacin de tabaquismo y actividad
fsica, aumento de peso desde el comienzo de la vida adulta.
Factores personales, psicosociales y ambientales que pudieran influir en la evolucin, cumplimiento y respuesta al tratamiento
antihipertensivo (ansiedad, entorno familiar y laboral, forma de preparacin de las comidas, capacidad para leer instrucciones, necesidad de
cuidadores, etc.). Se debe preguntar tambin si el paciente ronca, sobre todo en presencia de HTA refractaria, signo clave en el despistaje
del sndrome de apnea del sueo.
Sntomas relacionados con posibles causas secundarias de HTA: patologa renal, endocrina, consumo de frmacos/sustancias
(anticonceptivos orales, AINEs, esteroides, ciclosporina, eritropoyetina, vasoconstrictores nasales, anfetaminas, cocana, regaliz,
carbenoxolona).
Historia previa de HTA, situacin en el tiempo del comienzo de la misma, tratamientos antihipertensivos prescritos y efectos secundarios, si
los hubiere, y grado de control de la tensin arterial obtenido.
Exploracin fsica: deber ser completa, debiendo destacarse los siguientes puntos:
Medida de la PA en decbito o sentado y en bipedestacin, con la metodologa anteriormente comentada. En pacientes jvenes hay que
ampliar la toma de presin arterial a ambos brazos.
Medidas antropomtricas: talla (T), peso (P) e ndice de masa corporal (IMC= P [en kg]/T 2 [en m], existiendo si IMC 25, y obesidad si 30)
y permetro abdominal (valores normales: hombre < 102 cm; mujer < 88 cm).
Lesiones cutneas de neurofibromatosis o vasculitis.
Cuello: palpacin y auscultacin de cartidas, exploracin tiroidea, y valoracin de la presin venosa yugular.
Auscultacin cardiaca (ritmo, frecuencia, soplos, extratonos) y pulmonar (crepitantes, broncoespasmo).
Abdomen: masas (riones poliqusticos) y soplos abdominales.
Extremidades: edema, pulsos perifricos y soplos.
Dficit en pares craneales o prdida de fuerza y/o sensibilidad.
Fondo de ojo (retinopata grados I a IV).
Exploraciones complementarias bsicas, encaminadas a completar el perfil de RCV, detectar la presencia o ausencia de lesin en rganos
diana, y a buscar una posible HTA secundaria. Aunque es objeto de debate, como mnimo deben solicitarse en el estudio sistemtico:
Analtica de sangre: hemograma elemental, creatinina, glucemia en ayunas, cido rico, colesterol (total, HDLc y LDLc), triglicridos e
ionograma. La creatinina es una medida poco precisa de la funcin renal, pero permite estimar el aclaramiento de creatinina e identificar a
pacientes con disminucin del filtrado glomerular y aumento del RCV.
Analtica de orina: microalbuminuria/ proteinuria, y sedimento urinario.
Electrocardiograma
En determinadas circunstancias, es recomendable ampliar estas exploraciones con: radiografa de trax; ecografa abdominal (valorar tamao de
siluetas renales); ecocardiografa (en HTA refractaria, repercusin clnica cardiaca o sospecha de hipertrofia ventricular izquierda); ndice
tobillo/brazo; prueba de tolerancia a la glucosa (si glucemia basal > 100 mg/dl); MAPA y/o AMPA ; estudios ms especficos en bsqueda de

una causa secundaria de la HTA. No est demostrada la utilidad de generalizar la determinacin de protena C reactiva u otros marcadores
inflamatorios vasculares.
Bsqueda de afectacin subclnica de rganos diana
La deteccin de RCV o lesiones en rganos diana en una fase previa a la aparicin de clnica, y la consiguiente posibilidad de intervencin
precoz, conlleva la posibilidad de influir sobre el curso continuo de la enfermedad vascular. Por ello, y segn la disponibilidad de cada equipo
diagnstico, es recomendable incorporar los siguientes mtodos en la ampliacin del estudio bsico del hipertenso:
Microalbuminuria o albuminuria de bajo grado : es un marcador precoz de riesgo para desarrollar no solo enfermedad renal clnica
(proteinuria y/o insuficiencia renal), sobre todo en nefropata diabtica, sino tambin enfermedad y mortalidad cardiovascular. En el hipertenso, la
microalbuminuria predice la aparicin de episodios cardiovasculares y mortalidad incluso en niveles por debajo de los considerados normales.
Se define como microalbuminuria a valores entre 30-300 mg/24 horas (30 - 299 mg/gr creatinina, en muestra de orina de primera hora de la
maana), confirmados en al menos 2 de 3 determinaciones consecutivas, separadas por 2-3 meses, y en ausencia de factores con efecto
conocido sobre la determinacin urinaria de albmina (infeccin urinaria, insuficiencia cardaca congestiva, ejercicio, fiebre, deficiente control
glucmico, flujo vaginal, etc.). La tira Micral-test, puede ser de gran utilidad para una deteccin sistemtica.
Estimacin de la filtracin glomerular : La enfermedad renal crnica (ERC) definida como filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 o presencia
de dao renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histolgicas o de pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses, es un
factor de riesgo vascular independiente, aditivo, tratable y potencialmente prevenible. El riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta con el
estadio evolutivo de la ERC y es muy superior al riesgo de progresin a insuficiencia renal avanzada per se . Por lo tanto, es recomendable su
deteccin y control en el contexto de la valoracin y manejo global del riesgo vascular. Adems, el conocimiento de la funcin renal en hipertensos
con ERC oculta permitir evitar la iatrogenia, sobre todo en la asociacin no controlada de frmacos que retienen potasio (IECAs, ARAII, diurticos
ahorradores de potasio, AINEs, betabloqueantes).
La determinacin de creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin del filtrado
glomerular (FG) a travs de ecuaciones es el mejor ndice disponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal. La medida del
aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora la estimacin con frmulas, salvo en los casos de: peso corporal
extremo (IMC < 19 kg/m2 > 35 kg/m2), alteracin importante en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades
musculares o parlisis), insuficiencia renal aguda, embarazo, hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.
Ecocardiografa : proporciona mayor sensibilidad que el electrocardiograma para detectar hipertrofia ventricular izquierda, aportando adems
otros muchos datos que predicen mejor el RCV en el hipertenso, como la funcin sistlica ventricular izquierda, la fraccin de eyeccin, y el
llenado diastlico del ventrculo izquierdo.
Eco-doppler carotdeo , con determinacin del grosor ntima-media, y la presencia y tipo de placa aterosclertica a nivel de la bifurcacin y/o
cartida interna. Estas alteraciones son frecuentes en hipertensos no tratados y sin lesin en rganos diana, lo que permite una mejor
estratificacin del riesgo. A diferencia del ndice tobillo-brazo, que se correlaciona muy bien con clnica aterosclertica perifrica o coronaria
establecida, el grosor ntima-media carotideo permite detectar cambios ms tempranos.
Velocidad de la onda del pulso carotdeo-femoral , que proporciona un evaluacin general no invasiva y exacta de la rigidez arterial, y tiene un
valor predictivo independiente para mortalidad cardiovascular o de cualquier causa, ictus y episodios coronarios en hipertensos esenciales no
complicados.
Fondo de ojo, nica exploracin en la que se pueden visualizar de modo directo las arteriolas. Bien por observacin directa, o mediante
fotografa retiniana digitalizada, el estrechamiento arteriolar focal o general y la presencia de cruces venosos (grados 1 y 2 de Keith-Wagener)
pueden preceder a la aparicin de lesin visceral en la HTA.
Resonancia magntica cerebral , til en la deteccin de lesiones cerebrales asintomticas, como son pequeos infartos lacunares,
microhemorragias y lesiones de sustancia blanca, frecuentes en la poblacin general, pero con una prevalencia aumentada en el hipertenso, en el
que se asocian a un mayor riesgo de ictus, deterioro cognitivo y demencia.

Seguimiento del hipertenso

En la fase de inicio del tratamiento, el hipertenso debe ser visitado con frecuencia (p. ej. cada 2-4 semanas) con el fin de educarlo sobre la
significacin de la HTA y el RCV, reforzar el cumplimiento de las medidas higinico-dietticas, y ajustar o modificar las dosis de los frmacos en
funcin del control de la presin arterial o la aparicin de efectos secundarios.
En pacientes bien controlados y con un RCV bajo se pueden efectuar revisiones con una periodicidad semestral, acortando este periodo de modo
individualizado, en funcin de las cifras tensionales o la comorbilidad asociada (enfermedades crnicas, complicaciones cardiovasculares o
presencia de factores de riesgo).
Toda revisin debe tener como objetivo el mantener un adecuado control de todos los factores de RCV reversibles y valorar el estado de las
lesiones orgnicas y, por lo tanto, debe incluir: medida de la presin arterial, peso e IMC, permetro abdominal, frecuencia cardiaca, cumplimiento
teraputico, efectos secundarios y posibles complicaciones, determinaciones analticas bsicas, y refuerzo de medidas de educacin sanitaria
(tabaco, alcohol, sobrepeso y vida sedentaria).

Derivacin del hipertenso a unidades especializadas

En determinadas circunstancias se aconseja enviar al hipertenso a una Unidad Especializada para completar el estudio o seguimiento, sobre todo
en:
Sospecha de HTA secundaria
Hipertensin refractaria
Hipertensin maligna
Hipertensin de aparicin sbita
Complicaciones orgnicas severas asociadas

Indicacin de tcnicas no disponibles

Tratamiento
La HTA constituye hoy da un problema de salud pblica de primera magnitud, tanto por su elevada prevalencia como por el incremento asociado
de complicaciones cardiovasculares y renales. De hecho, se ha identificado como el principal factor de riesgo asociado a mortalidad y la tercera
causa de discapacidad. Un dato adicional sobre la relevancia de la HTA como problema de salud pblica es el incremento estimado de su
prevalencia en los prximos aos. Concretamente, en el ao 2000 la prevalencia de HTA en la poblacin adulta era del 26.4%. Se estima que en
2025 esa prevalencia ser del 29.0%. En cifras absolutas, este incremento supondr pasar de los 972 millones de hipertensos en 2000 a 1.560
millones en 2025 en todo el mundo, lo que supone un aumento aproximado del 60% [37].
Esta elevada prevalencia de la HTA no sera un problema si la mayor parte de los pacientes hipertensos mostrar un adecuado control. Nada ms
lejos de la realidad.
En 2004, Wolf-Maier et al [38], comparaban el porcentaje de pacientes hipertensos diagnosticados, tratados y controlados en diversos pases
europeos, entre ellos Espaa, EE.UU. y Canad. Dicho trabajo mostraba que, en poblacin entre 35 y 64 aos, el 66% de los hipertensos en
EE.UU. tena sus niveles de presin arterial por debajo de 160/95 mmHg, frente a un 49% en Canad y un 23-38% en Europa. Cuando el control
tensional se defina por niveles de presin por debajo de 140/90 mmHg, esos porcentajes eran del 29% en EE.UU., 17% en Canad, y no llegaba
al 10% en Europa.
En nuestro pas se han realizado numerosos estudios que analizan el grado de control de la HTA. En cohortes de pacientes hipertensos atendidos
en centros sanitarios, los porcentajes de control se han incrementado progresivamente, tal como muestran los distintos cortes transversales del
estudio Controlpres [10]. El ltimo corte de dicho estudio realizado en 2003 mostraba un porcentaje de hipertensos tratados y controlados del
38.8%, lo que supona un incremento del 25% en el grado de control en un periodo de 9 aos. Igualmente, el estudio PRESCAP ha analizado el
grado de control de los pacientes hipertensos atendidos en Atencin Primaria en tres cortes transversales realizados en 2002, 2006 y 2010,
observando unos porcentajes de control del 36.1%, 41.4% y del 46.3%, respectivamente [39].
De forma similar, se ha descrito el porcentaje de pacientes hipertensos tratados y controlados atendidos en unidades especializadas en
hipertensin [40]. El estudio CLUE mostr que dicho porcentaje era del 42%. Debe sealarse que todos los estudios citados definen el control de
la hipertensin como unos niveles de presin arterial inferiores a 140 mmHg de presin sistlica e inferiores a 90 mmHg de diastlica.
Obviamente, al analizar los subgrupos de pacientes de mayor riesgo, como por ejemplo los diabticos, y utilizar una definicin de control ms
estricta (<130/80 mmHg), los porcentajes observados disminuyen de forma marcada.
Sin duda, el control de la hipertensin arterial ha mejorado de forma paralela al desarrollo y disponibilidad de nuevos grupos de frmacos
antihipertensivos (Tabla 8). En este artculo se revisan los avances conseguidos en el control de la hipertensin arterial, en los que el uso de
frmacos antihipertensivos ha tenido un papel clave, y las futuras opciones teraputicas dirigidas a mejorar ms an dicho control tensional [41].
Grupos de frmacos antihipertensivos
Diurticos
Los diurticos fueron uno de los primeros grupos de frmacos antihipertensivos que se desarrollaron. Inicialmente se prescriban a dosis ms
elevadas; ms recientemente se emplean a dosis ms bajas en el tratamiento de la HTA, hecho que contribuye a minimizar sus efectos
secundarios. La Tabla 9 recoge las dosis recomendadas y la duracin de accin de los diurticos. Los diurticos se diferencian por su estructura
qumica y por el lugar de accin principal en la nefrona. Las tiazidas actan en la porcin inicial del tbulo contorneado distal. Si hay cierto grado
de insuficiencia renal (creatinina plasmtica superior a 1.5 mg/dl o filtrado glomerular inferior a 40 ml/min), es probable que el efecto de las tiazidas
sea escaso, por lo que se requerirn diurticos de asa, cuya accin se realiza en la rama ascendente del asa de Henle. Por su parte, los
diurticos ahorradores de potasio actan en la porcin terminal del tbulo contorneado distal e inicio del tbulo colector.
Tiazidas
Las tiazidas actan inhibiendo el cotransporte sodio-cloro en la membrana luminal del segmento inicial del tbulo contorneado distal, donde se
reabsorbe el 5-8% del sodio filtrado. Por todo ello, disminuyen el volumen de lquido extracelular y plasmtico, y desciende el gasto cardiaco.
Adems, aumentan notablemente la eliminacin de potasio porque, al incrementar la carga de sodio en el tbulo distal, aumenta su posibilidad de
intercambio con potasio. Por ltimo, y a diferencia de los diurticos de asa, reducen la eliminacin urinaria de calcio.
Las tiazidas administradas en monoterapia tienen una eficacia antihipertensiva similar a la de otros antihipertensivos [42]. Los sujetos de raza
negra y los ancianos responden mejor a los diurticos que los pacientes de otras razas o ms jvenes, posiblemente porque tienen menor
sensibilidad a la renina. Los diurticos potencian los efectos de todos los antihipertensivos [43], debido a la disminucin del volumen circulante.
Aparte de su accin hipotensora, inhiben la secrecin tubular de cido rico en el tbulo contorneado proximal, produciendo hiperuricemia.
Adems, reducen la tolerancia a la glucosa, por lo que favorecen la hiperglucemia. Este fenmeno se relaciona con la reduccin de la secrecin
de insulina o el bloqueo parcial de la utilizacin de glucosa.
Las reacciones adversas de las tiazidas derivan fundamentalmente de sus acciones renales: hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia e
hipopotasemia. La ms frecuente es la hipopotasemia, acompaada de alcalosis metablica. Dicha hipopotasemia puede en ocasiones favorecer
la aparicin de arritmias ventriculares y muerte sbita. Tambin se aumenta la incidencia de hiperuricemia, que puede acompaarse de crisis
gotosas. Igualmente, se ha descrito que pueden producir hiperlipidemia, especialmente a dosis elevadas, superiores a 50 mg de hidroclorotiazida.
Asimismo, la disfuncin erctil puede ser ms frecuente con el uso de diurticos que con otros frmacos.
La dosis diaria recomendada de tiazidas se ha ido reduciendo progresivamente, desde cifras tan elevadas como 200 mg/da de hidroclorotiazida
en los aos sesenta, a 12.5-25 mg en la actualidad. En los hipertensos con buena funcin renal, la mayor parte del efecto antihipertensivo se
obtiene con estas dosis, con menos efectos secundarios.
Bloqueantes de la Aldosterona
La aldosterona es un mineralocorticoide que provoca HTA cuando est presente en cantidades excesivas, lo que constituye el sndrome de
hiperaldosteronismo primario (ver Hipertensin secundaria). El bloqueo de esta hormona ha adquirido relevancia en la medicina clnica, tanto por
la reduccin de presin arterial como por otros efectos organo protectores a nivel cardiaco, cerebral, renal y vascular.

La espironolactona se ha utilizado en monoterapia para tratar la hipertensin arterial. Tambin como ahorrador de potasio en combinacin con una
tiazida. Constituye el tratamiento principal para el hiperaldosteronismo secundario a hiperplasia suprarrenal. Ms recientemente, se ha observado
que controla eficazmente a pacientes con hipertensin resistente [44]. Por su parte, la eplerenona tiene un efecto antihipertensivo similar a los
inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina o los antagonistas del calcio.
Ahorradores de Potasio
Tanto amilorida como triamtereno inhiben de forma directa la reabsorcin de sodio por los canales de sodio epiteliales en el tbulo distal renal. Al
no tener un potente efecto natriurtico, se utilizan casi exclusivamente en asociacin con tiazidas que, al liberar ms sodio en los lugares de
accin de los ahorradores de potasio, aumentan su efecto ahorrador y, al mismo tiempo, contrarrestan la hipopotasemia inducida por la tiazida.
La amilorida se ha utilizado tambin como tratamiento mdico del hiperaldosteronismo primario en pacientes que no toleraban los bloqueantes de
aldosterona y en el sndrome de Liddle. Sus efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas, flatulencia y exantema, y el ms grave la
hiperpotasemia.
Inhibidores adrenrgicos
Betabloqueantes
Los betabloqueantes constituyen el segundo grupo de antihipertensivos despus de los diurticos. Producen una inhibicin competitiva de los
receptores betaadrenrgicos, lo que conlleva una disminucin de la presin arterial a travs de diversos mecanismos, como la reduccin del gasto
cardiaco, la disminucin de la liberacin de renina, reduccin de flujo nervioso simptico central, bloqueo presinptico que inhibe la liberacin de
catecolaminas y una probable disminucin de la resistencia vascular perifrica.
Desde la aparicin del propranolol, este grupo de frmacos antihipertensivos ha crecido de forma considerable. Estos frmacos se pueden
clasificar en funcin de su selectividad relativa por los receptores
1 cardiacos, la presencia de actividad simpaticomimtica intrnseca, y su
liposolubilidad (Tabla 10).
Todos los betabloqueantes antagonizan de forma competitiva los receptores1 cardiacos, pero varan en su grado de bloqueo de receptores2
extracardiacos. Se admite que una mayor cardioselectividad se acompaa de menos efectos extracardiacos, si bien ningn betabloqueante es
cardioselectivo puro. La actividad simpaticomimtica intrnseca, tambin conocida como actividad agonista parcial, puede asociarse clnicamente
a ciertos beneficios clnicos, como menos bradicardia, menos broncoespasmo, menos descenso del flujo sanguneo perifrico y menos alteracin
del perfil lipdico. Por ltimo, la mayor liposolubilidad se relaciona con una mayor facilidad de captacin y metabolismo en el hgado. Los menos
liposolubles presentan una vida media ms larga y una accin ms duradera.
La mayor parte de los betabloqueantes, administrados a las dosis recomendadas, presentan una eficacia antihipertensiva similar. Adems de su
efecto antihipertensivo, existen varias indicaciones especficas para los betabloqueantes, como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca
congestiva [45] y la miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Los efectos secundarios ms frecuentes en los pacientes tratados con betabloqueantes son la astenia, disminucin de la capacidad de esfuerzo,
ganancia de peso, disminucin de la sensibilidad a la insulina, aparicin de diabetes, aumento de los triglicridos y descenso del colesterol HDL.
Adems, en pacientes diabticos, el bloqueo beta enmascara los sntoma de una hipoglucemia y retrasa su recuperacin. Otros efectos
secundarios descritos son depresin, disfuncin sexual, deterioro cognitivo y empeoramiento de la vasculopata perifrica y de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
Alfabloqueantes
El bloqueo de los receptores alfa vasculares produce vasodilatacin, ms arteriolar que venosa, e hipotensin mantenida. Los alfabloqueantes no
selectivos, fenoxibenzamina y fentolamina, se utilizan casi exclusivamente en el tratamiento mdico del feocromocitoma. El bloqueo selectivo de
los receptores 1 postsinpticos es el efecto principal de la prazosina, compartido con doxazosina y terazosina. La prazosina tiene una vida media
de 3 horas, mientras que doxazosina y terazosina, al ser menos liposolubles, tienen una accin ms prolongada.
La eficacia antihipertensiva de doxazosina y terazosina es similar a la de otros grupos de frmacos antihipertensivos, como los diurticos,
betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina o calcioantagonistas. La dosis inicial debe ser de 1-2 mg, con un
aumento progresivo, debido al efecto hipotensor de la primera dosis, si bien las formulaciones de liberacin prolongada han minimizado este
efecto secundario.
Adems de su efecto antihipertensivo, doxazosina, tamsulosina y terazosina mejoran los sntomas de la hipertrofia benigna de prstata. Por otra
parte, se ha comprobado que los alfabloqueantes mejoran el perfil lipdico y la sensibilidad a la insulina.
Los efectos secundarios ms frecuentes de los alfabloqueantes son la cefalea, somnolencia y astenia. Adems, favorecen la retencin de
volumen, por lo que se recomienda el uso combinado con un diurtico. Precisamente este efecto motiv que en el estudio ALLHAT se suspendiera
la rama de tratamiento activo con doxazosina, justificando este hecho en un aumento de los casos de insuficiencia cardiaca, lo que ha limitado el
uso posterior de dicho frmaco [46].
Alfa-beta-bloqueantes
Cabe destacar aqu el labetalol, en el que predomina el bloqueo de los receptores alfa-1 y el carvedilol, con menos efecto sobre alfa-1, pero con
gran capacidad vasodilatadora directa por la generacin de xido ntrico.
El bloqueo combinado alfa y beta del labetalol se acompaa de un descenso de la PA, secundaria a la disminucin de la resistencia vascular
perifrica. El labetalol se utiliza como antihipertensivo administrado a dosis iniciales de 100 mg dos veces al da, con una dosis mxima diaria de
1200 mg. Tambin se utiliza en el tratamiento de las urgencias hipertensivas y la hipertensin durante el embarazo. Por su parte, el carvedilol se
utiliza principalmente en la insuficiencia cardiaca y, en menor medida, como antihipertensivo. El carvedilol produce una vasodilatacin dependiente
de la liberacin de xido ntrico en el endotelio. Se utiliza a dosis iniciales de 6.25 mg dos veces al da, con una dosis mxima de 25 mg cada 12
horas.
El efecto secundario ms frecuente de labetalol es la hipotensin ortosttica sintomtica, especialmente durante el tratamiento inicial a dosis
elevadas.
Agonistas centrales

La metildopa fue el frmaco ms utilizado despus de los diurticos en la dcada de los sesenta y setenta, hasta la entrada de los
betabloqueantes. La metildopa es el derivado alfametilado de la dopa, el precursor natural de la dopamina y la noradrenalina. Su mecanismo de
accin consiste en la formacin de metilnoradrenalina, que acta como un potente agonista de los receptores adrenrgicos alfa en el sistema
nervioso central [47]. Su efecto hipotensor se alcanza a las cuatro horas despus de una dosis, y puede persistir parcialmente hasta 24 horas. El
tratamiento se debe iniciar con 250 mg dos veces al da, con una dosis mxima diaria de 3000 mg. En pacientes con insuficiencia renal hay que
reducir la dosis a la mitad. Su uso principal en la actualidad es la hipertensin durante el embarazo. La hipotensin postural y la retencin
hidrosalina son sus efectos secundarios ms frecuentes, seguidos por la alteracin de la funcin reticuloendotelial y una serie de alteraciones
inmunitarias, que cursan con fiebre y disfuncin heptica, entre otros muchos.
La clonidina acta a nivel central en los receptores alfa-2 y los receptores de imidazolina. Tras su administracin oral, su efecto antihipertensivo
se inicia a los 30 minutos, con un mximo a las 2-4 horas, y una duracin del efecto de 8-12 horas. La dosis inicial puede ser de 0.075 mg dos
veces al da, con una dosis mxima diaria de 1.2 mg. Se utiliza habitualmente en dosis horarias mltiples de 0.1-0.2 mg. Sus efectos secundarios
ms importantes son la sedacin y la sequedad de boca. Si se suspende bruscamente se puede producir un sndrome de rebote o de supresin
de la medicacin, que refleja el restablecimiento rpido de la secrecin de catecolaminas suprimida durante el tratamiento.
Vasodilatadores directos
La hidralazina produce una relajacin del msculo liso de las arteriolas perifricas, reduciendo la resistencia vascular y la PA. Adems, induce
vasodilatacin arteriolar al evitar la oxidacin del xido ntrico. Junto con la vasodilatacin perifrica, se produce un aumento de la frecuencia
cardiaca, del volumen sistlico y del gasto cardiaco. La dosis de inicio es de 25 mg dos veces al da, con una dosis mxima diaria de 200 mg. Sus
efectos secundarios ms importantes se deben a la activacin simptica refleja, una reaccin pseudolpica y a trastornos inespecficos.
Destacan la cefalea, rubefaccin y la taquicardia, que pueden minimizarse con el uso de un inhibidor adrenrgico. Tambin puede producir
anorexia, nauseas, vmitos y diarrea, parestesias, temblor y calambres musculares.
Por su parte, el minoxidil es ms potente que la hidralazina, tiene una accin ms duradera, e induce diversas reacciones por vasodilatacin
arteriolar directa en un grado tambin mayor. Requiere el uso asociado de diurticos de asa y bloqueantes adrenrgicos. El minoxidil produce una
relajacin del msculo liso mediante la apertura de canales de potasio sensibles a ATP. Se administra a dosis nica diaria entre 2.5 y 80 mg. Su
efecto secundario ms frecuente es el hirsutismo, relacionado con su efecto vasodilatador y no con efectos hormonales. Tambin produce
expansin del volumen de lquido corporal y, en un 3% de los tratados con minoxidil, se produce derrame pericrdico.
Antagonistas del calcio
Los antagonistas del calcio se utilizaron inicialmente como antianginosos en los aos setenta, y como antihipertensivos en los ochenta. Es una
clase de frmacos muy heterognea, en la que podemos separar tres grupos: una benzotiazepina, el diltiazem; una fenilalquilamina, el verapamil;
y el amplio grupo de las dihidropiridinas, con diferencias importantes en su estructura y efectos cardiovasculares (Tabla 11 y Tabla 12). Aunque
sus principales efectos antihipertensivos estn mediados por el bloqueo de los canales de calcio de tipo L, en los ltimos aos se han ido
describiendo otros subtipos de canales de calcio, por los que los antagonistas del calcio presentan diferente grado de especificidad [48].
Aunque las principales diferencias se observan entre los antagonistas del calcio dihidropiridnicos y no dihidropiridnicos, tambin se han descrito
diferencias relevantes entre los primeros. Una de las diferencias ms importantes es la duracin de su accin. Los ms antiguos presentan accin
ms corta, y se describieron descensos bruscos de la presin arterial, que no se observaban con los de duracin de accin ms prolongada. Este
fenmeno se solvent con la aparicin de sistemas de liberacin especiales. En conjunto, su eficacia antihipertensiva es similar y aportan una
proteccin frente a episodios cardiovasculares equivalente a la de otros grupos, con la excepcin del desarrollo de insuficiencia cardiaca. No
obstante, su comprobada eficacia antihipertensiva, su neutralidad metablica y su fcil combinacin con otros grupos, sitan a los antagonistas
del calcio como una herramienta de gran utilidad en el tratamiento de la hipertensin arterial [49] [50].
Los efectos secundarios de los antagonistas del calcio estn relacionados con su efecto vasodilatador: cefalea, rubefaccin, edema maleolar. La
Tabla 13 muestra los diferentes efectos secundarios de los antagonistas del calcio. Los efectos asociados a la vasodilatacin son ms frecuentes
con las dihidropiridinas, especialmente el edema maleolar, que no depende de retencin hdrica y, por tanto, no mejora con diurticos. La
utilizacin de las dihidropiridinas de ltima generacin, con mayor lipofilia, se asocia con una menor incidencia de dicho edema. Asimismo, el uso
combinado de una dihidropiridina con un frmaco que bloquee el sistema renina-angiotensina-aldosterona tambin minimiza el edema asociado a
la vasodilatacin [50]. Tambin se ha descrito hiperplasia gingival, especialmente con la administracin de dihidropiridinas.
Inhibidores del enzima de conversin
El primer inhibidor de la ECA (IECA) fue la teprotida, que disminua los niveles de presin arterial tras su administracin intravenosa, y el primer
IECA eficaz por va oral, el captopril. Desde entonces, se han desarrollado diferentes IECA, que pueden clasificarse en tres subgrupos segn su
estructura qumica, ya que se diferencian en el ligando del ion zinc de la ECA: sulfidrilo, carboxilo y fosforilo. Tambin presentan diferencias en su
dosificacin, duracin de accin y va de eliminacin (Tabla 14).
El mecanismo responsable de la disminucin de la presin arterial por los IECA es la reduccin de la concentracin de angiotensina II circulante,
con la consiguiente disminucin de la vasoconstriccin inducida por ella. No obstante, se ha descrito un fenmeno de escape de angiotensina II,
en parte debido a la liberacin de ms renina, libre del mecanismo de retroalimentacin y la existencia de vas no clsicas de sntesis de
angiotensina.
Hoy da los IECA constituyen uno de los grupos de frmacos antihipertensivos ms prescritos, tanto en monoterapia como en combinacin,
especialmente con hidroclorotiazida y con antagonistas del calcio. Adems de su indicacin para el tratamiento de la hipertensin arterial, los
IECA se han recomendado en los pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada, tanto hipertensos como no hipertensos, debido a los
resultados favorables de los estudios HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) y EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events
with Perindopril), en los que bien ramipril o perindopril mostraron reducciones significativas de las complicaciones cardiovasculares. Asimismo, se
han recomendado en pacientes postinfarto de miocardio, y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Por otra parte, tambin se han utilizado con
xito en el retraso de la progresin de la lesin renal en pacientes con nefropata (ver Insuficiencia renal crnica).
El efecto secundario ms frecuente de los IECA es una tos seca, no productiva. Tambin pueden producir broncoespasmo. Se ha descrito una
incidencia de estos efectos secundarios del 12.3% y del 5.5% respectivamente [51]. Este efecto secundario es ms frecuentes en ancianos,
mujeres y en la raza negra. Se supone que el mecanismo de la tos es un aumento de la bradiquinina, secundario a la disminucin de su
degradacin por la inhibicin de la ECA. Los IECA tambin pueden producir angioedema en un 0.1-0.2% de los pacientes, habitualmente en un
plazo de horas. El 10% de los pacientes tratados con IECA sufren hiperpotasemia, consecuencia de una disminucin de la perfusin renal, de la
produccin de aldosterona y de la funcin tubular renal. Asimismo, puede observarse un incremento a corto plazo de la creatinina plasmtica de

hasta un 30% en los primeros meses de utilizacin de IECA, que no suele requerir la suspensin del frmaco. Un mayor deterioro de la funcin
renal puede producirse en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, hipovolemia o estenosis bilateral de arterial renal. Otros efectos
secundarios son la interferencia con la eritrocitosis, leucopenia, disgeusia y exantema. Los IECA estn contraindicados en el segundo y tercer
trimestre del embarazo por producir dao y muerte fetal.
Antagonistas de los receptores de angiotensina
El primer antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA), la saralasina, mostr su capacidad para disminuir la presin arterial incluso antes
que los IECA. No obstante, su uso se limit al mbito experimental ya que slo estaba disponible por va intravenosa.
Los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II desplazan a sta del receptor especfico, antagonizando todos sus efectos conocidos, con
una disminucin de la resistencia perifrica. Su eficacia antihipertensiva es similar, si bien algunos requieren la administracin de dos dosis al da
debido a su corta vida media (Tabla 15). Los ARA se pueden combinar con otros frmacos antihipertensivos para incrementar el efecto de
reduccin de la presin arterial.
Adems de su eficacia antihipertensiva, los ARA se han utilizado con xito en estudios de nefroproteccin de pacientes diabticos tipo 2 ,
pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda y pacientes con insuficiencia cardiaca.
Los ARA presentan el perfil de tolerabilidad ms favorable de todos los grupos de antihipertensivos, ya que es superponible a placebo. La
incidencia de tos es muy inferior a la observada con IECA, aunque se ha descrito algn caso de angioedema. Tambin se ha descrito
hiperpotasemia, ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal previa, o deterioro de la funcin renal, sobre todo en pacientes con deterioro
de la perfusin renal. Al igual que los IECA, los ARA estn contraindicados durante el embarazo.
Inhibidores directos de renina
La angiotensina II es el principal efector del sistema renina-angiotensina. Se sintetiza a partir de la transformacin del angiotensingeno en
angiotensina I, reaccin mediada por una peptidasa, ms conocida como renina. La inhibicin de la renina ha sido motivo de investigacin desde
hace aos, si bien se ha visto limitada por la ausencia de frmacos activos por va oral. El primer representante de este grupo de frmacos es
aliskiren, un inhibidor no peptdico selectivo de la renina, activo por va oral, que bloquea el sistema renina-angiotensina en su fase inicial, en la
conversin de angiotensingeno a angiotensina I. Aliskiren tiene un perfil farmacocintico favorable, en el que destaca su larga vida media y su
elevado ndice TP. Se administra en una dosis nica de 150-300 mg al da [53]. Su eficacia antihipertensiva es similar a la de otros grupos
farmacolgicos, y su perfil de tolerabilidad es similar a placebo, con la excepcin de la aparicin de diarrea, descrita con dosis superiores a las
disponibles en prctica clnica. No obstante, su uso se ha visto muy reducido tras la publicacin de los resultados del estudio ALTITUDE, en el
que se observ que aadir aliskiren a una terapia estndar con IECA o ARA2, en pacientes diabticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular y renal
no reduca dicho riesgo en comparacin con placebo, e incluso se relacionaba con una mayor tasa de complicaciones [54].
Otros frmacos en fase de experimentacin
Existen varios frmacos en fases avanzadas de investigacin, como los antagonistas de la endotelina o los inhibidores de la vasopeptidasa. En
concreto, los antagonistas de la endotelina han demostrado su capacidad para inhibir la vasoconstriccin inducida por sta, si bien tienen un
efecto antihipertensivo dbil. No obstante, en pacientes con hipertensin y diabetes se ha objetivado la presencia de una elevada concentracin
de endotelina plasmtica. Esto ha llevado a postular el posible beneficio del bloqueo de los receptores de endotelina en estos pacientes con
hipertensin resistente. En ese sentido, la administracin de darusentn 50 mg/da aadido a la medicacin antihipertensiva previa en pacientes
con hipertensin resistente se acompaa de una disminucin significativa de la presin arterial clnica y ambulatoria [55].
Por su parte, el principal representante de los inhibidores de la vasopeptidasa fue el omapatrilato, que inhiba simultneamente la endopeptidasa
y la ECA y que tuvo que ser retirado, por un incremento de la incidencia de angioedema, cuando ya se encontraba en una fase muy avanzada de
su desarrollo [56]. Tambin se ha descrito como estrategia teraputica eficaz el doble bloqueo de la endopeptidasa y del receptor AT1 de
angiotensina. El ejemplo ms representativo de dicha opcin es el LCZ696, que ya ha demostrado su utilidad en pacientes con hipertensin
arterial leve-moderada. En la actualidad se estn investigando otros frmacos de este grupo, especialmente el SLV-306, que, al inhibir
simultneamente la enzima de conversin de endotelina y la endopeptidasa neutra, causa vasodilatacin y disminucin de la presin arterial.
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar la mxima reduccin del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a
largo plazo. Esto requiere un tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados, como el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad
abdominal y la diabetes, as como el tratamiento apropiado de las enfermedades clnicas asociadas y de la elevacin de la PA.
La PA debe reducirse de forma general a valores inferiores a 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos. La reduccin de la presin arterial
por debajo de 130/80 mmHg en los pacientes diabticos (ver Nefropatia diabtica) y en aquellos pacientes de riesgo alto o muy alto, as como en
los que presentan enfermedades clnicas asociadas (ictus, infarto de miocardio, insuficiencia renal) ha sido motivo de controversia en los ltimos
aos [35] [57], debido a la publicacin de diversos trabajos que no mostraban beneficios asociados a dicha reduccin. No obstante, la American
Diabetes Association [58] recomienda un objetivo de presin arterial sistlica inferior a 130 mmHg en pacientes diabticos jvenes. Por su parte,
la ltima edicin de las guas KDIGO sobre Evaluacin y Manejo de la insuficiencia renal crnica (ver Insuficiencia renal crnica), se recomienda
un objetivo de control tensional general 140/90 mmHg si el cociente albmina/creatinina es < 30mg/g. Si dicho cociente es 30mg/g, se sugiere
un objetivo ms estricto 130/80 mmHg [59]. Para alcanzar con mayor facilidad estos objetivos de control, el tratamiento antihipertensivo debe
iniciarse antes de que se desarrolle una lesin cardiovascular significativa.
Tratamiento antihipertensivo
Cambios del estilo de vida
Las modificaciones del estilo de vida deben instaurarse en todos los pacientes, incluidos los que tienen una presin arterial normal alta y los que
necesitan tratamiento farmacolgico. El objetivo es reducir la PA, controlar otros factores de riesgo y trastornos clnicos y reducir el nmero de
dosis de frmacos antihipertensivos que luego se podran tener que utilizar. Las medidas de estilo de vida sobre las que hay amplio acuerdo para
la reduccin de la presin arterial o el riesgo cardiovascular, y que se deben considerar en todos los pacientes aparecen recogidas en la Tabla 16.
Abandono del consumo de tabaco
El tabaquismo causa un aumento agudo de la PA y la frecuencia cardiaca, que persisten durante ms de 15 min despus de fumar un cigarrillo.
Es probable que el mecanismo sea una estimulacin central y de las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simptico que originan un

aumento de las catecolaminas plasmticas paralelo al aumento de la presin arterial.

El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular y, probablemente, dejar de fumar sea el cambio del estilo de vida ms efectivo para
la prevencin de un gran nmero de enfermedades cardiovasculares. Por tanto, a los hipertensos fumadores se les debe recomendar que
abandonen el consumo de tabaco. Cuando sea necesario, cabe considerar la administracin sustitutiva de nicotina o un tratamiento farmacolgico
coadyuvante.
Moderacin del consumo de alcohol
La relacin entre el consumo de alcohol, los valores de PA y la prevalencia de la hipertensin es lineal en las poblaciones. El alcohol atena los
efectos del tratamiento con frmacos antihipertensivos, pero este efecto es al menos parcialmente reversible en 1-2 semanas al moderar el
consumo de alcohol. Diversos estudios sobre la reduccin del consumo de alcohol han mostrado una reduccin significativa de la presin arterial
sistlica y diastlica. A los varones hipertensos que consumen alcohol se les debe aconsejar que limiten este consumo a no ms de 20-30 g de
etanol al da.
Restriccin de sodio
El consumo de sal en la dieta contribuye a elevar la presin arterial y a la prevalencia de la hipertensin. La reduccin del consumo de sodio en
80-100 mmol (4,7-5,8 g de cloruro sdico) al da, respecto a un consumo inicial de alrededor de 180 mmol (10,5 g de cloruro sdico) reduce la
presin arterial en una media de 4-6 mmHg, aunque con una gran variabilidad entre distintos pacientes. La restriccin de sodio puede tener un
efecto antihipertensivo superior si se combina con otras recomendaciones relativas a la dieta y puede permitir una reduccin de las dosis y el
nmero de frmacos antihipertensivos. El efecto de la restriccin de sodio en la presin arterial es mayor en los individuos de raza negra, los de
mediana edad y los ancianos, as como en los individuos con hipertensin, diabetes mellitus o enfermedad renal crnica, es decir, los grupos que
tienen menor capacidad de respuesta del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Otros cambios de la dieta
En la ltima dcada, se ha planteado que un aumento del consumo de potasio y un patrn de alimentacin basado en la dieta DASH (una dieta
rica en frutas, hortalizas y productos lcteos con poca grasa, y con un contenido reducido de colesterol, grasas saturadas y grasas totales) tiene
tambin un efecto de reduccin de la presin arterial. Se debe aconsejar a los pacientes hipertensos que consuman ms frutas y hortalizas (4-5
raciones 300 g de hortalizas al da) y ms pescado y reduzcan el consumo de grasas saturadas y colesterol.
Reduccin del peso corporal
Es bien sabido que el peso corporal est directamente relacionado con la PA y que el exceso de grasa corporal predispone a un aumento de los
niveles de PA. La reduccin del peso corporal reduce la PA en los individuos obesos y tiene efectos beneficiosos sobre otros factores de riesgo
asociados, como la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la hipertrofia ventricular izquierda y la apnea obstructiva durante
el sueo. Una reduccin de peso modesta, con o sin reduccin del sodio, puede prevenir la hipertensin en los individuos con sobrepeso que
tienen una presin arterial normal, y puede facilitar una reduccin escalonada de la medicacin e incluso su suspensin.
Dado que en individuos de mediana edad, el peso corporal presenta a menudo un aumento progresivo (0,5-1,5 kg al ao), la estabilizacin del
peso puede considerarse tambin un objetivo que es til alcanzar.
Ejercicio fsico
La falta de actividad fsica es un predictor potente de la mortalidad cardiovascular, independiente de la PA y otros factores de riesgo. El ejercicio
de resistencia aerobio dinmico reduce la presin arterial sistlica y diastlica en reposo en 3,0/2,4 mmHg y la presin arterial ambulatoria diurna
en 3,3/3,5 mmHg. La reduccin de la presin arterial en reposo es ms pronunciada en el grupo de pacientes hipertensos (6,9/4,9 mmHg) que
en los normotensos (1,9/1,6 mmHg). As pues, a los pacientes sedentarios se les debe recomendar que realicen ejercicio de intensidad
moderada de manera regular, por ejemplo, 30-45 min/da. El tipo de ejercicio debe ser principalmente una actividad fsica de tipo continuo
(caminar, correr, nadar) [60].
Tratamiento farmacolgico
Eleccin de los frmacos antihipertensivos
El gran nmero de ensayos aleatorizados del tratamiento antihipertensivo, tanto para comparar un tratamiento activo con placebo como para
comparar diferentes pautas de tratamiento basadas en compuestos distintos, confirman que: a) los principales efectos beneficiosos del tratamiento
antihipertensivo se deben a la reduccin de la presin arterial en s, y son en gran parte independientes de los frmacos utilizados, y b) los
diurticos tiazdicos (as como clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) pueden reducir suficientemente la PA y
causar una disminucin significativa e importante de los episodios cardiovasculares. As pues, todos estos frmacos son adecuados como
tratamiento antihipertensivo de inicio y de mantenimiento en monoterapia o en ciertas combinaciones de ellos. Cada una de las clases
recomendadas puede tener ciertas propiedades, ventajas y limitaciones especficas, de manera que los mdicos puedan elegir los ms
apropiados en cada paciente individual (Tabla 17 y Tabla 18).
De manera general, la eleccin o la evitacin de determinados frmacos debe tener en cuenta diversos factores: a) la experiencia previa,
favorable o desfavorable, de cada paciente con una determinada clase de compuestos, tanto en relacin con la reduccin de la PA como en
cuanto a los efectos secundarios; b) el efecto de los frmacos en los factores de riesgo cardiovascular en relacin con el perfil de riesgo
cardiovascular de cada paciente; c) la presencia de lesiones subclnicas de rganos, enfermedad cardiovascular clnica, enfermedad renal o
diabetes, d) la presencia de otros trastornos que pueden limitar el uso de determinadas clases de frmacos antihipertensivos; e) la posibilidad de
interacciones con frmacos utilizados para otros trastornos del paciente, y f) el coste de los frmacos, ya sea para el propio paciente, o para el
sistema de salud. Sin embargo, las consideraciones de coste no deben predominar nunca sobre la eficacia, la tolerancia y la proteccin del
paciente individual. Los mdicos deben dar preferencia a los frmacos que tienen un efecto de larga duracin y una capacidad documentada de
reducir eficazmente la presin arterial durante 24 h con una sola administracin diaria. La simplificacin del tratamiento mejora su cumplimiento,
mientras que un control efectivo de la presin arterial durante las 24 h tiene una importancia pronstica adicional a la del control de la presin
arterial en la consulta [61].
Esquema teraputico: Monoterapia versus combinacin de frmacos
El tratamiento puede iniciarse con un solo frmaco, que debe administrarse inicialmente a una dosis baja. Si no se controla la presin arterial,

puede utilizarse una dosis plena del frmaco inicial o puede pasarse a un frmaco de una clase diferente. Este enfoque de monoterapia
secuencial puede permitir identificar el frmaco al que cada paciente concreto responde mejor en cuanto a eficacia y tolerabilidad. Sin embargo,
aunque la tasa de pacientes respondedores (reduccin de la presin arterial sistlica y diastlica 20 y 10 mmHg, respectivamente) a cualquier
frmaco en monoterapia es de aproximadamente un 50%, la capacidad de cualquier frmaco utilizado solo de alcanzar el objetivo de presin
arterial (< 140/90 mmHg) no supera un 20-30% del total de la poblacin hipertensa, excepto en los individuos con hipertensin de grado 1.
En la mayor parte de los ensayos, la combinacin de dos o ms frmacos ha sido la pauta de tratamiento ms ampliamente utilizada para reducir
la PA de manera efectiva y alcanzar el objetivo predeterminado. Se ha observado que el uso de un tratamiento combinado es necesario an con
ms frecuencia en los pacientes diabticos, renales y de alto riesgo, y en general siempre que se pretenda obtener valores de presin arterial
ms bajos. La posibilidad de un tratamiento con 2 frmacos como alternativa a la monoterapia como abordaje teraputico de primera eleccin
tiene las siguientes ventajas: a) al utilizar la combinacin, tanto el primero como el segundo frmaco pueden administrarse a dosis bajas, con las
que es mucho ms probable evitar efectos secundarios, en comparacin con una monoterapia a dosis plenas; b) se puede evitar la frustracin de
una bsqueda repetitiva y sin resultado de monoterapias efectivas en pacientes con valores de presin arterial muy altos o con lesiones de
rganos; c) la simplificacin del tratamiento optimiza el cumplimiento, y d) iniciar el tratamiento con una combinacin de 2 frmacos puede permitir
alcanzar los objetivos de presin arterial antes que con monoterapia. Esto ltimo puede tener una importancia crucial en pacientes de alto riesgo
en quienes el tratamiento combinado debe considerarse de primera eleccin, en especial cuando hay un riesgo cardiovascular alto, es decir, en
individuos en los que la presin arterial est muy por encima del umbral de hipertensin (p. ej., ms de 20 mmHg de valor sistlico 10 mmHg del
diastlico), o cuando grados ms leves de elevacin de la presin arterial se asocian a mltiples factores de riesgo, lesiones subclnicas de
rganos, diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular asociada [6] (Figura 7).
Se pueden combinar frmacos antihipertensivos de diferentes clases si: a) tienen mecanismos de accin diferentes y complementarios; b) hay
evidencia de que el efecto antihipertensivo del tratamiento combinado es superior al de cualquiera de los componentes de la combinacin por s
solo, y c) la combinacin puede tener un perfil de tolerabilidad favorable, de tal manera que los mecanismos de accin complementarios de los
componentes reduzcan al mnimo sus efectos secundarios individuales. Las combinaciones de 2 frmacos efectivas y bien toleradas se indican
con una lnea gruesa continua en el diagrama de la Figura 8 [6] [7].
La combinacin de un diurtico tiazdico y un betabloqueante es una combinacin consolidada con el tiempo, que se ha utilizado con xito en
muchos ensayos controlados con placebo y con frmacos activos, pero ahora disponemos de evidencias de que estos frmacos tienen efectos
metablicos negativos. As pues, esta combinacin, aunque todava vlida como alternativa teraputica, debe evitarse en los pacientes con
sndrome metablico y cuando haya riesgo elevado de aparicin de diabetes. La combinacin de una tiazida y un diurtico ahorrador de potasio
(amilorida, triamtereno o espironolactona) se ha utilizado ampliamente durante aos para prevenir la prdida de potasio asociada a la
administracin de tiazidas, con lo que posiblemente se reduzca la incidencia de muerte sbita, previniendo la intolerancia a la glucosa y
reduciendo tambin la incidencia de diabetes asociada a la hipopotasemia inducida por las tiazidas. La combinacin de un IECA y un antagonista
de los receptores de la angiotensina ha sido objeto de atencin en estudios recientes. Se ha descrito que su combinacin tiene un efecto de
reduccin de la presin arterial algo superior y un efecto antiproteinrico ms pronunciado que el de cualquiera de los componentes tanto en la
nefropata diabtica como no diabtica. Tambin se ha demostrado que esta combinacin mejora la supervivencia en la insuficiencia cardiaca. No
obstante, el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ha demostrado
recientemente que la administracin de un IECA, ramipril, o un ARA, el telmisartn, se acompaa de una similar reduccin de complicaciones
cardiovasculares en pacientes de alto riesgo, y que la combinacin de ambos no muestra beneficios adicionales.
Por ltimo, actualmente estn ampliamente difundidas las combinaciones de 2 frmacos en un solo comprimido, generalmente a dosis bajas (pero
a veces tanto a dosis bajas como a dosis altas), en especial las de un ARA con un diurtico tiazdico o un IECA con un diurtico tiazdico o con un
antagonista del calcio, un betabloqueante con un diurtico y una tiazida con un diurtico ahorrador de potasio. Aunque las dosis fijas de los
componentes limitan la flexibilidad en las estrategias de aumento y reduccin del tratamiento, las combinaciones a dosis fijas reducen el nmero
de comprimidos que el paciente debe tomar, y esto tiene una cierta ventaja en cuanto al cumplimiento del tratamiento [61]. Las combinaciones a
dosis fijas pueden utilizarse para sustituir las basadas en preparados distintos que han permitido controlar satisfactoriamente la PA, pero cuando
se emplean a dosis bajas, pueden utilizarse como primer paso del tratamiento, siempre que est indicado un uso inicial de 2 frmacos en vez de
una monoterapia. Debe resaltarse que las combinaciones de 2 frmacos no son siempre capaces de controlar la PA y puede ser necesario el uso
de 3 4 frmacos en diversos pacientes, en especial los que presenten una enfermedad renal u otros tipos de hipertensin complicada.

Referencias Bibliogrficas
1. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias.Lancet. 1990
Mar 31;335(8692):765-74. [PubMed]
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to
vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.
[PubMed]
3. European Cardiovascular Disease Statistics. British Heart Foundation 2000. http://www.dphpc.ox.ac/UKbhfhprg
4. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA. 1996; 275(20):1571-6. [PubMed]
5. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, Shulman NB, Stamler J. Blood pressure and end-stage renal disease in
men. N Engl J Med. 1996 Jan 4;334(1):13-8. [PubMed]
6. Mancia G and cols. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task for the management of arterial
hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34(28):2159-219.
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht151
7. Mancia G and cols.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25(9):1751-62.
(PMID:17762635).
8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National
Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National
High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. [PubMed]
9. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood
pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart

Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005, 111: 697-716. [PubMed]
10. Coca A. Evolucin del control de la hipertensin arterial en atencin primaria en Espaa. Resultados del estudio Controlpress 2003.
Hipertensin 2005;22:5-14.
11. O?Brien E, Asmar R, Beilin L et al. on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Practice
guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2005, 23:
697?701. [PubMed]
12. Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al, on behalf of the ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring: European Society of Hypertension
guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure
Monitoring. J Hypertens 2008, 26:1505?1526. [PubMed]
13. Kaplanss Clinical Hypertension. N. Kaplan; R. Victor; tenth edition. Lippincott Williams & Wilkins 2010.
14. Coffman TM. Under pressure: the search for the essential mechanisms of hypertension. Nat Med. 2011;17:1402-1409. [PubMed]
15. Guyton AC, Coleman TG, Fourcade JC, Navar LG. Physiologic control of arterial pressure. Bull N Y Acad Med. 1969;45:811-830. [PubMed]
16. Navar LG, Kobori H, Prieto MC, Gonzlez-Villalobos RA. Intratubular renin-angiotensin system in hypertension. Hypertension. 2011;57:355-362.
[PubMed]
17. Graves JW, Bloomfield RL, Bickalew VM Jr. Plasma volume in resistant hypertesion: guide to pathophysiology and therapy. Am J Med Sci.
1989;298:361-365. [PubMed]
18. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, Babovic A, Lilledahl NP. Low-renin status in therapy-resistant hypertension: a clue to efficient treatment. J
Hypertens. 2004;22:2217-2226. [PubMed]
19. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA, Cofield S, Calhoun DA. Validity of plasma aldosterone-to-renin activity ratio in African American
and white subjects with resistant hypertension. Am J Hypertens. 2005;18:805-812. [PubMed]
20. Pimenta E, Gadam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, Dell?Italia LJ, Clahoun DA. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects
with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension. 2009;54:475-481. [PubMed]
21. Kanbay M, Chen Y, Solak Y, Sanders PW. Mechanisms and consequences of salt sensitivity and dietary salt intake. Curr Opin Nephrol
Hypertens. 2011;20:37-43. [PubMed]
22. Van Buren PN, Toto R. Hypertension in Diabetic Nephropathy: Epidemiology, Mechanisms and Management. Adv Chronic Kidney Dis. 2011
Jan;18(1):28-41. [PubMed]
23. Dharmashankar K, Widlansky ME. Vascular endothelial function and hypertension: insights and directions. Curr Hypertens Rep. 2010;12:448455. [PubMed]
24. Esler M. The sympathetic nervous system through the ages: from Thomas Willis to resistant hypertension. Exp Physiol. 2011;96:611-622.
[PubMed]
25. Oliveras A. Sistema nervioso simptico y enfermedad renal crnica. En el libro: Importancia del sistema nervioso en la etiopatogenia y
tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Editor: Armario P. Ed. Ars Mdica. 2007;41-63.
26. DiBona GF. Dynamic analysis of patterns of renal sympathetic nerve activity: implications for renal function. Exp Physiol. 2004;90:159-161.
[PubMed]
27. Rippy MK, Zarins D, Barman NC, Wu A, Duncan KL, Zarins CK. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation
for resistant hypertension. Durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57:911-917. [PubMed]
28. Harrison DG, Vinh A, Lob H, Madhur MS. Role of the adaptive immune system in hypertension. Curr Opin Pharmacol. 2010;10:203-207.
[PubMed]
29. Machnik A, Neuhofer W, Jantsch J, Dahlmann A, Tammela T, Machura K. Macrophages regulate salt-dependent volume and blood pressure by
a vascular endothelial growth factor-C-dependent buffering mechanism. Nat Med. 2009;15:545-552. [PubMed]
30. Taal HR; Verwoert GG, Dermirkan A et al. Genome wide profiling of blood pressure in adults and children. Hypertension 2012;59:241 [PubMed]
31. Quiroga MI. Hipertension arterial. Aspectos geneticos. An Fac Med 2010; 71:231-235.
32. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension:
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:(9):1751-62. (PMID:17762635).
33. Orte L; Jimenez S; Alcazar JM. Procedimeintos diagnsticos de la Hipertensin arterial. En Nefrologia Clnica; editor Luis Hernando 4 edicin.
Editorial Panamericana; 2013 (en prensa).
34. Alcazar JM; Orte LM. Manifestaciones clnicas de la hipertensin arterial. En Nefrologia Clnica; editor Luis Hernando 3 edicin. Editorial
Panamericana, pag 233-236; 2008.
35. Mostaza JM y cols. Prevalencia de la enfermedad arterial perifrica asintomtica estimada mediante el ndice tobillo- brazo en pacientes con
enfermedad vascular. Estudio MERITO II. Med Clin (Barc) 2008; 131: 561-565. [PubMed]
36. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension
management: a European Society Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-2158. [PubMed]
37. Gorostidi M; de la Sierra A. revaluacin 2009 de las guas de la Sociedad Europea de Hipertension y Cardiologia sobre hipertensin arterial.
NefroPlus 2010; 3 (2): 33-39.
38. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;
365: 217-223. [PubMed]
39. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, Banegas JR, Giampaoli S, Joffres MR, et al. Hypertension treatment and control in five european
countries, Canada and the United States. Hypertension 2004; 43: 10-17. [PubMed]
40. Llisterri JL, Rodrguez-Roca GC, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Barrios V, Gonzalez-Alsina D, et al. Treatment and blood pressure control in
Spain during 2002-2010. J Hypertens 2012; 30: 2425-2431. [PubMed]
41. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, Luque M, Garca-Robles R, Campo C, et al. CLUE study group investigators. Blood pressure control and
physician management of hypertension in hospital hypertension units in Spain. Hypertension 2004; 43: 1338-1344. [PubMed]
42. Mann J, Hilgers K. What is goal blood pressure in the treatment of hypertension? Uptodate 2013. (www.uptodate.com)
43. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Health outcomes associated with various

antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003; 289: 2534-2544. [PubMed]
44. Sica DA. Current concepts of pharmacotherapy in hypertension: thiazide-type diuretics: ongoing considerations on mechanism of action. J Clin
Hypertens 2004; 6: 661-664. http://dx.doi.org/10.1111/j.1524-6175.2004.03902.x
45. De Souza F, Muxfeldt E, Fiszman R, Salles G. Efficacy of spironolactone therapy in patients with true resistant hypertension. Hypertension
2010; 55: 147-152. [PubMed]
46. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Curtis JP, Foody JM, Sedrakyan A, Krumholz HM. Adverse effects of beta-blocker therapy for patients with heart
failure: a quantitative overview of randomized trials. Arch Intern Med 2004; 164: 1389-1394. [PubMed]
47. Van Zwieten PA. The renaissance of centrally acting antihypertensive drugs. J Hypertens 1999; 17: 1787-1797. [PubMed]
48. Hayashi K, Wakino S, Sugano N, Ozawa Y, Homma K, Saruta T. Ca2 channel subtypes and pharmacology in the kidney. Circ Res 2007; 100:
342-353. [PubMed]
49. Epstein BJ, Vogel K, Palmer BF. Dihydropyridine calcium channel antagonists in the management of hypertension. Drugs 2007; 67: 1309-1327.
[PubMed]
50. Epstein BJ, Roberts ME. Managing peripheral edema in patients with arterial hypertension. Am J Ther 2009; 16: 543-553. [PubMed]
51. Wood R. Bronchospasm and cough as adverse reactions to the ACE inhibitors captopril, enalapril and lisinopril. Br J Clin Pharmacol 1995; 39:
264-270.
52. Brunner HR, Gavras H, Laragh JH. Angiotensin-II blockade in man by sar1-ala8-angiotensin II for understanding and treatment of high bloodpressure. Lancet 1973; 2(7837): 1045-1048. [PubMed]
53. Stanton A, Jensen C, Nussberger J, O'Brien E. Blood pressure lowering in essential hypertension with an oral renin inhibitor, aliskiren.
Hypertension 2003; 42: 1137-1143. [PubMed]
54. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, et al. Cardiorenal end ponts in a trial of aliskiren for type 2
diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2204-2213. [PubMed]
55. Weber MA, Black H, Bakris G, Krum H, Linas S, Weiss R, et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients
with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374: 1423?1431. [PubMed]
56. Corti R, Burnett JC Jr, Rouleau JL, Ruschitzka F, Lscher TF. Vasopeptidase inhibitors: a new therapeutic concept in cardiovascular disease?
Circulation 2001; 104: 1856-1862. [PubMed]
57. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group, Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, Danis RP, Gangaputra S, Greven CM, Hubbard L,
Esser BA, Lovato JF, Perdue LH, Goff DC Jr, Cushman WC, Ginsberg HN, Elam MB, Genuth S, Gerstein HC, Schubart U, Fine LJ. Effects of
medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:233-244. [PubMed]
58. Stark Casagrande S, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC. The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals Among
People With Diabetes, 1988-2010. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2271-9. [PubMed]
59. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members*.
Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline
(KDIGO 2012). Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007
60. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J and cols. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013;
368:1259-90. [PubMed]
61. Segura J, Garcia Donaire J, Ruilope L. nuevas estrategias teraputicas para mejorar el control de la hipertensin arterial y simplificar la pauta
de tratamiento farmacolgico. Med Clin (Barc) 2010; 134:635-642. [PubMed]

Tablas
Tabla 1. Clasificacin de la presin arterial segn las guas ESH/ESC 2013 en mayores de 18 aos.PAS: Presin Arterial Sistlica.
PAD: Presin Arterial Diastlica

Tabla 2. Determinacin de la presin arterial (PA)

Tabla 3. Cifras lmite de PA (mmHg) con diferentes tipos de determinaciones. Abreviaturas: PAS: presin arterial sistlica; PAD:
presin arterial diastlica

Tabla 4. Parmetros analizados con la MAPA. Abreviaturas: PAs: presin arterial sistlica; PAd: presin arterial diastlica; PAm:
presin arterial media; PP: presin del pulso; FC: frecuencia cardiaca

Tabla 5. Indicaciones de la Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)

Tabla 6. Parmetros clnicos empleados en la estratificacin del riesgo cardiovascular

Tabla 7. Estratificacin del riesgo cardiovascular

Tabla 8. Grupos de frmacos antihipertensivos

Tabla 9. Dosis y duracin de la accin de los diurticos

Tabla 10. Propiedades farmacolgicas de los betabloqueantes

Tabla 11. Efectos cardiovasculares de los antagonistas del calcio

Tabla 12. Dosis, efecto mximo y vida media de los antagonistas del calcio

Tabla 13. Efectos secundarios de los antagonistas del calcio

Tabla 14. Caractersticas de los principales inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina. S: sulfidrilo. C: carboxilo. F:
fosforilo

Tabla 15. Caractersticas de los principales antagonistas de los receptores de angiotensina

Tabla 16. Cambios del estilo de vida para la reduccin de la presin arterial o el riesgo cardiovascular

Tabla 17. Frmacos ms indicados segn la patologa (6)

Tabla 18. Contraindicaciones concluyentes y posibles para el uso de determinados frmacos antihipertensivos

Figuras

Figura 1. Mediadores y vas favorecedoras de vasoconstriccin en la HTA, en circunstancias de estrs oxidativo. Adaptado de ref. 22. ADMA =
asymmetrical dimethylarginine; Ang II = angiotensina II; BH4 = tetrahidrobiopterina; DDAH = dimethylarginine dimethylaminohydrolase; eNOS =
endotelial nitric oxid syntasa; ET = endotelina; ON = xido ntrico

Figura 2. Mecanismos potenciales de la disfuncin endotelial asociada a hipertensin arterial. Adaptado de ref. 23. C3 = factor 3 de complemento; CPE
= clulas progenitoras endoteliales; ERO = especies reactivas de oxgeno; PCR = protena C reactiva.

Figura 3. Esquema de los mecanismos y rganos a travs de los cuales el SNS regula la presin arterial. Adaptado de ref.24. SNS: sistema nervioso
simptico; NE: norepinefrina; ATP: adenosn-trifosfato; NPY: neuropptido Y. En el rin humano, ATP y NPY son neurotransmisores importantes,
adems de la propia NE.

Figura 4. Efectos sobre la PA de la denervacin simptica renal mediante radiofrecuencia en pacientes con HTA resistente. Adaptado de ref. 27. PA:
presin arterial; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.

Figura 5. Mecanismos por los que la hiperactividad simptica puede causar HTA. Trastornos relacionados. SAOS: sndrome de apnea obstructiva del
sueo; SNS: sistema nervioso simptico.

Figura 6. Esquema de los diversos mecanismos posibles implicados en el origen de la HTA y en el remodelado vascular. PA: presin arterial; SNC: sistema
nervioso central; SNS: sistema nervioso simptico; SRA: sistema renina-angiotensina.

Figura 7. Monoterapia versus combinacin de farmacos

Figura 8. Combinacin de distintos frmacos